直视微创手术（精选11篇）
直视微创手术 篇1
2003年12月至2008年7月, 我院共完成心脏直视手术100例, 现将治疗经验报道如下。
1 资料与方法
100例中, 男56例, 女44例。年龄1~58岁。其中房间隔缺损19例;室间隔缺损63例:膜周52例、干下7例、嵴下4例、合并流出道狭窄2例、合并肺动脉高压1例 (术中测压60mm Hg) , 均直接缝闭或涤纶补片修补。流出道狭窄患者, 疏通并用心包加涤纶补片扩大流出道, 肺高压患者术毕测压40mm Hg;动脉导管未闭6例, 除1例腋下切口直接缝闭外, 其它5例均在体外循环下经肺动脉切口缝闭;房缺加室缺1例;房缺加室缺加动脉导管未闭1例;室缺加主动脉瓣脱垂1例, 行室缺修补、主动脉瓣成形术;主动脉瓣二瓣畸形加冠心病 (前降支95%狭窄) 1例, 行主动脉瓣替换 (美国A T S双叶机械瓣) 、冠脉旁路移植术 (主动脉→大隐静脉→前降支) ;二尖瓣狭窄并关闭不全加冠心病2例, 行二尖瓣替换 (美国A T S双叶机械瓣) 、冠脉旁路移植术 (主动脉→大隐静脉→前降支) ;主动脉瓣二瓣畸形加三尖瓣关闭不全1例, 行主动脉替换 (美国ATS双叶机械瓣) 、三尖瓣成形术 (瓣环缩小) ;主动脉瓣狭窄加瓣环缩窄 (16mm) 1例, 跨环补片行主动脉瓣瓣环扩大加主动脉替换 (美国ATS双叶机械瓣) ;主动脉瓣关闭不全 (中度) 、二尖瓣狭窄 (重度) 加三尖瓣反流1例, 行主动脉瓣替换 (美国ATS双叶机械瓣) 、二尖瓣替换 (美国ATS双叶机械瓣) 、三尖瓣成形 (瓣环缩小) ;主动脉瓣上狭窄 (7.9mm) 1例, 行主动脉补片扩大;法洛氏四联症1例, 行根治术。
2 结果
全组除1例PDA在全麻下行直接缝扎术外, 均在全麻体外循环下手术。体外循环时间20~145min。手术中1例死亡, 死亡病例为二尖瓣狭窄伴冠心病 (前降80%狭窄+右冠闭死) , 行二尖瓣置换 (美国ATS双叶机械瓣) 加冠脉旁路移植术 (桥血管为大隐静脉) , 手术顺利, 自动复跳, 关完胸时突然室颤, 立即开胸除颤, 建立体外循环辅助, 心脏复跳后不能停止辅助, 2h后家属放弃。2例在术后6h内因出血较多行二次开胸止血, 1例出现偶发室上速, 无一例出现严重的并发症。住院天数1 3~2 5 d, 平均1 9 d;术后ICU12~72h, 辅助呼吸2~23h。术后多数给予多巴胺3~15μg/ (kg·min) , 1~24h。硝普钠0.5~5.0μg/ (kg·min) , 2~6h。术后均随访3~6个月, 随访无意外, 心功能及生活质量均得到明显改善。
3 讨论
心脏直视手术的开展, 从术前的检查诊断到麻醉、体外循环、到手术及术后监护, 不仅要求手术医生的技术, 更要有合格的麻醉、体外、监护、辅助检查等各科的密切配合。更需要全组医务人员强大的责任心, 每一环的疏忽都可能为患者带来无法弥补的后果。手术中探查一定要仔细, 我组1例室缺加房缺加动脉导管未闭患者术前超声、听诊均未发现存在动脉导管未闭, 但术中阻断后, 发现右心系统有血液溢出, 故切开肺动脉探查发现存在PDA, 如果只注意房室缺, 就会遗漏PDA, 造成严重的后果。术后监护亦是极其重要的, 脱机拔管时间的选择要严格根据心功能、呼吸功能、意识状态等各方面的情况来决定, 更要严密观察引流量的多少, 如发现有活动性出血, 应当机立断进行二次开胸止血。本组1例术后4h、1例术后6h因出血行二次开胸止血, 术后均恢复好, 未发生其它并发症。
总之, 心脏外科是一门高尖的学科, 手术的成功需全组医务人员付出超出常人无数倍的努力。只有这样才能减少并发症, 降低手术的死亡率。
摘要：心脏直视手术的开展, 从术前的检查诊断到麻醉、体外循环、到手术及术后监护, 不仅要求手术医生的技术, 更要有合格的麻醉、体外、监护、辅助检查等各科的密切配合。
关键词：心脏直视手术,报告
参考文献
[1]万士杰, 姚松朝.实用心脏外科手则[M].北京:人民军医出版社, 2001:522～527.
[2]张宝仁, 朱家麟.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术[M].北京:人民卫生出版社, 2000:538～545.
直视微创手术 篇2
直视青春作文
湖南隆回二中默深文学社 欧阳佳
很长一段时间我都在想，青春应该是什么样的。是短暂的雨季还是漫长的忧伤。仔细一想才发现也许一生中只有那段时光是单纯不掺夹杂质的，也许一生中也只有那段时光是予你敢爱敢恨的勇气。青春，又是写给自己的一本不浪漫童话，里面记载着你早已失去的一切和一道你一直不敢揭开的伤口。
我们或许都花过时间、精力去爱过一个人、恨过一个人，爱到我们都精疲力竭，恨到我们都厌倦了所有。我们自以为付出了一切，自以为做到了极致，自以为失去了所有。最后，却连恨的勇气也没了，干脆直接变成刺猬，把所有泪水都藏在了眼角的骄傲后面。可是也因为这样，总发现自己越欠越多。其实我们都不曾欠别人什么，青春就是一场你情我愿的博弈，我们欠的始终是自己，欠自己一段轰轰烈烈的时光，欠自己一份敢爱敢恨的勇气!
有时见到很好的句子，我会把它摘抄下来，见到很美的叶子，我会把它摘下来夹在书层里像宝贝一样的珍藏。我像一本旧书籍，收满了曾经。()忽然一阵风吹来鼓动了书本，纸张被风翻动，那些用时光描摹的回忆就如此一段段地浮现在了眼前。我把它重新整理好放入书架。虽然，青春中或许会收到一些不堪、忧伤的片段，但这也是我们的一部分，我们必须直视，而不该把它遗弃在角落。
把人生分成三个阶段;童年、青年和老年，能有精力拼搏的也只有青年时光，也许当我们正值青年时会想自己还有很长的时间，以为一切都还来的及，于是我们放弃了自己手中已有的一切，去追寻更多，却没发现逝去的时光，失去的`一切都不会再回来。不要等失去了才去珍惜，虽然现在的我们每天都是不一样的。但是我们的每天都是一样的。就算受伤也要重新站起，不要掩住自己的真心，放弃自己的勇气，请直视这段青春。
握住一个最美的梦给未来的自己，Please value your adolecence,泪水是青春的开幕式，这是开始，不是结束!
心脏直视手术呼吸道护理的体会 篇3
【关键词】心脏手术;呼吸道护理;体会
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)10-0163-01
1临床资料
本组366例，男194例，女172例，年龄1～53岁，平均14岁，先天性心脏病279例，风湿性心脏病75例，心脏粘液瘤12例，术后呼吸道并发症占2.69%。
2术前护理及术后护理
2.1术前护理
2.1.1术前宣传入院时由护士按病种先发给卫生宣传材料。然后每天由负责人精心进行卫生宣教，包括术前心理护理、治疗饮食、肺功能锻炼及戒烟等内容。用交谈方式向他们介绍手术前后应注意和配合的问题，通过交谈使病人对手术前以及手术后如何配合有一定的认识。手术前一天带他们参观ICU监护室，让病人有安全感。并向他们介绍手术后呼吸机的使用情况，以便取得他们的配合。
2.1.2教会病人深呼吸和有效咳嗽每天由负责该组病人的护士完成此项工作。有护士先示教，再从病人中选出一位，让其躺在床上，取半卧位。一手放于腹部，一手放于胸前。练习深呼吸后利用腹肌动作同时伸舌张口使气门放开，以便排出气体达到有效咳嗽，如此反复练习，每天两次以上，每次约15分钟，此法病人一般均能掌握。护士每天要检查，按时督促反复演示。
2.1.3其他准备对合并肺动脉高压者，每日两次予以面罩吸氧30min，给前列腺素E1200ug+5%G50ml微量泵持续泵入，保持皮肤肢端血饱和度(Sat02)>95%以上，以提高机体氧分压。对有吸烟史者38例，占12.21手术前均能自觉戒烟。
2.2术后护理
2.2.1呼吸参数和病人体征监测术后病人返回ICU监护室，常规接上呼吸机辅助呼吸，首先听诊双肺呼吸音，以了解气管插管导管位置是否正确，确保导管位置正确并且畅通。持续机械通气调为吸入氧浓度(FIO2)：40%～100%，呼吸频率：12～20次/min，呼吸支持能维持正常的动脉二氧化碳(PaCO2)在4.6～6.0kPa，潮气量：8～12ml/kg，能帮助防止肺膨胀不全。早期呼气及吸气比例(1：E)：通常设置1:2的呼气比率。对于肺动脉高压病人（PHA）有持续的PaCO23.3～3.7kPa的PaCO2可能增进肺动脉扩张和帮助降低肺动脉压力。了解病人肺交换情况及CO2潴留情况，一般<40%；SatO2：可随时获得动脉血样饱和度，以评估动脉氧处理，观测指标在90%以上，注意观察病人是否平静呼吸以及末梢循环的情况，经常听诊双肺呼吸音的情况。一般情况下，常出现过度通气，碱过剩或二氧化碳蓄积等，必须根据情况降低病人通气量；如吸入氧浓度，保持pH值在正常范围PaCO2:4.6～6.0kPa。
2.2.2吸痰掌握正确的吸痰方法是十分重要的采用的正确方法是：①吸痰管进入气道吸痰，一经退出气管外，决不能再重新插入吸痰，严格执行无菌操作，减少感染机会，要保证进入气管内的导管无菌。②吸痰技术要熟练，选择粗细适宜的吸痰管，管径气管插管直径的1/2，有利于空气进入肺部内，以免过度负压而致肺不张，成人一般选择14～16号吸痰管，少年一般选择10～12号吸痰管，幼儿用8号吸痰管。每次吸痰时间不超过15秒，吸痰负压10.6～16.0kPa。对合并肺动脉高压的病人，吸痰前应短时间内将FIO2调至100%（约60～120秒），使呼吸机管道内浓度达到100%，监护仪上SatO2>95%以上才进行吸痰。这样，既保证病人氧气供给，又确保吸痰的质量。
2.2.3呼吸道湿化呼吸道湿化使用呼吸机时，湿化瓶水温为30～37℃；良好的吸入气湿化与温度，能维持呼吸道粘膜纤毛的正常排出分泌物的功能。术后痰液粘稠者通过雾化吸入，稀释痰液促进排痰，以减少气道阻力。
2.2.4有效咳痰对已拔除气管内插管的病人，取半卧位，每2h翻身，拍背，协助翻身排痰。本组.病人拔管后病情稳定，即扶起坐直进行拍背、咳嗽、排痰。切口疼痛较剧烈者，予口服去疼片，以利于咳嗽、排痰和休息。我们用大毛巾折成小枕头样置于病人胸骨正中处，教病人双手按住小枕头用力咳嗽，这样既减轻切口疼痛，又能清除呼吸道分泌物，促进肺泡膨胀。
2.2.5早期活动术后24～27小时拔出胸部引流管以及各种监测导管者，扶起下床活动，活动量由小渐大，以病人能够耐受为佳。
3讨论
术前准备要细致，讲究效果术前卫生宣教，尤其是深呼吸和有效咳嗽训练十分重要。我的体会很深刻，本组有一例病人，术前每天至少吸一包香烟，在入院后多次与他交谈，解释吸烟能够导致很严重的疾病，尤其是心脏病患者。又向他们介绍病区中戒烟后成功手术的人，终于使他自觉的接受戒烟，积极做好术前深呼吸和有效咳嗽、排痰训练。该病人手术获得成功，术后无并发症产生。心脏直视手术后的呼吸道护理目的在于减少并发症的产生。实践证明，只有认真的高质量的执行操作常规，才能保证护理的质量，使病人顺利康复。
小儿心脏直视手术ICU监护体会 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者108例,男43例,女65例;平均年龄6.1岁。体重9～27 kg,平均14.6 kg。其中室间膈缺损(VSD)61例,房间膈缺损(ASD)31例,法洛氏四联征(TOF)6例,动脉导管未闭(PDA)10例。本组病例术前均有不同程度的反复上呼吸道感染及肺炎病史,7例有多次心力衰竭抢救病史,11例患儿哭闹及较剧烈活动后发生口唇和颜面部紫绀、呼吸困难。本组患儿均经心电图、彩超、胸部X片等确诊。
1.2 手术方法
本组患儿除10例PDA外均经气管插管全身麻醉,中度低温体外循环下行心内直视术,ASD、VSD直接缝合修补67例,法洛氏四联征均行根治术。
2 结果
本组患儿术后紫绀消失,肺高压明显下降,监护时间0.5～7.5 d。全组108例患儿,104例治愈,4例死于严重心力衰竭,病死率为3.84%。
3 护理
3.1 术前准备
监护室护士接到病房通知单后,应及时了解患儿准备情况,包括术前各种检查,患儿术前用药情况,患儿体重,并向主治医生了解患儿病情以及术后注意事项。检查各种仪器及引流装置,检查输液泵及注射泵性能,备好各种药品、四肢固定带等,根据患儿情况调好呼吸机参数。
3.2 术后护理
3.2.1 做到熟练的交接
手术结束前30 min,手术室应与监护室联系,监护室护士应再次检查各种仪器、设备,调好呼吸机。患儿返回ICU后应与手术室护士及麻醉师迅速将患儿移到监护床上,连接呼吸机、心电监护仪并与麻醉师及主管医师交接病情,了解患儿术中情况。固定好患儿四肢,详细做好各项记录。
3.2.2心功能检测的护理
体外循环下进行心内直视手术对心脏可产生不同程度的损害并影响其功能,术后心肌会产生水肿,顺应性下降,心室内舒张末压升高,心内膜供血减少,心肌收缩力下降,产生低心排,本组有2例患儿死于此并发症。因此,术后应注意维护循环状态稳定。做到:(1)给予持续的心电、呼吸、Sp02、有创血压监测,严密观察患儿意识及瞳孔变化,警惕神经系统的并发症发生[1],注意观察末梢血液循环情况,并详细记录,维持收缩压在80～110 mm Hg,窦性心律每分钟120～150次,以维持足够的心输出量,使组织得到充分的灌注。(2)注意观察体温的变化,维持体温在36℃～37℃。体外循环术后,此体温有利于机体保持最佳生理状态,消除体温过高或过低时对心脏的影响[2]。术后应注意保暖,每小时测肛温1次,体温过高时,应用冰袋物理降温,温水擦浴。(3)注意观察尿量、尿色和电解质的变化,维持尿量每小时每千克体重2 ml以上,如果尿量<每小时每千克体重2 ml时可用速尿,剂量0.1～0.3 mg/kg,静脉推注,可维持尿量,减少因静脉推注速尿使尿量一过性增多造成血容量不足,避免引起血压波动、血钾明显下降等诱发心律紊乱的因素[3]。(4)气管插管拔除前详细记录每小时出入量,气管插管拔除后改为2～3 h记录一次,出入量有异常时应报告医生及时处理,准确掌握补液速度,少量慢速,以维持循环状态的稳定,及时纠正低心排,维持水、电解质及酸碱平衡。
3.2.3 呼吸管理
3.2.3. 1 呼吸机模式选择
本组病例术后均用纽邦-200型呼吸机辅助呼吸,带机时间最短2.33 h,最长196 h,平均4.5 h。呼吸机模式采用辅助/控制模式或同步间歇强制通气加压力支持通气,潮气量8～12 ml/kg,呼气末正压2～3 cm H20。呼吸频率每分钟22～30次,吸呼比1:2.0,使PaCO2<40 mm Hg,维持SpO2在95%以上,PaO2在80 mm Hg以上,控制的氧浓度<45%较为安全[4],防止氧中毒,并及时做血气分析,根据结果调节呼吸机参数。
3.2.3. 2 呼吸道管理
每2小时翻身拍背1次,及时吸痰,掌握正确的吸痰方法,由两人操作,吸痰动作要轻柔,吸痰压力<40 kPa。做到口腔、鼻腔、气管分开,一次一管一手套。吸痰前给纯氧辅助呼吸6～10次,每次吸痰少于10～15 s。吸痰过程中,严密监测心率,SpO2,若SpO2<90%应停止吸痰,给稍大于潮气量的纯氧进行辅助呼吸,预防缺氧。良好的护理可缩短呼吸机使用时间,尽早停用机械呼吸,拔出气管插管,能减少呼吸系统并发症[5]。停用呼吸机后,仍需做好呼吸道护理,定时翻身拍背,鼓励患儿自行咳嗽排痰,必要时行雾化吸入,根据呼吸道情况予以吸痰,预防肺部感染。
3.2.4 引流管的护理
患儿术后带有心包、纵膈或胸腔引流管、胃管及尿管等。应妥善固定,检查各衔接处是否紧密,防止因翻身、坐起等体位的改变而引起引流管滑脱。15～33 min挤压胸管1次防止堵塞,保持引流通畅,并观察记录每小时引流液的性质和量。本组患儿带管时间最短20 h,最长89 h,平均46.2 h。尿管接无菌引流袋,固定时必须低于膀胱水平,防止泌尿系逆行感染,拔除气管插管后第1日晨可拔除尿管。
3.2.5 加强基础护理
保持床铺的清洁、干燥、舒适,每2小时按摩受压部位1次,促进皮肤血液循环。对使用约束带的四肢应每小时松动1次,避免长期受压导致皮肤损伤。
3.2.6 营养支持
体外循环心脏手术后有一段时间的高代谢状态,故对患儿特别是有反应性或并发感染而高热者,热量供应要充足,但术后胃肠道瘀血水肿,其蠕动功能尚未完全恢复,进食过多可造成胃肠道饱胀,使膈肌抬高而影响呼吸功能,术后1～2 d饮食应以高热量食物为主,少量多餐。必要时静脉补充。
3.2.7 心理护理
本组患儿术后麻醉完全清醒时间为1.5～4 h,平均2.5 h,患儿清醒后哭闹、加之术后疼痛及气管插管等因素影响易躁动,此时应及时与其沟通,鼓励患儿,讲一些有趣的小故事,给予小玩具分散注意力,在病情允许下,请父母更换隔离衣后到病床探视,以消除患儿的陌生感和紧张的情绪。
关键词：心脏直视手术,监护
参考文献
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[3]傅丽娟,徐卓明,卡俊,等.新生儿危重先心病的围手术期护理.中华护理杂志,2003,38(7):516.
[4]苏鸿熙.重症加强监护学.北京:人民卫生出版社,1996:267.
让人无法直视的安全 篇5
每当我去上班时，我的父母妻子都会叮嘱我注意安全，对我说“上班时操心一点，下班后早点回家”，看到他们的期望的眼神，听着他们深深的嘱咐，不由自主坚定的点点我的头，这是我对他们的承诺与责任。班前班后会，我们也是不断强调安全的重要性，强调万事安全的第一位，可还是出一些不该出的事故，所造成的结果让人无法直视。上到国家，下到公司，持续保持高压安全政策，可是在现实中，许多事情居然还会出现。在工作中走“短路”，用“妙招”。当自己轻率的做出一个决定的时候，想过你的家人没有，你想过怎么对别人的家庭做交待没有，你能否看到那痴怨的眼神、那耄耋父母、那嗷嗷待哺的孩儿……
“可怜无定河边骨，犹是深闺梦里人”。
就那么一个疏忽，阴阳相隔两世人。
纵然安全是如此如此的重要，在工作中你居然还会抱着侥幸的心里去做，甚至以身犯险，来证明这个“没事”。只有当“血色”降临到自己的头上才会抱头痛苦，懊悔不已。面对一个个家庭，面对他们期盼的眼神，你该如何交待。
“三思而后行”，你的决定，不仅仅代表的是你一个人，在你的后面有万千斤重的责任与承诺。
恐癌不如直视癌症 篇6
绝望表现为最普遍。癌症患者本人对自身病情绝望，并由此对治疗产生厌烦，对治疗效果失去信心。这些病人中，听天由命，不敢多想者有之；极度紧张，过度恐惧以至自寻短见以求早日解脱者亦有之。家庭成员如夫(妻)，子女或亲戚朋友的绝望情绪也很常见，他们急于想知道病人还能活多久，其精神紧张的程度甚至超过了患者本人，在患者还没了解清楚病况以前，或者已知自身病况但尚能自持时，家属反而控制不住自己的情绪。其实，所有这些绝望情绪都是不正确的、有害的，在大多数情况下是毫无根据的。
回避情绪带来的后果也同样令人吃惊，其危害程度远远超过绝望。回避的表现主要是不愿意正视现实。对个人来说，讳疾忌医的情绪虽不多见，但社会性的回避行为则相当普遍，如不愿意医务人员去他们单位进行防癌普查；不愿意科研单位对他们的活环境、工作环境进行危险因素考察；不愿意采取预防措施等。这种情绪主观上是逃避现实，客观上却给了癌魔肆虐的场所和时机。
恐癌心理的另一个表现就是消极对待。这种消极态度常常隐藏在热心照料的背后，他们对癌症患者关怀备至；尽一切可能满足病人的愿望与要求，其目的无非是安抚病人或其家属，因为在这些人心目中；得了癌的人注定会很快死去，对要死的人不妨大发慈悲之心，其实质仍是恐癌。
值得一提的是，某些社会宣传对人们恐癌心理起着推波助澜的作用，如在一些电影、电视剧乃至报刊杂志上，为了突出某人物崇高的形象，往往让其身患癌症不治而亡作为反衬，这样做或许能达到某一艺术效果，但同时也悄悄地播下了癌症恐怖的种子。
谁都不会忽视心理因素在战胜疾病过程中的重要意义，谁都应该承认恐癌心理给癌症治疗带来了莫大的阻不断提高，前景十分可观。其次，早期癌症大多是可以治愈的，而早期发现又是完全可能的。人们知道，治病尤其是治癌讲究早期发现，早期治疗，而目前我们所拥有的早期诊断方法和技术设备，足以使我们捕捉住早期癌症的蛛丝马迹。其三，即使是晚期癌症的治疗同样取得了很大进展。医生们对过去认为已失去治疗机会的病人，重新估计治疗的可能性，并给予大胆的处理，获得了有吸引力的疗效。如对巨大肝癌的手术切除，对有胸膜转移并发胸水的病人施行全胸膜切除术等，都是向晚期癌症进行斗争的大胆而又成功的尝试，使原来认为没有希望的病人，生命又延长了数年、十数年。医学家们和其他从事生命科学研究的专家们，越来越重视人机体本身在癌症发生发展过程中的作用，高度评价机体免癌机能对抗癌症的能力，并且进行了保护和调动机体免疫功能的研究。
事实上，许多临床例证都雄辩地证明人体本身在癌症面前并非完全处于被动挨打的地位，一些病人表现为与癌症呈“相峙”态势；一些病人治疗效果出乎意料地满意；个别甚至虽未给予重要治疗，却病情稳定或癌瘤自行缩小，消退。
直视微创手术 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年2月-2015年5月在我院心脏外科行胸腔镜直视下微创二尖瓣手术患者24例, 其中男9例, 女15例, 年龄25~62 (41.6±10.4) 岁, 体重45~66 (54±10.2) kg, ASA分级Ⅱ~Ⅲ级。术前诊断二尖瓣狭窄为主者10例, 以二尖瓣反流为主者6例, 二尖瓣狭窄伴反流者8例。
1.2 麻醉方法
患者入室后, 建立静脉通道, 监测BP、HR、SpO2等。术前穿刺右颈内静脉, 监测中心静脉压;穿刺桡动脉监测有创血压。在麻醉诱导前静注咪达唑仑2mg、舒芬太尼5μg。麻醉诱导方法:依次静注咪唑安定0.08~0.1mg/kg、依托咪酯0.1~0.3mg/kg、顺式阿曲库铵0.1~0.15mg/kg和舒芬太尼0.4~0.6μg/kg麻醉诱导。诱导成功后插入左侧双腔气管插管, 行机械通气, 用纤支镜确认导管位置良好, 确认单侧通气, 维持PETCO2在35~45mmHg之间。经右颈内静脉靶控输注丙泊酚 (血浆靶浓度2~4μg/ml) 与瑞芬太尼0.1~0.3μg/ (kg·min) , 间断给予舒芬太尼、咪唑安定、顺式阿曲库铵及吸入七氟醚维持适宜的麻醉深度。双肺通气时呼吸频率10~12次/min, 吸呼比为1∶2, 潮气量8~12ml/kg, 吸氧浓度50%~60%。单肺通气时采用间歇正压通气模式, 呼吸频率16~25次/min, 吸呼比为1∶1.5, 潮气量6~8ml/kg, 吸氧浓度70%~100%, 维持SpO2在90%以上。经右股动静脉建立外周体外循环, 在TEE引导下将股静脉引流管头端置入上腔静脉, 侧孔位于右心房。主动脉阻断钳阻断升主动脉, 在主动脉根部顺行灌注冷血停搏液。术后将双腔气管导管更换为单腔气管导管, 血管活性药物维持循环稳定, 送入ICU。
1.3 TEE监测
术中TEE检查采用Philips彩超, 多平面食道超声探头, 探头频率为2~4MHz。气管插管后, 经口送入TEE探头至食管下段逐渐回撤, 在距门齿35~45cm观察中食道五腔切面, 显示二尖瓣A1、P1区, 主动脉瓣及三尖瓣;中食道四腔切面显示二尖瓣A2、P2区、三尖瓣;深食道短四腔切面显示二尖瓣A3、P3区, 三尖瓣。通过上述切面评价瓣膜形态、狭窄和反流程度, 了解病因。术中监测心脏排气情况。心脏复跳后, 观察瓣膜前后叶开启、再次评价反流情况、有无瓣周漏等并发症存在。
1.4 瓣膜反流分级判定标准[4]
0级:反流面积0~1cm;1级:反流面积1~3cm;2级:反流面积>3cm;3级:反流面积>3cm, 或反流束到达心房顶部又倒流;4级:在3级的基础上出现收缩期肺静脉血流倒流。疗效标准:0~1级视为手术成功, 2级以上可再次转流修补, 或改瓣膜置换术。
2 结果
24例患者均一次性成功完成手术, 其中行二尖瓣置换术者17例, 二尖瓣成形术7例。单肺通气时间45~90 (63.3±18.6) min, 体外循环时间125~200 (158.6±18.5) min, 升主动脉阻断时间75~103 (83±12.2) min, 手术时间210~306 (260±26) min。术后拔管时间 (10.4±3.8) h, ICU停留时间 (42.2±8.6) h, 住院时间 (10.3±2.4) d。
TEE监测发现, 24例患者术后二尖瓣反流分级0级16例, 1级8例;2例TEE术中监测发现修补效果不满意, 转为瓣膜置换术。所有患者未出现瓣周漏、血肿、空气栓塞、肺水肿、恶性心律失常、严重低氧血症和酸中毒等并发症。所有患者均术后恢复良好, 胸腔引流液90~160 (116.5±16.4) ml。
3 讨论
胸腔镜直视下微创二尖瓣手术在患者选择和麻醉管理方面具有自身特点。首先, 采取胸腔镜直视下进行二尖瓣手术的患者, 其病变往往相对简单, 患者一般情况较好, 麻醉维持不宜过深, 宜选择对心血管、呼吸功能影响较小、麻醉作用时间相对较短的药物, 争取早期拔管和快速恢复。笔者所选择的麻醉诱导和维持药物较好的满足了上述要求, 取得了较为理想的效果。其次, 要重视术中呼吸管理和肺保护。在诱导后、体外循环开始前, 需要行双腔气管内导管单肺通气, 并要维持足够的氧饱和度。为此, 笔者采用了小潮气量、高频率和吸呼比1∶1.5的间歇正压通气模式, 并根据血气监测对参数进行调整保证呼吸稳定。胸腔镜手术要求充分显露术野, 因此, 常对右肺进行牵拉和积压, 容易造成肺损伤, 引起术后肺部并发症。对此, 要在开胸后适当减小肺体积, 必要时短暂手控通气配合手术, 以避免肺损伤, 方便手术关键步骤快速完成。另外, 还要做好左心减压, 避免左房充盈过度, 同时加强吸痰, 在复跳、关胸前注意吸痰和膨肺, 保证肺部膨胀良好。
TEE在胸腔镜直视下微创二尖瓣手术中具有至关重要的指导作用, 主要表现在: (1) 术前再次评价, 能提供更为精确的解剖学信息, 有助于进一步确定最佳术式。TEE克服了胸廓、肺组织的干扰, 成像更清晰, 对判断病因、返流程度、选择瓣膜大小均有重要意义, 有时甚至能修正经胸超声的错判和漏判, 为术者制定最佳手术方案提供重要信息[5]。 (2) 有助于引导腔静脉导管的置放, 为体外循环建立提供辅助。本研究中, 运用TEE, 均将股静脉导管置于右房理想位置, 成功建立了体外循环。 (3) 指导左心腔排气, 避免气体栓塞。二尖瓣手术往往难以避免气体进入左心, 若不能排除, 出现循环气体栓塞将可能导致较为严重的并发症。TEE能清楚发现左心腔内气泡, 克服肉眼的不足。本研究中运用TEE监测, 未出现1例气栓, 显示了TEE指导排气的重要性。 (4) 及时提供术后效果评价, 避免瓣膜相关并发症。在本研究中, 2例患者瓣膜修补后TEE评价效果不满意, 改为瓣膜置换术成功, 避免了术后因瓣膜功能不全二次开胸。
综上, 对于胸腔镜直视下微创二尖瓣手术, 充分利用TEE的术中监测的优点进行手术指导, 针对手术特点制定合理的麻醉方案, 提供良好的肺保护, 能为手术的成功提供良好的保障。
摘要：目的:总结胸腔镜直视微创二尖瓣手术的麻醉经验, 并评价经食道超声在术中的应用价值。方法:24例行胸腔镜直视微创二尖瓣手术的患者, 以咪唑安定、依托咪酯、顺式阿曲库铵和舒芬太尼麻醉诱导, 以丙泊酚与瑞芬太尼, 间断给予舒芬太尼、咪唑安定、顺式阿曲库铵及吸入七氟醚作麻醉维持。术前以经食道超声评价病变特征、确定手术类型, 术中指导上腔静脉引流管的放置, 术后监测心脏排气, 评价手术效果。结果:24例患者均成功完成手术, 其中行二尖瓣置换术者17例, 二尖瓣成形术7例。2例患者食道超声术中监测二尖瓣成形不满意, 改为瓣膜置换术成功。未出现瓣周漏、血肿、空气栓塞等并发症。结论:对胸腔镜直视下微创二尖瓣手术患者, 选择合适的麻醉方式, 并全程进行经食道超声监测, 能为手术成功提供充分保障、避免并发症。
关键词：胸腔镜,二尖瓣手术,麻醉
参考文献
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直视微创手术 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月~2014年10月在新乡医学院第一附属医院 (以下简称“我院”) 心血管外科进行心脏直视手术 (胸骨正中切口) 的患者1623例, 将术后发生手术部位感染的患者83例作为研究组, 其中, 男40例, 女43例;年龄34~68岁, 平均 (54.60±11.57) 岁。诊断标准:根据原卫生部制订的《外科手术部位感染预防和控制技术指南 (试行) 》 (2010) 。对照组按照1∶2配比法选取同期于我院住院并进行心脏直视手术治疗且术后未发生手术部位感染患者166例, 男81例, 女85例, 平均年龄 (53.70±9.83) 岁。对照组患者人口统计学资料基本与研究组匹配, 两组一般情况比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
采用回顾性研究方法, 首先制订心外科心脏直视手术后手术部位感染信息登记表, 回顾调查分析所有心血管外科相关患者病历资料, 将符合纳入条件的患者信息分类登记, 必要时随访患者或咨询相关医护人员以便获取某些缺失或者必要信息。纳入调查分析的患者所需的统计信息包括:性别、年龄、身体质量指数、糖尿病史、手术时间、术后ICU时间、术后发热、术后12 h血糖、术前心功能及射血分数等。
1.3 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析, 计量资料数据用均数±标准差 (±s) 表示, 两组间比较采用t检验;计数资料用率表示, 组间比较采用χ2检验;选择差异有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析;以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术部位感染发病率情况
我院1623例直视心脏手术 (胸骨正中切口) 的患者中, 共有83例诊断为手术部位感染, 手术部位感染的发病 (确诊) 时间为4~12 d, 平均 (7.46±2.52) d;发病率为5.11%, 包括浅表切口感染67例 (80.72%) , 深部感染15例 (18.07%) , 纵隔感染1例 (1.2%) 。术后手术部位感染患者的术后住院时间为5~22 d, 平均 (16.77±3.22) d;手术部位感染患者再手术和再入院的风险可能增加。
2.2 手术部位感染相关风险单因素分析
单因素分析结果显示, 研究组和对照组患者糖尿病史、手术时间、术后ICU时间、术后发热、术后住院时间差异有统计学意义 (P<0.05) , 可能与手术部位感染发病相关。而研究组和对照组患者年龄、体重指数、吸烟、术后12 h血糖及术前射血分数比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。
2.3 手术部位感染多因素Logistic回归分析
多因素Logistic回归分析结果显示, 手术时间 (>2.5 h) 、术后ICU时间 (>2 d) 、术后发热 (术后3 d, ≥38.5℃) 为手术部位感染发病的独立相关危险因素。见表2。
3 讨论
手术部位感染是指在术后创伤部位的感染。多数患者的手术伤口可以顺利、快速愈合, 并不会出现其他并发症, 但是某些患者的伤口却会出现感染。当微生物通过手术切口进入手术区域后就可能出现感染, 这些细菌或者真菌可通过两种途径移植入手术区域:源于患者皮肤或者胃肠道等部位的内源性感染;直接源于手术器械、设备或者医疗工作者的手部和经由空气途径的外源性感染。当微生物进入伤口后即可定居繁殖, 但手术部位感染的发生受到微生物的毒力和宿主的抗感染能力的影响。某些情况下细菌进入机体后可通过血液传播, 并附着于体内移植物 (例如心脏瓣膜或其他外来假体异物) 后繁殖, 导致感染的发生, 此途径称为血道传播[8]。手术部位感染的发生率多数使用累积发生率来描述, 该计算方式使用规定时间段内所有新发生感染的数量除以该时间段内的所有具有潜在感染可能的观察总体, 并使用百分数来表达, 一般情况下住院患者和再入院患者都会包含其中。手术部位感染通常会发生在术后30 d之内, 不过某些接受假体植入物的患者可能在术后1年内出现手术部位感染[8]。
手术部位感染的概念在近年来得到广泛传播和认识, 并且其发病原因和预防措施也得到全面且深入的研究。手术部位感染作为医院感染的重要组成部分而成为世界性公共卫生问题, 其预防和控制也成为医院管理的重点。有学者调查发现, 81%的医院感染发生在重症监护病房外[9]。肿瘤科 (18.18%) 、神经内科 (8.49%) 、心胸外科 (8.30%) 是医院感染发病率最高的科室[10]。广泛对比近期相关研究发现, 各个研究结果关于手术部位感染的发病率差异较大, 但是整体手术部位感染的发生并没有明显下降的趋势, 其中肯定还有某些未能明确认识的因素, 以至于人们看起来是如此了解手术部位感染可还是不能有效预防和控制它。当然也有可能为已经到达医疗能力的极限而不能进一步降低其发生率, 虽然这可能性很小。
根据多项研究报道心外科直视下心脏手术术后的手术部位感染发病率为1.60%~6.09%[8,9,10], 相互之间差异明显。本调查分析显示, 手术部位感染的发病率为5.11%, 其中, 浅表切口感染67例 (80.72%) , 深部感染15例 (18.07%) , 纵隔感染1例 (1.2%) , 亦与相关报道的情况有明显出入[10]。这种情况可能与地域性医疗条件和处理策略有关, 同时回顾性统计资料的失真和误差在此类研究中对结果也有着至关重要的影响。
目前的普遍观点认为, 糖尿病可以逐渐削弱人体的免疫系统和影响机体抵抗及修复能力, 这使得糖尿病患者对手术部位感染的易感性增加。鉴于糖尿病对手术结果的这种负面影响使得多数医务人员倾向于在围术期患者中使用胰岛素治疗, 并严格控制患者的血糖水平处于可接受范围内。但是据Kao等[11]和Griesdale等[12]进行的广泛随机对照研究发现, 这样做对于手术部位感染的预防并没有明确的益处。本研究也发现糖尿病在单因素分析中可认为是手术部位感染发病的相关因素, 但在多因素分析模型中却不能认为其是独立的风险因素。围术期血糖控制水平与术后手术部位感染的发生无明确关联, 这与某些相关研究调查不同[6,13]。但是Sathya等[14]做的一个大范围Meta分析结果也发现, 围术期血糖控制与术后切口感染无明确关联, 但是与房颤、中风有关。Jeon等[15]在对术前和术后血糖控制与手术部位感染关系的研究中发现这样一种情况, 在初步分析中发现高血糖症确实与手术部位感染有一定的关联, 但是在多元分析结果中血糖水平和这种急性感染没有显著的相关性。不过其研究结果明确证实了不管是保持血糖的稳定还是对高血糖症的预防都能够降低术后死亡的发生概率。对于出现这种情况的原因目前并不明确, 并且在多数的研究结果中这种特殊的情况是相互冲突的, 这里可能需要更进一步的详尽调查研究以便能真实认识到血糖水平与手术部位感染的联系。
本研究发现, 手术时间的延长可以增加手术部位感染风险, 这种结果与多数相关研究的结论是一致的, 手术时间的延长对手术部位感染的发生有极为关键的影响。手术时间的延长导致感染风险增加的原因可能与以下三个方面有关:一是随着手术时间的延长, 手术部位、手术台、手术器械设备及医务人员的无菌区等整个无菌体系的暴露时间随之延长, 操作的累计动作数量增加, 这样就明显促进了外源性感染的概率;二是手术时间的增加即意味着手术部位的操作量增加, 除了会造成医务人员因为长时间紧张工作而对无菌操作的注意力分散外, 这对局部脏器和组织的直接伤害也是急剧增大的, 反复接触甚至钳夹、缝合或者分离脏器或组织都会增加术后创面的渗出, 导致局部恢复能力和抵抗感染的能力下降;三是患者的麻醉时间 (部分患者包括体外循环时间) 随手术时间的增加而增加, 这在整体上对患者的术后机体恢复和抗感染能力都是一种不良影响因素。
本研究和多数相关调查分析都发现术后ICU停留时间与手术部位感染发病率的关联, 但它们之间的关系可能并非因果。出现这种结果的原因可能由以下原因造成:所有在ICU停留时间过长 (>2 d) 的患者均有两种特殊情况出现, 一是自身病情较为复杂, 患者的整体状况相对较差;一是手术过程中出现某种特殊或者意外情况, 以上两种情况均能导致患者的病情不能按照常规预测模型运行。所有在ICU留滞时间超过2 d的患者均为术后整体病情危急或者相对不稳定, 这种情况本身就属于预后不良的指征。由此即可发现术后ICU停留时间过长与手术部位感染的逻辑关系, 并且可以作为一种预测指标来考虑。如果患者在ICU中的停留时间较长, 那就预示发生手术部位感染的概率增大, 在治疗和护理工作中就需要相应的预防和观察措施。
本研究调查指标中还包含了术后发热 (术后3 d, 体温≥38.5℃) , 其结果显示术后发热与手术部位感染有明确的相关性。这就为术后手术部位感染的早期诊断提供了一项有意义的观察指标。通常情况下患者在术后早期出现发热[16,17], 多数为患者体温会在术后1~3 d内形成一个波峰, 最高一般不超过38.5℃。这种术后吸收热的原因可能是由于创伤和手术相关部位渗出物、局部坏死组织的吸收, 激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核巨噬细胞等免疫系统释放内源性致热源导致。而感染造成的发热多发生于术后3 d以后, 且体温多≥38.5℃, 热型为弛张热或者稽留热。本研究调查分析发现, 在研究组中术后发热的患者占全组的16.9%, 对照组术后发热患者占全组约5.1%, 差异有统计学意义 (χ2=6.959, P=0.012) 。
有文献报道手术部位感染的发生率与关键部位术者的操作经验有关[18,19]。本研究将我院心血管外科中不同治疗组中的中级职称医师 (通常在该组术中负责皮下筋膜层缝合者) 按年资编号纳入信息登记后分析, 并根据手术方式 (皮下连续或者间断缝合, 皮下缝合时是否抽出患者背部枕垫等) 进行综合分析评价, 临床差异不显著, 这可能是由于科室和治疗组人员变动和其他技术性原因造成。不过根据既往临床经验, 通过观察和回顾笔者认为, 手术部位感染的发病率和关键部位手术操作者的手术方式和技能应该有着某种关联, 也许这还需要进一步研究探索才能得出明确的结果。
手术部位感染在住院感染中发病率高, 对患者的负面影响显著, 大幅增加了住院费用和术后住院日[20], 深部手术部位感染还会给患者带来较重的经济负担及社会生活和身心问题[21,22,23]。由于其对治疗效果的严重不良作用对外科医生的自信心和治疗积极性也产生直接的负面影响。作为医务人员对手术部位感染的严重性和预防的重要性应该有清晰的认识和理解。某些出现感染的案例可能很难被早期发现和诊断, 因为某些皮下和深部的感染可能并不会表现出明显的临床症状, 例如切口红肿渗出、疼痛或者明显异常的检验指标等。这可能就需要在术者、检验科专家、药房医师、感染控制专员和放射科专家之间的跨学科的讨论。手术部位感染的早期诊断和治疗在整个程序中是非常重要的, 而早期诊断不仅是要确定感染是否发生, 还要明确感染的部位是皮下组织、深部组织还是器官组织间隙, 这些信息对于紧随其后的治疗和处理有关键的指导作用。而笔者发现在对手术部位感染的早期发现上, 除了医护人员的临床经验、实验室检验等方法, 术后ICU停留时间和术后发热也是极为重要和有效的预测和诊断指标。充分认识手术部位感染发病的相关风险因素, 术前预防性抗生素使用[24], 合理控制手术时间, 改进患者术后ICU管理, 外科医生间加强互相交流学习等都是降低心外科手术部位感染发病率、提高医疗服务质量的有效措施。
摘要：目的 分析心脏直视手术术后手术部位感染的相关风险因素, 为临床预防和控制术后手术部位感染提供科学依据。方法 回顾性分析新乡医学院第一附属医院心血管外科2011年1月2014年10月进行直视下心脏手术患者1623例, 其中术后手术部位感染83例, 与同期未发生手术部位感染的患者按1∶2配比法进行相关危险因素分析, 涉及的风险因素包括性别、年龄、体重指数、吸烟、糖尿病、手术时间等, 数据使用SSPS 22.0软件分析。结果 全部1623例心脏直视手术后手术部位感染患者83例, 感染率为5.11%, 其中切口浅表部位、深部及纵隔内感染率分别为80.72%、18.07%及1.2%。多因素条件Logistic回归分析认为, 手术时间 (>2.5 h) 、术后ICU时间 (>2 d) 、术后发热 (术后3 d, ≥38.5℃) 是手术部位感染的独立相关因素 (P<0.05) 。结论 强化无菌操作、减少手术时间、改进术后患者ICU治疗与护理可减少手术部位感染发生率, 患者术后ICU停留时间增加和术后发热可能成为手术部位感染的预测或诊断指标。
直视微创手术 篇9
关键词：体外循环,心脏直视手术,整体护理,临床效果,并发症
心脏手术由于涉及人体最为重要的器官之一, 其危险性要比普通手术高, 不仅手术操作更加复杂, 对护理人员的工作也提出了更高的要求[1]。随着医疗技术的发展, 护理服务关注的中心从疾病转移到患者身上来, 通过整体性的服务操作, 能够为患者的生存提供保障[2]。为了进一步探究护理措施的应用效果, 本研究选取笔者所在医院收治的患者进行分析, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年6月-2015年4月笔者所在医院的30例心脏手术患者作为研究对象, 将其随机分为对照组和观察组, 每组15例。对照组患者中男8例, 女7例;年龄最小27岁, 最大67岁, 平均 (40.2±2.4) 岁;手术类型:冠脉搭桥术2例, 室间隔缺损修补术3例, 房间隔缺损修补术6例, 二尖瓣置换术4例。观察组患者中男9例, 女6例;年龄最小25岁, 最大66岁, 平均 (41.3±2.7) 岁;手术类型:冠脉搭桥术1例, 室间隔缺损修补术3例, 房间隔缺损修补术6例, 双瓣置换术5例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 纳入标准和排除标准
(1) 纳入标准:依据《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[3], 患者经影像学检查和实验室检查后确诊, 且满足手术指征。 (2) 排除标准:患精神疾病的患者;肝肾严重病变的患者;凝血功能障碍的患者;无法配合研究的患者。
1.3 手术方法
患者一般采取仰卧位, 患者手术切口选择在胸骨正中部位。开胸后创建体外循环, 然后循环降温, 当心脏排血停止后, 使用钳夹将主动脉阻断。同时要增加灌注量, 降低心包腔内部温度, 操作结束后排空心腔气体, 恢复心脏功能, 当循环稳定后停止灌注, 留置引流管, 清点手术器械, 缝合心脏组织和胸腔切口。
1.4 护理方法
对照组采用常规护理方案, 观察组在此基础上进行整体护理干预, 具体内容如下。
1.4.1 术前护理
1.4.1. 1 患者访视
相对于其他科室, 这些患者的手术风险更大, 因此自身承受的压力就大。术前访视工作要求护理人员以热情诚恳的态度面对, 使用通俗的语言向患者介绍手术方法, 做好心理准备, 减轻不良情绪和负担, 增强治疗信心。
1.4.1. 2 手术物品准备
做好手术室的清洁工作, 限制人员走动, 保持安静的环境。物品包括常规的心脏手术器械, 以及无菌冰水、垫片、生物瓣膜、显微器械等。术前检查各类器械的性能, 确保能够正常使用, 同时准备特殊物品, 例如人造血管。
1.4.1. 3 护士准备
医师开展手术操作之前, 器械护士到病房了解患者的实际情况, 通过交流和安慰支持使患者保持愉悦的心情, 减少不适感[4]。另外, 还要具备熟练的心脏外科知识, 尤其和主刀医师之间培养默契, 了解操作习惯。通过和医师的沟通掌握术中配合的重点, 从而提高手术质量。
1.4.2 术中护理
1.4.2. 1 巡回护士护理
术前和主刀医师、麻醉师、体外循环医师共同讨论, 了解手术流程和器械要求, 从而总结出护理方案和配合要点, 做好处理意外事件的心理准备。患者进入手术室后, 护理人员将其移至手术床, 检查皮肤完整性, 建立静脉通道, 协助麻醉医师固定动脉检测管。然后留置导尿管, 准备无菌用品, 和器械护士一起清点手术用具。
1.4.2. 2 器械护士护理
准备2个无菌器械台, 分别放置手术器械和体外循环用具。了解手术操作步骤, 能够明确各类器械的使用功能, 准确的将物品拿到托盘上。术中配合要具有灵活性, 能够和主刀医师的步调一致, 从而缩短手术时间[5]。另外, 护理操作要认真细致, 尤其是缝线, 完成后清点手术用品, 放置引流管, 对胸腔冲洗后常规关闭手术切口。
1.4.3 术后护理
术后由护理人员和麻醉师共同将患者送回病房, 做好病房内护士的交接工作, 一方面注意保暖和安全, 另一方面告知患者的麻醉和手术情况, 积极预防并发症的发生。患者可以进食时, 以富含营养、容易消化的食物为主, 禁止食用过热、过硬的食物, 同时禁烟禁酒。出院前加强患者的健康教育, 了解日常生活注意事项, 避免危险因素的影响, 做好饮食指导[6]。护理人员定期进行随访, 督促患者的用药情况, 发生异常及时回院复诊。
1.5 观察指标
(1) 观察两组患者的护理满意程度, 从环境设施、护理人员的服务态度、技能水平、工作积极性等方面进行评定, 分为满意、基本满意、不满意三个等级, 总满意率=满意率+基本满意率。 (2) 比较两组患者护理前后的心理状态, 焦虑评分和抑郁评分分别采用SAS量表和SDS量表进行评定, 分值越高, 表明患者焦虑、抑郁越严重。 (3) 观察记录两组患者的并发症发生情况。
1.6 统计学处理
采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者护理满意程度的比较
观察组患者的护理总满意率为93.3%明显高于对照组的60.0%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。
2.2 两组患者心理状态的比较
两组患者护理前在SAS评分、SDS评分指标上比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;经护理后评分均明显降低, 且观察组评分优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表2。
2.3 两组患者并发症发生情况
观察组患者无并发症发生;对照组感染1例, 褥疮1例, 便秘2例, 并发症发生率为26.7%。两组并发症发生率比较, 差异有统计学意义 (字2=4.615, P=0.031) 。
3 讨论
整体护理是一种新型的护理模式, 和常规护理相比, 具有连续性、全方面的特点, 通过术前、术中、术后的护理服务将患者的治疗过程联系起来, 旨在提高患者的舒适程度, 增强人性化理念, 提高患者的治疗和恢复效果[7]。心脏手术患者除疾病带来的痛苦以外, 更多的是因手术操作带来的过度紧张、焦虑、抑郁等不良情绪, 不仅影响手术治疗的进行, 同时也不利于患者的恢复和预后。
本研究结果显示, 15例观察组患者护理满意率达到93.3%, 高于对照组的60.0%, 和谢青路等[8]的研究结果具有一致性。两组患者护理后SAS评分和SDS评分均较护理前明显降低, 且观察组的评分优于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。观察组的并发症发生率为0, 远低于对照组的26.7%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
综上所述, 整体护理干预应用在体外循环下心脏直视手术患者中效果显著, 能够提高患者的护理满意程度, 减少并发症的发生, 改善不良情绪和心理, 促进病情恢复, 值得临床推广。
参考文献
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直视微创胆囊切除患者围术期护理 篇10
1 临床资料
1.1 一般资料
本组460例, 男120例, 女340例, 男∶女=1∶3, 年龄14岁~85岁, 平均年龄56岁。其中胆囊结石430例, 胆囊息肉30例。
1.2 手术方法
患者术前排空小便, 常规硬膜外麻醉妥善后, 患者取仰卧位。常规消毒铺巾, 取右上腹经腹直肌切口, 肋缘下1 cm开始, 长约2.5 cm~3 cm。逐层切开腹壁各层进入腹腔, 探查腹腔后, 置入相应微创器械, 暴露肝胆三角, 剪开肝十二指肠韧带前层腹膜, 解剖分离出胆囊管, 距胆总管右缘约0.5 cm处夹双重钛夹, 切断胆囊管, 于胆囊管前上方解剖分离出胆囊动脉, 切断后近心端夹双重钛夹, 再将胆囊从肝脏表面逐渐向上剥离, 取出胆囊, 肝床出血处电凝止血, 冲洗检查术野无活动性出血及渗胆, 清点敷料及器械如数, 逐层关腹。
1.3 结果
患者均治愈, 平均手术时间50 min。所有病例术后微痛或无痛, 术后6 h逐渐开始床上活动, 12 h下床活动, 48 h进流质食物, 切口无1例感染、液化;术后第3天更换切口敷料1次, 第5天出院, 平均住院天数7 d。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
患者对手术一般都有恐惧心理, 虽然DMC手术创伤小、痛苦轻、恢复快, 但患者仍然会产生由于对手术不了解所致的紧张、恐惧心理。术前根据患者的不同情况, 用通俗易懂的语言向患者耐心地讲解手术的优越性、适应证、方法和术后注意事项, 尽可能使患者清楚地了解该手术的安全性及良好的治疗效果, 同时介绍同种手术成功病例进行现身说教, 最大限度地消除患者的紧张和恐惧心理, 以最佳的心态接受手术。
2.1.2 术前准备
协助患者做好血、尿、粪三常规检查及心、肺、肝、肾功能测定。术区常规备皮, 术前4 h禁饮, 12 h禁食。指导患者练习在床上大小便及深呼吸锻炼肺功能。女性患者月经来潮时, 及时通知医生, 必要时延期手术;术前晚保证充足的睡眠;患者入手术室前排尽大小便, 取下假牙、发夹、眼镜、手表、以及金银首饰等。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理本组患者全部采用硬膜外麻醉, 术后取去枕平卧位6 h, 监测生命体征, 吸氧1~2 L/min。
2.2.2 早期活动
术后早期活动可以有效地防止肺部感染, 防止静脉血栓形成, 促进胃肠功能的恢复, 减少肠粘连的可能等, 尤其重要的是它可使患者树立战胜疾病的信心, 从而早日康复。鼓励患者6 h后在床上坐起, 12 h后下床活动。
2.2.3 饮食护理
术后常规禁饮食, 48 h肠功能恢复, 无腹胀、肛门排气后即可进流质饮食, 逐渐改为低脂半流食。
2.2.4 术后不适的护理
(1) 疼痛:麻醉作用消失后, 患者即可感到伤口疼痛, 但因腹壁切口小, 手术者手不进入腹腔, 故术后伤口疼痛不剧烈, 一般可不用止痛药。可通过心理护理, 转移患者注意力而减轻疼痛, 达到止痛目的。 (2) 恶心、呕吐:术后呕吐多因麻醉药物所致, 应以预防为主。麻醉前空腹, 一旦发生呕吐, 应观察患者出现恶心、呕吐的时间及呕吐物量、色和性质并详细记录, 稳定患者情绪, 协助其取合适体位, 头偏向一侧, 及时清除口腔中的呕吐物, 勿使呕吐物吸入气管而造成吸入性肺炎。必要时给予止吐药物。 (3) 尿潴留:多因麻醉、切口疼痛、患者不习惯床上排尿等原因所致。术后6 h内应督促患者排尿, 一旦出现排尿困难, 应先稳定患者的情绪, 在取得患者合作的前提下, 采用下腹部热敷、轻柔按摩、听流水声等方法诱导排尿, 也可协助其坐于床沿或站立排尿。经采取以上措施本组患者都能自行排尿, 无1例发生尿潴留。
2.2.5 出院指导
(1) 饮食指导:此类患者饮食应给予低脂、低胆固醇、适量蛋白、高热量、高碳水化合物、高维生素、易消化的饮食。限制脂肪类食物的摄入。术后3个月内禁食高脂肪类和煎炸食品, 菜肴应以清蒸、炖煮、凉拌为主, 忌烟酒及各种刺激性食物。少食多餐, 多饮水, 特别是术后1个月内, 每天以4餐为好。 (2) 心理指导:保持心情舒畅, 避免情绪激动。 (3) 注意休息, 适当运动;活动要注意循序渐进, 避免过于劳累, 可适当参加体育锻炼。 (4) 正确合理服用消炎利胆及助消化药物, 以促进疾病的恢复。
3 小结
直视微创手术 篇11
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院自2013年1月～2014年6月共收治64例风湿性二尖瓣病变及心脏病变患者,其中男41例,女23例;年龄为10个月～38岁,平均年龄为(28.2±4.7)岁;体重为7.8～64.8kg,平均体重为(41.6±12.8)kg;心胸比率为0.44～0.71,平均值0.59±0.12。
1.2 手术方法
所有患者均取左侧卧位,行气管插管、静脉吸入式麻醉。在麻醉起效之后,经右腋顶下方到同侧乳头外侧行5～10cm的斜形切口。在乳房痛胸大肌的肌间隙向上游离,经胸部X线片确定第3或4肋骨间后由此处切开胸膜,进入胸腔。游离右侧胸腺并进行部分切除。然后在右膈神经前约2cm处将心包纵行切开。在使用肝素自后建立体外循环。在主动脉心包的折返两侧做缝线,在皮下提吊固定。然后再把两侧心包缝合提吊固定在切口外让心脏右移。对右心缝合、收缩、向下牵开,对升主动脉的根部充分暴露。在插管时应先剪开主动脉外层,然后切开中层,以弯血管钳将主动脉插管夹持,斜口向下插入。然后再把斜口旋转180°,使其朝向远端。对上、下腔静脉行常规插管。除房间隔缺损及肺动脉瓣狭窄心脏搏动外,其余都留置上腔静脉引流管。同时经主动脉的根部插进心脏停搏液灌注针。对房间隔缺损及肺动脉瓣狭窄患者均于心脏不停搏的基础上行心脏直视手术,其他患者均在降温到28～30℃后在阻断升主动脉的基础上行心脏直视术,其中房间隔缺损及室间隔缺损患者以涤纶补片进行修补或直接缝合。对部分性心内膜垫缺损患者以自体心包修补原发孔房间隔缺损。
1.3 观察指标
观察并记录患者的手术成功率、手术时间、术后24小时引流量、疼痛情况、并发症发生情况等。对患者行1～12个月随访,观察患者的心功能恢复情况及切口愈合情况。
2 结果
64例患者均顺利完成手术,术中主动脉阻断时间为15～73分钟,平均时间为(38.3±16.4)分;体外循环时间为35～103分钟,平均(50.4±19.7)分,无1例出现手术意外或死亡。手术后送入ICU,以呼吸机辅助呼吸3～9小时,平均(5.1±1.4)小时。胸腔引流液58～152mL,平均(89.6±17.3)mL。术后2～3天拔除引流管。患者术后疼痛较轻,恢复较快,未出现并发症,切口均甲级愈合。经随访1～12个月,患者的心能功能恢复较好,心功能I级,未出现残余畸形,切口瘢痕较小,隐秘美观。
3 讨论
传统心外科手术在胸骨的正中进行切口,术野显露理想,便于对术中的复杂畸形及意外情况进行处理[2]。但是该切口的创伤大、出血多、恢复慢、开关切口费时、容易引起切口感染、胸骨感染等并发症,且患者体内永远遗留胸骨的固定钢丝。近年来,随着心脏外科手术的迅速发展,美学要求越来越高,在保证患者手术安全及手术质量的基础上,术后美观也越来越患者重视,经右腋下小切口手术在先天性心脏病的治疗方面越来越受到患者的认可[3]。
在进行右腋下小切口心内直视手术时,应注意严格掌握手术的适应症。右心室及心房流入及流出道病变、房间隔病变适合采用该术式。在手术时应注意以下几点:在手术过程中应注意将心包充分悬吊,使得右房及上下腔静脉变浅;充分掉起升主动脉两侧心包返折,提供良好术野;建立主动脉插管及体外循环是手术关键。因为术野深,进行主动脉插管时应采用直角插管,并采用长扁桃体钳对主动脉插管尖端进行固定,协助完成插管;上腔静脉以直角插管,将荷包缝在右房或者上腔静脉,这样术野更为宽阔;对于术野较深、心脏较大患者,可在转机后再套下腔静脉阻断带,避免对右房后壁及下腔静脉后壁造成损伤。对肺动脉切口及右室流出道切口仔细缝合,避免出血。如果需要扩大切口,可把切口向前下行弧形延长,便于处理紧急情况。
总而言之,右腋下小切口适于多数心内直视手术,具有创伤小、操作简便、术野显露好、切口隐蔽、并发症发生率低等优点,值得临床推广应用。
参考文献
[1]佟春盛.右腋下微创小切口心内直视手术的临床应用体会[J].内蒙古医学杂志.2010.42(6):103-104
[2]李俊,李庄,李爱民,等.右腋下微创小切口心内直视手术的临床应用分析[J].重庆医学.2012.41(26):2683-2684