小骨窗开颅清除术

小骨窗开颅清除术（精选8篇）

小骨窗开颅清除术 篇1

脑外科中的脑出血患者大多有高血压病史, 高血压是脑出血的重要诱因之一。而高血压性脑出血在临床疾病中属于危险性较高的一类急性脑血管疾病, 疾病发作时会伴有较高的病死率, 同时, 脑出血患者的预后并不理想, 后遗症较多, 常见的有神经系统功能障碍等[1]。脑出血的预后关键在于血肿的清除。治疗方法有很多, 有骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗颅内血肿清除术、穿刺血肿抽吸引流术等, 本研究比较小骨窗血肿清除术与传统开颅术的治疗效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2011年3月—2013年3月脑外科收治的高血压性脑出血患者50例, 将患者随机分成观察组和对照组, 每组25例。观察组中男18例, 女7例;年龄44~80岁, 平均 (59.2±3.5) 岁;高血压既往史1~15年, 平均5.8年。对照组中男15例, 女10例;年龄46~81岁, 平均 (61.3±2.9) 岁;高血压既往史1~16年, 平均6.2年。两组患者一般资料间有均衡性。患者均符合《中国脑血管病防治指南》高血压的诊断标准[2], 脑出血位置集中在脑叶和脑的深部。

1.2 方法

患者在手术之前均进行哥斯拉昏迷评分 (GCS) , 评分结果全部高于6分, 经过各项检查没有发现有手术禁忌证患者。对照组采用传统开颅术式清除血肿:患者在全麻下接受手术。在患者患侧的颞部开马蹄形或者是问号型切口, 目的是充分降低颅内压。硬膜切开以后, 于颞上回和颞中回处做3cm大小的皮质开口, 直深入至血肿腔内。将可控吸引器慢慢放置血肿腔内深处, 缓慢吸出腔内血肿。当遇到脑组织周围小血管破裂和活动性出血时, 先用无菌棉片压迫止血, 若无效后采用低电压电凝烧灼法准确烧灼出血点来止血。注意不要电凝没有出血的部位, 如豆纹动脉主干, 因为这样会增加手术不可控因素, 增大脑部缺血区域;而针对与脑组织和血肿壁粘连紧密的小型血肿块, 不要用力吸净, 这是为了防止脑部更严重的损伤。术后保持引流通畅, 密切检测患者颅内压情况。

观察组采用小骨窗清除术清除血肿。所有患者均在全麻状态下接受手术。患者术前先拍摄X光片, 用来明确血肿定位。血肿定位以后, 实施常规开颅, 于颅骨位置开始钻孔, 孔形面积固定在2cm×2cm, 骨窗形成。使用骨蜡对周围出血部位进行止血, 完成以后, 剪开硬脑膜, 在软脑膜处找准远离血管的部位开始施行双极电凝, 电凝完成以后, 穿刺引流吸出血肿液。采用细窄型脑压板分离处理脑组织, 到达血肿腔。手术时要注意远离脑部重要功能区和大血管区域。之后的手术操作同传统开颅术。注意引流管置入以后, 要缝合硬脑膜, 目的是防止头皮渗出的血液进入到硬脑膜。

1.3 观察指标

观察两组手术的手术时间、患者的平均住院时间、治疗总有效率、病死率及术后并发症。

1.4 疗效判断

显效:脑部血肿清除彻底, 术后未出现明显神经功能障碍, 预后良好。有效:脑部血肿基本清除, 有较轻微的神经功能障碍, 不影响正常的生活。无效:脑部血肿清除率未达到30%, 患者生活不能自理, 或者属于植物状态, 预后不佳[3]。治疗总有效率 (%) = (显效例数+有效例数) /总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。计量资料以 (±s) 表示, 进行t检验;计数资料以率表示, 进行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间和住院时间比较

观察组手术时间和住院时间均短于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05, 见表1) 。

2.2 两组患者治疗效果比较

观察组总有效率92%高于对照组的64%, 差异有统计学意义 (P<0.05, 见表2) 。

2.3 两组术后并发症和病死率

两组手术均出现术后并发症。观察组出现2例脑水肿和1例上消化道出血;对照组出现3例脑水肿、2例消化道出血、2例再出血和1例肺部感染。对照组病死率为16% (4/25) , 观察组病死率为0。

注:与对照组比较, *P<0.05

注:与对照组比较, *P<0.05

3 讨论

高血压导致的急性脑出血是高血压并发症中较为严重的一种, 治疗不及时、不彻底常常影响患者的预后, 而且出血后容易反复, 致残率和病死率都较高。因此, 良好的手术方式对脑出血患者的预后和生活有重要意义。以往的研究表示, 脑出血的发病多为急性, 且病情恶化迅速, 在出血30min以内, 可以损害脑组织甚至其他脏器器官和功能[4], 因此脑出血的治疗对于时间的要求较高, 同时血肿清除的效率高, 这就需要血肿定位准确、术式安全便捷等有利于提高手术效率等一系列细节要求。传统的开颅手术费时多, 手术开放范围大, 容易引发感染, 但手术多针对大型血肿的清除较有效, 手术操作不够细微精确, 因此在相关文献报道, 在传统的开颅手术中, 术后患者的死亡率颇高, 并发症也较多, 患者术后预后并不理想[5]。而近年来新引进的小骨窗血肿清除术在治疗脑出血方面颇有成效, 能够准确快速地清除脑部血肿, 且操作简单快捷, 对患者的损伤范围也明显缩小, 血肿清除也较精细准确, 十分适用于小血肿的清除。近年来, 国内外也有相关的报道证实, 小骨窗清除血肿不仅快速精确彻底、手术创伤小、大大缩短了手术时间, 而且患者预后良好, 住院时间减少[6,7], 这与本次实验研究的结果相一致。小骨窗清除颅内血肿已经成为脑外科手术发展的新方向。

摘要：目的 比较小骨窗血肿清除术和传统开颅术两种不同方法治疗脑出血的临床效果。方法 择我院2011年3月—2013年3月脑外科收治的高血压性脑出血患者50例, 将患者随机分成观察组和对照组, 每组25例。对照组施行传统开颅术;观察组施行小骨窗血肿清除术。比较两组手术的治疗结果、术后并发症、手术时间以及患者住院时间。结果 观察组手术时间和住院时间均短于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组总有效率92%高于对照组的64%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组出现2例脑水肿和1例上消化道出血;对照组出现3例脑水肿、2例消化道出血、2例再出血和1例肺部感染。对照组病死率为16% (4/25) , 观察组病死率为0。结论 小骨窗血肿清除术在治疗脑出血患者中效果要优于传统开颅术。

关键词：血肿,栓子清除术,颅骨切开术,脑出血

参考文献

[1] 陈清棠.中华神经科学会脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志, 2011, 29 (6) :37-38.

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[5] Frizzell JP.Acute stroke:pathophysiology, diagnosis, and treatment[J].AACN Clin Issuses, 2012, 16 (4) :421-440.

[6] 郜宪礼.颅内血肿微创清除术治疗高血压性脑出血58例观察[J].中国临床医学会, 2010, 12 (2) :155-157.

[7] 张忠普.小骨窗颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血临床观察[J].中国实用医药, 2013, 8 (7) :79-80.

小骨窗开颅清除术 篇2

高血压性脑出血以基底节区最为常见，当出血量较多时，需要手术开颅清除血肿，减轻高颅压及脑疝，过去常用颞部骨瓣开颅，清除血肿后去骨瓣减压，我们自2000年采用小骨窗直视下清除血肿方法，取得较满意的效果，现报告如下。

资料与方法

一般资料：本组66例病人，男36例，女30例；年龄39~70岁。发病至手术时间2~78小时，血肿量30~85ml。术前GCS评分4~11分。

治疗方法：手术均在气管插管全麻下进行，切口选择在颞部发迹内，纵行直切口或斜向前上方，头皮切口长5cm，以小乳突撑开器显露颅骨，钻一孔后扩大骨窗为3.0cm大小，十字切开硬脑膜，脑穿针穿刺血肿腔，抽出血肿中液体部分，使脑压下降，沿穿刺方向切开皮层1~2cm，深入达血肿腔，以脑压板牵开显露后，直视下清除血肿，寻找出血点进行止血，止血后血肿腔置外引流管。术后第2天复查头CT，如有残余血肿，可经引流管注入尿激酶，1万单位加入生理盐水5ml溶解后注入，闭管2小时后放开引流，每日1次，引流管放置一般不超过5天。如复查CT示残余血量较少，可拔引流管。

结 果

术后血肿完全清除21例，清除达80%者35例，50%~80%者为7例，血肿量同术前者为3例。2例术中因止血困难，及脑肿胀较重，改为颞瓣开颅去骨瓣减压。2例死亡，其中1例死于术后肺感染，双肺炎性实变，呼吸功能衰竭，另1例术后再出血后再手术。

对存活患者进行随访，随访6个月~4年。据GOS（Glasgow outcome scale）评分，分别于出院时和治疗后半年进行疗效判定。其中良好10例，轻残24例，重残28例，植物生存2例。良好和轻残为预后好：34例，占51.5%，重残和植物生存为预后差：30例，占45.5%。死亡2例，占3.0%。

讨 论

高血压性脑出血多发生在基底节区，发病急，致残率高。当出血多时，可形成脑疝，危及生命，常需急诊手术。目前手术方法有立体定向钻孔血肿碎吸术、骨瓣开颅血肿清除去骨瓣减压术。定向碎吸术是在局麻下进行的微创手术，适用于出血已停止，血肿趋于液化者，不适用于急性期；另外，其不能立刻清除血块压迫，减压效果不佳。骨瓣开颅去骨瓣减压术，创伤大，术中出血多，相对并发症较多，术后需二次行修补术。

小骨窗开颅血肿清除术是近年开展起来的，综合二者的优缺点，属微创直视下的手术，它具有创伤小、出血少、直视下清除血肿彻底、较快解除血肿压迫、降低颅内压、止血确切、术后不需行二期颅骨缺损修补术等优点。从本组治疗情况看，死亡率为3%，预后好者为51.5%，治疗效果满意。

根据我们对小骨窗开颅手术经验总结，对其适应征总结如下：①出血量＞30ml，没有脑疝形成者；有脑疝形成，一侧瞳孔散大，病人合并有心肝肾等疾病不能耐受较大手术者；对于出血量>60ml以上或有脑疝形成者则应行骨瓣开颅，去骨瓣减压术；对于术前考虑有动脉瘤或血管畸形出血者，应行骨瓣开颅，便于扩大显露止血。

基底节区脑出血，切口的选择应在颞部发迹内，以直切口为多或为斜向前上方，术前需画出颞部开瓣切口线，与此切口线相延续，以备术中术式需更改时应用。皮层切口选择应避开功能区、血管区，多以颞上中回中前部为皮层切口。开圆形骨窗直径3cm即可，如止血有困难可稍做扩大。因有颞肌覆盖，术后不会出现明显的颅骨缺损表现，术后脑脊液漏等并发症亦不易出现。

小骨窗开颅清除术 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年10月~2014年6月收住本院神经外科120例急性硬膜外血肿患者的临床资料,纳入标准:(1)患者及家属知情同意;(2)符合中华医学会《临床诊疗指南(2006)》中关于急性硬膜外血肿的诊断标准;(3)影像学检查显示单纯性硬膜外血肿,无需去骨瓣减压;(4)幕下血肿量>10 ml,幕上血肿量>30 ml。排除标准:(1)多发广泛性粉碎性骨折并硬膜外血肿[2];(2)硬膜中动脉主干存在急性活动性出血。其中男82例,女38例;年龄17~67岁,平均年龄(42.3±6.2)岁;血肿部位:枕顶部26例,额部61例,额颞部33例。依据治疗方案不同将其分为对照组与观察组,各60例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者实施常规皮瓣开颅术治疗:患者取仰卧位,全身麻醉,气管插管,选取血肿最厚处,于适当位置做常规皮瓣切口。切口直径及大小基本与血肿大致边缘相接近,彻底清除血肿,彻底止血,将硬膜外悬吊。将骨瓣还纳,放置硬膜外导管做引流,缝合切口。术后再次行颅脑CT检查。观察组行小骨窗开颅清除术治疗:患者取仰卧位,全身麻醉,气管插管,选取血肿最厚处做发际内弧形切口,长度约5 cm,完全撑开切口,充分暴露颅骨面,骨钻钻孔、开窗,大小约为3 cm×3 cm。对血肿较大的患者可采取前、后侧分别做小骨窗以获得较好的手术视野。低压状态下使用吸引器将血肿进行彻底吸引,如创面无活动性出血,则对紧密连接脑膜的血肿不必强行清除[3]。彻底止血,将硬膜外悬吊,放置引流,彻底冲洗,术后复查CT。

1.3 观察指标及判定标准

观察比较两组患者手术时间、术中出血量,术后随访6个月,结合GOS评分对患者进行疗效评价。GOS评价标准[1]:5分:良好,4分:轻残,3分:中残,2分:重残,1分:死亡。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

观察组平均手术时间(73.5±7.4)min,平均术中出血量(193.6±43.8)ml;对照组平均手术时间(113.3±13.4)min,平均术中出血量(288.2±68.2)ml;两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。术后疗效比较,观察组患者术后轻残4例,良好56例;对照组轻残5例,良好55例,两组手术疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

急性硬膜外血肿是临床常见疾病,在颅脑遭受直接或间接的暴力作用后,即使未发生骨折,颅骨也可发生短暂的变形,位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦可被暴力撕裂,从而引起出血,此外颅骨骨折的板障出血也可引起血肿形成,绝大多数的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有密切关系。急性硬膜外血肿的部位一般在暴力受力点附近,故血肿部位的判断可依据骨折线通过静脉窦和脑膜血管的部位进行判断。因颅脑颞部含有脑膜中动、静脉,该部位骨质较为脆弱,易发生骨折导致血管撕破,因此硬膜外血肿的发生部位多见于额颞部和顶颞部[4]。急性硬膜外血肿发病紧急,病情进展迅速,发病数小时内即可引起巨大脑疝,严重威胁患者生命安全。部分患者硬膜外血肿来源于静脉,如静脉窦、板障静脉以及硬脑膜静脉,此时患者病情发展可稍为缓慢,因此表现为亚急性发病。

保守治疗对于急性硬膜外血肿疗效较差,对于急性硬膜外血肿一旦确诊,应立即进行手术准备,实施开颅减压、解除压迫。常规皮瓣开颅术是临床常用的治疗方案,但该术式创伤较大,术中出血量较多,不利于患者术后恢复。小骨窗开颅清除术是近年来发展起来的一种新的治疗急性硬膜外血肿的手术方式,该术式具有以下优点:(1)手术时间较短,可快速清除血肿,解除压迫,改善临床症状;(2)直视下进行手术,视野清晰,避免了对血肿进行盲目的穿刺;(3)手术创伤较小,失血量少,患者术后病情恢复迅速[5];(4)术中可沿骨窗将颅脑硬膜进行悬吊,明显减少死腔;(5)术中止血彻底,避免活动性出血;(6)术后放置引流管,必要时可经该导管对残余血肿进行药物溶解清除。作者对本院部分急性硬膜外血肿患者采取小骨窗开颅清除术进行治疗,结果显示,与常规皮瓣开颅术相比,该术式手术时间、术中出血量显著减少,术后随访发现,两种术式治疗效果无显著差异。

综上所述,小骨窗开颅清除术治疗急性硬膜外血肿手术时间较短,对患者损伤较小,且疗效满意,安全性较好。

参考文献

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[2]胡连水,王文浩,郁毅刚,等.小骨窗开颅清除急性硬膜外血肿.中国临床神经外科杂志,2013,18(3):146-148.

[3]周良辅.神经外科手术步骤点评.北京:科学技术文献出版社,2011:283-285.

[4]王月中,陈小明,李成林,等.小骨窗开颅单纯急性硬膜外血肿清除疗效分析.临床医学(上旬刊),2011,24(8):5474-5475.

小骨窗开颅清除术 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据《中国脑血管病防治指南》对高血压脑出血的诊断标准[2],随机2008年12月至2011年12月在我院治疗的高血压脑出血患者60例,所有患者出血部位位于脑叶或脑深部,哥斯拉昏迷评分(GCS)均>6分,无手术禁忌证,SBP>140mm Hg和(或)DBP>90mm Hg。对照组(30例)男17例,女13例;年龄31~75岁,平均(51.3±6.3)岁,高血压病程3~10年,CT显示血肿量约为20~90m L。观察组(30例)男15例,女15例,年龄35~75岁,平均(54.2±4.6)岁,高血压病程2~12年,血肿量约为25~100m L。统计对比两组患者的年龄、性别、病程等一般资料,差异不显著,具可比性,P>0.05。

1.2 治疗方法

所有患者已经确诊均进行全身支持治疗,包括使用脱水药甘露醇降低脑内压,抗感染、低温、控制血压等。术前使用CT或MRI对血肿部位进行定位。对照组按常规进行传统开颅手术治疗清除血肿。观察组进行小骨窗血肿清除术治疗,于血肿层面做直切口,用铣刀削起骨窗,咬骨钳扩大切口直径约为3cm,显露硬脑膜后“十”字剪开,刺入穿刺针抽出液态血液,出血部位用双极电凝或明胶海绵止血,反复冲洗,置引流管。术后常规使用脱水药、降压药及生命体征监测,根据CT显示的情况拔除引流管。

1.3 观察指标

对比两组治疗手术时间、住院时间、临床疗效、并发症等指标。临床疗效评定:(1)痊愈:神经功能缺损评分下降>90%,病残度0级;(2)显效:神经功能缺损评分下降45%~90%,病残度1~3级;(3)有效:神经功能缺损评分下降18%~45%;(4)无效:神经功能缺损评分下降<18%;死亡。总有效率=痊愈+显效+有效。

1.4 统计学方法

采用SPSS 14.0的统计软件对结果进行统计。数据统一以的形式表示,计量资料采用t检验。检验标准设置为0.05,P<0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术过程和住院时间对比

观察组手术时间约为0.92h,住院时间约为21.4d,与对照组对比,差异有统计学意义,P<0.05。见表1。

2.2 两组疗效对比

观察组痊愈12例、显效12例、有效4例、无效2例、死亡0例,总有效率93.3%,病死率0,并发症包括脑水肿3例,消化道出血1例。对照组痊愈6例、显效10例、有效4例、无效5例、死亡5例,总有效率66.7%,病死率16.7%,并发症包括脑水肿8例,再出血5例,消化道出血4例,肺部感染3例。两组对比差异明显。

3 讨论

急性脑出血是临床高血压患者常见的严重并发症,起病急,致残率和病死率高。研究表明[3],血肿可再急性脑出血发生后30min内形成,压迫周围脑组织各脏器功能障碍。目前临床上内科保守治疗很难在短时间内清除血肿,疗效不佳,常导致病情发展为颅内高压,最终发展为脑疝。外科手术治疗包括传统开颅手术、小骨窗血肿清除术、立体定向血肿清除术等。传统大骨瓣开颅手术是在直视下对血肿进行电凝清除,较为彻底,使用于大血肿、脑疝和重型颅脑损伤的患者[4]。但缺点是组织创伤大,患者出血量多,术后病死率高。小骨窗血肿清除术目前临床应用较多,操作简单方便快速,对组织创伤较小,无需颅骨修复,适用于小血肿患者。另外有研究表明,微创血肿清除术较小骨窗血肿清除术创伤更小,疗效更明显,因此微创手术是未来外科发展的趋势[5]。

本次研究中,观察组手术时间、住院时间均较少,与对照组相比差异显著,P<0.05。观察组总有效率达93.3%,高于对照组的66.7%,且并发症较少。体现小骨窗血肿清除术操作方便、愈合快的特点。

综上所述,小骨窗血肿清除术治疗高血压脑出血临床疗效显著,操作简单方便,创伤小,并发症少,值得临床推广。

摘要：目的 探讨小骨窗血肿清除术和传统开颅手术治疗脑溢血的临床疗效。方法 随机选取在我院治疗的高血压脑出血患者60例,分为观察组和对照组。对照组(30例)使用传统开颅手术治疗;观察组(30例)小骨窗血肿清除术进行治疗。对比两组治疗过程、临床疗效、并发症等指标。结果 与对照组对比,观察组手术时间、住院时间均较少,差异有统计学意义,P<0.05。观察组总有效率达93.3%,高于对照组的66.7%,且并发症较少。结论 小骨窗血肿清除术治疗高血压脑出血疗效显著,创伤小,并发症少,方便快速。

关键词：高血压脑出血,小骨窗血肿清除术,传统开颅手术

参考文献

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小骨窗开颅清除术 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2011年2月~2013年3月高血压脑出血患者44例, 上述患者中男26例, 女18例, 年龄最小为47岁, 最大为71岁, 平均年龄为 (62.3±6.2) 岁。所有患者均有高血压疾病病史, 上述患者出血部位均在基底节区域, 其中6例患者出血破入脑室。根据田氏公式计算出血量, 出血量在30~70 ml。

1.2 方法

本组患者均实施小骨窗开颅血肿清除术。同时给予围手术期护理干预。

1.2.1 术前护理

①心理护理干预:由于高血压脑出血属于突发事件, 患者对脑出血了解较少, 导致患者和家属产生恐惧和焦虑等不良情绪。首先要了解患者产生不良情绪的原因, 根据患者产生的不良情绪实施心理护理干预, 帮助患者缓解焦虑恐惧的情形, 帮助患者树立战胜疾病信心, 提高患者配合手术积极性[1]。②术前准备:手术前要做好术前准备, 嘱咐患者配合临床医生做好各项术前检查, 并遵照医嘱给予预防性抗生素等, 做好术前准备。

1.2.2 术后护理

①引流管护理干预:术后患者取仰卧位, 头抬高20°左右, 引流管自然放置于床头, 同时注意引流管是否通畅, 观察引流液的量、颜色等, 并做好详细记录。患者术后引流袋内血液多为暗红色, 如果袋内有鲜红色血液, 要考虑是否发生再出血, 及时把观察到的情况告诉临床医师, 及时给予临床处理。引流过程中, 避免撕扯引流管。②术后一般护理:术后为患者做好皮肤和口腔等方面基础护理, 帮助患者清洗口腔, 及时更换患者的床单等, 保持室内卫生, 提醒及协助患者家属对患者进行定期翻身, 防止受压部位出现褥疮。③血压监测:对于高血压脑出血患者术后要做好血压监测, 24 h观察患者血压改变情况, 及时根据患者血压改变情况及时调整硝酸甘油输注速度, 使血压控制到合适范围内, 在降压时避免血压下降过快, 避免出现心脑灌注量下降。③病情观察:术后不同时间段内要注意观察患者病情改变情况, 术后早期重点观察患者是否有再出血的病情, 术后3 d以后要观察是否会出现脑水肿引起的颅内压升高, 持续对患者进行心电监护, 注意患者意识的改变情况, 观察生命体征改变情况, 手术后要注意患者血氧饱和度改变情况。根据患者术后病情稳定情况, 可逐步减少观察频率。

护理过程中要注意患者意识障碍改变情况, 如没有昏迷患者出现睡眠时尿失禁、躁动等现象, 再由躁动转变为安静, 患者能够自动改变体位等[2,3]。

2 结果

本组44例患者均在术后第3天复查头颅CT, CT结果显示患者血肿清除率均超过80%。上述患者均随访4个月, 根据日常生活活动能力评定结果, 其中Ⅰ级患者15例, Ⅱ级患者21例, Ⅲ级患者5例, Ⅳ级患者2例。其中1例患者死于肺病感染。

3 讨论

高血压脑出血属于危急重症, 患者需要及时临床处理, 其中手术治疗是主要治疗措施, 在手术措施中, 小骨窗开颅血肿清除术创伤小, 患者恢复快, 在临床较为广泛应用。但在术前术后的护理干预对患者治疗效果至关重要。在术前护理中, 根据临床需要, 做好血压监测, 控制好患者血压, 有助于手术进行。术后严密观察患者病情改变情况, 加强引流管护理管理, 同时严密观察患者并发症发生情况, 做好相应护理干预, 提高手术治疗效果, 提高患者生存率, 降低致残率, 改善患者生存质量[4]。本组44例患者中, 除1例患者死于肺病感染外, 其余患者均获得良好治疗效果。所以高血压脑出血患者实施小骨窗开颅血肿清除术前后实施科学有效的护理干预, 有助于提高临床治疗效果, 促进患者康复, 护理效果显著。

参考文献

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[3]肖春云.早期康复治疗对急性脑卒中偏瘫患者日常生活活动能力 (ADL) 的影响.临床和实验医学杂志, 2006, 5 (8) :1179-1180.

小骨窗开颅清除术 篇6

1 资料与方法

1.1 病人入选标准

CT示自发性脑出血, 出血部位位于脑叶和基底节区, 可随访病例, 幕上血肿≥30m L;发病在72h内, 年龄在45~83岁之间;入院是GCS评分≥5分;无严重全身疾病及重要器官功能不全;排除动脉瘤、动静脉畸形、外伤, 及脑干出血或出血累及脑干的病人。

1.2 一般资料

按随机数字表法将其分为2组:小骨窗开颅组25例, 其中男15例, 女10例, 年龄45~76岁, 血肿量35~95m L, GCS评分6~13分;颅骨钻孔组25例, 其中男13例, 女12例, 年龄45~83岁;血肿量36~90m L, GCS评分6~14分。2组临床参数无显著性差异 (P≥0.05) 。

注:P<0.01, 提示骨窗组和微创组在统计学有显著差异

注:P>0.05, 提示骨窗组和微创组在统计学无明显差异

注:P<0.05

1.3 手术方法

小骨窗血肿清除术:手术在神经内镜辅助下操作, 全麻下行头皮直切口, 骨窗最大径3cm, 硬脑膜“十”字形切开, 皮层切口≤2cm, 脑针穿刺探查血肿, 侧裂翼点入路不损伤重要血管, 血肿清除量≥70%, 充分止血, 血肿腔留置引流管, 外接三通阀门, 缝合硬脑膜, 有血肿残留者以尿激酶溶液冲洗, 引流管皆于3d后拔除;颅骨钻孔血肿清除术:头部CT定位, 避开重要血管及功能区, 采用北京万特福医疗器械有限公司生产YL-I型血肿清除器钻孔, 首次血肿清除量清除不做限制, 以清除时通畅为度, 并用肝素盐水冲洗血肿腔至清淡, 术毕注入尿激酶3万单位, 夹管4h后开放, 引流不超过7d。

1.4 术后处理

术后24h行CT复查, 血肿残留超过30%的通过三通阀门注入尿激酶3万单位, 每天2次;为减少并发症, 术后进一步以抗生素控制感染, 常规使用脱水剂, 维持水、电解质的平衡;常规应用制酸剂预防消化道出血;术后血压控制在160mm Hg以下。

2 结果

2.1 术后血肿消失的时间比较 (表1)

2.2 术后并发症的比较 (表2)

2.3 意识状态与预后关系 (表3)

2.4 血肿量与预后关系 (按GOS分级)

50例患者中, 血肿量30~60m L者30例, 术后恢复良好者21例 (70%) , 术后中残者5例 (13%) , 术后重残者4例 (20%) , 无植物生存或死亡;血肿量60~95m L者20例, 术后恢复良好者4例 (20%) , 术后中残者10例 (50%) , 术后重残者4例 (20%) , 植物状态者1例 (5%) , 死亡1例 (5%) , 二者相比, P<0.05, 提示高血压脑出血后, 血肿量与预后的关系密切。

2.5术后6个月随访治疗效果比较 (按GOS分级)

骨窗组25例中, 术后恢复良好者15例 (60%) , 术后中残者6例 (24%) , 术后重残者4例 (16%) , 无植物生存或死亡;微创组25例中, 术后恢复良好者10例 (40%) , 术后中残者9例 (36%) , 术后重残者4例 (16%) , 植物状态者1例 (4%) , 死亡1例 (4%) , 二者相比, P>0.05, 提示2组术后6个月的GOS评分情况无显著性差异。

3 讨论

本研究中小骨窗开颅血肿清除速度快, 其中3例术后第1天彻底清除血肿, 术后第3天有16例, 并且未见再出血现象;微创组血肿消失时间较慢, 并且术后出现再出血现象5例, 给予去甲肾上腺素盐水冲洗血肿腔后出血停止, 但从术后并发症比较2组无显著性差异, 2组术后6个月的GOS评分情况无显著性差异。此结论与文献报道相同。因此, 小骨窗开颅术与微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血都是行之有效的手术方法, 在临床上根据患者的具体情况、术者的手术熟练程度等相关因素决定取舍。

笔者在临床上总结两者各有优缺点, 两者都可以超早期或早期手术, 解除血肿的压迫, 防止继发性损害, 是受压脑组织早期恢复。小骨窗开颅术的优点:手术较简单, 有效, 尤其对血肿量大者, 易进入血肿腔, 同时由于周围组织压力高, 血肿还可以自然免出;手术在神经内镜的辅助下, 提供了良好的照明, 直视下操作, 止血确切、彻底, 增加了手术的安全性和有效性;术中还可根据具体情况决定是否行内减压术, 一缓解脑压, 解除脑疝;术后一般无需颅骨修补;小骨窗开颅术的缺点:需在全麻下进行, 手术的创伤性, 反而加重了脑水肿;手术时间相比较微创颅内血肿清除术而言要长, 一般需2h左右;手术费用高, 技巧难度相对大, 不利于普及。微创颅内血肿清除术的优点:手术简便、快捷, 能迅速抽去血肿;对于血肿量大者, 可多角度穿刺, 促进血肿的排除;手术损伤小, 尤其对于深部出血, 多采用局麻;手术费用低, 便于普及;缺点:血肿清除率低, 尤其发病6h后, 出血停止, 血肿形成, 易引起穿刺针的阻塞, 不利于血肿的清除;由于血肿清除率低, 引流管放置时间长, 增加了感染的机会;容易出现人为的穿刺失误;手术减压不充分。特别不适用于有脑疝行成者等。

因此, 对高血压脑出血量较大者, 应积极行小骨窗开颅手术, 直视下止血, 早期解除压迫;小骨窗开颅适用于超早期手术, 但对设备及手术技术要求较高, 广泛开展仍有一定困难, 对不具备开颅条件的医疗单位, 微创颅内血肿清除术简单、有效, 尤其对血肿位置较深、意识障碍明显、身体条件较差的病人更为适用。采用多中心穿刺吸引术治疗大而深的血肿, 具有成功率高和再出血率低的优势。对偏远、经济欠发达地区, 因费用低、微创颅内血肿清除方法简单、效果肯定而具推广价值。因急性出血挤压脑组织, 引起脑组织受压、移位以及继发性脑水肿, 使颅内压急剧升高, 这是导致脑疝和中枢衰竭的主要原因, 故在脑疝形成前清除血肿, 减轻血肿对周围组织的压迫, 对挽救患者的生命至关重要。我们认为, 对高血压脑出血量较大者或者已有脑疝形成者可先行微创颅内血肿清除术快速减压, 而后再行内镜辅助小骨窗开颅清除血肿充分减压是值得试行的方法。

本研究通过对病人意识状态和血肿量的分析发现, GCS评分越高, 其预后结果越好。本组实验表明GCS评分在6~9分的预后良好率32%, 而GCS评分在10~15分的预后良好率73%;血肿量超过60m L时, 预后良好率仅为20%, <60m L时预后良好率达70%。因此患者的意识状态和血肿量的多少, 对患者的预后和生存状态产生积极的影响。同时, 脑组织从局部水肿缺血到坏死是一个动态过程, 早期清除血肿可减少水肿, 阻止再灌注或有害物质产生, 使神经细胞得到保护, 若损伤时间超过了细胞耐受程度, 将造成不可逆细胞死亡, 基于这一理论, 我们主张早期手术, 本组患者6h内行手术的32例, 24h内6例, 48h内7例, 72h内5例, 其中超过24h行手术治疗的患者, 重残的4例, 占所有重残患者50%, 可见手术时机选择的重要性。当然, 年龄, 出血部位, 是否破入脑室, 术后血压的控制水平 (关于血压, 目前存在2种观点: (1) 降低血压至正常水平以下, 以缓解颅内压力; (2) 不要过度降压, 维持脑灌注压, 以免产生缺血性脑梗, 目前倾向于后者的占多数) 等诸多因素都对疾病的进展产生影响, 因此治疗高血压脑出血不仅仅单是手术方式的选择, 而是全方位的、系统的治疗。如图1、2、3、4所示。

摘要：目的 评价微创术和小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血的疗效。方法 随机选择经头颅CT确诊的高血压脑出血病人50例, 分2组进行对照研究, 行小骨窗开颅手术25例, 行颅内血肿微创清除术25例。结果 微创颅内血肿清除术速度快, 小骨窗开颅血肿清除术清除血肿较彻底, 但从术后并发症比较2组无显著性差异, 2组术后6个月的GOS评分情况无显著性差异。结论 小骨窗开颅术与微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血都是行之有效的手术方法, 2者对预后有相似的结果。

关键词：高血压脑出血,微创手术,小骨窗开颅手术

参考文献

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[3]何兵孝, 徐继学, 白显仙.高血压脑出血的手术治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志, 2003, 2 (4) :366～367.

小骨窗开颅清除术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院神经外科2009年5月~2011年4月收治的HICH患者68例,其中男46例,女22例,平均年龄(56.3±9.4)岁。所有患者均有高血压病史,且经头颅CT、MRI等确认脑出血。肢体瘫痪37例,意识障碍14例,格拉斯哥(GCS)评分均≥6分。脑出血量根据多田公式计算为15~56 m L。出血位于基底节42例,丘脑13例,皮质下4例,小脑2例,脑室内或破入脑室7例。除外昏迷、瞳孔散大、呼吸不规则及脑血管瘤、脑血管畸形等其他原因导致脑出血患者。随机分观察组与对照组各34例,两组性别、年龄、病程、血压、GCS评分、脑出血量、临床表现等比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会研究通过,所有患者对本研究均知情,且同意进入研究。

1.2 方法

1.2.1 观察组

给予颅骨钻孔尿激酶溶解引流术:于头颅CT显示的血肿层面最大处中心点与颅骨最短连线交点局麻下头颅钻孔,避开功能区和重要血管。钻孔成功后将引流管置入血肿,液化血肿可自行流出,适当抽吸,术后予2 m L等渗盐水+尿激酶1万~2万U注入血肿腔,夹闭引流管30 min放开。之后根据头颅CT、引流情况及临床表现可再次予3 m L等渗盐水+2万U尿激酶注入,夹闭引流管4 h后放开,确认无活动性出血时可再次注入5 m L等渗盐水+6万U尿激酶夹闭引流管4~6 h后放开,每日1~2次,连续1周,复查头颅CT血肿基本消失可拔除引流管。

1.2.2 对照组

给予小骨窗开颅血肿清除术:全麻,头颅CT血肿定位,于距离血肿最近处避开大脑功能区与重要血管行颅骨开窗(直径≤4 cm),“十”字切开硬脑膜,钝性分离脑组织,脑穿刺针对探查,清除60%以上血肿(附着的小血块不予强行清除,避免造成新的出血点),生理盐水冲洗,确认无渗血后置管引流,必要时镜下清除,术后根据颅内压决定是否进行硬脑膜缝合,术后24 h复查头颅CT,确认无活动出血拔除引流管[5]。

1.3 术后处理

术后均予常规脱水、降颅压、控制血压,保持呼吸通畅,保持引流管通畅,给予吸氧、防治并发症等治疗。

1.4 观察指标

比较两组手术时间、术后再出血率、总住院时间及远、近期疗效。

1.5 疗效判断

近期疗效根据中华医学会1995年全国第四次脑血管学术会议制订的神经功能缺损评分标准(CSS)进行评价:(1)基本痊愈:病残0级,CSS评分降低91%~100%;(2)显著进步:病残1~3级,CSS降低46%~90%;(3)进步:CSS降低18%~45%;(4)无效:CSS改变<18%;(5)死亡。总有效率=(基本痊愈例数+显著进步例数+进步例数)/总例数×100%。

术后6个月用GCS评分评价远期疗效:(1)良好:病情恢复满意,能应付正常生活;(2)中残:仍有功能障碍,但生活可自理;(3)重残:神志清,生活不能自理;(4)植物生存;(5)死亡。

1.6 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析,计量资料数据以均数±标准差(±s)表示,两两比较采用t检验。计数资料以率表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、住院时间、再出血率比较

观察组手术时间及住院时间均显著短于对照组,差异有高度统计学意义(均P<0.01),术后再出血率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 近期疗效比较

观察组总有效率为85.3%(29/34),对照组为61.8%(21/34),两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),两组患者均无近期死亡病例。见表2。

2.3 远期疗效

术后6个月,观察组恢复良好15例(44.1%),中残9例(26.5%),重残6例(17.6%),植物生存2例(5.9%),死亡2例(5.9%);对照组恢复良好5例(14.7%),中残10例(29.4%),重残9例(26.5%),植物生存5例(14.7%),死亡5例(14.7%),两组良好率比较差异有高度统计学意义(P<0.01)。

注:与对照组比较,χ2=4.8356,*P=0.0279

3 讨论

脑出血可造成脑内血肿,而脑内血肿后6~7 h内,因急性积压占位以及渗出血液中的各种成分均可造成周围脑组织的坏死、水肿等损伤,同时可使颅内压力增高,进而导致脑疝等并发症,严重者可致死亡[6]。目前关于HICH的治疗方法较多,如血肿碎吸清除术、立体定向血肿穿刺引流术及颅骨钻孔尿激酶溶解引流术和小骨窗开颅血肿清除术等,目前关于手术治疗的方法尚无统一定论。

颅骨钻孔术需配合尿激酶联合应用方能充分显示其优势,尿激酶能够使纤溶酶原自Arg560-Val561处断裂,对血肿溶解能力强,近年来在HICH中得到广泛应用[7]。近年来有学者对尿激酶的安全性进行了研究,未发现凝血功能异常或再出血等并发症和副作用,安全可靠[8]。本研究显示,观察组在术后再出血率方面与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05),说明尿激酶并未增加HICH术后再发脑出血危险。颅骨钻孔尿激酶溶解引流术治疗HICH可使脑内血肿溶解,颅内压力减低,以降低脑组织损伤。同时因颅骨钻孔操作相对简便,仅局麻即可进行,可缩短手术及住院时间[9]。虽在血肿彻底清除方面较颅骨开窗术差,但使用尿激酶对血肿溶解可弥补这一缺陷,使血肿能够较快溶解引流,同时损伤显著减小。本研究观察组手术时间及住院时间均显著短于对照组(P<0.01),近期总有效率显著高于对照组(P<0.05),远期恢复良好率显著高于对照组(P<0.01)。

综上所述,颅骨钻孔联合尿激酶溶解引流治疗HICH与小骨窗开颅血肿清除术相比,创伤小、手术时间短、术后恢复快、近期及远期疗效显著,且未增加术后再出血发生率,安全可靠。

参考文献

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[8]张军霞,陈炜,仲平,等.注射用尿激酶的质量分析和安全性评价[J].中国药事,2010,24(9):903-905.

小骨窗开颅清除术 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组49例男32例, 女17例;年龄12~69岁 (平均39.2岁) , 均有明确头部外伤史, 头颅CT均提示单纯硬膜外血肿, 血肿部位额部17例;额颞部24例;枕顶部8例。血肿量20~30ml 23例;30~60ml 24例;60~80ml 2例。本组均无瞳孔变化且生命体征平稳。

1.2 方法

手术于伤后<6h 18例6h~72h 24例>72h 7例, 均选用全麻和气管插管, 根据CT片所确定的血肿最厚处, 额部血肿采用发际内弧形切口。作一5cm长切口, 用乳突撑开器撑开切口, 暴露颅骨面并钻孔, 扩大成3×3cm大小的小骨窗, 对巨大血肿者采用血肿前后侧分别作小骨窗, 必要时用磨钻磨除颅骨内板以扩大手术野, 首先用吸引器低压吸引直视下血肿, 然后用吸引器向四周吸引血肿, 与脑膜粘连致密处不必强行清除, 以防引起新的出血。颅骨骨缘止血彻底后四周悬吊硬膜。置负压引流管一根, 用生理盐水冲洗至澄清。术后复查CT, 如血肿残留较多, 可由引流管注射尿激酶2~3万单位, 夹管2~4h后开放引流。

2 结果

49例均痊愈出院。术后神志完全清醒, 术后24小时及1周后复查CT, 血肿残留量<10ml 45例;10~25ml例, 行引流管注射尿激酶溶解血肿处理后血肿缩小后吸收。

3 讨论

外伤性硬膜外血肿是神经外科常见的颅内血肿之一, 以往多以骨瓣开颅的方法行血肿清除。近年来, 随着微创技术的发展, 出现钻孔及经针穿刺术等方法清除硬膜外血肿, 亦有人采用小骨窗清除亚急性硬膜外血肿。但我院采用小骨窗开颅加引流管注射尿激酶引流血肿, 及巨大血肿特别是对血肿薄跨度大的血肿灵活采用血肿前后侧同时作小骨窗手术方案。我们手术的优点: (1) 直视下手术, 避免行盲目性的血肿穿刺术; (2) 清除血肿迅速, 快速降低颅内压, 使患者症状迅速得到缓解; (3) 手术止血彻底, 对出血动脉行电凝止血; (4) 沿骨窗四周悬吊硬膜, 减少死腔; (5) 手术创伤小, 并发症少, 恢复快; (6) 术中出血少, 尽可能不输血或少量输血; (7) 术后放置引流, 必要时注射尿激酶溶解残留血肿; (8) 对小儿和老年患者, 能明显减轻患者和家属的心理压力, 较容易接受; (9) 对个别危重患者, 此方法可降低手术风险, 提高抢救成功率。

注意事项: (1) 对估计合并静脉窦损伤, 则不宜适用小骨窗; (2) 定位准确, 尽量使骨窗位于血肿中央, 以便于清除血肿; (3) 对深昏迷、瞳孔散大, 不宜适用; (4) 对合并脑挫伤、硬膜下血肿不宜适用小骨窗, 小骨窗不能完全替代传统开颅血肿清除术, 对血肿>80ml、GCS<8分应及时开骨瓣清除血肿, 但可作开颅前急救手段, 迅速钻孔吸引部分血肿, 为抢救患者生命赢得时间; (5) 吸引血肿用斜面吸引器, 吸引时斜面朝上, 紧贴颅骨内板吸引。不要求完全清除血肿。尽可能直视下对翼点处骨折致脑膜中动脉主干或分支近端出血处行电凝止血; (6) 术后一般不用脱水剂, 避免减慢脑组织膨胀。