不同微创术式（共10篇）
不同微创术式 篇1
摘要：目的 观察分析不同微创术式联合治疗丘脑出血破入脑室的临床效果, 总结其临床治疗经验。方法 选取我院2010年6月至2012年6月丘脑出血破入脑室的患者36例, 根据患者出血部位深浅、临床分级及出血量等情况综合考虑, 给予行小骨窗手术、微创穿刺碎吸引流术、侧脑室穿刺引流术联合治疗, 观察其治疗效果。结果 36例患者术后3个月评价其疗效为优15例, 良17例, 可3例, 差1例, 总体优良率为88.9%, 死亡1例, 病死率为2.8%。结论 不同微创术式联合治疗丘脑出血破入脑室的临床效果良好, 可显著提高治愈率, 降低病死率及术后并发症发生率, 对改善患者预后, 提高生活质量有积极的意义。
关键词：不同微创术式,丘脑出血破入脑室,并发症,预后
高血压脑出血是临床常见的颅脑内血管性疾病之一, 丘脑出血破入脑室是其中较为危重的类型。丘脑距离脑干位置较近, 丘脑出血破入脑室后可引起梗阻性脑积水, 传统开颅血肿清除手术难度和风险均较大。近年来随着微创手术技术的发展, 对丘脑出血破入脑室的临床处理以小骨窗血肿清除术、微创穿刺碎吸引流术、侧脑室穿刺引流术等术式为主[1]。我院根据患者出血部位深浅、临床分级、出血量等情况综合考虑, 选择合适的手术方式联合治疗丘脑出血破入脑室, 取得了良好的临床效果, 现将治疗体会分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年6月至2012年6月丘脑出血破入脑室的患者36例, 其中男性患者24例, 女性患者12例;年龄48～75岁, 平均年龄 (60.53±7.25) 岁;体质量53～80kg, 平均体质量 (64.52±6.46) kg;高血压病程3～15年, 平均病程 (6.93±2.58) 年;收缩压160～220mmHg (1mm Hg=0.133kPa) , 平均收缩压 (180.63±18.02) mm Hg;舒张压100～140mmHg, 平均舒张压 (126.75±11.34) mmHg;发病至就诊时间0.5～8h, 平均就诊时间 (2.64±0.94) h;入院时格拉斯哥昏迷指数 (GCS) 为3～6分者8例、7～9分者16例、9～13分者12例。
所有患者均经颅脑CT检查确诊, 其中左侧丘脑出血20例、右侧丘脑出血16例;血肿量按多田公式计算, 其中血肿量≤40mL者25例、血肿量>40mL者11例。同时剔除生命体征不稳定、已发生脑干功能衰竭、合并心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍、其他原因导致的脑出血患者。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方案选择
根据脑内血肿量选择手术方案, 血肿量在40mL以下者行微创穿刺碎吸引流术、侧脑室穿刺引流术联合治疗;血肿量在40mL以上者行小骨窗血肿清除术、侧脑室穿刺引流术联合治疗。根据患者GCS评分选择手术方案, GCS评分在9分以上者行微创穿刺碎吸引流术、侧脑室穿刺引流术联合治疗;GCS评分在9分以上者行小骨窗手术、侧脑室穿刺引流术联合治疗。
1.2.2 手术操作过程
小骨窗血肿清除术在全身麻醉状态下进行, 术中采用CT引导定位, 在血肿中心体表投影作一5cm左右的直切口, 颅骨钻孔后采用咬骨钳打开小骨窗, 骨窗直径约为3cm。切开脑皮质约2cm, 在显微镜下清除血肿, 血肿腔内置管引流, 并采用尿激酶灌注引流。术后48h内如无异常情况可拔除引流管[2]。
微创穿刺碎吸引流术在局部麻醉状态下进行, 在CT引导定位下钻开颅骨, 采用一次性颅内血肿穿刺碎吸针穿刺至血肿腔中心, 抽吸1/2～2/3血肿量后置管引流, 并采用尿激酶冲洗。术后采用尿激酶1～2万U/d液化治疗5d。复查颅脑CT, 如提示血肿全部液化引出, 可拔除引流管[3]。
侧脑室穿刺引流术在局部麻醉状态下进行, 术前经CT定位确定侧脑室前角穿刺点, 经头皮锥颅。侧脑室置管, 采用尿激酶灌注引流。术后采用尿激酶1～2万U/d液化治疗。复查颅脑CT, 如提示脑室系统循环通畅、引流液颜色呈淡黄色, 夹闭引流管24h后未见颅内压明显上升, 可拔除引流管[4]。
1.3 评价指标
术后3个月采用格拉斯哥预后评分 (GOS) 、生活质量评分 (Barthel指数) 综合评价患者的预后情况, 分为5个等级。优:恢复正常生活, 未遗留神经功能障碍;良:生活可以自理, 遗留轻度神经功能障碍;可:生活不能自理, 不能自行走动, 需要他人照顾;差:植物生存状态或死亡[5]。
1.4 数据处理
所有数据均采用SPSS17.0软件进行统计学处理, 计量资料以均数±标准差表示, 计数资料以率 (%) 表示。
2 结果
36例患者术后3个月评价其疗效为优15例, 占41.7%;良17例, 占47.2%;可3例, 占8.3%;差1例, 占2.8%。经手术治疗后总体优良率为88.9%, 死亡1例, 病死率为2.8%。具体数据详见表1。
3 讨论
丘脑是位于大脑中央的一对形如松子的卵圆形灰质块, 其生理机能复杂、解剖结构深, 周围有脑室、内囊、下丘脑、中脑等重要结构。丘脑由颅底部动脉环提供血液供应。长期处于高血压影响下, 丘脑供血支形成粟粒状动脉瘤, 当血压剧烈波动时可引起动脉瘤破裂出血。丘脑出血是高血压脑出血的常见类型, 约占20%左右, 因其位置特殊、变化复杂, 具有发病急骤、病情危重、变化迅速等临床特点, 患者除了偏瘫、偏身感觉障碍之外, 尚有上消化道出血、水电解质紊乱、应激性高血糖等并发症, 甚至可引发多脏器功能衰竭, 致残率和病死率均较高[6]。
丘脑出血一般来自椎基底动脉的穿支小血管, 发生破裂后虽然出血量不大, 但丘脑与侧脑室、第三脑室之间仅有一膜相隔, 丘脑出血后破入脑室的几率很高。一旦进入脑室后可引起梗阻性脑积水, 导致患者昏迷、死亡等严重后果。当丘脑出血破入脑室后, 血肿占位效应引起颅内压增高, 压迫邻近脑组织, 引起脑疝等继发性损害。血肿凝固、液化、裂解等过程中释放大量具有神经毒性作用的活性物质, 对脑组织造成不可逆损害。丘脑出血破入脑室后, 积血阻塞脑室系统、阻碍脑脊液循环, 引起梗阻性脑积水。脑室扩张后颅内压增高, 引起脑疝[7]。
脑出血一般在3h内可停止, 6h后血肿产生的神经毒性物质开始对周围的脑组织产生损害, 加重血肿占位效应, 对脑干等周围组织也产生一定的损伤。因此丘脑出血后及时进行手术清除血肿对患者的预后十分重要。由于丘脑出血破入脑室存在着血肿本身占位效应和阻碍脑脊液循环两方面的损伤机制, 使单一的手术方式无法达到最佳的治疗效果, 需要采用联合手术治疗[8]。
小骨窗血肿清除术可迅速清除丘脑血肿, 在显微镜下操作, 血肿一次清除可达80%以上, 及时解除血肿对重要中线结构的压迫, 并阻断血肿崩解时产生的大量神经毒性物质的继发性损害。同时血肿清除后, 对第三脑室侧壁的压迫也得以解除, 可促进脑室内积血清除, 迅速恢复脑脊液循环。对预防血性脑脊液引起的脑血管痉挛、脑脊液吸收障碍引起的交通性脑积水效果较好。在显微镜直视下止血, 有效防止再次出血。对血肿量超过40mL的重型患者采用小骨窗血肿清除手术有利于迅速稳定病情, 达到理想的远期效果。
微创穿刺碎吸引流术手术创伤小、操作简便, 在局部麻醉状态下即可进行, 可到达常规开颅手术无法清除的深部血肿部位, 抽吸1/2～2/3血肿量后置管引流, 可控制血肿排出量, 避免因血肿迅速排空而引起再次出血。对血肿量在40mL以下的轻、中型患者较适用。尤其对合并基础性疾病、全身状况不佳的老年患者, 可避免开颅手术、全身麻醉造成的医源性损伤。
侧脑室穿刺引流术可充分引流脑室内积血, 解除血肿对深部重要脑组织结构的压迫, 使正常的脑脊液循环得以恢复, 同时改善局部微循环, 有效降低颅内高压, 及时清除侧脑室和第三、四脑室的铸型, 解除梗阻性脑积水的危害。同时减少血细胞代谢时产生的神经毒性物质, 减轻了交通性脑积水、改善生命危象, 具有操作简单、手术损伤小、并发症少、血肿清除率高等优点。
本研究结果表明:不同微创术式联合治疗丘脑出血破入脑室的临床效果良好, 可显著提高治愈率, 降低病死率及术后并发症发生率, 对改善患者预后, 提高生活质量有积极的意义。
参考文献
[1]胡长林, 吕涌涛, 李志超, 等.颅内血肿微创清除术规范化治疗指南[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2003:118-119.
[2]刘畅, 包金锁, 佟强.枕部钻孔脑室外引流治疗丘脑出血破入脑室32例[J].内蒙古民族大学学报, 2009, 15 (5) :95-96.
[3]宋元茂, 李江鸿, 庞劲宏.微创穿刺治疗丘脑出血破入脑室引起脑积水26例报告[J].亚太传统医药, 2009, 5 (4) :107-108.
[4]高明, 马世杰.侧脑室引流治疗丘脑出血破入脑室20例临床分析[J].中国实用医药, 2012, 7 (27) :100-101.
[5]张国俊, 台立稳.微创治疗对小量丘脑出血认知功能的影响[J].河北医药, 2009, 31 (14) :1765-1766.
[6]徐伟, 邓德旺, 李桂心, 等.颅内压监测下侧脑室外引流治疗丘脑出血破入脑室[J].中华神经外科疾病研究杂志, 2012, 11 (5) :413-417.
[7]齐欣, 张岩睿, 王增亮, 等.不同微创术式联合治疗丘脑出血破入脑室[J].新疆医科大学学报, 2010, 33 (2) :176-177.
[8]冯学花, 褚万峰, 刘云英.丘脑出血破入脑室微创清除加引流治疗37例[J].当代医学, 2009, 15 (24) :114-115.
不同术式治疗翼状胬肉的效果观察 篇2
【关键词】 术式；治疗；翼状胬肉；效果
翼状胬肉是眼科常见病和多发病，中医称“胬肉攀睛”，俗称“鱼肉”。翼状胬肉是因外界剌激而引起的一种慢性炎症性病变，因其形状酷似昆虫的翅膀而得名。为睑裂部球结膜与角膜上一种赘生组织，侵犯角膜后日渐增大，严重的还会覆盖至瞳孔区进而影响视力[1]。是睑裂部球结膜及结膜下组织发生变性、肥厚、增生，向角膜内发展，呈三角形。翼状胬肉多无自觉症状或仅有轻度不适，在胬肉伸展至角膜时，由于牵扯而产生散光；或因胬肉伸入角膜表面生长遮蔽睡孔而造成视力障碍，非常严重的病例可以发生不同程度地影响眼球运动[2]。本文探讨不同术式治疗翼状胬肉的临床治疗效果，选取最佳的治疗手段，现分析如下：
1 一般资料
选取我院2011年6月至2012年12月收治的184例翼状胬肉患者，男104例，女80例；年龄41-73岁。所有病例均为鼻侧睑裂部球结膜充血、肥厚隆起，略成三角形，底部朝向内眦尖端，头部向角膜中央部伸展，形成翼状的纤维血管组织长入角膜，翼状胬肉生长侵犯角膜透明区大于3mm，其中遮盖瞳孔引起视力明显下降47例，有睑球粘连13例。
2 方 法
选取我院2011年6月至2012年12月收治的184例翼状胬肉患者，随机分为甲组92例，采用单纯翼状胬肉切除术，乙组92例，采用自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉，对比两种不同术式的临床治疗效果。
2.1 单纯翼状胬肉切除术 ①巩膜暴露法切除胬肉，彻底清除病变部位结膜下组织，使受累角膜附近的小范围巩膜裸露。②胬肉转埋法将胬肉头部与角巩膜分离，将其转移至上方或下方球结膜下。
2.2 自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉 术前3日开始予抗生素眼液滴眼，术前准备同常规眼科手术。手术在显微镜下进行，常规消毒患眼，铺无菌孔巾，表面麻醉后开睑器开睑，2%利多卡因局部浸润麻醉，线状刀自胬肉颈部分离至胬肉头部，剥离并清除干净角巩膜面残留胬肉组织，巩膜面烧灼止血，剪除胬肉头部，分离球结膜下胬肉组织并剪除之，注意勿损伤内直肌及泪阜。整理植床。2%利多卡因于颞上方球结膜下浸润麻醉，切取与植床相应大小的带角缘干细胞的球结膜移植片，注意尽量不带结膜下筋膜组织，上皮面向上，移行于鼻侧植床，角膜缘侧与植床角膜缘相对应，10-0尼龙线结节缝合。若为巨大胬肉或单眼双侧胬肉，可于对侧眼取移植片。若取材部位较大，可结节缝合取材部球结膜1-2针；否则取材部位可不予处理，任其自然愈合。
3 结 果
计数资料采用χ2检验，计量资料以χ±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。采用自体角膜缘干细胞移植复发率较单纯翼状胬肉切除术低（P<0.05），角膜创面愈合时间干细胞移植组较单纯翼状胬肉切除术组短（P<0.05）。
4 讨 论
4.1 翼状胬肉单纯切除术适应于翼状胬肉侵入角膜较多，且为进行性胬肉或接近瞳孔缘威胁患眼视功能者，或对白内障、角膜移植术切口有影响或手术后会刺激翼状胬肉发展者，或胬肉有碍患者美观者。此种手术方法操作亦较简单，手术时间相对较短，但术后易复发。
4.2 20世纪70年代，人们在Thoft的结膜移植和角膜上皮移植术的基础上，开始缘于自体角膜缘干细胞移植。近年来，人民对角膜缘干细胞理论的认识逐步加深，进而角膜缘干细胞的移植在临床上得到了广泛的应用[3]。角膜缘干细胞存在于角膜缘上皮及其浅层基质中，是角膜上皮再生的来源和结膜与角膜之间的栅栏与屏障，正常生理条件下能阻止新生血管和假性胬肉侵入角膜；角膜缘的功能低下或缺失，可使角膜上皮增殖能力喪失，结膜上皮长入和新生血管形成而导致翼状胬肉形成。根据上述机制，采用自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉，可重建修复角膜缘上皮组织，恢复干细胞的数量及功能，恢复角膜透明性，并阻止结膜上皮和新生血管侵入角膜，从而达到治疗胬肉及防止其复发的目的；因为手术成功的关键是为受损的角膜缘提供健康的干细胞。
总之，自体角膜缘干细胞移植是目前较理想的手术方法，而且可有效降低翼状胬肉术后的复发率，；改良翼状胬肉切除术联合丝裂霉素可降低翼状胬肉复发率，手术简单易行，费用低，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 汤微，齐博峰，施航.三种不同术式对翼状胬肉治疗效果的观察[J].中国医学工程，2010（02）：127.
[2] 张海侠，栾春生，胡艳波.翼状胬肉切除联合球结膜瓣移植术后发生角膜上皮缺损[J].临床误诊误治，2010（09）：10.
不同微创术式 篇3
2012年9月-2014年9月收治腋臭患者100例, 均符合腋臭诊断标准, 均没有腋臭手术相关禁忌证, 所选患者的凝血功能检测结果显示正常, 女性患者手术日避开月经期。排除合并有心肌梗死、心力衰竭等严重心血管疾病患者。上述患者均为初次治疗。上述患者分为观察组和对照组, 观察组50例, 男21例, 女29例, 平均年龄 (20.8±3.1) 岁。对照组50例, 男22例, 女28例, 平均年龄 (21.4±2.7) 岁。两组患者腋臭侧数均为100侧。两组上述资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
方法:两组患者均做好术前准备 (检查患者凝血功能、观察患者的腋窝及周围是否有溃疡、疖肿等, 暴露腋窝部位, 剪短腋毛及对腋窝及周围部位清洗等) 。观察组实施微创术式治疗:首先对腋毛区周围10 mm部位进行标记划线确定手术范围。消毒及麻醉成功后, 在标记手术范围的中点根据皮纹走形情况实施切口 (切口长8~12 mm) , 在真皮下对皮瓣进行分离, 在皮瓣和手指之间把相应的汗腺剪除, 对皮瓣进行修剪处理, 修剪过程中注意皮瓣的修剪厚度, 达到中厚皮瓣程度。给予抗生素 (庆大霉素) 射液混及生理盐水注合液对腔隙进行冲洗, 而后把腔隙里面的积液压出。局部实施压迫处理约5 min后对切口进行全层缝合处理, 而后加压包扎和固定。嘱咐患者避免上肢部位剧烈运动, 术后定期换药, 术后7 d根据切口愈合情况拆线。对照组采用常规传统梭形皮肤切除术治疗, 具体手术步骤依据常规步骤进行。
治疗效果评定: (1) 治愈:治疗后距离患者腋窝部位约10 cm内闻不到臭味 (周围环境温度常温、患者在无运动平静状态下、腋窝部位没有擦拭任何对腋臭气味有影响的药物情况下) ; (2) 有效:在上述状况下, 治疗后距离患者腋窝部位约30 cm内闻不到臭味, 或者有轻微臭味, 臭味状况和治疗前显著减轻; (3) 无效:上述情况下, 治疗后距离患者腋窝部位约30 cm外仍可以闻到臭味。
并发症情况:观察两组患者术后瘢痕增生情况;术后注意皮下积血发生情况;观察术后两组患者手术部位皮肤坏死及感染情况。
统计学处理:采用统计软件SPSS17.0 (SPSS for Windows) 进行分析, 率和均数比较分别采用χ2和均数检验, P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组治疗后疗效评定结果:观察组治疗后治愈率和有效率之和与对照组的治愈率和有效率之和比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
两组患者术后并发症发生情况比较:观察组中瘢痕增生发生2侧, 发生率2.0%;对照组瘢痕发生16侧, 发生率16.0%。观察组切口延迟愈合2侧, 发生率2.0%;对照组切口延迟愈合发生18侧, 发生率18.0%。观察组发生皮下积血1侧, 对照组皮下积血2侧, 观察组和对照组无皮肤坏死和感染发生, 观察组皮下积血发生率和对照组比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。观察组瘢痕增生发生率和切口延迟愈合发生率均低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
讨论
腋臭是大汗腺的分泌物与细菌作用的结果, 根据大汗腺的解剖部位和结构, 非手术治疗不能彻底根治, 手术治疗可对腋臭进行根治[1,2]。治疗腋臭的手术方法较多, 传统的梭形皮肤切除术虽然能够把大汗腺祛除, 但在祛除的过程中腋毛区域的皮肤也要一同祛除, 术后容易发生瘢痕, 除了没有美容效果外, 甚至可能影响到上肢的运动[3,4]。另外, 采用双平行小切口实施腋臭切除术时, 虽然对腋窝区域的皮肤完整性损伤很小, 但是术后容易出现瘢痕增生。微创腋臭切除术是一种改良术式, 在双平行小切口术式的基础上进行了改进, 不但具备了切口小、创伤小的优点, 同时术中出血量少, 而术后的切口愈合效果也好。研究表明, 微创术式的术后瘢痕增生发生率低, 术后患者的上肢运动很少受到影响[5,6]。
本文结果显示, 观察组和对照组治愈及有效情况评定结果近似, 但观察组的瘢痕增生及切口延迟愈合方面优于对照组, 所以微创术式在腋臭切除术中治疗效果显著, 且术后瘢痕增生发生率低, 术后切口愈合好。但是, 微创术式不能够在直视下进行, 手术操作难度较大, 同时要注意剥离范围, 术后2周内要嘱咐患者避免上肢活动, 减少术后出血等发生。
摘要：目的:探讨微创术式在腋臭切除术中的应用效果。方法:2012年9月-2014年9月收治腋臭患者100例, 随机分为观察组和对照组。两组患者均做好术前准备, 观察组实施微创术式治疗, 对照组采用传统梭形皮肤切除术治疗。评定疗效和观察术后并发症情况。结果:观察组治疗后治愈率和有效率之和与对照组的治愈率和有效率之和比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。观察组发生皮下积血1侧, 对照组皮下积血2侧, 观察组和与对照组无皮肤坏死和感染发生, 观察组皮下积血发生率和对照组比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。观察组瘢痕增生发生率和切口延迟愈合发生率均低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:微创术式在腋臭切除术中治疗效果显著, 且术后瘢痕增生发生率低, 术后切口愈合好, 有美容效果, 值得借鉴。
关键词：腋臭,微创,疤痕增生,美容
参考文献
[1]许凤芝, 陈丽荣, 王海军, 等.腋臭的病理基础及手术方法的探讨[J].浙江创伤外科, 2009, 10 (6) :546-548.
[2]印国兵, 郭丹, 刘长安, 等.肋间臂神经切断术治疗腋臭的解剖学基础及临床应用可行性探讨[J].中国临床解剖学杂志, 2011, 9 (5) :517-519.
[3]沈为民, 但洋.腋臭微创刮除术并发症原因分析及预防与处理[J].重庆医科大学学报, 2009, 7 (1) :118-119.
[4]张丽康, 孟镔, 王立宇, 等.不同手术方法治疗腋臭临床疗效分析[J].局解手术学杂志, 2014, 6 (2) :172-174.
[5]谷廷敏, 常冬青, 隋志甫, 等.两种手术方法对腋臭治疗效果的比较研究[J].实用皮肤病学杂志, 2012, 10 (2) :99-101.
不同微创术式 篇4
[摘要] 目的 探讨两种不同手术方式治疗老年性白内障术后的临床疗效。 方法 选择2011年1～12月科室收治的老年性白内障患者60例，按随机数字表法将患者分为小切口白内障囊外摘除联合人工晶体植入术组（观察组）和白内障超声乳化术组（对照组），每组30例，比较两组患者的视力变化、术后泪膜破裂时间（BUT）和基础泪液分泌（SIT）。 结果 观察组与对照组的总有效率分别为76.67%、63.33%。观察组视力≥0.3的患者26例（86.67%），对照组视力≥0.3的患者23例（76.67%），术后1 d、3 d两组的SIT、BUT平均值明显增加，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。 結论 小切口白内障囊外摘除联合人工晶体植入术治疗老年性白内障，安全性较高，改善了老年白内障患者的视力、BUT、SIT等，减少干眼症状的发生率，减轻了老年白内障患者的痛苦，提高患者的生活质量。
[关键词] 老年性白内障；白内障超声乳化术；白内障囊外摘除术；小切口
[中图分类号] R779.66[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）09-0036-03
不同微创术式 篇5
关键词：胆总管结石,微创,十二指肠镜,腹腔镜
胆囊结石是肝胆外科的一种多发病。有资料表明,我国成人胆囊结石发病率在8%左右。高的胆囊结石发病率使得继发性胆总管结石比例随年龄增大而不断增加。近年来,随着微创技术的广泛应用及发展,微创手术也逐渐用于胆总管结石手术,腹腔镜胆囊切除术已在我国很多医院开展[1,2,3]。为分析小切口微创术治疗胆总管结石的临床疗效,现回顾性分析笔者所在科室近年来应用微创手术治疗胆总管结石72例患者的临床资料,并与开腹手术进行对比,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年5月～2010年4月胆囊结石并胆总管结石患者132例,其中,男84例,女48例,年龄36～62岁,平均(39.2±11.7)岁。所有病例均经CT与B超诊断为胆囊结石合并继发胆总管结石,并均在手术中得以证实。将所有患者随机分成试验组与对照组两组。试验组72例采用小切口微创手术治疗,男42例,女36例,年龄39.2～61.7岁,平均(41.9±10.6)岁;结石最大直径3.6 cm;其中,胆总管结石数(2.7±0.6)个,最大胆总管结石直径(0.8±0.3) cm,谷草转氨酶(139.7±41.2)U/L,总胆红素(45..8±11.6)μmol/L。对照组60例采用开腹手术治疗,男31例,女29例,年龄38.6～62.3岁,平均(53.8±12.4)岁;其中,胆总管结石数(2.6±0.5)个,最大胆总管结石直径(0.9±0.4) cm,谷草转氨酶(141.2±43.7) U/L,总胆红素(45.6±6.4)μmol/L。两组患者上述一般资料比较的差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 手术方法
以四孔法行腹腔镜胆囊切除术,胆总管穿刺后抽出部分胆汁,切开胆总管前壁,切开长度1.0～2.0 cm,推挤前壁结石至切口,并取出,将纤维镜置入,探查胆道,以取石篮将胆管内结石取出,对于>1.0 cmm较大结石,先行机械碎石术,再将结石取出。视胆总管直径、结石完全取出与否、胆总管是否通畅、是否发生炎症等决定是否继续留置T管引流。对照组采用常规开腹取石术,并应用T型管引流。两组患者术后均采用药物如5-氟尿嘧啶(5-FU)、奥曲肽等防治急性胰腺炎等术后并发症。
1.3 统计学处理
应用SPSS 15.0软件对数据进行统计处理,组间比较采用t检验或卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者的治愈率、术后并发症、住院时间、治疗费用等具体见表1。试验组术中出血量少,平均住院时间短,术后并发症发生率较低,与对照组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。其中,对照组术后并发症9例(15.0%),其中切口感染4例(6.7%),肠粘连引起的不完全性肠梗阻2例(3.3%),切口术后愈合延迟2例(3.3%),胆漏1例(1.7%)。而试验组术后并发症3例(4.2%),分别为术后出血、胆管炎、胰腺炎各1例。试验组治疗费用高于对照组,两组差异有统计学意义(P<0.05)。
注:与对照组比较,*P<0.05
3 讨论
开腹手术胆囊切除、胆总管探查术是传统的胆囊结石合并胆总管结石治疗方法,需T管引流,患者住院周期长,为2～4周,其切口较大、住院时间长,并可能加重患者经济负担,因此会给患者及家属造成不便、痛苦。目前,微创手术适应现代手术要求而广泛应用于临床实践中。本文采用的小切口微创术治疗胆总管结石,术后并发症发生率更低,住院时间更短,并可降低治疗费用(P<0.05),其优势已获得广大医护工作者与患者的共同认可。试验组并发症发生率为4.2%,住院平均时间为(6.1±2.2) d,术中出血量为(72±15.4) ml,均显著优于对照组的11.7%、(11.9±3.4) d、(122±22.6) ml。这表明与传统的开腹手术相比,小切口联合腹腔镜胆囊切除术具有较多优点,术后创伤、瘢痕小,机体机能恢复快,住院时间短,可一次手术同时解决胆囊结石、胆总管结石。但小切口微创手术仍存在一定风险,且治疗费用较高,因而术前应仔细评估,确定适应证,从而提高疗效。
参考文献
[1]Bingener J,Schwesinger WH.Management of common bile duct stones in a rural area of the United States:results of a survey.Surg Endosc,2006,20:577 -579.
[2]雷海录,周毅,付京,等.内镜腹腔镜联合治疗胆囊结石并胆总管结石468例.第四军医大学学报,2008,29(20):1887.
锁骨骨折不同术式的疗效分析 篇6
1资料与方法
1.1一般资料选取2013年10月~2015年12月收住本院的锁骨骨折患者88例,住院期间均采取手术内固定治疗。其中男52例,女36例;年龄16~67岁,平均年龄(38.5±5.2)岁;致伤原因:摔伤等间接暴力骨折68例,直接暴力骨折20例;就诊时间1~7 d,平均就诊时间(2.6±1.5)d;骨折部位:内侧1/3部位17例,中1/3部位23例,外1/3部位48例。骨折类型:斜形骨折32例,横行骨折31例,粉碎性骨折25例。所有骨折均不伴血管、神经损伤。内固定方式:克氏针内固定16例(克氏针组)、重建钢板内固定34例(重建组)、记忆合金固定12例(记忆合金组)、钢丝固定8例(钢丝组)、锁骨钩钢板固定18例(锁骨钩组)。
1.2方法
1.2.1克氏针组取仰卧位,患侧肩部以软垫垫高。于患侧锁骨上缘,沿锁骨走行方向做横切口,长约4 cm。暴露骨折端,2.5或3.0克氏针自远折端逆行打入,直视下手法整复骨折,维持复位下将克氏针由外向内钻入近折端,嵌合牢固。剪短过长的克氏针,末端折弯,埋于皮下。对于斜形或横行骨折,一般1枚克氏针即可;对于存在游离骨片者,可以丝线捆扎固定[4]。术后患肢贴胸悬吊固定6~8周,复查见骨折愈合后拔除克氏针。
1.2.2重建组体位及切口同克氏针组。暴露骨折端,清理断端瘀血及软组织,骨膜下剥离远近断端,直视下手法复位。选取合适型号的“S”形锁骨重建钢板,见贴附良好,远近端钻孔,旋入螺钉若干。对于存在较大碎骨片可以丝线捆扎固定。术后患肢贴胸悬吊固定2~4周,骨折愈合后取出钢板。
1.2.3记忆合金组术前依据患者骨折程度、部位、尺寸以及形状选取适当规格及型号的形状记忆合金接骨板。切口同克氏针组。暴露骨断端,手法复位,克氏针临时固定。测量锁骨直径,选取适当型号的记忆合金接骨板,撑开各环抱臂,迅速正确卡在骨折段。温盐水热敷接骨板促使其恢复原状并抱紧。取出克氏针,关闭切口。
1.2.4钢丝组分别以骨刀在两断端骨皮质上刻一浅槽,直视下复位骨折,钢丝捆扎固定。
1.2.5锁骨钩组体位同克氏针组。切口自肩峰至锁骨,暴露骨折端,复位,塑形锁骨钩钢板,将钢板钩尖端在肩峰下关节处插入肩峰后下方,并于骨折近端钻孔,螺钉固定钢板和锁骨[5]。术后3 d后即可进行患侧肩关节功能锻炼。
1.3观察指标术后6个月,比较各组患者临床治疗效果,并以Constant-Murley肩关节功能评分评价患侧肩关节功能,Barthel指数评定患者生活质量。
1.4疗效评价标准依据骨折是否愈合、外观形态、患侧肩关节功能以及患者主观症状将临床疗效分为三个级别。优:患侧锁骨骨折完全愈合,局部外观未见明显畸形;患侧肩关节功能基本正常,患者无不适症状。良:患侧锁骨骨折完全愈合,局部可见稍有隆凸畸形;患侧肩关节功能良好,可伴轻度不适。差:患侧锁骨骨折完全愈合,局部可见明显畸形;骨折愈合期间出现感染或延迟愈合,患侧肩关节功能受限,活动时可伴有较为明显的酸困不适感[6,7]。优良率=(优+良)/总例数×100%。
2结果
2.1临床疗效克氏针组优6例,良8例,差2例,优良率87.5%(14/16)。重建组优13例,良18例,差3例,优良率91.2%(31/34)。记忆合金组优6例,良5例,差1例,优良率91.7%(11/12)。钢丝组优4例,良3例,差1例,优良率87.5%(7/8)。锁骨钩组优9例,良7例,差2例,优良率88.9%(16/18)。各组患者优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2肩关节功能评分术后6个月,其中克氏针组平均Constant-Murley评分为(83.7±4.5)分,重建组为(89.5±4.2)分,记忆合金组为(90.3±4.8)分,钢丝组为(83.5±4.4)分,锁骨钩组为(89.5±4.7)分。克氏针组和钢丝组Constant-Murley评分均明显低于重建组、记忆合金组以及锁骨钩组,差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3生活质量评分克氏针组平均Barthel指数为(85.9±5.4)分,重建组为(92.4±4.5)分,记忆合金组为(93.5±4.4)分,钢丝组为(85.4±5.3)分,锁骨钩组为(94.3±5.3)分。克氏针组和钢丝组Barthel指数均明显低于重建组、记忆合金组以及锁骨钩组,差异有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
锁骨骨折是临床常见的骨折类型之一,由于锁骨位置表浅,固定方式较多。既往多采用保守治疗,以“8”字绷带固定。但该方式固定过紧可对局部血管神经造成压迫,过松则可引起骨折断端难以维持良好的复位状态。且由于骨折端未能有效固定[8],因而难以及时进行功能锻炼,骨折愈合后常遗留畸形,且患侧肩关节功能障碍。
手术切开复位可对骨折端进行有效的复位和维持,促进骨折愈合。常用的手术内固定材料较多,不同固定材料的固定效果不同,克氏针和钢丝对局部血运及软组织损伤较小,有利于骨折愈合。但二者难以形成局部坚强固定,因而患者难以早期进行患肢的功能锻炼。而重建钢板、记忆合金接骨板以及锁骨钩钢板可对骨折端进行坚强固定,术后早期进行锻炼,提高患者生活质量。研究结果显示,各组患者优良率比较差异无统计学意义(P>0.05),提示上述各种手术内固定方式均可获得较为满意的疗效。
在对术后患侧肩关节功能以及生活质量进行比较显示,克氏针组和钢丝组Constant-Murley评分、Barthel指数均明显低于重建组、记忆合金组以及锁骨钩组,差异有统计学意义(P<0.05)。表明在坚强内固定下,患肢可获得早期且安全的功能康复锻炼,因而获得较为满意的术后功能效果。
综上所述,锁骨骨折的手术治疗方案较多,各类方案均可获得良好的临床效果。但重建钢板、记忆合金接骨板以及锁骨钩钢板可对断端进行坚强固定,患者术后肩关节功能恢复较好,生活质量满意。
摘要：目的 研究分析不同固定方式在锁骨骨折中的临床应用效果,探讨锁骨骨折的最佳治疗方式。方法 88例锁骨骨折患者,住院期间均采取手术内固定治疗,其中克氏针内固定16例(克氏针组)、重建钢板内固定34例(重建组)、记忆合金固定12例(记忆合金组)、钢丝固定8例(钢丝组)、锁骨钩钢板固定18例(锁骨钩组)。术后6个月,比较各组患者临床治疗效果、Constant-Murley肩关节功能评分、Barthel指数。结果 克氏针组优良率为87.5%,重建组为91.2%,记忆合金组为91.7%,钢丝组为87.5%,锁骨钩组为88.9%,各组患者优良率比较差异无统计学意义(P>0.05);克氏针组和钢丝组Constant-Murley评分、Barthel指数均明显低于重建组、记忆合金组以及锁骨钩组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 各种内固定方式均可有效治疗锁骨骨折,但重建钢板等坚强内固定有助于促进术后患侧肩关节功能恢复,改善患者生活质量。
关键词：锁骨骨折,内固定,克氏针,钢板,记忆合金,钢丝
参考文献
[1]齐新文,邝立鹏,陈军平,等.重建钛板治疗肩胛颈骨折并同侧锁骨骨折的疗效观察.中国骨与关节损伤杂志,2015,30(11):1199-1200.
[2]季冬东,陶贤.微创经皮锁定钢板治疗锁骨骨折的疗效和安全性.中国社区医师,2016,32(14):26-27.
[3]岳宪虎,孙付杰,张振华,等.锁骨解剖锁定钢板对不稳定锁骨骨折患者肩关节功能的影响.中华保健医学杂志,2015,17(6):454-455.
[4]付建军,祝儒华,陈园园.锁骨骨折应用记忆合金钢板内固定治疗的意义探究.中国继续医学教育,2016,8(9):59-60.
[5]张凯,胡建山,陈卓颖.髓内弹性针治疗儿童锁骨骨折30例近期疗效观察.黔南民族医专学报,2015,28(4):251-253.
[6]邱皓,卢旻鹏,栾富钧,等.钢板内固定和髓内固定修复锁骨骨折的Meta分析.中国组织工程研究,2016,20(22):3337-3344.
[7]侯力强,王浩敏,曹智强,等.克氏针髓内辅助复位微创解剖钢板治疗锁骨骨折.浙江实用医学,2016,21(1):40-42.
不同微创术式 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年5月-2013年5月笔者所在医院收治的慢性肥厚性鼻炎患者234例, 其中男148例, 女86例, 平均年龄 (40.5±26.2) 岁, 平均病程 (9.1±6.2) 年, 所有患者均使用抗感染药物或减充血剂的用药史。据笔者所在医院CT检查和鼻内镜检查, 变应性鼻炎伴下鼻甲黏膜肥厚44例, 鼻中隔偏曲、下鼻甲代偿性肥大82例, 下鼻骨增生肥大41例, 下鼻甲黏膜增生肥厚67例, 所有患者均符合慢性肥厚性鼻炎的诊断标准[2]。并将所有患者分成三组, 分别为观察组、常规组和普通组, 各78例。三组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 手术方法
三组均在鼻内镜下进行。观察组行下鼻甲黏膜成形术, 在手术实施中沿下鼻甲的下缘位置切开黏膜, 切开的方向为从前向后纵向切开, 然后运用鼻中隔剥离器, 剥离器要沿着下鼻甲骨膜进行工作, 要把下鼻甲骨膜内侧和外侧进行分离, 然后运用鼻自动切割器来进行手术, 运用这种设备切除黏膜以下的部分组织, 如果遇到有骨质肥厚的情况, 那么应该运用鼻自动切割器把部分骨质做切除;如果患者的黏膜肥厚度很高, 呈桑椹样改变, 那么则要对这些肥厚度较高的黏膜进行小部分剪除;在修整的过程中, 应该稍微多留置一些内侧黏膜, 向外上恢复对位, 从而使下鼻甲等够得到有效的包附;手术完成之后, 则使用凡士林纱布来填塞鼻腔, 也可以使用膨胀海绵来填塞鼻腔, 填塞的时间不低于72 h[3]。
常规组的手术治疗则行下鼻甲多出骨折外移术, 这种手术运用在下鼻甲形状有异、过度内伸或高拱、而黏膜的收缩却比较好的患者身上[4], 手术则主要把下鼻甲多出处骨折压向外侧。
普通组的手术治疗则采用低温等离子消融术, 这种手术首先利用双极的消融头, 把消融头插入患者的下鼻甲黏膜下, 通过消融头来消融黏膜下组织, 如果在手术中发现患者有鼻中隔偏曲的情况存在, 那么则在手术中采用鼻中隔矫正术, 保证患者的鼻腔形状正常。
1.3 疗效评定标准
在对患者的疗效评定标准设计上, 笔者所在医院采用显效、改善、无效的标准对患者疗效进行评定。显效:患者的下鼻甲大小和黏膜的色泽都恢复到了正常的水准, 患者的鼻腔通气无障碍, 通气顺畅良好。改善:患者鼻腔黏膜的表面光滑度有改善, 但黏膜的色泽较为暗淡, 而患者的鼻腔通气较以往有明显的好转。无效:患者的鼻腔通气较手术前没有任何的好转, 或者鼻腔通气出现通气障碍的情况加重。总有效=显效+改善。
1.4 统计学处理
三组试验数据采用SPSS18.0软件进行统计学分析, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 进行方差分析, 计数资料采用x2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
手术后3个月三组疗效比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。术后1年, 观察组的治疗总有效率为93.6%, 常规组治疗总有效率为74.4%, 普通组治疗总有效率为76.9%, 观察组治疗总有效率高于普通组和常规组 (P<0.05) , 详见表1和表2。
3 讨论
引起患者出现鼻塞的原因有很多, 而慢性肥厚性鼻炎引起鼻塞的原因是由于中鼻甲以下区域发生黏膜肿胀, 而中鼻甲以下的这个区域, 其接触到的气流达到人体呼吸气流的50%以上, 因此在这个区域发生黏膜肿胀将引起患者鼻塞或是出现呼吸障碍[5]。作为鼻中偏曲的患者而言, 患者的下鼻甲一般都有不同程度的肥大, 所以实行手术修改下鼻甲的大小, 可以能够使患者的通气功能得到好转, 而且采用这样方式的手术历史也比较悠久。虽然这种手术的历史悠久, 但是鉴于下鼻甲的重要生理功能, 手术的时机、远期疗效和方式等考虑, 在目前还倍受争议, 尤其是下鼻甲从单纯重大变化为纤维组织增生肥大, 在变化的过程中采用何种方式来对患者进行治疗, 其在目前医学界的治疗概念还尚不清晰。有的学者认为, 对于慢性肥厚性鼻炎的治疗, 可以利用血管收缩剂来进行改善, 可以运用传统下鼻甲手术来对患者进行治疗, 通过传统手术的治疗, 可以使鼻腔进行调湿、调温和清洁等功能受到改善。
随着医学的不断发展, 内镜微创手术的运用也逐渐广泛, 经笔者所在医院对慢性肥厚性鼻炎的下鼻甲手术长期的观察、随访, 笔者所在医院总结得知运用低温等离子消融术, 或则运用下鼻甲骨折外移术来进行治疗, 手术中患者出血量小, 对于患者的下鼻甲黏膜的损伤也不大, 术后患者疼痛程度不高, 在短期治疗的效果上看, 其效果还是很合人意的, 可以和下鼻甲黏膜成形手术的疗效相媲美。但是, 这两种手术的远期治疗效果不佳, 一旦时间长久患者的下鼻甲黏膜增厚很容易再次发生, 所以, 这两种手术的运用, 也逐渐被笔者所在医院淘汰, 改用下鼻甲黏膜成形手术, 或者改用比下鼻甲黏膜成形手术疗效更好的手术, 但是考虑到手术经费和患者选择的情况, 笔者所在医院则主要运用下鼻甲黏膜成形手术来治疗慢性增厚性鼻炎。过去治疗慢性肥厚性鼻炎多行传统额镜头灯手术, 且行下鼻甲黏膜切除, 这种手术对患者的下鼻甲有很大的损伤, 尤其是患者的下鼻甲骨质和黏膜出现黏合很紧的情况, 在手术实施中取出下鼻甲骨时, 很可能造成整个下鼻甲黏膜出现撕裂的情况。而在当下内镜手术的这个时代, 运用鼻内镜可以对患者的鼻腔情况很好观察, 拥有很清晰的手术视野, 在手术实施中能够把下鼻甲下缘切口向后延长, 可以完全剥离出下鼻甲骨, 内镜手术还能够只切除小部分的下鼻甲黏膜, 也能够切除少部分的下鼻甲黏膜组织。因此, 这样的手术方式对患者的鼻甲功能影响不大, 而且据笔者所在医院行内镜手术的长期观察和随访, 很少有患者在治疗后出现并发症的情况, 因此内镜下鼻甲切除手术是医学发展出来的人性化产物, 是符合国家卫生部门对医疗机构改革中的要求, 是迎合时代发展的一种有效治疗措施。
摘要：目的:对三种不同术式治疗慢性肥厚性鼻炎的疗效进行分析比较。方法:按随机数字表法将234例慢性肥厚性鼻炎患者分成三组, 分别为观察组、常规组和普通组, 各78例。每组使用不同的手术治疗, 分析对比三组治疗疗效, 并行统计学分析。结果:术后3个月三组疗效比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。术后1年, 观察组治疗总有效率高于普通组和常规组 (P<0.05) 。结论:就近期疗效而言, 下鼻甲黏膜下成形手术与下鼻甲骨折外移术和低温等离子消融术比较, 无明显差异, 但是从远期疗效看, 下鼻甲黏膜下成形手术的疗效更好。
关键词：下鼻甲黏膜下成形手术,下鼻甲骨外移术,低温等离子消融术,慢性肥厚性鼻炎
参考文献
[1]高卓平, 孙安, 樊孟耘, 等.慢性肥厚性鼻炎不同术式下鼻甲黏膜的组织结构观察[J].第四军医大学学报, 2009, 28 (22) :2095-2097.
[2]陈美均, 李劲松.不同术式对慢性肥厚性鼻炎治疗的临床观察[J].重庆医学, 2012, 41 (24) :2517-2519.
[3]徐洪芳.低温等离子射频消融术与微波治疗慢性肥厚性鼻炎的疗效比较[J].生物医学工程学进展, 2013, 34 (1) :46-48.
[4]孙永君.鼻内镜下鼻甲骨折外移压榨术治疗慢性肥厚性鼻炎的临床观察[J].中国现代药物应用, 2013, 7 (11) :36-37.
高血压脑出血不同术式分析 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
共40例患者, 其中性男22例, 女性18例;年龄39~83岁, 平均54.5岁;发病至手术时间最短3h, 最长5d, 平均12h;出血量最大96m L, 最小20m L, 平均45m L。位于左基底节19例, 右基底节15例, 丘脑4例, 小脑2例, 其中破入一侧脑室8例, 两侧脑室6例, 第三、四脑室铸型2例。GCS评分:13~15分11例, 8~12分13例, 5~7分17例;一侧瞳孔散大6例, 全部患者均有不同程度肢体偏瘫。两组病例随机分配。
1.2 手术及治疗方法
第一组采用颞部或额颞部切口常规开颅, 术中尽量清除大部分血肿, 大部分去除骨瓣, 术后脱水预防感染对症治疗。第二组采用YL-1型一次性微创血肿粉碎穿刺针, 根据CT片进行血肿靶点定位, 单针或双针血肿穿刺+脑室外引流, 术中用稀释的尿激酶 (加生理盐水至200U/100m L) 反复冲洗到流出液较为清亮为止, 术后注入尿激酶 (加生理盐水至20000U/5m L) 夹管4h后畅开引流, 视血肿残留情况反复多次管内注入尿激酶, 留针最短3d, 最长1周, 无1例发生颅内感染。
2 结果
第一组3例死于肺部感染, 1例死于肾功能衰竭, 2例死于应激性溃疡并发多器官功能衰竭, 14例治愈好转, 其中ADL 1级6例, ADL 2级5例, ADL 3级2例, ADL 4级1例。第二组2例死于水肿期脑疝, 1例死于应激性溃疡并发多器官功能衰竭, 1例死于二次出血家属放弃治疗。其中ADL 1级7例, ADL 2级6例, ADL 3级2例, ADL 4级1例。
3 讨论
3.1 微创手术的优点
(1) 无需特殊麻醉, 局麻下能以最快最短的时间 (30min以内) 完成手术操作; (2) 只需根据CT检查血肿定位; (3) 微创性进入脑出血部位, 脑损伤轻; (4) 手术操作简便; (5) 费用低廉。
3.2 选好靶点及术中反复冲洗是清除血肿的关键
与传统的手术清除血肿比较, 微创手术多不能完成一次性清除血肿是其最大弱点, 笔者认为血肿层厚达3cm (血肿量<40m L) 以上者, 靶点室选择在血肿层中心层面稍偏外, 血肿量>60m L采用于血肿上下极内1.5~2cm置两针, 术中等量反复抽吸冲洗, 术后尿激酶灌注引流, 更能有效加速血肿的清除。对于脑室铸型宜采用单针或多针加脑室外引流, 尿激酶溶血是解决脑室梗阻的关键[2]。本组破入脑室的病例共16例, 其中单侧8例, 双侧6例, 第三、四脑室铸型2例;此类患者往往病情进展急剧, 生命体征改变明显, 意识障碍逐渐加重, 如不及时清除脑室积血, 尽快解除脑室循环通路的梗阻, 往往由于脑压急剧升高使病情在较短时间内恶化[3];在脑出血的数小时内, 由于脑脊液的循环作用, 使脑室内的积血处于流体状态, 易于抽出。施行靶点穿刺加脑室外引流, 术中反复冲洗, 尿激酶盐水灌注脑室, 能有效缓解脑室扩张, 降低颅内高压, 有利于加速脑室内积血的溶解与清除。术后第3天在伴有三、四脑室铸型者及时腰穿, 放出脑脊液, 能起到“双向引流”作用, 加速残余积血的清空, 防止梗阻性积水形成。笔者认为, 强调尽早施行手术, 对病情的稳定和预后有积极的作用, 本组死亡4例中均为血肿破入脑室内患者, 其中第三、四脑室铸型死亡1例。
3.3 重视防治并发症
做好术前、术后病情观察, 对提高手术成功率具有重要意义, 本组40例中心电图有缺血改变24例, 脑部感染7例, 呕吐咖啡样物10例, 血糖增高27例, 尿素氮增高6例, 血压升高172/120mm Hg以上者31例, 提示高血压脑出血大多数合并有多器官功能障碍, 应尽早处理是提高手术成功的关键。发热应及时对症处理, 冰帽、冰毯降温是一种有效方法, 必要时应用冬眠疗法, 对降低脑组织氧耗, 减轻脑水肿反应很有益处[4]。意识改变明显者大多数伴有咳嗽反射减弱或呕吐物误吸, 易导致呼吸道感染。改善有效通气量是一种积极措施, 对昏迷时间长, 估计短期不能清醒者, 气管切开应尽早施行;痰液黏稠不易咳出, 雾化吸入对减轻症状有积极作用;控制血压, 尤其是收缩压180mm Hg, 有利于减少再出血的发生;意识障碍较深, 出现频繁呃逆, 是发生胃肠道出血的早期症状, 呕吐物或胃管内抽出的咖啡样液体是胃肠道出血的症状, 提示脑出血后视丘脑下部受损较重, 应尽早处理;早期置胃管观察是一种直观的方法, 对出血明显者, 可应用凝血酶4000U每4~6h经胃管注入, 或云南白药粉交替应用, 同时冰盐水加肾上腺素胃管注入, 出血量多, 色较红有血压改变者, 输入新鲜血液对止血维持血压有积极作用。应用H2受体阻滞剂、奥美拉唑静脉注射对预防及治疗胃出血有明显效果。
高血压脑出血患者起病急, 病情发展迅速, 多数病前有其他脏器病变, 脑出血的发生与发展更加速了这些病变的失代偿过程, 使其治疗更加困难复杂[5]。传统的手术治疗多需在全麻下进行, 且开颅手术时间长, 清除脑内血肿过程又增加了脑的损伤, 使患者术后反应更加严重, 术后病死率增加。相比较微创手术有明显优点, 笔者经40例手术比较, 微创手术病死率略优于传统的手术, 术后并发症明显少于第一组, 术后生存质量无明显差别, 已有逐渐代替常规手术趋势。
摘要：目的 应用常规血肿清除去骨瓣减压术及微创血肿清除技术治疗高血压脑出血, 观察两种方法不同疗效及其安全性。方法 常规方法清除血肿去除大骨瓣减压。采用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针, 穿刺引流。每组各20例, 各项术前情况随机分配。结果 第一组3例死于肺部感染, 1例死于肾功能衰竭, 2例死于应激性溃疡并发多器官功能衰竭, 14例治愈好转, 其中ADL1级6例, ADL2级5例, ADL3级2例, ADL4级1例。第二组2例死于水肿期脑疝, 1例死于应激性溃疡并发多器官功能衰竭, 1例死于二次出血家属放弃治疗, 其中ADL1级7例, ADL2级6例, ADL3级2例, ADL4级1例。结论 第二组病死率略优于第一组, 术后并发症明显少于第一组, 术后生存质量相当。
关键词：高血压,脑出血,微创清除术,去骨瓣减压术
参考文献
[1]王忠诚, 吴中学, 赵继宗等.高血压脑出血预后的影响因素分析[J].中华神经外科杂志, 1990, 6 (S1) :73.
[2]殷光中, 张智湛.尿激酶脑室内灌注治疗严重脑室出血[J].中风与神经疾病杂志, 1994, 13 (11) :149.
[3]中华医学会第四次全国脑血管学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准[J].中华神经科杂志, 1996, 29 (6) :381-383.
[4]韩昆, 孟庆海, 张文德等.亚低温治疗在高血压脑出血的应用[J].中华神经外科杂志, 2004, 20 (4) :279-280.
不同微创术式 篇9
关键词 后尿道断裂 性功能 不同术式
资料与方法
2000～2010年收治后尿道断裂并行手术治疗患者46例，均男性，年龄21～54岁，平均36.5岁；其中车祸伤31例，坠落伤10例，挤压伤5例，46例中合并骨盆骨折41例，合并休克27例。所有患者入院时均不能排尿，试插导尿管顺利，但无尿液流出或仅有少许血性液滴出，直肠指诊感知导尿管盘曲于耻骨后间隙；行尿道造影，见后尿道有造影剂外渗，膀胱内无造影剂。46例行尿道端端吻合术9例，尿道会师牵引术25例，早期膀胱造瘘二期尿道吻合术11例。
手术方法：46例中11例生命体征不稳定同时合并其他严重并发症，即在局麻下行耻骨上膀胱穿刺造瘘术，术后3～6个月二期行尿道吻合术，术后留置尿管3～4周，25例患者生命体征相对稳定，无手术禁忌证，即在连续硬膜外麻醉下行尿道端端吻合术，术后留置尿管3～4周。拔出尿管后有尿道狭窄者行尿道扩张。
调查方式：采用电话预约和门诊复查填写勃起功能问卷表(简化EF-5)，随访时间1～3年，对患者术后的勃起功能进行评分，评估患者术前术后性功能的变化，并对发生阳痿的患者进一步检查血液常规、肝肾功能、空腹血糖、彩色多普勒等以排除其他因素引起的阳痿。
结 果
本组46例患者经治疗后全部恢复尿道排尿，其中36例行尿道扩张4～12次，尿道内切开4例，再次吻合1例。并发阳痿15例(32.6%)。所有阳痿患者创伤前陰茎均能正常勃起且能完成性生活，伤后至随访时无晨间勃起11例，4例仅有轻微的晨间勃起，但不能完成性生活；15例患者进一步行彩色多普勒检查和阴茎海绵体血管活性药物注射，8例勃起正常，考虑为神经性阳痿，7例不能勃起或仅有轻微勃起，考虑为血管性阳痿。
讨 论
骨盆骨折合并后尿道断裂阳痿的发病率较高，有报道可高达32%～54%［1］，本组32.6%。发病率高与勃起神经解剖关系密切，勃起神经自T11～L2的交感神经和S2～4的副交感神经发出后，沿着直肠侧面、精索的侧后方走向前列腺尖部，在尿道括约肌的外侧分成数支，支配阴茎海绵体，有解剖发现，其与尿道腔仅有3～4mm；阴茎的血供主要靠阴部内动脉，其走行与坐耻骨非常靠近，当有坐耻骨骨折时极易损伤。
后尿道损伤的急诊处理方法主要有急诊尿道吻合术、尿道会师术和早期耻骨上膀胱造瘘术，但是针对每一个患者应该采取何种方式目前尚无统一标准。有人认为由于骨盆骨折常常伴有耻骨后和腹膜后血肿，且多为复合伤，早期手术危险性较大，术后阳痿的发病率高，原因是手术进一步损伤已经受损的血管和神经。单纯膀胱造瘘术需二期手术，既增加患者的痛苦和经济负担，同时阳痿的发病率仍较高。尿道会师牵引术时不做耻骨后间隙解剖及血肿清除，从而降低阳痿的发病率，而且手术同时恢复了尿道的连续性，虽然尿道狭窄的发病率较高，但术后及时充分尿道扩张，均可到达顺畅排尿［２］。有统计资料显示年龄40岁以上、尿道断裂缺损4cm以上或同时合并双侧耻骨支骨折患者阳痿发生率较高，并认为尿道修复术并不能改善阳痿的发病率，有时修复术本身可造成医源性阳痿。闵立贵等认为后尿道损伤的程度与勃起功能障碍的发生关系较密切［３］，骨盆的粉碎性骨折致后尿道的严重损伤发生勃起功能障碍几率很高。
本组病例3种术式中，阳痿的发生率以尿道端端吻合术最高，尿道会师牵引术最低，其原因可能与受伤的严重程度及手术时进一步损伤有密切关系，但是认为在手术中注意一下几点可降低阳痿的发病率：①临床上怀疑有后尿道损伤时，应避免反复插入尿管，尤其不能用带有金属内芯的尿管或尿道探子探查尿道；②手术中尽量保持骨盆环的稳定，如有可能尽量不探查耻骨后间隙，更不能在耻骨后间隙粗暴操作，因为任何暴露耻骨后间隙的操作势必将膀胱和前列腺向上推移，这必然加重勃起神经的损伤；③行尿道会师牵引术不清除耻骨后间隙血肿；④尿道会师过程中，术者应用示指抵住膀胱颈，以对抗耻骨前列腺韧带对断裂的尿道近端的牵拉力量；⑤如果医院条件不具备或医师经验不足，尽量不采用尿道端端吻合术；⑥二期手术时注意避免切除过多的尿道，以防止损伤阴部内血管和海绵体神经。
综上所述，尿道会师牵引术是临床上治疗后尿道断裂的有效的方法，其阳痿的发生率较低，特别适合基层医院开展。
参考文献
1 郭遒勉,金锡御.尿道外科［M］.北京:人民卫生出版社,1981:255.
2 周占松,宋波,宋彩萍.骨盆骨折合并后尿道破裂的治疗方法及效果比较.中华创伤杂志,2007,5:365-367.
3 闵立贵,马合苏提,蒲春林.骨盆骨折合并后尿道损伤致阴茎勃起功能障碍28例临床分析.现代泌尿外科杂志,2008,6:443-445.
不同微创术式 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2004年1月—2014年1月诊断并收治的急性胃穿孔患者148例为研究对象, 根据患者对术式要求分为观察组和对照组, 每组74例, 其中观察组患者选用胃单纯修补术治疗, 对照组患者采用胃部分切除术治疗。观察组患者男43例, 女31例, 患者年龄为25岁~75岁, 平均年龄 (45.6±2.7) 岁;诱因:暴饮暴食者59例, 无明显诱因者15例;经胃镜检查:胃前壁穿孔52例, 后壁穿孔9例, 侧壁穿孔8例, 其他部位穿孔5例;发病至入院时间为0.5 h~10 h, 平均 (4.6±1.2) h。对照组患者男39例, 女35例;患者年龄24岁~78岁, 平均年龄为 (45.8±3.8) 岁;诱因:暴饮暴食者61例, 其他13例未见明显诱因;急性胃穿孔部位:胃前壁55例, 后壁8例, 侧壁6例, 其他部位穿孔5例;发病至入院时间为0.5 h~9 h, 平均 (4.5±1.1) h。2组患者在性别、年龄、病程、诱因以及穿孔部位等方面无明显差异, 具有可比性 (P>0.05) 。
1.2 入选和排除标准
①所有患者均有胃溃疡病史, 均在5年以上。②所有患者就诊时均出现上腹部疼痛、腹肌紧张、面色苍白和四肢发冷等休克表现, 均经胃镜和X线等影像学检查确诊为急性胃穿孔。③手术方式均经患者或家属同意且签订知情同意书。④排除恶性溃疡穿孔患者。⑤排除孕妇哺乳期妇女、伴有严重心肺疾病以及肝肾功能不全者。
1.3 方法
所有患者入院后均进行胃镜、X线、心电图以及血常规等术前检查, 术前禁食水、持续胃肠减压、抗感染、抗凝等治疗, 并进行静脉补液支持治疗以纠正水和电解质紊乱等。
1.3.1 观察组
患者进行全身麻醉后取仰卧位, 进行充分消毒处理, 在上腹部正中切线位置选取手术切口长度, 然后逐层切开皮肤、皮下各组织最后进入腹腔内。首先探查胃周围组织情况, 了解腹腔内感染程度和各器官是否受损情况来对病情进行整体评估。探查和准确找到胃穿孔部位, 通过胃管吸出胃内残留液体进行胃排空处理。对穿孔部位和流入腹腔内的胃液、食物残渣进行清理, 然后用温生理盐水对腹腔进行冲洗直至将胃液、残渣等清理干净。对穿孔部位进行修补, 采用7-0丝线对穿孔部位进行全层间断缝合, 将大网膜覆盖在缝合部位后丝线结扎。对穿孔部位修补结束后仔细检查有无出血, 再次冲洗腹腔, 放置腹腔引流管, 清点纱布和手术器械后逐层关腹, 术后将患者送回病房。
1.3.2 对照组
患者采取全身麻醉并摆好体位, 经消毒处理后在右上腹腹直肌选取切口并逐层切开皮肤和皮下组织, 进入腹腔后对腹腔进行探查和找到胃穿孔部位, 进行胃排空处理, 清除腹腔内残留胃液和残渣后对腹腔进行清洗。将胃远端2/3~3/4的组织切除, 并根据患者病情和身体条件进行胃十二指肠吻合术 (Bill-RothⅠ手术) 或将十二指肠残端封闭、胃空肠吻合术 (Bill-RothⅡ手术) 。对腹腔进行充分止血和清洗后放置腹腔引流管, 然后逐层关腹结束手术, 术后将患者送回病房。
1.3.3 术后处理
患者在术后应进行胃肠减压处理, 并采用抗生素进行抗感染治疗, 观察患者不良反应情况, 及时对症处理。
1.4 临床疗效评定
1.4.1 临床观察指标
术后密切观察患者的各项生命体征变化, 包括腹痛和其他溃疡变化情况以及出现的胃肠道不适情况, 胃镜检查观察溃疡面愈合或活动性溃疡情况, 观察术后腹腔内出血、吻合口瘘、感染等并发症并记录发生率, 同时记录患者手术时间、术中出血量和平均住院时间。
1.4.2 临床疗效评定方法
临床疗效分为治愈、有效和无效3个等级, 治愈:术后患者腹痛和其他溃疡症状消失, 无胃肠道不适症状, 在指定时间内进食, 经内镜和X线钡餐检查溃疡面愈合良好, 无活动性出血和狭窄, 患者术后生活质量未受到明显影响。有效:患者术后溃疡症状消失, 但偶有腹痛, 并伴有胃肠道不适症状, 经用药后症状可缓解或消失, 患者进食受到一定影响, 经胃镜和X线钡餐检查有活动性溃疡出现, 患者术后生活质量较治疗前有所提高[1]。无效:患者术后腹痛症状明显, 并伴有明显的胃肠道不适症状, 用药后症状缓解不明显或无效, 经胃镜和X线钡餐检查发现明显的活动性溃疡, 患者生活质量与治疗前比较无显著变化甚至需再次治疗。临床治疗总有效率为治愈和有效之和。
1.5 统计学方法
计数资料采用χ2检验, 计量资料采用u检验, P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 2组临床疗效比较
术后, 观察组患者治愈51例, 有效18例, 无效5例, 临床治疗总有效率为93.2%;对照组患者治愈42例, 有效19例, 无效13例, 临床治疗总有效率为82.4%。观察组患者临床治疗总有效率明显高于对照组, 差异具有统计学意义 (χ2=4.05, P<0.05) 。说明胃单纯修补术治疗急性胃穿孔临床疗效优于胃部分切除术。
2.2 2组并发症发生率比较
观察组患者出现腹腔内感染1例, 腹腔脓肿2例, 切口感染2例, 其他并发症3例, 并发症发生率为10.8%;对照组患者发生腹腔内感染2例, 腹腔脓肿3例, 切口感染3例, 吻合口瘘3例, 吻合口狭窄梗阻3例, 其他并发症5例, 并发症发生率为25.7%。观察组患者并发症发生率明显低于对照组 (χ2=5.48, P<0.05) 。说明采用胃单纯修补术治疗急性胃穿孔术后不良反应发生率少于胃部分切除术, 具有较高的安全性。
2.3 2组手术时间、术中出血量和平均住院时间比较
观察组患者手术时间和术中出血量均明显少于对照组, 平均住院时间也明显短于对照组患者 (P<0.05) 。见表1。
3 讨论
急性胃穿孔主要是由于胃酸分泌过多、长期幽门螺杆菌感染以及胃黏膜保护屏障功能减弱等多种因素导致, 患者大多数有胃溃疡或十二指肠溃疡病史, 起病较急且临床症状严重, 严重威胁患者的生命健康。临床上对于急性胃穿孔的治疗方法较多, 但除了极少数症状轻微且无严重并发症者可行保守治疗外, 绝大多数患者以手术治疗为主。胃部分切除术和胃单纯修补术是治疗急性胃穿孔最常用的手术方式, 临床上对这两种手术方式在应用时存在不同观点。胃部分切除术很多临床医师认为该手术方式不但能够完整切除溃疡本身, 还能将穿孔部位切除, 对穿孔部位具有较大活动性出血以及幽门梗阻的治疗具有很好的临床效果[2]。同时, 进行胃部分切除术时切除胃窦部能够减少壁细胞数量, 使胃蛋白酶和胃酸分泌减少, 对预防溃疡复发具有重要作用。采用胃单纯修补术治疗急性胃穿孔可以保持胃的原来体积并且不改变胃肠的解剖结构, 符合正常的生理功能, 对患者的创伤较小, 能够促进患者康复和改善生活质量, 容易被大多数患者接受。
本文观察组患者的临床治疗总有效率为93.2%, 明显高于对照组的82.4% (P<0.05) , 说明急性胃穿孔患者进行胃单纯修补术后疗效显著, 能明显改善患者生活质量。观察组患者平均手术时间为 (49.5±3.7) min, 术中出血量平均为 (3.2±1.8) m L;对照组平均手术时间为 (112.5±8.9) min, 术中出血量为 (15.6±2.8) m L。观察组均明显低于对照组 (P<0.05) , 说明胃单纯修补术治疗急性胃穿孔时手术创伤较小, 有利于患者术后康复, 与大多数文献报道相符。同时, 观察组患者术后并发症发生率也明显低于对照组 (P<0.05) ;患者平均住院时间 (7.3±1.7) d, 明显短于对照组的 (12.1±1.8) d (P<0.05) , 说明胃单纯修补术的手术创伤较小、术后临床效果较好。
但应注意, 要严格按照手术适应证进行术式选择, 当溃疡面积较大和穿孔严重时或长期胃溃疡患者为了手术的安全性应考虑采用胃部分切除术, 在一般情况下采用胃单纯修补术疗效较好。
综合以上论述, 采用胃单纯修补术治疗急性胃穿孔临床疗效显著, 对患者创伤小, 术后并发症较少, 住院时间短, 值得在临床上推广使用。
参考文献
[1]游波, 王盈, 邱卓, 等.不同术式治疗急性胃穿孔的临床效果观察[J].中国工程医学, 2013, 21 (3) :177.