心内直视手术后

心内直视手术后（通用7篇）

心内直视手术后 篇1

急性心包填塞是体外循环心内直视手术后的一种严重并发症。2008年2月-2009年2月我院共行体外循环心内直视手术360例, 术后发生心包填塞8例占2.2%, 现将诊治体会报道如下。

1资料与方法

1.1 临床资料

本组患者8例, 男5例, 女3例, 年龄7～45岁。其中二尖瓣置换4例, 法洛四联征根治术1例, 右心室双出口根治术1例, 法洛三联征根治术1例, 室间隔缺损修补术1例。体外循环时间36～115min。引流量650～1850ml 7例, 平均1250ml, 二尖瓣置换术1例, 10年前曾行左径二尖瓣扩张术, 术后3h仅引流100ml, 出现了严重低心排症状, 中心静脉压高达4kPa, 立即再次开胸探查, 放出大量积血及血块, 证实为引流管堵塞。本组患者收缩压均<8kPa, 脉压<2kPa, 四肢湿冷, 少尿或无尿, 中心静脉压均增高, 1例为2kPa, 其余均>2.5kPa。心率增快6例 (115～170次/min, 平均149次/min) , 心率减慢2例 (<60次/min) 。心音低3例, 正常3例, 未记录2例。颈静脉怒张2例。全部病例均因引流量过多而用止血芳酸、维生素K、纤维蛋白原等止血药物或鱼精蛋白治疗。

1.2 方法

3例经确诊后立即送手术室再次开胸清除积血及血块, 5例高度怀疑为急性心包填塞, 在监护室拆除剑突下缝线, 用手探查心包腔, 有大量血液涌出, 证实为急性心包填塞, 再次开胸彻底清除积血并止血。8例于再次开胸前均先快速输血, 并用增强心肌收缩力及其他抗低心排药物治疗。当撑开胸骨后即有血液涌出, 血压立即回升, 彻底清除积血和血块后, 血压上升, 脉压增大, 尿量增加, 这时停用或减少升压药物剂量。

2结果

8例患者中存活6例, 死亡2例, 其中1例行二尖瓣置换术, 14年前曾行右径二尖瓣扩张术。此次术后5h因室颤在监护室开胸心脏按摩, 心脏复苏后用多巴胺及硝普钠支持, 可维持满意的循环功能, 但多巴胺用量逐渐加大, 误认为是心力衰竭, 至术后18h, 靠间断静脉滴注未稀释多巴胺、间羟胺及肾上腺素等, 勉强维持血压时才确诊为急性心包填塞, 立即开胸, 开胸过程中心跳停止, 放出积血及血块780ml, 经按摩心脏再次复苏, 能维持满意的循环功能并停用增强心肌收缩力的药物及其他升压药, 此例自第1次术后一直未清醒, 术后5d死于脑损害和呼吸道并发症。另1例行二尖瓣置换术, 再次开胸解除心包填塞后, 不用升压药可维持循环稳定, 但术后第3天再次出现少尿, 第6天死于急性肾功能衰竭。

3讨论

急性心包填塞是体外循环心内直视手术后的严重并发症, 其主要临床特征是静脉压升高, 动脉压下降, 脉率快, 出现末梢发绀等低心排综合征。其中有些症状是代偿反应, 如心率加快、周围血管收缩等, 可暂时代偿心包填塞所致的进行性血液动力学改变。至于患者烦躁不安、无尿和酸中毒等是低心排出量和缺氧的继发性变化。心脏直视手术后常伴有心血管功能不全和有效循环血量的变化, 特别是血容量不足时, 即使有心包填塞, 静脉压升高也可不明显, 所以, 必须细致全面地观察和分析病情, 严格地与有效血容量不足和心力衰竭相区别。因此, 术后临床监护非常重要, 如能及时发现病情变化, 为鉴别诊断提供有力依据, 抓住抢救时机进行积极处理, 就能使患者转危为安。

因心包是一个包围着心脏的纤维浆膜囊, 心包腔只是一个潜在性腔隙, 其弹性较差, 如心包腔内急剧积液或积血到100～150ml即可引起心包填塞。此时心包腔内压升高, 心室充盈和舒张受限, 导致心脏收缩力减弱和心排出量下降。当心包腔内积液>200ml时, 即可引起心搏骤停, 造成死亡。本组8例患者均术后24h内发生心包填塞, 因此, 对心脏直视手术的患者, 特别是伴有低心排出量综合征和引流量偏多者, 术后早期应特别注意此种并发症有无出现。

密切观察引流量的变化, 有利于及早发现心包填塞: (1) 手术结束时循环状况尚好, 但心包引流量较多; (2) 心包引流量减少, 而纵隔引流量逐渐增多; (3) 心包和纵隔的引流量都突然减少或停止, 心包填塞征象随即出现。所以, 如能及时发现或设法改善引流 (如反复挤捏引流管、间断负压吸引等) , 将心包血排出, 病情则可迅速好转。但若心包引流管被凝血块堵塞或有活动性出血点继续渗血, 则会使病情再度恶化。因术后低心排量综合征具有随引流量的多少或引流管是否通畅而变化的特点, 故可作为诊断急性心包填塞的有力佐证。

为减少术后出现急性心包填塞, 应强调以预防为主。除手术中彻底止血和纠正因体外循环所造成的凝血机制紊乱外, 术后护理中应经常挤捏心包引流量或间断行负压吸引, 以保持心包和纵隔引流通畅, 同时需保持管道的固定, 变换体位后要检查管道有无扭曲, 并记录引流情况, 严密观察血压、中心静脉压、脉搏、呼吸、神志以及微循环的变化, 如肢体的颜色与温度等[1]。由于从病因、病理、临床处理等几个方面增进了对术后心包填塞的认识, 进一步提高了临床监护质量, 特别注意保持引流管的通畅和观察引流量的变化, 所以近年来, 在监护心内直视手术患者中, 虽有2例因引流量多而再度开胸止血, 但均未发生明显的心包填塞这一严重的并发症。

参考文献

[1]张梅, 陈桂枝, 仇桂东.心内直视手术后急性心包填塞的监护[J].华西医学, 2002, 17 (2) :258.

心内直视手术后 篇2

本组102例中男45例, 女57例, 年龄5～78岁, 平均43岁, 其中先天性心脏病61例, 风湿性心脏病39例, 冠状动脉搭桥术2例。术后出现精神症状12例患者均为成人, 女性为主, 占患者总数的11%。精神症状平均发生在术后1～6天。出现妄想型精神反应7例, 其中2例术后第2天开始表现为认知障碍、谵妄、躁动不安、兴奋、言语错乱、秽语或高度紧张等, 另外5例出现抑郁型精神反应, 表现为情感淡漠、情绪低落、沉默少语、反应迟钝或失眠、食欲差等。

2 原因分析

体外循环术后诱发精神障碍的因素是多方面的, 包括器质性、功能性和精神反应性等方面, 主要原因是术前患者长期心理负担过重、手术创伤及术后监护室不良环境刺激所致。①环境和知识因素。由于患者缺乏心脏手术的基本知识, 对心脏手术深感恐惧, 加上重症监护病房内陌生的环境, 频繁地进行各种检查治疗, 以及体内留置的各种导管, 持续的多功能监测等, 严重干扰了患者的正常生活, 从而引发一系列神经、精神症状。②药物因素。围手术期大剂量使用抗生素和血管活性药物等对中枢神经系统有不同程度的副作用, 表现为震颤、抑郁、精神错乱、喜怒无常、烦躁不安等[1]。③手术因素。手术过程及术后脑部的缺血缺氧, 酸碱失衡等引起脑细胞的生化改变, 麻醉对脑细胞深度抑制后反跳性地引发兴奋, 躁动等综合因素, 可导致手术后部分患者出现意识障碍。④术中血栓脱落或空气栓塞等因素也可导致器质性的精神障碍。本组病例中有一例术中因排气不尽而引起空气栓塞, 另一例CT检查脑部有部分栓塞病灶。⑤体外循环术后并发急性呼吸窘迫综合征、低心排血量综合征等都可诱发或加重脑缺氧, 从而导致精神障碍。术前心功能状况较差者, 更易出现精神障碍。本组病例中有一例风湿性心脏病瓣膜置换病人, 于手术后第4天突发精神障碍, 血氧饱和度低, 立即给予气管插管接呼吸机辅助呼吸, 2天后呼吸状况改善脱离机器, 精神症状也随之消失。

3 护理措施

精神障碍是指由于躯体因素或精神因素而引起的一系列临床反应症状, 如谵妄、抑郁等。随着体外循环技术的不断改进, 心脏手术后精神异常的发生率明显下降, 但在瓣膜置换术及复杂心脏病术后发病率仍然较高, 而绝大多数心脏瓣膜病病人来自农村, 往往与繁重的体力劳动和贫穷恶劣的居住生活环境关系密切, 健康意识薄弱, 缺乏应对措施, 经济压力大。术前医护人员应加强与患者接触, 进行心理干预, 解除患者心理及思想负担。改善监护室环境, 尽量减少噪音, 让患者处于安静舒适的环境中。早期发现患者精神异常, 及时治疗。对兴奋性患者给予镇静或催眠及抗精神异常药治疗, 如氯丙嗓口服或其他抗精神病药物。对抑郁性患者主要是心理治疗, 辅以药物治疗, 另外要加强护理治疗, 防止患者出现意外。

3.1 术前加强心理护理

术前心理护理是防止术后精神障碍的重要环节。术前及时发现患者异常的心理反应, 采取疏导或有针对性的心理护理, 帮助患者减少焦虑和恐惧。建立良好的护患关系, 取得患者的信任。对于经济条件比较差, 心理负担重, 担心手术费用昂贵, 手术能否成功及其家人照顾等问题的患者, 护理人员应从关心、爱护患者出发, 予以耐心、细致的解释, 热情周到的服务, 鼓励其树立战胜疾病的信心, 同时做好家属的工作, 取得家属的理解和配合。在与患者交流的过程中, 根据患者的个性特征, 掌握沟通技巧, 耐心向患者介绍疾病的有关知识及手术治疗的必要性, 介绍医护人员的技术水平及目前体外循环手术发展的成就及生活前景;邀请恢复期的患者与其交谈。通过信息传递列举同类病情预后良好的例子, 使患者认清自己的内在潜力, 树立信心。利用护理人员的情绪传递积极、暗示作用, 纠正患者的不良情绪, 使其身心进人最佳状态。

各种治疗、护理操作尽量集中进行, 准确及时。妥善安排好患者的日常生活, 在满足患者生理需求的基础上满足其心理安全的需要。

3.2 术后加强基础护理和护患交流

术后患者带有多条管道, 加强对各种管道的管理, 在病情允许的情况下要帮助患者尽快脱离机器与药物。在患者清醒时, 加强呼吸机手语等肢体语言交流, 为患者创造交流的条件, 消除因应用呼吸机和麻醉插管而引起的语言交流障碍所导致的恐惧不安。病情允许时提供陪属探视, 以加强情感支持, 我们通常在患者麻醉清醒的第一时间提供家属短时探视, 以安定患者情绪。患者神志清醒后, 每次操作前先向其做解释工作, 尽可能满足患者意愿, 以取得合作。在体外循环术后恢复的全过程中, 护士起着重要的作用。及时发现患者围手术期间出现的精神方面的问题, 并适时进行帮助和针对性的护理;改善环境, 加强手术期间的心理护理, 进行必要的心理治疗, 可使患者平稳渡过手术关。术后做好神志方面的观察与护理, 针对不同的发病诱因及时采取正确有效的治疗及护理措施, 是预防、诊断和治疗心内直视手术后精神障碍的关键[2]。

病情越严重, 术后精神意外的发生率越高[3]。因此术后早期要持续监护, 密切观察并详细记录病情的变化, 必要时请神经内科或精神科医师协助诊治。

烦躁期间应有专人看护, 防止患者神志不清时乱拔管子或躁动坠床。对精神异常的患者, 必要时在征得家属同意的情况下适当采用约束措施。

对于病情重, 病程长, 多愁善感, 性格内向者, 要做好术前、术后的心理治疗, 消除思想负担, 稳定情绪, 使患者树立起战胜疾病的信心。对于恢复期的患者进行健康教育, 可促使其行为向有利于健康的方向发展[4]。

摘要：2004年12月—2008年8月六安市人民医院为102例心脏病患者在体外循环下进行心脏手术, 其中有12例出现明显的精神障碍, 经过精心治疗与护理, 全部治愈出院。文章结合这12例患者的护理体会, 对精神症状出现的原因进行分析讨论, 并提出护理对策和措施。

关键词：体外循环,心内直视,手术,精神障碍,护理

参考文献

[1]章丽, 俞申妹.利多卡因引起精神障碍的预防与护理5例[J].中国实用护理杂志, 2004, 20 (1B) :47.

[2]董春晖, 王德玉, 郑静.体外循环心脏术后并发精神障碍原因分析和护理[J].护士进修杂志, 2007, 22 (11) :1025.

[3]刘胜中, 杨双强.体外循环心脏术后精神障碍[J].中国体外循环杂志, 2007, 5 (1) :54-57.

心内直视手术后 篇3

1资料与方法

1.1一般资料

选我院在2010年12月～2014年6月收治的46例低温CPB心内直视手术患者为研究对象,所有患者均经临床确诊,46例患者中男9例,女37例;年龄最小4岁,最大58岁。患者体重最轻者14kg,最重者72kg。ASA分级:Ⅰ～Ⅱ级者44例,Ⅲ级者2例。疾病类型:房间隔缺损修补术34例,室间隔缺损修补术8例,三尖瓣置换术2例,房间隔缺损修补术+三尖瓣置换术1例,不完全性心内膜垫缺损矫治术1例。

1.2麻醉方法

成人术前常规给予盐酸戊乙奎醚0.01mg/kg、吗啡0.2mg/kg肌肉注射,小儿不合作患者,给予氯胺酮5～8mg/kg和盐酸戊乙奎醚0.01mg/kg混合液肌肉注射,待患儿安然入睡后再送入手术室。入室后常规吸氧,监测心电图(ECG)、血氧饱和度(Sp02)、心率(HR)、无创血压(NBP),用1.5%鲁普鲁卡因局麻下行桡动脉及中心静脉穿刺置管测压。顺序静脉注射咪唑安定0.04～0.1mg/kg、维库溴铵或顺苯环酸阿曲库铵0.1mg/kg、依托咪酯0.1～0.3mg/kg、芬太尼5～10ug/kg作为麻醉诱导气管插管,接DragerTiro麻醉呼吸机通气,潮气量(VT)8～10ml/kg,呼吸频率(f)12～18次/分,使呼气末二氧化碳分压(PETCO2)控制在28～35mmHg左右(我院属高海拔地区,海拔1770米,大气压约608～615mmHg,正常人PETCO2约28～35mmHg),术中间断静脉输注咪唑安定、维库溴铵或顺苯环酸阿曲库铵、芬太尼、异丙酚,持续泵注依托咪酯10～50ug.kg—1.min—1或(和)吸入0.5%～3%七氟醚维持麻醉。

全身肝素化后建立体外循环,在体外循环开始之前,患者取头低位,体外循环全流量转流后停止机械通气,阻断上、下腔静脉即可心内手术操作,调整麻醉机手控通气模式下压力限制开关为5cmH2O,持续氧流量为0.5～1L/min静态膨肺。采用浅低温、中～高流量、轻～中度血液稀释体外循环,控制患者鼻温在32～34℃,肛温维持在33～35℃左右,调整麻醉深度,必要时静脉注射艾司洛尔、去氧肾上腺素、硝酸甘油(转流终止前10分钟停止应用),控制平均动脉压(MAP)在50～80mmHg、心率(HR)保持在35～65次/min。术中监测HR、SpO2、MAP、ECG、体温(T)、血气电解血糖分析、血红蛋白浓度(HCT)、手术时间、转机时间、尿量等情况。主要手术操作完成后复温,适当加压使肺部膨胀,将心脏内残存气体排尽,开放上、下腔静脉,打开麻醉呼吸机通气,达到停机标准终止体外循环,必要时持续泵注多巴酚丁胺、硝酸甘油支持循环功能稳定[2]。

拔除上、下腔静脉插管后,按肝素与鱼精蛋白为1:1比例的鱼精蛋白量中和肝素,并将机器血剩余量完全回输,并按机器血每输入100ml追加鱼精蛋白5mg补充,观察5min后如无鱼精蛋白过敏反应即可拔除主动脉插管。止血、关胸结束手术,送入SICU继续监测治疗。

2结果

2.1本组手术麻醉时间158～317min,平均187±63min,芬太尼用量17～45ug/kg,平均28±13ug/kg,体外循环时间23～178min,平均58±43min,手术结束时HCT为22～32%,平均24±5%,Hb为73～105g/L,平均82±2g/L,血气电解质分析指标基本正常,所有患者术中、术后血流动力学及内环境稳定,按预定时间终止CPB。

2.2本组1例房缺修补术患者术中心电图突然出现间断性S—T段明显抬高情况,但心功能尚好,术后24h意识不恢复,经CT证实为广泛脑栓塞,呼吸循环支持8日后死亡。其余45例患者于术后2～4h恢复意识和神经反射,3～13h拔除气管导管。9例用多巴酚丁胺3～5ug.kg—1.min—1、硝酸甘油0.05～0.3ug.kg—1.min—1辅助循环功能稳定。术中、术后无恶性心律失常、低心排、呼吸衰竭、心脏骤停发生。

3讨论

传统的心内直视手术大多采用全身肝素化后建立体外循环,中度低温(28℃左右),将上、下腔静脉及主动脉阻断,同时给予间断或持续高钾冷晶体或冷血(4～8℃)停搏液主动脉根部或直接左右冠状动脉灌注使心脏搏动停止下进行手术操作。这种方法由于温度过低,一方面降低了机体代谢率,对缺血器官有保护作用,另一方面可致机体细胞酶功抑制,影响细胞膜稳定性,阻碍能量的产生及其利用,低温会提高血液黏滞度,促进微血栓形成,降低微循环灌注,进一步破坏电解质代谢和酸碱平衡,冻伤心脏传导束以及心肌细胞,使各器官功能受到损害,开放主动脉后左、右冠状动脉复灌流所导致的心肌再灌注损伤,导致各种心律失常及心肌功能抑制。顾严己等[3,4]研究表明,若CPB操作时间越长,人体中的氧自由基也就会越多,对机体损害就会越大,而且机体损害程度和温度成负相关。但在32℃以上低温条件下,对机体的不利影响较小,浅低温CPB心内直视手术,更加符合生理循环规律,有利于维持酸碱内环境平衡。在阻断上、下腔静脉CPB支持下,维持左、右冠状动脉正常血流持续灌注空跳,从而最大限度地减少心脏对外作功,有利于心脏功能的正常维持,同时不阻断主动脉、不灌注高鉀停搏液,可有效预防高钾血症、心脏复苏时缺血再灌注损伤等非生理性损害。其次,避免了体外循环降温、复温及辅助循环等待时间,从而大大缩短体外循环时间和手术时间,有利于患者术后尽快康复。但是相比中度低温停跳心脏手术而言,手术操作在浅低温、心脏跳动下进行,心脏及全身基础代谢率仍较高,整个麻醉过程应确保能够有效维持心肌及全身氧供耗平衡,特别是体外循环期间维持循环功能稳定十分重要,有效地防止已有病变的心肌遭到进一步损害,因此对手术麻醉的操作技术要求更高[5,6]。

本组所有患者术中、术后血流动力学及内环境稳定,按预定时间终止CPB,45例患者术后2～4h恢复意识和神经反射,3～13h拔管,术中、术后无恶性心律失常、低心排、呼吸衰竭、心脏骤停发生,均未出现与麻醉直接相关并发症和麻醉直接死亡,与林辉等[7,8]研究报道基本一致。

综上所述,浅低温CPB心脏不停跳心内直视手术麻醉管理要求较高,手术操作不当气栓风险可能增加,但可缩短转流时间和手术时间,有良好的心肌保护效果,优良的麻醉管理可使患者术后快速康复,值得在一些具有心脏停搏下心内直视手术经验的医院推广。

参考文献

[1]韦世锋,吴文森,陈铭伍,等.心脏不停跳心内直视手术临床应用[J].广西医科大学学报1993,10(03):297~298.

[2]周文富,邹玉蓉,胡振快,等.心内手术体外循环保持空跳状态对心肌保护效果.临床麻醉学杂志,1997,13(02):88~89.

[3]顾严己.去铁敏减少体外循环时中性粒细胞介导的氧自由基生成.[J].国外医学(心血管疾病分册),1989,04:244~245.

[4]冯震,何巍,宋之昭,等.心脏不停跳二尖瓣置换术心肌保护的系统评价[J].广西医学.2007,05:641~643.

[5]张春,黄国武,李畅波,等.30例心脏不停跳心内直视手术探讨[J].华夏医学;2007,20(01):56~57.

[6]毛晓茹.心脏停跳与不停跳下行重症心脏瓣膜置换术围术期观察[J].医学信息(手术学分册).2008,21(08):701~702.

[7]蔡长华,刘艳芳,张静,等.冠状动脉搭桥手术的麻醉处理[J].邯郸医学高等专科学校学报.2004,17(02):93~94.

心内直视手术后 篇4

1 临床资料

1.1 一般资料

2002年6月—2012年5月我院行体外循环下小儿心内直视手术178例, 男106例, 女72例;年龄3岁～15岁;体重14 kg～42 kg, 平均28 kg;室间隔缺损 (VSD) 84例, 房间隔缺损 (ASD) 47例, VSD合并动脉导管未闭 (PDA) 10例, VSD合并ASD 5例, 法洛氏四联症 (TOF) 28例, 部分型心内膜垫缺损2例, 完全性肺静脉畸形引流1例, 右室双出口1例;临床检查排除手术禁忌证。

1.2 手术方法

均采用气管插管全身麻醉体外循环下手术, 胸骨正中切口155例, 腋下右胸侧切口23例。常规开胸后, 分别做主动脉、上、下腔静脉荷包, 插管建立体外循环, 升主动脉阻断后, 灌注心脏停搏液, 冰泥保护心肌, 进行心内操作, 根据病变部位选择矫治方法, 心内畸形矫治结束, 逐渐复温, 撤除体外循环, 开放循环, 若不能自行复搏或出现心室颤动, 用除颤器电击复搏。待血压稳定, 予鱼精蛋白中和肝素后, 拔除主动脉插管, 放置心包和纵隔引流管或胸腔引流管, 清点器械、敷料, 缝合心包, 逐层关胸。

1.3 结果

本组病人手术180 min～270 min, 转机时间20 min～145 min, 主动脉阻断时间4 min～95min, 转机并行循环不阻断主动脉8例, 170例患儿在开放循环后自动复搏152例, 电击复搏18例, 术中无大出血。其中2例因术后引流较多, 开胸止血后好转, 1例因低心排死亡。其余患儿均在1 周～4周痊愈出院, 生存至今无相应并发症发生。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理

术前1 d麻醉医生、灌注师和手术室护士共同防视患儿和家属, 全面了解患儿病情, 向家属介绍病情、手术方案, 术前准备配合事项及既往手术成功的病例, 以解除患儿家属对手术的不可预知性而产生的恐惧心理。

2.1.2 手术间准备

术前1 d将手术所需物品摆放于手术间内, 术前30 min将手术间温度调节至26 ℃～28 ℃, 并预热电热毯。

2.1.3 器械、仪器准备

准备小儿专用心脏手术器械, 如小儿胸腔牵开器、精细镊子、精细剪、笔式针持、小直角、小儿主动脉阻断钳等。备齐各种小儿心脏缝线、心脏涤纶补片。检查胸骨锯、小儿除颤器、临时起搏器等仪器性能是否良好。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 建立静脉通道

与患儿家属执行安全核查制度, 一般在右上肢建立外周静脉通路并妥善固定。对不合作的患儿由家长陪伴到手术室门口, 在家长的呵护下协助麻醉医师给患儿施行基础麻醉, 待患儿入睡后再接入手术室, 避免患儿哭闹引起发绀、缺氧等并发症。因小儿的体温调节中枢发育不完善, 皮下脂肪少, 所以要注意保暖[1]。

2.2.1.2 麻醉配合

配置肝素盐水 (生理盐水500 mL+肝素2 500 U) 并协助麻醉师做动脉穿刺、中心静脉穿刺等, 用于监测动脉压、中心静脉压和术中用药。根据麻醉计划单抽吸常规药、诱导药、维持药, 严格执行查对制度。根据患儿当日体重计算配制多巴胺、硝酸甘油等微量泵安放在微量泵上备用。低体重患儿用微量泵控制术中输血和输液。

2.2.1.3 留置尿管和放置测温探头

麻醉后留置导尿管, 连接集尿袋到术中易于观察的位置, 以便灌注师随时观察尿量和颜色。放置食管和肛温探头, 连续监测患儿体温变化。术中用小棉布包裹四肢, 既保暖, 又防压伤[2]。

2.2.1.4 合理摆放体位

根据患儿手术入路与麻醉师、手术医生共同摆放患儿体位, 胸骨正中切口摆放仰卧位时, 肩背部垫高, 枕下放头圈, 双上肢自然摆放于身体两侧用中单固定。腋下右胸侧切口摆放左侧卧位, 腋下放置软垫, 左上肢平放于托手架上固定, 右上肢用绝缘布单包裸并固定于床头架上, 身体两侧用沙袋固定, 两腿之间垫软枕, 置于功能位。小儿皮肤娇嫩, 受压骨隆突部位用软垫保护, 足跟、内外踝放置水囊, 防止压疮。将心电监护导线、输液管、导尿管、测压管等管道理顺固定, 避免接口松动和管道折叠影响监测及补液。患儿肢体接触面积小, 小儿电刀负极板粘贴于臀部, 以保证与皮肤完全接触, 电刀输出功率调至20 W～30 W。注意避免与金属物品接触, 防止使用电刀或除颤器出现电灼伤。

2.2.1.5 温度调节

小儿心内直视手术对温度要求特别严格, 手术经过保温、降温、复温3个过程。开始低温循环时, 应将室温调节至18 ℃～20 ℃, 复温阶段, 室温调至24 ℃～26 ℃。一般根据手术过程缓慢进行, 避免血氧饱和度下降[3]。

2.2.1.6 密切配合

手术开始前与器械护士准确清点器械、敷料、针线及台上所有物品并执行双签字[4]。记录手术开始时间、体外循环转流前、转流中、转流后尿量并及时反馈。坚守岗位, 及时供应台上物品, 监督各级人员的无菌技术操作, 术中所需特殊材料与手术医生仔细查对, 并将条形码粘贴于手术护理记录单上。熟知手术步骤, 严密监测生命体征, 备好除颤器, 根据病情及时配合抢救, 准确记录出血量。术毕搬运患儿时, 保持各种管道通畅, 与监护室护士详细交接班。

2.2.2 器械护士配合

2.2.2.1 整理器械

器械护士提前30 min洗手, 整理器械、敷料, 按照手术使用先后顺序摆放整齐, 将针、线按不同规格、型号等整理分层压在治疗巾下, 胸骨锯安装调试处于备用状态, 整理体外循环管道, 备好骨蜡、阻断管、阻断带, 涤纶小垫片;与巡回护士清点物品, 协助手术医生消毒、铺无菌手术单。

2.2.2.2 开胸配合

常规开胸, 根据患儿及切口大小选择合适的牵开器, 腋下右胸侧切口备2个牵开器, 换精细镊、剪, 小儿胸腺都较大, 有时可能影响术野, 必要时切除部分。

2.2.2.3 建立体外循环

递涤纶编织线做升主动脉、右心耳、下腔、升主动脉近根部荷包并分别插管, 建立体外循环, 测定激活全血凝血时间 (ACT) , 当ACT值大于480 s可转机, 鼻咽温度降至30 ℃以下时递阻断钳阻断循环[3], 递冰泥协助降温, 保护心脏。

2.2.2.4 矫治心内畸形

经右心室或右心房切口进行心内畸形矫治。修补ASD、VSD和矫治心内畸形用4-0、5-0 Prolene线或带垫片涤纶线;解除右心室流出道梗阻时, 递圆刀纵行切开右室流出道, 切除肥厚肌束, 递流出道探子测量达到其年龄段横径, 再用自体心包补片行右室流出道重建, 如有瓣环或肺动脉干狭窄, 则需做跨环行右心室流出道补片扩大术, 递4-0或5-0 Prolene线缝合右房。心内畸形矫治完成后, 排除心脏内气体, 缓慢降低体外循环流量后开放升主动脉阻断钳。体温逐渐上升超过30 ℃后, 心脏通常自动复搏, 少数不能复搏或出现心室颤动者, 递小儿除颤器电击复搏。患儿全身情况稳定后, 用鱼精蛋白中和肝素, 并依次拔除冷灌注针、下腔静脉管、上腔静脉管、主动脉管, 备温热盐水协助复温。放置心包、纵隔或胸腔引流管, 清点器械敷料, 彻底止血, 关胸。

3 讨论

小儿心内直视手术病理解剖变异大、心内操作复杂、不确定因素多, 术中器械护士的熟练程度直接影响手术时间的长短[5]。因此要求器械护士具有良好的应变能力。术中尽量缩短主动脉阻断时间, 手术室护士要熟悉小儿心脏外科的解剖和每个手术操作步骤, 传递器械和配合手术的每个动作要做到主动、准确、快捷, 减少不必要的误传。严格执行无菌操作和查对制度, 物品准备充分齐全。巡回护士严格控制液体入量, 静脉输血、输液均用输液泵控制。密切观察患儿生命体征, 加强血流动力学监测, 熟练掌握各种仪器的使用方法, 与手术医生、麻醉医生、灌注师配合默契, 保证手术顺利完成。

摘要：[目的]总结体外循环下小儿心内直视手术的护理配合。[方法]对178例患儿行体外循环下心内直视手术, 同时加强护理配合。[结果]178例患儿心内直视手术过程顺利, 1例因低心排死亡, 其余患儿生存至今, 无相应并发症发生。[结论]加强体外循环下小儿心内直视手术的护理配合, 是手术成功的保证。

关键词：体外循环,小儿,心内直视手术,护理配合

参考文献

[1]包健, 杨艳萍.低体重法洛四联症患儿的手术配合[J].吉林医学, 2009, 30 (23) :3099-3100.

[2]谢庆.德国心脏中心手术室护理见闻及借鉴[J].护理学报, 2011, 5 (18) :15-16.

[3]龙村.体外循环学[M].北京:人民军医出版社, 2004:545.

[4]宾英, 林明霞, 蔡琦琦.手术护理记录单电子模板的设计与应用[J].护理学杂志, 2009, 24 (2) :53-54.

心内直视手术后 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2013年1月～2014年6月共收治64例风湿性二尖瓣病变及心脏病变患者,其中男41例,女23例;年龄为10个月～38岁,平均年龄为(28.2±4.7)岁;体重为7.8～64.8kg,平均体重为(41.6±12.8)kg;心胸比率为0.44～0.71,平均值0.59±0.12。

1.2 手术方法

所有患者均取左侧卧位,行气管插管、静脉吸入式麻醉。在麻醉起效之后,经右腋顶下方到同侧乳头外侧行5～10cm的斜形切口。在乳房痛胸大肌的肌间隙向上游离,经胸部X线片确定第3或4肋骨间后由此处切开胸膜,进入胸腔。游离右侧胸腺并进行部分切除。然后在右膈神经前约2cm处将心包纵行切开。在使用肝素自后建立体外循环。在主动脉心包的折返两侧做缝线,在皮下提吊固定。然后再把两侧心包缝合提吊固定在切口外让心脏右移。对右心缝合、收缩、向下牵开,对升主动脉的根部充分暴露。在插管时应先剪开主动脉外层,然后切开中层,以弯血管钳将主动脉插管夹持,斜口向下插入。然后再把斜口旋转180°,使其朝向远端。对上、下腔静脉行常规插管。除房间隔缺损及肺动脉瓣狭窄心脏搏动外,其余都留置上腔静脉引流管。同时经主动脉的根部插进心脏停搏液灌注针。对房间隔缺损及肺动脉瓣狭窄患者均于心脏不停搏的基础上行心脏直视手术,其他患者均在降温到28～30℃后在阻断升主动脉的基础上行心脏直视术,其中房间隔缺损及室间隔缺损患者以涤纶补片进行修补或直接缝合。对部分性心内膜垫缺损患者以自体心包修补原发孔房间隔缺损。

1.3 观察指标

观察并记录患者的手术成功率、手术时间、术后24小时引流量、疼痛情况、并发症发生情况等。对患者行1～12个月随访,观察患者的心功能恢复情况及切口愈合情况。

2 结果

64例患者均顺利完成手术,术中主动脉阻断时间为15～73分钟,平均时间为(38.3±16.4)分;体外循环时间为35～103分钟,平均(50.4±19.7)分,无1例出现手术意外或死亡。手术后送入ICU,以呼吸机辅助呼吸3～9小时,平均(5.1±1.4)小时。胸腔引流液58～152mL,平均(89.6±17.3)mL。术后2～3天拔除引流管。患者术后疼痛较轻,恢复较快,未出现并发症,切口均甲级愈合。经随访1～12个月,患者的心能功能恢复较好,心功能I级,未出现残余畸形,切口瘢痕较小,隐秘美观。

3 讨论

传统心外科手术在胸骨的正中进行切口,术野显露理想,便于对术中的复杂畸形及意外情况进行处理[2]。但是该切口的创伤大、出血多、恢复慢、开关切口费时、容易引起切口感染、胸骨感染等并发症,且患者体内永远遗留胸骨的固定钢丝。近年来,随着心脏外科手术的迅速发展,美学要求越来越高,在保证患者手术安全及手术质量的基础上,术后美观也越来越患者重视,经右腋下小切口手术在先天性心脏病的治疗方面越来越受到患者的认可[3]。

在进行右腋下小切口心内直视手术时,应注意严格掌握手术的适应症。右心室及心房流入及流出道病变、房间隔病变适合采用该术式。在手术时应注意以下几点:在手术过程中应注意将心包充分悬吊,使得右房及上下腔静脉变浅;充分掉起升主动脉两侧心包返折,提供良好术野;建立主动脉插管及体外循环是手术关键。因为术野深,进行主动脉插管时应采用直角插管,并采用长扁桃体钳对主动脉插管尖端进行固定,协助完成插管;上腔静脉以直角插管,将荷包缝在右房或者上腔静脉,这样术野更为宽阔;对于术野较深、心脏较大患者,可在转机后再套下腔静脉阻断带,避免对右房后壁及下腔静脉后壁造成损伤。对肺动脉切口及右室流出道切口仔细缝合,避免出血。如果需要扩大切口,可把切口向前下行弧形延长,便于处理紧急情况。

总而言之,右腋下小切口适于多数心内直视手术,具有创伤小、操作简便、术野显露好、切口隐蔽、并发症发生率低等优点,值得临床推广应用。

参考文献

[1]佟春盛.右腋下微创小切口心内直视手术的临床应用体会[J].内蒙古医学杂志.2010.42(6):103-104

[2]李俊,李庄,李爱民,等.右腋下微创小切口心内直视手术的临床应用分析[J].重庆医学.2012.41(26):2683-2684

心内直视手术后 篇6

关键词：体外循环,婴幼儿,心内直视手术,先天性心脏病

婴幼儿由于解剖、生理等方面具有与成人不同的特殊性,其体外循环(Cardiopulmonary bypass,CPB)围手术期的死亡率比成人高。根据小儿自身的病理生理等特点,建立更适用于小儿的CPB过程,是提高小儿围手术期成功率的重要手段和措施。近年来,随着本院CPB技术的完善,CPB手术的年龄越来越小,体重也相应降低,病情复杂、重症患儿的比例逐年上升。2012年1月-2014年12月,本院共对312例12 kg以下婴幼儿施行CPB心内直视手术,占同期CPB手术病例的14.3%,效果满意,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月-2014年12月,本院共收治12 kg以下需行体外循环下心内直视手术的婴幼儿312例,男169例,女143例;月龄4~2个月,平均(13.2±4.6)个月;体重4~12 kg,平均(9.2±2.7)kg;室间隔缺损156例,房间隔缺损90例,动脉导管未关闭19例,法洛四联症20例,肺动脉狭窄6例,右室双出口6例,心内膜垫缺损5例,单心室4例,肺静脉异位引流3例,大动脉转位2例,主动脉弓中断1例。

1.2 仪器设备

使用德国STOCKERT-SC型及Maquet公司HL-20型体外循环机;根据不同体重使用不同的婴儿中空纤维膜式氧合器,如<15 kg选用Terumo RX,>8 kg可选用东莞科威小号膜式氧合器;选择科威1/4英寸婴儿型体外循环管道、婴儿型血液微栓过滤器、超滤器及晶体心肌保护液灌注装置;德国STOCKERT及Maquet水箱。

1.3 方法

1.3.1 体外循环预充液

预充选用全晶体液(乳酸林格氏液或醋酸林格氏液)将全套管道循环排气,再加入适量胶体液(琥珀酰明胶或聚明胶肽)排除晶体。然后加入肝素20 mg、5%碳酸氢钠20~30 m L,同时加入地塞米松10 mg(或甲强龙30 mg/kg)、速尿5~10 mg。根据患儿血红蛋白(hemoglobin,Hb)含量加入适量红细胞,必要时加入血浆100~200 m L、20%人血白蛋白50~100 m L。预充总量400~500 m L,预充液的胶体渗透压(Colloid Osmotic Pressure,COP)14~15 mm Hg,晶体与胶体之比为0.5~0.6∶1。

1.3.2 体外循环方法

患儿入手术室后给予变温毯38℃保温,室温维持在22~26℃,转流前预充液加温至35℃。所有病例均在气管内插管,静脉复合麻醉下手术,经升主动脉及上下腔静脉插管建立CPB,全身肝素化后凝血酶原激活时间(activated coagulation time,ACT)>480 s开始转机。患儿采用常规停跳体外循环,307例为浅或中低温中高流量灌注,当血液温度降至32~33℃时阻断升主动脉,维持灌注流量100~150 m L/(kg·min),体重6 kg以下的患儿流量可达到150~200 m L/(kg·min)。复杂畸形手术血液温度降至25~28℃,灌注流量相应降低至80~120 m L/(kg·min)。其他5例采用深低温低流量灌注,血液温度降至20~25℃,低流量时可达10~50 m L/(kg·min),应用p H稳态方法来管理深低温时的转流。所有患儿转机中维持灌注压在30~60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa),静脉血氧饱和度在65%~75%,红细胞比容(hematocrit,HCT)控制在23%~28%,血浆COP在12~14 mm Hg。在CPB期间常规监测平均桡动脉压、中心静脉压、鼻温、肛温、尿量,以α-稳态进行血气管理,定期监测血气、电解质、HCT、ACT,随时调整维持在正常值范围。复温时变温水箱出水温度不超过38℃。复温后给予25%硫酸镁0.25 m L/kg,20%甘露醇2.5 m L/kg。心脏复跳后给予10%氯化钙0.5~1.0 g。当鼻咽温达到36℃,肛温35.5℃以上,血流动力学稳定,缓慢减流量,停机,停机后变温水毯设定38℃全程保温。全组病例均采用转流中常规超滤及转流后改良超滤,使术后HCT>30%,必要时结合转流中平衡超滤,稳定后用鱼精蛋白中和。

1.3.3 心肌保护

多数患儿采用4℃的改良Thomas晶体心肌保护液,行升主动脉根部顺行灌注,首次剂量为15~20 m L/kg,灌注压力80~120 mm Hg,每间隔30~40 min复灌10 m L/kg,必要时心脏表面覆盖冰泥。31例复杂先心病患儿采用HTK液行升主动脉根部顺行灌注,单次剂量为40~50 m L/kg,灌注时间5~7 min,灌注压力50~80 mm Hg,灌注的心肌保护液尽量用普通吸引器吸走。

2 结果

全组患儿均顺利完成CPB和心内直视手术,体外循环转流时间29~154 min,平均(63.9±40.4)min,主动脉阻断时间12~105 min,平均(38.9±21.8)min。心脏自动复跳288例,自动复跳率为92.3%,电除颤复跳18例,6例有Ⅲ度房室传导阻滞,用心脏起搏器起搏,均于术后24 h恢复自主窦性心律。超滤液共300~800 m L,尿量均>2 m L/(kg·h)。体外循环过程平稳,全部顺利撤停体外循环,未发生CPB意外和与其相关的并发症。308例痊愈出院,术后死亡4例,1例法洛四联症及1例完全型心内膜垫缺损死于术后重度低心排血量,1例室间隔缺损死于感染后多脏器功能衰竭,1例室间隔缺损死于蛛网膜下腔出血,死亡率1.28%。

3 讨论

12 kg以下的婴幼儿生理及解剖与成人差别甚大:如体重轻,体表面积相对较大,心率为成人的两倍,脏器发育不成熟,机体代谢旺盛,组织摄氧量高,细胞膜稳定性差,毛细血管通透性高,免疫系统及体温调节机制不健全等,决定了CPB管理上的特殊性。小儿先天性心脏病手术纠治的病死率高低与患儿年龄、体重、先心病的复杂程度、转流及阻断时间相关,年龄小、体重轻、病情复杂、转流及阻断时间长者病死率高[1]。为降低病死率,除提高手术技术及改善心肌保护方法外,建立更适用于婴幼儿的个性化CPB管理必不可少,本组病例的体外循环管理有以下几个主要特点。

3.1 CPB预充液

由于本组患儿体重轻、血容量少,预充液与患儿血容量比值大,体外循环的稀释性预充会使其HCT和胶体渗透压(COP)明显下降,对机体内环境影响大。COP下降会增加细胞膜通透性,大量的毛细血管渗漏导致组织器官水肿、出血等并发症,特别是肺水肿。过度的血液稀释会使血液携氧能力降低,造成组织供氧不足。因此,严格控制预充液量,在转流过程中采用中度血液稀释,维持适宜的胶体渗透压,对小儿非常重要。乳酸林格氏液中的乳酸根主要在肝内转化为HCO3-,为人体补充缓冲能力,使酸中毒得以部分纠正,但CPB低温时转化进程减慢。醋酸林格氏液的醋酸根可在肌肉内代谢,即使酸中毒时也能解离,提供HCO3-比乳酸林格氏液更具优势。胶体液选用明胶类代血浆,因其分子量小、半衰期短,代谢和排出较快,适合小儿CPB时间,体内无蓄积,可控性好[2]。预充液的晶体与胶体比值一般应维持在(0.5~0.6)∶1。对于小体重、血红蛋白较低者可加入一定量红细胞悬液,维持HCT在0.23~0.28范围。红细胞代偿增多的紫绀型病种HCT应控制于0.25~0.30。紫绀型病种根据术前HCT可术前或术中放血,亦可加入血浆100~200 m L,20%人血白蛋白50~100 m L[3]。近年来,为了节约用血、减少输血引起的并发症,不主张血浆用于预充液[4,5,6]。预充可用白蛋白代替,血浆多用于术后凝血因子的补充。白蛋白不但可提高COP,亦具有营养和载体功能,还能维持毛细血管通透性,但半衰期很长,用量不可过多。转流中的血液稀释度还应依温度而定,不同的温度最好采用不同的稀释度。浅度低温(>28℃)时,HCT控制于0.27~0.30;中度低温(25~28℃)时,HCT控制于0.25~0.27;深度低温(<25℃)时,HCT控制于0.20~0.25为宜,适宜的血液稀释可缓解因低温时血液黏滞度增加给机体带来的不利影响。保持预充液的COP 14~15 mm Hg,能有效地防止术后组织水肿,有利于微循环灌注,改善组织供血、供氧。常规在预充液中加入地塞米松,复杂先心病的矫治采用深低温时,可使用甲强龙取代地塞米松,减少炎症介质反应,加强血液和各组织器官保护,碳酸氢钠使预充液p H值、电解质接近生理状态。

3.2 氧合器和管路的选择

小儿CPB使用膜式氧合器可以提高气体交换能力,减少血液破坏和栓塞发生,并可明显降低预充量,减少肺表面活性物质的损失,有利于术后肺功能的恢复。笔者选择优质婴儿型的膜式氧合器、婴儿型动脉微栓过滤器,以及全1/4英寸内径的婴儿型管道,安装时尽可能缩短管道长度,使总预充量、库血的应用大为降低。应用膜式氧合器不但减少预充量,对长时间转流还能起到减轻血液破坏,保证氧合效果,保护肺脏,减少或避免对肺的损伤及术后灌注肺的发生。近年新上市的优质膜式氧合器性能更优越、设计更合理、预充量更小,可根据不同体重选择使用,如<5 kg选用Dideco kids D100,5~12 kg选用Terumo FX或RX,>10 kg选用Meditronic Afinity Pixie。Terumo FX是自带动脉微栓的新型氧合器,不需要使用动脉微栓过滤器,进一步减少了预充量。阜外心血管医院等使用的渐变式体外循环婴儿D管道,可使管路最小内径达到3/16英寸,用于≤10 kg的婴幼儿,配合Terumo FX使用,静态预充量可减少到220 m L[7],值得学习和推广。根据不同体重合理个性化选择体外循环氧合器和管道,能够最大限度地降低预充量,并保证术中充分的静脉回流和适当的灌注流量和灌注压,使少血甚至无血进行婴幼儿心脏手术成为可能。

3.3 合适的灌注流量和灌注压

婴幼儿由于体表面积相对较大,心脏占体重的比例较成人大,代谢率高、氧耗高,因此,需要更高的灌注流量,才能满足机体和重要脏器的血供。婴幼儿体外循环灌注的流量应根据体外循环中的温度和病种而定。本组患儿体外循环期间在不影响手术视野的前提下,予以100~200 m L/(kg·min)高流量灌注,使机体各器官及组织得到充分灌注,避免产生局部酸中毒。一些侧支循环丰富,回心血量多的手术,如法洛四联症、右室双出口等在降低温度(鼻咽温<28℃)时采用80~120 m L/(kg·min)中低流量灌注,可以减少回心血量,保证手术顺利进行[3,8]。部分手术如大动脉调转术、主动脉弓中断矫治术等需采用深低温低流量灌注或停循环,低流量10~50 m L/(kg·min)。转流中维持有效灌注压,对心脏及各重要脏器复苏、术后血流动力学稳定具有积极的影响。灌注压维持在30~60 mm Hg为宜,如果灌注压>60 mm Hg,可给予血管扩张药物如酚妥拉明,以提高组织器官灌注效果;如果灌注压<30 mm Hg,可给予血管活性药物如甲氧明,保证重要脏器的血液灌注,促使尿液排出。转流中水电解质、酸碱平衡和血液动力学的稳定对心脏及各脏器的复苏、术后血流动力学的稳定性有积极影响。CPB中根据静脉血氧饱和度、BE、乳酸的变化判断组织灌注是否充分,实时调节灌注流量、氧流量及氧浓度,使用碳酸氢钠调整内环境的酸碱平衡,使用氯化钾、氯化钙、硫酸镁及胰岛素等调节电解质平衡,有利于心脏复苏及功能恢复。

3.4 合理的心肌保护方法

良好的心肌保护技术是术后心功能恢复的关键,婴幼儿的心肌是未成熟心肌,具有需氧量大、摄氧率高、耗氧率高而储备很低的特点。小儿心脏体积小、心室壁薄,心肌降温较成人快而均匀,单纯低温心肌保护效果明显优于成熟心肌。本组病例心肌保护多采用阻断主动脉后经升主动脉根部顺行灌注冷晶体高钾心肌保护液的方法,关键在于使心肌的电机械活动停止,使心脏在舒张期停搏的同时能快速降温,降低了心肌的代谢并保持能量,预计需要阻断时间长的复杂心脏手术采用HTK液行升主动脉根部顺行灌注。HTK液含有3种氨基酸,低钾、低钠、无钙,仅需行单次冠状动脉灌注,可保证心肌安全停跳2~3 h,减少反复灌注引起未成熟心肌发生水肿,及反复心肌灌注对手术的干扰[9,10]。灌注HTK液注意应先快速灌注,再缓慢灌注达到所需的时间和量,使心肌保护液均匀分布于整个心肌,达到良好的保护效果。本组病例使用泵灌法,心肌保护液灌注的压力、温度、速度均能得到严格的控制,因而使心肌得到进一步的保护。全组自动复跳率92.3%,显示心肌保护效果满意,且复跳后平稳,很少出现需要电击除颤的室颤。转流期间特别注意调节好左心吸引及灌注压,防止患儿心脏过度膨胀而影响心肌收缩力。心脏开放时温度不能太高,一般在34℃左右,开放后先让心脏空跳,有利于心功能的恢复。手术尽可能采用右房切口,若需右室切口,则切口不宜过长,以减少心肌创伤。心肌保护的措施还有:平稳的麻醉、糖原的储备、避免体外循环前后的低血压、防止冠脉气体栓塞、精细的心内操作等。有些心脏中心采用冷血心肌保护液灌注技术,晶体液与氧合血之比为4∶1,亦收到良好效果[11,12]。

3.5 脑保护

CPB过程中的低血压、缺氧、长时间的酸中毒、电解质失衡、深低温停循环等均可造成中枢神经系统损害,其并发症高达30%[13]。CPB中应维持灌注压在30~60 mm Hg为宜,预防脑缺血和脑出血。婴幼儿脑血流对灌注压的依赖性较弱,但当灌注压低至25 mm Hg时,一定要保证静脉引流通畅,使脑灌注压>25 mm Hg。动脉血二氧化碳分压(Pa CO2)的变化直接影响脑血流,Pa CO2过低可使脑血管痉挛导致脑缺血。应根据Pa CO2的变化调节氧流量,维持Pa CO2在正常范围。低温是预防脑缺血性损伤的最有效的方法之一,浅低温即可阻断兴奋性毒性级联瀑布反应,从而对脑保护产生深远影响[2]。应根据病种及手术情况采用合适的转流方法,一般采用浅、中低温CPB,复杂心脏病可采用深低温低流量灌注,必要时停循环。深低温低流量灌注以流量不低于10 m L/(kg·min)为宜,保证大脑有一定的血流灌注。应用p H稳态方法来管理深低温时的转流,必要时用空氧混合器供CO2或手术野吹CO2的方法,维持温度校正后的Pa CO2在正常范围,以增加脑血流量,进一步保护脑功能。

3.6 肺保护

婴幼儿肺组织细嫩,储备能力较低,气道口径小且分泌物多,弹性组织缺乏,肺表面活性物质含量少,加上CPB中肺的缺血再灌注损伤、微血栓形成、矫治术后肺血流的变化等,易使患儿术后出现肺损伤。笔者常规应用动脉微栓过滤器,尽可能使用优质膜肺,以提高组织氧供,降低微栓所致的肺损伤,减少CPB后的炎症反应;主动脉阻断后静态膨肺,以预防肺不张;做好左心减压,回血多的病例用两套心内吸引,以减少肺淤血;加白蛋白预充,常规超滤和改良超滤,灌注晶体心肌保护液尤其是HTK液时尽量用普通吸引器吸走,维持满意的COP,以预防肺间质和肺泡水肿,甚至肺出血;避免各种原因造成的肺机械性损伤。

3.7 联合应用超滤技术

本组全部病例均使用常规超滤和改良超滤,可以在短时间内排出体内多余的水分,提高HCT和COP,减轻组织水肿,有助于婴幼儿心肺保护及体液电解质平衡的维持,对降低肺动脉高压、改善内环境效果满意。Karneyarna等[14]研究认为改良超滤可降低肺动脉高压,改善左室功能,减轻术后患儿心肌水肿,改善心肌顺应性,使心排血指数增加。大量临床数据证实,改良超滤技术对提高新生儿和婴幼儿的HCT水平,改善血流动力学和保护术后早期的肺功能起到了积极的治疗意义[15,16,17,18]。因此对于婴幼儿体外循环来说,改良超滤必不可少。亦有研究认为常规超滤+改良超滤比单纯常规超滤患儿术后可获得更稳定的血流动力学状态、输血更少,其气管插管时间、ICU时间和住院时间均明显缩短[19]。对于转流时间较长的病例术中联合应用平衡超滤技术,可以滤出大量的炎性介质,减轻CPB后的炎性反应,改善术后心、肺、肾等各系统的功能[20]。

3.8 温度管理

婴幼儿由于体温调节中枢发育不完善,皮下脂肪少,对环境温度的变化耐受性差。因此,保温显得尤其重要。患儿入手术室后即给予变温毯38℃保温,室温维持在22~26℃。转流前预充液加温至35℃,避免转机后机体突然受冷刺激而诱发心室颤动。术中常规监测鼻咽温和肛温,降温和复温都应缓慢进行,水温和血温的温差不大于8℃,鼻咽温和肛温的温差不大于5℃。紫绀患儿根据术中左心回血量的多少选择目标温度,为外科操作创造良好的手术野,并尽可能减少血液破坏。复温时变温水箱出水温度不超过38℃,防止因脑组织温度过高造成神经精神并发症。停机时应保证鼻咽温达到36℃,肛温达到35.5℃。停机后变温水毯设定38℃全程保温,避免停机后因改良超滤等引起的体温下降。

心内直视手术后 篇7

关键词：先天性心脏病,心内直视手术,低体重,婴幼儿,护理配合

婴幼儿心脏病患儿由于年龄小、体重轻,加之合并有不同程度的营养不良,存在自身器官发育的不成熟、各种代偿功能低下、病情变化快等特点。因此较其他年龄组的同类手术具有更大的危险性,故此类手术难度大、技术要求高,护理配合是手术成功的保证。2010年1月—2012年1月我院对238例15 kg以下的低体重婴幼儿(3岁以下)实施心内直视手术,同时加强护理配合。现将护理配合总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2010年1月—2012年1月我院收治15 kg以下的低体重先天性心脏病婴幼儿238例,占同期18周岁以下小儿先天性心脏病手术的82%(238/292),其中男126例,女112例;年龄1个月～36个月,其中1个月～5个月81例,6个月～12个月97例,13个月～24个月43例,25个月～36个月17例;体重2 kg～15 kg,其中2 kg～10 kg 199例,11 kg～15 kg 39例;室间隔缺损修补术101例,房间隔缺损修补术32例,房室间隔缺损矫治术21例,室间隔缺损修补术伴动脉导管未闭结扎术16例,单纯动脉导管未闭结扎术18例,法乐氏四联症矫治术24例,其他复合畸形矫治术26例。术前均经B超、胸部X线片、心电图(EKG)确诊,并伴有不同程度的发绀、呼吸急促、活动后心悸、气促以及发育障碍、肺动脉高压。

1.2 手术方法

患儿在全身麻醉、中度低温体外循环心脏停搏下行心内直视手术矫治先天畸形。取胸骨下段小切口,胸骨锯劈开胸骨后,骨蜡止血,悬吊心包,根据患儿年龄选择合适的主动脉及上、下腔静脉插管,体外循环转流降温至肛温<30 ℃,主动脉及上、下腔静脉阻断,荷包缝合,阻断后注入心肌保护液,切开右心房,根据病情选用涤纶补片或自身心包补片修补,修补完成后经冷灌针孔排气,请麻醉师膨肺以观察修补部位有无残留缺损,升温,主动脉开放,心脏复搏,肛温达37 ℃,平均动脉压50 mmHg～60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心功能稳定,停体外循环,止血,关胸。

1.3 结果

238例患儿手术均获成功,手术时间为100 min～200 min ,平均为150 min,术中出血100 mL～300 mL,平均为150 mL;术后4 h～6 h拔除气管导管,8 h～12 h进流质饮食,36 h拔除尿管自排小便,5 d～7 d出院。227例心脏病患儿完全治愈出院,8例心脏复合畸形患儿术后临床症状缓解,生活质量得到提高,3例心脏病患儿由于年龄小、自身器官发育不成熟、各种代偿功能低下,死于肺部感染。

2 手术配合

2.1 术前访视及心理干预

先天性心脏病患儿由于年龄小,住院后新环境适应能力差、人际沟通欠缺,故心理变化易受环境的影响。术前1 d手术室护士到病房进行访视,评估患儿的一般情况及家长的心理状况,通过儿歌、玩游戏、拥抱、抚摸等方式[1],使患儿对医护人员有一个熟悉的过程,同时与其父母亲切交谈,主动了解其思想顾虑,给予精神安慰及心理疏导。告知手术治疗的目的、注意事项,通过手术过程照片、成功病例照片等缓解家长的心理压力[1],告知家长术前应避免患儿受凉感冒,防止并发呼吸道感染及准确的禁食、禁饮时间。手术室护士术前应参加病例讨论,了解手术医生的要求、手术方式及方案,并评估术中可能遇到的困难及突发情况,为进一步配合手术做好准备[2]。

2.2 特殊器械准备

手术前应根据患儿的年龄、体重、术式选择合适的心脏手术器械,无损伤镊子、无损伤血管钳、剪刀、撑开器、持针器均有专门适合婴幼儿用的型号,术中使用的缝针、涤纶线、普理灵不可吸收缝线均使用婴幼儿型号。另外需常规备好婴幼儿胸骨锯、电刀负极板、除颤电极板、鼻温肛温探测头及安置手术体位所需的软枕、软垫、小号头圈等。

2.3 注意保暖

心内直视手术时间长,婴幼儿体温调节中枢功能差,易受外界环境温度的影响[3]。因此术前30 min应将室温调至26 ℃～28 ℃,相对湿度60%～65%,并开启电热毯;麻醉穿刺时尽量减少身体暴露,体外循环转流期间关闭电热毯并将室温调至20 ℃;停止转流后立即调节室温至26 ℃以上,打开电热毯至手术结束。

2.4 术中配合

将患儿置仰卧位,肩下垫一软枕,使肩胸部抬高5 ℃～15 ℃,以利于手术野的暴露,更好地便于术者操作;枕部垫小号头圈,肘部、踝部、骶尾部等骨隆突处用软垫保护,以免长时间受压引起压疮;患儿四肢用约束带固定,约束带不宜过紧或过松;使用婴幼儿型电刀负极板,贴在大腿、臀部等肌肉丰满处,完全贴平于皮肤,消毒时应防止消毒液流至负极板上,以免烧伤患儿;患儿身上的各种管道妥善固定并保持通畅。器械护士应提前30 min洗手上台,按手术程序摆好器械并与巡回护士核对敷料、缝针、器械等,手术过程中严格执行无菌操作原则及各项查对制度,发现问题及时提出并解决。在整个手术过程中,器械护士应熟悉手术的方法和每个操作步骤,传递器械和配合手术的每个动作要做到主动、准确、快捷、轻柔,减少或避免不必要的重复式误传,提高工作效率,缩短体外循环转流时间。

2.5 术后护理

手术结束后理顺各种管道及静脉通路并妥善固定,搬运患儿时动作要轻柔缓慢,以防各种管道不小心拔出脱落;婴幼儿对缺氧敏感,护送途中应备好简易呼吸囊及氧气袋,备好小型床旁心电监护仪,监测血压、心率及血氧饱和度,护送回监护室后应与当班护士详细认真交班。

3 结论

先天性心脏病是指出生前胚胎期心脏血管发育异常而造成的畸形性疾病,其中重症及复杂性先天性心脏病是目前威胁婴幼儿生命的主要疾病之一[4]。婴幼儿心内直视手术技术要求高、难度大、手术复杂,术中随时可能发生各种危及生命的病情变化。因此术前手术室护士应做好充分的思想准备和物品准备,保证各种仪器性能完好,备好急救用物及药品并合理选择各种手术器械与材料,熟悉各种手术的方法,做到随机应变,快速、准确地配合手术医生;同时,手术室护士也需具备良好的沟通能力、高度的责任心、正确的预见性、敏锐的观察力,以确保手术的顺利完成。

参考文献

[1]王海勤,宋庆.8例肺动脉畸形患儿介入治疗的围手术期护理[J].中华护理杂志,2012,47(2):121.

[2]杨思源.小儿心脏病学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2000:475.

[3]孙玉玲,孔岩,郭静,等.体外循环下婴幼儿心内直视手术的配合体会[J].齐鲁护理杂志,2002,8(8):608-609.