体外循环心脏直视手术（精选8篇）
体外循环心脏直视手术 篇1
摘要：目的:探讨体外循环下心脏直视手术患者应用整体护理的临床效果。方法:选取2014年6月-2015年4月笔者所在医院的30例心脏手术患者作为研究对象, 随机分为对照组和观察组。对照组采用常规护理, 观察组在此基础上进行整体护理干预, 观察两组患者的护理效果和并发症发生情况。结果:观察组护理满意率为93.3%明显高于对照组的60.0%, 并发症发生率为0明显低于对照组的26.7%, 护理后的SAS评分、SDS评分均优于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论:整体护理干预应用在体外循环下心脏直视手术患者中效果显著, 能够提高患者的护理满意程度, 减少并发症的发生, 改善不良情绪和心理, 促进病情恢复, 值得临床推广。
关键词：体外循环,心脏直视手术,整体护理,临床效果,并发症
心脏手术由于涉及人体最为重要的器官之一, 其危险性要比普通手术高, 不仅手术操作更加复杂, 对护理人员的工作也提出了更高的要求[1]。随着医疗技术的发展, 护理服务关注的中心从疾病转移到患者身上来, 通过整体性的服务操作, 能够为患者的生存提供保障[2]。为了进一步探究护理措施的应用效果, 本研究选取笔者所在医院收治的患者进行分析, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年6月-2015年4月笔者所在医院的30例心脏手术患者作为研究对象, 将其随机分为对照组和观察组, 每组15例。对照组患者中男8例, 女7例;年龄最小27岁, 最大67岁, 平均 (40.2±2.4) 岁;手术类型:冠脉搭桥术2例, 室间隔缺损修补术3例, 房间隔缺损修补术6例, 二尖瓣置换术4例。观察组患者中男9例, 女6例;年龄最小25岁, 最大66岁, 平均 (41.3±2.7) 岁;手术类型:冠脉搭桥术1例, 室间隔缺损修补术3例, 房间隔缺损修补术6例, 双瓣置换术5例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 纳入标准和排除标准
(1) 纳入标准:依据《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[3], 患者经影像学检查和实验室检查后确诊, 且满足手术指征。 (2) 排除标准:患精神疾病的患者;肝肾严重病变的患者;凝血功能障碍的患者;无法配合研究的患者。
1.3 手术方法
患者一般采取仰卧位, 患者手术切口选择在胸骨正中部位。开胸后创建体外循环, 然后循环降温, 当心脏排血停止后, 使用钳夹将主动脉阻断。同时要增加灌注量, 降低心包腔内部温度, 操作结束后排空心腔气体, 恢复心脏功能, 当循环稳定后停止灌注, 留置引流管, 清点手术器械, 缝合心脏组织和胸腔切口。
1.4 护理方法
对照组采用常规护理方案, 观察组在此基础上进行整体护理干预, 具体内容如下。
1.4.1 术前护理
1.4.1. 1 患者访视
相对于其他科室, 这些患者的手术风险更大, 因此自身承受的压力就大。术前访视工作要求护理人员以热情诚恳的态度面对, 使用通俗的语言向患者介绍手术方法, 做好心理准备, 减轻不良情绪和负担, 增强治疗信心。
1.4.1. 2 手术物品准备
做好手术室的清洁工作, 限制人员走动, 保持安静的环境。物品包括常规的心脏手术器械, 以及无菌冰水、垫片、生物瓣膜、显微器械等。术前检查各类器械的性能, 确保能够正常使用, 同时准备特殊物品, 例如人造血管。
1.4.1. 3 护士准备
医师开展手术操作之前, 器械护士到病房了解患者的实际情况, 通过交流和安慰支持使患者保持愉悦的心情, 减少不适感[4]。另外, 还要具备熟练的心脏外科知识, 尤其和主刀医师之间培养默契, 了解操作习惯。通过和医师的沟通掌握术中配合的重点, 从而提高手术质量。
1.4.2 术中护理
1.4.2. 1 巡回护士护理
术前和主刀医师、麻醉师、体外循环医师共同讨论, 了解手术流程和器械要求, 从而总结出护理方案和配合要点, 做好处理意外事件的心理准备。患者进入手术室后, 护理人员将其移至手术床, 检查皮肤完整性, 建立静脉通道, 协助麻醉医师固定动脉检测管。然后留置导尿管, 准备无菌用品, 和器械护士一起清点手术用具。
1.4.2. 2 器械护士护理
准备2个无菌器械台, 分别放置手术器械和体外循环用具。了解手术操作步骤, 能够明确各类器械的使用功能, 准确的将物品拿到托盘上。术中配合要具有灵活性, 能够和主刀医师的步调一致, 从而缩短手术时间[5]。另外, 护理操作要认真细致, 尤其是缝线, 完成后清点手术用品, 放置引流管, 对胸腔冲洗后常规关闭手术切口。
1.4.3 术后护理
术后由护理人员和麻醉师共同将患者送回病房, 做好病房内护士的交接工作, 一方面注意保暖和安全, 另一方面告知患者的麻醉和手术情况, 积极预防并发症的发生。患者可以进食时, 以富含营养、容易消化的食物为主, 禁止食用过热、过硬的食物, 同时禁烟禁酒。出院前加强患者的健康教育, 了解日常生活注意事项, 避免危险因素的影响, 做好饮食指导[6]。护理人员定期进行随访, 督促患者的用药情况, 发生异常及时回院复诊。
1.5 观察指标
(1) 观察两组患者的护理满意程度, 从环境设施、护理人员的服务态度、技能水平、工作积极性等方面进行评定, 分为满意、基本满意、不满意三个等级, 总满意率=满意率+基本满意率。 (2) 比较两组患者护理前后的心理状态, 焦虑评分和抑郁评分分别采用SAS量表和SDS量表进行评定, 分值越高, 表明患者焦虑、抑郁越严重。 (3) 观察记录两组患者的并发症发生情况。
1.6 统计学处理
采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者护理满意程度的比较
观察组患者的护理总满意率为93.3%明显高于对照组的60.0%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。
2.2 两组患者心理状态的比较
两组患者护理前在SAS评分、SDS评分指标上比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;经护理后评分均明显降低, 且观察组评分优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表2。
2.3 两组患者并发症发生情况
观察组患者无并发症发生;对照组感染1例, 褥疮1例, 便秘2例, 并发症发生率为26.7%。两组并发症发生率比较, 差异有统计学意义 (字2=4.615, P=0.031) 。
3 讨论
整体护理是一种新型的护理模式, 和常规护理相比, 具有连续性、全方面的特点, 通过术前、术中、术后的护理服务将患者的治疗过程联系起来, 旨在提高患者的舒适程度, 增强人性化理念, 提高患者的治疗和恢复效果[7]。心脏手术患者除疾病带来的痛苦以外, 更多的是因手术操作带来的过度紧张、焦虑、抑郁等不良情绪, 不仅影响手术治疗的进行, 同时也不利于患者的恢复和预后。
本研究结果显示, 15例观察组患者护理满意率达到93.3%, 高于对照组的60.0%, 和谢青路等[8]的研究结果具有一致性。两组患者护理后SAS评分和SDS评分均较护理前明显降低, 且观察组的评分优于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。观察组的并发症发生率为0, 远低于对照组的26.7%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
综上所述, 整体护理干预应用在体外循环下心脏直视手术患者中效果显著, 能够提高患者的护理满意程度, 减少并发症的发生, 改善不良情绪和心理, 促进病情恢复, 值得临床推广。
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体外循环心脏直视手术 篇2
[关键词] 微型体外循环；心脏手术；Meta分析
[中图分类号] R608 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）33-0155-06
[Abstract] Objective To evaluate the impact of minimal extracorporeal circulation （MECC） compared to conventional extracorporeal circulation（CECC） on mortality and major adverse cardiovascular events in patients undergoing heart surgery. Methods Used Cochrane systemic review， we conducted systematic search of Pubmed， Embase and Cochrane databases to include randomized controlled trials（RCTs） of MECC vs. CECC in patients with heart surgery. RevMan 5.2 software was used for data analysis. Results Twenty-four prospective RCTs have been included （2770 patients）. MECC significantly decrease mortality（OR 0.40，95%CI 0.18，0.88）. And MECC significantly decrease postoperative myocardial infarction（OR 0.33，95%CI 0.12，0.90）， need for red blood cell transfusion（OR 0.24，95%CI 0.16，0.37）， need for inotropic support（OR 0.52，95%CI 0.32，0.84）， and postoperative atrial fibrillation（OR 0.66，95%CI 0.48， 0.91）. Conclusion Using of MECC in heart surgery resulted in improved short-term outcome as reflected by reduced mortality and morbidity compared with CECC.
[Key words] Minimal extracorporeal circulation； Heart surgery； Meta-analysis
随着医学的进步，心脏的各种手术量不断增多，如冠状动脉旁路移植术和心脏瓣膜置换术，均可以显著改善患者的预后，延长患者的预期寿命[1-3]。心脏的手术过程中尽管部分患者可采取不停跳冠状动脉旁路移植术，然而，由于解剖的特点、技术的水平、远期预后和特殊疾病的限制等原因，体外循环辅助仍然是必不可少的[4，5]，可以在手术的过程中对血液和其他组织器官起到重要的保护作用[6-11]。然而，在体外循环之后，由于与外源性物品发生接触，常常会引起全身炎症反应综合征、凝血级联反应，最终导致手术发生严重的并发症[3，12，13]。随着微型体外循环技术在心脏外科手术过程中的应用，心脏手术术后预后有了进一步的提高[2，14]。但是，关于微型体外循环技术仍具有一定的争议性，临床疗效值得进一步探讨[4，5，15，16]。本研究拟采用系统评价的方法，评价微型体外循环技术对心脏手术术后死亡率和并发症的影响，以期为临床治疗方案的制定提供依据。
1 材料与方法
1.1 纳入标准
纳入的研究类型需为随机对照或半随机对照试验，语种不限；研究对象为心脏手术患者，所有患者在手术的过程中均需要辅助体外循环技术（传统体外循环/微型体外循环）；观察组干预措施为心脏手术过程中辅助微型体外循环技术，对照组干预措施为心脏手术过程中辅助传统体外循环技术；结果指标为术后死亡率及术后的不良反应。
1.2文献检索
以“heart surgery AND extracorporeal circulation AND randomized trial”检索Pubmed（1966～2014年2月）、Embase（1970～2014年2月）和Cochrane database（1990～2014年2月）数据库。两个作者独立筛选所获取的文献，如遇不一致讨论解决。
1.3数据提取与质量评价
主要提取以下资料：研究的基本情况、两组患者的基线资料和疾病状况、干预措施、对照措施、结果指标。纳入研究的质量据Cochrane 评价手册进行评价，主要评价以下条目：随机数字的产生、分配隐藏、盲法、结果数据完整性、选择性报告、其他偏倚。
1.4统计学分析
数据分析采用RevMan 5.2软件进行分析。对二分类变量的结果指标，采用比值比（OR）及其95%可信区间（95%CI）描述。采用I2检验进行异质性分析，若I2<50%，认为没有异质性，采用固定效应模型，反之则采用随机效应模型。检验水平为α=0.05。
2结果
2.1检索结果及纳入研究的一般特征
初步检索获得1634条文献，排除重复文献、综述、病例报告、动物实验等，最终纳入24个研究[1-3，6-9，12-14，17-30]（图1）。纳入24个研究，共2770例心脏手术患者，1387例心脏手术患者接受微型体外循环辅助手术，1383例患者接受传统体外循环辅助手术。纳入研究的患者基线水平较一致，临床异质性较小。所有研究均报道了术后死亡率，6个研究关注了术后心肌梗死发生率，7个研究关注了术后输血率，7个研究关注了心衰需强心药物率，9个研究关注了术后房颤的发生率。所有研究都提及随机和盲法，但是均未描述随机的方法，所有研究均未提及分配隐藏，18个研究报道了失访。
2.2 Meta分析的结果
所有研究均关注了心脏手术术后死亡率，与传统体外循环相比较，微型体外循环的心脏术后的死亡率更低（OR 0.40，95%CI 0.18，0.88）（图2），结果有统计学意义。与传统体外循环比较，微型体外循环心脏手术组的各种不良事件发生率更低，包括心肌梗死的发病率（OR 0.33，95%CI 0.12，0.90）（图3）、降低输血率（OR 0.24，95%CI 0.16，0.37）（图4）、降低心衰的发生率（OR 0.52，95% CI 0.32，0.84）（图5）、降低术后房颤的发生率（OR 0.66，95% CI 0.48，0.91）（图6），结果均有统计学意义。
3 讨论
本研究是基于24个前瞻性随机对照试验的meta分析，共2770例患者。本研究结果显示，对于心脏手术术中辅助微型体外循环，可显著降低患者术后的死亡率，同时对减少术后不良反应包括心梗发生率、输血率、心衰率和房颤发生率及术后的恢复具有积极的作用。meta分析可以提高统计学精确性和统计学效能，可以增加样本量，减少假阳性的可能性，因此在评估干预措施的效果和安全性上具有独特的优势。本研究是国内第一个全面评估微型体外循环和传统体外循环的meta分析，通过全面检索，全面收集当前所有的随机对照试验，可对微型体外循环和传统体外循环效果和安全性差异进行全面分析、评价和比较。
研究显示，微型体外循环较传统体外循环可以减少术后死亡率、术后不良反应，这可能是由于微型体外循环较传统体外循环可以减少术后的炎症反应，同时避免术后凝血异常[14，22，24]。与传统的体外循环技术相比，微型体外循环系统为密闭式，避免了血液与空气接触面，使用肝素涂层管路，有效地减小血液在回路中的接触面积[5，15，31]。同时，其将术区血液经过处理后再回输体内，减少各种炎症因子的入血，可以避免全身炎症反应，同时可显著降低患者术后凝血紊乱和补体的激活，减少各种并发症的发生[11，32]。因微型体外循环可以减少术中失血，故其可以显著降低术后的输血率[6，9，12，23，25，26]。
本研究纳入24个研究，共2770例患者，纳入的研究较多，结果的可信度更高。但是本研究具有一定的局限性：第一：纳入的研究质量参差不齐。多数研究为报道具体的盲法及分配隐藏，研究的质量较低，说明研究可能存在较高的风险偏倚，进而影响研究的结果。随机对照试验采取一定的方法进行随机，是为了保证两组患者之间的可比性，但是目前所有的研究均提及随机，并没有详细描述随机方法，这意味着这些研究可能存在着风险偏倚。第二：本研究仅纳入英文文献，并没有纳入中文文献；同时，本研究只纳入发表的研究，并没有联系作者和相关机构，寻找未发表的研究或者正在进行的研究，这意味着本meta分析可能存在着选择偏倚。第三：大多数纳入研究的患者为轻中度患者，纳入的研究随访时间较短，这就意味着微型体外循环与传统体外循环在重度心脏病患者中的效果尚不可知，两者远期的效果并不清楚。患者的心脏病程度和随访时间限制了本meta分析的外部真实性及可推广性。
本研究表明，微型体外循环可以有效降低心脏手术术后的死亡率，同时减少术后不良事件的发生。本研究基于24个随机对照试验，总样本量2770例，因此本研究具有较高的统计效能和精确性，但是本研究纳入的患者为轻中度患者，随访时间段，这就意味着本研究的结果可适用于轻中度患者，对于重度患者，本研究的结果要慎重应用。本研究的结果局限于近期效果，因此两者的远期效果并不清楚。未来的研究应该评估两者在重度患者中的效果和安全性，同时对两者的远期效果应该进行评价。
由于本研究纳入研究质量普遍较低，因此未来的研究应该提高随机对照试验的质量，同时增加随访时间，详细报告完成的随机对照试验的具体细节。
本研究表明，微型体外循环可以有效降低心脏手术术后的死亡率，同时减少术后不良事件的发生。由于本研究纳入研究质量普遍较低，因此在未来的研究中应该采用高质量、大样本的随机对照试验，评估微型体外循环对心脏手术术后的影响。
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体外循环心脏直视手术 篇3
1资料与方法
1.1一般资料
选我院在2010年12月～2014年6月收治的46例低温CPB心内直视手术患者为研究对象,所有患者均经临床确诊,46例患者中男9例,女37例;年龄最小4岁,最大58岁。患者体重最轻者14kg,最重者72kg。ASA分级:Ⅰ～Ⅱ级者44例,Ⅲ级者2例。疾病类型:房间隔缺损修补术34例,室间隔缺损修补术8例,三尖瓣置换术2例,房间隔缺损修补术+三尖瓣置换术1例,不完全性心内膜垫缺损矫治术1例。
1.2麻醉方法
成人术前常规给予盐酸戊乙奎醚0.01mg/kg、吗啡0.2mg/kg肌肉注射,小儿不合作患者,给予氯胺酮5～8mg/kg和盐酸戊乙奎醚0.01mg/kg混合液肌肉注射,待患儿安然入睡后再送入手术室。入室后常规吸氧,监测心电图(ECG)、血氧饱和度(Sp02)、心率(HR)、无创血压(NBP),用1.5%鲁普鲁卡因局麻下行桡动脉及中心静脉穿刺置管测压。顺序静脉注射咪唑安定0.04～0.1mg/kg、维库溴铵或顺苯环酸阿曲库铵0.1mg/kg、依托咪酯0.1～0.3mg/kg、芬太尼5～10ug/kg作为麻醉诱导气管插管,接DragerTiro麻醉呼吸机通气,潮气量(VT)8～10ml/kg,呼吸频率(f)12～18次/分,使呼气末二氧化碳分压(PETCO2)控制在28～35mmHg左右(我院属高海拔地区,海拔1770米,大气压约608～615mmHg,正常人PETCO2约28～35mmHg),术中间断静脉输注咪唑安定、维库溴铵或顺苯环酸阿曲库铵、芬太尼、异丙酚,持续泵注依托咪酯10～50ug.kg—1.min—1或(和)吸入0.5%～3%七氟醚维持麻醉。
全身肝素化后建立体外循环,在体外循环开始之前,患者取头低位,体外循环全流量转流后停止机械通气,阻断上、下腔静脉即可心内手术操作,调整麻醉机手控通气模式下压力限制开关为5cmH2O,持续氧流量为0.5～1L/min静态膨肺。采用浅低温、中～高流量、轻～中度血液稀释体外循环,控制患者鼻温在32～34℃,肛温维持在33～35℃左右,调整麻醉深度,必要时静脉注射艾司洛尔、去氧肾上腺素、硝酸甘油(转流终止前10分钟停止应用),控制平均动脉压(MAP)在50～80mmHg、心率(HR)保持在35～65次/min。术中监测HR、SpO2、MAP、ECG、体温(T)、血气电解血糖分析、血红蛋白浓度(HCT)、手术时间、转机时间、尿量等情况。主要手术操作完成后复温,适当加压使肺部膨胀,将心脏内残存气体排尽,开放上、下腔静脉,打开麻醉呼吸机通气,达到停机标准终止体外循环,必要时持续泵注多巴酚丁胺、硝酸甘油支持循环功能稳定[2]。
拔除上、下腔静脉插管后,按肝素与鱼精蛋白为1:1比例的鱼精蛋白量中和肝素,并将机器血剩余量完全回输,并按机器血每输入100ml追加鱼精蛋白5mg补充,观察5min后如无鱼精蛋白过敏反应即可拔除主动脉插管。止血、关胸结束手术,送入SICU继续监测治疗。
2结果
2.1本组手术麻醉时间158～317min,平均187±63min,芬太尼用量17～45ug/kg,平均28±13ug/kg,体外循环时间23～178min,平均58±43min,手术结束时HCT为22～32%,平均24±5%,Hb为73～105g/L,平均82±2g/L,血气电解质分析指标基本正常,所有患者术中、术后血流动力学及内环境稳定,按预定时间终止CPB。
2.2本组1例房缺修补术患者术中心电图突然出现间断性S—T段明显抬高情况,但心功能尚好,术后24h意识不恢复,经CT证实为广泛脑栓塞,呼吸循环支持8日后死亡。其余45例患者于术后2～4h恢复意识和神经反射,3～13h拔除气管导管。9例用多巴酚丁胺3～5ug.kg—1.min—1、硝酸甘油0.05～0.3ug.kg—1.min—1辅助循环功能稳定。术中、术后无恶性心律失常、低心排、呼吸衰竭、心脏骤停发生。
3讨论
传统的心内直视手术大多采用全身肝素化后建立体外循环,中度低温(28℃左右),将上、下腔静脉及主动脉阻断,同时给予间断或持续高钾冷晶体或冷血(4～8℃)停搏液主动脉根部或直接左右冠状动脉灌注使心脏搏动停止下进行手术操作。这种方法由于温度过低,一方面降低了机体代谢率,对缺血器官有保护作用,另一方面可致机体细胞酶功抑制,影响细胞膜稳定性,阻碍能量的产生及其利用,低温会提高血液黏滞度,促进微血栓形成,降低微循环灌注,进一步破坏电解质代谢和酸碱平衡,冻伤心脏传导束以及心肌细胞,使各器官功能受到损害,开放主动脉后左、右冠状动脉复灌流所导致的心肌再灌注损伤,导致各种心律失常及心肌功能抑制。顾严己等[3,4]研究表明,若CPB操作时间越长,人体中的氧自由基也就会越多,对机体损害就会越大,而且机体损害程度和温度成负相关。但在32℃以上低温条件下,对机体的不利影响较小,浅低温CPB心内直视手术,更加符合生理循环规律,有利于维持酸碱内环境平衡。在阻断上、下腔静脉CPB支持下,维持左、右冠状动脉正常血流持续灌注空跳,从而最大限度地减少心脏对外作功,有利于心脏功能的正常维持,同时不阻断主动脉、不灌注高鉀停搏液,可有效预防高钾血症、心脏复苏时缺血再灌注损伤等非生理性损害。其次,避免了体外循环降温、复温及辅助循环等待时间,从而大大缩短体外循环时间和手术时间,有利于患者术后尽快康复。但是相比中度低温停跳心脏手术而言,手术操作在浅低温、心脏跳动下进行,心脏及全身基础代谢率仍较高,整个麻醉过程应确保能够有效维持心肌及全身氧供耗平衡,特别是体外循环期间维持循环功能稳定十分重要,有效地防止已有病变的心肌遭到进一步损害,因此对手术麻醉的操作技术要求更高[5,6]。
本组所有患者术中、术后血流动力学及内环境稳定,按预定时间终止CPB,45例患者术后2～4h恢复意识和神经反射,3～13h拔管,术中、术后无恶性心律失常、低心排、呼吸衰竭、心脏骤停发生,均未出现与麻醉直接相关并发症和麻醉直接死亡,与林辉等[7,8]研究报道基本一致。
综上所述,浅低温CPB心脏不停跳心内直视手术麻醉管理要求较高,手术操作不当气栓风险可能增加,但可缩短转流时间和手术时间,有良好的心肌保护效果,优良的麻醉管理可使患者术后快速康复,值得在一些具有心脏停搏下心内直视手术经验的医院推广。
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体外循环心脏直视手术 篇4
*:P<0.05, 差异有统计学意义
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择2006年3月至2007年12月间收治的危重低体质量先天性心脏病室间隔缺损 (VSD) 患儿40例, 其中合并房间隔缺损 (ASD) 8例、肺动脉高压 (PH:50mmHg以上) 24例、肺动脉瓣狭窄 (PS) 2例。随机分为常温组 (35.3±0.2) ℃和中低温组 (28.2±0.5) ℃, 一般资料见表1。术前患儿心功能II～III级, 无肝肾功能不全。
1.2 麻醉方法
所有患儿均采用气管内插管, 静脉复合麻醉。行桡或股动脉、颈内静脉置管。常规心电监护、动脉血压 (BP) 、血氧饱和度 (SpO2) 监测。麻醉用药:咪唑安定0.1～0.2mg/kg, 仙林0.08～0.1mg/kg, 异丙酚1～2mg/kg, 瑞芬太尼1～2µg/kg, 术中麻醉药物维持:仙林80µg/ (kg·h) , 瑞芬太尼0.5µg/ (kg·h) 。术中调整通气量, 维持PaCO2在35～42mmHg之间, 必要时微泵静脉内推注血管活性药物, 以维持血流动力学稳定。
1.3 体外循环方法
全身肝素化后常规建立体外循环。采用STOCK-III型心肺机、Dedico901膜式氧合器、HPH400超滤器。体外循环管道用20mg肝素肝素化管道, 术中维持ACT>480s, 主动脉阻断后, 自主动脉根部顺灌冷晶体高钾心肌保护液15 mL/kg, 以后每20min灌注一次, 剂量减半。在体外循环过程中, 灌注流量在100～150mL/ (kg·min) , 维持平均动脉压30～40mmHg。体外循环结束后改良超滤10～15min, 流量15～30mL/ (kg·min) 。超滤结束后用鱼精蛋白中和肝素, 鱼精蛋白:肝素=1.3∶1。
1.4 统计学方法
由SPSS10.0软件进行统计学分析。所有数据以平均值±标准差 (χ—±s) 表示, 采用多因素重复数据方差分析。取α=0.05为检验水准。P<0.05表示有统计学意义, P>0.05表示无统计学意义。
2 结果
2.1 临床结果
见表2。
2.2 IL-6围术期变化情况
IL-6在整个实验中各个时间点的水平见表3。发现其在体外循环开始后逐渐升高, 到主动脉开放后12h达到高峰, 以后逐渐下降。
2.3 IL-8围术期变化情况
IL-8在整个实验中各个时间点的水平见表4。发现其在体外循环开始后逐渐升高, 到主动脉开放后6h左右达到高峰, 以后逐渐下降。
3.4 TNF-α围术期变化情况
TNF-α在整个实验中各个时间点的水平见表5。发现其在体外循环开始后逐渐升高, 到主动脉开放后12h达到高峰, 以后逐渐下降。
3 讨论
细胞因子是一类由多种类型细胞产生并释放的具有多种生理活性, 能调节生长变化和免疫功能, 参与炎症发生和创伤愈合等过程的内源性可溶性小分子多肽。
本研究发现, IL-6在体外循环开始后即开始升高, 术后12h达到最高水平以后逐渐下降, 至术后48h仍高于术前水平, 在常温条件下IL-6升高的水平明显低于中低温, 且恢复时间明显缩短。IL-8水平在体外循环后尤其是主动脉开放后明显升高, 在主动脉开放后6h左右达到高峰, 在主动脉开放后48h基本恢复, 但仍高于术前水平, 但常温条件下IL-8升高的水平与中低温相似, 但恢复时间明显短于中低温。TNF在体外循环开始后即升高, 术后12h达到最高, 以后逐渐下降, 至术后48h仍高于术前水平, 但常温条件下TNF-α升高的水平明显低于中低温。
常温与全身中低温相比减少了炎性细胞因子的释放[5], 减轻了全身炎性反应综合征, 使全身组织器官更接近生理状态, 避免了由于降温、复温而影响体内多数生物酶的活性。但是常温体外循环也存在温血持续灌注心肌有干扰手术视野、有时心肌组织高钾而影响复跳等缺点, 而且持续灌注一旦中断就会出现心肌缺血, 可能造成心肌细胞损伤, 降低常温心肌保护的安全性[6]。实验资料显示, 常温心肌保护和低温心肌保护有相似的临床效果[7]。有作者采用全身常温、冷晶体持续灌注或全身常温、心脏局部深低温的方法, 均获得良好的临床效果[8]。本研究应用全身常温、冷晶体心脏停搏液间断灌注保持心脏低温的方法, 既利用了全身常温对各组织器官的保护作用, 避免了低温对全身的不良影响及持续灌注对手术的干扰, 又充分利用了低温心肌保护的优点[9]。本研究发现常温组的体外循环时间明显比低温组缩短, 说明在先心病患者的外科手术中应用全身常温、心脏低温方法可节省复温的时间, 从而明显缩短体外循环时间, 并可能防止降温、复温带来的不良反应, 对减轻患者体外循环损伤、促进机体恢复无疑是有利的。两组患者术后均恢复良好, 呼吸机带机时间和转出ICU时间常温组均优于中低温, 这有力的证明了常温体外循环的优越性。
*表示组内比较P<0.05, △表示组间比较P<0.05
*表示组内比较P<0.05, △表示组间比较P<0.05
*表示组内比较P<0.05, △表示组间比较P<0.05
结果表明, 常温体外循环从细胞因子角度来看优于中低温体外循环方法, 有利于术后机体的恢复, 值得推广应用。
摘要：目的 探讨常温及低温体外循环心脏直视手术对细胞因子的影响。方法 方法选择先天性心脏病40例, 随机分为常温组及低温组各20例, 分别于术晨、体外循环结束时及术后6、12、24、48h抽取患者动脉血标本。测定血浆TNF-α、IL-6、IL-8。结果 两组术前各项检查指标无显著差异。①常温体外循环下炎性因子升高水平低于中低温;②常温体外循环下炎性因子恢复时间比中低温明显缩短。结论常温体外循环心脏直视手术对细胞因子的影响显著轻于低温组, 因而对术后机体的恢复优于低温方法。
关键词：肿瘤坏死因子,体外循环,常温,低温
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100例心脏直视手术 篇5
1 资料与方法
100例中, 男56例, 女44例。年龄1~58岁。其中房间隔缺损19例;室间隔缺损63例:膜周52例、干下7例、嵴下4例、合并流出道狭窄2例、合并肺动脉高压1例 (术中测压60mm Hg) , 均直接缝闭或涤纶补片修补。流出道狭窄患者, 疏通并用心包加涤纶补片扩大流出道, 肺高压患者术毕测压40mm Hg;动脉导管未闭6例, 除1例腋下切口直接缝闭外, 其它5例均在体外循环下经肺动脉切口缝闭;房缺加室缺1例;房缺加室缺加动脉导管未闭1例;室缺加主动脉瓣脱垂1例, 行室缺修补、主动脉瓣成形术;主动脉瓣二瓣畸形加冠心病 (前降支95%狭窄) 1例, 行主动脉瓣替换 (美国A T S双叶机械瓣) 、冠脉旁路移植术 (主动脉→大隐静脉→前降支) ;二尖瓣狭窄并关闭不全加冠心病2例, 行二尖瓣替换 (美国A T S双叶机械瓣) 、冠脉旁路移植术 (主动脉→大隐静脉→前降支) ;主动脉瓣二瓣畸形加三尖瓣关闭不全1例, 行主动脉替换 (美国ATS双叶机械瓣) 、三尖瓣成形术 (瓣环缩小) ;主动脉瓣狭窄加瓣环缩窄 (16mm) 1例, 跨环补片行主动脉瓣瓣环扩大加主动脉替换 (美国ATS双叶机械瓣) ;主动脉瓣关闭不全 (中度) 、二尖瓣狭窄 (重度) 加三尖瓣反流1例, 行主动脉瓣替换 (美国ATS双叶机械瓣) 、二尖瓣替换 (美国ATS双叶机械瓣) 、三尖瓣成形 (瓣环缩小) ;主动脉瓣上狭窄 (7.9mm) 1例, 行主动脉补片扩大;法洛氏四联症1例, 行根治术。
2 结果
全组除1例PDA在全麻下行直接缝扎术外, 均在全麻体外循环下手术。体外循环时间20~145min。手术中1例死亡, 死亡病例为二尖瓣狭窄伴冠心病 (前降80%狭窄+右冠闭死) , 行二尖瓣置换 (美国ATS双叶机械瓣) 加冠脉旁路移植术 (桥血管为大隐静脉) , 手术顺利, 自动复跳, 关完胸时突然室颤, 立即开胸除颤, 建立体外循环辅助, 心脏复跳后不能停止辅助, 2h后家属放弃。2例在术后6h内因出血较多行二次开胸止血, 1例出现偶发室上速, 无一例出现严重的并发症。住院天数1 3~2 5 d, 平均1 9 d;术后ICU12~72h, 辅助呼吸2~23h。术后多数给予多巴胺3~15μg/ (kg·min) , 1~24h。硝普钠0.5~5.0μg/ (kg·min) , 2~6h。术后均随访3~6个月, 随访无意外, 心功能及生活质量均得到明显改善。
3 讨论
心脏直视手术的开展, 从术前的检查诊断到麻醉、体外循环、到手术及术后监护, 不仅要求手术医生的技术, 更要有合格的麻醉、体外、监护、辅助检查等各科的密切配合。更需要全组医务人员强大的责任心, 每一环的疏忽都可能为患者带来无法弥补的后果。手术中探查一定要仔细, 我组1例室缺加房缺加动脉导管未闭患者术前超声、听诊均未发现存在动脉导管未闭, 但术中阻断后, 发现右心系统有血液溢出, 故切开肺动脉探查发现存在PDA, 如果只注意房室缺, 就会遗漏PDA, 造成严重的后果。术后监护亦是极其重要的, 脱机拔管时间的选择要严格根据心功能、呼吸功能、意识状态等各方面的情况来决定, 更要严密观察引流量的多少, 如发现有活动性出血, 应当机立断进行二次开胸止血。本组1例术后4h、1例术后6h因出血行二次开胸止血, 术后均恢复好, 未发生其它并发症。
总之, 心脏外科是一门高尖的学科, 手术的成功需全组医务人员付出超出常人无数倍的努力。只有这样才能减少并发症, 降低手术的死亡率。
摘要：心脏直视手术的开展, 从术前的检查诊断到麻醉、体外循环、到手术及术后监护, 不仅要求手术医生的技术, 更要有合格的麻醉、体外、监护、辅助检查等各科的密切配合。
关键词：心脏直视手术,报告
参考文献
[1]万士杰, 姚松朝.实用心脏外科手则[M].北京:人民军医出版社, 2001:522～527.
体外循环心脏直视手术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月~2014年10月在新乡医学院第一附属医院 (以下简称“我院”) 心血管外科进行心脏直视手术 (胸骨正中切口) 的患者1623例, 将术后发生手术部位感染的患者83例作为研究组, 其中, 男40例, 女43例;年龄34~68岁, 平均 (54.60±11.57) 岁。诊断标准:根据原卫生部制订的《外科手术部位感染预防和控制技术指南 (试行) 》 (2010) 。对照组按照1∶2配比法选取同期于我院住院并进行心脏直视手术治疗且术后未发生手术部位感染患者166例, 男81例, 女85例, 平均年龄 (53.70±9.83) 岁。对照组患者人口统计学资料基本与研究组匹配, 两组一般情况比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
采用回顾性研究方法, 首先制订心外科心脏直视手术后手术部位感染信息登记表, 回顾调查分析所有心血管外科相关患者病历资料, 将符合纳入条件的患者信息分类登记, 必要时随访患者或咨询相关医护人员以便获取某些缺失或者必要信息。纳入调查分析的患者所需的统计信息包括:性别、年龄、身体质量指数、糖尿病史、手术时间、术后ICU时间、术后发热、术后12 h血糖、术前心功能及射血分数等。
1.3 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析, 计量资料数据用均数±标准差 (±s) 表示, 两组间比较采用t检验;计数资料用率表示, 组间比较采用χ2检验;选择差异有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析;以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术部位感染发病率情况
我院1623例直视心脏手术 (胸骨正中切口) 的患者中, 共有83例诊断为手术部位感染, 手术部位感染的发病 (确诊) 时间为4~12 d, 平均 (7.46±2.52) d;发病率为5.11%, 包括浅表切口感染67例 (80.72%) , 深部感染15例 (18.07%) , 纵隔感染1例 (1.2%) 。术后手术部位感染患者的术后住院时间为5~22 d, 平均 (16.77±3.22) d;手术部位感染患者再手术和再入院的风险可能增加。
2.2 手术部位感染相关风险单因素分析
单因素分析结果显示, 研究组和对照组患者糖尿病史、手术时间、术后ICU时间、术后发热、术后住院时间差异有统计学意义 (P<0.05) , 可能与手术部位感染发病相关。而研究组和对照组患者年龄、体重指数、吸烟、术后12 h血糖及术前射血分数比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。
2.3 手术部位感染多因素Logistic回归分析
多因素Logistic回归分析结果显示, 手术时间 (>2.5 h) 、术后ICU时间 (>2 d) 、术后发热 (术后3 d, ≥38.5℃) 为手术部位感染发病的独立相关危险因素。见表2。
3 讨论
手术部位感染是指在术后创伤部位的感染。多数患者的手术伤口可以顺利、快速愈合, 并不会出现其他并发症, 但是某些患者的伤口却会出现感染。当微生物通过手术切口进入手术区域后就可能出现感染, 这些细菌或者真菌可通过两种途径移植入手术区域:源于患者皮肤或者胃肠道等部位的内源性感染;直接源于手术器械、设备或者医疗工作者的手部和经由空气途径的外源性感染。当微生物进入伤口后即可定居繁殖, 但手术部位感染的发生受到微生物的毒力和宿主的抗感染能力的影响。某些情况下细菌进入机体后可通过血液传播, 并附着于体内移植物 (例如心脏瓣膜或其他外来假体异物) 后繁殖, 导致感染的发生, 此途径称为血道传播[8]。手术部位感染的发生率多数使用累积发生率来描述, 该计算方式使用规定时间段内所有新发生感染的数量除以该时间段内的所有具有潜在感染可能的观察总体, 并使用百分数来表达, 一般情况下住院患者和再入院患者都会包含其中。手术部位感染通常会发生在术后30 d之内, 不过某些接受假体植入物的患者可能在术后1年内出现手术部位感染[8]。
手术部位感染的概念在近年来得到广泛传播和认识, 并且其发病原因和预防措施也得到全面且深入的研究。手术部位感染作为医院感染的重要组成部分而成为世界性公共卫生问题, 其预防和控制也成为医院管理的重点。有学者调查发现, 81%的医院感染发生在重症监护病房外[9]。肿瘤科 (18.18%) 、神经内科 (8.49%) 、心胸外科 (8.30%) 是医院感染发病率最高的科室[10]。广泛对比近期相关研究发现, 各个研究结果关于手术部位感染的发病率差异较大, 但是整体手术部位感染的发生并没有明显下降的趋势, 其中肯定还有某些未能明确认识的因素, 以至于人们看起来是如此了解手术部位感染可还是不能有效预防和控制它。当然也有可能为已经到达医疗能力的极限而不能进一步降低其发生率, 虽然这可能性很小。
根据多项研究报道心外科直视下心脏手术术后的手术部位感染发病率为1.60%~6.09%[8,9,10], 相互之间差异明显。本调查分析显示, 手术部位感染的发病率为5.11%, 其中, 浅表切口感染67例 (80.72%) , 深部感染15例 (18.07%) , 纵隔感染1例 (1.2%) , 亦与相关报道的情况有明显出入[10]。这种情况可能与地域性医疗条件和处理策略有关, 同时回顾性统计资料的失真和误差在此类研究中对结果也有着至关重要的影响。
目前的普遍观点认为, 糖尿病可以逐渐削弱人体的免疫系统和影响机体抵抗及修复能力, 这使得糖尿病患者对手术部位感染的易感性增加。鉴于糖尿病对手术结果的这种负面影响使得多数医务人员倾向于在围术期患者中使用胰岛素治疗, 并严格控制患者的血糖水平处于可接受范围内。但是据Kao等[11]和Griesdale等[12]进行的广泛随机对照研究发现, 这样做对于手术部位感染的预防并没有明确的益处。本研究也发现糖尿病在单因素分析中可认为是手术部位感染发病的相关因素, 但在多因素分析模型中却不能认为其是独立的风险因素。围术期血糖控制水平与术后手术部位感染的发生无明确关联, 这与某些相关研究调查不同[6,13]。但是Sathya等[14]做的一个大范围Meta分析结果也发现, 围术期血糖控制与术后切口感染无明确关联, 但是与房颤、中风有关。Jeon等[15]在对术前和术后血糖控制与手术部位感染关系的研究中发现这样一种情况, 在初步分析中发现高血糖症确实与手术部位感染有一定的关联, 但是在多元分析结果中血糖水平和这种急性感染没有显著的相关性。不过其研究结果明确证实了不管是保持血糖的稳定还是对高血糖症的预防都能够降低术后死亡的发生概率。对于出现这种情况的原因目前并不明确, 并且在多数的研究结果中这种特殊的情况是相互冲突的, 这里可能需要更进一步的详尽调查研究以便能真实认识到血糖水平与手术部位感染的联系。
本研究发现, 手术时间的延长可以增加手术部位感染风险, 这种结果与多数相关研究的结论是一致的, 手术时间的延长对手术部位感染的发生有极为关键的影响。手术时间的延长导致感染风险增加的原因可能与以下三个方面有关:一是随着手术时间的延长, 手术部位、手术台、手术器械设备及医务人员的无菌区等整个无菌体系的暴露时间随之延长, 操作的累计动作数量增加, 这样就明显促进了外源性感染的概率;二是手术时间的增加即意味着手术部位的操作量增加, 除了会造成医务人员因为长时间紧张工作而对无菌操作的注意力分散外, 这对局部脏器和组织的直接伤害也是急剧增大的, 反复接触甚至钳夹、缝合或者分离脏器或组织都会增加术后创面的渗出, 导致局部恢复能力和抵抗感染的能力下降;三是患者的麻醉时间 (部分患者包括体外循环时间) 随手术时间的增加而增加, 这在整体上对患者的术后机体恢复和抗感染能力都是一种不良影响因素。
本研究和多数相关调查分析都发现术后ICU停留时间与手术部位感染发病率的关联, 但它们之间的关系可能并非因果。出现这种结果的原因可能由以下原因造成:所有在ICU停留时间过长 (>2 d) 的患者均有两种特殊情况出现, 一是自身病情较为复杂, 患者的整体状况相对较差;一是手术过程中出现某种特殊或者意外情况, 以上两种情况均能导致患者的病情不能按照常规预测模型运行。所有在ICU留滞时间超过2 d的患者均为术后整体病情危急或者相对不稳定, 这种情况本身就属于预后不良的指征。由此即可发现术后ICU停留时间过长与手术部位感染的逻辑关系, 并且可以作为一种预测指标来考虑。如果患者在ICU中的停留时间较长, 那就预示发生手术部位感染的概率增大, 在治疗和护理工作中就需要相应的预防和观察措施。
本研究调查指标中还包含了术后发热 (术后3 d, 体温≥38.5℃) , 其结果显示术后发热与手术部位感染有明确的相关性。这就为术后手术部位感染的早期诊断提供了一项有意义的观察指标。通常情况下患者在术后早期出现发热[16,17], 多数为患者体温会在术后1~3 d内形成一个波峰, 最高一般不超过38.5℃。这种术后吸收热的原因可能是由于创伤和手术相关部位渗出物、局部坏死组织的吸收, 激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核巨噬细胞等免疫系统释放内源性致热源导致。而感染造成的发热多发生于术后3 d以后, 且体温多≥38.5℃, 热型为弛张热或者稽留热。本研究调查分析发现, 在研究组中术后发热的患者占全组的16.9%, 对照组术后发热患者占全组约5.1%, 差异有统计学意义 (χ2=6.959, P=0.012) 。
有文献报道手术部位感染的发生率与关键部位术者的操作经验有关[18,19]。本研究将我院心血管外科中不同治疗组中的中级职称医师 (通常在该组术中负责皮下筋膜层缝合者) 按年资编号纳入信息登记后分析, 并根据手术方式 (皮下连续或者间断缝合, 皮下缝合时是否抽出患者背部枕垫等) 进行综合分析评价, 临床差异不显著, 这可能是由于科室和治疗组人员变动和其他技术性原因造成。不过根据既往临床经验, 通过观察和回顾笔者认为, 手术部位感染的发病率和关键部位手术操作者的手术方式和技能应该有着某种关联, 也许这还需要进一步研究探索才能得出明确的结果。
手术部位感染在住院感染中发病率高, 对患者的负面影响显著, 大幅增加了住院费用和术后住院日[20], 深部手术部位感染还会给患者带来较重的经济负担及社会生活和身心问题[21,22,23]。由于其对治疗效果的严重不良作用对外科医生的自信心和治疗积极性也产生直接的负面影响。作为医务人员对手术部位感染的严重性和预防的重要性应该有清晰的认识和理解。某些出现感染的案例可能很难被早期发现和诊断, 因为某些皮下和深部的感染可能并不会表现出明显的临床症状, 例如切口红肿渗出、疼痛或者明显异常的检验指标等。这可能就需要在术者、检验科专家、药房医师、感染控制专员和放射科专家之间的跨学科的讨论。手术部位感染的早期诊断和治疗在整个程序中是非常重要的, 而早期诊断不仅是要确定感染是否发生, 还要明确感染的部位是皮下组织、深部组织还是器官组织间隙, 这些信息对于紧随其后的治疗和处理有关键的指导作用。而笔者发现在对手术部位感染的早期发现上, 除了医护人员的临床经验、实验室检验等方法, 术后ICU停留时间和术后发热也是极为重要和有效的预测和诊断指标。充分认识手术部位感染发病的相关风险因素, 术前预防性抗生素使用[24], 合理控制手术时间, 改进患者术后ICU管理, 外科医生间加强互相交流学习等都是降低心外科手术部位感染发病率、提高医疗服务质量的有效措施。
摘要：目的 分析心脏直视手术术后手术部位感染的相关风险因素, 为临床预防和控制术后手术部位感染提供科学依据。方法 回顾性分析新乡医学院第一附属医院心血管外科2011年1月2014年10月进行直视下心脏手术患者1623例, 其中术后手术部位感染83例, 与同期未发生手术部位感染的患者按1∶2配比法进行相关危险因素分析, 涉及的风险因素包括性别、年龄、体重指数、吸烟、糖尿病、手术时间等, 数据使用SSPS 22.0软件分析。结果 全部1623例心脏直视手术后手术部位感染患者83例, 感染率为5.11%, 其中切口浅表部位、深部及纵隔内感染率分别为80.72%、18.07%及1.2%。多因素条件Logistic回归分析认为, 手术时间 (>2.5 h) 、术后ICU时间 (>2 d) 、术后发热 (术后3 d, ≥38.5℃) 是手术部位感染的独立相关因素 (P<0.05) 。结论 强化无菌操作、减少手术时间、改进术后患者ICU治疗与护理可减少手术部位感染发生率, 患者术后ICU停留时间增加和术后发热可能成为手术部位感染的预测或诊断指标。
体外循环心脏直视手术 篇7
1 临床资料
1.1 一般资料
78例病人, 男30例, 女48例;年龄46.5岁±9.2岁。术前均经12导联心电图证实为心房纤颤, 心房纤颤史6个月至2年。78例为风湿性瓣膜病伴持续性AF, 2例合并冠心病。体外循环心脏停搏下行二尖瓣置换术57例, 同期手术还包括冠脉搭桥2例, 三尖瓣整形21例, 三尖瓣置换1例, 主动脉瓣置换3例, 左房血栓清除3例。
1.2 治疗方法
全部行正中胸骨劈开切口暴露心脏, 肝素化, 升主动脉及上下腔静脉插管建立体外循环。阻断升主动脉, 经主动脉根部灌注心脏停搏液, 心包内置冰屑降温, 心脏停跳满意后, 切开左心房, 先使用冲洗式射频消融 (CardioblateTM, Medtronic, USA) (输出功率为25 W) 完成左房迷宫术, 随后行瓣膜或冠脉手术。左房迷宫术:环绕左右两侧肺静口消融, 隔离4个肺静脉口、左心耳开口, 并将阻断线延长至二尖瓣瓣环, 4-0Prolene线缝合左心耳。消融完成后再行瓣膜置换、瓣膜成形或冠脉搭桥术。
1.3 结果
本组手术顺利完成, 无手术死亡, 术毕未发生Ⅲ度房室传导阻滞, 无病例需要安装永久起搏器。体外循环时间118 min～152 min, 主动脉阻断时间63 min～114 min, 射频消融时间为4 min～12 min。术毕转为窦性心律 (sinus rhythm, SR) 70例, 结性心律3例, 5例仍为AF。随访3个月～24个月, 62例为SR (总有效率80%, 其中有4例经电转复律) , 7例为房扑, 9例心房纤颤。术后复查心脏B超示左房比术前明显缩小。
2 护理
2.1 术前准备
2.1.1 术前访视
术前1 d到病房查阅病人的基本资料, 了解其社会背景及教育程度, 用通俗易懂的语言介绍有关疾病及麻醉的知识;结合相关图片向病人及家属介绍手术室的环境, 手术的经过、方法、优点及成功的个案、术中配合要点及注意事项。
2.1.2 心理护理
心理因素在疾病与健康中起着非常重要的作用[3]。应为病人创造明亮、安静医疗环境, 尊重病人, 多与其交谈, 态度和蔼, 使病人得到心理安慰;鼓励病人多与手术成功的病人进行交谈, 使其增强自信心, 产生自愿手术的心理并主动地配合治疗及护理。
2.1.3 环境及物品准备
选用仪器设备齐全、百级洁净宽大的手术间。术前参与手术病例讨论, 积极了解病情及手术方式, 并与术者加强交流, 了解其手术步骤, 并根据术者的习惯备开胸及体外循环器械, 除颤仪, 高频电刀, 单极消融导管, 消融仪器, 4 ℃无菌冰屑、冰块, 各种型号的血管缝线, 成人胸骨钢丝, 动脉、静脉插管, 体外循环管道及各种型号人工瓣膜。
2.1.4 仪器及药品配备
连接各种仪器, 调节电刀输出功率、无影灯的位置及吸引器压力。准确配置各种急救药品, 如去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、多巴胺、硝酸甘油及肾上腺素等, 做好三查七对。
2.2 巡回护士的配合
2.2.1 麻醉
病人入室后立即于右上肢贵要静脉以18号留置针建立静脉通道, 配合麻醉师行全身麻醉、气管插管, 经右颈内静脉穿刺, 置入双腔导管, 左桡动脉穿刺测压, 留置导尿管及肛温探头。
2.2.2 手术体位取平卧位, 双上肢置于身体两侧并固定, 肩部垫高20
cm～25 cm, 以利于手术野的暴露, 便于操作。
2.2.3 射频消融仪的连接
术前于病人后背心脏水平粘贴一次性负极板, 备0.9%氯化钠注射液250 mL连接静脉输液装置, 装上加压输液袋, 维持压力300 mmHg。接通射频仪电源, 等待仪器自检通过后分别连接脚踏板的电缆及负极板接头, 射频消融仪能量设置一般预先设置为25 W。根据主刀医生的习惯将脚踏板放在合适的位置。开胸建立体外循环后, 打开一次性射频消融笔, 连接静脉输液管与射频笔电极。打开冲洗液直至滴出冲洗液为止, 流量调节至5 mL/min。消融过程要随时观察冲洗液的流速, 因为冲洗过快可影响消融效果, 而过慢令组织加热过快[4]。
2.2.4 严密观察病情
有文献报道射频消融术后心动过缓的发生率占1.5%, Ⅲ°房室传导阻滞的发生率2%～3%[5]。术前检查起搏器是否处于备用状态, 了解起搏器的基本使用方法、各项参数的正常范围, 会识别起搏器与心电检测仪上的起搏信号。术中常规放置临时起搏导线并连接临时起搏器, 心脏复跳后严密监测心率、心律的变化, 心率慢于60/min予临时起搏。
2.2.5 监测血电解质及尿量的变化
对电解质特别是血钾的平衡要求很严格, 一般血清钾维持4 mmol/L～5 mmol/L[6]。心脏复跳前检验血电解质数值, 维持血清钾3.5 mmol/L～5.3 mmol/L, 见尿补钾。体外循环手术期间由于肾脏灌注压相对较低, 肾血流量减少, 血红蛋白微小栓子沉积于肾小球、肾小管等多种原因, 易发生循环衰竭、肾功能不全。尿量是反映组织灌注、体液平衡的常用参数, 是判定心功能、循环容量、肾功能的重要指标[7]。术前停留双腔气囊导尿管, 连接带粗针头的胶管于玻璃瓶中, 可连续的动态观察尿量的变化, 结合血气分析结果, 及时动态地观察肾功能的变化。
2.3 器械护士的配合
2.3.1 手术人员的位置
良好的术野暴露不仅利于手术医生操作、缩短手术时间, 并能为器械护士动态了解手术的进程, 积极、主动的传递器械提供便利。术中主刀医生与器械护士应站立于手术病人的右侧, 第一助手及第二助手站立于病人左侧。
2.3.2 放置无菌冰屑
低温使心肌的酶促反应降低, 减少细胞对能量的消耗, 增加心肌的缺氧耐受性。建立体外循环后, 阻断升主动脉后予4 ℃无菌冰屑置于心脏表面, 达到更好的保护心肌组织的作用。
2.3.3 射频消融的配合
由于射频消融线为一次性使用高值耗材、价格昂贵, 因此器械护士应妥善固定射频消融线, 防止意外掉落至地, 使用前应确保消融线头端有生理盐水流出方可交付手术医生使用。
2.3.4 妥善固定好临时起搏导线
配合手术医生正确连接起搏电极并妥善固定好临时起搏导线, 在手术结束后掀开手术敷料时应保护好起搏导线, 防止导线脱落。
3 讨论
心房纤颤使心房失去正常的收缩功能导致心房内血流缓慢、出现涡流等异常血流动力学改变, 从而易在心房内生成血栓, 继而可造成脑卒中及全身性栓塞[8]。心房纤颤治疗涉及三个目标:预防血栓栓塞、控制心室率和恢复窦性心律。药物治疗心房纤颤效果不佳, 且长期应用药物的毒副反应很大, 长期应用抗凝药预防血栓形成有可能造成重要器官出血。心脏直视手术的同时行射频消融术治疗永久性心房纤颤的远期疗效确切, 大大降低血栓生成及脑血管事件, 并提高远期生存率、恢复窦性心律[9]。而要成功配合心脏直视手术同期射频消融改良迷宫术, 护士不但要有高度的责任心, 而且要有优良的专业护理技能。为更好地配合手术, 手术护士在术前应充分了解病人的病情, 做好心理护理, 理解手术方式, 详细了解手术步骤, 与手术医生沟通好手术中所需特殊用物, 巡回护士还应熟练掌握射频消融仪及临时起搏器的性能、使用方法及注意事项;术毕细致准确地观察病情, 为医生处理病情提供及时、有效的信息, 从而保证手术顺利完成。
参考文献
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体外循环心脏直视手术 篇8
1资料与方法
1.1 临床资料
本组患者8例, 男5例, 女3例, 年龄7～45岁。其中二尖瓣置换4例, 法洛四联征根治术1例, 右心室双出口根治术1例, 法洛三联征根治术1例, 室间隔缺损修补术1例。体外循环时间36～115min。引流量650～1850ml 7例, 平均1250ml, 二尖瓣置换术1例, 10年前曾行左径二尖瓣扩张术, 术后3h仅引流100ml, 出现了严重低心排症状, 中心静脉压高达4kPa, 立即再次开胸探查, 放出大量积血及血块, 证实为引流管堵塞。本组患者收缩压均<8kPa, 脉压<2kPa, 四肢湿冷, 少尿或无尿, 中心静脉压均增高, 1例为2kPa, 其余均>2.5kPa。心率增快6例 (115～170次/min, 平均149次/min) , 心率减慢2例 (<60次/min) 。心音低3例, 正常3例, 未记录2例。颈静脉怒张2例。全部病例均因引流量过多而用止血芳酸、维生素K、纤维蛋白原等止血药物或鱼精蛋白治疗。
1.2 方法
3例经确诊后立即送手术室再次开胸清除积血及血块, 5例高度怀疑为急性心包填塞, 在监护室拆除剑突下缝线, 用手探查心包腔, 有大量血液涌出, 证实为急性心包填塞, 再次开胸彻底清除积血并止血。8例于再次开胸前均先快速输血, 并用增强心肌收缩力及其他抗低心排药物治疗。当撑开胸骨后即有血液涌出, 血压立即回升, 彻底清除积血和血块后, 血压上升, 脉压增大, 尿量增加, 这时停用或减少升压药物剂量。
2结果
8例患者中存活6例, 死亡2例, 其中1例行二尖瓣置换术, 14年前曾行右径二尖瓣扩张术。此次术后5h因室颤在监护室开胸心脏按摩, 心脏复苏后用多巴胺及硝普钠支持, 可维持满意的循环功能, 但多巴胺用量逐渐加大, 误认为是心力衰竭, 至术后18h, 靠间断静脉滴注未稀释多巴胺、间羟胺及肾上腺素等, 勉强维持血压时才确诊为急性心包填塞, 立即开胸, 开胸过程中心跳停止, 放出积血及血块780ml, 经按摩心脏再次复苏, 能维持满意的循环功能并停用增强心肌收缩力的药物及其他升压药, 此例自第1次术后一直未清醒, 术后5d死于脑损害和呼吸道并发症。另1例行二尖瓣置换术, 再次开胸解除心包填塞后, 不用升压药可维持循环稳定, 但术后第3天再次出现少尿, 第6天死于急性肾功能衰竭。
3讨论
急性心包填塞是体外循环心内直视手术后的严重并发症, 其主要临床特征是静脉压升高, 动脉压下降, 脉率快, 出现末梢发绀等低心排综合征。其中有些症状是代偿反应, 如心率加快、周围血管收缩等, 可暂时代偿心包填塞所致的进行性血液动力学改变。至于患者烦躁不安、无尿和酸中毒等是低心排出量和缺氧的继发性变化。心脏直视手术后常伴有心血管功能不全和有效循环血量的变化, 特别是血容量不足时, 即使有心包填塞, 静脉压升高也可不明显, 所以, 必须细致全面地观察和分析病情, 严格地与有效血容量不足和心力衰竭相区别。因此, 术后临床监护非常重要, 如能及时发现病情变化, 为鉴别诊断提供有力依据, 抓住抢救时机进行积极处理, 就能使患者转危为安。
因心包是一个包围着心脏的纤维浆膜囊, 心包腔只是一个潜在性腔隙, 其弹性较差, 如心包腔内急剧积液或积血到100～150ml即可引起心包填塞。此时心包腔内压升高, 心室充盈和舒张受限, 导致心脏收缩力减弱和心排出量下降。当心包腔内积液>200ml时, 即可引起心搏骤停, 造成死亡。本组8例患者均术后24h内发生心包填塞, 因此, 对心脏直视手术的患者, 特别是伴有低心排出量综合征和引流量偏多者, 术后早期应特别注意此种并发症有无出现。
密切观察引流量的变化, 有利于及早发现心包填塞: (1) 手术结束时循环状况尚好, 但心包引流量较多; (2) 心包引流量减少, 而纵隔引流量逐渐增多; (3) 心包和纵隔的引流量都突然减少或停止, 心包填塞征象随即出现。所以, 如能及时发现或设法改善引流 (如反复挤捏引流管、间断负压吸引等) , 将心包血排出, 病情则可迅速好转。但若心包引流管被凝血块堵塞或有活动性出血点继续渗血, 则会使病情再度恶化。因术后低心排量综合征具有随引流量的多少或引流管是否通畅而变化的特点, 故可作为诊断急性心包填塞的有力佐证。
为减少术后出现急性心包填塞, 应强调以预防为主。除手术中彻底止血和纠正因体外循环所造成的凝血机制紊乱外, 术后护理中应经常挤捏心包引流量或间断行负压吸引, 以保持心包和纵隔引流通畅, 同时需保持管道的固定, 变换体位后要检查管道有无扭曲, 并记录引流情况, 严密观察血压、中心静脉压、脉搏、呼吸、神志以及微循环的变化, 如肢体的颜色与温度等[1]。由于从病因、病理、临床处理等几个方面增进了对术后心包填塞的认识, 进一步提高了临床监护质量, 特别注意保持引流管的通畅和观察引流量的变化, 所以近年来, 在监护心内直视手术患者中, 虽有2例因引流量多而再度开胸止血, 但均未发生明显的心包填塞这一严重的并发症。
参考文献