心脏外科手术的技术（精选12篇）
心脏外科手术的技术 篇1
快速康复外科作为一种科学的治疗理念, 以维护器官功能, 减少术后应激, 促进术后快速康复为目的, 现正运用于多种疾病的外科手术中, 备受国内外学者的广泛关注[1]。快速康复外科包括术前对患者宣教, 合理的术前准备, 良好的术中麻醉和处理, 精细的外科技术以及术后有效的止痛, 尽量减少围手术期的各种应激反应。在上述护理措施中, 围术期的护理起着至关重要的作用。本文采用快速康复外科技术对肝胆外科围术期进行护理, 探讨其临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年12月—2011年12月我院肝胆外科收治的患者94例, 其中男54例, 女40例;年龄18-72岁, 平均 (48.3±8.6) 岁;疾病类型:胆囊结石42例, 胆囊息肉22例, 胆总管结石16例, 肝门胆管癌14例。将上述94例患者按照随机对照法随机分为对照组和观察组, 每组47例, 两组患者性别、年龄和疾病类型比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 护理方法
对照组和观察组围术期护理措施见表1。
1.3 观察指标
对比分析两组患者的住院费用、住院时间、术后下床活动时间、术后进食时间、术后排气时间和术后排便时间, 比较两组患者的术后并发症发生情况;于术后第1-4天, 分别对患者休息和行走时进行疼痛评分, 采用VAS法, 0分为无痛, 10分为剧痛。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0软件包对数据进行统计学分析, 计数资料采用χ2检验, 以百分率表示, 计量资料以表示, 采用t检验, 组内各时间点比较采用方差分析。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后恢复情况比较
与对照组比较, 观察组术后下床活动时间, 术后进食时间, 术后排气时间及术后排便时间提前, 住院时间缩短, 住院费用降低, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
2.2 两组患者术后并发症比较
对照组并发症发生例数14例, 占29.8%;观察组并发症发生例数6例, 占12.8%, 两组并发症发生率比较差异有统计学意义 (χ2=4.065, P=0.044) , 见表3。
2.3 两组患者术后疼痛情况比较
术后第1-4天, 两组患者行走和休息时VAS评分呈下降趋势 (P<0.05) , 且观察组患者各时间点VAS评分显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表4。
3 讨论
本文将快速康复外科理念应用于肝胆外科围术期护理, 结果显示, 应用快速康复外科理念的观察组术后恢复较快、疼痛较轻且并发症发生率较低, 与对照组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。证明快速康复外科理念在缩短治疗时间、降低医疗费用等方面较传统方法具有良好应用前景。
例 (%)
3.1 术前快速康复外科的应用
在开始快速康复计划之前, 告知患者围术期的相关知识, 使患者了解围术期各阶段的要求和治疗过程, 这样一方面可减轻患者紧张、焦虑等不良情绪, 降低应激;另一方面有利于取得患者的合作[2]。传统的禁食方案由于过长的禁食导致患者出现饥饿、口渴等不良反应, 分解代谢加速, 术后易出现胰岛素抵抗;而观察组的禁食方案可明显减轻传统禁食方案给患者带来的应激, 且不增加麻醉的风险[3]。
肝胆外科手术为腹部手术, 常规术前进行肠道准备以期减少术中可能的腹腔内污染和吻合口漏的发生。然而, 近期的研究表明[4], 术前进行肠道准备不仅达不到上述目的, 还会增加患者的不适, 导致肠道菌群易位、水、电解质紊乱, 甚至会影响术中循环的稳定。因此, 术前无须进行严格的机械性肠道准备。
3.2 术中快速康复外科的应用
传统观点认为, 胆道术后应常规放置引流, 以随时了解有无手术野出血、胆漏。但本研究中, 观察组并未常规安置引流管, 患者术后恢复时间提前, 从而缩短住院时间。因此, 术中不预防性放置引流管, 需引流时才安放。肝胆外科手术过程中由于器官伤口暴露和静脉滴注低温液体的原因, 易造成患者体温过低, 可使心脏事件的发生率升高, 肝代谢率降低, 术中低温可导致复温过程中产生应激, 损害凝血机制和白蛋白功能, 使患者的出血量增加, 免疫功能下降, 影响患者预后[5]。因此, 观察组积极采取术中保温措施, 以促进患者康复。
3.3 术后快速康复外科的应用
术后长期卧床不仅不利于胃肠道功能的恢复, 还会增加肺不张和肺部感染的发生率[6]。因此, 作者对观察组中的患者鼓励其早期下床活动 (术后6 h床上活动, 术后24 h下床活动) , 有利于患者胃肠道和膀胱功能的恢复, 减少腹胀和尿潴留的发生。
研究发现[7], 术后早期恢复经口进食可减少腹部手术后的感染并发症, 缩短住院时间, 且不增加吻合口漏的发生;同时可降低高分解代谢, 有效减少术后并发症的发生。作者研究发现, 对照组并发症发生率显著高于观察组 (29.8%VS12.8%, P<0.05) 。因此, 肝胆外科患者术后应早期进食。
综述所述, 快速康复外科应用于肝胆外科围术期护理可促进患者术后恢复、减少并发症发生和缓解患者术后疼痛, 具有安全、经济和有效的特点, 可用于肝胆外科围术期的护理。
参考文献
[1]许丽丽, 杨甲梅, 谢峰.快速康复外科在肝胆外科围术期护理中的应用[J].解放军护理杂志, 2009, 26 (6) :30-31.
[2]许长起, 武阿丽, 张建雷, 等.快速康复外科理念在肝硬化门静脉高压症患者初步应用的对照研究[J].中华肝胆外科杂志, 2012, 18 (1) :27-29.
[3]樊献军, 谭黄业, 肖咏梅, 等.快速康复外科在胆总管切口取石术中应用的对比研究[J].西南国防医药, 2011, 21 (4) :376-379.
[4]Bucher P, Gervaz P, Soravia C, et al.Randomized clinical trial of mechanical bowel preparation before elective left-sided colorectal sugery[J].Br J Burg, 2005, 92 (4) :409-414.
[5]熊丽, 唐才喜, 唐芙蓉, 等.快速康复外科在弹道探查围术期护理中的应用[J].护理学报, 2010, 17 (9) :52-55.
[6]倪平志, 刘隽, 汤可立, 等.快速康复外科方案在肝胆外科的应用[J].贵州医药, 2011, 35 (3) :250-252.
[7]刘小兰, 金玉琴, 杨丽君, 等.快速康复外科理念在肝胆外科围手术期护理中的应用[J].中国实用护理杂志, 2010, 26 (10) :17-19.
心脏外科手术的技术 篇2
【摘要】 目的：探讨临床上颅脑外科手术中的过度通气技巧，以保证患者的颅内压平衡。方法：以36例2012.6.1.～2013.1.1之间在我院接受颅内外科手术治疗的患者为研究对象，并采用回顾性方法分析，根据患者呼吸末二氧化碳分压的不同将其分为轻度、中度过度通气以及正常通气组，每组人数人别为13人、11人以及12人，对所有患者行全身麻醉以及过度通气处理，同时检测患者的颈内静脉血氧饱和度，借此来监测患者的颅内压。结果：在患者的呼吸末二氧化碳分压下降的情况下，轻度和中度过度通气组患者与正常通气患者在颅内压上呈相比，前两者呈显著下降的趋势。同时轻度过度通气的患者在脑氧摄取值以及颈内静脉血氧饱和度上的变化不明显，而中度过度通气患者的脑氧摄取值上升，颈内静脉血氧饱和度下降，两组患者差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：对患者的过度通气根据颈内静脉血氧饱和度进行有效的调整，能够保证患者的颅内压稳定，促进患者的预后。
【关键词】 颅脑外科手术；过度通气；颅内压；血氧监测
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2014）03-0527-01
前言
目前临床上针对颅脑外科手术患者在麻醉期间的治疗，将颅内压有效的降低和控制是关键，而有效的达到以上目的的方法则是进行人工过度通气，但是在进行该操作的时候，必须对其技巧严格的掌控，避免患者脑氧供需失衡现象的发生。该操作的原理是将患者的动脉血二氧化碳水平有效的降低，进而使颅内血管发生收缩反应，降低血容量，待下降至一定的水平之后，则应将其控制，避免缺氧和缺血现象的产生。资料与方法
1.1 临床资料：以36例2012.6.1.～2013.1.1之间在我院接受颅内外科手术治疗的患者为研究对象，并采用回顾性方法分析，根据患者呼吸末二氧化碳分压的不同将其分为轻度、中度过度通气以及正常通气组，每组人数人别为13人、11人以及12人，而呼吸末二氧化碳分压分别为（4.1～4.5kPa）、（3.4～4.0kPa）以及（4.6～4.9kPa），患者的年龄在25～57岁之间，平均年龄为36.4±5.2岁，其中男性患者25例，女性患者11例，所包括的疾病种类主要有脑垂体瘤、胶质瘤以及听神经瘤等，患者在疾病、性别以及年龄等方面仅具有可比性。
1.2 方法：对所有患者行全身麻醉以及过度通气处理，同时检测患者的颈内静脉血氧饱和度，借此来监测患者的颅内压。具体的方法如下：在对患者行全身麻醉的情况下进行逆行穿刺处理，穿刺点位于右侧颈静脉，同时置管于颅底方向，再者就是取患者仰卧位，消毒处理患者的甲状软骨区域，并以16号套管针从颈内动脉外侧做穿刺，进针4厘米并逆行于同侧的外耳道30度，使其负压得到稳定保持，在会抽取血的情况下将针退出，再将少量的肝素盐水注入，将光线传感器置入，对患者的颈内静脉血氧饱和度进行监测[1]。同时配合呼吸机做过度通气处理，是潮气量与呼吸的频率控制在7～10mL/kg，维持三组患者的呼吸末二氧化碳分压
于一定的范围。
1.3 观察指标：但三组患者的血压、心电图、颅内压以及血氧饱和度进行监测，同时抽取患者动脉血做血气分析，进而对患者的静脉血氧饱和度、动脉血氧饱和度以及脑氧摄取值进行记录。
1.4 统计学处理方法：借助统计学软件SPSS16.0对调查的各组患者的情况进行统计分析，以x±s 表示计量资料，以t检验，当P<0.05时，则说明差异具有统计学意义。结果
在患者的呼吸末二氧化碳分压下降的情况下，轻度和中度过度通气组患者与正常通气患者在颅内压上呈相比，前两者呈显著下降的趋势。同时轻度过度通气的患者在脑氧摄取值以及颈内静脉血氧饱和度上的变化不明显，而中度过度通气患者的脑氧摄取值上升，颈内静脉血氧饱和度下降，两组患者差异具有统计学意义（P<005）。具体情况如表1所示：结论
目前在临床上针对颅脑外科手术患者的治疗和检测重要的手段就是通过监测患者的颈内静脉血氧饱和度来实现的，借此来对患者出现的缺氧和缺血反应作出及时的处理。而过度通气所起到的主要作用就是对患者的颅内压进行有效监控，但是我们必须对过度通气的程度进行严格的掌握。
以上我们探讨了脑氧供需平衡与过度通气之间的相关性，研究显示，患者处于轻度过度通气的情况下，各项指标均处于正常的水平范围内，并不会导致脑氧供需失衡现象的发生[2]。但是当处于中度通气的情况下，则表现为患者的脑氧摄取值上升，颈内静脉血氧饱和度下降，也就说明了对患者进行中度通气可能导致脑血流灌注不足现象的发生，进而引发患者的脑氧供需失衡。而导致以上现象发生的原因则是患者在进行不断过度通气的时候，呼吸末二氧化碳分压则呈逐渐下降的趋势，动脉血管发生收缩反应，进而导致脑血流量降低。并且该研究还向我们进一步说明了患者的颅内压降低能够通过过度通气来实现，但是并不意味着可以无限使用[3]。在相关研究中显示，当过度通气在一定程度之后，必须进行严格调控，其原因是可能导致脑损害增加现象的发生。因此在后期的颅脑外科手术中，我们必须结合患者的手术种类、颅内压情况等进行过渡通气。
参考文献
[1] 刘贵明，丁学琴，王多友，等.颅脑手术中过度通气对颈内静脉球血氧饱和度、脑动静脉氧及乳酸差的影响[J].中华麻醉学杂志，2001，21（8）：466-469
[2] 杨利孙，程娟丽，张 翔，等.人工过度通气对颅脑手术病人脑氧代谢的影响[J].中国急救医学，2001，21（10）：586-587
心脏外科手术的技术 篇3
【关键词】 心脏瓣膜置换手术；再次心脏手术；围手术期护理；常规护理；个性化护理
文章编号：1004-7484（2013）-12-7367-02
心脏瓣膜病是一种十分常见的心脏疾病。心脏瓣膜病分为两种，先天和后天。该病症的病因有3种原因：①退化：随着人们年龄的增长，身体中很多器官都会发生退化的现象，其中心脏功能的退化尤为常见。因为心瓣出现退化，从而导致闭合不全等问题。②细菌感染：人体感染细菌后，细菌会在血液中流通扩散开来，当到达心脏内部后就会侵蚀心瓣组织，导致疾病。③疾病影响：风湿性疾病也是一列常见疾病，而如果这种疾病没有得到有效的治疗和护理，就会诱发产生心脏瓣膜病。心脏瓣膜病一般都进行置换手术，以达到治愈的效果。
心脏瓣膜置换术后再次心脏手术是因为某些原因人工瓣膜的功能出现障碍，导致急性或慢性的血流动力学紊乱，必须进行再次手术来矫正。一般瓣膜衰败后会出现肺动脉高压的现象，还有心脏周围组织出现粘连现象。这都大大增加了手术治疗的难度，术后并发症的发生率提高，无形中增加了患者的死亡率。
1 资料与方法
1.1 研究对象 研究对象为我院抽取的16位志愿患者。这16位患者都患有心脏瓣膜病，并且在进行置换手术后未能治愈，需要再次心脏手术。将16位患者每8人一组分为两组。在围手术期期间对照组进行常规护理，实验组进行个性化护理。
1.2 方法 常规护理仅仅按照医生的要求对患者进行护理，如检测、服药等护理。而个性化护理则是在常规护理的情况下进行以下护理。
1.2.1 术前护理
1.2.1.1 心理指导 由于患者已经进行过一次手术，患者本来已经心情放松。对于战胜疾病已经有了足够的信心。但当得知手术后又出现了特殊情况需要再次进行手术，这将导致患者出现恐惧和急躁的情绪，这些情绪对于患者的心脏会有很大的压力。因此术前的心理指导尤为重要。根据患者情绪的变化进行指导，开导患者使患者保持平和心态，以最佳的心理面对再次手术。
1.2.1.2 风险评估 检测调查患者身体特征，各项生理指标。根据患者身体各方面资料及时评估手术的风险，制定风险最小的手术方案，并向患者家属告知详细情况。
1.2.1.3 药物治疗 心脏是人体的发动机，因此不能有半点大意。根据手术方案对患者实施药物治疗，使患者达到手术方案要求在进行治疗。
1.2.2 术后护理
1.2.2.1 时时监护 因为患者随时可能出现特殊情况导致患者死亡。因此要定时检查患者身体各项指标，并记录在案。如果出现异常指标及时向医生通报，请医生判断。
1.2.2.2 药物更换治疗 虽然患者已经完成手术，但依然不能停下药物治疗。医生根据不同时间患者的不同情况，给予不同的药物的治疗。
1.2.2.3 出院指导 当一定时间后，患者情況稳定即可出院。指导护士要对患者出院后的生活进行指导，告诫患者应该注意的事项。提醒患者定期回到医院进行检查，查看身体恢复情况。
2 结 果
手术后两组患者手术都很成功，术后患者被转入重症监护室进行护理。护理后结果如下：对照组患者8人实施常规护理，护理后发现5人逐渐好转，但有3人出现并发症，其中1人更是因为病情严重，抢救无效而死亡。实验组8人进行针对性护理，其中7人逐渐好转，仅1人出现伤口感染。因为两组护理方式不同，所以固有可比性。
3 讨 论
在我国心脏瓣膜病是一列非常普遍的心脏疾病。社会制度的影响，如计划生育、多生罚款等现象；青年人观念的改变如晚生、不生的现象。这些都导致社会人口的老龄化加重。而老年人患心脏瓣膜疾病的患病率相对较高。因为老年人身体各个器官出现衰退现象，同时免疫力下降，这些都是老年人普遍患病的原因。在所有患病因素中风湿热损害瓣膜是最常见原因。因此患有心脏瓣膜疾病的患者越来越多，呈逐年增长的趋势。
通过临床治疗显示瓣膜疾病的根治方法就是置换术。但并不是所有患者都适合进行该手术，这要根据患者身体状况而定。这要求患者配合医生病情检查中的各种询问，不得隐瞒病情。如果不适合手术的患者进行手术将会出现死亡危险。
心脏瓣膜置换术后要再次心脏手术的患者也很多，同时手术后患者死亡率也很高。一方面2次手术时多数患者的心脏周围组织出现粘连，伴有肺动脉高压的现象，手术的死亡率和术后并发症发生率明显提高，另一方面因为是2次手术所以患者有很大的心理压力，这会增加患者心脏的负担影响手术的治疗。因此围手术期要对患者进行良好护理，这样会增加再次手术成功率和并发症的发生率。经过以上我院对比治疗显示，个性化、针对性的护理会增加患者的治愈率。具有临床推广意义。
参考文献
[1] 张德奎，周忠明.感染性心内膜炎的诊治[J].中国临床医学，2002，9（4）：391.
[2] 张小华，张石江，景华，等.二尖瓣再狭窄人工瓣膜置换术[J].中国胸心血管外科临床杂志，2001，8（3）：201-202.
[3] 李峰，胡建国，尹邦良，等.52例人工生物瓣膜临床应用分析[J].中南大学学报（医学版），2008，33（3）：257-261.
心脏外科手术的技术 篇4
虚拟现实技术是一种通过交互式计算机模拟真实世界的人机界面技术。在医学领域,虚拟现实技术与现代外科手术学结合产生了虚拟手术系统,为外科手术的教学以及手术指引与评估提供了全新的模式,正逐步显示了它的巨大潜力和实用前景。虚拟手术系统集计算机技术、传感器技术、生物力学、现代医学、图像处理、虚拟可视化以及生物医学工程技术于一体,为医生提供一个模拟真实手术操作过程中可能遇到的各种现象的虚拟现实系统。虚拟手术系统的研究和开发为医生提供了可反复使用的训练和教学工具[1],可以应用于手术前规划与演练、手术中的导航以提高手术成功率以及与网络技术结合进行远程手术等。
虚拟现实的终极目标就是真实的体验和自然方便的人机交互。虚拟现实就是要利用各种先进的硬件技术及软件工具,设计出合理的硬件、软件及交互手段,使参与者能交互地观察和操纵系统生成的虚拟世界。
近二十年,计算机信息技术和数字影像技术与传统医学的融合,不断推动着外科手术向微创化发展,各种新技术的出现已使外科学的发展进入了一个新的微创外科时代。大多数微创外科手术是经过监视器或显微镜间接观察手术视野,而在这种视觉下的操作极大地影响了术者的立体深感觉与触觉力反馈,增加了手眼协调性的难度,因此微创手术对外科医生的手术技能提出了新的要求,如在监视器或显微镜下进行手术要求更高的眼手协调性、手术器械操作熟练性以及对手术解剖部位的空间辨识力[2]等。目前,很多国家的科研单位对虚拟手术系统进行研究,它不仅有着重要的理论意义,而且有着广泛的应用前景,已有相关研究表明,外科学进入到微创手术显微时代,虚拟现实技术已被证实为一种培训年轻医生手术技能的有效方法,一个完整的虚拟手术系统能够实时显示逼真手术场景,具有手术操作过程中反馈力的感觉,以及碰撞检测和切割变形[3]的仿真等。
1 虚拟手术系统的三维模型构建
虚拟手术系统中,虚拟手术场景的研究主要是人体器官组织的三维建模,较早的研究是通过“虚拟人计划”所获得的人体三维数据来建立手术区域器官组织几何模型;随着医学成像技术的进步,将计算机断层扫描(CT)、核磁共振成像(MRI)等设备获取的病人影像信息进行三维重构[4],直接生成适合虚拟手术系统的几何模型[9,10]。
医学图像三维重构一般分为人体医学图像的获取、等值线信息的抽取、简化等值线、拓扑重构、几何重构五个步骤。其中拓扑重构和几何重构是整个医学图像重构的关键。拓扑重构采用构造分类图来表示层间轮廓线的拓扑关系,是整个断层重构的基础。几何重构有面向曲面的重构和面向体的重构,曲面重构能快速绘制物体表面但却丢失了内部结构信息,体重构计算复杂而速度较慢,但能显示丰富的内部结构并能自然地进行平面剪切和立方切割。模拟人体器官组织不仅需要物体的外廓也需要知道模型内部的相应信息,因此,在虚拟手术系统中一般采用体重构。
在三维重建过程中首先是对手术解剖部位的图像分割,准确和快速的图像分割技术是虚拟建模的基础。现代医院临床上的高分辨率CT和MRI很多自带有三维重构的图像分析软件,但对一些组织器官的分割重建还不够精确,特别是大多数微创手术中的显微结构。我们在实际建模中,先采用CT和MRI自带的重构软件自动快速识别出手术解剖部位的大体位置和结构,再结合人工辨识微小结构与组织进行手工标明,然后采用阈值分割法绘制出细微解剖结构。
2 虚拟手术系统的功能设计
虚拟手术系统因其能逼真地演绎微创外科手术的环境和操作的过程,对手术训练和教学有很高的应用价值,年轻的医学生通过模拟系统掌握手术部位解剖结构、熟练使用各种器械、反复练习基本手术技能。
整个系统在功能设计上手术操作的模拟能够灵活调整以适合不同手术医生的要求,我们在设计虚拟手术系统时,不仅清晰重构了正常组织结构,而且建立了常见的各种病理组织模型与真实的手术病例,并指导使用者在虚拟环境中进行正确的处理,同时操作的过程将被系统记录下来,根据各项参数与专家标准库的数据对照进行评分,能够较客观地反映了训练者的操作水平。
由于手术操作是精细复杂的过程,对虚拟手术器械的操作模拟非常重要,使用带有传感器的设备模拟出操作手术器械的移动、旋转等相应动作。虚拟手术过程器械和组织之间的接触应根据虚拟对象的自身特性进行模拟,非刚性的组织器官碰撞到手术器械会发生表面形变,需要通过计算碰撞表面的位点改变重新绘制图形。
3 虚拟手术系统的应用
目前,虚拟现实技术已被证实为一种培训年轻医生手术技能的有效方法,因此建立相应的手术虚拟现实模型以及外科学培训系统平台也越来越得到医学与工程专家的共识。随着计算机技术的发展,模拟系统集成触觉力反馈装置的成本也越来越低,已经有越来越多的大学及教学医院开始应用虚拟手术系统进行对初学者的培训[7,8]。受训者在经过相应的课程学习和操作训练后,对培训项目的技术掌握,如灵巧度、操作速度、准确度上有着显著地提高,甚至对于一些有着临床经验的医生也有一定的帮助[5]。因为虚拟系统的使用者可以反复操作整个任务程序,全面的完成手术过程,处理真实手术过程中可能发生的常见紧急情况,从而得到与真实手术室环境下相类似的手术技能。
例如在临床上,耳鼻喉头颈外科医师需要对颞骨解剖有扎实的基础知识,由于外耳道骨部、中耳、内耳均位于颞骨之中,而颞骨深寓软组织之中,无法直接观察病变范围及其周围结构的关系[6],因此基于虚拟现实技术的耳显微外科仿真系统研究对于培养年轻医师的手术操作技能,以及患者实际手术前的预测与术中的辅助都具有广阔的应用价值。基于耳外科学应用虚拟现实技术开发专门外科手术虚拟系统,不仅可以在逼真的虚拟环境下体验和学习手术中各种实际情况与处理操作,还可以通过网络通信进行计算机远程教学与手术会诊指导治疗,具有真正意义上的临床实用价值。
4 虚拟手术系统的未来发展
正是由于虚拟手术系统广阔的应用前景,虚拟现实技术在医学领域得到了更多的重视。未来虚拟手术系统除了进一步提高其仿真度、完善功能,还将会在临床上有更多的实际应用,如现在已有部分学者提出的对外科手术过程进行术前模拟并制定个体化的最佳手术策略。
未来虚拟现实技术将融入到数字化手术室,与众多的先进数字化技术一起为医生与患者带来更多安全和便捷。基于网络的虚拟现实技术将实现应用程序的远程共享,在虚拟现实的网络环境中,外科手术医生不仅可以进行各种专科手术的培训和练习,还可以实现相距很远的不同外科专家像在同一手术台上一样,共同完成一台复杂的手术。
摘要：本文简要回顾了虚拟现实技术在医学领域的应用,指出在外科学进入到微创手术显微时代,虚拟现实技术的发展为外科手术的教学以及手术指引与评估提供了全新的模式,因此建立相应的手术虚拟现实模型以及外科学培训系统平台也越来越得到医学与工程学专家的共识。文中分别从如何构建虚拟手术系统的三维模型、系统的功能设计、耳显微外科的临床应用等几个方面进行相关阐述,并展望了虚拟手术系统的发展前景。
关键词：虚拟现实技术,微创外科手术,虚拟手术系统,临床教学
参考文献
[1] Satava RM. Surgical education and surgical simulation[J]. World J Surg,2001,25(3):1484-1489.
[2] Silverstein JC,Dech F,Edison M,et al. Virtual reality: immersive hepatic surgery educational environment[J].Surgery,2002,132: 274-277.
[3] Choi K-S,Sun H,Heng P-A,et al.Deformable simulation using force propagation model with finite element optimization[J]. Computers & Graphics,2004,28(11):559-568.
[4] 管伟光.体视化技术及其应用[M].北京:电子工业出版 社,1998:55-123.
[5] 姜红,王利,张兆臣.虚拟现实技术在医学中的应用[J].中国医疗设备,2008,23(8):49-52.
[6] 赵媛媛,叶德荣,陈艳红.基于Web的内耳解剖结构的三维可 视化[J].医疗设备信息,2007,22(11):9-10.
[7] 聂滨,曾照芳.基于虚拟现实技术的医学实验室的构建研究[J]. 西北医学教育,2006,14(1):11-13.
[8] 邢英杰,张少华,刘小兵.虚拟手术系统技术现状[J].计算机工 程与应用,2004,40(7):88-90.
最全的泌尿外科手术记录(上) 篇5
前列腺电切术 手术步骤和经过
1.麻醉成功后，截石位，术区碘伏消毒，铺无菌巾。2.置入美国顺康F25.6电切镜鞘克服后尿道阻力入胱。30度镜见前列腺两侧叶中叶均大，以中叶为主。精阜山丘状。N-距离4.5厘米。3.电切功率设为207瓦，电凝功率设为70瓦。4.电切由中叶六点处开始，膀胱颈处电切至膀胱颈环状纤维。逐渐向深部和两侧及尖部电切，深达纹状结构的被膜层。5.依次电切两侧叶方法同前。6.最后电切前列腺尖部，精阜两侧增生的前列腺组织及前列腺前联合处，修整创面。7.创面彻底止血，ELLIC冲洗器冲洗膀胱，吸出前列腺组织碎块，（送检病理。）8.胱内注水300毫升，拔出电切镜鞘，压胱，尿流满意。无尿失禁。9.尿道置入F20三腔导尿管一条，囊内注水30毫升。冲洗液淡红色。术毕。手术小结1.麻醉满意，术中顺利。2.术中出血约50毫升。未输血。3.切除前列腺组织碎块约40克。睾丸扭转 手术步骤和经过
1.麻醉成功，平卧位，术区碘伏消毒、铺巾。2.取右侧阴囊外侧垂直切口，长约3cm。分层切开阴囊皮肤，肉膜层。3.止血钳提起睾丸三层鞘膜，切开。探察见右侧睾丸附件位于睾丸上极，附睾头边，长约0.7cm，有蒂。暗红色，水肿状。右侧精索在睾丸鞘膜囊内顺钟向扭转270度。右侧睾丸稍水肿，色暗红。4.切除扭转之右侧睾丸附件，送检病理。5.复位睾丸精索，5分钟后，右侧睾丸颜色恢复正常。决定保留右侧睾丸。以4号丝线于睾丸鞘膜囊内将精索固定缝合2针。在睾丸底部将右侧睾丸白膜缝合固定于阴囊底部1针。6.彻底止血，清点纱布器械无误后，分层缝合睾丸鞘膜，阴囊皮肤切口，外敷无菌敷料。阴囊切口纱布加压包扎。术毕。手术小结
1.麻醉满意，术中顺利，无副损伤。2.术后右侧睾丸位置满意。
隐睾牵引固定术 手术步骤和经过
1.麻醉成功，平卧位，术区碘伏消毒、铺巾。贴保护膜。2.取右侧腹股沟切口，长约4厘米。分层切开皮肤，皮下，暴露腹外斜肌腱膜，寻及外环，切开腹外斜肌腱膜，无神经副损伤。3.于腹股沟管中段寻及隐睾。切开睾丸鞘膜突，见右侧睾丸附睾大小，形态无异常。4.于右侧腹股沟内环处将睾丸鞘膜囊与精索分离，并横断睾丸鞘膜囊。在鞘膜囊高位4号丝线作一荷包缝扎。5.用锐性与钝性分离相结合的方法将精索上的纤维结缔组织仔细分离将精索松解。钳夹切断睾丸引带，并切开精索外侧韧带使得精索移向内侧。6.精索充分游离后，使得隐睾可以无张力置入阴囊内。7.手指在腹壁深筋膜的深面向阴囊内进行分离，直达阴囊的底部。8.在阴囊中部切开阴囊皮肤，用血管钳在阴囊与肉膜间分离出一个足够容纳睾丸的间隙。切开肉膜层。将右侧隐睾通过肉膜口牵引入肉膜外间隙。精索无扭转。1号丝线缝合肉膜切口，仅容精索通过。防止睾丸之回缩。9.彻底止血，清点纱布器械无误后，分层缝合腹股沟切口及阴囊皮肤切口，外敷无菌敷料。阴囊切口纱布加压包扎。术毕。手术小结1.麻醉满意，术中顺利，无副损伤。2.术后右侧隐睾牵引位置满意。同种异体肾移植术
手术程序：皮肤灭菌：1%，0.5%活力碘切口：右下腹部斜切口长度：15 公分发现病理：供肾为右肾，大小约9×6×4cm3，表面无花斑，苍白色，光泽好，供肾动静脉各一根，无破损，动脉长度充分，静脉稍短。供肾输尿管一根，系膜缘较完好，长度约8cm，供肾热缺血时间约5分钟，冷缺血时间约9小时。处理步骤：1.麻醉成功后，常规消毒铺无菌巾，取上述切口。2.依次切开皮肤，皮下各层组织，显露并钝性扩大右侧髂窝。3.显露右侧髂外静脉，剪断并结扎血管鞘及其间淋巴管。4.显露右侧髂内动脉，剥离其上血管鞘，患者髂内动脉短，自髂动脉分叉处至髂内动脉分出分支处仅约2cm。5.右侧髂外静脉上沙氏钳，阻断血流，先用尖刀切开血管壁一小口，肝素水冲洗，并用剪刀剪至适宜长度。6.将供肾置入右侧髂窝，将供肾静脉与受者髂外静脉行端侧吻合，（4点法，6-0尼龙线连续锁边缝合）。吻合结束前肝素水冲洗。7.双重结扎远端髂内动脉，近端上血管夹两把，剪断髂内动脉，肝素水冲洗。患者动脉硬化，血管壁较厚、僵硬而有分层。8.将供肾动脉与受者髂内动脉行端端吻合（3点法，6-0尼龙线间断缝合），吻合结束前肝素水冲洗，并注入异搏定。9.检查见动静脉吻合口无漏血后开放肾脏血流，约5分钟后见少许澄清淡黄色尿液自输尿管断端流出。10.上导尿管，注水使膀胱充盈，将双J管置入输尿管断端及膀胱，将受体输尿管与膀胱行乳头状吻合，并行抗返流处理，注意勿扭曲输尿管。11.检查术域未见活动性出血，于肾周及输尿管吻合口周各置血浆管一根。12.再次检查术域，未见活动性出血，检查各吻合口，见缝合较满意清点手术器械无误后，逐层关闭上述切口。
根治性膀胱切除术 正位可控盲升结肠膀胱术 手术程序：皮肤灭菌：1%，0.5%活力碘
切口：下腹部正中切口（绕脐）发现病理：膀胱与周围分解尚清，腹膜后，膀胱周围未触及肿大淋巴结。剖开膀胱见其内有多处肿瘤，较大者约3cm×3cm×3cm，菜花状，小者约0.2cm×0.2cm×0.2cm。膀胱腔内可见少许坏死组织及血凝块。处理步骤：1.常规消毒铺无菌巾，取上述切口。2.依次切开皮肤，皮下，腹直肌前鞘，牵开腹直肌，显露膀胱前间隙及耻骨后间隙3.向前列腺尖部钝性分离膀胱及前列腺，切断并结扎耻骨前列腺韧带及耻骨后静脉丛。4.分理出前列腺尖部，自其下穿过尿管，并于该处剪断之5.掀起前列腺尖部，向上分离之。6.打开腹膜，进入腹腔，与腹膜返折处（附着于膀胱前壁处）细心分离膀胱前壁及顶部，底部。7.找到双侧输尿管，尽可能向远端分离，保证足够长度后，剪断并结扎远端，近端插入8号尿管。8.分离膀胱底，精囊，双侧输尿管（剪断并结扎），将膀胱，前列腺，精囊切除（含输精管残端及输尿管残端）9.检查回盲肠及升结肠，未见明显异常。10.截取回盲肠及升结肠各约15cm，带血管蒂。11.将回肠远端与升结肠近端行端端吻合（全层＋浆肌层缝合）12.分别用生理盐水及甲硝唑冲洗截取回盲肠及升结肠直至干净，并用无水乙醇灌注约15分钟后再次冲洗截取肠段。13.用3－0肠线全层缝合闭合两段使其成为新膀胱（贮尿囊），并于浆肌层缝合加固。14.将结肠带去带化处理。15.将双侧输尿管断端与贮尿囊（结肠壁）吻合，留置3mm输尿管支架管各一根，并行抗返流处理。16.于升结肠最低处剪开一小口，与尿道断端吻合（4点法，1－0合成线），之前插入尿管，注水充盈气囊，稍用力向外牵引。17.检查回盲肠升结肠血管蒂，张力不明显，血管搏动良好。18.腹膜化，尽可能将膀胱置于腹膜外。19.于耻骨后及腹腔内各留置血浆管一根，甲硝唑冲洗腹腔，吸净后，注入透明质酸钠2支。20.于耻骨后检查，未见活动性出血，检查各吻合口，见缝合较满意，肠管吻合处通畅。逐层关闭腹部切口。伤口引流：双侧输尿管支架管各一根尿管一根耻骨后，腹腔内血浆管各一根伤口缝合： 7号丝线缝合腹膜，腹直肌前鞘1号丝线缝合皮肤经过情形：手术经过顺利手术后诊断：膀胱多发癌 PCNL术
病人情况：右孤立肾结石如图照影显示多个肾盏积水。术中顺序：截石位，逆行插管俯卧位，C臂机定位选择穿刺点：十一肋间、肩胛线近脊柱侧、与地面水平角度约80度、穿刺深度大约6.5CM穿刺，证明穿刺成功置入斑马导丝，扩张置入输尿管镜观察各孔及通道，碎石碎石结束，输尿管放入斑马导丝，置入双J管再观察后，放肾造瘘管留置尿管。结果：穿刺2-3个点，第3点穿刺后抽吸有液体吸出，置入斑马导丝顺利。各个盏的结石被碎掉，结石表面有脓苔。手术体会
1.C臂机成像是反像（即左右相反），其只能了解大致穿刺的方向，而不能准确评价各个方向，熟悉C臂机是重要的一步。2.穿刺深浅要适度，开始时宁浅勿深。尿道肉阜切除术
1.麻醉成功，截石位，术区碘伏消毒、铺巾。2.留置F20三腔尿管，向腹部牵引，见尿道6点处约0.6cm大小的深红色肿物。表面光滑。3.分别在尿道肉阜边缘3，6，9点处以7号丝线缝牵引线。在牵引线外侧以眼科剪刀剪开尿道粘膜，向外侧牵引尿道，暴露尿道肉阜上缘。继续用眼科剪刀将尿道肉阜完整切除。4.彻底止血，清点纱布器械无误后，以4－0可吸收缝合线对位缝合尿道粘膜。术毕。手术小结1.麻醉满意，术中顺利，无副损伤。2.缝合创缘无渗血。尿道外口无偏斜。
耻骨上膀胱切开取石术
1.硬膜外麻成功后，病人取仰卧位，常规消毒铺巾2.取耻骨上正中切口长约5cm，切开皮肤，浅筋膜，白线，腹膜外脂肪，向上推开腹膜返折，充分显露膀胱壁。3.于膀胱壁切开一长约2cm切口，膀胱内见蚕豆大小的结石三个，灰黄色，表面光滑，完整。于膀胱颈部见尿管气囊，膀胱内壁未见肿物。4.术中诊断：膀胱结石，将结石全部取出，盐水冲洗膀胱。3-0可吸收缝线连续缝合闭合膀胱，1号丝线间断缝合膀胱外的筋膜及浅肌层。5.严格止血，冲洗创面，清点器械纱布无误后，于膀胱前间隙置一乳胶管从切口引出接负压球。逐层缝合。6.术中麻醉满意，手术经过顺利，术中出血少量，未输血，尿量50ml，术毕病人安返病房。术后诊断：膀胱结石引流物：乳胶管一个
左肾盂切开取石＋左肾实质切开取石术
1.硬膜外麻成功后，病人取右侧卧位，常规消毒铺巾2.取左腰部第11肋间切口，长约8cm，依次切开皮肤，浅筋膜，腹外斜肌，腹内斜肌，腹横肌，肋间外肌，推开肋间内肌，保护并撑开切口，充分显露肾脏。3.打开脂肪囊，于肾下极下方找到输尿管，并用尿管悬吊，沿输尿管向上游离到肾盂。见肾窦内型肾盂，形切开肾盂，见少量黄色混浊尿液流出。吸净，取石钳于各个肾盏内取出黄豆大小结石7-8个，肾上盏内有一较大结石，取石钳无法取出。于肾上极最薄处切开肾实质，取出一约2.5×3.0×0.8结石。2-0可吸收缝线8字缝合肾实质切口，于肾盂切口内插入尿管，盐水冲洗到无血性液及碎石为止。向下探查，下段输尿管通畅。2-0可吸收缝线间断缝合闭合肾盂切口。4.严格止血，冲洗创面，清点器械纱布无误后，于肾盂切口旁置一乳胶管从切口引出接负压球。逐层缝合。5.术中麻醉满意，手术经过顺利，术中出血少量，未输血，尿量320ml，术毕病人安返病房。术后诊断:左肾多发性结石,引流物:乳胶管一个 腹腔镜经腹腔右肾囊肿去顶术
1.全麻成功后，病人取平卧位，向左侧倾斜30度,常规消毒铺巾。2.于脐下做一长约1cm切口，切开皮肤，浅筋膜，刺入气腹针，证实在腹腔后，人工气腹。置入穿刺器后放入腹腔镜。分别于剑突下和腋前线下做1cm和0.5cm切口，分别置入穿刺器。3.将结肠拉向内侧，沿结肠旁沟寻找囊肿。术中见右肾有一巨大囊肿，约8.0×9.0×11.0cm3大小，壁薄，内充满淡黄色澄清液体。打开后腹膜，充分游离囊肿后，切开囊壁，吸净囊内容物，检查囊肿未与肾盂相通，将大部分囊壁切除。
4.严格止血，冲洗创面,清点器械纱布无误后，排出腹腔内气体，出穿刺器，缝合。5.术中麻醉满意，手术经过顺利，术中出血少量，未输血，尿量180ml，术毕标本送病理，病人安返病房。术后诊断：右肾巨大囊肿，引流物：无 膀胱癌根治 回肠代膀胱术
离奇的外科手术 篇6
事情的起因是这样的。希姆斯是一名UFO研究者，一位名叫帕特里希亚的妇女向他诉说了自己几次被外星人绑架的经历，并将一张其左脚的x光片交给他看。希姆斯将x光片交给结识多年的外科医生利亚看后，得出的结论令人大吃一惊。因为在大拇指的外侧埋着类似金属片的物体，而且在其内侧发现了相同的影子。那些物体究竟是什么?利亚弄不清楚。同样被诱拐的还有名叫帕特的男性，其体内也有异物存在。
迄今为止，有关诱拐现象或相关植入事件的报告不断，但均缺乏让人们接受被诱拐现象实情的“物证”，尽管证据并不为零。事实上，UFO研究者发现被诱拐者身上许多共同的症状，比如在耳的后面制造的原因不明的划伤、不明物体突然从鼻孔跑出来、早晨醒来时枕套上染着血迹等等。可是不知为什么那些“物证”很多是在被植入者自己手中，而且常常在不久后说下落不明，由此造成了对被诱拐现象确认的困难。但是这次由利亚进行的摘除手术，给以否定诱拐现象的科学家为主，包括被诱拐现象研究者们以极大的震惊，提供了迄今为止仅有的、可靠性高的物证。
剧痛扭曲患者的脸
手术在同一天进行。着手准备手术的利亚先后收到了二人的X光片。从帕特的照片看，手掌里有异物。为了确认异物，利亚请相识的放射科医生看，结果证实照片上的是金属片。参与手术的医生有：催眠麻醉专家希姆斯、心理学家芭芭拉·德布林博士和资深外科医生约翰。‘
实际上，从被诱拐者体内摘除异物的手术，迄今已进行过数次。但是摘除的异物不是莫明其妙地丢失，就是在眼前蒸发或变成粉末状。一般认为，这些现象是异物与外界空气接触因而发生某些化学变化引起的。因此，利亚特别准备了和人体内环境相似的液体，以便保存取出的异物。
第一个患者是帕特里希亚。由希姆斯对躺在手术台上的她做催眠麻醉，与此同时进行局部麻醉。做手术的部位被蒙上布，左脚拇指佩戴止血器。主刀医生利亚一边看x光片，一边用手术刀在拇指内侧开了一个切口。将刀往里深入时，利亚的手上有了感觉。出人意料的是，在这个瞬间帕特里希亚说自己感到了剧痛。按说已经对她进行了催眠和药物二种麻醉，不应该有疼痛的感觉。
对于意料之外的变故，以利亚为首的医生们感到吃惊。为了慎重起见，利亚再度尝试刺激同一部位，结果疼痛使患者的脸都扭曲了。不得已，希姆斯对患者再次进行了麻醉，接着进行手术。利亚将手术部位的切口开大些，于是发现了灰色的异物。为了摘除异物，利亚小心地剥离了其周围的肌肉组织。这时，异物显示出被手术刀吸附的反应，好像还有磁性。
进入到摘除阶段后，帕特里希亚的脸上再次出现了痛苦的表情。因为已经做了局部麻醉，所以出现这样的情况意味着异物直接触及神经组织。
异物被放在浸泡溶液的纱布上，非常小，呈三角形或星形，深灰色，有很硬的覆膜那样的物质包裹表面。利亚本来想剥开覆膜，但是锋利的手术刀却完全割不开。这样，手术的第一阶段结束。
接着是摘除拇指外侧的异物。利亚再次看X光片定位，将手术刀插入，把肌肉组织切开到很深部位，小心搜寻。第二个异物比前面摘除的异物更小，而且角度也在很不一样的位置，所以用了很长时间才确定异物的位置。手术刀碰到异物时，患者仍是诉说感到剧痛。
摘除后，与第一异物一样放在纱布上观察，第二异物有类似香瓜种子那样的形状，而且表面由呈深灰色的覆膜包裹。整个手术持续了1小时。
摘除相同异物
休息一段时间后便开始了对帕特的手术，这次主刀的是约翰医生。帕特也被施行了与帕特里希亚一样的麻醉。尽管如此，在摘除异物时，他的脸也因疼痛而扭曲了。在异物被取出的那个瞬间，在场的所有人都惊呆了——从帕特手掌中摘除的异物与从帕特里希亚拇指外侧摘除的类似香瓜种子形状的异物完全一样。
被取出的异物具有如下的特征：
①最大的异物制成三角形或星形，其他的二个则是香瓜种子那样的形状；②最大的直径约是5毫米，其他二个是2毫米～4毫米；③三个异物都有深灰色的覆膜包裹，膜内含有红细胞；⑧覆膜非常坚韧，用外科手术刀也不能划开；⑤将用覆膜包裹的异物放在紫外线下照射时，发出明亮的绿光，它在二名患者的皮肤上以斑点的形式呈现；⑥一旦异物的覆膜被剥去，从里面露出发光的黑色金属，用电子显微镜和光谱仪进行分析，无法得知其组成结构。异物是传递信息的发报机?
除了摘除异物，医生还对周围的肌肉组织进行了检查，结果得到了奇怪的事实。通常，体内被放入异物会引起周围肌肉组织的发炎，但是在二位患者的身上完全看不到这种情况。
再者，其后的检查令利亚大吃一惊，那就是被植入的异物上有原本不该存在的神经细胞!而这正是二人在摘除异物的过程中感到剧痛的原因!对此，利亚做了这样的解释：
“这个异物可能具有将外星人发送的信息直接传递给脑的功能。或许，异物正是通过所谓疼痛刺激与脑连成热线。”
心脏外科手术的技术 篇7
1 多媒体技术在外科手术学教学中应用的优势
1.1 有利于激发学生的学习兴趣
多媒体教学图、文、声、像并茂, 形象生动, 容易吸引学生的注意力, 并可以根据教学内容的需要适时插入动画, 使讲课生动有趣, 有利于增强课堂教学效果。例如在讲解手术器械和基本手术操作时, 播放相关手术录像, 使学生仿佛置身于手术室现场, 直观地了解了手术的过程, 增强课堂学习效率和教学效果。
1.2 丰富了教学内容
采用多媒体教学, 教师事先制作多媒体课件, 不仅可以一节课同时播放多个手术录像片段, 还可以介绍与手术有关的医学基础理论、国内外研究进展, 以拓宽学生的知识面, 激发学生学习的积极性。通过图片、动画、手术录像等的展示, 使教学内容更加丰富, 可以收到常规教学不能收到的效果。教师还可以把与教学内容相关的网站或资料提供给学生, 使学生可以掌握更多相应的边缘学科内容和相关专业的前沿知识, 使学生的视野更开阔、起点更高。手术过程中的细节由于视野、视角的关系, 很多时候只有手术者本人可以看清, 而助手、参观者往往看不清楚, 多媒体技术可以将手术操作的细节放大, 配以教师的讲解, 可以清晰地展示手术过程。
1.3 有利于学生回顾基础知识
外科手术学与疾病的发生、发展等基础理论联系密切, 尽管这些内容学生在前期已经学习过, 但由于时间间隔太久, 加之解剖、生理、病理等内容十分抽象和复杂, 绝大多数学生对这部分内容已经比较陌生。因此, 教师在制作课件时, 结合丰富的解剖图片和自己录制的手术录像以及病人的临床资料, 引导学生积极主动地进行思考, 把学过的解剖、生理、病理知识与外科手术学内容联系起来, 整体、全面地学习外科手术学。
2 多媒体教学课件的应用效果
对外科手术学教学的实验性研究显示, 采用多媒体教学课件, 可以使授课内容充实、重点突出。对我校2014级临床专业学生采用多媒体教学, 并进行课后问卷调查, 结果显示:喜欢多媒体教学的学生占学生总数的93.3%, 认为多媒体教学能够提高学习效率、吸引注意力的学生占86.6%, 大多数学生对多媒体教学表示欢迎, 认为多媒体辅助教学知识点鲜明, 能够提高学习效率。对2012级 (采用传统教学模式) 与2014级临床专业3个班的外科手术学考试成绩做了比较, 结果显示, 2014级学生的外科手术学成绩明显更高 (P<0.05) 。
3 体会
通过多媒体技术在外科手术学教学中的应用, 笔者体会到多媒体技术应用于外科手术学教学有以下优点: (1) 教学内容重点突出、图文并茂, 提高了教学效率, 激发了学生的学习兴趣, 适应了当前教改的需要。 (2) 开阔了学生的视野, 充分调动了学生的积极性, 从而激发了学生浓厚的兴趣。学生一旦对课程产生兴趣, 就会激励他们以积极的态度去学习、去探索, 有利于学生对新知识的获取, 从而增强学习效果、提高学习成绩。 (3) 通过资源共享、查阅资料, 可以随时对多媒体课件进行修改更新, 补充新的教学资料, 特别适合广大医学院校师生教学应用。 (4) 多媒体辅助教学软件可以广泛应用于外科示范教学、手术示范教学、课堂讨论等。
4 展望
建立多媒体教学网站是我们未来将要完成的首要任务, 专业教学网站因其具有课堂教学资源丰富、课程优化、有良好的交互性、能营造相对个性化的教学空间等优势, 显示出网站组织教学活动的良好前景。
心脏外科手术的技术 篇8
关键词：肾功能不全,超滤,体外循环,炎性介质,瓣膜手术
急性肾功能不全 (ARF) 是心脏手术后的一类严重并发症, 其发生率为6%～19%。部分严重的ARF患者甚至需要血液透析支持, 此类患者手术后30 d内死亡率高达24%～70%。因此对造成ARF的危险因素进行早期干预, 是减少此类并发症发生以及逆转不良结局的有效途径。以往的研究发现, 采用血液浓缩器祛除心脏手术体外循环 (CPB) 过程中患者体内多余的水分, 并能部分祛除手术过程中产生的炎性介质。本研究通过在心脏瓣膜手术CPB期间使用血液浓缩器进行常规超滤和平衡超滤技术, 观察围术期患者肾功能血液学指标的动态变化, 探讨综合超滤技术对于减轻肾功能损害的可能性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年4月—2010年4月在我院实施的心脏手术CPB患者40例, 入选标准为35岁～55岁患者, 接受首次、择期瓣膜置换或成形手术, 手术类型包括二尖瓣置换、主动脉瓣膜置换或者同时实施二尖瓣、主动脉瓣膜置换手术。术前肾功能指标正常, 不合并有糖尿病、高血压等慢性疾患。获得患者知情同意书后, 将入选患者随机分为实验组和对照组, 每组20例。实验组在CPB开始阻断升主动脉、血流动力学平稳后即开始使用血液浓缩器进行常规超滤和平衡超滤, 对照组不使用血液浓缩器进行超滤。两组其他麻醉及CPB方法完全相同。
1.2 麻醉和CPB方法
患者术前常规肌肉注射吗啡10 mg, 必要时口服咪达唑仑7.5 mg。入手术室后建立外周静脉通路, 桡动脉穿刺行有创动脉压力监测, 颈内静脉穿刺监测中心静脉压。所有患者均采用气管插管静吸复合麻醉。麻醉诱导采用依托咪酯0.3 mg/kg～0.4 mg/kg, 芬太尼5 g/kg～10 g/kg, 维库溴铵0.1 mg/kg～0.2 mg/kg, 咪达唑仑0.02 mg/kg～0.05 mg/kg。麻醉维持采用0.8 ～1.5最低肺泡有效浓度 (MAC) 异氟烷吸入、微量泵静脉注入丙泊酚和间断静脉注射芬太尼复合哌库溴铵维持麻醉。CPB预充采用琥珀酰明胶1 000 mL, 乳酸林格氏液500 mL, 甘露醇250 mL。CPB装置包括Stockert体外循环机、西京成人膜式人工肺, 国产宁波成人动脉滤器。心肌保护采用4∶1含血停搏液灌注。实验组采用Dideco成人血液浓缩器进行常规超滤和平衡超滤。两组患者术中均采用浅低温CPB管理, CPB灌注流量为2.2 L/ (m2·min) ～2.4 L/ (m2·min) , 动脉血压控制在50 mmHg～80 mmHg。常规监测心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末CO2、动脉压力、中心静脉压、鼻咽温度和直肠温度, CPB中每间隔30 min～45 min进行血凝 (ACT) 和血气分析检测, 记录术前、术中及术后尿量。
2 结 果
2.1 两组患者一般资料及围术期资料比较
两组患者一般资料与围术期临床资料比较差异无统计学意义, 两组未发生围术期心肌梗死及脑梗死, 无围术期死亡病例。详见表1。
2.2 肾功能指标
术前两组BUN、SCr以及尿NAG活性均处于正常范围, CPB结束时有所升高, 至术后2 h和12 h达到峰值, 大部分患者于术后24 h基本恢复至术前水平。实验组和对照组进行重复测量的方差分析, 不同时间点和组别因素均对指标有显著影响 (P<0.01) ;实验组血清BUN和SCr在T3、T4及T5时间点显著低于对照组 (P<0.05) ;尿NAG活性在T4及T5时间点显著低于对照组 (P<0.05) 。2例 (10%) 实验组患者和4例 (20%) 对照组患者术后24 h的CCr监测低于50 mL/min, 属于急性肾功能损伤, 1例 (5%) 实验组和2例 (10%) 对照组患者术后需要血液透析支持, 3例患者均在3 d后肾功能改善, 顺利撤除血液透析支持。详见表2。
2.3 血液中炎性介质
IL-6和TNF-α检测结果显示, 实验组和对照组均在CPB结束后显著上升, 至术后2 h达到峰值, 术后12 h后开始下降, 术后24 h基本达到CPB开始阶段水平。进行重复测量的方差分析, 不同时间点和组别因素均有显著影响 (P<0.05) ;同一时间点两组比较显示, 实验组血液中炎性介质浓度在T3、T4及T5时间点显著低于对照组 (P<0.05) 。详见表3。
3 讨 论
在心脏手术实施CPB后的并发症中, 以心脏、神经系统、肺脏、肾脏出血为多见。并发症的发生严重影响患者术后的顺利康复, 并可能造成术后死亡率的上升。尽管各个脏器发生损伤的原因有所区别, 但基本机制总是围绕着缺血再灌注损伤;炎性细胞的过度活跃, 包括白细胞、单核巨噬细胞、内皮细胞、血小板等;炎性介质的释放, 包括氧自由基、一氧化氮、内皮素、血小板活化因子、花生四烯酸代谢产物、蛋白酶等, 最终引起临床上所见到的各类并发症。
心脏手术体外循环后并发ARF主要是急性肾小管坏死, 其病理变化是肾小管上皮细胞肿胀、变性或坏死, 基底膜断裂, 管腔早期狭窄、后期扩大, 管型形成以至于管腔阻塞。其致病因素较复杂, 主要是CPB期间的血液破坏、非搏动性灌注、低流量、循环中儿茶酚胺的增加、各种栓子的产生等因素都对肾脏有损害作用[1]。手术后发生低心排综合征, 心脏修复材料如心内补片过大、人工瓣膜过小、跨膜压差大、机械瓣和生物瓣出现功能障碍及瓣周漏, 这些因素也可以造成血液以涡流形式通过或受到大的剪切力而导致溶血, 产生严重的溶血而致急性肾功能衰竭。Meldrum等[2]研究发现TNF-α在CPB后并发ARF起重要作用。再灌注期间, 心脏和肾脏释放TNF-α作用于肾脏使肾小球基底膜纤维蛋白沉积, 细胞浸润和血管收缩, 更为不利的是TNF-α的释放存在正反馈, 导致肾脏细胞的凋亡和功能障碍。
在基础研究和临床实践中, 学者们尝试多种手段试图减轻CPB所致的不良并发症, 改善患者的康复进程[3,4,5,6,7], 包括对患者的基因类型进行术前鉴别, 查找易患因素[8];使用内毒素受体阻断剂等保护性策略等[9,10,11,12,13]。其中, 使用血液浓缩器进行血液超滤可以滤出体内多余的水分, 在小儿心脏手术中广泛采用[14]。超滤的使用有利于血流动力学的维持, 心脏、大脑、呼吸功能和凝血机制的稳定。最近有离体研究检测发现, 超滤液中可以检测到所有类型的炎性介质, 提示血液浓缩器可以滤除炎性介质, 但是血液浓缩器对于炎性介质的滤除率不超过5%[15]。因此如果期望通过超滤技术减轻再灌注损伤以及炎性介质的不良作用, 必须尽早实施超滤技术, 以期望达到尽可能多的滤除炎性介质和毒性物质, CPB全程超滤 (常规超滤结合平衡超滤) 可能起到一定的作用。本组在心脏瓣膜手术病例, 实验组采用全程超滤技术, 对照组则未采取超滤技术, 在术前、CPB开始后、CPB结束后、术后2 h、12 h、24 h采集样本。观察超滤技术对于肾功能指标的改善作用。重复测量的方差分析统计结果显示, 两组患者术前和CPB 开始后1 h肾功能指标处于正常范围, CPB后结束时肾功能指标BUN、SCr有所升高, 至术后12 h达峰值, 术后24 h基本恢复至术前水平。因此尽管大多数患者并不需要血液透析, 但是心脏外科手术和CPB过程对于患者肾功能有确实的损害作用。超滤技术并不能完全消除患者的肾功能损害因素。但是对同一时点的两组指标进行比较发现, 实验组血清BUN和SCr在T3、T4及T5时间点显著低于对照组, 尿NAG活性在T4及T5时间点显著低于对照组。由于血液浓缩器可以滤除BUN 和SCr, 因而在CPB过程中可以对于肾脏进行一定程度的替代和保护作用。尿NAG活性的监测以及术后24 h的CCr监测均显示超滤对于降低肾功能损害均有保护作用。对血清中炎性介质的检测发现, 超滤组血液中炎性介质浓度在T3、T4及T5时间点显著低于对照组, 因而这可能是超滤组改善肾功能的途径之一。由于本组病例术前肾功能均在正常范围, 例数有限, 因而还不能完全阐明超滤对于改善肾功能的显著作用和具体作用机制。今后对于术前存在肾功能低下的病例进行对比研究, 可能得到更加可喜的结果。
心脏外科手术的技术 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年1月~2016年1月我院择期行神经外科手术治疗患者72例, 均符合相关临床诊断标准, 按美国麻醉医师协会 (ASA) 分级I~II级;入选患者均同意参与本次研究, 均签署了知情同意书[1]。随机患者分为对照组和观察组各36例。对照组中男性22例, 女14例;年龄20~75 (47.2±2.4) 岁;疾病类型:脑膜瘤者15例, 胶质细胞瘤者11例, 动脉瘤者7例, 垂体瘤者3例。观察组中男23例, 女13例;年龄21~75 (48.1±2.5) 岁;疾病类型:脑膜瘤者15例, 胶质细胞瘤者10例, 动脉瘤者7例, 垂体瘤者4例。2组患者一般资料比较无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
观察组患者采取预存自体血输血技术, 对照组患者采取常规自体血输血技术。两组患者前3d取患者肘静脉血400ml, 采集后立即保存于ACD保养液的储血袋内, 并送血库保存。采血期间, 以输入乳酸钠林格氏液 (生产厂家:石家庄四药有限公司, 生产批号:国药准字H20044961) 400ml及菲克雪浓 (生产厂家:武汉华龙生物制药有限公司, 生产批号:国药准字H42020002) 400ml, 输注速度为15ml/min。手术期间, 若患者失血量<500ml, 此时需合理调整输液量, 维持患者血流动力学稳定, 手术过程中不进行输血, 但对照组患者进行手术切口缝合时输入自体血, 若患者术中失血量超过500ml, 但低于1000ml时, 对照组患者则输入自体血, 而观察组患者则输入异体血;若患者术中失血量超过1000ml, 需根据两组患者的失血量情况再次输入异常体血[2]。
1.3 临床观察指标
两组患者输血结束后, 将患者送回病房, 均于术前3d、麻醉诱导前取动脉血2ml, 并及时送检, 测定患者红细胞压积 (Hct) 、血红蛋白 (Hb) 水平, 同时详细记录两组术中失血量、异体输血量、术后引流量以及异常血用量等。
1.4统计学处理
数据采用SPSS 19.0统计学软件进行处理。计量资料采用±s表示, 行t检验。P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中失血量、异体输血量、术后引流量比较
观察组术中失血量、术后引流量比较差异不明显 (P>0.05) ;观察组术中异体输血量明显低于对照组 (P<0.05) 。见附表。
2.2 两组术中、围手术期异体血用比较
观察组术中、围手术期异体血用量分别为 (102.45±15.29) ml、 (174.29±22.91) ml, 对照组术中、围手术期异体血用量分别为352.18±24.52ml、428.84±28.65ml, 组间术中、围手术期异体血用量比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 两组术前3d、诱导前Hct、Hb水平比较
观察组术前3d Hct、Hb水平分别为 (36.29±2.42) %、 (132.87±8.18) g/L, 观察组诱导前Hct、Hb水平分别为 (30.05±1.24) %、 (112.83±5.36) g/L, 组内诱导前Hct、Hb水平较术前3d有明显改善 (P<0.05) ;对照组术前3d Hct、Hb水平分别为 (37.23±2.51) %、 (135.28±8.05) g/L, 观察组诱导前Hct、Hb水平分别为 (37.08±2.46) %、 (134.19±8.01) g/L, 观察组术前3d Hct、Hb水平与对照组比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 但观察组诱导前3d Hct、Hb水平优于对照组 (P<0.05) 。
3 讨论
目前, 临床常用的采血方式有血液稀释自体血输血技术、术中出血回输技术、术后引流回输技术及预存自体血输血技术等。已有临床研究证实, 自体血回输技术可减少异体血输入量, 可降低感染及其他毒副作用发生, 提高输血治疗安全性。
有文献报道, 对肝部分切除术患者采取预存自体血输血技术治疗, 可降低围手术期异体血输血量[3]。本研究显示, 两组术中输血量、术后引流量相差不大, 但观察组术中异体输血量明显低于对照组, 且观察组术中、围手术期异体血用量低于对照组, 差异明显, 与文献报道结果相似[4]。由此说明, 在神经外科手术中, 对患者采取预存自体血输血技术治疗的效果较好, 可减少异体输血量。
关于临床输血指征, 以往观点认为, Hct水平<30%, Hb水平<110g/L, 即为输血指征[5]。近年, 随着临床对输血技术的不断研究, 有大量学者提出, 对输血指征的确定, 应更多地结合临床症状, 单纯Hb<80g/L时, 即为输血指征, 单纯Hct<25%时, 即为输血指征[6]。本研究在神经外科手术中, 患者术中失血量<500ml时, 通过合理调整输液量, 维持患者体内血流动力学稳定, 即不给予输血治疗[6]。本研究对输血量范围在500~1000ml的神经外科手术患者, 通过回输预存自体血400ml, 可维持体内Hct、Hb水平稳定, 有利于维持血流动力学稳定;对输血量超过1000ml的患者, 则输入异体血, 由此表明, 预存自体血输血技术治疗方案在临床应用中有一定局限性[7]。对出血量较大的神经外科患者, 可考虑联合自体血回输技术与预存自体血输血技术联合的方式, 可取得较好效果[8]。
综上所述, 在神经外科手术中, 采取预存自体血输血技术治疗可减少异体输血量, 改善Hct、Hb水平, 值得临床推荐。
参考文献
[1]姚艳琼, 衡新华.神经外科患者675例术中输血现状分析[J].昆明医科大学学报, 2013, 34 (5) :153-154.
[2]黎云.神经外科手术中预存自体血输血技术应用效果观察[J].深圳中西医结合杂志, 2016, 26 (3) :25-26.
[3]郑英, 孔文兵, 孙玉华, 等.储存式自体输血在择期手术患者中的应用与血液保护[J].中国输血杂志, 2013, 26 (8) :690-691.
[4]唐纯海, 吴全理.术前急性等容血液稀释联合术中自体血回收在神经外科手术中的应用[J].天津医药, 2012, 40 (2) :178-179.
[5]宋雪梅, 李雪艳, 孙晓峰, 等.神经外科手术不同输血方式对血浆D-2聚体及尿肾功的影响[J].中国输血杂志, 2013, 26 (11) :1118-1120.
[6]童仲驰, 李志峰, 谭彬, 等.自体血液回输技术在颅脑手术中的应用[J].中国实用神经疾病杂志, 2010, 13 (3) :72-73.
[7]孟宗霞, 成杰, 高平, 等.自体血液回收在急症手术与择期手术中的应用效果比较[J].河北医药, 2010, 32 (14) :1859-1860.
心脏外科手术的技术 篇10
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取的32例患者均经我院确诊为结肠癌, 随机分为FTS组和对照组。FTS组12例患者, 男7例, 女5例。年龄32～72岁, 平均年龄55.3岁, 中位年龄53岁。行横结肠切除3例, 右半结肠切除4例, 乙状结肠切除3例, 降结肠切除2例。对照组12例患者, 男7例, 女5例。年龄32～76岁, 平均年龄53.9岁, 中位年龄55岁。行横结肠切除4例, 右半结肠切除3例, 乙状结肠切除4例。降结肠切除1例, 两组患者的临床资料具有可比性。上述两组患者, 观察组使用快速康复疗法治疗, 对照组应用常规的治疗方法进行治疗。
1.2 围手术期处理
1.2.1 对照组使用常规围手术期处理方法
术前一般宣教并严格禁食;开腹前35 min, 静脉滴注头孢哌酮钠;全麻处理;手术>2h, 追加抗生素滴注1次。术后继续抗生素静脉滴注2～3d;放置腹腔引流管;补液量不特别限制;术中不额外采取保温措施;术后给予杜冷丁镇痛;拔除胃管 (排气后) , 进清流食、半流食;3～4 d拔除引流管;2～3 d拔出导尿管;术后2～3d在护士的帮助下下床活动。
1.2.2 FTS组处理方法
术前教育:为了使患者能够更好地配合医护人员完成手术, 术前要告知患者及患者家属可能采取的手术方案及围手术期护理措施, 以减轻患者的负面情绪及对镇痛的需求。术前晚8点口服5%葡萄糖生理盐水1000mL, 术晨6点静脉滴入10%葡萄糖液500mL。选用全麻联合硬膜外阻滞麻醉, 抗生素应用同对照组。手术范围达到根治性目的即可, 避免无原则扩大清除范围。术中特别注意保温, 主要包括:患者头部和下肢保暖、输入血液加温和腹腔灌洗液、提高手术室室温。根据中心静脉压高低、心率以及尿量, 参照患者体质量与额外丢失液体量和种类, 调整补液量。饮食恢复后停止补液。术毕若无创口感染仅手术当天使用抗生素2次。留置硬膜外导管, 镇痛药液中含吗啡0.04mg/mL及布比卡因1.125 mg/mL, 以1.5mL/h泵注, 解除患者切口疼痛。术后1d早晨拔除导尿管及胃管, 术后2d晨取除腹腔引流管。术后1d晨, 患者可在护士协助下下床活动, 有规律地进行有氧锻炼, 并逐步增加运动量。待患者麻醉清醒后约4h可饮水, 术后第1d早晨, 嘱患者口服流质, 第2天早晨半流质, 第3天或第4天早晨普通饮食。
1.3 统计学研究
两组数据均采用SPSS13.0进行分析, 采用成组t检验进行差异分析, 数据有统计学意义P<0.05。
1.4 观察指标
比较两组进食普通饮食时间、体重变化、肛门排气时间、并发症发生率以及住院费用的差别。
2 结果
结果表明, 观察组较对照组在有效率、住院时间及患者满意率方面存在优势。
观察组在体重变化、平均住院时间、住院费用的方面以及并发症较对照组有明显优势, P值均<0.05, 具有显着统计学意义。数据比较见表1和表2。
3 讨论
快速康复外科理念临床上最早应用于结直肠癌的手术治疗。随着结肠癌患者的增多, 以及相关技术的逐步成熟, 近年来临床应用较多, 并取得了一定的成果[3]。快速康复外科技术在结肠癌围手术期的应用已得到医护人员及患者的认可。本实验显示, 在围手术期使用综合治疗方法, 包括术前的医患沟通、术中对血液等的保温、缩短禁食时间、术后镇痛、合理增加补液量、尽早经口进食、尽早下床活动、尽早拔除各种引流管道等可加快患者康复, 临床观察并发症并未增加, 住院费用相比明显下降。快速康复技术在术后疾病的恢复期提供了重要的方法学依据, 加快患者康复, 减少住院费用, 并且不需要科技含量的仪器投入, 也不需要特别配备的技术人员, 为其推广, 特别是在偏远和欠发达地区的推广提供了便利。快速康复技术的普及要求医护人员同患者及患者家属积极配合, 才能保证快速康复技术的顺利实施。
摘要：目的 研究分析快速康复外科方案在对结肠癌患者围术期的应用效果, 证实其确切的临床效果, 为临床推广奠定基础。方法 以我院2009年1月至2010年1月32例结肠癌患者为试验对象, 随机均分为两组, 观察组围手术期采用快速康复疗法治疗;对照组围手术期采用常规的治疗方法。比较两组的疗效、住院时间、出院后随访1年的复发率及患者满意度。结果 对两组数据进行系统的整理和分析, 证实观察组较对照组在有效率、住院时间及患者满意率方面存在着优势。结论 术后快速康复理念可促进结肠癌患者术后康复速度, 安全可行并能节省医疗资源, 值得临床推广。
关键词：结肠癌,快速康复外科技术
参考文献
[1]王天宝, 石汉平, 林维浩, 等.快速康复外科在结肠癌围手术期应用价值的初步探讨[J].临床应用研究, 2010, 2 (22) :1868-1869.
[2]李志铎.28 例结肠癌手术后快速康复的体会[J].北方药学, 2010, 3 (7) :43-44.
谈关于外科手术的护理 篇11
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)10-201-1
随着我国科学技术的进步,医疗手段也随之日新月异,护理服务也成为多元化、高质量趋势化,本文将浅要谈谈外科手术护理的有关注意事项。
1外科手术前一般应做的准备工作
1.1应对患者健康状况做全面的了解:药物过敏史,最近用药情况,血、尿、便常规和出凝血时间检查。常规的胸透或胸片。50岁以上的心电图检查。血液化学检查及各种化验的意义和正常值。
1.2为适应手术和手术后的需要而做的准备:保证病人手术前休息和睡眠,根据病情安排好饮食。手术前1—2周不吸烟。大手术患者手术前最好练习在床上大小便。告诉病人手术后咳嗽的重要性 及其如何保护伤口,做深呼吸等。
1.3手术区域的皮肤准备:手术前一日洗澡,理发、剪指(趾)甲、更换清洁内衣。手术前剃除手术区切口四周12厘米范围以内的毛发。骨科手术一般在手术前三天即开始准备。
2胃肠道准备
2.1饮食:手术前12小时禁食,手术前4—6小时禁水,以防麻醉或手术中途呕吐、误吸引起窒息和吸入性肺炎,胃肠道手术,手术前1—2天改为流质饮食。
2.2灌肠:一般手术,于手术前晚用肥皂水灌肠,防止手术后肠麻痹、腹胀和麻醉后因肛门松弛而排便于手术台上,增加污染机会。如结肠、直肠手术,手术前晚行清洁灌肠。
2.3配血、输血:大手术前测定血型,配好一定数量的全血备用,对贫血患者手术前可输血。
2.4手术前可服用安眠镇静药物,以使睡眠良好。
2.5手术日晨测体温、脉搏、呼吸、血压、注意有无异常。如有感冒发烧、或女病人月经来潮,应延期手术。
2.6进手术室前,排尽尿液。盆腔手术或手术时间长,应插导尿管。
2.7腹部手术需放置胃管并妥为固定。
2.8进手术室前,取下患者眼镜、假牙、发夹、手表,将贵重物品交护士长保管。将病历、X片、腹带及其它必需品带往手术室。
3外科手术后一般护理
3.1患者回病房前,准备好手术后所需要的各种用品,如血压计、听诊器、输液架、减压装置及引流瓶、尿瓶等。手术后搬动病人要尽量减少震动,保护手术部位及输液肢体,勿牵拉引流管。上床后,接好各种引流管,立即测量一次血压、脉搏。同时,了解手术经过,以便手术后关擦病情。
3.2保持呼吸道通畅,未清醒将头偏向一侧,随时清除分泌物和呕吐物,如若病人烦躁不安、呼吸困难,报告医生,及时处理。
3.3麻醉尚未完全清醒,应有专人守护,去枕平卧,头偏一侧,椎管内麻醉手术后平卧6小时,以后根据病情确定卧位。手术后注意保温。
3.4定时观察血压、脉搏、呼吸。手术后24小时内,没13—
30分种测量一次。病情稳定后,可2—4小时测量一次。以便于早期发现并发症。手术后24小时内,伤口疼痛最重,可常规应用杜冷丁等止痛药物。
3.5手术后观察伤口有无渗血、渗液,如敷料湿透,及时更换并注意防止敷料脱落。
3.6做好皮肤护理,对危重、神志不清的病人,注意皮肤清洁,防止发生褥疮。
3.7对各种引流经常检查,注意是否通畅。引流管固定要有一定长度,以免脱出。注意引流液的性质及量。
3.8手术后饮食要根据手术类型和麻醉方法确定。非腹部手术,手术后4—6个小时可给正常饮食。腹部手术或留置胃肠减压者,禁食输液,待肠道功能恢复后进食。
3.9注意口腔卫生,预防口腔炎。轻者协助刷牙或漱口,对昏迷、危重病人做口腔护理。
3.10手术后原则应早期离床活动,以利于肠功能的恢复,促进身体各部分机能的恢复,初次活动应注意病人面色、脉搏、防止病人摔倒。极度衰弱病人,不宜过早离床活动。
4外科常用体位引流
4.1头低脚高位:此种方法多用于支气管扩张患者。此种体位可使病变部位处于高位,痰液顺体位引流至气管后咳出。引流时护士可自下而上轻拍病人背部,以加强胸壁震动,令其做间歇性深呼吸及用力咳嗽,以提高引流效果。如痰液粘稠不易咳出应口服祛痰剂,做超生雾化吸入使痰液变稀,解除小支气管痉挛,有助于痰液引流。此种方法根据病情部位不同,采取不同体位,对某些肺结核继发支气管扩张症患者同样有效。这种方法每日早餐前及晚上睡眠前各施行一次,每次15—20分钟。
4.2头高卧位:颅脑受伤后如不合并休克,可抬高床头15—30厘米,此种体位有利于静脉回流,减轻脑水肿。
4.3半坐位引流:这是最常使用的体位,在胸、腹手术后及某些引流手术后均能采用。病人平卧,抬高床头35—45度,膝下垫枕,足下置枕,如有床尾支架将膝下支架抬高。这种卧位可减轻中毒症状,脓汁与引流液流向盆腔可减少毒素吸收,必要是还可经直肠行盆腔引流。半坐位还有利于隔肌运动,扩大胸腔容积,增加肺活量,便于咳嗽、咳痰,有利于引流液引出体外,如常见的胸腔闭式引流,腹部手术后的腹腔引流等。
5外科手术后护理记录
要求了解观察的项目齐全,细致并重点突出,同时应节省时间,不易于遗漏。
5.1认真记录液体出入量,分项记录,每小时入量:晶体、胶体。每小时出量:尿量、胃内容物、出汗等,要出入量同时记录,反应液体的量和质及是否出入平衡。
5.2所有的全部药物、剂量、浓度、给药方法、速度等均要明确,易于被人了解。
5.3病人的生命指征的观察:血压、脉搏、体温、呼吸等。
5.4及时观察发现病人动态变化的方法。
5.5提高专科护理水平。
心脏外科手术的技术 篇12
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组50例, 其中男33例, 女17例;年龄30～79岁, 平均58岁;左侧35例, 右侧15例;肾囊肿去顶减压术32例, 肾上腺肿瘤切除术3例, 肾癌根治术4例, 无功能肾切除1例, 输尿管上段切开取石5例, PUJ成形术2例, 肾盂癌根治性切除术3例。
1.2 手术方法
气管插管全麻, 健侧卧位, 抬高腰桥, 使腰部充分伸展。选择穿刺点:腋中线髂嵴上方2 cm处取约2 cm切口 (A点) 至腰背筋膜, 以食指探入腹膜后间隙, 插入自制气囊 (双层手套) 注气600～800 ml, 保留约5 min压迫止血后拔出气囊, 于腋后线肋缘下取1 cm切口 (B点) , 于12肋缘下腋前线水平作0.5 cm切口 (C点) , 平A点腋前线水平作0.5 cm切口 (D点) 。A点置10 mm Trocar, 置内窥镜, 用丝线缝合切口避免漏气;B点置10 mm Trocar;C、D点置5 mm Trocar;分别导入操作器械。CO2气腹维持压力12～14 mm Hg。
1.3手术要点
(1) 肾囊肿去顶减压术:沿腰大肌筋膜找到肾背侧, 根据术前CT确定囊肿部位, 打开Gerota筋膜和肾周脂肪囊, 找到囊肿, 充分剥除囊肿表面的组织, 以电凝钩距肾实质5 mm切开囊肿囊壁, 吸出囊液, 去除囊顶, 以碘酒烧灼囊腔。 (2) 肾上腺肿瘤切除:沿腰大肌筋膜分离至膈顶, 肾上极寻找到肾上腺后仔细游离, 完整切除肿瘤。 (3) 肾癌根治术:游离背侧Gerota筋膜, 寻找肾血管, Hem-o-lok分别处理肾动静脉, Gerota筋膜外游离切除肾脏, 髂血管平面切断输尿管, 肾上极肿瘤切除肾上腺。 (4) 肾盂癌根治性切除, 笔者先经膀胱用电切镜切除患侧输尿管开口膀胱壁段, 再改健侧卧位同肾癌根治方法切除上尿路, 游离输尿管全程。 (5) 输尿管上段切开取石术:根据术前定位片, 在腰大肌筋膜表面寻找到输尿管, 以“哈巴狗”阻断于结石上方, 预防结石移位, 取7号刀片尖端约0.6 cm用持针器夹住切开输尿管, 取尽结石, 留置双J管, 缝合输尿管切口。 (6) PUJ成形术:充分游离肾盂输尿管上段, 在狭窄段远端约0.5 cm离断输尿管, 去除PUJ。在输尿管近端外侧纵行剪开1 cm, 5-0可吸收线全层缝合输尿管近端与肾盂, 先吻合后壁, 置入F6双J管后再吻合前壁。吻合要确保无张力。 (7) 术后经C或D点留置引流管:根据引流量, 3～5 d后拔除。 (8) 留置双J管:患者出院前腹部平片明确双J管位置, 术后4～6周门诊拔除。
2 结果
本组后腹腔镜手术50例均获成功, 手术时间35～150 min, 平均75 min, 无中转开腹;术中出血量30～250 ml, 平均80 ml, 无输血;术中高碳酸血症3例, 笔者采用降低CO2气腹压力配合麻醉医生有效处理, 其中1例出现胸腹壁皮下气肿波及颈面部, 术后第2天气肿吸收消失。术后肛门恢复排气10～28 h, 术后住院5～8 d, 术后无出血, 输尿管切开取石术漏尿1例, 72 h后停止。
3 讨论
1992年Gaur首次应用球囊扩张建立腹膜后手术空间, 开创了后腹腔镜治疗泌尿外科疾病的历史。随着腹腔镜技术的不断发展和成熟, 笔者通过自制气囊扩张后入镜, 直接镜下操作, 与开放手术相比, 后腹腔镜手术具有切口小、出血少、手术效果肯定、术后并发症少、住院时间短等优点。但操作空间小、扩张的创面粗糙、缺乏标识、立体感差, 一旦腹膜有破损, 气体进入腹腔, 使手术的显露非常困难[1]。依靠腹膜、Gerota筋膜、腰大肌、膈肌等解剖标志能快速到达解剖部位。泌尿科医生有长期膀胱镜下作业的基础, 有较强的三维空间感觉, 能较快的掌握腔镜技术。进镜后腹壁脂肪往往会挡住视野, 首先清除该处脂肪是关键的第一步。戳孔时可能会损伤腹膜, 手指的触摸分离尤为重要, 腹膜损伤后会导致后腹腔间隙变小影响操作。初期笔者从肾囊肿开始后腹腔镜手术, 积累经验再开展较为复杂的腔内缝合, 有一个比较长的学习过程。后腹腔间隙由于缺乏腹膜的覆盖, 气腹时CO2容易被组织吸收导致高碳酸血症, A点不能全层缝合让CO2渗入皮下也可能是导致高碳酸血症的原因。笔者通过降低CO2气腹压力, 全层缝合A点Trocar两侧腹壁减少高碳酸血症的发生。肾蒂的处理是腹腔镜肾切除术的关键步骤, 根据有关文献报告, 有同时处理动静脉或分别处理动静脉两种方法, 由于腹腔镜下同时将动静脉充分的游离切断比分别游离动静脉难度更大, 且前者还有发生动静脉瘘的危险, 因此, 近来多采用分别结扎切断的方法[1]。笔者采用先阻断动脉后, 再处理静脉的方法安全可靠。术中双J管置入是难点之一, 初期笔者用两把分离钳操作, 由于缺乏协调性, 费时费力, 后来采用一次性吸引器头稍作塑形经Trocar置入与输尿管切口处衔接导丝引导双J管通过吸引器头迅速置入。输尿管漏尿是腹腔镜输尿管切开取石术的主要并发症, Nualong等[2]报道显示, 腹腔镜输尿管切开取石术中未缝合输尿管切口者术后40%发生漏尿;Gaur等[3]则认为缝合输尿管切口在减少术后漏尿方面不如输尿管内留置内引流管有效;张旭等[4]报道26例后腹腔镜输尿管切开取石术全部留置双J管和行输尿管切口缝合, 术后无一例发生漏尿。腔镜下的缝合没有技巧可言, 只有勤学苦练, 熟能生巧。
参考文献
[1]黄健, 郭正辉, 姚友生, 等.腹腔镜下肾癌根治术[J].国外医学 (泌尿系统分册) , 2004, 24 (6) :863-864.
[2]Nualong C, Taweemonkongsap T.Laparoscopic ureterolithotomy for ureteric calculi[J].J Med Assoc Thai, 1999, 82 (10) :1028-1033.
[3]Gaur D D, Trivedi S, Prabhudesai M R, et al.Laparoscopic ureterolithotomy:Technical considerations and long-term follow-up[J].BJU Int, 2002, 89 (4) :339-343.