脑室穿刺（精选7篇）
脑室穿刺 篇1
脑室出血包括原发性脑室内出血和继发性脑室内出血两类, 占全部脑出血的3%~5%, 常见的病因包括高血压动脉硬化、脉络丛动脉瘤、脑动静脉畸形、肿瘤、烟雾病及各种血液病、长期使用抗凝剂等。临床经过均较严重, 多因脑干功能衰竭或迅速而严重的脑积水、高颅压、脑疝致死。主要原因是由于脑室内血肿影响脑脊液循环, 造成急性梗阻性脑积水, 颅内压力急剧增高而形成脑疝, 而且有一大部分脑室出血是由于其继发于脑深部出血, 中线结构破坏严重, 极易形成脑脊液循环通路梗阻, 所以对于脑室出血患者应积极采取手术治疗以挽救生命。但由于开颅手术创伤较大, 患者遗留后遗症往往较多, 而单纯脑室引流疗效也不理想。故我科自2008年8月~2010年6月间采用脑室穿刺加腰大池穿刺引流治疗脑室出血13例, 取得了较好的临床效果, 报告如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
共13例, 其中高血压脑出血破入脑室10例, 单纯脑室出血3例, 男6例, 女7例;年龄37~72岁。其中60岁以上10例, 有高血压病史者11例, 糖尿病病史3例。入院时3例深昏迷, 8例浅昏迷, 2例嗜睡。双侧脑室铸型3例, 单侧脑室铸型10例。
1.2 治疗方法
(1) 行头颅CT检查, 定位穿刺点, 双侧脑室铸型行双侧侧脑室穿刺, 单侧脑室铸型行血肿侧侧脑室穿刺。 (2) 手术方法:选择前角穿刺:常规消毒术野头皮, 穿刺点位于冠状缝前和中线旁各2.5cm, 穿刺方向与矢状面平行, 对准两外耳道假想连线, 2%利多卡因局部浸润麻醉后, 头皮切口, 颅椎钻颅, 然后置入带针芯硅胶引流管约5cm, 可见血性脑脊液流出, 拔出针芯, 接三通和颅脑外引流袋, 固定引流管于头皮上防止脱出, 生理盐水冲洗使积血流出, 并注入尿激酶4万U, 关闭引流管4h后开放引流, 引流管应置于高于头部10~15cm。术后根据复查CT情况和引流液情况调整尿激酶用量及夹管时间, 并注意监测ICP。 (3) 待颅压平稳后, 行腰大池穿刺引流:病人取侧卧位, 于L3~4椎间隙为穿刺置管处, 常规消毒术野, 2%利多卡因局部浸润注射后, 用一次性腰椎穿刺包内16号穿刺针穿刺成功, 引流出脑脊液后, 置入一次性颅脑外引流导管, 通过三通管接引流袋, 术后通过调整引流袋高度, 控制脑脊液引流量在250ml/d。 (4) 据脑室内积血情况, 引流量和色泽变化确定尿激酶使用及引流天数, 一般3~7天拔除脑室内引流管。1~2周左右观察腰大池引流的脑脊液明显变清亮后, 拔除腰大池引流管。
2 结果
本组13例病人, 痊愈7例, 轻度残疾3例, 重度残疾2例, 死亡1例。脑室引流管拔除时间3~7d, 腰大池置管保留时间7~15d。无颅内感染发生, 无脑积水发生。
3 讨论
脑室铸型出血属于脑出血危重病症。临床一般表现为剧烈头痛、呕吐昏迷、针尖样瞳孔或瞳孔不等大、两眼球分离斜视或眼球浮动、四肢迟缓性瘫痪或肌张力增高、偏瘫、去大脑强直、双侧病理征、呼吸声且有鼾声等。合并下丘脑损害可有中枢性高热、面红、大汗、应激性溃疡甚至生命体征不稳定。脑室出血越多, 患者生存率越低。其主要原因是由于脑室内积血, 导致脑脊液循环受阻, 形成急性梗阻性脑积水, 使颅内压迅速升高, 脑疝形成, 中线结构破换, 致多器官功能损害甚至衰竭, 进入蛛网膜下腔的血细胞破坏后, 释放血管活性物质如5-羟色胺、激肽、缓激肽、凝血酶等并产生大量代谢产物, 引起脑血管痉挛, 血管通透性增加、血脑屏障破坏, 组织缺血缺氧加重, 使脑组织产生不可逆性损伤。由于开颅手术创伤较大, 患者遗留后遗症往往较多, 而单纯的脑室穿刺引流清除脑室积血过慢, 不能迅速解除脑组织受压状况, 且无法直接清除三、四脑室积血, 致使脑脊液循环通道不能尽早畅通, 而影响治疗效果。采用脑室引流加腰大池置管引流后, 可解决这一问题。
优点: (1) 脑室引流加腰大池置管引流, 可以建立完整的冲洗引流通道, 保障引流通畅, 颅压稳定; (2) 通过腰大池置管引流, 可以有效降低蛛网膜下腔的压力, 在脑室端冲洗时由于压力作用, 冲洗盐水可以顺利通过第三、四脑室, 清除脑室内积血, 使脑脊液循环通路畅通, 使用尿激酶溶解的血肿顺利经腰大池引流管排出; (3) 也可以通过腰大池引流管向蛛网膜下腔注入尿激酶, 溶解血块, 扩张蛛网膜下腔, 防止蛛网膜下腔的粘连及梗阻性脑积水的发生; (4) 腰大池置管引流创伤小, 不需特殊器材及技术, 并且避免了反复腰穿剌给病人增加的痛苦及风险和较长时间穿刺后椎管内粘连, 腰穿成功率下降问题。
注意事项: (1) 严格全程无菌操作, 防止脑室内感染导致室管膜炎, 危及生命。 (2) 适应症:适用于脑室出血铸型患者, 引流血性脑脊液以减轻症状、降低颅内压。 (3) 禁忌症:脑血管畸形, 特别是巨大或高流量型或位于侧脑室的血管畸形患者, 脑室穿刺可引起出血。明显高颅压患者, 需等颅压平稳后再行腰大池穿刺, 腰穿部位腰椎有畸形或骨质破坏者禁忌。 (4) 进入脑室后, 放出脑脊液要慢, 以防止减压太快引起硬膜下、硬膜外或脑室出血。 (5) 注意复查CT, 根据CT情况调整引流量及尿激酶使用量, 决定冲洗方案, 防止副损伤。 (6) 牢固固定引流管防止脱落、断裂及堵塞。 (7) 脑室引流管放3~7天后拔除, 腰大池引流管保留1~2周, 如需继续引流, 需换引流管。
综上所述, 通过临床观察可以得出:脑室穿刺引流加持续腰大池脑脊液引流是治疗脑室出血铸型、控制颅内压和清除血性脑脊液的有效措施。使用这种方法能够及时清除脑室内的积血, 解除脑脊液循环通路的梗阻, 早日解除出血后对脑组织形成的压迫, 缓解脑血管痉挛, 改善缺血缺氧导致的二次损伤, 提高了抢救成功率, 减少了并发症及病人的痛苦和后遗症, 降低了死亡率, 且操作简便、创伤小, 是一简单、安全、有效的方法, 可以在此类型疾病治疗中广泛应用。
参考文献
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[2]张庆林.神经外科手术规范及典型病例点评[M].济南:山东科学技术出版社, 2004.
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[4]胡长林, 吕涌涛, 李志超.颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南[M].北京:军事医学科学出版社, 2006.
脑室穿刺 篇2
关键词：单侧脑室双穿刺,腰椎穿刺术,脑室严重铸型出血
我院自2006年4月到2011年1月, 共收治16例均为住院的侧脑室铸型出血的患者 (对侧脑室不超过5mL, 包括脑实质内有血肿者) 。行单侧脑室双引流, 用尿激酶溶液对位冲洗溶解血凝块, 并加腰椎穿刺放脑脊液的方法, 治疗脑室铸型出血患者16例, 取得了较好疗效, 报告如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组16例, 男性10例, 女性6例, 年龄44-47岁, 平均56.4岁。有高血压病史11例, 糖尿病2例。
1.2 临床资料
患者入院时GCS计分平均6.5分。单侧瞳孔散大3例, 双侧瞳孔散大1例。头颅CT显示全部患者一侧脑室铸型出血, 对侧不超过5mL, 超过5mL者需对侧引流。其中, 原发性脑室脑室出血4例, 周围出血破入脑室12例。
1.3 治疗方法
本组患者全部在发病小于12h, 在内科治疗的基础上, 采用北京万福特公司生产的YL-1型穿刺针, 于病侧发际内旁开各2cm额角穿刺, 穿刺成功后, 同法常规同侧外耳孔上后各4cm颞角穿刺, 拔额角针芯至一半缓慢放液, 当颅内压降低后, 拔除全部针芯, 接脑室引流瓶, 高度为8-10cm, 颞角用生理盐水250mL+尿激酶40万u维持15cm高度, 缓慢滴入, 进行对位冲洗 (多采用颞角滴入, 因颞角血凝块较多, 病人多采用仰卧位, , 从低位滴入, 高位流出, 利于更多的血液流出) 。随压力及脑搏动, 冲洗液从额角流出。以缓慢逐步的清除脑室内积血及血性脑脊液。每天2次, 在冲洗过程中, 密切注意血凝块堵管, 必要时两管交换, 防止堵塞, 引起脑压过高。术后第1、2、3、7、10天行颅脑CT检查, 及时了解脑室内积血引流及溶解情况, 一般2-3d时间侧脑室、第三脑室、四脑室血凝块大部分溶解排出, 并每日或隔日应进行腰椎穿刺术, 放血性脑脊液或生理盐水脑脊液置换。经CT检查证实脑室系统无积血, 脑脊液颜色变淡或淡黄后, 可以停止侧脑室及腰穿放液。持续闭管24h, 患者无颅内压增高等异常表现者, 可拔出脑室引流管。
2 结果
侧脑室引流者, 最多8d, 最少3d, 平均4d血凝块溶解排出, 其中4例脑疝患者经此治疗后瞳孔全部恢复正常。16例患者术后存活15例, 1例死于肺部感染, 16例患者中再出血1例同法处理后恢复正常。
术后6个月随访, 按照ADL分级法: ADL Ⅰ級完全恢复社会生活;ADL Ⅱ级部分恢复社会生活或可独立进行生活;ADL Ⅲ级, 家庭生活需人帮助, 并拄拐可以行走;ADL Ⅳ级卧床不起, 意识清楚;ADL Ⅴ植物生存状态。结果:按功能分级为:ADL Ⅰ8例;ADL Ⅱ4例;ADL Ⅲ3例。
3 讨论
脑室出血广义的讲包括原发性脑室出血和脑室周围结构出血破入脑室 (继发性脑室出血) 。脑室出血多发生在侧脑室而血肿可以在脑室系统蔓延, 阻塞了脑室系统, 使脑室急剧膨胀, 脑压升高, 中线结构移位, 脑深部结构被破坏, 特别是压迫、刺激丘脑下部及脑干, 引起高热、呼吸循环功能障碍。以往往往缺乏有效的治疗方法, 故病情危重, 预后差, 死亡率高达80%以上[1]。
尽快清除脑室内的血凝块, 减轻血肿的占位效应和恢复正常的脑脊液循环是治疗的关键。我院采用同侧脑室双穿刺, 尿激酶溶液对位冲洗血凝块, 腰穿放血性脑脊液正是从这几个方面达到此治疗的目的。 (1) 采用单侧脑室双穿刺, 快速建立两个硬通道, 排出脑室中的脑脊液, 起到快速降低颅内压, 稳定生命体征的作用; (2) 单纯的脑室外引流 (EVD) , 不能快速清除枕颞角的血凝块, 而且由于引流管常被血凝块堵塞, 积血及脑脊液的引流也得不到可靠的保障, 不能有效降低颅内压和减轻脑室脑室的扩大, 脑室出血的治疗不仅有赖于通过EVD使急性梗阻性脑积水得到引流, 更有赖于清除血凝块及减轻血块及其降解产物的毒性和出血性脑室扩张对下丘脑、脑干等重要结构造成的压迫[2]。尿激酶作为一种有效的纤溶酶原激活物, 外源性非特异性纤溶酶直接激活剂, 有较强的血肿溶解作用。我们采用低位对位冲洗的方法, 可以冲洗血凝块, 加快血块的溶解速度, 利于清除血凝块; (3) 腰椎穿刺放脑脊液, 可减轻血性脑脊液中降解产物的神经毒作用, 和脑积水的作用; (4) 单侧脑室双穿刺治疗4例脑疝患者在诊断10-30min内就可以快速减轻脑积水、明显占位效应, 降低颅内压, 纠正脑疝; (5) 对位冲洗脑压平稳, 对周围结构影响小、血肿清除快, 故而后遗症小; (6) 不需要特殊设备, 适合在1、2级医院实施。此方法操作简便, 且便于观察护理, 不但能提高患者的存活率, 而且能防治脑积水, 提高患者的生存质量。
参考文献
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[10] Ruscalleda J, Peiro A.Porgnestic factors in intraparenchymatous hematoma with ventricular hemorrhage[J].Neuroradiology, 1986, 28:34-37.
脑室穿刺 篇3
1 对象与方法
1.1 对象
选择2009年至2014年收治的30例脑室出血病例, 均经脑部CT检查证实为脑室出血患者, Graeb评分[1]6~12分, 原发性脑室出血7例, 其中单侧侧脑室积血2例, 双侧侧脑室积血3例, 全脑室积血铸型2例;丘脑出血破入脑室6例, 蛛网膜下腔出血3例, 基底节区出血破入脑室10例, 皮质下出血破入脑室4例。30例患者中男17例, 女性13例, 年龄38~77岁, 平均59.4岁。
1.2 治疗方法
常规内科治疗方法包括脱水、降低颅内压、控制血压、防治感染和应激性溃疡、维持水电解质酸碱平衡、给予钙离子拮抗剂和营养神经药物、术后康复治疗等。在降颅压的同时行单侧或双侧侧脑室前角微创穿刺外引流术, 穿刺点选择单侧或双侧前额发际线后2.0 cm, 中线旁开2.5 cm处。常规局部皮肤消毒, 铺手术巾, 局麻后借助消毒后的电钻及钢质钻头钻开颅骨, 用一次性使用引流导管 (晨晖牌F14, 如皋市贝康医疗器材有限公司生产) 进行穿刺及引流, 将血性脑脊液放出, 输注常温生理盐水反复冲洗后注入尿激酶2~4万U, 夹闭4 h, 置引流袋使其顶端高出穿刺点约10 cm并开放引流, 每2~3 d复查CT, 视CT情况和引流液性状注入尿激酶 (剂量根据具体情况) , 至脑室血肿清除后停用尿激酶, 夹闭引流管并观察24 h内是否出现颅内压急剧升高或脑积水等情况, 若无异常可拔除引流管。脑室穿刺引流术后即行腰大池引流术, 选取腰2、3或3、4椎间隙为穿刺点, 常规消毒后用腰穿针进行穿刺, 确认穿刺成功后纳入硬膜外麻醉管5~10 cm, 其尾端与无菌引流袋相连接, 高度置于外耳道上5~10 cm处。观察脑脊液引流情况, 若发现引流停止, 可用注射器抽吸少量生理盐水用力推注, 或加2万U尿激酶推注, 直至脑室引流管流出引流液, 脑室中线系统通畅。持续闭式引流至脑脊液变清, 即可拔除引流导管。
1.3 观察指标
观察患者治疗的临床效果, 对治疗前后患者格拉斯哥昏迷评分 (glasgow outcome scale, GCS) 和格拉斯哥预后评分 (glasgow outcome scale, GOS) 的差异进行比较。治疗效果主要观察治疗后72 h内意识是否转清, 是否遗留残疾, 意识转清且未死亡、未遗留残疾者评价为疗效优良, 总有效率是指除重残、死亡病例以外的病例数/总例数×100%。GCS评分是评价患者睁眼反应、语言反应和肢体运动3个方面的表现, 3方面的分数之和即为GCS评分, 最高为15分表示患者意识清晰;≥12且≤14分表示有轻度意识障碍;≥9且≤11分表示有中度意识障碍;≤8分表示昏迷, 分数越低则意识障碍程度越严重, 以评判时患者的最好反应进行计分。GOS评分等级为5级, 5分表示恢复良好, 患者能完全恢复正常生活, 无论有没有残疾;4分为轻度残疾, 但可独立生活和在适当保护之下工作;3分为有重度残疾, 患者意识清醒, 但日常生活需专人照料;2分表示患者仅对刺激有极小的反应, 如跟随睡眠/清醒周期能睁眼闭眼等;1分表示患者已死亡。
1.4 统计学方法
使用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析处理, 以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
本组患者治疗后72 h内意识转清22例 (73.3%) , 遗留轻度残疾14例 (46.7%) , 重残4例 (13.3%) , 死亡1例 (3.3%) , 疗效优良11例 (36.7%) , 总有效率83.3% (25/30) ;患者治疗后GCS评分及GOS评分均明显优于治疗前, 差异具有统计学意义 (P<0.01) , 详见表1。
3 讨论
脑室出血发病急骤, 病情凶险, 脑室大量出血、形成梗阻性脑积水, 特别是第三脑室与第四脑室的出血, 较早出现下丘脑及脑干症状, 死亡率高, 病死率据统计可达60%~90%[2]。脑室出血除了脑出血的一般性表现之外, 往往还有一些较为特殊的表现, 如侧脑室和第三脑室出血, 往往在发病后迅速发生深度昏迷, 仅少数患者神志清楚, 患者有严重的呕吐、呕血, 双侧病理反射, 四肢肌张力增高。早期可出现周期性的自发性肌紧张、去大脑痉挛或去大脑强直发作, 后期四肢弛缓性瘫痪;患者双侧瞳孔缩小, 产生分离性斜视;往往有丘脑下部受损症状, 如体温迅速升高、心率和脉搏先减慢后加快、面部潮红、出汗、血糖及白细胞异常增高、早期出现肺水肿和呼吸节律及频率发生改变;患者脑脊液压力升高。第四脑室出血者往往因损害延髓生命中枢而在数小时内死亡, 存活期间表现为:发病初期可无明显意识障碍, 但随后迅速发生深昏迷;患者呕吐、呃逆、腱反射均消失, 有病理反射;体温>40℃;无反射性或自发性多动, 也没有摸索和指划动作;前庭反射消失;早期肺水肿及呼吸障碍表现;心率慢、节律不齐, 血压下降等。
脑室出血的治疗基本原则是及时有效地清除脑室内血肿、解除急性梗阻性脑积水。单侧脑室穿刺引流可引流出一侧侧脑室积血及血性脑脊液, 但对于对侧侧脑室积血及血性脑脊液的引流效果较差, 单纯侧脑室引流对第三和第四脑室的积血一般没有直接清除作用, 治疗效果与预后有局限, 脑室穿刺联合腰大池引流则可以促进脑脊液循环, 使第三、第四脑室和中脑导水管的积血得以迅速清除, 经脑室引流管和腰穿引流管的反复生理盐水加尿激酶冲洗、限位引流, 能使血肿内的纤维蛋白原被快速消耗, 血肿溶解, 血性脑脊液经脑脊液置换而排出, 可起到迅速解除急性脑脊液梗阻、消除脑积水的作用, 有利于避免丘脑、脑干等损伤。
综上所述, 本组患者治疗后72 h内意识转清22例 (73.3%) , 治疗总有效率达83.3% (25/30) ;患者治疗后GCS评分及GOS评分均高于治疗前, 表明脑室穿刺联合腰大池引流治疗脑室出血疗效明显。
摘要：目的:探讨脑室穿刺联合腰大池引流治疗脑室出血的临床疗效。方法:选择2009年至2014年收治的30例脑室出血病例, 在内科常规治疗基础上实施脑室穿刺联合腰大池引流治疗, 观察临床治疗效果, 对治疗前后患者格拉斯哥昏迷评分 (glasgow coma scale, GCS) 和格拉斯哥预后评分 (glasgow outcome scale, GOS) 的差异进行比较。结果:本组患者治疗后72 h内意识转清22例 (73.3%) , 治疗总有效率83.3% (25/30) ;患者治疗后GCS评分及GOS评分均明显优于治疗前, 差异具有统计学意义 (P<0.01) 。结论:脑室穿刺联合腰大池引流治疗脑室出血疗效明显。
关键词：脑室穿刺,腰大池引流,脑室出血
参考文献
[1]范洪庚.超早期微创治疗重型自发性小脑出血32例临床体会[J].中国医学创新, 2010, 7 (18) :37-38.
脑室穿刺 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组观察:治疗组20例, 男12例, 女8例, 就诊年龄45-70岁。入选标准: (1) 发病24-48h内入院; (2) 生命体征较平稳, 无脑疝, 无脑干功能障碍、无凝血机制障碍, 无心、肺、肝、肾严重疾患、无颅内感染者; (3) 确诊或高度怀疑颅内动脉瘤或血管畸形合并出血的除外; (4) 患者及家属同意。对照组22例 (以我院1996年10月-2004年1月进行内科保守治疗22例原发性脑室出血患者为对照) , 其中男11例, 女11例, 年龄50-70岁。全部病例症状、体征、病程及临床表现大致相同, 所有病例均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》中的高血压性脑出血诊断标准, 且经头部CT证实为原发性脑室出血、脑室内血肿>15mL或Ⅲ、Ⅳ脑室梗阻形成梗阻性脑积水者。两组患者入选标准、年龄、发病时间及出血量等经统计学检查无显著差异[1,2,3]。
1.2 治疗方法
治疗组:全部行侧脑室穿刺引流术, 11例选左侧脑室前角、7例选右侧脑室前角、2例选双侧脑室前角。均采用北京万特福公司生产的YL-I型颅内血肿粉碎穿刺针行脑室穿刺及脑室引流术, 每日向引流管内注入2万U尿激酶, 注入后引流管关闭, 4-6h后开放, 平均引流4-5d。对照组:应用脱水剂降颅压加脑细胞活化剂等内科常规治疗。两组患者均与治疗前、中、后进行血、尿常规、肝、肾功能、凝血四项、血脂、血糖、离子及心电图等检查。
2 结果
治疗组中有2例因再出血死亡 (占10%) , 并发应激性溃疡者5例 (占25%) , 无并发脑积水及颅内感染者。对照组中死亡11例 (占50%) , 再出血 (占18%) , 并发应激性溃疡者6例 (占27%) , 并发脑积水2例 (占9%) 。两组观察病死率比较:治疗组病死率低与对照组。P<0.05有显著差异。
3 讨论
原发性脑室出血是一极其凶险的急性脑血管病, 占脑出血的3-5%, 是脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致, 死亡率极高。脑室出血使脑室急速膨胀、扩大, 颅内压增高压迫脑室周围组织易出现下丘脑症状如中枢性高热、内分泌障碍、呼吸循环异常以及脑疝。另外由于脑深部结构破坏所致多器官衰竭等情况从而导致死亡。非手术治疗即传统的内科保守治疗, 死亡率高、预后差。采用侧脑室穿刺引流术优点较多, 可早期吸出学业、清除血肿, 解除脑组织受压。减少血肿内凝血酶的释放, 同时注入尿激酶溶解血块减轻脑水肿, 有效治疗梗阻性脑积水, 减少交通性脑积水、脑血管痉挛以及迟发性脑损害的发生, 对抢救生命、减少合并症有重要意义, 尤其可以明显降低病死率, 明显改善远期预后, 提高生存质量, 值得临床推广应用。
参考文献
[1]胡长林, 吕涌涛, 李志超.颅内血肿微创清除术规范化治疗指南[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2003:209-212.
[2]王松龄, 周生花, 王伟民.脑室内出血三种治疗方法的临床观察[C].第四届全国颅内血肿微创清除术临床应用研讨会论文集.2006:57-59.
脑室穿刺 篇5
1 临床资料
本组共20例患者, 男16例, 女4例, 年龄36岁~78岁。其中原发性脑室出血3例, 动静脉畸形2例, 继发性脑室出血15例。
2 护理措施
2.1 术前护理
意识清醒者做好心理护理, 消除其焦虑、恐惧情绪, 使患者安静, 积极配合治疗。同时向家属交待疾病的危害性及手术的目的、方法和必要性, 消除家属心理负担以取得合作。争取在15 min~20 min内剃光头发, 备好头皮, 禁食4 h~6 h并做青霉素皮试, 为抢救患者生命赢得时间。
2.2 术后护理
2.2.1 引流管的连接
患者回病房后先将患者转移至病床上, 严防在搬动过程中牵拉引流管, 使引流管滑出。在无菌操作下接上引流瓶, 并将引流瓶固定于床旁侧引架上, 使引流管出口的高度距侧脑室平面10 cm~15 cm, 根据引流速度在此范围内适当调整高低。
2.2.2 严密观察生命体征的变化
引流后再出血一般发生在术后1 d~2 d内, 术后注意是否存在意识障碍、瞳孔异常、头痛、呕吐等颅内压增高症状。意识、瞳孔的变化往往早于生命体征的变化[1], 意识障碍加重说明颅内压增高明显, 头痛为颅内压增高最早期常见的症状, 颅内压增高的患者常在体位改变时出现典型的喷射性呕吐[2]。必须持续监测血压、脉搏、呼吸, 定时测量血氧饱和度, 观察瞳孔变化, 每30 min~1 h记录1次, 经常呼唤患者以了解意识状态, 发现异常及时报告医生, 做好抢救准备。
2.2.3 保持引流通畅
引流管不可受压、扭曲、折叠。引流管阻塞, 可挤压引流管, 将血块等阻塞物挤出, 或在严格的无菌操作下用注射器抽吸。切不可用盐水冲洗, 以免阻塞物被冲入脑室系统造成脑脊液循环受阻[3]。
2.2.4 注意观察引流液的性状
注意引流液的颜色、性质及引流量 (一般引流量小于500 m L/d) 并每天准确记录。正常情况下术后引流液由暗红色逐渐变淡, 而当引流液由红色变为鲜红色时, 则为再出血的迹象, 应及早报告医生予以处理。若引流液变浑浊, 应留取标本送检。
2.2.5 外出检查时的护理
患者外出检查时应关闭引流装置, 防止脑脊液逆流, 检查回来后应重新调整引流瓶的高度, 并观察引流是否通畅, 妥善固定引流管。意识障碍或烦躁不安的患者, 必要时使用约束带, 并向家属做好宣教。
2.2.6 侧脑室引流期间的护理
患者需卧床休息, 保持情绪稳定, 并保持大便通畅, 必要时可口服缓泻剂, 同时向家属宣教不要随意搬动引流装置, 不可随意调整床位的高低。
2.2.7 拔管指征
一般在颅内压症状缓解, 脑脊液变清、镜检正常, 头颅CT复查脑内血肿消退时可考虑拔管, 拔管之前试行封闭引流管1 d~2 d, 无不良反应可予以拔除。拔管时应先关闭引流管再拔除, 拔管后应取头高位30°, 避免发生脑脊液漏, 利于静脉回流。
2.3 做好基础护理, 预防并发症
本组患者病情危重并伴意识障碍, 留置胃管、导尿管等, 应做好口腔护理、鼻饲、会阴护理, 定时翻身, 保持皮肤清洁, 防止并发症的发生。
3 小结
脑室内出血是临床急危重症, 有效的侧脑室外引流可迅速缓解颅内高压症状, 减少继发性脑组织损伤。有效、正确的术后护理是预防并发症, 促进患者康复的关键。
参考文献
[1]王丽华, 崔苏雯.危重病护理学[M].北京:人民军医出版社, 1990:204.
[2]吴健红.脑室引流的护理[J].广东医学, 2000, 11 (21) :11.
脑室穿刺 篇6
1资料与方法
1.1 一般资料
69例患者均经CT确诊为脑室出血铸形, 其中男33例, 女36例;年龄42～82岁, 平均年龄51岁。所有患者均经头部CT证实原发出血灶<10ml, 并破入脑室, 至少两个脑室出现积血铸形。按Graeb等提出的脑室出血计分法评分 (总分为12分) :9分13例, 10分21例, 11分23例, 12分12例。GCS评分3～12分, 均属于重度脑室出血。原发出血部位:基底节区29例, 丘脑32例, 颞顶叶2例, 额叶1例, 脑室5例。 神经功能缺损评分标准按1995年全国脑血管疾病会议修订的标准执行。其神经功能缺损积分在31～45分。
1.2 手术方法
患者取侧卧或俯卧位, 先行脑室铸形侧脑室后角穿刺置管, 穿刺点位于枕外粗隆上7cm, 矢状线旁3cm处, 常规消毒后局麻, 内径3mm的硬质穿刺管, 穿刺脑室枕角。见血性脑脊液流出, 穿刺成功, 将引流管外侧端与引流器相连, 将脑室外引流器置于脑室平面上10～15cm处引流。如单侧脑室铸形行同侧额角脑室外引流术, 重度脑室出血的患者一般都是双侧脑室铸形并常伴有三、四脑室阻塞, 故本文患者大多行对侧额角脑室外引流术, 使用1mm内径的常用脑室外引流装置即可。术中抽吸积血, 使用生理盐水置换, 如置换液较鲜红, 可在冲洗液中加少量肾上腺素冲洗, 对躁动者术后给予咪唑安定镇静, 静脉应用降压药控制血压维持在140～150/80～90mmHg (1mmHg=0.133kPa) , 以免躁动或血压过高引起再出血。术后立即复查CT确定引流管与脑室的关系。开放引流, 观察12h后, 生理盐水灌注证实两侧引流管相通后, 自脑室额角侧引流管持续缓慢滴注生理盐水加尿激酶 10万U, 输液泵控制滴速12～15滴/min, 并使用加温器保持温度在35～37℃;另一侧枕角引流管开放引流。每天置换量为1 000ml。如不通畅可给予轻度震荡抽吸, 或注入尿激酶1～2万U闭管2～4h, 直至两侧引流管通畅后使用上述方法进行灌洗。同时给予脱水、控制血压、止血及预防并发症等处理。引流脑脊液的颜色变浅时行头部CT复查, 侧脑室及三、四脑室积血清除可拔除引流管。一般先拔出枕角引流管, 保留脑室额角引流管至7～10d, 并每天或隔日行腰穿释放脑脊液。
1.3 疗效判定标准
治愈:侧脑室内积血完全消失, 四脑室内积血消失或基本消失, 各脑室形态满意;显效:侧脑室积血消失, 三脑室内积血少量, 四脑室内积血少量;好转:侧脑室内积血明显减少, 三、四脑室内积血略少或无变化;无效:侧脑室积血减少三、四脑室内积血无变化。
2结果
本组经7d治疗, 治愈48例 (占69.6%) , 显效8例 (占11.6%) , 好转5例 (占7.2%) , 无效8例 (占11.6%) 。无效患者均为病情进展过快, 有效治疗时间过短。术后3d内有12例患者达治愈标准, 5d内有30例患者达治愈标准, 7d内有48例达治愈标准。
3讨论
脑室出血 (intraventricular haemorrhage, IVH) , 是临床常见的危急病症, 占脑出血的30%～60%[1]。 本病病情发展快, 愈后差, 死亡率高达60%～90%[2]。重度脑室出血, 是指CT显示脑室出血涉及双侧脑室或多个脑室并脑室扩大或全脑室出血铸形, 有或无脑实质出血, 临床表现为发病后很快进入昏迷或伴偏瘫或快速脑疝形成, 尤其是脑室铸形者, 保守疗法几乎无存活可能。重度IVH的治疗效果随着微创技术、 脑室体外引流、 纤溶疗法的不断应用和完善而不断提高。
脑室出血的主要病理变化是积血阻塞脑室系统, 影响脑脊液循环, 引起持续的脑室扩大, 颅内压增高。另外血肿刺激压迫破坏脑室周围重要组织结构, 这也是造成患者死亡的重要原因[3]。所以治疗的目的在于: (1) 迅速清除脑室内积血, 减少占位效应。 (2) 分流脑脊液, 改善脑脊液循环。 (3) 降低颅内压。 (4) 减轻脑损害。目前大多数学者采用侧脑室前角穿刺引流解决压力增高问题, 并用脑室内注入尿激酶的方法溶解血凝块, 目前, 侧脑室穿刺引流作为神经科微创手术的一种已经成为脑出血治疗主要的发展方向[4], 侧脑室穿刺引流术除了直接清除积血外, 还可迅速减轻脑水肿及积血对脑干的压迫。但脑室出血时脑室内积血由于重力的关系容易在侧脑室的后角及下角积存, 单纯使用侧脑室前角穿刺清除侧脑室后部血肿较慢。因此, 即使每天血性脑脊液引流量较多, 引流管通畅, 也仍不能很快且完全引流出血凝块, 而且还延长了拔管时间, 不利于原发病的治疗和并发症的预防。并且单纯通过引流和尿激酶的溶解, 依靠自身分泌的脑脊液使之排出, 排出速度较慢也是效果不佳的原因[5]。成人脑脊液的生成速度为 0.35～0.4ml/min, 使用灌洗法可以不间断的类似于生理循环的速度将血液排出, 并能稀释血液释放的有害物质, 减轻脑组织的损害。
本组经额角穿刺外引流术注入尿激酶灌洗, 经对侧枕角行微创引流术引流积血, 优点在于经枕角行微创引流术解决沉积于颞角和枕角的积血, 引流彻底, 经对侧脑室前角持续性灌注尿激酶能短期内清除脑室内积血, 打通三脑室, 溶解四脑室内积血, 解除其对脑桥、延髓的压迫, 开通脑脊液循环道路, 尽快恢复脑干功能, 从而有助于患者的康复。
本方法的主要特点是: (1) 迅速缓解颅高压症状, 一侧经枕角行微创引流术解决沉积于颞角和枕角的积血引流彻底, 可迅速缓解脑室内高压。如三脑室暂时不通畅, 由于另一侧同时行侧脑室额角穿刺能快速放出脑室内未凝积血和血性脑脊液, 迅速缓解对侧脑室高压。 (2) 血肿清除快, 额角脑室持续性灌注尿激酶, 枕脚侧持续外引流, 可保持尿激酶的有效浓度, 加快血块溶解速度使其尽早清除。 (3) 持续性灌洗引流可以有效地冲淡、稀释血性脑脊液, 避免了使用尿激酶冲洗后闭管引起的颅内压升高, 减少堵管的发生。 (4) 可迅速解除脑室内高压, 清除脑室内积血, 打通三脑室, 溶解四脑室内积血, 解除其对脑桥、延髓的压迫, 开通脑脊液循环道路, 尽快恢复脑干功能。 (5) 缩短置管时间, 预防和减少因置管时间过长可能引起的颅内感染等并发症的发生。
本组资料表明, 早期采用经额角穿刺外引流术注入尿激酶灌洗, 经对侧枕角行微创引流术治疗脑室出血具有操作快速、创伤小、相对安全等优点, 能迅速缓解双侧脑室内高压, 尽快清除脑室内的积血, 疗效满意。
摘要：目的:研究应用额角、枕角联合穿刺引流术加脑脊液置换治疗重度脑室出血的方法与疗效观察。方法:回顾性总结、分析69例重度脑室出血患者的病历资料, 额角、枕角联合穿刺引流术加脑脊液置换治疗重度脑室出血的效果。结果:按血肿清除情况, 本组经7d治疗, 治愈48例, 占69.6%, 显效8例, 占11.6%, 好转5例, 占7.2%, 无效8例, 占11.6%。结论:早期采用额角、枕角联合穿刺引流术加脑脊液置换治疗重度脑室出血, 具有操作快速、创伤小、相对安全等优点, 能迅速缓解脑室内高压, 尽快清除脑室内的积血, 其效果满意。
关键词：脑室外引流术,脑脊液置换,重度脑室出血
参考文献
[1]魏学昱, 盖红, 魏学功, 等.脑室出血的微创伤治疗 (附36例报告) (J) .中国微侵袭精神外科杂志, 1998, 3 (3) :208.
[2]Naff NJ, Hanley DF, Keyl PM, et al.Intraventricular thrombol-ysis speeds blood clot resolution:results of a pilot, prospective, randomized, double blind, controlled trial (J) .Neurosurgery, 2004, 54 (3) :577-583
[3]Rohde V, Schaller C, Hassler WE.Intraventricular recombinanttissue plasminogen activator for lysis of intraventricular haem-orrhage (J) .J Neurosurg Psychiatry, 1995, 58 (4) :447-451.
[4]陈汉民, 黄国河.双侧脑室置管尿激酶持续灌洗引流治疗重症脑室出血 (J) .中国微侵袭神经外科杂志, 2005, 10 (3) :99-100.
脑室穿刺 篇7
1 临床资料
本组45例, 男29例, 女16例, 年龄49~85岁, 平均 (59.2±8.3) 岁, 均经头颅CT或MRI检查证实为脑出血。入院时均有不同程度的昏迷、意识障碍及肢体瘫痪或肌力下降。发病至手术时间4~72h, 平均18h。行单侧脑室穿刺引流31例, 双侧脑室穿刺引流14例。
2 护理措施
2.1 术前护理
向患者家属做好健康教育, 讲明穿刺的必要性.建立静脉通路, 及时留置导尿管。协助患者摆好健侧卧位, 意识不清的患者予约束四肢, 固定好头部, 做好头部备皮。观察病情变化。如瞳孔异常变化, 意识障碍加重, 呕吐加剧, 血压持续上升均应及时报告医师。
2.2 术后病情观察
严密观察患者瞳孔、意识等的变化, 连续监测体温、呼吸、心率、血压、血氧饱和度等。若患者一侧瞳孔进行性散大, 对光反射消失或迟钝, 意识改变, 应立即报告医师, 警惕脑疝形成。术后患者的颅内压恢复正常, 意识逐渐恢复, 若意识障碍进行性加深, 伴呕吐、躁动不安、抽搐等, 提示脑疝前兆, 报告医师处理。有高热者予头部戴冰帽, 物理降温, 降低脑组织耗氧量, 减轻脑水肿发生。对体温持续高达38.5℃以上者, 还应在大血管处置冰袋物理降温, 并注意观察皮肤颜色及降温效果。术后降压不可过快过低, 应严密观察血压变化情况, 以免因脑组织灌注不足而引起继发性脑水肿。注意局部穿刺处有无渗血及脑脊液漏出及时更换敷料。
2.3 术后一般护理
卧软垫床, 保持床铺整洁、干燥、无皱折, 每2h翻身叩背1次, 按摩受压部位, 预防褥疮。保持呼吸道通畅, 及时清理呼吸道分泌物, 预防肺部感染, 痰液黏稠者可雾化吸入, 稀释痰液。留置导尿者保持尿管通畅, 及时倾倒尿液, 勿使尿液倒流, 每日尿道口和会阴部护理2次。术后要加强营养, 予留置胃管鼻饲流质饮食, 缓慢注入, 饮食的温度应在40℃左右, 预防逆流, 严格记录出入量。遵嘱静滴白蛋白、脂肪乳、氨基酸等营养药物。
2.4 引流管护理
引流瓶始终置于头部下方, 至引流液颜色转淡且搏动良好时, 可置引流瓶高于穿刺点, 引流瓶应每日更换1次。穿刺后最初3d每隔30min观察一次引流管通畅情况, 以后根据情况每隔1h观察一次。保持引流管通畅, 受压、扭曲、脱落、管腔阻塞或引流管插入过深或过浅等可致引流不畅。如引流引流不畅, 颅压增高, 患者会躁动不安。在引流通畅状况下, 肉眼观察脑室引流调节瓶内玻璃管中的液面上下波动, 若无波动或波动微弱应则有可能是引流管否扭曲或被血块阻塞。发现堵塞可经引流管注入2万U尿激酶以溶解血块[1]。在翻身、叩背时除要注意引流管状况。如需外出检查移动患者时, 必须将引流管夹闭以防引流液倒流。严格无菌操作, 每日更换无菌引流袋、纱布及常规消毒创口, 更换引流接管及引流瓶要严格消毒, 并用无菌纱布包扎, 防止脱管。引流管注入药物要尽量避免空气注入。
2.5 引流液的观察
密切观察引流液量、性质、颜色。正常成年人脑脊液24h为400~500m L, 若24h引流量超过450m L, 说明脑脊液循环受阻严重。引流的速度控制在4~6滴/min, 要预防引流过度引起低颅压, 造成继发性颅内出血。术后1~3d内引流液应为血性液体, 以后逐渐变为淡红色。若引流液颜色突然变为鲜红色且量增多时应立即报告医师, 警惕再出血的可能。当引流量不超过100m L, 病情稳定, CT提示脑室内无积血时, 夹管观察24~48h, 无异常后即可拔管[2]。拔管后应严密观察病情, 注意置管处有无脑脊液漏。
3 体会
护理措施有术前护理、术后病情观察、术后一般护理、引流管护理、引流液观察等方面。脑室引流管的操作要点在于: (1) 进行核对, 做好准备。 (2) 观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。 (3) 严密观察脑脊液引流量、颜色、性质及引流速度。 (4) 保持引流通畅, 穿刺部位干燥, 引流系统的密闭性。 (5) 引流袋悬挂高度应当高于脑平面10~20cm, 以维持正常颅内压。 (6) 每日更换头部无菌治疗垫巾, 并在无菌操作下更换引流袋。 (7) 保证患者体位舒适。
穿刺引流是治疗脑出血较为理想的手术方式, 在做好一般护理的同时, 要密切观察病情变化, 警惕脑疝的形成。由于充分引流是成功的必要条件, 术后护理就应以引流为重点, 做好引流管的护理, 认真观察引流液的变化, 使治疗顺利进行, 患者满意。
摘要：目的 探讨侧脑室穿刺引流治疗脑出血的护理方法。方法 回顾性分析侧脑室穿刺引流治疗脑出血45例的临床护理资料。结果 护理措施有术前护理、术后病情观察、术后一般护理、引流管护理、引流液观察等方面。结论 在做好一般护理的同时, 要密切观察病情变化, 警惕脑疝的形成。术后护理应做好引流管的护理, 认真观察引流液的变化, 使治疗顺利进行, 患者满意。
关键词：脑出血,侧脑室,穿刺,引流,护理
参考文献
[1]邢治刚, 陶思祥.现代神经病治疗学[M].广州:广东高等教育出版社, 2000:349.