微创撕脱（精选3篇）
微创撕脱 篇1
髌骨骨折临床常见,其中边缘骨折及纵行骨折约占髌骨骨折的12%~17%[1],选择开放手术切口长,创伤大,术后疼痛影响患者功能恢复,对于横行两部分骨折目前已有较多术者采用经皮空心钉微创治疗,效果也颇为理想[2,3],且被认为是其最佳适应证[4],而较小的撕脱骨折更适宜用带线锚钉进行修复[5,6]。但对于较大块的撕脱骨折,若使用普通空心钉固定其直径偏大,术中容易造成骨折块的二次骨折,且存在退钉风险,而锚钉显然不能满足偏大骨块的内固定生物力学要求。笔者从2010年2月 -2013年10月采用Herbert螺钉微创治疗髌骨骨折11例,术后骨折愈合良好,无软组织刺激及螺钉退钉发生,也无需二次手术取出内固定器,效果满意,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组11例。其中,男7例,女4例;年龄19~65岁,平均38.8岁。左侧6例,右侧5例。11例均为闭合性两部分骨折,位于上髌骨1/3骨折2例,髌骨下1/3骨折7例,纵行骨折2例。本组所有病例均在术前行三维CT排除粉碎性骨折情况,并排除骨折移位超过10 mm以及已出现骨关节炎临床表现患者。
1.2 手术方法
椎管内麻醉成功后,患者仰卧于术台,患肢驱血后上气囊止血带,常规消毒铺巾,关节腔内穿刺抽出积血,轻推使髌骨关节面能贴合股骨髁面,再用两把点状复位钳复位并维持,C型臂透视证实复位良好后,在腘窝处适当垫高,于髌骨较小折块一侧切开约5 mm切口,侧方切线位透视下垂直于骨折线穿入克氏针作为导针,随后同样在透视下由切口端缓慢拧入直径3.0 mm或4.0 mm相应长度Herbert螺钉1、2枚,尾端埋入骨面,置钉完成后被动屈伸膝关节无阻力及异响,关闭切口,完成手术。
1.3 术后康复
术后视情况给予口服非甾体类抗炎药镇痛治疗,弹力绷带包扎2 d,术后第2天即可扶拐下地行走,患肢不负重,1个月内均采取被动方式活动膝关节,且不超过90°,1个月后逐步增加主动活动次数及范围,随访期间指导功能锻练。
1.4 随访观察
术后0.5、1.0、2.0、3.0、4.5、6.0和12.0个月分别门诊随访1次,了解有无复位丢失、骨折愈合情况及膝关节功能恢复。
2 结果
11例均获随访,随访时间6~24个月,平均14.4个月,围术期患肢疼痛均较轻,11例中有10例通过口服非甾体抗炎药镇痛效果良好,无1例需要注射镇痛。复查X线片提示11例均获骨性愈合,愈合时间3.0~4.5个月,平均3.6个月,其中9例解剖复位,其余2例折端有台阶形成,但均 <2 mm,螺钉无移位、退钉、断裂发生。随访期间无骨关节炎表现,无异物刺激性疼痛发生。根据Bostman临床评分系统评估,优9例,良2例,优良率为100%。本组手术时间28~75 min,平均42 min,住院时间4~10 d,平均7.1 d。
3 讨论
3.1 髌骨骨折治疗
髌骨是伸膝装置的重要组成部分,其完好程度直接影响膝关节功能,髌骨骨折治疗目的就是恢复髌骨关节面解剖形态并最大程度保留膝关节的伸屈功能,从而避免创伤性骨关节炎发生。移位超过1~4 mm或关节面错位超过2~3 mm者都有外科手术指征[7]。经典术式克氏针张力带方法有其固有优势,但仍存在切口长、瘢痕明显、针尾部刺激性疼痛以及局部滑囊炎等弊端,另外,髌骨位置表浅,局部软组织条件是必须考虑的重要因素[8],所以近年来越来越多的微创术式得到推广,特别是非粉碎性骨折患者,微创手术治疗后临床效果更为理想[9,10]。
3.2 Herbert 螺钉
Herbert螺钉由HERBERT和FISHER于1975年合作设计,最早用于腕舟骨骨折的内固定,目前已广泛应用于四肢关节内骨折,并取得了良好的临床疗效[11]。已有作者将Herbert螺钉结合其他内固定器应用于髌骨粉碎性骨折的手术治疗中,同样效果满意[12,13]。而BAYDAR等[14]则通过对比试验证实单纯拉力螺钉与Herbert螺钉结合张力带固定治疗髌骨骨折时内固定强度没有显著区别,且均优于改良张力带固定方法,螺钉设计上因其远近端螺纹螺距存在差异,由此可起到折块间加压作用,有利于骨折愈合;无尾帽设计可将螺钉尾部完全埋于骨面以下,避免软组织刺激;钛合金质地生物相容性良好,无需二次取出;厂商供应型号也日趋齐全,综合以上特点,将Herbert螺钉用于非粉碎性髌骨骨折是适宜的。目前笔者认为,大块撕脱骨折及纵行骨折均为Her-bert螺钉微创内固定较好的手术适应证,上述类型骨折在C型臂透视下易于手法复位,从而利于施行微创方式手术治疗,而粉碎性骨折难以闭合复位以及用简单方法固定,应予排除,当横行骨折分离移位大于10 mm时可能存在髌韧带扩张部撕裂[15],此时应考虑开放修复,故也应予排除。
3.3 Herbert 螺钉治疗髌骨骨折优势
Herbert螺钉治疗髌骨骨折的优势在于创伤小,恢复快,术后疼痛轻,骨折愈合顺利,相对于保守治疗来说,该方式可以进行早期功能锻练,最大程度保留膝关节功能,相对于开放手术来说,其微小的手术切口和轻微的围术期疼痛可明显减轻患者的心理恐惧,充分配合医生的全程治疗,从而早日返回工作岗位。
3.4 治疗体会
通过本组患者的治疗过程笔者体会如下:1术前良好的医患沟通及手术方式讲解有助于患者获得信心并充分配合治疗;2髌骨摄片检查有时容易遗漏隐匿骨折线,术前三维CT检查有助于判断并排除粉碎性骨折;3术中先将膝关节腔内积液抽出可使骨折块贴合股骨髁面,有助于良好的闭合复位,为微创治疗创造条件;4复位可先由助手将膝关节屈曲约10~15°,使骨折块不完全靠拢,术者双手拇示指控制折块远近端两侧使之平齐,并施以适当压力使折块均匀贴合股骨髁面,在逐步伸膝的同时达到复位,以点状复位钳临时固定后需透视了解复位情况;5导针宜选用直径1.0 mm克氏针,以避免因需要多次穿针带来的骨质损坏风险,入针前先将克氏针剪除1/3长度可减轻其曲变程度;6Herbert螺钉应长度适中,太长超出髌骨上下极可能影响加压效果,也可能引起软组织刺激,太短则可能导致应力过于集中,所以应使Herbert螺钉中间无螺纹区位于骨折线上才能良好加压;7根据骨折块形状及大小选择适宜的Herbert螺钉,若骨折块较小时选择1枚直径3.0 mm或4.0 mm Herbert螺钉,折块偏大时可选用2枚螺钉平行固定,但2枚螺钉应交替拧紧,避免受力不均;8由于Herbert螺钉直径较克氏针粗,当拧入时应顺克氏针方向缓慢进入,避免剪切力造成新的骨折;9手术结束前应将膝关节被动屈曲超过90°数次,然后再次透视以了解内固定稳定性,虽然笔者还没有发现术中被动活动后骨折线再次明显的情况,但若的确存在此种情况,可以通过增加张力带的方式来加强;10术后患者应在专科医师指导下进行功能锻炼,以获得最佳治疗效果,术后半个月及1个月的摄片复查可及时了解骨折有无复位丢失。
微创撕脱 篇2
关键词：前交叉韧带,胫骨,撕脱骨折,关节镜
前交叉韧带 (anterior cruciate ligament, ACL) 胫骨附着处撕脱性骨折是一种特殊类型的膝关节内骨折, 治疗不当会引起髌旁支持带挛缩或松弛、髁间伸直受限、ACL松弛及关节不稳等功能障碍[1]。传统的切开复位内固定虽能取得较好疗效, 但创伤大、术后疼痛时间长, 影响了早期功能锻炼。随着微创技术的发展和生物学固定理念的形成, 我科自2002年5月至2007年8月采用关节镜监视下复位内固定治疗前交叉韧带胫骨附着处撕脱骨折21 例, 效果满意, 现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组21 例中, 男16 例, 女5 例;年龄15～40 岁, 平均32 岁。其中左膝8 例, 右膝13 例。新鲜骨折18 例, 陈旧性骨折3 例。伴外侧半月板破裂3 例, 内侧副韧带损伤4 例, 均伴有不同程度股骨髁、胫骨平台骨挫伤。损伤原因有膝关节扭伤、摔伤以及车祸伤。按Zaricznyi分类[2], Ⅰ型3 例, Ⅱ型4 例, ⅢA型4 例, ⅢB型 5 例, Ⅳ型5 例。新鲜伤后5～7 d手术, 手术时间0.5～2 h。
1.2 手术方法
硬膜外麻醉, 常规上止血带, 关节镜标准入路行关节内清理术, 按顺序探查, 酌情处理关节内病变。本组3 例因半月板损伤行半月板成形术, 4 例内侧副韧带受伤均为部分断裂, 未做处理。找到ACL胫骨附着处骨块, 可见有渗血或脂肪滴, 观察有无软组织嵌入并清理, 陈旧性骨折作搔刮, 新鲜化后复位。如韧带有挛缩, 可采用血管钳夹持韧带慢慢牵引。屈曲膝关节, 一般可以复位。复位后用血管钳或探针压住骨块, 屈膝90°位, 向后推压胫骨 (后抽屉试验) 。经高位髌骨内或上缘插入1枚或多枚直径1.3 mm克氏针经骨块中央临时固定, 然后C型臂X线机透视克氏针的位置及深度, 满意后经皮套入电钻钻透骨皮质, 然后根据骨折类型旋入1枚或多枚直径3.5 mm或4.5 mm自攻空心螺钉。如骨折粉碎或骨块太小, 定位器引导下自胫骨结节的内侧向ACL止点两侧各钻一直径2.5 mm的隧道, 间隔大于0.5 cm, 经隧道各置入1根直径0.6 mm的细钢丝, 自前内侧入路引出, 用其中1根钢丝做引导, 将另1根钢丝绕过骨折块从另一隧道拉出, 作反向lachman试验, 收紧钢丝, 皮下打结固定。固定完毕后活动膝关节 (0°～130°) , 检查骨折块稳定情况。术后无须加压包扎及石膏固定, 置屈膝90°位 (增加髌上囊压力) 。术后第3天开始床上做伸、屈膝关节运动, 可达30°～120°。不做过伸位动作, 因此位置ACL剪力最大, 且后方软组织张力过高。关节内积血多可局部麻醉下抽出。6周后可下床扶拐行走, 正常训练。
2 结果
本组19 例获随访, 随访6～31个月, 平均14个月。骨折全部愈合, 无伤口感染、关节内黏连、疼痛、不稳等并发症, 术后3个月膝活动度与健侧相同, 按Hss[3]膝关节功能评分标准, 所有患者疗效均为优 (大于85分) 。
3 讨论
3.1 关节镜监视下复位内固定治疗ACL胫骨附着处撕脱骨折的优点
a) 微创;b) 可同时处理关节内病变, 如半月板损伤、血凝块清除等;c) 操作简单、快捷, 固定可靠;d) 可早期功能锻炼。王明祥等[4]报道应用可吸收螺钉治疗前 (后) 交叉韧带胫骨附着区撕脱骨折, 主观满意率90%, 但需切开手术, 可吸收螺钉扭转力差, 有异物反应, 术后仍需石膏固定6周, 影响功能锻炼。
3.2 操作体会
a) 空心钉导针要尽可能位于骨折块中央, 如进针点位于骨折块边缘、拧入空心钉时易引起骨折块碎裂或骨块移位;b) 骨块可用多枚空心钉或加用垫片, 如骨折块粉碎或过小, 应用钢丝穿入ACL“8”字固定;c) 在拧入空心钉之前一定要正侧位透视观察骨折块复位情况及克氏针深度, 待满意后再拧入空心钉并再次透视位置满意后再拔出克氏针, 这点很重要;d) 术毕要清理关节腔, 并观察ACL的松紧度和容积效应, 防止ACL或螺钉与髁间窝撞击现象;e) 新鲜骨折防止软组织嵌入 (外侧半月板前角、膝横韧带等) , 陈旧性骨折注意骨床的恢复, 直至骨折两端的松质骨充分显露, 并反复牵引作前抽屉试验, 一般可以满意复位;f) Ⅳ型骨折块呈吊桥征, 骨块往往有旋转, 给复位造成了困难, 如关节镜技术不熟练, 实在难以实施, 可稍扩大关节镜入路内或外侧切口, 能容纳食指进入膝关节腔内操作, 了解克氏针、螺钉及骨块复位情况, 同样可以达到微创化;g) 空心钉导针应在屈膝90°位从髌骨内外缘高位进入, 也可从髌上股四头肌腱入路进入;h) 钢丝固定应靠近或穿过ACL-骨联接部呈“8”字固定, 防止骨块前缘翘起。
3.3 术后处理与功能锻炼
ACL在0°位紧张, 屈曲30°位张力最小, 术后置于屈髋90°、屈膝90°位, 并不增加ACL的剪力, 空心钉及钢丝固定力度足以抵消ACL所承受的剪力。且屈曲90°位开始训练较容易, 可以降低髌上囊容积, 减少膝关节内渗血量, 从而减少了关节内黏连。术后无须石膏固定, 3 d后30°～120°训练, 3周后大幅度训练。总之, 良好的复位固定为功能恢复创造了条件, 刻苦的锻炼是功能恢复的重要保障。
关节镜监视下复位内固定ACL, 由于不切开膝关节, 保护了膝内环境的稳定, 具有创伤小、疗效确切、固定牢靠等优点, 值得推广。
参考文献
[1]宋文生, 习超杰, 杨俊涛, 等.前交叉韧带胫骨附骊处撕脱骨折髌下微创治疗[J].中国骨伤, 2007, 20 (11) :763-764.
[2]Zaricznyi B.Avulsion fracture of the tibial eminenuce treatment by open reduction and pinning[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1977, 59 (8) :1111-1114.
[3]Inau JN, Ranauat CS, Aglietti P, et al.A comparison of four models of total knee replarement prostheses[J].Clin Orthop Relat Res, 1999, (367) :3-17.
微创撕脱 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
我院2 005年7月至2 01 3年1 0月收治的跟骨结节撕脱性骨折患者27例为观察对象, 均为单侧闭合性损伤, 其中男18例, 女9例;年龄18~72岁, 平均45岁。受伤原因:高处坠落伤18例 (66.7%) , 车祸伤6例 (22.2%) , 运动损伤3例 (11.1%) 。受伤至手术时间6小时至1 2天。
1.2 治疗方法
腰硬联合麻醉下患者取仰卧位, 微屈髋屈膝, 患足跖屈体位。术中利用两个大号点式复位钳于跟骨结节双侧固定, 经C臂机透视下成功闭合复位。术中要求打入3枚空心钉, 于跟腱止点正中及内外侧以垂直骨折线方向各打入1枚导针, 于导针入口处作小切口, 测深器及丝攻开口后拧入合适长度直径4.0mm空心加压螺钉并退出导针, 再次经C臂机透视证实骨折复位及内固定位置满意。术后常规抬高患肢, 辅以20%甘露醇等药物脱水、改善血液循环等治疗, 切口定期更换敷料。术后24小时开始行患足主动背伸跖屈康复训练, 6周起逐步负重训练, 12周骨折愈合后再完全负重。
1.3 疗效评价标准
采用Mar y land足部评分系统[1]评价术后疗效。以疼痛及功能双方面评分, 总分为100分, 分为优 (90~100分) 、良 (75~89分) 、可 (50~74分) 、差 (小于50分) 共4级。
2 结果
27例患者获得3~14个月随访, 骨折全部愈合, 平均愈合时间10.5周。切口I期愈合26例 (96.3%) , 局部皮肤坏死1例 (3.7%) , 通过换药后延期愈合。疗效:优20例 (74.1%) , 良3例 (11.1%) , 可3例 (11.1%) , 差1例 (3.7%) 。
3 讨论
跟骨结节撕脱性骨折是跟腱附着于跟骨后结节处的骨折, 发生机制是外伤后小腿三头肌猛然紧缩, 牵拉跟腱附着部所致。有研究[2]指出, 骨质疏松及腓肠肌的紧缩可能是此类骨折的重要相关因素。根据牵拉力与骨质量的不同, 这种骨折严重时可累及距下关节后关节面[3]。
对于结节分离大于1cm的跟骨结节撕脱性骨折, 采用石膏固定常会出现跟腱附着区疼痛、肿胀、踝关节僵硬及跖屈无力等并发症, 影响患者生活质量, 预后不佳。而以往手术方案多为切开复位钢板螺钉内固定, 骨折处可得到解剖复位及坚强内固定, 但伤口感染及皮肤坏死等并发症发生率较高。目前, 国内外较统一的治疗观点是遵循“3P”生物医学治疗原则, 即保护骨和软组织的活力。我们采用经皮空心钉微创治疗跟骨结节撕脱骨折的方案既能有效固定骨折, 又能避免对软组织的干扰。跟骨结节撕脱性骨折常并发跟腱挛缩, 故主张早活动、晚负重的理念, 尽可能恢复患肢功能, 减少并发症发生。早活动对骨折固定的牢固度有较高要求, 空心钉至少3枚, 于跟腱止点及内外两侧进针, 尽量垂直骨折线。由于跟骨为松质骨, 空心钉长度以达到对侧皮质为主, 且螺纹过骨折线, 3枚螺钉交叉应用可增加把持力, 实现坚强内固定。对于手术时机, 我们认为急诊手术 (8小时内, 软组织条件良好) 或7~12天待肿胀消退并出现皱皮征后再行手术。
总之, 经皮空心钉微创治疗跟骨结节撕脱性骨折效果良好, 具有手术创伤小、固定牢靠、早期活动、预后良好等优点。
参考文献
[1]Sanders R, Fortin P, Di Pasquale T, et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res, 1993 (290) :87.
[2]Browner BD.创伤骨科学[M].3版.王学谦, 娄思权, 侯筱魁, 等译.天津:天津科技翻译出版公司, 2007:2361.