重型脑室出血（精选9篇）
重型脑室出血 篇1
我院对2012年1月-2014年1月收治的40例重型丘脑出血破入脑室患者分别予以单侧引流及低位脑室引流治疗, 均取得了不同程度的临床效果, 现报告如下。
资料与方法
2012年1月-2014年1月收治重型丘脑出血破入脑室患者40例, 随机分为观察组和对照组。观察组20例, 男13例, 女7例;年龄32~74岁, 平均 (53.2±4.6) 岁。对照组20例, 男11例, 女9例;年龄33~78岁, 平均 (55.6±5.3) 岁。两组患者性别、年龄、体重等一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
方法:观察组患者接受低位脑室引流治疗。选择患者前额发际上2.5cm处旁开2.5cm点作为穿刺点, 予以患者局部麻醉处理后, 用手电钻将穿刺针向两侧外耳孔假想连线中点方向垂直穿刺约5cm, 将钻芯拔去, 待流出脑脊液后, 接管, 引流低于脑室水平5cm[1]。结合患者脑室内的清除程度, 逐渐提高引流管的梯度, 至脑室上15cm。期间, 护理人员需要在医生的嘱咐下, 每天为患者注入尿激酶溶栓治疗, 术后复查颅脑CT。对照组患者按传统单侧引流治疗的操作方式进行即可。
观察指标:在两组患者入院接受治疗前后以格拉斯哥昏迷评分对患者的昏迷程度进行评判[2]。同时, 对患者接受治疗后的脑室畅通时间、意识清醒时间以及脑脊液正常时间等指标进行观察和统计。
统计学处理:采用SPSS 19.0统计学软件对相关数据进行分析、处理, 以P<0.05表示差异具有统计学意义。
结果
两组患者相关临床观察指标对比:据统计, 观察组患者和对照组患者在脑室畅通时间、意识清醒时间与脑脊液正常时间等临床观察指标之间的差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
两组患者治疗前后格拉斯哥昏迷评分对比:据统计, 两组患者在接受治疗后, 昏迷状况均得到了明显的改善和控制, 其中观察组患者接受治疗后格拉斯哥昏迷评分的改善情况明显优于对照组患者, 组间差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
讨论
据相关的调查资料显示, 丘脑出血破入脑室主要是由于丘脑膝状体动脉或丘脑穿通支破裂所致。发生率占所有脑出血发病率的13%~31%, 该疾病对患者的身体健康造成的危害较大[3]。临床治疗中多以手术治疗为主, 结合本次研究课题所得的相关数据, 与对照组患者相比, 观察组患者脑室畅通时间、意识清醒时间与脑脊液正常时间明显缩短, 治疗前后昏迷程度改善情况明显更为显著 (P<0.05) 。因此, 笔者认为, 与单侧引流治疗相比, 低位脑室引流治疗重型丘脑出血破入脑室的临床效果更加理想, 有效缓解了患者的昏迷症状, 缩短了患者的治疗时间, 帮助患者早日恢复健康。低位脑室引流为临床治疗重型丘脑出血破入脑室损害提供了一种更为安全、有效的治疗方式和手段, 值得在临床上推广和应用。
参考文献
[1] 黎柏源, 白万胜, 孙平安, 等.早期脑室外引流治疗高血压丘脑出血38例[J].西北国防医学杂志, 2013, 16 (21) :164-165.
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[3] 蒋新作, 黄晨敏, 张军.侧脑室引流术联合腰穿脑脊液置换术治疗脑室出血疗效观察[J].中国医学工程, 2013, 14 (21) :328-329.
重型脑室出血 篇2
关键词脑室出血脑室外引流术护理预后
自发性脑室出血约占自发性颅内出血的20%～60%，脑室出血根据出血部位来源分为原发性和继发性脑室内出血。脑室内出血容易引起继发性颅内压增高及脑疝形成，加重患者病情甚至危及患者生命。而脑室外引流术则是神经外科最常用的一种能积极有效缓解脑出血、脑肿瘤压迫、颅内感染等所致急性颅内压增高的急救手术。2009年12月～2011年12月收治行脑室外引流术患者44例，通过术前、术中和术后严密细致地病情观察及精心护理，明显降低了术后不良并发症的发生率，提高了救治成功率，很好的改善了患者的预后，现将护理体会报告如下。
资料与方法
本组患者44例，男24例，女20例；年龄40～49岁5例，50～59岁15例，60～69岁15例，70～79岁5例，80岁以上4例。原发性脑室出血20例，均伴有侧脑室出血铸型，继发脑室出血24例，其中外囊出血12例，丘脑出血7例，脑叶出血3例，脑干出血2例；一侧全脑室出血铸型29例，双侧脑室出血10例，不全侧脑室积血5例：第三、四脑室积血12例，并梗阻性脑积水10例。神志清醒21例，浅昏迷13例.深昏迷10例。
结果
44例患者经单侧或双侧脑室外引流术后临床疗效：治愈16例，好转15例，因经济原因放弃治疗3例，死亡10例。死亡10例中，5例患者术前双侧瞳孔已散大，有脑疝形成，术后未能恢复致呼吸功能衰竭而死亡；2例因血压偏高，波动大，控制欠佳术后引起再次出血致脑疝形成死亡：3例因并发上消化道出血及肺部感染最终因多器官功能衰竭死亡。
护理与体会：⑴术前准备：严密观察患者意识、瞳孔及生命体征的变化，给予吸氧，保持呼吸道通畅，对于昏迷的患者要及时吸痰及清除呕吐物，避免窒息及误吸。同时尽快做好术前准备工作，如备皮，留置尿管，配血及皮试，为抢救患者生命争取时间。⑵术后的护理：①将患者安全护送回病房，严防在搬动过程中牵拉引流管或引流袋，避免引流管脱出。对于脑室内积血较多，可先将引流袋放置枕边，低位引流，待引流液变淡或颅内压正常后，将引流管高度固定于高出额角10～15cm处。引流袋位置不宜过低，引流过快容易造成颅内压骤降再出血的危险。给患者翻身时动作幅度不要太大，避免由于翻身导致引流管脱出。对神志不清、躁动的患者，适当使用镇静剂，约束带约束，做好对引流系统的看护，防止患者躁动时将引流管拔出，如有脱出，报告医生后在无菌环境下再次置管引流。②引流管的护理：首先要做到防脱管、防堵管、防感染。每天检查引流管道系统的连接处，确保不出现松动、脱离的情况发生，保持引流管通畅，完全通畅的引流管应有随呼吸上下波动的液面，液面波动幅度10mm左右。应立即用生理盐水在无菌条件下冲洗，每次不超过5ml，仍不通时应复查头颅CT排除引流管脱出或位置不当，必要时应重新置管，防止梗阻性脑积水致使脑疝形成，危及生命。用一次性注射器时一定要先用生理盐水冲洗管内壁，以减少摩擦力，同时在三通的另一侧轻轻抽吸，每次3～5ml生理盐水.必要时可用生理盐水50m1加2万U尿激酶稀释液冲洗，以充分溶解血凝块保持管道通畅。对置管引流患者，每天应严格记录引流出脑脊液的引流量。若发现引流量过多或过少，应仔细查找原因，判断是否存在引流过量或引流管堵塞的情况。观察引流量及速度，正常成年人脑脊液的分泌量0.3～0.5ml/分，24小时400～500ml。在颅内继发感染、出血及脑脊液吸收功能减退或循环受阻时，其脑脊液量将增加。因此，必须准确详细记录其引流量。若>20ml/小时，24小时引流量超过450ml，说明脑脊液循环受阻严重。引流的速度一般控制在4～6滴/分，以预防引流过度引起低颅压综合征，造成继发性颅内出血。同时应密切观察脑脊液颜色和性状，若出现脑脊液突然变红伴患者烦躁不安、昏迷加深及脑疝先兆。或一直通畅，突然血块阻塞或引流量增多，说明有颅内再出血出现。若出现脑脊液变混浊、呈毛玻璃状或伴有絮状物沉淀，应怀疑是否发生颅内感染，再结合患者体温变化，查找原因，并留取脑脊液细菌培养。对需要注入尿激酶，注入药物后，先加闭引流管，2～4小时后及时开管，期间需密切观察患者神志、瞳孔及生命体征的变化，防止颅内压增高危及患者生命。③拔管后护理：置管时间最长不超过1周。当病情稳定，引流量不超过50ml/日，应试夹管观察1～2天，看有无颅内压再次升高的表现，无异常后即可拔管，以免因引流管放置时间过长而引起颅内感染。拔管后应注意有无脑脊液漏，局部有无炎症反应，是否再度出现颅内压增高的临床表现等。若仍不能拔管，则可能为脑表面蛛网膜下腔积血影响脑脊液的吸收，则要行永久性脑室分流术。
讨论
自发性脑室内出血患者病情重，对于此类患者积极行脑室外引流术，既可迅速降低颅内压，缓解症状控制病情，又可迅速清除脑室内积血，减少血液成分及分解物对脑细胞造成损害，有利于患者神经功能的恢复。把术前的心理护理，术中仔细认真的临床观察，术后综合的分析病情和及时有效的护理措施，合理的贯穿到上述44例患者的临床诊疗过程中，大大地减少了并发症的出现，提高了临床疗效，有效地改善了患者的預后。
参考文献
1李明英.83例脑室出血患者侧脑室引流术期[J].医学创新研究，2007，4（12）：112-113.
2郭培静，冯超，王青霞.颅高压患者侧脑室引流术的护理[J].医学临床研究，2009，26（11）：2179-2180.
重型脑室出血 篇3
1资料与方法
1.1 一般资料
本组50例患者, 男28例, 女22例;年龄42～73岁。症状以突发性头痛、呕吐起病, 继而出现昏睡至中重度昏迷, 其中去脑干强直样抽搐13例。按脑出血后意识状况分级:Ⅱ级9例, Ⅲ级18例, Ⅳ级10例, Ⅴ级13例。有高血压史39例。所有患者根椐术式的不同分为第1组22例和第2组28例。
1.2 影像资料
术前均经头部CT检查证实诸脑室系统积血、扩张及铸型, 原发性脑室出血26例, 继发性脑室出血24例。全脑室出血铸型13例, 双侧侧脑室出血铸型22例, 一侧侧脑室出血铸型15例。其中第三脑室及第四脑室积血扩张明显6例, 铸型周围有脑脊液密度影15例。
1.3 手术方法
第1组全部采用脑室外引流方法治疗, 根据具体情况采用单侧或双侧引流, 术后给予脑室内注射尿激酶, 根据复查CT结果及引流情况决定拔除引流管。引流管放置时间为7～14d。第2组采用早期显微镜下经纵裂—胼胝体手术入路治疗脑室出血并铸型。具体手术方法:仰卧位, 头抬高10°～30°, 右额发际内钩形切口, 后界在冠状缝后1cm, 内侧到中线, 右额单侧骨瓣成型, 内侧显露矢状窦外侧缘, 弧形剪开硬膜, 基底在矢状窦侧。先行脑室额角穿刺, 可放出部分血性脑脊液, 降低脑压。显微镜下, 在冠状缝前2cm之间, 向双外耳道假想连线中点分离纵裂, 为了良好的显露可结扎1～2根回流矢状窦静脉, 轻轻牵拉额叶的内侧皮层, 打开蛛网膜可见两侧的扣带回, 保护好扣带回表面胼胝体缘动脉, 分开扣带回后可见白色胼胝体, 注意不损伤胼胝体周动脉, 切开胼胝体2～3cm进入脑室系统后即可清除血肿。对侧脑室内的血块, 可切开透明隔清除, 第三脑室内充满血块可通过室间孔清除, 困难时可切断一侧穹窿柱扩大室间孔。直视下不能清除的血凝块可用温盐水冲洗。血肿清除后, 冲洗脑室至冲洗液清亮。术中要尽量保护好脉络丛、丘纹静脉及透明隔静脉, 防止吸引器损伤脑室壁。术后脑室内安置引流管。术后脑室外引流管吊高约10cm, 每天观察脑脊液引流量, 术后2～5d复查头部CT, 视情况拔除引流管, 拔管后可酌情腰穿放液。
2结果
第1组患者中术后3～15d清醒9例;持续昏迷6例;术后3～7d死亡4例, 于术后持续昏迷、高热, 术后4d死于中枢性呼吸循环衰竭;术后7～30d死亡3例, 分别死于消化道出血、肺部及颅内感染。术后并发颅内感染5例, 其中死亡1例。术后清醒并存活的9例患者中, 术后轻偏瘫3例, 偏瘫2例。术后3个月随访日常生活活动能力 (ADL) 预后分级:Ⅰ级 (良好, 继续工作) 4例, Ⅱ级 (中残, 生活能自理) 3例, Ⅲ级 (重残, 生活不能自理) 2例, Ⅴ级 (植物生存) 6例。
第2组患者中术后3～15d清醒19例;持续昏迷5例;术后3～7d死亡2例, 于术后持续昏迷、高热, 术后4d死于中枢性呼吸循环衰竭;术后7～30d死亡2例, 分别死于消化道出血及肺部感染。术后清醒并存活的19例患者中, 术后轻偏瘫5例, 偏瘫2例, 记忆力减退2例。本组术后发生高热12例, 肺部感染4例, 6例出现不同程度消化道出血, 除4例死亡患者外, 经对症治疗后好转。术后所有病例均未见颅内感染并发症。术后3个月随访ADL预后分级:Ⅰ级12例, Ⅱ级5例, Ⅲ级2例, Ⅴ级5例。
3讨论
自发性脑室出血根据出血部位可分为原发性脑室出血和继发性脑室出血。原发性脑室出血是指出血部位在脑室脉络丛或脉络膜下区1.5cm以内的出血, 占脑室内出血的7.4%～18.9%[1];继发性脑室出血是指室管膜下区1.5以外的脑实质出血破入脑室。据报道原发性脑室出血的原因有Moyamoya病、高血压;另有报道为动脉瘤、高血压、动静脉畸形 (AVM) 及不明原因等[1]。脑室出血具有极高的病死率 (14%～83.3%) [2]。早期认为脑脊液循环梗阻引起急性颅内压增高是脑室出血致命的原因。脑室出血引起意识障碍的原因不仅与梗阻性脑积水高颅压有关, 而且与下丘脑、脑干的受压有关;及时清除第三脑室内的积血可迅速恢复患者意识, 第三脑室血肿清除延迟可造成脑室及脑干不可逆的机械性损伤和缺血软化。传统脑室出血采取脑室穿刺引流, 并加用尿激酶溶解凝血块以助引流等方法[3,4]。虽挽救了部分患者的生命, 但因血肿不能及时彻底清除或止血不彻底, 而且引流管放置时间长, 反复脑室内注射尿激酶, 增加颅内感染机会, 效果不佳, 即使存活, 尚有大部分幸存者存有不同程度的残疾。近年来随着显微外科的不断普及, 显微镜下清除血肿报道不断增多[5]。故根据出血部位不同寻找不同的入路方式, 掌握手术的最佳时机, 减少病死率, 降低存活者的残疾程度, 显得尤为重要。
我院从2006年开展经纵裂—胼胝体—脑室入路直视下清除血肿[6]。此种手术治疗脑室出血, 迅速清除血肿阻断了血肿崩解产生的毒性物质对组织及血管的继发性损害, 迅速恢复脑脊液循环, 防止了血性脑脊液引起的脑血管痉挛, 以及脑脊液吸收障碍引起的交通性脑积水;减轻了血肿及脑积水对第三脑室周围结构及脑干的压迫, 减少了血肿及脑积水对脑组织的继发性损害;此入路通过潜在间隙直视下操作, 符合微创手术, 阻断引流静脉少, 减少了脑肿胀的发生;可清楚地辨认解剖学标志, 无手术盲区;可达到彻底止血和清除血肿的目的, 减少了因钻孔引流反复注入尿激酶, 较长时间留置脑室管所致的感染机会;对脑组织的牵拉轻柔, 无脑肿胀发生;对于丘脑及内侧型出血破入脑室者传统手术效果差, 且对脑组织损伤重, 术后致残率高;本术法经过正常裂隙, 对脑组织损伤轻或基本无损伤。本结果显示, 第2组所采用的术式可缩短清醒恢复时间, 降低病死率, 减轻下丘脑及内囊损伤, 减少单纯钻孔引流注入尿激酶较长时间留置脑室管的感染机会。总之, 对于脑室出血并铸型采用早期显微镜下经纵裂—胼胝体手术入路是值得临床应用的。
摘要：目的 探讨重型脑室出血并铸型的临床治疗方法。方法 回顾分析脑室外引流及显微镜下经纵裂—胼胝体手术入路治疗50例重型脑室出血并铸型的临床资料。其中22例 (第1组) 行脑室外引流治疗, 另28例 (第2组) 行早期显微镜下经纵裂—胼胝体手术入路治疗。术后比较2组手术效果。结果 随访3个月日常生活活动能力 (ADL) 预后分级:第1组Ⅰ级 (良好, 继续工作) 4例, Ⅱ级 (中残, 生活能自理) 3例, Ⅲ级 (重残, 生活不能自理) 2例, V级 (植物生存) 6例;第2组Ⅰ级12例, Ⅱ级5例, Ⅲ级2例, V级5例。结论 早期显微镜下经纵裂—胼胝体手术入路是治疗脑室出血并铸型的一种有效方法, 手术在直视下操作, 盲区小, 使患者生存质量提高, 降低病死率, 具有较好的临床价值。
关键词：脑室出血并铸型,显微手术,纵裂—胼胝体入路
参考文献
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 1998:690-693.
[2]吴承远, 刘玉光.临床神经外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2001:564.
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重型脑室出血 篇4
关键词 脑室出血 脑室引流 中枢感染
资料与方法
一般资料：本组男76例，女35例，年龄31～89岁，平均51岁，自发性脑室系统出血84例，小脑出血破入脑室13例，基底节区脑出血破入脑室12例。术前意识按GCS评分（格拉斯哥昏迷评分）3～5分11例，6～8分29例，9～12分56例，13～15分13例。全部患者入院时均行头颅CT检查，19例患者行DSA检查，出血量小于脑室一半者34例，出血量大于脑室一半者51例，脑室内充满血液并扩大者16例，脑室充满者，第三、四脑室及环池有积水者8例。
治疗方法：所有患者均在发病后给予脱水、利尿及神经保护剂应用并治疗并发症。根据病情发展情况在病程不同阶段行一侧或双侧脑室外引流术。操作方法为于前额中线旁开3cm发际内2.5cm处定位，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，与中线平行切开头皮长3cm，颅骨钻孔，用脑室外引流器脑室端导管穿刺侧脑室成功后，将脑室引流管远端通过头皮下隧道距切口约5cm处引出皮肤，手术切口缝合，连接引流管并按要求固定，根据情况用生理盐水，尿激酶定时冲洗。
结 果
109例患者中脑室外引流管放置最长者达1个月，而且部分病例反复浴、洗，但无一例发生脑室或颅内感染，除一部分患者行脑室腹腔分流术外，其余患者都顺利拔除引流管，其中有5例患者在治疗过程中因其他并发症而死亡。
讨 论
无论是原发性脑室系统出血或是小脑及基底节区破入脑室均造成病情迅速恶化，主要是因为脑室系统堵塞形成梗阻性脑积水致颅内压迅速升高，脑疝形成及脑深部结构破坏。可见对此病治疗的关键在于解除梗阻性脑积水，通畅脑脊液循环通路，脑室外引流及时建立了脑脊液循环旁路，清除部分积水，而且脑室外引流安全，无手术禁忌证。但是脑室外引流最常见并发症是感染，置管时间一般为1周左右，最长不能超过14天。在实际工作中往往遇到很多难题，置管时间已经接近2周，但脑室系统血液还未彻底清除，脑室系统血肿基本清除但形成脑积水无法拔除脑室外引流管而致分流手术时脑脊液细胞数及蛋白含量过高，这就要求延长置管时间，致使发生中枢系统感染的几率大增。为此对每位行脑室外引流患者采取改良的穿刺方法首先一期闭合手术切口，减少因脑脊液，血液外渗引起逆行性感染，再者避免了引流管垂直入脑室引起的脑脊液回流风险，同时引流管出口头皮仅5mm小孔与管道紧密贴敷无间隙，而且冲洗操作时严格按照无菌原则，所有管道接口用无菌敷料包扎。以上措施大大降低了中樞性感染的发生。近年来由于脑室系统出血发病率逐年增多，绝大部分二级以上基层医院都开展了脑室外引流术，由于受手术操作过程、药物冲洗过程、引流管护理、拔管时机选择等多种因素影响，发生中枢性感染的病例增多，而采用改良脑室外引流术，具有操作简单、疗效较好的特点，适合在开展这类手术的医院推广。
参考文献
1 王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.湖北：湖北科技出版社，2005：866-869.
2 甘世旭，林培敏.56例高血压脑出血破入脑室的手术治疗与预后［J］.实用神经疾病杂志，2005，5（3）：29.
重型脑室出血 篇5
关键词：脑室出血,脑室外引流,腰大池外引流,脑脊液压力监测,预后
脑室出血 (intraventricular hemorrhage, IVH) 病情凶险, 尽早清除脑室系统积血、恢复脑脊液 (cerebrospinal fluid, CSF) 循环通路是关键[1,2]。侧脑室外引流 (external ventricular drainage, EVD) 联合脑室内纤溶治疗 (intraventricular fibrinolysis, IVF) 作为重型IVH的首选治疗方法, 已广泛应用于临床。腰大池外引流 (lumbar drainage, LD) 作为清除血性CSF的重要方法, 在重型IVH联合治疗中的作用也日益得到重视。选取2011年3月-2014年9月笔者所在医院收治的28例在侧脑室CSF压力监测下早期联合LD治疗重型IVH的患者, 与早期37例采用EVD并IVF的患者比较, 取得较好临床效果, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年3月-2014年9月笔者所在医院收治的65例重型IVH患者。对照组37例, 其中男25例, 女12例, 年龄35~71岁, 平均 (52.8±11.2) 岁;术前GCS评分:13~14分3例, 9~12分20例, 3~8分14例;Graeb评分在5~12分, 平均 (8.1±2.2) 分;合并幕上脑实质出血者32例, 血肿量 (ABC/2法) 6~30 ml, 平均 (18.8±7.6) ml。观察组28例, 其中男17例, 女11例, 年龄33~67岁, 平均 (53.7±9.3) 岁;术前GCS评分:13~14分2例, 9~12分17例, 3~8分9例;Graeb评分在5~11分, 平均 (7.9±2.0) 分;合并幕上脑实质出血24例, 血肿量7~28 ml, 平均 (16.0±6.6) ml。两组患者一般资料比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组
行侧脑室外引流并脑室内纤溶治疗, 发病12 h内局麻下行单侧或双侧侧脑室额角穿刺EVD术 (天津塑研长方或韩国世运脑室外引流装置) , 引流管置于外耳道平面上10~15 cm, 4 h后经引流管行IVF (尿激酶2万U+生理盐水2 ml) , 闭管2~3 h开放, 2~3次/d, 术后定期复查头颅CT观察脑室内积血清除情况。
1.2.2 观察组
行CSF压力监测下早期联合腰大池外引流, 观察组在头颅CT显示三、四脑室积血完全或大部清除 (残留积血与周围脑室壁存在明确间隙) 时, 经EVD管测量、记录CSF压力后夹闭, 放置LD管 (美国美敦力腰大池外引流装置) , 成功后夹闭, 1~2 h后监测侧脑室CSF压力并与腰大池置管前比较, 无升高则开放LD管缓慢引流 (≤10 ml/h) , 此后8 h内严密观察病情, 至少每2小时监测侧脑室CSF压力。病情无加重、侧脑室CSF压力无升高, 继续缓慢LD, 否则停止LD, 开放EVD并继续IVF, 每经1次IVF后同上再次尝试LD, 直至LD取代EVD。
1.2.3 拔管时机
对照组在脑室系统积血清除、引流液基本澄清, 持续闭管24 h侧脑室CSF压力<180 mm H2O、病情无加重;或持续EVD>2周, 拔管后改行腰椎穿刺;>3周仍有高颅压者, 考虑行脑室-腹腔分流术。观察组在EVD过渡至LD 24 h后拔除EVD管, LD>2周不能拔管者, 考虑行脑室-腹腔分流术。
1.3 观察指标
尿激酶使用总量、CSF持续外引流时间及引流相关并发症 (脑疝、颅内再出血、颅内积气、硬膜下积液、颅内感染、穿刺点CSF漏、脑积水) , 发病3个月预后, 采用改良的RankinnScale评分 (m RS) , m RS≤3分为良好[3]。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者尿激酶使用总量、CSF持续外引流时间比较
观察组在三、四脑室积血完全或大部分清除后, 24例患者在侧脑室CSF压力监测下直接由EVD过渡至LD, 4例需再经1~2次IVF后也成功实现。两组尿激酶使用总量分别为 (6~24) 万U、 (10~32) 万U, CSF持续外引流时间分别为131~330 h、120~334 h。详见表1。
2.2 两组患者引流相关并发症发生率和预后良好率比较
观察组治疗及随访期间硬膜下积液2例, 穿刺点CSF漏及交通性脑积水各1例;对照组颅内再出血及颅内积气各2例, 颅内感染及穿刺点CSF漏各3例, 交通性脑积水4例。观察组引流相关并发症发生率低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。发病3个月, 观察组、对照组m RS评分≤3分的患者分别为19例、21例, 两组预后良好率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。详见表2。
3 讨论
重型IVH危害性不仅与大量出血对脑深部结构的机械压迫和化学刺激有关, 更与第三、四脑室积血铸型引起的急性梗阻性脑积水密切相关。因此治疗的关键是尽早清除脑室系统积血、恢复CSF循环通路。EVD联合IVF作为目前治疗重型IVH的主要方法, 在临床中已广泛应用。但有学者认为, 该方法建立的通路不利于脑室内、外CSF循环压力梯度的形成, 对第三、四脑室及蛛网膜下腔的血性成分引流效果并不理想[4]。
不同于EVD, LD建立的通路更符合CSF自然循环的特点, 有利于脑室内、外压力梯度的形成及远离侧脑室引流部位血性CSF的清除。此外, 相对于腰大池穿刺部位, 头皮软组织内毛囊、皮脂腺、汗腺丰富, 通过延长EVD时间虽可进一步清除脑室系统积血, 但无疑也增加颅内感染的概率。目前对于LD治疗时机尚无一致意见, 过早、过度引流均有引起脑疝、导致灾难性后果的潜在风险, 临床一般多在头颅CT显示第三、四脑室积血清除后应用[5]。周永志等[6]在双侧EVD并IVF后12~24 h内联合应用LD治疗IVH铸型, 取得较好临床效果, 但文中未给出LD时第三、四脑室积血清除情况。
动态脑室、腰大池压力监测可有效避免早期LD诱发脑疝的风险[7]。本研究通过EVD管提供的便捷途径监测CSF压力, 在头颅CT显示第三、四脑室积血完全或大部分清除 (残留积血与周围脑室壁存在明确间隙) 时留置LD管以实现早期LD替代EVD。结果表明, 观察组24例直接由EVD过渡至LD, 4例需再经1~2次IVF后也成功实现。说明影像学表现为三、四脑室积血基本或完全清除与脑室内、外CSF循环通路恢复并不完全一致, 在EVD、LD过渡期通过监测CSF压力评估脑室内、外CSF循环通畅情况, 即可达到控制LD诱发脑疝的潜在风险。
本研究观察组在EVD成功过渡至LD后即停用IVF, 结果表明观察组尿激酶使用总量、CSF持续外引流时间均明显少于对照组, 引流相关并发症发生率明显低于对照组, 说明早期联合应用LD较单纯EVD对脑室内、外积血具有更好的清除效果。作为治疗最终目标的临床预后, 本研究未能发现观察组3个月预后良好率明显高于对照组, 考虑预后与多种因素有关, 而非单纯决定于早期脑室系统积血的清除。
综上所述, 侧脑室CSF压力监测下早期联合应用LD治疗重型IVH安全、可行, 可显著减少尿激酶用量、缩短CSF持续外引流时间、降低引流相关并发症的发生率。不足之处是本研究为非随机对照研究, 病例数少, 所得结论尚需临床进一步验证。
参考文献
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重型脑室出血 篇6
关键词：脑室内颅内压监测,重型颅脑损伤
急性重型颅脑损伤 (acute severe brain injury, ASBI) 是目前全球性的多发病, 致死率和致残率在全身各种创伤中居第一位, 严重危害人们的健康[1]。急性重型颅脑损伤后, 脑组织出现不同程度的水肿, 可导致颅内压 (intracranial pressure, ICP) 升高[2]。ICP持续增高, 可进而并发神经源性肺水肿、脑疝等急症性并发症, 甚至是中枢性循环、呼吸功能衰竭, 危及患者生命。脑室内ICP的检测, 可帮助尽早发现ASBI患者ICP力异常, 以便于及时进行脱水药物应用或开颅操作, 因此对患者的治疗具有重要指导作用。本研究旨在探讨近2年来, 本科室脑室内颅内压检测在ASBI中的应用效果, 现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2011年5月至2013年5月西电集团医院神经外科收治的急性重型颅脑损伤 (ASBI) 患者86例为研究对象, 包括男56例, 女30例, 年龄 (43.6±16.2) 岁。致伤原因包括:车祸损伤37例, 高空跌落19例, 打击伤17例, 摔伤13例。患者入院时昏迷指数 (Glasgow Coma Scale, GCS) 评分3~8分, 平均评分5.9分, 其中3~5分患者45例, 6~8分41例。患者单侧瞳孔散大52例, 双侧瞳孔散大34例;伤后持续昏迷10例。入院时经CT检查损伤类型包括:硬膜外血肿22例, 急性硬膜下血肿20例, 脑内血肿18例, 硬膜下血肿合并脑内血肿16例, 脑挫裂伤与原发脑干伤 (弥漫性轴索伤) 10例。患者或家属知情同意, 将患者分为2组, 观察组48例, 对照组38例, 两组患者性别、年龄、出血部位和GCS评分等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 方法
两组患者均采用常规急性重型颅脑损伤治疗方法, 包括脱水、止血、降颅内压以及抗感染等治疗。在此基础上, 观察组患者实施手术, 采用ICP监护仪进行ICP监测, 在术中或术后, 对于符合脑室穿刺指征患者放置脑室内探头监测颅内压力, 同时在置入探头时, 及时引流脑脊液, 以降低ICP, 医护人员根据ICP变化, 及时调整治疗方案。监测时间持续3~5 d。在监测期间, 密切观察, 对ICP的变化进行实时的记录, 同时监测患者瞳孔、神志和呼吸等其他体征的变化。如果出现ICP持续>2.67 k Pa, 应及时给予患者20%的甘露醇进行治疗, 必要时进行头颅CT的复查。
对照组患者, 根据GCS评分, 并结合瞳孔大小、意识、呼吸等生命体征的变化, 以及其他生化指标等辅助检查, 及时准确调整治疗方案。
1.3 观察指标
术后对两组患者进行疗效评定, 将患者生存状态分为良好、轻残、重残、植物生存、死亡。并对两组患者的并发症发生率进行统计。
1.4 统计学分析
采用统计学软件SPSS 17.0对两组数据进行对比分析, 计量结果采用χ2检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗结果对比
观察组治愈率 (43.75%) 高于对照组 (28.94%) , 死亡率 (8.33%) 低于对照组 (14.58%) , 差异均具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.2 两组患者并发症发生率对比分析
观察组患者并发症发生率 (12.50%) 低于对照组 (26.31%) , 组间比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
3 讨论
随着现代工业发展, 建筑事故和交通事故越来越多, 颅脑损伤患者人数攀升, 逐渐成为多发病。而急性重型颅脑损伤患者常因脑挫裂伤、脑水肿、急性炎症以及颅内血肿等原因均导致颅内压增高, 颅内压增高会引发脑疝, 甚至导致患者因呼吸、循环衰竭死亡。因此, 颅内压监测在现代颅脑损伤的医疗过程中应用日趋普遍。然而, 颅内压监测是一种有创性监测技术, 受医院医疗设施条件、医生医疗技术水平以及患者认识度差异的影响。因此, 本文探讨了本院颅内压监测在急性重症颅脑损伤中的应用效果。
本研究结果显示, 应用颅内压监测的患者治愈率高于对照组, 且死亡率降低, 效果显著。此外, 两组患者并发症对比分析显示, 颅内压监测患者出现肾功能异常、电解质紊乱以及发生颅内感染等并发症的几率低于对照组。颅内压监测可动态观察患者颅内压的状态, 可帮助医生选择治疗方案, 评估治疗方案 (包括渗透疗法、低温疗法、过度通气和巴比妥昏迷疗法等) 的有效性, 并对治疗方案进行针对性调整, 避免了传统治疗的盲目性, 提高治疗的精确度, 减少了脱水剂、利尿剂等药物的过度应用, 减少了药物不良反应[3]。此外, 脑室内颅内压监测还可通过间歇或持续引流脑脊液, 发挥控制颅内压和引流血性脑脊液的作用[4]。如果发生颅内感染, 还可通过脑室引流管进行冲洗和引流。
综上所述, 脑室内颅内压监测在急性重型颅脑损伤中, 能够提高治愈率, 降低死亡率和并发症发生率, 应针对患者病情, 合理选择应用。
参考文献
[1]王迪, 孟伟, 张文辉.颅内压监护在临床治疗急性颅脑损伤中的意义[J].中国现代药物应用, 2011, 5 (8) :40-41.
[2]王育文, 朱小莲, 沈梅芬.重型颅脑损伤患者脑水肿的观察与护理[J].护士进修杂志, 2012, 27 (22) :2060-2061.
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重型脑室出血 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男13例, 女7例, 年龄24～65岁, 平均43.3岁。车祸伤13例, 坠落伤6例, 打击伤1例, 其中行单纯开颅血肿清除术7例, 行开颅血肿清除+去骨瓣减压术占8例, 药物保守治疗占5例。所有患者均经头部CT或MRI扫描得以确诊脑积水。术前20例均行腰穿, 测脑脊液压力大于200mmH2O (1mmH2O=0.0098kPa) 者12例, 压力正常者8例, 脑脊液蛋白含量均小于0.6g/L。分流术前昏迷占9例, 以大小便失禁、表情淡漠及下肢无力等症状为主10例, 以头痛或伴呕吐为主1例。
1.2 手术时间及方法
脑外伤至发现脑积水的时间一般为3天～3个月, 集中的时间在伤后4～8周, 本组19例占95%, 全组在2个月内手术, 所有患者均采用中压分流管, 防止因引流过度引起颅内压持续下降或桥静脉断裂, 或脑脊液自分流管周围渗入硬膜下, 导致硬膜下积液或血肿, 进一步继发颅脑损伤而加重病情。患者全部选择全麻, 脑室端均置于右侧侧脑室枕角位置, 深度6～7cm, Strata阀置于耳后枕部皮下, 分流管腹腔端经上腹部、胸部、颈部、耳后皮下隧道到达耳后枕部皮下, 通过阀门与脑室端分流管相连接, 深度20～25cm。
2 结果
本组20例患者中, V-P术后2周内复查头颅CT:脑室明显缩小者13例, 6例略有缩小, 1例复查脑室无改变。伤后8周内患者经脑室-腹腔分流术后, 8例昏迷者 (V-P术后4～6周内5例, 6～8周3例) 意识好转, 逐渐转为清醒, 其中5例生活可自理;11例无昏迷患者 (6～8周) , 术后配合高压氧、药物营养神经及针灸等康复治疗及肢体膀胱功能训练后, 大小便控制、肢体功能、语言认知及情感都有明显恢复;另外1例昏迷患者在我院虽得到了及时诊断和手术治疗, 并进行了神经康复训练, 但其症状无明显改善。
3 讨论
外伤后脑积水有急、慢性两种, 急性脑积水多见于伤后3周内, 最早在伤后3d即可出现。慢性脑积水多在伤后3～6周内形成, 有的在数月后才出现[1]。笔者认为, 有下列表现时应考虑脑积水: (1) 颅脑损伤后存活的患者在康复期内如果出现神经功能恢复停止或逆转, 或意识好转又加重, 伴颅内压增高表现; (2) 神经系统障碍加重而难以解释时; (3) 出现进行性痴呆、步态不稳及尿失禁等脑积水三联征时, 头颅CT检查示脑室系统均匀扩大伴脑室周围尤其是额角周围透亮区[2] (戴帽现象) 即易确诊为外伤性脑积水。一旦确诊, 宜尽早行V-P分流术。
外伤性脑积水的手术方法有多种, V-P分流术已成为脑积水诸分流术中的首选方法。围手术期应注意以下几点: (1) 感染的预防:由于消毒不充分可引起腹腔炎及颅内感染可能, 一旦感染, 后果严重且有导致颅内感染引起死亡的可能, 故分流管及器械应严格消毒。另外, 预防性应用抗生素效果肯定, 选择敏感又易通过血脑屏障的抗生素, 于术前0.5h足量静脉注入, 手术时应严格切口皮肤消毒, 注意无菌操作, 分流管尽量不与受术者的皮肤及手术巾接触, 手术后联合应用敏感抗生素[2]。 (2) 手术时应用皮下通条应尽可能减少对组织的损伤, 阀门应尽量避免放置在切口下, 向颈部方向做一略大于阀门的皮下隧道, 阀门放于此处以避免缝合时损伤及影响切口愈合。 (3) 分流管腹腔端的位置以放在Douglas窝较好, 可以避免大网膜的包裹引起分流管堵塞, 减少脑脊液对腹膜的刺激。V-P分流术的并发症主要是分流管不畅和术后感染[2,3]。还有过度分流、分流不足、癫痫发作等。
另外, 应重视术后并发症及其处理: (1) 分流管不畅:是最常见的并发症, 应先查明阻塞在腹腔端还是脑室端, 一般再次手术可以解决。 (2) 如果发现脑脊液分流感染:一经发现脑室-腹腔分流术后颅内感染或腹腔感染, 除积极早期足量抗生素治疗外, 应拔出分流管, 如果因病情需要分流时, 可考虑暂行储液囊引流。 (3) 术后腹胀、腹痛等症状主要是由于脑脊液对腹膜的刺激引起, 一般在一周左右消失, 可待肠鸣音出现后再进食。 (4) 去骨瓣减压术后做分流的患者常有过度分流表现, 其症状为头晕、不能行走、肌力减退、颅骨缺损处头皮明显凹陷。本组8例去骨瓣减压中有6例经颅骨缺损成形术后症状明显好转, 及时作颅骨缺损成形术能有效治疗。6例在行V-P分流术的同时全部做颅骨缺损成形术, 术后效果良好, 是否值得推广有待进一步研究。
参考文献
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脑室出血治疗体会 篇8
1 临床资料
1.1 一般资料
本组15例中, 男10例、女5例, 年龄40～60岁, 均为突然发病, 入院时血压:160～200/100～130 mm Hg, 头疼、呕吐5例, 浅昏迷7例、中昏迷3例、一侧瞳孔散大5例、双侧瞳孔散大2例、单侧病理征阳性6例、双侧病理征阳性2例、7例无病理反射。
1.2
均急诊行头部CT检查, 一侧脑室内出血8例、两侧脑室内出血5例、两侧脑室及三、四脑室出血2例, 以头CT片计算出血量25～55 ml。
2 治疗
一侧侧脑室置管引流8例、两侧侧脑室置管引流7例, 每日一次通过引流管注入尿激酶2～3万单位, 加0.9%生理盐水4 ml、稀释或溶解血肿有利于引流, 关闭引流管, 3 h后打开引流管, 一日一次或隔日一次。做腰穿、测脑压, 用生理盐水等量置换。
3 结果
本组经治疗后恢复良好者8例、生活自理5例、需要照顾2例。
4 体会
原发性脑室出血是高血压性脑出血较严重类型, 死亡率高。脑室内积血阻塞脑室系统, 脑室急剧膨胀, 脑压骤然升高。脑室出血特别是第三、四脑室出血刺激脑干, 使脑干动脉发生痉挛, 脑干供血不足, 以至患者迅速死亡。原发性脑室出血的治疗首要的问题是:解决脑脊液的循环, 解决梗阻性脑积水, 才能阻止病情的恶性发展。微创脑室置管引流术治疗适应于:原发性脑室内出血的任何类型, 其作用在于清除脑室内积血、阻止或缓解梗阻性脑积水的发生。脑室内置管外引流可使破入脑室的血肿消退较快, 而脑室引流的作用依据在于脑组织水肿区与非水肿区的之间的压力差, 脑水肿的主要消退途径是水肿液由水肿区进入非水肿区再进入脑室。随着脑脊液循环而吸收。而脑室压力越低水肿消退越快。
脑室出血的治疗体会 篇9
关键词：脑室出血面:腰穿脑脊液引流
脑室出血是脑出血的一种类型, 临床上所见到的脑室出血, 绝大多数是继发性脑室出血, 其占全部脑室出血的81.1%～92.6%。病死率、致残率均较高。随着MIR、DSA的应用, 发现多种原因可导致脑室出血, 针对不同情况, 即脑室出血有无脑室的扩大, 出血量的大小, 有无意识障碍而采用的治疗措施是取得较好预后的关键。回顾白城市医学高等专科学校附属医院从1999年3月至2004年2月间收治的42例脑室出血患者治疗体会现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
男30例, 女12例, 年龄48～72岁, 平均58岁。上述患者中即往高血压史38例, 糖尿病史22例, 脑梗死8例, 发病后均血压升高。
1.2 临床表现
住院患者的突发头痛、头晕、恶心、呕吐起病36例, 不同程度肢体运动障碍40例, 昏迷2例, 脑膜刺激27例, 瞳孔缩小及光反射异常的2例, 所有患者血压均升高。
1.3 影像学检查
CT检查。单侧或双侧脑室内少量积血并无脑室铸型且无脑室扩大的28例, 单侧或双侧脑室积血成铸型的并无第三、四脑室积血的4例, 双侧脑室积血伴有第三、四脑室积血成铸型及侧脑室扩大的2侧。丘脑出血后破入脑室而无明显中线移位的5例。
1.4 治疗方法
根据脑室出血患者不同情况, 目前各家医院分别给予内科保守治疗, 脑室穿刺引流等。在我科收治的42例脑室出血患者中, 除有昏迷患者2例病情较重自动出院外余均行内科保守治疗。对其意识清醒者, 生命体征趋于衰竭、血压、呼吸需药物及人工维持, 病情平稳内科保守治疗病情无恶化趋势的, 无急性梗阻性脑积水者, 影像学检查中线居中或移位<1mm者, 高龄患者有多脏器损害, 可行腰穿脑脊液引流术。具体治疗方法如下:
1.4.1 一般性措施
急性期卧床避免过多的搬动和不必要的检查, 直致头痛症状消失为止, 需较长期卧床的患者应加强护理, 防止褥疮的发生。急性期后如果病情稳定和感觉良好, 可适当的下床活动, 若出现躁动不安可小剂量的使用作用时间短的镇静剂。
1.4.2 血压控制
患者的血压控制很重要, 血压过高可出现再出血, 血压过低又会影响脑灌注不良, 从而加重脑水肿, 血压一般控制在150～160/90～95/mmHg。
1.4.3 降颅内压
高渗性脱水剂及利尿剂降低颅内压治疗是目前内科治疗脑出血最关键一环节。常用脱水药物有:甘露醇、甘油果糖, 人血白蛋白冻干血桨10%甘油合剂。甘露醇脱水有反跳现象且对肾脏功能有影响, 使用时间不宜过长, 与速尿交替使用有利于保持渗透梯度, 甘油果糖起效慢但作用缓和持久。类固醇激素使用与否应权衡利弊, 考虑到其有加重感染及诱发上消化道出血等付作用, 多不主张使用, 在使用脱水剂期间注意保护心脏及水、电解质平衡。有条件应监测血桨渗透压。
1.4.4 预防血管痉挛
脑室出血和蛛网膜下腔出血一样可以引起广泛的脑血管痉挛, 导致脑组织的缺血, 从而加重神经功能损害, 应用钙离子拮抗剂尼莫地平有一定的疗效。
1.4.5 腰穿脑脊液引流
在以上的系统降颅压、控制血压、钙离子拮抗剂的应用, 同时预防癫痫, 对症支持治疗的基础上, 在患者入院24h后, 根据适应证采用腰穿脑脊液引流。方法如下:常规无菌操作穿刺成功后, 测脑压, 首次缓慢放出脑脊液15～20mL, 以后每次放出20～25mL, 每日一次, 一般放液5～10次。
2 结果
2.1 疗效
(1) 头痛缓解。第一次引流脑脊液, 全部采用此方法的40例患者均有不同程度的头痛减轻, 其中13例头痛症状消失。第二次穿刺引流后23例头痛消失。第三次穿刺引流后2例头痛消失。 (2) 脑膜刺激症。随穿刺引流次数的增加, 脑膜刺激症迅速的消失。 (3) CT检查, 发病后15d复查CT血肿的吸收≥50%的有35例。
2.2 治疗结果
治愈28例, 轻残6例, 重残1例, 植物状态1例, 死亡1例, 自动出院2例。
3 讨论
近几年通过对脑室出血的治疗体会脑室出血多因脑深部或脑实质血肿破入脑室所至, 无论内科保守治疗及外科手术治疗, 对其重症患者来说, 其监床上的病死率和致残率均很高, 对于清醒或轻度意识障碍脑室内积血不多, 且无明显脑室扩大, 中小量的脑室出血者 (40mL内) 治疗上靠单纯的脱水, 降颅内压多数患者可逐渐好转, 但患者症状消失的慢, 后遗症相对重, 住院时间长。针对我科收治的42例脑室出血病例在系统的脱水、降颅压、控制血压、预防脑血管痉挛, 对症等细致, 积极治疗, 同时采取腰穿脑脊液引流术后能使患者病情迅速的改善, 达到事半功倍的疗效, 大大的缩短住院时间。脑室出血的内科保守治疗与脑室出血所采用脑室引流术相比, 极大的降低医疗费用, 很适宜我们基层医院广泛的开展[1]。
治疗体会总结如下: (1) 安全有效。可迅速的消除头痛和脑膜刺激症, 缩短住院时间, 减轻后遗症, 明显提高病后的生存质量。 (2) 腰穿脑脊液引流与脑室穿刺术相比创伤小, 感染概率低, 操作简单, 易于在我们基层医院开展。 (3) 腰穿引流脑脊液比脑室穿刺术后预防感染及后遗症康复期的治疗费用明显降低, 缩短病程, 减少住院时间。 (4) 预后:发现下列因素预后不良意识障碍, 尤其是中度以上昏迷患者病死率高, 收治的2例昏迷患者自动出院, 经追综出院后到相关医院行脑室穿刺术后均死亡。可以肯定的说, 意识障碍是判断生命预后的重要因素, 意识障碍出现的越早预后就越差[2]。
颅内压增高是腰穿的禁忌证, 但我们在42例脑室出血患者中, 有颅高压者20例, 占48.2%。经过我们严格掌握腰穿指征, 积极有效的脱水, 降颅内压, 适施腰穿脑脊液引流术, 严格的控制腰穿脑脊液引流滴速。上述脑室出血脑脊液引流无一例因腰穿脑脊液引流导致脑疝的出现。密切观察患者反应, 引流脑脊液在每分钟35滴内流出, 住院脑室出血患者无一例因腰穿脑脊液而导致脑疝的发生, 脑压越高, 引流滴速应越慢, 无明显的不良反应[3]。
在治疗过程中适度的镇静, 应用较温和的降压药物, 使血压稳定于比入院前稍高的水平。这有利于预防脑血肿的再扩大。
参考文献
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