剖宫产切口疤痕妊娠

剖宫产切口疤痕妊娠（精选10篇）

剖宫产切口疤痕妊娠 篇1

剖宫产子宫切口疤痕妊娠 (CSP) 是一种少见而很危险的异位妊娠, 是由于孕囊或胚胎着床于子宫疤痕处而引起的罕见的异位妊娠, 是剖宫产术后远期并发症之一[1]。近年来, 随着剖宫产率的显著上升, 其发生率呈上升趋势。传统观念主张CSP行全子宫切除术, 现在患者都要求保留生育功能, 故要求我科有更好、更有效的方法治疗CSP, 保留生殖器官, 因此值得重视。近4年来收治CSP患者18例, 对其临床资料进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

18例患者均为本科室于2009年3月~2013年10月收治的CSP患者, 年龄23~38岁, 平均 (29.5±6.5) 岁;停经天数35~126d, 平均 (57.3±10.8) d;除2例有二次剖宫产外, 其余均为一次剖宫产史。切口均为子宫下段横切口。

1.2 临床表现及诊断

18例患者均有停经史, 13例表现为无痛性不规则阴道流血, 出血量少于月经, 其余5例无特殊症状。所有患者入院时生命体征平稳。妇科查体:12例患者子宫不同程度增大, 子宫下段前壁膨大, 6例患者子宫增大不明显。宫颈口基本均闭合。所有患者入院行妇科超声检查及血HCG检测。彩超均提示孕囊位于子宫壁下段, 与子宫肌层关系密切。均行盆腔核磁共振检查, 均提示子宫切口疤痕妊娠可疑。血HCG 863.8~28867.5m IU/ml, 均高于正常值。

1.3 治疗方法

17例给于甲氨蝶呤20mg, 每日一次, 肌肉注射, 连续使用5天后复查血HCG, 上升不明显或呈下降趋势则采取手术治疗。其中1例因彩超及核磁共振显示包块大, 达8cm左右, 则在充分备血、麻醉情况下行经腹子宫切口疤痕妊娠组织切除术;其中9例在备血、麻醉下行负压吸引清宫术, 出血少, 手术成功;另7例因血HCG值高, 及核磁共振显示与子宫下段前壁关系密切甚至有浸润, 则行经阴道疤痕妊娠病灶切除术。患者在联合阻滞麻醉下, 截石位, 于阴道前穹窿处止血水, 横切前穹窿阴道壁达宫颈筋膜层, 分离膀胱宫颈间隙, 见子宫颈峡部有病灶向外突出, 略呈紫兰色, 0号丝线缝扎两侧子宫动脉。切开子宫峡部突起处长1.5cm至宫腔, 取出妊娠组织, 勺刮局部及宫腔, 修剪切口, 宫腔扩棒指示, 0号可吸收线连续缝合子宫切口。见无出渗血, 局部留置胶管引流, 缝合阴道切口, 消毒阴道, 内置碘伏纱布一块, 留置导尿管。其中1例大出血, 给予填塞宫纱、止血等措施后出血减少。1例因包块大, 血运丰富, 给予子宫动脉介入治疗及栓塞术, 于术后1周行清宫术, 出血少。术后病理均证实为妊娠组织。

2 结果

9例患者经甲氨蝶呤治疗后, 血HCG明显下降, 接近正常值, 给予在麻醉下清宫术, 术后病理证实为妊娠。1例行子宫动脉介入治疗及栓塞后1周在备血的条件下清宫术, 术后病理为妊娠。1例因包块大开腹切除病灶, 术后病理证实为妊娠。7例患者经甲氨蝶呤治疗后血HCG下降不明显, 但未明显生长。在麻醉及备血的条件下行经阴道疤痕妊娠病灶切除术。术后病理证实为妊娠。所有手术均成功, 无切除子宫病例。

3讨论

剖宫产子宫切口疤痕妊娠发生的主要原因是剖宫产时子宫内膜与肌层断裂, 疤痕形成, 胚胎入侵子宫疤痕部位形成异位妊娠[2]。随着孕周增加可出现子宫破裂、出血, 最严重者有切除子宫的可能[3]。随着剖宫产率的上升, 该疾病发生率相应上升, 而且多为年轻患者, 保留生育功能显得尤为重要。传统的观念多主张行全子宫切除术, 但现在随着患者对生活质量及保留生殖系统完整性的要求, 尽量保留其生育能力。所以近几年来, 对剖宫产疤痕妊娠的早诊断、早治疗, 越来越受到重视。

目前的主要诊断方法为实验室检查、超声检查、盆腔核磁共振及宫腔镜检查。主要依靠超声检查, 可早发现。入院后完善盆腔核磁共振, 为早治疗及手术成功提供依据。目前主要治疗方法有药物治疗, 手术治疗及子宫动脉栓塞术[4]。我科多采用药物联合手术治疗。给予MTX 20mg, 每日一次, 肌注5天后在充分备血、麻醉下行清宫术。手术成功率较高。若出血较多, 则立即行经阴道于剖宫产疤痕处 (子宫下段前壁) 切开术, 清理妊娠组织, 缝合止血, 可保留患者子宫。总之, MTX联合清宫术在治疗CSP时有较好的效果, 手术时间短, 创伤小, 恢复快, 值得临床推广使用。术后应严格避孕2年, 再次妊娠时要早做超声检查, 排除CSP。

对于CSP的研究仍在不断进行, 尚无最佳的治疗方案, 但预防是最好的治疗。CSP预防方法减少剖宫产率;严格掌握剖宫产指征;提高手术缝合技巧;剖宫产术后严格避孕;一旦妊娠, 早发现, 早诊断, 早干预, 早治疗。

参考文献

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剖宫产切口疤痕妊娠 篇2

【摘要】目的： 研究引导穿刺术这种先进的医疗技术对早期CSP）患者的疗效?方法：选择被明确诊断为早期 CSP 患者 8 例，通过阴道超声引导使用双腔取卵针进行穿刺，将50 mg甲氨蝶呤注射到目标部位?结果：8 名患者阴道穿刺术均顺利完成，没有出现并发症?结论： 阴道穿刺术通过阴道超声引导使用双腔取卵针进行穿刺，对早期 CSP 患者的伤害小，将50 mg甲氨蝶呤注射到目标部位，用药量低，在临床治疗中较为安全和保守?

【关键词】剖宫产术后疤痕处妊娠；经阴道超声引导穿刺；甲氨蝶呤

随着人们生活质量的提高，越来越多的人选择了剖宫产，因此剖宫产术后子宫疤痕妊娠（CSP） 也越来越多，它是比较特殊的异位妊娠，在剖宫产术中有0. 045%的人会出现剖宫产术后子宫疤痕妊娠，在全部异位妊娠中占 6. 1%，剖宫产术后子宫疤痕妊娠（CSP）是指孕卵?受精卵或胚胎在之前的剖宫产切口疤痕部位着床，是剖宫产的后遗症之一，是一种新型的特殊异位妊娠?^[1]现将参与治疗的 8 例 CSP 患者的大致情况介绍一下：

1 临床资料

1.1 8例CSP患者为我院于20010 年 1 月到 2012 年 12 月期間收治，年龄范围从 25到 35 岁，平均年龄为 30 岁，都经历过一次子宫下段横切口剖宫产，此次妊娠与上次剖宫产的间隔时间从 18个月到 5 年不等，平均间隔时间为 4 年，停经时间 42 ～61 天，平均停经时间53 d，停经后患者阴道都出现了少量流血，但没有腹痛的发生?妇检： 宫颈外观无异常，子宫稍许增大，形态不规则?所有患者的尿妊娠试验和尿 HCG均呈阳性，血 β-HCG范围为880. 3 ～ 23342. 1 IU/ml，平均血 β-HCG为 6754. 3 ±580. 5 IU / ml?通过彩色多普勒超声诊断和阴道超声检查确认为CSP患者，都有较为明显的孕囊?

1. 2 诊断标准： ①宫腔内没有出现妊娠囊；②子宫颈管内没有出现妊娠囊；③孕囊在子宫狭部前壁处生长发育；④位于膀胱壁和孕囊之间的子宫肌层组织存在破损?

1. 3 治疗手段：在手术前每位患者都经过出凝血时间?血常规?肾功能?肝功能和血 β-HCG检查，都采取阴道穿刺术进行治疗?方法： 患者取膀胱截石位，对外阴部进行常规消毒，将消毒套套上探头，然后安装穿刺引导架，通过探头在阴道内的扫描定位找到病变部位，对探头进行调整以便穿刺引导线和病变部位重叠?沿着穿刺引导线将双腔取卵穿刺针刺入病变部位，将囊液从孕囊中抽出，然后注入50mg MTX 和2 ml生理盐水，最后取出针头?穿刺治疗后要密切关注血压?脉搏的变化，以及是否出现阴道流血?腹痛情况和药物毒性反应，手术3 天后进行肾功能?肝功能?血常规和B 超复查，查看异位妊娠囊的变化，2周后再做一次 B 超复查以及血β-HCG 测定?之后每隔半月做一次 B 超复查，每周对血β-HCG进行监测?^[2]

2 结果

所有患者的手术都非常成功，经过两个月时间β-HCG降低到正常范围，超声观测到妊娠囊消失或缩小，原始声心管搏动及胚芽消失，患者的妊娠滋养叶细胞自动坏死并脱落，手术两月后月经正常，没有出现并发症和药物副作用?有一名患者于手术半年后再次怀孕，最终经过第二次剖宫产生出一名健康女婴?

3 讨论

随着人们生活质量的提高，越来越多的人选择了剖宫产，因此剖宫产术后子宫疤痕妊娠（CSP） 也越来越多，因此要针对该病症制定一套安全有效的治疗方法?若是在早期就发现病况并进行正确的处理，就可以大大降低并发症的发生率，保留患者的生育能力?相反如果诊断时间较晚，或者处理方式不正确，就会发生子宫破裂?大出血?全子宫切除甚至出现生命危险?

3.1 剖宫产手术疤痕部位早期妊娠的早期诊断

剖宫产术后子宫疤痕妊娠（CSP）的早期表现与通常的早孕?先兆流产及不可避免流产等类似，很难在病症早期诊断?比较推荐使用超声检查诊断CSP ，彩超检查以及阴道超声都是可靠的CSP诊断方法?Godin等于1979 年第一次提出了CSP的诊断标准： 宫腔内于宫颈管内均没有出现妊娠囊?妊娠囊位于子宫狭部前壁，由于妊娠囊和膀胱之间的肌壁较为脆弱?有剖宫产史的患者第二次妊娠时要经常进行常规超声检查，必要时进行磁共振检查，确定妊娠囊和膀胱之间的肌壁厚度，以便在CSP早期发现病症?^[4]根据本组临床资料结果发现如发生下列情况要尽早进行早期诊断： ①之前经历过剖宫产?②阴道出现了不规则的少量流血?③阴道超声有较明显的声像?

3.2 阴道超声引导下穿刺注入射 MTX 治疗的可行性及评价

因为剖宫产疤痕妊娠如果处理不当将会引发子宫破裂?大出血?全子宫切除甚至出现生命危险，所以大部分医师认为诊断为剖宫产疤痕妊娠后就应终止妊娠?治疗手段有手术治疗和保守治疗?手术治疗的目的是控制出血?清除病变部位，经常在大出血和子宫破裂发生时采用，主要采用开腹手术，依据具体情况可以采取疤痕修补术?全子宫切除术或者病变部位楔形切除术等?保守治疗的目的是保留子宫及生育能力?减少出血?杀死胚胎组织，常在CSP早期采用，因为医务人员越来越重视CSP的诊断和超声诊断技术进步，所以有大量病例得到了早期诊断，保守治疗也具有很高的可行性?主要是通过在全身或局部使用米非司酮?结晶天花粉和MTX等?MTX 是效果良好的叶酸拮抗剂，在宫颈妊娠和输卵管妊娠治疗中得到广泛应用?局部注射能将胚胎杀死，治疗因胚胎生长引发的子宫破裂，用药量低?本文 8 例患者的阴道穿刺术都非常顺利，阴道出血较少，没有发生子宫破裂及其他并发症，病情治疗取得圆满成功?^[4]

总而言之，随着人们加深对剖宫产术后子宫疤痕妊娠的重视，结合患者的病史和超声检查可以对CSP进行有效的早期诊断?虽然阴道穿刺术中子宫包块消失和血 HCG下降需要较长的时间，但对患者的伤害极小，没有副作用，并安全保留了患者的生育功能，所以阴道穿刺术是安全有效的治疗方法，值得临床推广应用?

参考文献

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剖宫产切口疤痕妊娠 篇3

资料与方法

2012年3月-2015年3月收治子宫切口疤痕妊娠患者60例，年龄21～42岁，平均32.9岁；1次剖宫产46例，2次剖宫产13例，3次剖宫产1例。末次剖宫产距离本次妊娠时间0.5～19年。停经时间34～86 d，平均52 d。主诉：阴道少许流血33例，外院药流失败3例，外院清宫术中阴道大出血2例，阴道大出血1例，腹痛2例，无临床症状19例。

诊断：(1)超声检查：最简便及可靠的方法就是经阴道彩色多普勒超声检查，能够早期诊断子宫疤痕妊娠，准确率84.6%，给临床诊断及治疗提供了可靠的客观依据，超声图像有以下特点：宫腔、宫颈管内未见妊娠囊；宫腔下段妊娠囊或混合性团块与子宫前壁下段分界不清；子宫前壁下段肌层可见较丰富的血流信号。(2)MRI检查：MRI检查为无创检查，具有软组织分辨率高、多方位和多层面成像的特点，可以清楚地显示妊娠囊着床在子宫前壁的位置，分辨宫腔、孕囊、疤痕的关系，但费用较高，适用于彩超不能明确者。(3)HCG检查：HCG测定在宫内正常妊娠48 h上升>60%，而疤痕妊娠因疤痕处血运较差，HCG 48 h上升<50%，这对诊断疤痕妊娠有重要意义，且在评定治疗效果中有着重要的客观依据。

治疗：(1)期待治疗1例：HCG值446.14 mIU/mL，随访7 d降至正常。(2)药物治疗19例：药物用法，复方米非司酮，1片/d,5 d；甲氨蝶呤全身用药(5mg/体表面积)，1次/周，肌注，2～次；超声引导经阴道妊囊内注射甲氨蝶呤50 mg,1次；6例行米非司酮+甲氨蝶呤全身用药；5例行米非司酮+超声引导下经阴道胚胎减灭术+甲氨蝶呤妊囊内注射；8例行米非司酮+超声引导下经阴道胚胎减灭术+甲氨蝶呤妊囊内注射+甲氨蝶呤全身用药。(3)手术治疗40例：16例直接手术治疗：1例行经腹次全子宫切除术+双侧髂内动脉结扎术。2例行腹腔镜下子宫疤痕处妊娠物清除术+子宫修补术+宫腔镜检查术；4例行经阴道子宫疤痕妊娠物清除术+子宫修补术+宫腔镜检查；9例行宫腔镜下疤痕妊娠物电切术+清宫术；6例预处理后手术治疗：3例行子宫动脉栓塞(推注明胶海绵微粒)+甲氨蝶呤全身用药(50 mg/体表面积)+宫腔镜下疤痕妊娠物电切术+清宫术；1例行超声引导下经阴道胚胎减灭术+甲氨蝶呤妊囊内注射(注入甲氨蝶呤50 mg)+经阴道子宫疤痕妊娠物清除术+子宫修补术+宫腔镜检查；2例米非司酮+超声引导经腹妊囊穿刺术(注入甲氨蝶呤50 mg)+宫腔镜下疤痕妊娠物电切+清宫术；18例药物保守治疗失败后行手术治疗；10例行米非司酮+甲氨蝶呤全身用药+宫腔镜下子宫疤痕妊娠物电切+清宫术；8例行米非司酮+甲氨蝶呤全身用药+经阴道子宫疤痕妊娠物清除术+子宫修补术+宫腔镜检查。

结果

子宫疤痕妊娠不同治疗方法的结果，见表1。

讨论

子宫疤痕妊娠是一种特殊意义上的异位妊娠，若不能及时及准确诊断，或者是不能得到有效的治疗，可能就面临因子宫破裂、阴道大出血等而需要行子宫切除术，丧失生育能力，甚至危及生命[2]。

早期诊断：有剖宫产史的患者再次妊娠，应根据超声、MRI、HCG等检查尽早准确诊断CSP，以减少子宫破裂及阴道大出血的发生[3]。

早期治疗：一旦确诊CSP，应尽早给予合适的治疗方案。目前的治疗方案无统一标准，依据病情及患者知情选择，多采用联合治疗。本次病例分析中，19例药物保守治疗成功，费用较低，HCG下降慢，住院时间长；18例药物保守治疗失败行手术治疗，费用贵，术后HCG下降快，住院时间长；22例手术治疗，费用贵，术后HCG下降快，住院时间短。其中40例手术患者中有3例大出血，1例行子宫次全切。综合分析，手术治疗效果更为理想，也相对安全，但术前需常规备血，对于已有大出血者先行介入治疗后再行手术治疗，这样可更进一步降低CSP风险。

预防：由于我国人口多，基数大，尤其放开单独二孩，所以剖宫产率要严格控制；疤痕妊娠的发生往往与疤痕的缺陷有关，而剖宫产术后疤痕的缺陷可能与剖宫产手术切口过低[4]，切口缝合技术不良，与多次剖宫产史有关，而孕卵运行过快及宫内环境不利于孕卵着床，子宫内膜炎，子宫蜕膜发育不良等均可导致疤痕妊娠，所以要提高产科技术、减少人工流产及剖宫产次数。

参考文献

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剖宫产切口疤痕妊娠 篇4

[关键词]剖宫产；剖宫产切口疤痕妊娠；MTX；经阴道切开取胚术

[中图分类号] R713.8   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2011）22-170-02

剖宫产子宫切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一种种植于前次剖宫产子宫切口瘢痕部位肌层的异位妊娠，继续妊娠或人流刮宫可能发生致命大出血、子宫破裂，属于剖宫产的远期并发症，是一种罕见而危险的异位妊娠。近年来，随着剖宫产率的上升，医生对该病认识的重视，超声诊断及血HCG的诊断水平的提高，发生率呈现上升趋势。现对南海黄岐医院3年来收治的9例剖宫产术后瘢痕的诊断与治疗报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

9例患者均为育龄期女性，平均(32.0±6.7)岁，平素月经周期及经期均正常。9例患者均有1次或1次以上剖宫产手术史，发病距离剖宫产时间长短不一，最短为0.5年，最长达12年。66%的患者既往有流产史，9例中有1例放置宫内节育器避孕，1例患者采用避孕套避孕，其余患者均无避孕措施。在9例患者中，8例有明显停经史，平均停经时间（48.2±12.2）d，1例患者无明显停经史。9例患者均有不规则阴道流血史。入院查体：9例患者生命体征均正常，腹部检查无异常。妇科检查：阴道有血污，量或多或少，色暗红。部分宫颈着色，宫颈管口未见明显扩张，宫颈无显著膨大呈桶状，无举痛。子宫体稍增大，多数可触及子宫前峡部膨大，多数有轻微压痛，双侧均未扪及异常。9例患者均住院治疗，血β-hCG介于1 899～35 276 mIU/mL之间，血β-hCG≥5 000 mIU/mL者占66%，其中66%≥10 000 mIU/mL，最高者达35 276 mIU/mL，其余33%＜5 000 mIU/mL。入院前患者均已行B超检查提示患者子宫峡部剖宫产切口处见混合团块，内见孕囊，其中2例见胎心搏动，妊娠部位周围均见血供丰富。

1.2 诊断标准与鉴别诊断

1997年Codin首次提出CSP的诊断标准：①宫腔内未见妊娠囊；②宫颈管内空虚，未见妊娠囊；③妊娠囊生长在子宫峡部前壁；④膀胱和妊娠囊之间肌壁缺失。剖宫产术后切口瘢痕妊娠应与妊娠期的相关疾病鉴别，其中最主要与宫颈妊娠鉴别，受精卵着床和发育在宫颈管内称为宫颈妊娠[1]，可突然出现阴道大量流血，较CSP多，妇科检查：宫颈显著膨大呈桶状，变软变蓝，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，宫体大小及硬度正常，B超检查：宫颈妊娠的孕囊位于宫颈管内，孕囊附着处与膀胱之间有清楚的完整子宫肌壁，随着阴道超声检查的广泛应用，术前可得到早期诊断。宫颈妊娠和CSP的鉴别主要通过是否有剖宫产史、临床症状、血β-hCG的水平及阴道超声结果。

1.3 治疗方法

9例患者诊断明确并排除禁忌证后，即予以甲氨喋呤（MTX，江苏恒瑞医药股份有限公司，H32026443）联合米非司酮（浙江仙琚制药股份有限公司，H10950347）治疗。MTX： 50 mg/m2单次肌肉注射，同时口服米非司酮片150 mg。观察血HCG、B超及血常规、肝肾功能，根据血HCG下降及药物不良反应来决定是否再次给药，在应用MTX联合米非司酮当日及第4、第7天测定血β-hCG，如果治疗后分别较前次下降＞15%为有效，如下降＜15%，则可以重复剂量治疗(通常2次MTX治疗间隔1周)。如果β-hCG下降仍然不理想，用彩色多普勒超声检查并继续监测血β-hCG水平，此时超声一般提示孕囊缩小，着床部位血供明显减少，可选择加用其他治疗方法。9例经药物保守治后7例行清宫术，1例行剖腹探查手术治疗，另外1例为经阴道切开取胚术。

2 结果

7例在药物保守治疗后有4例在床边B超下行清宫术，术后局部或全身应用缩宫素，1例患者在药物保守治疗过程中出现阴道流血增多行剖腹探查手术，术程顺利，另1例患者因药物治疗1疗程血HCG下降不满意，不同意第2疗程药物治疗，行经阴道切开取胚术治疗，术程顺利。9例患者均治疗成功，无一例行子宫切除术，并且未见明显的并发症及药物副反应出现，全部治愈出院。

3 讨论

近年来，因接受剖宫产手术的妇女增多，剖宫产术后切口瘢痕妊娠发病率有上升趋势[2]。剖宫产子宫切口通常选择在子宫下段，产后子宫下段恢复为正常的子宫峡部，此部位的妊娠即为剖宫产切口瘢痕妊娠。CSP一经诊断明确，应立即终止妊娠，目前尚无统一治疗方法。在治疗过程中如发生不可控制的大出血或子宫破裂，子宫切除术是挽救生命的有效方法之一[3]。目前治疗剖宫产术后切口瘢痕妊娠的方法主要有3种：分别为期待治疗、手术治疗及药物治疗。期待治疗过程中随时有出现自发性出血或妊娠晚期子宫破裂的危险，目前大部分学者已不主张采用。国外多选用手术治疗为主，可在腹腔镜或开腹下行切除孕囊以及修补子宫瘢痕。主张手术的这部分学者认为手术切除陈旧的瘢痕可以减少切口瘢痕妊娠的复发率，但这种观点尚需前瞻性研究证实[4]。本组9例患者均应用甲氨喋呤联合米非司酮后再根据临床选择合适的治疗方法，MTX机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落；米非司酮是孕酮拮抗剂，可竞争性结合孕激素的受体，起到阻断靶器官水平孕酮作用，主要作用于蜕膜及绒毛， 抑制滋养细胞增殖，它还诱导绒毛及蜕膜组织的细胞凋亡，使其变性坏死，使黄体生成素分泌减少，黄体溶解，胚囊坏死而流产，两者相结合应用可起到减少局部组织血供，为下一步治疗过程中减少组织出血避免切除子宫提供有利的条件[5]。而对于MTX联合米非司酮治疗后应该采取哪种方法进行下一步处理，需因人而异[6]。本研究中7例患者应用清宫术，出血少，治疗均较成功。可见MTX联合米非司酮治疗之后选择常规操作的清宫术，不仅比直接行清宫术的出血量少很多，而且也是非常有效的方法。1例经药物治疗后行剖腹切除胚囊以及修补子宫瘢痕，另1例经药物治疗后行阴道切开取胚术治疗，2例手术均顺利，术后恢复良好。全部经药物治疗后并未出现明显的副作用。

CSP发生的首要条件是有剖宫产手术史，所以预防剖宫产术后切口瘢痕妊娠的发生首先应降低剖宫产率，作为医务人员需严格掌握剖宫产手术的指征，避免无指征的剖宫产术，手术操作要规范，提高剖宫产手术的质量，减少切口愈合不良、感染的机会。而对于有剖宫产手术史且有继续生育要求妇女，应建议其在孕前行超声检测剖宫产术后切口处子宫壁的完整性。对有剖宫产史的孕妇在早孕期应常规行超声检查，必要时行血HCG检查，重点排除CSP。一旦确诊为CSP应尽早进行治疗终止妊娠，减少并发症的出现。治疗方法主要包括手术治疗和药物保守治疗，笔者认为结合每个患者的实际情况，选择药物保守治疗结合手术的综合治疗疗效更好。

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剖宫产切口疤痕妊娠 篇5

1 临床资料

收集本院2010年10月至2012年5月确诊的剖宫产术后子宫切口疤痕处妊娠者58例, 患者平均年龄 (33.2±5.32) 岁, 其中47例患者为1次剖宫产史, 11例为2次剖宫产史, 上述患者的剖宫产方式均为子宫下段横切口, 自上次手术距此次发病时间平均 (39.8±5.83) 月;所有对象均有停经史42~85 d, 35例主诉阴道出血, 所有患者均经血β-HCG检测和B超结果为依据确诊。

2 病例分组

上述收集的患者, 按就诊顺序随机分组为观察组和治疗组, 其中观察组30例, 对照组28例;其中观察组平均年龄 (32.9±4.72) 岁, 其中21例患者为1次剖宫产史, 6例为2次剖宫产史, 停经时间为 (53.2±7.83) d;对照组平均年龄 (33.8±5.91) 岁, 其中26例患者为1次剖宫产史, 5例为2次剖宫产史, 停经时间为 (58.1±5.92) d。两组患者在年龄、孕次及停经时间上比较差异无统计学意义 (P<0.05) 。

3 保守治疗方法

患者自身要求保守治疗达到保留子宫目的, 超声检查发现附件包块直径<5 cm, 未见明显胎心搏动, 子宫直肠陷窝内液性暗区<3 cm, 宫内无妊娠囊, 在无急腹症、无阴道大出血, 血液常规和生化检测、凝血功能、心电图等各项指标无异常, 且无心、肝、肾、肺等重要器官疾病, 无药物禁忌证前提下, 确诊为子宫切口疤痕妊娠者。

对照组:给予米非司酮50 mg口服2次/d, 连续口服药物3 d;给予甲氨蝶呤50 mg肌注1次;观察组:在给予对照组同样的米非司酮外, 采用彩色超声引导下的局部注射甲氨蝶呤30 mg。

4 统计学方法

所有观察数据用统计软件SPSS 15.0进行分析, 计数资料采用χ2检验统计分析, 计量资料采用t检验统计分析。

5 疗效结果

上述患者治疗前血中β-HCG值为1359-17353IU/L之间, 观察组患者经治疗后1周逐步下降;观察组下降至正常范围的平均天数为 (13.21±2.35) d, 附件包块完全吸收天数为 (39.2±5.12) d;对照组下降至正常范围的平均天数为 (10.35±1.78) d, 附件包块完全吸收天数为 (35.7±4.93) d;两组患者在β-HCG值下降至正常范围的平均天数方面比较具有显著性差异P<0.05, 而在包块完全吸收天数方面比较无显著性差异P>0.05。

6 讨论

近年来, 各种因素导致我国剖宫产率呈逐年上升趋势, 为40%~70%, 明显高于世界卫生组织倡导的15%标准[2], 相应剖官产的远期并发症疤痕妊娠的发生率也逐步高升, 该疾患发生的病因目前未完全明确, 大多数认为剖官产疤痕妊娠发生的主要原因是剖宫产时子宫内膜与肌层断裂, 瘢痕形成并修复, 胚胎入侵子宫瘢痕部位形成异位妊娠;有剖宫产手术史的女性再次妊娠出现瘢痕部位妊娠可导致严重后果, 随着孕周增加可出现子宫破裂和出血, 在清宫术时还可能出现难以控制的大出血, 甚至可能诱发DIC形成、切除子宫等不良后果[3]。

该疾患的治疗方法较多, 但迄今尚无规范的治疗方法, 治疗的原则是及早终止妊娠, 杀灭胚胎, 促进妊娠产物排出, 保留患者生育功能, 尤其对于防止子宫切除等目的多采用药物保守治疗及药物流产后清宫术治疗[4];就药物保守治疗, 目前甲氨蝶呤是常见首选药物, 因为该药属细胞周期特异性药, 是一种十分有效的叶酸拮抗剂, 对二氢叶酸还原酶有高度亲和力, 以竞争方式与其结合, 使叶酸不能转变为四氢叶酸, 从而使脱氧尿苷酸不能转变为脱氧嘧啶核苷酸, 阻止DNA合成, 干扰RNA及蛋白质合成。妊娠时滋养细胞处于增殖活跃状态, 对甲氨蝶呤的抑制作用高度敏感, 用药后滋养细胞生长受限, 使宫外胚胎停止发育, 终被吸收;同时往往加用米非司酮, 其可与孕酮竞争受体, 使孕酮维持蜕膜发育作用受到抑制, 引起绒毛组织及蜕膜组织变性, 导致胚囊坏死[5]。近年来, 逐步有采用超声引导下的局部药物注射疗法, 提升药物的局部浓度, 达到提升药物疗效和减少治疗周期目的, 同时也有保守治疗与手术治疗疗效等不同治疗方式比较;本临床观察提示:保守治疗给药甲氨蝶呤具有很好的降低血中β-HCG值的作用, 提高附件包块吸收消失时间;其中超声引导下局部给药方式, 具有更快的降低血中β-HCG值作用。目前保守疗法, 通过全身或局部用药, 使妊娠囊失去活性, 此法疗程长, 组织对药物的吸收比较缓慢, 其结果有不确定性, 同时全身用药的缺点在于药物总量及疗程缺乏规范依据, 失活的妊娠物不易完全排除, 对排不干净的妊娠物行刮宫时, 术中仍有子宫大出血的危险, 因为保守治疗中, 如果条件和操作可行, 选择超声引导下的局部给药治疗可靠性更好。

摘要：目的 探讨分析保守疗法治疗剖宫产子宫切口疤痕妊娠的临床意义。方法 选择确诊子宫切口疤痕妊娠患者58例, 分为观察组30例和对照组28例, 分别采用保守治疗的肌注和超声引导下的局部给药, 评价给药后的血中β-HCG值和附件包块的影响。结果 两组患者的血中β-HCG值下降至正常范围的平均天数组间比较具有显著性差异P<0.05;而在包块完全吸收天数方面比较无显著性差异P>0.05。结论 保守疗法治疗剖宫产子宫切口疤痕妊娠的临床疗效确定, 局部给药方式的治疗可靠性更好。

关键词：保守治疗,剖宫产,疤痕妊娠,临床观察

参考文献

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剖宫产切口疤痕妊娠 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组8例均为子宫下段横切口术后,患者年龄24～32岁,孕次3～5次,剖宫产次1～2次,发病时间距前次剖宫产11个月～6年,患者均无心、肝、肺、肾等慢性病史。

1.2 临床表现

8例患者均有停经史,停经时间39～68天,停经后有无痛性阴道不规则流血史6例。5例因人工流产术中大量阴道流血急诊入院,超声提示子宫下段切口部位混合性回声,3例停经后超声检查提示子宫切口疤痕妊娠。

1.3 辅助检查

超声提示包块直径4～8公分,孕囊直径2～4公分,疤痕处子宫肌层厚度0、2～0、65公分,血β-HCG (580～23637)mIU/ml。

1.4 治疗方法

局部麻醉后,以Seldinger's技术行右股动脉穿刺,行双侧子宫动脉插管,经造影确认后先行氨甲喋呤50mg双侧输注,再采用明胶海绵颗粒进行栓塞双侧子宫动脉上行支,造影证实栓塞成功后手术完成。术后4天在超声引导下行清宫术,刮出组织送病检,同时每3天复查血β-HCG值及每周复查盆腔超声。

2 结果

2.1 术后情况

所有病例均成功实施子宫动脉氨甲喋呤输注加明胶海绵栓塞术,8例均有不同程度下腹坠胀、低热乏力、恶心呕吐、食欲不振等现象,经抗炎对症治疗后均缓解。其中3例有转氨酶轻度升高,经护肝治疗后好转。术后3～5天血β-HCG值下降明显,术后4天在备血、做好开腹准备、超声监测下行清宫术,钳夹出妊娠组织并送病理,手术经过顺利,术中出血少,约30～50ml。其中6例清宫完全,2例清宫困难部分妊娠物残留而以米非司酮600mg口服加氨甲喋呤50mg肌注。一般住院时间7～11天,出院后继续门诊随访β-HCG值和盆腔B超。8例患者均预后好,无一例切除子宫,从而保留生育功能,无严重并发症发生。

2.2 术后病理

均为退化变性胎盘组织。

2.3 随访

术后2～6w血β-HCG值下降至正常,超声提示包块消失时间为14～60天,术后26～80d月经恢复来潮。

3 讨论

3.1 发病原因

剖宫产疤痕妊娠是一种罕见的特殊部位的异位妊娠,是子宫肌层妊娠的一种特殊类型。其发生率为0.045%,在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%[2]。CPS的发病原因与发病机制目前尚未明确,受精卵着床于子宫疤痕处,可能与剖宫产时损伤子宫内膜基底层,形成与宫腔相通的细小间隙或窦道,受精卵通过窦道侵入疤痕处肌层种植[3],还可能与内分泌的异常及组胺等生化异常有关。现在剖宫产常用单层缝合技术缝合子宫,可能导致术后切口愈合不良。但是,没有文献提供缝合方法方面的信息,CSP的发生是否与缝线种类和缝合技巧及方法有关,有待进一步研究[4]。

3.2 诊断与鉴别诊断

本病发病率低,无特殊临床症状,有剖宫产史、停经后无痛性不规则阴道流血、人工流产术中大出血是其共同特征。血β-HCG升高,妇科检查宫颈正常,宫体有不同程度增大,极易于早孕、先兆流产相混淆。常因误诊而行清宫术,因疤痕部位肌层菲薄,甚至部分孕囊无肌层覆盖,周围血流丰富,以至于发生清宫术中大出血,本组中有5例属此种情况。目前认为,经阴道超声检查是早期诊断CPS的最主要手段,敏感性为84.6%[5]。Vial[6]等提出子宫疤痕妊娠超声诊断标准:(1)滋养层定位于子宫前壁与膀胱之间。(2)子宫腔内无孕囊。(3)宫颈管内无孕囊。(4)妊娠囊与膀胱之间子宫肌层连续性缺乏。

3.3 治疗

因该病较罕见,目前尚无一种理想的治疗方法。治疗原则为杀死胚胎,排出孕囊,保留患者生育机能,盲目清宫是其禁忌证之一。本组采用子宫动脉栓塞输注氨甲喋呤(MTX),使药物直接进入绒毛血管,药物到达病灶时局部药物浓度增加,可提高疗效,降低全身毒副反应,MTX是叶酸拮抗剂,能干扰DNA的合成,抑制胚胎滋养细胞增生,破坏绒毛,使胚胎组织坏死、脱落、吸收。子宫动脉栓塞术可清楚显示出血的血管,准确进行栓塞,并可保留子宫,为日后清宫创造了条件,且大大减少清宫时的出血。介入治疗后虽然妊娠组织已坏死,但待其自然脱落吸收则需时间过长,故选择合适的时间行清宫术亦很重要。我们认为一周内行清宫术,可以有效避免贸然清宫导致的致命性大出血[7]。我院采取栓塞术后第四天清宫,此时MTX作用较完全,胚胎组织坏死机化,且栓塞后出血风险大大降低。清宫需在超声监测下进行,避免盲目操作损伤,以钳夹为主,在B超引导下钳夹出妊娠组织,不强求一次钳夹干净,以免引起子宫穿孔。本组有6例清宫完全很快痊愈,有2例因下段过于菲薄而清宫困难有部分组织残留,术后加用米非司酮600mg口服及MTX50mg肌注后,动态观察血β-HCG值及盆腔B超,血β-HCG值均在6周内恢复正常,包块在60天内消失,无一例进行开腹手术。由于子宫动脉栓塞后卵巢有来源于腹主动脉的卵巢动脉血供,故不会影响卵巢功能。且明胶海绵颗粒在7～20天可被机体溶解吸收,动脉复通,它只能栓塞至末梢小动脉,不栓塞毛细血管前动脉和毛细血管床,子宫可获得少量血供不会缺血坏死。本组所有患者随访月经周期均无改变,术后1～4月均恢复排卵。可见介入技术加清宫术治疗子宫疤痕妊娠是安全有效的,能保留子宫,恢复妇女生育机能与身心健康,可以作为子宫疤痕妊娠的首选疗法,值得在有条件的医院推广。

摘要：目的:对子宫动脉输注氨甲喋呤+子宫动脉明胶海绵栓塞+超声监测下清宫术治疗剖宫产后子宫切口瘢痕妊娠的疗效进行评价。方法:将我院2008年1月～2011年1月共8例剖宫产子宫瘢痕妊娠采用以介入治疗为主要方法的结果进行分析。结果:8例患者均成功保留了生育功能,所有患者血β-HCG值均在术后2～6w下降至正常,术后26～80 d月经恢复来测,无明显并发症。结论:MTX子宫动脉输注化疗+子宫动脉明胶海绵栓塞术+B超监测下清宫术具有降低大出血风险,保留妇女生育功能,疗效确切安全副反应轻的优点,对剖宫产术后子宫疤痕妊娠可作为首选的办法。

关键词：剖宫产,子宫切口瘢痕,妊娠,子宫动脉栓塞术,清宫术

参考文献

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剖宫产术后疤痕妊娠早期诊治 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002年10月至2010年4月共收治7例CSP, 年龄26~41岁;均有子宫下段剖宫产史, 其中1例患者纵隔子宫并有2次剖宫产史;剖宫产距本次妊娠时间6个月~11年, 平均2.6年;停经39~60d, 平均49.1d;孕次3~6次, 平均3.1次。

1.2 临床诊断

7例剖宫产术后疤痕妊娠 (CSP) 患者中4例停经早期无痛性阴道不规则出血;2例患者B超提示宫内妊娠, 尿妊娠试验阳性, 误诊宫内妊娠;5例患者经B超结合血清绒毛膜促性腺激素 (β-HCG) 证实。

1.3 治疗方法

1例剖宫产术后疤痕妊娠 (CSP) 患者行药物流产未见绒毛排出, 在清宫时流鲜红色血>500m L, 停止手术, B超提示子宫前壁下段肌层不均质回声, 其内血流丰富, 立即转外院行子宫动脉栓塞术 (UAE) , 另1例患者在盲目行人工流产时出现喷涌性出血, 约1500m L, 休克导致子宫切除。5例确诊的CSP患者, 肝、肾、凝血功能检查正常后, 给予甲氨喋呤 (MTX) 50mg/m2或1mg/kg肌注1次/2d, 总量≤200mg, 用MTX24h后用四氢叶酸 (CF) 0.1mg/kg肌注1次/2d, 治疗期间监测血清β-HCG值呈下降趋势, 若下降缓慢<40%, 2周后MTX50mg/m2或1mg/kg肌注1次/d, 同时肌注CF待β-HCG下降至<1000IU/L、妊娠物<3cm, 在B超引导下清宫, 患者出血量约20~140m L。

2 结果

7例剖宫产术后疤痕妊娠 (CSP) 患者中1例转外院行子宫动脉栓塞术 (UAE) 术后24h内清宫, 保留了患者生育功能。另1例患者大出血、休克行子宫切除;另5例患者确诊后经MTX治疗后, 适时清宫, 均保守治疗成功, 住院时间2~4周, 出院后随诊至血清β-HCG正常, 月经复潮。化疗期间患者轻微恶心, 无严重化疗反应。无阴道大出血。

3讨论

剖宫产术后疤痕妊娠 (CSP) 形成机制尚不明确, 可能因剖宫产术多在子宫下段, 肌层菲薄、感染、血肿或缝合错位、过宽等导致缺损形成, 孕卵或滋养叶细胞通过缺损或缝隙种植于有缺陷的疤痕处, 直接向肌层侵入甚至穿透肌壁。临床表现:有剖宫产史;停经史;大部分患者停经后无痛性阴道不规则流血[2]。1997年Godin[3]提出了剖宫产术后疤痕妊娠 (CSP) 超声诊断标准: (1) 宫腔内无妊娠依据; (2) 子宫颈管内无妊娠依据; (3) 子宫峡部前壁见孕囊生长发育; (4) 孕囊与膀胱壁间子宫肌组织有缺陷。B超检查往往提示子宫峡部增粗, 前壁膨出, 其内有丰富的血流信号。CSP治疗主要在于早期杀死胚胎, 清除病灶及止血, 目前国内外报道有多种治疗方法:MTX、5-氟尿嘧啶 (5-FU) , MTX+米非司酮、天花粉等药物治疗, 子宫动脉栓塞术 (UAE) , 宫腔镜下电切除, 子宫切除等, 可根据患者病情、经济状况、医疗技术等选择治疗方式。

综上所述, M T X杀胚治疗方法简便易行, 子宫动脉栓塞术 (UAE) 在治疗中发挥重要作用, B超在剖宫产术后疤痕妊娠 (CSP) 患者早诊断早治疗中起关键作用, 提高医务人员对CSP的认识, 有利于防止误诊, 尽可能避免切除子宫、保留患者的生育功能, 同时提高产科质量, 降低剖宫产率。

参考文献

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剖宫产疤痕妊娠22例临床分析 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院2011年1月—2014年9月共收治CSP患者22例, 年龄24~41岁, 平均年龄 (33.5±4.5) 岁, 孕次2~6次, 平均孕次 (3.6±0.3) 次, 所有患者均有剖宫产史, 其中4例有剖宫产史2次。22例患者有2例在外院行人工流产术时因大出血转至本院, 1例外院疑“宫颈妊娠给予“息隐、米索前列醇”口服药流未成功转至本院。

1.2 临床表现

22例患者均有停经史, 停经时间37~90 d, 平均 (55.4±8.5) d, 以阴道流血就诊18例, 其中因宫腔操作后大出血就诊2例, 因停经伴下腹坠胀痛就诊4例。查体可发现子宫增大, 基本与孕周相符, 有6例有轻压痛。

1.3 辅助检查

对22例CSP患者进行超声检查, 均可见子宫前壁下段疤痕处有不均质回声团块或孕囊。其中, 见妊娠囊样结构, 无胚芽无胎心11例, 妊娠囊样结构中见胚芽无胎心4例, 妊娠囊样结构中见胚芽和胎心2例, 未见妊娠囊样结构, 仅在子宫下段疤痕部位处见不均质包块, 周边可见丰富血流者5例;提示妊娠囊或包块突向宫腔者18例, 突向膀胱者4例。22例患者入院时查血β-HCG:介于45 000 IU/L~25 000 IU/L者5例, 其余18例在5 000 IU/L~623.12 IU/L之间, 均高于正常范围。

1.4 治疗方案

1.4.1 药物化疗

6例血HCG<1 000 IU/L予MTX4 mg/㎡/日肌注, 五天一疗程, 疗程间间隔7 d。1例经2个疗程后复查HCG<50 IU/L, 出院后门诊随访HCG至正常, 5例复查血HCG<500 IU/L时, 在B超引导下清宫。

1.4.2 双侧子宫动脉化疗栓塞术

16例CSP患者行双侧子宫动脉栓塞术:子宫动脉灌注MTX 75 mg后行明胶海绵颗粒栓塞, 24~48 h内在B超引导下行清宫术。

2 结果

6例药物化疗患者均治疗成功。16例子宫动脉化疗栓塞患者, 有1例因清宫后复查HCG仍>10 000 IU/L, 下降缓慢, 经患者要求, 行剖腹探查+疤痕 (妊娠物) 锲形切除术。其余15例行清宫后, HCG均明显下降, 在门诊随访HCG至正常。

3讨论

CSP的发病机制尚未十分明确, 尤丽霞等发现子宫疤痕处血管增生和肌层缺陷可能是CSP形成的病理学基础。孕囊通过剖宫产疤痕间的微小腔道着床在疤痕组织中, 其后疤痕组织的肌层和纤维组织包绕胚囊, 与子宫腔隔离。故除剖宫产外, 子宫肌瘤剜除、刮宫、宫腔镜手术、手取胎盘史等均与此疾病相关[2]。胚囊可在疤痕组织中继续发育、生长, 有可能自然破裂引起致命性出血。本组资料显示CSP治疗成功的关键是早期明确诊断及合理治疗, 如果CSP被误诊、漏诊, 盲目行人工流产、药物流产或清宫术将导致阴道大出血、子宫破裂等严重后果。

停经后阴道少量流血为CSP主要临床表现, 叶凤如等[3]的报道中约16%的人有轻度腹痛, 本组资料中83%有阴道流血, 18%有轻微腹痛, 与文献基本相符。穆红茹认为对于该病症的诊断主要依据超声检查, B超检查可见: (1) 宫腔内及宫颈管内未见孕囊。 (2) 孕囊位于子宫峡部前部。 (3) 多数患者的膀胱壁间肌性组织厚度<5 mm、且有缺损。 (4) 偶见子宫下段肌性组织断损, 孕囊突于期间。本组22例均通过超声检查确诊。这与上述文献一致[4]。此外, CSP需与先兆流产、宫颈妊娠、不全流产、稽留流产相鉴别。本组资料中有一例疑宫颈妊娠在外院治疗。超声检查难以确诊时可借助磁共振、宫腔镜及腹腔镜协助诊断。

该研究者认为, CSP一旦确诊, 必须尽早终止妊娠。目前, 尚无标准的治疗方案, 主要根据患者的症状、体征、辅助检查结果制定个体化的治疗方案。总体来说CSP的治疗主要有手术治疗和保守治疗。保守治疗指MTX全身或局部用药后, 根据HCG下降情况, 适时行清宫术;或子宫动脉化疗栓塞术, 术后24~48 h内行清宫术。手术治疗包括腹腔镜下或开腹疤痕 (包括孕囊) 锲形切除术, 必要时行全子宫切除术。这与倪娟等[5]的研究结果一致。

药物治疗是非侵入性治疗方法, 首选MTX, 但MTX有致白细胞下降、肝功能损害、口腔溃疡等并发症。治疗期间有大出血需子宫切除的风险, 可能需多个疗程治疗, 住院时间长, 如药物治疗不成功需手术治疗可能。余萍的研究中, 10例患者在HCG值小于采取<1 000 IU/L时, MTX治疗, 均治愈。本组6例药物治疗均成功, 主要是HCG均<1 000 IU/L。因此在HCG值较低时, 选择药物治疗, 成功率较高。这与文献一致[6]。药物治疗因其创伤小, 费用低, 在无条件行子宫动脉化疗栓塞术、HCG值较低、病灶较小的情况下是很好的治疗方法。

子宫动脉化疗栓塞术后清宫, 是通过介入方法行选择性双侧子宫动脉插管后灌注MTX, 再注入明胶海绵栓塞双侧子宫动脉, 后行清宫术。因胎盘对药物的首过提取、代谢作用, 局部血液中的药物浓度提高, 疗效提高。同时栓塞子宫动脉后, 可使子宫内动脉压下降, 血流缓慢, 血栓容易形成, 栓塞出血部位血管, 减少或停止出血, 从而使子宫和胎盘间的血流阻断, 胎盘组织由于急性缺血而坏死, 与子宫壁逐渐分离, 同时手术时注射MTX, 能杀死滋养细胞及胚胎, 使其萎缩, 加强了子宫动脉栓塞的效果。从而减少了清宫术中的出血量[7]。该组16例行子宫动脉化疗栓塞术后清宫, 15例取得满意效果。行子宫动脉化疗栓塞术, 虽然术后疼痛较明显, 化疗药物有一定不良反应, 但经对症治疗后症状都能得到缓解。其住院时间短, 效果明显, 与患者充分沟通后, 能被多数患者接受。

手术治疗主要包括腹腔镜下或开腹疤痕 (包括孕囊) 锲形切除术, 必要时行全子宫切除术。手术治疗能完整切除妊娠组织, 修复疤痕, HCG快速下降, 住院时间短, 但出血多, 创伤大。在B超的诊断水平逐渐提高的情况下, CSP早期明确诊断已成为可能[8]。CSP的早期诊断和尽早予保守治疗, 使手术率明显下降, 多数时候手术已成为保守治疗失败后的补救措施。本组仅一例因患者要求行疤痕 (包括孕囊) 锲形切除术[9]。

综上所述, CSP一经确诊, 需尽早治疗, 药物保守治疗或行子宫动脉化疗栓塞后清宫术, 均能取得满意的治疗效果。但具体治疗方案的制定仍需根据患者症状、体征、辅助检查结果, 并且要考虑到医院本身的技术条件, 做到因人而异, 个体化治疗, 在安全有效的基础上, 将对患者的损伤降到最低。

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剖宫产切口疤痕妊娠 篇9

【关键词】子宫下段剖宫产术 瘢痕子宫 子宫破裂 异位妊娠

子宫下段剖宫产术切口瘢痕处妊娠其发病率近年来呈明显上升趋势。剖宫产切口瘢痕处妊娠虽然罕见，但是病情凶险，如延误诊断及治疗可致子宫破裂、大出血，甚至危及生命。

1.病因

1）多次剖宫产术后，切口的瘢痕面积大，弹性差，加上局部组织粘连，影响周围血运，致切口愈合欠佳，从而导致剖宫产术切口瘢痕处妊娠，甚至切口裂开大出血。2）子宫内膜发生炎性改变，致子宫蜕膜发育不良，子宫切口部位慢性炎症，使受精卵着床于此。3）既往剖宫产时非手术最佳时机，子宫下段形成欠佳，导致子宫切口部位的肌层薄厚不均，如臀位、双胎妊娠、前置胎盘、胎盘早盘、妊高征等有妊娠合并症需择期行剖宫产手术的患者，导致子宫切口愈合不良，使孕卵种植于微小缝隙或缺损的切口瘢痕处。根据我院剖宫产率统计，子宫切口瘢痕处妊娠占妊娠总数的0.05﹪。近年来随着剖宫产率的增加发病率有明显上升的趋势。4）医务人员在手术缝合过程中，是否按解剖关系切口对合完好，缝合是否适度，如子宫下段横切口剖宫产，进行钝性弧形向上撕开，缝合时切缘对合不整齐，影响局部血运，致术后切口愈合不良。5）剖宫产术前、术后有无感染因素，是否合理应用抗生素治疗，也是剖宫产术后切口愈合不良的因素之一。6）手术创伤，如既往曾行子宫肌瘤核除术、刮宫术、宫腔镜手术、手取胎盘术等损伤基层内膜，使子宫肌层与内膜之间形成一个可供组织入侵的局部微小的通道。7）剖宫产术后再次妊娠，非子宫切口愈合的最佳时期，据临床验证分析，剖宫产术后2～3年，是子宫切口瘢痕处肌肉发育的最佳状态，此时妊娠相对安全，时间过早，瘢痕肌肉尚未发育，术后时间超过3年，瘢痕肌肉逐渐退化，肌肉组织失去弹性。8）孕期营养不良、严重贫血、组织水肿、低蛋白血症都是可能影响术后切口愈合的因素。

2.辅助检查

剖宫产切口瘢痕处妊娠早期表现为无痛性阴道流血（包括阴道少量流血或者危及生命的大流血），伴有或不伴有轻至中度腹痛及腰骶部胀痛。也有一部分患者仅有停经史，而无明显临床症状。目前剖宫产瘢痕妊娠的诊断无明显特异性，常难以早期作出正确的临床诊断。经阴道超声检查是诊断剖宫产切口瘢痕处妊娠最广泛的检查手段。临床诊断经超声显示如下：1）宫腔内未见孕囊组织。2）孕囊在子宫前壁峡部和膀胱之间。3）孕囊与膀胱之间的子宫肌层组织极其菲薄，甚至未探及子宫肌层组织。4）子宫切口瘢痕妊娠处的血流非常丰富。5）探头轻压孕囊在子宫内口水平位置未动。为了明确临床诊断也可以通过阴道超声和腹部超声联合使用。此外也可以选择MRI，明确孕囊着床位置。还可以宫腹腔镜联合应用。腹腔镜检查也用于排除膀胱是否受浸润。本病还应与宫颈妊娠、子宫峡部滋养细胞肿瘤和难免流产等进行鉴别。通常宫颈妊娠时子宫颈膨大呈桶状，超声提示妊娠囊在宫颈内。而难免流产在超声下显示孕囊周围血流不丰富，轻压探头孕囊可上下移动。总之，在作出临床诊断前，要充分考虑到剖宫产术后瘢痕处妊娠的可能，通过详细询问病史，并结合其他影像学检查的方法，进一步明确诊断。

3.治疗

3.1期待疗法

期待疗法风险很大，且继续妊娠平安至足月的可能性很小，在期待的过程中可能发生子宫破裂致大出血、失血性休克、DIC、子宫切除甚至危及生命。故不太可取。一旦明确诊断，应积极给予治疗。尽量避免不必要的严重后果。如患者强烈有生育要求，一定要做好沟通，并记录。

3.2药物治疗

甲氨蝶呤全身或局部治疗，联合口服米非司酮适用于治疗早期瘢痕子宫切口妊娠并希望保留子宫的。同时明确无使用米非司酮及甲氨蝶呤禁忌症，且妊娠9周内，血β-HCG<10000u/L的患者，治疗时口服米非司酮（50mg/d，总量<300mg/d），或宫腔内注射甲氨蝶呤（50mg/次），或两者同时给药，同时口服一些中药杀胚的药，在治疗过程中严密观察阴道出血情况，并定期复查血β-HCG值及应用妇科超声检测，待血β-HCG下降至100u/L时，在超声引导下清宫术，药物保守治疗血β-HCG下降缓慢，治疗过程中有发生大出血和子宫破裂的可能，将来仍有再次发生切口妊娠的风险。

3.3手术治疗

包括保守性手术（刮宫、宫腔镜下病灶清除术、腹腔镜下病灶切除术）和子宫切除术。

4.随访

剖宫产切口瘢痕处妊娠，无论是选择哪一种治疗方式，经积极治疗后都要进行严密的随访，随访内容包括每周检测血β-HCG值，直至降至正常水平，每个月检查一次超声，直至宫腔内回声均匀，无妊娠囊产物。大部分早期剖宫产切口瘢痕处妊娠的患者，经明确临床诊断，给予积极治疗后，血β-HCG值在4周后可降至正常水平。

参考文献：

[1]李宝兰.663例剖宫产指征探讨及变化现状分析[J].青海医药杂志.2009，39（3）；23-24.

剖宫产切口疤痕妊娠 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2000年1月~2011年12月本院收治的剖宫产术后疤痕部位妊娠患者共13例,年龄为23~42岁,平均年龄(30.63±7.15)岁;孕次3~5次,平均(2.85±2.17)次;既往剖宫产至本次妊娠平均时间为8~92个月,平均(43.16±23.97)个月,剖宫产方式均为子宫下段剖宫产,均为1次手术。13例患者均有停经史,停经时间最短35 d,最长72 d,平均为(45.23±23.56)d,患者无心、肝、肺、肾等慢性疾病,停经后均有不规则阴道流血史,均为少量至中等量出血,3例患者有下腹隐痛。

1.2 辅助检查

妇科检查:阴道内均有暗红或鲜红色积血,宫颈着色,宫颈外口未见明显扩张,子宫体饱满。

实验室检查:所有患者检测血βHCG均有不同程度增高,数值在130~43 898 U/L之间。盆腔彩超显示:子宫下段剖宫产切口部位有异常改变,6例在原剖宫产切口部位见孕囊,其中3例有胚芽及心管搏动,3例孕囊枯萎;7例在原剖宫产切口部位见混合性团块,其中3例见孕囊或混合性团块向浆膜外突出,有丰富的血液信号。

1.3 治疗方法

根据临床症状,疤痕妊娠部位具体情况,血βHCG值、患者年龄及生育要求采取个体化治疗。(1)甲氨蝶呤+米非司酮+中药+B超引导下清宫治疗(甲氨蝶呤50 mg,肌注,当血βHCG一周复查下降不满意时,再次肌注50 mg;米非司酮50 mg,2次/d,共1周;中药以杀胚辅以活血祛淤为主);(2)子宫动脉介入栓塞治疗+甲氨蝶呤保守治疗+B超引导下清宫(甲氨蝶呤50 mg,肌注,介入栓塞治疗后第4天在B超引导下清宫);(3)子宫动脉介入栓塞治疗+米非司酮+B超引导下清宫(米非司酮75 mg口服2次/日,共3 d,于介入栓塞治疗后第4天在B超引导下清宫);(4)子宫疤痕病灶切除术,在全身麻醉或硬膜外麻下行子宫局部病灶切除并修补子宫;(5)子宫切除术。

2 结果

2.1 甲氨蝶呤+米非司酮+中药+清宫保守治疗

3例行甲氨蝶呤+米非司酮+中药+清宫保守治疗,3例患者病情稳定,阴道出血不多,血βHCG均在5 000 U/L以下,且彩超提示疤痕处混合性包块<3 cm,血流不丰富,局部子宫肌层厚度>3 mm。

2.2 子宫动脉介入治疗

经子宫动脉介入栓塞治疗9例,其中3例行介入+甲氨蝶呤化疗+B超引导下清宫,4例行介入+米非司酮+B超引导下清宫,2例行介入+子宫下段疤痕病灶切除+子宫修补术。

有7例患者超声提示病灶处子宫肌层厚度2~3 mm,且血βHCG 5 000~43 898 U/L,3例切口处孕囊可见心管搏动,患者生命体征平稳,阴道流血不多,选择子宫动脉介入栓塞治疗+甲氨蝶呤或米非司酮保守治疗,介入治疗后96 h在备血、输液做好剖腹探查准备下,B超监护清宫治疗,均顺利完成手术,手术时间为20~30 min,阴道出血量50~100 m L左右,治愈出院。

有2例患者B超提示子宫下段混合性包块向子宫浆膜层突出,直径2~4 cm,于介入治疗后1周行子宫前壁病灶切除+子宫修补术治愈出院。

2.3 子宫切除术

1例行子宫切除术,该患者B超显示子宫下段混合性包块向子宫浆膜层突出,直径达5 cm,经保守治疗阴道流血时多时少,浆膜层厚1 mm,且患者年龄45岁,伴子宫前壁肌瘤,无生育要求直接行子宫切除术,手术顺利,术后恢复好。

3 讨论

3.1 剖宫产疤痕妊娠的早期诊断

剖宫产疤痕妊娠是子宫肌层妊娠的一种特殊类型,随着剖宫产率逐年升高,剖宫产切口妊娠比例相应增多,已成为临床处理十分棘手的问题[1,2],早期诊断与否,直接影响着患者的愈后,该类患者早期常表现为停经后无痛性阴道流血,为点滴状甚至危及生命的大出血,妇科检查无特异性表现,常常需经阴道或经腹彩超确诊,主要表现为[3,4]:(1)子宫体增大或正常,宫内无妊娠囊;(2)宫颈管内无妊娠囊、妊娠囊生长在子宫峡部前壁;(3)膀胱与妊娠囊之间子宫肌层有缺陷;(4)切口处妊娠包块血流灌注丰富,故作为妇产科医生在疤痕子宫妊娠时应常规行超声检查,并结合临床表现以早期诊断,确保患者安全。

3.2 剖宫产疤痕妊娠的个体化治疗

根据临床症状,疤痕妊娠部位具体情况,血βHCG,结合患者年龄及生育要求采用个体化治疗是处理剖宫产疤痕妊娠的关键[5,6],本资料显示:(1)当患者病情稳定,血βHCG<5 000 U/L,疤痕局部子宫肌层厚度>3 mm,且局部包块<3 cm,血流不丰富时采用甲氨蝶呤+米非司酮+中药+清宫治疗不失为一种廉价,损伤小且保留患者生育功能的好方法;(2)当子宫疤痕病灶处子宫肌层厚度>2 mm,只要患者生命体征平稳,阴道出血不多,不论血βHCG高低及孕囊是否有心管搏动,在与患者充分告知后征得签字同意并做好输血、输液及剖腹探查手术准备的前提下行子宫动脉介入栓塞治疗后配合米非司酮或甲氨蝶呤化疗,介入治疗4 d待胚胎死亡,周围绒毛变性坏死再在B超监护下清宫治疗,也是一种保留患者生育功能的好措施。本资料显示介入治疗不论是配伍米非司酮还是甲氨蝶呤均能达到同样的效果,甲氨蝶呤虽然是一种滋养细胞高度敏感的抗代谢药物,近10年来,在妇科领域小剂量多次注射或单次大剂量给药用于异位妊娠的保守治疗取得较好的效果,但其有致严重超敏反应使患者死亡的报道[7],作为孕激素拮抗剂———米非司酮能降低绒毛活性,杀死胚胎,副反应较轻,对患者损伤小,故介入治疗配伍米非司酮较介入治疗配伍甲氨蝶呤更适应于该类患者,但本资料病例较少,有待进一步观察;(3)当患者盆腔彩超显示子宫下段混合性包块向浆膜外突出且包块较大,子宫浆膜层较薄时往往提示有先兆子宫破裂,在子宫动脉介入栓塞治疗后1周内使孕囊缺血坏死,再行子宫前壁病灶切除加子宫修补术能有效地保留患者生育功能。

但当患者出现上述情况,子宫伴发肌瘤,且年龄偏大无生育要求时,直接行子宫切除术以确保患者安全。

由于本次病例数有限,对剖宫产术后疤痕妊娠的认识还需要进一步提高,治疗方法有待进一步完善。

摘要：目的 探讨剖宫产疤痕妊娠的临床特点,早期诊断及适宜治疗方法。方法 回顾分析2000年1月～2011年12月本院收治的剖宫产疤痕部位妊娠患者的临床资料及治疗结果。结果 13例患者均有剖宫产术手术史,并都有停经后阴道流血史,且经盆腔彩超检查提示剖宫产疤痕部位妊娠可能。13例中3例行甲氨蝶呤联合米非司酮及中药保守治疗下清宫术,3例行介入治疗+甲氨蝶呤化疗+B超引导下清宫术,4例行介入治疗+米非司酮口服+B超引导下清宫术,2例行介入+子宫下段疤痕病灶切除+子宫修补术,1例行子宫切除术。结论 剖宫产疤痕部位妊娠应尽早确认,并及时中止妊娠,以降低不良妊娠带来的危害,并且要求根据患者的具体情况给予个体化治疗。

关键词：剖宫产术,疤痕,妊娠,介入治疗

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