微创取石

微创取石（精选10篇）

微创取石 篇1

胆囊结石是我国的一种常见病, 多发病, 发病率约8%~10%[1]。近年来, 随着人们生活水平的不断提高, 胆囊结石发病率也逐年上升。长期以来胆囊切除术在该病治疗中成为治疗胆囊结石的金标准术式;尤其近20多年来, 由于腹腔镜技术的不断完善, 腹腔镜胆囊切除术 (LC) 因其具有创伤小、恢复快的优点, 使得胆囊切除率也不断攀升;造成了胆囊功能的重要性也就被人们忽视了。目前已知胆囊除有浓缩、储存、吸收、分泌、排除胆汁等功能外, 对胆汁酸的肝肠循环还有重要调节作用;胆囊切除后, 失去了对胆汁的调节功能, 造成进入肠道肝肠循环的胆汁增加, 刺激肠黏膜, 引起或加重炎性肠病, 增加大肠癌的发病率。因此, 越来越多的学者呼吁保留功能良好的胆囊有益于患者, 此外, 随着胆道镜在临床上的广泛应用, 它将外科医师的视野延伸至胆囊内, 通过胆道镜直视下取除胆囊内结石, 减少了结石残留的机会。因此, 腹腔镜、胆道镜双镜联合微创保但取石也就被越来越多地应用于临床。现将我科2008年1月2012年5月开展的107例腹腔镜下保但取石病例报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例男性49例, 女性58例, 年龄8~40岁, 平均年龄29岁;结石1枚68例, 2~3枚22例, 多枚以上17例;结石大小0.3~3.0m, 平均1.5cm;术前有上腹部隐痛、饱胀不适等症状者66例, 无症状者41例。1.2方法

患者气管插管全麻, 头高脚低左倾卧位, 在脐上方切开皮肤1cm, 置入气腹针, 建立人工气腹后置入1cm Trocar, 导入腹腔镜;于剑突下2cm处, 右锁骨中线肋缘下1cm分别置入1cm TroTrocar, 导入腹腔镜器械。腹腔镜探查胆囊大小、炎症轻重及周围粘连情况, 若胆囊功能良好, 适合保胆取石, 可根据术前超声描述结石大小, 在胆囊底部切开1~2cm大小切口, 吸尽胆汁, 从肋缘下Trocar置入胆道镜探查胆囊, 发现结石后用取石网篮取除结石, 当胆囊结石<1cm时可与胆道镜一并从Trocar取出;也可于胆囊下方预先放置一标本袋, 取出结石先放于标本袋内, 手术结束后一并取出。缝合胆囊前予生理盐反复水冲洗胆囊, 确保胆囊内无结石残留, 胆囊管通畅后予4-0可吸收线全层连续外翻缝合胆囊底部切口, 检查胆囊无出血;肝下间隙常规放置引流管, 便于术后观察有无胆漏;吸净腹腔液体, 拔除Trocar, 缝合各戳孔, 包扎伤口, 手术结束。若探查发现胆囊较多、较小, 为了防止结石术中经胆囊管进入胆总管, 造成术后胆总管结石, 可在切开胆囊底取石前, 解剖游离出胆囊管用一枚钛夹暂时夹闭胆囊管, 手术完毕后再去除钛夹[2]。

2 结果

本组手术全部获得成功, 成功率100%, 不存在中转开腹问题, 手术时间30~90min, 平均手术时间约55min, 术中出血量5~30mL, 平均出血约10mL, 术后早期即可下床活动, 进低脂半流质饮食, 术后第3天若无异常即可出院。术后8例患者术后出现不同程度的胆漏, 由于我们术中常规放置了肝下间隙引流管, 经输液、抗感染等保守治疗后均获得痊愈。术后有86例患者得到随访, 随访期限12~18个月, 有4例患者术后仍有上腹隐痛饱胀不适, 其余病例腹部不适症状均消失, 无慢性腹泻等消化不良症状, 术后共发现7例胆囊结石复发, 再次行腹腔镜胆囊切除术。

3 结论

腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术, 手术简单, 对患者创伤小, 术后恢复快, 既去除了结石又保留了胆囊, 最重要的是保留了患者的胆囊的重要生理功能, 对患者术后身心康非常有益。因此, 腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术对胆囊结石少, 炎症轻, 有保胆愿望的患者是很好的选择, 值得临床推广。

4 讨论

4.1 胆囊切除后的弊病

胆囊切除术运用于临床已有100多年的历史了, 它是治疗胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉等胆囊良性病变的首选方法。但随着人们对胆囊功能的深入研究, 逐渐认识到胆囊不是一个可有可无器官, 而是一个十分重要的消化器官。切除胆囊后会对人体造成一定伤害[3], 如引起脂肪消化不良、慢性腹泻, 碱性反流性胃炎、食管炎, 诱发或加重炎性肠病, 大肠癌的发病率高于普通人约5倍[3], 术后继发性胆道结石发病率升高, 胆囊切除术后综合征, 甚至胆道损伤后术后胆管炎、胆道狭窄等。我们发现切除胆囊对患者心理也有一定影响, 临床上也常常遇到胆囊结石患者不愿手术治疗, 而采取保守治疗。而保胆取石术则避免了上述问题, 给这部分患者带来了福音。

4.2 保胆取石适应证的选择

严格掌握适应证的, 对患者负责, 是手术的成功的关键。虽然我国目前对保胆取石的适应证还没有统一的权威标准, 但是我们在患者的选择这十分慎重的, 主要是根据以下方面选择: (1) 年龄因素, 尽量选择40岁以下患者, 若为青少年, 则适应证更佳。 (2) 胆囊功能, 术前超声了解胆囊舒缩功能, 测量晨起空腹胆囊及餐后半小时胆囊大小变化。 (3) 结石因素:主要是结石大小、数目;通常以术前超声检查为依据, 单枚结石最佳, 数枚 (少于10) 结石次之, 结石大小以最大径<2cm为宜;若充满型结石和泥沙样结石为禁忌。 (4) 胆囊炎症轻重, 主要依据术前超声测得胆囊壁厚薄, 毛糙情况, 患者既往有无急性胆囊炎病史, 发作次数, 判断胆囊炎症轻重;若为萎缩性及化脓性胆囊炎为禁忌;虽然有报道[4]急性炎症期亦可实行保胆取石术, 术后应用抗菌药物炎症会消退, 但术中风险及操作难度较大, 术后并发症多, 我们目前善无这方面经验。 (5) 患者确有保胆愿望, 能够接受胆囊结石复发的可能, 能够接受再次手术, 才可实行保胆取石手术。

4.3 关于结石复发相关问题

对患者来说, 最担心的是保胆取石术后结石复发问题, 疗效如何, 复发率高不高。由于我们开展此类手术时间短, 病例样本小, 随访时间不长, 发现有7例结石复发病例。现有的杂志文献报道保胆取石后复发率差异较大, 据邹一平等[5]报道的439例保胆取石术后5年复发率为9.5%~37%, 10年复发率为39%~43%;张宝善[6]等报道的1520例保胆取石术后5年复发率2%~6%, 10年复发率为2%~7%;近年来随着手术器械的完善和腔镜技术的进步, 复发率有所下降。张宝善[7]等认为结石残留是术后复发的主要因素, 笔者个人认为: (1) 术前严格掌握微创保胆取石术手术指征非常重要, 尽可能选择胆囊功能良好, 结石少, 炎症轻, 年龄轻为宜。 (2) 术中确保取尽结石, 操作轻柔, 防止损伤胆囊黏膜, 不用丝线缝合胆囊壁, 用可吸收线外翻缝合胆囊, 可减少异物反应等, 可降低术后结石复发。 (3) 术后辅予口服消炎利胆中成药或熊去氧胆酸等药, 有助于降低结石复发率。总之, 双镜联合微创保胆取石术疗效确切, 但确实存在结石复发问题, 如何降低远期复发率还有待进一步研究。

参考文献

[1]王旭, 王翔翔.内镜保胆取石术临床现状[J].中国普外与临床杂志, 2009, 16 (9) :773-776.

[2]喻德洪.现代肛肠外科学[M].北京:人民军医出版社, 1997.

[3]邹一平, 蔡荫祺.保胆取石术有关问题的探讨[J].中华肝胆外科杂志, 2009, 15 (1) :1-3.

[4]张宝善.内镜微创保胆取石治疗胆囊结石[J].中国内镜杂志, 2002, 8 (7) :1-3.

微创取石 篇2

关键词：胆道镜；微创保胆取石术；临床护理

作者简介：张波 1976 汉 本科 贵州普安 主治医师 主要从事普外科方面工作?

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）04-0563-02

胆囊结石是临床常见的胆道系统疾病，现阶段，人们生活水平不断提高，饮食结构也发生了巨大改变，导致胆囊结石发生率越来越高，及时给予胆囊结石患者有效的治疗干预，是改善其生活质量的重要内容[1]?现阶段，随着医疗水平的不断提高，内镜技术不断发展与应用使其在胆囊结石治疗中取得了良好的应用效果?我院为研究胆道镜微创保胆取石术的临床护理措施，选取收治的70例胆囊结石患者为研究对象，围手术期分别给予综合护理与常规护理，现将其相关报告总结如下：

1.资料与方法

1.1临床资料

选取2013年12月-2014年6月我院收治的胆囊结石患者70例，将其随机分为观察组（35例）与对照组（35例）?观察组男25例，女10例，最大年龄70岁，最小年龄22岁，平均（53.1±4.5）岁，平均病程（5.4±2.1）年；单发结石15例，多发结石11例，胆囊息肉9例；对照组男27例，女8例，最大年龄71岁，最小年龄24岁，平均（53.3±4.1）岁，平均病程（5.7±2.3）年；单发结石17例，多发结石10例，胆囊息肉8例；两组患者年龄?性别?病程及病情等方面根据统计学分析，无明显差异（P>0.05），具有比较价值?

1.2方法

两组患者均给予胆道镜微创保肝取石术治疗，行气管插管全麻处理，在患者脐下10mm部位建立人工气腹?先使用腹腔镜详细探查患者腹内情况，对患者胆囊结石位置?大小?形态?数量等进行确定?对于蓝色的胆囊壁可进行保胆取石术，因为胆囊壁相对较薄，炎症较低；对于白色的胆囊壁因胆囊壁较厚，水肿现象严重，需在患者及家属同意后实施保胆手术?腹腔镜对胆囊进行准确定位后，可在其底部切一小口（长约1cm），吸净胆汁，随后将结石使用取石网篮套取，胆囊管通畅后缝合胆囊壁，并留置引流管，术后24-48h内根据患者具体情况拔除，术后3-天即可出院?围手术期，对照组给予常规护理干预，主要包括入院指导?注意事项?常规术前准备?常规术后护理等；观察组给予综合护理，主要包括术前心理护理?术前综合准备?术后病情观察?饮食指导?并发症护理等?

1.3观察指标

术后所有患者均进行B超检查，观察患者腹内有无积液及结石取出情况，并统计两组患者围手术期并发症发生情况?随后叮嘱患者半年后来院复查，观察其病情变化情况?

1.4统计学分析

本次观察数据选用SPSS19.0统计软件处理，其中计量资料用（ ±s）表示，用t检验；计数资料用（%）表示，用X2检验，P<0.05为差异，表示有统计学意义?

2.结果

2.1两组患者取石情况比较

两组患者手术均顺利完成，术后经B超检查，术后取净率达100%，两组患者胆囊结石取净率比较，无差异（P>0.05）?

2.2两组患者并发症发生率比较

观察组出现胆绞痛1例，右上腹胀痛1例，并发症发生率为5.7%；对照组出现胆汁漏1例，切口出血2例，胆绞痛3例，右上腹胀痛3例，感染1例，并发症发生率为28.6%，观察组并发症发生率明显低于对照组（P<0.05），有统计学意义?且两组患者术后半年来院复查，经B超检查结果可知，均无复发病例?

3.讨论

在本次研究中，观察组患者围术期均给予综合护理，具体措施如下：

（1）术前综合护理

术前给予患者有效的心理护理?由于胆道镜微创保胆取石术属于治疗胆囊结石的新技术，良好的心态是保证手术顺利进行的关键?护理人员术前应主动与患者进行沟通，掌握其心理变化特点，给予针对性的心理疏导?可通过详细向患者讲解胆囊结石的发病机制?治疗内容及预后等，提高患者相关健康知识的认知水平，帮助其树立正确疾病观；另外还可详细向患者及其家属介绍胆道镜微创取石术治疗胆囊结石的优势，提高患者治愈信心，从而缓解其不良心理情绪?术前综合准备?术前帮助患者完成心功能测定?凝血酶原时间测定及血常规等各项检查，并经B超测定患者空腹高脂餐后胆囊收缩功能；腹部区域进行常规备皮，积极进行药敏试验，术前禁食?禁水，并根据医嘱给予镇静剂?

（2）术后护理

术后基础护理?术后帮助患者取适当体位，并密切观察其意识?血压?呼吸?脉搏?面色等，并检查患者切口有无渗液?渗血现象发生，保持切口干燥?清洁?术后需积极对患者进行液体补充，术后6小时患者若无明显不适症状可下床活动?饮食护理?术后患者近期饮食应以高蛋白?少油?高热量等清淡饮食为主，坚持少食多餐的原则，根据患者病情恢复情况，可适当增加饮食量，调整饮食方案?术后为了避免发生腹部不适等不良反应，在饮食中应禁止食用巧克力?动物内脏?蛋黄等胆固醇高的食物?并发症护理?胆汁漏为胆道镜微创保胆取石术术后常见并发症，主要是因术中切口缝合不佳?电灼伤等因素引起的，术后护理人员应密切观察患者引流管内液体的颜色?性状及量，询问患者有无腹痛?腹胀等不良反应；切口感染?出血也为常见并发症，虽然该手术方式具有微创特点，但因脐下血运丰富，手术操作器械可严重损伤患者脐部，因此护理人员术后需密切观察其切口情况，保持切口周围皮肤干燥，一旦发现渗液?渗血现象需及时给予对症处理[2]?

综上所述，胆道镜微创保胆取石术治疗胆囊结石的临床效果显著，结石取净率高，且围手术期给予综合护理干预，可有效降低其并发症发生率，降低手术风险，改善预后，值得在临床上推广?

参考文献

[1] 何建新，谭龙.腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术临床療效研究[J].河北医学，2013，19（1）：28-31.

微创取石 篇3

1资料与方法

1.1 临床资料

选择2009年3月-2011年7月我院胆囊结石患者70例, 均经B型超声或CT检查确诊, 无胆管扩张或胆管结石。其中男58例, 女12例, 年龄18～80 (47.50±22.43) 岁。术前合并冠心病2例, 糖尿病3例, 高血压2例。术前检查无绝对手术禁忌证, 胆囊功能基本正常。全组患者术前均不置胃管和尿管。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术适应证的选择:

胆囊造影检查或超声脂餐试验证实胆囊浓缩及收缩功能良好;无化脓性胆囊炎及胆管炎;多发结石, 但B型超声检测显示胆囊壁厚度<6mm;非萎缩性胆囊结石;儿童及青少年胆囊结石;保留胆囊意愿强烈, 拒绝胆囊切除, 胆囊功能未完全丧失的患者。

1.2.2 手术步骤:

术前应用彩色B型超声确定胆囊底的准确位置及其距皮肤的距离, 持续硬膜外麻醉, 作右上腹经腹直肌切口, 切口长3～4cm, 依次切开各层进入腹腔, 用深部拉钩牵开切口, 显露胆囊后用湿盐水纱布作衬垫, 再用3把小号直角拉钩分别向内、外、下3个方向牵开胃肠组织, 采用特殊的带冷光源拉钩显露出胆囊底并穿刺抽取胆汁证实, 于胆囊底缝合3根丝线作为牵引, 在距肝床0.5cm处根据结石大小切开胆囊, 吸出胆汁, 用取石钳取出胆囊结石, 自胆囊切口伸入胆道镜检查胆囊内是否还有结石残留, 以及胆囊管开口是否通畅, 有无胆汁溢出, 术中操作轻柔, 避免损伤胆囊黏膜, 以生理盐水冲洗胆囊, 确认无结石残留后用3-0可吸收线连续逐层缝合胆囊壁, 不置胆囊造瘘管及引流管, 依次缝合各层及皮肤。

2结果

直视微创胆囊切开取石术均一次成功, 无1例出现中转改行其他术式。手术时间35～45min, 平均47min, 平均出血量 (10.6±5.3) ml, 术后4～5d痊愈出院。术后无明显并发症。术后随访3个月, 无1例胆囊结石复发, 且所有保胆取石术患者的饮食和消化功能恢复良好。

3讨论

胆囊除了具有浓缩胆汁、收缩胆囊和调节缓冲胆管压力的作用外, 还具有免疫功能[3]。另外患者胆囊切除后导致胆囊功能消失, 对脂类食物消化能力减弱, 脂性腹泻的发生增多。胆囊切除后, 由于胆汁被排到肠道并被吸收, 胆汁的肠肝循环加快, 经细菌接触所形成的次级胆酸增加, 其中某些代谢产物 (如甲基胆蒽等) 已被证实对人体有较强的致癌作用。因此, 微创保胆取石术越来越引起广泛关注[4,5]。目前, 国内微创保胆取石主要为小切口开腹取石及腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石[6]。腹腔镜下微创保胆取石术具有创伤小、操作简单、恢复快、疼痛轻、美容效果好等优点, 但腹腔镜下微创保胆取石手术难度大, 须具备良好的腔内缝合打结技术, 且存在手术时间长、费用高等缺点, 对于能否缩短手术时间, 减少并发症, 降低治疗费用尚存在争议。小切口开腹取石术具有创伤小、操作简单、痛苦小等优点, 但手术野受到限制, 容易损伤胆道及胆囊动脉, 亦可发生大出血。本术式运用腹腔镜的冷光源制作呈带光源的深部拉钩, 即能够暴露手术野, 又能够清晰地显示胆囊区结构, 尤其是胆囊动脉, 在冷光源的照射下, 显示很清晰。综上所述, 直视微创胆囊切开取石术结合了腹腔镜与小切口开腹的优点, 弥补了两者的不足, 具有创伤小、无痛苦、手术时间短、出血量少、术中及术后并发症少、安全性高等优点, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]薛晓斌.腔镜与小切口开放手术行胆囊切除术效果比较[J].实用临床医药杂志, 2010, 14 (7) :101-102.

[2]洪胜龙, 刘文玉, 麻保玉.胆囊结石的术式选择及其疗效对比研究[J].山西医药杂志, 2010, 38 (3) :201-202.

[3]吴在德, 吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社, 2008:537.

[4]范显文, 胡海.微小切口胆囊切开取石术28例[J].广西医学, 2010, 32 (6) :712-713.

[5]张光全, 廖忠, 吴先麟, 等.腹腔镜联合小切口保胆取石术的临床应用[J].腹腔镜外科杂志, 2010, 15 (8) :609-610.

微创取石 篇4

关键词：腹腔镜；胆囊切除术；保胆取微创石术；胆结石

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0322-01

近年来，随着人们的饮食习惯的改变和人口老龄化加剧，城市人的胆囊结石发病率呈逐渐上升的趋势，成年人发病率高，老年人发病率更是居高不下?据数据统计，男女发病比率约为1：2[1] ?微创保胆取石术借助纤维胆道镜及其它相关设备，在肌体肋缘下行小切口入腹，切开胆囊底，在纤维胆道镜或胆道硬镜的直视下取出胆囊内结石，虽然这种手术方法创伤较小，但对患者实施护理时，护理人员同样要选择合适的方法，从而减轻患者的痛苦，提高他们对医院的满意度?现就2010年10月至2014年10月在我院就诊60例胆囊结石患者的相关护理方法进行回顾性分析，相关资料现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年10月至2014年10月在我院就诊60例胆囊结石患者，采取随机的方法将其分为对照组和观察组，每组30例?对照组男14例，女16例，年龄28～72岁，平均年龄（52.4±7.7）岁，观察组男12例，女18例，年龄25～74岁，平均年龄（54.5±6.9）岁?临床表现：上腹闷胀不适?嗳气?厌油腻食物?右上腹肌紧张?压痛或反跳痛?本组患者入院前均经过B超检查确诊为胆囊结石?两组患者在年龄?性别?临床表现等方面均无显著差异，具有可比性（P>0.05）?

1.2 治疗方法

医师先用气腹针经腹部穿刺置入腹腔镜探察胆囊位置?外观及是否有粘连?穿刺后如胆囊外部正常，可在肋缘下行2cm小切口入腹，牵引胆囊，从胆囊底切开插入胆道镜?然后在纤维胆道镜直视下，进行取石?取出胆囊内结石且确认无残存结石后，用可吸收线细心将胆囊分两层缝合，最后再逐层缝合手术切口[2]?

1.3 護理方法

对照组患者采用常规护理方法对其进行护理，对观察组患者实施综合护理，具体方法为：①护理工作人员在护理过程中应遵循关注?真诚?尊重?人文等原则?同时，护理人员应检查术前准备工作完成情况及质量?②病床的安置及急救物品的准备?将患者安排到病患较少的房间，病室要光线充足?安静?整洁?③常规对患者进行呼吸?脉搏?体温?血压等生命体征的测量和记录?④护理人员向患者及其家属讲解相关生活中注意事项以及卧床时采取舒适的体位?在术后的24～48h内严密观察患者的生命体征，并做好相关的记录，使患者得到贴心优质的服务，尽量减少术后病情的变化，一旦发生特殊情况，必须立即采取措施[3]?

1.4 统计学分析

应用SPSS 13.0统计软件分析，对分析所得结果采用均数及标准差的形式进行检验，计数资料采用X2检验，P>0.05表明具有统计学意义?

2 结果

观察组患者在护理满意度?康复时间以及肛门排气时间的数据对比中均优于对照组，相关数据存在显著差异，具有统计学意义（P<0.05）?相关统计数据对比见表一?

3 讨论

对患者实施综合护理，护理人员应该注意从手术前?手术中以及手术后三个方面对患者实施护理?接到手术通知后，护士应及时了解患者的病情和手术采取的方案；准备好手术室，调节室温给患者和救治人员良好的手术环境；迅速准备好手术工具，以及手术过程中会用到的器械设备?手术中护士要具备良好的心理素质，对突发情况要及时观察分析?快速反应，不能够慌乱，做到镇定自如?急中求稳，稳中求胜；在手术开台时，及时调节灯光确保良好的视野，及时补充消耗的药物，同时根据病情变化，及时调整输液速度?在手术医生结束后，护理人员应迅密切关注患者的生命体征，做好突发情况的预防，待患者出院后及时对他们进行随访调查[4]?

综上所述，手术室护士应该熟练掌握各项抢救方法和先进的检测技术，同时要具备较强的临床观察?分析和应急反应能力，手术中要及时配合医生进行手术操作中的相关措施，对提高手术抢救的成功率有至关重要的作用?

参考文献

[1] Marquette CH，Marx A，Leroy S，et al. Simplified stepwise management of primary spontaneous pneumothorax： a pilot study. Eur Respir J，2006，27：470-476.

[2] 仇方信，王俊英.手术护理配合在内镜微创保胆取石术中的应用[J].中国内镜杂志，2001，7（3）：91-92.

[3] 张宝善.55例内镜微创保胆取石术护理方法探析[J].中国护理杂志，2002，8（7）：1-4.

微创取石 篇5

1 临床资料

1.1 一般资料

2006年1月至2008年12月, 在我院接受URL患者中因术中结石移位而改用MPCNL共21例, 术前行泌尿系B超及螺旋CT尿路重建, 男性12例, 女性9例;年龄23~68岁, 平均45岁。9例结石直径≥2.0cm, 多发结石8例, 其中多发结石且最大结石直径≥2.0cm 3例, 单发结石直径<2.0 c m但术前予体外冲击波碎石术 (E SW L) 失败6例。以术前B超为准, 平均结石大小1.3cm×2.3cm。结石位于输尿管上段16例, 中段4例, 下段1例。21例均合并肾积水, 轻度8例, 中度12例, 重度1例。

1.2 手术方法

要点: (1) URL中结石移位后, 患侧输尿管内置入输尿管导管至肾盂, 改俯卧位; (2) 在B超或C臂机X线定位下, 在12肋下或11肋间肩胛下线至腋后线范围内进行穿刺, 拔除针芯见尿液流出确认穿刺成功; (3) 置入导丝, 在其引导下以筋膜扩张器将穿刺通道从6F扩张至1 6 F或以上, 留置P e e l-a w a y鞘以建立经皮肾镜取石工作通道; (4) 直视下置入F9.8/8输尿管镜, 并以U-100激光碎石机或气压弹道碎石机击碎结石, 冲出或将结石钳出体外; (5) 逆行置入双J管至膀胱, 穿刺通道置入F16或F18肾造瘘管; (6) 二次M P C N L则取俯卧位, 经由原穿刺通道置入输尿管镜进行碎石, 或根据复查结果选择穿刺通道。

1.3 结果

手术时间4 5~1 3 0 m in, 平均7 8 m in。术后3 d常规复查尿路平片 (KU B) 、B超, 残留结石直径≤0.4cm者视为结石取尽。经MPCNL一次取尽结石18例 (85.7%) , 术后7d经二期MPCNL取尽结石2例 (9.5%) , 因穿刺失败改开放手术1例 (4.8%) 。平均住院时间7.8d。术中肾盂穿孔1例 (4.8%) , 予留置双J管, 术后3d查B超见肾周少量积液, 术后7d复查肾周积液吸收。术后反复腰痛1例 (4.8%) , 术后7d经拔除肾造瘘管后好转。无气胸、大出血、严重感染及其他严重并发症发生。

2 讨论

影响U R L中结石移位的因素包括医师经验、结石直径、结石位置、体位等。在开展URL初期, 由于医师经验的欠缺, 术中操作相对生疏, 容易使结石上移进入肾盂, 使得输尿管镜不能到达移位结石所在位置, 导致URL失败。Volkan等[1]回顾分析了416位接受URL的患者, 发现结石直径<1cm者结石移位的概率明显高于结石直径≥1cm者, 提示结石直径可影响结石移位。另外, Toshifumi等[2]证实了输尿管上段、中段结石较输尿管下段结石更容易移位, 从而导致URL失败。国内有关于侧卧位、改良侧卧位可增加URL治疗输尿管上段结石成功率的报告[3,4], 提示侧卧位可能有助于提高URL治疗输尿管上段结石的成功率。我们认为, 对于直径小、输尿管中段和上段易于移位的结石, 应由经验丰富的医师进行URL, 并可适当选择侧卧位或改良侧卧位, 以降低结石移位的发生几率。

对于U R L中移位的结石, 处理办法有E S W L、MPCNL、开放手术等。开放手术因创伤大、并发症多等缺点, 已不作为首选疗法。本组病例MPCNL的结石取尽率为95.2% (20/21) , 疗效满意。我们认为, 对于URL中结石上移的患者, 若存在结石≥2.0cm、多发结石、重度肾积水或术前曾行E S W L治疗失败情况, 建议改行MP C N L。另外, 相对于E SWL, MP C N L能够更早达到结石清除状态, 故对于<2.0cm的单发结石患者, 也可根据其心理状态及意愿适当选用MPC NL。

MPCNL处理URL中移位结石的技巧与常规MPCNL处理肾结石大同小异, 我们总结经验如下: (1) 输尿管结石患者大多合并肾积水及结石近端输尿管扩张, 结石上移后在患侧输尿管内留置输尿管导管, 并在改用俯卧位后使患者适当往头侧倾斜, 可降低结石再次进入输尿管的发生几率。 (2) 单发结石患者结石移位后多位于肾盂内, 因其活动度较大, 击碎后易进入各肾盏内或再次进入输尿管, 故穿刺以利于探及其他各肾盏和输尿管上段的肾中盏为宜;多发结石患者则根据具体情况选用利于探及各结石的肾盏进行穿刺。 (3) 穿刺成功探及结石后, 不要急于碎石, 应以Peel-away鞘固定结石后再行碎石, 使碎石沿P e e l-a w a y鞘随灌注液排出体外, 避免因结石移位而增加手术难度和时间。 (4) 对于输尿管上段结石, 许多学者认为MPCNL结石清除率高、并发症少, 可作为首选疗法[5]。对此, 我们的经验是成熟的URL能达到一定的清除率, 且避免了由于肾穿刺引起的相关并发症, 即使术中结石移位, 可留置输尿管导管后改行MPCNL, 尽管增加了总手术时间, 但并不明显影响MPCNL的进程, 不增加手术耗材, 不加重患者经济负担, 仍适用于输尿管上段结石患者;而对于复杂性输尿管上段结石, URL或MP CN L的利弊则需根据具体情况斟酌。

参考文献

[1]Volkan T, Ali I, Emin O, et al.Dos stone dimension affect the effectiveness of ureteroscopic lithotripsy in distal ureteral stones[J].Int Urol Nephrol, 2008, 40 (2) :269-275.

[2]Toshifumi K, Hideaki M, Nobutoshi O, et al.Clinical outcome of ureteroscopic lithotripsy for2129patients with ureteral stones[J].Urol Res, 2007, 35 (4) :149-153.

[3]冯华国, 谢衡生, 周乐友, 等.改良侧卧位与截石位在输尿管镜下钬激光治疗输尿管上段结石中应用的比较[J].医学临床研究, 2006, 23 (9) :1430-1432.

[4]洪景范, 杨增士, 叶宁.侧卧位输尿管镜碎石术治疗输尿管上段结石68例报告[J].中华泌尿外科杂志, 2006, 27 (2) :143.

微创取石 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月至2012年1月在我院行内镜微创保胆取石手术114例患者。平均年龄 (64.3±8.2) 岁。男61例, 女53例。胆囊黏膜下结石61例 (53.5%) , 胆囊颈部结石19例 (16.7%) , 泥沙样胆囊结石34例 (29.8%) 。所有患者无相关的麻醉禁忌和手术禁忌, 无沟通障碍。将114例分为对照组和观察组各57例。两组一般资料相似。

1.2 方法

1.2.1 对照组

给予常规手术室护理, 包括术前访视、了解患者一般状况、介绍手术流程、进行健康教育、安慰患者情绪等;进行手术器械的准备;根据手术类型, 配合医师进行手术。在护理过程中, 护理内容及护理方法均按常规护理要求做, 不对患者的个体性以及护理流程的整体性给予过多的关注。

1.2.2 观察组

采用临床护理路径模式, 以时间为横轴, 围术期 (术前和术中) 临床相关护理工作为纵轴, 制定临床护理路径表[2]。主要内容如下:

(1) 时间:术前1天。主要事件:巡访。在对照组基础上, 主要落实以下事项:患者相关检查是否已完成, 如心电图、血常规等;患者身心准备是否妥当, 如术前禁食, 需要取下假牙和金属饰品。结合患者的一般情况和性格特征给予适当的心理支持;健康教育:重点介绍手术相关环境, 包括医护人员的简单介绍、手术室环境介绍、手术过程、手术时间、患者注意事项等。对患者提出的疑问用通俗的语言予以解答;手术器械准备:术前与麻醉师和主刀医师沟通, 温习相关手术器械操作知识, 熟悉手术步骤, 保证手术器械灭菌到位, 检查相关仪器是否正常, 对不常用设备及时加以调试, 熟练掌握腹腔镜、胆道镜的使用。

(2) 时间:术前半小时。主要事件:术前准备。检查相关仪器性能是否正常, 在手术室内摆放位置是否合理;所需手术器械是否准备妥当, 包括数量是否齐全、功能是否正常。准备手术用品, 包括台上用物和冲洗用温盐水等。患者入室后根据需求和手术要求调整手术室光线、温度和湿度。协助患者摆好合适体位, 妥善固定四肢, 给予患者心理安慰。麻醉师、主刀医师、护士三方核对确认安全核查无遗漏后, 协助麻醉师进行麻醉诱导和维持麻醉等相关操作。

(3) 时间:术中。主要事件:术中配合。根据手术进程, 连接并开启腹腔镜系统, 气腹系统、冲洗系统、吸引系统和电刀系统, 注意电源插座远离手术床并竖立放置, 以确保安全性。保证手术野明亮, 进入腹腔后及时打开摄像开关, 胆囊提出腹壁后, 立即停止气腹。注意吸引瓶内液体是否过满, 持续温盐水灌注胆囊;需电凝止血时, 及时将温盐水更换为5%葡萄糖冲洗液。配合主刀医生进行手术操作, 及时递送手术所需器械、辅料等。术中密切关注主刀医师和患者状态, 及时为主刀医师擦拭额头汗液, 严密监测患者相关生理生化指标。手术操作完成后与主刀医师核对清点敷料、器械和物品数量, 无误后方可结束手术。

(4) 时间:术后。主要事件:善后。做好患者的保暖, 送患者回病房, 并与病房护士做好交接。整理, 清洁手术室环境, 确保相关物品数量准确, 功能异常或损坏的物品及时登记, 尚能正常使用的非一次性物品妥善清洗消毒后保存。检查贵重仪器, 如腹腔镜、胆道镜等的功能, 重点做好镜面清洁, 并做好相关的保养处理。

1.3 统计学处理

统计两组术前准备时间 (入室至手术开始) 、手术时间 (切皮至皮肤缝合) 和护理差错次数 (包括仪器故障次数和手术标本错误) 。所有数据采用统计软件SPSS 12.0处理, 计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术, 未发生手术意外和麻醉意外。

2.1 护理差错发生情况

观察组护理差错发生4次 (7.0%) , 对照组护理差错发生15次 (26.3%) ;两组护理差错率比较差异有统计学意义 (χ2=7.64, P<0.01) 。

2.2 两组术前准备时间、手术时间比较

观察组术前准备时间及手术时间均短于对照组, 差异具有统计学意义 (详见表1) 。

3 讨论

临床护理路径是为患者在住院期间制定的有针对性的护理计划, 是对特定的患者群体, 以时间为横轴, 以相关护理手段为纵轴, 制定的包含循证医学、整体护理和质量保证等的标准化流程[3]。其强调循证医学的科学性、整体护理的系统性、质量保证的可量化性等多方面内容, 从而使护理质量得到有效保障。手术室护理要求的专业性较强, 单位时间内工作量较临床其他科室更为繁重, 护理风险大, 需要护士具有良好的业务素质和心理素质[4]。临床上由于护理差错导定相应的护理表, 使护理工作能基本按照护理表来进行, 明确了工作内容, 提高了工作效率, 从而可以更为高效的开展工作。

实践中我们体会到, 制定护理表、将工作模块化只是临床护理路径的一部分, 在此过程中, 要重点注意各时间范围内各项工作的顺序和连续性。另一方面, 要注意患者的个体性, 有重点地落实表上的内容。本文统计显示, 观察组术前准备时间、手术时间和护理差错次数等项指标均低于对照组, 提示护理内容清晰后, 护理差错明显减少, 效率得到提高, 相应缩短了手术时间, 这对于减少患者痛苦体验、保证手术安全性具有重要意义, 值得临床做进一步观察。

参考文献

[1]冯琴, 徐秀敏, 张太花.内镜微创保胆取石 (息肉) 手术护理体会[J].新疆医学, 2010, 31 (40) :104-105.

[2]张帆, 刘本禄.临床路径在我国医院管理中应用的现状与展望[J].中国医院管理杂志, 2004, 20 (7) :410-412.

[3]吴胜菊, 杨海燕.中医临床护理路径在乳腺癌手术患者的应用[J].护理学报, 2010, 17 (7) :61-64.

微创取石 篇7

1 临床资料

本组共823例:其中704例肾结石, 119例输尿管上段结石;左肾结石314例, 右肾结石347例, 双肾结石43例;男390例, 女433例;年龄21～75岁;手术时间0.5～1.5h, 平均1h。

2 术前准备

2.1 术前访视

手术前一天巡回护士到病房查阅病历了解病情和病人的心理状态, 由于病人对这种新开展的手术缺乏了解, 普遍存在思想紧张、焦虑、担心结石如何取出, 巡回护士应针对性地给予安慰、鼓励, 介绍主要的手术流程和方法, 同时介绍同类手术病人为其现身说法以消除顾虑, 促使病人积极配合手术。

2.2 特殊器械准备

肾镜、取石钳、筋膜扩张器一套 (8F～18F) 、斑马导丝、输尿管导管、膀胱镜一套、B超架、B超机、钬激光机、钬激光导丝、冷光源、摄像系统、灌注泵及灌注液 (生理盐水) 等。

2.3 麻醉方法

硬膜外麻醉或全麻。

2.4 体位

输尿管置管取截石位, 碎石时取侧卧位 (患侧抬高60°) , 双侧同时手术时取俯卧位。

3 手术配合

3.1 逆行置输尿管导管

建立上肢静脉通路, 麻醉后取膀胱截石位, 在膀胱镜下做患侧输尿管插管至结石处或肾盂内, 目的在于防止结石排入输尿管内及积水, 轻者术中可经此导管注水使肾盏积液提高穿刺成功率。退出膀胱镜后留置导尿, 并与输尿管导管一起固定, 导尿管接引流袋, 术中呈开放状态。

3.2 更换体位

取侧卧位 (患侧抬高60°) , 肾区腰下垫一小枕, 充分暴露手术野便于穿刺成功和手术操作。

3.3 连接各种导管

常规消毒铺巾后连接B超、摄像头、冷光源、灌注泵、钬激光导丝, 将摄像系统调至清晰图像, 设置钬激光功率为1.2～1.6J、频率为8～12Hz范围。

3.4 定位穿刺

在B超引导下定位, 穿刺成功后, 常规留取尿标本做细菌培养和药敏试验, 插入斑马导丝, 用11#尖刀切开穿刺点皮肤、皮下, 筋膜扩张器从8F～18F逐级扩张穿刺道, 留置Peel-away鞘做工作通道。

3.5 碎石取石

从Peel-away鞘内插入肾镜观察、检查, 摆动肾镜寻找结石并对准结石用钬激光导丝将结石击碎, 通过逆行插管和灌注泵高压脉冲反复灌洗, 将击碎的小结石从鞘内冲出, 较大的结石用取石钳取出。

3.6 置双J管和肾造瘘管

结石清除后拔除逆行导管, 放置双J管, 再次检查肾盂和各肾盏, 确认结石清除及双J管的位置后退出导丝、肾镜, 放置肾造瘘引流管, 缝合固定造瘘管, 连接引流袋, 卸下光纤、摄像头、B超等用物。

4 体会

4.1 经皮肾钬激光碎石取石术与传统的开放手术相比虽有先进性、可行性, 但术中应密切观察下列并发症: (1) 术中出血。密切观察出血量和灌注液的颜色及患者的生命体征, 遵医嘱使用止血剂, 如出血量大难以控制, 须终止手术或立即改开放手术止血。 (2) 胸腹腔积水。多由于高压灌注液渗出所致, 术中应避免持续过大压力灌注以减少外渗和吸收, 另外操作应熟练轻柔, 尤其是穿刺时尽量避免多次穿刺, 应由专业医生操作。术中应注意询问患者有无腹痛、腹胀、胸闷、气促等, 观察生命体征、血氧饱和度等, 如有异常及时报告医生。 (3) 寒战、低体温。术中因大量灌注液的使用及手术巾浸湿带走病人体内热能或麻醉所至, 我科巧用了3M颅脑手术专用贴膜贴在铺巾上, 将灌注液集于袋内引流至污物桶, 避免了手术铺巾、床单及病人服浸湿, 同时调节较高室温 (24～26℃) , 冬天将灌注液加温至30℃左右再注入, 保证病人在手术过程中处于恒温的环境。如因脓肾或感染性结石引起的发热、寒战须立即终止手术, 以免感染扩散。 (4) 体位不适。术前指导病人训练截石位和侧卧位 (同时做双侧手术者训练截石位和俯卧位) , 以取得病人的配合, 避免术中因体位不适造成躁动不安。摆放体位时使用软垫防止神经血管受压和肌肉拉伤, 并注意呼吸循环功能。 (5) 防止感染和交叉感染。器械常规用2%戊二醛浸泡10h以上, 布类用压力蒸汽灭菌, 手术人员严格遵守无菌操作原则, 特殊感染病人术后器械物品须严格按消毒隔离措施处理。

4.2 碎石过程中应密切观察灌注液平面, 及时加注灌注液, 防止走空造成空气栓塞及手术野模糊。

4.3 手术结束和护送过程中应注意保暖, 妥善保护肾造瘘管, 以防脱出, 如引流量较多且颜色较红, 应通知医生暂行夹管使肾内压升高压迫止血, 并与病房护士做好各项交接班工作。

4.4 注意器械的保养。用含酶清洗剂认真清洗, 动作轻稳, 防止损坏, 吹干上油后检查并保持每件器械物品性能完好, 以确保下次手术顺利进行。

关键词：钬激光,泌尿系结石

参考文献

[1]魏革, 刘苏君, 主编.手术室护理学 (M) .第2版.北京:人民军医出版社, 2006.738.

微创经皮肾镜碎石取石术的护理 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008~2012年我科行mPCNL280例, 男200例, 女80例, 平均年龄28~55岁, 均为肾结石患者。其中单侧肾结石180例, 双侧肾结石100例;合并输尿管上段结石的98例, 伴有轻度积水53例, 中、重度积水48例。患者术中均留置肾造瘘管, 导尿管及双J管置输尿管内引流。平均住院10~15d。

1.2 治疗方法

于连硬外麻醉下先取截石位, 行患侧逆行插管置入F5输尿管导管至肾盂及留置16号尿管, 再取俯卧位, 建立经皮肾取石通道, 使用弹道碎石机击碎结石, 取出结石, 置入D-J管。

2 结果

280例mPCNL中, 278例患者1次手术取石成功, 2例术后出现并发症需行2次手术, 1次手术成功率99.3%。

3 护理措施

3.1 术前护理

(1) 心理护理:患者术前因疾病导致的疼痛而产生怀疑、恐惧、情绪低落, 更因不了解自身疾病愈后情况, 而产生沉闷或急躁心理。此外, 处于病房这个特殊环境时, 患者的心理压力将随之加重, 因此责任护士应向患者介绍手术成功例子, 讲解手术方法及其安全性, 微创性, 热情接待患者, 做好入院宣教, 使患者尽快熟悉病室环境, 适应其住院生活, 增强安全感, 与家属共同鼓励患者战胜疾病的信心, 督促患者尽早入睡, 保证睡眠质量, 必要时按医嘱于安定片口服。 (2) 体位训练:mPCNL术中将采取两种手术体位, 一是截石位, 二是俯卧位。其中术中使用俯卧位的时间较长, 该体位对循环呼吸产生一定的影响, 为了使患者能够更好的适应手术时的体位和术中的配合工作, 减轻不适感, 术前1~2d要对患者进行俯卧位训练, 每次30min, 每天3~4次, 练习时可将软枕置于腹部下方, 调整呼吸, 以增强患者对手术中的耐受性[2]。 (3) 做好皮肤准备:手术区备皮, 注意勿划破皮肤造成感染, 最好于术前24h内备皮, 术前一般嘱患者淋浴, 做好准备。 (4) 术前常规准备:充分的术前准备是手术成功的重要保证。需要了解患者全身情况、结石位置、大小、形状和数目, 肾积水和肾功能情况, 是否合并尿路感染, 积极完善术前的常规准备[3]。除此之外, 术前应告知患者禁食8h, 术前1晚进清淡易消化饮食, 术晨清洁灌肠, 预防术中发生意外[4]。同时应交待患者术前3d应多饮水, 每日1500~2000mL, 增加尿量, 以达到冲洗尿道的目的, 降低感染的发生概率。

3.2 术后护理

(1) 术后严密观察生命体征, Q1H测量BP、R、P, 动态监测血压及呼吸情况, 若患者出现呼吸急促、胸闷不适, 注意是否发生气胸。 (2) 术后要求患者绝对卧床休息, 鼓励患者床上活动四肢, 多作深呼吸运动, 护士定期协助翻身, 以防发生坠积性肺炎及压疮。 (3) 做好引流管的护理:保持肾造瘘管及尿管的固定通畅, 避免受压、折叠、扭曲, 严密观察肾造瘘管、尿管的引流液的颜色、量、性质, 如在2h内出现大量鲜红色液, 且进行性加深, 立即报告医师, 立即报告医师并协助医师处理, 由于输尿管留置D-J管, 叮嘱患者不宜做腰部剧烈动作, 避免导致D-J脱落, 并告知患者留置D-J侧腰部会有不适感, 属正常现象, 无需担心。 (4) 并发症的观察与护理:a.出血:微创经皮肾碎石取石术术后最多见的并发症是出血, 多为过度活动引起, 因此术后要绝对卧床休息, 发生明显出血时常表现为血尿颜色加深, 尿中伴有血块, 血压下降, 患者脸色苍白, 腹胀, 心慌, 胸闷乏力, 应及时使用止血药, 加快补液, 严格制动, 同时安抚患者, 避免情绪激动加重出血;b.尿外渗:是术后较为常见的并发症, 主要原因是肾造瘘管或D-J管引流不畅所致, 护士应定期巡视患者, 挤压引流管避免血块堵塞, 引起引流不畅;c.感染:患者体温升高, 腰痛加重, 要及时换药保持伤口敷料干燥, 鼓励患者多饮水保证尿量在2000mL以上;d.邻近器官的损伤:注意胸腹损伤, 术后要注意观察患者的呼吸情况, 如有胸痛、呼吸困难及时报告医师作出相应处理。 (5) 其他护理:嘱多饮水, 每天2000mL以上, 以减轻血尿, 起到内冲洗作用, 多吃水果蔬菜, 保持大便通畅, 必要时使用果导口服[5]。

4 出院指导

嘱患者出院后多饮水, 不憋尿, 定时排尿, 防止尿液反流引起尿路感染, 不宜剧烈运动, 避免进食含钙高的食物, 定期复查, 按时回院拨除D-J管。

综上所述, mPCNL不仅微创、安全性高, 而患者恢复快, 而且可一个通道多次手术, 是治疗结石, 尤其是复杂肾结石的重要方法, 因此, 我们护理人员要加强术前心理护理, 特殊体位训练, 术后病情观察及正确的出院指导, 促进患者早日康复。

参考文献

[1]黄健, 李逊.微创泌尿外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2005:240.

[2]王振香, 赵林, 奕瑞石.俯卧位手术患者体位导致并发症的护理[J].中国实用护理杂志, 2008, 24 (1A) :26-27.

[3]缪小菊, 罗映红.微创经皮肾镜碎石取石术围手术期护理[J].遵义医学院学报, 2006, 29 (3) :303-304.

[4]曹伟新.外科护理学[M].北京:人民卫生出版, 2003:464.

微创取石 篇9

关键词：腹腔镜；胆道镜；保胆取石术；临床效果

【中图分类号】R364.2+5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）04-0525-02

胆囊结石在外科中是一种非常常见的疾病，随着人们生活水平的提高以及生活方式的转变，该病的发病率不断呈现上升的趋势【1】?胆囊结石在临床中的主要病症表现为胆绞痛，对患者的生理与心理造成极大的痛苦?随着科学技术手段的发展，该病的治疗方式也呈现多元化，同时不同的治疗手段存在各自的优缺点【2】，人们对于治疗不仅要求能够达到手术目的，还要求保留胆囊的功能?因此，本研究选择43例患者实施腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术进行治疗，探究其临床效果?

1.资料与方法

1.1一般资料

将我院于2012年9月-2013年9月之间收治的86例胆囊结石患者作为观察对象，分为观察组和对照组各43例?其中观察组患者中男性17例，女性26例，年龄在38-59岁之间，平均（44.5±3.5）岁；对照组患者中男性20例，女性23例，年龄在39-56岁之间，平均（43.2±2.8）?患者的入选标准为：症状较轻的但准胆结石患者；胆囊位置没有出现异常，收缩功能没有丧失，通过B超检查空腹与高脂餐之后胆囊的收缩容积在30%以上；没有上腹部手术史?患者的排出标准：经诊断为急性胆囊炎的患者；出现慢性萎缩性胆囊炎或者是胆囊癌的患者?经过分析比较，观察组和对照组患者的年龄?性别等一般资料之间的差异不具有统计学意义（P>0.05）?

1.2方法

对照组使用腹腔镜胆囊切除术进行治疗，按照常规的腹腔镜胆囊切除3孔法进行手术；观察组使用腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术进行治疗，其具体方式为：对患者实施全麻，并建立气腹，在脐部便进行切口穿刺，将腹腔镜置入患者体内，通过腹腔镜的观察实施剑突下穿刺；对胆囊的情况进行探查，了解是否发生炎症或者萎缩，以确定患者能够实施手术；在患者的胆囊底部投影出决定切口的位置将Trocar置入，使用1号丝线对底部进行缝合并将丝线牵引出来；沿着牵引线将胆囊提出体外，切口的另一侧再次缝合进行牵引悬吊，在两侧线之间将胆囊切开，吸引胆汁，此时注意不要将吸引管置入到胆囊内进行吸引，否則可能造成黏膜损伤；将胆道软镜置入到胆囊中，使用取石网将结石取出来，不使用取石钳；在检查胆囊管开口确认没有胆汁流出之后将胆道镜退出；使用可吸收丝线将切口缝合，取出牵引线，确认没有发生胆漏之后将胆囊放入患者的腹腔；最后，放置一根引流管，缝合完毕之后手术结束?

1.3统计学方法

本研究中使用SPSS15.0软件对数据资料进行统计处理，计量资料使用t值检验，以P<0.05作为差异具有统计学意义?

2.结果

2.1观察组与对照组患者的手术时间?住院时间等指标的对比

两组患者的手术均顺利完成，没有出现胆漏和结石残余的现象，没有死亡的病例?详细情况见表1?

2.2两组患者的手术并发症发生率比较

3讨论

随着生活方式的改变，胆结石的发病率呈现逐年上升的趋势，探究有效的治疗手段对于提高人们的生活质量具有非常重要的意义?当前，临床中使用较为广泛的有腹腔镜胆囊切除术，该方式进行治疗造成的创伤小?住院的时间较短等优点，但是仍然存在并发症的发生率较高的问题?同时，患者的胆囊被切除，胆汁会出现过剩的现象，肠道菌群的降解能力受到影响，患者的次级胆酸呈现上升水平，有诱发肠道肿瘤的危险【3-4】?同时也有相关自资料显示，行腹腔镜胆囊切除术之后会对胆管以及周围的组织造成伤害，甚至导致患者死亡?而腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术对于患者胆管以及周边组织的伤害明显要小，其优点有：首先保留患者的胆囊，其生理功能仍然存在，胆道的完整性也被保留下来，避免由于切除胆囊之后出现的近期以及远期的并发症；第二，腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术的操作非常简单，腹腔镜胆囊切除术对于医生的技术要求很高，稍有不慎可能造成意想不到的后果，但是行腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术不用实施胆囊三角的分离【5】，不会对胆管造成损伤?这些优点在本文研究中也能够体现?

综上所述，腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术的手术安全性高?对患者的造成的损伤小?术后并发症的发生率低，显著提高患者的生活质量，具有很好的临床推广价值?

参考文献

[1] 马铁治.腹腔镜下联合胆道镜微创保胆取石术治疗胆囊结石的疗效[J].中国老年学杂志，2013，33（22）：5717-5718.

[2] 宋正伟，杨秀江，龙昊等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术的临床对比分析[J].重庆医学，2014，（6）：658-660.

[3] 龙昊，杨秀江，谢浩等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石临床分析[J].重庆医学，2013，（24）：2832-2833.

[4] 张勇，冯宪光，周敬强等.腹腔镜联合胆道镜实施保胆手术446例[J].山东医药，2014，54（7）：83-84，96.

微创取石 篇10

1 材料与方法

1.1 临床资料

本组32例,年龄18岁~65岁,平均年龄42岁,男21例,女11例。临床表现均有腰痛病史,其中少尿16例,少尿时间2 d~8 d,24 h尿量100~300 ml;无尿5例,无尿时间1 d~3 d,24 h尿量少于100 ml;体查肾区均有叩痛;常规检查包括:血、尿常规、生化,中段尿培养加药敏试验,B超、KUB或CT等检查;均有明显的肾梗阻性积液表现;肾功能都有损害,血尿素氮(BUN)18~61 mmol/L,血肌酐(Cr)365~1 750μmol/L,二氧化碳结合力(CO2CP)<22 mmol/L。血钾>5 mmol/L的3例。肾、肾盂结石21例,肾盂输尿管结石(结石距肾门5 cm以内)11例,结石直径1.8 cm~4.6 cm。其中铸型结石4例,多发肾结石5例,单发结石(>20 mm)23例。先天性孤立肾5例,因不同病因行一侧肾切除23例,不明原因的一侧肾萎缩4例。合并糖尿病5例,合并肾积脓6例,4例有1次以上的孤立肾开放取石的病史。

1.2 手术方法

1.2.1 Ⅰ期行MPCNL术

23例患者先在硬膜外麻醉或插管全麻下逆行插入5F输尿管导管,然后俯卧位,肾区腹部下垫一小枕使腰背成一平面,在B超或C形臂X线的定位引导下,以第12肋下、11肋间隙或10肋间隙与腋后线到肩胛旁线之间的区域为穿刺点,用18号肾穿刺针穿刺所需的肾盏,一般以肾中盏最多,上盏及下盏次之。穿刺成功后,导入0.035英寸斑马导丝,以筋膜扩张器从F8开始,以F2递增,扩张至F14或F16,推入F14或F16 Peel-Away塑料薄鞘建立经皮肾取石通道。以F9.8输尿管硬镜通过通道进入肾集合系统,在高压灌注泵的冲洗下,使手术视野清楚,以气压弹道碎石机击碎结石,利用灌注泵的水压冲洗出结石与鳄鱼嘴钳取出结石。术后常规留置F5~6双J管及F16或F14肾造瘘管。

1.2.2 Ⅰ期肾穿刺造瘘后,Ⅱ期行MPCNL术

9例患者在B超引导下予行肾穿刺造瘘术,引流尿液,窦道形成,7 d~10 d后再行Ⅱ期微创经皮肾镜下气压弹道碎石、取石术,术后常规留置F5~6双J管及F16或F14肾造瘘管。

1.2.3 经皮肾取石通道的建立

采用单通道或多通道取石,其中28例采用单通道取石,4例采用双通道取石。

2 结果

9例患者因肾功能很差[血肌酐(Cr)600μmol/L以上]、全身情况较差、合并尿路感染(脓肾)或糖尿病等,故先行穿刺造瘘术,待控制感染、控制血糖、肾功能改善7 d~10 d后再行Ⅱ期经皮肾镜取石术;其余23例患者均行Ⅰ期取石。手术时间50~120 min,平均70 min。术后24 h尿量为3 000~6 500 ml,平均3 550 ml,持续3 d~7 d。术后10 d~15 d肾功能基本恢复正常或明显好转。所有病例均于术后1个月~1.5个月拔除双J管,随访3个月~12个月,定期复查肾功能,术后有9例肾功能恢复至正常水平(Cr<100μmol/L),19例肾功能恢复接近正常(术后Cr 150~300μmol/L左右),4例肾功能明显好转(Cr300~650μmol/L左右,需定期血透治疗)。结石清除26例(81.25%)。结石残留6例(18.75%),拔除双J管后随访,有2例残留结石移行至输尿管上段(结石距肾门大于6 cm以上)给予体外冲击波碎石术(ESWL)治疗,结石顺利排出;另有1例残留结石下移至输尿管下段,在输尿管镜下行气压弹道碎石,将结石取出。1例孤立肾肾结石合并尿路感染,行Ⅰ期取石,术后出现中毒性休克。其余患者未出现严重的并发症。

3讨论

孤立肾一般指先天性孤立肾、对侧肾切除留存肾和移植肾等。孤立肾担负着调节机体水、电解质及酸碱平衡、维持机体内环境相对稳定等功能,一旦该肾梗阻,往往易导致急性肾衰。孤立肾梗阻由于起病急,肾功能损害进展快,可并发明显的全身症状,如血压增高、高钾血症等,急性梗阻的患肾功能80%以上是可逆的,若不能及时处理或处理不当,可导致慢性肾功能不全甚至危及生命。而结石又是引起尿路梗阻和感染,进而导致肾功能不可逆受损的重要原因。

孤立肾肾结石治疗原则是尽早解除梗阻,最大限度地保护肾功能,同时有效防治感染等并发症,促进机体恢复。治疗方法主要有传统开放手术、体外冲击波碎石术(ESWL)和经皮肾镜取石(PCNL)等。传统开放手术可能导致肾功能永久丧失而风险极高;ESWL治疗相对简单,但存在排碎石过程中易形成石街而引起尿路梗阻以及反复多次冲击可导致肾累积性损伤等并发症而导致急性肾功能衰竭,对孤立肾合并结石尤为明显[1]。传统的PCNL的经皮肾通道需扩张至F30~F36,通道过大,使过多的肾单位丢失,术中容易出血,结石残留率高,是一个争论的焦点。上世纪90年代末开始,MPCNL逐渐推广,经皮肾穿刺取石术又得到新的发展。MPCNL使用的通道为F14~F16,而不是传统PCNL的F24~36,具有创伤与并发症少等优点[2]。Lahme等[3]报道利用微创经皮肾镜取石术治疗19例肾结石患者,取得了良好的疗效。本组自2003年开始利用微创经皮肾镜取石技术,采用经皮肾单通道或双通道,扩张至F14~F16,在小口径的输尿管硬镜(F9.8)下行气压弹道碎石、取石,术后肾功能基本恢复正常或明显好转,疗效满意,与报道相似。

总结本组MPCNL处理孤立肾肾结石的经验和教训,应注意下列问题:

(1)穿刺点选择:它是MPCNL取结石的关键。穿刺点的选择一般定位于肾中盏,便于经皮肾镜进入输尿管内取石,同时便于进入上盏及下盏,将各肾盏内的结石尽量取出,从而减少了结石的残留。体表位置通常定位于腋后线与第11肋间交叉点,在理论上更接近从肾背侧的Blodl线穿刺进入肾盂,从而减少肾脏出血[4]。

(2)工作通道的建立:正确建立经皮肾通道是能够达到理想治疗效果的关键步骤,合适的工作通道,不仅有利于孤立肾结石的处理,而且可以减少孤立肾肾单位的丢失,保护肾功能。有报道认为肾穿刺通道,特别是多通道,会造成大量肾皮质的丧失。而Clayman等[5]在1987年做了有关的动物实验,发现F36的肾穿刺通道使肾皮质的丧失只占全部肾皮质的0.15%。本组对双通道行MPCNL的4例患者进行术后随访,发现其术后的ECT及肾CT与术前对比均无明显加重损害。尽管如此,笔者在处理孤立肾肾结石时,还是主张尽量应用单通道取石,减少肾单位的丢失,减少术中出血的几率。

(3)手术时机的选择:至于是Ⅰ期还是Ⅱ期取石,笔者对肾功能稍差[血肌酐(Cr)600μmol/L以下]、全身情况尚可、无尿路感染等合并症的患者行Ⅰ期取石。对肾功能很差[血肌酐(Cr)600μmol/L以上]、全身情况较差、合并尿路感染或糖尿病的患者,先行经皮肾穿刺造瘘术,同时应用抗生素,控制感染、控制血糖,7 d~10 d待肾功能改善后再行Ⅱ期取石。如果勉强进行Ⅰ期取石,脓肾的患者术中容易出血,为了使手术视野清楚,必要时加大灌注泵的水压与流量,容易引起肾实质的反流,造成菌血症或中毒性休克。本组1例孤立肾患者为铸型结石合并尿路感染,行Ⅰ期取石,出血较多,手术时间较长,术后出现中毒性休克。

(4)穿刺引导的方式:一般采用C形臂X线与B超定位,可以根据术者习惯与医院条件选择。本组采用B超定位,效果满意,B超定位具有准确率高,操作简便,无放射辐射之患,同时能检查周围脏器等优点。

(5)结石残留的处理问题:对于术后结石残留是否需要进行体外冲击波碎石术,目前仍有争论。本组术后肾内结石残留的6例患者,因考虑ESWL可能对肾有一定的影响,故未做进一步处理。随访中,有2例结石移行至输尿管上段给予ESWL治疗,结石顺利排出;另有1例残留结石下移至输尿管下段,在输尿管镜下行气压弹道碎石,将结石取出。

(6)其他:术前尽量控制合并症,术中尽量减少结石的残留,缩短手术时间。术后加强抗感染治疗,纠正水、电解质紊乱,防止并发症的发生。

MPCNL是一种微创治疗方法,手术过程中出血少,结石清除率高,对肾脏功能影响很小[6],大部分肾脏功能损伤较重的患者术后肾功能有明显好转,极少数患者会有少许下降[7]。MPCNL具有疗效肯定、安全、实用、损伤小、并发症少等优点,特别对于开放取石术后残留及复发结石和并发梗阻性肾功能不全者明显优于其他方法[8],在处理肾结石并发梗阻性肾衰中,可作为首选治疗方法。因此,在有条件的医院应作为孤立肾肾结石并发梗阻性肾衰的首选治疗。

参考文献

[1]肖运政.不同冲击波源的ESWL对肾功能损害研究进展[J].国外医学·泌尿系统分册,2003,23(1):56～59

[2]Tasca A,Ziatton F.Short-term and stabilized effects of percutaneous nenhrnlithotomyon the kidney[J].Eur Urol,1988,14(2):120

[3]Lahme S,Bichler KH,Strohmaier WL,et al.Minimallyinvasive PCNLinpatients with renal pelvic and calyceal stones[J].Eur Urol,2001,40(6):619～624

[4]李逊,曾国华,吴开俊.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志,2003,18(9):516～518

[5]Clayman RV,Elbers J,Miller RP,et al.Percutaneous nephrosto2my:assess-ment of renal damage associated with semi-rigid(24F)and balloon(36F)dilation[J].J Urol,1987,138(1):203～206

[6]曾国华,李逊,吴开俊.微创经皮肾镜取石术治疗孤立肾肾结石[J].中国内镜杂志,2003,9(9):4～5

[7]刘冠召,李逊,吴开俊.69例孤立肾肾结石的微创治疗[J].广东医学,2003,24(12):1325～1326