心脏直视手术（通用9篇）
心脏直视手术 篇1
2003年12月至2008年7月, 我院共完成心脏直视手术100例, 现将治疗经验报道如下。
1 资料与方法
100例中, 男56例, 女44例。年龄1~58岁。其中房间隔缺损19例;室间隔缺损63例:膜周52例、干下7例、嵴下4例、合并流出道狭窄2例、合并肺动脉高压1例 (术中测压60mm Hg) , 均直接缝闭或涤纶补片修补。流出道狭窄患者, 疏通并用心包加涤纶补片扩大流出道, 肺高压患者术毕测压40mm Hg;动脉导管未闭6例, 除1例腋下切口直接缝闭外, 其它5例均在体外循环下经肺动脉切口缝闭;房缺加室缺1例;房缺加室缺加动脉导管未闭1例;室缺加主动脉瓣脱垂1例, 行室缺修补、主动脉瓣成形术;主动脉瓣二瓣畸形加冠心病 (前降支95%狭窄) 1例, 行主动脉瓣替换 (美国A T S双叶机械瓣) 、冠脉旁路移植术 (主动脉→大隐静脉→前降支) ;二尖瓣狭窄并关闭不全加冠心病2例, 行二尖瓣替换 (美国A T S双叶机械瓣) 、冠脉旁路移植术 (主动脉→大隐静脉→前降支) ;主动脉瓣二瓣畸形加三尖瓣关闭不全1例, 行主动脉替换 (美国ATS双叶机械瓣) 、三尖瓣成形术 (瓣环缩小) ;主动脉瓣狭窄加瓣环缩窄 (16mm) 1例, 跨环补片行主动脉瓣瓣环扩大加主动脉替换 (美国ATS双叶机械瓣) ;主动脉瓣关闭不全 (中度) 、二尖瓣狭窄 (重度) 加三尖瓣反流1例, 行主动脉瓣替换 (美国ATS双叶机械瓣) 、二尖瓣替换 (美国ATS双叶机械瓣) 、三尖瓣成形 (瓣环缩小) ;主动脉瓣上狭窄 (7.9mm) 1例, 行主动脉补片扩大;法洛氏四联症1例, 行根治术。
2 结果
全组除1例PDA在全麻下行直接缝扎术外, 均在全麻体外循环下手术。体外循环时间20~145min。手术中1例死亡, 死亡病例为二尖瓣狭窄伴冠心病 (前降80%狭窄+右冠闭死) , 行二尖瓣置换 (美国ATS双叶机械瓣) 加冠脉旁路移植术 (桥血管为大隐静脉) , 手术顺利, 自动复跳, 关完胸时突然室颤, 立即开胸除颤, 建立体外循环辅助, 心脏复跳后不能停止辅助, 2h后家属放弃。2例在术后6h内因出血较多行二次开胸止血, 1例出现偶发室上速, 无一例出现严重的并发症。住院天数1 3~2 5 d, 平均1 9 d;术后ICU12~72h, 辅助呼吸2~23h。术后多数给予多巴胺3~15μg/ (kg·min) , 1~24h。硝普钠0.5~5.0μg/ (kg·min) , 2~6h。术后均随访3~6个月, 随访无意外, 心功能及生活质量均得到明显改善。
3 讨论
心脏直视手术的开展, 从术前的检查诊断到麻醉、体外循环、到手术及术后监护, 不仅要求手术医生的技术, 更要有合格的麻醉、体外、监护、辅助检查等各科的密切配合。更需要全组医务人员强大的责任心, 每一环的疏忽都可能为患者带来无法弥补的后果。手术中探查一定要仔细, 我组1例室缺加房缺加动脉导管未闭患者术前超声、听诊均未发现存在动脉导管未闭, 但术中阻断后, 发现右心系统有血液溢出, 故切开肺动脉探查发现存在PDA, 如果只注意房室缺, 就会遗漏PDA, 造成严重的后果。术后监护亦是极其重要的, 脱机拔管时间的选择要严格根据心功能、呼吸功能、意识状态等各方面的情况来决定, 更要严密观察引流量的多少, 如发现有活动性出血, 应当机立断进行二次开胸止血。本组1例术后4h、1例术后6h因出血行二次开胸止血, 术后均恢复好, 未发生其它并发症。
总之, 心脏外科是一门高尖的学科, 手术的成功需全组医务人员付出超出常人无数倍的努力。只有这样才能减少并发症, 降低手术的死亡率。
摘要：心脏直视手术的开展, 从术前的检查诊断到麻醉、体外循环、到手术及术后监护, 不仅要求手术医生的技术, 更要有合格的麻醉、体外、监护、辅助检查等各科的密切配合。
关键词：心脏直视手术,报告
参考文献
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[2]张宝仁, 朱家麟.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术[M].北京:人民卫生出版社, 2000:538～545.
心脏直视术后呼吸道护理的特殊性 篇2
【关键词】心脏直视；术后呼吸道护理；特殊性
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0439-02
心脏直视术是在全麻、体外循环下进行的手术。体外循环是利用人工心肺机体将体静脉血在体外进行氧合以后，再送回动脉循环而保证全身血液供应，同时在心脏停跳的状态下进行直视修补手术的一种先进技术。
由于手术复杂，心脏停跳时间长，会影响全身多个器官，而要保证重要的器官的供氧，最关键的在于维持机体一定的循环血量和血氧浓度。而心脏搏动，本身耗能是全身需氧最多的器官，正常心肌从雪中摄取氧占血氧含量的5%～77%，每分耗氧占全身首位。因此，当心肌需氧量增加时，通过加强心肌摄氧来改善心肌供氧的潜力很小。
由于心肌对缺氧的耐受性差，一旦血氧浓度降低，很容易引起心律紊乱和其它组织器官的并发症，所以必须通过增加有效循环血液中的氧含量来保证来保证心肌供氧，方能使手术成功和机体康复，故心脏术后呼吸道护理具有重要意义。体外循环术后引起呼吸异常的原因很多，必须针对多方面原因进行对症护理，目的是要保持呼吸道畅通，保证机体供氧，减轻心脏负荷以及正常的肺通气量能维持心内压和胸廓运动，促进机体的康复。
1 一般的护理要求
1.1 术前应教会病人做呼吸功能的训练，如咳痰、深呼吸，以利于手术后清除呼吸道分泌物、排除胸腔积液、积气，促进肺膨胀。吸烟者应戒烟，术前3天开始雾化吸入4次/日，稀释痰液，以利咳出。
1.2 术后严密观察呼吸情况，包括呼吸形式、呼吸周期、胸壁活动、听呼吸音、咳痰是否有效，痰液性状、动脉血气分析等，发展现异常及时报告医生。常规呼吸道护理包括：及时清除呼吸道分泌物，保证输液管道畅通和足够的氧流量，鼓励翻身，协助震拍咳痰，定时雾化吸入以稀释痰液。
以上护理对于一般的全麻开胸术后病人是必须的，而对于体外循环手术后病人则更是必不可少。除此以外，还应针对体外循环手术机能状态改变的特点，进行特殊的护理。
2 特殊的护理要求
2.1 镇静剂对呼吸的影响。镇静剂、麻醉诱导剂抑制呼吸运动中枢，降低呼吸肌运动幅度和肌张力，使肺扩张受阻，肺通气量减少。药物作用的强度、持续时间的长短与药物的药理作用和病人的个体差异以及术后病理生理的改变有关。党缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒时，中枢神经系统对这类药物的敏感性增高。然而，在手术中由于呼吸机辅助呼吸和氧疗，药物的抑制作用往往表现不明显，而在手术后恢复阶段，则显得更重要了。
3 典型病例1
杨某，在体外循环下进行二尖瓣置换术，当全麻清醒，循环平稳后，拔除气管内插管，抬高床头，行面罩吸氧，测R22次/分，P110次/分，律 齐，Bp17.1/9.2kPa，SaO297%，由于病人寒战，给予静注异丙嗪25mg，后寒战小时，T39℃，病人安静入睡，40分钟后，病人抽搐，呈嘆息样呼吸，呼入不应，心率180次/分，SaO280%，偶发房性早搏。即摇平床头，抬高下颌，呼吸困难明显改善，心率降至120次/分。
讨论：
3.1 该病例由于手术后应用镇静剂，即引起舌肌松弛、后坠而堵塞呼吸道，缺氧所致呼吸循环功能紊乱。故体外循环术后，考虑到麻醉剂的协同作用，应慎用镇静剂，应选择作用较温和的镇静剂或减少用药量，注意保持呼吸道畅通。
3.2 胸廓运动对呼吸的影响。胸廓运动时呼吸运动的动力。体外循环手术后，由于麻醉剂的松弛作用和切口疼痛，多数病人双上肢活动度及躯干肌运动减少，打有胸带，胸廓不能充分扩展，呼吸幅度降低，呼吸较快；同时呼吸道分泌物蓄积，不敢咳嗽，听诊呼吸音减弱甚至消失，易发生肺部张，导致通气量减少，也容易引起肺部感染。
4 典型病例2
何某，在全麻体外循环下VSD、PH修补术，术后第二天左肺呼吸音弱，痰液粘稠，不易咳出，晚9时，心率增快至130次/分，Bp13.7/9.2kPa，左下肺呼吸音消失，即静注氨茶碱，雾化吸入，取坐位拍背协助咳痰，气管内吸痰。次日病情好转，心率100次/分，Bp15.3/10.5kPa。继续加强雾化吸入，床上活动、拍背咳嗽，左下肺呼吸音恢复正常。
讨论：该病例由于肺动脉高压，双肺长期淤血、痰多，再加手术疼痛和虚弱，患者不敢咳嗽，胸廓活动幅度降低，肺扩张不良，呼吸道痰液粘稠，不易咳出，导致左下肺不张。可见，鼓励病人深呼吸与咳痰是体外循环手术前后均必须加强的一项护理措施。术前以积极宜教为主，术后还应采取必要的协助措施。如帮助病人变换体味、拍背、鼓励病人自行进食、增加上肢伸展活动，以消除病人对疼痛的敏感性，促进胸廓活动，必要时可给予镇痛剂。
2.3 血气屏障结构不正常对呼吸的影响。血气屏障是肺与血液进行气体交换的物质基础，由肺泡表面活性物质、肺泡壁上皮细胞、肺毛细血管基底膜和肺毛细血管内皮细胞组成，是一层菲薄的膜，仅允许氧、二氧化碳和氨等气体自由扩散。在体外循环过程中，动脉血液阻断，二氧化碳蓄积，肺组织瘀血缺氧；转机后引起血球破坏、沉积，造成且慢毛细血管栓塞等原因，使肺表面活性物质减少，手术创伤和血液酸碱度的改变，又可此起肺局部组织广泛性病理改变特别是肺血管先天发育不全或肺动脉高压的病例，如F4、VSD、ASD、合并PH等。手术后外因引起左房压力突然增高，引起肺间质内出血、溶血、血球沉积、肺血管栓塞和肺水肿，局限性肺泡萎缩、肺泡弹性纤维破坏，使气血屏障结构与功能发生改变，肺换气面积明显减少，影响了肺内气体的弥散，血氧浓度下降，进一步加重了肺部病变，导致恶性循环，严重者可引起呼吸窘迫综合症（ARDS）。
5、典型病例3
赵某，F3术后并发就激性溃疡、肺水肿、脑水肿呈浅昏迷状态，出现明显呼吸困难，双肺呼吸音粗糙，并出现皮下气肿，心率130次/分，给予静注氨茶碱、侧位拍背、气管内吸痰等效果差，脉搏氧（SaO2）78%，PaO264%。X线报告：双肺有团雾状阴影、诊断为ALI，即行气管切开术，吸出大量粉红色泡沫痰，给予40%酒精湿化氧吸人；皮下注射吗啡，静注氟美松、654-2，应用呼吸机辅助呼吸，PEEP7cmH2O。次日，病情平稳，SaO289%～92%，Pa O284%。
讨论：该病例由于肺水肿、肺换气功能严重障碍，血氧含量明显降低，导致脑缺氧、水肿、呼吸运动中枢收受抑制，呼吸功能进一步减退，加重了病情发展，在护理工作中，应严密观察呼吸、循环系统的功能改变，保持出入最平衡，并准确记录，保证充分供氧，避免肺水肿等的发生。
小儿心脏直视手术ICU监护体会 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者108例,男43例,女65例;平均年龄6.1岁。体重9～27 kg,平均14.6 kg。其中室间膈缺损(VSD)61例,房间膈缺损(ASD)31例,法洛氏四联征(TOF)6例,动脉导管未闭(PDA)10例。本组病例术前均有不同程度的反复上呼吸道感染及肺炎病史,7例有多次心力衰竭抢救病史,11例患儿哭闹及较剧烈活动后发生口唇和颜面部紫绀、呼吸困难。本组患儿均经心电图、彩超、胸部X片等确诊。
1.2 手术方法
本组患儿除10例PDA外均经气管插管全身麻醉,中度低温体外循环下行心内直视术,ASD、VSD直接缝合修补67例,法洛氏四联征均行根治术。
2 结果
本组患儿术后紫绀消失,肺高压明显下降,监护时间0.5～7.5 d。全组108例患儿,104例治愈,4例死于严重心力衰竭,病死率为3.84%。
3 护理
3.1 术前准备
监护室护士接到病房通知单后,应及时了解患儿准备情况,包括术前各种检查,患儿术前用药情况,患儿体重,并向主治医生了解患儿病情以及术后注意事项。检查各种仪器及引流装置,检查输液泵及注射泵性能,备好各种药品、四肢固定带等,根据患儿情况调好呼吸机参数。
3.2 术后护理
3.2.1 做到熟练的交接
手术结束前30 min,手术室应与监护室联系,监护室护士应再次检查各种仪器、设备,调好呼吸机。患儿返回ICU后应与手术室护士及麻醉师迅速将患儿移到监护床上,连接呼吸机、心电监护仪并与麻醉师及主管医师交接病情,了解患儿术中情况。固定好患儿四肢,详细做好各项记录。
3.2.2心功能检测的护理
体外循环下进行心内直视手术对心脏可产生不同程度的损害并影响其功能,术后心肌会产生水肿,顺应性下降,心室内舒张末压升高,心内膜供血减少,心肌收缩力下降,产生低心排,本组有2例患儿死于此并发症。因此,术后应注意维护循环状态稳定。做到:(1)给予持续的心电、呼吸、Sp02、有创血压监测,严密观察患儿意识及瞳孔变化,警惕神经系统的并发症发生[1],注意观察末梢血液循环情况,并详细记录,维持收缩压在80～110 mm Hg,窦性心律每分钟120～150次,以维持足够的心输出量,使组织得到充分的灌注。(2)注意观察体温的变化,维持体温在36℃～37℃。体外循环术后,此体温有利于机体保持最佳生理状态,消除体温过高或过低时对心脏的影响[2]。术后应注意保暖,每小时测肛温1次,体温过高时,应用冰袋物理降温,温水擦浴。(3)注意观察尿量、尿色和电解质的变化,维持尿量每小时每千克体重2 ml以上,如果尿量<每小时每千克体重2 ml时可用速尿,剂量0.1～0.3 mg/kg,静脉推注,可维持尿量,减少因静脉推注速尿使尿量一过性增多造成血容量不足,避免引起血压波动、血钾明显下降等诱发心律紊乱的因素[3]。(4)气管插管拔除前详细记录每小时出入量,气管插管拔除后改为2～3 h记录一次,出入量有异常时应报告医生及时处理,准确掌握补液速度,少量慢速,以维持循环状态的稳定,及时纠正低心排,维持水、电解质及酸碱平衡。
3.2.3 呼吸管理
3.2.3. 1 呼吸机模式选择
本组病例术后均用纽邦-200型呼吸机辅助呼吸,带机时间最短2.33 h,最长196 h,平均4.5 h。呼吸机模式采用辅助/控制模式或同步间歇强制通气加压力支持通气,潮气量8～12 ml/kg,呼气末正压2～3 cm H20。呼吸频率每分钟22～30次,吸呼比1:2.0,使PaCO2<40 mm Hg,维持SpO2在95%以上,PaO2在80 mm Hg以上,控制的氧浓度<45%较为安全[4],防止氧中毒,并及时做血气分析,根据结果调节呼吸机参数。
3.2.3. 2 呼吸道管理
每2小时翻身拍背1次,及时吸痰,掌握正确的吸痰方法,由两人操作,吸痰动作要轻柔,吸痰压力<40 kPa。做到口腔、鼻腔、气管分开,一次一管一手套。吸痰前给纯氧辅助呼吸6～10次,每次吸痰少于10～15 s。吸痰过程中,严密监测心率,SpO2,若SpO2<90%应停止吸痰,给稍大于潮气量的纯氧进行辅助呼吸,预防缺氧。良好的护理可缩短呼吸机使用时间,尽早停用机械呼吸,拔出气管插管,能减少呼吸系统并发症[5]。停用呼吸机后,仍需做好呼吸道护理,定时翻身拍背,鼓励患儿自行咳嗽排痰,必要时行雾化吸入,根据呼吸道情况予以吸痰,预防肺部感染。
3.2.4 引流管的护理
患儿术后带有心包、纵膈或胸腔引流管、胃管及尿管等。应妥善固定,检查各衔接处是否紧密,防止因翻身、坐起等体位的改变而引起引流管滑脱。15～33 min挤压胸管1次防止堵塞,保持引流通畅,并观察记录每小时引流液的性质和量。本组患儿带管时间最短20 h,最长89 h,平均46.2 h。尿管接无菌引流袋,固定时必须低于膀胱水平,防止泌尿系逆行感染,拔除气管插管后第1日晨可拔除尿管。
3.2.5 加强基础护理
保持床铺的清洁、干燥、舒适,每2小时按摩受压部位1次,促进皮肤血液循环。对使用约束带的四肢应每小时松动1次,避免长期受压导致皮肤损伤。
3.2.6 营养支持
体外循环心脏手术后有一段时间的高代谢状态,故对患儿特别是有反应性或并发感染而高热者,热量供应要充足,但术后胃肠道瘀血水肿,其蠕动功能尚未完全恢复,进食过多可造成胃肠道饱胀,使膈肌抬高而影响呼吸功能,术后1～2 d饮食应以高热量食物为主,少量多餐。必要时静脉补充。
3.2.7 心理护理
本组患儿术后麻醉完全清醒时间为1.5～4 h,平均2.5 h,患儿清醒后哭闹、加之术后疼痛及气管插管等因素影响易躁动,此时应及时与其沟通,鼓励患儿,讲一些有趣的小故事,给予小玩具分散注意力,在病情允许下,请父母更换隔离衣后到病床探视,以消除患儿的陌生感和紧张的情绪。
关键词：心脏直视手术,监护
参考文献
[1]吕青.体外循环术后神经系统并发症的临护.中国医学文摘·护理分册,2002,17(4):227.
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[4]苏鸿熙.重症加强监护学.北京:人民卫生出版社,1996:267.
心脏直视手术 篇4
关键词直视微创 胆囊切除术 围手术期护理
为适应外科手术微创化的发展方向，我院于2006年12月～2008年9月应用微创器械，采用2.5～3.5cm微小切口，在直视下行胆囊切除术40例，手术效果满意，护理过程也有别于传统方法，现将围手术期护理体会报告如下。
资料与方法
一般资料：本组患者40例，男13例，女27例，年龄32～74岁，其中结石性胆囊炎37例，胆囊息肉2例，非结石性胆囊炎1例。
手术方法：连续硬膜外麻醉成功后，患者仰卧位，手术医师应用常规手术器械加微创系列手术器械，包括钛夹钳、分离钳、分离剪、抓持钳、冷光源拉钩、微创冲吸剥离器等，经直视下做微小切口(2.5—3.5cm)，通过手术步骤与技巧将胆囊切除，再进行胆囊床电凝止血，冲冼检查术野无渗血、无渗胆汁后，逐层缝合腹壁切口，用4-0可吸收线皮内缝合切口皮肤，切口用创口贴覆盖。
结果
40例患者均治愈出院。住院天数1～5天，平均3天，较传统胆囊切除术住院时间缩短4～7天。术后并发症1例，为切口脂肪液化，经3～5次换药后愈合。所有病例术后微痛或无痛，术后8～10小时下地活动，12-24小时进食流质。
护理
术前护理：①术前病人准备。术前遵医嘱指导病人如何配合检查医生进行术前常规检查，如肝肾功能、血糖、血常规、x线胸片、心电图等，特别要做比较详细的B超或彩超检查，以明确胆囊尤其是胆管情况，肝脏和胆囊的位置，并除外其他疾病。术前10～12小时禁食禁水，一般不需插胃管和导尿管，女病人和无胸腹多毛者不需备皮。术前30分钟肌注鲁米那、阿托品，术前排空膀胱，取下假牙、眼镜、发夹、手表和首饰等，一切准备完毕后，将病人护送至手术室。②心理护理。直视微创胆囊切除术是国内最新开展的微创手术项目，患者与家属对其了解少，因此顾虑多。为此护士应针对性地为患者实施心理护理。向患者及家属介绍手术的简要过程及优点，如切口小、手术时间短、出血少、腹腔干扰轻微，术后8～10小时可下地活动，12—24小时可进食流质，住院时间短，费用低，手术安全，疗效可靠。向患者及家属介绍直视微创胆囊切除手术成功的范例，并让已手术后的患者现身说法，以消除其紧张恐惧心理，使之保持良好的心态和积极健康的情绪接受手术治疗。告知患者特殊情况下也可以延长手术切口完成手术，并不影响手术疗效，使患者消除一切顾虑，增强信心，主动放心的配合手术。
术中护理：①物品准备。手术室护士应在术前准备好普通外科器械包1个，10cm×40cm多层带线纱布10块，高压蒸汽灭菌，直视微创胆道器械1套，用2％戊二醛浸泡消毒灭菌10小时，另备好可吸收止血绫、钛夹、4—0可吸收线、5ml注射器和1％利多卡因等。②巡回护士配合。手术前30分钟调节好手术室温度，一般在22—25℃，湿度在55％左右，病人入室时热情迎接，平稳地把病人送至手术床上。协助麻醉师完成硬膜外麻醉后，帮病人取仰卧位同时对准腰桥，开腹后升起腰桥，快速建立静脉通道，接通所有仪器电源及各种管道，将电极板粘贴于患者小腿部，根据手术需要调节光源，电凝输出功率以及光源开关，以保证手术顺利进行。手术结束时，用温水擦净病人皮肤上的血迹和消毒液痕，为病人盖好被单，注意保暖，搬运时注意保护切口，平稳把病人送回到病房。③洗手护士配合。术前应对直视微创胆囊切除手术做充分了解，熟悉手术配合步骤，详细清点器械、带线纱布、缝针，以防遗留体内，消毒铺巾后，各器械按程序摆放，术中密切关注手术进程，做到术中准确，快速传递器械，保管好切下的胆囊标本并送病检。
术后护理：①术后一般护理。去枕平卧6小时，测BP、P、R 1次/小时，连测6—8次，正常平稳后停，测体温每天2次，发热者每4小时1次。8小时后可嘱患者下床活动，以增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进切口愈合，防止压疮和减少下肢静脉血栓形成，并可促进肠道和膀胱功能的恢复，减少腹胀和尿潴留的发生。术后12小时无腹胀腹痛呕吐者可进少量温开水或流质，禁食甜食、牛奶、豆浆易产气食物。②加强病情观察。术后密切观察患者有无腹痛、腹胀、压痛、反跳痛及移动性浊音，观察有无面色苍白、脉速、血压下降等休克症状，观察腹部切口有无渗血渗液及红肿现象，观察全身皮肤黏膜及巩膜有无黄染，观察有无发热，一旦发现上述情况，应及时报告医生并配合进行相应的处理。③静脉补液及抗生素的应用。严格遵医嘱进行药物治疗，做到及时、准确、有效，保证所需药物及时进入体内。④康复护理。饮食上给予低脂适量蛋白质、多维生素、高碳水化合物的食品，少吃多餐，纠正不良的饮食生活习惯，不酗酒吸烟，不暴饮暴食，少吃或不吃油腻煎炸食品，注意劳逸结合，避免劳累，做适量的活动，逐渐加大活动量，保持心怀舒畅，营养均衡，如有腹痛、黄疸症状及时就诊，定期复查。
小结
心脏直视手术 篇5
关键词：体外循环,心脏直视手术,整体护理,临床效果,并发症
心脏手术由于涉及人体最为重要的器官之一, 其危险性要比普通手术高, 不仅手术操作更加复杂, 对护理人员的工作也提出了更高的要求[1]。随着医疗技术的发展, 护理服务关注的中心从疾病转移到患者身上来, 通过整体性的服务操作, 能够为患者的生存提供保障[2]。为了进一步探究护理措施的应用效果, 本研究选取笔者所在医院收治的患者进行分析, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年6月-2015年4月笔者所在医院的30例心脏手术患者作为研究对象, 将其随机分为对照组和观察组, 每组15例。对照组患者中男8例, 女7例;年龄最小27岁, 最大67岁, 平均 (40.2±2.4) 岁;手术类型:冠脉搭桥术2例, 室间隔缺损修补术3例, 房间隔缺损修补术6例, 二尖瓣置换术4例。观察组患者中男9例, 女6例;年龄最小25岁, 最大66岁, 平均 (41.3±2.7) 岁;手术类型:冠脉搭桥术1例, 室间隔缺损修补术3例, 房间隔缺损修补术6例, 双瓣置换术5例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 纳入标准和排除标准
(1) 纳入标准:依据《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[3], 患者经影像学检查和实验室检查后确诊, 且满足手术指征。 (2) 排除标准:患精神疾病的患者;肝肾严重病变的患者;凝血功能障碍的患者;无法配合研究的患者。
1.3 手术方法
患者一般采取仰卧位, 患者手术切口选择在胸骨正中部位。开胸后创建体外循环, 然后循环降温, 当心脏排血停止后, 使用钳夹将主动脉阻断。同时要增加灌注量, 降低心包腔内部温度, 操作结束后排空心腔气体, 恢复心脏功能, 当循环稳定后停止灌注, 留置引流管, 清点手术器械, 缝合心脏组织和胸腔切口。
1.4 护理方法
对照组采用常规护理方案, 观察组在此基础上进行整体护理干预, 具体内容如下。
1.4.1 术前护理
1.4.1. 1 患者访视
相对于其他科室, 这些患者的手术风险更大, 因此自身承受的压力就大。术前访视工作要求护理人员以热情诚恳的态度面对, 使用通俗的语言向患者介绍手术方法, 做好心理准备, 减轻不良情绪和负担, 增强治疗信心。
1.4.1. 2 手术物品准备
做好手术室的清洁工作, 限制人员走动, 保持安静的环境。物品包括常规的心脏手术器械, 以及无菌冰水、垫片、生物瓣膜、显微器械等。术前检查各类器械的性能, 确保能够正常使用, 同时准备特殊物品, 例如人造血管。
1.4.1. 3 护士准备
医师开展手术操作之前, 器械护士到病房了解患者的实际情况, 通过交流和安慰支持使患者保持愉悦的心情, 减少不适感[4]。另外, 还要具备熟练的心脏外科知识, 尤其和主刀医师之间培养默契, 了解操作习惯。通过和医师的沟通掌握术中配合的重点, 从而提高手术质量。
1.4.2 术中护理
1.4.2. 1 巡回护士护理
术前和主刀医师、麻醉师、体外循环医师共同讨论, 了解手术流程和器械要求, 从而总结出护理方案和配合要点, 做好处理意外事件的心理准备。患者进入手术室后, 护理人员将其移至手术床, 检查皮肤完整性, 建立静脉通道, 协助麻醉医师固定动脉检测管。然后留置导尿管, 准备无菌用品, 和器械护士一起清点手术用具。
1.4.2. 2 器械护士护理
准备2个无菌器械台, 分别放置手术器械和体外循环用具。了解手术操作步骤, 能够明确各类器械的使用功能, 准确的将物品拿到托盘上。术中配合要具有灵活性, 能够和主刀医师的步调一致, 从而缩短手术时间[5]。另外, 护理操作要认真细致, 尤其是缝线, 完成后清点手术用品, 放置引流管, 对胸腔冲洗后常规关闭手术切口。
1.4.3 术后护理
术后由护理人员和麻醉师共同将患者送回病房, 做好病房内护士的交接工作, 一方面注意保暖和安全, 另一方面告知患者的麻醉和手术情况, 积极预防并发症的发生。患者可以进食时, 以富含营养、容易消化的食物为主, 禁止食用过热、过硬的食物, 同时禁烟禁酒。出院前加强患者的健康教育, 了解日常生活注意事项, 避免危险因素的影响, 做好饮食指导[6]。护理人员定期进行随访, 督促患者的用药情况, 发生异常及时回院复诊。
1.5 观察指标
(1) 观察两组患者的护理满意程度, 从环境设施、护理人员的服务态度、技能水平、工作积极性等方面进行评定, 分为满意、基本满意、不满意三个等级, 总满意率=满意率+基本满意率。 (2) 比较两组患者护理前后的心理状态, 焦虑评分和抑郁评分分别采用SAS量表和SDS量表进行评定, 分值越高, 表明患者焦虑、抑郁越严重。 (3) 观察记录两组患者的并发症发生情况。
1.6 统计学处理
采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者护理满意程度的比较
观察组患者的护理总满意率为93.3%明显高于对照组的60.0%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。
2.2 两组患者心理状态的比较
两组患者护理前在SAS评分、SDS评分指标上比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;经护理后评分均明显降低, 且观察组评分优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表2。
2.3 两组患者并发症发生情况
观察组患者无并发症发生;对照组感染1例, 褥疮1例, 便秘2例, 并发症发生率为26.7%。两组并发症发生率比较, 差异有统计学意义 (字2=4.615, P=0.031) 。
3 讨论
整体护理是一种新型的护理模式, 和常规护理相比, 具有连续性、全方面的特点, 通过术前、术中、术后的护理服务将患者的治疗过程联系起来, 旨在提高患者的舒适程度, 增强人性化理念, 提高患者的治疗和恢复效果[7]。心脏手术患者除疾病带来的痛苦以外, 更多的是因手术操作带来的过度紧张、焦虑、抑郁等不良情绪, 不仅影响手术治疗的进行, 同时也不利于患者的恢复和预后。
本研究结果显示, 15例观察组患者护理满意率达到93.3%, 高于对照组的60.0%, 和谢青路等[8]的研究结果具有一致性。两组患者护理后SAS评分和SDS评分均较护理前明显降低, 且观察组的评分优于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。观察组的并发症发生率为0, 远低于对照组的26.7%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
综上所述, 整体护理干预应用在体外循环下心脏直视手术患者中效果显著, 能够提高患者的护理满意程度, 减少并发症的发生, 改善不良情绪和心理, 促进病情恢复, 值得临床推广。
参考文献
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心脏直视手术 篇6
1 临床资料
1.1 一般资料
78例病人, 男30例, 女48例;年龄46.5岁±9.2岁。术前均经12导联心电图证实为心房纤颤, 心房纤颤史6个月至2年。78例为风湿性瓣膜病伴持续性AF, 2例合并冠心病。体外循环心脏停搏下行二尖瓣置换术57例, 同期手术还包括冠脉搭桥2例, 三尖瓣整形21例, 三尖瓣置换1例, 主动脉瓣置换3例, 左房血栓清除3例。
1.2 治疗方法
全部行正中胸骨劈开切口暴露心脏, 肝素化, 升主动脉及上下腔静脉插管建立体外循环。阻断升主动脉, 经主动脉根部灌注心脏停搏液, 心包内置冰屑降温, 心脏停跳满意后, 切开左心房, 先使用冲洗式射频消融 (CardioblateTM, Medtronic, USA) (输出功率为25 W) 完成左房迷宫术, 随后行瓣膜或冠脉手术。左房迷宫术:环绕左右两侧肺静口消融, 隔离4个肺静脉口、左心耳开口, 并将阻断线延长至二尖瓣瓣环, 4-0Prolene线缝合左心耳。消融完成后再行瓣膜置换、瓣膜成形或冠脉搭桥术。
1.3 结果
本组手术顺利完成, 无手术死亡, 术毕未发生Ⅲ度房室传导阻滞, 无病例需要安装永久起搏器。体外循环时间118 min～152 min, 主动脉阻断时间63 min～114 min, 射频消融时间为4 min～12 min。术毕转为窦性心律 (sinus rhythm, SR) 70例, 结性心律3例, 5例仍为AF。随访3个月～24个月, 62例为SR (总有效率80%, 其中有4例经电转复律) , 7例为房扑, 9例心房纤颤。术后复查心脏B超示左房比术前明显缩小。
2 护理
2.1 术前准备
2.1.1 术前访视
术前1 d到病房查阅病人的基本资料, 了解其社会背景及教育程度, 用通俗易懂的语言介绍有关疾病及麻醉的知识;结合相关图片向病人及家属介绍手术室的环境, 手术的经过、方法、优点及成功的个案、术中配合要点及注意事项。
2.1.2 心理护理
心理因素在疾病与健康中起着非常重要的作用[3]。应为病人创造明亮、安静医疗环境, 尊重病人, 多与其交谈, 态度和蔼, 使病人得到心理安慰;鼓励病人多与手术成功的病人进行交谈, 使其增强自信心, 产生自愿手术的心理并主动地配合治疗及护理。
2.1.3 环境及物品准备
选用仪器设备齐全、百级洁净宽大的手术间。术前参与手术病例讨论, 积极了解病情及手术方式, 并与术者加强交流, 了解其手术步骤, 并根据术者的习惯备开胸及体外循环器械, 除颤仪, 高频电刀, 单极消融导管, 消融仪器, 4 ℃无菌冰屑、冰块, 各种型号的血管缝线, 成人胸骨钢丝, 动脉、静脉插管, 体外循环管道及各种型号人工瓣膜。
2.1.4 仪器及药品配备
连接各种仪器, 调节电刀输出功率、无影灯的位置及吸引器压力。准确配置各种急救药品, 如去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、多巴胺、硝酸甘油及肾上腺素等, 做好三查七对。
2.2 巡回护士的配合
2.2.1 麻醉
病人入室后立即于右上肢贵要静脉以18号留置针建立静脉通道, 配合麻醉师行全身麻醉、气管插管, 经右颈内静脉穿刺, 置入双腔导管, 左桡动脉穿刺测压, 留置导尿管及肛温探头。
2.2.2 手术体位取平卧位, 双上肢置于身体两侧并固定, 肩部垫高20
cm～25 cm, 以利于手术野的暴露, 便于操作。
2.2.3 射频消融仪的连接
术前于病人后背心脏水平粘贴一次性负极板, 备0.9%氯化钠注射液250 mL连接静脉输液装置, 装上加压输液袋, 维持压力300 mmHg。接通射频仪电源, 等待仪器自检通过后分别连接脚踏板的电缆及负极板接头, 射频消融仪能量设置一般预先设置为25 W。根据主刀医生的习惯将脚踏板放在合适的位置。开胸建立体外循环后, 打开一次性射频消融笔, 连接静脉输液管与射频笔电极。打开冲洗液直至滴出冲洗液为止, 流量调节至5 mL/min。消融过程要随时观察冲洗液的流速, 因为冲洗过快可影响消融效果, 而过慢令组织加热过快[4]。
2.2.4 严密观察病情
有文献报道射频消融术后心动过缓的发生率占1.5%, Ⅲ°房室传导阻滞的发生率2%～3%[5]。术前检查起搏器是否处于备用状态, 了解起搏器的基本使用方法、各项参数的正常范围, 会识别起搏器与心电检测仪上的起搏信号。术中常规放置临时起搏导线并连接临时起搏器, 心脏复跳后严密监测心率、心律的变化, 心率慢于60/min予临时起搏。
2.2.5 监测血电解质及尿量的变化
对电解质特别是血钾的平衡要求很严格, 一般血清钾维持4 mmol/L～5 mmol/L[6]。心脏复跳前检验血电解质数值, 维持血清钾3.5 mmol/L～5.3 mmol/L, 见尿补钾。体外循环手术期间由于肾脏灌注压相对较低, 肾血流量减少, 血红蛋白微小栓子沉积于肾小球、肾小管等多种原因, 易发生循环衰竭、肾功能不全。尿量是反映组织灌注、体液平衡的常用参数, 是判定心功能、循环容量、肾功能的重要指标[7]。术前停留双腔气囊导尿管, 连接带粗针头的胶管于玻璃瓶中, 可连续的动态观察尿量的变化, 结合血气分析结果, 及时动态地观察肾功能的变化。
2.3 器械护士的配合
2.3.1 手术人员的位置
良好的术野暴露不仅利于手术医生操作、缩短手术时间, 并能为器械护士动态了解手术的进程, 积极、主动的传递器械提供便利。术中主刀医生与器械护士应站立于手术病人的右侧, 第一助手及第二助手站立于病人左侧。
2.3.2 放置无菌冰屑
低温使心肌的酶促反应降低, 减少细胞对能量的消耗, 增加心肌的缺氧耐受性。建立体外循环后, 阻断升主动脉后予4 ℃无菌冰屑置于心脏表面, 达到更好的保护心肌组织的作用。
2.3.3 射频消融的配合
由于射频消融线为一次性使用高值耗材、价格昂贵, 因此器械护士应妥善固定射频消融线, 防止意外掉落至地, 使用前应确保消融线头端有生理盐水流出方可交付手术医生使用。
2.3.4 妥善固定好临时起搏导线
配合手术医生正确连接起搏电极并妥善固定好临时起搏导线, 在手术结束后掀开手术敷料时应保护好起搏导线, 防止导线脱落。
3 讨论
心房纤颤使心房失去正常的收缩功能导致心房内血流缓慢、出现涡流等异常血流动力学改变, 从而易在心房内生成血栓, 继而可造成脑卒中及全身性栓塞[8]。心房纤颤治疗涉及三个目标:预防血栓栓塞、控制心室率和恢复窦性心律。药物治疗心房纤颤效果不佳, 且长期应用药物的毒副反应很大, 长期应用抗凝药预防血栓形成有可能造成重要器官出血。心脏直视手术的同时行射频消融术治疗永久性心房纤颤的远期疗效确切, 大大降低血栓生成及脑血管事件, 并提高远期生存率、恢复窦性心律[9]。而要成功配合心脏直视手术同期射频消融改良迷宫术, 护士不但要有高度的责任心, 而且要有优良的专业护理技能。为更好地配合手术, 手术护士在术前应充分了解病人的病情, 做好心理护理, 理解手术方式, 详细了解手术步骤, 与手术医生沟通好手术中所需特殊用物, 巡回护士还应熟练掌握射频消融仪及临时起搏器的性能、使用方法及注意事项;术毕细致准确地观察病情, 为医生处理病情提供及时、有效的信息, 从而保证手术顺利完成。
参考文献
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心脏直视手术 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2002年1月至2004年1月胸外科收治的心脏病患者60例作为本次观察对象, 其中男性33例, 女性27例, 年龄2～20岁, 平均年龄 (13.5±6.0) 岁, 手术原发病:室间隔缺损23例, 房间隔缺损27例, 房室管畸形7例, 法洛四联症3例。所有患者均在知情同意的情况下, 依据手术方式不同将其分为治疗I组 (右腋下小切口手术组) 30例和治疗II组 (胸骨正中切口手术组) 30例, 2组患者性别构成比例、年龄分布、手术原发病等一般资料经过统计学软件SPSS13.0建立数据库, 进行比较观察, 均无明显差异, P>0.0 5, 提示研究结果具有一定的可比性。
1.2 治疗方法
2组患者均全麻插管, 浅低温体外循环进行手术治疗, 给予微流量的连续顺行灌注。治疗I组采用右腋下小切口手术治疗, 字右腋窝沿着腋中线做一个垂直的切口, 将胸大肌和背阔肌边缘充分的暴露, 将前锯肌进行分离, 从第四肋间隙进入胸腔。将右侧肺压向后外侧, 在膈神经前2cm剪开心包, 显露心脏进行相应的修复术。治疗II组采用胸部正中切口, 患者仰卧位, 在胸部正中做一个20～25cm的切口, 对胸骨纵向劈开, 纵向切开心包并且悬吊, 升主动脉和上下腔静脉做插管, 建立浅低温的CPB, 阻断升主动脉, 顺灌心脏停跳液, 对心脏缺损进行相应的修补, 2组患者术后做好缝合和相应的抗生素消炎治疗。
1.3 观察指标
观察2组患者手术时间、体外循环时间、辅助通气时间、24h引流量、术后住院时间。
1.4 统计学分析
采用统计学软件SPSS 13.0建立数据库, 通过t检验和卡方检验分析, P<0.05, 差异有统计学意义。
2 结果
2组手术时间、体外循环时间、辅助通气时间、24h引流量、术后住院时间比较。 (表1) 。
3 讨论
近年来随着心脏外科技术的不断提高和人们对于术后美观的关注, 心脏手术在治疗原发病的同时, 其创伤程度、术后美观问题及疼痛等均引起医患的共同重视[3]。选择何种手术切口, 提高临床疗效的同时减少继发性损伤成为我科室研究的热点问题。经胸部正中切口需要将胸骨完全劈开, 对于胸廓完整性和胸骨后组织器官有一定的继发性损伤, 胸骨需要钢丝做内固定, 损伤较大、出血多, 患者术后恢复较慢, 同时容易形成胸骨过于凸出、鸡胸等畸形。右腋下小切口手术切口长度一般仅为6～10cm, 其手术视野正对心脏和大血管, 此切口是顺着胸大肌、前锯肌的间隙进行分离, 一般不需要横断胸壁肌肉和肋骨, 同时由于患者年龄较小, 肋骨弹性好, 能够充分的暴露主动脉、上下腔静脉。其切口原理乳腺和前胸肌组织, 减少了胸部血管和神经的损伤, 美容效果更好, 易于患者及家属的接受。本研究通过对我院收治心脏手术患者进行观察, 依据手术方式不同将其分为治疗I组 (右腋下小切口手术组) 和治疗II组 (胸骨正中切口手术组) , 结果表明, 治疗I组手术时间、体外循环时间、辅助通气时间、24h引流量、术后住院时间均明显低于治疗II组, 提示右腋下小切口手术时间短, 心脏在空气暴露时间短, 减少了术后感染和引流, 利于伤口更快的愈合。综上所述, 右腋下小切口进行心脏手术创伤小, 恢复快, 并发症少, 值得临床推广应用。
参考文献
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心脏直视手术 篇8
关键词：婴幼儿,心内直视手术,体外循环
婴幼儿的生理解剖与成人大不相同,根据患儿自身的病理生理特点,建立适合于婴幼儿患儿非生理状态的体外循环过程,对提高患儿手术成功率及术后尽早恢复均具有重要意义[1]。我院2006年12月～2011年7月共对153例10公斤以下婴幼儿在体外循环下实施心脏直视手术,取得了较好的效果。现将术中体外循环(cardio pulmonary bypass,CPB)的管理总结分析如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
153例婴幼儿患儿中,男82例,女71例,年龄为5个月～5岁,平均(20.0±8.4)个月,其中5～12个月31例,13～24个月82例,25～36个月39例,37～60个月1例;体重4～10 kg,平均(8.9±1.3)kg。病种包括:室间隔缺损42例,室间隔缺损合并其他畸形62例,房间隔缺损13例,法洛四联症28例,部分型心内膜垫缺损1例,完全型心内膜垫缺损3例,右室双出口1例,肺静脉异位引流1例,主动脉瓣下隔膜1例,单心室大动脉转位1例。
1.2 体外循环设备器材及预充方法
全部患儿中有19例采用在常温下行心脏不停跳手术,其余均在全麻浅或中低温CPB停跳下行心脏直视手术。体外循环机为StockertS5和Sarns8000,其中69例使用Dide co902、Terumo和MAQUET膜肺,84例使用西京87型(小号)鼓泡肺,全部采用普惠公司婴儿B型管道及婴儿型动脉微栓过滤器。常规预充复方乳酸林格氏液排气后,排掉多余乳酸林格氏液后,再根据患儿术前的平均红细胞压积(HCT)加入适量红细胞悬液(简称红悬)、血浆及20 mL 5%碳酸氢钠。一般非紫绀型先心患儿术前HCT维持在33%以下要全血预充红悬2单位,HCT维持在33%～40%预充红悬1单位、血浆200 mL,预计转机后HCT维持在15%～25%,但紫绀型先心病患儿术前HCT维持在40%以上,全血浆400 mL预充,转机后HCT控制在25%～30%[2],所有患儿术前均不预充白蛋白。应用膜肺预充总液量为360～500 mL,应用西京87型(小号)鼓泡肺预充总液量为600～800 mL。
1.3 体外循环转流方法
常规肝素化后动静脉插管建立体外循环,根据患儿病情轻重及手术时间长短分别采用常温或浅中低温高流量灌注,灌注流量维持在100～180 mL/(kg·min)。阻断升主动脉后,心肌保护采用灌注冷晶体停搏液,从主动脉根部顺行灌注,首次剂量20 mL/kg。主动脉阻断时间短于1 h的手术,一次性灌注;复杂手术阻断时间长,适时追加半量灌注液,心肌表面覆盖冰泥保护心肌。术中平均动脉压(MAP)维持在30～60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),转中定时测血气、电解质使各项指标维持在正常范围内,待心内操作完毕开放主动脉,心脏复跳后开始复温,辅助时间为阻断升主动脉时间的1/4～1/3,鼻咽温升至36.5～37.0℃,肛温升至36.0～36.5℃,心肌收缩有力,血压心率平稳,血气电解质正常,终止体外循环。
2 结果
所有患儿都顺利完成心内操作,脱离CPB,均未发生CPB意外及与其相关的并发症。体外循环时间为18～166(57.5)min,主动脉阻断时间为8～123(39)min,开放主动脉后148例患儿心脏自动复跳,自动复跳率为97%,辅助时间为4～60(16)min。术后患儿死亡3例,死亡率为2%,死亡原因2例为严重低心排,1例为突然心脏骤停,抢救无效临床死亡。
3 讨论
CPB使心内直视手术成为可能,但也可引起全身炎症反应综合征和水肿[3]。婴幼儿组织器官发育尚未成熟,其解剖、生理与成人之间存在明显的不同,所以体外循环管理与成人有着明显差异。在CPB过程中对尚未发育成熟的重要脏器、免疫及血液系统损伤非常明显,因而对CPB的设备器材及灌注技术的要求极其严格细致。任何一个环节的失误都有可能造成严重后果,以此笔者认为在体外循环管理中应注重加强以下几方面的管理。
3.1 严格控制预充量
婴幼儿器官发育尚不成熟,自身血容量小,心肌细胞膜稳定性差,体外循环预充量又可达患儿血容量的2～4倍,使其HCT和血浆胶体渗透压明显下降,血液成分受到极大的生理紊乱,又因体外循环后可能造成不同程度毛细血管渗漏从而导致组织器官水肿及功能障碍,严重者甚至死亡[4,5],因此,(1)选择合理的氧合器及体外循环管道来减少预充量是非常必要的:本组患儿在4～7 kg用婴儿C管道、婴儿微栓及膜肺;患儿在8～10 kg简单先心病用婴儿B管道、婴儿微栓及西京87型小号鼓泡肺;患儿在8～10 kg复杂先心病用婴儿B管道、婴儿微栓及膜肺。(2)合理预充血制品:一般非紫绀型先心患儿术前HCT维持在33%以下要全血预充红悬2单位,HCT维持在33%～40%预充红悬1单位、血浆200 m L,预计转机中HCT维持在15%～25%,但紫绀型先心病患儿术前HCT维持在40%以上,全血浆400 mL预充,转机中HCT控制在25%～30%,并根据术中需要随时加入血浆、红细胞悬液等,复温后,加入20%人血白蛋白50 mL,即不会增加预充量,又可提高胶体渗透压,降低毛细血管通透性,防止组织器官水肿。(3)利尿剂的应用:因大部分手术是用西京87型(小号)鼓泡肺完成,预充量大,血液稀释度高,所以笔者常规给予速尿5～10 mg。经检验,术后在安返ICU之前血气中HCT均可达到27%以上。
3.2 灌注流量及压力
在CPB中麻醉是改变体循环阻力的重要因素,因此在转机过程中应当维持适度的麻醉深度,从而减少神经内分泌反应,保持良好的血管状态,以利于组织灌注[6]。转流开始后,由于血液稀释及血流灌注方式改变等,机体对循环状态的急剧变化产生应急性身体调节变化,临床表现最为明显的是早期血压骤降,但是在灌注流量充分的前提下,不可被视为低灌注,血容量的急剧改变和低血压会刺激交感神经和体液因子调节及血管升压素释放,血压一般在10 min左右就会缓慢回升,因而笔者并不主张在CPB初期用升压药来维持血压保持不降,即对术中患儿的灌注,以流量灌注为主,灌注压为辅,患儿体重越小或温度越高灌注流量就应相对越高,相反,体重越大或温度越低灌注流量就应相对降低。体外循环开始时应保持出入平衡,防止心脏膨胀使其过度充盈而损伤心肌,又因CPB中的尿量是反映组织灌注是否良好最客观的指标[7],所以临床中只要流量达到要求,尿量好,MAP维持在30～60 mm Hg即可。如果平均灌注压大于60 mm Hg应给予扩血管药物,防止MAP过高灌注流量上不去,从而影响组织器官的灌注效果,但当复温和开放升主动脉后,应借助血管活性药如多巴胺,使心肌收缩有力,MAP维持在40 mm Hg以上,从机器辅助过度到药物辅助,为顺利停机做准备。
3.3 心肌保护
未成熟心肌柔嫩,肌节不完整,排列无序,无收缩功能物质所占比例大[8],极易受到损伤。现在作为临床上心肌保护的基本措施仍是低温(4℃)高钾晶体液灌注,它让心脏处于低温及停跳于舒张期使其完全松弛,最大限度地降低了能量消耗,增加心肌对缺氧缺血的耐受性,充分保护心肌功能[9]。心肌灌注多采用根部顺行灌注,简单先心病一般为单次灌注,时间长的复杂手术适时追加半量灌注液,心肌表面覆盖冰泥保护心肌,张镜方等[10]认为停搏液灌注压力为45 mm Hg时效果最佳,以避免未成熟心肌的血管腔受到晶体停搏液的高灌注压力及多次灌注的冲击,使微血管表面红细胞和蛋白质的消失,脆弱的内皮细胞受损而完全暴露出来,增加毛细血管的通透性,极易引起心肌水肿。我科一般在阻断升主动脉后冷晶体停搏液灌注压维持在40～60 mm Hg,停搏液灌注流量为120～150 m L/min,首次剂量20 mL/kg,如需再次灌注适时追加半量停搏液。在晶体停搏液灌注时主泵流量可适当降低到90～120 m L/(kg·min),以防止心脏过胀,损伤心肌。
3.4 肺保护
婴幼儿肺弹力组织发育较差,淋巴组织和毛细血管之间的间质较多,CPB期间肺脏因得不到充足的灌注,使肺表面活性物质有所减少,易发生肺不张。急性肺损伤在体外循环30 min后即能出现,所以CPB期间,在主动脉阻断的同时应做好静态膨肺,必要时可采取药物等措施减少炎性递质产生[7]。CPB时要预充胶体以维持有效的胶体渗透压,多数认为体外循环期间胶体渗透压要维持在术前的60%[11]即可,并在术后ICU期间也应维持较高的胶体渗透压以进一步排出术中多余水分,从而促进肺功能的恢复[12]。但胶体渗透压不可过高,以防降低肾小球滤过作用,引起患儿少尿或无尿,影响肾功能恢复。参照其他心脏中心胶体渗透压临床观测结果[13,14],了解到各心脏中心在围术期患儿胶体渗透压的管理上其整体变化趋势大致相同。因此,对体重低、手术时间长的复杂病例,常规使用膜肺,以减少对血液有形成分的破坏,预充红细胞悬液、血浆减少晶体用量,转机后给予速尿5～10 mg,复温后加入白蛋白,必要时进行超滤,排除体内多余水分,浓缩血液,提高患儿体内的胶体渗透压,有效降低非组织间隙水肿,减轻体外循环所致的肺损伤。
3.5 脑保护
心脏直视手术 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2005年4月至2012年4月期间在广东省中医院珠海医院、广东省中医院大学城分院住院,诊断为先天性心脏病的患者共758例,其中男性患者450例,女性患者308例,年龄为3～18岁,平均年龄为(7±0.9)岁。确诊为先天性心脏病后,对其临床资料进行回顾性分析,其中656例采用开胸直视手术,将其归为对照组,102例患者采用介入封堵治疗,将其归为观察组。两组患者的年龄、性别、病程等无显著性差异,具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 观察组
观察组102例患者均采用介入封堵治疗方法,封堵器为Amplatzer封堵器。根据患者的实际情况不同采用不同的介入封堵方法,具体有如下几种:(1)室间隔缺损介入封堵:对患者实施常规消毒处理,对右股动静脉进行穿刺并植入鞘管,并全身肝素化。对患者进行右心导管检查,以确定其上下腔静脉与右房、右室的压力值、缺损部位、缺损形态等。在动静脉处建立轨道,置入右冠状动脉造影导管来通过室缺直达右室。建立轨道完成后,将输送长鞘导入,并沿输送长鞘将封堵器放置进入左心室,并释放左室面伞。通过B超、造影确认封堵器放置无误后,将右室面伞释放[1]。(2)房间隔缺损介入封堵:对患者进行常规消毒,并全身肝素化,将右冠造影导管导入,并沿其置入导引钢丝。沿导引钢丝将输送长鞘送入经脉中,并通过长鞘推入封堵器进入左心房。在通过彩超确保房缺关闭的前提下,释放右心房面[2]。(3)动脉导管未闭介入封堵:对患者进行常规消毒,全身肝素化,对右股动脉与静脉均进行穿刺,并将鞘管送入其中,通过造影测定PDA的大小与形态。将导管送入至降主动脉,并沿其送入长鞘管,通过鞘管置入封堵器,于降主动脉处将封堵器打开,并使其恰好镶嵌在PDA中[3]。所有患者在手术后均严格卧床12小时,并连续半年服用阿司匹林肠溶片,剂量为3mg/(kg·d)。
1.2.2 对照组
对照组656例患者采用开胸直视手术,其中PDA型对其左胸外侧作一切口,由其肋间进入胸腔,并在导管进入后实施结扎与闭合。ASD型与VSD型则于其右侧腋下作一小切口,ASD型保持并行循环心脏跳动模式,VSD型使用体外循环心脏停跳模式。所有患者均于一切准备就绪后实施修补,术后送回ICU病房,并采用呼吸机辅助呼吸[4]。
1.3 评价方法
对比两组患者的治疗成功率、住院时间、使用抗生素时间、ICU住院时间、并发症发生情况、住院费用,以此作为两种方法的优缺点的评判标准[5]。
1.4 统计学方法
对所有数据使用SPSS 12.0软件进行分析与检验,P<0.05,即表示差异性具有统计学意义。
2 结果
采用介入封堵的102例观察组患者与采用开胸直视手术的656例对照组患者中,各有12与31例患者在术后出现高热症状,通过X射线显示,使用介入封堵的观察组患者其肺部无感染,而采用开胸直视手术则有20例在高热的前提下并发肺部感染,患者通过药物治疗均已控制并发症的发展。
采用介入封堵进行治疗的患者住院时间、抗生素使用时间、费用、并发症等均少于开胸直视手术,手术成功率更高,P<0.05。具体数据详见表1。
注:所有*数据使用SPSS 12.0软件检验与分析,P<0.05,差异性具有统计学意义
3 讨论
本文中观察组102例患者采用介入封堵进行治疗,手术均取得成功,治疗效果良好,对患者术后进行复查可发现并未出现残余分流,且无严重的并发症出现,这也说明介入封堵治疗对先天性心脏病是安全可靠的。本文中所有患者均符合手术适应证,在手术前与手术中均加强对患者缺损部位的测量,以确定其位置、形态与大小,保证手术的准确无误。根据本文研究显示,与常规的开胸直视手术相比,介入封堵治疗先天性心脏病缩短了使用抗生素的时间、住院时间、ICU滞留时间,并减少了临床用血量,且介入封堵根据患者的缺损部位的不同有相应的治疗方式,故其与传统的开胸直视手术相比,灵活性更佳,但其价格较为昂贵,且在手术前要针对其适应证进行严格的筛选,故具有一定的局限性。部分患者因不能行使介入手术或在接受介入手术的过程中发生意外而导致其需要再次手术进行治疗,故建议各个医院根据自身的医疗资源与医生能力,结合患者的病情进行治疗方法的选择。心外科与介入科相互合作能够有效地促进患者先天性心脏病的治疗效果,介入封堵治疗除了对先天性心脏病具有积极的治疗意义,还对复杂的心脏畸形、手术后残余分流、姑息手术等治疗方面有所疗效,具体情况有待专家与学者的研究与实践。
摘要：目的 分析与对比开胸直视手术与介入封堵治疗先天性心脏病的临床效果。方法 选取接受开胸直视手术的患者656例,接受介入封堵治疗的患者102例进行对比。结果 采用介入封堵进行治疗的患者住院时间、抗生素使用时间、费用、并发症等均少于开胸直视手术,手术成功率更高,P<0.05。结论 使用介入封堵治疗先天性心脏病有非常积极的意义。
关键词：开胸直视手术,介入封堵,先天性心脏病
参考文献
[1]朱鲜阳,韩秀敏,候传举.膜部室间隔缺损介入治疗的疗效分析[J].介入放射学杂志,2009,13(2):108-110.
[2]张明,刘雨非.房间隔缺损介入封堵治疗方法与疗效[J].中国介入心脏病学杂志,2010,13(3):138-139.
[3]张玉顺,刘长江,马国平.介入封堵对动脉导管未封闭型先天性心脏病患儿的疗效[J].中国社区医师:医学专业,2011,4(6):299-300.
[4]Waight DI,Hijazi ZM.Pediatric cardiology:the cardiologist a roleand relationship with pediatric cardiothoragcic sugery[J].AdvCardiol Surgy,2009,33(13):143-147.