体外循环下直视手术

体外循环下直视手术（精选7篇）

体外循环下直视手术 篇1

摘要：目的:探讨体外循环下心脏直视手术患者应用整体护理的临床效果。方法:选取2014年6月-2015年4月笔者所在医院的30例心脏手术患者作为研究对象, 随机分为对照组和观察组。对照组采用常规护理, 观察组在此基础上进行整体护理干预, 观察两组患者的护理效果和并发症发生情况。结果:观察组护理满意率为93.3%明显高于对照组的60.0%, 并发症发生率为0明显低于对照组的26.7%, 护理后的SAS评分、SDS评分均优于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论:整体护理干预应用在体外循环下心脏直视手术患者中效果显著, 能够提高患者的护理满意程度, 减少并发症的发生, 改善不良情绪和心理, 促进病情恢复, 值得临床推广。

关键词：体外循环,心脏直视手术,整体护理,临床效果,并发症

心脏手术由于涉及人体最为重要的器官之一, 其危险性要比普通手术高, 不仅手术操作更加复杂, 对护理人员的工作也提出了更高的要求[1]。随着医疗技术的发展, 护理服务关注的中心从疾病转移到患者身上来, 通过整体性的服务操作, 能够为患者的生存提供保障[2]。为了进一步探究护理措施的应用效果, 本研究选取笔者所在医院收治的患者进行分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月-2015年4月笔者所在医院的30例心脏手术患者作为研究对象, 将其随机分为对照组和观察组, 每组15例。对照组患者中男8例, 女7例;年龄最小27岁, 最大67岁, 平均 (40.2±2.4) 岁;手术类型:冠脉搭桥术2例, 室间隔缺损修补术3例, 房间隔缺损修补术6例, 二尖瓣置换术4例。观察组患者中男9例, 女6例;年龄最小25岁, 最大66岁, 平均 (41.3±2.7) 岁;手术类型:冠脉搭桥术1例, 室间隔缺损修补术3例, 房间隔缺损修补术6例, 双瓣置换术5例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 纳入标准和排除标准

(1) 纳入标准:依据《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[3], 患者经影像学检查和实验室检查后确诊, 且满足手术指征。 (2) 排除标准:患精神疾病的患者;肝肾严重病变的患者;凝血功能障碍的患者;无法配合研究的患者。

1.3 手术方法

患者一般采取仰卧位, 患者手术切口选择在胸骨正中部位。开胸后创建体外循环, 然后循环降温, 当心脏排血停止后, 使用钳夹将主动脉阻断。同时要增加灌注量, 降低心包腔内部温度, 操作结束后排空心腔气体, 恢复心脏功能, 当循环稳定后停止灌注, 留置引流管, 清点手术器械, 缝合心脏组织和胸腔切口。

1.4 护理方法

对照组采用常规护理方案, 观察组在此基础上进行整体护理干预, 具体内容如下。

1.4.1 术前护理

1.4.1. 1 患者访视

相对于其他科室, 这些患者的手术风险更大, 因此自身承受的压力就大。术前访视工作要求护理人员以热情诚恳的态度面对, 使用通俗的语言向患者介绍手术方法, 做好心理准备, 减轻不良情绪和负担, 增强治疗信心。

1.4.1. 2 手术物品准备

做好手术室的清洁工作, 限制人员走动, 保持安静的环境。物品包括常规的心脏手术器械, 以及无菌冰水、垫片、生物瓣膜、显微器械等。术前检查各类器械的性能, 确保能够正常使用, 同时准备特殊物品, 例如人造血管。

1.4.1. 3 护士准备

医师开展手术操作之前, 器械护士到病房了解患者的实际情况, 通过交流和安慰支持使患者保持愉悦的心情, 减少不适感[4]。另外, 还要具备熟练的心脏外科知识, 尤其和主刀医师之间培养默契, 了解操作习惯。通过和医师的沟通掌握术中配合的重点, 从而提高手术质量。

1.4.2 术中护理

1.4.2. 1 巡回护士护理

术前和主刀医师、麻醉师、体外循环医师共同讨论, 了解手术流程和器械要求, 从而总结出护理方案和配合要点, 做好处理意外事件的心理准备。患者进入手术室后, 护理人员将其移至手术床, 检查皮肤完整性, 建立静脉通道, 协助麻醉医师固定动脉检测管。然后留置导尿管, 准备无菌用品, 和器械护士一起清点手术用具。

1.4.2. 2 器械护士护理

准备2个无菌器械台, 分别放置手术器械和体外循环用具。了解手术操作步骤, 能够明确各类器械的使用功能, 准确的将物品拿到托盘上。术中配合要具有灵活性, 能够和主刀医师的步调一致, 从而缩短手术时间[5]。另外, 护理操作要认真细致, 尤其是缝线, 完成后清点手术用品, 放置引流管, 对胸腔冲洗后常规关闭手术切口。

1.4.3 术后护理

术后由护理人员和麻醉师共同将患者送回病房, 做好病房内护士的交接工作, 一方面注意保暖和安全, 另一方面告知患者的麻醉和手术情况, 积极预防并发症的发生。患者可以进食时, 以富含营养、容易消化的食物为主, 禁止食用过热、过硬的食物, 同时禁烟禁酒。出院前加强患者的健康教育, 了解日常生活注意事项, 避免危险因素的影响, 做好饮食指导[6]。护理人员定期进行随访, 督促患者的用药情况, 发生异常及时回院复诊。

1.5 观察指标

(1) 观察两组患者的护理满意程度, 从环境设施、护理人员的服务态度、技能水平、工作积极性等方面进行评定, 分为满意、基本满意、不满意三个等级, 总满意率=满意率+基本满意率。 (2) 比较两组患者护理前后的心理状态, 焦虑评分和抑郁评分分别采用SAS量表和SDS量表进行评定, 分值越高, 表明患者焦虑、抑郁越严重。 (3) 观察记录两组患者的并发症发生情况。

1.6 统计学处理

采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理满意程度的比较

观察组患者的护理总满意率为93.3%明显高于对照组的60.0%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。

2.2 两组患者心理状态的比较

两组患者护理前在SAS评分、SDS评分指标上比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;经护理后评分均明显降低, 且观察组评分优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表2。

2.3 两组患者并发症发生情况

观察组患者无并发症发生;对照组感染1例, 褥疮1例, 便秘2例, 并发症发生率为26.7%。两组并发症发生率比较, 差异有统计学意义 (字2=4.615, P=0.031) 。

3 讨论

整体护理是一种新型的护理模式, 和常规护理相比, 具有连续性、全方面的特点, 通过术前、术中、术后的护理服务将患者的治疗过程联系起来, 旨在提高患者的舒适程度, 增强人性化理念, 提高患者的治疗和恢复效果[7]。心脏手术患者除疾病带来的痛苦以外, 更多的是因手术操作带来的过度紧张、焦虑、抑郁等不良情绪, 不仅影响手术治疗的进行, 同时也不利于患者的恢复和预后。

本研究结果显示, 15例观察组患者护理满意率达到93.3%, 高于对照组的60.0%, 和谢青路等[8]的研究结果具有一致性。两组患者护理后SAS评分和SDS评分均较护理前明显降低, 且观察组的评分优于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。观察组的并发症发生率为0, 远低于对照组的26.7%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

综上所述, 整体护理干预应用在体外循环下心脏直视手术患者中效果显著, 能够提高患者的护理满意程度, 减少并发症的发生, 改善不良情绪和心理, 促进病情恢复, 值得临床推广。

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体外循环下直视手术 篇2

1 临床资料

1.1 一般资料

2002年6月—2012年5月我院行体外循环下小儿心内直视手术178例, 男106例, 女72例;年龄3岁～15岁;体重14 kg～42 kg, 平均28 kg;室间隔缺损 (VSD) 84例, 房间隔缺损 (ASD) 47例, VSD合并动脉导管未闭 (PDA) 10例, VSD合并ASD 5例, 法洛氏四联症 (TOF) 28例, 部分型心内膜垫缺损2例, 完全性肺静脉畸形引流1例, 右室双出口1例;临床检查排除手术禁忌证。

1.2 手术方法

均采用气管插管全身麻醉体外循环下手术, 胸骨正中切口155例, 腋下右胸侧切口23例。常规开胸后, 分别做主动脉、上、下腔静脉荷包, 插管建立体外循环, 升主动脉阻断后, 灌注心脏停搏液, 冰泥保护心肌, 进行心内操作, 根据病变部位选择矫治方法, 心内畸形矫治结束, 逐渐复温, 撤除体外循环, 开放循环, 若不能自行复搏或出现心室颤动, 用除颤器电击复搏。待血压稳定, 予鱼精蛋白中和肝素后, 拔除主动脉插管, 放置心包和纵隔引流管或胸腔引流管, 清点器械、敷料, 缝合心包, 逐层关胸。

1.3 结果

本组病人手术180 min～270 min, 转机时间20 min～145 min, 主动脉阻断时间4 min～95min, 转机并行循环不阻断主动脉8例, 170例患儿在开放循环后自动复搏152例, 电击复搏18例, 术中无大出血。其中2例因术后引流较多, 开胸止血后好转, 1例因低心排死亡。其余患儿均在1 周～4周痊愈出院, 生存至今无相应并发症发生。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理

术前1 d麻醉医生、灌注师和手术室护士共同防视患儿和家属, 全面了解患儿病情, 向家属介绍病情、手术方案, 术前准备配合事项及既往手术成功的病例, 以解除患儿家属对手术的不可预知性而产生的恐惧心理。

2.1.2 手术间准备

术前1 d将手术所需物品摆放于手术间内, 术前30 min将手术间温度调节至26 ℃～28 ℃, 并预热电热毯。

2.1.3 器械、仪器准备

准备小儿专用心脏手术器械, 如小儿胸腔牵开器、精细镊子、精细剪、笔式针持、小直角、小儿主动脉阻断钳等。备齐各种小儿心脏缝线、心脏涤纶补片。检查胸骨锯、小儿除颤器、临时起搏器等仪器性能是否良好。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 建立静脉通道

与患儿家属执行安全核查制度, 一般在右上肢建立外周静脉通路并妥善固定。对不合作的患儿由家长陪伴到手术室门口, 在家长的呵护下协助麻醉医师给患儿施行基础麻醉, 待患儿入睡后再接入手术室, 避免患儿哭闹引起发绀、缺氧等并发症。因小儿的体温调节中枢发育不完善, 皮下脂肪少, 所以要注意保暖[1]。

2.2.1.2 麻醉配合

配置肝素盐水 (生理盐水500 mL+肝素2 500 U) 并协助麻醉师做动脉穿刺、中心静脉穿刺等, 用于监测动脉压、中心静脉压和术中用药。根据麻醉计划单抽吸常规药、诱导药、维持药, 严格执行查对制度。根据患儿当日体重计算配制多巴胺、硝酸甘油等微量泵安放在微量泵上备用。低体重患儿用微量泵控制术中输血和输液。

2.2.1.3 留置尿管和放置测温探头

麻醉后留置导尿管, 连接集尿袋到术中易于观察的位置, 以便灌注师随时观察尿量和颜色。放置食管和肛温探头, 连续监测患儿体温变化。术中用小棉布包裹四肢, 既保暖, 又防压伤[2]。

2.2.1.4 合理摆放体位

根据患儿手术入路与麻醉师、手术医生共同摆放患儿体位, 胸骨正中切口摆放仰卧位时, 肩背部垫高, 枕下放头圈, 双上肢自然摆放于身体两侧用中单固定。腋下右胸侧切口摆放左侧卧位, 腋下放置软垫, 左上肢平放于托手架上固定, 右上肢用绝缘布单包裸并固定于床头架上, 身体两侧用沙袋固定, 两腿之间垫软枕, 置于功能位。小儿皮肤娇嫩, 受压骨隆突部位用软垫保护, 足跟、内外踝放置水囊, 防止压疮。将心电监护导线、输液管、导尿管、测压管等管道理顺固定, 避免接口松动和管道折叠影响监测及补液。患儿肢体接触面积小, 小儿电刀负极板粘贴于臀部, 以保证与皮肤完全接触, 电刀输出功率调至20 W～30 W。注意避免与金属物品接触, 防止使用电刀或除颤器出现电灼伤。

2.2.1.5 温度调节

小儿心内直视手术对温度要求特别严格, 手术经过保温、降温、复温3个过程。开始低温循环时, 应将室温调节至18 ℃～20 ℃, 复温阶段, 室温调至24 ℃～26 ℃。一般根据手术过程缓慢进行, 避免血氧饱和度下降[3]。

2.2.1.6 密切配合

手术开始前与器械护士准确清点器械、敷料、针线及台上所有物品并执行双签字[4]。记录手术开始时间、体外循环转流前、转流中、转流后尿量并及时反馈。坚守岗位, 及时供应台上物品, 监督各级人员的无菌技术操作, 术中所需特殊材料与手术医生仔细查对, 并将条形码粘贴于手术护理记录单上。熟知手术步骤, 严密监测生命体征, 备好除颤器, 根据病情及时配合抢救, 准确记录出血量。术毕搬运患儿时, 保持各种管道通畅, 与监护室护士详细交接班。

2.2.2 器械护士配合

2.2.2.1 整理器械

器械护士提前30 min洗手, 整理器械、敷料, 按照手术使用先后顺序摆放整齐, 将针、线按不同规格、型号等整理分层压在治疗巾下, 胸骨锯安装调试处于备用状态, 整理体外循环管道, 备好骨蜡、阻断管、阻断带, 涤纶小垫片;与巡回护士清点物品, 协助手术医生消毒、铺无菌手术单。

2.2.2.2 开胸配合

常规开胸, 根据患儿及切口大小选择合适的牵开器, 腋下右胸侧切口备2个牵开器, 换精细镊、剪, 小儿胸腺都较大, 有时可能影响术野, 必要时切除部分。

2.2.2.3 建立体外循环

递涤纶编织线做升主动脉、右心耳、下腔、升主动脉近根部荷包并分别插管, 建立体外循环, 测定激活全血凝血时间 (ACT) , 当ACT值大于480 s可转机, 鼻咽温度降至30 ℃以下时递阻断钳阻断循环[3], 递冰泥协助降温, 保护心脏。

2.2.2.4 矫治心内畸形

经右心室或右心房切口进行心内畸形矫治。修补ASD、VSD和矫治心内畸形用4-0、5-0 Prolene线或带垫片涤纶线;解除右心室流出道梗阻时, 递圆刀纵行切开右室流出道, 切除肥厚肌束, 递流出道探子测量达到其年龄段横径, 再用自体心包补片行右室流出道重建, 如有瓣环或肺动脉干狭窄, 则需做跨环行右心室流出道补片扩大术, 递4-0或5-0 Prolene线缝合右房。心内畸形矫治完成后, 排除心脏内气体, 缓慢降低体外循环流量后开放升主动脉阻断钳。体温逐渐上升超过30 ℃后, 心脏通常自动复搏, 少数不能复搏或出现心室颤动者, 递小儿除颤器电击复搏。患儿全身情况稳定后, 用鱼精蛋白中和肝素, 并依次拔除冷灌注针、下腔静脉管、上腔静脉管、主动脉管, 备温热盐水协助复温。放置心包、纵隔或胸腔引流管, 清点器械敷料, 彻底止血, 关胸。

3 讨论

小儿心内直视手术病理解剖变异大、心内操作复杂、不确定因素多, 术中器械护士的熟练程度直接影响手术时间的长短[5]。因此要求器械护士具有良好的应变能力。术中尽量缩短主动脉阻断时间, 手术室护士要熟悉小儿心脏外科的解剖和每个手术操作步骤, 传递器械和配合手术的每个动作要做到主动、准确、快捷, 减少不必要的误传。严格执行无菌操作和查对制度, 物品准备充分齐全。巡回护士严格控制液体入量, 静脉输血、输液均用输液泵控制。密切观察患儿生命体征, 加强血流动力学监测, 熟练掌握各种仪器的使用方法, 与手术医生、麻醉医生、灌注师配合默契, 保证手术顺利完成。

摘要：[目的]总结体外循环下小儿心内直视手术的护理配合。[方法]对178例患儿行体外循环下心内直视手术, 同时加强护理配合。[结果]178例患儿心内直视手术过程顺利, 1例因低心排死亡, 其余患儿生存至今, 无相应并发症发生。[结论]加强体外循环下小儿心内直视手术的护理配合, 是手术成功的保证。

关键词：体外循环,小儿,心内直视手术,护理配合

参考文献

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体外循环下直视手术 篇3

*:P<0.05, 差异有统计学意义

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2006年3月至2007年12月间收治的危重低体质量先天性心脏病室间隔缺损 (VSD) 患儿40例, 其中合并房间隔缺损 (ASD) 8例、肺动脉高压 (PH:50mmHg以上) 24例、肺动脉瓣狭窄 (PS) 2例。随机分为常温组 (35.3±0.2) ℃和中低温组 (28.2±0.5) ℃, 一般资料见表1。术前患儿心功能II～III级, 无肝肾功能不全。

1.2 麻醉方法

所有患儿均采用气管内插管, 静脉复合麻醉。行桡或股动脉、颈内静脉置管。常规心电监护、动脉血压 (BP) 、血氧饱和度 (SpO2) 监测。麻醉用药:咪唑安定0.1～0.2mg/kg, 仙林0.08～0.1mg/kg, 异丙酚1～2mg/kg, 瑞芬太尼1～2µg/kg, 术中麻醉药物维持:仙林80µg/ (kg·h) , 瑞芬太尼0.5µg/ (kg·h) 。术中调整通气量, 维持PaCO2在35～42mmHg之间, 必要时微泵静脉内推注血管活性药物, 以维持血流动力学稳定。

1.3 体外循环方法

全身肝素化后常规建立体外循环。采用STOCK-III型心肺机、Dedico901膜式氧合器、HPH400超滤器。体外循环管道用20mg肝素肝素化管道, 术中维持ACT>480s, 主动脉阻断后, 自主动脉根部顺灌冷晶体高钾心肌保护液15 mL/kg, 以后每20min灌注一次, 剂量减半。在体外循环过程中, 灌注流量在100～150mL/ (kg·min) , 维持平均动脉压30～40mmHg。体外循环结束后改良超滤10～15min, 流量15～30mL/ (kg·min) 。超滤结束后用鱼精蛋白中和肝素, 鱼精蛋白:肝素=1.3∶1。

1.4 统计学方法

由SPSS10.0软件进行统计学分析。所有数据以平均值±标准差 (χ—±s) 表示, 采用多因素重复数据方差分析。取α=0.05为检验水准。P<0.05表示有统计学意义, P>0.05表示无统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果

见表2。

2.2 IL-6围术期变化情况

IL-6在整个实验中各个时间点的水平见表3。发现其在体外循环开始后逐渐升高, 到主动脉开放后12h达到高峰, 以后逐渐下降。

2.3 IL-8围术期变化情况

IL-8在整个实验中各个时间点的水平见表4。发现其在体外循环开始后逐渐升高, 到主动脉开放后6h左右达到高峰, 以后逐渐下降。

3.4 TNF-α围术期变化情况

TNF-α在整个实验中各个时间点的水平见表5。发现其在体外循环开始后逐渐升高, 到主动脉开放后12h达到高峰, 以后逐渐下降。

3 讨论

细胞因子是一类由多种类型细胞产生并释放的具有多种生理活性, 能调节生长变化和免疫功能, 参与炎症发生和创伤愈合等过程的内源性可溶性小分子多肽。

本研究发现, IL-6在体外循环开始后即开始升高, 术后12h达到最高水平以后逐渐下降, 至术后48h仍高于术前水平, 在常温条件下IL-6升高的水平明显低于中低温, 且恢复时间明显缩短。IL-8水平在体外循环后尤其是主动脉开放后明显升高, 在主动脉开放后6h左右达到高峰, 在主动脉开放后48h基本恢复, 但仍高于术前水平, 但常温条件下IL-8升高的水平与中低温相似, 但恢复时间明显短于中低温。TNF在体外循环开始后即升高, 术后12h达到最高, 以后逐渐下降, 至术后48h仍高于术前水平, 但常温条件下TNF-α升高的水平明显低于中低温。

常温与全身中低温相比减少了炎性细胞因子的释放[5], 减轻了全身炎性反应综合征, 使全身组织器官更接近生理状态, 避免了由于降温、复温而影响体内多数生物酶的活性。但是常温体外循环也存在温血持续灌注心肌有干扰手术视野、有时心肌组织高钾而影响复跳等缺点, 而且持续灌注一旦中断就会出现心肌缺血, 可能造成心肌细胞损伤, 降低常温心肌保护的安全性[6]。实验资料显示, 常温心肌保护和低温心肌保护有相似的临床效果[7]。有作者采用全身常温、冷晶体持续灌注或全身常温、心脏局部深低温的方法, 均获得良好的临床效果[8]。本研究应用全身常温、冷晶体心脏停搏液间断灌注保持心脏低温的方法, 既利用了全身常温对各组织器官的保护作用, 避免了低温对全身的不良影响及持续灌注对手术的干扰, 又充分利用了低温心肌保护的优点[9]。本研究发现常温组的体外循环时间明显比低温组缩短, 说明在先心病患者的外科手术中应用全身常温、心脏低温方法可节省复温的时间, 从而明显缩短体外循环时间, 并可能防止降温、复温带来的不良反应, 对减轻患者体外循环损伤、促进机体恢复无疑是有利的。两组患者术后均恢复良好, 呼吸机带机时间和转出ICU时间常温组均优于中低温, 这有力的证明了常温体外循环的优越性。

*表示组内比较P<0.05, △表示组间比较P<0.05

*表示组内比较P<0.05, △表示组间比较P<0.05

*表示组内比较P<0.05, △表示组间比较P<0.05

结果表明, 常温体外循环从细胞因子角度来看优于中低温体外循环方法, 有利于术后机体的恢复, 值得推广应用。

摘要：目的 探讨常温及低温体外循环心脏直视手术对细胞因子的影响。方法 方法选择先天性心脏病40例, 随机分为常温组及低温组各20例, 分别于术晨、体外循环结束时及术后6、12、24、48h抽取患者动脉血标本。测定血浆TNF-α、IL-6、IL-8。结果 两组术前各项检查指标无显著差异。①常温体外循环下炎性因子升高水平低于中低温;②常温体外循环下炎性因子恢复时间比中低温明显缩短。结论常温体外循环心脏直视手术对细胞因子的影响显著轻于低温组, 因而对术后机体的恢复优于低温方法。

关键词：肿瘤坏死因子,体外循环,常温,低温

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体外循环下直视手术 篇4

1资料与方法

1.1一般资料

选我院在2010年12月～2014年6月收治的46例低温CPB心内直视手术患者为研究对象,所有患者均经临床确诊,46例患者中男9例,女37例;年龄最小4岁,最大58岁。患者体重最轻者14kg,最重者72kg。ASA分级:Ⅰ～Ⅱ级者44例,Ⅲ级者2例。疾病类型:房间隔缺损修补术34例,室间隔缺损修补术8例,三尖瓣置换术2例,房间隔缺损修补术+三尖瓣置换术1例,不完全性心内膜垫缺损矫治术1例。

1.2麻醉方法

成人术前常规给予盐酸戊乙奎醚0.01mg/kg、吗啡0.2mg/kg肌肉注射,小儿不合作患者,给予氯胺酮5～8mg/kg和盐酸戊乙奎醚0.01mg/kg混合液肌肉注射,待患儿安然入睡后再送入手术室。入室后常规吸氧,监测心电图(ECG)、血氧饱和度(Sp02)、心率(HR)、无创血压(NBP),用1.5%鲁普鲁卡因局麻下行桡动脉及中心静脉穿刺置管测压。顺序静脉注射咪唑安定0.04～0.1mg/kg、维库溴铵或顺苯环酸阿曲库铵0.1mg/kg、依托咪酯0.1～0.3mg/kg、芬太尼5～10ug/kg作为麻醉诱导气管插管,接DragerTiro麻醉呼吸机通气,潮气量(VT)8～10ml/kg,呼吸频率(f)12～18次/分,使呼气末二氧化碳分压(PETCO2)控制在28～35mmHg左右(我院属高海拔地区,海拔1770米,大气压约608～615mmHg,正常人PETCO2约28～35mmHg),术中间断静脉输注咪唑安定、维库溴铵或顺苯环酸阿曲库铵、芬太尼、异丙酚,持续泵注依托咪酯10～50ug.kg—1.min—1或(和)吸入0.5%～3%七氟醚维持麻醉。

全身肝素化后建立体外循环,在体外循环开始之前,患者取头低位,体外循环全流量转流后停止机械通气,阻断上、下腔静脉即可心内手术操作,调整麻醉机手控通气模式下压力限制开关为5cmH2O,持续氧流量为0.5～1L/min静态膨肺。采用浅低温、中～高流量、轻～中度血液稀释体外循环,控制患者鼻温在32～34℃,肛温维持在33～35℃左右,调整麻醉深度,必要时静脉注射艾司洛尔、去氧肾上腺素、硝酸甘油(转流终止前10分钟停止应用),控制平均动脉压(MAP)在50～80mmHg、心率(HR)保持在35～65次/min。术中监测HR、SpO2、MAP、ECG、体温(T)、血气电解血糖分析、血红蛋白浓度(HCT)、手术时间、转机时间、尿量等情况。主要手术操作完成后复温,适当加压使肺部膨胀,将心脏内残存气体排尽,开放上、下腔静脉,打开麻醉呼吸机通气,达到停机标准终止体外循环,必要时持续泵注多巴酚丁胺、硝酸甘油支持循环功能稳定[2]。

拔除上、下腔静脉插管后,按肝素与鱼精蛋白为1:1比例的鱼精蛋白量中和肝素,并将机器血剩余量完全回输,并按机器血每输入100ml追加鱼精蛋白5mg补充,观察5min后如无鱼精蛋白过敏反应即可拔除主动脉插管。止血、关胸结束手术,送入SICU继续监测治疗。

2结果

2.1本组手术麻醉时间158～317min,平均187±63min,芬太尼用量17～45ug/kg,平均28±13ug/kg,体外循环时间23～178min,平均58±43min,手术结束时HCT为22～32%,平均24±5%,Hb为73～105g/L,平均82±2g/L,血气电解质分析指标基本正常,所有患者术中、术后血流动力学及内环境稳定,按预定时间终止CPB。

2.2本组1例房缺修补术患者术中心电图突然出现间断性S—T段明显抬高情况,但心功能尚好,术后24h意识不恢复,经CT证实为广泛脑栓塞,呼吸循环支持8日后死亡。其余45例患者于术后2～4h恢复意识和神经反射,3～13h拔除气管导管。9例用多巴酚丁胺3～5ug.kg—1.min—1、硝酸甘油0.05～0.3ug.kg—1.min—1辅助循环功能稳定。术中、术后无恶性心律失常、低心排、呼吸衰竭、心脏骤停发生。

3讨论

传统的心内直视手术大多采用全身肝素化后建立体外循环,中度低温(28℃左右),将上、下腔静脉及主动脉阻断,同时给予间断或持续高钾冷晶体或冷血(4～8℃)停搏液主动脉根部或直接左右冠状动脉灌注使心脏搏动停止下进行手术操作。这种方法由于温度过低,一方面降低了机体代谢率,对缺血器官有保护作用,另一方面可致机体细胞酶功抑制,影响细胞膜稳定性,阻碍能量的产生及其利用,低温会提高血液黏滞度,促进微血栓形成,降低微循环灌注,进一步破坏电解质代谢和酸碱平衡,冻伤心脏传导束以及心肌细胞,使各器官功能受到损害,开放主动脉后左、右冠状动脉复灌流所导致的心肌再灌注损伤,导致各种心律失常及心肌功能抑制。顾严己等[3,4]研究表明,若CPB操作时间越长,人体中的氧自由基也就会越多,对机体损害就会越大,而且机体损害程度和温度成负相关。但在32℃以上低温条件下,对机体的不利影响较小,浅低温CPB心内直视手术,更加符合生理循环规律,有利于维持酸碱内环境平衡。在阻断上、下腔静脉CPB支持下,维持左、右冠状动脉正常血流持续灌注空跳,从而最大限度地减少心脏对外作功,有利于心脏功能的正常维持,同时不阻断主动脉、不灌注高鉀停搏液,可有效预防高钾血症、心脏复苏时缺血再灌注损伤等非生理性损害。其次,避免了体外循环降温、复温及辅助循环等待时间,从而大大缩短体外循环时间和手术时间,有利于患者术后尽快康复。但是相比中度低温停跳心脏手术而言,手术操作在浅低温、心脏跳动下进行,心脏及全身基础代谢率仍较高,整个麻醉过程应确保能够有效维持心肌及全身氧供耗平衡,特别是体外循环期间维持循环功能稳定十分重要,有效地防止已有病变的心肌遭到进一步损害,因此对手术麻醉的操作技术要求更高[5,6]。

本组所有患者术中、术后血流动力学及内环境稳定,按预定时间终止CPB,45例患者术后2～4h恢复意识和神经反射,3～13h拔管,术中、术后无恶性心律失常、低心排、呼吸衰竭、心脏骤停发生,均未出现与麻醉直接相关并发症和麻醉直接死亡,与林辉等[7,8]研究报道基本一致。

综上所述,浅低温CPB心脏不停跳心内直视手术麻醉管理要求较高,手术操作不当气栓风险可能增加,但可缩短转流时间和手术时间,有良好的心肌保护效果,优良的麻醉管理可使患者术后快速康复,值得在一些具有心脏停搏下心内直视手术经验的医院推广。

参考文献

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[2]周文富,邹玉蓉,胡振快,等.心内手术体外循环保持空跳状态对心肌保护效果.临床麻醉学杂志,1997,13(02):88~89.

[3]顾严己.去铁敏减少体外循环时中性粒细胞介导的氧自由基生成.[J].国外医学(心血管疾病分册),1989,04:244~245.

[4]冯震,何巍,宋之昭,等.心脏不停跳二尖瓣置换术心肌保护的系统评价[J].广西医学.2007,05:641~643.

[5]张春,黄国武,李畅波,等.30例心脏不停跳心内直视手术探讨[J].华夏医学;2007,20(01):56~57.

[6]毛晓茹.心脏停跳与不停跳下行重症心脏瓣膜置换术围术期观察[J].医学信息(手术学分册).2008,21(08):701~702.

[7]蔡长华,刘艳芳,张静,等.冠状动脉搭桥手术的麻醉处理[J].邯郸医学高等专科学校学报.2004,17(02):93~94.

体外循环下直视手术 篇5

关键词：体外循环,婴幼儿,心内直视手术,先天性心脏病

婴幼儿由于解剖、生理等方面具有与成人不同的特殊性,其体外循环(Cardiopulmonary bypass,CPB)围手术期的死亡率比成人高。根据小儿自身的病理生理等特点,建立更适用于小儿的CPB过程,是提高小儿围手术期成功率的重要手段和措施。近年来,随着本院CPB技术的完善,CPB手术的年龄越来越小,体重也相应降低,病情复杂、重症患儿的比例逐年上升。2012年1月-2014年12月,本院共对312例12 kg以下婴幼儿施行CPB心内直视手术,占同期CPB手术病例的14.3%,效果满意,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月-2014年12月,本院共收治12 kg以下需行体外循环下心内直视手术的婴幼儿312例,男169例,女143例;月龄4~2个月,平均(13.2±4.6)个月;体重4~12 kg,平均(9.2±2.7)kg;室间隔缺损156例,房间隔缺损90例,动脉导管未关闭19例,法洛四联症20例,肺动脉狭窄6例,右室双出口6例,心内膜垫缺损5例,单心室4例,肺静脉异位引流3例,大动脉转位2例,主动脉弓中断1例。

1.2 仪器设备

使用德国STOCKERT-SC型及Maquet公司HL-20型体外循环机;根据不同体重使用不同的婴儿中空纤维膜式氧合器,如<15 kg选用Terumo RX,>8 kg可选用东莞科威小号膜式氧合器;选择科威1/4英寸婴儿型体外循环管道、婴儿型血液微栓过滤器、超滤器及晶体心肌保护液灌注装置;德国STOCKERT及Maquet水箱。

1.3 方法

1.3.1 体外循环预充液

预充选用全晶体液(乳酸林格氏液或醋酸林格氏液)将全套管道循环排气,再加入适量胶体液(琥珀酰明胶或聚明胶肽)排除晶体。然后加入肝素20 mg、5%碳酸氢钠20~30 m L,同时加入地塞米松10 mg(或甲强龙30 mg/kg)、速尿5~10 mg。根据患儿血红蛋白(hemoglobin,Hb)含量加入适量红细胞,必要时加入血浆100~200 m L、20%人血白蛋白50~100 m L。预充总量400~500 m L,预充液的胶体渗透压(Colloid Osmotic Pressure,COP)14~15 mm Hg,晶体与胶体之比为0.5~0.6∶1。

1.3.2 体外循环方法

患儿入手术室后给予变温毯38℃保温,室温维持在22~26℃,转流前预充液加温至35℃。所有病例均在气管内插管,静脉复合麻醉下手术,经升主动脉及上下腔静脉插管建立CPB,全身肝素化后凝血酶原激活时间(activated coagulation time,ACT)>480 s开始转机。患儿采用常规停跳体外循环,307例为浅或中低温中高流量灌注,当血液温度降至32~33℃时阻断升主动脉,维持灌注流量100~150 m L/(kg·min),体重6 kg以下的患儿流量可达到150~200 m L/(kg·min)。复杂畸形手术血液温度降至25~28℃,灌注流量相应降低至80~120 m L/(kg·min)。其他5例采用深低温低流量灌注,血液温度降至20~25℃,低流量时可达10~50 m L/(kg·min),应用p H稳态方法来管理深低温时的转流。所有患儿转机中维持灌注压在30~60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa),静脉血氧饱和度在65%~75%,红细胞比容(hematocrit,HCT)控制在23%~28%,血浆COP在12~14 mm Hg。在CPB期间常规监测平均桡动脉压、中心静脉压、鼻温、肛温、尿量,以α-稳态进行血气管理,定期监测血气、电解质、HCT、ACT,随时调整维持在正常值范围。复温时变温水箱出水温度不超过38℃。复温后给予25%硫酸镁0.25 m L/kg,20%甘露醇2.5 m L/kg。心脏复跳后给予10%氯化钙0.5~1.0 g。当鼻咽温达到36℃,肛温35.5℃以上,血流动力学稳定,缓慢减流量,停机,停机后变温水毯设定38℃全程保温。全组病例均采用转流中常规超滤及转流后改良超滤,使术后HCT>30%,必要时结合转流中平衡超滤,稳定后用鱼精蛋白中和。

1.3.3 心肌保护

多数患儿采用4℃的改良Thomas晶体心肌保护液,行升主动脉根部顺行灌注,首次剂量为15~20 m L/kg,灌注压力80~120 mm Hg,每间隔30~40 min复灌10 m L/kg,必要时心脏表面覆盖冰泥。31例复杂先心病患儿采用HTK液行升主动脉根部顺行灌注,单次剂量为40~50 m L/kg,灌注时间5~7 min,灌注压力50~80 mm Hg,灌注的心肌保护液尽量用普通吸引器吸走。

2 结果

全组患儿均顺利完成CPB和心内直视手术,体外循环转流时间29~154 min,平均(63.9±40.4)min,主动脉阻断时间12~105 min,平均(38.9±21.8)min。心脏自动复跳288例,自动复跳率为92.3%,电除颤复跳18例,6例有Ⅲ度房室传导阻滞,用心脏起搏器起搏,均于术后24 h恢复自主窦性心律。超滤液共300~800 m L,尿量均>2 m L/(kg·h)。体外循环过程平稳,全部顺利撤停体外循环,未发生CPB意外和与其相关的并发症。308例痊愈出院,术后死亡4例,1例法洛四联症及1例完全型心内膜垫缺损死于术后重度低心排血量,1例室间隔缺损死于感染后多脏器功能衰竭,1例室间隔缺损死于蛛网膜下腔出血,死亡率1.28%。

3 讨论

12 kg以下的婴幼儿生理及解剖与成人差别甚大:如体重轻,体表面积相对较大,心率为成人的两倍,脏器发育不成熟,机体代谢旺盛,组织摄氧量高,细胞膜稳定性差,毛细血管通透性高,免疫系统及体温调节机制不健全等,决定了CPB管理上的特殊性。小儿先天性心脏病手术纠治的病死率高低与患儿年龄、体重、先心病的复杂程度、转流及阻断时间相关,年龄小、体重轻、病情复杂、转流及阻断时间长者病死率高[1]。为降低病死率,除提高手术技术及改善心肌保护方法外,建立更适用于婴幼儿的个性化CPB管理必不可少,本组病例的体外循环管理有以下几个主要特点。

3.1 CPB预充液

由于本组患儿体重轻、血容量少,预充液与患儿血容量比值大,体外循环的稀释性预充会使其HCT和胶体渗透压(COP)明显下降,对机体内环境影响大。COP下降会增加细胞膜通透性,大量的毛细血管渗漏导致组织器官水肿、出血等并发症,特别是肺水肿。过度的血液稀释会使血液携氧能力降低,造成组织供氧不足。因此,严格控制预充液量,在转流过程中采用中度血液稀释,维持适宜的胶体渗透压,对小儿非常重要。乳酸林格氏液中的乳酸根主要在肝内转化为HCO3-,为人体补充缓冲能力,使酸中毒得以部分纠正,但CPB低温时转化进程减慢。醋酸林格氏液的醋酸根可在肌肉内代谢,即使酸中毒时也能解离,提供HCO3-比乳酸林格氏液更具优势。胶体液选用明胶类代血浆,因其分子量小、半衰期短,代谢和排出较快,适合小儿CPB时间,体内无蓄积,可控性好[2]。预充液的晶体与胶体比值一般应维持在(0.5~0.6)∶1。对于小体重、血红蛋白较低者可加入一定量红细胞悬液,维持HCT在0.23~0.28范围。红细胞代偿增多的紫绀型病种HCT应控制于0.25~0.30。紫绀型病种根据术前HCT可术前或术中放血,亦可加入血浆100~200 m L,20%人血白蛋白50~100 m L[3]。近年来,为了节约用血、减少输血引起的并发症,不主张血浆用于预充液[4,5,6]。预充可用白蛋白代替,血浆多用于术后凝血因子的补充。白蛋白不但可提高COP,亦具有营养和载体功能,还能维持毛细血管通透性,但半衰期很长,用量不可过多。转流中的血液稀释度还应依温度而定,不同的温度最好采用不同的稀释度。浅度低温(>28℃)时,HCT控制于0.27~0.30;中度低温(25~28℃)时,HCT控制于0.25~0.27;深度低温(<25℃)时,HCT控制于0.20~0.25为宜,适宜的血液稀释可缓解因低温时血液黏滞度增加给机体带来的不利影响。保持预充液的COP 14~15 mm Hg,能有效地防止术后组织水肿,有利于微循环灌注,改善组织供血、供氧。常规在预充液中加入地塞米松,复杂先心病的矫治采用深低温时,可使用甲强龙取代地塞米松,减少炎症介质反应,加强血液和各组织器官保护,碳酸氢钠使预充液p H值、电解质接近生理状态。

3.2 氧合器和管路的选择

小儿CPB使用膜式氧合器可以提高气体交换能力,减少血液破坏和栓塞发生,并可明显降低预充量,减少肺表面活性物质的损失,有利于术后肺功能的恢复。笔者选择优质婴儿型的膜式氧合器、婴儿型动脉微栓过滤器,以及全1/4英寸内径的婴儿型管道,安装时尽可能缩短管道长度,使总预充量、库血的应用大为降低。应用膜式氧合器不但减少预充量,对长时间转流还能起到减轻血液破坏,保证氧合效果,保护肺脏,减少或避免对肺的损伤及术后灌注肺的发生。近年新上市的优质膜式氧合器性能更优越、设计更合理、预充量更小,可根据不同体重选择使用,如<5 kg选用Dideco kids D100,5~12 kg选用Terumo FX或RX,>10 kg选用Meditronic Afinity Pixie。Terumo FX是自带动脉微栓的新型氧合器,不需要使用动脉微栓过滤器,进一步减少了预充量。阜外心血管医院等使用的渐变式体外循环婴儿D管道,可使管路最小内径达到3/16英寸,用于≤10 kg的婴幼儿,配合Terumo FX使用,静态预充量可减少到220 m L[7],值得学习和推广。根据不同体重合理个性化选择体外循环氧合器和管道,能够最大限度地降低预充量,并保证术中充分的静脉回流和适当的灌注流量和灌注压,使少血甚至无血进行婴幼儿心脏手术成为可能。

3.3 合适的灌注流量和灌注压

婴幼儿由于体表面积相对较大,心脏占体重的比例较成人大,代谢率高、氧耗高,因此,需要更高的灌注流量,才能满足机体和重要脏器的血供。婴幼儿体外循环灌注的流量应根据体外循环中的温度和病种而定。本组患儿体外循环期间在不影响手术视野的前提下,予以100~200 m L/(kg·min)高流量灌注,使机体各器官及组织得到充分灌注,避免产生局部酸中毒。一些侧支循环丰富,回心血量多的手术,如法洛四联症、右室双出口等在降低温度(鼻咽温<28℃)时采用80~120 m L/(kg·min)中低流量灌注,可以减少回心血量,保证手术顺利进行[3,8]。部分手术如大动脉调转术、主动脉弓中断矫治术等需采用深低温低流量灌注或停循环,低流量10~50 m L/(kg·min)。转流中维持有效灌注压,对心脏及各重要脏器复苏、术后血流动力学稳定具有积极的影响。灌注压维持在30~60 mm Hg为宜,如果灌注压>60 mm Hg,可给予血管扩张药物如酚妥拉明,以提高组织器官灌注效果;如果灌注压<30 mm Hg,可给予血管活性药物如甲氧明,保证重要脏器的血液灌注,促使尿液排出。转流中水电解质、酸碱平衡和血液动力学的稳定对心脏及各脏器的复苏、术后血流动力学的稳定性有积极影响。CPB中根据静脉血氧饱和度、BE、乳酸的变化判断组织灌注是否充分,实时调节灌注流量、氧流量及氧浓度,使用碳酸氢钠调整内环境的酸碱平衡,使用氯化钾、氯化钙、硫酸镁及胰岛素等调节电解质平衡,有利于心脏复苏及功能恢复。

3.4 合理的心肌保护方法

良好的心肌保护技术是术后心功能恢复的关键,婴幼儿的心肌是未成熟心肌,具有需氧量大、摄氧率高、耗氧率高而储备很低的特点。小儿心脏体积小、心室壁薄,心肌降温较成人快而均匀,单纯低温心肌保护效果明显优于成熟心肌。本组病例心肌保护多采用阻断主动脉后经升主动脉根部顺行灌注冷晶体高钾心肌保护液的方法,关键在于使心肌的电机械活动停止,使心脏在舒张期停搏的同时能快速降温,降低了心肌的代谢并保持能量,预计需要阻断时间长的复杂心脏手术采用HTK液行升主动脉根部顺行灌注。HTK液含有3种氨基酸,低钾、低钠、无钙,仅需行单次冠状动脉灌注,可保证心肌安全停跳2~3 h,减少反复灌注引起未成熟心肌发生水肿,及反复心肌灌注对手术的干扰[9,10]。灌注HTK液注意应先快速灌注,再缓慢灌注达到所需的时间和量,使心肌保护液均匀分布于整个心肌,达到良好的保护效果。本组病例使用泵灌法,心肌保护液灌注的压力、温度、速度均能得到严格的控制,因而使心肌得到进一步的保护。全组自动复跳率92.3%,显示心肌保护效果满意,且复跳后平稳,很少出现需要电击除颤的室颤。转流期间特别注意调节好左心吸引及灌注压,防止患儿心脏过度膨胀而影响心肌收缩力。心脏开放时温度不能太高,一般在34℃左右,开放后先让心脏空跳,有利于心功能的恢复。手术尽可能采用右房切口,若需右室切口,则切口不宜过长,以减少心肌创伤。心肌保护的措施还有:平稳的麻醉、糖原的储备、避免体外循环前后的低血压、防止冠脉气体栓塞、精细的心内操作等。有些心脏中心采用冷血心肌保护液灌注技术,晶体液与氧合血之比为4∶1,亦收到良好效果[11,12]。

3.5 脑保护

CPB过程中的低血压、缺氧、长时间的酸中毒、电解质失衡、深低温停循环等均可造成中枢神经系统损害,其并发症高达30%[13]。CPB中应维持灌注压在30~60 mm Hg为宜,预防脑缺血和脑出血。婴幼儿脑血流对灌注压的依赖性较弱,但当灌注压低至25 mm Hg时,一定要保证静脉引流通畅,使脑灌注压>25 mm Hg。动脉血二氧化碳分压(Pa CO2)的变化直接影响脑血流,Pa CO2过低可使脑血管痉挛导致脑缺血。应根据Pa CO2的变化调节氧流量,维持Pa CO2在正常范围。低温是预防脑缺血性损伤的最有效的方法之一,浅低温即可阻断兴奋性毒性级联瀑布反应,从而对脑保护产生深远影响[2]。应根据病种及手术情况采用合适的转流方法,一般采用浅、中低温CPB,复杂心脏病可采用深低温低流量灌注,必要时停循环。深低温低流量灌注以流量不低于10 m L/(kg·min)为宜,保证大脑有一定的血流灌注。应用p H稳态方法来管理深低温时的转流,必要时用空氧混合器供CO2或手术野吹CO2的方法,维持温度校正后的Pa CO2在正常范围,以增加脑血流量,进一步保护脑功能。

3.6 肺保护

婴幼儿肺组织细嫩,储备能力较低,气道口径小且分泌物多,弹性组织缺乏,肺表面活性物质含量少,加上CPB中肺的缺血再灌注损伤、微血栓形成、矫治术后肺血流的变化等,易使患儿术后出现肺损伤。笔者常规应用动脉微栓过滤器,尽可能使用优质膜肺,以提高组织氧供,降低微栓所致的肺损伤,减少CPB后的炎症反应;主动脉阻断后静态膨肺,以预防肺不张;做好左心减压,回血多的病例用两套心内吸引,以减少肺淤血;加白蛋白预充,常规超滤和改良超滤,灌注晶体心肌保护液尤其是HTK液时尽量用普通吸引器吸走,维持满意的COP,以预防肺间质和肺泡水肿,甚至肺出血;避免各种原因造成的肺机械性损伤。

3.7 联合应用超滤技术

本组全部病例均使用常规超滤和改良超滤,可以在短时间内排出体内多余的水分,提高HCT和COP,减轻组织水肿,有助于婴幼儿心肺保护及体液电解质平衡的维持,对降低肺动脉高压、改善内环境效果满意。Karneyarna等[14]研究认为改良超滤可降低肺动脉高压,改善左室功能,减轻术后患儿心肌水肿,改善心肌顺应性,使心排血指数增加。大量临床数据证实,改良超滤技术对提高新生儿和婴幼儿的HCT水平,改善血流动力学和保护术后早期的肺功能起到了积极的治疗意义[15,16,17,18]。因此对于婴幼儿体外循环来说,改良超滤必不可少。亦有研究认为常规超滤+改良超滤比单纯常规超滤患儿术后可获得更稳定的血流动力学状态、输血更少,其气管插管时间、ICU时间和住院时间均明显缩短[19]。对于转流时间较长的病例术中联合应用平衡超滤技术,可以滤出大量的炎性介质,减轻CPB后的炎性反应,改善术后心、肺、肾等各系统的功能[20]。

3.8 温度管理

婴幼儿由于体温调节中枢发育不完善,皮下脂肪少,对环境温度的变化耐受性差。因此,保温显得尤其重要。患儿入手术室后即给予变温毯38℃保温,室温维持在22~26℃。转流前预充液加温至35℃,避免转机后机体突然受冷刺激而诱发心室颤动。术中常规监测鼻咽温和肛温,降温和复温都应缓慢进行,水温和血温的温差不大于8℃,鼻咽温和肛温的温差不大于5℃。紫绀患儿根据术中左心回血量的多少选择目标温度,为外科操作创造良好的手术野,并尽可能减少血液破坏。复温时变温水箱出水温度不超过38℃,防止因脑组织温度过高造成神经精神并发症。停机时应保证鼻咽温达到36℃,肛温达到35.5℃。停机后变温水毯设定38℃全程保温,避免停机后因改良超滤等引起的体温下降。

体外循环下直视手术 篇6

本组102例中男45例, 女57例, 年龄5～78岁, 平均43岁, 其中先天性心脏病61例, 风湿性心脏病39例, 冠状动脉搭桥术2例。术后出现精神症状12例患者均为成人, 女性为主, 占患者总数的11%。精神症状平均发生在术后1～6天。出现妄想型精神反应7例, 其中2例术后第2天开始表现为认知障碍、谵妄、躁动不安、兴奋、言语错乱、秽语或高度紧张等, 另外5例出现抑郁型精神反应, 表现为情感淡漠、情绪低落、沉默少语、反应迟钝或失眠、食欲差等。

2 原因分析

体外循环术后诱发精神障碍的因素是多方面的, 包括器质性、功能性和精神反应性等方面, 主要原因是术前患者长期心理负担过重、手术创伤及术后监护室不良环境刺激所致。①环境和知识因素。由于患者缺乏心脏手术的基本知识, 对心脏手术深感恐惧, 加上重症监护病房内陌生的环境, 频繁地进行各种检查治疗, 以及体内留置的各种导管, 持续的多功能监测等, 严重干扰了患者的正常生活, 从而引发一系列神经、精神症状。②药物因素。围手术期大剂量使用抗生素和血管活性药物等对中枢神经系统有不同程度的副作用, 表现为震颤、抑郁、精神错乱、喜怒无常、烦躁不安等[1]。③手术因素。手术过程及术后脑部的缺血缺氧, 酸碱失衡等引起脑细胞的生化改变, 麻醉对脑细胞深度抑制后反跳性地引发兴奋, 躁动等综合因素, 可导致手术后部分患者出现意识障碍。④术中血栓脱落或空气栓塞等因素也可导致器质性的精神障碍。本组病例中有一例术中因排气不尽而引起空气栓塞, 另一例CT检查脑部有部分栓塞病灶。⑤体外循环术后并发急性呼吸窘迫综合征、低心排血量综合征等都可诱发或加重脑缺氧, 从而导致精神障碍。术前心功能状况较差者, 更易出现精神障碍。本组病例中有一例风湿性心脏病瓣膜置换病人, 于手术后第4天突发精神障碍, 血氧饱和度低, 立即给予气管插管接呼吸机辅助呼吸, 2天后呼吸状况改善脱离机器, 精神症状也随之消失。

3 护理措施

精神障碍是指由于躯体因素或精神因素而引起的一系列临床反应症状, 如谵妄、抑郁等。随着体外循环技术的不断改进, 心脏手术后精神异常的发生率明显下降, 但在瓣膜置换术及复杂心脏病术后发病率仍然较高, 而绝大多数心脏瓣膜病病人来自农村, 往往与繁重的体力劳动和贫穷恶劣的居住生活环境关系密切, 健康意识薄弱, 缺乏应对措施, 经济压力大。术前医护人员应加强与患者接触, 进行心理干预, 解除患者心理及思想负担。改善监护室环境, 尽量减少噪音, 让患者处于安静舒适的环境中。早期发现患者精神异常, 及时治疗。对兴奋性患者给予镇静或催眠及抗精神异常药治疗, 如氯丙嗓口服或其他抗精神病药物。对抑郁性患者主要是心理治疗, 辅以药物治疗, 另外要加强护理治疗, 防止患者出现意外。

3.1 术前加强心理护理

术前心理护理是防止术后精神障碍的重要环节。术前及时发现患者异常的心理反应, 采取疏导或有针对性的心理护理, 帮助患者减少焦虑和恐惧。建立良好的护患关系, 取得患者的信任。对于经济条件比较差, 心理负担重, 担心手术费用昂贵, 手术能否成功及其家人照顾等问题的患者, 护理人员应从关心、爱护患者出发, 予以耐心、细致的解释, 热情周到的服务, 鼓励其树立战胜疾病的信心, 同时做好家属的工作, 取得家属的理解和配合。在与患者交流的过程中, 根据患者的个性特征, 掌握沟通技巧, 耐心向患者介绍疾病的有关知识及手术治疗的必要性, 介绍医护人员的技术水平及目前体外循环手术发展的成就及生活前景;邀请恢复期的患者与其交谈。通过信息传递列举同类病情预后良好的例子, 使患者认清自己的内在潜力, 树立信心。利用护理人员的情绪传递积极、暗示作用, 纠正患者的不良情绪, 使其身心进人最佳状态。

各种治疗、护理操作尽量集中进行, 准确及时。妥善安排好患者的日常生活, 在满足患者生理需求的基础上满足其心理安全的需要。

3.2 术后加强基础护理和护患交流

术后患者带有多条管道, 加强对各种管道的管理, 在病情允许的情况下要帮助患者尽快脱离机器与药物。在患者清醒时, 加强呼吸机手语等肢体语言交流, 为患者创造交流的条件, 消除因应用呼吸机和麻醉插管而引起的语言交流障碍所导致的恐惧不安。病情允许时提供陪属探视, 以加强情感支持, 我们通常在患者麻醉清醒的第一时间提供家属短时探视, 以安定患者情绪。患者神志清醒后, 每次操作前先向其做解释工作, 尽可能满足患者意愿, 以取得合作。在体外循环术后恢复的全过程中, 护士起着重要的作用。及时发现患者围手术期间出现的精神方面的问题, 并适时进行帮助和针对性的护理;改善环境, 加强手术期间的心理护理, 进行必要的心理治疗, 可使患者平稳渡过手术关。术后做好神志方面的观察与护理, 针对不同的发病诱因及时采取正确有效的治疗及护理措施, 是预防、诊断和治疗心内直视手术后精神障碍的关键[2]。

病情越严重, 术后精神意外的发生率越高[3]。因此术后早期要持续监护, 密切观察并详细记录病情的变化, 必要时请神经内科或精神科医师协助诊治。

烦躁期间应有专人看护, 防止患者神志不清时乱拔管子或躁动坠床。对精神异常的患者, 必要时在征得家属同意的情况下适当采用约束措施。

对于病情重, 病程长, 多愁善感, 性格内向者, 要做好术前、术后的心理治疗, 消除思想负担, 稳定情绪, 使患者树立起战胜疾病的信心。对于恢复期的患者进行健康教育, 可促使其行为向有利于健康的方向发展[4]。

摘要：2004年12月—2008年8月六安市人民医院为102例心脏病患者在体外循环下进行心脏手术, 其中有12例出现明显的精神障碍, 经过精心治疗与护理, 全部治愈出院。文章结合这12例患者的护理体会, 对精神症状出现的原因进行分析讨论, 并提出护理对策和措施。

关键词：体外循环,心内直视,手术,精神障碍,护理

参考文献

[1]章丽, 俞申妹.利多卡因引起精神障碍的预防与护理5例[J].中国实用护理杂志, 2004, 20 (1B) :47.

[2]董春晖, 王德玉, 郑静.体外循环心脏术后并发精神障碍原因分析和护理[J].护士进修杂志, 2007, 22 (11) :1025.

[3]刘胜中, 杨双强.体外循环心脏术后精神障碍[J].中国体外循环杂志, 2007, 5 (1) :54-57.

体外循环下直视手术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组57例, 男性34例, 女性23例, 年龄11~60岁。发病时间2~9年, 平均42个月。主要表现为肝脾肿大、腹水、胸水、腹壁及双下肢静脉曲张。下腔静脉单隔膜6例, 下腔静脉双隔膜7例, 下腔静脉隔膜并远侧血栓11例, 下腔静脉闭塞合并肝静脉闭塞18例, 下腔静脉闭塞合并肝静脉狭窄7例, 下腔静脉狭窄合并肝静脉闭塞8例。其中, 8例为开胸根治术复发, 5例为右心房破膜, 4例为介入术后复发, 12例腹水量巨大在8000~15000m L, 腹围最大达100cm以上, 有脐疝5例, 子宫重度脱垂2例。所有病例均行彩超检查;且为进一步证实、确诊, 25例行核磁共振血管成像, 21例行多排螺旋CT成像, 23例行下腔静脉造影。

1.2 手术方法

患者取左侧卧位, 经右侧第七肋间进胸, 对于腹水量较大的先在前肋隔角处切开膈肌尽量抽吸腹水, 使膈肌下移, 游离右膈神经, 纵行切开心包, 游离出心包内段下腔静脉, 置阻断带, 循下腔静脉走行区稍上方切开膈肌, 边切开边缝扎止血, 分离解剖下腔静脉至病变段以远5cm以上。全身肝素化, 置右心房插管建立体外循环吸引回输路径, 心包内阻断下腔静脉近端, 在病变的远端先纵行切开下腔静脉长3cm以上, 可见有大量出血, 即向下腔静脉远端插入带30m L球囊的双腔尿管, 用盐水充起球囊阻断下腔静脉, 用体外循环左右心吸引管放置下腔静脉内出血部位同步吸引, 清晰显露术野。病变下端的新鲜血栓, 下腔静脉切开稍大时 (3cm以上) , 多能被血流冲出;较长段不能冲出时, 可用手指取出或用球囊导管取栓。对下腔静脉隔膜性病变彻底清除隔膜;对下腔静脉闭塞则切开打通, 清除纤维组织;肝静脉隔膜或狭窄者, 行肝静脉隔膜切除, 或肝静脉开口狭窄处切开、扩大;肝静脉闭塞不能显示时, 用注射器于下腔静脉内找肝静脉开口位置, 切开肝静脉;不能定位者, 切开血管壁和纤维组织, 于下腔静脉内做肝实质切开和条状肝组织切除, 至肝静脉活跃出血为止。对下腔静脉狭窄者, 用心包切片或人工血管行下腔静脉扩大成形。血管缝合处无出血后, 拔出右心房管, 吸净胸腔积血, 并给予鱼精蛋白对抗肝素, 最后关闭膈肌切口, 留置胸腔引流。

1.3 术后处理

术后给予抗凝治疗、容量控制、强心、利尿、营养支持、抗感染等措施。

2 结果

本组57例均在常温体外循环辅助直视下完成下腔静脉、肝静脉隔膜切除、闭塞段切开打通、血栓取出、下腔静脉心包片或人工血管重建成形 (图1~6) 。用心包片35例, 人工血管片10例。手术均顺利完成, 无手术死亡, 术中均未输血;术后围手术期死亡2例, 其术前均有大量腹水, 恶液质;1例死于肝肾综合症, 1例可疑死于肺栓塞, 8例出现难治性渗血, 经输血浆等保守治疗治愈;3例出现血红蛋白尿, 经碱化尿液、利尿等治愈;1例手术后10d出现凝固性血胸, 胸腔镜下清除治愈;随访6个月~5年, 5例复发, 均为下腔静脉闭塞合并肝静脉开口闭塞的患者;其余病例胸腹壁静脉曲张消退, 肝脾肿大明显缩小。

3 讨论

目前布加综合征手术治疗的方法很多。根治术是直接恢复了下腔静脉和肝静脉的解剖结构, 是针对病变的最合理有效术式[2,3]。

以往体外循环辅助直视下根治术有深低温停循环法和常温髂-髂转流的体外循环辅助法;深低温停循环法一种是汪忠镐报道的右心房和下腔静脉回流管及插至右髂外动脉的输入管连接人工心肺机[4];另一种是梁发启报道的胸骨正中切开建立胸心外科的体外循环[5]。两者均操作较复杂, 对患者生理干扰大, 手术时间长, 下腔静脉段显露受限, 易发生难治性渗血[6]。此种体外循环辅助直视下布加综合征根治术具有以下优点:①只做胸部一个切口, 只插右心房管即可建立体外循环吸引回输路径, 操作简单;②利用左右心吸管能把术野的出血同步吸走, 经体外循环机同步回输到右心房, 基本上达到出多少血同步输多少血的理想境界, 而且符合血流正常生理途径;③把绝大部分出血进行了回输, 达到术中不输血, 能够够很好的维持患者血流动力学稳定, 保障患者的安全, 降低了手术风险, 使术者从容手术, 彻底清除病变, 进行下腔静脉和肝静脉的重建成形;④可将右心底至右肾静脉开口以上下腔静脉完全显露, 腔内出血利用左右心吸引达到术野清晰;⑤可完成隔膜切除、第二肝门成形、下腔静脉取栓及成形等多种布加综合征的根治术, 尤其适用于各种复杂病例和复发病例[7,8]。但是, 该手术需人工肺机, 限制了该技术在部分医院的开展;另外, 有少数病例发生难治性渗血和血红蛋白尿, 随着术者熟练程度的提高, 大部分患者关键操作时间可以控制在1h以内, 减少了转机造成的血细胞破坏, 术后给予适量新鲜血浆, 以上并发症可以进一步降低;对于少数复发病例, 大部分可以通过介入治疗解决, 避免再次开放性手术。

总之, 该技术设备要求不高, 操作流程清楚, 远期疗效肯定, 尤其是对于复杂病例和复发病例, 明显优于其他治疗方法, 适合在临床中推广使用。

参考文献

[1]许培钦, 孙玉岭.布-加综合征治疗进展[J].中国实用外科杂志, 2009, 29 (5) :446-449.

[2]张小明, 张学民, 李伟, 等.直视下布加综合征根治术13例体会[J].中华普通外科杂志, 2004, 19 (9) :537-539.

[3]李晓强, 余朝文, 聂中林, 等.直视下Budd-Chiari综合征根治术114例[J].中华医学杂志, 2001, 81 (17) :1081-1082.

[4]汪忠镐, 马颂章, 王仕华, 等.布加综合征根治性矫正术的探讨[J].中华胸心血管外科杂志, 1995, 11 (3) :132-134.

[5]梁发启.血管外科手术学[M].北京:人民卫生出版社, 2002:343-352.

[6]汪忠镐.实用血管外科与血管介入治疗学[J].北京:人民军医出版社, 2004:308-317.

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