病灶清除

病灶清除（精选9篇）

病灶清除 篇1

我院从2007年1月到2008年7月收治阑尾炎37例,手术治疗35例,其中阑尾周围脓肿5例,现将5例阑尾周围脓肿病灶清除体会的报道如下:

1 临床资料

5例中男性1例,女性4例发病年龄40～60岁,平均年龄57岁,发病到手术时7～15d,10d以上3例,5例均于发病第2天诊断为急性阑尾炎。因害怕手术或经济困难拒绝手术,而转归成阑尾周围脓肿,术前根据病史,查体(右下腹有约10cm×13cm～11cm×15cm肿块),辅助检查明确诊断。

2 治疗方法

2.1 阑尾周围脓肿无局限而有感染扩散趋势,无明确的手术禁忌证,有充分的术前准备,选择硬麻醉,右腹直肌旁探查切口12～15cm。

2.2切开腹壁达腹膜时;选腹膜与包块无粘连处进入腹腔,以防止损伤包块上的重要脏器,湿纱布保护切口,充分显露整个包块,探查所见:大网膜,回盲部与前腹膜形成脓腔2例,大网膜,回盲部,小肠形成脓腔3例,腔内50～100mL乳白色,恶臭味脓液,阑尾位于脓腔中央2例,阑尾为部份脓腔壁3例。阑尾长4～6cm,粗1～2cm,阑尾充血,水肿,黑白相间色,阑尾根部穿孔3例,中段穿孔2例,回盲部水肿严重,质脆。

2.3 手术方法是充分显露肿块,辨清各组织间关系,用手指靠腹膜或大网膜,仔细轻柔分离进入脓腔,吸净脓液,用甲哨唑冲冼后再将整个脓腔壁完全分开,理顺各组织间关系,分离时尽量远离肠管及后腹膜,以防损伤肠管及腹膜后的输尿管及骼血管,此处严禁粗暴操作,若有困难不可强行,切除炎症重及失活的大网膜,以减轻粘连及中毒症状。靠近阑尾可靠分束结扎阑尾系膜[1]阑尾根部结扎2例,根部切断全层间断缝合3例[2,3],试行回盲部浆肌层内翻间断缝合,均用阑尾系膜及邻近肠脂重覆盖阑尾残端上,并缝合固定,此缝线应无张力,以防肠瘘,用热纱布止血片刻,清洁检查无出血,无肠瘘,无腹膜后脏器损伤,右髂窝置烟卷一根,从切口旁引出以引流渗液,大网膜覆盖创面,缝合切口,用甲哨唑冲洗切口,手术时间1～1.5h。

3 结果

术后用Ampnc 5.0/d,Amk 0.4/d,甲哨唑200mL/d,6～7d,术后第2天拔出烟卷,术后无出血,肠穿孔,伤口感染等并发症,术后7～8d拆完伤口缝线治愈出院,5例均随访30～60d无异常,疗效满意。

4 讨论

阑尾周围脓肿是阑尾炎转归的一个病理类型。以前我们处理是沿用教科书及手术学介绍的方法,即行阑尾周围脓肿切开引流术。缺点是难以一次性切除阑尾,要置2～3根引流条,术后5～7d逐渐拔出,炎性肿块消退慢,疼痛持续时间长。部分患者待2～3个月后行根治性阑尾切除术,增加了病员痛苦及经济负担。优点是手术时间短,并发症少,比较安全。近年来医疗纠纷有增多趋势,切开引流仍为基层医师喜欢的手术方式。我们行阑尾周围脓肿病灶清除术的优点是:一次性手术,住院时间6～8d,节约经费,手术比较安全,效果好,患者易接受。其缺点是手术时间1～1.5h,术中出血稍增多,100～150mL,可能出现肠瘘,肠系膜,输尿管髂血管的损伤等并发症。我们的体会是:只要在直视下,仔细、轻柔,稍远离肠管及后腹膜,钝性分开整个脓腔壁,理顺相邻组织关系,特别强调耐心仔细,严防粗暴操作,术中处理阑尾残端及系膜如前述,我们连续作5例,均无术后肠瘘及出血等并发症,术后恢复顺利。随防1～2个月无异常,所以行阑尾周围脓肿病灶清除是可行的,有一定临床应用价值。

参考文献

[1]张国虎，周庆贤．难以结扎的阑尾残端技巧[J]．中国实用外科杂志，2007，21(8)：487．

[2]外科手术学[M]．2版．5篇38章6节824页，阑尾切除术．

[3]实用外科手术学[M]4篇28章9节588页，阑尾切除术．

病灶清除 篇2

【关键词】 股骨头坏死；围塌陷期；病灶清除减压植骨术；中药治疗

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.10.009

股骨头坏死是当前骨科领域常见的世界性难题，多发生于中青年，对髋关节有高度致残性[1]。目前以保髋为目的的治疗方法多种多样，但仍无一种可以治愈股骨头坏死的治疗手段[2-4]。近年来，庞智晖等[5]提出保髋的最佳时期为“围塌陷期”，认为股骨头塌陷发生前及塌陷后6个月内是保髋治疗的黄金阶段。本文总结采用病灶清除减压植骨术治疗的围塌陷期股骨头坏死（气滞血瘀型）34例（42髋），术后服用院内制剂活血生骨汤，治疗效果满意，现总结报告如下。

1 临床资料

选取2011年2月至2013年7月在临沂市人民医院股骨头专科住院的围塌陷期股骨头坏死患者34例（42髋）。男26例（32髋），女8例（10髋）；年龄26～47岁，平均33岁；病因：酒精性22例（26髋），激素性10例（14髋），特发性2例（2髋）。中医辨证均为气滞血瘀型。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 病灶清除减压植骨术 手术方法：①麻醉成功后，取平卧位，患侧臀后垫软枕，对侧骨盆托维持体位。常规消毒，铺无菌巾，肢端无菌下肢套包裹，贴护皮膜。②取患侧髋关节外侧股骨大结节远侧切口，长约5 cm。切开皮肤、皮下脂肪，电凝止血。切开髂胫束、股外侧肌，显露股骨。股骨大结节远侧做进针点，向股骨头坏死区域钻入直径2 mm导针，正位、蛙式位透视确认导针位置及深度满意。③空心钻钻取骨隧道至直径12 mm，刮匙刮除死骨，植入含骨形态发生蛋白的活性骨2 g，打压结实，植入异体腓骨进行支撑，并用1枚可吸收螺钉进行挤压固定。透视确认深度位置良好，植骨充分。④冲洗切口，放置引流管并固定。逐层缝合，无菌敷料包扎。

2.1.2 药物应用 口服活血生骨汤（由鹿角霜、黄芪、骨碎补、煅自然铜、白术、川芎等药物组成，每包100 mL，院内制剂，由本院制剂室提供），每次100 mL，每日2次。

2.1.3 术后处理 ①常规应用抗生素预防感染，术后1～2周口服活血生骨汤；②告知患者早期避免负重，坚持功能锻炼（髋关节屈伸功能锻炼，股四头肌等长收缩锻炼）；③6个月后复查，根据X线片所示股骨头修复情况，由医师判断是否可逐步弃拐负重行走；④术后1.5个月复查，以后每3个月来门诊复查随访。

2.2 疗效评定标准 患者在行活血生骨汤联合病灶清除减压植骨术前和术后随访复查时，摄双髋关节正位片和双髋关节蛙式位片，行MRI检查，利用Harris髋关节评分系统对所有髋关节行关节功能评价。以Harris髋关节指数[6]及末次随访股骨头生存率作为疗效评价指标。Harris评分满分为100分，≥90分为优，80～89分为较好，70～79分为良， < 70分为差。以行人工全髋关节置换术为随访终点事件。

2.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组间比较先进行正态分布和方差齐性检验，方差不齐者采用秩和检验，符合条件者采用t检验（两组间）。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

所有患者均获得有效随访，随访时间12～38个月，平均25.7个月。疗效评价：优17髋，较好11髋，良8髋，差6髋，优良率85.71%。大多数患者髋部疼痛缓解或消失，髋关节活动度较治疗前增加。术后随访时，Harris评分由术前平均（67.3±5.2）分提高到末次随访平均（92.7±5.6）分，差异有统计学意义（P < 0.05）。随访过程中，4例（4髋）患者疼痛无明显缓解或加重，X线片示股骨头塌陷进展，改行人工全髋关节置换术，认定为保髋失败，42髋中38髋生存，股骨头生存率为90.48%。典型病例影像学资料见图1。

4 讨 论

4.1 围塌陷期的新概念 《黄帝内经·素问·四气调神大论》指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”最早提出了“治未病”的预防思想。何伟[7]运用中医“治未病”理论指导股骨头坏死的防治，拓展应用“未病先防，既病防变”理论提出：①未病先防——预防股骨头坏死的发生；②既病防变——股骨头坏死发生后防止股骨头塌陷；③已塌防进——塌陷后及时纠正、防止塌陷加重。并且提出了“围塌陷期”的概念，即：①塌陷前期到发生塌陷不久；②FicatⅡ期或ARCOⅡ期，坏死部位多涉及股骨头前外侧；③FicatⅢ期或ARCOⅢ期，正位X线片显示塌陷≤4 mm，硬化带多不明显；④髋关节功能基本正常；⑤临床出现疼痛≤6个月左右[8]。

4.2 中药联合病灶清除减压植骨术治疗股骨头坏死 病灶清除减压植骨术是治疗股骨头坏死的一种常用的“保髋”术式[9-11]。韦标方[12]分析“保髋”治疗股骨头缺血性坏死104髋，认为病灶清除减压植骨术有良好的近、中期疗效，可防止病情发展，缓解症状，延缓人工关节置换的时间。中医学将股骨头坏死称为“骨痹”“骨蚀”，认为其病因病机为气滞血瘀。笔者将病灶清除减压植骨术与活血生骨汤口服结合起来。活血生骨汤方中采用鹿角霜、骨碎补、自然铜等具有补肝肾、强筋骨功效的药物，可促进新骨再生；配以黄芪、白术等补气生血，可提高机体术后康复能力；川芎行气活血，使得补而不滞。诸药合用，活血止痛、化瘀成骨。

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本治疗方法创伤小，机械支撑力强，股骨头内微循环再建和新骨再生较快，且不破坏股骨头残余血运，不增加日后需行人工全髋关节置换时的手术难度，用于治疗围塌陷期股骨头坏死具有较好的近、中期疗效，值得推广。由于病例数相对较少，随访时间相对较短，该治疗方法的远期疗效还需进一步观察分析。

5 参考文献

[1]Wei BF，Ge XH.Treatment of osteonecrosis of the femoral head with core decompression and bone grafting[J].Hip Int，2011，21（2）：206-210.

[2]韦标方.微创“保髋”治疗股骨头缺血性坏死：附162例223髋临床分析[J].山东医学高等专科学校学报，2006，28（6）：417-419.

[3]裴金乐，孙永强，阎亮，等.钻孔减压自体腓骨支撑术治疗股骨头坏死40例54髋[J].风湿病与关节炎，2014，3（5）：40-42.

[4]王帅，张宏军，范克杰，等.小切口打压支撑植骨治疗围塌陷期股骨头坏死疗效观察[J].风湿病与关节炎，2014，3（12）：38-39，42.

[5]庞智晖，何伟，张庆文，等.中药辅助改良减压植骨内稳定术治疗围塌陷期激素性股骨头坏死[J].中国中医骨伤科杂志，2009，17（1）：30-33.

[6]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthoplasty.An endresult study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg，1969，51（4）：737-755.

[7]曾平，韦标方，展磊，等.何伟教授运用“治未病”理论指导股骨头坏死防治经验介绍[J].新中医，2009，41（1）：7-8.

[8]贾晓军，欧志学，庞智晖，等.何伟教授对于股骨头坏死围塌陷期保髋的创新认识和经验总结[J].中医正骨，2011，23（12）：76-78.

[9]沈祥，韦标方.保髋治疗股骨头坏死的研究进展[J].风湿病与关节炎，2014，3（6）：68-73.

[10]顾一帆，韦标方.以髓芯减压为基础“保髋”治疗早中期股骨头坏死[J].风湿病与关节炎，2015，4（8）：74-77.

[11]韦标方.两种“保髋”方法治疗股骨头缺血性坏死比较分析[J].山东医学高等专科学校学报，2007，29（6）：421-423.

收稿日期：2015-06-18；修回日期：2015-07-29

病灶清除 篇3

关键词：胸腰椎结核,后路,内固定

胸腰椎结核是常见的肺外结核, 随着MRI, CT, 分子生物学及穿刺病检的普及, 严重后凸或截瘫的病例日益罕见, 很多早期病例得到及时发现, 对于这些病例, 大部分可以通过药物化疗达到较满意的疗效[1]。但对于部分化疗不敏感, 脊柱失稳及畸形疼痛严重, 甚至出现神经症状时, 手术是必要的。我科于2004年1月至2010年4月采用单纯后路一期病灶清除植骨椎弓根钉内固定治疗胸腰椎结核12 例, 效果满意, 总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共12 例, 男7 例, 女5 例;年龄22～68 岁, 平均54.5 岁。病程2 个月～3 年, 平均8个月。临床表现为腰背部疼痛僵硬及不同程度的后凸畸形, 9 例伴有明显消瘦乏力、低热盗汗等结核中毒症状, 10 例有神经症状, 主要表现为下肢麻木无力或大小便异常。所有患者均经X线片、CT或MRI检查, 表现为椎体破坏、塌陷、椎间隙变窄或椎旁脓肿。累及节段:T12L1 3 例, L1, 2 2 例, L3, 4 4 例, L4, 5 1 例, L5S1 2 例, 术前脊柱后凸Cobb′s角15°～28°, 平均20.4°。脊髓功能按ASIA分级, C级2 例, D级8 例, E级2 例。其中合并老年慢性支气管炎2 例, 糖尿病3 例, 肾结核1 例, 所有病例经X线片检查无活动性肺结核。

1.2 术前准备

术前使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇及链霉素四联抗结核治疗4周, 若患者全身情况改善, 低热盗汗等中毒症状减轻, 腰痛减轻, 血沉和神经症状稳定, 影像学检查椎体无明显塌陷, 可继续保守化疗。若腰痛仍剧烈怀疑腰椎不稳, 脓肿增多, 神经症状加重, 影像学检查椎体破坏塌陷加重, 但仍小于50%, 后凸Cobb′s角小于30°可施行本术式。术前血沉应控制在50 mm/h以下, 否则视情况行病灶清除术, 微创穿刺抽脓或调整化疗药物, 同时注意营养支持。

1.3 手术方法

取俯卧位以病变椎体为中心做腰椎后正中切口, 于上下正常椎节植入短节段椎弓根螺钉。根据病灶左右轻重从一侧或两侧进入, 切断横突基部, 紧贴椎体侧面骨膜下剥离, 如果上下椎间盘有破坏则应显露相应的神经根后牵开, 将椎体前缘及破坏的椎间盘切除, 同时可潜行清除椎体中央病灶。若病灶位于椎体后缘压迫硬膜囊, 则可切除一侧椎弓根, 刮除中央部位病灶后使该椎体后缘仅剩一薄层皮质, 用器械将压迫硬膜的病灶压向前方后取出。病灶清除后反复冲洗, 如有后凸畸形, 可通过内固定系统矫正。将椎板小关节皮质骨凿成鱼鳞状, 将相对健康的自体棘突椎板骨或髂骨植入椎体间隙及后侧植骨床上, 并同时注入异烟肼和链霉素。

1.4 术后处理

术后继续抗结核治疗8～17个月, 卧床1～2个月, 然后戴支具2～4个月, 并于术后1.5、3、6、12个月复查临床表现、X线片、血沉及肝肾功能变化。

2 结 果

本组病例手术时间2～4 h, 平均2.5 h;出血量平均650 mL。术中无脊髓、神经根及血管损伤, 伤口一期愈合, 所有患者经病理确诊为结核。术后复查X线片, 所有患者植骨及内固定良好, 畸形矫正。随访6个月～4年, 平均2年4个月, 经X线片证实植骨均融合, 平均愈合时间3～6个月, 内固定无松动, 后凸畸形轻度丢失, 结核无复发, 原有神经功能障碍基本恢复, 可生活自理并从事一般性工作。

3 讨 论

关于脊柱结核的手术时机及适应证, 金大地等[2,3]认为, 要根据患者具体情况而制定, 包括是否出现脊柱后凸畸形和脊柱不稳, 神经损伤的严重程度, 细菌对药物治疗的敏感性和宿主的免疫状态。而张西峰等[4]认为传统观点将脓肿、死骨、病灶复发窦道形成和轻度神经症状作为结核根治手术适应证是不妥的, 他主张大部分情况应使用微创穿刺局部化疗。根治手术适应证仅限于严重脊柱畸形、脊柱不稳及严重神经压迫, 预计微创手术治疗无法恢复时。我们基本同意这种看法, 但由于担心有穿刺损伤, 局部管理不便, 窦道形成, 脊柱不稳定影响炎症好转等可能, 对于四联化疗1个月仍无效而局部后凸Cobb角小于30°的早中期结核, 我们更倾向于直接后路手术。

彻底病灶清除, 椎管减压, 恢复与重建脊柱序列和稳定性, 已成为腰椎结核手术治疗的重要原则。鉴于前路手术可最大程度地满足上述要求, 所以自1960年Hodgson等[5]在香港成功开展前路减压自体植骨融合手术以来, 前路或前后联合入路手术已逐渐广泛开展起来[6,7]。但前路手术创伤大, 并发症多, 远期后凸畸形发生率较高, 且临床观察到大量经保守治疗的患者脊柱可以在不手术的情况下自发融合, 致使很多学者质疑这种手术是否值得[8]。炎症病灶中任何手术都是相对的“彻底”, 结核的最终控制要靠药物和自身免疫状态的提高。在后路病灶清除手术后, 大量的细菌去除后菌巢破坏, 处于休眠期的结核菌可进入增殖期, 而这恰好有利于抗结核药物发挥作用, 使炎症甚至已梗死的骨组织重建[9]。

脊柱结核引起的不稳定和外伤性不稳定是不同的, 结核引起的不稳定在破坏的同时修复已经开始, 即使在炎症早期也是如此, 而是否引起症状性不稳定是由细菌毒力和机体免疫力彼此斗争的结果决定的[10]。所以我们认为通过简单的后路手术, 短节段椎弓根钉固定适度矫形, 在恢复局部稳定性的同时, 可最大限度地减少固定融合节段, 保留更多的运动功能。而炎症控制后, 椎间植骨可部分恢复椎体前柱的高度, 后凸仅轻度丢失。以较轻的代价换取了可以接受的远期生活质量。文献也报道, 一期后路病灶清除、植骨融合、内固定术治疗胸腰椎结核与前后路联合术式均可获得较好的治疗效果, 但后路术式手术时间短、出血少、住院时间短[11]。因此, 对于大部分病例作者更倾向于单纯后路手术。

综上所述, 我们认为后路病灶清除内固定手术同样可达到充分减压及可靠固定, 且有以下优点。a) 后路解剖结构简单, 无重要的血管神经, 比较容易掌握。b) 经椎弓根内固定, 能够有效地恢复脊柱的正常生理曲度, 纠正后凸畸形, 减少内固定松动、断裂。c) 对于椎管前方的压迫能够适度减压, 如附件有病灶或退行性变, 还可以同时将其清除减压。d) 在病灶清除的基础上既可行椎间植骨又可行椎板小关节植骨, 植骨床范围较大, 骨融合率高, 同时脊柱后凸畸形的矫正也能得到较好的保持。e) 术中术后并发症少, 手术时间短, 出血量少, 住院周期短, 患者经济负担轻。

当然, 后路手术也存在前方显露不彻底, 可能遗漏部分病灶的可能。当伴有大的椎旁或腰大肌脓肿时, 不宜选用此术式[11]。如强行清除, 仍有损伤前方血管、神经及重要脏器的可能;而植骨也可能因视野不清, 置放位置欠佳出现滑移甚至损伤神经。

病灶清除 篇4

【关键词】距骨、骨巨细胞瘤、外固定架

【中图分类号】R7381【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0201-01

临床资料：患者，男，25岁，因左侧踝关节疼痛2个月，加重3天于2013年12月02日入院。4月前不慎扭伤左踝关节出现左外踝疼痛伴活动受限，局部轻度肿胀，后逐日好转，时未引起重视；3天前左外踝疼痛加重伴左下肢跛行，影响日常生活故入院治疗。入院体格检查：生命体征平稳，左侧内踝前下方压痛（+），局部无肿胀，皮温不高，踝关节跖屈、背伸、内外翻受限，无静脉怒张，足背动脉搏动正常，足趾感觉活动及末梢血运未见明显异常。左踝关节X片示：左侧距骨关节面下见囊状低密度影，边界尚清，考虑距骨囊肿，建议CT检查。左踝关节CT示：左侧距骨形态、大小正常，内缘皮质下见一椭圆形透光区，内下侧跟距关节面皮质中段（图1）。考虑左距骨骨囊肿。实验室检查：红细胞沉降率、碱性磷酸酶、血常规均正常。诊断：左踝关节创伤性骨关节炎并左距骨骨囊肿形成？积极完善相关术前检查，于2013年12月05日在腰硬联合麻醉下行距骨囊肿切除术+髂骨植骨术+外固定架固定术。

图（1）（图2）

（图3）（图4）

手术经过：患者取仰卧位，待麻醉生效后，常规消毒铺巾，沿左侧髂脊线做长约4cm切口取髂骨，予骨蜡止血，冲洗，逐层缝合。作左内踝下缘弧形切口，依次切开皮肤及皮下筋膜，显露内踝，平胫距关节面截断内踝，截骨处作标记（便于术后复位），显露距骨，予止血钳撬开距骨内侧面（轻触骨皮质即破损），见距骨内形成空腔，大小约3.0cm×2.0cm×3.0cm囊内有大量红褐色果冻样组织，无明显包膜，距骨囊腔内皮质未见明显硬化，予刮钥轻触囊内病变组织，无水酒精灭活，大量生理盐水冲洗，予自体髂骨及同种异体骨置于距骨空腔内，复位截断内踝，予克氏针钢丝张力带固定，冲洗后逐层缝合。

考虑到空腔较大，防止距骨塌陷，设计安装外固定架，分别于第一跖骨中段、跟骨正中及胫骨下端分别打入三枚固定针，左下肢保持中立位设计外固定架并固定。术毕。（图2）

术后将少量囊壁骨质及囊内容物一同送病理检查，病理诊断：左距骨骨组织结构破坏，其内见破骨细胞样多核巨细胞及散在单核细胞组织，考虑骨巨细胞瘤Ⅰ级（图3）。术后踝关节隐痛消失，14d拆線，8周后完全负重，12周后拆除外固定架，X线片示空洞处骨痂生长（图4），术后随访1年左踝关节功能正常。

讨论：骨巨细胞瘤是一种较少见的介于良恶性肿瘤之间的具有侵袭性的交界性骨肿瘤，骨巨细胞瘤几乎全身各骨均可发病，最主要发生在四肢长管状骨的骨端（约占70%-80%），好发年龄20-40岁[1]。本例发生于25岁，位于距骨较为罕见。骨巨细胞瘤的主要X线表现为：骨骺处有局限的囊性改变，一般呈溶骨性破坏，也可有“肥皂泡”样改变，其扩展一般为软骨所限。不破入关节，少有骨膜反应，肿瘤范围清楚，初发时病变在骨骺内旁侧，发展后可占骨端的全部，骨皮质膨胀变薄，有的可以穿破，进入软组织。出现上述征象时在术前一般可作出相对准确的诊断。发生于少见部位且影像学表现不典型者诊断往往十分困难，如本例未突破关节面、骨皮质完好，内壁不光整，距骨周围软组织未受累，且本例X片及CT未见有“肥皂泡”样改变，表现及临床资料与骨囊肿极度相似，我们以往一般认为骨巨细胞瘤发生于不规则骨的患者相对少见。所以均误诊为骨囊肿。另外术后病理诊断为Ⅰ级骨巨细胞瘤属于良性。但骨皮质中断是骨巨细胞瘤恶变的征象之一，本例发生于距骨，且跟距关节面有明显的骨皮质断裂现象，但病理结果显示仍为良性，这一点可能与发病部位所承受的压力及外伤等原因有关[2]。术中充分暴露病变区域，采取扩大病灶刮除范围，无水酒精灭活等手段极大程度降低了复发率，采用外固定架固定有效防止了术后骨折的发生，为患者的顺利康复创造了良好的外部条件。

参考文献

[1]田伟、王满宜等.积水潭实用骨科学[M].北京：人民卫生出版社，2008.01，871.

病灶清除 篇5

关键词：阴式,子宫疤痕妊娠,病灶清除术

随着剖宫产率的逐渐增加, 子宫疤痕妊娠发生率呈明显增高的倾向[1]。 目前, 对于子宫疤痕妊娠尚未统一的治疗标准, 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术是一种新型的手术方式[2]。临床对于阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术的研究较为罕见。 本研究探讨阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术用于子宫疤痕妊娠的临床疗效与安全性, 旨在为子宫疤痕妊娠的临床治疗提供指导, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014 年1 月~2015 年1 月子宫疤痕妊娠患者23 例, 其中采用阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术的18 例患者作为观察组, 采用腹式子宫疤痕妊娠病灶清除术的5 例患者作为对照组。 纳入标准:全部患者均符合子宫疤痕妊娠的诊断标准[3]。 观察组年龄23~38 (28.58±5.21) 岁, 1次剖宫产史13 例, 2 次剖宫产史5 例, 阴道不规则出血16 例, 下腹痛3 例;对照组年龄24~37 (28.49±5.09) 岁, 1 次剖宫产史4 例, 2 次剖宫产史1 例, 阴道不规则出血4 例, 下腹痛1例;两组年龄、剖宫产史与临床症状等一般资料间的比较差异无显著性 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法 全部患者入院后完善相关检查, 排除手术禁忌证, 完善术前准备。 对照组采用腹式子宫疤痕妊娠病灶清除术;观察组采用阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术, 具体步骤如下:取膀胱截石位, 采用腰硬联合麻醉, 常规消毒铺巾, 排空膀胱, 充分暴露阴道与宫颈, 采用宫颈钳钳夹宫颈上唇, 并缓慢向下拉, 充分暴露阴道前穹窿, 宫颈3、9 点缓慢注射垂体后叶素12U, 分离膀胱宫颈间隙, 横行切开宫颈钳夹处上2cm区域, 将膀胱向两侧及其上部推开, 充分暴露子宫峡部, 切开疤痕组织, 彻底清除妊娠组织物。 负压吸引管自疤痕切口处进入宫腔, 搔刮整个宫腔。 采用连续扣锁缝合切口, 局部止血后连续扣锁缝合阴道壁, 留置引流条, 填塞碘油纱布, 手术结束24h后取出碘油纱布, 常规留置导尿管。

1.3 观察指标 参照相关文献[4], 根据术后B型超声、血HCG水平下降程度评估治疗有效率。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 18.0 统计软件进行分析, 计量资料采用 χ2表示, 用t检验, 计数资料采用 χ2检验, P<0.05 示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组有效率为100.00% (18/18) , 对照组为100.00% (5/5) , 两组比较差异无统计学意义 (χ2=0.00, P>0.05) 。 全部患者均未出现明显严重并发症。

2.2 两组平均手术出血量比较 观察组手术出血量20~200 (67.15±6.92) ml, 对照组为80~550 (157.26±26.31) ml, 两组比较差异具有统计学意义 (t=13.65, P<0.05) 。

2.3 两组住院时间与血HCG水平复常时间比较 观察组住院时间明显短于对照组, 两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。两组血HCG水平复常时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见附表。

3 讨论

子宫疤痕妊娠诊断困难, 子宫疤痕妊娠主要采用多次复查B超以明确诊断。 与腹部彩色B型超声比较, 阴道彩色B型超声具有的灵敏度与特异度均较高[5]。而血HCG水平监测有助于评估临床疗效[6]。 本研究采用阴道彩色B型超声结合血HCG水平检测用于评估患者的临床疗效。 同时, 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术用于治疗子宫疤痕妊娠的有效性与安全性得以证实[7]。 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术的主要优势为: (1) 术后无任何疤痕, 手术创伤程度低, 手术出血量少, 明显缩短手术时间[8]; (2) 不需要昂贵的医疗设备, 只需简单的医疗器械, 手术耗材较少, 治疗费用低廉, 住院时间短[9]; (3) 技术条件成熟, 只需简单熟悉即可开展手术, 无需浪费手术医师进修资源; (4) 具有安全性较高, 直视下手术有助于确保有效与快速止血, 降低手术出血量; (5) 有助于减少误诊导致的创伤, 由于子宫疤痕妊娠主要依赖于B型超声诊断, 部分妊娠囊位于子宫下段则增加诊断的难度, 若盲目采用腹腔镜手术或开腹手术则容易导致创伤, 如采用阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术则在发现误诊时直接转清宫术, 不增加手术创伤[10]。但阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术并不适用于所有的子宫疤痕妊娠患者, 其中对于病灶直径2~6cm, 病灶位于子宫肌层内则具有阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术的适应证。 若病灶过大, 超于子宫肌层或怀疑周围组织侵蚀则应及时采用腹式子宫疤痕妊娠病灶清除术[11]。 在阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术治疗期间, 应确保上推膀胱动作轻柔, 避免导致膀胱组织受损, 同时, 应确保彻底清除陈旧性疤痕组织, 缝合牢固, 彻底止血, 避免缝合不慎导致宫颈管关闭。

本研究结果显示, 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术与腹式子宫疤痕妊娠病灶清除术治疗有效率与血HCG水平复常时间比较差异无显著性。 但与腹式子宫疤痕妊娠病灶清除术比较, 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术平均手术出血量明显减少, 住院时间明显缩短。 揭示了阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术用于子宫疤痕妊娠的临床疗效显著, 通过直视下止血, 止血效果更佳, 手术出血量明显减少, 从而降低手术创伤程度, 缩短住院时间。 相关文献证实, 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术是一种新型的微创手术方式, 不仅满足了患者的生育需求;同时通过有效终止妊娠从而达到治疗的目的;另外, 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术通过直视下彻底取出妊娠组织物, 避免妊娠组织物残留[12]。 最后, 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术通过修补疤痕缺陷, 防止疤痕部位再次形成微通道或子宫切口憩室, 从而预防子宫疤痕妊娠复发。

病灶清除 篇6

1 临床资料

本组31例, 男20例, 女11例。年龄17~52岁, 单侧发病19例, 双侧发病12例, 共42髋, 有长期饮酒史者11例, 有创伤史者9例, 服用皮质类固醇者8例, 无明显原因者3例, 按F∶ct.RP分期, Ⅱ期26髋, Ⅲ期15髋。

2 治疗方法

2.1 手术方法

患者仰卧卧, 手术侧臀部垫高3~5cm, 采用s-p切口, 沿髋骨翼内侧向上延长, 切开皮肤, 皮下组织, 游离保护股外侧皮神经。先切取缝匠肌骨瓣1cm×1cm×1cm备用, 盐水纱布保护。在切口内, 显露股骨头颈部分, 观察头的变化, 头颈交界处开窗1cm×1cm, 根据术前MRI;X光片确定坏死病灶, 先用钻头钻孔减压, 再用刮匙刮除坏死骨组织, 尽可能将坏死组织去除。冲洗刀口, 先植入自身松质骨填充被挖空的股骨头, 然后用带蒂骨瓣填入开窗的部分, (蒂向外, 松质骨向内) , 用可吸收螺钉固定。

2.2 术后处理

术后口服中药仙矛3g、仙灵脾30g、骨碎30g、杜仲20g、黄氏30g、白术30g、当归30g、丹参30g, 3个月开始扶双拐, 部分负重, 半年后, 完全负重。

3 治疗结果

本组31例, 随访6个月~10年。根据疼痛, 功能, 步态的改善和术前术后X线对比, 综合评价[1], 优16例, 良10例, 可4例, 差1例, 优良率83.8%。

4 讨论

治疗股骨头坏死的关键, 在于早期发现, 早期治疗, 防止塌陷, 延长股骨头的寿命, 避免或延长全髋关节置换术。该病早期治疗方法虽多, 但仍没有一种方法可以逆转股骨头坏死的进展, 非手术治疗不肯定, 重复性较差, 但是手术治疗有一定的优势, 可以肯定的是手术治疗远比保守治疗效果好。

目前常用的手术方法有髓心减压术, 该手术原理是通过髓蕊钻孔降低骨内高压, 从而打破了骨内高压与骨髓微循环和造成组织等病理改变, 互为因果所造成的恶性循环, 使骨的内环境达到新的平衡, 该方法适合骨坏死早期, 坏死区域较小的患者, 但是植入骨质无血运, 不能得到足够的营养支持而坏死。带旋髂深血管骨瓣植入, 不但操作相对复杂, 而且创伤大, 术中或术后出现血管痉挛。吻合血管腓骨瓣移植治疗股骨头坏死, 该手术需吻合血管面外创口, 技术需求高, 手术推广困难。干细胞移植疗效显著, 手术时间短, 出血量少, 是一种较理想的促进修复的治疗手段, 但是治疗费用较高, 不是普通患者所能承受的。基于以上原因, 本组病人我们选择了解剖层次浅, 肌蒂肥厚, 血供可靠且丰富, 其血管在缝匠肌中着床好, 不易引起血管扭曲而痉挛。缝匠肌在下肢的活动、稳定中起辅助作用, 转移肌肉止点对下肢没有明显影响, 由于其带蒂骨血运良好, 这将由带蒂活骨代替坏死灶内的死骨, 从而达到促进坏死骨头、坏死灶的修复。

经股骨头颈交界开窗, 病灶清除, 钻孔减压, 不但可以彻底地清除坏死组织, 增加股骨头内的血流量, 还同时起到补充骨缺损, 对软骨面起到支撑作用。手术时间短, 出血量少, 手术易操作, 在基层容易推广, 是一种较理想的促进修复的治疗手段。

摘要：股骨头坏死已成为一种严重影响患者生活质量的常见病。早期治疗, 防止塌陷, 延长股骨头的寿命, 延长全髋置换术是关键。

关键词：股骨头坏死/治疗,病灶清除,骨移植,临床报告

参考文献

病灶清除 篇7

1 Materials and methods

1.1 General description

68 cases with spinal tuberculosis were evaluated retrospectively,who underwent surgical treatment in our orthopedic department of Union Hospital,Wuhan,China between Jan.2001 and Feb.2006.There were39 males and 29 females with an average age of 36.8years(range:28～76 years).The preoperative average course of disease was 8 months(range:3 months～1.5years).The diseased regions included thoracic vertebrae(T4～T10,24 cases),thoracolumbar vertebrae(T11～L2,35 cases)and lumbar vertebrae(L3～L5,9 cases).The numbers of affected vertebrae were 2 in 56 cases and 3 in 12 cases,respectively.No skipping vertebra was involved.The cases presented symptoms of back pain or low back pain,movement limitation,decreased appetite,weight loss,mild to moderate tuberculous toxic reaction.They had thoracic and lumbar spinalkyphotic deformity to different extents.Neurological examination according to ASIA Damage Classification(2000)showed Grade B lesion in 2,C in 13,D in 13and E in 40 cases(neurological deficits in 28 cases,Grade B,C,D).Sinus tract formation was found only in 2 cases.Imageological examinations of X-ray/CT/MRI showed the collapse of the involved vertebral bodies,compression of spinal cord and paravertebral abscess.In this series,preoperative Cobb′s angle of kyphosis ranged from 10°to 62.3°(average 41.2°).

All the patients were examined by routine chest X-rays to exclude open tuberculosis and acute miliary pulmonary tuberculosis and their definite diagnoses were made by postoperative pathological sections.

1.2 Laboratory examination

The erythrocyte sedimentation rate(ESR)was an important and appropriate test for monitoring whether the lesion was“active”or not,and whether the disease was completely healed.In this series,the average ESR was 46 mm/h(range:8～126 mm/h).

1.3 Preoperative preparation

All the patients were given an advice of complete bed rest and nutrition supports were provided to retrieve hypoproteinemia,hypoxemia and hypothrepsia.The content of hemoglobin(Hb)should be improved to above 100 g/L.They all received a standard antituberculous chemotherapy by oral administration of isoniazide(300 mg per day),rifampin(450 mg per day)and ethambutol(750 mg per day)and intramuscular streptomycin(0.75 g per day,just for nonallergenic cases)for 2 to 4 weeks before operation.The cases with bacteria coinfection were treated with proper antibiotics.All the patients were encouraged to practice deep breath frequently.

1.4 Surgical procedure

The operation was performed under general endotracheal anaesthesia,with the retropleural approach for the thoracic region(T4～T10,24 cases),the retroperitoneal approach for the lumbar region(L3～L5,9 cases)and the combined approach for the thoracolumbar region(T11～L2,35 cases).Normally,the approach was from the severely damaged side of the spine.After anterior radical debridement of the involved spine,the resultant gap was repaired with suitable-length autogenous iliac bone grafts or titanium mesh filled with autogenous cancellous bone harvested from the patient's iliac crest or resected ribs.

After interbody autografting,an anterolateral spinal screw-plate or screw-rod fixation system was used to span the healthy vertebral body for 55 cases in this series.For 4 cases of upper thoracic spinal tuberculosis and 9 cases of lower lumbar spinal tuberculosis,a posterior out-of-focus instrumentation of pedicle-hook or lamina-hook system was first used and then anterior radical debridement and interbody bone grafting were performed as above-mentioned.For cases with concurrent sinus tract formation,the opposite side approach was recommended and the sinus tract should be thoroughly resected.If the pleura were torn open during the procedure,closed drainage of pleural cavity was necessary.

1.5 Postoperative treatment

In the first week after operation,the patients were regularly examined for physical status and operation-related complications.Preventive antibiotics for control of mixed infections were administered as soon as the operation was completed and the administration maintained for 5 to 7 days if there was no fever.Usually the drainage tube was pulled out within postoperative 48～72 hours.For closed drainage of the pleural cavity,the drainage tube was regularly checked to exclude obstruction and total volume of drainage per 24hours was documented.When the volume in 24 hours was less than 50 mL,the patient′s breathing sound was clear,and chest X-ray showed the lung expanded well,the tube was pulled out.In the first week after surgery,isoniazide was administered intravenously to minimize the dissemination of tuberculosis.The standard antituberculous chemotherapy maintained for at least 12 months after surgery.The patients were instructed to notice adverse reactions of antituberculous agents.Nutritional support was given for a long time if possible.At 4 weeks after operation,the patients were allowed to sit on the bed or walk around under an effective support of thoracolumbosacral orthosis.The orthosis was not put away until bony fusion was achieved.

All the patients were X-rayed at 1 week postoperatively and at intervals of 1 month until bony fusion.Then they were X-rayed at intervals of 3 months or 6months.The ESR and hepatic and renal functions were examined at intervals of 1 month.The recovery of neurological deficit was carefully examined and documented.The incisions were also observed whether there were exudates and new sinus tract.

2 Results

All the cases were pathologically and definitely diagnosed as spinal tuberculosis.They were followed up for 1.5 years to 5 years(average 3 years).

No evident injuries of spinal cord,nerve root and blood vessel,and no leakage of cerebrospinal fluid was found during operation.The pleura in 5 cases were torn open during the surgical procedure and closed water-seal drainages were placed.After 5～7-day continuous postoperative drainage,the tubes were all pulled out and the tunnels successfully healed.The effusions and sinus tracts on the wounds were observed in 3 cases.Fortunately,the wounds successfully healed after 3～5-week continuous dressing changes.The wounds in the remaining 65 cases were all primarily healed within 2 to 3 weeks.

The ESR fell down to normal level after an average of 3.2 months postoperatively.

Radiographically,bone grafts,titanium cages and instrumentations were all showed in good positions at1 week postoperatively and subsequent follow-up.In all the cases bony fusion was achieved after an average of 4.8 months(range:3～15 months)postoperatively.No displacement,extrusion,rotation or break of internal fixations was observed during the period of follow-up.The preoperative average Cobb′s angle of kyphotic deformity was 41.2°and corrected to 13.6°at1 week postoperatively,representing an average correction angle of 27.6°and correction rate of 67%.At the final follow-up,the correction angle was lost by2.2°,an occurrence of 6.7%.

Neurologically,the functions of feeling,motion and sphincter in 27 cases with neurological deficits gradually recovered after 24 hours to 3 months postoperatively.At final follow-up,they were clinically improved at least one grade according to ASIA Damage Classification(2000).Only 1 case did not recover at all among total 28 paraplegia cases.According to clinical criteria,overall satisfaction with the therapeu-tic results was excellent or good in 24 cases(85.7%).No recurrence of spinal tuberculosis occurred in this series during the period of follow-up.Typical imaging findings were showed in Figure 1～5.

3 Discussion

3.1 Essentiality of combined one-stage instrumentation with radical debridement and bone grafting

For patients of thoracic and lumbar spinal tuberculosis,the most significant contribution of one-stage instrumentation in the surgical treatment is to reconstruct the spinal stability[3,6].In a sense,reconstruction of spinal stability directly determines the success or failure of the surgical treatment.With one-stage instrumentations,the affected spine segments immediately achieve instant stability,which benefits early off-bed activity and lying in bed-related complications are expected to dramatically decrease.The spine also achieves long-term stability and such a local stability provides beneficial internal environment for bone fusion,for which displacement of bone grafts is effectively avoided until bony fusion is established.

Considering the immediate spinal stability by the instrumentations,surgeons do not worry about completely resection of affected vertebral bodies and accompaniments any longer until healthy tissues are clearly seen in operation.Radical debridement especially complete resection of ossified bones is helpful for diffusion of antituberculous agents into the focus of infection to enhance the healing rate.

In addition,one-stage instrumentation is beneficial for the recovery of neurological function.Solid instrumentations prevent the development of kyphotic deformity and displacement of bone grafts,and as a result vertebral canal maintains normal anatomy and provides structural conditions for the recovery of deficient neurological function.

3.2 Determination of anterior or posterior instru-mentation

Some surgeons have reported satisfactory clinical outcomes of the treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis with one-stage anterior or posterior instrumentation[7,8].Biomechanically,anterior and posterior instrumentations respectively provide support to retinaculum band and tension band.Obviously anterior instrumentations are in accordance with biomechanical principles and undoubtedly become preferred selection for the surgical treatment of spinal tuberculosis.

However,for some especial cases we preferred posterior instrumentations to anterior instrumentations.For example,for cases of lower lumbar spinal tuberculosis(L3～L5)the surgical procedure of anterior instrumentations had great risks of vessel injure for arteriae iliaca communis and vena iliaca communis affected the operative visual field and tuberculous inflammation disturbed local normal anatomy,even corroded the vessel wall.For those who had difficultly in radical debridement,the utilization of posterior instrumentations,i.e.out-of-focus internal fixation,could be helpful for eliminating anterior metal foreign body reaction and diminishing the recurrence risk of tuberculosis.For cases of upper thoracic spinal tuberculosis the surgical procedure of anterior instrumentations was very difficult.These special cases underwent posterior instrumentations followed by interlaminar,intertransverse and interspinous bone grafting,and sequent anterior radical debridement and interbody bone grafting.Satisfactory clinical outcomes were finally observed as well as other cases with anterior instrumentations.However the surgical procedure of posterior instrumentations needed two approaches,which meant two incisions,larger trauma and longer operation time.Thus the risks significantly increased for the older and the weak.

3.3 Indications and operation timing

The surgical treatment for the patients of thoracic and lumbar spinal tuberculosis is a great trauma.The operative indications should be strictly controlled and the operation timing should be seriously decided.According to this series,we summarized the indications for one-stage instrumentation,mainly including the following:(1)inevitable spinal instability after radical debridement such as above 50%vertebral body defect,pedicle defect or severe accompaniment defect.(2)severe kyphotic deformity or scoliosis deformity(>40°).We also summarized the indications for utilization of titanium cages for interbody fusion mainly including the following:(1)above 50%defect in single vertebral body.(2)long segmental defects in two and more vertebral bodies.

Proper operation timing was considered as a key factor for final clinical outcomes.We recommend an operation should be performed in time when a patient is regularly treated with 2～4-week triple or quadruple antituberculous agents and ESR progressively decreases and the tuberculous toxic symptoms are relieved.However,for some cases with incomplete paraplegia occurring during conservative treatments a limited operation is necessary to prevent them from irreversible damages.For the cases with concurrent sinus tract,common bacterial culture and drug susceptibility test should be taken preoperatively and sensitive antibiotics should be administered until bacterial infection is eliminated.As for the patients probably developing to severe kyphotic deformity,great attention should be paid because of possible late-onset nerve palsy.We believe an operation is well worth doing to prevent further aggravation though their diseases of spinal tuberculosis are progressing[9,10].In this series,we operated on the patients when their symptoms were relieved by conservative treatments but their kyphotic deformities were progressive.Their final clinical outcomes manifested the proper operative intervention effectively prevented the progress of deformity and secondary spinal and nervous injuries.

High ESR means that a patient has active spinal tuberculosis.But we do not think high ESR is an absolute contraindication of immediate operation.In this series,there were 5 patients whose ESR was above100 mm/h when they were admitted to the hospital.Their ESR did not decrease at all after 4-week standard antituberculous chemotherapy.We decided to operate on them instead of waiting and to our excitements their ESR all began to decrease dramatically 1week and fell down to normal ranges 4 months after operation.Therefore we believe that if a patient is treated with at least 2-week standard antituberculous chemotherapy,his or her ESR decreases progressively and general condition is improved,an operation could be considered instead of waiting for ESR descending to absolutely normal ranges.

With strict control of indications and optimal determination of operation timing,68 patients of thoracic and lumbar spinal tuberculosis in this series all achieved satisfactory radiographical and clinical outcomes with the surgical treatment of anterior radical debridement and interbody bone grafting combined with one-stage anterior or posterior instrumentation.No severe postoperative complications occurred.The patients were asked to lie in bed just for 4 weeks postoperatively and interbody bony fusions were all achieved after an average of 4.8 months.Radiographically,the average Cobb angle of kyphotic deformity was corrected to 13.6°at 1 week postoperatively with a correction of 27.6°and a rate of 67%.The correction maintained well and lost by only 2.2°,an occurrence of 6.7%after an average of 36-month followup.Neurologically,27 patients gradually recovered partly or completely among all the 28 patients with neurological deficits.So in summary,anterior radical debridement and interbody bone grafting with onestage anterior or posterior instrumentation has achieved satisfactory clinical results for treatments of thoracic and lumbar spinal tuberculosis.

In particular,postoperative antituberculous chemotherapy is regularly considered a key influence factor for effective treatments of spinal tuberculosis.Undoubtedly surgical operation is NOT able to substitute for antituberculous agents.Generally,we advise the patients to administer the agents for at least one year.In the period of postoperative chemotherapy,the patients′hepatic functions and renal functions should be regularly monitored and the agents should be regulated in time according to their side effects.Thoracolumbosacral orthosis is recommended to be maintained for at least 3 months until interbody bony fusion is achieved.

摘要：目的总结一期前路病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核的临床效果。方法自2001年1月～2006年2月采用一期前路病灶清除、椎间自体髂骨或钛笼植入、前路或后路内固定治疗胸、腰椎结核68例。随访观察植骨融合、脊柱后凸畸形的矫正效果以及神经功能恢复情况。结果随访1.5～5年,平均36个月。3例患者术后出现窦道,经换药后伤口均愈合。术后平均3.2个月红细胞沉降率(ESR)下降到正常。全部28例不全性截瘫患者中有27例于术后24h～3个月感觉、肌力及括约肌功能逐渐恢复,末次随访时美国脊髓损伤协会(ASIA)分级提高;仅1例术后神经功能无明显改善,末次随访时ASIA分级无变化。植骨均获骨性融合,愈合时间3～15个月,平均4.8个月。内固定物无松动、脱出及断裂。术前平均Cobb角为41.2°,术后1周平均Cobb角为13.6°,平均矫正27.6°;末次随访平均Cobb角为15.8°,平均丢失2.2°。无1例脊柱结核复发。结论一期前路或后路病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核可以获得满意的临床效果。

关键词：胸腰椎结核,内固定

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病灶清除 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年10月至2010年3月,采用前路病灶清除植骨内固定治疗成人胸腰椎结核38例,其中男21例,女17例;年龄21～69岁,平均47.5岁。病变部位:1例为T8T9,1例为T9 T10,3例为T11 T12,5例为T12 L1,1例为L1～L3,7例为L1 L2,5例为L21 3,6例为L 3L 4,3例为L 4L 5,3例为L 5S1。17例有椎管内压迫,后凸畸形Cobb角9°～30°。16例有神经功能损害,术前ASIA分级:B级1例,C级5例,D级9例;术前VAS评分5～10分,平均7.6分。12例合并腰大肌脓肿,2例为双侧。首发症状均为腰背痛,术前VAS评分5～10分,平均7.5分。1例T11 T12结核患者外院行侧前方病灶清除取髂骨植骨半年后复发,伴右侧腰大肌脓肿至我院就诊。

1.2 术前准备

术前常规使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和链霉素抗结核治疗1～3周,待结核中毒症状减轻,连续2次血沉检查均有下降时手术。对贫血的病人,术前输血纠正贫血,使血红蛋白>100g/L,改善病人的营养状况。

1.3 手术方法

本组病例全部采用一期前路病灶清除、椎间植骨及前路内固定术。T11以上病变采用单根肋骨切除经胸腔入路;T12～L2采用经胸腔腹膜后胸腹联合切口,L3～L4病变采用切除十二肋的肾切口或腹直肌外斜形切口经腹膜外显露。术中显露病椎后,缝扎或结扎需显露椎体的节段性血管,切开椎旁脓肿,吸净脓液,清除病灶。对于椎体内或椎管内病灶需根据CT片的显示切除外层正常椎骨显露,对侧椎体的病变需切除术侧部分椎体显露彻底清除或切除病灶内干酪样组织、坏死椎间盘、死骨和硬化椎体,使受压硬膜囊获得彻底减压,修整椎体残端形成植骨床。椎体破坏严重的行椎体次全切除。用大量生理盐水彻底冲洗,椎体间撑开纠正后凸畸形,切取三面皮质骨的自体髂骨块支撑植骨,胸腰椎前路钉板系统固定,病灶及植骨部位放入链霉素2g,胸腹联合切口修补切开之膈肌,然后于腹膜后放置硅胶管引流,胸腔内放置胸腔闭式引流后关闭切口。

1.4 术后处理

术后常规胸腔闭式引流或腹膜后引流2～3d,待引流液少于50ml/24h后拔除。拔除胸腔闭式引流前摄胸片,确认肺叶复张,无胸腔积气积液。术后抗结核治疗同术前,出院后继续口服异烟肼、利福平、比嗪酰胺三联抗结核药治疗,链霉素注射共3月。每月复查肝功能及血沉,每1～2月复查CR片。术后卧床4～6周后在配戴支具保护下离床活动,支具使用至植骨融合。抗结核药物使用时间12～18个月,直至血沉正常,病灶愈合,半年以上观察无复发。

2 结果

本组病例未发生术中大血管损伤、.脊髓神经损伤等并发症,伤口均I期愈合。术后获得12～48个月的随访,术后CR片显示内固定位置均良好,椎体间植骨病例6个月随访时均获得融合,后凸畸形Cobb角矫正至2°～10°,随访丢失1°～2°,无内固定松动、断裂等并发症。神经功能损害术后获得不同程度改善,ASIA分级:1例B级恢复至D级;1例C级恢复至D级,4例C级恢复至E级;D级共1 1例,10例恢复至E级,1例无改变。患者腰背部疼痛消失,末次随访时VAS评分1～3分,平均1.5分,VAS评分改善平均6.1分。

3 讨论

3.1 脊柱结核的外科治疗原则

脊柱结核实际上是一种特殊类型的骨关节结核,而并非所有的脊柱结核都需要手术治疗,很多患者保守治疗可以治愈。标准的化疗方案是一切外科手段的基础,和其它结核病一样,脊柱结核的化疗应遵循早期、规律、全程、联合、适量的原则。部分病例通过局部制动、脓肿穿刺、局部穿刺注射抗结核药等治疗,能治愈患者的同时,也能减少其痛苦及医疗费用。张西峰等[1]使用经皮穿刺病灶清除灌注冲洗局部化疗治疗脊柱结核脓肿,对不合并严重畸形和严重神经功能障碍脊柱结核脓肿效果良好。笔者对脊柱结核主张首选保守治疗,手术治疗只是内科治疗的补充,必须严格把握手术指征。脊髓受压、神经功能障碍,或脊柱的稳定性破坏、脊柱严重或进行性后凸畸形是脊柱结核的绝对手术指征[2]。而较大的脓肿、死骨和长时期的窦道,以及椎体破坏导致患者不能忍受的病痛要求手术者,是相对手术指征。

3.2 手术时机

一般认为,结核的术前规范抗结准备应做到,核化疗>2周,结核中毒症状和营养不良明显改善,SR和C反应蛋白明显下降,脓肿不再增大、窦道分泌物减少和混合感染控制,肺结核和其他肺外结核病灶相对稳定,基础疾病已经得到控制,各脏器功能无严重异常。对血沉在术前评估的意义,目前尚处在较大争议。传统观点主张红细胞沉降率<40 mm/h后再手术。李娟等[3]认为对于一般情况良好的患者,规范抗结核治疗1周左右后即使红细胞沉降率较高亦可手术,如果神经症状加重,为抢救神经功能,即使抗结核无效也应尽早手术减压,不应拘泥于抗结核时间长短。Nene等甚至认为[4]红细胞沉降率不再是选择手术时机的主要指标。笔者认为,为缩短患者术前忍受疼痛时间和减少卧床等并发症,在血沉有下降趋势时可以适当提前手术,在病变累及神经功能时应尽早手术减压[5],其随访结果也满意,无复发病例。

3.3 手术入路的探讨

脊柱手术入路问题一直是骨科医生所面临的较为纠结的选择。由于脊柱结核主要侵及前、中柱,前路可以在直视下清除病灶和植骨,特别是合并髂窝脓肿的病例,可一并解决。所以经前路病灶清除是更合理、更直接、更彻底的手术方法,大量文献报道采用前路一期病灶清除植骨融合内固定方法治疗腰椎脊柱结核取得了满意疗效[6]。但在多椎体病变需要病灶清除植骨内固定者,前路内固定选择较为困难,后路内固定的应用可以让患者在骨性愈合前进行早期活动,防止植骨块骨折、滑脱、塌陷和吸收,减少脊柱后凸畸形矫正度的丢失;同时,内固定不与病灶接触,避免了结核杆菌黏附于内固定器上。李娟等[3]认为,合并双侧腰大肌脓肿,前路显露困难的高胸段结核或难以行前路内固定的腰骶段结核,难以耐受前路或前后路手术的老年患者,适合单纯后路手术病灶清除内固定。有研究认为[7,8],前路病灶清除加前路植骨融合是脊柱结核手术治疗的金标准,但加行后路内固定及融合能缩短制动时间和患者住院时间,有效纠正脊柱后凸畸形,防止椎体塌陷,减少植骨失败。本研究选取椎体前方病变病例,单纯前路病灶清除植骨内固定,疗效满意。前后路联合手术增加手术创伤和手术风险,延长治疗时间和增加患者经济负担,应谨慎选用。

3.4 病灶清除与脊柱稳定性重建

彻底清除病灶和重建脊柱的稳定性是脊柱结核手术治疗的关键,两者缺一不可。椎体及周围的死骨、干酪样坏死物质、脓肿、结核肉芽、被破坏的椎间盘等的彻底清除,尤其是硬化骨和椎间盘需清除彻底,因其血运差,不利于植骨融合,同时也是结核不能治愈易于复发的原因。近年来的临床工作研究发现[9,10],存在于病椎硬化的患者单纯化疗或传统病灶清除术效果不是很理想,那是因为硬化壁环绕、封闭于病灶外围,是抗结核药物进入病灶的巨大屏障,且经组织病理学发现,硬化壁中存在结核结节。有学者[9]认为,若病变以硬化性破坏为主,尚需切除硬化壁边缘4mm左右的硬化骨,同时多发空洞要切除打通彻底清除病灶,必要时应该牺牲一些正常或亚正常骨,为植骨融合提供良好的骨床。在彻底清除病灶充分减压的基础上,椎体间大块植骨及合适有效的内固定可增加脊柱的稳定性,矫正部分成角畸形是截瘫早期恢复及减少迟发性瘫痪的重要手段。而脊柱的稳定性重建是通过脊柱融合完成的,要达到脊柱融合固定是必不可少的作者认为,前路植骨和内固定一般并无禁忌症,但前提必须有彻底的病灶清除,在植骨块和病灶周围放置抗痨药物对于预防病灶复发是十分必要的[11]。

摘要：目的:探讨Ⅰ期前路病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核的可行性、指征及临床意义。方法:采用前路病灶清除植骨内固定治疗成人胸腰椎结核38例,17例有椎管内压迫,16例有神经功能损害,后凸畸形Cobb角9°～30°。术前ASIA分级:B级1例,C级5例,D级9例;术前VAS评分5～10分,平均7.6分。椎体间植骨病例均采用自体骨。术后继续四联标准疗程抗结核药,随访患者临床症状、实验室及影像学检查指标的变化。结果:所有患者切口均一期愈合。术后获得12～48个月的随访,椎体间植骨病例6个月随访时均获得融合,后凸畸形Cobb角矫正至2°～10°,随访丢失1°～2°,无内固定松动、断裂等并发症。神经功能损害术后获得不同程度改善,ASIA分级:1例B级恢复至D级;1例C级恢复至D级,4例C级恢复至E级;D级共11例,10例恢复至E级,1例无改变。末次随访时VAS评分1～3分,平均1.5分,VAS评分改善平均6.1分。结论:选择正确的适应证和手术时机,Ⅰ期前路病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核可达到椎管内减压、脊柱矫形、融合和脊柱恢复稳定的目的,手术效果满意。

关键词：胸腰椎,结核,内固定

参考文献

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病灶清除 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组31例,男性19例,女性12例,年龄20~71岁,平均40.2岁。病程6月~15年,患者皆有不同程度局部疼痛,3例不全性截瘫,术前Frankel分级:A级0例、B级1例、C级1例、D级1例。有合并症者11例,其中活动型肺结核5例,窦道形成1例,原发性高血压2例,糖尿病1例,冠状动脉粥样硬化性心脏病1例,陈旧性心肌梗死1例。术前X线片、CT、MRI明确病变部位:胸椎9例,胸、腰段7例,腰椎15例;2个椎体27例,3个椎体8例,4个椎体1例。本组患者伴有后凸畸形20例。术前血沉36~120mm/h。主要病变特点是椎体破坏、塌陷、突入椎管、压迫脊髓和(或)神经根。

1.2 术前准备

(1)正规四联SHRE抗结核化疗2~5周,相应支持治疗,脊椎制动。合并脏器活动性结核、窦道形成者应延长抗结核时间,达稳定期后(结核中毒症状消失,体重及食欲增加,血红蛋白达到100g/L,血浆蛋白量正常,血沉<40mm/h)再手术。(2)合并严重高血压、糖尿病或严重肺、心、肝、肾功能障碍者应先采取内科治疗后再行手术。(3)胸椎及胸腰段结核应常规进行肺功能锻炼。(4)脓肿张力高者行分层穿刺减压和积极准备手术,值得注意的是,血沉增快(>100mm/h)不应视为手术禁忌证。合并窦道者应勤换药引流防止混合感染。

1.3 材料

脊柱前路内固定装置(Z-plate、K-plate、ALPS、Vintrfix、Kaneda系统)及配套器械,人工骨、同种异体骨、自体髂骨、自体肋骨等。

1.4 体位及麻醉

右侧卧位。气管插管静脉复合麻醉。

1.5 手术方式

1.5.1 清除病灶及减压

显露病变部位及上下方正常的椎体,处理病变节段血管后,在病变部位椎体或上下方正常椎体置放螺钉。Ⅰ期彻底切除破坏椎体的病灶(包括破坏的椎体和椎间盘)。用刮匙清理椎管内的占位和干酪样组织,显露硬脊膜。

1.5.2 植骨材料

胸段结核采用局部切除的肋骨或髂骨,腰椎植骨则采用髂骨。有条件者可选用人工骨或同种异体骨以及钛网等。

1.5.3 矫形及内固定

冲洗病灶植入链霉素、异烟肼,撑开植骨,固定钢板。注意避免撑开过度导致的医源性脊柱侧凸畸形[5]。

1.5.4 关闭切口

链霉素粉剂1~2g置入脓腔和撒于已清除的结核病灶区,链霉素过敏者用6‰异烟肼生理盐水溶液冲洗脓腔及手术野,用特殊脓肿闭锁方法消灭脓肿残腔,放置并连接负压引流管(开胸入路者放置胸腔闭式引流管),按解剖层次关闭切口。

术中出血量200~1200m L(平均600m L),手术时间3~6h,平均4h。

1.6 术后处理

术后24h应行全麻术后常规各项生命体征监护,经胸腔入路者应严密观察胸腔闭式引流及肺复张情况,及时拔除引流管。高度重视处理糖尿病、肺及心脑血管合并症和预防肺栓塞治疗。

术后卧床2~4周及佩带支具脊柱制动3~6个月,定期X线复查了解术后病灶区及植骨融合情况。术后继续三联HRE抗结核化疗(持续1~1.5年),同时加强全身支持疗法,定期复查肝、肾功能、血沉等。

2 结果

本组31例患者30例术后获随访,随访时间8个月~6年,平均22个月;1例死于并发症,病死率3.2%。1例脊柱结核复发(3.2%);另有植骨不融合1例,植骨融合率96.7%(图1)。植骨愈合时间3~8个月(平均5个月);28例完全得到治愈,治愈率90.3%。脊柱后凸畸形较术前平均矫正70.1%[术前Coob角(45.1±7.4)°,术后(13.5±5.5)°],受累脊柱节段高度(患椎相邻的两正常椎体相对缘间距)术后平均86.4mm,术前平均55.8mm,较术前增加15~30mm,平均20mm。3例不全性截瘫患者术后脊髓功能皆明显恢复。术后并发脊柱侧凸,内固定松动,引流孔窦道形成各1例,但术后1年X线提示植骨已融合。2例出现神经根刺激症状,主要发生于腰段结核伴有腰大肌脓肿的患者,表现在患侧股部放射性疼痛,口服甲钴胺片后4~6周疼痛好转。3例感伤口区麻木,未行特殊处理。术后血沉恢复至正常时间平均为3~11个月。

3 讨论

3.1 手术适应证

(1)成人脊柱结核,无明显手术禁忌证者;(2)椎体结核伴有椎旁脓肿;(3)椎体结核伴有经久不愈的窦道;(4)有明显的死骨和死腔;(5)椎体破坏继发脊柱不稳;(6)脊柱后凸畸形渐进性加重;(7)继发脊髓、神经根压迫和截瘫表现;(8)经多次手术后结核复发;(9)多节段脊柱结核[6]。

3.2 手术入路的选择

胸椎结核采用经胸腔入路(T4~11),胸腰椎结核采用经胸膜外腹膜外联合切口或经胸腔腹膜外联合切口入路(T12L1),腰椎结核采用经肾切口入路(L2,3)、或倒“八”字切口腹膜外入路(L3~5)。因胸椎前外侧方自上而下走行着下腔静脉、奇静脉和胸导管,胸椎右前外侧面显露不便,而胸腰段和上腰段脊柱右前方入路均受肝脏阻挡,故胸椎、胸腰椎、上腰椎均选择左侧进入。只要次全或全切除患椎和坏死椎间盘即可暴露并清除患椎内所有病变和脊椎对侧的脓肿。若腰椎结核对侧脓肿较大则需同期对侧倒“八”字切口进入清除脓肿病灶。本入路具有对前方的病变部位显露清晰,可在直视下彻底清除病灶及寒性脓肿,解除硬脊膜前方的压迫,通过直接撑开恢复椎体高度矫正后凸畸形,椎体间植骨操作简便等优点。

3.3 病灶清除与椎体骨质切除的选择

脊柱前路手术能很好地显露结核病灶并清除脊柱结核的病源,改善局部血液循环,防止结核病灶复发。根据术前X线、CT及MRI等影像学表现,对于患椎前1/3~1/2骨质破坏较少但中柱破坏严重压迫硬脊膜者应选择保留病变椎体前1/4骨质的次全切除;若病变位于前中柱且塌陷高度丢失1/2~2/3以上且压迫硬脊膜者应选择全切除病变椎体;若椎体骨质破坏塌陷高度丢失1/3者则选择保留椎体健侧1/4高度骨质的次全切除;若仅有椎间盘和终板及附近骨质破坏达椎体1/4高度者只做该间盘及两病椎相对侧1/3骨质的次全切除并敞开椎管。若切除病椎骨质已多于1/3将使该椎置入内固定螺钉困难,应选择邻近正常椎体作为置钉椎体或在病椎上单钉置入。

彻底消灭结核脓肿死腔的方法:(1)脓腔壁部分切除;(2)明胶海绵——链霉素、异烟肼“夹心饼”填充脓腔盲端;(3)腰大肌肌瓣填塞;(4)腔内壁多处横截面荷包缝合;(5)脓腔壁内卷毯状填塞缝合。以上方法可联合应用,使残腔纤维化实变,消灭死腔,有效防止病变复发。

3.4 矫形及内固定,重建脊柱稳定性

在内固定方法的选择上,认为在脊柱结核治疗中脊柱前路内固定手术较后路手术具有更多优越性[1,4],自20世纪90年代后期至今国内外使用Ⅰ期前路植骨内固定方法治疗脊柱结核成功的报道逐渐增多。金大地等[4](2000年)报道11例患者均治愈,无局部结核复发,植骨全部融合,后凸畸形矫正。髂骨支撑植骨后,如果不行前路内固定,脊柱就不能立即获得稳定[5,6,7]。病灶清除后,用双氧水、稀碘伏、生理盐水、6‰异烟肼生理盐水溶液冲洗脓腔及手术野,放置明胶海绵——链霉素、异烟肼“夹心饼”,撑开上下健椎矫正后凸畸形,取大块自体三面皮质髂骨块于两椎间进行支撑植骨,然后在上、下健椎侧前方置入椎体螺钉安装脊柱前路内固定装置(Z-plate、K-plate、ALPS、Vintrfix、Kaneda)并进行适度纵向加压锁紧,用周边血循环丰富的壁胸膜、筋膜、肌肉良好覆盖,以阻隔内固定物直接暴露于原脓肿病灶区。结核破坏3个椎节者宜采用长段自体髂骨椎间支撑植骨,用以上内固定器固定。结核破坏4个椎体以上者一般位于中央的2个椎体破坏塌陷最为明显,脊柱后凸畸形严重,术中选择Vintrfix、Kaneda单钉棒系统多椎体固定为宜,对固定的椎体进行多节段撑开,同时在撑开的椎体间进行多节段髂骨块支撑植骨,术后适长延长支具固定时间,以不少于6个月为宜。

3.5 手术并发症

由于解剖因素、病理因素及脊柱后凸畸形使体腔变形等原因给手术造成了一定的难度及并发症。术中应解剖清晰,仔细结扎节段血管,保护大血管及脊髓神经。本组3例不全性截瘫在截瘫出现后2周内手术,术中在C型臂X线定位下对患椎进行次全或全切除彻底敞开椎管前方减压,小心剥离前方与硬脊膜粘连并增厚的卡压脊髓的环状瘢痕束带,紧贴脊髓前面操作时手法要刻求稳、准、轻、巧,尽量使用显微手术器械操作,避免损伤脊髓。如果硬脊膜撕裂可用肌肉填补和生物胶修补。本组病例出现2例神经根刺激症状,通过对症治疗2~4周后疼痛好转,伤口区麻木感3例,未作特殊处理。

认为前路手术具有彻底清除病灶,脊髓压迫得到充分减压,促进脊髓及神经功能恢复,椎前植骨矫正后凸畸形,同时Ⅰ期内固定建立脊柱的稳定性,促进植骨融合,提高了胸腰椎结核的治愈率等优点。其疗效超过传统的治疗方法。

摘要：目的探讨经前路病灶清除植骨内固定术治疗胸腰椎结核的临床疗效及经验。方法对31例胸腰椎结核患者,男性19例,女性12例,年龄20～71岁,年龄平均40.2岁。经2～5周正规抗结核治疗后行病变椎体次全切除(或全切除)及周边脓肿、死骨、肉芽组织及干酪样物等结核病灶清除,椎间大块髂骨植骨,Ⅰ期前路内固定术,术后继续抗结核治疗1～1.5年。结果31例术后除1例死亡外,全部获随访8个月～6年,平均22个月。1例脊椎结核复发,1例植骨未融合,植骨融合率96.7%,植骨愈合时间3～8个月,平均5个月。脊椎后凸畸形较术前平均矫正70.1%,脊椎高度较术前增高15～30mm,平均20mm。术后并发脊椎侧凸,内固定松动,引流孔窦道形成各1例。1例出现神经根刺激症状,2例伤口区麻木感,3例不全性截瘫患者术后脊椎功能皆明显恢复。结论经前路病灶清除植骨Ⅰ期前路内固定术治疗胸腰椎结核能彻底清除结核病灶,对脊髓及神经根彻底进行减压,促进脊髓及神经功能恢复,矫正脊椎后凸畸形,同时Ⅰ期建立和恢复脊柱的连续性和稳定性,促进脊柱植骨融合,提高了胸腰椎结核的治愈率。

关键词：结核,胸腰椎,骨移植,内固定器

参考文献

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