脑室血肿（精选3篇）
脑室血肿 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
1999年7月—2007年7月, 我院对32例脑室出血的病人进行YL-1型血肿微创清除术, 其中男20例, 女12例, 平均年龄60岁。30例处于昏迷状态, 4例已发生脑疝, 2例处于意识模糊状态。脑室出血全脑室系统形成铸型6例, 一侧脑室伴中线脑室系统形成铸型7例, 一侧脑室形成铸型8例, 脑室后半部形成铸型6例。
1.2 器械
根据血肿深度选择相应规格的YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针 (针钻一体化) , 钻头、钻盖、三通体、无孔盖帽、圆钝头塑料针芯、密封环引流管、连接器、粉碎器、无菌引流袋、手枪式充电钻、一次性5 mL注射器2个、血肿手术包, 包括治疗巾、4块或5块敷料、弯盘、量杯、剪刀、限位、血管钳等。
1.3 手术方法
脑室出血手术前根据头部CT检查或CT片确定出血的性质和出血量, 立体定位选择穿刺点及相应规格的穿刺针。选择因优先穿刺非优势侧脑室额角, 依次对侧额角、三角部等处。如果脑室未变形移位的可按常规脑室穿刺定位, 如果脑室变形移位, 根据CT片定位可先选择侧脑室额角内血肿最多一层定位穿刺。在局部麻醉下, 正对侧脑室额角方向钻入, 钻入颅骨内板突破硬脑膜后去除限位器, 剪断针托塑料卡环后, 拔出针芯, 插入圆钝头塑料针芯, 缓慢均匀左右旋转15°, 三通针达侧脑室额角, 拔出针芯, 盖无孔盖帽, 经侧管连接引流管, 用5 mL注射器轻柔抽吸液态血肿, 如果抽不出, 应拧下无孔盖帽, 经针腔放置针形血肿粉碎器, 经密封环插入三通体内拧紧, 用少于2 mL生理盐水溶解5 000 U～10 000 U尿激酶, 快速推入。完毕后拔出针形粉碎器, 盖无孔盖帽, 进行血肿液化和引流, 每4 h～6 h 1次, 配合腰椎穿刺。
2 结果
本组死亡2例, 生存30例, 其中良好21例, 不良9例。
3 讨论
脑室出血多为继发性, 偶见原发性。常引起脑脊液循环障碍和梗阻型脑室铸型, 病死率高, 继发性多为邻近脑室脑实质出血破入脑室所致, 原发性多为脉络丛、室管膜及室管膜下组织出血引起。应用颅内血肿微创清除术治疗脑室出血不仅简便易行, 而且疗效好。要求手术选择最佳时机, 确定合格的穿刺定位, 严格掌握操作程序和合理应用血肿液化剂[1]。一般穿刺应选择在发病6 h内, 此时清除血肿可使周围的脑实质的继发损害降至最低程度, 这对降低病人病死率, 提高生存质量起到重要的作用。选择单侧脑室穿刺和双侧脑室穿刺需根据脑室出血量大小和脑室铸型的类型而定, 必要时配合腰椎穿刺。手枪式充电钻钻速应≤700 r/min, 转动速度均匀, 钻头固定应稳, 突破颅骨内板及硬脑膜时, 应放置圆钝头塑料针芯, 缓慢旋转三通体推入脑室。选针的长度应酌情增加1.0 cm～1.5 cm, 否则脑室复位后深度可能不够。吸取血肿时切忌过快过猛, 否则形成负压导致再次出血。应用血肿冲洗剂或液化剂和融碎时要求等量置换, 置换速度缓慢、均匀, 液化剂要求单一 (尿激酶1×104 U～5×104 U+生理盐水3 mL～5 mL) , 切勿使空气进入脑室, 否则可能引起颅内压升高等。术后引流充分, 置管一般不超过1周, 否则可能引起脑室内感染。引流过程中, 病情稳定后应做多次腰椎穿刺, 加快血性脑脊液排出, 减少脑积水等并发症发生。拔针前先提高脑室引流瓶高度, 离颅脑15 cm～20 cm处, 继之关闭, 观察病情无恶化即可拔管, 拔管后穿刺部位加压包扎, 抬高头位, 防止发生脑脊液漏。如有脑脊漏时可缝合头皮。
参考文献
[1]刘荣华, 刘文英, 马林.高血压性颅内出血微创颅内血肿清除术后护理[J].护理研究, 2007, 21 (12C) :3332-3333.
脑室血肿 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
男18例, 女25例, 年龄53~79岁, 平均58.5岁, 既往患有高血压病史25例。入院时患者GCS评分6~10分, 无脑疝形成, 既往无脑血管意外病史。
1.2 丘脑出血及继发性脑室内出血的诊断标准
中国急性脑出血治疗指南推荐意见 (2011年) ;入院急诊CT明确。丘脑出血CT分型标准:Ⅰa血肿局限在丘脑;Ⅰb血肿局限于丘脑, 并破入脑室;Ⅱa血肿扩展至内囊;Ⅱb血肿扩展至内囊, 并破入脑室;Ⅲa血肿扩展至下丘脑或中脑;Ⅲb血肿扩展至下丘脑, 并破入脑室[1]。本研究涉及破入脑室系统的b组。纳入标准:年龄、性别不限;首次发生脑出血的住院患者;就诊时间在发病24 h以内。继发性脑室内出血为室管膜外15mm以外的脑实质出血破入脑室[2]。排除标准:外伤、肿瘤卒中等;并发蛛网膜下腔出血者;患者及家属不愿合作, 难以随访者。
1.3 手术方法
43例患者局麻25例, 局麻加基础麻醉13例, 全麻插管5例。脑内血肿穿刺点定位:依据丘脑血肿形态、大小, 结合头颅CT检查提供的丘脑出血的三维数据, 选择血肿最大的层面, 血肿中心为穿刺点, 并测出穿刺点距颅骨外板的距离。颅骨锥锥透颅骨并刺破硬膜, 取少量冷生理盐水冲洗止血, 然后用带有导丝的12号硅胶管垂直矢状面穿刺血肿, 拔出针芯后, 用5 m L空针缓慢回抽部分血凝块, 固定引流管。脑室穿刺引流术:在距正中线4 cm, 冠状缝前2 cm, 与同侧瞳孔中线相平行处作一小切口。如冠状缝不易找到, 可沿同侧瞳孔正中平面沿眶上缘测量大约10 cm。通过规范的定位标记放置导管——在内外方向上朝向同侧内眦;在前后平面上, 朝向同侧的耳屏。挡导管到达侧脑室额角时有明显的突破感, 导管的尖端朝向同侧额角的Monro孔继续前进7 cm左右。导管埋入帽状腱膜下间隙3~5 cm, 从另外的戳口穿出, 缝合固定[3]。
1.4 血肿碎取
术中抽吸部分血凝块。术后常规复查头颅CT, 观察引流管在血肿腔中的位置。术后常规注射尿激酶2次/d, 每次10万单位, 夹闭引流管3 h, 开放后引流瓶高度据引流量调节, 使得颅内压逐渐降低, 每日引流量不大于500 m L。动态复查头颅CT, 观察血肿引流情况, 决定引流管取或留。
1.5 疗效判断标准
根据日常生活活动能力量表 (Barthel指数) 的评价标准对术后疗效进行评估。>60分:为良, 生活基本自理;40~60分:中度功能障碍, 生活需要帮助;20~40分:重度功能障碍, 生活依赖明显;<20分:完全残疾, 生活完全依赖。
2 结果
2.1 血肿清除情况
术后复查头颅CT示引流管位置良好, 引流管全程在血肿腔内 (图1) 。30例患者手术后3 d拔管, 95%的患者在5 d内血肿基本消失。其中3例行持续腰大池引流术。
2.2 治疗效果
根据日常生活活动能力量表 (Barthel指数) 的评价标准对术后疗效进行评估。术后6月恢复生活自理能力34例 (79.1%) , 重度功能障碍, 生活依赖明显7例 (9.6%) , 生活完全依赖2例 (4.7%) 。术后疗效满意。见表1。
3 讨论
原发性脑出血是脑卒中预后最差的疾病, 其病死率和致残率居各类脑卒中的首位[4], 其中丘脑出血发病率, 仅次于壳核出血, 占脑出血的24%, 尤其在髙龄人群中[5]。丘脑出血临床表现多种多样, 预后与血肿量及是否破入脑室有关[6]。丘脑出血是引起继发性脑室内出血的主要原因[7]。脑室内出血可造成急性梗阻性脑积水, 加重邻近脑组织的损伤。脑室出血往往以脑室铸型出现, 常规内科治疗效果不令人满意, 目前多数学者认为采用外科手术治疗是必要的[8]。由于丘脑解剖结构和生理功能复杂性, 治疗效果未令人满意。既往研究发现, Ⅲ组预后最差[9]。随着显微和微创神经外科概念的提出, 证实微创血肿清除术可以提高脑出血患者的存活率, 是一种安全实用的治疗手段[10]。而针对丘脑出血的研究尚少。临床有采用YI-1型颅内血肿穿刺针接电钻的硬通道穿刺方法[11], 而本研究血肿穿刺采用锥颅、逐层深入方法, 操作简单、创伤小、经济实用、痛苦小, 但具有一定“盲目”性, 可能导致出血量增加, 加重神经损伤。在本研究中尚未发现, 不排除与样本量较小有关。同侧额角穿刺体外引流术, 采用传统的方法, 深度在7~8 cm左右。引流管置入第三脑室有31例 (72.1%) , 更利于第三、四脑室的血肿引流, 3 d脑室血肿消失率达95%, 缓解颅高压, 未出现低氧血症和低血压, 其预后情况本研究未进行对比性研究。鉴于脑室出血是致残的危险因素之一[3], 本研究95%的患者5 d血肿 (无论脑内还是脑室内) 基本消失, 恢复快, 疗效确切, 因此可降低丘脑出血患者的病死率、致残率, 改善其预后。
丘脑 (背侧丘脑构成第三脑侧壁的后上部) 前后长约4.0 cm, 是一斜位的卵圆形团块[12]。丘脑出血破坏其解剖结构, 颅内压增高, 当局部张力达一定程度时破入脑室系统, 在短时间内对颅高压有缓冲作用。血肿的占位及其分解物等可破坏脑脊液循环的平衡, 产生脑积水, 使颅内压增高, 加之丘脑血肿周围水肿加剧, 脑干结构受压进步加重, 病情恶化, 表现为意识障碍加深, 瞳孔缩小及去大脑强直等症状。本研究中采用血肿及脑室穿刺体外引流术的优点为: (1) 术中抽取部分血凝块 (约血肿量的1/4~1/3) 即可, 避免术中过度抽吸引起颅内再出血[13]。术后经引流管的三通阀注入尿激酶, 液化血凝块, 充分引流, 使得血肿占位效应梯度减轻, 颅内压得以控制, 减少丘脑及脑干的继发性损伤; (2) 注入尿激酶浓度及溶剂量不同。脑室引流管注入10万单位尿激酶加5 m L生理盐水, 而血肿引流管注入10万单位尿激酶加3 m L, 夹闭引流管3 h。丘脑血肿由中心液化、引流, 减少其体积及占位效应, 同时防止进一步破坏丘脑及邻近结构。脑室引流瓶高于耳平面5~10 cm, 丘脑血肿引流瓶低于耳平面10 cm左右。通过观察脑室引流管内水柱及引流情况, 估计颅内压情况, 以防低颅压出现。密切观察患者意识、血压、GCS评分, 必要时调节其高度。丘脑出血引起的继发性脑室内出血, 以同侧脑室铸型多见[14], 本研究中约85%。因此脑室穿刺的原则选择血肿同侧。血肿一般术后4 d左右基本消失。血肿腔引流管即可拔除。脑室引流管据血性脑脊液情况如颜色深浅、量的多少, 可适度延长拔管时间。拔除前夹闭24 h, 如无头痛加重、呕吐等颅高压症状, 或复查头颅CT无梗阻性脑积水后, 拔除脑室引流管[15]。有学者认为, 有0.8%~3%脑出血患者不是一次性出血, 而是逐步出血, 出血后6 h内仍有继续 (或迟发性) 出血[16]。故本研究手术时间均在发病6 h以后进行。本操作系有创性, 破坏颅脑封闭状态, 且髙龄人群居多, 免疫力差, 易发生颅内感染。引流管保留时间不宜过长, 一周内拔除。因血性脑脊液存在脑室时间愈长, 特别蛛网膜下腔出血的血细胞及其降解产物刺激剂环绕的血管, 易血管痉挛, 脑组织缺血、缺氧等改变[8]。故研究中有3例, 血性脑脊液引流不充分, 拔管后出现头痛及脑膜刺激症严重, 无脑疝迹象, 行持续性腰大池引流。置管后2~3 d, 患者症状明显好转。
根据日常生活活动能力量表 (Barthel指数) 的评价标准对术后疗效进行评估。术后6个月恢复良好34例 (79.1%) , 重度功能障碍, 生活依赖明显7例 (9.6%) , 生活完全依赖2例 (4.7%) , 术后疗效满意, 改善患者的预后, 在一定程度上提高患者的生活质量。本研究的缺点在于其样本量少, 未设对照组, 未进一步完善该试验。
总之, 在丘脑出血伴破入脑室的治疗上, 采用血肿及脑室穿刺体外引流术加尿激酶液化血肿的治疗方法安全有效, 可改善其预后, 在一定程度上提高生活质量, 减轻家庭和社会的负担。
摘要：目的:探讨血肿穿刺加脑室外引流治疗丘脑出血伴破入脑室的疗效。方法:笔者对所在医院2011年10月-2014年1月收治的43例丘脑出血患者采用微创软通道血肿及脑室穿刺体外引流治疗方法和疗效进行回顾性分析。根据日常生活活动能力量表 (Barthel指数) 的评价标准对术后疗效进行评估。结果:95%的患者在5 d内血肿基本消失, 术后6月恢复良好34例 (79.1%) , 重度功能障碍与生活依赖明显7例 (9.6%) , 生活完全依赖2例 (4.7%) 。结论:丘脑出血破入脑室, 采用血肿及脑室穿刺体外引流术加尿激酶液化血肿的治疗方法, 安全有效, 可改善其预后, 恢复快。
脑室血肿 篇3
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我科2012年1~6月收治的高血压丘脑出血破入脑室脑内血肿为主型患者35例, 其中男17例, 女18例, 年龄59~75岁, 平均 (65.5±6.7) 岁, 均有高血压病史。入院时格拉斯哥昏迷 (GCS) 评分均<13分, 颅内血肿均>10 ml (不包括脑室内血肿) ;35例患者中:清醒5例、嗜睡7例、昏睡9例、浅昏迷12例、深昏迷2例;双侧瞳孔等大等圆23例、双侧瞳孔缩小6例、一侧瞳孔散大3例、两侧瞳孔散大3例;无瘫痪16例、一侧肢体偏瘫17例、四肢瘫痪2例发病后并发高热8例、消化道出血7例。
1.2 辅助检查
所有患者入院后均给予头颅CT检查, 并根据病情变化动态复查CT, 发现左侧丘脑出血19例、右侧丘脑出血16例。所有丘脑出血均破入脑室且以脑内血肿为主, 局限于一侧侧脑室者7例、一侧侧脑室+三脑室7例、一侧侧脑室+三脑室+四脑室13例、双侧侧脑室+三脑室+四脑室8例。
1.3 治疗方法
所有患者均与家属沟通并签字拒绝行开颅血肿清除术, 要求行立体定向微创血肿穿刺碎吸术。运用头颅CT三维坐标法, 确定血肿中心在颅表定位, 穿刺点为进入血肿的最佳入路, 同时需避开重要的功能区。一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针, 钻颅、针尖刺破硬脑膜后, 拔出针体, 放入钝圆形针芯, 推至血肿腔, 拔除针芯。可见陈旧性血液流出, 后反复冲洗血肿腔, 术中打开侧脑室壁, 置入侧脑室引流管一根, 术后注射尿激酶溶解残留血肿。术后2~3 d血肿基本清除干净后, 拔除碎吸管, 侧脑室引流管放置1周后拔除;同时置入腰大池引流管1根, 根据复查CT情况留置7~14d后拔出。
1.4 观察指标
观察术后3月格拉斯哥预后评分 (GOS) 。Ⅰ级:死亡;Ⅱ级:植物生存, 长期昏迷, 呈去皮质和去脑强直状态;Ⅲ级:重残, 需他人照顾;Ⅳ级:中残, 生活能自理;Ⅴ级:良好, 成人能工作, 学习。
2 结果
所有患者出院时根据GOS结果评定, 35例患者中, GOS评分Ⅴ级7例, Ⅳ级8例, Ⅲ级8例, Ⅱ级7例, Ⅰ级5例。存活的30例患者中有3例患者术后6 h内原血肿腔位置再次出血, 给予显微镜下沿原手术入路开颅血肿清除术;有2例患者术后24 h内出现原血肿腔位置再次出血, 给予显微镜下沿原手术入路开颅血肿清除术;有1例患者术后3 d出现其他部位的出血, 由于出血量小, 给予保守治疗。术后患者偏瘫、偏身感觉障碍等症状较术前加重者2例, 均为血肿量>15ml患者;术后患者偏瘫、偏身感觉障碍等症状较术前无明显改善者5例, 其余患者症状均有不同程度好转。拔除引流管后, 发生交通性脑积水3例, 均于后期行侧脑室—腹腔分流术。5例死亡患者, 2例患者死于术后术区致死性再次出血, 3例患者死于严重术后感染。
3 讨论
高血压丘脑出血是一种临床上常见的出血类型, 是神经内、外科治疗的重点、难点, 内科保守治疗病死率≥60%。其多是由于高血压伴发的脑小动脉病变在血压骤升时引起大脑后动脉的穿支动脉, 丘脑膝状动脉、丘脑穿动脉破裂出血所致[4]。丘脑位于间脑的背侧部, 为一卵圆形的灰质团块, 是感觉传导的皮质下中枢[5]。根据高血压丘脑出血的头颅CT表现可分为3种: (1) 局限型:出血量一般<30 ml, 局限于丘脑多无意识障碍, 常有运动和感觉障碍; (2) 基底节型:出血量一般>15 ml, 血肿由外侧侵入基底节, 患者瘫痪症状重, 可有轻度意识障碍; (3) 丘脑脑室型, 血肿破入侧脑室及三、四脑室, 出血量一般>20 ml, 多有意识障碍, 可出现中枢性高热、应激性溃疡等并发症[6]。丘脑出血的临床症状主要取决于出血是局限于丘脑还是向周围临近区域扩展及出血量的多少[7]。如局限在丘脑, 则有对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲三偏症状, 且感觉障碍较重;扩展至壳核则瘫痪重, 可出现较轻的意识障碍, 优势半球可出现丘脑性失语;丘脑出血破入脑室, 波及丘脑下部则意识障碍重, 可出现应激性溃疡、神经源性肺水肿、中枢性高热等症状, 如影响中脑可出现瞳孔大小不等和动眼神经麻痹[8]。
本研究专门针对丘脑出血破入脑室脑内血肿为主型患者进行临床研究。由于丘脑位置深, 采用传统的开颅手术清除血肿, 手术时间长、手术创伤大, 在术中进入血肿腔时可使内囊遭到严重破坏, 使患者遗留永久性偏瘫, 严重影响患者生存质量[9]。且丘脑出血破入脑室后, 可导致脑脊液循环通路受阻, 出现脑脊液的吸收障碍, 引起脑积水, 导致颅内压急剧升高, 加重脑的继发性损害和不可逆性的脑功能障碍, 甚至脑疝形成, 危及生命[10]。故在日常工作当中我们多采用立体定向微创血肿穿刺碎吸术, 术中打通同侧侧脑室置管引流联合腰大池置管引流进行治疗。
在本研究中, 我们选取的对象均为老年患者, 与中青年患者比较, 老年患者有以下特点: (1) 脑血管硬化, 弹性减小, 脆性加大, 如采用开颅清除血肿, 则止血困难、创伤大; (2) 内环境不稳定, 多脏器功能退行性改变, 代偿能力及全身抵抗力明显下降。这些造成了老年高血压脑出血患者的并发症发生率、致残率、病死率增高[11]。立体定向微创手术定位精确, 手术对脑的损害极其轻微, 采用CT立体定位血肿碎吸术, 丘脑血肿及脑室相联通置管治疗, 能使丘脑血肿及脑室内积血迅速引流排出, 及时解除了血肿的压迫。同时术中打通同侧侧脑室并置管引流治疗。保持侧脑室引流通畅5~7d, 引流不畅时可低位置引流管, 必要时注入尿激酶。引流7 d后, 拔出脑室引流管, 同时置入腰大池引流管持续引流7~14 d, 根据头颅CT复查情况拔出腰大池引流管。本研究发现:采用立体定向微创血肿穿刺碎吸术患者死亡率明显低于保守治疗的此类患者, 且患者预后好, 术后交通性脑积水发病率低。但要注意以下几点: (1) 术者要具备娴熟的穿刺操作技术, 穿刺部位要定位准确, 深可清除脑室内血肿、浅可清除脑内血肿; (2) 尿激酶的冲洗频率要增加, 尽快清除脑内积血, 防止血肿吸收对周围脑组织的毒性反应, 减轻脑水肿的程度, 降低脑积水发生率; (3) 要控制好所配置的尿激酶的量, 防止冲洗过程中脑疝形成; (4) 要随时调整血浆引流袋的高度, 避免低颅压的形成。
通过本研究, 我们可以认为立体定向微创血肿穿刺碎吸术, 术中打通同侧侧脑室置管引流联合腰大池置管引流是治疗老年高血压丘脑出血破入脑室脑内血肿为主型患者的有效方法。
参考文献
[1]赵继宗.神经外科手册[M].5版.济南:山东科学技术出版社, 2004:162-163.
[2]刘承基.脑血管病的外科治疗[M].南京:江苏科学技术出版社, 2000:313-330.
[3]邓景阳, 曹国彬, 陆永建, 等.微创手术治疗老年高血压丘脑出血的探讨[J].中国老年学杂志, 2006, 26 (7) :888-889.
[4]朱晓云, 朱文, 许志华, 等.颅内微创清除术治疗老年高血压性脑出血95例报告[J].实用老年医学, 2004, 18 (3) :163-164.
[5]周坤, 黄智武.脑脊液置换术治疗丘脑出血继发脑室出血的临床效果观察[J].右江民族医学院学报, 2010, 32 (5) :693-694.
[6]李立森.侧脑室外引流及颅内压监测治疗高血压性脑室内出血35例[J].中国临床医生, 2010, 38 (8) :42-43.
[7]贾建平, 江汉秋.老年脑出血的临床研究进展[J].实用老年医学, 2007, 21 (4) :220-222.
[8]周舰, 段理成, 郑自龙.丘脑出血的临床表现、CT分型与早期预后关系研究[J].中国实用神经疾病杂志, 2012, 15 (17) :62-63.
[9]徐声亮, 陆四方, 乡志雄, 等.高血压性脑室型丘脑出血的治疗[J].中国综合临床, 2004, 20 (5) :429-430.
[10]谢才兰, 潘军, 卢家璋, 等.高血压丘脑出血破入脑室的分型和治疗[J].广东医学, 2007, 28 (2) :246-247.