开颅血肿清除术

开颅血肿清除术（共10篇）

开颅血肿清除术 篇1

现将我院1998年1月至2004年12月手术治疗高血压脑出血68例报告如下。

1临床资料

1.1 一般资料

本组68例中, 男58例, 女10例。年龄36～70岁, 有高血压病史病人51例。首次出血66例, 2例2次出血。颅脑CT检查:基底节区出血38例, 丘脑出血10例, 颞叶出血14例, 其它部位出血6例, 其中破入脑室18例。发病前有饮酒、劳累、排便、受凉、情绪激动等诱发因素者30例。伴有腔隙性脑梗死11例。均具备手术指征, 血肿较大, 小脑幕上>40 ml, 小脑幕下>10 ml或血肿不大, 但中线移位明显>1 cm;或有一侧瞳孔散大脑疝表现。

1.2 临床表现

清醒10例, 朦胧或嗜睡18例, 昏迷40例。一侧瞳孔散大28例, 双侧瞳孔散大5例。并发癫痫6例。单侧巴氏征阳性33例, 双侧巴氏征阳性20例, 4例未查出锥体束征, 去大脑强直1例。舒张压90～120 mm Hg, 收缩压135～210 mm Hg。偏瘫51例, 失语42例, 偏瘫+失语37例。血糖高于8 mmol/L 50例。术后复发血肿4例。术后昏迷时间大于1周或有明显肺部感染者均行气管切开。

2手术治疗方案及结果

2.1 手术时间

发病后最早在30 min, 最迟在48 h内进行手术, 其中6 h内42例, 6～12 h 25例, 12 h后手术3例。

2.2 手术方法

全麻下去骨瓣法减压并行脑内血肿清除术。血肿破入脑室者, 血肿腔和脑室内均放置引流管行体外引流。术中清除大部或全部血肿, 彻底止血, 破入脑室形成铸形血肿则尽量清除。双极电凝 (W) 强度在8～15W范围为宜。血肿腔内冲洗至生理盐水清亮方可关颅, 硬脑膜均未缝合。

2.3 术后治疗

术后控制血压稳定, 避免大幅波动, 防止再出血;降低颅内压;预防和治疗肺部感染;控制和治疗下丘脑功能紊乱所致的中枢性高热、高血糖、上消化道出血、水和电解质紊乱等并发症;加强支持治疗, 保护重要脏器功能;加强基础护理和功能康复训练。

2.4 治疗结果

生活自理34例 (50%) , 中残14例 (20.9%) , 重残8例 (11.8%) , 死亡12例 (17.6%) 。

3讨论

超早期手术:高血压出血病人能在发病后6 h内手术, 可以减少血肿的颅内占位效应, 减少血肿对脑组织的压迫, 降低颅内压, 减轻脑缺氧, 减轻脑肿胀, 从而减少或避免脑组织的继发性损害。

微创技术应用:清除血肿过程中, 尽量保留引流静脉, 减少脑组织的牵拉、烧灼, 尽量能在显微镜下操作, 减少手术副损伤;最大限度保护脑组织;恢复脑功能。

防止再出血:高血压脑出血术后再出血, 直接影响手术效果, 除术中严密止血外, 术后一定要控制好血压, 不能过高, 避免大幅波动, 也不能过低, 过低易使脑血流灌注不足。

监测和控制颅内压:有条件可持续颅内压监测, 复查头颅CT, 没有条件可行腰椎穿刺或根据骨窗部皮肤张力判断颅内压, 避免盲目使用脱水剂所致的水、电解质紊乱和肾功能损害。

预防治疗肺部感染:由于病人昏迷, 咳嗽反射差, 肺部感染是常见并发症, 因而应及早气管切开, 辅以雾化吸入, 加强基础护理 (翻身、拍背、及时吸痰) 极为重要, 并且合理应用抗生素。

预防治疗下丘脑功能紊乱, 促进神经细胞结构、功能恢复:对症治疗中枢性高热, 血糖保持在一定水平, 维持水、电解质、酸碱平衡;降低颅内压, 鼻饲胃酸中和药物和胃粘膜保护剂等可以预防和治疗上消化道出血。

保护重要脏器功能。高血压脑出血病人心、肝、肺、肾等重要脏器功能均有下降, 要加强支持治疗, 早期应用血管活性药物, 维持机体液体量正常, 改善微循环, 防止血管痉挛。降低血液黏度, 并维持血压在一定水平 (不能降得过低) , 防止脑梗死[1], 减少脑的继发性损害。加强基础护理, 防治静脉血栓、褥 疮、肌肉肌腱萎缩。应用中医针灸, 高压氧, 神经营养药物等治疗。亲情抚慰有利于脑和四肢功能康复, 减少并发症和后遗症。

高血压脑出血是高血压病常见的并发症, 有较高的致残率和死亡率。本组致残率为32.7%, 死亡率为17.6%。随着我国老龄化社会的到来, 其占总人口的发病率还会不断升高, 因而对该病的治疗应引起重视。神经外科行合理、有效的手术治疗, 以及多样化、规范化的术后治疗[2], 使治疗效果逐渐得到提高, 从而使致残率、死亡率得到有效降低。

关键词：高血压,脑出血,开颅手术

参考文献

[1]王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社, 1998.686-689.

[2]史玉泉.神经病理学理论与新技术.1998, 153:157.

开颅血肿清除术 篇2

关键词：小骨窗开颅；脑出血；护理

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0276-01

脑出血视神经外科常见疾病，多见于高血压病人，发病年龄多见于老年人，近年有年轻化趋势。脑出血多发于基底节区，也见小脑、大脑皮层，其具有发病急、致残率高、病死率高等特点。其预后与岀血部位和出血量有密切关系。

目前手术治疗脑出血的方法有：1、去骨瓣脑内血肿清除术；2、小骨窗脑内血肿清除术；3、微创血肿粉碎穿刺术。小骨窗直视下血肿既能及时有效地清除血肿，降低颅内压，彻底缓解血肿对脑组织的压迫，又能达到减少组织损伤的要求，操作时间短，且止血可靠。术后并发症少，恢复快，安全可靠，是值得提倡的术式，尤其在医疗设备不太完善的基层医院具有很高的应用价值。本文就小骨窗血肿清除术治疗脑出血的护理做一总结。

1资料与方法

1.1临床资料

本组患者50例，男32例，女18例，年龄32-75岁，平均年龄51.3岁。高血压病史患者45例，入院时血压均高于140/90mmHg，无高血压病史5例，入院时血压低于140/90mmHg。入院时均行头CT明确诊断，其中基底节区脑出血41例，脑叶岀血7例，血肿量≥40ml；小脑出血2例，出血量≥10ml。入院时均有意识障碍，嗜睡7人，浅昏迷31人，中昏迷10人，深昏迷2人。

1.2方法 术前行CT定位扫描，选择血肿量最多，最接近颅骨的层面作出血肿中心标记点，以此为中心行直切口约4cm，咬除骨窗直径约2—2.5cm，，十字剪开硬膜，用脑穿针穿刺血肿腔有陈旧性血肿溢出，拔出穿刺针。在显微镜下切开该处脑皮质进入血肿腔，用脑压板牵开脑组织，清除血肿后用止血纱布或明胶海绵彻底止血，关颅，头皮下不放置引流管。本组患者好转治愈46例，无效或二次去骨瓣减压4例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理：大部分的患者和家属没有了解基本的脑出血手常识，会对手术产生顾虑和恐惧。这时就需要护理人员对患者和家属讲解一定的手术知识和应该注意什么，同时告诉患者开颅血肿清除是目前治疗脑出血手术中效果最好的手术。重点介绍小骨窗手术的微小创伤，头皮切口小。显微镜下对脑组织创伤更小等特点。同时介绍在床的脑出血术后患者，帮助患者消除顾虑树立手术信心，同时也要和患者家属进行良好的沟通，将手术存在的风险以及手术时或者是手术后都会出现的情况进行说明.以避免后期医疗纠纷的发生；

2.1.2脑出血病人大多有三偏综合征，即：偏瘫、偏盲及偏身感觉障碍。大多突发起病，因生活不能自理而感到苦恼，因此术前须做好心理护理，，使病人保持稳定的情绪和良好的心理状态，以免导致血压升高，引发再出血，并是患者积极配合医护人员的治疗。

2.1.3前准备：进行手术之前患者应该很好地配合医师进行各项必须的术前检查，比如血常规检查、血糖枪查、头颅CT检查等。在手术前还应该给患者进行头发的修理，进行导尿。在医师的叮嘱下静脉推注镇静剂等各项准备工作。遵医嘱术前给予预防性抗生紊，备好术中用的庆大霉素、血凝酶等药品。

2.2 术后护理

2.2.1 体位、饮食 患者术后回病房时往往处于麻醉刚刚复苏之时，由于麻醉药物的残留，易引发恶心呕吐，同时全麻时气管插管刚刚拔除，气管内运动纤维绒毛紊乱并未完全恢复，咳嗽反射较微弱。综合上述因素，术后患者平卧位时头应尽量偏向一侧，不仅可保持呼吸道的通畅，而且一旦发生恶心呕吐时利于呕吐物的排出，减少误吸的风险。同时嘱患者暂时禁食水，以免诱发恶心呕吐。术后昏迷病人72小时常规给鼻饲肠内营养支持。

2.2.2 病情观察 ①意识观察：意识变化是判断颅内压高低及病情变化的重要指标之一[1]，意识障碍加深或清醒后在昏迷要警惕颅内再岀血的可能，要及时通知医生。术后有3例病人出现意识障碍加深，再次行去骨板减压术。② 瞳孔变化：瞳孔变化是判断脑疝形成的重要指标之一，对光反射迟钝或消失、双侧瞳孔不等大，往往是脑疝初期和形成时的标志，术后有1例病人出现脑疝形成。③ 监测生命体征的变化；15—30分钟测血压一次，血压过高可能导致再出血，血压太低可引起脑梗塞，因此血压应控制在140-150/80-100mmHg；一个小时测一次体温，术后患者常常发热，应及时采取降温措施，以降低脑耗氧量减轻脑水肿。术中由于病人体液的丢失，术后禁食水部分病人可能出现低血容量性休克，脉搏、呼吸频率的变化是判断休克的重要指标。

2.2.3基础护理：基础护理部分应该尤其注意患者口腔和皮肤的方面。每天用朵贝氏溶液清洗患者口腔l一2次，同时患者睡觉的被子和床单也要定时清洗更换，保持卫生，在患者的床头可建立翻身卡。提醒护理人员帮助患者翻身.经常给患者的受压部位进行按摩。经过以上环节的患者，本組患者均无口腔霉菌感染和压疮发生，但早期开展手术的病例有2例发生口腔炎、舌体肿大。本组研究患者中有5例患者术后出现收缩压>200 mm Hg（1mm Hg=0.1333 kPa），其中有3例患者有再出血症状，经过积极治疗以后，患者的病情才逐渐得到了控制；另外有l例患者冈病情没有得到及时的控制而死于再出斑。所以，24 h观察患者的J衄

压变化也是一项非常重要的工作，要及时根据血压变化及时调整硝酸甘油微泵的速度，逐步使血压控制在150—165/85～95 mmHg，避免血压下降过快，以免引起心脑灌注不足。尽可能避免医源性过度刺激和连续护理操作。以免造成剧烈血压波动而致再出血。

2.3 常见并发症的护理 ①脑出血病人多半有肢体偏瘫，且部分患者长期昏迷昏迷状态，患者长期卧床，肺部感染的发生率高[3]，应鼓励患者咳嗽、咳痰，昏迷病人应及时清除呼吸道的分泌物，对于气管切开的病人，要做好气管切开护理。②上消化道岀血：严密观察呕吐物、大便及全身状况，鼓励患者少食多餐，进食流质或半流质易消化食物，不能进食的患者应尽早留置胃管。③ 褥疮 患者长期卧床，鼓励患者多翻身，每两小时协助患者翻身一次，仔细观察患者皮肤是否有压红等不良情况，必要时可使用气垫床，减少褥疮的形成。④肾功能衰竭：甘露醇是降低颅内压的常用药物，但较易引起肾损害，小骨窗病人由于无外减压，脑水肿较重，甘露醇的用量较多，且脑出血多发于老年人，肾功能损伤较常见[2]，应严格记录24小时尿量，及时通告医生，及时纠正。

2.4心理护理：稳定患者情绪.术后意识逐步转为清楚。但失语、肢体瘫痪、生活不能自理的患者很容易产生急躁、焦虑和恐惧心理；医疗费用的顾虑在农场贫困患者中也占有主要比例，因此，要给予安慰，对其顾虑给予解释和指导，教

会其学会放松、放下、放平，防止急躁情绪，或悲观失望而拒绝治疗的情绪。

3 总结

脑出血病人病情危重，小骨窗开颅手术不仅创伤小，而且又将血肿及时清除，减少了血肿对脑组织的压迫，有利于病人的恢復。所谓“三分治疗，七分护理”，通过护理人员的细心、严谨的护理，为抢救患者的生命争取了有利的时机，更缩短了病人的住院时间。

参考文献

[1] 李冬梅，温塘芳，何进香.血肿碎吸加侧脑室号l流治疗高血压的护理[J].实用心脑肺血管病杂志，2007，15（8）：628-629.

[2] 李艳芳，邓洁英.双侧脑室引流管交替开放治疗脑出血的护理研究[J].中外健康文摘，2009，6（28）：192-193.

[3] 张凤梅.微创清创术救治高血压病合并脑出血护理体会叨[J].中国现代医生，2007，45（17）：136，145.

[4] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：864.

[5] 龚国荣，关国清，黄明镜.脑室低位引流治疗重症脑室出血.中国临床神经外科杂志，2004，9（3）：214.

[6] 段杰，王庆珍，金颖.神经外科护理.北京：科学技术文献出版社，2005.

开颅血肿清除术 篇3

关键词：高血压脑出血,开颅血肿清除术

高血压脑出血是最常见的脑血管病之一。在我国，高血压脑出血约占急性脑血管病的20%～30%[1,2,3]。一般采用传统的非手术治疗，但在出血严重的情况下疗效并不满意。外科手术治疗是减少死亡率和提高患者生存率的重要手段。本文回顾性分析本科2009年5月-2014年5月收治253例高血压脑出血患者施行显微镜下开颅血肿清除术的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

253例患者，男164例，女89例，年龄36～85岁，均62.6岁，高血压病史3～25年。GCS评分3～5分81例，6～8分172例。经头颅CT检查，确定出血量、出血部位及中线结构移位情况：基底节区出血168例，丘脑出血45例，脑叶出血31例，小脑出血9例；根据多田公式计算出血肿量（血肿最大层面长×宽×高×Ⅱ/6），出血量30～70 mL者184例，70 mL以上者69例；所有患者均有中线结构移位，移位≥5 mm者214例。

1.2 手术方法

所有患者施行显微镜下开颅血肿清除术，合并有脑室内出血铸型的清除血肿前作脑室外引流术。其中常规去骨瓣减压血肿清除术68例，根据血肿部位选择颞瓣、颞顶瓣、额颞瓣或者枕骨瓣开颅，骨瓣要尽量向颅底扩大，外减压要充分，显微镜下清除70%～80%血肿，如发现活动出血即电凝止血，反复冲洗血肿腔后用止血纱布或明胶海绵填压，并留置引流管，硬脑膜减张缝合。小骨窗开颅血肿清除术185例，根据血肿部位作直切口长约8～10 cm，用后颅窝撑开器暴露骨窗，骨窗大小一般为3～4 cm，穿刺抽吸到血肿后进入血肿腔，显微镜下清除血肿并留置引流管。

2 结果

2.1 近期疗效

所有患者术后24 h复查CT，血肿完全清除119例，残留血肿量≤10 mL者87例，10 mL<残留血肿量≤20 mL者46例，1例残留血肿量25 mL。残留血肿量>10 mL患者，通过引流管向血肿腔注射尿激酶，并持续引流3～5 d，再次复查CT所有患者残留血肿完全消失或量<10 mL。7例术后再出血，1例DSA检查证实为大脑中动脉瘤再破裂出血，6例是术后血压没有控制好，行二次手术获得满意疗效。

2.2 远期疗效

术后6个月根据GOS量表恢复评定，5分71例，4分95例，3分55例，2分24例，1分8例。

3讨论

在决定为高血压脑出血患者做手术之前一定要明确是否为高血压脑出血。高血压脑出血多见于中老年患者，一般根据既往史、起病特点、出血部位及头颅CT影像学特征诊断不难。引起自发性颅内出血的原因很多，但一般主要与颅内动脉瘤、脑血管畸形破裂出血相鉴别，要尽量避免将颅内动脉瘤、脑血管畸形破裂出血以高血压脑出血进行开颅血肿清除。高血压脑出血是因脑内动脉、毛细血管或静脉破裂引起脑实质内的自发性脑血管病[4]，头颅CT多表现为脑实质血肿，最常见于基底节、内囊和丘脑，很少有蛛网膜下腔和脑池积血，这些特点有利于与颅内动脉瘤、脑血管畸形破裂出血相鉴别。严格来说所有自发性脑出血的患者都应该进行脑血管检查，如DSA、CTA或MRA等，但考虑这些检查可能延误患者的病情，增加患者的治疗费用，同时在很多基层医院还不能做这些检查，因此笔者对一些诊断高血压脑出血比较典型的病例就没有必要进行脑血管检查，对一些可疑的病例如出血部位不是常见部位，40岁以下的年轻患者，既往没有高血压、糖尿病史，特别是头颅CT提示蛛网膜下腔、侧裂池、纵裂池、鞍上池等有血，笔者术前都进行脑血管的检查。没有条件做脑血管检查的医院，对这类患者开颅血肿清除一定要谨慎。尽管按这些原则来处理，但仍然发生1例将大脑中动脉瘤破裂出血以高血压脑出血进行手术，术后再出血。

高血压脑出血的治疗有内科保守治疗和外科手术治疗。当出血超过一定的量时，一般认为幕上血肿量≥30 mL，幕下血肿量≥10 mL，传统的非手术治疗效果不好，就需要外科手术治疗[5,6,7,8,9]。外科手术治疗的方法有穿刺引流术、颅骨钻孔引流术及开颅血肿清除术。穿刺引流术、颅骨钻孔引流术创伤性小，费用低，操作简单，也容易为患者接受，但是不能血肿腔止血，尤其是穿刺引流术不仅不能止血，甚至可能误伤脑皮层血管而引起新的出血，同时也不能及时清除血肿，减压有限，对颅内血肿量巨大，有脑疝形成的患者治疗效果就不好。开颅血肿清除术能及时清除颅内血肿，可在直视下止血，充分减压。同时根据患者年龄、术前是否有脑疝形成，血肿量的多少，中线结构移位的程度等来综合考虑是采取小骨窗血肿清除术，还是常规去骨瓣减压血肿清除术。笔者一般选择血肿量超过70 mL，中线结构移位明显，一侧瞳孔散大的患者施行常规去骨瓣减压血肿清除术，因小脑出血需后颅窝减压也行常规去骨瓣减压血肿清除；如果血肿量不超过70 mL，中线结构移位不明显，没有瞳孔改变的患者，笔者采用小骨窗血肿清除术。本组253例患者采取小骨窗开颅血肿清除术185例，常规去骨瓣减压血肿清除术68例，都取得良好的治疗效果，这两种手术方法并没有优劣，关键是手术指征的把握。

高血压脑出血一般多在基底节、内囊、丘脑等重要部位，轻微损伤都可导致不良后果，不能用施行外伤性脑出血的观念和习惯来进行高血压脑出血的手术；而且出血部位深在，如果不用显微镜要清除血肿是很困难的，因此高血压脑出血一定要在显微镜下进行手术操作，树立微创理念，最小创伤。笔者体会术中应重点注意几点：（1）脑内血肿的清除要在显微镜下进行，术者要熟练掌握显微操作技巧；（2）术前血肿头皮定位要准确，当进入血肿腔不顺利时，一定要检查血肿的头皮定位、进入血肿腔方向和深度是否准确，及时调整，以最短距离和最小的脑组织损伤进入血肿腔；（3）尽量利用侧裂池、脑沟进入血肿腔，避开功能区，保护好脑皮层的血管；（4）待部分血肿清除颅内压下降后，再将整过硬脑膜十字剪开，以免过高的颅内压引起脑组织切口疝，加重脑组织损伤；（5）避免过度牵拉，最好使用小号脑压板轻轻分开脑组织即可，当血肿腔过大显露不好时，尽量通过调整显微镜角度做到直视下清除血肿；有时需要适当等待以便远处的血肿随着脑组织的波动进入视野，而不是通过牵拉脑压板强行扩大手术视野来显露血肿；（6）进入血肿腔后小心轻吸，慎勿误吸周围任何脑组织，更不能按处理一般性外伤性脑出血的方法，对周围水肿脑组织进行切除或烧灼；（7）深部操作时尽量少使用电凝，确有活动性出血时，要在显微操作下将出血血管从脑组织中吸出后准确烧灼。总之，开颅血肿清除术尽管头皮创面和骨窗较大，但一定要减少手术操作对脑组织的损伤，最大限度保护好脑组织结构、血管和神经，是影响手术质量的主要因素，值得注意和重视。

脑出血后，由于血肿占位及伴发的脑水肿引起急性颅内压增高，导致脑干受压或脑疝，这是早期死亡的主要原因。因此，迅速有效地解除急性颅内压增高是治疗成功的关键。高血压脑出血手术治疗目的是清除血肿，降低颅压，促进受压的神经元恢复，防止和减轻脑出血后一系列继发性的病理变化，打破危及生命的恶性循环。手术时机的选择对于患者的预后有着明显的影响。因此手术要抢在血肿周围开始出现水肿、脑组织坏死之前施行，以阻断出血后的一系列继发改变所导致的恶性循环，更有利于提高治愈率和生存质量。目前大多数学者倾向于早期手术[10,11,12,13,14]，过去认为早期血肿不稳定，过早的清除血肿可能致术中止血困难，术后也容易再出血[15]。笔者认为早期清除血肿好处更多，本组患者都是急诊施行手术，由于显微镜的运用及术者显微操作技术的熟练，术中止血没有任何困难。术后出血多数与术后血压没有控制好有关，与手术早没有关系。本组7例术后再出血患者，后来分析1例是大脑中动脉瘤再破裂出血，6例是术后血压没有控制好。

高血压脑出血并发症比较多，因此术后的处理十分重要。与神经外科重症处理相同：（1）控制血压，血压过低超过脑血管自动调节的下限时，脑血流量将随脑灌注压下降呈线形减少，导致脑缺血梗死，血压过高可导致再出血。由于受颅高压和基础血压的影响，术后血压的控制很难有一个确切的标准，根据笔者的经验，收缩压控制在150～160 mm Hg，舒张压控制在85～90 mm Hg相对安全。（2）控制颅内压增高，减少高颅压造成的继发损害。（3）预防和治疗并发症，保持水电解质平衡，补充营养，加强护理等。术后最常见的并发症是肺部感染、消化道出血，早期预防，保持气道通畅，防止误吸引起吸入性肺炎，可通过细菌检查和药敏实验选择有效的抗生素治疗和抗应激性溃疡治疗。患者病情稳定后要尽早进行康复治疗。

开颅血肿清除术 篇4

颅内血肿是临床上常见的急性脑血管疾病，也是损伤中最严重的继发型病变。往往是脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位，当出血量达到一定的体积后，就会造成颅内压增高，从而使脑组织受压而引起意识障碍、瞳孔改变、四肢无力以及心率减慢，进而呼吸骤停等临床症状。所以，颅内血肿以临床上致死率高，致残率高为其临床特点，降低颅内血肿的致死、致残率，提高临床治愈率成为神经内科关注的问题，为此，本文通过研究颅内血肿微创清除术在神经内科中的应用实践，取得了显著的临床效果，颅内血肿微创清除术不仅手术操作简单、见效快而且以创伤性小、并发症少等为主要优势，值得临床推广和应用。endprint

颅内血肿是临床上常见的急性脑血管疾病，也是损伤中最严重的继发型病变。往往是脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位，当出血量达到一定的体积后，就会造成颅内压增高，从而使脑组织受压而引起意识障碍、瞳孔改变、四肢无力以及心率减慢，进而呼吸骤停等临床症状。所以，颅内血肿以临床上致死率高，致残率高为其临床特点，降低颅内血肿的致死、致残率，提高临床治愈率成为神经内科关注的问题，为此，本文通过研究颅内血肿微创清除术在神经内科中的应用实践，取得了显著的临床效果，颅内血肿微创清除术不仅手术操作简单、见效快而且以创伤性小、并发症少等为主要优势，值得临床推广和应用。endprint

颅内血肿是临床上常见的急性脑血管疾病，也是损伤中最严重的继发型病变。往往是脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位，当出血量达到一定的体积后，就会造成颅内压增高，从而使脑组织受压而引起意识障碍、瞳孔改变、四肢无力以及心率减慢，进而呼吸骤停等临床症状。所以，颅内血肿以临床上致死率高，致残率高为其临床特点，降低颅内血肿的致死、致残率，提高临床治愈率成为神经内科关注的问题，为此，本文通过研究颅内血肿微创清除术在神经内科中的应用实践，取得了显著的临床效果，颅内血肿微创清除术不仅手术操作简单、见效快而且以创伤性小、并发症少等为主要优势，值得临床推广和应用。endprint

开颅血肿清除术 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2011年3月—2013年3月脑外科收治的高血压性脑出血患者50例, 将患者随机分成观察组和对照组, 每组25例。观察组中男18例, 女7例;年龄44~80岁, 平均 (59.2±3.5) 岁;高血压既往史1~15年, 平均5.8年。对照组中男15例, 女10例;年龄46~81岁, 平均 (61.3±2.9) 岁;高血压既往史1~16年, 平均6.2年。两组患者一般资料间有均衡性。患者均符合《中国脑血管病防治指南》高血压的诊断标准[2], 脑出血位置集中在脑叶和脑的深部。

1.2 方法

患者在手术之前均进行哥斯拉昏迷评分 (GCS) , 评分结果全部高于6分, 经过各项检查没有发现有手术禁忌证患者。对照组采用传统开颅术式清除血肿:患者在全麻下接受手术。在患者患侧的颞部开马蹄形或者是问号型切口, 目的是充分降低颅内压。硬膜切开以后, 于颞上回和颞中回处做3cm大小的皮质开口, 直深入至血肿腔内。将可控吸引器慢慢放置血肿腔内深处, 缓慢吸出腔内血肿。当遇到脑组织周围小血管破裂和活动性出血时, 先用无菌棉片压迫止血, 若无效后采用低电压电凝烧灼法准确烧灼出血点来止血。注意不要电凝没有出血的部位, 如豆纹动脉主干, 因为这样会增加手术不可控因素, 增大脑部缺血区域;而针对与脑组织和血肿壁粘连紧密的小型血肿块, 不要用力吸净, 这是为了防止脑部更严重的损伤。术后保持引流通畅, 密切检测患者颅内压情况。

观察组采用小骨窗清除术清除血肿。所有患者均在全麻状态下接受手术。患者术前先拍摄X光片, 用来明确血肿定位。血肿定位以后, 实施常规开颅, 于颅骨位置开始钻孔, 孔形面积固定在2cm×2cm, 骨窗形成。使用骨蜡对周围出血部位进行止血, 完成以后, 剪开硬脑膜, 在软脑膜处找准远离血管的部位开始施行双极电凝, 电凝完成以后, 穿刺引流吸出血肿液。采用细窄型脑压板分离处理脑组织, 到达血肿腔。手术时要注意远离脑部重要功能区和大血管区域。之后的手术操作同传统开颅术。注意引流管置入以后, 要缝合硬脑膜, 目的是防止头皮渗出的血液进入到硬脑膜。

1.3 观察指标

观察两组手术的手术时间、患者的平均住院时间、治疗总有效率、病死率及术后并发症。

1.4 疗效判断

显效:脑部血肿清除彻底, 术后未出现明显神经功能障碍, 预后良好。有效:脑部血肿基本清除, 有较轻微的神经功能障碍, 不影响正常的生活。无效:脑部血肿清除率未达到30%, 患者生活不能自理, 或者属于植物状态, 预后不佳[3]。治疗总有效率 (%) = (显效例数+有效例数) /总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。计量资料以 (±s) 表示, 进行t检验;计数资料以率表示, 进行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间和住院时间比较

观察组手术时间和住院时间均短于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05, 见表1) 。

2.2 两组患者治疗效果比较

观察组总有效率92%高于对照组的64%, 差异有统计学意义 (P<0.05, 见表2) 。

2.3 两组术后并发症和病死率

两组手术均出现术后并发症。观察组出现2例脑水肿和1例上消化道出血;对照组出现3例脑水肿、2例消化道出血、2例再出血和1例肺部感染。对照组病死率为16% (4/25) , 观察组病死率为0。

注:与对照组比较, *P<0.05

注:与对照组比较, *P<0.05

3 讨论

高血压导致的急性脑出血是高血压并发症中较为严重的一种, 治疗不及时、不彻底常常影响患者的预后, 而且出血后容易反复, 致残率和病死率都较高。因此, 良好的手术方式对脑出血患者的预后和生活有重要意义。以往的研究表示, 脑出血的发病多为急性, 且病情恶化迅速, 在出血30min以内, 可以损害脑组织甚至其他脏器器官和功能[4], 因此脑出血的治疗对于时间的要求较高, 同时血肿清除的效率高, 这就需要血肿定位准确、术式安全便捷等有利于提高手术效率等一系列细节要求。传统的开颅手术费时多, 手术开放范围大, 容易引发感染, 但手术多针对大型血肿的清除较有效, 手术操作不够细微精确, 因此在相关文献报道, 在传统的开颅手术中, 术后患者的死亡率颇高, 并发症也较多, 患者术后预后并不理想[5]。而近年来新引进的小骨窗血肿清除术在治疗脑出血方面颇有成效, 能够准确快速地清除脑部血肿, 且操作简单快捷, 对患者的损伤范围也明显缩小, 血肿清除也较精细准确, 十分适用于小血肿的清除。近年来, 国内外也有相关的报道证实, 小骨窗清除血肿不仅快速精确彻底、手术创伤小、大大缩短了手术时间, 而且患者预后良好, 住院时间减少[6,7], 这与本次实验研究的结果相一致。小骨窗清除颅内血肿已经成为脑外科手术发展的新方向。

摘要：目的 比较小骨窗血肿清除术和传统开颅术两种不同方法治疗脑出血的临床效果。方法 择我院2011年3月—2013年3月脑外科收治的高血压性脑出血患者50例, 将患者随机分成观察组和对照组, 每组25例。对照组施行传统开颅术;观察组施行小骨窗血肿清除术。比较两组手术的治疗结果、术后并发症、手术时间以及患者住院时间。结果 观察组手术时间和住院时间均短于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组总有效率92%高于对照组的64%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组出现2例脑水肿和1例上消化道出血;对照组出现3例脑水肿、2例消化道出血、2例再出血和1例肺部感染。对照组病死率为16% (4/25) , 观察组病死率为0。结论 小骨窗血肿清除术在治疗脑出血患者中效果要优于传统开颅术。

关键词：血肿,栓子清除术,颅骨切开术,脑出血

参考文献

[1] 陈清棠.中华神经科学会脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志, 2011, 29 (6) :37-38.

[2] 陈立一.小骨窗微创术与传统开颅术治疗脑出血的疗效比较[J].中国微侵袭神经外科杂志, 2010, 12 (7) :32-33.

[3] 陈江生.微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的临床分析[J].实用预防医学, 2010, 15 (5) :152-153.

[4] 周小云.颅内血肿微创清除术救治重型高血压脑出血28例疗效观察[J].实用中西医结合临床, 2011, 7 (6) :47-48.

[5] Frizzell JP.Acute stroke:pathophysiology, diagnosis, and treatment[J].AACN Clin Issuses, 2012, 16 (4) :421-440.

[6] 郜宪礼.颅内血肿微创清除术治疗高血压性脑出血58例观察[J].中国临床医学会, 2010, 12 (2) :155-157.

开颅血肿清除术 篇6

1 资料和方法

1.1 一般资料

46例患者中男27例, 女19例, 年龄48～72岁, 平均58.4岁;其中39例有明确高血压病史 (占84.78%) , 无规律服药史;7例无高血压病史。

1.2 术前临床病情分级

入院时血压150～220/90～130 mm Hg, 术前格拉斯哥昏迷评分 (GCS) :9～12分者34例, 6～8分者12例。

1.3 头颅CT检查

基底节区出血35例 (其中14例破入脑室) ;丘脑出血3例, 颞叶出血5例;顶枕叶出血3例。根据多田氏公式计算出血量:50～80 m L者21例, 80 m L以上者25例, 平均出血66 m L。

1.4 手术时间

出血至手术时间≤6 h者20例, 7～24 h者26例。

1.5 手术方法

所有病例均在全麻下进行。对于幕上血肿50～80 ml, 无瞳孔散大的患者及小脑出血患者, 早期或超早期 (出血后7小时内) 在全麻下行开颅血肿清除术。自侧裂分开脑组织至血肿腔, 或自离血肿最近处或哑区用窄脑压板分开脑组织至血肿腔。尽可能多清除血肿, 显微镜下彻底止血, 创面贴止血纱布, 硬膜下置引流管。对附壁小血肿块, 不要求强行清除。血肿清除后如脑组织塌陷, 脑水肿较轻, 估计术后经脱水治疗能平稳度过脑水肿高峰期者, 可行颅骨修补。对于幕上血肿超过80 ml、瞳孔散大的患者, 早期或超早期 (出血后7小时内) 在全麻下行开颅血肿清除并去骨板减压术。自离血肿最近处或哑区用窄脑压板分开脑组织至血肿腔, 完全清除或大部分清除血肿。显微镜下彻底止血, 创面贴止血纱布, 放置引流管。如血肿破入脑室, 并行脑室外引流手术。如果患者为年龄超过65岁的患者, 因脑组织萎缩, 脑水肿较轻, 术中行颅骨修补。

2 结果

术后次日复查CT, 血肿完全清除31例, 大部分清除11例;4例发现再出血, 其中3例行二次手术清除血肿并去骨瓣减压, 一例自动出院;术后随访36例, 随访时间1～18个月。术后病人恢复情况按日常生活能力分级法 (ADL) 分级:Ⅰ级:完全恢复日常生活;Ⅱ级:部分恢复或可以独立生活;Ⅲ级:需人帮助, 扶拐可走;Ⅳ级:卧床, 但保持意识;Ⅴ级:植物生存状态。Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级为治愈;Ⅳ级为有效;Ⅴ级与死亡为无效。Ⅰ级5例, Ⅱ级23例, Ⅲ级13例, Ⅳ级3例, 死亡两例 (一例自动出院后死亡, 一例合并肺部感染死于多器官功能衰竭) 。

3 讨论

脑出血后患者的病理生理改变包括血肿形成、血肿扩大、出血后水肿3个阶段。急性的小动脉破裂出血通常在20～30 min后形成血肿出现占位效应。部分患者在发病后一小时或之后血肿仍扩大, 主要原因可能是破裂血管持续出血或再出血。约2/3的病例出血在两小时内停止。6～7小时后血肿周围开始出现血清渗出及周围脑组织的水肿而引起颅内压增高[1]。因此, 在脑出血后早期, 甚至在超早期手术清除血肿, 可以迅速解除血肿对周围脑组织的压迫, 使受挤压的脑组织复位, 从而改善局部血液循环, 减轻脑缺血及脑水肿。另外, 血肿在凝固和液化分解过程中释放炎性介质, 加重继发性损伤, 导致不可逆性损害。高血压脑出血采用手术治疗尽早清除血肿, 不仅可缓解占位效应, 还可解除神经毒性物质引起的脑组织继发性损害[2]。重度脑出血可导致重症肺炎、应激性溃疡或多器官功能衰竭等严重并发症。因此, 在这些并发症出现之前早期手术清除血肿会收到良好效果。如果错过手术时机, 等并发症出现后手术可能会顾此失彼, 包括手术的耐受、药物的选择及术后的康复都无法得到保证[3]。以往的观点认为, 高血压脑出血开颅手术不主张行颅骨成形术。主要考虑脑出血后因血肿压迫脑组织引起继发性脑水肿以及手术损伤造成脑水肿, 会导致颅内高压。所以, 主张去骨瓣减压, 待脑水肿消失, 病情恢复后10个月至一年硬脑膜修复后再次行颅骨成形术。这造成脑出血患者行开颅血肿清除术后, 至少还需接受一次颅骨成形术, 无形中给患者造成不必要的经济负担。而且, 颅骨成形术所用材料不是人体自身的材料, 部分患者有排异反应, 术后需再次去除成形颅骨板, 使患者脑组织失去一个非常重要的保护。以往行去骨瓣减压术的患者, 术后早期脑组织从骨窗疝出, 因脑组织移位以及骨缘压迫形成次损伤, 造成恢复困难。而且, 在恢复期因去骨瓣处压力低于正常颅压, 易造成对侧硬膜下积液及纵裂分离积液。本组行颅骨修补的患者因减少了脑组织的移位及骨缘对脑组织的压迫, 且因行颅骨修补, 恢复期两侧颅内压无明显差异, 利于患者后期恢复。故恢复良好, 且无一例形成对侧积液及纵裂分离积液。

关键词：高血压脑出血,开颅血肿清除术,术中自体颅骨成形术

参考文献

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2004.

[2]叶伟, 杨立庄, 王洪军, 等.开颅血肿清除术与血肿碎吸术治疗高血压脑出血的研究[J].中华神经外科疾病研究杂志, 2006, 5 (3) :265-266.

开颅血肿清除术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2011年5月～2012年5月收治的高血压脑出血患者76例, 其中男33例, 女43例, 年龄59～72岁。入选患者均有高血压病史, 术前平均血压为209/105mmHg。对患者术前均进行CT检查, 计算其血肿的大小及出血量。随机将患者分为大骨瓣开颅血肿清除术组 (开颅组) 以及微创血肿碎吸术组 (微创组) , 其中开颅组35例, 微创组41例。两组患者在年龄、性别以及病症类型上均无统计学上差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者在手术前均给予降压和脱水治疗, 维持患者体内的血压平稳以及保持水电解质的平衡。开颅组患者在手术前采用CT扫描选择血肿的最大层面, 以OM线作为基线进行扫描并且在头颅上做好血肿中心的标记。然后在颞部做一马蹄形的皮肤切口, 切口长度10～15cm, 然后进行骨瓣开颅操作, 切口大小根据患者的血肿大小和位置决定。在非重要功能区可以采用穿刺针穿刺血肿并且抽取血肿中液体。在进行皮质切开术需避开重要的功能区域, 一般在患者脑沟处切开皮层1～2cm, 进入到血肿腔, 彻底将血肿清除。血肿清除后进行止血, 采取相应的电凝止血或以消毒棉片压迫出血点进行止血。止血后用生理盐水对血肿腔进行缓慢冲洗, 并且放置引流管。

微创组患者在手术前采用CT对血肿进行定位, 采用局部麻醉方式, 采用一次性粉碎穿刺针, 根据CT的定位将穿刺针刺入血肿中心, 然后抽取约50%的血肿量。对于部分陈旧性的血肿可注入尿激酶进行血肿的溶解, 一般尿激酶的注入量在4～10万U之间, 视患者血肿大小而定。术后夹闭引流管2～4h, 然后开放1次, 每天用生理盐水进行冲洗。手术后3d可进行CT复查, 根据CT复查结果决定使用尿激酶次数和用量。

1.3 统计学方法

本文的所得临床数据采用SPSS 16.0的统计学分析软件进行处理和分析。其中计数数据采用卡方检验, 置信水平为0.01。

2 结果

2.1 临床疗效

对比两组患者手术治疗情况以及术后的恢复情况, 具体的临床数据见附表。

根据附表可以看出, 微创组患者手术后恢复87.8%, 明显要高于开颅组患者的65.7%, 两组对比有显著性差异 (P<0.01) 。开颅组患者的致死致残率为34.3%, 微创组为12.2%, 两组对比有显著性差异 (P<0.01) 。两组患者术后GCS评分, 微创组为12.8±2.1, 开颅组为9.5±3.7, 两组对比有显著性差异 (P<0.01) 。

3 讨论

高血压脑出血对患者造成的危害较大, 其病死率是脑血管病患者中的第一位, 在脑中风患者中有10%～30%的发病率[1]。高血压脑出血的治疗主要是清除患者颅脑内的血肿。治疗高血压脑出血的手术方式较多, 目前以大骨瓣开颅血肿清除术与微创血肿碎吸术两种手术方式较为常见。微创血肿碎吸术的优点主要是对患者的损伤较小, 患者术后的恢复较好。但对于血肿清除的彻底程度不及开颅手术方式。虽然大骨瓣开颅血肿清除术造成的损伤面积较大, 但该手术方法对血肿腔的暴露较为充分, 因此术后的减压效果相对较为理想[2]。对于高血压脑出血的手术方式选择需要根据患者的实际情况进行选择。

参考文献

[1]Zia E, Hedblad B, Pessah-Rasmussen H, et al.Blood pressure in re-lation to the incidence of cerebral infarction and intracerebI hemor-rhage.Hypertensive hemomlage:debated nomenclature is still rele-vant[J].Stroke, 2007, 38 (10) :268l-2685.

开颅血肿清除术 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年10月~2014年6月收住本院神经外科120例急性硬膜外血肿患者的临床资料,纳入标准:(1)患者及家属知情同意;(2)符合中华医学会《临床诊疗指南(2006)》中关于急性硬膜外血肿的诊断标准;(3)影像学检查显示单纯性硬膜外血肿,无需去骨瓣减压;(4)幕下血肿量>10 ml,幕上血肿量>30 ml。排除标准:(1)多发广泛性粉碎性骨折并硬膜外血肿[2];(2)硬膜中动脉主干存在急性活动性出血。其中男82例,女38例;年龄17~67岁,平均年龄(42.3±6.2)岁;血肿部位:枕顶部26例,额部61例,额颞部33例。依据治疗方案不同将其分为对照组与观察组,各60例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者实施常规皮瓣开颅术治疗:患者取仰卧位,全身麻醉,气管插管,选取血肿最厚处,于适当位置做常规皮瓣切口。切口直径及大小基本与血肿大致边缘相接近,彻底清除血肿,彻底止血,将硬膜外悬吊。将骨瓣还纳,放置硬膜外导管做引流,缝合切口。术后再次行颅脑CT检查。观察组行小骨窗开颅清除术治疗:患者取仰卧位,全身麻醉,气管插管,选取血肿最厚处做发际内弧形切口,长度约5 cm,完全撑开切口,充分暴露颅骨面,骨钻钻孔、开窗,大小约为3 cm×3 cm。对血肿较大的患者可采取前、后侧分别做小骨窗以获得较好的手术视野。低压状态下使用吸引器将血肿进行彻底吸引,如创面无活动性出血,则对紧密连接脑膜的血肿不必强行清除[3]。彻底止血,将硬膜外悬吊,放置引流,彻底冲洗,术后复查CT。

1.3 观察指标及判定标准

观察比较两组患者手术时间、术中出血量,术后随访6个月,结合GOS评分对患者进行疗效评价。GOS评价标准[1]:5分:良好,4分:轻残,3分:中残,2分:重残,1分:死亡。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

观察组平均手术时间(73.5±7.4)min,平均术中出血量(193.6±43.8)ml;对照组平均手术时间(113.3±13.4)min,平均术中出血量(288.2±68.2)ml;两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。术后疗效比较,观察组患者术后轻残4例,良好56例;对照组轻残5例,良好55例,两组手术疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

急性硬膜外血肿是临床常见疾病,在颅脑遭受直接或间接的暴力作用后,即使未发生骨折,颅骨也可发生短暂的变形,位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦可被暴力撕裂,从而引起出血,此外颅骨骨折的板障出血也可引起血肿形成,绝大多数的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有密切关系。急性硬膜外血肿的部位一般在暴力受力点附近,故血肿部位的判断可依据骨折线通过静脉窦和脑膜血管的部位进行判断。因颅脑颞部含有脑膜中动、静脉,该部位骨质较为脆弱,易发生骨折导致血管撕破,因此硬膜外血肿的发生部位多见于额颞部和顶颞部[4]。急性硬膜外血肿发病紧急,病情进展迅速,发病数小时内即可引起巨大脑疝,严重威胁患者生命安全。部分患者硬膜外血肿来源于静脉,如静脉窦、板障静脉以及硬脑膜静脉,此时患者病情发展可稍为缓慢,因此表现为亚急性发病。

保守治疗对于急性硬膜外血肿疗效较差,对于急性硬膜外血肿一旦确诊,应立即进行手术准备,实施开颅减压、解除压迫。常规皮瓣开颅术是临床常用的治疗方案,但该术式创伤较大,术中出血量较多,不利于患者术后恢复。小骨窗开颅清除术是近年来发展起来的一种新的治疗急性硬膜外血肿的手术方式,该术式具有以下优点:(1)手术时间较短,可快速清除血肿,解除压迫,改善临床症状;(2)直视下进行手术,视野清晰,避免了对血肿进行盲目的穿刺;(3)手术创伤较小,失血量少,患者术后病情恢复迅速[5];(4)术中可沿骨窗将颅脑硬膜进行悬吊,明显减少死腔;(5)术中止血彻底,避免活动性出血;(6)术后放置引流管,必要时可经该导管对残余血肿进行药物溶解清除。作者对本院部分急性硬膜外血肿患者采取小骨窗开颅清除术进行治疗,结果显示,与常规皮瓣开颅术相比,该术式手术时间、术中出血量显著减少,术后随访发现,两种术式治疗效果无显著差异。

综上所述,小骨窗开颅清除术治疗急性硬膜外血肿手术时间较短,对患者损伤较小,且疗效满意,安全性较好。

参考文献

[1]杜远庆,姜长友,杜曼文,等.小骨窗开颅术与常规皮瓣开颅术治疗急性外伤性硬膜外血肿疗效对比分析.中国现代医药杂志,2013,15(9):53-54.

[2]胡连水,王文浩,郁毅刚,等.小骨窗开颅清除急性硬膜外血肿.中国临床神经外科杂志,2013,18(3):146-148.

[3]周良辅.神经外科手术步骤点评.北京:科学技术文献出版社,2011:283-285.

[4]王月中,陈小明,李成林,等.小骨窗开颅单纯急性硬膜外血肿清除疗效分析.临床医学(上旬刊),2011,24(8):5474-5475.

开颅血肿清除术 篇9

关键词高血压脑出血微创血肿清除术

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.074

近年来高血压脑出血发病率明显升高，且该病合并症多、病死率和致残率高为特点，随着新技术的不断发展，2001年开始应用微创血肿清除术治疗高血压脑出血，取得了明显的社会效益和经济效益。

资料与方法

2001～2011年收治脑出血患者73例，男48例，女25例，均有高血压病史，1～23年以上；年龄37～76岁，平均567±113岁；发病至就诊时间1～24小时内41例，72小时内28例，72小时以上4例；发病到微创血肿清除术时间6～96小时，其中24小时内实施微创血肿清除术53例。

临床表现：73例患者均有头痛、呕吐、肢体偏瘫等症状。入院时意识清楚39例，意识障碍14例，GCS评分为3分21例，4～7分38例，8～10分4例。

CT资料：丘脑基底节区46例，小脑8例，脑叶出血3例，原发性脑室出血2例，脑出血并破入脑室4例，血肿清除原发性脑室出血量30ml以上，其中30～60ml38例，61～90ml27例，90ml以上8例，中线结构偏移57例，脑室受压5例。

血肿穿刺点定位方法：在头颅CT片确定血肿量最大的层面，计算出这一层血肿距0M线的实际高度，头颅表划出0M线平行的层面线，再求得该层面血肿与额骨外板枕骨外板的实际距离，用直角尺（直角尺—臂必须与矢状中线平行）量出这一距离与层面线相交，交点取为穿刺点。从穿刺点头皮到血肿中心约垂直距离即为选用穿刺针的长度，定位无误可将金属物放置在穿刺点上复查头颅CT，根据金属物的影象确定穿刺位置。

治疗方法：所有患者均在CT引导下进行操作治疗。根据血肿部位可选侧卧位或俯卧位、仰卧位等。常规备皮消毒、铺巾，用2%普鲁卡因3ml逐层局麻。将钻头固定在电钻头上，电钻带动下钻透颅骨，针尖刺破硬脑膜后，拔出针体，放入钻圆头针芯，推入血肿腔内，拔出针芯即可见陈旧性血液流出，拧上盖帽，左侧管连接注射器，抽吸血肿液态部分，一般第1次清除血肿量60%～100%，血肿液态部分清除后，拧下盖帽，插入针型血肿粉碎器，用生理盐水500ml+肝素6250～12500U进行冲洗，如有新鲜出血，可选用：①冰盐水500ml+肾上腺素1～2mg；②或立止血1ku注入，原则是抽搐量不得少于注入量。冲洗完成后给予注入血肿液化剂，可选用尿激酶10～22万U，最大可用至30万U，夹闭管段；闭管4小时后开放引流并2次/日冲洗，在操作时注意观察液面高度，抬高连接管，以免进入空气，持续引流3～7天。

微创手术时机：近年来许多临床研究已证明脑出血常发病后约20～30分钟内形成血肿，但出血一般会自行停止。1～6小时后血肿周围发生水肿并呈加剧趋势，于24～72小时内脑出血水肿达高峰，血肿压迫时间越久，周围闹组织不可逆，脑损伤越严重、致死、致残率越高。在脑出血6～24小时内较早清除血肿，就可迅速解除组织压迫，使继发得脑水肿和脑缺氧症状明显改善，从而早期保护了神经功能，提高了生存质量。

讨论

高血压脑出血为中老年常见病，近年来发病率呈明显上升且发病年龄呈逐渐的低龄化发展趋势，内科保守治疗病死率可高达50%～60%，近10余年来，脑出血治疗方法取得了新的进展。颅内血肿微创清除术是被公认的治疗颅内出血的一种新疗法，对早期降低颅内压，防治脑疝、提高生存率是非常有效的技术手段；手术方法简单、创伤少、麻醉要求低、预后明显改善，但在治疗过程中还需早期防治多脏器功能衰竭，控制血压、合理使用抗生素、控制继发感染，加强支持及重视护理、早期康复治疗是防治并发症的重要手段。

参考文献

1阎洪法，龚葱云，左鸿，等.高血压脑出血的内科治疗效果对比研究.脑与神经疾病杂志，1996，4（3）：153.

2贾得祥，孙仁军，顾征，等.穿刺射流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报道.中国神经精神病杂志，1996，22（4）：33.

开颅血肿清除术 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组患者58例, 为该院收治的高血压患者。所有患者入院均出现不同程度的头痛、头晕、意识障碍, 偏瘫、失语及肢体麻木等神经功能障碍。经头颅CT、MRI等确诊为脑出血, 符合中华医学会第四届脑血管学术会议制度的关于高血压脑出血的诊断标准[4]。格拉斯哥 (GCS) 评分≥6分。根据患者的出血量分为A组与B组, 每组各29例, 出血量<50 m L纳入A组, 出血量≥50 m L纳入B组。A组29例患者采用钻孔引流术, 出血为30~48 m L, 平均出血量为 (40.2±4.7) m L, 年龄58~84岁, 平均年龄 (69.7±6.9) 岁, 男18例, 女11例。病史5~21年。B组29例患者采用开颅血肿清除术, 出血为50~150 m L, 平均出血量为 (98.1±26.7) m L, 年龄60~85岁, 平均年龄 (70.4±6.2) 岁, 男19例, 女10例。病史4~20年。两组患者年龄、病史等一般情况经统计学分析, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。两组出血量差异有统计学意义 (P<0.05) 。

1.2 治疗方法

A组采用钻孔引流术治疗。根据术前CT检查提示的血肿腔部位, 以血肿最大层面与头皮距离最近处做为穿刺靶点, 尽量避开功能区及重要神经、血管。局麻下行颅骨钻孔, 用穿刺针穿刺血肿, 进入血肿腔中心后拔除针芯。然后用注射器抽吸血肿, 术后常规留置引流管, 由引流管向血肿腔注入尿激酶, 1~2次/d, 1万~2万U/次。术后复查头颅CT, 血肿清除率达80%~90%后拔除引流管。

B组采用开颅血肿清除术治疗。气管插管全麻后, 做患侧颞部马蹄形切口, 常规开颅。于非功能区切开脑组织, 分开脑白质深入血肿腔。然后在可控吸引器下清除脑内血肿, 术后血肿残腔放置引流管, 引流24~48 h后拔除。

1.3 疗效观察

观察2组的疗效、血肿清除及术后半年随访情况, 采用日常生活活动量表 (ADL) 评价生活质量改善情况[5]。

1.4 统计方法

所有临床数据均录入SPSS20.0统计学软件进行统计分析, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料以百分率表示, 采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A组与B组血肿清除率

两组血肿清除情况差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。

2.2 两组日常生活能力恢复情况比较

两组治疗前ADL评分差异无统计学意义 (P>0.05) , 两组治疗后ADL评分均显著优于治疗前 (P<0.05) , 但A、B两组治疗后ADL评分差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表2。

3 讨论

高血压脑出血为临床常见病之一, 危害程度高, 是导致心脑血管疾病患者死亡的重要原因。患者小动脉管壁出现玻璃样或纤维变性、局灶性出血等病理改变, 血管壁强度减弱。在情绪激动, 过度劳累等条件下血压剧烈升高, 最终导致病变的脑血管发生破裂出血[6,7,8]。多见于豆纹动脉, 其次为丘脑穿通动脉, 丘脑膝状动脉、脉络丛后内动脉等。临床多采用手术治疗, 各种手术治疗方式均有其适应症及优劣势。

严格掌握手术适应症为保证手术成功的关键所在。该组根据患者术前意识情况, 血肿大小, 出血部位、年龄、全身情况等综合评估。对于出血量多的患者, 行开颅血肿清除术可有效清除血肿, 降低颅内压, 从而减少死亡率, 提高患者生活质量。对于年龄较大, 机体抵抗力低下, 应激能力差的患者, 给予钻孔引流术可显著减少对脑组织的影响, 减少并发症的发生率。

对于合适的手术时机选择, 目前临床尚未达成统一意见。部分学者主张在血肿形成6 h内手术, 部分学者认为在血肿形成6h内手术止血困难而应选择血肿形成6~24 h之间。该组在仔细观察患者病情变化后, 在有明确手术适应症的前提下, 及早给予手术治疗, 利于彻底止血及抢救患者生命、提高生活质量。

该研究所采用的两种术式各自有其优缺点, 开颅手术可在直视下止血, 术中减压充分, 血肿清除彻底, 可同时行去骨瓣减压。对病情严重的患者抢救成功率较高, 适用于高血压脑出血早期出血部位浅、血肿较大, 中线移位明显, 昏迷呈进行性加重的患者。钻孔引流术对患者创伤小, 手术操作简单, 更易于被年老体弱的老年患者接受。但该术式无法一次彻底清除血肿, 减压止血效果也不理想, 发生再出血风险也相对较大。A组、B组血肿清除率≥80%以上比例均为93.1%, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。两组治疗后ADL评分 (90.5±5.1) 、 (91.2±5.2) 显著优于治疗前 (55.3±4.2) 、 (55.9±4.3) , 但A组、B组组间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。提示两种治疗方法临床效果差异无统计学意义。李泽等[13]比较了钻孔引流术与开颅血肿清除术在高血压脑出血患者中的治疗效果, 结果显示两种手术方法总体上对高血压脑出血患者预后影响差异无统计学意义, 但对出血量低于50 m L的患者而言, 开颅血肿清除术远期疗效较钻孔穿刺血肿引流术好。提示按病情分级, 结合出血量制定个性化治疗方案, 可提高疗效, 降低病死率、致残率, 与该研究研究结论一致。

综上所述, 根据患者病情、血肿大小、部位等综合情况, 在严格掌握适应症的情况下, 选择开颅血肿清除术与钻孔引流术治疗高血压脑出血可获得良好预后, 值得临床推广应用。

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