老年高血压脑室出血论文

老年高血压脑室出血论文（共7篇）

老年高血压脑室出血论文 篇1

高血压性丘脑出血是高血压脑出血较危重的一种类型, 其发病率仅低于基底节区脑出血, 危重程度仅次于脑干出血, 可直接累及丘脑周边的内囊、中脑与下丘脑, 其中40%~70%破入脑室系统[1], 进一步加重了病情, 死亡率和致残率很高[2]。高血压丘脑出血破入脑室可分为两型, 一为脑内血肿为主型, 一为脑室积血为主型[3]。本文对本院住院治疗的老年高血压性丘脑出血破入脑室脑内血肿为主型患者采用立体定向微创血肿穿刺碎吸术, 术中打通同侧侧脑室置管联合腰大池置管引流治疗, 效果较为满意, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我科2012年1~6月收治的高血压丘脑出血破入脑室脑内血肿为主型患者35例, 其中男17例, 女18例, 年龄59~75岁, 平均 (65.5±6.7) 岁, 均有高血压病史。入院时格拉斯哥昏迷 (GCS) 评分均<13分, 颅内血肿均>10 ml (不包括脑室内血肿) ;35例患者中:清醒5例、嗜睡7例、昏睡9例、浅昏迷12例、深昏迷2例;双侧瞳孔等大等圆23例、双侧瞳孔缩小6例、一侧瞳孔散大3例、两侧瞳孔散大3例;无瘫痪16例、一侧肢体偏瘫17例、四肢瘫痪2例发病后并发高热8例、消化道出血7例。

1.2 辅助检查

所有患者入院后均给予头颅CT检查, 并根据病情变化动态复查CT, 发现左侧丘脑出血19例、右侧丘脑出血16例。所有丘脑出血均破入脑室且以脑内血肿为主, 局限于一侧侧脑室者7例、一侧侧脑室+三脑室7例、一侧侧脑室+三脑室+四脑室13例、双侧侧脑室+三脑室+四脑室8例。

1.3 治疗方法

所有患者均与家属沟通并签字拒绝行开颅血肿清除术, 要求行立体定向微创血肿穿刺碎吸术。运用头颅CT三维坐标法, 确定血肿中心在颅表定位, 穿刺点为进入血肿的最佳入路, 同时需避开重要的功能区。一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针, 钻颅、针尖刺破硬脑膜后, 拔出针体, 放入钝圆形针芯, 推至血肿腔, 拔除针芯。可见陈旧性血液流出, 后反复冲洗血肿腔, 术中打开侧脑室壁, 置入侧脑室引流管一根, 术后注射尿激酶溶解残留血肿。术后2~3 d血肿基本清除干净后, 拔除碎吸管, 侧脑室引流管放置1周后拔除;同时置入腰大池引流管1根, 根据复查CT情况留置7~14d后拔出。

1.4 观察指标

观察术后3月格拉斯哥预后评分 (GOS) 。Ⅰ级:死亡;Ⅱ级:植物生存, 长期昏迷, 呈去皮质和去脑强直状态;Ⅲ级:重残, 需他人照顾;Ⅳ级:中残, 生活能自理;Ⅴ级:良好, 成人能工作, 学习。

2 结果

所有患者出院时根据GOS结果评定, 35例患者中, GOS评分Ⅴ级7例, Ⅳ级8例, Ⅲ级8例, Ⅱ级7例, Ⅰ级5例。存活的30例患者中有3例患者术后6 h内原血肿腔位置再次出血, 给予显微镜下沿原手术入路开颅血肿清除术;有2例患者术后24 h内出现原血肿腔位置再次出血, 给予显微镜下沿原手术入路开颅血肿清除术;有1例患者术后3 d出现其他部位的出血, 由于出血量小, 给予保守治疗。术后患者偏瘫、偏身感觉障碍等症状较术前加重者2例, 均为血肿量>15ml患者;术后患者偏瘫、偏身感觉障碍等症状较术前无明显改善者5例, 其余患者症状均有不同程度好转。拔除引流管后, 发生交通性脑积水3例, 均于后期行侧脑室—腹腔分流术。5例死亡患者, 2例患者死于术后术区致死性再次出血, 3例患者死于严重术后感染。

3 讨论

高血压丘脑出血是一种临床上常见的出血类型, 是神经内、外科治疗的重点、难点, 内科保守治疗病死率≥60%。其多是由于高血压伴发的脑小动脉病变在血压骤升时引起大脑后动脉的穿支动脉, 丘脑膝状动脉、丘脑穿动脉破裂出血所致[4]。丘脑位于间脑的背侧部, 为一卵圆形的灰质团块, 是感觉传导的皮质下中枢[5]。根据高血压丘脑出血的头颅CT表现可分为3种: (1) 局限型:出血量一般<30 ml, 局限于丘脑多无意识障碍, 常有运动和感觉障碍; (2) 基底节型:出血量一般>15 ml, 血肿由外侧侵入基底节, 患者瘫痪症状重, 可有轻度意识障碍; (3) 丘脑脑室型, 血肿破入侧脑室及三、四脑室, 出血量一般>20 ml, 多有意识障碍, 可出现中枢性高热、应激性溃疡等并发症[6]。丘脑出血的临床症状主要取决于出血是局限于丘脑还是向周围临近区域扩展及出血量的多少[7]。如局限在丘脑, 则有对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲三偏症状, 且感觉障碍较重;扩展至壳核则瘫痪重, 可出现较轻的意识障碍, 优势半球可出现丘脑性失语;丘脑出血破入脑室, 波及丘脑下部则意识障碍重, 可出现应激性溃疡、神经源性肺水肿、中枢性高热等症状, 如影响中脑可出现瞳孔大小不等和动眼神经麻痹[8]。

本研究专门针对丘脑出血破入脑室脑内血肿为主型患者进行临床研究。由于丘脑位置深, 采用传统的开颅手术清除血肿, 手术时间长、手术创伤大, 在术中进入血肿腔时可使内囊遭到严重破坏, 使患者遗留永久性偏瘫, 严重影响患者生存质量[9]。且丘脑出血破入脑室后, 可导致脑脊液循环通路受阻, 出现脑脊液的吸收障碍, 引起脑积水, 导致颅内压急剧升高, 加重脑的继发性损害和不可逆性的脑功能障碍, 甚至脑疝形成, 危及生命[10]。故在日常工作当中我们多采用立体定向微创血肿穿刺碎吸术, 术中打通同侧侧脑室置管引流联合腰大池置管引流进行治疗。

在本研究中, 我们选取的对象均为老年患者, 与中青年患者比较, 老年患者有以下特点: (1) 脑血管硬化, 弹性减小, 脆性加大, 如采用开颅清除血肿, 则止血困难、创伤大; (2) 内环境不稳定, 多脏器功能退行性改变, 代偿能力及全身抵抗力明显下降。这些造成了老年高血压脑出血患者的并发症发生率、致残率、病死率增高[11]。立体定向微创手术定位精确, 手术对脑的损害极其轻微, 采用CT立体定位血肿碎吸术, 丘脑血肿及脑室相联通置管治疗, 能使丘脑血肿及脑室内积血迅速引流排出, 及时解除了血肿的压迫。同时术中打通同侧侧脑室并置管引流治疗。保持侧脑室引流通畅5~7d, 引流不畅时可低位置引流管, 必要时注入尿激酶。引流7 d后, 拔出脑室引流管, 同时置入腰大池引流管持续引流7~14 d, 根据头颅CT复查情况拔出腰大池引流管。本研究发现:采用立体定向微创血肿穿刺碎吸术患者死亡率明显低于保守治疗的此类患者, 且患者预后好, 术后交通性脑积水发病率低。但要注意以下几点: (1) 术者要具备娴熟的穿刺操作技术, 穿刺部位要定位准确, 深可清除脑室内血肿、浅可清除脑内血肿; (2) 尿激酶的冲洗频率要增加, 尽快清除脑内积血, 防止血肿吸收对周围脑组织的毒性反应, 减轻脑水肿的程度, 降低脑积水发生率; (3) 要控制好所配置的尿激酶的量, 防止冲洗过程中脑疝形成; (4) 要随时调整血浆引流袋的高度, 避免低颅压的形成。

通过本研究, 我们可以认为立体定向微创血肿穿刺碎吸术, 术中打通同侧侧脑室置管引流联合腰大池置管引流是治疗老年高血压丘脑出血破入脑室脑内血肿为主型患者的有效方法。

参考文献

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[11]粟秀初.老年人脑出血的治疗[J].实用老年医学, 2007, 21 (4) :227-229.

老年高血压脑室出血论文 篇2

1 临床资料

1.1 一般资料本组35例, 男19例, 女16例;年龄45~

8 3岁, 平均6 7.5岁;入院时血压1 6 0~2 2 0/1 1 0~140mmHg;意识水平GCS评分:5~8分21例 (60.0%) , 9~12分14例 (40.0%) ;双侧瞳孔等大24例 (68.6%) , 不等大11例 (31.4%) 。所有病例原发部位均为基底节区, 并破入脑室, 脑室均有不同程度的扩大, 中线结构移位。其中侧脑室17例 (48.6%) , 侧脑室及第三脑室11例 (31.4%) , 全脑室7例 (20.0%) 。自发性脑出血分级:2级13例 (37.1%) , 3级17例 (48.6%) , 4级5例 (14.3%) 。基底节血肿量>30ml 16例 (45.7%) , <30ml 19例 (54.3%) 。1.2治疗方法基底节血肿量>30ml者行开颅血肿清除+侧脑室引流;血肿量<30ml者行脑室钻孔引流置入脑室引流管。12h后将1万单位尿激酶溶于5ml 0.9%氯化钠注射液中, 由脑室引流管注入后夹闭引流管, 2h后放开, 每日2~3次, 以后根据CT复查结果和脑脊液引流情况决定尿激酶注射次数。当CT显示脑室内积血已明显减少或消失、脑室引流液澄清, 可考虑拔管, 平均2~10d。

1.3 转归

出院时功能按日常生活活动能力量表 (ADL) 分级法进行分级。Ⅰ级 (完全恢复日常生活) 4例 (11.4%) , Ⅱ级 (部分恢复或可独立行走) 6例 (17.1%) , Ⅲ级 (需人扶助、扶拐行走) 10例 (28.6%) , Ⅳ级 (卧床、但意识清楚) 8例 (22.9%) , 转院或因经济原因放弃治疗7例 (2 0.0%) 。

1.4 并发症

肺部感染10例 (28.6%) , 应激性上消化道出血9例 (2 5.7%) , 颅内感染1例 (2.9%) 。

2 护理

2.1 病情观察

2.1.1 意识和瞳孔的观察

神志是判断病情变化发展的重要标志, 通过G C S评分可以观察意识有无障碍和意识障碍的程度。若患者意识障碍加重, 或由清醒转为嗜睡或昏迷, 提示有继发性再出血的可能, 需CT确诊后立即行手术治疗。瞳孔的观察对判断术后颅内再出血的发生和发展有重要意义。如术前散大的瞳孔术后缩小后又散大, 表明病情加重。

2.1.2 生命体征的观察

当颅压增高时脉搏缓慢、呼吸减慢、血压高, 视病情给予脱水药以及类固醇;而脉搏快、呼吸增快、血压偏低则提示血容量不足, 颅灌注压偏低, 要适当调整输液速度。术后有效地控制血压是防止再出血的关键之一。维持血压在140~160/90~100mmHg, 注意不宜过度降血压, 否则会导致脑灌注不足, 引起脑组织广泛的缺血、缺氧性损伤, 不利脑功能恢复。术后体温升高在38.5℃以上时应做好物理降温, 如温水擦浴, 冰块放于大血管处等, 必要时应用退热药或冬眠药物。

2.2 脑室引流管的观察及护理

2.2.1 引流管的放置

引流管开始放置可以适当低于脑室水平, 以利于血凝块排出, 以后随着引流通畅, 血凝块减少, 可逐渐抬高, 直至高出侧脑室水平10~15cm, 并固定于床头。

2.2.2 保持引流通畅

定时从引流管的近端向远端挤压。对躁动者可用布制约束带在其胸部或四肢加以适当约束, 以免牵拉引流管致脱落;对清醒者可向其解释并指导, 以取得其配合。护理人员在为患者进行翻身等操作时, 动作要缓慢, 注意不要牵拉引流管;随时检查引流管是否扭曲、受压。判断引流管是否通畅可观察其有无自流现象及脑室外引流有无与脑搏动相一致的搏动现象。当引流不畅时, 应查明是否有低颅压、引流位置不当、引流管堵塞等情况, 并做相应处理。

2.2.3 观察引流液

严密观察引流液的颜色、性质和量, 并正确记录。开始引流液颜色多为暗红色并有陈旧性血凝块, 以后逐渐变淡、变清, 一般每日引流量为150~350ml。若引流液的颜色变为深红色且引流量突然增加, 可能为脑室内再出血, 此刻在保证引流通畅的同时, 立即通知医生并配合抢救;引流液由清亮变混浊出现絮状物, 则为感染现象, 应做脑脊液培养, 并选用有效抗生素。 (下转70页) (上接67页) 2.2.4尿激酶脑室内灌注的护理如有颅内压增高现象, 应提前开放引流管。本组有5例在夹闭引流管后1~1.5h出现烦躁伴血压增高, 提示颅内压增高可能, 遵医嘱予以提前开放引流管后症状缓解, 血压下降。

2.2.5 拔管护理

注入尿激酶后无明显陈旧性血液流出, 脑室引流液变清亮, 可试夹管24h。如无颅内压增高等不良反应, 经复查头颅CT提示脑室内积血明显减少或消失、且无脑室扩张, 可拔管。拔管后观察敷料渗出情况, 严防脑脊液漏发生。

2.3 常见并发症的预防及护理

2.3.1 肺部感染

伴有舌后坠昏迷者, 采取头偏向一侧, 必要时放置口咽通气管, 及时彻底吸痰;气管切开者, 掌握好吸痰指征, 随时吸痰, 并保持室内温湿度, 湿化呼吸道, 适当雾化吸入及气道内给药, 气管外口盖双层湿纱布, 每日空气消毒1次。患者清醒后, 鼓励其咳嗽、咯痰。所有患者均要定时翻身、叩背, 遵医嘱应用抗生素。本组有10例出现肺部感染, 其中8例经痰培养和药敏试验选用有效抗生素, 并加强呼吸道护理, 肺部感染得到控制;1例转院治疗;1例因经济原因放弃治疗。2.3.2上消化道出血这是最常见的并发症之一, 因脑神经调节紊乱及应用大量肾上腺皮质激素均可引起应激性溃疡出血。本组出现应激性上消化道出血9例, 经相应治疗及护理后均痊愈。预防措施如下: (1) 对昏迷者早期下胃管, 定时排空及进食, 维持胃肠功能; (2) 密切观察胃管引流情况、患者腹部及大便情况; (3) 密切观察生命体征变化; (4) 预防性应用保护胃肠道药物, 如氢氧化铝凝胶、云南白药等。

2.3.3 颅内感染

医护人员严格无菌操作;严密观察伤口敷料, 如有渗出应及时更换;保持引流通畅, 引流瓶内引流液至1/2~2/3瓶时, 及时更换引流瓶, 并记录引流量;外出检查时应夹闭引流管, 防止引流液逆流;保持病室清洁, 紫外线消毒1h/d;遵医嘱使用有效抗生素;留置引流管一般多不超过14d。本组有1例出现脑脊液混浊现象, 经脑脊液培养鉴定为颅内感染, 给予抗感染治疗后治愈。2.3.4褥疮本组病例多为老年患者, 皮肤干燥多皱, 故皮肤清洁是每班查房及护理的重点。根据患者卧床时间的长短, 预防性地使用气垫床并认真做到“五勤”:勤翻身, 建立翻身卡, 每2h翻身1次;勤擦洗, 每日温水擦浴2次, 并保持干燥;勤按摩, 每日按摩骨突及受压部位2次;勤更换, 尿湿床单及衣服随时更换;勤整理, 保持床单整洁干净。本组病例住院期间均未发生褥疮。

3 讨论

高血压脑室出血病死率高, 主要是因脑室内积血阻塞脑室系统, 引起脑脊液循环障碍, 使脑室急剧持续的扩大和颅内压增高, 以及血肿刺激压迫脑室周围重要组织结构, 使之遭受破坏, 特别是压迫和刺激丘脑下部及脑干, 引起高热和内分泌功能、呼吸循环功能障碍。及时行侧脑室引流并保持引流管通畅, 可迅速清除脑室内积血, 既可减少血液成分及分解产物对脑细胞的损害, 又可迅速降低颅内压, 缓解症状, 控制病情, 有利于患者神经功能恢复。

老年高血压脑室出血论文 篇3

脑实质内出血合并脑室出血是HICH的常见类型。对于合并有脑室出血的HICH患者,如果未昏迷,脑实质内出血量未达到开颅血肿清除手术指征,临床上普遍采取保守治疗[4]。目前,尚无研究表明脑室外引流手术能为未昏迷的HICH合并脑室出血患者带来益处。本科对此类患者实施脑室外引流手术并配合纤维蛋白溶解药物治疗,对比传统保守治疗,分析其疗效,希望能为未昏迷的HICH合并脑室出血患者是否需要实施脑室外引流手术提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2012年1月 -2013年10月在长沙市中心医院神经外科诊断为未昏迷的HICH合并脑室出血患者40例。实验组20例,男性12例,女性8例;平均年龄54.8岁;左侧出血11例,右侧出血9例;平均脑内血肿量23.6 ml;一侧脑室积血4例,双侧侧脑室或多个脑室积血16例;入院时平均GCS评分:11.7分。对照组20例,男性15例,女性5例;平均年龄53.0岁;左侧出血8例,右侧出血12例;平均脑内血肿量20.2 ml;一侧脑室积血6例,双侧侧脑室或多个脑室积血14例;入院时GCS评分:12.1分。

1.2 病例选择标准

入选标准:1患者经心血管专科医师诊断为原发性高血压,并且术前血压高于正常;2术前头部CT检查明确脑出血部位为一侧的内囊基底节或丘脑出血;3脑室积血;4GCS评分 >8分。排除标准:1脑干出血,小脑出血;2脑实质内出血量 >30 m L;3GCS评分≤8分;4患有其他影响预后的疾病;5凝血功能异常。

1.3 临床治疗方法

1.3.1实验组患者在进入实验组后,所有脑室外引流手术由同一神经外科医师担任术者,选取出血多的一侧侧脑室进行脑室外引流手术。手术时机选择为发病后8 h进行,颅骨锥于颅骨上钻孔,根据CT测量侧脑室前角数据引导穿刺方向,术后脑室引流管高度保持在双侧外耳道上方约150 mm H2O。术后第2天开始每12小时引流管内注入尿激酶,2万u/次,夹闭2 h后放开。术后72 h同时进行腰椎穿刺治疗。脑室外引流管连接颅内压监护仪,依据颅内压的大小指导脱水药物的使用。复查头部CT提示脑室积血基本消失后先夹闭引流管,患者能耐受夹管24 h后拔除脑室外引流管。脑室外引流管平均置入时间为5.8 d,最长不超过8 d。术后患者均得到最佳的治疗方案。

1.3.2对照组患者在进入对照组后,采用常规保守治疗,严格控制血压,入院后72 h进行腰椎穿刺治疗。患者的治疗方案除依据腰椎穿刺得到颅内压结果,指导使用甘露醇或高渗盐水降低颅内压以外,其他治疗与实验组一致。

1.4 随机原则

入院患者如果符合实验标准,则按1∶1进入实验组或对照组。术后由2名神经外科医师进行评估,2名医师对患者的分组情况未知。统计分析人员未参与患者的临床治疗过程。

1.5 血肿量的计算

根据CT扫描结果,采用临床最常用的(A×B×C)/2公式计算[5],选取血肿最大的CT图像测量A和B。A代表血肿最大直径;B代表垂直于A的最大横径;C代表血肿的厚度。

1.6 术后随访

术后180 d对患者进行随访,用改良的Rankin量表评分。改良的Rankin量表评分≤3分为治疗有效。

1.7 伦理审查

本研究经长沙市中心医院伦理委员会批准。因为患者病情不适合签署同意书,所有患者家属知晓并同意分组及治疗方案,实验组签署侧脑室外引流手术同意书。

1.8 统计学方法

采用SPSS 20统计软件进行数据分析,计量资料用均数±标准差(±s)表示,比较总体均数用成组t检验,两组疗效的比较用χ2检验,P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组及对照组患者年龄、性别、脑内血肿量、出血部位、入院时GCS评分比较差异无统计学意义(P >0.05)。

实验组无死亡及植物生存患者,无伤口及颅内细菌感染患者,无穿刺引发新的出血患者,并发交通性脑积水2例,改良的Rankin量表评分(2.8±1.2)分,治疗有效16例,无效4例。对照组:死亡1例,死亡原因为肺部感染,无植物生存患者,无伤口及颅内细菌感染患者,并发交通性脑积水7例,改良的Rankin量表评分(4.05±1.28)分,治疗有效9例,无效11例。

实验组与对照组改良的Rankin量表评分比较差异有统计学意义(P =0.003);改良的Rankin量表统计的有效例数比较差异有统计学意义(P =0.022);两组的脑积水发生率比较差异有统计学意义(P <0.05)。

实验组患者,女,48岁,入院时GCS评分9分,左侧丘脑血肿18 ml,破入双侧侧脑室、第三脑室、四脑室。入院时头部CT显示左侧丘脑、双侧侧脑室内及四脑室内血肿(见图1A、B);侧脑室外引流术后第6天,CT显示双侧侧脑室内和四脑室内积血基本消失,左侧侧脑室内可见脑室外引流管(见图1C、D);术后第15天,左侧丘脑血肿密度降低,脑室内未见出血,脑室系统无扩大(见图1E);术后180 d随访,改良的Rankin量表评分3分。

实验组患者,女,59岁,入院时GCS评分14分,右侧丘脑血肿20 ml,破入双侧侧脑室、三脑室、四脑室。入院时头部CT显示右侧丘脑、双侧侧脑室内及四脑室内血肿(见图2A、B);侧脑室外引流术后第5天,双侧侧脑室内及四脑室内积血基本消失,右侧侧脑室内可见脑室外引流管(见图2C、D);术后180 d随访,改良的Rankin量表评分2分。

3 讨论

HICH为自发性脑出血中最常见类型,其出血最常见于内囊基底节和丘脑区,出血可向周围发展,进入脑室或周围脑叶内。HICH可引起患者肢体偏瘫、失语、感觉障碍、昏迷直至死亡。近年来随着高血压发病率的增高,HICH的发病率也逐渐增高,给社会和家庭带来严重的经济及精神负担。HICH的治疗成为神经外科医师重要的临床工作及研究课题。

高血压脑实质内出血破入脑室引发脑室积血,为脑出血中常见类型。合并脑室积血占自发性颅内出血的30%~50%[6,7]。脑室积血可以一侧侧脑室积血,或者双侧侧脑室、三脑室、四脑室多个脑室积血。脑室积血是HICH的独立危险因素[8,9]。在STICH实验中无脑室积血的患者31%预后良好,而有脑室积血的患者只有15%预后良好,两者比较差异有统计学意义[10]。患者合并脑室积血导致预后变差的原因如下:1损伤脑室周围神经组织,尤其是脑干;2积血引发急性梗阻性脑积水;3红细胞及其分解产物产生炎症反应[11,12,13]。临床上普遍采取腰椎穿刺或腰大池引流释放血性脑脊液等治疗方法清理脑室积血。因为脑室穿刺外引流手术存在穿刺引发新的出血、局部或颅内感染、损伤穿刺部位脑组织等风险,所以对未昏迷的HICH伴脑室出血患者是否采用存在争议。本研究显示,对于经验丰富的神经外科医师,脑室外引流手术是安全的,上述风险是可以被接受的。HINSON等[14]研究表明,在合并脑室内出血的患者行脑室外引流手术后,配合纤维蛋白溶解药物治疗,能加快溶解并排出脑室内积血。NIEUWKAMP等[15]研究表明,在颅内出血合并脑室出血的患者,如果脑室外引流后不配合纤维蛋白溶解药物治疗,脑室外引流手术则不能给患者带来益处。目前,证实尿激酶及rt-PA可被应用于脑室内出血溶解治疗。脑室内注射纤维蛋白溶解药物治疗能带来以下好处:1降低颅内压;2增加脑灌注;3减少脑积水的发生;4减轻血管痉挛;5降低死亡率及致残率。同时,脑室内注射纤维蛋白溶解药物能增加颅内出血、颅内感染等风险[16],但是本研究显示这种风险出现的几率极低。

交通性脑积水是脑室出血后常见的并发症之一。报道称颅内出血合并脑室积血发生脑积水的几率可高达67%[17,18]。患者发生交通性脑积水,病程明显加长,预后变差。实验组2例及对照组7例患者均实施脑室腹腔分流手术。实验组患者脑室积血时间(发病时至CT检查出血基本消失)平均6.9 d,比对照组平均15.3 d明显缩短(P <0.05),脑室外引流手术是实验组脑积水发生率降低的主要原因,患者预后更好。

在神经外科重症患者中使用颅内压监测已经被广泛认可[19,20]。实验组患者术后通过监测颅内压水平,采取个性化的降低颅内压治疗方案,及时调整脱水药物,能降低术后并发症的发生,也是实验组预后较好的原因之一。

老年高血压脑室出血论文 篇4

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者32例均有高血压病史, 经头颅CT确诊, 其中男性21例, 女性11例。年龄38～69岁, 平均年龄54岁, 发病时间1h～3d, 平均8h, 应用尿激酶时间1～3d 11例, 4～5d 17例, 其中4例未用。

1.2 方法

行头颅CT定向仪准确定位后, 头部备皮, 在无菌操作下, 根据患者的病情在全麻或局麻下行侧脑室钻孔引流术, 用脑室穿刺针将硅胶脑室引流管导入脑室, 缝合固定脑室引流管于头皮上, 术后接无菌引流瓶并抬高引流管10～15cm。术后第1天应用甘露醇后15～30min内经引流管可注入尿激酶5万U加0.9%生理盐水5ml, 1次/d, 夹闭引流管5～6h后开放, 并记录每天引流量、颜色、引流是否通畅等。根据病人情况及复查头颅CT夹闭引流管, 如无特殊情况可拔管, 本组患者发病到引流管拔出3～7d, 拔管后无切口感染及颅内感染。

1.3 结果

本组32例患者侧脑室引流后3～7d, 脑脊液逐渐清亮, 出血停止。其中神志、肢体功能恢复良好18例;轻残的7例;重残的4例;行开颅3例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理:

由于患者及家属对此手术缺乏认识, 容易产生恐惧、紧张, 术前应耐心地用通俗易懂的语言向他们交代手术方法, 手术目的、过程及术后并发症。术后体位、必要时介绍成功的病例, 以消除其恐惧、紧张并取得患者及家属的配合。对于烦躁、神志不清的患者适当约束, 必要时应用镇静剂或约束带。

2.1.2 术前准备:

头颅CT定位, 头皮备皮, 测出凝血时间、血常规、凝血酶原时间、血小板计数、心电图、血压等。若血压过高可应用脱水药物及降压药控制血压在140～160mmHg/80～95mmHg (1mmHg=0.133kPa) 之间。并静脉应用抗生素。烦躁的病人应用镇静剂药物、上尿管等。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察生命征、瞳孔、血压、神志等变化:

实用心电图监护, 监测心电图变化、血氧饱和度、呼吸便于发现病情变化[1], 以便随时报告医师进行处理, 术后常规吸氧 (低流量30%氧浓度) 以减轻脑水肿, 便于脑功能恢复, 同时注意保持呼吸道通畅, 及时清除呼吸道内及口腔内分泌物, 必要时气管插管或气管切开, 同时对于高血压控制要注意控制血压在140～160mmHg/85～100mmHg, 并防止血压波动过大, 造成出血, 同时烦躁的病人要镇静, 注入尿激酶的患者更要注意监测双瞳孔变化, 神志、意识情况, 若遇到血压高, 呼吸浅快, 此时应警惕脑出血及脑疝形成[2], 及时汇报医师进行处理。

2.2.2 引流管的护理:

(1) 妥善固定引流管, 防止脱落。小儿及烦躁不安的患者易将引流管折断或拉出, 应妥善固定, 一般用缝针穿过头皮将引流管结扎固定, 头部适当制动, 烦躁的患者给予镇静药物或约束带固定四肢。 (2) 引流管通畅及防止感染。要经常挤捏靠近头皮的引流管, 引流管通畅时, 引流瓶的中央玻璃管脑脊液平面, 随心脏跳动而上下波动。如不畅, 液面静止不动;如怀疑不畅, 可压迫腹部或颈静脉。看液面有无波动, 不能将引流瓶放低或抬高。若怀疑引流管附于脑室壁可将引流管轻轻旋转, 切忌上下插入, 如疑管道堵塞, 可在严格消毒后, 用无菌注射器轻轻抽吸或轻轻挤压引流管, 上述处理无效可由医师处理。尿激酶注入时要严格消毒, 并更换无菌引流瓶, 引流管头用无菌纱布包裹, 无菌引流瓶每日更换, 穿刺点亦应消毒1次/d, 及时头部敷料, 若遇到患者做检查时应夹闭引流管方能去做检查。 (3) 引流瓶的高度。引流瓶的高度一般引流管在引流瓶内的末端至侧脑室额角的距离为10～15cm, 引流瓶放置过高时且超出颅内压高度时, 达不到降颅内压及引流的作用, 引流瓶过低使脑脊液引流过快, 可使颅内压骤降, 易引起脑室内出血或小脑幕裂孔上疝, 当病人变换体位时, 也需要相应调整引流瓶高度。始终保持颅内压在10～15cmH2O。

2.3 体位护理

术后绝对卧床24h, 每2h翻身1次, 取平卧位或侧卧位交替, 不能取手术侧卧位, 翻身动作轻柔, 保持头、颈呈一直线缓慢翻转, 避免大幅度翻动身体, 出血量大的患者, 术后残腔由于压迫脑组织未恢复原位, 头部动作过大, 可造成脑组织、移位过度、牵拉、撕裂血管导致再出血, 对术后未清醒的患者给予垫高头部10～20°, 利于静脉回流, 降低颅内压力。减轻脑水肿, 手术后必须向家属讲解保持正确卧位的重要性。

2.4 注意脑脊液的性状、颜色

计算减去灌注量后的实际引流量。正常的脑脊液是无色透明。手术后脑脊液中有大量鲜红色的液体或术后液体逐渐加深, 血压有波动, 则提示脑室内出血, 应及时行CT检查, 若发现引流液混浊呈毛玻璃或絮状物, 提示颅内感染, 应及时抽脑脊液做生化检查。

2.5 拔管的护理

引流管应根据病情及早拔除, 最长不超过7d, 复查头颅CT示积血消除后方可拔管, 拔管前应关闭引流管24h, 以便了解脑脊液循环是否通畅。颅内压是否有再次升高的情况, 夹管后观察患者的神志、瞳孔、生命体征、头痛、呕吐情况, 若无特殊方可拔管, 拔管注意完整性, 引流口有无感染等, 若发现引流口有脑脊液流出要汇报医师处理。

参考文献

[1]赵红、张丽.高血压、脑出血微创术后尿激酶灌注的临床护理[J].实用医技杂志, 2005, 12 (2) :511-512.

老年高血压脑室出血论文 篇5

1 临床资料

1.1 一般资料

2006年10月—2010年10月我科收治高血压性脑出血破入脑室病人62例, 男39例, 女23例;年龄35岁～78岁, 平均61岁;均经CT扫描确诊;出血部位:丘脑出血28例, 壳核出血14例, 脑叶出血12例, 脑室出血8例。

1.2 治疗方法

均采用侧脑室引流结合小剂量尿激酶灌注治疗。在局部麻醉下行侧脑室引流术, 12 h后, 将尿激酶1×104U溶于3 mL～5 mL生理盐水中, 经脑室引流管注入脑室, 夹管4 h后开放, 每日2次。根据血肿量, 反复灌注, 脑脊液基本澄清或复查CT脑室积血基本吸收后停止注入尿激酶。

1.3 结果

62例病人死亡2例, 生存60例, 发生再出血2例。随访6个月, 功能恢复根据日常生活能力 (ADL) 分级法分级:Ⅰ级 (完全恢复生活能力) 18例;Ⅱ级 (部分恢复或可独立生活) 23例;Ⅲ级 (需人帮助扶拐可走) 9例;Ⅳ级 (卧床, 保持意识) 4例;Ⅴ级 (植物生存状态) 2例。

2 护理

2.1 心理护理

本病起病急、病情重, 大多数病人及家属存在恐惧心理, 对手术存在顾虑。因此, 护士应针对不同病人及家属的心理特点, 通过疾病知识宣教, 消除不必要的顾虑, 使之更好地配合各项治疗。

2.2 一般护理

设单人间, 保持病室空气清洁, 谢绝探视。病人术后应取侧卧位, 头偏向一侧, 生命体征稳定后宜取头高足低位, 头部抬高15°～30°, 以利静脉回流, 降低颅内压, 减轻脑水肿。能进食者, 给予高蛋白、高维生素、富含纤维素、清淡易消化饮食。昏迷者给予鼻饲支持营养。

2.3 侧脑室引流的护理

2.3.1 合理放置引流管 (瓶) 的高度

脑室引流管 (引流袋) 的位置, 开始可以低于脑室水平, 以利于血凝块排出。以后随着引流通畅, 血凝块减少, 引流位置逐渐抬高, 直至高出侧脑室水平10 cm～15 cm, 并固定于床头, 以维持正常颅压。引流装置过高或过低都可引起颅内压的变化, 因此当病人改变体位时, 也需调整引流装置的高度, 确保颅内压力在适当水平。

2.3.2 保持引流通畅

判断引流管是否通畅可观察其有无自流现象或引流管内液体有无与脑搏相一致的搏动波动幅度为1 cm左右。保持引流管通畅是治疗成功与否的关键, 也是预后和意识障碍恢复快慢的关键。因此对清醒者可向其解释并作指导, 以取得合作;对躁动者可用约束带在其胸部或四肢加以适当约束, 以免牵拉引流管致脱落。护士在为病人翻身等操作时, 动作要缓慢, 注意不要牵拉引流管。随时检查引流管是否扭曲受压。引流不畅时, 应查明是否有低颅压、引流位置不当、引流管堵塞等情况, 并进行相应处理。

2.3.3 引流液的观察

严密观察引流液的颜色、性质和量, 并正确记录。开始引流液颜色多为暗红色并有陈旧性血凝块, 随着引流时间延长, 逐渐变淡、变清。引流量一般每日不大于200mL。若突然出现引流液鲜红色或引流量突然增大, 则提示有新鲜出血, 立即通知医生进行抢救。如引流液混浊并有絮状物时, 应考虑颅内感染, 留取脑脊液培养, 选择敏感抗生素。本组无一例病人发生颅内感染。

2.4 小剂量尿激酶灌注的护理

行尿激酶灌注操作时, 严格执行无菌操作, 及时更换敷料, 每日更换引流瓶, 引流管接口处用无菌敷料包裹。尿激酶灌注时剂量不宜过大, 以免引起再出血。期间应密切观察有无颅内高压症状, 必要时提前开放引流管, 以减轻颅内压力, 降低再出血的发生率。

2.5 病情观察

2.5.1 意识监测

动态观察, 30 min记录1次。意识状态是判断病情及预后的重要标志。通过格拉斯哥昏迷评分 (GCS) 可以观察意识有无障碍和意识障碍的程度。病人出现烦躁不安时, 首先应排除体位环境、尿潴留、冬眠疗法等因素引起。突然烦躁不安、意识障碍加深, 提示有颅内再次出血的可能。清醒病人突然出现躁动, 常是脑疝发生的先兆症状[2]。

2.5.2 瞳孔的观察

瞳孔的改变是脑危象早期出血的重要观察指标之一。如术前散大的瞳孔术后缩小又散大, 或双侧瞳孔不等大、光反应迟钝, 且呼吸慢、脉搏缓、血压升高、意识恶化, 提示再次出血及脑疝形成。

2.5.3生命体征的观察

术后维持血压在 (140～160) / (90～100) mmHg, 避免再出血。注意不宜过度降压, 否则会导致脑血流量灌注不足而加重脑缺血、脑水肿。脉搏缓慢、呼吸减慢、血压高提示颅压增高, 应根据病情给予脱水药;而脉搏快、呼吸增快、血压偏低则提示血容量不足, 颅灌注压偏低, 应适当调整输液速度。术后体温超过38.5℃者应做好物理降温, 同时头置冰帽必要时应用退热药或冬眠药物

2.6 防止再出血

去除诱发再出血的各种因素。减少探视, 避免情绪激动;不用力排便, 为防止便秘, 可给予软化大便的药物及腹部按摩, 大便干燥不易排出者, 尽可能采用低压灌肠;避免剧烈咳嗽;头痛剧烈、烦躁不安者, 给予镇静止痛药;各种护理操作轻柔, 避免刺激。

2.7 拔管的护理

引流管一般留置4 d～10 d, 本组留置时间最长为13 d。脑脊液变黄或转清, 或头颅CT复查, 剩余血肿量为最初的10%, 可拔除引流管。拔管前夹闭引流管, 观察24 h, 临床症状无恶化且持续好转, 无颅内高压时给予拔管。拔管后头皮缝合一针, 无菌敷料加压包扎。

2.8 恢复期的护理

恢复期病人认知能力逐渐增强, 而对行为能力的改变, 大部分病人对未来生活焦虑不安, 担心预后不良。护士应做好健康教育宣教工作, 制订切实可行的心理护理措施, 使病人树立起战胜疾病的信心。同时动员家属参与。病情许可时给病人做肢体被动运动, 促进血液循环, 预防关节强直, 肌肉萎缩使其最大限度地恢复生活能力。

关键词：高血压性脑出血,脑室,侧脑室引流,尿激酶,护理

参考文献

[1]王黎明, 吴英.内科护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社, 2006:619.

老年高血压脑室出血论文 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料:

70例高血压脑出血破入脑室患者;收治时间:2011年8月至2013年7月。年龄在45~78岁, 平均为 (62.0±1.5) 岁。男性为42例, 女性为28例。患者住院时的GOS评分情况:9~15分20例、6~8分30例、3~5分20例。所有的患者都进行侧脑室外引流术, 其有22例患者联合进行血肿清除术。

1.2 方法:

在患者住院之后, 给患者进行脱水和止血等对症治疗[2]。22例患者进行血肿清除术治疗, 其中为基底节区, 从高血颞部进行切口入路, 并清除血肿。同时对患者进行侧脑室外引流术。从前角进行穿刺, 穿刺点:中线旁开和冠状缝前2.5 cm。穿刺方向要与矢状面平行, 对准患者的两外耳道假想连线进行垂直刺入, 深度为5~7 cm, 看见出现血性脑脊液流出, 则进行单侧或者双侧穿刺。引流管侧外接一次性颅脑外引流器。腰大池置管术方法:在患者的L3~L4间隙处, 使用腰大池置管装置穿刺针刺入到腰大池, 置入引流管深度为:10~15 cm, 保持引流管装置的通畅, 并将其抬高10~15 cm放置在床边。手术之后, 采用尿激酶进行治疗, 将引流装置暂时关闭, 通过脑室端三通阀处将尿激酶2万U+生理盐水2 mL注入, 在闭管2 h后打开。在拔管时, 要先拔除脑室引流管, 在拔除之前, 要夹闭24 h, 2~3 d之后将腰大池引流管拔除。

1.3 统计学方法:

数据采用SAS17.0软件进行统计和分析。

2 结果

经过治疗后, 采用GOS结果进行评定, 在这70例患者中, Ⅳ级患者为16例、Ⅲ级患者为26例、Ⅱ级患者为20例、Ⅰ级患者8例。1例患者在术后1周内因发生再次出血而死亡, 1例患者因发生肺部感染而死亡, 1例患者因出现肾功能衰竭死亡。在拔除引流管指挥, 5例患者发生梗阻性脑积水。

3 讨论

在临床上, 发生高血压脑出血破入脑室的概率较高, 并且患者的病情十分危险, 且病死率非常高。导致患者病情恶化的原因为:患者的脑室内出现积血, 进而对脑脊液循环的通路造成了阻塞, 最后形成急性梗阻性脑积水, 使得患者的颅内压出现快速升高, 并且患者的脑室出现急剧扩张, 形成脑疝。患者的脑室内存在血块压迫和刺激脑室中线的结构, 使得患者出现呼吸和循环衰竭以及意识障碍等情况。在患者脑室内出现积血吸收的过程, 其会产生一系列的化学物质, 使得患者脑血管发生痉挛和脑组织缺氧和缺血情况, 进而导致患者发生继发性脑梗死。脑室扩张还会导致患者出现室管膜损伤以及膜下胶质增生情况, 进而导致患者脑室出现适应性下降情况, 加速患者病情的恶化。

不管患者是原发性脑室出血还是继发性脑室出血, 都需要对患者进行及时地清除脑室内积血, 避免患者出现恶性循环情况, 恢复患者正常的脑脊液循环, 对患者的治疗效果和预后有很大的帮助。在患者发生脑出血之后, 患者的血肿周围脑组织会出现水肿, 患者在出血和坏死之前的急性期内, 患者存在脑脊液循环作用, 进而使得脑室内积血量处于流体状态, 对引流有一定的帮助。所以要及早地对患者进行手术, 这样能够降低患者死亡的概率, 提高患者的生存率。

对患者采用传统的双侧脑室外引流手术联合腰椎穿刺术治疗, 外接引流装置, 很容易出现引流过度和脑室压缩以及脑组织塌陷的情况, 进而导致患者出现低颅内压情况。严重时还会导致患者出现脑出血情况更为严重或者发生再次出血情况。对患者进行蛛网膜下腔穿刺手术, 其在进行反复操作且引流没有保护装置, 很容易导致患者发生脑疝和感染的情况。此外还很容易出现引流不彻底的情况。尤其是在第三四脑室内积血, 所以患者在拔管之后发生脑积水的概率非常高。

对患者采用闹室外引流联合腰大池置管持续引流术治疗, 其具有以下优点:脑室端外连接脑室外引流装置, 其能够进行自动调节, 并且有效地维持患者颅内压的稳定, 通过进行高度调节, 则能够有效地控制患者每天的引流量以及引流速度。对患者使用尿激酶, 能够促进患者脑室内积血的清除。促进脑室引流的通畅, 避免发生脑积水。能够根据高血压脑出血患者的颅内压情况来对脑脊液进行引流, 有效地将患者的颅内压控制在有效地范围内, 促进患者颅内压的消退。同时通过血液脑脊液外引流, 加速脑脊液的形成, 减轻血性脑脊液对患者脑膜的刺激, 促进对脑脊液的吸收, 缓解患者脑血管痉挛。避免每天进行腰穿刺, 减少感染的概率。

总之, 对患者采用脑室外引流术联合腰椎大池置管进行持续引流治疗, 此方法很容易进行操作, 且较为方便, 能够加速患者的康复, 缩短患者住院时间, 减少患者死亡和并发症的概率。

参考文献

[1]沈正东, 李道龙.高血压脑出血破入脑室引起梗阻性脑积水28例临床观察[J].中国医药指南, 2013, 11 (1) :491-492.

老年高血压脑室出血论文 篇7

关键词：脑室出血,微创,并发症,手术方法,围术期

【摘要】目的总结高血压继发性脑室出血微创手术特点, 探讨其手术时机、手术方法选择以及围术期的处理要点, 以期提高治愈率, 减低病死率和继发性脑积液的发生率。方法对112例继发性脑室出血患者, 采用微创手术方法行单纯脑内血肿穿刺、单纯出血侧侧脑室额角穿刺、血肿穿刺+对侧侧脑室额角穿刺、脑内血肿穿刺+双侧侧脑室额角穿刺等方法清除引流脑内血肿和脑室内积血。结果微创术清除颅内血肿112例患者, 死亡30例, 病死率为26%;79例获得12个月随访, 日常生活能力评定 (ADL) 疗效:ADL 1级28例, ADL 2级34例, ADL 3级38例, ADL 4级5例, ADL 5级4例;发生继发性脑积液3例。结论微创穿刺手术方法治疗继发性脑室出血, 创伤轻, 减压及清除血肿可靠, 死残率低, 并发症减少, 生存质量提高。

【关键词】脑室出血微创并发症手术方法围术期

高血压脑出血破入脑室后, 增加了病情的危险性和治疗处理上的复杂性。尽管目前越来越多的微创治疗方法应用于临床, 但对此类患者的手术适应证、手术方法以及手术时机的选择, 目前仍存在争议。我科于2000年5月—2008年5月对112例高血压继发脑室出血患者行微创手术治疗, 清除脑内血肿和脑室积血, 明显减轻了脑损害, 降低了病死率和继发性脑积液的发生率, 取得较好疗效, 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组112例, 男75例, 女37例, 年龄42岁~75岁, 平均年龄58岁, 均有5年~22年原发性高血压史, 曾有过脑中风病史17例, 糖尿病史16例。

1.2 临床资料

入院时均做CT检查明确诊断, 首次CT扫描有轻~中度脑积液31例, 脑中线结构明显移位的89例。原发出血部位:提示原发出血部位基底节壳核区65例, 丘脑区25例, 小脑出血6例, 脑干出血5例, 脑叶出血11例。原发出血量:10~30 m L 22例, 40~70 m L 76例, 80 m L以上14例。入院时格拉斯哥昏迷评分 (GCS) :13~15分10例, 9~12分68例, 3~8分34例 (入院时昏迷伴一侧瞳孔散大27例, 昏迷伴双侧瞳孔散大7例) 。发病距手术时间:6 h内手术9例, 7 h~24 h手术81例, 24 h~72 h手术18例, 3 d以上手术4例。

1.3 手术方法及结果

本组采用北京万特福公司生产的YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针, 其中23例行单纯脑内血肿穿刺, 14例行单纯出血侧侧脑室额角穿刺, 62例行血肿穿刺+对侧侧脑室额角穿刺, 13例行脑内血肿穿刺+双侧侧脑室额角穿刺引流。

经CT复查脑内血肿清除率约80%~95%, 脑室内血肿清除率为75%~90%, 血肿基本清除时间3 d~5 d, 血肿穿刺针留置4 d~6 d, 侧脑室穿刺针引流留置时间为6 d~8 d.本组死亡30例, 病死率为26%.死亡原因:不可逆脑疝18例, 再出血4例, 严重肺部感染3例, 多器官功能衰竭 (MOF) 3例, 消化道大出血2例。79例获得12个月随访, 日常生活能力评定 (ADL) 疗效:ADL1级28例, ADL 2级34例, ADL 3级38例, ADL 4级5例, ADL 5级4例。继发性脑积液3例 (2例已行脑室-腹腔分流术) 。失访3例。

2 讨论

高血压脑出血继发脑室出血, 增加了治疗的难度和复杂性, 其治疗的关键除了解决因血肿本身压迫所致脑组织水肿、变性、软化等一系列病理变化外, 还要迅速解除部分病例因继发性脑室系统积血导致的急性脑脊液循环梗阻, 及时清除血肿, 解除压迫, 打破脑出血后的继发性病变所致的恶性循环, 挽救生命, 减轻脑组织损伤, 减少继发性脑积液的发生率, 提高患者生存质量。

2.1 手术适应证与手术时机

脑室继发性出血手术与否, 应根据原发出血量、出血部位、脑室系统有否梗阻、病情演变情况等综合因素决定。脑叶、壳核出血量>30 m L;丘脑、小脑出血>10 m L以上;发病后意识障碍进行性加重, CT检查脑室系统明显扩大;血肿侧发生小脑幕切迹疝和早期枕大孔疝仍有手术挽救生命的希望。

脑出血后早期或超早期手术符合改善脑出血后病理生理的特点, 已被大多数医师所认同。原则上手术应尽早施行, 必要的手术前检查和准备不能忽视, 如凝血功能状况、血糖水平以及保持气道通畅、药物降压等。本组90例 (占全部病例的80%) 手术在发病后24 h内实施[1]。

2.2 手术方法选择与注意事项

脑出血后发生脑室继发性出血究竟采用何种微创方式要根据具体病情而定。笔者的经验是: (1) 原发血肿破入脑室后形成一侧脑室铸型, 血肿本身仍较大, 应行对侧侧脑室穿刺+原发血肿穿刺引流。 (2) 原发血肿破入脑室后形成双侧侧脑室铸型, 三、四脑室积血梗阻, 应行双侧侧脑室穿刺+原发血肿穿刺引流。 (3) 原发血肿破入脑室后, 脑室积血量较少, 无脑脊液循环受阻, 可行原发血肿单纯穿刺引流。 (4) 血肿破入脑室后, 原发血肿缩小, 血肿大部分积聚在同侧脑室内 (往往多见于丘脑出血) , 可行血肿侧侧脑室额角单纯穿刺引流。 (5) 小脑出血破入脑室, 应行右侧侧脑室额角穿刺+小脑血肿穿刺引流。

行脑室和血肿穿刺时, 应先做脑室穿刺, 再做原发血肿穿刺, 迅速减低颅压, 保证手术中安全。脑室系统扩大时, 穿刺容易成功, 脑室扩大不明显时, 穿刺有一定难度, 应准确标记好穿刺点和穿刺方向。穿刺针进入侧脑室先引流部分血性脑脊液后, 再清除脑室内铸型血肿, 脑室内铸型血肿清除方法同清除脑内血肿, 脑室内反复注入尿激酶液化血肿, 尽快恢复脑室系统通畅。应用血肿对侧穿刺或因小脑血肿穿刺侧脑室前角时, 可适度放掉部分脑脊液后, 接脑室引流瓶, 调节控制脑压大致在正常范围。

2.3 手术后处理重点

2.3.1 控制血压

血压升高是术后脑血管再出血的最危险因素, 血压的安全值因人而异, 与其基础血压有关, 血压的大起大落比血压的绝对值升高更为有害。我们的经验是将收缩压控制在150 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) 左右, 舒张压维持在100 mm Hg左右。有躁动不安的患者应给予镇痛或镇静药, 减少血压升高波动。一般患者降压药选用钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂口服, 硫酸镁5.0 g静脉滴注, 每日2次。对高血压较难控制的患者, 在血压、心率监护中可用硝酸甘油5~10 mg+生理盐水50 m L静脉微泵维持, 恶性高血压用强效、速效血管扩张药硝普钠50 mg+生理盐水50 m L静脉微泵持续控制。

2.3.2 脑室引流

术后早期脑室引流袋低位放置, 每日冲洗3~4次, 注入尿激酶, 保持引流通畅。脑室系统恢复通畅后, 血性脑脊液颜色变淡 (大多需要48 h) , 应将脑室引流袋 (瓶) 抬高于外耳孔10 cm~20 cm, 保持一定的颅内压力。引流应持续一段时间 (5 d~7 d) , 尽量排出血性脑脊液, 这不仅有助于早期防止脑血管痉挛, 后期还有益于预防继发性脑积液的发生 (本组继发性脑积液仅发生3例) 。脑室系统的每次冲洗要严格无菌操作, 引流装置保持无菌状态, 也可采用间断持续冲洗的方法置换血性脑脊液, 并给予抗生素预防感染。拔管前需夹闭24 h, 无明显颅压升高征象再拔除。

2.3.3 血肿引流

定时抽吸、冲洗、注入尿激酶, 夹闭2 h~4 h开放。如血肿腔已与脑室相通, 有大量脑脊液从引流管流出, 此时按脑室引流管处置, 即需将引流管位置抬高。血肿引流管拔除前应复查头颅CT, 证实血肿已基本清除。血肿引流管拔除时间应先于脑室引流管。

2.3.4 预防脑缺血

高血压脑出血后, 体内儿茶酚胺大量分泌致周围小动脉剧烈收缩, 因脂肪过度分解使血脂增加、大量脱水等造成血液黏稠度增高;血肿本身的压迫以及破入脑室血液流入蛛网膜下腔, 细胞和血管毒性物质刺激脑血管广泛痉挛;长期高血压的患者脑血管本身存在继发性病变, 其脑血管自身调节功能多不健全;大量脑脊液引流后低颅压状态, 降压不当容易造成脑组织的灌注不足。局部血肿压迫、血管的痉挛加重脑血管管腔的狭窄, 而导致血肿部位或远离血肿的部位发生缺血性病变。这些都是产生脑继发性损害的重要因素, 直接影响预后。

早期应用钙通道阻滞剂尼莫地平注射液静脉持续输注, 抑制和解除血管活性物质所致的脑血管痉挛, 扩展脑血管, 增加脑血流量。小剂量应用低分子右旋糖酐, 对阻止红细胞及血小板聚集, 降低血液黏稠度, 减轻脑缺血, 降低脑梗死的发生率是有益的。正确地调控血压和颅内压不可忽视。

参考文献