子宫切口瘢痕妊娠病灶

子宫切口瘢痕妊娠病灶（精选8篇）

子宫切口瘢痕妊娠病灶 篇1

子宫切口妊娠全称为剖宫产术后瘢痕部位妊娠 (cesarean scar pregnancy, CSP) , 是指孕囊、绒毛或胎盘着床于既往子宫切口处的一种特殊异位妊娠[1]。随着近年来剖宫产率的增高, CSP发病率也明显上升。本病为剖宫产的远期并发症, 清宫时易发生大出血危及患者生命。故对CSP早期明确诊断, 及时终止妊娠, 保留患者的生育功能, 减少严重并发症的发生显得尤为重要。目前对本病尚无统一的治疗方案。现将2013年8月我院开展阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术治愈的15例患者报道如下。寻找CSP的理想治疗方法, 为今后的临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选择2013年8月至2014年8月收治的15例子宫切口妊娠患者为研究对象。患者年龄范围为23~40岁, 平均年龄为28.2岁。患者全部停经, 且HCG值超过正常值, 妊娠时间范围为38~82 d, 平均妊娠时间为54 d。剖宫产次数为1~3次, 剖宫产术式均为子宫下段横切口。所有患者全部经过阴道彩超和MRI检查确诊为子宫切口妊娠。

1.2 方法:

(1) 入院后完善各项检查, 排外手术禁忌证, 碘伏阴道擦洗3 d。麻醉方式采用连硬外麻醉或静脉全麻。患者取膀胱截石位, 常规消毒铺巾, 金属导尿管排空膀胱。阴道拉钩置入阴道, 暴露宫颈, 宫颈钳钳夹宫颈上唇并向下牵拉暴露出阴道前穹隆, 于宫颈阴道间隙予稀释肾上腺素局部浸润注射, 水压分离膀胱宫颈间隙。在宫颈钳夹持处上方的2 cm处横行切开进入膀胱宫颈间隙, 用手指钝性分离推开膀胱, 至膀胱腹膜返折, 穿破腹膜, 置入阴道拉钩, 于子宫峡部水平子宫剖宫产瘢痕处见局部稍隆起或可见紫蓝色包块突起, 考虑为瘢痕妊娠病灶处, 切开瘢痕处至宫腔内, 可见暗红色的血块伴胚胎样组织突出, 以组织钳钳夹切缘, 小卵圆钳伸入切口处清出妊娠组织, 再以吸管吸净宫腔。用剪刀修剪子宫切口处瘢痕组织, 用橡皮导尿管穿过切口下拉宫颈, 暴露视野, 2-0薇乔线间断缝合切口, 查无渗血, 关闭腹膜, 缝合阴道前壁, 清点器械无误。留置尿管。阴道放置碘仿纱条2条。 (2) 术后处理:术后48 h取出阴道碘仿纱条;留置尿管导尿48 h;预防感染:术后应用抗生素24 h;术后48 h监测血β-HCG水平变化;术后3~5 d出院;门诊随诊:告知患者每周复查血清HCG一次直至降至正常值。

2 结果

15例患者手术均顺利完成, 术中子宫瘢痕处均可见新鲜或陈旧性的绒毛组织, 完全清除妊娠组织后送病理检查, 均证实为绒毛妊娠组织及瘢痕组织。手术时间35~70 min, 平均45 min, 术中出血量20~100 m L, 平均60 m L, 住院时间5~8 d, 术后随诊血β-HCG均下降至正常, 术后均无发生膀胱损伤、感染、膀胱阴道瘘、伤口愈合不良等手术并发症, 无持续性异位妊娠出现。

3讨论

CSP是一种罕见而危险的特殊异位妊娠, 其发病机制目前尚不明确。多数学者认为, 剖宫产切口部位瘢痕组织多为纤维结缔组织, 缺少收缩功能, 可引起子宫内膜缺陷、底蜕膜缺损, 滋养细胞可直接侵入子宫肌层, 与子宫肌层粘连甚至穿透子宫壁, 影响孕囊发育, 往往会发生早期流产或不规则阴道流血, 且流产或清宫术中因血窦难以自行收缩关闭, 常可能引起大出血或子宫破裂, 危及患者生命[2,3]。早期诊断CSP对降低严重并发症的发生非常重要。由于CSP发病机制尚不明确, 故该病目前尚缺乏规范化的统一治疗方案, 主要遵循的治疗原则为:在保障患者生命安全的情况下, 尽量保留生殖功能。临床上多见的治疗方法包括药物、手术和综合治疗。对于CSP治疗方案的选择, 应结合实际情况考虑[4]。药物保守治疗需要长时间随访HCG, HCG降至正常需较长的时间, 且治疗过程中存在大出血风险。对于孕囊较大或吸收失败的患者需行手术干预。手术治疗有子宫切除手术及局部病灶清除手术。局部病灶清除术具有能够完全清除病灶、修复瘢痕, 减少再次发生CSP的风险, 同时术后血β-HCG下降快、患者恢复快等优点[5]。对于子宫下段横切口剖宫产术后瘢痕妊娠, 阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术的手术视野较腹腔镜手术清晰、直观, 且可直接用血管钳钳夹血管止血的优点。与开腹手术相比具有创伤小, 术后恢复更快, 住院时间短等优点。既可以完全清除妊娠病灶, 同时可以修补子宫切口处的瘢痕缺陷, 保留了患者的生育功能。具有术中出血少、手术时间短、术后恢复快及少并发症等优点。且手术不需要特殊、昂贵的器材, 手术操作较简单、直观, 手术费用较低, 适合开展了妇科阴式手术的基层医院。目前, 阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术的报道较少, 有文献报道经阴道行剖宫产后子宫瘢痕妊娠病灶清除术有较好的临床治疗效果[4,5,6]。我院在此之前治疗CSP大部分采用双侧子宫动脉栓塞术加B超引导下清宫术, 少部分行宫腹腔镜手术清除瘢痕妊娠病灶, 但均存在对手术者经验要求较高、需要昂贵的设备、手术费用及手术风险较高等特点。因此寻求一种新的微创的CSP治疗方案十分有必要。目前大部分剖宫产采用子宫下段横切口剖宫产, 有利于经阴道手术行妊娠病灶清除术。特别是对外突型生长的CSP, 经宫腔操作完全清除病灶较为困难, 且子宫穿孔的风险较大, 适宜行阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术, 既可以完全清除妊娠病灶, 同时可以修补子宫切口处的瘢痕缺陷。我院的15例子宫下段横切口剖宫产患者行阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术, 手术成功, 术中术后并发症少, 术后恢复快。

综上所述, 阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术具有微创、安全、术后恢复快、少并发症等优点, 值得临床推广应用, 本组的病例数有限, 仍需要大量的临床病例进一步验证其临床应用价值。

摘要：目的 探讨阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术治疗剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠的可行性及推广价值。方法 将2013年8月至2014年8月于我院进行治疗的剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠的患者15例, 采用阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术。结果 15例剖宫产术后子宫切口妊娠通过阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术成功治愈, 无明显手术并发症。结论 阴式子宫切口妊娠病灶清除术具有微创、安全、术后恢复快、少并发症等优点, 值得临床推广应用。

关键词：子宫切口瘢痕妊娠,阴式手术,病灶清除术

参考文献

[1]戴钟英.剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠[J].实用妇产科杂志, 2007, 23 (6) :339-341.

[2]刘福兰.米非司酮辅助甲氨蝶呤保守治疗剖宫产术后子宫切口部位妊娠的临床观察[J].中国医学工程, 2010, 18 (2) :53-54.

[3]李燕虹, 陈小青, 黄凤玉.子宫动脉栓塞术联合甲氨蝶呤治疗胎盘植入的护理[J].现代医药卫生, 2010, 26 (8) :1220-1221.

[4]黄骁昊.阴式子宫瘢痕妊娠清除术与子宫动脉栓塞术后治疗子宫瘢痕妊娠的临床分析[J].江苏医药, 2013, 39 (23) :2905-2906.

[5]张祖威.阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术治疗剖宫产切口瘢痕妊娠[J].中山医科大学学报, 2011, 32 (5) :690-693.

[6]洪澜, 朱根海, 杨舒盈.阴式妊娠组织清除术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠5例临床分析[J].海南医学, 2012, 23 (16) :85-86.

子宫切口瘢痕妊娠病灶 篇2

患者24岁，末次月经2012.3.30，于5.12因停经42天，少量流血6天就诊。B超：宫内早孕，剖宫产切口处回声异常13*13*10mm。于当日口服米非司酮药物流产3天，5.15服米索前列醇，自诉排出绒毛样组织，未再来院复查。6.12因流血多于月经量就诊，一般状况好，未行B超检查，急诊行清宫术，吸出绒毛样组织4g，手术顺利，出血少。术后1.5小时患者出现大量阴道出血，并失血性休克表现，立即给以补液、抗休克、促宫缩治疗，并子宫颈部压迫水囊，出血停止，B超见宫腔内无积血，无异常回声，水囊压迫处无活动出血。4小时后再次阴道出血量多，血红蛋白5.6g/dl，B超见宫腔积血，取出水囊，输血、持续促宫缩严密观察12小时出血逐渐减少。观察一周出血停止出院。根据病史、临床表现、辅助检查，妊娠部位诊断为子宫切口瘢痕处。

2 讨 论

近年我国剖宫产率呈上升趋势，部分地区达到60%，造成术后远期并发症之一子宫切口瘢痕妊娠（CSP cesarean scar pregnancy）明显增加。国外报道CSP发生率占异位妊娠的6.6%，国内报道为4.4%，并认为可能与阴道超声在早孕诊断中的应用及剖宫产率增加有关^1—2。剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠是指胚胎着床于剖宫产子宫切口瘢痕处的微小缝隙中。剖宫产损伤子宫内膜后形成瘢痕，受精卵在此处着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层持续生长，绒毛与子宫肌层粘连或植入。CSP如不能早期诊断和及时正确处理可能发生致命性大出血或切除子宫，严重危害生育年龄患者的生命安全。

CSP超声诊断标准：①子宫内无妊娠囊；②宫颈无妊娠囊；③妊娠囊生长在子宫前壁下段；④妊娠囊与膀胱间的肌壁层菲薄。以下2点有助于诊断：①剖宫产史；②停经后阴道流血或腹痛。MRI可以清晰显示和评价切口局部解剖和对膀胱的侵犯，为临床提供更多治疗依据。

目前临床治疗CSP的方法有药物治疗、子宫动脉栓塞术、宫、腹腔镜病灶切除术，经阴道病灶切除术等方法，但目前尚无规范化的治疗措施，因病灶差异需个体化治疗。

2.1 子宫动脉化疗栓塞³（UACE）后清宫术 行双侧子宫动脉超选择插管，注入MTX100—150mg和庆大霉素8万u，再用明胶海绵颗粒栓塞。介入治疗后24—72h行清宫术。UACE可迅速控制阴道大出血，阻断胚胎血供，抑制滋养细胞生长，达到止血和提高疗效的双重作用。待胚胎组织坏死后（血HCG<1500IU/ml）行宫腔镜病灶电切术或吸宫术。

2.2 药物杀胚后清宫 单用MTX注射治疗不能去除病灶，注射治疗后血HCG值降至低水平行清宫术。

2.3 腹腔镜病灶切除手术 出血多、操作难度大，术者需有熟练的腹腔镜操作技术及镜下缝合术。

2.4 紧急情况可开腹手术切除病灶，或子宫切除术以挽救生命。

2.5 经阴道病灶切除术⁴ 术者需有熟练的阴道手术经验，病灶不能过大，手术风险较大，易损伤膀胱、输尿管。

总之，临床处理CSP非固定模式，要根据患者症状的严重程度、孕周大小、子宫肌层缺损情况、血HCG水平、是否希望再次妊娠、经济条件、医师的手术技能及医院诊疗条件等综合考虑个体化处理。最安全有效的是子宫动脉栓塞后清宫术。内生型病灶也可在超声引导下吸宫，在临床实践中证明是有效、可行的。

此例患者治疗的经验教训在于①药物流产前超声提示宫内早孕、切口处回声异常未重视，应进一步彩超检查确定胚胎位置，目前考虑妊娠囊可能部分着床于切口处。②药流失败侥幸未发生大出血，但患者未及时复查，以致胚胎继续生长而发生大量出血。如术前明确诊断CSP不应盲目药物流产。③术后一个月发生出血仅考虑为不全流产而行清宫术，未再行超声确定胚胎位置，因此胚胎清除后剖宫产切口发生大量出血。诊断明确的病例如妊娠囊大部分突向宫腔、瘢痕处肌壁>2mm，在足量备血、有介入条件的情况下清宫治疗。④术后及水囊压迫后应持续促宫缩治疗，以促使瘢痕处血管闭合止血。

参考文献

[1] Rotas MA，HabermanS，LevgunM.Cesarean scar ectopic pregnmancies：etiology，diagnosis，and management.Obstet gyecol，2006，107：1373—1381.

[2] 尹玲，陶霞，朱毓純，等.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠42例临床分析.中华妇产科杂志，2009，44：566—569.

[3] 张国福，王添平，谷守欣，等.子宫动脉化疗栓塞在剖宫产切口瘢痕妊娠中的应用.介入放射学杂志，2010，12：936—939.

子宫切口瘢痕妊娠病灶 篇3

1资料与方法

1.1一般资料:本次研究对象为我院2012年3月至2014年6月期间收治的22例子宫切口瘢痕妊娠患者, 随机将其分为两组, 每组各11例。对照组的11例患者, 年龄23~40岁, 平均年龄为 (31.3±5.3) 岁, 停经天数30~90 d, 平均停经天数为 (58.6±10.4) d, 包块大小2.9~5.1 cm, 平均直径为 (3.8±1.2) cm, 血β-HCG值为350~10660 IU/L;而观察组的11例患者, 年龄21~39岁, 平均年龄为 (30.6±5.1) 岁, 停经天数35~85 d, 平均停经天数为 (56.9±10.1) d, 包块大小2.8~5.3 cm, 平均直径为 (3.9±1.1) cm, 血β-HCG值为360~11060 IU/L。所有患者均排除严重心、肝、肺、肾等重要器质性病变者。两组患者在年龄、性别以及病情等一般资料方面, 无显著差异, 不含统计学意义 (P>0.05) , 具有一定的可比性。

1.2方法:对于对照组的11例患者, 临床上主要给予常规MTX药物治疗法, 即运用MTX 50 mg+0.9%NS 40 m L对患者进行静脉滴注, 1次/天, 再运用6 mg四氢叶酸钙对患者进行肌内注射, 1次/天, 3 d为1个疗程, 治疗1~2个疗程。而观察组的11例患者, 则运用阴式剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术治疗, 具体操作方法如下:术前, 患者排空膀胱, 对患者进行腰硬联合麻醉后, 取截石位, 对手术区皮肤进行常规消毒, 运用阴道拉钩使阴道前穹隆、宫颈充分暴露, 将1∶1000肾上腺素注入宫颈阴道间隙内, 对其进行水压分离, 将阴道横沟作为切口, 使宫颈膀胱间隙分离, 将腹膜打开, 于子宫峡部将子宫剖宫产瘢痕组织水平切开, 用刮匙将瘢痕妊娠组织清除, 并将剖宫产瘢痕彻底切除, 然后运用2-0薇乔线对子宫切口进行连续缝合, 完成止血后, 对阴道壁和腹膜切口进行缝合, 留置导尿管, 结束手术。

1.3观察指标:治疗期间, 对两组患者的病情和生命体征变化进行密切关注, 其中包括血β-HCG值变化、治愈率、阴道流血时间以及术后有无并发症等, 并认真做好记录。

1.4统计学分析:本次实验数据采用SPSS17.0软件进行统计学分析, 其中组间数据资料对比采用t检验, 计数资料对比采用卡方检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

观察组的阴道流血时间、治愈率、并发症、β-HCG值下降比值以及治疗费用等均优于对照组, 组间比较差异明显, 具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

3讨论

剖宫产瘢痕部位妊娠 (CSP) 是一种比较特殊的子宫肌层妊娠类型, 也是异位妊娠一种比较罕见的类型。由于剖宫产瘢痕使子宫内膜间质蜕膜缺陷或者缺乏, 受精卵在此处着床后往往容易出现底蜕膜缺损, 滋养细胞直接入侵子宫肌层并持续生长, 子宫肌层与绒毛粘连, 甚至将子宫壁穿透, 使子宫明显破裂, 严重的情况下, 甚至还会导致大出血[2], 在一定程度上严重影响患者的身体健康和生活质量。当前临床上在治疗剖宫产瘢痕部位妊娠时, 有多种多样的治疗方法, 如介入治疗、清宫术以及MTX药物治疗等, 治疗效果也各有千秋。单纯给予MTX药物治疗, 病灶吸收缓慢、临床症状缓解不明显, β-HCG值下降速度慢, 治疗时间长, 治疗期间, 仍然存在浆膜层破裂和大出血的危险, 并且容易出现诸多不良反应, 不利于改善患者预后生活质量。有文献报道表明, 局部病灶清除术是治疗CSP的一种有效、安全方法[3]。经腹手术具有出血多、创伤大、手术时间长以及风险高等缺点, 同时对手术实施者的要求较高, 不利于基层医院开展, 并且术后并发症多, 不利于改善患者预后生活质量。而阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术治疗剖宫产切口瘢痕妊娠则具有手术创伤小、操作简单、并发症少、出血量少以及术后恢复快等优点[4]。本次研究结果显示, 相比较对照组而言, 观察组治愈率高、并发症少、阴道流血时间短, 治疗效果显著。由此可见, 临床上运用阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术对剖宫产切口瘢痕妊娠患者进行治疗, 不仅手术时间短、不良反应小, 在一定程度上还能提高治疗效果, 改善患者预后生活质量, 具有一定的推广和运用价值。

参考文献

[1]习风英.姚娟.阴式子宫瘢痕妊娠病灶清除修补术治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床研究[J].中国现代医学杂志, 2014, 3 (11) :24-26.

[2]程春霞.剖宫产瘢痕部位妊娠保守性治疗:附20例分析[J].南方医科大学学报, 2012, 29 (6) :1281-1283.

[3]张祖威.陈玉清.阴式子宫瘢痕妊娠病灶清除术治疗剖宫产切口瘢痕妊娠[J].中山大学学报 (医学科学版) , 2011, 12 (5) :124-127.

子宫切口瘢痕妊娠病灶 篇4

资料与方法

2010年7月-2015年8月收治剖宫产术后瘢痕妊娠患者118例, 按照病例对照原则分为腹腔镜组61例、开腹组57例。腹腔镜组年龄26~44岁, 均为1次剖宫产病史, 剖宫产均为子宫下段横切口, 距上次剖宫产时间9个月~9年, 停经时间34~63 d。开腹组年龄23~45岁, 均为1次剖宫产病史, 剖宫产均为子宫下段横切口, 距上次剖宫产时间8个月~11年, 停经时间38~71 d。两组一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

临床表现:44例患者中表现无明显症状15例, 行B超发现考虑瘢痕妊娠的可能;患者因行人工流产术, 阴道出血较多12例, 考虑瘢痕妊娠可能收入院;人流术后1个月复查B超仍有宫腔不均质回声9例, B超提示宫颈妊娠、子宫瘢痕妊娠可能;患者有阴道少许不规则出血13例。

辅助检查:23例患者B超检查子宫下段肌壁可见孕囊或胚胎组织 (胚芽或心管搏动) , 11例患者B超表现:子宫体下段肌壁局部不均质回声团, 周边血供丰富, 可探及低阻样血流信号;10例患者B超提示宫腔残留、宫颈妊娠、子宫瘢痕妊娠不能排除。

手术方法:开腹手术组患者的麻醉方法采用的是腰硬联合麻醉, 取常规下腹部横切口5~10 cm, 按照常规进行操作的具体步骤, 为患者实施瘢痕病灶清除术, 压迫或电凝止血是局部出血的止血方式, 必要时进行缝扎来止血, 术中根据病情, 钝性或锐性分离粘连。腹腔镜组患者采取截石位, 腹部皮肤、外阴阴道常规络合碘消毒。进腹腔镜检查子宫及双附件、盆腔余环境。提起左侧腹膜, 沿输尿管打开侧腹膜, 分离出子宫左侧动脉, 电凝后切断, 查无出血, 同法处理对侧 (如要保留生育能力, 可行双侧子宫动脉临时阻断, 予4-0丝线活结扎紧, 手术完解开活结) 。单极电凝切开子宫前壁原剖宫产切口处凸起浆膜面, 楔形切除绒毛组织及其周围紫蓝色瘢痕组织, 予双极电凝局部出血点充分止血后, 1-0可吸收线连续缝合创面。术后留置盆腔引流管, 应用缩宫药物, 注意盆腔引流量及HCG值变化。

统计学方法:采用SPSS 13.0统计软件, 两组间比较, 计量资料的表示采用 (±s) , 并采用t检验, 计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

腹腔镜组与开腹组临床资料比较:两组在年龄、停经天数、术前HCG、包块大小方面比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。

腹腔镜组与开腹组疗效比较:腹腔镜组与开腹组在手术时间、术中出血量、平均住院时间、术后阴道出血时间方面差异有统计学意义 (P<0.01) 。术后宫内妊娠率分别为54%和32%, 差异有统计学意义, 见表2。

讨论

CSP的发病机制及诊断:子宫瘢痕妊娠发生率较低, 目前尚没有明确的发病机制, Godin等认为CSP的发生与剖宫产术, 患者具有刮宫史、子宫肌瘤剔除史等而引起的子宫内膜损伤有关[1]。由于子宫切口愈合不良, 瘢痕部位的微小裂隙可因瘢痕宽大或因炎性感染而形成, 再次妊娠时于剖宫产瘢痕处的微小裂隙穿透过的受精卵可在此着床, 滋养细胞可由于底蜕膜发育不良或缺损而直接侵入该位置的子宫肌层, 并不断生长, 绒毛与子宫肌层粘连植入, 甚至穿透子宫肌层。因此瘢痕妊娠危险性较高, 严重者有子宫破裂、切除子宫可能, 因此对瘢痕妊娠的诊断尤为重要。

CSP的目前治疗现状:对CSP的治疗现无统一的方案, 具体治疗方案有药物、手术及介入治疗。子宫动脉栓塞术 (UAE) 目的在于保留子宫同时可快速止血及预防大出血, 适用于各种出血量的CSP, Licong Shen研究了46例CSP患者[2], 应用UAE+MTX联合应用, 45例患者获得有效治疗。但药物保守治疗或UAE术后行清宫术, 刮匙不但常发生瘢痕处组织残留, 还极易诱发严重并发症, 如瘢痕部位穿孔、致命性大出血等, 另外介入治疗费用较高, 治疗时间长, 疗效不确切, 患者的接受率及依从性较低[3]。目前手术治疗CSP的方法主要有腹式、阴式及腹腔镜下妊娠病灶清除术;宫腔镜下妊娠病灶清除术;子宫切除术等。现临床上子宫切除术多适用于子宫破裂、修补困难、大出血休克、危及生命需切除子宫抢救生命需要[4]。

治疗CSP的安全、有效的方法之一便是局部病灶清除术。其具有能够对病灶完全清除、对子宫肌内微小管道进行切除, 同时对瘢痕进行修复, 使CSP的再次发生风险减少, 同时术后血β-HCG下降快、患者恢复快等优点。本文中的腹腔镜下妊娠病灶清除术+双侧子宫动脉阻断术可以兼顾两者的优越性, 避免止血困难的缺点。双侧子宫动脉阻断后, 因子宫其他的侧支循环还未建立, 可以有效减少子宫血流。子宫动脉阻断术包括永久性阻断及临时性阻断, 永久性阻断为双极电凝后切断子宫动脉, 而临时性阻断为丝线活结结扎局部血管, 因对子宫内膜及子宫肌层的血运可因永久性子宫动脉阻断术后而产生影响, 故可能影响胚胎发育、有引起流产可能, 因此可以根据患者的年龄及有无生育需求, 实施相应的阻断手术, 但阻断后止血的效果永久性阻断要稍优于临时性阻断术。另外, 子宫动脉阻断术虽然对子宫动脉主干起阻断作用, 但子宫动脉升支到卵巢的血液可因来源于阴道动脉与子宫动脉宫颈阴道支吻合血管的血液供应而得以维持, 保持正常功能。

腹腔镜下双侧子宫动脉阻断后, 子宫局部血流明显减少, 再行腹腔镜下局部瘢痕妊娠病灶切除术, 可以有效达到视野清楚, 充分切除瘢痕妊娠病灶, 避免再次形成CSP的风险。本研究结果显示腹腔镜下妊娠病灶清除术+双侧子宫动脉阻断术在手术时间、平均住院天数、术中出血量、并发症、术后恢复情况等方面较开腹组有明显的优势, 双侧子宫动脉阻断及妊娠病灶清除术手术时间缩短、手术出血明显减少, 术后HCG监测下降满意。另外双侧子宫动脉阻断及妊娠病灶清除可以同时在腹腔镜下操作, 减少手术费用, 充分说明腹腔镜下妊娠病灶清除术+双侧子宫动脉阻断术是目前治疗子宫瘢痕妊娠的一种可靠、有效、经济的手术方式。

综上所述, 腹腔镜下妊娠病灶清除+双侧子宫动脉阻断术具有治疗彻底、微创、术后恢复快、并发症少等优点, 随着腹腔镜技术的日益成熟及大力推广, 它是治疗CSP的一种可行且有效、经济的方法。

摘要：目的:探讨腹腔镜下妊娠病灶清除术+双侧子宫动脉阻断术治疗子宫瘢痕妊娠的疗效。方法:收治剖宫产术后瘢痕妊娠患者118例, 分两组, 腹腔镜组在腹腔镜下行子宫瘢痕妊娠病灶清除术+双侧子宫动脉阻断术, 开腹组常规行开腹手术, 分析两组术前一般情况、手术时间、平均住院天数、术中出血量、并发症、术后恢复情况。结果:腹腔镜组较开腹组手术时间短、术中出血量少、平均住院时间短、术后阴道出血时间少、宫内妊娠率高 (P<0.05) 。结论:腹腔镜下妊娠病灶清除术+双侧子宫动脉阻断术可切除病灶、保留子宫, 减少出血, 是治疗子宫瘢痕妊娠的一种有效、经济的方法。

关键词：腹腔镜,瘢痕妊娠,子宫动脉阻断

参考文献

[1]Godin PA, Bassil S, Donnez j.An eetopie pregenaney developing in a previouscaesaria sectionscar[J].Fertility and Sterility, 1997, (67) :398.

[2]Shen L, Tan A, Zhu H, et al.Bilateral uterine artery chemoembolization with methotrexate for cesarean scar pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol, 2012, 207 (5) :1-6.

[3]吴晓婷, 步仰高.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的研究现状和进展[J].安徽医学, 2015, 36 (8) :1040-1043.

子宫切口瘢痕妊娠1例 篇5

1 病例介绍

患者, 女, 39岁, 已婚。于2月19日因停经39 d, 下腹痛伴阴道出血4 d入院;孕5产1, 剖宫产1次, 人流3次;末次月经:2012年1月10日, 2月13日测尿h CG阳性, 3 d后出现下腹痛伴阴道少量出血。入院查体:T为36.0℃, P为92次/min, R为22次/min, BP为106 mm Hg/64 mm Hg, 心肺无异常, 腹软, 无压痛, 肝脾无异常;妇检:外阴发育正常, 阴道畅, 宫颈光滑, 可见少许血性分泌物, 子宫后位, 鸭蛋大, 双侧附件区未及异常。辅检:2月17日外院B超提示:子宫内膜增厚, 宫腔下段环状暗区 (0.8 cm×0.8 cm) , 基底部于子宫前壁切口处界线不清, 且可见丰富血流信号;2月18日笔者所在医院盆腔B超示子宫下段宫腔内无回声区 (考虑切口处妊娠) ;血β-h CG为21309.60 IU/L;入院诊断:子宫切口瘢痕妊娠。

入院后完善相关检查, 于次日在B超监测下经阴道宫颈管孕囊穿刺, 孕囊内注入100 mg MTX+2 ml生理盐水, 并给予米非司酮片口服。2月26日查β-h CG为39565.70 IU/L, 复查B超示:下段宫腔内可见大小约 (2.0 cm×0.8 cm) 孕囊回声, 2月26日再次在B超监测下经阴道宫颈管孕囊穿刺, 孕囊内注入50 mg MTX+2 ml生理盐水。于3月2日再次复查B超见宫腔下段一直径2.5 cm孕囊, 可见胚芽;第3次在B超监测下穿刺孕囊, 抽出羊水, 注入50 mg MTX。3月5日复查血β-h CG为22535.20 IU/L;肝功能示:ALT为96.60 U/L, AST为83.30 U/L, 复查B超示:孕囊1.9 cm×0.6 cm, 胚胎已停止发育。给予护肝治疗。于3月9日查血β-hCG为14772.90 IU/L, 肝功能结果正常。患者坚决要求出院, 院外监测血β-h CG持续下降, 因阴道出血持续不净, 于4月24日再次要求入院治疗。入院后查血β-h CG为64.5 IU/L, 余检查结果正常。于4月26日在全麻下行宫腔镜检查, 置镜见:宫颈内口上方左前壁处可见似绒毛样组织漂浮, 色白, 与宫壁粘附, 宫腔宽敞, 形态正常, 宫底平坦, 两侧宫角部形态正常, 双侧输卵管开口均清晰可见, 子宫内膜厚度可, 色淡红, 置电切镜, 用环状电极从组织与宫壁附着处电凝切断, 见子宫前壁创面毛糙, 可见原剖宫产瘢痕, 侧壁有一小憩室, 取出该组织送病检, 以滚状电极电凝子宫前壁瘢痕创面, 见宫腔内无活动性出血, 退镜, 宫腔内近颈管处留置气囊尿管1根。术后查血β-h CG值降至正常;复查B超未见异常;术后病检证实子宫切口瘢痕妊娠。痊愈出院。

2 讨论

2.1 诊断

近年剖宫产日益增多, 剖宫产后瘢痕处妊娠发病率明显增多。CSP临床表现无特异性, 在妊娠早期易与宫内早孕及先兆流产等混淆, 盲目刮宫引起大出血, 则治疗很棘手, 往往只能为抢救生命采取开腹行子宫瘢痕部位妊娠病灶切除术加子宫修补术, 有的甚至切除子宫。因此早期、准确诊断CSP至关重要。经腹或阴道超声被认为是诊断CSP首选的简单而可靠的检查手段[2]。本例采用1997年Godin等[3]提出的诊断标准: (1) 无宫腔妊娠证据。 (2) 无宫颈管妊娠证据。 (3) 妊娠囊生长在子宫下段前壁。 (4) 妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。此外, 结合剖宫产史, 血β-hCG值等有助于明确诊断。对于难以确诊的病例, 行MRI检查有助于确诊[4]。MRI能通过多维图像清晰显示妊娠囊着床部位, 但是MRI检查费用高, 不宜作为常规检查。

2.2 治疗

子宫切口妊娠一旦确诊, 应立即终止妊娠。对于CSP治疗无统一治疗规范, 需依据患者的孕龄、临床表现、超声、血β-h CG值及对生育功能保留等不同而制定个体化治疗方案。目前治疗方法主要有药物治疗、手术治疗、子宫动脉栓塞及联合治疗等[5]。对于病情稳定, 有保留生育功能者, 行药物保守治疗, 最常用的药物为MTX, MTX是一种叶酸拮抗剂, 干扰DNA、RNA及蛋白质合成和胚胎滋养细胞分裂, 以致胚胎死亡。金力等[6]回顾分析显示MTX治疗CSP的成功率达85%。米非司酮为抗孕激素药物, 使蜕膜组织细胞坏死、变性, 导致绒毛失去血液供应而变性坏死。与MTX配合使用可减少MTX用量, 增强效果。保守治疗过程中需监测血β-h CG值及彩超, 血β-h CG值下降速度被认为是衡量疗效的重要指标。本例联合宫腔镜手术治疗CSP取得了成功。手术有以下优点: (1) 可以明确地看到妊娠组织所在的部位, 并可以观察其大小、性状及血供情况, 宫腔镜直视下予以环形电极电切术。 (2) 减少了盲目刮宫引起的大出血, 反复清宫造成出血、宫腔黏连、子宫内膜损伤, 甚至造成子宫穿孔, 不孕等损伤。采用宫腔镜电切一次治愈。手术时间短、创伤小、减少出血, 感染, 重要的是手术后保留了生育功能。MTX加米非司酮联合宫腔镜下清宫术是一种安全有效而微创方法, 值得临床推广。

参考文献

[1]Seow K W, lluang L W, Lin Yll, et al.Cesarean scar pregnancy:issuesi management[J].Ultrasounc Gynecol, 2004, 23 (3) :247-253.

[2]许进松.经阴道彩超对子宫切口妊娠的诊断价值[J].中外医疗, 2010, 30 (25) :12-13.

[3]Godin P A, Bassils, Donnezj.Anectopic pregnancy devoloping in a previous caesarian section scar[J].Fertil steril, 1997, 67 (22) :398-400.

[4]王红.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的临床诊治分析[J].中国全科医学, 2010, 13 (3) :276-277.

[5]张燕科, 吴瑞瑾, 林俊.剖宫产瘢痕妊娠的诊治现状[J].国际妇产科学杂志, 2008, 35 (3) :370-373.

子宫切口瘢痕妊娠介入治疗的护理 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾本院2010年9月至2012年5月共25例子宫切口早期瘢痕妊娠的临床资料, 年龄22~37岁, 平均29岁。剖宫产1次者20人, 2次4人, 3次者1例。剖宫产至发病9个月~11年。临床表现:25例均有停经史, 时间41~64d。无临床症状18例, 阴道持续少量出血6例, 其中因人流后大出血1例。HCG139~21342IU/L, 所有病例均经超声检查子宫峡部剖宫产切口处妊娠图像而确诊, 孕囊大小2cm~6.5cm不等, 其中有胎心搏动5例。

1.2 方法

治疗方法:患者取仰卧位, 腹股沟区常规消毒、铺巾、局麻后, 采用seldinger穿刺插管技术穿刺右侧股动脉, 成功后置5F鞘, 用5FCobra或5F子宫动脉导管分别超选择插入子宫动脉再行造影 (1m L/s, 总量3m L) 。根据瘢痕妊娠的供血情况, 经导管分别向双侧子宫动脉内注入甲氨喋呤各40~60mg, 总量控制在100mg, 再分别用自制的明胶海绵颗粒 (直径1×2mm) 和明胶海绵条若干, 栓塞双侧子宫动脉。当子宫动脉血流明显变缓慢时停止栓塞, 结束手术, 拔管加压包扎回病房。21例术后48~72h内在超声引导下行清宫术, 4例未行清宫术。术后无1例大出血, 无1例子宫切除, 1例人流术后大出血者栓塞后出血立即停止。4例未行清宫术患者经术后检查β-HCG和超声跟踪2周均治愈。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1做好术前心理护理

护士耐心的向患者解释介入治疗是栓塞两侧的子宫动脉, 目的以达到降低下一步治疗引起大出血的风险, 对已发生大出血的患者有立竿见影的止血效果;术中灌注甲氨蝶呤能起到杀胚的作用。向患者解释介入治疗具有创伤小、恢复快、副反应少等特点, 使患者增强信心, 消除恐惧的心理, 积极配合各项检查及治疗。

2.1.2完善辅助检查

血常规、凝血功能、配血、心电图、肝肾功能等, 已发生大出血者严密观察生命体征、腹痛及阴道流血情况, 并做好详细记录。备皮范围以两侧腹股沟为中心, 包括会阴部;阴道用碘伏棉球擦洗;术前4h禁食, 术前1h留置导尿。

2.1.3术前15min给予鲁米那镇静、地塞米松10mg肌内注射防止造影剂过敏, 术中使用甲氨蝶呤者, 术前15min给予昂丹司琼8mg静脉注射预防呕吐。

2.1.4术前无大出血者开放1路静脉通道;大出血患者开放两路静脉通道:1路输液、1路输血。

2.2 术中护理

主要是密切观察病情, 配合介入医师顺利完成手术。病情观察:①在心电监护下严密监测心率、血压、脉搏、呼吸;大出血者还要观察出血量并记录;②准备好抢救药品, 如地塞米松、肾上腺素等, 如果患者出现皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐、血压下降、呼吸困难、休克等造影剂过敏反应, 要立即抢救。③1例大出血患者术中给予输血、持续性的鼻导管吸氧等治疗。

2.3 术后护理

2.3.1病情观察。大出血患者介入术后立即给予心电监护, 密切观察脉搏、呼吸、血压的变化, 每小时测量一次, 血压稳定后和其他患者一样4h一次。观察尿量、颜色, 并记录24h出入量。注意有无腹胀、阴道流血情况, 使用集血带以计算出血量。术后24~72h内患者可以有少量阴道流血, 这是由于子宫动脉栓塞后子宫内膜缺血而发生的出血, 一般不超过月经量, 如果超过立即汇报医师进行处理。观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度、感觉, 特别是足背动脉搏动情况。

2.3.2穿刺点护理。观察穿刺点敷料是否渗血, 有无皮下血肿或瘀斑, 穿刺点术中压迫止血成功后, 在病房我们采用人工手压0.5h再用1kg的砂袋加压5h, 以防血肿形成。保持局部敷料干燥, 避免感染。

2.3.3术后穿刺侧肢体制动12h, 术后24h方可下床活动。因长时间制动, 患者会有下肢有麻木感, 可瞩患者脚掌和踝关节活动及肢体小幅度平移, 另一侧肢体也是小幅度活动。本组病例有1例因提早自行下床出现穿刺点周围瘀斑, 未予特殊处理, 两周后消退。

2.3.4疼痛的护理。栓塞后最常见的并发症是疼痛[2], 子宫动脉栓塞后, 局部组织缺血、加之栓塞剂注入和子宫收缩引起疼痛, 护士要准确及时观察疼痛的部位、时间、性质及程度, 给予对症处理[3]。轻度疼痛给予消炎痛栓剂纳肛, 严重者给予杜冷丁75~100mg肌内注射。本组有5例使用了消炎痛栓剂, 1例使用了杜冷丁。

2.3.5预防感染。术后使用3d抗生素以预防感染, 监测体温12h 1次.密切观察外阴分泌物的性质和量, 并予会阴擦洗, 每日2次, 防止宫腔感染。

2.3.6 MTX主要不良反应是造血系统的抑制, 表现为WBC和PTC减少, 肝肾功能损害、胃肠道反应、口腔黏膜的损伤等。因此在用药期间要定时复查血常规和肝肾功能。护理上要给予清淡易消化富营养饮食, 要保持口腔清洁餐前后要漱口, 同时注意指导产妇多饮水以碱化尿液[4], 常规给予奥美拉挫静脉滴注保护胃肠道黏膜。

3 结果

25例患者均顺利的完成了介入治疗及清宫术, 无过敏反应发生, 未出现感染和造血系统抑制。有1例出现穿刺点出血瘀斑, 有6例出现腹痛, 经对症处理好转。清宫时无1例发生大出血, 无1例子宫切除, 术后无严重并发症的发生。

4 讨论

介入治疗子宫切口瘢痕妊娠具有疗效确切、创伤小、痛苦少、恢复快等特点, 能保住了患者的子宫。术前、术中、术后的病情观察和正确的护理措施, 能保证患者以积极的态度配合手术, 使介入治疗能顺利的进行, 并减少术后并发症的发生和患者的痛苦, 从而取得满意的临床效果。

参考文献

[1]袁牧, 谭玉林, 张阳, 等.经导管子宫动脉化疗栓塞术治疗子宫疤痕妊娠合并出血[J].中华全科医学, 2010, 8 (9) :1092-1094.

[2]刘萧, 李麟荪.子宫肌瘤经导管动脉栓塞术的并发症[J].介入放射学杂志, 2002, 11 (5) :389.

[3]倪代会, 陈岚, 王淑红, 等.子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的护理22例[J].实用护理杂志, 2002, 18 (1) :30.

子宫切口瘢痕妊娠病灶 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2013年2月至2015年2月我院收治的98例子宫切口瘢痕妊娠患者随机分成观察组和对照组, 各49例。年龄21~39岁, 平均 (26.5±6.4) 岁, 其中1次剖宫产历史的患者有66例, 其余的32例有2次剖宫产历史, 发病时距离上次剖宫产手术的时间为5个月至12年, 停经时间42~123d, 平均 (69.4±8.9) d。所有的患者都没有重要器官的严重疾病, 凝血功能正常, 并且没有造影剂过敏史, 所有的患者对于采用的治疗方式都知情并同意。两组患者在一般资料上比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组治疗的方法

对照组实施肌内注射甲氨蝶呤 (MTX) 联合B超下清宫术治疗方案, 每两天一次给予患者50 mg的MTX和3 ml0.9%氯化钠注射液, 进行深部肌内注射, 一个疗程注射4次, 然后再实施正常的清宫手术。

1.2.2 观察组治疗的方法

观察组实施双侧子宫动脉MTX灌注化疗+双侧子宫动脉栓塞+术后实施B超下清宫手术治疗方案, 首先利用有效的方法进行股动脉穿刺, 然后置入5F鞘管和子宫造影导管, 接着通过双侧子宫动脉注入80~150 ml的MTX溶液各半量, 然后再利用造影剂和明胶海绵颗粒对双侧的动脉进行栓塞, 之后24 h对患者注射亚叶酸钙, 用于保护患者的骨髓正常细胞, 在手术2 d后对患者实施清宫手术。

1.3 统计学处理

采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析, 计量资料以±s表示, 采用t检验, 计数资料以率表示, 采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果对比

经治疗之后, 对照组一次清宫和二次清宫成功的患者分别为29例和11例, 7例因为孕囊植入实施了开腹手术将妊娠组织切除, 同时并进行了子宫修补术, 1例因为大出血实施了子宫全切手术, 1例实施了子宫次全切手术;观察组当中, 46例一次清宫成功, 其余的3例由于孕囊植入实施了开腹手术和子宫修复手术, 无1例实施子宫全切手术。对照组HCG恢复正常的时间、清宫时的出血量分别为 (61.7±5.1) d, (344.9±41.3) ml, 观察组分别为 (28.6±2.9) d, (52.3±11.2) ml。与对照组比较, 观察组出血量比较少, HCG恢复正常的时间也比较短, 组间差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 两组并发症发生率对比

经过治疗之后, 对照组并发症发生率为26.53% (13例) , 观察组并发症发生率为6.12% (3例) , 组间差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

近年来, 剖宫产的数量越来越多, 子宫切口瘢痕妊娠作为剖宫产的并发症之一, 其发病率逐渐上涨, 对患者的身心健康造成严重不利的影响, 病情严重有可能会导致患者失去生育的能力[2]。因此, 一定要采取有效的治疗措施进行治疗。对于子宫切口瘢痕妊娠这种病症, 如果单纯的实施人工流产和药流, 有可能会导致患者多次清宫不净的情况, 从而损伤其他的血管和组织, 这就要求选择安全性较高的质量方案。双侧子宫动脉MTX灌注化疗+双侧子宫动脉栓塞+术后实施B超下清宫手术治疗方案不仅可以提高局部药物的浓度, 更好地杀死胚胎, 而用药量比较少, 出现的不良反应较小, 安全性非常高。另外, 采用这种治疗方案, 在对患者进行清宫时, 大大减少了大出血的可能性, 提高了手术的安全性[3]。

本研究发现, 实施双侧子宫动脉MTX灌注化疗+双侧子宫动脉栓塞+术后实施B超下清宫手术治疗方案的观察组取得了较好的治疗效果, HCG恢复正常水平所用的平均时间明显低于对照组 (P<0.05) , 观察组清宫时出血量明显低于对照组 (P<0.05) ;观察组并发症发生率低于对照组 (P<0.05) , 这就说明观察组治疗的效果明显优于对照组, 双侧子宫动脉MTX灌注化疗+双侧子宫动脉栓塞+术后实施B超下清宫手术治疗是一种良好的治疗方案。

综上所述, 对于子宫切口瘢痕妊娠患者来说, 实施双侧子宫动脉MTX灌注化疗+双侧子宫动脉栓塞+术后实施B超下清宫手术可以取得良好的效果, 大大减少严重并发症的发生, 提高治疗的安全性和效果, 值得临床推广。

摘要：目的 探讨子宫切口瘢痕妊娠治疗策略, 观察治疗的效果, 从而确定最佳的治疗方案。方法 选取2013年2月至2015年2月98例子宫切口瘢痕妊娠患者作为研究对象, 随机分成观察组和对照组, 每组各49例, 对照组实施肌肉注射甲氨蝶呤 (MTX) 联合B超下清宫术治疗方案, 观察组实施双侧子宫动脉MTX灌注化疗联合双侧子宫动脉栓塞治疗方案, 并且在手术之后实施B超下清宫手术, 对比并分析两组患者治疗的效果。结果 经过治疗之后发现, 观察组治疗效果明显优于对照组, 清宫时的出血量明显低于对照组, 人绒毛促性腺激素 (HCG) 恢复到正常水平所需的时间明显低于对照组, 并且出现严重并发症的概率明显低于对照组, 组间比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论 对于子宫切口瘢痕妊娠患者来说, 实施双侧子宫动脉MTX灌注化疗+双侧子宫动脉栓塞+术后实施B超下清宫手术可以取得良好的效果, 大大减少严重并发症的发生, 提高治疗的安全性和效果, 值得临床推广。

关键词：子宫切口瘢痕妊娠,治疗策略,效果观察,甲氨蝶呤

参考文献

[1]姚静.子宫切口瘢痕妊娠治疗策略分析[J].中国保健营养 (下旬刊) , 2012, 22 (11) :4470-4471.

[2]陈玉清, 常亚杰, 冯丽萍, 等.子宫切口瘢痕妊娠治疗策略分析[J].实用医学杂志, 2010, 26 (18) :3383-3385.

子宫切口瘢痕妊娠病灶 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月～2011年12月我院手术治疗外生型CSP14例, 患者年龄26～36岁, 平均 (28.2±3.2) 岁, 子宫瘢痕妊娠距末次剖宫产时间为1～10年, 平均 (5.2±1.6) 年, 均为子宫下段剖宫产, 其中1次剖宫产史10例, 2次剖宫产史4例, 发病前刮宫史0～3次, 平均 (1±0.8) 次, 停经时间为36～54天, 8例阴道出血, 均伴下腹痛, 术前β-HCG值2203～5700U/L。将所有患者分为阴式手术组 (6例) 和开腹手术组 (8例) 。

1.2 诊断

根据病史、体格检查和经阴道彩色B超做出临床诊断。CSP的超声诊断标准:宫腔空虚, 宫颈管内无妊娠囊;妊娠囊或混合性包块位于子宫前壁峡部, 宫颈内口水平或既往剖宫产瘢痕部位;妊娠囊或包块与膀胱壁间的子宫肌层变薄或连续性中断。Vial等[2]将CSP分两种类型:外生型即绒毛深深地植入瘢痕裂隙, 孕囊在子宫肌层生长;内生型即绒毛植入肌层较浅, 孕囊向子宫腔和子宫颈管生长。根据超声影像资料, 14例均为外生型CSP。

1.3 手术方法

入院后完善术前检查, 阴式手术组在静吸复合麻醉下以达到更好的肌松效果, 取膀胱截石位, 常规消毒铺巾。导尿后钳夹宫颈外侧缘牵拉宫颈, 触及瘢痕妊娠处后, 用1:1200肾上腺生理盐水于膀胱宫颈间隙进行水压分离, 于阴道前壁的膀胱沟下弧形切开阴道黏膜, 徒手分离膀胱后壁附着于宫颈前的疏松组织。上推膀胱后将宫颈向下方牵拉, 于子宫峡部水平可见剖宫产瘢痕妊娠处组织明显外突, 充血呈紫蓝色, 于包块张力最大处横行切开, 直视下负压吸引清除妊娠包块, 根据情况修剪切开子宫下段或破裂口边缘, 1～0可吸收线 (微乔线) 间断缝合关闭腔隙后连续缝合第二层加固, 并确认缝线未过子宫后壁。确认创面无渗血, 用1～0可吸收线连续锁边缝合宫颈阴道黏膜切口, 术后留置阴道纱条及尿管。开腹手术组剔除既往手术瘢痕进腹, 常规探查盆腔情况、子宫外型、瘢痕妊娠包块大小、表面状态。打开膀胱腹膜反折, 分离粘连, 下推膀胱, 暴露子宫下段妊娠部位, 于包块张力最大处横行切开, 直视下负压吸引清除妊娠包块, 根据情况修剪切开子宫下段或破裂口边缘, 1～0可吸收线间断缝合关闭腔隙后连续缝合第二层加固, 并确认缝线未过子宫后壁。确认创面无渗血, 连续缝合膀胱子宫腹膜反折, 冲洗腹腔关腹。组织均送病理检查, 术后监测血β-HCG下降情况及术后并发症情况。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 13.0进行统计分析。计数资料采用χ2检验, 组间比较用t检验, 计量资料采用均数表示, P<0.05为差异有显著性。

2 结果

两组手术成功率100%, 术后监测血β-HCG值下降至正常, 术后病理均证实为瘢痕妊娠。阴式手术及开腹手术术中出血量、手术时间、术后排气时间、术后体温比较, P值分别为<0.05、<0.05、<0.01、<0.05, 差距有统计学意义。两组β-HCG值下降至正常时间比较P>0.05, 差距无统计学意义。结果详见表1。

3 讨论

剖宫产后瘢痕妊娠 (CSP) 属于罕见的异位妊娠, 常引起子宫穿孔, 难以控制的出血等并发症, 处理不当进一步发展为失血性休克, 危及患者生命。早年由于对CSP认识不足, 常需急诊行子宫次全切除术以抢救患者生命, 对处于生育年龄及有生育要求的患者伤害较大。随着彩色超声的应用及超声诊断标准的建立, 使CSP得到早期诊断。治疗方法包括[3]非手术治疗 (药物保守治疗及选择性子宫动脉栓塞术, 术后视情况配合刮宫术) 和手术治疗 (传统开腹、腹腔镜及阴式手术) 。目前尚无统一标准, 笔者认为, 应根据患者病情, 有无生育要求及CSP的分型选择个体化的治疗方法。

外生型CSP为绒毛深深地植入瘢痕裂隙, 孕囊在子宫肌层生长, 药物保守配合刮宫术往往不能完全清楚妊娠组织, 且由于瘢痕部位薄弱和缺陷容易造成子宫穿孔, 难以控制的大出血, 造成失血性休克, 导致急诊手术, 增加患者风险。早期诊断的外生型CSP应选择手术治疗。腹腔镜手术价格昂贵, 对术者镜下缝合技术要求较高。阴式病灶切除术与开腹病灶切除术均切除妊娠组织, 修复原手术瘢痕, 减少再发风险, 血β-HCG下降快, 治疗效果确切。剖宫产术后常伴不同程度的腹腔粘连, 再次开腹手术创伤大, 分离粘连耗费手术时间长, 阴式手术避免二次开腹, 无腹壁切口瘢痕, 手术时间短, 术中出血少, 术后肛门排气快, 术后吸收热低, 患者恢复快, 能被多数患者接受。但阴式手术术野小, 暴露困难, 对术者阴式手术操作要求高。阴式病灶切除术治疗外生型CSP效果确切, 可成为治疗外生型CSP的微创治疗方案。

参考文献

[1]丰有吉, 沈铿.妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2005:76.

[2]V ial Y, Petignat P, H oh lfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].U ltrasound ObstetGyneco, 2000, 16 (6) :592-593.