脑室引流（共10篇）
脑室引流 篇1
脑室引流是神经外科常用的一种暂时性的治疗和急救措施, 多用以缓解因脑脊液循环障碍所致的颅内压增高, 也可为进行颅内根治性手术或为脑脊液分流手术的准备条件[1]。脑室持续引流术是经颅骨钻孔行脑室穿刺后或在开颅手术中, 将有数个侧孔的引流管前端置于脑室内, 末端外接一无菌引流瓶 (袋) , 将脑脊液引出体外的一项技术[2]。新型脑室外引流器是由导管、引流袋、水封瓶、流量调节器、三通接头组成。我科自2008年以来, 通过对自发性脑出血病人术后脑室引流使用新型脑室外引流器装置, 临床治愈率明显增高, 颅内感染的发生率明显下降, 现将脑室外引流装置在临床应用中的观察疗效介绍如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
传统组25例, 男16例, 女9例, 年龄56～76岁, 平均年龄66岁;新型组25例, 男20例, 女5例, 年龄54～78岁, 平均年龄67岁。两组病人均是自发性脑出血, CT扫描示:基底节区脑出血急性脑出血破入脑室。入院时均有意识障碍及高血压病史, 出血部位均为基底节区, 按王耀山等[3]提出的方法计算脑室内血肿量均在40～80mL, 且均有手术指征的病人。
1.2 治疗方法
两组病人入院后均予行脑室外引流术+血肿腔锥颅抽吸引流术, 术后均予脱水、利尿、降压等对症处理。传统组病人术后使用传统脑室引流袋, 即将脑室引流管连接引流袋悬挂在床旁, 高度高于侧脑室平面10～15cm[4]。通过观察头部敷料及开放式脑内压测压装置监测颅内压;新型组病人术后使用新型脑室外引流器, 是将水封瓶悬挂于床旁, 水封瓶有防止返流作用, 水封瓶的下部有两条引流管, 一条接引流导管, 一条接引流袋, 引流袋悬挂床边, 高度要低于水封瓶, 接引流导管的引流管上有莫菲式滴斗, 两条引流管上均设有开关调节器, 水封瓶底为锥形, 尖端设排液口并用帽塞与其配合密封, 拔下帽塞可将引出液迅速干净地排除。贮液袋、引流管、脑室管均标有刻度。
2 结果
根据1986年全国脑血管病学术会议修订标准, 将脑出血预后分为5级, 1级:基本治愈;2级:显效;3级:好转;4级:植物生存;5级:死亡。
新型组病人基本治愈23例, 基本治愈率为92%;1例显效, 占4%;1例好转, 占4%;无死亡病例。传统组16例基本治愈, 基本治愈率64%;1例显效, 占4%;6例好转, 占24%;2例死亡, 占8%。新型组无1例发生颅内感染 (颅内感染率为0) ;传统组2例发生颅内感染 (颅内感染率为8%) 。
3 临床应用
对于脑室外引流的病人, 术后有效的治疗和护理是提高治愈率的前提。新型脑室外引流器在自发性脑出血手术患者术后预防颅内感染中起到了非常显著的作用。
3.1 观察和记录
正确观察脑室引流病人脑脊液的性状及量, 正常脑脊液为无色透明的液体, 术后1～2d常略带血性, 后转为橙黄色。脑脊液的总量成人约100～150mL, 每分钟分泌0.3mL, 每日约400～500mL, 每6～8h更新一次, 每日分泌量为全部脑脊液的3倍。因此, 每日引流量应小于500mL, 脑脊液量增多应查明原因, 及时处理。新型的脑室外引流器能准确观察和记录引流液的性质和量, 引流器的水封瓶、引流袋、引流管均有准确精密的刻度。
3.2 可以控制速度
在脑室引流的早期要特别注意, 避免突然降压造成脑皮质塌陷。新型脑室引流器可使脑室内的引流液均匀流出, 有效预防颅内压骤高骤低, 使颅内压保持在一个相对稳定的状态。
3.3 预防感染
脑室引流是引起脑室感染的途径, 若脑脊液浑浊或有絮状物, 提示颅脑感染, 应报告管床医生, 必要时行细菌培养并抗感染治疗, 脑脊液中GLU、LDH、LA3项生化联合检测对病毒性脑炎或细菌性脑膜炎的诊断和鉴别有一定的价值[5]。新型脑室外引流器的调压器上部内接引流管的排出口, 下部设通气管用于排出空气, 若贮液袋贮液过满, 可经排气管溢出, 能有效防止引流液逆流引起的颅内感染。
3.4 调节颅内压
脑室引流时, 脑脊液柱的高度为颅内压, 成人正常为70～200mmH2O[6]。颅内压不可过高或过低, 颅内压过高, 则没有起到脑室引流的作用, 仍可导致脑疝;颅内压过低会导致颅内低压综合征。新型脑室外引流器能及时准确监测颅内压, 水封瓶的高度可随时因颅内压的高低来调节, 可有效防止颅内压过高或过低。
4 讨论
脑室置管是既能进行颅内压监测, 又能引流脑脊液的方法[7]。新型脑室外引流器在临床中应用广泛, 这种装置是一套整体系统, 该装置使用方便, 不会出现引流液回流和造成病人交叉感染, 可随时反映引流的液体量, 使用安全方便。新型脑室外引流器根据临床实际出发, 有效地减少了脑室引流病人各个环节发生感染的机率, 降低了颅内感染, 同时提高了临床治愈率。
参考文献
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脑室引流 篇2
（一）评估和观察要点 评估患者意识、瞳孔、生命体征及头痛、呕吐等情况。观察引流管内液面有无波动，引流液的颜色、性状、量。
3观察伤口敷料有无渗出。
（二）操作要点 保持引流管通畅，标识清除，放置引流装置受压、打折、扭曲。脑室引流瓶（袋）入口处应高于外耳道10—15cm；硬膜外、英模下引流管根据颅内压情况置于床面或遵医嘱调整。留置脑室引流管期间，保持患者平卧位，如要摇高床头，需遵医嘱对应调整引流管高度。适当限制患者头部活动范围，患者躁动时，可酌情予以约束。记录24h引流量。定时更换引流装置。
（三）指导要点 告知患者及家属置脑室、硬膜外、硬膜外引流管的意义。
2告知患者及家属留置脑室、硬膜外、硬膜外下引流管期间安全防范措施，如：不能随意移动引流袋装置，保持伤口敷料清洁，不可抓伤伤口等。
（四）注意事项 脑室引流管拔管前遵医嘱先夹闭引流管24—48h，观察患者有无头痛、呕吐等颅内高压症状。引流早期（1—2h）特别注意引流速度，切忌引流过快、过多。观察脑室引流管波动情况，注意检查管路是否堵塞。翻身时，避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压；搬运患者时将引流管夹闭，妥善固定。硬膜外、硬膜下引流管放置高度应遵医嘱。
脑室引流 篇3
[关键词] 脑室铸型；脑室穿剌；腰大池引流
[中图分类号] R743.34 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）06-165-02
脑出血破入脑室或脑室内出血致脑室铸型后患者可于短时间因内脑疝形成而死亡或因交通性脑积水致患者病情进行性加重。笔者所在医院2008年3月～2011年6月采用侧脑室穿刺联合腰大池引流治疗脑出血后脑室铸型患者25例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者25例，男18例，女7例，年龄40～68岁，其中有高血压病史者12例，糖尿病史7例，高脂血压3例。所选患者均为双侧室脑、单侧脑室或第3～4脑室系统内积血。手术时间分别于发病12 h内10例，发病24 h内15例。手术前深昏迷患者1例，伴术前双眼瞳孔散大，浅昏迷20例，嗜睡4例。
1.2 方法
1.2.1 器材 侧脑室穿刺管选用Yl-1型穿刺引流针（北京万特福公司，国药监械20000385），长度6～7 cm；腰大池引流管选用19G硬膜外导管。
1.2.2 穿刺时间 根据患者入院时间影像学检查明确脑室铸型者考虑早期行侧脑室穿刺引流术。引流过程中使用小剂量尿激酶液化血肿，待颅内血肿液化2～3 d后进行腰大池穿刺并置管引流。
1.2.3 手术方法 侧脑室穿刺术选取脑室额角进行穿刺，大量脑出血破入脑室患者侧脑室穿刺后对原发部位血肿同时进行穿刺引流[1]。（1）侧脑室穿刺方法：常规头皮准备术后无菌消毒，采取氟哌利多+芬肽尼静脉强化麻醉，并利多卡因局部麻醉，根据CT血肿层面计算穿刺深度；选6～7 cm穿刺针钻开颅骨后进针到达侧脑室额角后连接引流管，取出针芯，关闭针芯孔，于引流管处缓放出血性脑脊液，若侧脑室内血性液较粘稠不能自行流出时使用20 cm注射器于引流管处缓慢抽吸出血性脑脊液20～40 cm后打开注药孔，放入注药针，缓慢注入生理盐水4 mL+尿激酶（南京南大药业有限责任公司，H10920040）2 U，关闭引流管2～4 h后开放引流，引流管需放置于高于头部穿刺点10～15 cm处，引流12～24 h并复查头颅CT，若CT下见脑室内血肿减少或引流液性状变淡后可选择腰椎穿刺置腰大池引流管时间。（2）腰大池穿刺引流方法：待脑室引流12～24 h，CT下脑室内血肿减少或引流液性状变淡，患者无高颅压表现时行腰椎穿刺，置大池引流管，患者取左侧卧腰椎穿刺体位，常规消毒穿刺点先用17G硬膜外穿刺针选L3～4间隙进针，见有血性脑脊液流出后，缓慢放出血性脑脊液5 mL，再注入生理盐水5 mL，进行等量置换40～60 mL后，再置入19G硬膜导管，导管尾端连接1 mL注射器，注射器尾端连接引流袋，将1 mL注射器管和引流管垂直固定于床旁高于腰椎穿刺点10～15 cm处，根据引流量适当调整引流管高度。
1.2.4 引流量的控制及引流置管时间 侧脑室引流及腰大池引流24 h引流总量控制于300 mL以内[2]，根据颅CT及脑脊液常规检查情况而确定具体引流时间。当CT检查提示：3～4脑室和第4脑室内无高密度影可拔出侧脑室引流管，待脑液常规检查基本正常后可拔出腰大池引流管。
1.3 观察指标
观察疗效，对患者出院时进行Glasgow评分，并跟踪随访评价预后。GCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个项目，应用时应分测3个项目并计分，再将各个项目的分值相加求其总和，即可得到病人意识障碍的客观评分，具体见表1。GCS量表总分范围为3～15分，正常为15分，总分低于4分者为浅昏迷，低于3分者为深昏迷，若GCS评分为3～6分说明患者预后差，7～10分为预后不良，11～15分为预后良好。应用GCS评估患者反应时，必须以最佳反应计分。
2 结果
本组25例患者，12例侧脑室引流2 d后置入腰大池引流管，腰大池引流3 d后，脑脊液恢复正常，颅CT复查颅内无积血影像；13例患者于脑室引流第3天置入腰大池引流管，其中8例引流7 d，脑脊液基本正常，脑室系统无积血，2例引流9 d后，脑脊液正常，脑室系统无积血；1例深昏迷患者于术后第5天意识状态无改变，家人要求放弃治疗，自动出院后第2天于家中死亡；余24例患者出院时Glasgow评分优良6例，轻度残疾15例，高度残疾3例。存活病患者术后6个月、12个月复查颅CT无交通性脑积水发生。
3 讨论
脑出血脑室铸型患者，因脑液脊循环障碍，容易发生脑疝和严重脑功能损害致患者并发多器官功能衰谒，而进入蛛网膜腔的血液血细胞坡坏后释放大量5-羟色氨等血管活性物导致脑血管痉挛，发生严重脑缺氧，使脑组织发生不可逆转的损伤[3]。
若单独进行侧脑室穿刺引流手术虽能有效降低颅内压并直接清除脑室内积血，但是对清除第3、4脑室内积血效果不明显，也不能直接清除进入腰大池内的血液[4]。采用侧脑室穿刺引流联合腰大池穿刺引流治疗本组患者，总结优点如下：（1）侧脑室穿刺引流+腰大池置管引流建立了一个完整的引流通道，保证了颅内压力和蛛网膜下腔压力的稳定，通过脑室内注入尿激酶液化和溶解血块便于引流，而置入腰大池引流管后进入腰大池内的血液能及时排出，从有效防止了蛛网膜腔粘连发生交通性脑积水机率显著降低[5]。（2）腰椎穿刺腰大池引流手术操作简便，与常规脑脊液置换术对比减少了反复穿刺给患者带来的痛苦和降低了感染率以反复穿刺致颅内压力波动带来的再出血风险。治疗过程中所需注意的问题：（1）因脑室铸型极易发生脑疝致患者死亡，故应在早期对患者进行侧脑室穿刺引流[6]，本研究病例中1例深昏迷患者穿刺引流后病情无明显改善，说明脑干受压时间过长后本治疗方法效果不理想。（2）脑室穿刺引流后注入尿激酶能有效溶解液化脑室内血肿，不需进行反复冲洗，增加患者再出血风险，但尿激酶的量应控制在2～4 U，不宜大量使用。（3）腰大池和侧脑室同时开放引流时，24 h内引流量不得超过300 mL，并需常规补液保证患者出入量平衡，同时尤其注意生理盐水的补充保证脑脊液的生成，从而加速脑脊液正常循环。（4）腰大池置管后应注意固定好引流管，加强日常护理，患者翻身时应注意避免腰大池引流管脱出。（5）放出引流液应避免过快过多，注意24 h持续缓慢引流防止颅压和蛛网膜腔压力骤变导改脑功能损伤或再次出血。（6）及时复查颅CT，根据血肿清除情况，调整引流时间。（7）治疗过程中注意控制好患者血压，但可适当高于正常血压水平以保证颅内有效血循环供应。（8）使用尼莫地平防止脑血管痉挛。（9）积极防治呼吸道感染和应激性溃疡等并发症并加强营养保证引流术后能很好的康复。
[参考文献]
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（收稿日期：2012-03-06）
脑室引流 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者72例，男53例，女19例;年龄28～83岁，其中28～35岁3例，36～45岁12例，46～55岁16例，56～65岁18例，>66岁23例;有高血压病史42例，糖尿病史11例;入院时GCS计分5～7分32例，8～9分37例，10～12分3例;表现为单侧瞳孔散大24例，双侧瞳孔散大5例。手术距离发病时间:6h内手术23例，7～24h手术37例，1～3d手术9例，4～7d手术2例，>7d手术1例。原发出血部位:基底节区29例，丘脑31例，额叶7例，脑室5例;单侧脑室积血铸型49例，双侧脑室积血铸型23例，57例存在Ⅲ、Ⅳ脑室系统积血。
1.2 方法
1.2.1 材料
北京万特福公司生产的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，硬膜外麻醉穿刺包 (17G硬膜外穿刺针1根，19G硬膜外导管1根，硬膜外导管连接器1个，引流袋1个) 。
1.2.2 穿刺的选择
单侧脑室铸型行单针或双针治疗，铸型侧脑室穿刺行血肿液化治疗，无出血侧脑室行穿刺，排出脑脊缓解颅内压力。全脑室铸型行双侧脑室额角穿刺。原发部位血肿若较大，尤其对中线脑室系统产生明显挤压的同时对血肿穿刺引流。
1.2.3 治疗时间
根据病情发展及家属思想工作情况灵活掌握手术时机，最适宜的治疗时间为病后12～48h。先行脑室和原发血肿的穿刺引流，待颅压稳定后行腰大池置管引流。
1.2.4 穿刺方法
根据CT片定位确立穿刺点，常规头皮严格大范围消毒，穿刺点麻醉。钻破颅骨后，将穿刺针推入脑室，拔出针芯，可见有血性脑脊液喷出，从管抽吸后插入针形血肿粉碎器冲洗，待排出液变清淡后从针形粉碎器注入尿激酶1～2万U，关闭引流管4h后开放引流，引流管置于高于头部10～15cm。根据CT复查情况和引流液性状调整尿激酶用量及夹管时间。
1.2.5 腰大池置管方法
腰穿体位，常规消毒铺巾，用17G硬膜外穿刺针，取L2～3或L3～4间隙为穿刺点，进针4～6cm，见脑脊液流出，将19G硬膜导管植入腰椎蛛网膜下腔间隙内腰骶方向10～12cm，边推进引流管边拨出穿刺针使脑脊液呈流通状态，胶布固定导管。末端接导管连接器并与引流袋连接，引流袋悬挂在床旁，穿刺点每日消毒。通过调整引流瓶位置高度控制引流速度及引流量，每日引流量约300ml。留管至脑脊液常规及生化检查基本正常。
1.3 疗效判定标准
按日常生活能力 (ADL) 分级法:Ⅰ级:完全恢复日常生活;Ⅱ级:部分恢复或可独立生活;Ⅲ级:需人帮助，扶拐行走;Ⅳ级:卧床，但保持意识;Ⅴ级:植物生存状态。
2 结果
本组72例病人出院时Ⅰ级19例 (26.4%) ;Ⅱ级23例 (31.9%) ;Ⅲ级17例 (23.6%) ;Ⅳ级5例 (6.9%) ;Ⅴ级1例 (1.4%) ;死亡7例 (9.7%) 。脑室穿刺针拔除时间6～11d，腰大池置管保留时间10～15d。无颅内感染发生，存活病人无脑积水发生。
3 讨论
脑室出血分原发性和继发性两种，其中以继发性脑室出血多见，约占脑室出血的93%[1]，多数原因是高血压脑出血所致。单纯侧脑室引流术治疗脑室出血效果欠佳，死亡率可高达60%～90%[2]。脑室内出血非手术治疗效果较差，生存率低，因此早期或超早期选择正确的手术方式极为关键，可显著减轻脑损伤，减少并发症，防治脑积水，提高生存质量。影响预后的主要因素取决于脑室积血程度和脑脊液循环梗阻情况，及时清除脑室内积血、促进脑脊液循环通畅是降低病死率、提高患者生存质量的关键。侧脑室额角穿刺脑脊液外引流可以紧急解除脑积水和脑室膨胀，降低颅内压，且可尽早清除部分脑室积血，单纯的脑室穿刺引流清除脑室积血过慢，不能迅速解除丘脑下部及脑干受压，对第三、四脑室积血清除很少有直接作用，而尽早清除第三、四脑室积血是影响治疗预后的关键[3]。腰大池穿刺置管持续外引流血性脑脊液具有以下优点: (1) 促进脑脊液循环，清除Ⅲ、Ⅳ脑室的血液，防止Ⅲ脑室后部的中脑导水管和Ⅳ脑室的正中孔和侧孔梗阻; (2) 起到对口引流的作用，在脑室端灌注冲洗时尿激酶能顺利通过第三、四脑室，充分接触血肿，使血肿液化，排到腰大池引出; (3) 腰大池置管操作简便，带管时间长，引流充分，感染率低，避免了反复穿剌给病人增加的痛苦及风险。本组72例中7例死亡 (9.7%) 。笔者认为，脑室外引流加腰大池穿刺持续引流和侧脑室内注入尿激酶溶解血凝块是治疗脑室铸型出血的有效方法。
参考文献
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科技出版社, 1998.691-693.
[2]刘承基.脑血管外科学[M].南京:江苏科学技术出版社, 2000.318.
脑室引流 篇5
【关键词】腰大池；引流；脑脊液；脑室出血
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2013）05-0754-01
我科从2011年10月至2012年10月对68例脑室出血患者行脑室外引流术后再行腰大池持续引流术治疗，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组男36例，女32例，年龄22～81岁，平均47岁。高血压脑出血破入脑室47例，脑血管畸形破入脑室21例。本组患者入院后均行CT检查。按出血来源分：脑实质出血破入脑室42例，单纯脑室出血26例。按出血累及的脑室分：一侧脑室积血18例，双侧脑室积血16例，双侧脑室及三脑室积血7例，双侧脑室及四脑室积血14例，全脑室积血或铸型13例。
1. 2方法 所有患者入院后均常规脱水治疗，同时急诊行脑室外引流术。其中单侧引流33例，双侧引流35例。方法如下：侧脑室额角穿刺置内径4～5 mm的硅胶管行脑室外引流，并以尿激酶1～2万U加生理盐水3 ml稀释注入脑室内，夹管1～2h开放，1次/6h。为保证引流通畅和有效，前24～48 h保持低位引流，然后使引流管抬高于脑室平面15 cm，每天控制血性脑脊液引流量在150～200 m l。术后2d行腰大池持续引流术，方法如下：患者取侧卧位，曲膝，常规消毒铺巾，用利多卡因自穿刺点逐层浸润麻醉，应用国产一次性硬膜外麻醉穿刺包，以18号硬膜外套管针穿刺L4-5或L3-4椎间隙。取穿刺套针沿棘突间隙垂直进入，至患者有明显突破感后，退出针芯，见有脑脊液流出，即为穿刺成功。经套管针置入导管，方向向着枕大池，进入蛛网膜下腔，长度约5～6 cm，便于不通畅时调整。确认导管引流通畅后，拔出套管针，用胶布沿脊柱方向固定引流导管，外接引流袋。其高度一般高于腰椎平面5～10 cm，其后视引流量及病情调整引流管的高度。引流时间一般5～7d，引流液变清，头颅CT复查显示脑室内积血消失，第三、四脑室导水管及室间孔通畅；试夹管24h，临床症状无恶化，可拔除引流管。
2 结果
本组存活64例，按日常生活能力（ADL）分级法：Ⅰ级（完全恢复日常生活）28例；Ⅱ级（部分恢复或可独立生活）20例；Ⅲ级（需人帮助，扶拐行走）10例；Ⅳ级（卧床，但保持意识）4例；Ⅴ级（植物生存状态）2例；死亡4例。
3 讨论
脑室内出血是指由非外伤因素导致颅内血管破裂、血液进入脑室系统引起的综合征。其发病率很高，均占自发性颅内出血的20%～60%。当各种原因导致血液进入脑室或蛛网膜下腔，其分解产物可堵塞蛛网膜颗粒，造成脑脊液循环通路受阻或脑脊液吸收障碍，引起脑积水和颅内高压症状。[1]
此外，蛛网膜下腔出血常因红细胞破坏后释放一些促血管痉孪的物质，导致脑缺血。通过引流能很快的清除这些有害物质，减少脑血管痉孪的发生率，同时还避免了蛛网膜颗粒的阻塞而导致的脑脊液吸收障碍，[2]从而有效的避免脑积水的发生。本组68例均及时做脑室外引流，通过引流管脑室内注入尿激酶，有效的加快了脑室内血肿的溶解，能提前恢复脑脊液的通畅循环，及时缓解了颅内压和脑室扩张，解除了脑病对脑干的压迫和继发损伤，为挽救患者的生命和后期的进一步治療，赢得了机会和时间。另外，腰大池及时置管持续外引流，能有效的加速脑脊液在循环通道中的流动和清除脑脊液中的血细胞成分，避免了单纯行脑室外引流，脑脊液从引流管出头皮处渗漏致脑室内感染。当颅内感染时，引流感染的脑脊液是所有外科感染时的绝对指征。[3]腰大池持续引流术也方便颅内压的监测和脑脊液的化验，方便鞘内给药，避免重复腰椎穿刺术给患者造成的痛苦，并能减轻患者的症状，缩短病程。因此，腰大池持续引流术是治疗脑室出血患者的一种安全、有效的方法，有较广泛的临床应用价值。[4]
为了保证安全有效地引流，进行腰大池穿刺置管持续引流脑脊液治疗时应注意：①先进行侧脑室外引流，并保持低位引流24～48h，以清除部分脑室内积血，解除幕上急性梗阻性脑积水，防止因腰大池穿刺引流脑脊液导致的幕上下压力不平衡所引发的枕骨大孔病；②注意控制血性脑脊液的引流量，以150～200 m1/d为宜，既可达到有效引流，又能防止因过多引流引发的并发症，如脑病、急性硬膜下血肿、气颅、低颅压头疼等； ③强调严格的无菌操作，防止医源性的逆行感染。④加强术后护理巡视，防止引流管扭曲、打折，保证引流通畅。
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[3] 范 元，梁 健，肖继红，等.腰池置管脑脊液外引流术并注入尿激酶治疗重症蛛网膜下腔出血[J] .河南实用神经疾病杂志，2004年02期.
脑室引流 篇6
关键词：脑室,感染,万古霉素
脑室出血、脑室系统肿瘤、蛛网膜下腔出血后脑积水等经脑室系统的手术操作, 特别是经脑室穿刺外引流术后引流脊液的易发生脑室感染, 是神经外科的常见并发症, 如果处理不当, 可严重影响病人的预后, 甚至危及病人生命。我院2001年6月-2009年6月治疗脑室出血、脑室系统肿瘤、蛛网膜下腔出血后脑积水等手术120例, 术后行脑室穿刺外引流术, 术后给予脑脊液持续外引流, 术后发生脑室感染13例, 现分析如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
120例病人中男65例, 女55例, 年龄3～76岁, 平均年龄48岁。13例发生脑室感染, 占10.83%, 其中男8例, 女5例, 平均年龄53岁。均表现为高热、意识障碍加重、脑膜穿刺征阳性。13例病人中脑室外引流时间超过2周的12例;2周内1例;脑室感染发生率为10.83%。
1.2 实验室检查
脑室内引流脑脊液混浊, 呈毛玻璃样、乳糜样、黄色, 白细胞数为 (0.15～4.5) ×109/L;脑脊液内蛋白均增高 (0.45g/L以上) , 所有病例脑脊液糖及氯化物含量均降低。脑脊液细菌培养阳性者11例, 其中革兰氏阳性球菌7例 (表皮葡萄球菌4例, 金黄色葡萄球菌2例, 松鼠葡萄球菌1例) ;革兰氏阴性杆菌4例 (肺炎克雷伯菌3例, 阴沟肠杆菌1例) 。
1.3 治疗
脑室感染诊断明确后均采用脑室穿刺外引流术, 并且给予脑室内灌洗引流治疗, 辅以全身用药。本组13例病人均采用侧脑室额角穿刺外引流术, 经外引流管内抗生素灌洗, 采用进口注射用盐酸万古霉素 (稳可信, 美国礼来公司) , 规格500mg/瓶, 用100mg/瓶生理盐水稀释为5mg/ml, 经引流管缓慢注入5ml/25mg, 夹闭引流管4h后开放持续引流, 1～2次/d, 密切观察生命体征及病情变化。同时全身使用有效抗生素, 有真菌感染者进行抗真菌药物治疗, 加强全身营养支持治疗 (加强营养, 纠正低白蛋白血症) , 灌洗引流5～21d。
2结果
本组13例均采用脑室内万古霉素灌洗持续引流治疗及全身合理使用有效抗生素, 收到良好治疗效果, 全部治愈。
3讨论
脑室感染又称脑室炎或脑室室管膜炎, 是神经外科致命性颅内感染, 其中脑室内积脓病死率极高。脑室外引流是脑室感染的主要原因之一。有统计, 近期文献报道脑室感染率在5%～27%[1], 脑室外引流术后并发脑室感染者是未行脑室引流的9.4倍[2]。
在诱发因素存在的情况下, 细菌一旦侵入脑室, 控制感染则相对困难[3]。本组病例脑室感染率为10.83%, 分析其原因有:脑室外引流术后造成脑室与外界相通, 特别是脑室出血病人反复行脑室内尿激酶冲洗易造成逆行感染;脑室外引流置管时间长 (尤其脑室置管外引流时间超过2周) , 如果引流管10d以上不能拔除时, 应考虑脑室内万古霉素灌注预防脑室感染, 易感院内感染病菌 (表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等院内感染菌) [4]可能成为重要感染源。
笔者在持续脑室外引流的临床工作中总结出以下几点, 以降低脑室外引流并发脑室感染的发生率:术前对病人基本情况做综合评估, 严格掌握手术外引流的指征。术前、术中、术后实行规范操作, 特别注意避免因为操作不当造成通过引流管逆行颅内感染。如正确放置引流袋, 防止引流袋内引流液倒流入颅内, 保证引流袋与接口牢固结合, 24h更换1次引流袋, 更换引流袋时严格消毒引流管口等。观察脑脊液引流的量、性质、颜色, 尽量每天对脑脊液做常规、生化检查, 能够较早提示脑室感染的可能。术后对引流管的有效护理 (如避免引流管的磨破、避免引流管口与空气的接触等) 也能降低脑室感染的发生。引流管应该选择高压消毒的硅胶管, 注意引流通畅, 防止切口脑脊液漏, 拔除引流管后, 常规消毒缝合拔管处, 无菌敷料包扎后弹力绷带加压包扎。对病人营养支持, 纠正低白蛋白血症, 改善其全身情况及免疫力在一定程度上也可以降低脑室感染的发生。
脑室外引流术后一旦确诊为脑室感染, 均行脑室外引流管内抗生素的灌洗治疗。治疗中应注意:脑室感染诊断明确后, 以脑室内灌洗引流治疗为主, 并且辅以全身用药。原则上根据药敏结果选用抗生素, 考虑到有些药物对脑组织的刺激, 神经毒性反应, 首选进口注射用盐酸万古霉素 (稳可性) , 13例感染均治愈。也有医生根据药敏选用丁胺卡那霉素30～50μg等脑室内给药, 也取得满意效果[5]。抗生素盐水应该现配现用, 天气冷时要适当加温以避免液体太冷刺激引起癫痫等不良反应, 首次灌冼时宜少量缓慢进行, 灌洗时间在3～5min完成, 观察无反应后再逐渐加量至25mg/5ml/每天1次至5ml 2次/d。灌洗液药物浓度不可过高, 笔者的经验是5mg/ml, 灌洗速度不宜过快, 一次缓慢灌洗时间在3～5min, 避免因灌注速度过快而发生的不良反应。灌洗量不宜过多, 灌注前将脑室外引流管缓慢放低释放5～10ml左右脑脊液后再注入万古霉素液, 可以降低部分颅内压, 并且夹闭引流管过程中密切观察神志、瞳孔等变化, 一旦病人意识障碍加重, 随时开放脑室外引流管。灌洗液抗生素浓度过高、温度过低、冲洗速度过快等易引起癫痫发作。避免以上因素, 应用抗癫痫药物也可以预防癫痫发作。
脑室抗生素灌洗引流有以下优点:提高了脑室内和蛛网膜下腔的药物浓度, 直接发挥其抑菌和杀菌作用, 而不受血脑屏障的影响。每天抗生素灌洗引流能不断的置换脑室内的炎性脑脊液, 减轻细菌毒素和有害物质对神经组织的损害, 尤其脑室内积脓时, 使临床症状得以缓解。防止和减轻脑脊髓蛛网膜的炎性粘连, 缩短治疗时间。可以动态观察脑脊液的外观, 随时留取脑脊液标本做检查, 观察治疗效果, 以指导治疗。
参考文献
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脑室引流 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2007年6月-2013年6月笔者所在医院收治的49例脑出血患者, 其中男25例, 女24例, 年龄36~69岁, 平均 (51.6±11.6) 岁, 其中基底节区出血18例, 丘脑出血22例, 脑干出血9例。在患者家属签订知情同意协议后, 采用随机数字表法将其分为治疗组和对照组。治疗组25例, 男13例, 女12例, 平均 (53.7±10.2) 岁, GCS评分 (9.9±1.6) 分, 脑出血量 (21.2±6.5) ml。对照组24例, 男12例, 女12例, 平均年龄 (52.3±11.9) 岁, GCS评分 (10.1±1.2) 分, 脑出血量为 (22.4±5.5) ml。所有患者入院时经CT和MRI确诊, 均在6 h内进行手术, 排除患者心、肺、肝、肾功能不正常。两组患者性别、年龄等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
治疗组采用侧脑室外引流联合腰大池外引流方法。全麻下打开硬脑膜并止血, 再穿刺并安装引流管, 术后第2天开始经引流管注入1万IU尿激酶并夹闭引流管, 2 h后开放引流管并引流, 2~3次/d。此外治疗组患者在侧脑室引流术24 h后再在局麻下运用硬膜外套管针穿刺进入蛛网膜下腔, 后接麻醉导管再连接无菌引流袋, 引流量控制在150~350 ml/d, 每小时不超过15 ml。对照组单纯采用侧脑室穿刺进行外引流, 同时使用与治疗组相同剂量的尿激酶。两组患者在术后需密切监视患者的血压、电解质等一般情况, 并使用适当的脱水剂、神经营养类药物辅助治疗。两组患者在引流后CT检查已无明显积血, 引流脑脊液澄清以及脑脊液检查基本正常后可拔出引流管。
1.3 观察指标及评价标准
两组患者在术后第3、5、7、10、15天分别行CT扫描观察患者血肿清除情况。根据1995年全国脑血管疾病学术会议修订标准联合格拉斯哥 (GOS) 评分标准进行疗效评定。以GOS评分为1分, 死亡;评分为2分, 植物状态;评分为3分, 重残, 即不能独立自主生活;评分为4分, 轻残, 即能独立自主生活, 但无法参加工作或学习等社会活动;评分为5分, 恢复良好, 除独立自主生活以外能无障碍参加社会活动。
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS 17.0统计学软件进行处理, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血肿清除情况
治疗组血肿清除平均时间短于对照组, 差异具有统计学意义 (χ2=2.822, P=0.022<0.05) 。治疗组淤血清除率最高为第5天, 共计14例 (56.00%) , 与对照组比较差异有统计学意义 (χ2=4.871, P=0.027<0.05) 。对照组患者淤血清除主要在治疗后第7天, 共计12例 (50.00%) , 与治疗组比较差异有统计学意义 (χ2=13.293, P<0.01) 。治疗后第10、15天, 两组血肿清除率比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。详见表1。
2.2 临床疗效
治疗组患者治疗恢复良好共计10例 (40.00%) , 对照组恢复良好1例 (4.17%) , 两组比较差异有统计学意义 (χ2=9.031, P=0.003<0.01) 。治疗后治疗组与对照组患者中残分别为11例、2例, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。两组重残分别2例、8例, 植物状态分别1例、6例, 两组比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。治疗组患者治疗3个月内死亡1例, 对照组死亡7例, 两组死亡率比较差异有统计学意义 (字2=3.984, P=0.046<0.05) 。详见表2。
例 (%)
3 讨论
本研究治疗组脑出血患者采用侧脑室外引流联合腰大池外引流, 结果表明, 治疗组患者血肿清除平均时间为 (5.26±1.37) d, 明显短于照组的 (8.43±1.58) d。长远疗效评价显示, 治疗组患者治疗恢复良好率为40.00%, 对照组仅为4.17%。郑吉等[5]研究也指出侧脑室外引流联合腰大池外引流能够有效保持颅内压的稳定, 并能迅速清除淤血。国内外研究也表明腰大池外引流有满意的疗效[6,7]。
治疗组患者治疗后3个月内死亡1例, 而对照组死亡7例。较高的死亡率可能与脑出血本身死亡率较高有关, 再有可能与引流量和引流速度控制有关。文献[8]报道指出, 侧脑室外引流较易导致引流过度而导致蛛网膜下强塌陷和脑积水。因此在引流过程中要根据患者情况掌握尿激酶的用量和引流的速度与量, 并密切监视患者的血压, 等一般情况。综上所述, 侧脑室外引流联合腰大池外引流对脑出血有较佳的治疗效果, 值得临床借鉴。
参考文献
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脑室引流 篇8
1 对象与方法
1.1 对象
选择2009年至2014年收治的30例脑室出血病例, 均经脑部CT检查证实为脑室出血患者, Graeb评分[1]6~12分, 原发性脑室出血7例, 其中单侧侧脑室积血2例, 双侧侧脑室积血3例, 全脑室积血铸型2例;丘脑出血破入脑室6例, 蛛网膜下腔出血3例, 基底节区出血破入脑室10例, 皮质下出血破入脑室4例。30例患者中男17例, 女性13例, 年龄38~77岁, 平均59.4岁。
1.2 治疗方法
常规内科治疗方法包括脱水、降低颅内压、控制血压、防治感染和应激性溃疡、维持水电解质酸碱平衡、给予钙离子拮抗剂和营养神经药物、术后康复治疗等。在降颅压的同时行单侧或双侧侧脑室前角微创穿刺外引流术, 穿刺点选择单侧或双侧前额发际线后2.0 cm, 中线旁开2.5 cm处。常规局部皮肤消毒, 铺手术巾, 局麻后借助消毒后的电钻及钢质钻头钻开颅骨, 用一次性使用引流导管 (晨晖牌F14, 如皋市贝康医疗器材有限公司生产) 进行穿刺及引流, 将血性脑脊液放出, 输注常温生理盐水反复冲洗后注入尿激酶2~4万U, 夹闭4 h, 置引流袋使其顶端高出穿刺点约10 cm并开放引流, 每2~3 d复查CT, 视CT情况和引流液性状注入尿激酶 (剂量根据具体情况) , 至脑室血肿清除后停用尿激酶, 夹闭引流管并观察24 h内是否出现颅内压急剧升高或脑积水等情况, 若无异常可拔除引流管。脑室穿刺引流术后即行腰大池引流术, 选取腰2、3或3、4椎间隙为穿刺点, 常规消毒后用腰穿针进行穿刺, 确认穿刺成功后纳入硬膜外麻醉管5~10 cm, 其尾端与无菌引流袋相连接, 高度置于外耳道上5~10 cm处。观察脑脊液引流情况, 若发现引流停止, 可用注射器抽吸少量生理盐水用力推注, 或加2万U尿激酶推注, 直至脑室引流管流出引流液, 脑室中线系统通畅。持续闭式引流至脑脊液变清, 即可拔除引流导管。
1.3 观察指标
观察患者治疗的临床效果, 对治疗前后患者格拉斯哥昏迷评分 (glasgow outcome scale, GCS) 和格拉斯哥预后评分 (glasgow outcome scale, GOS) 的差异进行比较。治疗效果主要观察治疗后72 h内意识是否转清, 是否遗留残疾, 意识转清且未死亡、未遗留残疾者评价为疗效优良, 总有效率是指除重残、死亡病例以外的病例数/总例数×100%。GCS评分是评价患者睁眼反应、语言反应和肢体运动3个方面的表现, 3方面的分数之和即为GCS评分, 最高为15分表示患者意识清晰;≥12且≤14分表示有轻度意识障碍;≥9且≤11分表示有中度意识障碍;≤8分表示昏迷, 分数越低则意识障碍程度越严重, 以评判时患者的最好反应进行计分。GOS评分等级为5级, 5分表示恢复良好, 患者能完全恢复正常生活, 无论有没有残疾;4分为轻度残疾, 但可独立生活和在适当保护之下工作;3分为有重度残疾, 患者意识清醒, 但日常生活需专人照料;2分表示患者仅对刺激有极小的反应, 如跟随睡眠/清醒周期能睁眼闭眼等;1分表示患者已死亡。
1.4 统计学方法
使用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析处理, 以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
本组患者治疗后72 h内意识转清22例 (73.3%) , 遗留轻度残疾14例 (46.7%) , 重残4例 (13.3%) , 死亡1例 (3.3%) , 疗效优良11例 (36.7%) , 总有效率83.3% (25/30) ;患者治疗后GCS评分及GOS评分均明显优于治疗前, 差异具有统计学意义 (P<0.01) , 详见表1。
3 讨论
脑室出血发病急骤, 病情凶险, 脑室大量出血、形成梗阻性脑积水, 特别是第三脑室与第四脑室的出血, 较早出现下丘脑及脑干症状, 死亡率高, 病死率据统计可达60%~90%[2]。脑室出血除了脑出血的一般性表现之外, 往往还有一些较为特殊的表现, 如侧脑室和第三脑室出血, 往往在发病后迅速发生深度昏迷, 仅少数患者神志清楚, 患者有严重的呕吐、呕血, 双侧病理反射, 四肢肌张力增高。早期可出现周期性的自发性肌紧张、去大脑痉挛或去大脑强直发作, 后期四肢弛缓性瘫痪;患者双侧瞳孔缩小, 产生分离性斜视;往往有丘脑下部受损症状, 如体温迅速升高、心率和脉搏先减慢后加快、面部潮红、出汗、血糖及白细胞异常增高、早期出现肺水肿和呼吸节律及频率发生改变;患者脑脊液压力升高。第四脑室出血者往往因损害延髓生命中枢而在数小时内死亡, 存活期间表现为:发病初期可无明显意识障碍, 但随后迅速发生深昏迷;患者呕吐、呃逆、腱反射均消失, 有病理反射;体温>40℃;无反射性或自发性多动, 也没有摸索和指划动作;前庭反射消失;早期肺水肿及呼吸障碍表现;心率慢、节律不齐, 血压下降等。
脑室出血的治疗基本原则是及时有效地清除脑室内血肿、解除急性梗阻性脑积水。单侧脑室穿刺引流可引流出一侧侧脑室积血及血性脑脊液, 但对于对侧侧脑室积血及血性脑脊液的引流效果较差, 单纯侧脑室引流对第三和第四脑室的积血一般没有直接清除作用, 治疗效果与预后有局限, 脑室穿刺联合腰大池引流则可以促进脑脊液循环, 使第三、第四脑室和中脑导水管的积血得以迅速清除, 经脑室引流管和腰穿引流管的反复生理盐水加尿激酶冲洗、限位引流, 能使血肿内的纤维蛋白原被快速消耗, 血肿溶解, 血性脑脊液经脑脊液置换而排出, 可起到迅速解除急性脑脊液梗阻、消除脑积水的作用, 有利于避免丘脑、脑干等损伤。
综上所述, 本组患者治疗后72 h内意识转清22例 (73.3%) , 治疗总有效率达83.3% (25/30) ;患者治疗后GCS评分及GOS评分均高于治疗前, 表明脑室穿刺联合腰大池引流治疗脑室出血疗效明显。
摘要：目的:探讨脑室穿刺联合腰大池引流治疗脑室出血的临床疗效。方法:选择2009年至2014年收治的30例脑室出血病例, 在内科常规治疗基础上实施脑室穿刺联合腰大池引流治疗, 观察临床治疗效果, 对治疗前后患者格拉斯哥昏迷评分 (glasgow coma scale, GCS) 和格拉斯哥预后评分 (glasgow outcome scale, GOS) 的差异进行比较。结果:本组患者治疗后72 h内意识转清22例 (73.3%) , 治疗总有效率83.3% (25/30) ;患者治疗后GCS评分及GOS评分均明显优于治疗前, 差异具有统计学意义 (P<0.01) 。结论:脑室穿刺联合腰大池引流治疗脑室出血疗效明显。
关键词：脑室穿刺,腰大池引流,脑室出血
参考文献
[1]范洪庚.超早期微创治疗重型自发性小脑出血32例临床体会[J].中国医学创新, 2010, 7 (18) :37-38.
脑室引流 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
共13例, 其中高血压脑出血破入脑室10例, 单纯脑室出血3例, 男6例, 女7例;年龄37~72岁。其中60岁以上10例, 有高血压病史者11例, 糖尿病病史3例。入院时3例深昏迷, 8例浅昏迷, 2例嗜睡。双侧脑室铸型3例, 单侧脑室铸型10例。
1.2 治疗方法
(1) 行头颅CT检查, 定位穿刺点, 双侧脑室铸型行双侧侧脑室穿刺, 单侧脑室铸型行血肿侧侧脑室穿刺。 (2) 手术方法:选择前角穿刺:常规消毒术野头皮, 穿刺点位于冠状缝前和中线旁各2.5cm, 穿刺方向与矢状面平行, 对准两外耳道假想连线, 2%利多卡因局部浸润麻醉后, 头皮切口, 颅椎钻颅, 然后置入带针芯硅胶引流管约5cm, 可见血性脑脊液流出, 拔出针芯, 接三通和颅脑外引流袋, 固定引流管于头皮上防止脱出, 生理盐水冲洗使积血流出, 并注入尿激酶4万U, 关闭引流管4h后开放引流, 引流管应置于高于头部10~15cm。术后根据复查CT情况和引流液情况调整尿激酶用量及夹管时间, 并注意监测ICP。 (3) 待颅压平稳后, 行腰大池穿刺引流:病人取侧卧位, 于L3~4椎间隙为穿刺置管处, 常规消毒术野, 2%利多卡因局部浸润注射后, 用一次性腰椎穿刺包内16号穿刺针穿刺成功, 引流出脑脊液后, 置入一次性颅脑外引流导管, 通过三通管接引流袋, 术后通过调整引流袋高度, 控制脑脊液引流量在250ml/d。 (4) 据脑室内积血情况, 引流量和色泽变化确定尿激酶使用及引流天数, 一般3~7天拔除脑室内引流管。1~2周左右观察腰大池引流的脑脊液明显变清亮后, 拔除腰大池引流管。
2 结果
本组13例病人, 痊愈7例, 轻度残疾3例, 重度残疾2例, 死亡1例。脑室引流管拔除时间3~7d, 腰大池置管保留时间7~15d。无颅内感染发生, 无脑积水发生。
3 讨论
脑室铸型出血属于脑出血危重病症。临床一般表现为剧烈头痛、呕吐昏迷、针尖样瞳孔或瞳孔不等大、两眼球分离斜视或眼球浮动、四肢迟缓性瘫痪或肌张力增高、偏瘫、去大脑强直、双侧病理征、呼吸声且有鼾声等。合并下丘脑损害可有中枢性高热、面红、大汗、应激性溃疡甚至生命体征不稳定。脑室出血越多, 患者生存率越低。其主要原因是由于脑室内积血, 导致脑脊液循环受阻, 形成急性梗阻性脑积水, 使颅内压迅速升高, 脑疝形成, 中线结构破换, 致多器官功能损害甚至衰竭, 进入蛛网膜下腔的血细胞破坏后, 释放血管活性物质如5-羟色胺、激肽、缓激肽、凝血酶等并产生大量代谢产物, 引起脑血管痉挛, 血管通透性增加、血脑屏障破坏, 组织缺血缺氧加重, 使脑组织产生不可逆性损伤。由于开颅手术创伤较大, 患者遗留后遗症往往较多, 而单纯的脑室穿刺引流清除脑室积血过慢, 不能迅速解除脑组织受压状况, 且无法直接清除三、四脑室积血, 致使脑脊液循环通道不能尽早畅通, 而影响治疗效果。采用脑室引流加腰大池置管引流后, 可解决这一问题。
优点: (1) 脑室引流加腰大池置管引流, 可以建立完整的冲洗引流通道, 保障引流通畅, 颅压稳定; (2) 通过腰大池置管引流, 可以有效降低蛛网膜下腔的压力, 在脑室端冲洗时由于压力作用, 冲洗盐水可以顺利通过第三、四脑室, 清除脑室内积血, 使脑脊液循环通路畅通, 使用尿激酶溶解的血肿顺利经腰大池引流管排出; (3) 也可以通过腰大池引流管向蛛网膜下腔注入尿激酶, 溶解血块, 扩张蛛网膜下腔, 防止蛛网膜下腔的粘连及梗阻性脑积水的发生; (4) 腰大池置管引流创伤小, 不需特殊器材及技术, 并且避免了反复腰穿剌给病人增加的痛苦及风险和较长时间穿刺后椎管内粘连, 腰穿成功率下降问题。
注意事项: (1) 严格全程无菌操作, 防止脑室内感染导致室管膜炎, 危及生命。 (2) 适应症:适用于脑室出血铸型患者, 引流血性脑脊液以减轻症状、降低颅内压。 (3) 禁忌症:脑血管畸形, 特别是巨大或高流量型或位于侧脑室的血管畸形患者, 脑室穿刺可引起出血。明显高颅压患者, 需等颅压平稳后再行腰大池穿刺, 腰穿部位腰椎有畸形或骨质破坏者禁忌。 (4) 进入脑室后, 放出脑脊液要慢, 以防止减压太快引起硬膜下、硬膜外或脑室出血。 (5) 注意复查CT, 根据CT情况调整引流量及尿激酶使用量, 决定冲洗方案, 防止副损伤。 (6) 牢固固定引流管防止脱落、断裂及堵塞。 (7) 脑室引流管放3~7天后拔除, 腰大池引流管保留1~2周, 如需继续引流, 需换引流管。
综上所述, 通过临床观察可以得出:脑室穿刺引流加持续腰大池脑脊液引流是治疗脑室出血铸型、控制颅内压和清除血性脑脊液的有效措施。使用这种方法能够及时清除脑室内的积血, 解除脑脊液循环通路的梗阻, 早日解除出血后对脑组织形成的压迫, 缓解脑血管痉挛, 改善缺血缺氧导致的二次损伤, 提高了抢救成功率, 减少了并发症及病人的痛苦和后遗症, 降低了死亡率, 且操作简便、创伤小, 是一简单、安全、有效的方法, 可以在此类型疾病治疗中广泛应用。
参考文献
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[3]蒋宇钢.神经外科手术及有创操作常见问题与对策[M].北京:军事医学科学出版社, 2009.
脑室引流 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
该医学研究选择该院收治的56例脑室出血患者为观察对象, 男36例, 女20例, 患者年龄在30~80岁之间, 平均年龄为 (56.5±23.5) 岁, 其中, 6例患者无任何原发病, 2例患有肾功能障碍合并高血压, 1例类风湿关节炎, 1例心房纤颤合并冠心病, 2例患有2型糖尿病, 3例糖尿病合并高血压, 41例患有高血压症。
1.2 临床症状
所有患者均存在程度不同的意识障碍症状, GlassG评分结果在3~9分之间, 其中, 6例深昏迷, 26例中度昏迷, 18例浅昏迷, 6例昏睡。头颅CT检查结果证实:急性脑积水合并3、4级脑室阻塞患者1例, 全脑室型患者55例。5例壳核出血, 2例小脑出血, 6例尾状核, 11例继发性丘脑出血, 24例继发性脑室出血, 32例原发性脑室出血。其他临床症状包括:3例患者体温>39℃, 18例应激性溃疡, 13例并发吸入性肺炎。5例瞳孔散大, 11例瞳孔不等大, 24例瞳孔缩小。
1.3 穿刺原则
通常情况下选择单侧穿刺, 对于一侧大量出血所导致的20 mm以上中线明显移位的患者, 需改为双侧穿刺, 穿刺从出血量较大的一次起, 防止加重中线移位症状。对于未见中线移位的大量出血患者, 需选择出血量较大的脑室前脚存在低密度区的一侧或是非优势半球进行手术穿刺。对于原发出血部位血量>15 mL的患者, 选择原发部位进行穿刺引流。
1.4 治疗方法
所有患者均接受预防并发症、营养支持、止血、将颅压和血压控制治疗。全部观察对象均于24 h内实施侧脑室引流术治疗。依据CT检查结果, 在前发际上2~2.5 cm处切开正中线旁1~2.5 cm左右, 并确定穿刺点。术前行基础麻醉联合局部麻醉, 选择与两外耳道连线相互垂直的角度为锥钻方向, 进针深度在20mm左右, 进入硬脑膜外, 硬脑膜用针头刺破, 按锥钻方向通过10号引流管置入5.5~6.5 cm, 流出血脑积液后, 将针芯拔出, 缓慢使用注射器将血脑积液抽出, 首次抽吸量应<40 mL。对于并发活动性出血的患者, 应在出血症状停止前使用1‰的肾上腺素进行颅内冲洗, 后常规留置引流管, 头皮逐层缝合, 在头部10~20cm处固定引流器, 防止颅内流入空气。手术8 h后使用尿激酶溶解脑室内铸型或是进行置换。对于术后24 h内引流量在50 mL以下的患者, 需实施腰椎穿刺, 将40~60 mL生理盐水注入腰大池, 患者通常会由头部引流管将血性脑脊液流出。将20 mL生理盐水注入腰椎穿刺, 对于颅脑引流管中血性液体仍未发生明显上升的患者, 则证实其存在3、4脑室阻塞, 需在腰部或头部注入5~10万U尿激酶, 2次/d, 在其血脑积液循环畅通后停止给药。闭管观察24 h或是CT检查证实血液基本消除, 且未见颅内压力明显上升的患者, 可将头部引流管拔除。
2 结果
所有患者术后均接受1年的随访, 随访结果证实, 6例患者死亡, 约占10.71%, 4例患者植物状态生存, 约占7.14%, 8例患者生活需要帮助, 约占14.29%, 38例患者良好恢复, 约占67.86%。
3 讨论
不管是继发性还是原发性的脑室铸型出血, 都属于重型脑出血基本, 该疾病开颅手术死亡率在38%~45%之间, 保守治疗死亡率能够高达50%~80%左右[1]。原发性脑室出血具有病情变化快的显著特征, 在脑室内出血量较少时, 通常可进行双侧或一侧脑室填塞[2]。对于脑室出血量较大且产生脑室系统铸型的患者, 因其会存在大脑深部结构压迫, 脑疝形成, 积液、积血导致的脑室系统急性扩张, 以及脑脊液循环障碍等问题, 常会累计生命中枢, 进而诱发中枢性高热、上消化道出血、肺部感染和意识障碍等并发症, 严重者还会造成脑室铸型、脑室出血, 甚至危及患者生命, 因而需要及时清除脑室积血, 以避免脑室铸型的恶化[3]。
该次临床研究通过1次性颅脑外引流器进行血脑积液引流, 从而保证颅内压力控制在150 mm H2O左右, 与传统的临床治疗方法相比, 不会形成虹吸作用, 具有较为稳定的颅内压力, 因而颅内积气的发生率较低[4]。在手术时机的选择上, 通常建议尽早手术, 特别是对于脑室积水以及第三脑室阻塞严重的患者。对于发病早期形成钩回疝的患者, 应在瞳孔散大的2 h内实施手术治疗, 以改善患者预后情况, 且对于呼吸循环不平稳或是两侧瞳孔散大的患者, 应将其列为相对的引流禁忌证[5]。脑室外引流不仅能够将脑室内的血液直接引流出, 而且有助于提高脑脊液和脑组织之间的梯度压力, 从而实现血肿的间接引流。
尿激酶属于一种外源性纤溶酶激活物, 临床研究和动物实验结果证实, 尿激酶用于脑室出血患者的临床治疗过程中, 具有较高的有效性和安全性, 将尿激酶注入脑室内, 能够快速溶解凝血块, 并引流出颅内积血, 因而能够显著降低其死亡率和致残率, 减少治疗时间, 改善脑脊液循环状态。患者发生脑出血时, 其脑脊液中红细胞数量会明显增加, 进而会诱发缺血性神经症状以及脑血管痉挛, 此时通过穿刺引流出脑脊液, 能够显著改善患者的头痛症状, 改善血液供给, 缓解脑血管痉挛[6]。
综上所述, 通过一次性颅脑外引流器实施脑室钻孔引流, 治疗脑室铸型性脑出血, 具有治疗有效率高, 脑组织损伤小, 操作方法简单易行等显著优势, 因而可作为患者首选的临床治疗方法, 具有较高的临床推广和应用价值。
参考文献
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