外周穿刺（共8篇）
外周穿刺 篇1
经外周穿刺置入中心静脉导管 (peripherally inserted central catheter, PICC) 选用高等级的医用硅胶材质从外周静脉置管到上腔静脉, 药物通过留置管直接进入上腔静脉, 具有适应证广、创伤小、安全可靠、并发症少、一次性置管成功率高、换药方便等特点。现将PICC的穿刺方法和护理介绍如下。
1 术前准备
需置入PICC的病人, 医生要开医嘱, 病人或家属需填写PICC知情同意书及PICC置管术同意书, 护士接到置管术的医嘱后, 首先要对病人进行评估, 并将评估结果记录在护理病例上。
2 用物准备
PICC穿刺包 (内有弯盘2个、治疗巾2块、洞巾1块、纱布5块、止血钳2把、剪刀1把、消毒小杯2个内各装3个棉球) 、PICC导管、碘伏、75%乙醇、20 mL注射器3个、250 mL生理盐水1袋、肝素盐水1袋、无菌手套2副、卷尺、止血带、贴膜、无菌胶贴。
3 穿刺方法
3.1 选择血管
病人平卧, 穿刺肢上臂外展与躯干成90°, 评估病人的血管情况 (走向、弹性、是否有静脉瓣、红肿硬结等) , 首选右侧上臂, 因其距离心脏上腔静脉近, 选择血管的顺序为贵要静脉、肘正中静脉、头静脉, 贵要静脉因其直径粗、静脉瓣较小常作为首选。
3.2 测量定位
病人平卧, 上臂外展与躯干成90°, 从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第二肋间隙, 为避免导管尖端进入右心房引起心律失常、心肌损伤、心包填塞等症状, 从量好的长度中减1 cm～2 cm, 从拍摄的X线片中可见正好达第二肋间[1]。
3.3 穿刺过程
3.3.1 建立无菌区
准备用物, 将PICC穿刺包放于移动小桌上, 置于病人床尾并打开, 戴手套, 摆放消毒物品, 抽吸2管生理盐水及1管肝素盐水备用, 然后将1块无菌治疗巾垫于病人手臂下方。
3.3.2 穿刺点的消毒
以穿刺点为中心, 先用75%乙醇消毒3次第1次顺时针, 第2次逆时针, 第3次顺时针, 再用碘伏消毒3次, 顺序同乙醇消毒, 消毒范围略小于乙醇消毒范围, 上下直径20 cm, 两侧至臂缘, 待干。
3.3.3 预冲导管
准备PICC、透明敷料、输液贴等无菌用物准备于无菌区, 用盐水冲洗润滑导管、肝素帽、接头、穿刺针头等, 检查是否有破损, 用充满生理盐水的注射器连接PICC并冲洗导管润滑导丝。助手协助扎止血带, 术者更换无菌手套, 铺洞巾, 暴露穿刺点。
3.3.4 静脉穿刺
助手协助扎止血带, 术者更换无菌手套, 铺洞巾, 暴露穿刺点。用充满肝素盐水的注射器冲洗穿刺针, 连接穿刺针, 可根据需要先用2%利多卡因0.1 mL～0.2 mL皮内注射, 行穿刺点局部麻醉。穿刺者一手绷紧皮肤, 另一手以15°～30°进针进行静脉穿刺, 见到回血后压低角度再进针1 mm～2 mm, 保持钢针针芯位置, 单独向前推进外插管鞘, 以确保穿刺针外套管也进入血管, 又不致穿透对侧血管壁。
3.3.5 撤针芯送导管
助手松止血带, 术者以左手食指压住外套管针尾以防滑出血管, 中指压住穿刺针套管尖端处的血管, 以防出血, 右手撤针芯, 再用右手轻轻将PICC送入, 至腋静脉时约插入20 cm, 让病人向静脉穿刺侧转头并低头, 以防止导管误入颈静脉。若送入困难, 应考虑静脉有堵塞或导管位置错误。
3.3.6 撤出外套管并修剪导管长度
插管至预定长度后, 在鞘的末端处压迫止血并固定导管, 然后撤出插管鞘, 将导管与导丝的金属柄分离, 轻压穿刺点上以保持导管的位置, 缓慢将导丝撤出。保留体外5 cm导管以便于安装连接器, 以无菌剪刀剪断导管, 注意不要剪出斜面或毛渣, 安装连接器。
3.3.7 抽回血和冲管
用注射器抽回血, 然后用准备好的生理盐水20 mL脉冲式冲管, 正压封管, 安装肝素帽。
3.3.8 安装固定翼并进行导管固定
清理干净穿刺点周围血迹, 将导管出皮肤处逆血管方向绕一流畅的“S”弯, 取出白色固定翼, 将其加在距穿刺点1 cm的导管上, 并用无菌胶布加以固定。穿刺点置纱布, 用透明敷料加压粘贴 (禁止在导管上贴胶布, 防止损坏导管强度和导管完整) 。记录导管长度、穿刺日期、穿刺者姓名, 最后X线检查确定导管尖端位置, 位置没有确定之前避免用PICC进行操作, 操作成功后需填写PICC置管记录。
4 护理
4.1 换药
置管后24 h内换药1次, 如果在24 h内穿刺点出现渗血、渗液应及时更换, 病人出汗或穿刺点污染时也应及时更换, 保持穿刺点清洁、干燥、无菌。如果穿刺处无渗血、渗液可1周进行PICC换药1次。换药时应自下而上揭去透明敷料, 注意避免将导管带出体外, 观察穿刺点情况, 打开无菌PICC换药包, 建立无菌区 (同PICC穿刺前准备) , 带无菌手套, 先用乙醇棉球消毒 (范围同PICC穿刺) , 注意避免接触穿刺点, 以免乙醇沿穿刺点进入皮下及血管, 引起刺激症状, 待干后用碘伏棉球消毒穿刺点及周围皮肤 (方法及范围同PICC穿刺) , 待干, 固定方法同PICC穿刺, 最后记录穿刺时间、更换时间及更换人。
4.2 封管
每次操作结束后用20 mL无菌生理盐水进行封管 (成人用20 mL无菌生理盐水封管, 儿童用6 mL无菌生理盐水封管) 。如不使用导管时每7 d进行封管1次, 封管时一定要是脉冲式正压封管, 已达到冲洗导管及防止血液反流进入导管的作用。
4.3 并发症的护理
4.3.1 静脉炎的护理
静脉炎是留置PICC最常见的并发症之一。静脉炎分为机械性静脉炎和化学性静脉炎两种, 前者是在导管穿刺过程中静脉壁受到损害而引起, 一般在置管早期出现;后者与输入刺激性药物有关, 常在置管后期出现并与输入化学刺激性药物及病人的特殊体质有关[2]。发生静脉炎后应及时处理, 抬高患肢, 局部进行硫酸镁湿热敷, 也可局部涂抹欧莱, 必要时将PICC拔除进行细菌培养, 输注抗感染药物。
4.3.2 出血的护理
穿刺点出血在病人置管后1 d～3 d较常出现, 主要由于操作过程中手法操作不当或病人血小板较低引起。穿刺成功后可以按压穿刺点5 min～10 min, 以预防穿刺点出血。如病人年龄较大、凝血功能差, 则应加强局部的观察, 让病人避免穿刺肢体较大幅度的动作, 并及时更换敷料, 保持穿刺点的局部干燥, 必要时可采用云南白药。具体方法如下:常规消毒穿刺点, 待干后将云南白药胶囊1粒分开, 取其粉末, 撒于出血处, 用棉签均匀的抹开, 达到穿刺点周围0.5 cm处, 用无菌小纱布覆盖, 透明敷料固定, 2 h后观察, 如仍有少量出血, 可再加用1/2云南白药胶囊粉末并做好交班, 24 h后再次观察止血情况, 如出血已停止, 用棉签消毒血痂周围, 不用上药, 换上干净小纱布, 透明敷料固定, 3 d后即可常规护理[3]。
4.3.3 导管堵塞的护理
导管堵塞是并发症中发生率最高的, 可达21.3%, 并且随时间延长而增加[4]。导管被夹闭、打折、脱出移位以及体位改变、输入过高浓度的液体、药物沉积、血栓形成、冲洗不正确会导致导管堵塞。对于血栓形成性堵塞, 可先用生理盐水轻柔回抽, 试将凝血块从管腔抽出, 或用生理盐水10 mL、尿激酶10×104 U进行溶栓, 反复回抽, 使药液充分均匀充满管腔, 2 h后用注射器回抽, 见有回血即可[5]。临床采取脉冲正压封管是预防导管堵塞的关键[6]。
参考文献
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[2]骆小京.经外周静脉穿刺置入中心静脉导管在NICU中的应用[J].中华护理杂志, 2000, 34 (4) :232-233.
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[6]骆小京.经外周静脉穿刺置入中心静脉导管在NICU中的应用[J].中华护理杂志, 2000, 34 (4) :232-233.
外周穿刺 篇2
【摘要】 目的 观察胃肠癌患者经外周穿刺中心静脉置管（PICC）术后并发症的发生情况，分析原因并总结护理措施。方法 分析2008年1月至2009年3月97例胃肠癌患者实施PICC置管术的临床资料，给予相应的预防和护理措施，观察其并发症的发生率。结果 患者发生静脉炎7例，导管移位2例，导管脱出5例，导管堵塞2例，静脉血栓3例，局部过敏反应18例。结论 PICC置管术后严格按照PICC维护指南进行维护，临床护理中严密观察，做好并发症的预防和处理，能有效减轻患者的痛苦，延长置管时间，保证静脉治疗的顺利完成。【关键词】 经外周穿刺中心静脉置管；并发症；护理
胃肠癌患者因为手术创伤大、术后禁食时间长、静脉高营养及术后化疗，需要长期静脉输液。经外周穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）因其避免了外周静脉的反复穿刺、留置时间长、安全性能较高的特点，在临床得到了广泛的应用。但随之而来的并发症也频频发生，给患者造成很大痛苦和负担。在临床护理中如何对PICC置管术后并发症进行观察及护理，现报告如下。
资料与方法
1.1 一般资料
我科2008年1月至2009年3月采用德国贝郎公司生产的经外周中心静脉导管（单腔257、18G）为97例胃肠癌患者实施PICC，其中男70例，女27例，年龄27～76岁。经头静脉置入6例，经贵要静脉置入73例，经肘正中静脉置入18例。置管长度为40 cm，置管天数5～37天。
1.2 并发症的观察
置管后在置管登记本上详细记录置管患者的姓名、床号、病案号，及性别、年龄，置管日期、时间，置管肢体，静脉名称，置入长度，穿刺次数以及置管人员，置管天数，拔管时间，拔管原因。置管后为置管患者做好健康教育，嘱患者注意不要剧烈活动穿刺侧肢体，输液时抬高穿刺侧肢体，做握拳松拳动作以利静脉回流，夜间睡眠时可将穿刺侧肢体放于头旁。每日输液时观察PICC置管是否通畅，有无回血堵塞，询问患者输液时有无不适，如是否疼痛，察看肢体是否肿胀。每周一、四进行换药时观察穿刺点是否发红，有无脓性分泌物。观察穿刺部位周围血管有无变红，是否可触及索状物。观察穿刺侧肢体有无肿胀、皮肤青紫、皮温降低等静脉回流受阻情况。如果出现异常，立即进行处理，并详细在护理记录单上记录。结果
经过统计，97例PICC置管术后并发症发生例数为：静脉炎7例，穿次点感染0例，导管相关血源性感染0例，导管移位2例，导管脱出5例，导管堵塞2例，静脉血栓3例，局部过敏反应18例。
护理
3.1 静脉炎的处理
PICC置管后早期由于导管的刺激，可能出现机械性静脉炎，静脉化疗时由于化疗药物的高渗透压和pH值的高低也可引起化学性静脉炎。依照美国静脉输液委员会制订的静脉炎的分级标准：1级，穿刺部位周围血管变红，无水肿，无可触索状物，可能出现疼痛，无外渗。2级，沿血管出现发红，有水肿，无可触状物，疼痛，无外渗。3级，沿血管变红，水肿，可触索状物，疼痛，无外渗。根据以上分级判断静脉炎，如为1、2级，这时应采取保守疗法，局部热敷或干/湿敷；稀释药物浓度，减慢输液速度；鼓励患者睡前做握拳松拳动作，休息时上抬手臂，观察症状是否缓解。
3.2 导管移位
导管移位的原因为：肢体过度活动，胸腔压力的改变，不正确的导管固定，更换敷料的方法不妥等导致导管移位。临床表现为静脉输液时流速减慢，无法抽到回血，输液时某个部位疼痛。本组2例患者均为头静脉置入导管移位到颈外静脉，症状不明显而未作特殊处理。
3.3 导管脱出
导管脱出的原因为：患者肢体过度活动，更换衣服时意外带出，敷贴松动导管脱出，更换敷贴时拖出导管。处理方法：检查外置导管长度，能否回抽回血，输液是否顺畅来决定是否拔管。本组中有2例患者为全胃切除术后因疼痛辗转反侧导致导管脱出，2例为脱衣服时不小心带出，1例为下床排尿时扯出。5例患者导管脱出程度不同，脱出长度最长为25 cm，导管置入长度最短为15 cm，但经妥善固定未再继续脱出而顺利完成静疗。
3.4 导管堵塞
导管堵塞大部分是因为带管离院，长期不输液血液凝固而致，也有因输液毕肝素液封管方法错误而导致。本组2例均为血液凝固而致导管堵塞，处理方法为：应用三通管将肝素钠或肝素稀释液10 ml（50 u/ml）进入导管进行溶解并反复回抽，若不能清除堵塞，应更换溶栓剂反复抗凝，直到堵塞清除，再用肝素钠液20 ml采用脉冲方式正压封管。带管离院患者根据情况酌情加大肝素钠的浓度，可到625 u/ml来抗凝。
3.5 静脉血栓
静脉血栓形成的原因有三个方面：（1）血液的高凝状态；（2）静脉内膜损伤；（3）静脉血流迟缓。
如果疑似血栓形成，应立即进行血管造影或多普勒超声检查，确诊后，与血管外科联系，可不急于拔管，先进行溶栓治疗，溶栓期间要做好患者的护理工作。（1）心理护理：护士应主动与患者交流，减轻其紧张恐惧心理，并讲解静脉血栓发生的过程及溶栓治疗的必要性、安全性以及注意事项，使患者对治疗心中有数，保持良好的心境，积极配合治疗和护理。（2）患肢的护理：急性期患者绝对卧床休息7～14天，抬高患肢20°～30°，以促进血液回流，每日测量患肢、健肢同一水平臂围，观察对比患肢消肿情况，并观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动，做好记录及时判断效果。（3）注意出血倾向，监测患者血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间。（4）预防肺栓塞的形成。本组病例患者均采用肝素钠2 500～5 000 u皮下注射q12h，静脉输入血栓通0.45 g qd，复方丹参40 ml qd，7～10日后彩超显示血栓已溶解后拔除PICC置管。
3.6 局部过敏反应
PICC置管后有些患者皮肤会对敷贴黏胶产生过敏反应，表现为敷贴黏贴处红疹、瘙痒。处理方法为：为患者更换透明敷贴或使用无菌纱布覆盖，局部使用抗过敏软膏涂搽。
讨论
外周穿刺 篇3
1 临床资料
本组PICC病人56例, 男36例, 女20例;年龄32岁～78岁, 平均55.8岁;脑瘤术后12例, 肺癌8例, 食道癌7例, 肠癌8例, 鼻咽癌骨转移11例, 肝癌4例, 宫颈癌放疗后复发6例。本组病人全部采用美国BD公司生产的16G单腔导管, 总长度为70 cm;本组病人左上肢置管24例, 右上肢32例 (其中贵要静脉31例, 肘正中静脉22例, 头静脉3例) ;留置时间最长153 d。
2 结果
本组病人发生的并发症有静脉炎5例, 经处理好转;导管堵塞2例;导管移位或脱出8例;穿刺部位渗血4例;其余病人均顺利拔管。
2 护理
2.1 穿刺部位渗血的护理 穿刺前充分评估病人病情, 了解病人血管情况, 掌握置管技术及适应证, 穿刺后24 h内适当限制手臂活动, 可在穿刺点予以消毒纱布覆盖, 后用绷带加压固定。病人下床活动时直接用手按压穿刺点。术侧上肢垫以软枕抬高, 可减少渗血的发生。
2.2 静脉炎的护理
2.2.1 静脉炎的预防 尽量选择硅胶细孔径的PICC, 它对血管壁和周围组织的损伤极小, 其血栓性静脉炎的发生率在5%以下[1], 避免应用聚乙烯类和硅橡胶导管。尽可能选择贵要静脉, 送管时动作轻柔, 以减轻对血管内皮的机械性损伤。严格无菌操作, 力争一次穿刺成功;消毒时消毒剂不宜过多, 否则消毒剂可沿穿刺道侵入血管造成化学性静脉炎。用生理盐水将手套上滑石粉冲净, 以减少滑石粉等微粒污染;小心处理纱布等的纤维, 防止其粘到手套和导管上;压迫止血用纱布, 不用棉球。加强置管后的护理, 置管后24 h内应换药1次, 此后每周换药2次。导管脱出部分勿再送入血管内, 以防止局部皮肤表面细菌侵入血管, 造成细菌性静脉炎。郭丽娟等[2]研究认为, 通过选择距肘窝4 cm以上的贵要静脉或头静脉在超声引导下行静脉穿刺留置PICC, 可有效预防静脉炎。张雪花等[3]研究认为PICC早期给予护理干预可降低静脉炎的发生。
2.2.2 静脉炎的处理 局部热敷或湿敷, 每天4次, 每次20 min, 抬高手臂, 避免过度活动;局部使用消炎镇痛药或用如意金黄散加蜂蜜外敷, 每天3次;也可采用物理疗法, 若处理后2 d～3 d症状不缓解或加重应立即拔管。
2.3 导管堵塞的护理
2.3.1 导管堵塞的预防 插管时用肝素盐水预冲、封管, 防止回血多, 纤维蛋白附着导管壁。冲管时应采用脉冲式动作, 使冲洗液在管腔内形成湍流而冲净导管。注意药物之间的配伍禁忌, 合理安排输注液体的顺序。输注血制品、高浓度药物尤其是脂肪乳、完全胃肠外营养后应及时冲管。对于长期不输液的病人, 应每周用肝素盐水或生理盐水冲管1次, 更换肝素帽1次。肝素盐水的浓度为50 U/mL ～100 U/mL。正压封管是预防导管堵塞的关键。吕瑞京等[4]研究认为, PICC外接可来福接头可有效预防导管堵塞。
2.3.2 导管堵塞的处理 先检查是否存在导管打折、体位压迫等。导管打折时, 一般阻塞部位在导管的体外段, 经仔细检查便可发现, 解除扭曲和打折即可解除阻塞。血凝性堵塞可用5 000 U/mL尿激酶溶解血栓 (运用“负压技术”) , 或用肝素钠进行脱内鞘治疗。
2.4 导管移位或脱出的护理 预防导管移位关键在于妥善固定导管。郭丽娟等[5]认为将PICC拉至水平与手臂成垂直位置后, 增加了导管进出的阻力, 同时减小了受手臂屈伸肌肉牵拉的影响, 降低了导管脱管及进管的可能性。郑小华等[6]认为, 行PICC维护时应分步骤更换透明贴膜及肝素帽, 将导管体外部分直形固定, 可有效防止导管滑脱及体外部分进出体内。廖春红等[7]认为, 在PICC敷帖至可来福接头处采用弹力袜外固定的方法可防止导管滑脱。另外, 应避免剧烈运动或提重物等;对有纵隔肿瘤或有上腔静脉综合征的病人需慎重置管。
2.5 预防导管引起的感染 严格无菌技术操作是预防感染的关键。①置管时及置管后行各种治疗应严格无菌操作, 注意接头部位消毒、严封, 肝素帽的浸泡消毒, 减少导管口暴露的时间和次数[8];②加强换药, 选择弹性好、黏性大、透明、易观察、透气性好的敷贴, 其可以形成阻挡外来细菌和感染的屏障;③加强营养, 提高抵抗力和免疫力;④保持导管的通畅, 采用含用低剂量抗凝剂和溶栓剂, 预防管腔内血栓形成;⑤减少导管留置时间;⑥做好导管维护的健康教育工作;⑦加强对局部感染的护理。
3 小结
PICC为肿瘤及需要长期输液的病人提供了一条无痛性治疗途径 , 但成功的穿刺留置导管后应进行细致全面的导管护理, 否则可引起并发症而拔管。因此, 护理人员应掌握PICC常见并发症的预防及措施, 以减轻病人痛苦, 缩短住院时间, 有效延长导管的使用, 提高病人的生活质量。
参考文献
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外周穿刺 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例为2008年9月3日~2010年12月6日入住ICU并行PICC的220例危重患者, 其中, 男138例, 女82例;年龄16~92岁。43例入院诊断为复合外伤, 12例各种休克, 5例昏迷原因待查, 66例各种疾病合并呼吸衰竭, 24例颅脑损伤, 1例肺栓塞, 49例脑出血, 8例脑梗死, 4例冠心病急性广泛前壁心肌梗死, 3例心脏骤停, 5例急性呼吸窘迫综合征。穿刺部位:77例贵要静脉置入, 59例头静脉置入, 75例正中静脉置入, 9例股静脉置入。
1.2 材料
采用德国贝朗医疗股份公司生产的PICC包。型号选用贝朗45、75。
1.3 置管方法
置管前向患者及家属解释, 说明置管的目的及注意事项、置管的优点及可能出现的风险, 取得患者及家属的同意, 签好《PICC知情同意书》。准备好物品, 患者取平卧位, 手臂外展90°, 在预期穿刺部位以上扎止血带, 评估患者血管情况[2], 松开止血带。测量双侧上臂中段的臂围 (肘上4 cm) , 测量置入导管的长度, 做好标记;严格按照无菌操作原则, 建立无菌区域, 带无菌手套, 打开无菌包, 由助手协助扎止血带, 实施静脉穿刺:穿刺时进针角度为15°~30°[3], 见回血, 立即放平穿刺针, 送入导入鞘, 再进针0.5 cm, 固定导入鞘, 撤去针芯, 同时指压导入鞘尖端处, 以减少血液流出, 缓慢地将导管置入静脉, 当导管送入预计长度后, 见回血, 冲洗导管, 退出导入鞘。撤出导丝, 将体外导管位置呈“S”形弯曲, 妥善固定, 覆盖无菌敷料[4]。正确连接输液器进行输液, 调整滴速。
1.4 置管后的护理
1.4.1 穿刺登记
科室设“PICC登记本”, 每次做完穿刺后要按要求项目做好记录, 如导管名称、置入长度、穿刺部位、穿刺过程是否顺利、固定情况、臂围、穿刺者姓名、助手姓名、穿刺日期、时间等。
1.4.2 并发症的预防及护理
1.4.2. 1 导管滑脱
妥善固定导管并加强巡视, 特别是对昏迷、躁动的患者更应加以注意, 防止意外拔管;在为患者翻身、变换体位时, 要先将穿刺部位导管安置好再行翻身操作;在挽救时要特别注意保护穿刺部位的正常位置, 由专人负责看护穿刺部位及导管位置。同时要求各班护士要注意观察导管刻度, 判断导管有无滑脱, 做好记录。若敷贴出现卷边、起泡现象应及时更换敷贴, 重新加以固定。
1.4.2. 2 导管堵塞
严密观察输液情况, 注意导管有无扭曲、打折, 及时处理, 以保持输液通畅;临床治疗中尽量避免经导管采血、输血, 如需要输血可另选穿刺部位;若输入高浓度的液体 (如脂肪乳等) , 输入结束后要用生理盐水冲管;注意药物之间的配伍禁忌, 以防不同药物混合产生颗粒而发生堵管。
1.4.2. 3 感染
要求护士在进行穿刺、输液、换药时必须严格执行无菌技术操作。注意保持穿刺点下敷贴清洁干燥, 如有渗血、渗液及污染时应及时更换。PICC置管后的第1个24 h更换一次敷料, 以后每周1~2次常规更换敷料[5]。我们将PICC患者更换敷贴时间写在病室提示板上, 提醒各班按时换药消毒。输液管路要求每日更换1次。
2 结果
本组病例均一次穿刺成功, 静脉滴注升压药、血管扩张药、各种抢救用药及危重患者的各种治疗用药, 保证了治疗用药准确无误地输入患者体内, 为临床危重患者的护理提供了快捷方便的输液方式。本组病例中导管保留时间最短7 d, 最长89 d, 无外渗、感染情况发生。为危重患者的抢救赢得了宝贵的时间, 临床效果满意。
3 讨论
PICC导管为危重患者的治疗和抢救用药及中心静脉压的监测提供了一条快捷可靠的静脉输入途径, 可及时准确地输入各种高渗性和刺激性药物, 避免了患者因长期输液或输注高浓度、高刺激性药物所带来的血管损害, 特别是避免了某些抢救药物对局部组织造成的坏死[6], 减少了反复穿刺给ICU危重患者造成的痛苦, 保证了治疗用药的正确、及时给入。在临床护理中我们还要加强对护理人员的培训, 加强对PICC置管后的管理, 及时预防和发现可能出现的并发症, 及时给予处理, 更好地服务于ICU危重患者。
参考文献
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[5]徐丽华, 钱培芬.重症护理学[M].北京:人民卫生出版社, 2008:87.
外周穿刺 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例58例, 均为男性, 年龄68岁～90岁, 平均年龄76岁。其中老年肿瘤患者27例, 老年慢性病患者31例。
1.2 材料
采用美国BD公司生产的PICC导管包, 型号选用4.0～5.0F.
1.3 PICC置管的适应证
(1) 需要长期静脉输液, 但外周浅静脉条件差, 不易穿刺成功者; (2) 需反复输入刺激性药物, 如化疗药物; (3) 长期输入高渗透性或黏稠度较高的药物, 如高糖、脂肪乳、氨基酸等; (4) 需要使用压力或加压泵快速输液者, 如输液泵; (5) 需要反复输入血液制品, 如全血、血浆、血小板等; (6) 需要每日多次静脉抽血检查者。
1.4 PICC置管的禁忌证
(1) 患者身体条件不能承受插管操作, 如凝血机制障碍、免疫抑制者慎用; (2) 已知或怀疑患者对导管所含成分过敏者; (3) 既往在预定插管部位有放射治疗史; (4) 既往在预定插管部位有静脉炎和静脉血栓形成史、创伤史、血管外科手术史; (5) 局部组织因素, 影响导管稳定性或通畅者。
1.5 方法
1.5.1 静脉穿刺前准备工作
患者评估:置管操作前对患者进行评估, 有利于导管顺利置入和降低并发症。 (1) 操作者要了解患者的皮肤及静脉状况, 以便选择最佳的穿刺点; (2) 了解患者以前是否有锁骨骨折病史, 如果有尽量避开患侧; (3) 了解患者血小板计数、凝血机制是否正常。患者准备: (1) 操作者必须向患者讲述操作过程及配合、并发症及操作的必要性, 患者或家属签好手术同意书, 以确认医患之间的法律责任; (2) 患者沐浴更衣, 尤其注意清洁穿刺部位皮肤, 以防感染[1]; (3) 置管术可以在病床边进行。
1.5.2 血管和穿刺点选择
选择肘部静脉 (贵要静脉、肘正中静脉、头静脉) , 贵要静脉管径粗、直, 静脉瓣较少, 且置管体位下是导管头部到位最直、最短的路径, 为首选血管。而头静脉导管易反折入腋静脉或颈内静脉, 刺激血管及皮肤, 引起无菌性静脉炎, 应尽量少选[2]。穿刺点在肘窝下二横指处。
1.5.3 置管长度
从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第三肋间隙。58例老年患者置管长度, 从左上肢穿刺置入长度为 (41.50±3.84) cm, 从右上肢穿刺置入长度为 (38.86±3.84) cm.
1.5.4 穿刺操作
患者取仰卧位, 用皮尺测量患者从穿刺部位至上腔静脉的长度, 一般为45 cm～48 cm.选择好穿刺部位后, 扎止血带, 常规消毒, 在血管上方直接刺入血管, 见回血后推入3 mL肝素液, 用左手食指压住穿刺针外套管, 左手中指压住穿刺针尖端上1 cm处的血管, 以防回血, 撤出针芯, 送导管。当导管送入10 cm～15 cm时撤除穿刺套管, 继续缓慢送导管至上腔静脉, 拔出导丝, 连接内盛肝素液的注射器, 回抽见血后推入肝素盐水2 mL, 导管末端予肝素帽封管, 连接输液装置。观察点滴通畅后, 再次消毒导管入口及周围皮肤, 用无菌敷贴覆盖固定。当导管顶端到达肩部时 (为腔静脉汇入头臂静脉处) 有一较大角度, 可让患者头转向穿刺侧手臂, 下颌靠近肩部, 使导管易于进入上腔静脉[3]。
1.5.5 置管过程中遇有阻力时的处理
PICC置管过程中遇有阻力时可采取以下步骤处理: (1) 轻轻拉回导管, 稍旋转导管后再轻柔前插, 以解决导管尖端遇静脉瓣阻挡; (2) 使用生理盐水边加压冲管边前进, 以解决管卷曲在血管分叉处进入主导血管困难的问题; (3) 按要求摆放好头部位置; (4) 减少患者因紧张而导致的血管痉挛, 必要时使用少量镇静剂; (5) 再次确定上肢是否在正确的与躯体呈90°的体位, 并对有关血管轻柔按摩。
1.5.6 封管方法
封管采用正压封管, 即用3～5 mL封管液 (封管液用肝素盐水, 浓度为100 U/mL) 接输液头皮针, 边缓慢推注边退出, 使针头退出过程中导管内始终保持正压状态, 即为正压封管。每次应用完毕务必封管, 不输液的患者每3 d封管1次[4]。对输入黏稠性大的药物如20%的白蛋白、血液、完全胃肠外营养 (TNP) 等, 应选用0.9%氯化钠注射液10 mL缓慢推注后再封管, 以免造成封管失败, 导管堵塞。
1.5.7 穿刺处皮肤的护理
导管置入第1个24 h后更换无菌透明膜, 以后每周换敷料2次。更换敷料时, 常选用碘伏消毒, 用碘伏棉球以穿刺点为中心向外螺旋式消毒, 范围15 cm～20 cm, 共消毒3遍, 以防止细菌经皮下隧道逆行入血。不主张用抗生素膏, 因研究表明抗生素膏的应用与链球菌感染增加有关。
2 常见并发症的护理
2.1 静脉炎的护理
严格无菌操作, 力争一次穿刺成功;消毒时消毒剂不宜过多, 否则消毒剂可沿穿刺道侵入血管造成化学性静脉炎。用生理盐水将手套上的滑石粉冲净, 以减少滑石粉等微粒污染;小心处理纱布等的纤维, 防止其粘到手套和导管上;压迫止血用纱布, 不用棉球。加强置管后的护理, 置管后24 h内应换药1次, 此后每周换药2次。导管脱出部分勿再送入血管内, 以防止局部皮肤表面细菌侵入血管, 造成细菌性静脉炎。
2.2 导管堵塞的护理
(1) 对于长期不输液的患者, 应每周用肝素盐水或生理盐水冲管1次, 更换肝素帽1次。肝素盐水的浓度为100 U/m L.正压封管是预防导管堵塞的关键。 (2) 导管堵塞的处理先检查是否存在导管打折、体位压迫等。导管打折时, 一般阻塞部位在导管的体外段, 经仔细检查便可发现, 解除扭曲和打折即可解除阻塞。血凝性堵塞可用5 000 U/m L尿激酶溶解血栓 (运用“负压技术”) , 或用肝素钠进行脱内鞘治疗。
2.3 导管移位或脱出的护理
预防导管移位关键在于妥善固定导管。更换透明贴膜及肝素帽时, 将导管体外部分直形固定, 可有效防止导管滑脱及体外部分进出体内。另外, 应避免剧烈运动或提重物等;对有纵隔肿瘤或有上腔静脉综合征的患者需慎重置管。
2.4 预防导管感染
严格无菌技术操作是预防导管感染的关键。 (1) 置管时及置管后行各种治疗应严格无菌操作, 注意接头部位消毒、密封, 肝素帽浸泡消毒, 减少导管口暴露的时间和次数; (2) 加强换药, 选择弹性好、黏性大、透明、易观察、透气性好的敷贴, 其可以形成阻挡外来细菌和感染的屏障; (3) 加强营养, 提高抵抗力和免疫力; (4) 保持导管通畅, 采用低剂量抗凝剂和溶栓剂, 预防管腔内血栓形成; (5) 减少导管留置时间; (6) 做好导管维护的健康宣教工作; (7) 加强对局部感染的护理。
2.5 穿刺部位渗血的护理
穿刺前充分评估患者病情, 了解患者血管情况, 掌握置管技术及适应证, 穿刺后24 h内适当限制手臂活动, 可在穿刺点予以消毒纱布覆盖, 后用绷带加压固定。患者下床活动时直接用手按压穿刺点。术侧上肢垫以软枕抬高, 可减少渗血的发生。
3 结果
58例患者均一次置管成功, 导管保留时间为30 d～180 d.
4 讨论
PICC为肿瘤及需要长期输液的患者提供了一条无痛性治疗途径, 但成功穿刺留置导管后应进行细致全面的导管护理, 否则可引起并发症而拔管。因此, 护理人员应掌握PICC常见并发症的预防及护理措施, 以减轻患者痛苦, 缩短住院时间, 有效延长导管的使用时间, 提高患者的生活质量。
参考文献
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[3]黄晓华, 吴美琴, 冯君.PICC的临床应用体会[J].实用护理杂志, 2002, 18 (2) :206.
外周穿刺 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年5月至2015年5月我院收治的110例携带PICC出院的恶性肿瘤患者作为研究对象,纳入标准:①出院时仅携带PICC管路,无其他管路维护需求;②对本研究内容知情,已签署了知情同意书;排除标准:①合并其他严重疾病;②精神疾病或意识障碍。按照双盲法将患者分为观察组与对照组,各55例。观察组患者中,男30例,女25例,年龄50~82岁,平均(66±9)岁;疾病类型:乳腺癌10例,子宫癌5例,卵巢癌5例,食管癌5例,肠癌10例,肺癌10例,胃癌10例。对照组患者中,男31例,女24例,年龄50~83岁,平均(66±8)岁;疾病类型:乳腺癌8例,子宫癌7例,卵巢癌5例,食管癌5例,肠癌10例,肺癌10例,胃癌10例。两组患者性别、年龄、疾病类型比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2护理方法对照组患者行传统PICC置管相关知识教育,患者每次行导管护理后均予以记录,护理人员根据记录簿上的置管情况对导管状况进行评价,若发现异常及时与患者取得联系,嘱其到院处理。观察组患者在对照组基础上实施延续护理,具体如下。
1.2.1出院前培训在出院前1周,护理人员向患者及其家属传授PICC护理知识与院外自护方法。具体包括:疾病知识宣教,PICC自我观察与护理要点,如何选择冲管封管液与相关配置方法,管路维护方法,康复锻炼时间、频率与方法,如何预防及处理与导管相关的意外情况,日常生活中导管的养护方法。出院前1 d,护理人员以现场模拟的方法巩固患者对PICC导管维护与管理知识的认知,直至其完全掌握。
1.2.2 出院后跟踪
设计PICC维护画册与随访卡,其中随访卡中记录患者信息、PICC置管时间、换药维护情况等,并在明显位置标记院内相关科室联系方式。患者出院后,通过信息、电话、网络等联系方式查阅到院复诊记录、随访卡、家访等方式评估患者置管情况,每周1次。若跟踪期间发现管道出现异常,如导管移位、脱出、折损、堵管等情况,嘱患者及时联系科室或到院就诊。跟踪期间,对于患者及其家属提出的各种疑问,护理人员应及时予以解答,并实施双向反馈机制,以确保置管质量。
1.3 观察指标
比较两组患者出院时PICC相关知识掌握程度及导管脱出、导管相关感染、导管破损、血栓形成及导管堵塞发生情况。
1.3.1 PICC相关知识掌握程度
采用自拟调查问卷对患者出院时PICC相关知识掌握程度进行评估,该问卷包括PICC留置意义、PICC维护知识、并发症观察、社会生活需求、康复知识5个方面,每个方面20分,满分为100分,80分以上为掌握,60~79分为基本掌握,低于60分为未掌握。总掌握率=(掌握例数+基本掌握例数)/总例数×100%。导管脱出:PICC导管完全脱出或从体内向外移动超过5 cm。
1.3.2导管、破损及感染阻塞:输液速度停止或明显减慢,采用0.9%氯化钠注射液无法进行冲管,且不能抽到回血。导管破损:冲封管或输入液体时,导管发生液体外漏情况。导管相关感染:分为局部感染及全身感染,其中局部感染表现为穿刺点出现局部疼痛、红肿、脓性分泌物或渗液,经实验室检查发现为细菌感染;全身感染主要表现为不明原因的寒战、发热,伴有或未伴有白细胞升高,导管尖端和血液培养发现相同细菌。
1.3.3 血栓形成
置管肢体皮肤温度及颜色改变,并伴有疼痛、肿胀感,行血管超声发现有血栓形成。1.4统计学分析采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析,计数资料以百分率表示,组间比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 出院时PICC相关知识掌握程度比较
观察组患者对PICC相关知识的总掌握率显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
注:与对照组比较,χ2=9.340,*P<0.05
2.2 导管脱出、导管相关感染、导管破损、血栓形成及导管堵塞发生情况比较
观察组患者导管脱出、导管相关感染、导管破损的发生率均显著低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05);两组患者导管堵塞、血栓形成发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。
3 讨论
恶性肿瘤是人类健康的重要杀手,有研究发现,恶性肿瘤患者不仅需要承受躯体上的疼痛,且有34%~44%患者易伴有明显的心理障碍及心理应激反应,表现为焦虑、抑郁等[5]。目前,PICC在恶性肿瘤患者静脉给药中具有明显优势,然而大部分患者因缺乏置管知识认识及对操作技术担忧、穿刺时疼痛、置管失败所导致经济费用的担忧,且置管后限制术肢活动而产生的不适感、早期置管所致的疼痛、导管敷料带来的不适感、担心提前拔管等因素,均可加重其不良心理,影响院后携管质量[6]。此外,患者出院后即失去了治疗与护理干预,因缺少相关医疗常识,院外护理操作的准确性较低。因此,探寻一种有效的措施提高携带PICC出院的肿瘤患者对置管的认识程度、降低并发症发生率十分必要。
延续护理是一种新型护理单元,指患者出院后医务人员仍然对其进行随访与跟踪,帮助其获取相关医疗支持,有效强化了护理工作的准确性与时效性。同时,通过延续护理,护理人员能够及时掌握患者的遵医行为与病情进展情况,了解相关治疗与护理工作的落实效果,以便于采取全面的指导方案来改善整体疗效;在延续护理过程中,医护人员可针对患者的疑虑,提出相应解决方案,进一步强化患者的自护能力。本研究结果显示,观察组患者对PICC相关知识的总掌握率显著高于对照组,与相关报道结果一致[7,8]。提示续护理能够强化携带PICC出院肿瘤患者对PICC相关知识的认知能力,为管道的维护提供了有效保障。从并发症情况来看,积极预防PICC相关并发症是确保留管质量的关键。研究发现,虽然诱发PICC并发症的原因较多,但主要与导管应用、日常维护、患者机体情况、生活情况密切相关[9,10]。延续护理不仅能够为患者提供动态、连续、准确的信息,及时探查到院外护理操作中可能存在的问题与差错,还可以详细掌握患者的病情状态与遵医情况,强化其对并发症的认识水平,避免盲目性自护行为,通过规范、正确的护理行为降低并发症发生率[11,12]。本研究中,观察组患者导管脱出、导管相关感染、导管破损的发生率均显著低于对照组。上述结果进一步说明,延续护理可以有效降低PICC相关并发症情况,保证治疗的有效性。
综上所述,延续护理可有效提高携带PICC出院肿瘤患者对其相关知识的掌握能力,降低PICC相关并发症发生率。
摘要：目的 探讨延续护理对携带经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)出院肿瘤患者的影响。方法 选取2013年5月至2015年5月吉林省长春市九台区人民医院收治的110例携带PICC出院的恶性肿瘤患者作为研究对象,按照双盲法将其分为观察组与对照组,各55例。对照组患者行传统PICC置管相关知识教育,观察组患者在对照组基础上实施延续护理,比较两组患者出院时PICC相关知识掌握程度及导管脱出、导管相关感染、导管破损、血栓形成及导管堵塞发生情况。结果 观察组患者对PICC相关知识的总掌握率显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者导管脱出、导管相关感染、导管破损的发生率均显著低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论 延续护理可有效提高携带PICC出院肿瘤患者对PICC相关知识的掌握能力,降低PICC相关并发症的发生率。
外周穿刺 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年6月—2010年10月我院门诊共行PICC导管维护274例, 随机分为两组, 对照组53例, 男21例, 女32例;年龄28岁~78岁, 平均53.0岁;观察组221例, 男80例, 女141例;年龄30岁~77岁, 平均53.5岁。两组病人年龄、病种、治疗方案、血管状况、导管留置时间等比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对照组采用常规健康教育及护理, PICC置管后按《卫生部护理操作流程》中“PICC护理技术”进行常规护理;观察组采用系统性健康教育及护理, 将系统性健康宣教方法应用在PICC维护管理中。比较两组病人健康宣教后PICC置管期间并发症发生情况, 包括皮肤过敏、导管外移、导管堵塞、导管感染。
1.2.1 系统性健康教育的实施
1.2.1.1 成立PICC小组及PICC门诊、处置室
规定PICC维护专人化, 并组织小组成员学习PICC置管后的维护、观察及并发症处理等理论知识, 经过培训考核, 合格者方可进行此项操作。指定统一的PICC导管维护标准, 包括物品准备、查对内容、消毒要求、敷料选择、固定方法等, 使操作规范统一。
1.2.1.2 建立带管出院病人档案
医院、病人各1份, 档案内容包括:病人基本信息、当地医院联系电话、导管的基本情况、穿刺静脉、穿刺日期、操作者、胸部X线片结果、导管维护日期及维护人、穿刺点情况、导管外露长度等。
1.2.1.3 制订相关文书
①PICC维护记录单:内容包括病人的姓名、年龄、性别, 具体评估项目有导管置留长度、手臂周径、血管情况、导管是否通畅、有无血栓、感染等并发症。置管后每日评估并记录。②PICC病人自我维护健康宣教单:内容包括PICC的型号、长度、穿刺部位、穿刺时间、导管头的位置、携管注意事项、提供联系电话、病人或家属接受、理解信息后签名等。③PICC维护流程:内容包括评估、操作前准备、核对、解释、摆体位、更换敷贴、更换可来福街头、冲洗导管、宣教等。
1.2.1.4 制订PICC流程管理制度
从PICC置管、维护理论及操作培训到具体实施, 使 PICC护士根据规范制度严格技术操作。同时小组对PICC置管、维护技术不断规范和改进。遇到疑难问题, 及时请小组进行讨论、会诊, 并且定期全院进行经验交流1次, 使PICC成为一个动态的、持续改进的过程。
1.2.1.5 质量监控
对置管病人进行质量监控, 质量监控内容包括:病人对置管维护相关知识的掌握情况、治疗期及治疗间歇期维护落实情况、置管局部情况、维护记录单的填写情况等。对质量监控发现的问题定期进行反馈、整改。
1.2.1.6 诊室设置
设立一独立诊室, 室内光线充足, 通风良好, 环境整洁;室内设有流动水洗手设施, 定时消毒并做好空气监测工作;设计专用的PICC换药台, 高度、大小适宜, 便于操作。杜绝了以往对病人进行PICC维护都是在病房直接进行, 病房陪护、探视人员多, 病原微生物在空气中飘浮造成空气污染。开设专门的诊疗室, 并定时进行消毒, 有效地减少空气的传播机会, 有利于控制感染的发生率。而大多数感染是有置管处皮肤周围的细菌经皮下隧道移居到导管腔外而引起, 因此置管期间做好穿刺部位的清洁、消毒与维护, 对预防PICC导管引起的感染非常重要。
1.2.2 统计学方法
采用SPSS11.0统计软件进行统计分析, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为具有统计学意义。
2 结果
3 讨论
系统性健康宣教是运用不断获得的最新有关社会运行的信息加以监测, 并将期望社会管理目标同预测的结果加以对照, 在出现问题的临界点之前就发现问题, 预先制订纠偏措施, 将问题解决在萌芽状态。应用系统性健康宣教, 规范PICC维护管理, 可以将各种不安全的因素控制在护理技术操作之前, 控制在下一次护理过程之前, 消灭在本次护理过程中, 从而达到护理安全的目的。
PICC导管没有统一的维护标准, 导致护士操作无章可循, 使PICC相关并发症发生率较高[3,4]。本研究显示, 观察组健康宣教后PICC置管期间导管外移、导管堵塞、导管感染发生率低于对照组 (P<0.05) 。提示:系统性健康宣教可有效减少病人PICC置管的并发症的发生。我们在PICC维护管理中实施系统性健康宣教, 成立PICC维护小组, 制订统一的导管维护标准, 使PICC的维护有章可循, 使PICC小组中的护士熟练掌握了PICC维护的技术, 提高了护士对PICC维护的安全意识, 保证了病人置管期间的所有安全, 减少了各种并发症的发生, 从而延长了导管的使用时间, 减轻了病人的痛苦, 提高了护理质量。
综上所述, PICC置管术, 由于安全、方便、易于维护, 可减轻病人穿刺时的痛苦, 提高护理质量及病人对护理服务的满意度, 在临床上有很大的应用前景。当然护士需要认真掌握PICC置管的穿刺技术以及PICC置管的适应证, 加强PICC导管的系统性健康宣教, 病人接受护理的顺应性不断提高, 减少病人各种并发症的发生率, 从而使PICC导管在临床中得到广泛应用。
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外周穿刺 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取来该院住院的危重患者57例为研究对象,其中男37例,女15例,年龄2～75岁,其中重度颅脑损伤30例,脑血管疾病19例,脑肿瘤3例。均经外周静脉穿刺中心静脉置管术,其中贵要静脉42例、肘正中静脉9例、头静脉5例、颈外静脉1例。采用美国BD公司生产的3F、4F、5FPICC导管,置管时间8～65 d。
1.2 操作方法
患者仰卧位,右上肢外展与躯体成90°,用皮尺自穿刺点至对侧胸锁关节,然后反向下折量至第三肋间隙,即平上腔静脉处,然后测量并记录置入导管长度。选择穿刺血管,用0.5%的碘伏消毒穿刺部位周围的皮肤3次,每次消毒范围>20 cm×20 cm,待干。常规铺无菌巾,建立无菌区。穿刺标定血管,进针角度为35°角,入皮后呈25°角沿静脉方向穿刺,见静脉回血后立即放低角度推入导入针约3～6 mm,送导引管,抽出穿刺针,用镊子夹住导管尖端逐渐送入静脉,用力均匀缓慢。送入预先测量好的长度,先退出针外鞘,确定穿刺成功,拔出导引钢丝,接有生理盐水10 mL以上注射器,抽见回血后推注5～10 mL生理盐水。体外留置4～6 cm,其余部分剪断,断端接连接器、肝素冒。用6 cm×6cm的无菌纱布对折放置穿刺处,用透明贴加压固定。立即床旁摄X片,确定导管的位置。标记患者的姓名、年龄、诊断、身高、穿刺血管名称、置管长度、外露长度及穿刺时间。置管后24 h更换辅料,以后更换1次/周。
2 护理对策
2.1 置管时相关问题及处理
2.1.1 送管困难
该组3例患者出现送管困难,发生率5.2%。其中1例为经头静脉穿刺置管,局部予以热敷、改变肢体位置后置管成功。2例患者因意识障碍伴肌张力高,不能配合操作,予以10%水合氯醛0.5 mL/kg胃管注入或鲁米那0.1 mL/kg肌肉注射,再次置管成功。置管困难多与穿刺侧肢体肌张力高、穿刺刺激引起血管痉挛有关[1],所以出现置管困难时切忌强行送管,予以对症治疗后待患者肢体张力降低及血管痉挛缓解后再置管。对于烦躁患者予以适当的镇静,可以减少患者对抗、防止肌张力高,利于顺利的置管,缩短置管时间。
2.1.2 导管异位
该组中2例导管误入颈外静脉,发生率3.5%。1例为脑出血伴脑膜刺激征的患者,无法曲颈,调整患者头部转向穿刺侧后置管成功。1例重度颅脑外伤矮胖患者,行床旁X线片后位于右房内,退出导管3 cm后再次摄片位于上腔静脉内。对于导管的异位处理应该予以:(1)穿刺前充分的评估患者的配合程度及颈部的活动度,穿刺的靶血管首选贵要静脉,次选肘正中静脉,再是头静脉,尽量避免选择股静脉及颈内静脉。(2)当导管进到肩部,将患者的头部转向穿刺侧,下颌紧靠肩以防导管误入颈静脉[2]。(3)正确的测量所需导管的长度,即右上肢外展与躯体成90°角,用皮尺自穿刺点至对侧胸锁关节,然后反向下折量至第三肋间隙[3]。对于肥胖的患者应该在上述原则下减去3 cm,避免过长的置管后刺激心脏出现心律失常。
2.2 置管后并发症及护理对策
2.2.1 静脉炎
该组静脉炎2例,发生率3.5%。均为老年脑血管疾病患者,采取抬高患肢,局部予以硫酸镁溶液湿敷,30 min/次,3次/d,3 d后治愈。静脉炎重在预防,护理对策为:(1)对于血管较细的患者选择4F导管,利于静脉的引流,抬高穿刺肢体,避免局部高压后出现水肿导致静脉炎;(2)尽量的固定熟练操作人员,减少粗暴操作后对血管内皮的损伤;(3)对于瘫痪的患者应该选择健侧肢体穿刺,予以指导握拳20次/d,而意识障碍患者应该被动活动,利于促进血液循环[4];(4)注意观察穿刺部位,局部出现红肿及分泌物时予以硫酸镁溶液湿敷,及时保持穿刺部位干燥,及时更换局部敷料,对于更换敷料时间,国内吴玉芬等[5]研究发现局部干燥的情况下48 h与7 d对比无差异,建议7 d更换。
2.2.2 导管堵塞
该组导管阻塞1例,发生率1.7%。患者为切开气管吸痰及烦躁,胸腔内压力升高后静脉血逆行进入导管出现阻塞,予以尿激酶2 U+生理盐水5 mL进行溶栓后导管通畅。对于预防导管堵塞的护理包括:(1)对输注刺激性药物脂肪乳、甘露醇及尼卡地平等药物后要及时的冲管,吸痰后对于无静脉液体输注的应该予以生理盐水冲管;(2)正压应用肝素盐水封管,减少局部血栓形成;(3)应用4F及以下的PICC导管应该应用输液泵,持续的泵入可减少血液倒流;(4)如果发现导管阻塞应及时复查床旁X线片,排除PICC在血管扭曲打折,再进一步处理。
2.2.3 穿刺点渗血
该组穿刺点渗血5例,发生率8.7%。主要原因是由于患者烦躁、穿刺的部位肢体肌张力过高,予以局部加压包扎及镇静治疗后好转。护理上注意加强穿刺局部的监测,对于烦躁的患者予以安定、鲁米那或10%水合氯醛镇静对症治疗,穿刺的肢体予以固定带固定,避免过度活动后出血。
3 结果
57患者中均置管成功,出现送管困难3例,静脉炎2例,导管异位2例,导管堵塞1例,穿刺点渗血5例。置管后并发症,见表1。
3 讨论
神经外科危重患者机体处于高分解的状态,需要及时的补充能量[6],普通的外周通路输注速度较慢,甚至需要多个通道,而多数神经外科危重患者因治疗周期长,根据病情需要输注部分血管刺激性药物,导致穿刺次数及血管穿刺并发症增多[7]。PICC能够及时的满足静脉补液的速度,同时能够及时的监测CVP,及时的调整补液的速度及量,维持血流动力学的平衡[8]。同时操作简便、安全、成功率高,本组52例患者均置管成功,送管困难率5.2%,导管误入颈外静脉率35%,导管阻塞率1.7%,穿刺点渗血8.7%,相关并发症少,留置时间较长,对肢体活动影响下,有效避免了反复静脉穿刺,减少了患者的痛苦及感染风险,为神经外科危重患者的救治提供有力保障。
摘要：目的 探讨PICC在神经外危重患者中应用的常见并发症及护理对策。方法 对57例神经外科危重患者施行PICC置管术后的并发症原因进行分析。结果 57例患者中均置管成功,出现送管困难3例,静脉炎2例,导管异位2例,导管堵塞1例,穿刺点渗血5例。结论 PICC技术为神经外科危重患者提供安全方便的输液途径,减少了反复静脉穿刺对于患者的不必要痛苦,对于不同原因导致并发症的妥善处理,能够确保导管在临床工作中的合理使用,为神经外科危重患者的救治提供有力保障。
关键词：PICC,神经外科,并发症,护理对策
参考文献
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