再次心脏手术（共8篇）
再次心脏手术 篇1
心脏复苏困难是体外循环 (cardiopulmonary bypass, CPB) 心脏直视手术中非常严重的一种并发症, 多见于严重的心脏瓣膜病、合并重度肺动脉高压的先心病、高龄冠心病以及复杂的紫绀性先心病患者, 本院于2011年1月~2012年12月开展CPB心内直视手术共1 975例, 术中发生心脏复苏困难45例, 本院采取再次半钾或全钾温血停搏液诱停加纯温血持续灌注具有很好的效果。现报道如下:
1 资料与方法
1.1 临床资料
2011年1月~2012年12月共开展CPB心内直视手术共1 975例, 发生心脏复苏困难45例, 发生率为2.3%。其中男性33例, 女性12例。年龄4~51岁;体质量12~60 kg。病种分类:单纯主动脉瓣病变16例, 联合瓣膜病变 (二尖瓣+主动脉瓣) 11例, 单纯二尖瓣病变4例, 室间隔缺损合并重度肺动脉高压9例, 冠心病3例, 冠心病合并二尖瓣病变2例。手术方式:主动脉瓣置换术16例, 二尖瓣+主动脉瓣置换术3例, 二尖瓣+主动脉瓣置换、三尖瓣成形术8例, 二尖瓣置换+三尖瓣成形术4例, 室间隔缺损修补9例, 冠状动脉旁路移植术 (CABG) 3例, CABG加二尖瓣置换术2例。
1.2 体外循环方法
本组患者均采用静脉吸入复合全身麻醉, 气管插管后接麻醉机行机械通气。经桡动脉穿刺置管测有创动脉压, 右侧颈内静脉穿刺测压。本组患者均采用StockertⅢ型人工心肺机或Jostra型人工心肺机。28例患者采用进口膜式氧合器 (Medtronic, Terumo) , 17例用西京膜肺。体外循环预充液包括乳酸林格氏液、5%碳酸氢钠、25%硫酸镁、20%甘露醇、血定安、血浆、白蛋白、肝素等。根据术前HCT值加入适量新鲜浓缩红细胞, 体外循环激活全血凝固时间 (ACT) 维持在480~600 s。转机维持平均动脉压 (MAP) 50~80 mm Hg (1mm Hg=0.133 k Pa) , 灌注流量70~80 m L/ (kg·min) , 泵压维持在160~190 mm Hg。体外循环方法为浅低温体外循环, 稀释后血红蛋白75~85 g/L (HCT 0.23~0.27) 。术中常规监测血气, 根据温度相应调节氧流量及氧浓度, 使静脉血氧饱和度维持在70%以上。术中利尿, 酌情使用超滤器进行常规超滤或平衡超滤, 血液动力学稳定可停机[1]。
1.3 心肌保护和复苏方法
全部病例在阻断升主动脉后经主动脉根部直接灌注4∶1氧合血全钾停搏液 (4~10℃, K+浓度:20mmol/L) , 首次灌注量为15~20 m L/kg, 其后每间隔20~30 min以4∶1氧合血半钾停搏液复灌1次, 剂量为10 m L/kg。存在主动脉瓣关闭不全病变者, 切开升主动脉根部, 经左、右冠状动脉开口直接灌注停跳液。在阻断期间, 监测心肌电位活动呈静止状态。主要心内操作完成、鼻咽温达32~35℃时开放升主动脉, 开放后因心脏未能自动复跳, 及时采取低功率电击除颤 (10~50 W/S) , 除颤次数4~6次, 复苏失败。此时我们采取再次阻断升主动脉, 经主动脉根部行温血半钾或全钾停跳液灌注, 剂量为5~10 m L/kg, 然后用纯温血以250~300 m L/min的流量连续灌注待5~10 min, 再开放主动脉, 观察心脏是否复跳。
2 结果
本组患者体外循环转流时间39~117 min, 平均 (73.17±21.27) min, 主动脉阻断时间26~79 min, 平均 (43.20±15.53) min;第二次主动脉阻断温血再灌注时间5~10 min;辅助时间11~36 min。其中29例自动复跳, 15例使用 (20~30 W/S) 除颤1~2次复跳, 仅1例重度主动脉瓣狭窄合并左心室重度肥厚者, 第二次阻断升主动脉灌注半钾温血停跳液500 m L, 心肌活动未静止, 开放后除颤3次仍不能复苏, 考虑人工瓣膜型号过大, 堵塞冠脉开口, 第三次阻断升主动脉, 拆除人工瓣膜, 左、右冠脉开口灌注全钾停跳液, 再次置换小一型号的人工瓣膜, 开放主动脉之前以300 m L/min的流量连续灌注纯温血10 min, 开放后心脏自动复跳, 辅助循环25 min逐渐停机, 心脏收缩功能良好。所有患者复苏成功后使用多巴胺、米力农、硝酸甘油或硝普钠等血管活性药物, 重症心功能不全者用小剂量肾上腺素或去甲肾上腺素维持, 其中2例安装了主动脉内球囊反搏装置, 1例术中因心率慢, 安装临时心脏起搏器, 本组患者手术后5~8 h清醒, 术后2天内均拔除气管插管, 病情平稳, 8~12 d康复出院。
3 讨论
心脏是一个有着高代谢需求和高水平的氧摄取率的重要器官, 对缺血缺氧很敏感, 因此在体外循环心脏手术中尽最大可能保护心肌, 减轻阻断主动脉期间发生的心肌缺血损伤和开放主动脉后发生的缺血再灌注心肌损伤对患者的恢复至关重要[2]。目前心脏体外循环手术常用的心肌保护方法有灌注低温晶体心脏停搏液、低温含血心脏停搏液、常温含血停跳液、常温与低温含血停跳液联合使用、微温含血停搏液以及在停搏液中添加各种有益成分等[3,4,5], 以及缺血前处理、缺血后处理等[6,7], 但没有一种是最理想、最简单易行的。
严重病变的心脏只有很低的能量储备, 存在心脏明显扩大或心肌肥厚, 在体外循环手术中极易受到缺血缺氧损伤的影响。有学者将体外循环心脏直视手术中主动脉开放20 min以上, 鼻咽温在32℃以上, 经各种处理措施心脏仍不能复跳或复跳后又反复出现顽固性室颤者称为心脏复苏困难[8]。这是致命的并发症, 最常见于严重的瓣膜病 (以主动脉瓣狭窄病变为多) 、冠心病、合并重度肺动脉高压的先心病。本组45例中有31例属于心脏扩大、心功能差的瓣膜病患者, 其中27例有主动脉病变;合并重度肺动脉高压的先心病也易发生术中心脏复苏困难。这些患者因长时间的容量及压力负荷加重, 都存在心脏扩大, 心肌肥厚显著, 心功能下降, 特别是主动脉瓣狭窄病变者, 左室肥厚更加显著, 因肥厚的心肌内毛细血管明显减少, 心肌对缺血缺氧的耐受能力差, 氧需量增加。术中阻断主动脉的缺血损伤及随后开放循环的缺血再灌注均加重了心肌的缺血缺氧性损害, 这给围术期的心肌保护增加了一定难度。除此之外心脏复苏困难还与其他多种因素有关:如术中损伤传导束、人工瓣膜型号及位置不当、冠脉桥血管欠通畅、冠状动脉栓塞、电解质酸碱代谢严重紊乱等, 术中必须排除这些情况。
笔者认为开放升主动脉, 鼻咽温达32~35℃, 心脏未能自动复跳, 若使用多种心血管活性药物、胸内心脏按压以及电击除颤等措施仍复苏失败, 不能一直延长体外循环辅助时间, 也不能反复地电击除颤, 而应该采取更加积极主动的处理方法。因为反复除颤使心肌挛缩, 消耗大量的三磷酸腺苷, 使心肌内能量物质耗竭, 加重心肌损伤, 影响术后心肌顺应性及心功能的恢复[9,10]。在发生心脏复苏困难后, 首先应检查手术情况 (心内畸形是否矫治满意、瓣膜型号是否合适、冠脉有无气栓等) 、内环境 (血气、电解质、酸碱平衡等) 等因素至心脏复苏困难[11], 其中一例考虑主动脉瓣型号过大, 再次手术更换瓣膜后心脏复苏成功。在排除这些因素后, 采用再次阻断升主动脉, 行4∶1半钾或全钾温血停搏液诱停, 再用纯温血以250~300 m L/min持续灌注5~10 min, 再开放升主动脉的方法, 实践证明效果显著, 29例自动复跳, 15例电击除颤1~2次复跳, 且术后心功能恢复较好。此方法的特点在于:①再次温血停搏液灌注后心脏由室颤转为心电机械活动完全静止, 不仅可以降低心肌90%的氧耗, 使得心肌的能量需求达到最低水平, 而且心脏处于完全的舒张状态, 心腔内压力低, 在灌注流量250~300 m L/min恒定的情况下, 心肌灌注依赖的跨壁驱动压最大, 心肌能得到充分有效的血液灌注, 改善微循环, 冲洗心肌末梢代谢产物, 缓冲p H值, 减轻缺血后心肌水肿[12]。②温血停搏液和随后纯温血灌注既能降低冠状动脉阻抗, 减轻血管内皮细胞损伤, 又能为心脏持续提供多种对心肌损伤恢复有益的物质, 如氧自由基清除物、缓冲物、能量代谢底物等, 使心肌细胞在充分的营养条件下合成能量物质[13]。心脏由于内环境的改善、充足的能量补充、离子泵功能的恢复, 在主动脉再次开放后能复苏成功, 为心脏术后的平稳过渡奠定了良好的基础[14,15]。我们45例心脏手术患者心脏复苏困难采取再次停跳温血灌注的处理后均复苏成功。
通过对这45例心脏复苏困难者采取再次停跳温血灌注处理的临床观察, 笔者认为对于心脏手术中复苏困难, 在排除手术、内环境等因素后, 采取再次心脏停跳行温血灌注是一种简单而有效的方法, 值得在临床工作中推广使用。
摘要：目的 总结45例患者心脏复苏困难的成功处理经验, 寻求心脏直视术中心脏复苏困难的有效治疗方法。方法 对经多次除颤不能复苏的心脏手术患者, 采用重新阻断升主动脉, 行4∶1半钾或全钾温血停搏液诱停加纯温血持续灌注, 待心脏完全静止后再开放升主动脉的方法。结果 45例心脏手术患者心脏复苏困难经过再次停跳温血灌注的处理后均复苏成功。结论 再次阻断升主动脉, 行4∶1半钾或全钾温血停搏液诱停加纯温血持续灌注的处理, 对于复苏困难的心脏具有较好的临床效果。
关键词：心脏直视手术,心脏复苏,温血灌注
再次心脏手术 篇2
2016年第一季度总结
会议时间：2016-07-03 14:00 会议地点：骨三科医生办公室 主持人：骨三科主任
参加人员： 邱伟 张金涛 孔凡梅 张杰
孙晓彤 赵方云
记录人： 孙晓彤 会议内容：
一、病例汇报： 姓名，住院号，入院时间，入院诊断，首次手术时间名称，首次术后情况，再次手术时间，手术名称，再次手术目的，术后预后情况。
二、原因分析及总结：
三、存在不足：
四、整改措施：
非计划性再次手术是一个可控指标，降低非计划性再次手术不仅能够提升医疗质量而且对缩短科室平均住院日，防范医疗纠纷，提升科室经济效益具有重要意义。为此，提出如下要求：
一是建立二次手术报告制度。从即日起病人二次以上手术实行报告制度，由科室上报医务部，不得缓报、漏报、错报、瞒报信息。科室在对病人实施二次以上手术前，要认真组织术前讨论，科室主任参加并决定主刀医师、手术方式等内容。
二是加强围手术期全程管理。主刀医师应全程负责病人的术前准备、手术过程和术后治疗等有关事宜，要加强对术前检查、术后并发症处理等各环节的严格把关，对术后并发症预防做到有效防范，科室主任应定期查房，精心指导主刀医师手术操作。
三是要坚决落实术前讨论制度。科主任应参与并指导手术方案的制定，所有手术方案必须经过充分讨论后方能执行。经治医师加强术前讨论管理，对病情诊断、术前准备、术式选择、术中术后并发症、意外防范预案、麻醉方式等要充分讨论，要严格掌握手术适应症，充分评估手术风险，严把基础医疗质量关。
四是强化手术安全核对制度和手术准入制度。手术医师、麻醉医师及巡回护士在麻醉实施前要认真填写手术安全核对表，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误，确保病人安全。严格落实手术准入制度，确保手术质量和手术效果，减少技术失误性医疗缺陷发生。
胆道再次手术42例分析 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
本组观察患者共42例, 其中男性20例, 女性22例, 年龄在19～80岁, 即往有1次胆道手术史的患者为38例 (90%) , 有2次胆道手术史的患者为3例 (4.7%) , 有3次胆道手术史的患者为1例 (2.3%) , 距上次手术时间最短的为5d, 最长的为20年。
1.2 首次手术的发病原因
本组进行观察的42例患者中, 病因为肝脏内外结石36例, 占病例总数的85%, 胆囊结石4例, 占所有病例总数的9.5%, Caroli病例1例, 占总病例数的2.3%, 胆管囊肿1例, 占总病例数的2.3%。
1.3 胆道再次手术后的并发症
对本组病例在术后的并发症进行统计, 发生率为18.2%, 术后并发症主要表现为切口的感染、胸腔积液、胆漏、肺部感染、上消化道出血、肠瘘, 均痊愈出院, 无死亡病例的发生。
2 结果
2.1 手术的方式
胆道探查+T管引流30例, 占总病例总数的71.4%;肝叶切除2例, 占病例总数的4.7%;胆道探查+胆肠吻合8例, 占总病例总数的3.6%;胆肠吻合术1例, 占病例总数的2.3%;胆囊切除1例, 占总病例数的2.3%。
2.2 再次手术的原因及方式
42例患者再次手术的发病原因中, 肝内外结石的复发和残留占总病例人数的85%;其中胆总管结石占7%, 胆肠吻合口狭窄占病例总数的9.5%, 医源性胆道损伤占病例总数的6.1%;Caroli占病例总数的2.3%, 残株胆囊结石占总病例数的2.3%。再次手术胆道探查+T管引流43.4%;肝叶切除占病例总数的24.7%;胆道探查+胆肠吻合占总病例总数的20.8%。
3 讨论
胆道进行再次手术, 在技术上的复杂程度、手术范围、患者的全身状况、手术后的并发症发生率, 都为重大和高危的手术。要求医师要有更充分的准备, 更细心的手术操作和手术计划。
3.1 胆道再次手术的形成原因和治疗
由于急诊手术缺少胆道全面系统的检查资料, 如CT、PTC、ERCP、MRI的资料, 会让本病的诊断不全面彻底, 是造成胆道系统结石复发和残留的主要原因之一。术中的胆道镜使用不熟练, 或没有进行术中的胆道造影, 也是致使胆道系统结石复发和残留形成的原因之一, 做好术前检查和对手术时间进行合理安排, 加强术中个人操作水平就显得极为重要, 因肝内外胆道结石已经有过手术史, 再次手术的患者, 在术前一定要检查仔细, 准确定位, 准备充分, 手术方案也制定完善和周全, 否则, 会造成二次手术效果不佳或者失败, 导致患者需要3次或以上的手术。一般对于是急性胆管炎的患者, 可先给予保守治疗, 缓解后, 再安排术期和做好影像学检查。若在保守期出现化脓性胆管炎或病情加重, 可以控制感染的基础上, 进行通畅引流, 取净结石, 防止复发, 对于择期的患者, 因肝门部以上的胆管狭窄或是结石为再次手术形成的原因, 吻合口狭窄原因为感染和血运障碍, 应行再次大口径胆肠吻合术, 医源性损伤为胆囊三角区局部水种或粘连, 应防止医源性损伤, Caroil是因检查不全面, 方式错误;胆囊结石是因残端处理不当引起。
首次手术很重要, 避免因不成功而再次手术, 再次手术间隔时间要在3个月以上[2], 力争一次做好, 患者胆道本身的疾病和自身体质为胆道再次手术形成的主要原因, 做好术前的影响学检查, 细心手术, 选择手术时机和做好充分的术前准备, 是减少再次手术的关键。核心为去除病灶, 通畅引流, 取尽结石。
参考文献
[1]黄志强.黄志强胆道外科手要学[M].北京:人民军医出版社, 1991:263-264.
甲状腺癌再次手术的临床分析 篇4
关键词：甲状腺癌,再次手术,预后
甲状腺癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一, 大部分病情进展缓慢, 它的发生率占全部恶性肿瘤的1%~4.42%, 主要采用手术治疗, 首次手术治疗方式是否恰当、规范与否是影响治疗效果及再次手术的重要因素。现总结我院2004年8月~2009年8月收治的40例甲状腺癌再次手术患者的临床资料, 针对其再手术原因进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组40例, 男13例, 女27例。年龄22~58岁。首次均因甲状腺结节行手术治疗, 组织学分型:35例为乳头状癌, 2例为髓样癌, 3例为滤泡状癌。初次手术行甲状腺部分切除31例, 甲状腺腺叶切除5例, 淋巴结切除活组织病理检查术4例。
1.2 临床特点
31例再次手术的原因是术前将甲状腺癌误诊为甲状腺良性病变手术切除范围不够, 手术仅限腺瘤切除或腺叶部分切除术;诊断为结节性甲状腺肿6例, 首次手术仅行肿块切除及腺叶部分切除术;首次确诊甲状腺癌9例, 因术后复发而再次手术, 其中颈部淋巴结有转移4例, 距首次手术时间均小于5d。
1.3 再次手术方法
在颈丛麻或全麻下行甲状腺探查, 切除原手术切口疤痕和已粘连的颈前带状肌。甲状腺次全切除及淋巴清扫术:31例行该手术, 均行功能性颈淋巴结清扫术, 术后病理显示17例颈淋巴结转移。2例出现乳突下积液, 经伤口切开引流后治愈。单侧病变者:解剖患侧喉返神经, 切除患侧甲状腺叶及峡部, 清除气管前及喉返神经周围脂肪淋巴组织。对侧腺叶有结节者, 加作对侧腺叶次全切除, 术中冰冻病理明确诊断。术后常规口服甲状腺素片。甲状腺全切除及同侧颈部淋巴清扫术4例, 淋巴结活组织病理检查结果为转移性乳头状癌, 有1例行传统经典清扫, 术后病理检查显示送检的全部颈淋巴结组织均有转移, 1例为甲状腺癌术后5年内复发与颈淋巴结清扫不彻底有关, 行再次手术根治。
2 结果
2例出现喉返神经损伤, 1例出现甲状旁腺损伤, 1例出现淋巴瘘。余36例均顺利完成手术。1例行全甲状腺切除加患侧颈淋巴结清扫术, 术后5年发现对侧颈部淋巴结转移, 其余患者无复发及转移。
3 结论
甲状腺癌的发病率在全身肿瘤中约占1%, 在内分泌肿瘤中占第一位。本组患者初次手术均在外院进行, 未进行规范手术, 分析甲状腺癌再次手术的原因大致为术前误诊、漏诊, 本组40例再次手术原因是手术前将甲状腺癌误诊为良性病变, 行甲状腺肿块切除术或患侧甲状腺部分切除术, 因其首发症状多表现为甲状腺结节, 临床多数甲状腺结节为良性病变, 恶性者仅占5%, 原发灶的术式为患侧腺叶切除, 手术方式失当, 切除范围过小, 造成癌残留和复发, 基层医院缺乏快速冰冻病理检查或行快速冰冻病理由于取材不当难以对分化好的甲状腺癌进行确诊, 而将甲状腺癌按良性病变切除, 这样由于诊断不当, 造成第一次手术方式的选择错误。本组按良性甲状腺肿瘤行甲状腺肿块切除或甲状腺患叶切除、次全切除术的占81.16%, 是进行第二次手术的主要原因。
防止甲状腺癌再次手术的关键是避免将甲状腺癌误诊为良性病变, 对需要手术治疗的甲状腺结节样病变, 术中应常规行快速冰冻病检, 提倡对性质不明的甲状腺内实质性肿块行患叶加峡部切除, 根据病检结果决定手术方式。在有怀疑的情况下, 行同侧气管旁清扫, 如气管旁有转移灶, 可以做二期颈清扫术。甲状腺体检或B超、CT发现合并甲状腺肿物, 可考虑直接行甲状腺癌联合根治术。
由于甲状腺癌有些生物学行为较恶性, 浸润性强, 再加上首次手术造成瘢痕粘连, 故二次手术难度大易出现喉返神经、甲状腺旁腺等损伤, 所以二次手术最好不超过1~3个月, 要高度保持警惕性, 注意辨认, 喉返神经的保护。一旦出血应要求助手协助压迫止血, 吸尽残存积血, 仔细寻找喉返神经, 暴露喉返神经后加以保护, 同时充分止血。
综上所述, 甲状腺癌误诊为良性病变是造成再次手术的主要原因, 规范、系统的治疗可降低术后复发率。提高术者对甲状腺癌的认识水平, 强调术中快速冰冻切片病检在甲状腺手术中常规应用, 选择恰当的手术方式, 是避免甲状腺癌再次手术的关键。
参考文献
[1]王志明, 李新营.甲状腺癌的外科治疗[J].中国普通外科杂志, 2002, 11 (5) :263-266.
[2]徐荣, 李树业, 梁秦龙.甲状腺癌再手术临床分析[J].陕西肿瘤医学, 2003, 11 (1) :29-32.
[3]姜润德, 宗宁, 李占民, 等.误以良性肿瘤处理的甲状腺癌手术问题[J].中国现代普通外科进展, 2005, 8 (15) :316.
肝胆管结石再次手术的临床研究 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年7月至2011年6月于我院行二次肝胆管结石手术的45例患者为本组回顾总结对象。45例患者中有11例患者首次手术在我院进行, 占24.4%。45例患者中男20例, 女25例;年龄19～83岁, 平均 (56.7±5.2) 岁。45例患者均有结石残留, 其中残留于肝内胆管者19例, 残留于胆总管者13例, 残留于肝内外胆道者13例。其中同时合并有慢性胆管炎者7例, 合并胆道狭窄者3例。
1.2 再次手术治疗方法
术前对45例患者进行超声、CT等检查, 术中根据结石情况采取合适术式手术治疗, 45例患者术中行胆总管切开、胆道镜探查术者23例, 占51.1%;行胆总管切开、胆总管与空肠吻合者11例;行胆总管切开、肝总管与空肠吻合者3例;行胆道狭窄部位吻合口切除、胆肠管吻合者3例;行胆总管切开、左半肝脏切除者2例;行左半肝脏切除且胆肠管吻合者3例。术后在T管引流基础上抗炎、护肝、利胆等治疗。
2 结果
45例患者中存活者44例, 1例患者因术中大出血死亡, 病死率2.2%。45例患者术后有1例患者出现胸腔积液、1例患者发生膈下感染, 2例患者发生肝脓肿, 3例患者出现胆道出血, 1例患者发生肠瘘, 总术后并发症发生率为17.8%。经及时发现及正确处理后, 44例患者均治愈出院。
3 讨论
由于肝胆管结石病情相对复杂, 术后结石残留率高、复发率高、且术后并发症多见。有文献报道[1], 肝胆结石残留率高正是肝胆管结石复发率高、需再次手术的重要原因。如本研究中45例患者均有结石残留, 结石残留率100%。而首次肝胆管结石患者发生结石残留主要与以下几个因素有关: (1) 上次手术术式选择不太合理, 对部分肝内外均有结石患者仅处理肝外胆管结石即容易发生结石残留而导致肝胆管结石复发; (2) 上次就诊医院缺乏胆道镜、术中B超等医疗设备, 术中采用盲目性胆道探查, 结石清除不净、结石残留; (3) 术者手术经验有限, 未能完全清除结石。此外本研究发现合并有慢性胆管炎者7例, 合并胆道狭窄者3例, 这说明未有效治疗慢性胆管炎、上次手术未及时扩张胆管以纠正胆道狭窄也是导致患者结石复发的原因之一。
目前肝胆管结石手术治疗主要强调三点[2]: (1) 有效解除胆道梗阻, 及时纠正胆道狭窄; (2) 尽可能祛除病灶, 将结石取净; (3) 术后要引流通畅以预防结石复发。这三点实际上是紧密联系在一起的, 其中有效解除胆道梗阻, 及时纠正胆道狭窄是外科治疗关键, 尽可能祛除病灶, 将结石取净是外科治疗核心, 而术后要引流通畅以预防结石复发是预防术后感染、结石复发的重点。对肝胆管结石再次手术患者也应遵循上述三点选择合适的手术方法进行手术。尤其应注意的是, 由于肝胆解剖因素, 胆总管、左侧肝管的夹角较小, 肝左叶结石多数情况下要较肝右叶多, 因而如患者肝左叶有多发性结石, 且合并感染或肝叶萎缩, 再次手术中应行肝叶切除术以彻底清除病灶[3]。对肝管、胆总管有大结石且孤立存在患者, 其胆道梗阻更为严重, 也易发生反复感染, 因而可采取局部切开将结石取出并行T管引流。此外, 由于胆汁淤积、胆道感染等是形成结石的“良好基础”, 故有必要定期进行胆道冲洗以及时清除胆汁细菌、沙粒样结石等。保肝、利胆可有效促进胆汁代谢、避免淤积、减少沉积, 因此, 加强术后保肝、利胆等巩固性治疗对预防术后结石复发具有重要意义。
从本研究看, 肝胆管结石再次手术并发症较多。本组病例总术后并发症发生率为17.8%。这提示我们胆道结石首次手术十分重要, 一次性彻底清除结石可以减少二次手术风险。在并发症中以胆道出血、肝脓肿较为多见, 其中胆道出血处理相对棘手, 故术后应加强护理, 尤其对引流管的护理, 以尽早发现出血并及时处理。
总之, 肝胆管结石复发再次手术原因复杂, 术后并发症多见。重视首次肝胆管结石外科治疗并提高手术水平是减少肝胆管结石复发、再次手术的关键。
参考文献
[1]张红卫, 彭孝雄, 陈亚进, 等.肝胆管结石再次手术方式的选择[J].中华普通外科学文献 (电子版) , 2011, 5 (1) :14～15.
[2]黄志强.当今胆道外科的发展与方向[J].中国现代普通外科进展, 2007, 4 (10) :93～95.
再次后腹腔镜手术3例报告 篇6
关键词：再次,后腹腔镜,手术
为了探讨再次后腹腔镜手术的可行性、安全性、技术要点, 该研究选取该院2007年2月—2012年8月完成的3例再次后腹腔镜手术患者为研究对象, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该院自2007年2月—2012年8月共完成的3例后腹腔镜手术, 其中男2例, 女1例, 平均年齡54岁, 左侧肾囊肿去顶术后5年肾囊肿复发再次后腹腔镜肾囊肿去顶1例、左侧后腹腔镜输尿管上段切开取石术后双J管遗留2年再次后腹腔镜肾盂切开取出双J管 (肾盂端被结石凝固) 1例、右侧后腹腔镜切开取石术后1年输尿管梗阻再次后腹腔镜输尿管探查1例。
1.2 治疗方法
3例均在后腹腔镜下完成, 无中转开放[1], 采用标准腰部三孔术式, 1例在造后腹腔时腹膜被撑破, 无胸膜、肠管、脾脏及大血管损伤。3例手术均发现, 后腹腔组织中粘连最重的是脂肪结缔组织层与肋脊角切口处, 腹膜、肾周脂肪囊与腰肌间并无严重粘连。术中仔细分离粘离, 逐渐显露后腹腔, 正确辨认组织, 防止损伤腹膜、胸膜、下腔静脉、主动脉、肾动脉、肾静脉、肾上腺等[2]。然后在肾后方分离肾周脂肪囊, 找到肾脏及肾盂, 完整解剖肾盂, 若有需要, 则可沿肾盂向下分离解剖输尿管, 最终完成手术。肾囊肿复发者, 属多囊肾第一次手术后剰余小囊肿再增大, 行囊肿去顶术[3];双J管遗留者, 因患者术后没有按医嘱来院及时拔除, 术后2年来院时检查, 发现位于肾盂内的双J管部分已被3.2cm×5.4 cm的结石凝固在一起, 内镜下已不能取出, 在后腹腔镜下行肾盂切开, 取出已形成巨大附壁结石的双J管一根[4];后腹腔镜下右侧输尿管切开取石术后输尿管梗阻者, 术前检查发现右输尿管上段梗阻, 输尿管镜探查失败, 怀疑是腔外病变, 行再次后腹腔镜手术探查, 发现 (右) 输尿管上段周维纤维增生明显, 第1次切开处 (距肾门10 cm) 被致密纤维结缔组织紧密包裹, 受压明显形成缩窄环, 上方输尿管及肾盂明显扩张, 下方输尿管粗细正常, 仔细切开包裹输尿管的纤维结缔组织, 将输尿管自增生的纤维结缔中游离出来, 切开狭缩窄处[5], 发现输尿管自身管壁并无明显病变, 放置双J管后缝合切口。
2 结果
3例均放置了腹膜后引流, 手术失血50~300 m L (平均175 m L) , 手术时间56~167 min (平均121min) 无中转开放。无副损伤, 术后第3天拔出引流管, 术后第8天切口愈合病愈出院。
3 讨论
再次后腹腔镜手术是难度极高的手术, 到目前为止, 杂志上鲜有报道。该院5年来也只做了3例, 经验仍需积累。
如何建立起足够空间的后腹腔是手术成功的关键。作者采用的仍采用标准三孔法。首先原切口处切开肋脊角下方皮肤2 cm, 撑开皮下及肌层, 伸入食指进行探摸, 在食指指示下钝性撑开腰肌及筋膜进入后腹腔, 此处常有大量来自腹腔方向的条索样物与切口处紧密粘连, 食指难以分开, 只有留待手术通道建立后进行处理。肾周脂肪囊与后方腰肌及筋膜粘连并不严重, 采用气囊注水扩张法可以顺利造出600~1 000 m L后腹腔。但在再次肾囊肿去顶病例造后腹腔时, 因肾周脂肪组织与前后方均粘连紧密, 难以分开, 气囊被迫向下向前膨隆, 撑破了腹膜。手术通道的安全建立是手术成功的前提。
①安放髂骨上方戳卡时, 由于后腹腔存在粘连, 髂骨前方组织难以满意分离时, 有损伤髂血管及结肠的可能, 应在自肋脊角切口伸入的手指引导下进行穿刺;②安全建立前方通道是难点。常规在内镜直视下建立, 方可避免穿入腹腔引起腹腔脏器和腹膜的损伤。但因腹膜后组织与后方的腰肌及筋膜粘连严重, 很难自然找到穿刺点。应在建立气腹后在内镜直视下, 自已建立的后方通道使用钝性、锐性、电切、超声等多种方法, 首先小心分离与肋脊角处致密粘连脂肪结缔组织, 然后紧贴腰腹肌层找到腹膜前脂肪组织, 在这一层自后向前分离推开前腹膜, 直视下穿刺, 建立前方通道, 可有效防止损伤腹膜及腹腔器官。只要完成了这一步, 就可以建立起标准的后腹腔镜所需的操作空间和操作通道了。
但在分离粘连时, 也最容易损伤腹膜和腹腔器官。作者的经验是只要尽量小心靠后分离切断粘连条索, 一般并不会损伤腹膜, 因为第一次手术受损的并不是腹膜本身, 而是腹膜后脂肪组织结缔组织, 所以与腰肌及筋膜发生直接粘连的也应是这一层。若此前腹膜已有明显破口也可在直视下切开腹膜联通腹腔, 直接经腹腔建立前方通道。术毕若腹膜穿孔小时可用钛夹夹闭, 破口够大时则无需处理。
正确解剖显露病变部位是手术取得成功的保证。
因粘连明显很难将腹膜后纤维结缔组织与后腹膜分开, 手术显露最好沿腰肌表面向前向内分离, 首先找到肾周脂肪囊, 在肾后方切开脂肪囊, 找到肾脏背侧, 若是肾脏手术, 则紧贴表面向病变部位分离;若为肾盂输尿管手术, 则向后向下分离, 找到肾盂, 以此为标志小心解剖, 直到完全游离出上段输尿管, 完成相应手术。但在此过程中切记发生副损伤, 最有可能受损的是下腔静脉和十二指肠, 一定要注意辨认, 若为肾脏手术在分离上极时, 因粘连, 肾上腺很易被撕裂而引起广泛出血, 处理比较费时, 此外结肠、肝脏、脾脏、膈肌、胸膜也是有可能损伤的。但术中只要注意:①不在肾脏前方做过多分离;②不离开肾脏表面分离;③不离开肾盂输尿管表面分离。上述损伤都是有可能避免的。
总之, 再次后腹腔镜手术, 因为组织粘连明显、解剖关系变异等, 手术操作难度增大。其难点在于后腹腔镜手术操作腔隙、操作通道的制备和术中正确的组织辨认和解剖。但对有一定中腹镜腔镜手术经验的泌尿外科医生来说还是安全可行的。
参考文献
[1]金雷, 翟振波, 张楠, 等.后腹腔镜手术中转开放手术原因分析[J].中国现代医药杂志, 2008, 24 (8) :64~65.
[2]王共先, 冯亮, 曹润福, 等.泌尿外科后腹腔镜手术并发症的预防和处理[J].临床泌尿外科杂志, 2006, 34 (11) :56.
[3]韦钢山.泌尿外科后腹腔镜手术68例临床探讨[J].右江医学, 2012, 30 (4) :94.
[4]闻立平.腹腔镜输尿管切开取石的改良方法[J].浙江医学, 2013, 30 (1) :108.
再次心脏手术 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
气管切开患者再次手术25例, 其中开颅术后气管切开行颅骨修补术者10例, 开颅术后气管切开合并脑积水又行脑室腹腔分流术者10例, 喉癌手术气管切开再行颈部淋巴结切除术者2例, 呼吸道梗阻行气管切开, 病情稳定后择期行腹部手术者3例。麻醉方式均选择气管插管全麻。其中18例患者的气管切开套管已拔除半年以上, 2例套管拔除不到半年, 5例仍处于昏迷状态气管切开套管未拔 (金属套管3例塑料带气囊套管2例) 。
1.2 方法
1.2.1 对气道通畅估计插管无困难者采取快速诱导, 选择相应型号气管导管进行插管。
1.2.2 对可能会出现通气困难的充分准备好相应型号气管导管采取清醒插管。
1.2.3 对于昏迷病人仍处于气管切开的患者, 术前尽量将
铁质套管换成带套囊塑料套管, 这样既便于与麻醉机连接, 又可防止误吸。
1.2.4 不适宜更换套管者, 选择能够插入的气管导管, 剪断尽量保留套囊, 经套管插入。
1.2.5 对气管切开时间短, 导管插入困难者可拔出套管直接插入带套囊的气管导管。
2 结果
本组25例, 其中24例麻醉顺利, 保证了手术完成。1例昏迷患者气管切开10个月, 套管周围组织瘢痕形成弹性很差, 套管内径小仅能插入一小段不带套囊的气管导管, 为避免术中发生误吸, 采取保持自主呼吸, 静脉泵注丙泊酚 (按麻醉深度调整剂量) , 间断静注芬太尼镇痛, 效果不满意时少量吸入异氟迷, 顺利完成了手术。
3 讨论
3.1 气管套管已拔除的患者局部形成瘢痕, 可能造成局部狭窄,
使插管出现困难, 勉强插管一旦气道瘢痕破裂可引起出血、且难以止血, 所以麻醉诱导要充分, 避免呛咳, 决不能强暴插管, 遇阻力不能通过时更换小号管, 并备好吸引装置。
3.2 气管切开患者再行头颈部手术时, 术者占去了麻醉师管理
呼吸的有利位置, 麻醉医生要时刻注意导管及接头, 要在第一时间处理可能出现的意外情况。
3.3 注意呼吸道阻力, 如有改变应及时检查管道确保气道通畅, 避免出现高C O2血症而增加颅内压。
3.4 清醒气管插管术主要为了麻醉诱导时不能保持气道通畅的病人, 但有颅内压增高、严重张力性气胸等病人应慎用。
3.5 当病人不适合清醒清醒插管、快速麻醉诱导插管又困难,
可用纤维光导支气管镜引导插管。注意实事项为分泌物过多时使镜像不清, 所以麻醉前必须使用足够的抗胆碱能药。纤维支气管镜必须置于正中位, 以免误将梨状窝当作声门。
3.6 麻醉前要认真检查患者的气管切开情况, 严格评估患者给
麻醉插管可能带来的困难和影响, 从技术和设备上做好充分准备, 根据每位患者的具体情况制定合理有效的麻醉麻方案, 积极配合外科医生完成手术。本组患者无一例因麻醉插管问题而影响手术受到外科医生的好评。
参考文献
[1]黄选兆, 汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社, 2005:472.
再次心脏手术 篇8
关键词：甲状腺肿块,再次手术,病例分析
随着基层医院手术范围不断扩大, 我们注意到其中甲状腺需行二次手术的病人逐渐增多。1998年10月～2007年12月本院共收治甲状腺肿块再次手术患者19例, 现总结分析如下。
1 一般资料
本组19例患者中男性2例, 女性17例, 男 ∶女为1∶8.5;年龄17～62岁, 平均37.2岁。其中外院转入患者17例, 本院2例, 二次手术间隔时间为6.0 d～5.7年不等。
2 结果
在19例患者中恶性肿瘤患者3例, 占15.79%, 良性肿块16例, 占84.21%。3例恶性肿瘤患者中, 两例为拟甲状腺腺瘤行手术治疗, 术中未行快速冰冻病理检查, 术后病理报告为甲状腺癌, 遂根据其原发肿块位置、B超、CT等检查结果及术中探查结果, 行甲状腺全切加颈部淋巴结清扫术;另1例至我院就诊时已明确诊断为甲状腺恶性肿瘤晚期, 遂转上级医院治疗。其余16例肿块复发患者经术中行快速冰冻病理检查示良性病变, 后行患侧甲状腺次全切除术。所有在我院手术的患者标本术后均送常规病理检查, 证实诊断。
3 讨论
近年来, 随着医学水平的高速发展和手术操作技术的提高, 目前, 绝大多数基层医院已经能够开展甲状腺手术, 但同时基层医院由于检查设备条件和医师本身技术水平以及对疾病认识的限制, 盲目开展甲状腺手术也带来一定问题。因此, 临床医生特别是基层医院外科医师有必要进一步提高术前对甲状腺肿块性质的判断及合理选择手术方式方面的认识。
3.1 甲状腺肿块的术前诊断
甲状腺肿块是甲状腺疾病最常见亦是最易发现的临床表现, 对于非功能性甲状腺疾病的患者, 有时甚至是唯一临床表现。非功能性甲状腺肿块虽然有良恶性之分, 但两者均有进一步增大的特征。因此, 要对甲状腺肿块术前进行充分评估。临床医师术前和 (或) 术中必须要做到3个确定: (1) 要确定肿块的病理性质; (2) 要确定肿块的部位; (3) 要确定肿块是单发还是多发[1]。要做到这3个确定, 首先是通过正确的手法检查, 大体上了解肿块的大小、数量、部位、质地及活动度等情况, 同时可以了解颈部有无肿大的淋巴结。其次, 超声检查可以进一步明确肿块的部位, 大小, 数量, 质地——实质性、囊性或两者并存, 肿块内血流情况等, 必要时可以加做CT检查以进一步明确诊断。第3, 行细针穿刺涂片检查。该检查尽管有人从肿瘤学观点上认为其有一定弊病, 但目前被认为是术前诊断甲状腺肿块最精确可靠的检查方法[2], 诊断符合率在80%以上, 国外报道其确诊率可达90%[3]。通过细针穿刺检查可以确定肿块性质, 从而帮助决定治疗方案。值得注意的是, 细针穿刺涂片检查的正确性与穿刺术者的技术和病理医师的诊断水平有着很大关系, 并且由于其假阴性的存在, 应该引起临床医师的高度重视。对于诊断有疑问或者术中发现与临床情况不相符的病例, 术中快速冰冻病理检查非常必要。通过上述检查, 基本可以达到术前所要求的3个确定。部分基层医院医师由于缺少相关检查手段或过于自信, 导致术前对甲状腺肿块性质判定不够准确。本组有两例患者初次手术草率预判为甲状腺腺瘤而进行腺瘤摘除术, 术后病理提示为恶性而行二次手术, 不仅增加了病人生理、心理、经济等负担, 而且有潜在医疗纠纷风险, 当引为教训。
3.2 手术方式的选择
传统甲状腺肿块手术多为单纯甲状腺肿块切除术、甲状腺腺叶次全切除术等, 如何选择合理的手术方式则必须结合具体情况而定。有文献报道, 甲状腺癌的发生率在单结节中为20%～30%, 在多结节中为1%～6%[4]。因此, 有学者主张, 对于一侧甲状腺腺叶内的肿块, 由于术前对肿块的良恶性不能完全肯定, 按照肿瘤学的观点最好行一侧甲状腺腺叶切除术, 切下标本后送冰冻切片检查, 力争诊断治疗一次完成。这无疑是处理甲状腺肿块的一种很好的办法, 但由于甲状腺腺叶切除术操作复杂, 术中易损伤喉上、喉返神经及甲状旁腺, 术后并发症亦较多, 对于基层医院发生这些情况的风险则更大。因此, 对于良性肿块是否有必要行甲状腺叶全切除术值得商榷。作者倾向于甲状腺单发肿块术中应将肿块连同包膜外1.0 cm甲状腺组织一并切除, 常规送术中快速冰冻切片检查, 如报告示恶性则术中即可更改手术方式。由于甲状腺肿块发病率女性高于男性, 男、女之比为1∶1.2～1∶4.3, 但男性甲状腺癌发生率比女性高2～3倍[5], 因此, 对于男性甲状腺肿块患者不妨考虑采取甲状腺一侧腺叶切除术。与之相反的是, 目前许多基层医院习惯于甲状腺肿块的单纯切除, 特别是部分乡镇医院少数医师在诊断不确定的情况下即行甲状腺肿块切除术, 术中未做或无条件做快速冰冻切片病理检查, 甚至某些医生连术后常规病理检查也不做。本组病例中就存在这种情况, 并导致1例患者至我院就诊时已是甲状腺恶性肿瘤晚期, 不得不转上级医院治疗。这些草率的处理方式均是有悖于医疗常规、医疗原则的。
3.3 术中探查
近年来, 甲状腺肿块具有多源性的观点逐步被医学界所接受。上海瑞金医院报道, 多源性肿块占甲状腺手术的10%;在多源性肿块中, 各种甲状腺病合并甲状腺瘤占76.66%, 癌肿占13.33%。同时, 对于许多体检及影像学检查不能发现的隐匿性肿块, 只有通过手术才能被发现[6]。因此, 实施甲状腺肿块手术时应对整个甲状腺进行详尽的探查。通过探查不仅可以印证术前判断的肿块大小、质地、形状以及与周围组织的关系情况, 而且可以了解肿块周围及峡部、对侧甲状腺腺叶有无多源性肿块的发生等, 以防遗漏或导致误诊, 甚至造成不良预后。有人总结因原发癌灶残留或甲状腺微小癌原发灶未切除再次行手术治疗的128例患者资料, 再次手术的甲状腺癌残癌率68.8%, 并发症发生率23.4% (喉返神经损伤率2.3%, 暂时性低钙血症发生率19.5%, 出血发生率0.8%, 乳糜漏发生率0.8%[7]。由此可见探查的重要性, 而这些常常被部分医师所忽视。现在很多手术医师刻意选用较小的手术切口, 显然有术中探察不够彻底的可能, 这也是造成二次手术的一个重要原因, 临床医师也应引以为戒。
参考文献
[1]马东白.甲状腺结节手术方式探讨[J].中国实用外科杂志, 2003, 23 (3) :129-131.
[2]SETTAKORN J, CHAIWUN B, THAMPRASERT K, et al.Fine needle aspiratian of the thyroid[J].J Med Assoc Thai, 2001, 84 (10) :291-231.
[3]SZYBINSKI Z, SZOTW G, BOBROWSKI A, et al.Fine nee-dle biopsy in the early diagnosis of thyroid neoplasms[J].En-dokrynol Pol, 1988, 39 (3) :291-232.
[4]MCCALL A, JAROSZ H, LAURENCE A M, et al.The ince-dence of thyroid carcinoma in solitary cold modules and inmultinodular goiters[J].Surgery, 1986, 100 (6) :1128-1133.
[5]钱悉国.甲状腺结节的诊断与处理[J].国外医学内分泌分册, 1999, 26 (1) :17-19.
[6]龚新环, 金亚萍.甲状腺瘤变的超声诊断探讨[J].中国超声医学杂志, 1996, 12 (11) :45-46.