阴式病灶清除术（精选6篇）
阴式病灶清除术 篇1
摘要：探讨阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术治疗疤痕妊娠的临床疗效。选取子宫疤痕妊娠患者23例, 其中采用阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术的18例患者作为观察组, 采用腹式子宫疤痕妊娠病灶清除术的5例患者作为对照组, 比较两组临床疗效、平均手术出血量、住院时间与血HCG水平复常时间的差异。两组治疗有效率与血HCG水平复常时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。观察组平均手术出血量67.15±6.92ml, 对照组平均手术出血量157.26±26.31ml, 两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。观察组住院时间明显短于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术有助于显著降低子宫疤痕妊娠患者的手术创伤程度, 缩短住院时间, 值得临床推广应用。
关键词：阴式,子宫疤痕妊娠,病灶清除术
随着剖宫产率的逐渐增加, 子宫疤痕妊娠发生率呈明显增高的倾向[1]。 目前, 对于子宫疤痕妊娠尚未统一的治疗标准, 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术是一种新型的手术方式[2]。临床对于阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术的研究较为罕见。 本研究探讨阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术用于子宫疤痕妊娠的临床疗效与安全性, 旨在为子宫疤痕妊娠的临床治疗提供指导, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2014 年1 月~2015 年1 月子宫疤痕妊娠患者23 例, 其中采用阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术的18 例患者作为观察组, 采用腹式子宫疤痕妊娠病灶清除术的5 例患者作为对照组。 纳入标准:全部患者均符合子宫疤痕妊娠的诊断标准[3]。 观察组年龄23~38 (28.58±5.21) 岁, 1次剖宫产史13 例, 2 次剖宫产史5 例, 阴道不规则出血16 例, 下腹痛3 例;对照组年龄24~37 (28.49±5.09) 岁, 1 次剖宫产史4 例, 2 次剖宫产史1 例, 阴道不规则出血4 例, 下腹痛1例;两组年龄、剖宫产史与临床症状等一般资料间的比较差异无显著性 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法 全部患者入院后完善相关检查, 排除手术禁忌证, 完善术前准备。 对照组采用腹式子宫疤痕妊娠病灶清除术;观察组采用阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术, 具体步骤如下:取膀胱截石位, 采用腰硬联合麻醉, 常规消毒铺巾, 排空膀胱, 充分暴露阴道与宫颈, 采用宫颈钳钳夹宫颈上唇, 并缓慢向下拉, 充分暴露阴道前穹窿, 宫颈3、9 点缓慢注射垂体后叶素12U, 分离膀胱宫颈间隙, 横行切开宫颈钳夹处上2cm区域, 将膀胱向两侧及其上部推开, 充分暴露子宫峡部, 切开疤痕组织, 彻底清除妊娠组织物。 负压吸引管自疤痕切口处进入宫腔, 搔刮整个宫腔。 采用连续扣锁缝合切口, 局部止血后连续扣锁缝合阴道壁, 留置引流条, 填塞碘油纱布, 手术结束24h后取出碘油纱布, 常规留置导尿管。
1.3 观察指标 参照相关文献[4], 根据术后B型超声、血HCG水平下降程度评估治疗有效率。
1.4 统计学处理 数据采用SPSS 18.0 统计软件进行分析, 计量资料采用 χ2表示, 用t检验, 计数资料采用 χ2检验, P<0.05 示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 观察组有效率为100.00% (18/18) , 对照组为100.00% (5/5) , 两组比较差异无统计学意义 (χ2=0.00, P>0.05) 。 全部患者均未出现明显严重并发症。
2.2 两组平均手术出血量比较 观察组手术出血量20~200 (67.15±6.92) ml, 对照组为80~550 (157.26±26.31) ml, 两组比较差异具有统计学意义 (t=13.65, P<0.05) 。
2.3 两组住院时间与血HCG水平复常时间比较 观察组住院时间明显短于对照组, 两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。两组血HCG水平复常时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见附表。
3 讨论
子宫疤痕妊娠诊断困难, 子宫疤痕妊娠主要采用多次复查B超以明确诊断。 与腹部彩色B型超声比较, 阴道彩色B型超声具有的灵敏度与特异度均较高[5]。而血HCG水平监测有助于评估临床疗效[6]。 本研究采用阴道彩色B型超声结合血HCG水平检测用于评估患者的临床疗效。 同时, 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术用于治疗子宫疤痕妊娠的有效性与安全性得以证实[7]。 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术的主要优势为: (1) 术后无任何疤痕, 手术创伤程度低, 手术出血量少, 明显缩短手术时间[8]; (2) 不需要昂贵的医疗设备, 只需简单的医疗器械, 手术耗材较少, 治疗费用低廉, 住院时间短[9]; (3) 技术条件成熟, 只需简单熟悉即可开展手术, 无需浪费手术医师进修资源; (4) 具有安全性较高, 直视下手术有助于确保有效与快速止血, 降低手术出血量; (5) 有助于减少误诊导致的创伤, 由于子宫疤痕妊娠主要依赖于B型超声诊断, 部分妊娠囊位于子宫下段则增加诊断的难度, 若盲目采用腹腔镜手术或开腹手术则容易导致创伤, 如采用阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术则在发现误诊时直接转清宫术, 不增加手术创伤[10]。但阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术并不适用于所有的子宫疤痕妊娠患者, 其中对于病灶直径2~6cm, 病灶位于子宫肌层内则具有阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术的适应证。 若病灶过大, 超于子宫肌层或怀疑周围组织侵蚀则应及时采用腹式子宫疤痕妊娠病灶清除术[11]。 在阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术治疗期间, 应确保上推膀胱动作轻柔, 避免导致膀胱组织受损, 同时, 应确保彻底清除陈旧性疤痕组织, 缝合牢固, 彻底止血, 避免缝合不慎导致宫颈管关闭。
本研究结果显示, 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术与腹式子宫疤痕妊娠病灶清除术治疗有效率与血HCG水平复常时间比较差异无显著性。 但与腹式子宫疤痕妊娠病灶清除术比较, 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术平均手术出血量明显减少, 住院时间明显缩短。 揭示了阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术用于子宫疤痕妊娠的临床疗效显著, 通过直视下止血, 止血效果更佳, 手术出血量明显减少, 从而降低手术创伤程度, 缩短住院时间。 相关文献证实, 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术是一种新型的微创手术方式, 不仅满足了患者的生育需求;同时通过有效终止妊娠从而达到治疗的目的;另外, 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术通过直视下彻底取出妊娠组织物, 避免妊娠组织物残留[12]。 最后, 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术通过修补疤痕缺陷, 防止疤痕部位再次形成微通道或子宫切口憩室, 从而预防子宫疤痕妊娠复发。
综上所述, 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术有助于显著降低子宫疤痕妊娠患者的手术创伤程度, 缩短住院时间, 值得临床推广应用。
阴式病灶清除术 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2015年6月～2016年6月收治的40例剖宫产手术切口疤痕妊娠患者作为研究对象，并将她们随机分为观察组和对照组各20例，观察组年龄20～38(28.63±3.84)岁，包块大小2.84～5.53(4.08±1.34)cm，停经天数31～90(58.36±18.25)d；对照组年龄22～40(29.22±4.16岁，包块大小2.95～5.46(4.00±1.23)cm，停经天数32～8(57.93±18.11)d；两组患者一般资料比较，差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
观察组：行阴式剖宫产疤痕部位妊娠病灶清除术，具体操作为：患者行腰硬联合麻醉后，取膀胱截石位，手术部位进行常规消毒，运用宫颈钳与阴道拉钩使子宫峡部完全暴露，于宫颈阴道间隙内注入0.9%生理盐水，便于分离，暴露疤痕组织，用刮匙将疤痕妊娠组织彻底清除，手术结束后缝合子宫切口，充分止血，留置导管，结束手术；对照组：腹式病灶清除术，具体操作为：患者行腰硬联合麻醉后，取膀胱截石位，常规消毒腹部进行开腹手术，暴露子宫峡部及宫瘢痕部位包块，将子宫瘢痕切除并完整取出妊娠物，手术结束后缝合腹部切口，充分止血，留置导管，结束手术。
1.3 观察指标
观察两组患者术中出血量、手术时间、术后血hCG恢复正常的时间、住院时间与治愈率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，两组定量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用卡方检验，以P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
与对照组相比，观察组患者的术中出血量、手术时间、术后血hCG下降恢复正常的时间及住院时间均较少，且观察组患者的治愈率高于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见附表。
3 讨论
剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵、孕卵或胚胎着床于上次剖宫产切口瘢痕处的妊娠[4]。CSP是剖宫产远期并发症之一。近年来，随着剖宫产率越来越高，剖宫产疤痕部位妊娠的发生率也呈逐年上升趋势。因其发病隐匿，早孕期易误诊，CSP若未能及早诊断或处理不当，可能导致严重的不良结局，如子宫破裂、穿孔、严重大出血等，以致为抢救患者生命而切除子宫，使患者丧失生育能力，给妇女造成难以估量的健康损害[5,6]。因此，早期诊断，及时、个体化的处理与保留患者的生育功能具有其现实意义。目前，临床上用于治疗剖宫产疤痕部位妊娠的方法也比较多，主要有应用MTX药物进行保守治疗、手术治疗及介入治疗等[7]。药物保守治疗是一种非侵入性的治疗方法，能避免手术操作引起的子宫进一步损伤，但单纯药物保守治疗仍有大出血的风险；其中手术治疗显效快已在临床上广泛应用，也得到患者的接受，但手术给患者带来的创伤也明显，尤其是行开腹手术对剖宫产瘢痕妊娠进行处理，为了减小这种伤害，很多文献对阴式剖宫产疤痕部位妊娠病灶清除术的疗效进行了报道，以期为患者提供更有效的治疗方式[8,9]。
本文亦对阴式剖宫产疤痕部位妊娠病灶清除术的临床效果进行分析，发现采用腹式病灶清除术治疗时，血hCG下降恢复正常的时间的时间长，恢复慢，且治愈率不高，如本研究中行阴式剖宫产疤痕部位妊娠病灶清除术的观察组患者的术中出血量(60.58±13.64)ml、手术时间(50.23±5.68min、术后血hCG下降恢复正常的时间(12.38±4.18)d及住院时间(4.62±2.17)d均少于对照组患者的术中出血量(180.37±50.64)ml、手术时间(82.51±10.57)min、术后血hCG下降恢复正常的时间(15.69±5.87)d及住院时间(7.33±2.98d，且治愈率高于对照组患者。主要是由于行腹式病灶清除术时，手术开口较大，对患者身体、精神的损伤亦较大，对其各方面的恢复都产生一定程度的影响。
综上所述，阴式剖宫产疤痕部位妊娠病灶清除术应用于剖宫产手术切口疤痕妊娠患者，具有操作简便，手术时间短，出血量少，治愈率高等优点，值得临床推广应用。
参考文献
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阴式病灶清除术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料:
选择2013年8月至2014年8月收治的15例子宫切口妊娠患者为研究对象。患者年龄范围为23~40岁, 平均年龄为28.2岁。患者全部停经, 且HCG值超过正常值, 妊娠时间范围为38~82 d, 平均妊娠时间为54 d。剖宫产次数为1~3次, 剖宫产术式均为子宫下段横切口。所有患者全部经过阴道彩超和MRI检查确诊为子宫切口妊娠。
1.2 方法:
(1) 入院后完善各项检查, 排外手术禁忌证, 碘伏阴道擦洗3 d。麻醉方式采用连硬外麻醉或静脉全麻。患者取膀胱截石位, 常规消毒铺巾, 金属导尿管排空膀胱。阴道拉钩置入阴道, 暴露宫颈, 宫颈钳钳夹宫颈上唇并向下牵拉暴露出阴道前穹隆, 于宫颈阴道间隙予稀释肾上腺素局部浸润注射, 水压分离膀胱宫颈间隙。在宫颈钳夹持处上方的2 cm处横行切开进入膀胱宫颈间隙, 用手指钝性分离推开膀胱, 至膀胱腹膜返折, 穿破腹膜, 置入阴道拉钩, 于子宫峡部水平子宫剖宫产瘢痕处见局部稍隆起或可见紫蓝色包块突起, 考虑为瘢痕妊娠病灶处, 切开瘢痕处至宫腔内, 可见暗红色的血块伴胚胎样组织突出, 以组织钳钳夹切缘, 小卵圆钳伸入切口处清出妊娠组织, 再以吸管吸净宫腔。用剪刀修剪子宫切口处瘢痕组织, 用橡皮导尿管穿过切口下拉宫颈, 暴露视野, 2-0薇乔线间断缝合切口, 查无渗血, 关闭腹膜, 缝合阴道前壁, 清点器械无误。留置尿管。阴道放置碘仿纱条2条。 (2) 术后处理:术后48 h取出阴道碘仿纱条;留置尿管导尿48 h;预防感染:术后应用抗生素24 h;术后48 h监测血β-HCG水平变化;术后3~5 d出院;门诊随诊:告知患者每周复查血清HCG一次直至降至正常值。
2 结果
15例患者手术均顺利完成, 术中子宫瘢痕处均可见新鲜或陈旧性的绒毛组织, 完全清除妊娠组织后送病理检查, 均证实为绒毛妊娠组织及瘢痕组织。手术时间35~70 min, 平均45 min, 术中出血量20~100 m L, 平均60 m L, 住院时间5~8 d, 术后随诊血β-HCG均下降至正常, 术后均无发生膀胱损伤、感染、膀胱阴道瘘、伤口愈合不良等手术并发症, 无持续性异位妊娠出现。
3讨论
CSP是一种罕见而危险的特殊异位妊娠, 其发病机制目前尚不明确。多数学者认为, 剖宫产切口部位瘢痕组织多为纤维结缔组织, 缺少收缩功能, 可引起子宫内膜缺陷、底蜕膜缺损, 滋养细胞可直接侵入子宫肌层, 与子宫肌层粘连甚至穿透子宫壁, 影响孕囊发育, 往往会发生早期流产或不规则阴道流血, 且流产或清宫术中因血窦难以自行收缩关闭, 常可能引起大出血或子宫破裂, 危及患者生命[2,3]。早期诊断CSP对降低严重并发症的发生非常重要。由于CSP发病机制尚不明确, 故该病目前尚缺乏规范化的统一治疗方案, 主要遵循的治疗原则为:在保障患者生命安全的情况下, 尽量保留生殖功能。临床上多见的治疗方法包括药物、手术和综合治疗。对于CSP治疗方案的选择, 应结合实际情况考虑[4]。药物保守治疗需要长时间随访HCG, HCG降至正常需较长的时间, 且治疗过程中存在大出血风险。对于孕囊较大或吸收失败的患者需行手术干预。手术治疗有子宫切除手术及局部病灶清除手术。局部病灶清除术具有能够完全清除病灶、修复瘢痕, 减少再次发生CSP的风险, 同时术后血β-HCG下降快、患者恢复快等优点[5]。对于子宫下段横切口剖宫产术后瘢痕妊娠, 阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术的手术视野较腹腔镜手术清晰、直观, 且可直接用血管钳钳夹血管止血的优点。与开腹手术相比具有创伤小, 术后恢复更快, 住院时间短等优点。既可以完全清除妊娠病灶, 同时可以修补子宫切口处的瘢痕缺陷, 保留了患者的生育功能。具有术中出血少、手术时间短、术后恢复快及少并发症等优点。且手术不需要特殊、昂贵的器材, 手术操作较简单、直观, 手术费用较低, 适合开展了妇科阴式手术的基层医院。目前, 阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术的报道较少, 有文献报道经阴道行剖宫产后子宫瘢痕妊娠病灶清除术有较好的临床治疗效果[4,5,6]。我院在此之前治疗CSP大部分采用双侧子宫动脉栓塞术加B超引导下清宫术, 少部分行宫腹腔镜手术清除瘢痕妊娠病灶, 但均存在对手术者经验要求较高、需要昂贵的设备、手术费用及手术风险较高等特点。因此寻求一种新的微创的CSP治疗方案十分有必要。目前大部分剖宫产采用子宫下段横切口剖宫产, 有利于经阴道手术行妊娠病灶清除术。特别是对外突型生长的CSP, 经宫腔操作完全清除病灶较为困难, 且子宫穿孔的风险较大, 适宜行阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术, 既可以完全清除妊娠病灶, 同时可以修补子宫切口处的瘢痕缺陷。我院的15例子宫下段横切口剖宫产患者行阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术, 手术成功, 术中术后并发症少, 术后恢复快。
综上所述, 阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术具有微创、安全、术后恢复快、少并发症等优点, 值得临床推广应用, 本组的病例数有限, 仍需要大量的临床病例进一步验证其临床应用价值。
摘要：目的 探讨阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术治疗剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠的可行性及推广价值。方法 将2013年8月至2014年8月于我院进行治疗的剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠的患者15例, 采用阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术。结果 15例剖宫产术后子宫切口妊娠通过阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术成功治愈, 无明显手术并发症。结论 阴式子宫切口妊娠病灶清除术具有微创、安全、术后恢复快、少并发症等优点, 值得临床推广应用。
关键词：子宫切口瘢痕妊娠,阴式手术,病灶清除术
参考文献
[1]戴钟英.剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠[J].实用妇产科杂志, 2007, 23 (6) :339-341.
[2]刘福兰.米非司酮辅助甲氨蝶呤保守治疗剖宫产术后子宫切口部位妊娠的临床观察[J].中国医学工程, 2010, 18 (2) :53-54.
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[4]黄骁昊.阴式子宫瘢痕妊娠清除术与子宫动脉栓塞术后治疗子宫瘢痕妊娠的临床分析[J].江苏医药, 2013, 39 (23) :2905-2906.
[5]张祖威.阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术治疗剖宫产切口瘢痕妊娠[J].中山医科大学学报, 2011, 32 (5) :690-693.
阴式病灶清除术 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2006年1月～2009年12月收治的腰椎结核患者共62例,其中,男33例,女29例;年龄23～69岁,平均56.4岁;单椎体节段结核18例,两个椎体节段结核32例,三个椎体节段及以上12例;所有患者均有不同程度的下腰部疼痛、酸胀或下坠感,合并间歇性跛行及单侧或双侧下肢放射痛28例;病程3个月～4年,平均2.6年。随机分成两组,即前入路组(31例)和后入路组(31例),术前均常规行腰椎正侧位、过伸、过屈位X线片检查,腰椎CT检查,部分行MRI检查。两组的一般资料,如性别、年龄、影像检查等比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
所有患者均经系统抗结核治疗,待结核中毒症状减轻、低热消失或体温下降,可以择期行手术治疗。对于合并巨大脓肿者术前予以穿刺引流,截瘫进行性加重的患者,可尽早进行减压手术。手术采用连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉,后路采用俯卧位,腰椎后正中入路,逐层切开分离肌肉筋膜,充分显露病椎棘突、椎板、双侧横突,打开椎板,经椎管或椎弓根清理病灶,行椎体间或椎板间植骨。前路采用仰卧位或侧卧位,腹膜外入路,逐层游离至病椎进行病灶清除。前后入路均应显露病变节段及相邻健康节段,彻底清除病灶处脓液、肉芽组织、死骨、残留的间盘及硬化骨,脓腔内亦必须反复搔刮直至病变彻底清除,用3%双氧水、等渗盐水反复加压冲洗。清理彻底后植骨。后路采用钉棒系统固定,前路采用前路钢板固定,对于椎体摘除者加钛笼植骨固定,两组植骨均采用自体髂骨植骨。术后观察生命体征的变化及引流量,密切注意双下肢的感觉及运动状况,适时拔管,术后继续抗结核治疗,定期复查肝肾功能。
1.3 观察项目与评价方法
术前、术后及最终随访时常规拍摄等比例腰椎正、侧位X线片。分别比较手术时间、出血量、住院时间、术后1个月及3个月的血沉(ESR)。脊柱力线采用cobb角测量法[3]评价。骨性融合标准采用Suk标准[4]判断,已融合:融合区有连续的骨小梁;未融合:融合区未见连续骨小梁,可见间隙。如果X线片难以分辨,加行CT检查以鉴别。
1.4 统计学方法
应用统计软件SPSS 13.0进行统计分析,计量资料数据以均数±标准差表示,组间两样本比较应用t检验,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术时间、出血量、住院时间、术后1个月及3个月ESR比较
两组病例的手术时间、住院时间、术后1个月的比较无差异,前入路组的出血量、术后3个月的ESR优于后入路组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 比较两组cobb角、骨融合及术后复发情况
比较两组术前及术后3、12个月cobb角变化,6个月及12个月骨融合例数,术后结核复发病例数,其中,术后12个月前入路组cobb角及结核复发例数优于后入路组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
3 讨论
腰椎结核由于发病率高、并发症多、致残致畸高等特点,一直受到医务人员重视。这是因为脊柱结核多发生于负重大、活动多、易遭受慢性劳损的部位,且血运丰富,血流速度慢,结核杆菌易于滞留椎体骨松质间隙[5,6,7]。脊柱结核早期以椎前软组织肿胀、椎体内较小的溶骨性、虫蚀状改变,可侵蚀椎间盘病变,后期出现严重的椎体破坏,即后凸畸形,俗称“龟背”。大量椎旁肌间隙冷脓肿形成后,侵蚀神经根,破坏了脊柱稳定性,极易造成脊髓压迫形成神经症状。据统计脊柱结核占骨关节结核的50%～75%[8],且以青壮年居多。手术病灶清除是治疗脊柱结核的主要方法,但术后有相当的复发率,文献报道可高达25%,部分患者还可能有截瘫的可能[9]。可见,脊柱结核具有难治性及易复发性的特点,探讨如何治疗腰椎结核、防止术后并发症及术后复发,有较大临床意义。
总的来说,腰椎结核手术治疗方法经历了单纯病灶清除、病灶清除+植骨融合、病灶清除+植骨融合+内固定术的过程。在这个过程中,逐步在病灶清除术的同时重建术后脊柱稳定性,避免了植入骨块断裂、吸收、假关节形成、矫正角度丢失等问题。目前,脊柱结核手术治疗原则已基本达成共识[10,11]:彻底清除病灶、解除脊髓压迫、矫正后凸畸形和重建脊柱稳定性。对于如何选择前后入路各家报道不一致。本研究对比了腰椎结核前后入路手术,发现前入路手术出血量更少,这和以往观点不一样,原因可能与前入路是经腹膜外间隙进入,对小血管损伤更少,因此出血更少。另外一点,前入路可能损伤腹部大血管,造成大出血,甚至危及生命,手术技巧娴熟可避免。随访中发现,前入路组ESR下降速度更快,植骨融合效果更好,矫正角度丢失更小,术后复发率更小。分析原因可能是前入路是椎体间植入,植骨效果更好,且前入路没有损伤脊柱中后柱力线,保护了脊柱稳定性,矫正角度丢失相对较小。前入路对于病椎暴露更彻底,病灶清除更彻底,避免了病灶残留,降低了复发率。
本组研究结果表明,对于腰椎结核,前入路腰椎结核病灶清除+植骨融合+前路钢板内固定术有出血少、术后恢复快、矫正角度丢失少、植骨融合快、复发率小等特点。前入路局限性在于椎板减压操作不方便,下腰椎近骶椎段靠近盆腔内大血管,内固定物置入存在一定的困难和风险。能采用前入路手术应尽量选择前入路,且腰椎结核绝大多数为椎体结核,椎板、棘突、关节突和横突结核极少见,因此,前入路手术在腰椎结核治疗中应用更广泛,应用价值更好。
摘要：目的 探讨前路及后路病灶清除术治疗腰椎结核的临床疗效差异,为临床提供可以借鉴的依据。方法 共收治腰椎结核患者62例,随机分为前入路组(31例)、后入路组(31例),择期行病灶清除+植骨融合+内固定术,比较两组的手术时间、出血量、住院时间、术后1个月及3个月血沉(ESR)、cobb角、骨融合及术后复发等情况。结果 前入路组的出血量、术后3个月ESR、术后12个月cobb角及复发例数优于后入路组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论 临床治疗腰椎结核入路选择有相对指征,但前入路较后入路有出血少、矫正角度丢失少、植骨融合快、复发率小等优点,临床效果更好。
阴式病灶清除术 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的376例脊柱结核患者为观察对象, 男233例, 女143例, 年龄24~69岁, 平均 (52.6±2.7) 岁。患者均有不同程度的脊柱疼痛、活动受限、低热、盗汗症状, 经CT、MRI检查确诊。结核部位:胸椎结核97例, 胸腰椎多节段结核125例, 腰椎结核154例。CT检查显示椎体呈溶骨性骨质破坏, 椎间隙变窄或消失, 脊柱有后凸畸形, 椎体破坏区呈斑片或条索状低密度影, 部分可见有椎旁脓肿壁钙化。血沉<30 mm/h, 随机将患者分为2组, 每组188例, 对照组采用复合麻醉, 观察组采用硬膜外麻醉。
1.2 方法
手术前均对其血压、心率、血氧饱和度、心电图等进行常规监测, 术前30 min苯巴比妥0.2 g, 阿托品0.5 mg肌肉注射, 对照组进行复合麻醉, 以氯胺酮1 mg/kg诱导, 5%葡萄糖200 m L中加普鲁卡因2 g, 氯胺酮200 mg, 0.1%丙泊酚持续静脉滴注维持, 滴数40~60滴/min, 保留自主呼吸, 于手术结束前10 min停药。观察组采取硬膜外麻醉, 根据病变部位不同进针, 避开脊柱畸形的部位, 胸椎以病椎或病椎以上1~2个节段的棘突间隙进针, 腰椎以胸椎11~12及胸椎12~腰椎1椎体棘突间进针, 行常规硬膜外穿刺置管, 给予2%利多卡因3~5 m L, 观察患者生命体征, 5~20 min后无全脊麻征象, 麻醉平面达到满足手术要求, 给予1%盐酸罗哌卡因5~10 m L。观察患者手术过程中患者的反应及麻醉效果。
观察患者术前30 min与完成手术后10 min平均动脉压 (MAP) 、心率 (HR) 、潮气量 (VT) 、呼吸频率 (f) 、血氧饱和度 (SPO2) 等各指标监测。
1.3 硬膜外麻醉效果评价
根据患者肌肉松弛度与反应进行评价:优:患者安静无不适, 肌肉松弛度良好;良:患者有轻度不适但可以忍受, 肌肉较松弛;差:患者疼痛剧烈, 不能忍受, 牵拉反应时较重, 需给予其他麻醉方法。
1.4 统计方法
采用SPSS13.0统计学软件进行处理, 计量资料以标准差 (x±s表示, 组间比较采用t检验, 计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 硬膜外麻醉效果
观察组优101例, 可64例, 差23例, 优良率为87.8%。对照组优84例, 可46例, 优良率为75.5%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 两组患者麻醉前后MAP、HR、VT、f、SPO2等指标变化
经比较, 两组麻醉前两组在MAP、HR、VT、f、SPO2等指标中, 差异有统计学意义 (P>0.01) , 麻醉后与麻醉前相比, 两组MAP、HR、VT、f、SPO2等指标变化均下降 (P<0.01) , 观察组下降显著优于对照组, 差异有统计学差异 (P<0.01) 。
注:P<0.01。
2.3 不良反应及随访
观察组出现低氧血症6例, SPO2≤91。9例患者出现呼吸困难, 给予面罩吸氧后纠正。穿破硬膜11例。随访6个月~3年, 未出现1例继发感染及其他部位的结核扩散。
3 讨论
目前, 脊柱结核实施硬膜外麻醉的讨论和争议一直较多, 由于脊柱结核多因伴有后凸成角畸形, 使病变阶段的脊柱稳定性差, 再加上其病变累计多节段, 呈跳跃分布, 使高位胸度呈重度后凸, 同时脊突旁脓肿, 在病灶处可形成瘘, 从而引起病灶处发生局部感染。有些学者认为[3], 在病椎附近实施椎体间隙穿刺会导致结核及炎症扩散, 同时由于部分病例硬膜外腔间隙相对狭窄, 炎症反应导致水肿、增生与粘连加重出现置管困难及异物感, 为硬膜外麻醉增加了难度。国内外文献及麻醉界学者也多认同此类患者禁忌选用硬膜外麻醉[4]。
随着外科手术和麻醉技术的不断发展, 为增加脊柱结核病灶清除术后脊柱的稳定性, 多采用胸椎脊柱钢板固定或腰椎后路钉棒系统固定, 显著减轻了患者的痛苦, 有利于促进术后的康复, 有效解决了脊柱结核因后凸畸形导致稳定性差而不能采用硬膜外麻醉的方法[5]。进行穿刺时应选择在病椎间隙或病椎上1~2个节段的棘突间隙, 改用旁正中法或侧入法, 穿刺成功后以2%利多卡因3~5 m L做为实验量, 待5~20 min出现麻醉平面后, 可给予1%盐酸罗哌卡因5~10 m L, 并根据手术进程和麻醉效果进行维持。麻醉过程中要仔细观察术中有无导管脱落或刺破硬膜, 注意患者麻醉不同阶段的体征和SPO2变化。由于患者脊柱结核均有不同程度的慢性消耗, 患者体质差, 硬膜外麻醉可有效减小对患者身体的影响, 容易耐受, 而且成功率高, 效果好, 减少副损伤, 增加了手术的安全性, 缩短了住院时间, 对有并发肺结核或其他并发症不适合全身麻醉的病例带来了康复的希望[6]。但值得注意的是, 脊柱结核清除术手术范围较大, 对神经阻滞的范围相对较广, 麻醉过程中应密切注意患者的反应, 提高麻醉成功率和手术效果。
综上所述, 硬膜外麻醉在脊柱结核手术应用中麻醉效果显著, 而且操作简单, 减少副损伤, 增加了手术的安全性, 容易被患者耐受, 而且对MAP、HR、VT、f、SPO2有明显改善, 值得在临床应用。
摘要：目的 探讨硬膜外麻醉在脊柱结核手术中的麻醉效果。方法 对该院收治的376例脊柱结核手术患者进行分析, 随机分为对照组采用复合麻醉, 观察组采用硬膜外麻醉。结果 硬膜外麻醉优良率为87.8%。两组麻醉前两组在MAP、HR、VT、f、SpO2等指标比较, 差异无统计学意义 (P>0.01) , 麻醉后与麻醉前相比, 两组MAP、HR、VT、f、SpO2等指标变化均下降 (P<0.01) , 观察组下降显著优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。结论 硬膜外麻醉在脊柱结核手术中麻醉效果显著, 而且操作简单, 减少副损伤, 增加了手术的安全性, 容易被患者耐受, 而且对MAP、HR、VT、f、SpO2有明显改善, 值得在临床应用。
关键词：硬膜外麻醉,脊柱结核,应用
参考文献
[1]郜雪慧, 周祥真.脊柱结核手术硬膜外麻醉的体会[J].中国现代医生, 2009, 47 (29) :90-91.
[2]周祥真.硬膜外麻醉在脊柱结核手术中的临床研究[J].中国中医药咨询, 2011 (23) :285-286.
[3]张智安.连续性硬膜外麻醉在胸外手术中及术后镇痛应用的体会[J].医学信息, 2011, 5 (10上旬刊) :556.
[4]郜雪慧.腰硬联合麻醉和持续硬膜外麻醉在胸腰椎结核手术中的应用[J].中国卫生产业, 2012, 8 (4) :98.
[5]沈春燕.全身麻醉联合硬膜外阻滞用于开胸手术的麻醉效果评价[J].中国医药指南, 2011 (32) :110-111.
阴式病灶清除术 篇6
资料与方法
2010年7月-2015年8月收治剖宫产术后瘢痕妊娠患者118例, 按照病例对照原则分为腹腔镜组61例、开腹组57例。腹腔镜组年龄26~44岁, 均为1次剖宫产病史, 剖宫产均为子宫下段横切口, 距上次剖宫产时间9个月~9年, 停经时间34~63 d。开腹组年龄23~45岁, 均为1次剖宫产病史, 剖宫产均为子宫下段横切口, 距上次剖宫产时间8个月~11年, 停经时间38~71 d。两组一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
临床表现:44例患者中表现无明显症状15例, 行B超发现考虑瘢痕妊娠的可能;患者因行人工流产术, 阴道出血较多12例, 考虑瘢痕妊娠可能收入院;人流术后1个月复查B超仍有宫腔不均质回声9例, B超提示宫颈妊娠、子宫瘢痕妊娠可能;患者有阴道少许不规则出血13例。
辅助检查:23例患者B超检查子宫下段肌壁可见孕囊或胚胎组织 (胚芽或心管搏动) , 11例患者B超表现:子宫体下段肌壁局部不均质回声团, 周边血供丰富, 可探及低阻样血流信号;10例患者B超提示宫腔残留、宫颈妊娠、子宫瘢痕妊娠不能排除。
手术方法:开腹手术组患者的麻醉方法采用的是腰硬联合麻醉, 取常规下腹部横切口5~10 cm, 按照常规进行操作的具体步骤, 为患者实施瘢痕病灶清除术, 压迫或电凝止血是局部出血的止血方式, 必要时进行缝扎来止血, 术中根据病情, 钝性或锐性分离粘连。腹腔镜组患者采取截石位, 腹部皮肤、外阴阴道常规络合碘消毒。进腹腔镜检查子宫及双附件、盆腔余环境。提起左侧腹膜, 沿输尿管打开侧腹膜, 分离出子宫左侧动脉, 电凝后切断, 查无出血, 同法处理对侧 (如要保留生育能力, 可行双侧子宫动脉临时阻断, 予4-0丝线活结扎紧, 手术完解开活结) 。单极电凝切开子宫前壁原剖宫产切口处凸起浆膜面, 楔形切除绒毛组织及其周围紫蓝色瘢痕组织, 予双极电凝局部出血点充分止血后, 1-0可吸收线连续缝合创面。术后留置盆腔引流管, 应用缩宫药物, 注意盆腔引流量及HCG值变化。
统计学方法:采用SPSS 13.0统计软件, 两组间比较, 计量资料的表示采用 (±s) , 并采用t检验, 计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
腹腔镜组与开腹组临床资料比较:两组在年龄、停经天数、术前HCG、包块大小方面比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
腹腔镜组与开腹组疗效比较:腹腔镜组与开腹组在手术时间、术中出血量、平均住院时间、术后阴道出血时间方面差异有统计学意义 (P<0.01) 。术后宫内妊娠率分别为54%和32%, 差异有统计学意义, 见表2。
讨论
CSP的发病机制及诊断:子宫瘢痕妊娠发生率较低, 目前尚没有明确的发病机制, Godin等认为CSP的发生与剖宫产术, 患者具有刮宫史、子宫肌瘤剔除史等而引起的子宫内膜损伤有关[1]。由于子宫切口愈合不良, 瘢痕部位的微小裂隙可因瘢痕宽大或因炎性感染而形成, 再次妊娠时于剖宫产瘢痕处的微小裂隙穿透过的受精卵可在此着床, 滋养细胞可由于底蜕膜发育不良或缺损而直接侵入该位置的子宫肌层, 并不断生长, 绒毛与子宫肌层粘连植入, 甚至穿透子宫肌层。因此瘢痕妊娠危险性较高, 严重者有子宫破裂、切除子宫可能, 因此对瘢痕妊娠的诊断尤为重要。
CSP的目前治疗现状:对CSP的治疗现无统一的方案, 具体治疗方案有药物、手术及介入治疗。子宫动脉栓塞术 (UAE) 目的在于保留子宫同时可快速止血及预防大出血, 适用于各种出血量的CSP, Licong Shen研究了46例CSP患者[2], 应用UAE+MTX联合应用, 45例患者获得有效治疗。但药物保守治疗或UAE术后行清宫术, 刮匙不但常发生瘢痕处组织残留, 还极易诱发严重并发症, 如瘢痕部位穿孔、致命性大出血等, 另外介入治疗费用较高, 治疗时间长, 疗效不确切, 患者的接受率及依从性较低[3]。目前手术治疗CSP的方法主要有腹式、阴式及腹腔镜下妊娠病灶清除术;宫腔镜下妊娠病灶清除术;子宫切除术等。现临床上子宫切除术多适用于子宫破裂、修补困难、大出血休克、危及生命需切除子宫抢救生命需要[4]。
治疗CSP的安全、有效的方法之一便是局部病灶清除术。其具有能够对病灶完全清除、对子宫肌内微小管道进行切除, 同时对瘢痕进行修复, 使CSP的再次发生风险减少, 同时术后血β-HCG下降快、患者恢复快等优点。本文中的腹腔镜下妊娠病灶清除术+双侧子宫动脉阻断术可以兼顾两者的优越性, 避免止血困难的缺点。双侧子宫动脉阻断后, 因子宫其他的侧支循环还未建立, 可以有效减少子宫血流。子宫动脉阻断术包括永久性阻断及临时性阻断, 永久性阻断为双极电凝后切断子宫动脉, 而临时性阻断为丝线活结结扎局部血管, 因对子宫内膜及子宫肌层的血运可因永久性子宫动脉阻断术后而产生影响, 故可能影响胚胎发育、有引起流产可能, 因此可以根据患者的年龄及有无生育需求, 实施相应的阻断手术, 但阻断后止血的效果永久性阻断要稍优于临时性阻断术。另外, 子宫动脉阻断术虽然对子宫动脉主干起阻断作用, 但子宫动脉升支到卵巢的血液可因来源于阴道动脉与子宫动脉宫颈阴道支吻合血管的血液供应而得以维持, 保持正常功能。
腹腔镜下双侧子宫动脉阻断后, 子宫局部血流明显减少, 再行腹腔镜下局部瘢痕妊娠病灶切除术, 可以有效达到视野清楚, 充分切除瘢痕妊娠病灶, 避免再次形成CSP的风险。本研究结果显示腹腔镜下妊娠病灶清除术+双侧子宫动脉阻断术在手术时间、平均住院天数、术中出血量、并发症、术后恢复情况等方面较开腹组有明显的优势, 双侧子宫动脉阻断及妊娠病灶清除术手术时间缩短、手术出血明显减少, 术后HCG监测下降满意。另外双侧子宫动脉阻断及妊娠病灶清除可以同时在腹腔镜下操作, 减少手术费用, 充分说明腹腔镜下妊娠病灶清除术+双侧子宫动脉阻断术是目前治疗子宫瘢痕妊娠的一种可靠、有效、经济的手术方式。
综上所述, 腹腔镜下妊娠病灶清除+双侧子宫动脉阻断术具有治疗彻底、微创、术后恢复快、并发症少等优点, 随着腹腔镜技术的日益成熟及大力推广, 它是治疗CSP的一种可行且有效、经济的方法。
摘要：目的:探讨腹腔镜下妊娠病灶清除术+双侧子宫动脉阻断术治疗子宫瘢痕妊娠的疗效。方法:收治剖宫产术后瘢痕妊娠患者118例, 分两组, 腹腔镜组在腹腔镜下行子宫瘢痕妊娠病灶清除术+双侧子宫动脉阻断术, 开腹组常规行开腹手术, 分析两组术前一般情况、手术时间、平均住院天数、术中出血量、并发症、术后恢复情况。结果:腹腔镜组较开腹组手术时间短、术中出血量少、平均住院时间短、术后阴道出血时间少、宫内妊娠率高 (P<0.05) 。结论:腹腔镜下妊娠病灶清除术+双侧子宫动脉阻断术可切除病灶、保留子宫, 减少出血, 是治疗子宫瘢痕妊娠的一种有效、经济的方法。
关键词：腹腔镜,瘢痕妊娠,子宫动脉阻断
参考文献
[1]Godin PA, Bassil S, Donnez j.An eetopie pregenaney developing in a previouscaesaria sectionscar[J].Fertility and Sterility, 1997, (67) :398.
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[3]吴晓婷, 步仰高.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的研究现状和进展[J].安徽医学, 2015, 36 (8) :1040-1043.