剖宫产后子宫切口妊娠（通用9篇）
剖宫产后子宫切口妊娠 篇1
患者32岁, 孕2产1, 10年前剖宫产1次, 因停经42天, 阴道少许血性分泌物2小时入院。患者月经规律, 末次月经2 0 0 8年1月2 3日。入院查体:血压1 2 0/8 0 m m H g, 脉搏8 0次/分, 腹软, 无压痛。彩超示:子宫颈内口上方有一约2.6cm×1.9cm孕囊样回声, 尿妊娠试验阳性。血常规示:血红蛋白 (Hb) 91g/L, 红细胞3.46×1012/L。未测血绒毛膜促性腺激素 (我院因故不能测) 。诊断:宫颈妊娠。嘱患者卧床休息, 给予甲氨蝶呤5 0 m g隔日1次肌注, 同时给予米非司酮2 0 0 m g日一次顿服, 于入院后26小时患者出现阴道流血增多, 半小时后流血达400ml, 患者伴有头晕, 急查血常规示:Hb 6 4 g/L。给予输血400ml, 同时入手术室行髂内动脉栓堵术, 栓堵成功后, 阴道流血量明显减少, 此后10天, 定期复查妇科彩超显示妊娠囊逐渐萎缩强回声样光团, 最后一次彩超示宫颈内口上方为约0.8cm的强回声光团, 此时于外院测血人绒毛膜促性腺激素值为314U/L (正常值≤5U/L) 。栓堵术后18天, 患者再次出现大量无痛性阴道流血, 急查血常规示:H b 6 0 g/L, 急诊彩超提示子宫内口上方有一约3.4cm×3.0cm强弱不等回声, 界清, 向肌层凸出。考虑患者保守治疗失败, 在输血同时改为急诊开腹行子宫切除术, 术中见子宫峡部处有一直径约0.5 c m软而呈紫色组织, 打开此处反折腹膜。见血块组织自峡部溢出, 取出囊壁样组织送快速病理, 提示为退变绒毛组织, 诊断:子宫切口妊娠。行次全子宫切除术, 手术经过顺利, 术后恢复良好, 7日拆线出院。
讨论宫颈妊娠极其罕见, 发病率为1∶18000, 而宫颈妊娠定义为受精卵在宫颈管内着床并发育。根据宫颈妊娠定义及彩超特点, 我们应想到其妊娠囊位于宫颈峡部 (即子宫下段剖宫产术的切口部位) 的可能, 但因为剖宫产术后子宫切口妊娠报道少见, 对宫颈妊娠缺乏认识而导致临床误诊。本例虽然误诊但并未误治, 假如行刮宫术有可能在刮宫产中致子宫穿孔, 而伤及脏器致急腹症, 提醒临床医生应对此引以为戒。
(发稿编辑:高淑红)
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剖宫产后子宫切口妊娠 篇2
患者24岁，末次月经2012.3.30，于5.12因停经42天，少量流血6天就诊。B超：宫内早孕，剖宫产切口处回声异常13*13*10mm。于当日口服米非司酮药物流产3天，5.15服米索前列醇，自诉排出绒毛样组织，未再来院复查。6.12因流血多于月经量就诊，一般状况好，未行B超检查，急诊行清宫术，吸出绒毛样组织4g，手术顺利，出血少。术后1.5小时患者出现大量阴道出血，并失血性休克表现，立即给以补液、抗休克、促宫缩治疗，并子宫颈部压迫水囊，出血停止，B超见宫腔内无积血，无异常回声，水囊压迫处无活动出血。4小时后再次阴道出血量多，血红蛋白5.6g/dl，B超见宫腔积血，取出水囊，输血、持续促宫缩严密观察12小时出血逐渐减少。观察一周出血停止出院。根据病史、临床表现、辅助检查，妊娠部位诊断为子宫切口瘢痕处。
2 讨 论
近年我国剖宫产率呈上升趋势，部分地区达到60%，造成术后远期并发症之一子宫切口瘢痕妊娠（CSP cesarean scar pregnancy）明显增加。国外报道CSP发生率占异位妊娠的6.6%，国内报道为4.4%，并认为可能与阴道超声在早孕诊断中的应用及剖宫产率增加有关1—2。剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠是指胚胎着床于剖宫产子宫切口瘢痕处的微小缝隙中。剖宫产损伤子宫内膜后形成瘢痕，受精卵在此处着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层持续生长，绒毛与子宫肌层粘连或植入。CSP如不能早期诊断和及时正确处理可能发生致命性大出血或切除子宫，严重危害生育年龄患者的生命安全。
CSP超声诊断标准：①子宫内无妊娠囊；②宫颈无妊娠囊；③妊娠囊生长在子宫前壁下段；④妊娠囊与膀胱间的肌壁层菲薄。以下2点有助于诊断：①剖宫产史；②停经后阴道流血或腹痛。MRI可以清晰显示和评价切口局部解剖和对膀胱的侵犯，为临床提供更多治疗依据。
目前临床治疗CSP的方法有药物治疗、子宫动脉栓塞术、宫、腹腔镜病灶切除术，经阴道病灶切除术等方法，但目前尚无规范化的治疗措施，因病灶差异需个体化治疗。
2.1 子宫动脉化疗栓塞3（UACE）后清宫术 行双侧子宫动脉超选择插管，注入MTX100—150mg和庆大霉素8万u，再用明胶海绵颗粒栓塞。介入治疗后24—72h行清宫术。UACE可迅速控制阴道大出血，阻断胚胎血供，抑制滋养细胞生长，达到止血和提高疗效的双重作用。待胚胎组织坏死后（血HCG<1500IU/ml）行宫腔镜病灶电切术或吸宫术。
2.2 药物杀胚后清宫 单用MTX注射治疗不能去除病灶，注射治疗后血HCG值降至低水平行清宫术。
2.3 腹腔镜病灶切除手术 出血多、操作难度大，术者需有熟练的腹腔镜操作技术及镜下缝合术。
2.4 紧急情况可开腹手术切除病灶，或子宫切除术以挽救生命。
2.5 经阴道病灶切除术4 术者需有熟练的阴道手术经验，病灶不能过大，手术风险较大，易损伤膀胱、输尿管。
总之，临床处理CSP非固定模式，要根据患者症状的严重程度、孕周大小、子宫肌层缺损情况、血HCG水平、是否希望再次妊娠、经济条件、医师的手术技能及医院诊疗条件等综合考虑个体化处理。最安全有效的是子宫动脉栓塞后清宫术。内生型病灶也可在超声引导下吸宫，在临床实践中证明是有效、可行的。
此例患者治疗的经验教训在于①药物流产前超声提示宫内早孕、切口处回声异常未重视，应进一步彩超检查确定胚胎位置，目前考虑妊娠囊可能部分着床于切口处。②药流失败侥幸未发生大出血，但患者未及时复查，以致胚胎继续生长而发生大量出血。如术前明确诊断CSP不应盲目药物流产。③术后一个月发生出血仅考虑为不全流产而行清宫术，未再行超声确定胚胎位置，因此胚胎清除后剖宫产切口发生大量出血。诊断明确的病例如妊娠囊大部分突向宫腔、瘢痕处肌壁>2mm，在足量备血、有介入条件的情况下清宫治疗。④术后及水囊压迫后应持续促宫缩治疗，以促使瘢痕处血管闭合止血。
参考文献
[1] Rotas MA，HabermanS，LevgunM.Cesarean scar ectopic pregnmancies：etiology，diagnosis，and management.Obstet gyecol，2006，107：1373—1381.
[2] 尹玲，陶霞，朱毓純，等.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠42例临床分析.中华妇产科杂志，2009，44：566—569.
[3] 张国福，王添平，谷守欣，等.子宫动脉化疗栓塞在剖宫产切口瘢痕妊娠中的应用.介入放射学杂志，2010，12：936—939.
剖宫产后子宫切口妊娠 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
收集2006年1月—2009年4月我院收治的9例剖宫产后子宫切口妊娠绒毛植入患者的临床资料进行回顾性分析。患者年龄27岁～44岁，平均年龄33.5岁，孕2～5次，平均3.1次。8例患者有1次剖宫产史(均为腹膜内子宫下段横切口剖宫产术)，1例患者有2次剖宫产术史。剖宫产距发病间隔时间9个月至16年，平均5.1年。9例患者均有药物流产史和(或)人工流产史，最多者4次。均有停经史，最短35 d，最长4个月。其中3例于外院被误诊为宫内妊娠，2例疑滋养细胞疾病，并于外院行人工流产术、刮宫术，术中阴道大量流血或因术后阴道异常流血，转来我院。1例门诊B超误诊孕4个月，前壁胎盘，因计划外妊娠入院后行药物引产。3例患者彩超检查考虑子宫切口妊娠。
1.2 诊治情况
9例患者均有正常早孕表现，均有阴道流血史，表现为停经后或人工流产术(引产)或刮宫术中突发大出血或术后阴道异常流血。入院后彩超检查提示子宫下段前壁混合性不均质回声或包块，伴血流等。其中4例患者误诊宫内妊娠，2例误诊为滋养细胞疾病，2008年10月—2009年4月首诊的3例患者获确诊。9例中4例采用单纯药物保守治疗，3例成功，1例保守治疗过程中，阴道再次大量流血而开腹手术。余5例均因人流术(引产)或刮宫术中、术后阴道大量流血或伴失血性休克而选择开腹手术。以上6例术中所见及病理结果均支持剖宫产后子宫切口妊娠绒毛植入。
2 讨论
2.1 病因
发病原因不明，可能是由于剖宫产所致子宫切口愈合不良，内膜损伤，修复不全，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损[2]，滋养细胞可直接植入子宫肌层，不断生长，绒毛与子宫肌层粘连，植入甚至穿透子宫壁。
2.2 诊断
临床表现无特异性，目前无统一明确的诊断标准。9例患者均有停经史，子宫增大，尿HCG阳性或血β-HCG升高等正常早孕表现，均有剖宫产史。停经后有阴道流血史，人流术(引产)或刮宫术中有大出血或术后阴道异常流血，血β-HCG异常。彩超见子宫下段异常回声或包块，伴血流信号。目前基层医院超声检查是诊断剖宫产后子宫切口妊娠绒毛植入的主要方法。1997年，Godin等[3]提出B超声像图诊断标准： (1) 宫腔内无妊娠依据; (2) 宫颈管内无妊娠依据; (3) 子宫峡部前壁见孕囊生长发育; (4) 孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺陷。我院确诊的3例彩超提示子宫略增大，内膜增厚，回声均匀，子宫前壁峡部原手术瘢痕处局部可见不均质回声或包块，其内血流丰富。随着人们对该病认识的逐渐提高，只要对剖宫产后妊娠患者仔细排查，作出早期诊断并不十分困难。
2.3 治疗
剖宫产后子宫切口妊娠绒毛植入的治疗关键在于早期诊断，一经确诊应终止妊娠，治疗分为保守治疗和手术治疗。
2.3.1 保守治疗
以杀胚，减少出血，保留子宫和生育能力为目的。我院采用药物保守治疗，甲氨蝶呤和米非司酮联合应用阻止胚胎发育，加快胚胎死亡，缩短治疗时间，减少手术治疗或术中出血。采取甲氨蝶呤(MTX) 50 mg，一次性肌注，同时米非司酮50 mg每日2次口服5 d.监测血β-HCG，如下降缓慢可加用MTX 1次。用药期间监测阴道流血情况和超声检查，每2周测血β-HCG 1次，直到正常。本组保守治疗成功3例(不均质回声或包块<4.0 cm)，治疗11 d～59 d后不均质回声显著缩小或消失，血β-HCG正常，2例免于清宫，1例B超下清宫阴道流血约30 m L, 34 d～62 d月经恢复正常，1例(不均质包块约5.0 cm)失败。相比之下，药物治疗需要时间较长，治疗过程中存在阴道流血增多，大出血，子宫破裂的风险。有关药物治疗缺乏大样本支持，安全性和有效性尚待进一步研究。妊娠时间短、早期诊断可能是药物保守治疗成功的关键。
2.3.2 手术治疗
以清除病灶、控制出血为原则，术中根据具体情况行病灶清除术、瘢痕修补术、子宫切除术等，不主张盲目单纯清宫。本组6例手术患者中4例行病灶清除和(或)修补术，1例因合并子宫多发肌瘤，患者要求子宫切除。1例误诊宫内孕，引产后突然阴道汹涌出血，患者急性失血性休克，术中见子宫下段原切口处胎盘植入，浆膜层血管怒张，行全子宫切除术。
总之，剖宫产后子宫切口妊娠绒毛植入的处理关键在于早期诊断，基层医院主要依赖超声诊断，以药物保守治疗和手术治疗为主。当然，上级医院有更多检查手段和治疗方法，需要基层医院医生加以借鉴和学习。广大妇产科医师，尤其基层医务工作者应注意仔细排查每例剖宫产后再次妊娠患者，明确妊娠部位，避免盲目人流、药流、引产、刮宫等所造成的严重并发症。随着人们对该病危险性认识的深入、警惕性的提高以及诊断和治疗方面的改进，早期诊断和预后会得到明显提高和改善。
参考文献
[1]Seow KW, Huang LW, Lin YH, et al.Cearean scar pregnancy:issue of management[J].Ulrtasound Obstet Gynecol, 2004, 23 (3) :247-253.
[2]孙玉英.剖宫产术后子宫峡部妊娠3例分析[J].中国实用妇科与产科杂志, 2005, 21 (2) :86.
剖宫产后子宫切口妊娠 篇4
【摘要】 目的：分析剖宫产后子宫瘢痕妊娠（CSP）的临床特点，总结临床诊治经验。方法： 对我院2009～2011年间收治的27例CSP患者的临床资料进行回顾性分析。结果：治疗后本组27例患者出血量为0～1200ml，平均420ml，其中早期确诊的9例患者出血量均少于50ml，药物治疗组出血量最少，为20～90 ml。所有患者治疗后均未发生感染等相关并发症，复查彩超发现妊娠处未见血流信号，β-HCG在出院前逐渐恢复正常。结论：临床应用超声联合MRI检查能进一步提高确诊CSP的确诊率，根据患者的不同情况和要求采取有效的药物保守治疗、介入治疗和手术治疗是提高CSP治愈率的关键。
【关键词】 子宫瘢痕妊娠；剖宫产；诊断；治疗
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP)是指妊娠物种植于剖宫产子宫切口瘢痕处，妊娠物周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包围，是一种特殊类型的宫腔异位妊娠[1]。随着近年来我国剖宫产率逐渐上升，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的发病率也随之递增，由于该病临床表现多样，给临床诊治带来了一定的困难[2]。本研究通过回顾性分析我院27例CSP患者的临床资料，将进一步探讨有效的临床诊治方法。现将相关研究结果报道如下：1 资料与方法1.1 临床资料
本组27例CSP患者年龄25～37岁，平均年龄29.3岁，孕2～4次，剖宫产距发病时间7～39个月，平均21.3个月，剖宫产术式均为子宫下段横切口。24例阴道不规则流血者流血时间4～14d，平均8.2d。1.2 诊断
阴道超声检查发现17例为子宫下段切口瘢痕处见孕囊，其中11例有胚芽，6例可探及原始心管搏动。所有患者官腔内均无异常回声， 9例子宫下段切口瘢痕处见不均匀回声，血流信号较为丰富。血绒毛膜促性腺激素(HCG)水平检查发现血β-HCG值均明显超出正常值范围。1.3 治疗
16例患者采用药物治疗，给予肌内注射氨甲喋呤，1次/2d，同时口服米菲司酮100mg，治疗6周后，待β-HCG下降后在超声监护下行刮宫术。7例患者行子宫动脉介入治疗，双侧子宫动脉注射氨甲喋呤100mg，使用海藻微粒及明胶海绵栓塞，栓塞后可见子宫动脉主干存在，病灶供血血管消失。另有4例患者因终止妊娠过程中出现大出血而行次全子宫切除术。2 结果
治疗后本组27例患者出血量为0～1200ml，平均420ml，其中早期确诊的9例患者出血量均少于50ml，药物治疗组出血量最少，为20～90 ml。所有患者治疗后均未发生感染等相关并发症，复查彩超发现妊娠处未见血流信号，β-HCG在出院前逐渐恢复正常。3 讨论
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠为妊娠胚囊种植于剖宫产后子宫瘢痕处，是一种临床较为少见的异位妊娠。子宫瘢痕处肌层较薄，血管及结缔组织增生，当胎盘剥离时，可导致切口部位出现破裂，流产时容易出现大出血，且难以控制，增加了行全子宫切除术的危险，对妇女的生命健康产生了严重的威胁。
CSP的发病机制目前尚不明确，临床学者多认为与剖宫产及子宫切除等手术史有关，手术造成子宫内膜及肌层损伤、 修复不全、 血供明显减少，手术切口愈合不良，会导致瘢痕处出现细微缝隙，妊娠物易侵入该处内膜。同时，还可能与子宫内膜炎、子宫蜕膜层发育不 良有关。
由于该病早期无典型临床表现，且发病率不高，临床较为少见，临床医生尤其是基层医院的医生在诊疗过程中对该病没有正确的认识，仅通过常规的妇科检查判断病情，因此容易导致临床漏诊、误诊的发生。经阴道超声检查是诊断CSP的首选方法，但在早孕晚期妊娠胎盘与子宫切口处因血流丰富，易造成误诊。MRI具有更好的软组织对比度，因此在超声不能明确诊断时可联合MRI检查来确诊。
临床治疗CSP主要采取药物治疗、手术治疗和介入治疗，不同的治疗方案要根据患者的不同情况考虑实施。需保留生育功能者可采用药物保守治疗，待血β-HCG值下降后，行刮宫术。药物治疗目前主要使用氨甲喋呤，氨甲喋呤用法有全身和局部两种，有学者认为当血β-HCG值<5000IU／L时应采用肌肉注射，当超过5000 IU／L时，全身与局部联合用药治疗效果更为理想，且安全性较高。刮宫过程中不必急于一次性完全清宫，可给予促宫缩药物，并阴道填塞纱条止血， 待血β-HCG值进一步下降后， 再行刮宫手术。对于无生育要求者可行子宫切除术，手术应严格掌握手术适应症。子宫动脉栓塞介入术，特别适用于高血β-HCG值患者。
剖宫产术后子宫切口妊娠2例 篇5
例1.患者, 31岁, 主因停经38d, 阴道少量出血2d入院。B型超声示宫腔分离7mm, 子宫下段切口下方见一无回声区, 大小约16mm×6mm, 内未见胎芽。提示:子宫下段切口妊娠?宫腔积血。入院予甲氨蝶呤肌内注射及米非司酮口服, 监测血β-人绒毛膜促性腺激素 (β-HCG) 逐渐下降, 复查B型超声示孕囊周围血供不丰富, 遂在B型超声监测下行清宫术, 术后继续给予米非司酮口服。
例2.患者, 30岁, 停经62d查B型超声提示:宫腔下段近子宫峡部见一妊娠囊, 大小约40mm×32mm, 子宫峡部肌层厚6mm, 患者坚持要求门诊直接清宫, 术中出血不多, 约1h后出现阴道大量出血, 予缩宫素等治疗未见明显好转, 复查B型超声示:子宫下段肌层菲薄, 内见49mm×51mm不均质回声区, 宫腔分离8mm, 考虑子宫下段切口血肿, 遂急行双侧子宫动脉栓塞术, 后出血明显减少, 术后予抗炎及米非司酮口服等治疗。
讨论
剖宫产术后子宫切口妊娠 (CSP) 是妊娠囊着床于前次剖宫产子宫瘢痕部位, 是一种特殊类型的异位妊娠, 是剖宫产远期并发症之一。CSP发病原因尚不完全明确, 可能与剖宫产时损伤子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。由于底蜕膜发育不良或缺损, 滋养细胞可直接侵入子宫肌层, 并不断生长, 绒毛与子宫肌层粘连植入, 甚至穿透子宫肌层。由于此处的肌层菲薄, 结缔组织及血管增生, 流产时易发生难以控制的大出血, 甚至需切除子宫, 严重影响妇女的健康。
随着彩色超声影像学的发展, CSP的早期诊断成为可能。1997年Godin等[1]提出了B型超声声像图诊断标准: (1) 宫腔内无妊娠囊; (2) 宫颈管内无妊娠囊; (3) 子宫峡部前壁 (瘢痕) 见孕囊生长发育; (4) 妊娠囊与膀胱之间子宫肌层组织有缺陷[2]。对有剖宫产史的妇女再次妊娠行B型超声检查时, 应在B型超声下观测妊娠囊与瘢痕的关系、妊娠囊的血流灌注、妊娠囊与膀胱的距离及组织连续性, 作出早期诊断并辅助治疗。
CSP的治疗方法分为保守治疗和手术治疗[3]。保守治疗以杀死胚胎、清除妊娠物、保留生育功能为目的。本文病例1予甲氨蝶呤+米非司酮杀胚胎治疗后清宫, 治疗效果满意, 病例2若先行子宫动脉栓塞再行清宫术则能有效减少出血。两种方案都为有效的保守治疗方法, 但前者治疗时间长, 治疗费用较后者少;后者治疗时间缩短, 费用高, 技术要求高, 因此应根据患者病情、医师技术水平及医院的医疗条件选择合适的治疗方案。
参考文献
[1] Codin PA, Bassil S, Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a pre-vious cesarean section scar[J].Fertil Steril, 1997, 67 (2) :398-400.
[2]高桂芹, 林琬君.剖宫产子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗进展[J].国际妇产科学杂志, 2008, 35 (1) :15.
剖宫产后子宫切口妊娠 篇6
资料与方法
2012年3月-2015年3月收治子宫切口疤痕妊娠患者60例，年龄21～42岁，平均32.9岁；1次剖宫产46例，2次剖宫产13例，3次剖宫产1例。末次剖宫产距离本次妊娠时间0.5～19年。停经时间34～86 d，平均52 d。主诉：阴道少许流血33例，外院药流失败3例，外院清宫术中阴道大出血2例，阴道大出血1例，腹痛2例，无临床症状19例。
诊断：(1)超声检查：最简便及可靠的方法就是经阴道彩色多普勒超声检查，能够早期诊断子宫疤痕妊娠，准确率84.6%，给临床诊断及治疗提供了可靠的客观依据，超声图像有以下特点：宫腔、宫颈管内未见妊娠囊；宫腔下段妊娠囊或混合性团块与子宫前壁下段分界不清；子宫前壁下段肌层可见较丰富的血流信号。(2)MRI检查：MRI检查为无创检查，具有软组织分辨率高、多方位和多层面成像的特点，可以清楚地显示妊娠囊着床在子宫前壁的位置，分辨宫腔、孕囊、疤痕的关系，但费用较高，适用于彩超不能明确者。(3)HCG检查：HCG测定在宫内正常妊娠48 h上升>60%，而疤痕妊娠因疤痕处血运较差，HCG 48 h上升<50%，这对诊断疤痕妊娠有重要意义，且在评定治疗效果中有着重要的客观依据。
治疗：(1)期待治疗1例：HCG值446.14 mIU/mL，随访7 d降至正常。(2)药物治疗19例：药物用法，复方米非司酮，1片/d,5 d；甲氨蝶呤全身用药(5mg/体表面积)，1次/周，肌注，2～次；超声引导经阴道妊囊内注射甲氨蝶呤50 mg,1次；6例行米非司酮+甲氨蝶呤全身用药；5例行米非司酮+超声引导下经阴道胚胎减灭术+甲氨蝶呤妊囊内注射；8例行米非司酮+超声引导下经阴道胚胎减灭术+甲氨蝶呤妊囊内注射+甲氨蝶呤全身用药。(3)手术治疗40例：16例直接手术治疗：1例行经腹次全子宫切除术+双侧髂内动脉结扎术。2例行腹腔镜下子宫疤痕处妊娠物清除术+子宫修补术+宫腔镜检查术；4例行经阴道子宫疤痕妊娠物清除术+子宫修补术+宫腔镜检查；9例行宫腔镜下疤痕妊娠物电切术+清宫术；6例预处理后手术治疗：3例行子宫动脉栓塞(推注明胶海绵微粒)+甲氨蝶呤全身用药(50 mg/体表面积)+宫腔镜下疤痕妊娠物电切术+清宫术；1例行超声引导下经阴道胚胎减灭术+甲氨蝶呤妊囊内注射(注入甲氨蝶呤50 mg)+经阴道子宫疤痕妊娠物清除术+子宫修补术+宫腔镜检查；2例米非司酮+超声引导经腹妊囊穿刺术(注入甲氨蝶呤50 mg)+宫腔镜下疤痕妊娠物电切+清宫术；18例药物保守治疗失败后行手术治疗；10例行米非司酮+甲氨蝶呤全身用药+宫腔镜下子宫疤痕妊娠物电切+清宫术；8例行米非司酮+甲氨蝶呤全身用药+经阴道子宫疤痕妊娠物清除术+子宫修补术+宫腔镜检查。
结果
子宫疤痕妊娠不同治疗方法的结果，见表1。
讨论
子宫疤痕妊娠是一种特殊意义上的异位妊娠，若不能及时及准确诊断，或者是不能得到有效的治疗，可能就面临因子宫破裂、阴道大出血等而需要行子宫切除术，丧失生育能力，甚至危及生命[2]。
早期诊断：有剖宫产史的患者再次妊娠，应根据超声、MRI、HCG等检查尽早准确诊断CSP，以减少子宫破裂及阴道大出血的发生[3]。
早期治疗：一旦确诊CSP，应尽早给予合适的治疗方案。目前的治疗方案无统一标准，依据病情及患者知情选择，多采用联合治疗。本次病例分析中，19例药物保守治疗成功，费用较低，HCG下降慢，住院时间长；18例药物保守治疗失败行手术治疗，费用贵，术后HCG下降快，住院时间长；22例手术治疗，费用贵，术后HCG下降快，住院时间短。其中40例手术患者中有3例大出血，1例行子宫次全切。综合分析，手术治疗效果更为理想，也相对安全，但术前需常规备血，对于已有大出血者先行介入治疗后再行手术治疗，这样可更进一步降低CSP风险。
预防：由于我国人口多，基数大，尤其放开单独二孩，所以剖宫产率要严格控制；疤痕妊娠的发生往往与疤痕的缺陷有关，而剖宫产术后疤痕的缺陷可能与剖宫产手术切口过低[4]，切口缝合技术不良，与多次剖宫产史有关，而孕卵运行过快及宫内环境不利于孕卵着床，子宫内膜炎，子宫蜕膜发育不良等均可导致疤痕妊娠，所以要提高产科技术、减少人工流产及剖宫产次数。
参考文献
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[3]金欣爽.剖宫产后子宫瘢痕处妊娠的临床分析[J].河南外科学杂志,2015,(2).
剖宫产后子宫切口妊娠 篇7
1 资料
1.1 一般资料
CSP4例, 年龄28~39岁, 平均33.1岁。孕次2~6次, 平均3.5次。既往剖宫产次数1~2次, 手术方式均为新式剖宫产术。剖宫产距发病间隔时间3~10年, 平均6.8年。
1.2 临床表现
4例均有停经后阴道出血史, 出血时间为停经后30~65d, 伴阴道点滴流血2例, 腹痛较剧伴阴道大量出血2例。剖宫产术后均采取避孕措施, 并有多次人工流产手术史。
2 方法与结果
2 例行米菲司酮及MTX药物联合治疗, MTX50mg单剂量肌注, 米菲司酮75mg, 口服bid共3d。用药期间监测生命体征的变化, 密切观察阴道出血以及腹部疼痛情况, 复查血HCG水平以及彩超了解子宫瘢痕处包块情况。其中1例阴道点滴出血者于用药后7d干净, 血HCG于用药11d降至正常, 月经45d后复潮, 经期、周期恢复既往。用药后3个月随防, 彩超示子宫前壁近宫颈内口处包块消退;1例合并持续阴道点滴出血者, 观察至血HCG水平接近正常后行刮宫术, 术后病检, 手术顺利, 3个月后随防, 彩超示子宫恢复正常;1例腹痛较剧伴阴道大量出血者急诊行子宫全切术, 术后病理结果确诊。1例腹痛较剧伴阴道大量出血者在行抗炎、止痛、止血等支持治疗后患者一般情况稳定, 逐行子宫动脉栓塞后行保守性手术:将导管选择性置入子宫动脉后双侧各注射甲氨蝶呤30mg, 给予明胶海绵颗粒栓塞, 术后密切监测生命体征、血HCG水平及彩超了解子宫瘢痕处包块情况, 栓塞后7d给予清宫术, 手术顺利。
3 讨论
剖宫产瘢痕妊娠 (cesarean scar pregnancy, CSP) 是一种罕见而危险的异位妊娠, 是指受精卵、滋养叶细胞种植于前次剖宫产切口瘢痕处, 被子宫肌纤维以及瘢痕纤维组织所完全包绕导致的异位妊娠, 也是剖宫产的远期严重并发症之一。CSP具有剖宫产及停经史、早孕反应轻或无、不规则阴道流血、急腹痛等临床特点, 被诊为难免流产的概率相对比较大, 少数可持续至中晚期, 最终因阴道大量流血而被迫切除子宫, 个别在晚期形成穿透植入胎盘, 致切除子宫。
CSP的发生原因[1,2]可能是因瘢痕部愈合不良, 局部内膜发育不良或缺如, 孕卵于此处着床, 绒毛直接侵入肌层, 甚至穿透肌层所致;也可能是剖宫产术后子宫瘢痕部愈合不良, 留下裂隙, 刮宫次数多导致子宫内膜受到损伤, 孕卵在此裂隙或附近着床发育长大。
CSP的诊断在无特异性临床表现的基础上对既往有剖宫产手术史, 尤其是术后曾有人工流产手术史或多次刮宫史者, 本次妊娠有阴道流血及腹痛者需引起警惕。一般都是根据既往剖宫产术病史、血HCG水平、经阴道或经腹部彩超检查及术后病理结果对其进行诊断。
关于CSP的治疗, 根本原则就是在今早发现的基础上尽早终止妊娠, 早诊断能更好保留患者的生殖功能, 尽可能的满足患者的生育要求, 避免大出血, 减少手术对患者带来的损伤。药物治疗多以甲氨蝶肌注为主, 联合米非司酮口服为辅。因其简单、便利、易行性较高, 是目前临床采用最多的方法。手术是一种相对安全的治疗方法, 可直接切除瘢痕处妊娠组织及周围的微管状结构, 避免滋养细胞残留, 修补切口部位, 降低再次发生切口妊娠及子宫破裂的风险。手术治疗包括腔镜下或经腹行病灶切除术或次全子宫切除术或全子宫切除术。CSP的介入治疗即选择性子宫动脉栓塞术, 具有微创、安全、成功率高、可保留子宫等优点, 栓塞子宫动脉可使胚胎组织缺血缺氧坏死并能迅速止血, 为后刮宫治疗提供了必要的条件, 也可提高局部的药物浓度, 提高对胚胎组织的杀死作用, 该手术方式更能满足部分妇女的生育要求。
总之, CSP的早期诊断已成为可能, 且简单无创。早期超声诊断后, 选择合适的治疗方式, 多能取得满意效果, 尽可能的保留子宫和生育功能, 避免严重并发症。
关键词：剖宫产,瘢痕妊娠
参考文献
[1]戴钟英.剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠[J].实用妇产科杂志, 2007, 23 (6) :339.
剖宫产后子宫切口妊娠 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2012-2014年剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠患者20例，年龄22～35(26.7±1.4)岁，均有剖宫产病史，病发时间距上次剖宫产时间在6个月～6年，平均(30.8±6.4)个月。停经时间在30～75d(50.9±3.6)d 15例，主诉阴道流血，无腹痛11例，既无阴道流血也无腹痛4例。误诊患者5例[1]。
1.2 方法
分析20例患者的症状、B型超声结果、临床表现、治疗方法和预后。进行瘢痕病灶切除术和修补术治疗2例，进行子宫次全切除3例，其余15例都为早期病例，行口服米非司酮后，进行腹腔镜、B型超声下清宫术的治疗[2]。
1.2.1 药物治疗:
患者诊断为早期病例，为保留子宫采取保守治疗。经过检查，肝、肾、凝血功能正常，无服药禁忌，遂采取保守治疗。15例患者服用米非司酮50mg，每日2次，共服2d，孕囊能够成功排出，行腹腔镜或B型超声下进行清宫治疗。
1.2.2 手术治疗:
在治疗过程中，h CG水平下降程度不明显6例，彩超复查结果显示，与治疗之前相比，子宫下段包块增大，因此对6例患者中转腹性取胚术和瘢痕切除术[3]。有4例患者因为药物治疗效果不好，从而转为手术治疗，手术主要采用腹腔镜进行治疗。B型超声显示，患者子宫下段增大，子宫瘢痕部位呈现紫色，顺着子宫下段瘢痕的部位达到宫腔内，清除宫腔内的胚胎组织和凝血块，最后进行子宫肌层和浆膜层缝合。1.2.3影像资料:5例误诊病例中，有3例显示宫腔无明显的异常回声，有2例发现子宫下段有混合型的包块，5例患者未进行MRI检查。15例早期诊断患者，超声显示，孕囊在子宫下段的切口部位，切口厚度在1.5～6mm[4]。
1.3 评分标准
超声检查的诊断标准为:(1)宫腔及宫颈管内未探查到妊娠囊;(2)妊娠囊或者有混合型包块在子宫宫颈水平部位或者瘢痕切口处;(3)妊娠囊或者混合型包块与膀胱之间的子宫下段前壁变薄[5]。
2 结果
在20例患者中，误诊5例，因阴道大出血紧急进行手术治疗，其中行子宫次全切除术3例，行开腹瘢痕病灶切除+修复术2例。15例早期剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠中，有6例患者每天服用2次米非司酮，每次50mg，服用2d,1次甲氨蝶呤75mg注射，然后进行腹腔镜清宫，B型超声检查宫腔下段强回声，然后再进行甲氨蝶呤每周75mg注射，注射2次。5例患者每天服用2次米非司酮，每次50mg，服用2d，然后进行腹腔镜检查，在检查过程中发现子宫下段与膀胱粘连，略向腹腔内生长，然后对患者进行B型超声吸宫术，手术过程中发现子宫瘢痕的部位与宫腔有窦道形成，仔细清除胚胎，然后通过腹腔镜检查排除子宫穿孔和腹腔内出血的可能[6,7]。患者手术中的出血量50～310ml(157.6±60.8)ml，住院时间7～13(9.7±1.2)d。4例患者每天服用米非司酮2次，每次50mg，服用2d后进行腹腔检查，在检查过程中发现子宫下段的膀胱位置有紫蓝色的包块，向盆腔方向生长，其中3例患者子宫下段前壁薄如纸，呈紫蓝色，下方有孕囊，因此中转进行腹腔取胚术+瘢痕切除修补术。手术中出血量210～520(304.8±105.9)ml，住院时间10～19d(13.8±2.7)d。
3 讨论
剖宫产术后子口切口瘢痕妊娠是剖宫产常见的并发症，一旦发生就会有很大危险，如果能早期诊断和治疗，就能通过保守治疗的方法保留患者子宫。剖宫产术后子口切口瘢痕妊娠的产生原因大多数是因为剖宫产手术对子宫内膜造成了损伤，在剖宫产术中没有将子宫切口对合好，愈合后瘢痕部位有间隙，受精卵会穿过手术后子宫瘢痕的部位，在瘢痕部位着床导致子宫切口瘢痕妊娠[8]。
剖宫产术后子口切口瘢痕妊娠患者的临床表现为:停经或者不规则的阴道出血。因为剖宫产术后子口切口瘢痕妊娠在早期诊断的时候，症状不明显，无典型的临床表现，因此为剖宫产术后子口切口瘢痕妊娠的早期诊断带来了很大的挑战，也同时会存在漏诊和误诊的现象，从而导致病情加重甚至切除子宫[9]。一般诊断剖宫产术后子口切口瘢痕妊娠采用的都是超声诊断，优点在于操作简单。如果超声检查显示子宫体积增大，子宫腔上1/2的部位及颈管内均无妊娠胚囊，但血流丰富;那么就可以诊断为剖宫产术后子口切口瘢痕妊娠早期。
对于发现比较晚的剖宫产术后子口切口瘢痕妊娠，常用的治疗方法是瘢痕病灶切除加修补术治疗以及子宫次全切除术。早期诊断的剖宫产术后子口切口瘢痕妊娠，常用的方法为保守治疗，方法为服用米非司酮和注射甲氨蝶呤，然后进行腹腔镜+B型超声清宫术治疗，这种方法可以最大限度的保留患者的子宫，为患者的生命提供保证的同时，保证患者生活的幸福指数[10]。
当然，剖宫产术后子口切口瘢痕妊娠一旦诊断，必须立即终止妊娠，目前没有一个统一的治疗方法，在对剖宫产术后子口切口瘢痕妊娠进行治疗的过程中，很有可能发生子宫破裂和大出血，子宫切除术是抢救患者生命的唯一手段。
关键词：剖宫产,疤痕妊娠,治疗,预防
参考文献
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剖宫产后子宫切口妊娠 篇9
1资料与方法
1.1一般资料:本次研究对象为我院2012年3月至2014年6月期间收治的22例子宫切口瘢痕妊娠患者, 随机将其分为两组, 每组各11例。对照组的11例患者, 年龄23~40岁, 平均年龄为 (31.3±5.3) 岁, 停经天数30~90 d, 平均停经天数为 (58.6±10.4) d, 包块大小2.9~5.1 cm, 平均直径为 (3.8±1.2) cm, 血β-HCG值为350~10660 IU/L;而观察组的11例患者, 年龄21~39岁, 平均年龄为 (30.6±5.1) 岁, 停经天数35~85 d, 平均停经天数为 (56.9±10.1) d, 包块大小2.8~5.3 cm, 平均直径为 (3.9±1.1) cm, 血β-HCG值为360~11060 IU/L。所有患者均排除严重心、肝、肺、肾等重要器质性病变者。两组患者在年龄、性别以及病情等一般资料方面, 无显著差异, 不含统计学意义 (P>0.05) , 具有一定的可比性。
1.2方法:对于对照组的11例患者, 临床上主要给予常规MTX药物治疗法, 即运用MTX 50 mg+0.9%NS 40 m L对患者进行静脉滴注, 1次/天, 再运用6 mg四氢叶酸钙对患者进行肌内注射, 1次/天, 3 d为1个疗程, 治疗1~2个疗程。而观察组的11例患者, 则运用阴式剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术治疗, 具体操作方法如下:术前, 患者排空膀胱, 对患者进行腰硬联合麻醉后, 取截石位, 对手术区皮肤进行常规消毒, 运用阴道拉钩使阴道前穹隆、宫颈充分暴露, 将1∶1000肾上腺素注入宫颈阴道间隙内, 对其进行水压分离, 将阴道横沟作为切口, 使宫颈膀胱间隙分离, 将腹膜打开, 于子宫峡部将子宫剖宫产瘢痕组织水平切开, 用刮匙将瘢痕妊娠组织清除, 并将剖宫产瘢痕彻底切除, 然后运用2-0薇乔线对子宫切口进行连续缝合, 完成止血后, 对阴道壁和腹膜切口进行缝合, 留置导尿管, 结束手术。
1.3观察指标:治疗期间, 对两组患者的病情和生命体征变化进行密切关注, 其中包括血β-HCG值变化、治愈率、阴道流血时间以及术后有无并发症等, 并认真做好记录。
1.4统计学分析:本次实验数据采用SPSS17.0软件进行统计学分析, 其中组间数据资料对比采用t检验, 计数资料对比采用卡方检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
观察组的阴道流血时间、治愈率、并发症、β-HCG值下降比值以及治疗费用等均优于对照组, 组间比较差异明显, 具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
3讨论
剖宫产瘢痕部位妊娠 (CSP) 是一种比较特殊的子宫肌层妊娠类型, 也是异位妊娠一种比较罕见的类型。由于剖宫产瘢痕使子宫内膜间质蜕膜缺陷或者缺乏, 受精卵在此处着床后往往容易出现底蜕膜缺损, 滋养细胞直接入侵子宫肌层并持续生长, 子宫肌层与绒毛粘连, 甚至将子宫壁穿透, 使子宫明显破裂, 严重的情况下, 甚至还会导致大出血[2], 在一定程度上严重影响患者的身体健康和生活质量。当前临床上在治疗剖宫产瘢痕部位妊娠时, 有多种多样的治疗方法, 如介入治疗、清宫术以及MTX药物治疗等, 治疗效果也各有千秋。单纯给予MTX药物治疗, 病灶吸收缓慢、临床症状缓解不明显, β-HCG值下降速度慢, 治疗时间长, 治疗期间, 仍然存在浆膜层破裂和大出血的危险, 并且容易出现诸多不良反应, 不利于改善患者预后生活质量。有文献报道表明, 局部病灶清除术是治疗CSP的一种有效、安全方法[3]。经腹手术具有出血多、创伤大、手术时间长以及风险高等缺点, 同时对手术实施者的要求较高, 不利于基层医院开展, 并且术后并发症多, 不利于改善患者预后生活质量。而阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术治疗剖宫产切口瘢痕妊娠则具有手术创伤小、操作简单、并发症少、出血量少以及术后恢复快等优点[4]。本次研究结果显示, 相比较对照组而言, 观察组治愈率高、并发症少、阴道流血时间短, 治疗效果显著。由此可见, 临床上运用阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术对剖宫产切口瘢痕妊娠患者进行治疗, 不仅手术时间短、不良反应小, 在一定程度上还能提高治疗效果, 改善患者预后生活质量, 具有一定的推广和运用价值。
参考文献
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