微创接骨板固定术论文

微创接骨板固定术论文（通用9篇）

微创接骨板固定术论文 篇1

摘要：目的探讨微创锁定接骨板(Liss内固定系统)治疗股骨远端骨折的疗效。方法2003年6月至2008年6月应用Liss内固定系统治疗股骨远端骨折18例,AO分型A型8例,C型10例。采用复位股骨骨折后插入Liss内固定系统,用锁定螺钉固定。结果18例患者随访5～15个月,平均10个月。18例患者骨折无延期愈合、畸形愈合、断钉、断板等并发症。结论Liss内固定系统具有创伤小、固定可靠、可早期功能锻炼,术后膝关节功能好等优点,是治疗股骨远端骨折比较肯定的有效方法。

关键词：股骨远端骨折,微创Liss内固定系统,骨折内固定

股骨远端骨折是常见的难治骨折之一,大多由于高能量损伤所致,特别是远端粉碎性骨折,常伴有软组织损伤、骨缺损、骨折粉碎、伤及股骨髁关节面及伸膝装置,术后容易发生骨不连、膝关节功能障碍等并发症。新近AO研制的微创内固定系统(Less invasive stab-ilization system,LISS)综合了交锁髓内钉和生物学技术,治疗股骨远端骨折效果满意[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科从2003年6月至2008年6月收治的18例股骨远端骨折患者,男15例,女3例。年龄18~65岁,平均35岁。左11例,右7例。受伤原因:高处坠落,重物砸伤,车祸撞伤等。均为新鲜性移位骨折,AO分型,A型8例,C型10例。受伤时间1~10d,平均4.5d。伴有轻度颅

的时机,本组病例将胎粪是否清理放于首位,在胎儿全身娩出后,助产者应用双手紧箍新生儿胸部,置于预热辐射床取采用鼻吸位,常规气管内插管吸引,必须快速、反复吸净气管内的粘液或胎粪,必要时用生理盐水冲洗吸引,直至吸净后仍无呼吸予气管内插管正压人工呼吸,分秒必争,迅速有效的进行复苏,缩短缺氧时间,有效地改善新生儿的缺氧状态,缩短新生儿的窒息时间,可有效提高重度窒息复苏成功率,减少远期并发症的发生,而把擦干放后,根据新生儿呼吸、心率、皮肤颜色、肌力来评价复苏过程,随时评估复苏效果,决定下一步复苏措施,必要时予胸外心脏按压,药物治疗等措施。在国外报告的30839例新生儿复苏中仅0.12%使用了胸外按压和肾上腺素[3]。大多数学者认为,复苏时经积极处理,大部分新生儿不用药即可迅速恢复,而自动呼吸建立后很快能纠正缺氧和酸中毒,脐静脉用药多不需要.但重度窒息新生儿多并有血容量不足及酸中毒,应及时纠正,本文复苏中使用药物(应用肾上腺素或扩容剂或碳酸氢钠)者37例(45.7%),另因纠正酸中毒可提高动脉血p H值,可改善肺血液灌注,增加血红蛋白携氧量,并可促使正常呼吸开始,减轻脑组织损伤,因此纠正酸中毒是抢救中的一个重要环节,应及时使用碳酸氢钠,注射后患儿皮肤即可转红,出现呼吸,注意:碳酸氢钠的高渗透性和产生CO2的特性可对心肌和大脑功能有害,应在建立充分的人工呼吸和血液灌注后应用。

脑损伤1例,肋骨骨折1例,跟骨骨折1例。

1.2 方法

腰硬联合麻醉满意后,患者仰卧位,如骨折未累及关节面,先行闭合复位,C型臂透视满意后,行股骨远端外侧入路,从Gerdy结节开始向近端作一长约5cm的切口,沿肌纤维纵行分开髂胫束至骨膜,用骨膜剥离子作一骨膜与肌肉间的隧道,插入LISS接骨板透视满意后,配套锁钉锁定;如骨折累及关节面,则行髌骨前外侧入路,长约8~10cm,该切口要做到很好的显露股骨髁关节面,以利于直视下恢复关节面平整、固定,先复位髁部骨折,固定关节面,后复位髁上部分,期间可用克氏针临时固定,透视位置满意后,沿骨膜外插入LISS接骨板,如骨折严重伴骨缺损者,可取自体髂骨植骨;另外,接骨板远端要和股骨外髁贴附,透视骨折和接骨

要做好重度窒息复苏后处理,以减少存活者后遗症的发病率。预防远期后遗症以预防为主,最好送新生儿病房,以及早发现并发症和提高新生儿成活率有很大作用。4年来我院分娩新生儿11637例,发生重度窒息81例,经复苏治疗,除1例早产极低体重儿、气胸1例、膈疝1例及1例蛛网膜下腔出血的重度窒息儿放弃治疗死亡外,其余均治疗成功,且大部分重度窒息患儿没有或少有后遗症。

笔者认为在基层医院采用新的复苏流程,产、儿科合作,并获得了显著的效果,可大大降低了新生儿重度窒息的死亡率和后遗症,此法简便易行,值得临床推广应用。

参考文献

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板均满意后,螺钉锁钉。

1.3 术后

该类患者术后患肢均无需任何外固定,预防性应用抗生素3~5d,术后第3天开始膝关节的功能锻炼,CPM机持续被动运动膝关节屈伸,一般从15°开始,逐日增加训练度数,以每日训练时膝关节感觉疼痛时的度数为最大值,3周应达到90~115°。术后4周复查X线片,对位对线好者,嘱扶双拐下地不负重行走。

2 结果

所有患者随访5~15个月,平均10个月,术后X线检查,骨折愈合时间平均6个月,所有病例无感染及内固定失败,骨折对位对线好,无延迟愈合、畸形愈合、断钉、断板等并发症。骨痂形成时开始部分负重,逐渐完全负重锻炼。根据Kolment和Wulff(1982)的治疗评价标准[2]:优:膝关节完全伸屈>120°无疼痛无畸形;良:膝关节完全伸直,屈曲活动>90°,无或偶有轻微疼痛,下肢缩短<2cm;可:膝关节活动度数:伸<10°,屈>60°,常有轻微疼痛,下肢缩短<3cm;差:膝关节活动度数<60°,经常出现疼痛或有持续性疼痛,畸形>10°,下肢缩短3cm以上,本组病例优15例,良2例,可1例,优良率95%。

3 讨论

股骨远端骨折往往累及膝关节面,易形成伸膝装置粘连、骨折延迟愈合、不愈合、创伤性关节炎等并发症[3],治疗起来比较困难,长期制动的保守治疗已极少应用。近几年由于手术方法的改进和内固定材料的发展,治疗理念已经过渡到积极的手术治疗[4]。从20世纪90年代初开始,AO学者Gerber[5]提出了生物学固定(BO)的新概念,强调骨折治疗要重视骨的生物学特性,不破坏骨生长发育的正常生理环境。BO的核心宗旨是保护骨的血供。随着生物学固定技术(BO)的提出,符合微创外科原则的一种新型内固定系统应运而生-LISS,可以看作一个内固定支架,属于桥式接骨板范畴,它集锁定、加压、点接触功能于一体,其形状与股骨的解剖轮廓一致,生物学特性与骨折愈合环境符合[6]。LISS在其设计上有3个特征[1]:(1)固定器远端有多个交锁角度螺钉与固定器锁定;(2)固定物放置在骨膜外肌肉下;(3)骨干固定可经皮单皮质自钻自攻螺钉锁定。此外,由于LISS接骨板保护骨膜,因此保护了骨折断端的血运,LISS还有操作简单、对软组织损伤小、手术创伤小的特点,充分体现了微创的现代医学发展理念。尤其在治疗股骨远端粉碎性骨折时,更加显示出了其独特的生物学特性,是替代其他髓内外固定物的良好器械[7]。

手术技术髁上骨折行闭合复位,C型臂透视满意后,作外侧切口,切至骨膜,插入LISS接骨板,再次透视骨折端与LISS接骨板的位置满意后,瞄准器引导按照LISS螺钉固定顺序固定各螺钉,最后还要透视一次,才可关闭切口。髁间骨折,累及关节面者,应行髌骨前外侧入路,即髌前正中线外2cm的直切口,切开后翻转髌骨,暴露膝关节面,直视下复位关节面,恢复关节面的平整,临时可用克氏针、点状复位钳固定,然后用松质骨螺钉固定髁间骨折,Hoffa骨折应从前向后固定。其次再复位干骺端和骨干的骨折,如有骨缺损者可取自体髂骨植骨。上述骨折复位过程中可充分利用克氏针、点状复位钳固定。但干骺端和骨干的骨折不必要求解剖复位,尽量不损伤骨膜。骨折完全复位后,透视观察正侧位,是否存在内外翻及前后成角,更应注意下肢力线和有无短缩。确定无误,插入LISS接骨板,透视观察接骨板位置,一定要使LISS接骨板与股骨远端髁部的轮廓贴附,然后按照LISS接骨板锁定顺序锁定各钉孔。透视接骨板、螺钉、骨折位置等情况,均满意后,缝合切口。

总之,微创LISS内固定系统是治疗股骨远端骨折一种新的选择,在创伤小、复位固定可靠、可早期行膝关节的功能锻炼、有利于骨折的愈合、最大限度预防并发症的发生等方面,都有其卓越的优越性。

参考文献

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微创接骨板固定术论文 篇2

【关键词】胫腓骨双骨折；微创；内固定；接骨板

胫腓骨双骨折在常见的长管状骨骨折中最为常见，约占全身长骨骨折的10%，在儿童和青壮年较多见，多为直接暴力所致[1]。胫骨浅居于皮下，表面的肌肉等软组织和血供较少，采用切开复位内固定容易发生感染、坏死等，导致骨延迟愈合或不愈合。皮微创接骨板技术（minimally invasive plate percutaneous osteosynthesis，MIPPO）是一种新发展起来的微创固定技术，具有创伤小，操作方便等优点。我院采用皮微创接骨板技术治疗胫腓骨双骨折，取得了良好的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院骨科2008年12月到2011年12月就诊的胫腓骨双骨折患者67例，其中男45例，女22例；年龄15～52岁，平均32.8±4.1岁；受伤原因：42例为交通事故所致，13例为坠落伤，7例为打击伤，5例为其他伤；闭合性骨折49例，开放性骨折18例（按Gustilo分型Ⅰ度13例，Ⅱ度5例）；所有患者均经影像学检查排除病理性骨折，均有无合并神经损伤及骨筋膜室综合征。入院后严密观察病情，给予对症支持治疗，及时完善相关术前辅助检查。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术前准备 开放性骨折患者，入院后在应用抗生素预防感染的同时行清创手术，然后行皮微创接骨板技术进行内固定。闭合性骨折的患者，先进行骨牵引或皮牵引4～7d，采用手法使骨折尽量对位，纠正患肢畸形，然后行皮微创接骨板技术进行内固定。

1.2.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉或连续硬膜外+腰麻，患者取仰卧位，使用止血带。在X线下行手法复位，必要时使用克氏针、复位钳经皮辅助复位，腓骨骨折必要时先行切开复位内固定。根据X线所见选择合适的钢板，可用普通钢板或有限接触动力加压钢板（LC-DCP）。在胫骨骨折部位钢板放置的两端皮肤水平，内侧各做一3cm左右的小切口，深度至骨膜外，使用骨膜剥离器将深筋膜和骨膜进行钝性分离，形成一隧道，将选择好的钢板从该随到插入，X线检查钢板是否放置到合适位置，若钢板放置满意，先固定钢板，在两端切口处钻孔，各拧入1枚螺钉固定，若钢板位置不满意，先调整到合适位置，再固定钢板，钻孔，螺钉固定。选择另一相同型号的钢板，在骨膜外钢板放置的相同位置，皮外定位螺钉位置，必要时结合细克氏针经皮刺入精确定位，在螺钉对应的位置各做一小于1cm的切口，在导钻引导及保护下钻孔，拧入螺钉。若骨折断有碎骨片或软组织较多，可在远侧做一2～3cm的切口。术后不放置引流，根据情况选择外固定。

1.2.3 手术后处理 术后患肢抬高制动2～3d，逐渐进行关节功能锻炼。4～6周后，X线检查有骨痂形成，可下地扶拐无负重功能锻炼。

1.3 疗效评价 骨折愈合标准：骨折端完全負重，无压痛和叩压痛，X线示骨折线消失。功能采用Johner-Wruhs评分标准[2]进行评价，内容包括骨折愈合、感染、伴神经血管损伤、畸形、活动度及日常活动情况，分为优、良、中、差4个等级。

2 结果

本组所有患者术后骨折均愈合，复查X线示骨折对位良好，均获得或接近解剖复位。无畸形愈合和延迟愈合，切口无发生感染。愈合时间3～5个月，平均3.8±1.2月。术后无一例失访，功能评价结果：优47例，良14例，中6例，差0例，优良率91. 0%。

3 讨论

胫骨是连接股骨下方的支承体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼，并承担1/6的承重。胫骨的营养血管从胫骨上中1/3交界处入骨内，在中下1/3处的骨折，营养动脉损伤，供应下1/3的血液循环明显减少，且下1/3几乎无肌肉附着，获得的营养较少，容易引起骨折延迟愈合或不愈合[3]。传统的治疗方法主要是手法复位小夹板固定和切开复位内固定[4]。

接骨板固定是骨科手术中治疗骨折的重要手段之一，在临床应用中有一系列的问题亟待解决。如为了达到解剖复位和良好的内固定，需要对骨折部位进行广泛显露，剥离骨膜会加重该部位已经出现的血运破坏，尤其是胫骨下段等血供本来就少的部位，最终导致骨折延迟愈合或不愈合。而且，接骨板的固定作用是通过钢板与骨之间的磨擦来实现的，钢板和骨长期大面积的接触容易导致皮质骨坏死，进而导致骨质疏松甚至形成死骨[5]。

MIPPO技术治疗胫腓骨骨折手术体会：（1）MIPPO技术使手术对骨膜的损伤降到最低程度，手术切口也显著减小，对软组织和血运的破坏也显著减小，有利于缩短愈合时间，且更符合患者的美学要求。（2）手术过程中尽量将接骨钢板置于深筋膜和骨膜间的合适位置，但应注意避免反复多次操作，否则会加重软组织的损伤和局部血运的破坏，影响骨折愈合。（3）选用较长的接骨板，螺钉不必填满每个孔，避免接骨板的应力过于集中。（4）与传统手术理念不同，骨折部位不需要“坚强固定”。（5）做好术前准备和术后处理，术前根据病情进行清创或牵引，术后合理安排功能锻炼。

综上所述，皮微创接骨板技术治疗胫腓骨双骨折疗效显著，术后愈合良好，功能恢复快，且对患者创伤小，值得在临床借鉴。

参考文献

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[2] 陈孝平. 外科学[M]. 北京：人民卫生出版社， 2005：986-987.

微创接骨板固定术论文 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例以胫骨远端骨折为主要诊断收治该科的患者, 其中男42例, 女18例;年龄在18~72岁, 平均46.7岁。其中交通伤28例, 高处坠落伤16例, 砸伤13例, 其他原因致伤3例。闭合性骨折48例, 开放性骨折12例。所有患者术前均拍摄患侧胫腓骨正侧位片, 27例行胫腓骨远端64排螺旋CT横扫。根据AO分类系统对胫腓骨远端骨折的分型[2]:A1型16例, A2型8例, A3型10例, B1型6例, B2型10例, B3型7例, C1型3例。合并同侧腓骨骨折26例, 其中下段15例, 中上段11例。伤后就诊时间为30min~4 d不等。开放性骨折采取彻底清创缝合后, 使之变成闭合性骨折, 行持续跟骨骨牵引或者小腿石膏托临时固定促进消肿, 患肢抬高加患处冰敷。术前可采用消肿脱水药物等对症治疗。待患处皮肤满足手术皮肤条件的要求后, 择期行MIPPO联合LCP手术治疗。

1.2 手术方法

全部患者使用连续硬膜外麻醉, 常规仰卧位, 患侧大腿根部上止血带充气止血, 消毒铺巾。C臂机下先使用手法复位, 尽量恢复下肢长度、力线以及纠正旋转畸形。若复位不理想, 可行有限切开复位钳复位。合并有腓骨骨折的, 先行腓骨骨折管型钢板或者重建接骨板内固定。于内踝稍上方作一长约3.0~4.0 cm的弧形切口作为钢板的插入口, 逐层切开分离至骨膜外。在骨膜剥离器剥离深筋膜与骨膜外之间的软组织隧道, 向插入与骨折类型匹配、长度合适的胫骨内侧锁定加压钢板。C臂下透视, 若见钢板位置及骨折复位满意后, 经定位装置, 在皮肤做若干小切口, 于骨折两端拧入3枚自攻型锁定加压螺钉。再次透视见骨折复位及钢板螺钉位置满意后, 冲洗并逐层缝合切口。无菌敷料包扎, 未使用引流管。

1.3 术后处理

术后抬高患肢, 以利于消肿, 术后预防性使用3 d抗生素, 必要时可使用低分子肝素钠预防下肢深静脉血栓的形成。切口按时换药。术后所有患者均未使用外固定。术后两周拆线。定期行X线检查, 1个月后根据骨痂生长情况进行扶拐逐步负重行走。

1.4 统计方法

运用SPSS17.0统计学处理软件对所得数据进行分析, 采用秩和检验, 给予有效性分析, 对骨折术后肢体功能的恢复情况进行观察, 差异有统计学意义 (P﹤0.05) 。

2 结果

60例病例均获得随访, 随访时间为8~16月, 平均12.3月。术后有2例开放性骨折GustiloⅡ型骨折切口发生浅表性感染, 予以抗感染药物及换药等处理, 皮肤延迟愈合。全部患者骨折均愈合, 未见延迟愈合或不愈合等并发症, 患肢未见明显畸形不适。愈合时间为4~8个月, 平均6.8个月。胫骨远端骨折术后12个月根据Johner-Wruths疗效评定, 优46例, 良12例, 可2例, 优良率96.7%。

比较术后4个月、8个月、12个月膝关节功能恢复情况, 其中各个时间点膝关节功能恢复的优良率分别是85%、91.7%、96.7%, 对术后3组的统计数据进行秩和检验, 术后3组患者膝关节功能的恢复情况比较, 差异有统计学意义 (P=0.001<0.05) , 说明术后12个月的功能恢复情况好于术后4个月、术后8个月, 术后8个月的功能恢复情况好于术后4个月。

3 讨论

早期传统的胫骨远端骨折治疗原则着重于解剖复位、骨折块间的坚强内固定和早期的康复训练[3]。术中过度强调坚强内固定或解剖复位易造成骨折周围的骨膜被广泛的剥离, 引起术后伤口愈合不良、感染、骨折延迟愈合等后果。随后, 生物学固定 (BO) 的观念得到更多骨科专家的青睐[4]。BO更注重骨的生物学特性, 保护骨生长发育的生理环境。而采用传统的切开复位内固定术式对胫骨远端骨折处血供干扰可接近90.00%[5]。该观察中发现, 胫骨远端骨折治疗优良率高达85%, MIPPO在治疗胫骨远端骨折的优势: (1) 通过闭合复位技术, 借助其他软组织与骨膜的张力进行复位, 必要时行小切口经复位钳帮助复位, 是维持良好的骨折生物环境的重要因素。 (2) 在骨折远端开一小切口, 在深筋膜层与骨膜之间建立软组织隧道, 避免对骨膜的直接破坏, 有利于骨折愈合所需要的血供。

锁定加压钢板不需要钢板与骨紧密的贴合[6], 桥接骨折两端, 减轻对正常骨组织的压迫, 对钢板下的骨膜组织起到保护作用。锁定加压钢板螺钉孔的锁定成角设计, 增加了钢板与螺钉之间的稳定性, 在骨折断端间形成良好的支撑作用, 干骺端使用双皮质螺钉以增强抗旋转强度[7], 锁定加压钢板形成的稳定坚强固定不会在界面上产生骨吸收[8]。

MIPPO联合LCP治疗胫骨远端骨折可以通过剥离少量软组织促进骨折的愈合, 加强固定骨折的稳定作用, 从而促进骨折的早日愈合。该法符合生物学固定的理念, 具有固定牢靠、骨折愈合率高、并发症少等优点, 值得临床推广与应用。

参考文献

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微创接骨板固定术论文 篇4

本组患者23例，男13例，女10例；年龄17～66岁，平均47歲。骨折按照AO/ASIF分型［1］：C1型8例，C2型10例，C3型5例；闭合骨折20例，开放骨折3例。致伤原因：车辆伤12例，坠落伤7例，摔伤4例。左侧9例，右侧14例，合并肱骨干骨折3例，桡神经损伤2例。受伤至手术时间均7天内，平均4.8天。

治疗方法：①伤后12小时以内入院，肿胀稍轻的16例患者于当天或第2天行急诊手术。入院后肿胀明显的7例患者继续脱水消肿治疗，于伤后3～7天再行手术治疗。②手术方法：患者取仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉，上臂中上段绑气囊止血带，常规消毒铺巾，驱血后充气。取肘后正中纵形切口，切开皮肤皮下，分离两侧皮瓣，在肱骨内上髁后方神经沟内解剖游离出尺神经，牵开保护。在距鹰嘴尖2～2.5cm处与尺骨干纵轴垂直的平面垂直截骨，顺鹰嘴尖两侧腱膜剥离，连同肱三头肌向近端翻转，显露肱骨远端骨折。先复位髁间骨折，尽量使滑车关节面解剖复位，巾钳固定，用1～2枚松质骨螺钉固定，再复位髁上骨折，以游离的小碎骨块对位于有软组织相连的大骨折块，力求解剖复位，多枚克氏针临时固定。将长度合适的解剖型Y型接骨板塑性后倒置于股骨远端后方，注意分叉处不能在鹰嘴窝占位，螺钉固定。拔出临时固定的克氏针，如有小碎骨块无法固定，可加用克氏针交叉固定。然后将尺骨鹰嘴截骨端复位，2枚克氏针钢丝张力带固定，将尺神经前置，关闭切口，术中用C臂透视，以了解骨折固定情况。接骨板固定牢固者，术后2～3天手术反应消失，行肘关节屈伸主动功能锻炼，加用克氏针固定者，行石膏后托制动，4周后去石膏练习。

结果

本组患者术后均获随访，随诊时间8～24个月，平均14个月，骨折愈合时间3～9个月，平均5个月。参照Cassbaum评分系统进行肘关节功能评定：优10例，良9例，可4例，无差病例，优良率83%，术后所有患者伤口甲级愈合，术前有桡神经损伤的患者3～6个月恢复正常。

讨论

采用经尺骨鹰嘴截骨入路显露的方式，使肱骨髁上髁间窝滑车关节面及内外髁骨折情况显露的更加充分。使骨折及骨折块的复位与固定直观、方便，易于关节面的解剖复位，同时该入路由于不做肱三头肌的切断，避免了术后肌肉断面渗出，肿胀使肌肉纤维化以及局部粘连，避免或减轻肘关节僵硬的发生。此外保留了肱三头肌的完整型，将肌肉的愈合变为骨与骨间的愈合，有利于早期进行关节功能锻炼，使肘关节功能获得最大恢复［2］。

关节部位骨折切开复位内固定的强度会直接影响骨折的预后，坚强内固定对术后早期功能锻炼非常重要。由于肱骨远端骨质薄，前后分别有冠状窝和鹰嘴窝。传统的克氏针、张力带、松质骨螺钉、髁上钢板等固定方法均不能达到坚强内固定，无法进行早期功能锻炼，Y型接骨板符合肱骨远端解剖学特点，容易塑性，将肱骨髁间，髁上直至肱骨干固定为一个整体，起到坚强内固定的效果，利于肘关节早期功能锻炼，恢复关节功能［3］。

总之，尺骨鹰嘴截骨入路Y型接骨板内固定治疗肱骨髁间骨折，可以达到暴露充分，解剖复位，牢固固定，保证早期功能锻炼的实施，取得良好的效果。

参考文献

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微创接骨板固定术论文 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年2月至2010年4月, 我们采用微创技术结合锁定接骨板治疗股骨转子间骨折26例。其中男11例, 女15例。年龄28～71岁, 平均58岁。骨折按AO/OTA分型:A18例, A216例, A32例。所有患者均为新鲜闭合性骨折, 受伤到手术时间2～7d, 平均约3d。

1.2 手术方法

术前1h给予抗生素静脉滴注, 采用硬膜外麻或插管全麻。患者仰卧于多功能复位牵引床上, 患肢通过外展、内旋、内收等牵引复位, C型臂X线机透视骨折复位满意后, 常规消毒铺巾。取股骨大转子顶点水平向下作近端外侧切口长约3～5cm, 逐层切开, 将股外侧肌在大转子附着处切断, 牵拉开, 显露大转子下2～3cm, 取骨膜剥离器从近端切口处的骨膜外向远端作钝性分离, 形成一骨膜外软组织隧道, 将选好的股骨近端锁定接骨板自近端切口处插入, 通过隧道推向远端, 放置于近端股骨干外侧骨面的中央位置。通过锁定接骨板钻头导向器在接骨板的近端向股骨颈钻入3枚克氏针导针, 临时固定接骨板, C型臂X线机透视确定位置合适后, 于接骨板的近端通过导针向股骨颈处拧入2枚空心锁定螺钉, 在锁定接骨板远端螺孔处对应的的皮肤位置作一纵行2～3cm的切口, 拧入3～4枚锁定螺钉, 最后再向股骨颈中拧入1枚空心锁定螺钉, 于前2枚呈“品”字分布。再予C型臂X线机透视检查见骨折内固定位置良好后, 冲洗创口, 修复股外侧肌起点, 放置引流管, 逐层关闭切口。

1.3 术后处理

术后常规静脉使用抗生素3d, 常规使用药物或物理疗法预防下肢静脉血栓形成, 特别是如糖尿病等高危病人。术后患肢保持外展中立位, 待切口疼痛感减轻后 (约2d) 开始被动活动及股四头肌主动活动, 随后逐渐加大强度和关节活动度。约术后2周开始不负重点地活动, 约8周后开始渐负重, 再根据X线骨愈合情况过度到完全负重。

2 结果

手术时间50～85min, 平均约65min, 术中出血约50～150mL, 平均约70mL。全部病例均得到随访, 平均随访12个月 (10～18个月) , 骨折全部愈合, 平均愈合时间为3.5个月, 无下肢静脉血栓形成, 未出现螺钉断裂、松动及拔出, 无股骨头坏死, 1例出现轻度髋关节内翻畸形。髋关节功能评价, 按Sanders评分[1], 优18例, 良6例, 可2例。优良率, 92.3%。

3 讨论

3.1 微创技术的应用

由于股骨转子间骨折保守治疗并发症多, 髋关节内翻畸形发生率高, 现主张手术治疗已达成共识。股骨转子间骨折患者大部分为老年人, 术前并存内科疾病的比例较高, 这就要求手术尽可能在最短的时间内及最小的创伤下完成。现在随着新型内固定材料的出现及微创技术的成熟, 已经能满足以上要求。微创经皮接骨板技术 (MIPPO) [2]对骨折不暴露或作最小暴露的间接复位, 小切口经皮下及肌肉下插入内植物, 不过度切开或牵拉软组织, 创伤小, 最大限度地保护了骨折部位及周围软组织的血供, 加上锁定接骨板提供的有效内固定, 实现了真正骨折手术治疗的微创操作, 促进了肢体早期完全的功能恢复。我们运用以上技术, 手术时间基本控制在1h内, 出血量亦较传统手术方式大大减少, 术后肌肉软组织及骨折的愈合较理想。

3.2 股骨近端锁定接骨板的特点及优势

动力加压髋螺钉接骨板 (DHS) 及髓内固定是治疗股骨转子间骨折常用的2种方法。但DHS手术时间偏长, 创口大, 不稳定骨折螺钉松动及切割发生率较高, 易发生髋内翻畸形[3];髓内钉固定手术操作要求较高, 操作技术的学习曲线较长, 特定情况下髓内钉难打入[4], 骨折疏松病人打入时易造成骨质劈裂。对于以上情况, 锁定加压接骨板提供了一种可选择的内固定方法。锁定加压接骨板是根据BO原则设计形成。股骨近端锁定接骨板充分考虑骨折部位生物力学特点, 其近端与股骨近端解剖相匹配, 术中经牵引复位后插入接骨板与骨面相靠拢即可达到目的, 无需塑形。锁定接骨板近端3枚空心松质骨锁定螺钉成“品”字经过股骨颈成三维结构稳定, 具有良好的防旋转和抗剪切能力, 避免髋内翻畸形发生。而且3枚螺钉通过与接骨板的锁定结合, 极大地增强了对股骨颈的把持能力, 有效避免了DHS主钉退出问题, 对骨质疏松患者尤其适用。锁定接骨板螺钉拧入钢板孔对骨折进行固定的同时, 接骨板和螺钉之间亦通过螺纹进行了锁定, 这样的锁定实际构成了一个皮下骨膜外的外固定支架。依靠刚性框架结构将骨折牢固连接为一个整体, 螺钉松动率大大降低。作为一种内固定支架, 其固定骨折端的稳定性不依赖钢板与骨表面的压力, 可不必贴紧骨面, 从而减少对骨膜的压迫, 结合有限切开减少骨膜的剥离, 最大限度地保留了骨折端的血供, 更加有利于骨折愈合。锁定接骨板遵循了简单、有效可靠和微创的原则, 易掌握及开展, 疗效好。

3.3 术后注意事项

由于股骨转子间骨折绝大多数为老年患者, 体质较差, 基础疾病较多, 术后应注意[5]预防和控制肺部及泌尿系统的感染、心衰、水电解质及酸碱平衡紊乱、褥疮和下肢静脉血栓的形成。特别是下肢静脉血栓的预防, 若无明显出血倾向的患者, 术后可常规使用药物预防, 并可使用下肢气压按摩等装置进行物理治疗预防, 并嘱病人早期进行主动的肌肉收缩功能锻炼。本组有1例患者术后出现髋关节内翻畸形, 这与患者术后过早负重有关。所以[6]不可盲目相信内固定物的强度追求尽早负重, 这会增加内固定失败和骨折不愈合的发生率。术后患者下地负重的时间我们认为取决于骨折的粉碎程度、骨质疏松的程度及术后复查X线片骨折生长的情况, 一般在术后6～8周后渐负重。术后早期功能锻练应遵循循序渐进的原则。

参考文献

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微创接骨板固定术论文 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院骨科就诊的胫腓骨双骨折患者67例, 其中男45例, 女22例;年龄15~52岁, 平均 (32.8±4.1) 岁;受伤原因:42例为交通事故所致, 13例为坠落伤, 7例为打击伤, 5例为其他伤;49例闭合性骨折, 18例开放性骨折 (按Gustilo分型Ⅰ度13例, Ⅱ度5例) ;所有患者均经影像学检查排除病理性骨折, 均有无合并神经损伤及骨筋膜室综合征。入院后严密观察病情, 给予对症支持治疗, 及时完善相关术前辅助检查。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术前准备

开放性骨折患者, 入院后在应用抗生素预防感染的同时行清创手术, 然后行皮微创接骨板技术进行内固定。闭合性骨折的患者, 先进行骨牵引或皮牵引4~7 d, 采用手法使骨折尽量对位, 纠正患肢畸形, 然后行皮微创接骨板技术进行内固定。

1.2.2 手术方法

采用连续硬膜外麻醉或连续硬膜外+腰麻, 患者取仰卧位, 使用止血带。在X线下行手法复位, 必要时使用克氏针、复位钳经皮辅助复位, 腓骨骨折必要时先行切开复位内固定。根据X线所见选择合适的钢板, 可用普通钢板或有限接触动力加压钢板 (LC-DCP) 。在胫骨骨折部位钢板放置的两端皮肤水平, 内侧各做一3 cm左右的小切口, 深度至骨膜外, 使用骨膜剥离器将深筋膜和骨膜进行钝性分离, 形成一隧道, 将选择好的钢板从该随到插入, X线检查钢板是否放置到合适位置, 若钢板放置满意, 先固定钢板, 在两端切口处钻孔, 各拧入1枚螺钉固定, 若钢板位置不满意, 先调整到合适位置, 再固定钢板, 钻孔, 螺钉固定。选择另一相同型号的钢板, 在骨膜外钢板放置的相同位置, 皮外定位螺钉位置, 必要时结合细克氏针经皮刺入精确定位, 在螺钉对应的位置各做一<1 cm的切口, 在导钻引导及保护下钻孔, 拧入螺钉。若骨折断有碎骨片或软组织较多, 可在远侧做一2~3 cm的切口。术后不放置引流, 根据情况选择外固定。

1.2.3 手术后处理术后患肢抬高制动2~3 d, 逐渐进行关节功能

锻炼。4~6周后, X线检查有骨痂形成, 可下地扶拐无负重功能锻炼。

1.3 疗效评价

骨折愈合标准:骨折端完全负重, 无压痛和叩压痛, X线示骨折线消失。功能采用Johner-Wruhs评分标准[2]进行评价, 内容包括骨折愈合、感染、伴神经血管损伤、畸形、活动度及日常活动情况, 分为优、良、中、差4个等级。

2 结果

该组所有患者术后骨折均愈合, 复查X线示骨折对位良好, 均获得或接近解剖复位。无畸形愈合和延迟愈合, 切口无发生感染。愈合时间3~5个月, 平均 (3.8±1.2) 个月。术后无一例失访, 功能评价结果:优47例, 良14例, 中6例, 差0例, 优良率91.0%。

3 讨论

胫骨是连接股骨下方的支承体重的主要骨骼, 腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼, 并承担1/6的承重。胫骨的营养血管从胫骨上中1/3交界处入骨内, 在中下1/3处的骨折, 营养动脉损伤, 供应下1/3的血液循环明显减少, 且下1/3几乎无肌肉附着, 获得的营养较少, 容易引起骨折延迟愈合或不愈合[3]。传统的治疗方法主要是手法复位小夹板固定和切开复位内固定[4]。

接骨板固定是骨科手术中治疗骨折的重要手段之一, 在临床应用中有一系列的问题亟待解决。如为了达到解剖复位和良好的内固定, 需要对骨折部位进行广泛显露, 剥离骨膜会加重该部位已经出现的血运破坏, 尤其是胫骨下段等血供本来就少的部位, 最终导致骨折延迟愈合或不愈合。而且, 接骨板的固定作用是通过钢板与骨之间的磨擦来实现的, 钢板和骨长期大面积的接触容易导致皮质骨坏死, 进而导致骨质疏松甚至形成死骨[5]。

随着诊疗技术的发展, 微创手术的概念已深入到外科手术的各种领域。经皮接骨板固定技术 (MIPPO) 是在微创手术理念基础上发展起来的新型钢板内固定方法[6,7], 符合生物学固定的原则。术中不直接暴露骨折部位, 而是通过骨折部位两侧的切口进行手术, 最大程度的保留了骨折周围组织的血液循环。接骨板于深筋膜和骨膜之间跨过骨折部位, 在骨折部位的两侧进行接骨板的固定, 由于接骨板较长, 而且活动性较小, 所用于固定的螺钉较少, 因此接骨板承受的压强也较少。手术对骨折愈合的生物学环境影响较小, 且骨折两端具有轻微的活动性, 有利于刺激骨痂的形成, 促进骨折愈合。

MIPPO技术治疗胫腓骨骨折手术体会: (1) MIPPO技术使手术对骨膜的损伤降到最低程度, 手术切口也显著减小, 对软组织和血运的破坏也显著减小, 有利于缩短愈合时间, 且更符合患者的美学要求。 (2) 手术过程中尽量将接骨钢板置于深筋膜和骨膜间的合适位置, 但应注意避免反复多次操作, 否则会加重软组织的损伤和局部血运的破坏, 影响骨折愈合。 (3) 选用较长的接骨板, 螺钉不必填满每个孔, 避免接骨板的应力过于集中。 (4) 与传统手术理念不同, 骨折部位不需要“坚强固定”。 (5) 做好术前准备和术后处理, 术前根据病情进行清创或牵引, 术后合理安排功能锻炼。

综上所述, 皮微创接骨板技术治疗胫腓骨双骨折疗效显著, 术后愈合良好, 功能恢复快, 且对患者创伤小, 值得在临床借鉴。

参考文献

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微创接骨板固定术论文 篇7

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组42 例, 男30 例, 女12 例;年龄15~42 岁, 平均25.6 岁。均为新鲜闭合性锁骨中段粉碎骨折。直接暴力伤7 例, 间接暴力伤35 例。合并多发肋骨骨折8 例, 颅脑、胸腹脏器损伤6 例, 脊柱、四肢其他部位骨折9 例, 无合并损伤19 例。骨折按Robinson分类[2], 2A2型10 例, 2B1型23 例, 2B2型9 例。手术时间6 h~17 d, 平均3.5 d。均采用重建接骨板桥接固定, 重建钢板18 例, 重建钛板24 例。

1.2 手术方法

患者取仰卧体位, 肩部垫软枕。以骨折为中心沿锁骨下缘切开皮肤。向两侧牵开皮瓣后在远、近骨折端表面切开少许骨膜, 稍做剥离, 不剥掉附着于骨块上的软组织。复位骨折, 将塑形后的重建板安置于锁骨上缘, 骨折两端分别以2~3枚螺钉跨过骨折部位桥接固定骨折远近段。

1.3 术后处理

抗生素预防感染及消肿等常规治疗。术后3~4周内患侧上肢三角巾悬吊固定, 进行手部和肘关节的功能锻炼促进血液循环, 限制肩关节的过多旋转及屈伸活动。3~4周后撤除外固定, 加强功能锻炼。

1.4 评价标准

本组采用Constant和Murley评分方法[3]评定肩关节功能。评分主要包括患侧肩部是否有疼痛 (15分) , 日常活动情况20分 (包括是否能进行全部工作、娱乐, 睡眠是否受影响, 共10分;患侧手能达到的位置, 共10分) , 患侧肩关节外展功能10分, 前屈功能10分, 外旋功能10分, 内旋功能10分, 力量25分, 总分100分。分数越高, 说明肩关节功能恢复越好。

2 结 果

手术时间28~75 min, 平均40 min;失血30~90 mL。骨折均符合功能复位要求, 部分病例达到或接近解剖对位, 全部病例均获随访, 随访6~35个月, 平均13个月。骨折临床愈合时间平均11.5周 (9~16周) , 无骨延迟愈合及骨不愈合, 无一例感染, 无接骨板、螺钉断裂, 畸形愈合未发生。Constant和Murley评分86~100分, 平均92.6分。典型病例影像学资料见图1~3。

3 讨 论

3.1 锁骨骨折的分型

锁骨骨折的分型方法很多, 其中以Robinson等[2]在1998年提出的分类方法临床意义较大, 可用来预测锁骨骨折延迟愈合和不愈合的风险。具体分类方法如下:1型为锁骨内侧1/5 (从锁骨内端至第一肋中心向上所做的垂直线之间的锁骨) 骨折;2型为中部3/5的锁骨干骨折;3型为锁骨外侧1/5 (从锁骨外端至喙突基底中心向上所做的垂直线之间的锁骨, 通常在锥状结节处) 骨折。每一种骨折根据骨折段移位小于100%为A亚型, 大于100%为B亚型。1A和1B型骨折再被细分为关节外骨折 (1A1, 1B1) 和关节内骨折 (1A2, 1B2) 。2A型骨折均有残留的骨接触, 分为2个亚型:无移位 (2A1) 和成角 (2A2) ;2B亚型主折段之间无残留的骨接触, 均有明显的不同程度骨短缩, 分为2个亚型:单纯或楔形粉碎性骨折 (2B1) 和孤立的或粉碎性节段性骨折 (2B2) ;3A和3B型骨折也可再被细分为关节外骨折 (3A1, 3B1) 和关节内骨折 (3A2, 3B2) , 3B型骨折的移位有特征性的模式, 即锁骨干部骨折段抬高向后移位, 骨折线呈单纯斜行或伴有下方撕脱的骨折片。

3.2 锁骨骨折的保守治疗

中段骨折无移位或轻度移位, 多采用保守治疗, 一般很少影响功能和美观。主要采用8字绷带固定或简单的三角巾悬吊。其优点是费用低廉, 操作简单, 且无麻醉风险, 无骨髓炎、血管神经损伤等手术并发症, 但移位易加重。Robinson等[2]随访了1 000 例采取保守治疗的锁骨骨折患者, 发现2B型骨折中3.2%延迟愈合, 5.8%不愈合, 且未愈合的患者只有1 例没有症状, 其他均需手术治疗。McKee等[4]认为, 保守治疗多年后出现的一些症状, 如肩部疼痛、乏力、易疲劳等均因骨折畸形愈合所致。Nowak等[5]随访了208 例采取保守治疗的锁骨骨折患者, 时间为9~10年, 骨折不愈合率7%, 只有54%患者完全恢复, 而46%患者仍有后遗症状, 包括休息或活动时疼痛以及局部隆起、外观不雅等。说明锁骨骨折保守治疗不愈合率并不低, 而且对患者的治疗不能仅仅满足于骨折愈合, 应该更注重患者的后遗症状。

3.3 锁骨骨折的手术方式及疗效

3.3.1 手术指征

目前推荐的手术指征包括:a) 锁骨中段粉碎性骨折或骨折有明显移位, 短缩超过2 cm;b) 骨折移位分离较大, 闭合复位失败疑三角肌或斜方肌嵌插;c) 严重的成角畸形引起潜在皮肤溃破;d) 不能忍受长时间制动 (如伴发帕金森病、癫痫等) ;e) 骨折移位压迫邻近血管神经 (如锁骨下动静脉、臂丛神经) ;f) 开放性锁骨骨折;g) 伴有多发性损伤, 尤其是伴发同侧上肢创伤或移位的锁骨骨折、伴发同侧肩胛颈骨折 (浮肩损伤) 的锁骨骨折;h) 锁骨骨折骨不连;i) 年轻女性不能接受的可能畸形愈合所致局部隆起而影响美观, 要求手术治疗。

3.3.2 髓内固定

髓内固定具有切口小、骨膜剥离少及操作简单等优点。缺点是稳定性稍差而固定强度不及钢板、髓内装置漂移或断裂及固定物尾端顶破皮肤等。克氏针最为常用, 其不能有效控制旋转, 因为肩部的运动造成克氏针固定容易出现松动, 所以存在固定不确切、需辅助外固定、易出现畸形愈合或不愈合、术后不能早期功能锻炼、针尾穿破皮肤致局部或针道感染、皮肤刺激、针尾滑囊炎形成、克氏针松动游走造成周边组织损伤等缺点[6]。

3.3.3 髓外固定

记忆合金环抱接骨板具有良好的生物力学特性, 固定强度达到生物力学要求, 且应力遮挡小, 弹性模量与骨相近, 有利于骨折愈合, 比较适用于锁骨中段粉碎性骨折。但对骨折周围血运损伤较大, 与现代骨科主张生物学固定不相符。其原始形状固定, 塑形困难, 与锁骨不帖服, 而且取出困难。

外固定支架适用于开放性和严重移位的闭合性锁骨中段骨折伴有表皮损伤等患者。钉道感染是其常见并发症, 而且给穿衣等日常生活带来不便, 拆除外固定之前影响美观, 故临床应用有限。

钢板内固定是目前最常用的手术治疗锁骨中段骨折的方法, 它不仅具有张力带力学功能, 固定可靠, 可防旋转, 且无髓内固定迁移引起的重要组织结构损伤的缺点。常用的钢板有3.5 mm有限接触动力加压钢板、重建钢板和锁定加压钢板等。半管形钢板因缺少足够的强度而被淘汰。重建钢板在锁骨中段骨折的治疗中有独特优点, 其塑形较容易, 可折弯成相应的弧度而不折断。闫军等[7]推荐使用重建板固定, 能够依据锁骨形状塑形, 与锁骨有良好的帖服, 坚强固定。锁定钢板有防止单根螺钉拔出的效果[8], 有利于提高治疗效果和防止并发症。对非骨质疏松患者, 没有必要使用锁定钢板, 因为此时与传统钢板相比无明显优点, 且价格昂贵[9]。

3.3.4 重建板桥接固定的优势

自20世纪90年代初开始, AO学者提出了生物学固定的新概念, 强调骨折治疗要重视骨的生物学特性, 不破坏骨生长发育的正常生理环境, 其核心宗旨是保护骨的血供。重建钢板板桥接式固定基于微循环保护和非坚强内固定原则, 提供尽可能少受干扰的自然愈合环境, 减少了骨折部位的显露以保留局部成骨因子, 降低了植骨需求, 并发症减少。重建钢板板加压固定为静力固定, 而桥接固定后骨折部位存在微动, 可以激发原始骨痂反应, 有利于骨痂快速生长, 快速形成骨痂增加的力学强度可以弥补桥接固定的不足[10], 从而提高了固定的稳定性, 促进骨折快速愈合。桥接固定治疗锁骨骨折在提高手术治疗效果的同时也极大地简化了手术操作, 减小了手术创伤。我们认为恢复锁骨的对位、对线关系依靠重建接骨板的精确塑形, 但勿反复预弯致强度降低。

孙文建等[11]报告桥接固定与加压固定比较, 前者在手术时间、术后24 h疼痛指数及骨痂生长方面均优于加压固定。重建接骨板桥接固定治疗锁骨中段粉碎性骨折在手术过程和术后恢复方面具有明显优势。

3.3.5 注意事项

我们认为, 为达到理想恢复, 应注意:a) 骨膜外剥离, 尽量减少骨膜损伤, 防止骨不连发生, 附着在游离骨块上的软组织, 一定不要剥掉。b) 骨折粉碎严重, 重建板桥接固定时一般在每侧骨折段仅固定2枚螺钉, 少部分情况下置入3枚, 均能起到防旋转作用, 故需良好的螺钉置入质量, 严格按照钻孔和攻丝的步骤进行, 准确测量螺钉长度, 螺钉应穿过对侧皮质, 并经攻丝拧紧, 防止因肢体重力造成剪力使螺钉拔出。谨慎操作, 一次成功, 避免反复钻孔、置钉降低固定强度, 重建板长度应使两侧固定2~3枚螺钉。c) 骨折下缘有骨质缺损时应植骨, 以消除肢体重力的剪力, 防止螺钉拔出。d) 钻孔时使用保护套筒, 根据锁骨厚度控制钻头露在外面的长度, 避免损伤锁骨下的血管和神经, 螺钉长度以刚穿过对侧骨皮质为宜。e) 术后早期辅助三角巾悬吊固定, 同时适当减少肩关节活动。手术后制定严密的功能锻炼计划, 总的原则是早期三角巾悬吊外固定辅助, 限制肩关节过多活动;进行肘和腕关节的主动练习促进血液循环;3~4周后骨痂己经开始形成, 可以承受肩关节的适度活动, 通过活动产生微小创伤反应激发骨痂生长, 同时可以减少肩关节长期制动造成的黏连、僵硬。

重建板桥接式固定治疗锁骨中段骨折具有手术简便、骨折愈合快的优点, 减少了手术风险, 具有临床推广价值。术中勿反复预弯重建板而致强度下降, 置入螺钉质量良好, 置钉一次成功, 勿剥掉骨块附着软组织, 以最大限度保护粉碎骨块的局部血供。术后早期需要以三角巾悬吊外固定辅助维持稳定, 适度限制肩关节过多活动, 功能锻炼的时机与强度应根据患者的骨质情祝以及术中内固定稳定情况逐步进行, 避免再次受伤, 对于骨质疏松患者更应加强术后外固定保护。所有这些都是手术成功的关键, 否则将致内固定物并发症, 直接导致骨不愈合的发生。

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微创接骨板固定术论文 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据纳入标准和排除标准共入组患者113例, 其中交通伤53例, 高处坠落伤42例, 挤压伤15例, 击打伤或重物撞击3例;单侧连枷胸65例, 双侧连枷胸48例。两组一般情况比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。纳入标准: (1) 经X线片、多层螺旋CT及三维重建证实为多发肋骨骨折; (2) 闭合性损伤合并血胸或血气胸。排除标准: (1) 合并严重颅脑损伤或脊髓损伤胸骨; (2) 合并严重心、肺或其他脏器损伤患者。根据治疗方法分为:胸腔镜下肋骨接骨板固定术 (VATS组) 58例, 保守治疗组 (保守组) 55例。

注:1mmHg=0.133kPa。

1.2 手术方法

诊断明确后所有患者均给予吸氧、抗休克、抗感染、化痰等对症支持治疗, 必要时给予机械通气、胸腔闭式引流, 如合并颅脑、脊柱、腹部损伤者请专科医生会诊治疗。保守组依据病情采用胸带外固定或呼吸机内固定的方法抵消反常呼吸运动。VATS组均采用双腔气管插管, 切口选择腋中线7肋间做观察孔, 根据肋骨主要断裂处选5~6肋间前外侧切口进胸, 先行胸腔探查止血术, 合并有肺损伤给予肺破裂修补术或肺叶切除术, 而后以切口为中心分别游离切口上下肌肉组织, 暴露骨折断端由远到近分别固定肋骨骨折处。固定时先剥离骨折远、近端肌肉及血肿, 不必剥离太干净, 可以保留骨膜, 暴露充分后用弯钳协助骨折断端解剖复位, 如骨折碎片多, 可予丝线缝扎或者捆扎。取相应型号的爪形纯钛肋骨内固定钢板置于骨折处, 用特制的固定钳使钢板环抱固定于肋骨断端两侧。最后经胸腔镜探查无异常后关胸。

1.3 观察指标

术前所有病例均有X线、CT或肋骨三维成像结果, 明确诊断肋骨骨折位置和数量, 查动脉血气分析。术后记录胸腔引流管放置时间、住院天数、在ICU时间、带呼吸机时间、气管切开、并发症发生情况, 包括肺部感染、肺不张、迟发性血气胸、呼吸衰竭发生率。术后2个月复查各组肺功能状况, 包括潮气量 (VT) 、深吸气量 (IC) 、用力肺活量 (FVC) 、肺总量 (TLC) 、第1秒用力呼气容积 (FEV1) 等。

1.4 统计学分析

应用SPSS19.0统计软件处理数据, 计量资料以表示, 组间比较采用t检验;计数资料以率的形式表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 住院期间治疗情况

VATS组的胸管引流时间、住院天数、ICU住院天数和呼吸机治疗时间均短于保守组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。住院期间保守治疗组并发症发生率高于VATS组;保守组死亡1例, 手术组无死亡。见表2。

2.2 随访情况

术后2个月复查, VATS组VT、IC、FVC、TLC及FEV1指标均明显优于保守组 (P<0.01) 。见表3。

3 讨论

多根多处肋骨骨折常合并血胸, 造成连枷胸、反常呼吸, 引起低氧血症甚至呼吸衰竭。以往常采用保守治疗方法采用胸带固定, 加压包扎, 牵引及口服止痛药物等[4]。治疗时间长, 并发症多, 治疗效果不理想[5]。骨折愈合后也容易造成胸廓塌陷、畸形, 影响美观, 造成肺功能不同程度下降, 影响生活及工作。越来越多学者提倡早期采用肋骨内固定手术治疗多发肋骨骨折, 并取得了较好的效果。陈文等认为骨折端早期复位, 可以减少疼痛、促进排痰, 达到减少并发症, 缩短住院时间的目的[6]。汪方清等通过术后随访患者的肺功能情况, 发现手术治疗组的术后肺功能恢复明显优于非手术治疗组, 达到最大限度的恢复患者肺功能的目的[7]。本文发现VATS组的住院时间、ICU和呼吸机治疗时间均短于保守组, 手术组并发症发生率和死亡率明显较低, 通过随访患者术后肺功能的情况发现, 手术治疗肺功能恢复情况均好于保守治疗组, 但两组之间差异无统计学意义, 这与其他人的研究基本相似。多发肋骨骨折合并血胸病人通过手术治疗清除了胸腔内积血和骨折端复位, 可以在早期减少疼痛、促进排痰, 减少了肺部感染的发生率和严重程度, 能够减少呼吸机应用时间, 降低气管切开率, 达到减少并发症和缩短住院时间的目的。

积极手术还能早期发现严重损伤, 达到明确诊断, 降低死亡率的目的[8]。本文中, 保守组1例挤压伤患者伤后第3天胸管内引流量突然由300ml/d在数分钟内达到2 000ml, 诊断迟发性出血, 经抢救无效死亡。而VTAS组:1例高处坠落伤病人术前右侧胸腔有中等量积血, 胸管引流量不多, 但术中探查却发现患者下腔静脉与右心房连接处有3cm长裂口, 诊断外伤性心脏破裂, 血栓阻塞破口, 造成暂时出血不明显, 经中转开胸行血管修补缝合术后恢复良好。另1例车祸伤多发肋骨骨折合并胸骨断裂, 胸X片示无明显血胸, 但胸腔镜术中探查发现纵隔内巨大血肿, 诊断考虑纵隔内血管大量出血, 存在压迫气管及心脏的风险, 经中转经胸骨正中开胸行乳内动脉结扎止血术后安全出院。可见对于多发肋骨骨折合并血胸病人, 胸腔镜探查手术具有早期发现严重创伤、降低死亡率的作用。

总而言之, VATS辅助下肋骨接骨板固定术在治疗胸外伤多处肋骨骨折伴有血胸病人, 具有早期明确诊断、提早发现严重创伤、降低死亡率的作用;同时具有创伤小、并发症少以及恢复快的优点, 应当早期应用。

摘要：目的:比较胸腔镜下行肋骨接骨板固定术 (VATS组) 与保守治疗 (保守组) 多发肋骨骨折合并血胸的安全性和优越性。方法:回顾性分析2008年9月-2016年4月我院收治的113例多发肋骨骨折合并血胸病人, 根据治疗方法分为两组, 其中VATS组58例, 保守组55例。比较两组胸腔引流管放置时间、住院天数、住ICU时间、带呼吸机时间、气管切开、肺部感染、死亡率等情况, 随访2个月后比较两组肺功能情况。结果:VATS组术后胸腔引流管放置时间、住院天数、住ICU时间、带呼吸机时间、气管切开、肺部感染、死亡率和随访2个月肺功能情况均优于保守组。结论:VATS下肋骨接骨板固定术具有早期明确诊断, 提早发现严重创伤, 降低死亡率的作用;同时具有创伤小、并发症少以及恢复快的优点。

关键词：胸腔镜,肋骨接骨板固定术,多发肋骨骨折

参考文献

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[2]张超, 郎保平, 肖鹏, 等.单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸分析〔J〕.中国继续医学教育, 2016, 8 (19) :93-95.

[3]李书新, 姜明明, 张子忠, 等.记忆环抱器肋骨内固定术治疗创伤性连枷胸68例〔J〕.山东医药, 2014, 54 (15) :104-105.

[4]Leinicke JA, Elmore L, et al.Operative management of rib fractures in the setting of flail chest:a systematic review and metaanalysis〔J〕.Annals of surgery, 2013, 258 (6) :914-921.

[5]Cataneo AJ, Cataneo DC, DE Oliveira FH, et al.Surgical versus nonsurgical interventions for flail chest〔J〕.The Cochrane database of systematic reviews, 2015, 7 (CD009919) .

[6]陈文, 杨正府.早期内固定治疗多发性肋骨骨折40例〔J〕.创伤外科杂志, 2011, 13 (4) :356.

[7]汪方清, 胡卫建, 陈胜.镍钛记忆合金环抱形肋骨接骨板治疗无连枷胸多发肋骨骨折对呼吸功能的影响〔J〕.安徽医药, 2012, 16 (6) :793-795.

微创接骨板固定术论文 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组58例, 其中男36例, 女22例;年龄18～75岁, 平均50.2岁。均为闭合性骨折。致伤原因:车祸伤25例, 摔伤33例。骨折根据Neer[1]分型, 二部分骨折13例, 三部分骨折31例, 四部分骨折14例, 其中5例骨折压缩严重。就诊时间伤后1～5 d。

1.2 手术方法

患者取仰卧位, 采取臂丛阻滞或全身麻醉。患肩下垫软枕, 取三角肌与胸大肌间入路, 将头静脉连同少量三角肌牵向内侧, 显露骨折端, 认清大小结节和结节间沟, 注意保护骨折片上的组织、关节囊和肩袖组织。在肩外展位牵引下, 通过撬拨推压骨折块复位, 以克氏针临时固定。将锁定接骨板置于肱骨大结节顶点下0.5 cm、结节间沟后方1 cm处以克氏针固定。C型臂X线机检查确认骨折端对位对线好、锁定接骨板贴附良好后, 接骨板近侧端使用导向器引导钻孔, 以3～4枚锁定螺钉锁定固定, 远端以皮质骨螺钉固定, 去除克氏针将骨折碎块及撕裂的肩袖组织用可吸收缝线通过锁定接骨板的缝合孔进行缝合修补固定, 对于5例骨折压缩严重者复位后见明显骨缺损, 缺损最大约为1.2 cm×2.0cm, 取自体髂骨骨块植入缺损区, 用医用胶原蛋白海绵黏贴固定。透视下证实骨折复位好、固定可靠、被动活动肩关节范围正常, 置负压引流管1枚, 缝合切口。

1.3 术后处理

术后患肢屈肘90°三角巾悬吊固定, 1周后开始肩关节被动活动, 对于严重粉碎性骨折及骨缺损植骨者, 可推迟至3周后肩关节功能锻炼。4～6周根据骨痂生长情况开始各方向主动功能锻炼。

2 结果

本组58例均获随访, 平均随访时间8个月 (6～18个月) 。骨折均愈合, 平均愈合时间为7.8周 (6～14周) 。功能评定采用Neer[1]评分, 该评分为100分 (疼痛占35分, 功能占30分, 活动范围占25分, 解剖复位占10分) , 90～100分为优, 80～89分为良, 70～79分为可, 小于70分为差。本组中优33例, 良21例, 可4例。无感染、内固定松动断裂、肩关节撞击症、肱骨头坏死、骨化性肌炎、畸形愈合等。

3 讨论

肱骨近端骨折是指肱骨外科颈下1～2 cm以上部位的骨折, 多见于成年人。随着社会的老龄化, 此骨折的发生率在逐渐增加。肱骨近端骨折临床上通用的分型是[1]分型, Ⅰ型为肱骨头与肱骨干移位小于1 cm, 成角小于45°的稳定骨折, 又称一部分骨折;Ⅱ型为肱骨头与干移位大于1 cm, 成角大于45°, 分离成两部分, 又称二部分骨折;Ⅲ型为Ⅱ型基础上合并大或小结节骨折, 又称三部分骨折;Ⅳ型为Ⅱ型基础上合并大、小结节同时骨折, 又称四部分骨折。本组58例均手术治疗取得良好地效果。

锁定接骨板同时具有动力加压钢板和微创钢板两种功能, 多用于邻近关节的干骺端骨折。肱骨近端锁定接骨板根据肱骨近端解剖形态设计, 无需对接骨板进行折弯。接骨板和锁定螺钉形成整体, 具有成角稳定性, 在避免螺钉松动的同时, 允许接骨板和骨骼之间存在一定空隙, 减少过度软组织剥离, 降低肱骨头无菌性坏死的可能性。接骨板带有缝合孔, 可缝合固定碎骨块及肩袖组织。锁定螺钉在肱骨头处呈三维分布, 有较好的锚合力和抗拉力, 可牢固固定, 以缩短外固定时间, 早期进行功能锻炼。而传统T型钢板、三叶草钢板不具备此优点, 且有可能导致内固定松动断裂、肱骨头坏死、肩关节撞击症、骨化性肌炎等[2,3]。因此, 锁定接骨板治疗肱骨近端骨折, 在临床上得到了广泛的应用。

手术要点及注意事项:接骨板放置于肱骨大结节顶点下0.5、结节间沟后1处, 以防止肩峰下撞击的发生。正确使用导向器, 保证螺钉锁定准确, 避免锁定作用失效、螺钉松动。伴有大、小结节骨折者要将其复位, 充分利用缝合孔对其及肩袖组织妥善修复。对于骨折压缩严重局部有明显骨缺损者, 可植骨以填充缺损使固定更加稳定, 同时可促进骨折愈合。适当应用医用胶原蛋白海绵可以黏贴固定碎骨块, 同时又有止血的作用。术后放置负压引流, 避免积血感染。术后早期进行肩关节功能锻炼, 促进肩关节功能恢复, 防止关节黏连僵硬

摘要：目的 总结锁定接骨板治疗肱骨近端骨折的疗效。方法 2006年1月至2009年1月采用锁定接骨板治疗肱骨近端骨折患者58例, 其中男36例, 女22例;年龄18～75岁, 平均50.2岁。均为闭合性骨折, 就诊时间伤后1～5 d。结果 58例均获随访, 平均随访8个月 (6～18个月) 。骨折全部愈合, 平均愈合时间7.8周 (6～14周) 。功能评定采用Neer评分, 优33例, 良21例, 可4例。无感染、内固定松动断裂、肩关节撞击症、肱骨头坏死、骨化性肌炎、畸形愈合等。结论 锁定接骨板用于治疗肱骨近端骨折, 并发症少、固定可靠、疗效优良。

关键词：锁定接骨板,肱骨近端骨折,疗效

参考文献

[1]Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fracture.Part I.Classification and evaluation[J].J Bone JointSurg (Am) , 1970, 52 (6) :1090-1103.

[2]Lill H, Hepp P, Korner J, et al.Proximal humeralfractures:how stiff should an implant be?A com-parartive mechanical study with new implants in hu-man specimens[J].Arch Orthop Trauma Surg, 2003, 123 (23) :74-81.