彻底清除固定术

彻底清除固定术（精选4篇）

彻底清除固定术 篇1

长骨骨髓炎的报道近年越来越少, 骨髓炎合并病理性骨折的报道更是稀少。我院自1998年7月~2009年7月共收治胫骨骨髓炎合并病理性骨折患者11例, 均予彻底清除病灶单臂外固定架固定骨折, 取得良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析1998年7月~2009年7月在我院诊治的11例胫骨血源性骨髓炎并病理性骨折患者的临床资料。男10例, 女1例;平均年龄17 (11~25) 岁;左7例, 右4例。从发病至到我院接受治疗, 患者接受手术的次数为0~2次, 平均1次。其中1例骨折为开放性, 皮肤缺损8cm×4cm。

1.2 方法

所有病例入院后均先予病灶CT薄层扫描, 取分泌物行细菌培养加药敏试验。术中先予病灶彻底清除, 切除所有与CT吻合的死骨、硬化骨、炎性肉芽组织, 检查骨面渗血良好清创结束。术中再次取分泌物行细菌培养加药敏试验。病灶清除完毕后, 3%双氧水、0.9%生理盐水及碘伏液反复冲洗创面。复位骨折, 远离病灶予单臂外固定架固定骨折。取腓肠肌内侧头肌瓣覆盖骨面, 缩小创面开放引流。其中1例开放性骨折皮肤缺损过多致健康骨质外露予腓肠肌内侧头肌皮瓣覆盖骨质封闭创面。术后按药敏结果使用敏感抗生素2~3周, 有皮肤缺损者创面肉芽组织新鲜后予游离植皮。

2 结果

所有骨折均愈合, 平均6 (3~9) 月骨折愈合去除外固定架。所有病例均拒绝二期手术植骨, 一例病例术后2a复查骨折愈合但胫前仍可见骨缺损, 活动无障碍。

3 讨论

慢性血源性骨髓炎患者多发于青少年, 但是合并病理性骨折者较少。尤其近年来血源性骨髓炎报道日趋减少, 创始后骨髓炎的报道反而日趋增多。这可能是因为近年来生活水平逐渐提高而工业、交通日益发达所致。我院处于湘西南偏僻地区, 不少农村地区医疗水平低, 而且血源性骨髓炎近年报道较少, 所以上述患者病情发展到较晚才得到正确治疗。慢性骨髓炎传统的手术方案是待包壳充分形成后手术摘除死骨, 清除疤痕和肉芽组织, 消灭死腔, 覆盖创面。后来国内一些学者[1]提出凡有死骨、死腔、窦道流脓者有充分新骨形成包壳支持肢体均应手术治疗。William C.Warner.Jr等[2]提出慢性骨髓炎的外科治疗包括死骨切除以及感染和疤痕化的骨质及软组织的切除, 清创不充分可能是造成慢性骨髓炎复发率较高的原因。而且清创后留下一个大的死腔需要进行骨和软组织的缺损重建以防止出现感染复发和大块骨缺损造成的不稳定。由于观念未及时改变, 有些基层医院给病人清创不彻底也是导致骨髓炎复发甚至病理性骨折的原因。

由于外固定支架的广泛应用和CT机的普及, 早期手术治疗慢性骨髓炎并病理性骨折成为可能。我们术前常规应用CT扫描能够明确死骨和硬化骨的边界, 为手术精确清创起到导航作用。只有彻底切除了死骨和感染、疤痕化的骨质和软组织才能建立一个有活力的、血液循环良好的环境来消灭感染。外固定技术被证明在骨折合并感染的治疗中有效的固定手段, 现在甚至有很多应用Ilizarov技术[3]进行骨组织搬运治疗胫骨缺损合并软组织缺损的报道。所以在遇到上述病例时我们应用外固定支架可以有效固定骨折, 并给骨折端加压, 所以11例患者骨折均顺利愈合。上述11例患者CT证实病变骨质均只占周径的1/4到2/5, 所以彻底清创后骨质缺损有限, 这可能是上述患者骨质愈合后功能影响小而拒绝植骨的原因。另外这些患者年龄均较年轻, 骨质塑形能力较强, 缺损会不会缩小或消失需要更长时间随访。

参考文献

[1]胥少汀, 葛宝丰, 徐应坎.实用骨科学[M].第2版.人民军医出版社, 1118～1119.

[2]坎贝尔骨科手术学[M].第9版.山东:山东科学技术出版社, 578.

[3]黄雷, 魏武, 李兵, 等.骨段滑移术治疗胫骨缺损合并软组织缺损[J].中华骨科杂志, 2009, 5:394～397.

如何彻底清除病毒 篇2

当计算机感染病毒的时候, 绝大多数感染的病毒可以在正常模式下彻底清除。但有些病毒由于使用了更加隐匿和狡猾的手段, 往往会对杀毒软件进行攻击甚至删除系统中的杀毒软件。针对这样的病毒, 绝大多数的杀毒软件都被设计为在安全模式下安装使用执行杀毒处理。

在安全模式 (Safe Mode) 或者纯DOS模式下进行清除病毒时, 对于现在大多数流行的病毒, 如蠕虫病毒、木马程序和网页代码病毒等, 都可以进行查杀。当计算机原来就感染了病毒, 那就更需要在安装反病毒软件后 (升级到最新的病毒库) , 在安全模式 (Safe Mode) 或者纯DOS模式下清除。

2 带病毒文件在Temporary Internet Files目录下

由于这个目录下的文件Windows会有一定的保护作用, 所以对这个目录下的带病毒文件即使在安全模式下也不能进行清除。对于这种情况, 可先关闭其他一些程序软件, 然后打开IE, 选择IE工具栏中的“工具”→“Internet选项”, 选择“删除文件”删除即可。如果有提示“删除所有脱机内容”, 也一并删除。

3 带病毒文件在＿Restore目录下, *.cpy文件中

这是系统还原存放还原文件的目录, 只有在装了Windows Me/XP操作系统的计算机上才会有这个目录。由于系统对这个目录有保护作用, 对于这种情况需要先取消“系统还原”功能, 然后将带病毒文件删除, 甚至将整个目录删除也是可以的。

4 带病毒文件在.rar, .zip, .cab等压缩文件中

对于绝大多数的反病毒软件来说, 现在查杀压缩文件中病毒的功能已经基本完善, 但是对于一些特殊类型的压缩文件或者加密保护的压缩文件, 就不可能直接清除了。要清除压缩文件中的病毒, 建议解压缩后清除, 或者借助压缩工具软件的外挂杀毒程序的功能, 对带病毒的压缩文件进行杀毒。

5 病毒在引导区中

这种病毒一般是引导区病毒, 报告的病毒名称一般带有boot等字样。如果病毒只是存在于移动存储设备 (如软盘、闪存盘、移动硬盘) 上, 就可以借助本地硬盘上的反病毒软件直接进行查杀。如果这种病毒是在硬盘上, 则需要用干净的引导盘启动进行查杀。对于这类病毒, 建议在查杀之前备份原来的引导区。

6 带病毒文件在一些邮件文件中

绝大多数的杀毒软件可以直接检查这些邮件文件中的文件是否带病毒。对于邮箱中带病毒的信件, 可以根据用户的设置杀毒或删除带病毒邮件。

7 文件中有病毒的残留代码

这种情况比较多见的就是带有CIH及宏病毒 (包括Word, Excel, PowerPoint等文档中的宏病毒) 和个别网页病毒的残留代码。一般情况下, 这些残留的代码不会影响正常程序的运行, 也不会传染, 如果需要彻底清除的话, 要根据各个病毒的实际情况进行清除。

8 文件错误

这种情况出现并不多, 通常是由于某些病毒对系统中的关键文件修改后造成的, 异常的文件无法正常使用, 同时易造成别的系统错误。针对此种情况, 建议采用修复安装的方法恢复系统中的关键文件。

9 加密的文件或目录

对于一些加密了的文件或目录, 可在解密后再进行病毒查杀。

1 0 共享目录杀毒

这里包括2种情况:本地共享目录和网络中远程共享目录 (其中也包括映射盘) 。遇到本地共享的目录中的带病毒文件不能清除的情况, 通常是局域网中别的用户在读写这些文件, 杀毒的时候表现为无法直接清除这些带病毒文件中的病毒。如果是有病毒在对这些目录写病毒操作, 表现为对共享目录进行清除病毒操作后, 还是不断有文件被感染或者不断生成病毒文件。以上这2种情况, 建议取消共享, 然后针对共享目录进行彻底查杀。恢复共享的时候, 注意不要开放太高的权限, 并对共享目录加设密码。对远程的共享目录 (包括映射盘) 查杀病毒的时候, 首先要保证本地计算机的操作系统是干净的, 同时对共享目录也有最高的读写权限。如果是远程计算机感染病毒的话, 建议还是直接对远程计算机进行查杀病毒。

特别注意如果在清除别的病毒时, 建议取消所有的本地共享, 再进行杀毒操作。在平时的使用中, 也应注意共享目录的安全性, 即加设密码。同时, 非必要的情况下, 不要直接运行或打开远程共享目录中的文件, 建议拷贝到本地硬盘查杀病毒后再进行操作。

更正

由于校对失误, 本刊2009年第6期第47页图6中两只双控开关的动触点1与1之间, 漏画一条连接线, 特此更正, 并为给广大读者造成的不便致歉。

彻底清除固定术 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组31例,男性19例,女性12例,年龄20~71岁,平均40.2岁。病程6月~15年,患者皆有不同程度局部疼痛,3例不全性截瘫,术前Frankel分级:A级0例、B级1例、C级1例、D级1例。有合并症者11例,其中活动型肺结核5例,窦道形成1例,原发性高血压2例,糖尿病1例,冠状动脉粥样硬化性心脏病1例,陈旧性心肌梗死1例。术前X线片、CT、MRI明确病变部位:胸椎9例,胸、腰段7例,腰椎15例;2个椎体27例,3个椎体8例,4个椎体1例。本组患者伴有后凸畸形20例。术前血沉36~120mm/h。主要病变特点是椎体破坏、塌陷、突入椎管、压迫脊髓和(或)神经根。

1.2 术前准备

(1)正规四联SHRE抗结核化疗2~5周,相应支持治疗,脊椎制动。合并脏器活动性结核、窦道形成者应延长抗结核时间,达稳定期后(结核中毒症状消失,体重及食欲增加,血红蛋白达到100g/L,血浆蛋白量正常,血沉<40mm/h)再手术。(2)合并严重高血压、糖尿病或严重肺、心、肝、肾功能障碍者应先采取内科治疗后再行手术。(3)胸椎及胸腰段结核应常规进行肺功能锻炼。(4)脓肿张力高者行分层穿刺减压和积极准备手术,值得注意的是,血沉增快(>100mm/h)不应视为手术禁忌证。合并窦道者应勤换药引流防止混合感染。

1.3 材料

脊柱前路内固定装置(Z-plate、K-plate、ALPS、Vintrfix、Kaneda系统)及配套器械,人工骨、同种异体骨、自体髂骨、自体肋骨等。

1.4 体位及麻醉

右侧卧位。气管插管静脉复合麻醉。

1.5 手术方式

1.5.1 清除病灶及减压

显露病变部位及上下方正常的椎体,处理病变节段血管后,在病变部位椎体或上下方正常椎体置放螺钉。Ⅰ期彻底切除破坏椎体的病灶(包括破坏的椎体和椎间盘)。用刮匙清理椎管内的占位和干酪样组织,显露硬脊膜。

1.5.2 植骨材料

胸段结核采用局部切除的肋骨或髂骨,腰椎植骨则采用髂骨。有条件者可选用人工骨或同种异体骨以及钛网等。

1.5.3 矫形及内固定

冲洗病灶植入链霉素、异烟肼,撑开植骨,固定钢板。注意避免撑开过度导致的医源性脊柱侧凸畸形[5]。

1.5.4 关闭切口

链霉素粉剂1~2g置入脓腔和撒于已清除的结核病灶区,链霉素过敏者用6‰异烟肼生理盐水溶液冲洗脓腔及手术野,用特殊脓肿闭锁方法消灭脓肿残腔,放置并连接负压引流管(开胸入路者放置胸腔闭式引流管),按解剖层次关闭切口。

术中出血量200~1200m L(平均600m L),手术时间3~6h,平均4h。

1.6 术后处理

术后24h应行全麻术后常规各项生命体征监护,经胸腔入路者应严密观察胸腔闭式引流及肺复张情况,及时拔除引流管。高度重视处理糖尿病、肺及心脑血管合并症和预防肺栓塞治疗。

术后卧床2~4周及佩带支具脊柱制动3~6个月,定期X线复查了解术后病灶区及植骨融合情况。术后继续三联HRE抗结核化疗(持续1~1.5年),同时加强全身支持疗法,定期复查肝、肾功能、血沉等。

2 结果

本组31例患者30例术后获随访,随访时间8个月~6年,平均22个月;1例死于并发症,病死率3.2%。1例脊柱结核复发(3.2%);另有植骨不融合1例,植骨融合率96.7%(图1)。植骨愈合时间3~8个月(平均5个月);28例完全得到治愈,治愈率90.3%。脊柱后凸畸形较术前平均矫正70.1%[术前Coob角(45.1±7.4)°,术后(13.5±5.5)°],受累脊柱节段高度(患椎相邻的两正常椎体相对缘间距)术后平均86.4mm,术前平均55.8mm,较术前增加15~30mm,平均20mm。3例不全性截瘫患者术后脊髓功能皆明显恢复。术后并发脊柱侧凸,内固定松动,引流孔窦道形成各1例,但术后1年X线提示植骨已融合。2例出现神经根刺激症状,主要发生于腰段结核伴有腰大肌脓肿的患者,表现在患侧股部放射性疼痛,口服甲钴胺片后4~6周疼痛好转。3例感伤口区麻木,未行特殊处理。术后血沉恢复至正常时间平均为3~11个月。

3 讨论

3.1 手术适应证

(1)成人脊柱结核,无明显手术禁忌证者;(2)椎体结核伴有椎旁脓肿;(3)椎体结核伴有经久不愈的窦道;(4)有明显的死骨和死腔;(5)椎体破坏继发脊柱不稳;(6)脊柱后凸畸形渐进性加重;(7)继发脊髓、神经根压迫和截瘫表现;(8)经多次手术后结核复发;(9)多节段脊柱结核[6]。

3.2 手术入路的选择

胸椎结核采用经胸腔入路(T4~11),胸腰椎结核采用经胸膜外腹膜外联合切口或经胸腔腹膜外联合切口入路(T12L1),腰椎结核采用经肾切口入路(L2,3)、或倒“八”字切口腹膜外入路(L3~5)。因胸椎前外侧方自上而下走行着下腔静脉、奇静脉和胸导管,胸椎右前外侧面显露不便,而胸腰段和上腰段脊柱右前方入路均受肝脏阻挡,故胸椎、胸腰椎、上腰椎均选择左侧进入。只要次全或全切除患椎和坏死椎间盘即可暴露并清除患椎内所有病变和脊椎对侧的脓肿。若腰椎结核对侧脓肿较大则需同期对侧倒“八”字切口进入清除脓肿病灶。本入路具有对前方的病变部位显露清晰,可在直视下彻底清除病灶及寒性脓肿,解除硬脊膜前方的压迫,通过直接撑开恢复椎体高度矫正后凸畸形,椎体间植骨操作简便等优点。

3.3 病灶清除与椎体骨质切除的选择

脊柱前路手术能很好地显露结核病灶并清除脊柱结核的病源,改善局部血液循环,防止结核病灶复发。根据术前X线、CT及MRI等影像学表现,对于患椎前1/3~1/2骨质破坏较少但中柱破坏严重压迫硬脊膜者应选择保留病变椎体前1/4骨质的次全切除;若病变位于前中柱且塌陷高度丢失1/2~2/3以上且压迫硬脊膜者应选择全切除病变椎体;若椎体骨质破坏塌陷高度丢失1/3者则选择保留椎体健侧1/4高度骨质的次全切除;若仅有椎间盘和终板及附近骨质破坏达椎体1/4高度者只做该间盘及两病椎相对侧1/3骨质的次全切除并敞开椎管。若切除病椎骨质已多于1/3将使该椎置入内固定螺钉困难,应选择邻近正常椎体作为置钉椎体或在病椎上单钉置入。

彻底消灭结核脓肿死腔的方法:(1)脓腔壁部分切除;(2)明胶海绵——链霉素、异烟肼“夹心饼”填充脓腔盲端;(3)腰大肌肌瓣填塞;(4)腔内壁多处横截面荷包缝合;(5)脓腔壁内卷毯状填塞缝合。以上方法可联合应用,使残腔纤维化实变,消灭死腔,有效防止病变复发。

3.4 矫形及内固定,重建脊柱稳定性

在内固定方法的选择上,认为在脊柱结核治疗中脊柱前路内固定手术较后路手术具有更多优越性[1,4],自20世纪90年代后期至今国内外使用Ⅰ期前路植骨内固定方法治疗脊柱结核成功的报道逐渐增多。金大地等[4](2000年)报道11例患者均治愈,无局部结核复发,植骨全部融合,后凸畸形矫正。髂骨支撑植骨后,如果不行前路内固定,脊柱就不能立即获得稳定[5,6,7]。病灶清除后,用双氧水、稀碘伏、生理盐水、6‰异烟肼生理盐水溶液冲洗脓腔及手术野,放置明胶海绵——链霉素、异烟肼“夹心饼”,撑开上下健椎矫正后凸畸形,取大块自体三面皮质髂骨块于两椎间进行支撑植骨,然后在上、下健椎侧前方置入椎体螺钉安装脊柱前路内固定装置(Z-plate、K-plate、ALPS、Vintrfix、Kaneda)并进行适度纵向加压锁紧,用周边血循环丰富的壁胸膜、筋膜、肌肉良好覆盖,以阻隔内固定物直接暴露于原脓肿病灶区。结核破坏3个椎节者宜采用长段自体髂骨椎间支撑植骨,用以上内固定器固定。结核破坏4个椎体以上者一般位于中央的2个椎体破坏塌陷最为明显,脊柱后凸畸形严重,术中选择Vintrfix、Kaneda单钉棒系统多椎体固定为宜,对固定的椎体进行多节段撑开,同时在撑开的椎体间进行多节段髂骨块支撑植骨,术后适长延长支具固定时间,以不少于6个月为宜。

3.5 手术并发症

由于解剖因素、病理因素及脊柱后凸畸形使体腔变形等原因给手术造成了一定的难度及并发症。术中应解剖清晰,仔细结扎节段血管,保护大血管及脊髓神经。本组3例不全性截瘫在截瘫出现后2周内手术,术中在C型臂X线定位下对患椎进行次全或全切除彻底敞开椎管前方减压,小心剥离前方与硬脊膜粘连并增厚的卡压脊髓的环状瘢痕束带,紧贴脊髓前面操作时手法要刻求稳、准、轻、巧,尽量使用显微手术器械操作,避免损伤脊髓。如果硬脊膜撕裂可用肌肉填补和生物胶修补。本组病例出现2例神经根刺激症状,通过对症治疗2~4周后疼痛好转,伤口区麻木感3例,未作特殊处理。

认为前路手术具有彻底清除病灶,脊髓压迫得到充分减压,促进脊髓及神经功能恢复,椎前植骨矫正后凸畸形,同时Ⅰ期内固定建立脊柱的稳定性,促进植骨融合,提高了胸腰椎结核的治愈率等优点。其疗效超过传统的治疗方法。

摘要：目的探讨经前路病灶清除植骨内固定术治疗胸腰椎结核的临床疗效及经验。方法对31例胸腰椎结核患者,男性19例,女性12例,年龄20～71岁,年龄平均40.2岁。经2～5周正规抗结核治疗后行病变椎体次全切除(或全切除)及周边脓肿、死骨、肉芽组织及干酪样物等结核病灶清除,椎间大块髂骨植骨,Ⅰ期前路内固定术,术后继续抗结核治疗1～1.5年。结果31例术后除1例死亡外,全部获随访8个月～6年,平均22个月。1例脊椎结核复发,1例植骨未融合,植骨融合率96.7%,植骨愈合时间3～8个月,平均5个月。脊椎后凸畸形较术前平均矫正70.1%,脊椎高度较术前增高15～30mm,平均20mm。术后并发脊椎侧凸,内固定松动,引流孔窦道形成各1例。1例出现神经根刺激症状,2例伤口区麻木感,3例不全性截瘫患者术后脊椎功能皆明显恢复。结论经前路病灶清除植骨Ⅰ期前路内固定术治疗胸腰椎结核能彻底清除结核病灶,对脊髓及神经根彻底进行减压,促进脊髓及神经功能恢复,矫正脊椎后凸畸形,同时Ⅰ期建立和恢复脊柱的连续性和稳定性,促进脊柱植骨融合,提高了胸腰椎结核的治愈率。

关键词：结核,胸腰椎,骨移植,内固定器

参考文献

[1]天津医院骨科.临床骨科学结核分册[M].北京:人民卫生出版社,1971:183.

[2]Canale ST,主编.卢世璧.主译.坎贝尔骨科手术学[M].9版.济南:山东科学技术出版社,2001:3034.

[3]杨杰山,沈生军,张广源.病灶彻底清除椎体间植骨融合治疗脊柱结核[J].青海医学院学报,2004,25(1):34-35.

[4]金大地,陈建庭.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸、腰椎结核[J].中华外科杂志,2000,38(12):900-902.

[5]郑燕平,刘新宇,杜伟,等.胸、腰椎脊柱结核一期病灶清除前方钛网支撑矫形内固定[J].脊柱外科杂志,2005,3(3):129-132.

[6]丁江平,翁习生,王斌.经脊柱前路病灶清除植骨一期前路内固定术治疗脊柱结核[J].中华骨科杂志,2007,27(1):54-58.

彻底清除固定术 篇4

关键词：胸腰椎结核,后路,内固定

胸腰椎结核是常见的肺外结核, 随着MRI, CT, 分子生物学及穿刺病检的普及, 严重后凸或截瘫的病例日益罕见, 很多早期病例得到及时发现, 对于这些病例, 大部分可以通过药物化疗达到较满意的疗效[1]。但对于部分化疗不敏感, 脊柱失稳及畸形疼痛严重, 甚至出现神经症状时, 手术是必要的。我科于2004年1月至2010年4月采用单纯后路一期病灶清除植骨椎弓根钉内固定治疗胸腰椎结核12 例, 效果满意, 总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共12 例, 男7 例, 女5 例;年龄22～68 岁, 平均54.5 岁。病程2 个月～3 年, 平均8个月。临床表现为腰背部疼痛僵硬及不同程度的后凸畸形, 9 例伴有明显消瘦乏力、低热盗汗等结核中毒症状, 10 例有神经症状, 主要表现为下肢麻木无力或大小便异常。所有患者均经X线片、CT或MRI检查, 表现为椎体破坏、塌陷、椎间隙变窄或椎旁脓肿。累及节段:T12L1 3 例, L1, 2 2 例, L3, 4 4 例, L4, 5 1 例, L5S1 2 例, 术前脊柱后凸Cobb′s角15°～28°, 平均20.4°。脊髓功能按ASIA分级, C级2 例, D级8 例, E级2 例。其中合并老年慢性支气管炎2 例, 糖尿病3 例, 肾结核1 例, 所有病例经X线片检查无活动性肺结核。

1.2 术前准备

术前使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇及链霉素四联抗结核治疗4周, 若患者全身情况改善, 低热盗汗等中毒症状减轻, 腰痛减轻, 血沉和神经症状稳定, 影像学检查椎体无明显塌陷, 可继续保守化疗。若腰痛仍剧烈怀疑腰椎不稳, 脓肿增多, 神经症状加重, 影像学检查椎体破坏塌陷加重, 但仍小于50%, 后凸Cobb′s角小于30°可施行本术式。术前血沉应控制在50 mm/h以下, 否则视情况行病灶清除术, 微创穿刺抽脓或调整化疗药物, 同时注意营养支持。

1.3 手术方法

取俯卧位以病变椎体为中心做腰椎后正中切口, 于上下正常椎节植入短节段椎弓根螺钉。根据病灶左右轻重从一侧或两侧进入, 切断横突基部, 紧贴椎体侧面骨膜下剥离, 如果上下椎间盘有破坏则应显露相应的神经根后牵开, 将椎体前缘及破坏的椎间盘切除, 同时可潜行清除椎体中央病灶。若病灶位于椎体后缘压迫硬膜囊, 则可切除一侧椎弓根, 刮除中央部位病灶后使该椎体后缘仅剩一薄层皮质, 用器械将压迫硬膜的病灶压向前方后取出。病灶清除后反复冲洗, 如有后凸畸形, 可通过内固定系统矫正。将椎板小关节皮质骨凿成鱼鳞状, 将相对健康的自体棘突椎板骨或髂骨植入椎体间隙及后侧植骨床上, 并同时注入异烟肼和链霉素。

1.4 术后处理

术后继续抗结核治疗8～17个月, 卧床1～2个月, 然后戴支具2～4个月, 并于术后1.5、3、6、12个月复查临床表现、X线片、血沉及肝肾功能变化。

2 结 果

本组病例手术时间2～4 h, 平均2.5 h;出血量平均650 mL。术中无脊髓、神经根及血管损伤, 伤口一期愈合, 所有患者经病理确诊为结核。术后复查X线片, 所有患者植骨及内固定良好, 畸形矫正。随访6个月～4年, 平均2年4个月, 经X线片证实植骨均融合, 平均愈合时间3～6个月, 内固定无松动, 后凸畸形轻度丢失, 结核无复发, 原有神经功能障碍基本恢复, 可生活自理并从事一般性工作。

3 讨 论

关于脊柱结核的手术时机及适应证, 金大地等[2,3]认为, 要根据患者具体情况而制定, 包括是否出现脊柱后凸畸形和脊柱不稳, 神经损伤的严重程度, 细菌对药物治疗的敏感性和宿主的免疫状态。而张西峰等[4]认为传统观点将脓肿、死骨、病灶复发窦道形成和轻度神经症状作为结核根治手术适应证是不妥的, 他主张大部分情况应使用微创穿刺局部化疗。根治手术适应证仅限于严重脊柱畸形、脊柱不稳及严重神经压迫, 预计微创手术治疗无法恢复时。我们基本同意这种看法, 但由于担心有穿刺损伤, 局部管理不便, 窦道形成, 脊柱不稳定影响炎症好转等可能, 对于四联化疗1个月仍无效而局部后凸Cobb角小于30°的早中期结核, 我们更倾向于直接后路手术。

彻底病灶清除, 椎管减压, 恢复与重建脊柱序列和稳定性, 已成为腰椎结核手术治疗的重要原则。鉴于前路手术可最大程度地满足上述要求, 所以自1960年Hodgson等[5]在香港成功开展前路减压自体植骨融合手术以来, 前路或前后联合入路手术已逐渐广泛开展起来[6,7]。但前路手术创伤大, 并发症多, 远期后凸畸形发生率较高, 且临床观察到大量经保守治疗的患者脊柱可以在不手术的情况下自发融合, 致使很多学者质疑这种手术是否值得[8]。炎症病灶中任何手术都是相对的“彻底”, 结核的最终控制要靠药物和自身免疫状态的提高。在后路病灶清除手术后, 大量的细菌去除后菌巢破坏, 处于休眠期的结核菌可进入增殖期, 而这恰好有利于抗结核药物发挥作用, 使炎症甚至已梗死的骨组织重建[9]。

脊柱结核引起的不稳定和外伤性不稳定是不同的, 结核引起的不稳定在破坏的同时修复已经开始, 即使在炎症早期也是如此, 而是否引起症状性不稳定是由细菌毒力和机体免疫力彼此斗争的结果决定的[10]。所以我们认为通过简单的后路手术, 短节段椎弓根钉固定适度矫形, 在恢复局部稳定性的同时, 可最大限度地减少固定融合节段, 保留更多的运动功能。而炎症控制后, 椎间植骨可部分恢复椎体前柱的高度, 后凸仅轻度丢失。以较轻的代价换取了可以接受的远期生活质量。文献也报道, 一期后路病灶清除、植骨融合、内固定术治疗胸腰椎结核与前后路联合术式均可获得较好的治疗效果, 但后路术式手术时间短、出血少、住院时间短[11]。因此, 对于大部分病例作者更倾向于单纯后路手术。

综上所述, 我们认为后路病灶清除内固定手术同样可达到充分减压及可靠固定, 且有以下优点。a) 后路解剖结构简单, 无重要的血管神经, 比较容易掌握。b) 经椎弓根内固定, 能够有效地恢复脊柱的正常生理曲度, 纠正后凸畸形, 减少内固定松动、断裂。c) 对于椎管前方的压迫能够适度减压, 如附件有病灶或退行性变, 还可以同时将其清除减压。d) 在病灶清除的基础上既可行椎间植骨又可行椎板小关节植骨, 植骨床范围较大, 骨融合率高, 同时脊柱后凸畸形的矫正也能得到较好的保持。e) 术中术后并发症少, 手术时间短, 出血量少, 住院周期短, 患者经济负担轻。

当然, 后路手术也存在前方显露不彻底, 可能遗漏部分病灶的可能。当伴有大的椎旁或腰大肌脓肿时, 不宜选用此术式[11]。如强行清除, 仍有损伤前方血管、神经及重要脏器的可能;而植骨也可能因视野不清, 置放位置欠佳出现滑移甚至损伤神经。