脑室体外引流（精选7篇）
脑室体外引流 篇1
笔者所在医院自2011年10月-2014年1月, 采用微创软通道血肿及脑室穿刺外引流, 并经引流管注入尿激酶治疗丘脑出血43例, 取得较好的治疗效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
男18例, 女25例, 年龄53~79岁, 平均58.5岁, 既往患有高血压病史25例。入院时患者GCS评分6~10分, 无脑疝形成, 既往无脑血管意外病史。
1.2 丘脑出血及继发性脑室内出血的诊断标准
中国急性脑出血治疗指南推荐意见 (2011年) ;入院急诊CT明确。丘脑出血CT分型标准:Ⅰa血肿局限在丘脑;Ⅰb血肿局限于丘脑, 并破入脑室;Ⅱa血肿扩展至内囊;Ⅱb血肿扩展至内囊, 并破入脑室;Ⅲa血肿扩展至下丘脑或中脑;Ⅲb血肿扩展至下丘脑, 并破入脑室[1]。本研究涉及破入脑室系统的b组。纳入标准:年龄、性别不限;首次发生脑出血的住院患者;就诊时间在发病24 h以内。继发性脑室内出血为室管膜外15mm以外的脑实质出血破入脑室[2]。排除标准:外伤、肿瘤卒中等;并发蛛网膜下腔出血者;患者及家属不愿合作, 难以随访者。
1.3 手术方法
43例患者局麻25例, 局麻加基础麻醉13例, 全麻插管5例。脑内血肿穿刺点定位:依据丘脑血肿形态、大小, 结合头颅CT检查提供的丘脑出血的三维数据, 选择血肿最大的层面, 血肿中心为穿刺点, 并测出穿刺点距颅骨外板的距离。颅骨锥锥透颅骨并刺破硬膜, 取少量冷生理盐水冲洗止血, 然后用带有导丝的12号硅胶管垂直矢状面穿刺血肿, 拔出针芯后, 用5 m L空针缓慢回抽部分血凝块, 固定引流管。脑室穿刺引流术:在距正中线4 cm, 冠状缝前2 cm, 与同侧瞳孔中线相平行处作一小切口。如冠状缝不易找到, 可沿同侧瞳孔正中平面沿眶上缘测量大约10 cm。通过规范的定位标记放置导管——在内外方向上朝向同侧内眦;在前后平面上, 朝向同侧的耳屏。挡导管到达侧脑室额角时有明显的突破感, 导管的尖端朝向同侧额角的Monro孔继续前进7 cm左右。导管埋入帽状腱膜下间隙3~5 cm, 从另外的戳口穿出, 缝合固定[3]。
1.4 血肿碎取
术中抽吸部分血凝块。术后常规复查头颅CT, 观察引流管在血肿腔中的位置。术后常规注射尿激酶2次/d, 每次10万单位, 夹闭引流管3 h, 开放后引流瓶高度据引流量调节, 使得颅内压逐渐降低, 每日引流量不大于500 m L。动态复查头颅CT, 观察血肿引流情况, 决定引流管取或留。
1.5 疗效判断标准
根据日常生活活动能力量表 (Barthel指数) 的评价标准对术后疗效进行评估。>60分:为良, 生活基本自理;40~60分:中度功能障碍, 生活需要帮助;20~40分:重度功能障碍, 生活依赖明显;<20分:完全残疾, 生活完全依赖。
2 结果
2.1 血肿清除情况
术后复查头颅CT示引流管位置良好, 引流管全程在血肿腔内 (图1) 。30例患者手术后3 d拔管, 95%的患者在5 d内血肿基本消失。其中3例行持续腰大池引流术。
2.2 治疗效果
根据日常生活活动能力量表 (Barthel指数) 的评价标准对术后疗效进行评估。术后6月恢复生活自理能力34例 (79.1%) , 重度功能障碍, 生活依赖明显7例 (9.6%) , 生活完全依赖2例 (4.7%) 。术后疗效满意。见表1。
3 讨论
原发性脑出血是脑卒中预后最差的疾病, 其病死率和致残率居各类脑卒中的首位[4], 其中丘脑出血发病率, 仅次于壳核出血, 占脑出血的24%, 尤其在髙龄人群中[5]。丘脑出血临床表现多种多样, 预后与血肿量及是否破入脑室有关[6]。丘脑出血是引起继发性脑室内出血的主要原因[7]。脑室内出血可造成急性梗阻性脑积水, 加重邻近脑组织的损伤。脑室出血往往以脑室铸型出现, 常规内科治疗效果不令人满意, 目前多数学者认为采用外科手术治疗是必要的[8]。由于丘脑解剖结构和生理功能复杂性, 治疗效果未令人满意。既往研究发现, Ⅲ组预后最差[9]。随着显微和微创神经外科概念的提出, 证实微创血肿清除术可以提高脑出血患者的存活率, 是一种安全实用的治疗手段[10]。而针对丘脑出血的研究尚少。临床有采用YI-1型颅内血肿穿刺针接电钻的硬通道穿刺方法[11], 而本研究血肿穿刺采用锥颅、逐层深入方法, 操作简单、创伤小、经济实用、痛苦小, 但具有一定“盲目”性, 可能导致出血量增加, 加重神经损伤。在本研究中尚未发现, 不排除与样本量较小有关。同侧额角穿刺体外引流术, 采用传统的方法, 深度在7~8 cm左右。引流管置入第三脑室有31例 (72.1%) , 更利于第三、四脑室的血肿引流, 3 d脑室血肿消失率达95%, 缓解颅高压, 未出现低氧血症和低血压, 其预后情况本研究未进行对比性研究。鉴于脑室出血是致残的危险因素之一[3], 本研究95%的患者5 d血肿 (无论脑内还是脑室内) 基本消失, 恢复快, 疗效确切, 因此可降低丘脑出血患者的病死率、致残率, 改善其预后。
丘脑 (背侧丘脑构成第三脑侧壁的后上部) 前后长约4.0 cm, 是一斜位的卵圆形团块[12]。丘脑出血破坏其解剖结构, 颅内压增高, 当局部张力达一定程度时破入脑室系统, 在短时间内对颅高压有缓冲作用。血肿的占位及其分解物等可破坏脑脊液循环的平衡, 产生脑积水, 使颅内压增高, 加之丘脑血肿周围水肿加剧, 脑干结构受压进步加重, 病情恶化, 表现为意识障碍加深, 瞳孔缩小及去大脑强直等症状。本研究中采用血肿及脑室穿刺体外引流术的优点为: (1) 术中抽取部分血凝块 (约血肿量的1/4~1/3) 即可, 避免术中过度抽吸引起颅内再出血[13]。术后经引流管的三通阀注入尿激酶, 液化血凝块, 充分引流, 使得血肿占位效应梯度减轻, 颅内压得以控制, 减少丘脑及脑干的继发性损伤; (2) 注入尿激酶浓度及溶剂量不同。脑室引流管注入10万单位尿激酶加5 m L生理盐水, 而血肿引流管注入10万单位尿激酶加3 m L, 夹闭引流管3 h。丘脑血肿由中心液化、引流, 减少其体积及占位效应, 同时防止进一步破坏丘脑及邻近结构。脑室引流瓶高于耳平面5~10 cm, 丘脑血肿引流瓶低于耳平面10 cm左右。通过观察脑室引流管内水柱及引流情况, 估计颅内压情况, 以防低颅压出现。密切观察患者意识、血压、GCS评分, 必要时调节其高度。丘脑出血引起的继发性脑室内出血, 以同侧脑室铸型多见[14], 本研究中约85%。因此脑室穿刺的原则选择血肿同侧。血肿一般术后4 d左右基本消失。血肿腔引流管即可拔除。脑室引流管据血性脑脊液情况如颜色深浅、量的多少, 可适度延长拔管时间。拔除前夹闭24 h, 如无头痛加重、呕吐等颅高压症状, 或复查头颅CT无梗阻性脑积水后, 拔除脑室引流管[15]。有学者认为, 有0.8%~3%脑出血患者不是一次性出血, 而是逐步出血, 出血后6 h内仍有继续 (或迟发性) 出血[16]。故本研究手术时间均在发病6 h以后进行。本操作系有创性, 破坏颅脑封闭状态, 且髙龄人群居多, 免疫力差, 易发生颅内感染。引流管保留时间不宜过长, 一周内拔除。因血性脑脊液存在脑室时间愈长, 特别蛛网膜下腔出血的血细胞及其降解产物刺激剂环绕的血管, 易血管痉挛, 脑组织缺血、缺氧等改变[8]。故研究中有3例, 血性脑脊液引流不充分, 拔管后出现头痛及脑膜刺激症严重, 无脑疝迹象, 行持续性腰大池引流。置管后2~3 d, 患者症状明显好转。
根据日常生活活动能力量表 (Barthel指数) 的评价标准对术后疗效进行评估。术后6个月恢复良好34例 (79.1%) , 重度功能障碍, 生活依赖明显7例 (9.6%) , 生活完全依赖2例 (4.7%) , 术后疗效满意, 改善患者的预后, 在一定程度上提高患者的生活质量。本研究的缺点在于其样本量少, 未设对照组, 未进一步完善该试验。
总之, 在丘脑出血伴破入脑室的治疗上, 采用血肿及脑室穿刺体外引流术加尿激酶液化血肿的治疗方法安全有效, 可改善其预后, 在一定程度上提高生活质量, 减轻家庭和社会的负担。
摘要：目的:探讨血肿穿刺加脑室外引流治疗丘脑出血伴破入脑室的疗效。方法:笔者对所在医院2011年10月-2014年1月收治的43例丘脑出血患者采用微创软通道血肿及脑室穿刺体外引流治疗方法和疗效进行回顾性分析。根据日常生活活动能力量表 (Barthel指数) 的评价标准对术后疗效进行评估。结果:95%的患者在5 d内血肿基本消失, 术后6月恢复良好34例 (79.1%) , 重度功能障碍与生活依赖明显7例 (9.6%) , 生活完全依赖2例 (4.7%) 。结论:丘脑出血破入脑室, 采用血肿及脑室穿刺体外引流术加尿激酶液化血肿的治疗方法, 安全有效, 可改善其预后, 恢复快。
关键词：丘脑出血,继发性脑室内出血,穿刺体外引流
脑室体外引流 篇2
1 资料与方法
1.1 临床资料
传统组25例, 男16例, 女9例, 年龄56～76岁, 平均年龄66岁;新型组25例, 男20例, 女5例, 年龄54～78岁, 平均年龄67岁。两组病人均是自发性脑出血, CT扫描示:基底节区脑出血急性脑出血破入脑室。入院时均有意识障碍及高血压病史, 出血部位均为基底节区, 按王耀山等[3]提出的方法计算脑室内血肿量均在40～80mL, 且均有手术指征的病人。
1.2 治疗方法
两组病人入院后均予行脑室外引流术+血肿腔锥颅抽吸引流术, 术后均予脱水、利尿、降压等对症处理。传统组病人术后使用传统脑室引流袋, 即将脑室引流管连接引流袋悬挂在床旁, 高度高于侧脑室平面10～15cm[4]。通过观察头部敷料及开放式脑内压测压装置监测颅内压;新型组病人术后使用新型脑室外引流器, 是将水封瓶悬挂于床旁, 水封瓶有防止返流作用, 水封瓶的下部有两条引流管, 一条接引流导管, 一条接引流袋, 引流袋悬挂床边, 高度要低于水封瓶, 接引流导管的引流管上有莫菲式滴斗, 两条引流管上均设有开关调节器, 水封瓶底为锥形, 尖端设排液口并用帽塞与其配合密封, 拔下帽塞可将引出液迅速干净地排除。贮液袋、引流管、脑室管均标有刻度。
2 结果
根据1986年全国脑血管病学术会议修订标准, 将脑出血预后分为5级, 1级:基本治愈;2级:显效;3级:好转;4级:植物生存;5级:死亡。
新型组病人基本治愈23例, 基本治愈率为92%;1例显效, 占4%;1例好转, 占4%;无死亡病例。传统组16例基本治愈, 基本治愈率64%;1例显效, 占4%;6例好转, 占24%;2例死亡, 占8%。新型组无1例发生颅内感染 (颅内感染率为0) ;传统组2例发生颅内感染 (颅内感染率为8%) 。
3 临床应用
对于脑室外引流的病人, 术后有效的治疗和护理是提高治愈率的前提。新型脑室外引流器在自发性脑出血手术患者术后预防颅内感染中起到了非常显著的作用。
3.1 观察和记录
正确观察脑室引流病人脑脊液的性状及量, 正常脑脊液为无色透明的液体, 术后1～2d常略带血性, 后转为橙黄色。脑脊液的总量成人约100～150mL, 每分钟分泌0.3mL, 每日约400～500mL, 每6～8h更新一次, 每日分泌量为全部脑脊液的3倍。因此, 每日引流量应小于500mL, 脑脊液量增多应查明原因, 及时处理。新型的脑室外引流器能准确观察和记录引流液的性质和量, 引流器的水封瓶、引流袋、引流管均有准确精密的刻度。
3.2 可以控制速度
在脑室引流的早期要特别注意, 避免突然降压造成脑皮质塌陷。新型脑室引流器可使脑室内的引流液均匀流出, 有效预防颅内压骤高骤低, 使颅内压保持在一个相对稳定的状态。
3.3 预防感染
脑室引流是引起脑室感染的途径, 若脑脊液浑浊或有絮状物, 提示颅脑感染, 应报告管床医生, 必要时行细菌培养并抗感染治疗, 脑脊液中GLU、LDH、LA3项生化联合检测对病毒性脑炎或细菌性脑膜炎的诊断和鉴别有一定的价值[5]。新型脑室外引流器的调压器上部内接引流管的排出口, 下部设通气管用于排出空气, 若贮液袋贮液过满, 可经排气管溢出, 能有效防止引流液逆流引起的颅内感染。
3.4 调节颅内压
脑室引流时, 脑脊液柱的高度为颅内压, 成人正常为70～200mmH2O[6]。颅内压不可过高或过低, 颅内压过高, 则没有起到脑室引流的作用, 仍可导致脑疝;颅内压过低会导致颅内低压综合征。新型脑室外引流器能及时准确监测颅内压, 水封瓶的高度可随时因颅内压的高低来调节, 可有效防止颅内压过高或过低。
4 讨论
脑室置管是既能进行颅内压监测, 又能引流脑脊液的方法[7]。新型脑室外引流器在临床中应用广泛, 这种装置是一套整体系统, 该装置使用方便, 不会出现引流液回流和造成病人交叉感染, 可随时反映引流的液体量, 使用安全方便。新型脑室外引流器根据临床实际出发, 有效地减少了脑室引流病人各个环节发生感染的机率, 降低了颅内感染, 同时提高了临床治愈率。
参考文献
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脑室体外引流 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者患者56例, 其中男36例, 女20例;年龄40～74岁, 37例有高血压病史, 14例有糖尿病病史。取自2005年4月至2011年12月在我院神经外科诊治的脑室铸型出血患者, 住院时血压偏高23例, 6例血压正常。GCS评分:3～5分8例, 6～8分30例, (GCS) >9分18例, 单侧瞳孔散大, 16例, 双侧瞳孔散大者5例, 其余均未出现脑疝表现;继发性脑室出血42例, 原发性脑室出血14例;所有患者均经头颅CT扫描证实。入院时深昏迷18例, 浅昏迷24例, 嗜睡14例;出血原发部位:丘脑15例, 脑室14例, 额叶6例, 基底节区21例;单侧脑室积血铸型38例, 双侧脑室积血铸型18例, 15例全脑室系统积血。
1.2 方法
入院后如果患者心肌缺血不严重, 可考虑应用巴曲亭2U静推一次。我们对患者术前应用甘露醇行常规脱水等对症治疗, 在入院后3～24h内 (平均5h) 在局麻或者全麻下行双侧脑室额角穿刺外引流术及气管切开, 同时抬高脑室引流管至耳屏上15cm, 对于脑内血肿占位效应明显者则同时行微创穿刺颅内血肿抽吸及置管引流术, 然后术毕送ICU病房监护。术后应用尿激酶溶解血肿, 给予抗炎、脱水剂、尼莫地平解痉、护脑、预防消化道应激性溃疡、鼻饲及静脉营养等。脑室外引流术后4h后将尿激酶1万U用生理盐水稀释为5m L严格无菌操作下注入脑室内、夹闭引流管, 接无菌脑室引流袋。2h后开放引流管即见血性脑脊液流出。第二天起每天用1万～2万U尿激酶溶液严格无菌操作下通过双侧引流管注入脑室, 每次注药后夹闭引流管2h (如果期间患者血压高难以控制, 可考虑提前放开相对脑室内积血少或者无积血侧脑室引流管) , 每天1次, 术后第二天复查头颅CT, 根据CT复查脑室内积血情况可考虑脑室内连续注入尿激酶3～5d。所有患者我们均于术后第2～3天行腰大池置管持续引流, 常规取L3～4间隙为穿刺点, 我们采用19G硬膜外麻醉导管置入腰椎蛛网膜下腔向腰骶方向10～13cm, 见有血性脑脊液流出固定引流系统, 接无菌引流袋, 通过调整引流瓶高度控制引流速度及引流量, 每日脑脊液引流量在200～300m L左右为好, 穿刺点每日消毒。
2 结果
本组患者脑室内血液5-10d内完全清除大部分5d之内, 治疗期间有2例发生再出血。1例治疗中途放弃治疗, 出院后死亡。术后随访3个月 (格拉斯哥预后评分) GCS:恢复良好20例, 部分生活自理18例, 完全卧床生活不能自理13例, 死亡5例, 其中死于多脏器功能衰竭3例, 严重肺部感染2例。病死率较低, 本组仅2例患者发生脑积水, 后行侧脑室腹腔分流术。
3 讨论
脑室出血特别是引起脑室铸型的重度脑室出血, 很快会出现颅高压和意识障碍, 主要原因是由于血块阻塞或压迫导水管、四脑室引起急性梗阻性脑积水, 而不是血肿本身造成脑实质损害, 以往经内科止血、脱水等治疗, 降低颅内压效果都很差, 因此本病病死率极高如不及时行有效引流, 将导致脑皮质的不可逆损伤, 脑干受压, 脑干功能衰竭而死亡。脑室循环系统被血凝块堵塞或压迫导水管致急性脑循环障碍成为主要矛盾[1], 无论原发还是继发脑室出血, 只要形成脑室铸型者, 临床表现均较严重, 多因脑干功能衰竭或迅速而严重的脑积水、高颅压、脑疝死亡[2]。脑室铸型出血后脑室内积血堵塞脑脊液循环通路, 容易形成急性梗阻性脑积水, 颅内压会迅速增高, 脑中线结构移位致脑深部结构破坏最终导致中枢等器官功能衰竭。脑脊液中含有大量红细胞, 红细胞崩解过程中释放儿茶酚氨、5羟色氨等血管活性物质, 导致脑血管痉挛, 脑组织严重缺血缺氧, 产生大量自由基以及无氧代谢后生成的酸性物质, 都可使脑组织受到不可逆性损伤[3]。随意, 脑室铸型出血治疗的关键在于尽早清除脑室内积血, 疏通脑脊液循环通路。
单纯脑室外引流术清除积血缓慢, 而且对第三、四脑室积血的引流作用很少, 致使第三、四脑室积血消失及吸收缓慢, 不能迅速解除丘脑下部及脑干受压, 头部外引流管放置时间长, 增加颅内感染概率;再者血液引流缓慢可以引起脑脊液回流障碍而产生梗阻性脑积水, 致使蛛网膜局部粘连, 影响局部神经功能恢复, 引起血管痉挛, 导致颅内压增高;这些都是造成脑室出血导致死亡的主要原因。大量的临床病例证实脑室外引流加腰大池持续引流, 既可引流幕上积水, 引出侧脑室内积血, 又能加快第三、四脑室及导水管积血的清除, 使得全脑室系统早期畅通, 减少脑血管痉挛和迟发性交通性脑积水的发生概率, 缩短了头部引流管留置时间, 减少了颅内感染概率, 有效地解除脑脊液循环障碍, 防止梗阻性脑积水发生, 加快了脑室积血清除的速度, 减少了血液中有害物质对脑组织的刺激[4], 从而明显降低了患者的病死率。
研究结果显示本组患者采用脑室外引流结合腰大池持续引流治疗脑室铸型出血术后随访3个月格拉斯哥预后评分:恢复良好20例, 部分生活自理18例, 完全卧床生活不能自理13例, 死亡5例, 仅2例患者发生脑积水, 予以行脑室腹腔分流, 病死率仅为10.9%;临床疗效果满意。根据有关文献以及我们多年的临床经验我们有以下几点分析: (1) 颅内出血后血肿对脑组织的挤压致使脑组织移位及脑室大量积血, 脑室也会移位, 侧脑室额角的位置常有所改变, 切忌按常规穿刺定位, 应根据CT行穿刺定位[5]; (2) 术中脑室穿刺成功后见脑脊液喷出应立即夹管, 抬高引流管高度, 以防颅内压骤然降低导致再出血, 再者以利对侧脑室穿刺引流; (3) 脑室外引流加腰大池置管有利于更好的沟通脑脊液循环通路, 降低蛛网膜下腔压力, 减少脑积水的发生, 脑室内注入尿激酶, 脑室内积血经过溶解后能更顺利地通过第三、四脑室, 也利于血性脑脊液自脑室引流管及腰大池引流管通畅引流, 能够更早的拔除脑室引流管, 从而降低颅内感染的概率; (4) 术后根据复查CT血肿残留情况选择注入尿激酶的量及次数。血肿量较多, 较实, 患者无明显出血倾向, 可考虑注入脑室引流管内尿激酶量加倍, 以利脑室内积血尽快溶解, 尽快解除梗阻及建立脑脊液循环通道; (5) 腰大池置管操作简便, 一般医师均能熟练操作, 而且置管后引流通畅, 三、四脑室积血消失或者明显减少情况下可尽早拔出脑室外引流, 降低了颅内感染率, 避免了反复腰椎穿剌给患者带来的痛苦[6]; (6) 严格无菌操作, 注意预防中枢感染, 脑室引流剂腰大池引流管口避免漏液或返流, 常规予透过血脑屏障的抗生素预防感染, 监测脑脊液的常规变化, 细胞数偏高时予以培养及药物敏感试验; (7) 复查CT显示脑室内高密度影消失, 第三、四脑室和中脑导水管及室间孔通畅, 脑室引流液变清, 试夹管24h临床无颅内高压和意识障碍加重症状可拔管; (8) 怀疑因血管畸形、动脉瘤等所致的原发脑室出血, 病情稳定后应尽早行脑血管造影检查, 发现病因后以期进一步处理, 治疗病因才能防止再次出血带来的隐患; (9) 应在积极治疗原发病的同时加强对并发症的处理, 如上消化道出血、肺部感染、糖尿病、肾衰竭及水电解质紊乱等, 提早预防多器官功能衰竭, 积极改善预后。
综上所述, 脑室外引流结合腰大池持续引流治疗脑室铸型出血能明显的提高临床治疗效果, 降低病死率, 改善预后, 值得临床推广应用。
参考文献
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脑室体外引流 篇4
关键词：脑室,感染,万古霉素
脑室出血、脑室系统肿瘤、蛛网膜下腔出血后脑积水等经脑室系统的手术操作, 特别是经脑室穿刺外引流术后引流脊液的易发生脑室感染, 是神经外科的常见并发症, 如果处理不当, 可严重影响病人的预后, 甚至危及病人生命。我院2001年6月-2009年6月治疗脑室出血、脑室系统肿瘤、蛛网膜下腔出血后脑积水等手术120例, 术后行脑室穿刺外引流术, 术后给予脑脊液持续外引流, 术后发生脑室感染13例, 现分析如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
120例病人中男65例, 女55例, 年龄3～76岁, 平均年龄48岁。13例发生脑室感染, 占10.83%, 其中男8例, 女5例, 平均年龄53岁。均表现为高热、意识障碍加重、脑膜穿刺征阳性。13例病人中脑室外引流时间超过2周的12例;2周内1例;脑室感染发生率为10.83%。
1.2 实验室检查
脑室内引流脑脊液混浊, 呈毛玻璃样、乳糜样、黄色, 白细胞数为 (0.15～4.5) ×109/L;脑脊液内蛋白均增高 (0.45g/L以上) , 所有病例脑脊液糖及氯化物含量均降低。脑脊液细菌培养阳性者11例, 其中革兰氏阳性球菌7例 (表皮葡萄球菌4例, 金黄色葡萄球菌2例, 松鼠葡萄球菌1例) ;革兰氏阴性杆菌4例 (肺炎克雷伯菌3例, 阴沟肠杆菌1例) 。
1.3 治疗
脑室感染诊断明确后均采用脑室穿刺外引流术, 并且给予脑室内灌洗引流治疗, 辅以全身用药。本组13例病人均采用侧脑室额角穿刺外引流术, 经外引流管内抗生素灌洗, 采用进口注射用盐酸万古霉素 (稳可信, 美国礼来公司) , 规格500mg/瓶, 用100mg/瓶生理盐水稀释为5mg/ml, 经引流管缓慢注入5ml/25mg, 夹闭引流管4h后开放持续引流, 1～2次/d, 密切观察生命体征及病情变化。同时全身使用有效抗生素, 有真菌感染者进行抗真菌药物治疗, 加强全身营养支持治疗 (加强营养, 纠正低白蛋白血症) , 灌洗引流5～21d。
2结果
本组13例均采用脑室内万古霉素灌洗持续引流治疗及全身合理使用有效抗生素, 收到良好治疗效果, 全部治愈。
3讨论
脑室感染又称脑室炎或脑室室管膜炎, 是神经外科致命性颅内感染, 其中脑室内积脓病死率极高。脑室外引流是脑室感染的主要原因之一。有统计, 近期文献报道脑室感染率在5%～27%[1], 脑室外引流术后并发脑室感染者是未行脑室引流的9.4倍[2]。
在诱发因素存在的情况下, 细菌一旦侵入脑室, 控制感染则相对困难[3]。本组病例脑室感染率为10.83%, 分析其原因有:脑室外引流术后造成脑室与外界相通, 特别是脑室出血病人反复行脑室内尿激酶冲洗易造成逆行感染;脑室外引流置管时间长 (尤其脑室置管外引流时间超过2周) , 如果引流管10d以上不能拔除时, 应考虑脑室内万古霉素灌注预防脑室感染, 易感院内感染病菌 (表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等院内感染菌) [4]可能成为重要感染源。
笔者在持续脑室外引流的临床工作中总结出以下几点, 以降低脑室外引流并发脑室感染的发生率:术前对病人基本情况做综合评估, 严格掌握手术外引流的指征。术前、术中、术后实行规范操作, 特别注意避免因为操作不当造成通过引流管逆行颅内感染。如正确放置引流袋, 防止引流袋内引流液倒流入颅内, 保证引流袋与接口牢固结合, 24h更换1次引流袋, 更换引流袋时严格消毒引流管口等。观察脑脊液引流的量、性质、颜色, 尽量每天对脑脊液做常规、生化检查, 能够较早提示脑室感染的可能。术后对引流管的有效护理 (如避免引流管的磨破、避免引流管口与空气的接触等) 也能降低脑室感染的发生。引流管应该选择高压消毒的硅胶管, 注意引流通畅, 防止切口脑脊液漏, 拔除引流管后, 常规消毒缝合拔管处, 无菌敷料包扎后弹力绷带加压包扎。对病人营养支持, 纠正低白蛋白血症, 改善其全身情况及免疫力在一定程度上也可以降低脑室感染的发生。
脑室外引流术后一旦确诊为脑室感染, 均行脑室外引流管内抗生素的灌洗治疗。治疗中应注意:脑室感染诊断明确后, 以脑室内灌洗引流治疗为主, 并且辅以全身用药。原则上根据药敏结果选用抗生素, 考虑到有些药物对脑组织的刺激, 神经毒性反应, 首选进口注射用盐酸万古霉素 (稳可性) , 13例感染均治愈。也有医生根据药敏选用丁胺卡那霉素30～50μg等脑室内给药, 也取得满意效果[5]。抗生素盐水应该现配现用, 天气冷时要适当加温以避免液体太冷刺激引起癫痫等不良反应, 首次灌冼时宜少量缓慢进行, 灌洗时间在3～5min完成, 观察无反应后再逐渐加量至25mg/5ml/每天1次至5ml 2次/d。灌洗液药物浓度不可过高, 笔者的经验是5mg/ml, 灌洗速度不宜过快, 一次缓慢灌洗时间在3～5min, 避免因灌注速度过快而发生的不良反应。灌洗量不宜过多, 灌注前将脑室外引流管缓慢放低释放5～10ml左右脑脊液后再注入万古霉素液, 可以降低部分颅内压, 并且夹闭引流管过程中密切观察神志、瞳孔等变化, 一旦病人意识障碍加重, 随时开放脑室外引流管。灌洗液抗生素浓度过高、温度过低、冲洗速度过快等易引起癫痫发作。避免以上因素, 应用抗癫痫药物也可以预防癫痫发作。
脑室抗生素灌洗引流有以下优点:提高了脑室内和蛛网膜下腔的药物浓度, 直接发挥其抑菌和杀菌作用, 而不受血脑屏障的影响。每天抗生素灌洗引流能不断的置换脑室内的炎性脑脊液, 减轻细菌毒素和有害物质对神经组织的损害, 尤其脑室内积脓时, 使临床症状得以缓解。防止和减轻脑脊髓蛛网膜的炎性粘连, 缩短治疗时间。可以动态观察脑脊液的外观, 随时留取脑脊液标本做检查, 观察治疗效果, 以指导治疗。
参考文献
[1]周强, 邢俭, 任铭, 等.万古霉素脑室内灌注治疗儿童脑室感染研究 (J) .中华神经外科杂志, 2009, 9:838.
[2]程谦, 方好, 丁斌, 等.持续脑室外引流并发脑室感染因素分析 (J) .中华神经医学杂志, 2006, 2:199.
[3]赵新亮, 申长虹, 甄自刚.神经外科术后颅内感染的临床研究 (J) .中华医院感染学杂志, 2006, 16:277.
[4]邓群, 李德泽, 李巧珍.脑积水脑室-腹腔分流术后颅内感染危险因素的前瞻性研究 (J) .中华综合临床, 2002, 12:1118.
脑室体外引流 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料:
70例高血压脑出血破入脑室患者;收治时间:2011年8月至2013年7月。年龄在45~78岁, 平均为 (62.0±1.5) 岁。男性为42例, 女性为28例。患者住院时的GOS评分情况:9~15分20例、6~8分30例、3~5分20例。所有的患者都进行侧脑室外引流术, 其有22例患者联合进行血肿清除术。
1.2 方法:
在患者住院之后, 给患者进行脱水和止血等对症治疗[2]。22例患者进行血肿清除术治疗, 其中为基底节区, 从高血颞部进行切口入路, 并清除血肿。同时对患者进行侧脑室外引流术。从前角进行穿刺, 穿刺点:中线旁开和冠状缝前2.5 cm。穿刺方向要与矢状面平行, 对准患者的两外耳道假想连线进行垂直刺入, 深度为5~7 cm, 看见出现血性脑脊液流出, 则进行单侧或者双侧穿刺。引流管侧外接一次性颅脑外引流器。腰大池置管术方法:在患者的L3~L4间隙处, 使用腰大池置管装置穿刺针刺入到腰大池, 置入引流管深度为:10~15 cm, 保持引流管装置的通畅, 并将其抬高10~15 cm放置在床边。手术之后, 采用尿激酶进行治疗, 将引流装置暂时关闭, 通过脑室端三通阀处将尿激酶2万U+生理盐水2 mL注入, 在闭管2 h后打开。在拔管时, 要先拔除脑室引流管, 在拔除之前, 要夹闭24 h, 2~3 d之后将腰大池引流管拔除。
1.3 统计学方法:
数据采用SAS17.0软件进行统计和分析。
2 结果
经过治疗后, 采用GOS结果进行评定, 在这70例患者中, Ⅳ级患者为16例、Ⅲ级患者为26例、Ⅱ级患者为20例、Ⅰ级患者8例。1例患者在术后1周内因发生再次出血而死亡, 1例患者因发生肺部感染而死亡, 1例患者因出现肾功能衰竭死亡。在拔除引流管指挥, 5例患者发生梗阻性脑积水。
3 讨论
在临床上, 发生高血压脑出血破入脑室的概率较高, 并且患者的病情十分危险, 且病死率非常高。导致患者病情恶化的原因为:患者的脑室内出现积血, 进而对脑脊液循环的通路造成了阻塞, 最后形成急性梗阻性脑积水, 使得患者的颅内压出现快速升高, 并且患者的脑室出现急剧扩张, 形成脑疝。患者的脑室内存在血块压迫和刺激脑室中线的结构, 使得患者出现呼吸和循环衰竭以及意识障碍等情况。在患者脑室内出现积血吸收的过程, 其会产生一系列的化学物质, 使得患者脑血管发生痉挛和脑组织缺氧和缺血情况, 进而导致患者发生继发性脑梗死。脑室扩张还会导致患者出现室管膜损伤以及膜下胶质增生情况, 进而导致患者脑室出现适应性下降情况, 加速患者病情的恶化。
不管患者是原发性脑室出血还是继发性脑室出血, 都需要对患者进行及时地清除脑室内积血, 避免患者出现恶性循环情况, 恢复患者正常的脑脊液循环, 对患者的治疗效果和预后有很大的帮助。在患者发生脑出血之后, 患者的血肿周围脑组织会出现水肿, 患者在出血和坏死之前的急性期内, 患者存在脑脊液循环作用, 进而使得脑室内积血量处于流体状态, 对引流有一定的帮助。所以要及早地对患者进行手术, 这样能够降低患者死亡的概率, 提高患者的生存率。
对患者采用传统的双侧脑室外引流手术联合腰椎穿刺术治疗, 外接引流装置, 很容易出现引流过度和脑室压缩以及脑组织塌陷的情况, 进而导致患者出现低颅内压情况。严重时还会导致患者出现脑出血情况更为严重或者发生再次出血情况。对患者进行蛛网膜下腔穿刺手术, 其在进行反复操作且引流没有保护装置, 很容易导致患者发生脑疝和感染的情况。此外还很容易出现引流不彻底的情况。尤其是在第三四脑室内积血, 所以患者在拔管之后发生脑积水的概率非常高。
对患者采用闹室外引流联合腰大池置管持续引流术治疗, 其具有以下优点:脑室端外连接脑室外引流装置, 其能够进行自动调节, 并且有效地维持患者颅内压的稳定, 通过进行高度调节, 则能够有效地控制患者每天的引流量以及引流速度。对患者使用尿激酶, 能够促进患者脑室内积血的清除。促进脑室引流的通畅, 避免发生脑积水。能够根据高血压脑出血患者的颅内压情况来对脑脊液进行引流, 有效地将患者的颅内压控制在有效地范围内, 促进患者颅内压的消退。同时通过血液脑脊液外引流, 加速脑脊液的形成, 减轻血性脑脊液对患者脑膜的刺激, 促进对脑脊液的吸收, 缓解患者脑血管痉挛。避免每天进行腰穿刺, 减少感染的概率。
总之, 对患者采用脑室外引流术联合腰椎大池置管进行持续引流治疗, 此方法很容易进行操作, 且较为方便, 能够加速患者的康复, 缩短患者住院时间, 减少患者死亡和并发症的概率。
参考文献
[1]沈正东, 李道龙.高血压脑出血破入脑室引起梗阻性脑积水28例临床观察[J].中国医药指南, 2013, 11 (1) :491-492.
脑室体外引流 篇6
1 对象与方法
1.1 对象
选择2009年至2014年收治的30例脑室出血病例, 均经脑部CT检查证实为脑室出血患者, Graeb评分[1]6~12分, 原发性脑室出血7例, 其中单侧侧脑室积血2例, 双侧侧脑室积血3例, 全脑室积血铸型2例;丘脑出血破入脑室6例, 蛛网膜下腔出血3例, 基底节区出血破入脑室10例, 皮质下出血破入脑室4例。30例患者中男17例, 女性13例, 年龄38~77岁, 平均59.4岁。
1.2 治疗方法
常规内科治疗方法包括脱水、降低颅内压、控制血压、防治感染和应激性溃疡、维持水电解质酸碱平衡、给予钙离子拮抗剂和营养神经药物、术后康复治疗等。在降颅压的同时行单侧或双侧侧脑室前角微创穿刺外引流术, 穿刺点选择单侧或双侧前额发际线后2.0 cm, 中线旁开2.5 cm处。常规局部皮肤消毒, 铺手术巾, 局麻后借助消毒后的电钻及钢质钻头钻开颅骨, 用一次性使用引流导管 (晨晖牌F14, 如皋市贝康医疗器材有限公司生产) 进行穿刺及引流, 将血性脑脊液放出, 输注常温生理盐水反复冲洗后注入尿激酶2~4万U, 夹闭4 h, 置引流袋使其顶端高出穿刺点约10 cm并开放引流, 每2~3 d复查CT, 视CT情况和引流液性状注入尿激酶 (剂量根据具体情况) , 至脑室血肿清除后停用尿激酶, 夹闭引流管并观察24 h内是否出现颅内压急剧升高或脑积水等情况, 若无异常可拔除引流管。脑室穿刺引流术后即行腰大池引流术, 选取腰2、3或3、4椎间隙为穿刺点, 常规消毒后用腰穿针进行穿刺, 确认穿刺成功后纳入硬膜外麻醉管5~10 cm, 其尾端与无菌引流袋相连接, 高度置于外耳道上5~10 cm处。观察脑脊液引流情况, 若发现引流停止, 可用注射器抽吸少量生理盐水用力推注, 或加2万U尿激酶推注, 直至脑室引流管流出引流液, 脑室中线系统通畅。持续闭式引流至脑脊液变清, 即可拔除引流导管。
1.3 观察指标
观察患者治疗的临床效果, 对治疗前后患者格拉斯哥昏迷评分 (glasgow outcome scale, GCS) 和格拉斯哥预后评分 (glasgow outcome scale, GOS) 的差异进行比较。治疗效果主要观察治疗后72 h内意识是否转清, 是否遗留残疾, 意识转清且未死亡、未遗留残疾者评价为疗效优良, 总有效率是指除重残、死亡病例以外的病例数/总例数×100%。GCS评分是评价患者睁眼反应、语言反应和肢体运动3个方面的表现, 3方面的分数之和即为GCS评分, 最高为15分表示患者意识清晰;≥12且≤14分表示有轻度意识障碍;≥9且≤11分表示有中度意识障碍;≤8分表示昏迷, 分数越低则意识障碍程度越严重, 以评判时患者的最好反应进行计分。GOS评分等级为5级, 5分表示恢复良好, 患者能完全恢复正常生活, 无论有没有残疾;4分为轻度残疾, 但可独立生活和在适当保护之下工作;3分为有重度残疾, 患者意识清醒, 但日常生活需专人照料;2分表示患者仅对刺激有极小的反应, 如跟随睡眠/清醒周期能睁眼闭眼等;1分表示患者已死亡。
1.4 统计学方法
使用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析处理, 以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
本组患者治疗后72 h内意识转清22例 (73.3%) , 遗留轻度残疾14例 (46.7%) , 重残4例 (13.3%) , 死亡1例 (3.3%) , 疗效优良11例 (36.7%) , 总有效率83.3% (25/30) ;患者治疗后GCS评分及GOS评分均明显优于治疗前, 差异具有统计学意义 (P<0.01) , 详见表1。
3 讨论
脑室出血发病急骤, 病情凶险, 脑室大量出血、形成梗阻性脑积水, 特别是第三脑室与第四脑室的出血, 较早出现下丘脑及脑干症状, 死亡率高, 病死率据统计可达60%~90%[2]。脑室出血除了脑出血的一般性表现之外, 往往还有一些较为特殊的表现, 如侧脑室和第三脑室出血, 往往在发病后迅速发生深度昏迷, 仅少数患者神志清楚, 患者有严重的呕吐、呕血, 双侧病理反射, 四肢肌张力增高。早期可出现周期性的自发性肌紧张、去大脑痉挛或去大脑强直发作, 后期四肢弛缓性瘫痪;患者双侧瞳孔缩小, 产生分离性斜视;往往有丘脑下部受损症状, 如体温迅速升高、心率和脉搏先减慢后加快、面部潮红、出汗、血糖及白细胞异常增高、早期出现肺水肿和呼吸节律及频率发生改变;患者脑脊液压力升高。第四脑室出血者往往因损害延髓生命中枢而在数小时内死亡, 存活期间表现为:发病初期可无明显意识障碍, 但随后迅速发生深昏迷;患者呕吐、呃逆、腱反射均消失, 有病理反射;体温>40℃;无反射性或自发性多动, 也没有摸索和指划动作;前庭反射消失;早期肺水肿及呼吸障碍表现;心率慢、节律不齐, 血压下降等。
脑室出血的治疗基本原则是及时有效地清除脑室内血肿、解除急性梗阻性脑积水。单侧脑室穿刺引流可引流出一侧侧脑室积血及血性脑脊液, 但对于对侧侧脑室积血及血性脑脊液的引流效果较差, 单纯侧脑室引流对第三和第四脑室的积血一般没有直接清除作用, 治疗效果与预后有局限, 脑室穿刺联合腰大池引流则可以促进脑脊液循环, 使第三、第四脑室和中脑导水管的积血得以迅速清除, 经脑室引流管和腰穿引流管的反复生理盐水加尿激酶冲洗、限位引流, 能使血肿内的纤维蛋白原被快速消耗, 血肿溶解, 血性脑脊液经脑脊液置换而排出, 可起到迅速解除急性脑脊液梗阻、消除脑积水的作用, 有利于避免丘脑、脑干等损伤。
综上所述, 本组患者治疗后72 h内意识转清22例 (73.3%) , 治疗总有效率达83.3% (25/30) ;患者治疗后GCS评分及GOS评分均高于治疗前, 表明脑室穿刺联合腰大池引流治疗脑室出血疗效明显。
摘要：目的:探讨脑室穿刺联合腰大池引流治疗脑室出血的临床疗效。方法:选择2009年至2014年收治的30例脑室出血病例, 在内科常规治疗基础上实施脑室穿刺联合腰大池引流治疗, 观察临床治疗效果, 对治疗前后患者格拉斯哥昏迷评分 (glasgow coma scale, GCS) 和格拉斯哥预后评分 (glasgow outcome scale, GOS) 的差异进行比较。结果:本组患者治疗后72 h内意识转清22例 (73.3%) , 治疗总有效率83.3% (25/30) ;患者治疗后GCS评分及GOS评分均明显优于治疗前, 差异具有统计学意义 (P<0.01) 。结论:脑室穿刺联合腰大池引流治疗脑室出血疗效明显。
关键词：脑室穿刺,腰大池引流,脑室出血
参考文献
[1]范洪庚.超早期微创治疗重型自发性小脑出血32例临床体会[J].中国医学创新, 2010, 7 (18) :37-38.
脑室体外引流 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组观察:治疗组20例, 男12例, 女8例, 就诊年龄45-70岁。入选标准: (1) 发病24-48h内入院; (2) 生命体征较平稳, 无脑疝, 无脑干功能障碍、无凝血机制障碍, 无心、肺、肝、肾严重疾患、无颅内感染者; (3) 确诊或高度怀疑颅内动脉瘤或血管畸形合并出血的除外; (4) 患者及家属同意。对照组22例 (以我院1996年10月-2004年1月进行内科保守治疗22例原发性脑室出血患者为对照) , 其中男11例, 女11例, 年龄50-70岁。全部病例症状、体征、病程及临床表现大致相同, 所有病例均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》中的高血压性脑出血诊断标准, 且经头部CT证实为原发性脑室出血、脑室内血肿>15mL或Ⅲ、Ⅳ脑室梗阻形成梗阻性脑积水者。两组患者入选标准、年龄、发病时间及出血量等经统计学检查无显著差异[1,2,3]。
1.2 治疗方法
治疗组:全部行侧脑室穿刺引流术, 11例选左侧脑室前角、7例选右侧脑室前角、2例选双侧脑室前角。均采用北京万特福公司生产的YL-I型颅内血肿粉碎穿刺针行脑室穿刺及脑室引流术, 每日向引流管内注入2万U尿激酶, 注入后引流管关闭, 4-6h后开放, 平均引流4-5d。对照组:应用脱水剂降颅压加脑细胞活化剂等内科常规治疗。两组患者均与治疗前、中、后进行血、尿常规、肝、肾功能、凝血四项、血脂、血糖、离子及心电图等检查。
2 结果
治疗组中有2例因再出血死亡 (占10%) , 并发应激性溃疡者5例 (占25%) , 无并发脑积水及颅内感染者。对照组中死亡11例 (占50%) , 再出血 (占18%) , 并发应激性溃疡者6例 (占27%) , 并发脑积水2例 (占9%) 。两组观察病死率比较:治疗组病死率低与对照组。P<0.05有显著差异。
3 讨论
原发性脑室出血是一极其凶险的急性脑血管病, 占脑出血的3-5%, 是脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致, 死亡率极高。脑室出血使脑室急速膨胀、扩大, 颅内压增高压迫脑室周围组织易出现下丘脑症状如中枢性高热、内分泌障碍、呼吸循环异常以及脑疝。另外由于脑深部结构破坏所致多器官衰竭等情况从而导致死亡。非手术治疗即传统的内科保守治疗, 死亡率高、预后差。采用侧脑室穿刺引流术优点较多, 可早期吸出学业、清除血肿, 解除脑组织受压。减少血肿内凝血酶的释放, 同时注入尿激酶溶解血块减轻脑水肿, 有效治疗梗阻性脑积水, 减少交通性脑积水、脑血管痉挛以及迟发性脑损害的发生, 对抢救生命、减少合并症有重要意义, 尤其可以明显降低病死率, 明显改善远期预后, 提高生存质量, 值得临床推广应用。
参考文献
[1]胡长林, 吕涌涛, 李志超.颅内血肿微创清除术规范化治疗指南[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2003:209-212.
[2]王松龄, 周生花, 王伟民.脑室内出血三种治疗方法的临床观察[C].第四届全国颅内血肿微创清除术临床应用研讨会论文集.2006:57-59.