破入脑室系统脑出血（共8篇）
破入脑室系统脑出血 篇1
摘要：将2013年4月2014年4月我院44例脑出血破入脑室病例纳入本次研究对象, 入组患者均在颅脑CT定位支持下行手术治疗联合药物治疗方案处理, 术后随访1年观察治疗情况。本组44例患者中2例死亡, 其余42例均接受随访:12例优, 13例良, 12例中, 5例差。临床对于脑出血破入脑室患者应早期予以明确诊断, 并结合头颅影像学检测结果, 根据脑室内外血肿情况、患者个体情况展开综合分析, 采取相应治疗方案以积极改善患者预后以及生存质量, 降低死亡率。
关键词：脑出血,脑室,手术
作为一种常见的临床急症, 脑出血破入脑室病情凶险, 轻则可引起脑功能障碍、神经功能缺失, 重则可导致阻塞性脑积水, 造成严重的颅内神经损伤, 进而致患者迅速死亡, 危害性极大[1]。 本文以44 例脑出血破入脑室患者为研究对象, 观察并分析脑出血破入脑室治疗方案与效果。 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2013 年4 月~2014 年4 月我院44 例脑出血破入脑室患者纳入本次研究, 其中, 男21 例, 女23 例;年龄43~76 (56.6±6.7) 岁;38 例伴有明显高血压病史, 3 例外伤, 无明显高血压或外伤症状者为3 例。 GCS评分[2]:3~5 分10 例, 6~8 分15 例, 9~15 分19 例。 本组患者均属于急性发病, 其中, 7 例入院仍保持清醒意识, 24 例表现为浅昏迷状态, 12 例为中度昏迷, 1 例为深昏迷; 其中, 4 例单侧瞳孔散大, 1例双侧瞳孔散大。
1.2 方法
1.2.1 影像学检查本组患者均于发病6~12h内采取头颅CT扫查, 结果提示出血部位表现为高密度影, 55~95Hu (CT值) 。 出血部位包括:23 例为基底节区出血, 7 例为脑叶出血, 6 例为丘脑出血, 4 例为小脑出血, 混合性出血与脑干出血各2 例。 其中25 例血肿破入单侧脑室, 14 例血肿破入双侧、第三或/和第四脑室, 5 例单纯破入第四脑室。
1.2.2 手术方法根据头颅CT扫查结果定位: (1) 基底节区、脑叶以及丘脑出血破入双侧或第三、第四脑室病例, 行急诊局麻或者全麻处理, 行额角外单侧或双侧引流, 引流管为硅胶材质, 置管中可见血性脑脊液, 将其与一次性脑室外引流装置相接, 并保持引流管高度始终位于穿刺点上方10~15cm处, 引流血性脑脊液后将置入腰大池予以固定, 并将流速调节阀妥善安装, 然后将灭菌引流袋和桥管相连接。 手术完成后取尿激酶20000U注入脑室, 灌注后应将脑室引流管夹闭, 并将腰大池引流管关闭。1h后将脑室引流管开放, 并对引流液进行观察, 待无明显引流液后即可将腰大池调节阀打开, 并对腰大池引流袋内引流液进行观察, 置管引流时间最短为4d, 最长为10d。 本组拔管指征如下:CT检测结果提示脑室内已无高密度影, 引流液透明清亮, 脑室系统保持畅通, 24 内将脑室引流管、 腰大池引流管夹闭后患者表现正常[3];复查头颅CT观察脑室无扩张。 (2) 基底节区、脑叶以及丘脑出血破入单侧脑室病例, 处理方法同上, 仅行一侧脑室引流并给予尿激酶灌洗。 (3) 基底节区、脑叶以及丘脑出血单纯破入第四脑室病例, 处理方法同上仅采取腰大池引流处理, 并给予尿激酶灌洗。 (4) 术后常规给予甘露醇脱水, 抗生素预防感染, 营养神经, 预防癫痫等处理。
1.3 疗效评判标准随访1 年后, 根据日常生活能力分级法 (ADL) 评估本次治疗效果: 患者恢复日常生活即为优; 患者具备日常生活自理能力即为良, 患者可扶行即为中, 患者卧床不起即为差。
2 结果
本组44 例患者中2 例死亡, 其余42 例均接受随访:12例优, 13 例良, 12 例中, 5 例差。
3 讨论
对于高血压、脑血管病或者外伤所致的脑出血患者, 由于出血破入脑室, 而脑内原发性血肿不断增大并对脑组织产生持续压迫效应, 颅内压由此升高, 或形成脑疝[4];同时脑室积血引发脑积水等因素则会造成颅内高压;四脑室区域受到积血影响而导致脑干受压, 从而造成一系列生命体征改变, 情况严重者或伴有呼吸、心跳骤停的现象;而蛛网膜下腔出血则会导致脑血管继发性痉挛, 引起供血区域水肿缺血[5]。而任一环节未及时予以妥善处理均有可能导致患者脑部受损加剧, 而增加致残以及致死率。
临床对于此类患者应秉承早期缓解患者颅内高压, 降低颅内神经损伤, 并将脑室内血肿及时予以清除的治疗原则[6]。所以一旦明确诊断, 且可见出血破入脑室, 颅内压明显增高且伴有脑积水, 病情呈进行性加重, 临床均应及时采取手术治疗方案。 在局部麻醉或者全身麻醉状态下经由侧脑室额角穿刺, 腰椎穿刺腰大池置管, 所用手术时间相对较短, 且技术简单易行, 便于术者掌握, 同时也易于为患者所接受。 患者发生脑出血后6~12h内血肿周围脑组织尚未发生变性坏死效应, 急性期内脑受到脑脊液循环效应影响, 脑室内积血保持流体状态, 因此便于手术引流[7]。 部分患者脑室内较少积血, 但脑内积血量相对较多, 因此早期并无过多引流量, 当脑脊液和积血被引流后, 脑体积因此而明显缩小, 从而有效发挥降颅压效果[8]。所以笔者建议在条件允许的情况下, 临床应早期或者超早期对脑出血破入脑室病例实施引流手术, 以此来降低患者死亡率, 改善患者生存质量。 在脑出血破入脑室临床治疗用药中, 尿激酶属于外源性非特异性纤溶酶直接激活剂, 可有效清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用, 且较少不良反应、无抗原, 所以术后给予尿激酶治疗有利于促进脑内血肿溶解, 从而缓解脑血管刺激而产生的痉挛, 尽量降低继发性损害。 除此之外, 采取腰大池引流也有利于加强脑室引流效果, 从而促使患者康复进程加快。 手术结束后应重视对患者血压予以有效控制, 并积极开展合并症治疗、给予广谱抗生素以及抑酸剂作预防性应用, 做好水电解质紊乱等各类并发症的防治工作。
本次研究通过对44 例脑出血破入脑室病例实施针对性手术治疗方案后发现, 44 例患者中2 例死亡, 其余42 例均接受随访:12 例优, 13 例良, 12 例中, 5 例差, 与梁威等[9]研究一致, 表明针对性手术方案治疗脑出血破入脑室的疗效确切。
综上所述, 临床对于脑出血破入脑室患者应早期予以明确诊断, 并结合头颅影像学检测结果, 根据脑室内外血肿情况、患者个体情况展开综合分析, 采取相应治疗方案以积极改善患者预后以及生存质量, 降低死亡率。
参考文献
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破入脑室系统脑出血 篇2
随着社会人口的老龄化，高血压性颅内出血发病率明显增加，而基底节区脑出血又占高血压性颅内出血的绝大多数[1]，其出血破入脑室系统者，影响了脑脊液的循环，严重者造成梗阻性脑积水，引起急性颅内压增高，使病人的症状迅速恶化。保守治疗死亡率极高，开颅清除血肿创伤大、技术要求较高、预后亦不佳[2]。因此探讨使用创伤小，早期快速清除脑内血肿及脑室积血，降低颅内压，保持脑脊液循环通畅的方法对减少脑部的继发性损害，降低致残率和病死率，具有积极的临床意义。
资料与方法
一般资料：本组病例选用我科2002年7月~2006年6月收治的高血压性基底节区脑出血破入脑室，并均采用微创治疗方法的56例患者。入选病例均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[3]，均经头颅CT确诊。其中男35例，女20例，年龄33~82岁，平均年龄57.2岁，发病到入院时间30分~3小时者16例，3~6小时者21例，超过6小时者18例，平均9.7小时。
临床表现：在活动、劳累、情绪激动、用力等情况下发病者40例，睡眠、安静状态下发病者15例。GCS评分：9分以上6例，6~8分20例，6分以下18例。偏瘫46例，失语32例，小便失禁18例，脑膜刺激征50例，所有病人均未脑疝形成。
出血部位及出血量：首次CT扫描确诊均为高血压性基底节区出血破入脑室系统，其中脑室铸形24例，脑脊液循环梗阻6例，双侧脑室后角积血11例，同侧前后角积血14例，按田氏公式计算出血量35~86ml，平均51.2ml（包括脑室内）。
治疗方法：①常规处理：全组患者入院后给予止血、合理控制血压，适量脱水，吸氧，保持呼吸道通畅，严密进行生命体征、血氧饱和度的监测等基本治疗和处理，同时积极行微创手术前的各项准备工作。②微创治疗：采用锥颅置管血肿引流术，在局麻下穿刺，穿刺点根据头颅CT定位，原则上是靠近血肿，避开重要血管区和重要脑功能区，以血肿中心最大层面为靶点，穿刺均命中靶点，同时辅助单侧或双侧脑室外引流术，术后应用尿激酶1~2万U溶于生理盐水3~5 ml，从引流管注入血肿腔和脑室内，然后夹闭引流管4~6小时后开放引流，每日注药1~2次，根据引流情况1~7天拔管，平均4.5天。③手术时间：发病6小时内入院者，一般6小时行手术治疗，对发病6小时以后的患者，一般选择入院后及时手术；对于血肿量较大、脑室铸形以及脑室系统梗阻严重者一般采取超早期手术。④术后处理：术后常规行抗炎、脱水、营养神经治疗，控制血压为平时血压水平，积极预防各种并发症，动态监测头颅CT，调节引流管位置，有二次出血需要开颅手术时应立即行急诊手术治疗。本组有5例发生再次出血，其中3例改用开颅手术治疗，2例家属放弃治疗。
结 果
微讨论创手术治疗后6个月统一时间随诊，按GOS预后评分：轻残26例，重残18例，植物状态4例，死亡6例，术后放弃治疗2例。
讨 论
对本组应用微创锥颅置管血肿引流，辅以单侧或双侧脑室外引流术，具有成功率高，操作简便，创伤小，费用低，降低了病死率及致残率等特点。
手术时机：关于手术时机的选择[4]，目前国内外学者意见也未统一。病理发现在6小时后，与血肿接触的脑实质内会发生随着时间的变化由近及远的出现伴随红细胞浸润的坏死层，发生血肿周围外侧小血管出血层，海绵样变性和水肿等一系列病理生理变化。因此，认为在这些继发性变化以前清除血肿可使周围脑实质的继发损害降至最低程度，这对降低患者病死率，提高生存质量起着重要的作用，但早期病变尚未稳定，病变部位血管存在活动性出血的可能，鉴于上述原因手术时机应在6~12小时之间为好，我们对发病后6小时内入院的患者一般选择在发病6小时行微创手术，对发病6小时以后的患者，一般选择入院后及时手术，当血肿较大脑脊液循环梗阻严重者，病情较重的患者，亦可超早期手术。
手术优点：①避免全麻及开颅手术对重危以及老年患者的再次打击，此手术局麻下即可施行，手术操作简单方便、易于掌握。适合于有CT的任何医院，术中出血少，对机体打击小，创伤小，手术时间短，可以较快的清除颅内血肿，及早解除颅内高压，去除血肿对正常脑组织的压迫。②一般在病房手术间1~2名医护人员即可手术，手术设备要求低，紧急情况床头可施行手术。③锥颅置管术应用的引流管为软管，穿刺时以及穿刺后不易损伤周围血管组织，穿刺时还可根据术中情况及时调整方向和深度，术后可根据CT复查情况调整引流管位置，当血肿引流减少时，软管会因血肿腔的变化自行调整位置，更利于引流；头部变换位置对引流管的影响不大，冲洗注药、固定均较为方便。④辅助脑室外引流，可及时有效引流脑室内积血，解除梗阻性脑积水，降低颅内高压。⑤尿激酶的应用可加速血肿的清除。
合理控制血压：持续高血压或血压大的波动可使脑水肿加重，再次出血的可能性增加，我们认为控制血压在患者平时水平较为合理，对于平时血压水平不明确者，一般控制在正常稍高水平，保证脑组织的血流灌注。对于术后血压自行正常者，一般不做过多干预，控制血压时注意血压的平稳下降，避免血压大的波动，早期应用静脉控制血压，待患者能进食时改为口服或鼻饲给药。
加强并发症的防治：积极预防早期消化道出血、坠积性肺炎、水电解质紊乱、褥疮、营养不良、必要时低温控制中枢性高热。
动态CT监测：动态CT监测有利于及时发现问题，及时解决，以免错过抢救时机。
我们认为出血部位、出血量、术后血压控制情况以及患者一般情况对预后起重要作用。我们要做的是根据具体情况选择合理的治疗方式。
参考文献
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3 王忠诚. 神经外科学. 武汉: 湖北科学技术出版社, 1999， 687
破入脑室系统脑出血 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
60例患者中男45例, 女15例, 年龄52岁~84岁, 平均年龄67岁。均有原发性高血压史, 其中入院时血压90~130/60~90 mm Hg 10例, 130~210/90~120 mm Hg38例, ≥210/120 12例。入院时意识水平朦胧9例, 浅昏迷22例, 中度昏迷18例, 深昏迷11例。单侧瞳孔散大32例, 双侧瞳孔散大16例, 双侧瞳孔针尖样缩小5例, 瞳孔大小正常7例。脑膜刺激征阳性45例, 巴彬斯基征阳性52例。头颅CT扫描原发出血部位基底节区35例, 脑叶出血12例, 丘脑出血13例。脑实质内血肿按多田公式计算均>30 m L。中线结构移位≤10 mm15例, 10 mm~15 mm 38例, >15 mm 7例。所有血肿均破入脑室系统, 其中一侧侧脑室+第三脑室铸型并对侧脑室轻度急性梗阻性积水35例, 双侧侧脑室铸型12例, 双侧侧脑室+第三脑室铸型10例, 全脑室系统铸型3例。按脑室内出血分级方法:Ⅱ级42例, Ⅲ级14例, Ⅳ级4例。所有病例均在发病1 h~6 h内行头颅CT检查, 7 h内接受手术治疗[1]。
1.2 方法
术前准备要充分细致, 对于躁动不安及抽搐者要适量应用镇静止痉剂, 血压一般控制在140~150/90~100 mm Hg。本组60例患者均先行侧脑室前角穿刺引流术, 剃头备皮后取仰卧位, 选脑内血肿同侧前额发际上及旁矢状中线各2.5 cm为穿刺点, 常规碘伏消毒头部术野, 铺一次性无菌单巾。2%利多卡因2~5 m L局部浸润麻醉穿刺点区域, 选择6 cm~7 cm一次性YL-1型颅内血肿穿刺针, 用电钻沿平行于正中矢状面并向垂直两外耳道假想连线的方向钻入头皮、颅骨、硬膜, 拔出钻头, 置入钝性针芯, 缓慢进入侧脑室前角, 抽出针芯, 可见血性脑脊液及暗红色陈旧性血液流出, 缓慢放出或抽吸出约10 m L左右瘀血。用庆大霉素生理盐水 (8万U/500 m L) 反复冲洗至颜色变为淡红色, 接无菌引流袋, 术后引流管最高点高于头额部15 cm左右。此时大多数患者可于透明引流管中观察脑脊液波动情况及粗测脑压高低。同理, 根据CT扫描脑内血肿位置, 以血肿中下方1/3交界处为靶点, 确定头皮定位穿刺点。常规再次用碘伏消毒, 局麻穿刺点, 铺无菌单, 用另1枚长度适宜 (约4.5 cm~5.5 cm) 的YL-1型穿刺针缓慢进入血肿腔, 拔出针芯, 用10 m L注射器边抽吸血肿边旋转穿刺针, 以首次抽吸血肿量10~20 m L为宜, 或术中观察血肿腔已与同侧脑室引流管相通, 且引流管内血性液体波动在20 cm H2O以下为宜;否则必须行另一侧侧脑室引流, 以达到快速降低颅内压的目的。用庆大霉素生理盐水反复冲洗至淡红色为止, 接无菌引流袋, 置放于低于头部10 cm即可。术后24 h开始用尿激酶4万U加入生理盐水4 m L, 分别于12 h交替注入脑内血肿腔和积血较多脑脊液波动较差的一侧侧脑室, 夹闭注药引流管4 h后开放, 始终保持血肿腔和脑室引流管有一个处于开放状态。术后常规配合甘露醇脱水、神经营养药物、抗感染药物等治疗, 对痰液黏稠、呼吸道不畅者可行气管切开术。术后注意观察引流量及引流管通畅情况, 密切观察生命体征变化, 根据患者意识变化情况、头颅CT扫描结果, 决定尿激酶注入剂量、次数的增减和注入血肿腔或侧脑室的选择依据。拔管原则:一般先拔除血肿腔引流管, 后拔除侧脑室引流管;脑内血肿大部清除后即可拔除原发血肿腔引流管。脑脊液清亮透明, 夹闭脑室引流管, 观察24 h~48 h, 患者无异常情况, 再拔除侧脑室引流管。
2 结果
60例高血压脑出血破入脑室患者, 经微创脑内血肿穿刺清除术结合脑室引流术治疗后, 跟踪随访3个月, 日常生活活动能力 (ADL) 分级:Ⅰ级7例, Ⅱ级12例, Ⅲ级18例, Ⅳ级10例, Ⅴ级4例, 死亡9例。
3 讨论
高血压脑出血破入脑室是基层神经外科最常见的急危重症之一, 相比于一般脑出血患者具有更高的致残率, 更快的致死速度。其临床表现形式更是复杂多样, 视出血部位及出血量多少而异;而不同部位的出血穿破脑室的路径及血液流入脑室难易、速度、多少也不尽相同。轻者可表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、血压升高、脑膜刺激征等, 重者则表现为意识障碍、抽搐、高热、肌张力增高、病理反射等。脑室铸型阻塞脑脊液循环系统并发急性脑积水者, 可突然出现深昏迷、高热、瞳孔针尖样缩小、去大脑强直、呼吸循环骤停, 患者可于较短时间内死于脑疝[2], 全脑室铸型者病死率更高, 达80%以上[3]。其死因主要是血肿块阻塞室间孔、第三脑室、中脑导水管、第四脑室中央孔等脑脊液循环关键通道, 致脑室急剧膨胀, 脑压骤然升高与脑深部结构如丘脑下部、脑干等遭到破坏, 易引起高热、去脑强直、呼吸循环功能衰竭, 迅速导致患者死亡。脑室内出血量越大, 病死率越高, 脑脊液循环关键部位阻塞越严重, 致患者死亡越快。脑室穿刺引流术简单易行, 无特殊禁忌证, 适用于各种类型的脑室出血患者, 尤其对急性梗阻性脑积水患者更为适用;手术宜尽早进行, 一般7 h内手术效果最好[1]。早期治疗可以迅速清除脑室积血, 把多余脑脊液引流出体外, 建立体外引流系统, 迅速降低脑室内压力, 持续引流始终保持侧脑室脑脊液外引流无障碍。而术后尿激酶脑室灌注, 不仅可加快侧脑室血肿的清除, 尤其重要的是对脑脊液生理循环关键部位室间孔、第三脑室、中脑导水管、第四脑室中央孔等处堵塞的血肿起到迅速液化、溶解作用, 早日促进脑脊液生理循环功能恢复, 减轻脑组织压力, 促进脑干功能恢复, 可以对治疗和预后起到关键作用。本组病例经早期微创侧脑室引流术治疗后, 病死率明显下降充分说明了这一点。
微创脑内血肿清除术则主要清除原发脑内出血部位的血肿块, 手术的目的主要在于清除脑实质内血肿, 减轻血肿占位效应, 使受压的神经组织有恢复的可能性;尿激酶血肿腔注入及庆大霉素生理盐水反复冲洗, 不仅可促进血肿腔内血肿的尽快液化排出, 还可稀释和置换冲洗出红细胞破裂后释放的一系列致害炎性因子, 起到预防和减轻出血后继发性病理改变, 打破危及生命的恶性循环的作用。
微创脑内血肿清除术结合侧脑室引流术治疗高血压脑出血破入脑室, 可快速建立脑脊液体外引流系统, 降低脑室系统压力, 彻底清除脑内血肿和脑室积血, 降低颅内压, 尽快恢复脑脊液生理循环功能。尿激酶灌注和庆大霉素生理盐水的冲洗置换可加快血肿液化引流, 同时也可清除炎性损伤因子, 减轻脑组织继发性损害, 促进脑组织功能恢复。
总之, 微创手术治疗高血压脑出血破入脑室具有创伤小、疗效显著等优点, 值得临床推广应用。
摘要：目的 探讨微创手术方法在治疗高血压脑出血破入脑室中的临床应用价值。方法 60例高血压脑出血破入脑室患者在局麻下行脑内血肿微创清除术及脑室微创穿刺引流术, 跟踪随访3个月, 对其临床疗效进行观察。结果 60例高血压脑出血破入脑室患者经微创手术治疗后3个月日常生活活动能力 (ADL) 分级:Ⅰ级7例, Ⅱ级12例, Ⅲ级18例, Ⅳ级10例, Ⅴ级4例, 死亡9例。结论 微创脑内血肿清除术结合脑室引流术治疗高血压脑出血破入脑室具有创伤小、疗效显著等特点, 值得临床推广应用。
关键词：高血压脑出血,破入脑室,微创手术,脑室引流术
参考文献
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破入脑室系统脑出血 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年7月—2012年2月本院收治的61例脑干出血破入脑室的患者为研究对象, 其中男34例, 女27例, 年龄41~72岁, 平均 (52.04±3.89) 岁, 入院时格拉斯哥昏迷评分法 (GCS, Glasgow Coma Scale) 评分[3]5~12分, 平均 (8.21±2.07) 分。按照接受治疗方式的不同分为手术治疗组 (32例) 和保守治疗组 (29例) , 两组患者年龄、性别、GCS评分无显著差异, 具有可比性 (P>0.05) 。
1.2 方法
保守治疗组患者均接受吸氧、监护、脱水、降颅内压、保护脑组织、营养神经等对症支持治疗, 对中枢性高热或烦躁不安的患者进行物理降温、镇静等治疗, 呼吸障碍的患者进行呼吸机辅助呼吸, 必要时行气管切开。手术治疗组患者均在保守治疗的基础上, 接受侧脑室穿刺外引流术, 所有患者均于全麻或局麻下于侧脑室进行穿刺脑脊液持续外引流, 其中14例患者经引流管向脑室内注入尿激酶溶解出血血块, 1次/d, 注入尿激酶后夹闭引流管, 2 h后重新开放, 连续3 d。
1.3 观察指标
两组患者均以治疗1个月为1疗程, 治疗前后均进行神经功能缺损程度评分[4], 治疗后进行临床预后评定, 预后评定标准根据GOS分级[5]。
1.4 统计学方法
本研究采用SPSS 17.0统计学软件包进行数据分析, 计量资料采用表示, 比较采用t检验, 计数资料采用百分比表示, 比较采用χ2检验, P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者预后比较
两组患者治疗1个月后进行预后评定, 手术治疗组的恢复良好率显著高于保守治疗组 (P<0.05) , 死亡率显著低于保守治疗组 (P<0.05) , 见表1。
例 (%)
*与保守治疗组比较, P<0.05。
2.2 两组患者神经功能缺损程度评分
两组患者治疗前的神经功能缺损程度评分无显著差异, 治疗后的神经功能缺损程度评分均显著低于治疗前 (P<0.05) , 手术治疗组患者治疗后的神经功能缺损程度评分显著低于保守治疗组 (P<0.05) , 见表2。
*与保守治疗组相比, P<0.05;#与治疗前相比, P<0.05。
3 讨论
脑干出血是脑出血患者中较为常见的类型, 其病情凶险, 死亡率较高, 有研究报道[6]其死亡率可达50%以上, 尤其是脑干出血破入脑室的患者, 其可以导致脑室系统阻塞, 进而引起梗阻性脑积水, 且血性脑脊液可以造成重要动脉及其穿支血管的痉挛, 造成继发性的脑损伤, 其病死率可达80%~100%[7], 而脑干出血破入脑室的患者并不罕见, 是困扰神经外科医生的一大难题。
临床治疗脑干出血破入脑室的患者多以保守治疗为主, 主要考虑手术本身会造成创伤, 且风险大, 预后不能保证, 对高龄或经济条件不宽裕的患者, 家属多拒绝手术治疗, 本研究结果显示, 经过保守治疗的患者死亡率达51.72%, 恢复良好的患者仅占10.34%, 其疗效并不能令人满意。对此类患者接受手术治疗的风险和收益仍存在争议, 本研究认为采用侧脑室穿刺外引流术可以有效引流颅内积血, 降低颅内压, 防治脑疝形成, 且及时排出血性脑脊液, 避免其造成的继发损伤, 也是改善患者预后的有效方法[8]。引流管内注入尿激酶, 并且夹闭引流管封闭2 h, 可以利用压力梯度使尿激酶进入脑室及脑导水管, 可以有效的溶解颅内血块, 有效促进脑干血肿的排出和吸收, 本研究结果显示在保守治疗的基础上, 进行侧脑室穿刺外引流术的患者死亡率为21.88%, 恢复良好的患者占34.38%, 与保守治疗组相比均存在显著差异, 且经过神经功能缺损程度评分发现两组患者治疗后的评分均显著降低, 但手术治疗组的评分显著低于治疗组。
脑干出血破入脑室的患者病情危急, 本研究认为有条件的情况下应该及时行侧脑室穿刺外引流术, 可以早期恢复脑脊液循环, 以早期清除血肿, 避免血凝块形成。血性脑脊液中高浓度的血红蛋白本身具有神经毒性, 另外凝血与纤溶机制过程中释放的炎性介质是导致脑水肿的重要原因, 另外血性脑脊液可以促进儿茶酚胺的释放引起血管痉挛, 从而引起中枢性高热、内环境紊乱以及脑水肿等严重并发症, 而这些并发症均是导致患者预后不良的主要因素[9]。
综上所述, 早期对有条件的患者进行侧脑室穿刺外引流术可以有效降低脑干出血破入脑室患者的死亡率, 并改善患者预后。是临床治疗脑干出血破入脑室患者相对有效的治疗手段, 然而如何深入对此类患者发病机制的研究, 探索更加有效的治疗方式仍需努力, 如何最大限度挽救患者的生命、改善患者的生活质量, 仍是广大同仁追求的共同目标。
关键词：脑干出血,脑干出血破入脑室,侧脑室穿刺外引流术
参考文献
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破入脑室系统脑出血 篇5
1 临床资料
1.1 一般资料
2006年10月—2010年10月我科收治高血压性脑出血破入脑室病人62例, 男39例, 女23例;年龄35岁～78岁, 平均61岁;均经CT扫描确诊;出血部位:丘脑出血28例, 壳核出血14例, 脑叶出血12例, 脑室出血8例。
1.2 治疗方法
均采用侧脑室引流结合小剂量尿激酶灌注治疗。在局部麻醉下行侧脑室引流术, 12 h后, 将尿激酶1×104U溶于3 mL～5 mL生理盐水中, 经脑室引流管注入脑室, 夹管4 h后开放, 每日2次。根据血肿量, 反复灌注, 脑脊液基本澄清或复查CT脑室积血基本吸收后停止注入尿激酶。
1.3 结果
62例病人死亡2例, 生存60例, 发生再出血2例。随访6个月, 功能恢复根据日常生活能力 (ADL) 分级法分级:Ⅰ级 (完全恢复生活能力) 18例;Ⅱ级 (部分恢复或可独立生活) 23例;Ⅲ级 (需人帮助扶拐可走) 9例;Ⅳ级 (卧床, 保持意识) 4例;Ⅴ级 (植物生存状态) 2例。
2 护理
2.1 心理护理
本病起病急、病情重, 大多数病人及家属存在恐惧心理, 对手术存在顾虑。因此, 护士应针对不同病人及家属的心理特点, 通过疾病知识宣教, 消除不必要的顾虑, 使之更好地配合各项治疗。
2.2 一般护理
设单人间, 保持病室空气清洁, 谢绝探视。病人术后应取侧卧位, 头偏向一侧, 生命体征稳定后宜取头高足低位, 头部抬高15°～30°, 以利静脉回流, 降低颅内压, 减轻脑水肿。能进食者, 给予高蛋白、高维生素、富含纤维素、清淡易消化饮食。昏迷者给予鼻饲支持营养。
2.3 侧脑室引流的护理
2.3.1 合理放置引流管 (瓶) 的高度
脑室引流管 (引流袋) 的位置, 开始可以低于脑室水平, 以利于血凝块排出。以后随着引流通畅, 血凝块减少, 引流位置逐渐抬高, 直至高出侧脑室水平10 cm～15 cm, 并固定于床头, 以维持正常颅压。引流装置过高或过低都可引起颅内压的变化, 因此当病人改变体位时, 也需调整引流装置的高度, 确保颅内压力在适当水平。
2.3.2 保持引流通畅
判断引流管是否通畅可观察其有无自流现象或引流管内液体有无与脑搏相一致的搏动波动幅度为1 cm左右。保持引流管通畅是治疗成功与否的关键, 也是预后和意识障碍恢复快慢的关键。因此对清醒者可向其解释并作指导, 以取得合作;对躁动者可用约束带在其胸部或四肢加以适当约束, 以免牵拉引流管致脱落。护士在为病人翻身等操作时, 动作要缓慢, 注意不要牵拉引流管。随时检查引流管是否扭曲受压。引流不畅时, 应查明是否有低颅压、引流位置不当、引流管堵塞等情况, 并进行相应处理。
2.3.3 引流液的观察
严密观察引流液的颜色、性质和量, 并正确记录。开始引流液颜色多为暗红色并有陈旧性血凝块, 随着引流时间延长, 逐渐变淡、变清。引流量一般每日不大于200mL。若突然出现引流液鲜红色或引流量突然增大, 则提示有新鲜出血, 立即通知医生进行抢救。如引流液混浊并有絮状物时, 应考虑颅内感染, 留取脑脊液培养, 选择敏感抗生素。本组无一例病人发生颅内感染。
2.4 小剂量尿激酶灌注的护理
行尿激酶灌注操作时, 严格执行无菌操作, 及时更换敷料, 每日更换引流瓶, 引流管接口处用无菌敷料包裹。尿激酶灌注时剂量不宜过大, 以免引起再出血。期间应密切观察有无颅内高压症状, 必要时提前开放引流管, 以减轻颅内压力, 降低再出血的发生率。
2.5 病情观察
2.5.1 意识监测
动态观察, 30 min记录1次。意识状态是判断病情及预后的重要标志。通过格拉斯哥昏迷评分 (GCS) 可以观察意识有无障碍和意识障碍的程度。病人出现烦躁不安时, 首先应排除体位环境、尿潴留、冬眠疗法等因素引起。突然烦躁不安、意识障碍加深, 提示有颅内再次出血的可能。清醒病人突然出现躁动, 常是脑疝发生的先兆症状[2]。
2.5.2 瞳孔的观察
瞳孔的改变是脑危象早期出血的重要观察指标之一。如术前散大的瞳孔术后缩小又散大, 或双侧瞳孔不等大、光反应迟钝, 且呼吸慢、脉搏缓、血压升高、意识恶化, 提示再次出血及脑疝形成。
2.5.3生命体征的观察
术后维持血压在 (140～160) / (90～100) mmHg, 避免再出血。注意不宜过度降压, 否则会导致脑血流量灌注不足而加重脑缺血、脑水肿。脉搏缓慢、呼吸减慢、血压高提示颅压增高, 应根据病情给予脱水药;而脉搏快、呼吸增快、血压偏低则提示血容量不足, 颅灌注压偏低, 应适当调整输液速度。术后体温超过38.5℃者应做好物理降温, 同时头置冰帽必要时应用退热药或冬眠药物
2.6 防止再出血
去除诱发再出血的各种因素。减少探视, 避免情绪激动;不用力排便, 为防止便秘, 可给予软化大便的药物及腹部按摩, 大便干燥不易排出者, 尽可能采用低压灌肠;避免剧烈咳嗽;头痛剧烈、烦躁不安者, 给予镇静止痛药;各种护理操作轻柔, 避免刺激。
2.7 拔管的护理
引流管一般留置4 d～10 d, 本组留置时间最长为13 d。脑脊液变黄或转清, 或头颅CT复查, 剩余血肿量为最初的10%, 可拔除引流管。拔管前夹闭引流管, 观察24 h, 临床症状无恶化且持续好转, 无颅内高压时给予拔管。拔管后头皮缝合一针, 无菌敷料加压包扎。
2.8 恢复期的护理
恢复期病人认知能力逐渐增强, 而对行为能力的改变, 大部分病人对未来生活焦虑不安, 担心预后不良。护士应做好健康教育宣教工作, 制订切实可行的心理护理措施, 使病人树立起战胜疾病的信心。同时动员家属参与。病情许可时给病人做肢体被动运动, 促进血液循环, 预防关节强直, 肌肉萎缩使其最大限度地恢复生活能力。
关键词：高血压性脑出血,脑室,侧脑室引流,尿激酶,护理
参考文献
[1]王黎明, 吴英.内科护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社, 2006:619.
破入脑室系统脑出血 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2006年1月～2011年8月笔者所在医院收治的脑室出血患者56例,男35例,女21例;年龄51～72岁,入院时神志朦胧、浅昏迷占25.00%(14/56),中度昏迷占30.36%(17/56),深昏迷占44.64%(25/56);一侧锥体束征阳性占19.64%(11/56),双侧占14.29%(8/56);一侧瞳孔散大占25.00%(14/56),双侧占21.43%(12/56)。CT表现:血肿位于基底节区占62.50%(35/56),丘脑占23.21%(13/56),额叶皮质下占8.93%(5/56),小脑占5.36%(3/56)。血肿量28～98 ml,平均(55.4±6.5) ml,脑室铸形占17.86%(10/56)。
1.2 方法
局麻,CT引导下定位钻颅穿刺术取双侧侧脑室额角穿刺抽出陈旧性血的2/3量,用大量无菌生理盐水和尿激酶反复冲洗至脑脊液变清后将引流管经皮下隧道拉出固定于头皮上。术后低位引流,给予尿激酶(丽珠集团丽珠制药,国药准字H44020671) 1万U溶于生理盐水5 ml注入脑室,1～2次/d;闭管1～2 h后开放,术后6～10h行腰蛛网膜下腔穿刺放脑脊液用同等量生理盐水置换,1次/d,脑室系统通畅引流液变清,引流5～7 d后拔除引流管。
2 结果
在本组病例中,恢复良好占10.71%(6/56);生活自理占16.07%(9/56);护理依赖占23.21%(13/56),植物生存占17.86%(10/56);死亡占32.14%(18/56)。
3 讨论
高血压脑出血破入脑室的预后主要取决于脑内血肿量和脑室积血程度[2,3];而病发后出血部位、脑室梗阻情况及意识障碍程度与患者预后亦有极大关系[4,5]。迁荣军等探讨高血压脑出血微创治疗的近期疗效影响因素,结果认为年龄、入院CCS评分、出血量、出血部位、糖尿病史、破入脑室、意识障碍、脑室受压、术后有无再出血和并发症是影响高血压脑出血微创血肿清除术近期疗效的相关因素[6]。
双侧侧脑室外引流术可避免颅压波动过大,中线复位过快出现意外;尿激酶冲洗治疗,可迅速清除脑室内积血,解除血肿对脑组织的压迫,减轻脑损害,减少并发症[7]。高血压脑出血属危急重症,除脑功能严重受损外,全身多器官可能都有不同程度影响[8,9]。因此,在手术方式的选择上,不能单纯以某一种术式作为统一术式,而应根据病情选择相应的手术,提倡个体化的手术治疗方案。王建一等[10]认为双侧侧脑室引流及尿激酶灌洗疗法治疗脑室内铸型出血操作容易,可取得较为理想的治疗效果。笔者认为超早期手术,尽快恢复脑脊液是治疗关键,及早解除脑受压、微创手术方法、预防并发症是降低死亡率、提高生存质量的前提。
参考文献
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破入脑室系统脑出血 篇7
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组共63例, 男35例, 女28例, 年龄41～85岁, 平均69.7岁, 均有高血压病史。出血部位均为基底节区, 脑内血肿量20～60mL, 破入一侧脑室者15例, 通过三脑室进入对侧侧脑室者31例, 全脑室铸形者17例。术前昏迷30例, GCS评分3～5分10例, 6～8分20例, 意识模糊14例, GCS评分9～12分, 清醒10例。自发病到手术时间最短2h, 最长3d, 平均10.6h。
1.2 方法
手术均在局麻下进行。根据术前CT所示脑出血最大层面中心为靶点, 距头皮最近处确定血肿穿刺点, 脑室穿刺点取前额发际内侧、中线旁开3cm处, 均测量好深度。局麻头皮, 纵行切开约3cm并撑开, 颅骨钻钻孔一个, 用骨腊填涂板障止血, 电灼硬膜并十字切开, 在直视下将带管芯支撑的脑室引流管缓慢穿过脑实质, 置入血肿, 拔出管芯, 见有陈旧性血性液自管内流出。用空针缓慢抽吸血肿, 抽出大约2/3即可, 并注入尿激酶1万单位, 关闭引流管, 4h后放开。同法穿刺脑室引流。为加速血肿引流, 防止脑室引流管阻塞, 两侧侧脑室均放置引流管[1]。术后常规CT检查, 了解血肿变化情况。为防脑脊液引流过度造成颅内压过低引起再出血, 术后可抬高脑室引流管, 保持脑压在一定水平。根据引流情况, 每日注入尿激酶2～3次, 直到CT检查血肿引流干净后拔除引流管。术后一周血肿均消失, 拔除引流管, 仍存在血性脑脊液的改腰穿治疗。同时应用脱水、激素、抗生素、降血压、神经营养等药物及高压氧等措施对症治疗, 鼻饲营养支持, 必要时气管切开, 防治并发症。
2 结果
术后复查CT证实置管位置准确, 血肿明显减少, 无1例血肿增大或穿刺部位出血形成血肿, 患者反应较术前明显好转。术后1周内均血肿消失而拔管。经治疗神志转清, 有不同程度偏瘫者38例, 植物存活9例, 死亡16例, 病死率25.4%。死亡的16例中死于心力衰竭2例, 肺部感染5例、消化道出血2例, 因颅内再出血放弃治疗7例。无一例颅内感染及脑积水的发生。随访3～6个月, 38例清醒患者以ADL (日常生活能力) 分级:完全恢复日常生活能力 (Ⅰ级) 8例 (21.1%) , 轻残 (Ⅱ～Ⅲ级) 21例 (55.2%) , 重残 (Ⅳ～Ⅴ级) 9例 (23.7%) 。
3 讨论
3.1 微创多管引流颅内血肿的优点
高血压脑出血破入脑室因起病急, 病情重, 病死率高, 传统开颅手术对患者损伤大, 操作复杂, 手术时间长, 危险性高, 使很多患者不能耐受开颅手术。而微创多管引流颅内血肿技术具有以下优点, 有效的避免了以上弊端。 (1) 创伤小, 手术时间短, 对患者刺激少, 相对安全。在设计好的位置使用局部麻醉, 切三个小口, 钻三个孔, 并在直视下将管置入预定位置, 在较短的时间内即结束手术, 最大限度的减少了对患者的刺激和损害, 并且安全可靠, 降低了手术中并发症的发生, 使不能耐受开颅手术的患者得到及时的治疗。 (2) 抽吸范围大, 血肿清除快, 治疗时间短, 便于观察, 效果可靠。将有血肿的位置均置管引流, 可同时抽吸血肿, 又可同时注入尿激酶溶化引流血肿, 在治疗上起到了事半功倍的效果, 使治疗时间大大缩短, 减少了术后并发症如颅内感染、脑积水等的发生;脑室置管后便于观察颅内压力的变化, 为治疗上提供可靠的依据, 两侧同时置管既可避免单管堵管的缺点, 又可在需要时行两管对冲冲洗, 加速血肿的排出。
3.2 手术时机及术中出血的处理
手术的目的在于清除血肿、降低颅内压, 使受压的神经元有恢复的可能, 防止和减轻出血后的继发损害, 打破恶性循环, 抢救患者生命。因此, 对有手术指征者, 应尽早手术[1]。本组患者大部分在早期手术治疗。因微创穿刺引流术不能对出血点进行直接的止血, 对于那些早期手术术中发现仍有出血的, 可用立止血1ku溶于5mL生理盐水注入血肿腔内, 关闭3min, 待出血停止后再开放引流。
3.3 影响预后的因素
(1) 年龄是影响预后的首要因素。年龄大的患者多伴有多种病症及多器官的损害, 身体条件差, 抵抗力弱, 病程长, 恢复慢, 易出现并发症, 影响疗效。本组死亡患者即多见这种情况。 (2) 昏迷程度是另一重要因素。昏迷越深说明病情越重, 脑功能缺失越多, 造成的后遗症就越多, 预后就越差。本组植物存活及死亡的多为术前评分较低的患者。 (3) 治疗因素。手术时机越早, 脑功能损失的越少, 恢复的机会就越大;术后注入尿激酶要严格无菌操作, 及时拔管, 可预防颅内感染;术后血压要控制平稳, 以防再出血[2];对短时间不能清醒的患者要早做气管切开, 早置胃管鼻饲, 加强护理, 多能减少各种并发症的发生, 有利于患者的恢复。
参考文献
[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科技出版社, 2005:864-870.
破入脑室系统脑出血 篇8
关键词：高血压,脑出血,脑室,治疗结果,腰大池引流
随着近年来我国人口老龄化速度的不断加剧, 加上生活节奏的不断加快, 高血压发病率也在逐年上升, 而由高血压引发的脑出血症状也相应增多[1]。临床上, 高血压脑出血患者, 在经过手术血肿清除、或者是保守治疗血肿吸收后, 血液脑脊液导致蛛网膜颗粒阻塞或脑室系统粘连, 从而增加临床病死率与致残率[2,3]。近年来, 腰大池引流在高血压脑出血破入脑室的治疗中得到了广泛应用, 并取得良好的临床效果, 为了降低脑积水发生率, 提升高血压脑出血治疗水平, 本研究选取我院2012年收治的24例高血压脑出血破入脑室患者的临床资料进行回顾性分析, 具体临床结果如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2012年收治的24例高血压脑出血破入脑室患者, 男13例, 女11例;年龄29~75岁, 平均45岁。患者入选标准:患者均有高血压史, 并在发病后6~12h内行头颅CT检查, 均接受手术治疗。患者中, 有23例入院时舒张压在110mm Hg以上。按照格拉斯哥昏迷 (GCS) 评分:9~15分患者为11例, 6~8分患者为8例, 3~5分患者为4例, 1例患者出现脑疝。出血部位:7例丘脑出血, 7例为混合性出血, 6例患者基底核区出血, 4例患者脑叶出血。血肿量:51~90ml 10例, 30~50ml 6例, 51~90ml 4例, >90ml 4例。
1.2 研究方法
将患者随机分为对照组和观察组, 每组12例。对照组采用常规方法治疗, 观察组采取脑室外引流加腰大池引流并辅以尿激酶灌洗治疗, 并对两组患者的临床治疗效果进行总结评价。
1.3 治疗方法
患者在入院后均给予血压控制、止血、对症支持治疗。对照组患者行常规血肿清除术, 并在术后给予降颅压、抗炎、止血、对症处理。而观察组患者则行腰大池引流术, 具体方法:在患者发病给予脱水、利尿对症治疗同时, 根据患者头颅CT参考定位, 以颅钻钻孔行单侧或双侧脑室额角外引流, 选用内径为3~4cm的硅胶引流管, 在入颅后的5~7cm后, 就可以见到血性脑脊液流出, 或者是黑褐色陈旧血流出, 这时, 需要将引流管固定好, 并且外接灭菌引流袋[4,5], 同时要求引流管的最高点要高于穿刺点, 高出其10~15cm为宜。接着在硬膜外穿刺, 并将硬膜外导管置于腰大池, 深度一般为10~13cm, 待看到血性脑脊液时, 需要将腰大池引流管固定好, 并安装好流速调节阀和灭菌引流袋。术后经脑引流管向脑室内灌注2万U尿激酶。
1.4 术后处理
术后1h将脑室引流管开放, 仔细观察患者引流袋内的引流液, 待发现引流管内没有明显引流液流出时, 将腰大池调节阀开放, 同时, 认真观察腰大池引流袋中的引流。按照以上顺序, 再依次开放脑室引流管和腰大池引流管, 3~4次/d, 置管引流时间5~14d。拔管时, 要以头颅动态扫描特征为准, 确保脑室系统畅通, 引流液透明、清亮, 待患者没有任何异常表现, 先将脑室引流管拔除, 再排除腰大池引流管[6]。
1.5 统计学方法
采取SPSS13.0统计软件进行统计学分析, 计量资料以 (±s) 来表示, 采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗效果比较
对照组有效率为75.0% (9/12) , 观察组有效率为91.7% (11/12) 。观察组患者治疗效果优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05, 见表1) 。
2.2 两组患者日常生活活动 (ADL) 分级指标比较
观察组有6例能够独立完成日常生活, 4例可以完成日常生活自理, 1例生活需要帮助, 1例有思维意识, 无死亡。对照组独立完成日常生活2例, 可以完成2例, 需要帮助3例, 有思维意识1例, 死亡4例。两组患者思维意识比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 其他几项分级指标比较, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患, 近百年来虽然国内外已有众多医学机构研究, 但其病死率仍居高不下, 3/4以上存活者遗有不同程度的残疾[7,8]。高血压脑出血治疗的关键在于迅速解除患者颅内高压, 及时清除脑室内血肿, 尽全力减少颅内神经损害。因此, 高血压脑出血一旦明确诊断, 尤其是病情严重者, 必须立即给予手术治疗。临床上高血压脑出血患者在经过手术血肿清除或者是保守治疗血肿吸收后, 血液脑脊液导致蛛网膜颗粒阻塞或脑室系统粘连, 从而增加临床病死率与致残率。而近来腰大池引流在高血压脑出血破入脑室的治疗中得到了广泛应用, 并取得良好的临床效果, 而且大量的文献资料和临床证实, 腰大池引流术既有利于脑积水发生率的降低, 而且有利于增强高血压脑出血治疗水平, 是一种有效的治疗方法。本研究中, 对照组有效率为75.0%, 观察组有效率为91.7%。同时, 在有条件时, 要尽可能早期手术。另外, 术后尿激酶的应用, 有利于减轻对脑血管刺激引起的痉挛, 减少继发性脑损害。尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂, 不良反应小, 无抗原, 能够有效降低病死率[9]。
总之, 腰大池引流治疗高血压脑出血破入脑室, 可以引流传统手术治疗中无法完全引流的积血, 有效消除脑脊液, 其疗效确切, 效果良好, 有利于患者早日康复, 值得临床推广与应用。
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