剖宫产手术切口（共10篇）
剖宫产手术切口 篇1
随着剖宫产率的增加, 瘢痕子宫再次妊娠日益增多, 如何提高剖宫产技术, 减少术后并发症已成为我们产科医生值得重视的问题。本文通过对2005年1月～2010年4月剖宫产200例资料进行回顾性分析, 探讨剖宫产不同腹部切口的利弊。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年1月～2010年4月剖宫产病例随即选200例, 初次剖宫产100例, 其中耻上横切口50例、纵切口50例, 二次剖宫产100例, 其中耻上横切口50例、纵切口50例。孕妇年龄23～42岁, 平均32岁;孕周36～42周, 平均39周;二次剖宫产距前次手术时间18个月～17年, 入院后均未试产, 取原切口疤痕部位切口手术。
1.2 麻醉方法
所有病例均采用连续性硬膜外麻醉, 麻药种类及剂量无显著性差异。
1.3 分析指标
分别观察: (1) 开腹时的情况以开腹时间计算; (2) 手术野的暴露情况; (3) 术中出血量; (4) 二次剖宫产腹腔粘连情况; (5) 切口愈合情况; (6) 新生儿阿氏评分等方面进行分析比较。
1.4 分组方法
对200例进行分组, 分组依据首次剖宫产和二次剖宫产及腹壁纵切口和腹壁横切口。组间比较上述分析指标。
2 结果 (见表1、表2)
3 讨论
剖宫产手术在解决难产、胎儿窘迫、胎位异常等方面发挥了不可替代的作用, 但是它毕竟是开腹手术存在所有开腹手术共有的并发症。随着剖宫产率的增加, 瘢痕子宫逐年增多, 随着计划生育政策的改变二次剖宫产率明显增高, 因此需要谨慎对待剖宫产问题。
剖宫产切口的选择更要认真讨论。首次剖宫产选择横切口虽然以手术时间较短、切口美观等优点被人们所接受, 但是从长远考虑作为医生不能盲从, 应根据病情客观选择, 特别是第二次手术几率较大者应避免取横切口。横切口二次剖宫产腹壁解剖层次粘连, 切口较低易与膀胱粘连, 操作过程损伤膀胱的几率明显增加, 腹壁横切口缺点是手术操作复杂, 手术时间较长, 腹直肌剥离面大由此造成腹直肌前鞘及腹膜粘连严重, 二次手术时手术操作更加困难, 有时候只有横断腹直肌才能进入腹腔, 损伤出血严重, 解剖层次不清时极易损伤膀胱等脏器, 造成严重后果。同时腹壁的瘢痕使术野暴露困难, 增加了手术的难度, 特别易引起娩胎头困难, 使新生儿窒息率增加[1]。纵切口术式却可大大降低术中产妇和新生儿的损伤率。本文结果与国内相关文献报道一致。故对于有可能二次剖宫产的病人, 选择下腹部纵切口为比较明智的选择。
腹壁的切口类型对切口愈合有一定的影响, 二者比较有显著性差异。原因可能与以下几个因素有关: (1) 纵切口皮下脂肪层较厚, 切口部位血液循环较差。 (2) 纵切口腹壁张力较横切口张力大, 缝线密度大, 缝线对局部刺激和损伤相应增大。 (3) 横切口切开皮肤后, 拉开皮下组织对血管的损伤较纵切口小。这些因素对切口愈合起着至关重要的作用。剖宫产时应根据患者的具体情况, 权衡利弊, 恰当选用[2]。
初次剖宫产后腹壁、腹腔解剖层次发生改变, 尤其是横切口手术, 腹腔广泛粘连, 二次手术时发生周围脏器损伤、子宫裂伤及产后出血的机会明显增加[3,4], 故一定要有经验丰富的医师亲自手术, 术中明辨解剖关系, 防止术中、术后并发症的发生。
剖宫产手术是产科常用的助产方法, 临床医师应严格掌握手术指征, 降低剖宫产率, 对有剖宫产适应症者, 应视受术者具体情况选择最佳手术方式, 有二次手术可能者建议选择腹壁纵切口, 以利用二次手术的操作, 减少手术创伤。
参考文献
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剖宫产术后切口感染因素分析 篇2
【关键词】剖宫产术后;切口感染;危险因素
【中图分类号】R719.8【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)12-0076-01
1资料和方法
1.1一般资料调查2001年～2008年我院实施剖宫产的产妇术后切口感染50例。同时随机抽取同期50例实施剖宫产术无切口感染的产妇作为对照组。
1.2剖宫产切口感染及排除标准感染标准: (1)具备下列条件之一,即可诊断:切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物,深部切口引流出脓性液或穿刺抽出脓液;自然裂开或由外科医师打开的切口,有脓性分泌物或伴有发热≥38 ℃,局部有压痛;再次手术探查,组织病理学发现有切口脓肿或其他感染证据。(2)临床诊断基础上,伴随病原学诊断依据,即分泌物培养阳性。排除标准:切口脂肪液化,液体清亮,调查的资料不全者。
1.3方法编制及确定调查表, 采用回顾性调查方法, 调查表主要内容依据国内外文献提供的可能相关的术前高危因素[1], 包括产妇基本因素, 妊娠特有因素及检查、治疗因素。
1.4统计学分析用SPSS1010统计学软件包, 计量资料以(±s)表示, t检验, 计数资料以百分率表示χ2检验。P<20.05为差异有显著性。
2结果
见表1，BMI高、伴有基础疾病、阴检肛查次数多、胎膜早破、术前未预防应用抗生素、急症手术皆为影响切口愈合的因素，有统计学意义。
3讨论
剖宫产是产科常见的一种创伤性手术,有发生切口感染的可能。发生切口感染轻则影响切口愈合,延长住院时间,增加医疗费用,重则导致病情加重、宫腔感染、晚期产后大出血、败血症等,甚至危及产妇生命。一旦发生医疗纠纷,对生存质量及预后均产生不良影响。
3.1剖宫产术后切口感染因素分析剖宫产是产科常见的创伤性操作手术，其切口的愈合过程与其他腹壁切口的愈合过程一样，需经过渗出、细胞增殖以及组织再成形三个阶段[2]，随着手术技能和麻醉水平1的提高，大多愈合良好，但由于多种的因素，仍有部分发生切口感染、脂肪液化、裂开等。本研究影响切口愈合的因素：BMI高、伴有基础疾病、阴检肛查次数多、胎膜早破、术前未预防应用抗生素、急症手术。
3.1.1滞产及胎膜早破如果产程超过12 h或胎膜早破超过6h以上,剖宫产患者就有感染危险。从我院情况分析,因滞产、胎膜早破剖宫产术后切口感染占较高比率,产科切口中异位繁殖的细菌基本上是由下生殖道所致,滞产产妇消耗体力较大,抵抗力下降,下生殖道细菌通过剖宫产娩出胎儿而带入腹部切口成为条件致病菌,致切口感染。特别提出有2例淋病患者,其中1例切口愈合好,但术后持续发热,在术后2周时于腹直肌前鞘形成一个大小约13cm×7cm的脓肿,在切开引流的脓汁、宫颈分泌物的涂片及培养中,均查到淋球菌;另1例淋病患者没有胎膜早破,因滞产行剖宫产,术后持续高热,切口感染,取宫颈分泌物涂片及菌培养淋菌均为阳性。
3.1.2营养状况改变如肥胖、妊娠合并糖尿病、贫血等也是切口感染的重要因素。因皮下脂肪层厚,影响手术野使手术时间延长,其次相对手术切口张力大、缝合过密、异物(如缝线)过多,容易造成脂肪液化合并感染。糖尿病患者切口感染不易愈合是因为高血糖使血管内皮增生局部供血供氧能力降低。贫血患者血红蛋白含量下降,携氧能力差,使组织缺血缺氧切口不能按期愈合。基础疾病如全身营养不良者可能因氨基酸缺乏使胶原合成减少,机体康复过程缓慢,或免疫力下降所致,对细菌的易感性增加,糖尿病患者由于炎性细胞活性下降、趋化作用减弱和新血管形成受限,易致切口愈合不良[3]。
3.1.3产科检查正常孕妇阴道和宫颈内存在大量细菌,各种菌群保持相对稳定,产程中阴道检查肛查可破坏其自然防御机制,操作次数增加则相应增加阴道和宫颈处细菌进入宫腔及切口处的机会,术后切口感染机会增加,本研究两组比较差异有统计学意义,与龚时鹏等报道一致[4]。
3.1.4未预防性使用抗生素剖宫产切口属Ⅱ类切口,虽然在是否预防性使用抗生素的问题上有争议,但多数学者认为术前给予抗生素,使手术过程中血液和组织中有足够抗生素浓度,能杀灭可能污染的细菌, 达到预防目的,围手术期合理应用抗菌药物是预防剖宫产术后感染的理想方法[5]。
3.3预防剖宫产术后切口感染措施严格的无菌操作及严密的缝合技术是预防切口感染的关键。剖宫产手术切口属II级切口,本资料显示其院内感染所占的百分比为第二位,分析原因为:术前准备不充分、备皮不够清洁、术前消毒不彻底;术中操作粗暴、过多损伤组织、局部组织受刺激引起水肿,压迫使供血中断或减少;产妇腹部脂肪厚、组织愈合能力差;缝合技术欠缺、有血肿形成或留有死腔。针对以上因素,我们应综合预防感染,从术前备皮、术中严格消毒及无菌操作,手术过程操作轻柔,尽量减少组织损伤,彻底止血、减少出血及血肿形成、缩短手术时间,严格按解剖关系逐层缝合、针距适当、消除死腔,重视术后护理,医务人员的手是传播疾病的关键,要求医务人员为患者查体或换药前认真、彻底、有效地洗手并严格执行无菌操作制度,及时发现伤口异常并采取措施,减少切口感染的发生。明确剖宫产切口早期感染的危险因素,有助于我们有针对性地采取相应预防措施。对于任何病例都应该严格无菌操作。对于患有糖尿病、慢性高血压的产妇,要注意保护切口组织的活性,避免过度应用高频电刀,避免过多、过紧接扎切口组织。对于多胎妊娠应避免手术时间过长。对于估计手术后切口感染可能性较大的病例,可以选用适当的抗生素,并及时察看切口情况,如有异常及时处理。
参考文献
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剖宫产手术切口 篇3
关键词：剖宫产子宫切口瘢痕妊娠,微创手术,护理
剖宫产子宫切口瘢痕妊娠 (cesarean scar pregnancy, CSP) 是一种罕见的却十分危险的孕囊或胚胎组织种植于剖宫产子宫切口瘢痕部位的异位妊娠, 可导致严重的并发症, 如子宫破裂、大出血等而危及生命[1,2]。近年来随着剖宫产率的上升并维持在较高的水平, 因此国内外此疾病的报道亦增加[3,4,5,6,7,8]。2008年12月—2013年5月常州市第二人民医院收治11例CSP病人, 现将护理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2008年12月—2013年5月常州市第二人民医院收治11例CSP病人, 年龄22岁~41岁 (30.91岁±5.09岁) ;9例为1次剖宫产史, 2例为2次剖宫产史;剖宫产方式均为子宫下段横切口, 上次手术距此次发病时间最短为10个月, 最长为16年, 平均11.622年。
1.2 临床表现及诊断
病人均有停经史38d~89d, 7例主诉阴道出血, 其中有1例外院清宫术后阴道出血多急诊入院;3例因停经要求终止妊娠而入院, 无阴道出血及下腹痛主诉;1例下腹部隐痛2h无阴道出血, 均经血人绒毛膜促性腺激素 (β-HCG) 监测和B超检查确诊 (诊断标准按1997年Codin首次提出的CSP诊断标准) , β-HCG 23.99mIU/mL~100 000mIU/mL;B超在前壁下段肌层探及孕囊或团块, (9×12×13) mm3~ (65×40×53) mm3大小, 个别突向宫腔, 孕囊或团块与膀胱之间子宫肌壁变薄甚至不连续。彩色多普勒超声检查示孕囊/团块周围见彩色血流信号。
2 治疗与结果
11例病人均行微创手术治疗, 9例行宫腔镜腹腔镜联合手术切除子宫下段切口妊娠病灶;1例行宫腔镜检查加清宫术;1例行腹腔镜下剖宫产切口妊娠病灶清除修补。11例病人中5例病人进行了药物治疗, 其中2例是在手术过程中予子宫下段切口周围注射甲氨蝶呤 (MTX) 20 mg;2例病人口服米非司酮并联合全身应用MTX后监测血HCG始终>10 000mIU/mL, 后进行宫腔镜腹腔镜联合手术治疗;10例手术后β-HCG下降满意;1例在行宫腔镜腹腔镜手术后监测血HCG持续增高至885.70mIU/mL, 查阴道B超提示子宫内膜血供丰富, 考虑妊娠组织肌层浸润可能, 给予口服米非司酮联合MTX肌肉注射, 并MTX 25mg宫颈注射进行杀胚治疗, 后监测血HCG缓慢下降, 但仍有反复, 遂后再次进行宫腔镜检查加清宫术, 术后血HCG下降满意。11例病人均治愈出院, 无一例因治疗失败而行子宫切除术。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理
由于病人缺乏对瘢痕妊娠的了解, 担心是否要做手术, 担心会切除子宫, 因而会出现焦虑、恐惧心理。护士应多与病人及家属沟通, 耐心讲解关于CSP的知识;讲解微创手术的优越性和安全性以及手术的配合。同时, 指导病人家属对病人给予心理支持。消除病人对疾病的担忧和恐惧心理, 以最佳的精神状态积极配合治疗。
3.1.2 一般护理
指导病人注意休息, 保证睡眠, 养成良好的卫生习惯, 保持外阴清洁及大便通畅。强调严格遵守医院规章制度, 不能擅自外出, 不进行重体力活动, 以免因活动剧烈而造成胚胎破裂以及阴道出血。术前完善各项检查, 做好手术区皮肤准备、肠道准备、阴道准备。指导病人术前晚进清淡半流质饮食, 术前6h禁食, 4h禁水。
3.1.3 病情观察
密切观察病人血压、脉搏、呼吸、体温、面色变化、腹痛及阴道出血情况, 做好记录。将超声影像、血β-HCG值与临床表现紧密联系起来。若病人超声显示胚囊种植于子宫瘢痕血管或包块由小增大几乎达浆膜层、血β-HCG值较高, 病人出现腹痛并伴有肛门坠胀、阴道出血增多等异常情况, 提示胚胎破裂或瘢痕子宫血管破裂出血, 需及时汇报医生, 立即抢救, 防止失血性休克。同时开通2条静脉通道, 备血, 做好B超下清宫、抗休克、剖腹探查等术前准备工作。
3.2 术后护理
3.2.1 病情观察
术毕病人返回病房后除一般的病情观察如生命体征、伤口、阴道出血情况及排尿情况外, 需密切观察宫腹腔镜手术的并发症。腹腔镜手术由于其特殊性, 需要二氧化碳 (CO2) 气体建立气腹, 应密切观察气腹对呼吸、循环系统的影响, 密切观察呼吸、心率及血氧饱和度, 同时观察有无肩颈痛和皮下气肿。皮下气肿无需特殊处理, 肩颈痛可让病人采取平卧位, 热敷肩颈部, 2d或3d后都可有所缓解。宫腔镜术后除观察阴道出血外, 还需观察有无水中毒和低钠血症的临床表现。24h~48h内观察有无眼睑水肿等局部水肿和多尿症状;观察有无烦躁不安、心率减慢、血压升高等症状;动态监测血生化指标。一旦发现异常, 即应积极汇报医生处理, 如吸氧、利尿、支持和辅助呼吸, 纠正电解质紊乱, 必要时输注高渗盐水 (3%氯化钠) 和补充钾盐等。
3.2.2 引流管护理
11例病人中10例都进行了腹腔镜手术, 都留置了腹腔引流管。有2例宫腔镜手术的病人术后在宫腔内放置了宫腔气囊管, 起到压迫止血和防止子宫内膜粘连的作用。方法是根据病人宫腔大小, 气囊内注入生理盐水6 mL~12mL, 直至注入有阻力时停止。保留6h~8h后回抽气囊内生理盐水2mL~3mL, 48h~72h后可拔除宫腔气囊管。术后应观察引流液的颜色、性状及量。妥善固定引流管, 防止折叠、扭曲及滑脱。每天按时更换引流袋, 防止感染。
3.2.3 活动指导
术后平卧2h后可翻身变换体位, 6h后改为半卧位, 可指导病人在床上活动四肢。术后1d可协助病人下床活动, 遵循卧-坐-站-行的循序渐进原则进行活动, 防止发生体位性低血压。在病情允许的情况下尽量多下床活动, 防止肠粘连及促进肛门排气, 同时可防止下肢静脉血栓形成。
3.2.4 饮食指导
术后6h如无恶心、呕吐等不适, 可进高热量、高蛋白、易消化的清淡流质饮食, 以后逐渐过渡到普食。未肛门排气前忌食牛奶、豆浆、甜食等产气类食物, 以免引起腹胀。
3.3药物治疗的护理
护士要了解MTX的主要作用、毒副反应以及治疗方案, 对病人进行必要的药物知识宣教, 化疗剂量小, 单次肌肉注射50mg, 副反应相对较少, 消除病人恐惧心理。嘱病人化疗期应注意休息;多饮水, 每天≥2 000 mL, 减少药物对肾脏的损害;进食高蛋白、高维生素、荤素搭配的食物及新鲜蔬菜、水果等;勤漱口, 多饮水, 软毛牙刷刷牙, 保持良好的身体状态。准确测量病人体重, 准确配制化疗药剂量, 严格无菌操作, 深部肌肉注射, 同时24h后肌肉注射甲酰四氢叶酸以拮抗其副反应。注射部位禁止热敷, 定期监测肝功能。观察用药后的反应, 向病人讲明可能出现的副反应。
3.4 健康教育
指导病人出院后注意休息, 避免重体力劳动2个月;加强营养, 多食新鲜蔬菜和水果, 增强抵抗力;注意个人卫生, 保持外阴部清洁, 禁盆浴、性生活2个月。观察阴道出血情况, 严防病情变化, 每周复查血β-HCG直至其降至正常, 月经来潮后到医院进行复查。根据自身情况采取有效的避孕措施, 避免计划外怀孕, 减少流产次数, 积极治疗子宫盆腔炎症, 加强体育锻炼, 制订家庭护理计划。
4 小结
近年来剖宫产率的居高不下, 有些手术者追求手术速度, 急诊剖宫产手术更是如此, 也使子宫切口瘢痕部位妊娠发生率维持在一个较高的水平。随着微创手术在临床的广泛开展, 有效地降低了CSP病人大出血和子宫切除的风险。为保证手术的效果, 必须认真做好术前、术后的各项诊疗及护理工作;把对育龄妇女的宣教, 如实施避孕措施, 大力宣传自然分娩的优越性等教育内容贯穿于整个治疗和护理过程中, 积极预防CSP的发生。
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剖宫产切口疤痕妊娠的临床分析 篇4
【关键词】剖宫产切口；疤痕妊娠；治疗 文章编号：1004-7484（2013）-12-7045-01
剖宫产切口疤痕妊娠（CSP）是一种比较特殊的异位妊娠[1]，种植于剖宫产疤痕部位的肌层，可能会造成严重的并发症，如早期未及时发现治疗，可能会引起子宫破裂或难以控制的子宫大出血，导致子宫切除，丧生生育功能。因此早期诊断保守治疗，对保留患者生育功能至关重要。本文通过对收入我院的16例GSP患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料选取2011年6月——2013年7月收入我院我科的16例CSP患者的临床资料进行回顾性分析。患者平均年龄（27.2±2.2）岁，均有1次剖宫产史，其中12例曾有过人工流产史。停经时间平均（45.6±1.7）天，停经后均出现阴道不规则流血。12例诉无明显腹痛，4例出现轻微下腹部胀痛。
1.2辅助检查入院当天生化检查示血β-HCG明显升高，为1578-5887mIU/ml，平均为（2548±179.2）mIU/ml。B超检查提示：子宫下段切口疤痕部位探及孕囊回声（直径约0.8-54mm大小）的10例，8例见到胚芽，5例见到心管搏动。包块附着于子宫下段前壁肌层，其周边探及丰富的血流信号者12例。16例患者经B超检查均确诊。
2结果
入院后完善各项相关检查，各项指标均无治疗禁忌。16例患者中，7例患者单用甲氨蝶呤（MTX）75mg/d 5d肌内注射，4例5天后随访血β-HCG较治疗前下降约55%；3例下降不明显，复查B超仍有强回声，继续予MTX75mg/周×2肌注治疗，1周后再次复查效果满意。8例患者予口服米非司酮50mg/d，日2次×3天联合肌注甲氨喋呤75mg×1次，6例复查效果满意，2例继续予MTX75mg/周×2注治疗，再次复查效果满意。16例患者均经药物治疗后，复查血β-HCG均下降>50%以上，B超提示包块周围血流减少，孕囊缩小，在B超引导下清宫，胚胎及妊娠物完全清除。术中出血量50-120ml。
3讨论
剖宫产切口疤痕妊娠是一种罕见且特殊的异位妊娠。Jurkovic[2]等研究报道其发生率仅约为1：1800，近几年，剖宫产人数逐年增加，疤痕妊娠的发生率也随之增长。目前CSP的发病机制尚不明确，有学者认为[3-4]。可能剖宫产术后切口愈合不良，疤痕部位出現与宫腔相连的通道或微小缝隙，再次妊娠时受精卵穿过通道或微小缝隙在此处着床；也可能因刮宫等子宫手术，子宫内膜破损绒毛细胞入侵肌层，引起肌内妊娠[5]。本研究16例患者中12例曾有过人工流产史，因此考虑子宫手术可能是CSP形成的重要危险因素之一。
CSP无特殊的临床表现，本文16例患者均停经后出现阴道不规则流血，其中12例诉无明显腹痛，4例出现轻微下腹部胀痛。容易误诊，因此早期明确诊断非常关键。阴道超声（TVB）常作为首选诊断。本文16例均经B超检查明确诊断。血β-HCG也可作为早期CSP的辅助诊断，本文16例患者血β-HCG入院时均升高，2d后上升<50%，与正常宫内妊娠2d后上升>60%有区别，这与国内有些研究报道相似[6]。
CSP只要诊断明确，立即停止妊娠，对于其治疗目前尚无统一治疗标准。本文16例患者采用药物保守治疗，再在B超引导下行清宫术，取得成功，保留患者的生育功能。主要药物采用甲氨蝶呤和米非司酮。主要利用甲氨蝶呤干扰DNA合成，阻碍滋养细胞的分裂，减少组织供血，致使胚胎停止发育死亡；利用米非司酮阻断孕酮活性，同时引起妊娠蜕膜坏死，导致子宫收缩和宫颈软化，从而终止妊娠。
通过本研究，我们可以看出早期诊断，及时药物保守治疗取得很好疗效，保留育龄妇女生育功能。然而很多研究报道，保守治疗后也可能会发生阴道大出血最终摘除子宫，因此我们在临床诊断治疗中时刻高度重视。
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剖宫产手术切口 篇5
何选用具体的抗菌药物等作了明确规定, 为围手术期的抗菌药合理应用提供了可靠的依据。本人参与申报2012年珠海市科技计划项目《珠海市基层医院手术切口细菌分布及抗菌素应用的比较研究》课题研究, 现结合上述文件及文献资料对本院剖宫产手术切口细菌分布及围手术期应用抗菌药物的现状及其合理性进行比较分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料分为回顾组 (A组) 与切口分泌物细菌培养
+药敏试验组 (B组) , A组随机抽查2011年1月-2012年1月采用新式剖宫产手术病历225份, B组在2011年12月-2012年3月随机对36例采用新式剖宫产手术的患者手术切口分泌物进行细菌培养+药敏试验。A组产妇年龄范围18-39岁, 平均27.413岁;手术历时30-85min, 平均52.1733 min;胎次1-3胎, 平均1.3066胎。B组产妇年龄范围20-36岁, 平均28.25岁;手术历时39-95min, 平均54.583 min;胎次1-3胎, 平均1.66胎。
1.2 切口细菌培养及感染诊断标准从手术切口取分泌物作为标本, 对所采集的标本按常规方法进行细菌培养和鉴定。
细菌培养基哥伦比亚琼脂购自OXOID公司。药敏试验用Kirby-bauer纸片扩散法, 纸片购自美国B-D公司, 按美国临床实验室标准化研究所2006年版本制定的标准判断结果。手术切口感染诊断标准:根据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》为诊断标准, 确定手术切口感染。
1.3 用药种类A组应用头孢呋辛168例, 占74.
666% (168/225) ;氨苄青霉素27例, 占12% (27/225) ;哌拉西林钠舒巴坦钠21例, 占9.33% (21/225) ;克林霉素9例, 占4% (9/225) ;联合应用甲硝唑219例, 占97.33% (219/225) 。B组应用头孢呋辛6例, 占16.67% (6/36) ;氨苄青霉素30例, 占83.33% (30/36) ;联合应用甲硝唑12例, 占33.33% (12/36) 1.4药物用量用法A组、B组给药时间均为剖腹产术后产妇回到病房后静脉给药, 连续用药3d。溶媒为5%葡萄糖溶液250m L, 每剂抗菌药物滴注时间均在2h左右。A组头孢呋辛1.75g Bid, 24例, 3.5g Qd、144例;氨苄青霉素3.0g Bid, 27例;哌拉西林钠舒巴坦钠2.5g Qd 21例;克林霉素0.8g Qd 9例;甲硝唑100m L bid 219例。B组头孢呋辛3.5g Qd 6例;氨苄青霉素3.0g Bid 30例;甲硝唑100m L bid 12例。
2 结果
2.1 手术切口细菌分布:B组36例产妇手术切口分泌物细菌培养结果全部阴性。
2.2 手术切口愈合等级及住院天数:
A组225位产妇手术切口均甲级愈合, 人均住院5.8133d, 母婴平安出院;B组手术切口均甲级愈合, 人均住院6d, 母婴平安出院。
3 讨论
3.1 剖宫产手术切口细菌分布与感染发生的机制:
手术部位感染的发生与手术野所受的污染程度有关, 剖宫产手术切口为二类 (清洁-污染) 切口。根据国内资料报道, 当前外科感染最常见的病原菌是金葡菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌, 其它比较常见的病原菌是凝固酶阴性葡萄球菌、不动杆菌、克雷白菌属和肠球菌, 总的来说, 革兰阴性杆菌占60-65%, 革兰阳性球菌占30-35%, 其余是真菌[1]。剖宫产手术伤口感染的致病菌与一般的外科感染又有所不同, 戴晖的研究证明B族链球菌是剖腹产腹壁伤口感染的主要到病菌[2], 这与妇产科教科书上的观点相一致。引起剖宫产手术伤口感染的诸多高危因素有:妇女阴道和宫颈内存在着大量细菌, 剖宫产手术容易造成细菌向宫腔蔓延, 而术后宫腔组织创伤、渗血也利于细菌生长, 常表现为上行的内源菌为主的混合感染, 同时手术改变了生殖道的正常菌群, 厌氧菌和需氧菌的比例失调及术后外源菌的增多, 术前准备至手术操作没有遵循严格消毒及无菌操作的规范化要求, 在机体免疫力下降的情况下容易出现机会感染。剖宫产手术切口不被感染的有利因素有:剖宫产手术是在严格消毒及无菌操作基础上进行的, 从产妇自身因素而言, 妊娠时宫颈管内腺体分泌增多, 所分泌的粘液形成粘液栓, 可防止细菌侵入子宫腔, 使宫腔内形成一个相对无菌的环境。羊水是无菌的并含有抗菌物质, 破膜后羊水冲洗可减少感染机会, 妇女阴道有自净作用, 生殖道对细菌的侵入有一定的防御功能。感染因素与非感染因素相互消长影响着手术切口感染的发生与否。A组225例、B组36例产妇无一例出现手术切口感染, B组36例手术切口细菌培养结果阴性, 说明在现有的条件下术前准备至手术操作过程中严格遵循消毒及无菌操作规范, 完全杜绝手术切口感染的发生是可以做到的。
3.2 临床微生物标本检测和细菌耐药监测:
要达到临床合理应用抗菌素的目的要求, 必须开展临床微生物标本检测和细菌耐药监测, 并在检测监测结果的指导下应用抗菌素。2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%, 国家卫生部2011年8月3日发布的《抗菌药物临床应用管理办法 (征求意见稿) 》要求医疗机构应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。现阶段基层医院基本上都建立健全了微生物检测实验室, 但临床实际工作中, 医生已习惯于经验用药, 对开展临床微生物标本检测和细菌耐药监测的重要性认识不足。A组随机抽取的225例产妇微生物标本检测率为0, B组因为开展课题研究的需要, 才开展临床微生物标本检测。应对基层医院临床医生存在的盲目性经验用药现状, 为了提高抗菌药物临床应用能力和管理水平, 促进抗菌药物临床合理应用, 应当对临床医生进行相应的强化教育训练, 重视病原微生物检验和药敏监测, 加强检验标本正确采集方法的训练, 提高标本送检率和阳性检出率, 严格根据药敏结果选用抗菌药物, 减少经验用药的盲目性[3]。
3.3 剖宫产手术抗菌素应用比较分析:
3.3.1 选用药物比较“38号文”对剖宫产推荐使用的预防用
抗菌素是第一代头孢菌素 (结扎脐带后给药) , 而A组使用的抗菌素依次为头孢呋辛 (74.666%) , 氨苄青霉素 (12%) , 哌拉西林钠舒巴坦钠 (9.33%) , 克林霉素 (4%) , 同时产妇中97.33%联合使用了甲硝唑。B组使用的抗菌素依次为氨苄青霉素 (83.33%) , 头孢呋辛 (16.67%) , 产妇中33.33%联合使用了甲硝唑。显而易见, 虽然“38号文”对剖宫产应如何选用具体的抗菌素作了详细的规定, 但临床实践中基层医院的医生并没有严格按照规定选择药物, 而是按各自的经验习惯用药。
3.3.2 给药时机比较作为预防性应用抗菌素, 达成共识的是术前0.
5-2h内给药或麻醉时给药, 可使手术切口暴露时局部浓度已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的血药浓度[4], 作为特殊用药个体的产妇, “38号文”建议结扎脐带后给药, 亦即手术后期术中给药。而A组B组产妇全部都是在回到病房后再给药, 结扎脐带后给药的目的在于减少或杜绝药物通过胎盘进入子代体内, 回到病房后再给药, 已经错过了使手术切口暴露时局部浓度已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的血药浓度的最佳时间窗。而清华大学玉泉医院妇产中心王艳琴[5]则主张剖宫产应术前0.5-1h给药, 有效血药浓度能够覆盖手术全过程, 可以满足术中要求, 术后6h补充一个剂量, 此后不再给任何抗生素, 仅术日2次用药已经达到有效预防目的。王艳琴的术前用药方法遵循的是围手术期用药的一般原则, 与“38号文”的要求有不同之处。而作为特殊用药个体的产妇, 是术前用药, 抑或是术中用药, 还是术后用药, 显然各家观点不一, 方法各异。如何正确选择给药时机, 既达到预防感染又对产妇及胎婴儿无害, 仍然是学界及妇产科临床医生需要进一步研究的课题。3.3.3用药疗程分析预防性应用抗菌素倡导的是短疗程, 冲击使用, “38号文”规定总预防用药时间一般不超过24h, 个别情况可延长至48h, 而A组B组产妇全部用药达3d, 用药疗程明显偏长。有研究表明:围手术期大量长时间应用抗菌药物, 并不能进一步有效降低术后伤口感染率[6], 反而会增加药物的毒性作用和细菌产生耐药的机会。
3.3.4 溶媒的选择分析A组B组均将青霉素类、头孢菌素类药物溶于5%葡萄糖溶液250m L中滴注。
5%葡萄糖注射液p H为3.2-5.5, 青霉素水溶液稳定的p H为6.0-6.5, 用葡萄糖注射液配伍青霉素类药物, 可加速青霉素类药物的β-内酰胺环开环水解而使其效价降低, 还能产生聚合物, 增加过敏反应, 因此此类药物宜选用0.9%氯化钠注射液等中性注射液作溶媒。头孢类的B-内酰胺环较青霉素类稳定, 可与葡萄糖注射液配伍, 但实验也证明头孢类配伍的稳定性0.9%氯化钠注射液>5%葡萄糖溶液[7]。将青霉素类、头孢菌素类药物溶于5%葡萄糖溶液250m L中滴注, 每剂量滴注时间均超过2h, 容易发生降解反应, 导致其效价降低, 因此宜将青霉素类、头孢菌类静脉给药应溶于0.9%氯化钠溶液100m L中, 在0.5-1h内滴完, 以达到有效浓度[6]。
3.4 剖宫产手术所用抗菌素不应忽视的问题:
A组使用最多的依次为头孢呋辛 (74.666%) , 氨苄青霉素 (12%) , 哌拉西林钠舒巴坦钠 (9.33%) , 克林霉素 (4%) , 同时产妇中97.33%联合使用了甲硝唑。B组应用最多的依次为氨苄青霉素 (83.33%) , 头孢呋辛 (16.67%) , 产妇中33.33%联合使用了甲硝唑。以上药物的使用说明书及相关文献资料在孕妇及哺乳期妇女用药的注意事项注明:头孢呋辛使用说明书中强调应用时应权衡利弊, 本品能分泌入乳汁, 哺乳期慎用, 相关文献则认为孕妇慎用, 哺乳期妇女使用时应暂停哺乳[8]。时至今天尚无氨苄青霉素在孕妇应用的严格对照试验, 应用氨苄青霉素时有少量从乳汁分泌, 哺乳期妇女用药时宜暂停哺乳。哌拉西林钠舒巴坦钠尚未在孕妇中进行严格对照试验以排除这类药物对胎儿的不良影响, 少量哌拉西林可从母乳中排泄, 可使婴儿致敏, 出现腹泻、念株菌感染和皮疹, 哺乳期妇女要权衡利弊。克林霉素能分泌入乳汁, 妊娠期妇女、哺乳期妇女慎用, 《抗菌药物临床应用指导原则》要求:哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。王涓[6]认为常规给予甲硝唑静滴, 是正确合理的最佳选药方案;新近的资料也认为甲硝唑对妊娠各时期胎儿影响较小, 孕期可以选用但在许多甲硝唑生产厂家提供的使用说明书上仍将甲硝唑列为妊娠期禁用药, 《新编药物学》甲硝唑禁忌证更是标明:妊娠期妇女及哺乳期妇女禁用[9]。3.5剖宫产手术抗菌素合理应用展望:抗菌药物临床应用是否正确、合理, 应基于以下两方面考虑: (1) 有无指征应用抗菌药物; (2) 选用的品种及给药方案是否正确、合理。对剖宫产用药的最根本要求, 应是所用药物不仅对孕产妇本人无明显的不良反应, 还要保证所用药物对子宫内的胎儿以及哺母乳的新生儿也无直接或潜在的不利影响。目前在剖宫产中应用的抗菌药物, 尚缺乏在孕妇及胎儿婴儿中研究证实无危险性的A类证据, 大部分资料均来自动物中研究无危险性, 但人类研究资料不充分的B类证据。细致分析现在使用的各种药物, 明显存在着过度用药, 选用药物以习惯及经验用药为主, 缺乏统一标准, 缺陷明显。虽然美国有学者认为无论产妇是否存在影响切口感染的高危因素, 术前预防性使用抗菌素对减少术后切口感染都是非常必要的。通过比较分析后, 我们认为剖宫产预防感染应尽量减少预防性抗菌素的使用, 绝不能把希望全部寄托在抗菌素药物的使用上, 做好术前准备工作, 严格遵守手术操作规范及无菌原则, 充分认识到抗菌素的应用并不是预防手术部位感染的必需品, 围手术期各个环节的适宜处理更值得重视。剖宫产更应注重手术切口分泌物细菌的培养及药敏试验, 并在这些结果的指导下选择对产妇、胎儿、婴儿无毒副不良反应的药物。在今后相当长的时间内寻找抗菌药物在孕妇及胎儿、婴儿应用中研究证实无危险性的A类证据仍是摆在临床医生及医学研究工作者面前任重而道远的工作
参考文献
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剖宫产手术切口 篇6
关键词：剖宫产,腹壁横切口,腹壁纵切口,手术时间,出血量,盆腹腔粘连
近年来, 随着现代医学的不断发展, 剖宫产手术操作技术不断提高, 剖宫产手术的安全性大大提高, 无医学指征剖宫产率呈逐年上升趋势, 同时再次剖宫产率也随之增加。首次剖宫产腹壁不同切口对再次剖宫产术有一定的影响。现对我院2009年3月至2012年12月采用不同腹壁切口再次行剖宫产的产妇进行观察、记录, 比较首次剖宫产术采取腹壁横切口与纵切口手术对再次剖宫产术的影响, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2009年3月至2012年12月行二次剖宫产术产妇92例, 年龄25~36岁, 平均29.5岁, 孕周37~42周, 均有一次剖宫产史, 无妊娠合并症, 未经阴道试产, 均为再次择期剖宫产产妇。根据首次剖宫产手术腹壁切口分成两组:首次剖宫产术采用腹壁纵切口40例分为A组, 腹壁横切口52例分为B组。A组年龄25~35岁, 孕周37~42周, 首次剖宫产距再次剖宫产手术时间3.1~9.1年;B组年龄24~36岁, 孕周38~42周, 首次剖宫产距再次剖宫产手术时间3.2~9.2年。两组孕产妇的年龄、孕产次、孕周及手术指征等一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
两组产妇均采用腰硬联合麻醉, A组沿原手术瘢痕做纵切口, 切去原瘢痕组织, 再按常规操作方法进行。B组沿原术瘢痕做横切口, 切除原瘢痕组织, 切开皮下组织, 剪开腹直肌前鞘, 分离腹直肌, 剪开腹膜, 再按常规手术步骤进行。观察并记录两组产妇手术进腹时间、手术总时间, 术中出血量、盆腹腔粘连情况。
1.3 盆腹腔粘连分度
腹直肌前鞘、后鞘及腹肌、腹膜、大网膜、肠管、子宫、膀胱之间粘连, 超过两个以上为重度, 两个及以下为轻度。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件, 计数资料行χ2检验, 计量资料行t检验, P<0.05表明差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组剖宫产术中效果比较
A组开腹时间和手术总时间明显短于B组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。术中出血量两组比较, A组明显少于B组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.2 盆腹腔粘连比较
A组术中盆腹腔无粘连28例, 轻度粘连8例, 重度粘连4例, 粘连率为30.0%。B组盆腹腔无粘连18例, 轻度粘连18例, 重度粘连者16例, 粘连率为65.38%。B组粘连率高于A组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结果表明腹壁纵切口发生粘连的机率小于横切口。
3 讨论
剖宫产手术是临床产科常用的手术, 其在解决难产、胎儿宫内窘迫、胎位异常等方面具有重要的临床价值。近年来, 随着剖宫产技术的不断进步, 无医学指征剖宫产率逐年上升, 再次剖宫产率也随之增加。而再次剖宫产手术难度大大增大, 其与首次剖宫产手术时采用的不同腹壁切口有密切关系。腹壁横切口位置低、张力小, 术中沿腹壁皮肤自然皮纹切开, 有愈合后瘢痕小且美观, 疼痛轻等优点, 产妇及家属乐于接受, 近年来腹壁横切口剖宫产率不断上升, 但再次剖宫产操作难度相对较大, 失血较多易形成血肿及切口感染, 切口不便于向上延长, 亦不适用于需二次剖宫产的产妇[1]。
首次剖宫产采用腹壁横切口的产妇行再次剖宫产术, 腹直肌前鞘、腹肌、后鞘及腹膜易发生粘连, 解剖层次不清, 容易损伤膀胱。腹壁横切口手术开腹切口长、创面大、腹直肌分离时不同程度地引起纤维损伤, 造成术后腹壁粘连。同时前鞘与腹直肌之间的剥离面积大, 腹膜切口参差不齐, 对合欠佳, 加之子宫切口出血、裂伤、缝线过多, 造成腹腔重度粘连[2]。另外二次剖宫产时大多胎头高浮, 胎头位置高于横切口位置, 胎头娩出难度大, 因而延长手术时间, 新生儿窒息率高。而首次剖宫产采用腹壁纵切口的产妇行再次剖宫产术, 进腹时间短, 进腹时解剖层次较清晰、粘连程度较轻, 手术总时间大大缩短, 手术难度降低[3]。本组研究资料显示横切口组开腹时间、手术总时间明显长于竖切口组, 出血量多, 且横切口组发生盆腹腔粘连的几率明显高于竖切口组。
综上所述, 对于无医学指征适合顺产的初产妇, 应积极做好健康指导工作, 宣传顺产对产妇和婴儿的好处, 加强心理护理, 消除和减轻产妇对顺产的恐惧感, 严格掌握剖宫产术的适应症, 提高顺产率。如果采用剖宫产术, 应充分考虑远期效果, 不应片面选择腹壁横切口, 应根据产妇的具体情况选择合适的切口方式。一般情况下, 对于合并妇科肿瘤, 或是再次进行剖宫产手术的产妇, 首次剖宫产宜选择腹壁纵切口术。
参考文献
[1]王焕荣.腹壁纵横不同切口对重复剖官产术的影响[J].浙江临床医学, 2009, 11 (11) :1194.
[2]祝莹, 陈藕景, 王依满.剖宫产腹壁纵横切口对再次剖宫产术的影响[J].中国现代医生.2012, 50 (34) :130-131.
剖宫产手术切口 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年7月~2015年7月,选取我院收治的60例剖宫产术后子宫切口憩室患者,本组患者均有大于或等于1次的剖宫产史,且均排除附件疾病、子宫肌瘤、宫颈癌、宫腔内膜息肉、黏膜下肌瘤、内膜癌等疾病。结合临床随机表法将其平均地列入观察组与对照组。对照组患者年龄(26.2±3.4)岁,孕次(2.1±1.3)次,憩室大小(8.2±2.1)mm;观察组患者年龄(26.3±3.3)岁,孕次(2.3±1.5)次,憩室大小(8.3±2.3)mm。两组基线资料(涵盖平均年龄、孕次等诸多方面)比较,差异均无显著性(P均>0.05),具有可比性。
1.2 临床诊断标准[2]
(1)对患者行超声检查可见,其子宫前壁的剖宫产切口部位存在明显的楔状缺损表现,虽然浆膜层的完整性较好,但是肌层和内膜线的连续性较差;(2)对患者行子宫碘油造影结果显示,患者的子宫切口存在部分线状缺损情况,与此同时造影剂也有外漏现象;(3)对患者行宫腔镜检查结果显示,患者的剖宫产切口部位存在局部缺损现象,且缺损多呈拱形穹隆样改变,与此同时也伴有局部血管增生表现。
1.3 方法
1.3.1 观察组应用宫腹腔镜联合手术
对患者行全身麻醉,待麻醉起效后,取其膀胱截石位;经患者的脐孔置镜,然后在患者的左右麦氏点与反麦氏点分别作一操作孔,长度为5mm左右,手术中患者的气腹压力需要保持为12mm Hg左右;然后经患者的宫颈将举宫棒置入,并需要借助于超声刀将膀胱反折腹膜打开,同时需要将膀胱下推并需要直至患者的阴道前穹窿部位;借助于宫腔镜对患者的子宫切口憩室的具体位置及其大小进行观察;然后经患者的宫颈将宫腔探针置入,并要确保探针在患者的憩室部位顶出;借助于超声刀将子宫峡部切开,然后需要将子宫憩室的薄弱部分切除,然后术者借助于薇乔线对子宫切口进行缝合,然后需要按照常规连续内翻缝合患者的浆肌层;将患者的膀胱反折腹膜关闭并缝合,并要留置1根引流管;手术48h后,可以将引流管取出。
1.3.2 对照组应用阴式手术
麻醉方法与手术体位与观察组一致;选取患者的宫颈、阴道交界部位,找到膀胱沟水平的阴道黏膜下方部位后需要“打水垫”[3];然后术者沿着患者的膀胱沟水平将其阴道黏膜橫形切开,并要直至膀胱宫颈间隙部位;术者需要向上方和双侧将患者的膀胱推开,锐性分离患者的膀胱与子宫切口粘连部位,并直至患者的膀胱腹膜反折部位,将反折腹膜打开;术中可见患者的子宫峡部水平部位存在着明显的剖宫产疤痕组织,凹陷且质硬,术者需要借助于探针对局部薄弱处进行探查;然后将疤痕部位切开并直至宫腔;如果患者存在少许凝血块或者暗红色血液,需要借助于组织钳有效地钳夹切缘,然后将薄弱部位的疤痕组织予以切除;术者在扩宫条的指引下,借助于薇乔线对切口全层实施连续缝合操作,然后需要连续内翻缝合患者的浆肌层;如果患者的膀胱创面不存在出血点,则要及时地将腹膜缝合;然后借助于薇乔线连续锁边并将患者的阴道壁缝合,缝合满意后,在患者的膀胱宫颈间隙部位留置1根引流管,手术48 h后取出;将3条碘油纱置入患者的阴道,手术24 h后可以取出。
1.4 观察指标
对比两组手术所需时间、术中出血量、肛门排气时间、治疗时间以及治疗费用;术后对两组均行阴道B超检查,对比两组治疗有效率。
1.5 疗效判定标准[4]
显效:治疗后,患者的子宫切口部位不存在液性暗区;好转:治疗后,患者的子宫切口部位的液性暗区范围有大于或等于3mm的减少;无效:治疗后,患者均未能够达到上述标准。
1.6 统计学分析
使用SPSS 19.0软件,以(±s)表示本研究中的计量资料,并使用t检验计量资料的组间比较,以率(%)表示计数资料,同时使用χ2检验计数资料的组间比较,如果P<0.05,则说明差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗有效率对比
两组治疗有效率对比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.2 两组手术及预后指标对比
经观察,与对照组相比,观察组的手术所需时间和治疗费用明显较多,但是观察组的术后阴道出血时间和住院时间明显较少,差异均有统计学意义(P<0.05);两组术中出血量、术后肛门排气时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。
注:与对照组相比,**:P<<00..005
3 讨论
在临床上,剖宫产术后子宫切口憩室的症状主要是不规则阴道出血、经期延长、不孕等,在这一疾病的治疗中,宫腹腔镜联合手术的临床优势包括以下几个方面:(1)能够对患者的盆腔、输卵管等进行全面探查,既能够对患者的输卵管进行整形处理,也可以治疗盆腔粘连等合并症;(2)借助于宫腔镜和腹腔镜,术者能够及时地确定剖宫产疤痕部位,也能够及时地明确憩室的大小及其具体部位,与此同时,在切除、缝合憩室的过程中,也便于对患者行二次宫镜检查[5]。但是宫腹腔镜联合手术的治疗费用较高,对术者的操作水平的要求较高,并且手术所需时间往往也较长,此外,若患者的疤痕范围大或者剖宫产位置较低,那么在下推膀胱时会存在较大的难度,在这种情况下往往还需要经阴道辅助[6]。
与此同时,经阴道修复子宫切口憩室的临床优势包括:(1)手术治疗的费用相对较低;(2)完成手术操作所需时间相对较少;(3)这一术式对设备仪器以及术者的操作水平的要求不高;(4)术者能够手指触及患者的质硬疤痕,所以可以更加彻底地切除疤痕。但是经阴道修复手术难以对患者的盆腔情况进行全面探查,此外,若患者存在严重的盆腔粘连情况,那么在术中上举子宫时也会存在较大的难度,这种情况下又需要腹腔镜的辅助,以便于有效地分离盆腔粘连。
在临床使用宫腹腔镜联合手术与阴式手术时均需要注意:(1)在对患者的粘连瘢痕进行分离时,要坚持钝性分离与锐性分离有机结合的原则,以免对患者的膀胱造成损伤;(2)在对患者的子宫切口创面进行缝合时,需要借助于扩宫条或者举宫棒的指引,以免缝合到后壁,这也有助于降低宫颈狭窄的发生率。
本研究中,与对照组相比,观察组的手术所需时间和治疗费用明显较多,但是观察组的术后阴道出血时间和住院时间明显较少,差异均有统计学意义(P<0.05);两组治疗有效率、术中出血量、术后肛门排气时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05),提示,在剖宫产术后子宫切口憩室的治疗中,宫腹腔镜联合手术和阴式手术的疗效确切,但是两种术式各有利弊,需要结合患者的病情特点、阴道条件和经济状况等为其选取适宜的术式。
摘要：目的 观察在剖宫产术后子宫切口憩室的治疗中应用阴式手术的实际价值。方法 选取我院收治的60例剖宫产术后子宫切口憩室患者,结合临床随机表法将其平均地列入观察组与对照组,观察组与对照组分别行宫腹腔镜联合手术与阴式手术进行治疗。结果 经观察,与对照组相比,观察组的手术所需时间和治疗费用明显较多,但是观察组的术后阴道出血时间和住院时间明显较少,差异均有统计学意义(由于P均<0.05);两组治疗有效率、术中出血量、术后肛门排气时间比较,差异均无统计学意义(由于P均>0.05)。结论 在剖宫产术后子宫切口憩室的治疗中,宫腹腔镜联合手术和阴式手术的疗效确切,但是两种术式各有利弊,需要结合患者的病情特点、阴道条件和经济状况等为其选取适宜的术式。
关键词：剖宫产,子宫切口瘢痕憩室,阴式手术,宫腹腔镜
参考文献
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剖宫产手术切口 篇8
1 资料与方法
1.1临床资料
选取我院在2011年5月至2013年4月收治的84例剖宫产患者, 其中, 治疗组42例, 患者年龄为24岁~33岁, 平均年龄 (28.53±9.64) 岁;分析患者手术切口, 31例为横口, 11例为纵口;对照组42例, 患者年龄为25岁~34岁, 平均年龄 (29.61±8.64) 岁;分析患者手术切口, 30例为横口, 12例为纵口。对本次研究选取患者的基本资料展开对比分析, P>0.05, 可对比。
1.2方法
1.2.1对照组:普通敷料, 患者实施手术治疗后用普通无菌敷料对其切口进行包扎固定, 并在腹部伤口上放置砂带, 时间为6~8h, 便于有效压迫止血, 通过腹带对腹部切口进行固定。同时, 每日用生理盐水对伤口擦拭1次, 直至伤口拆线。
1.2.2治疗组:德莫林敷贴, 患者实施手术治疗后用德莫林敷贴对手术切口进行覆盖, 并通过无菌敷料对其进行包扎固定。同时, 每日用生理盐水对伤口擦拭1次, 直至伤口拆线。
1.3观察指标
对里两组患者手术切口甲级愈合率和手术切口瘢痕形成状况进行密切观察。
1.4判断标准[2]
1.4.1手术切口愈合状况判定标准:甲级, 切口愈合优良, 没有不良反应;乙级, 切口愈合处有积液、红肿硬结和血肿等炎症反应, 但没有化脓;丙级, 切口处化脓, 需通过切口引流和二次缝合等处理。
1.4.2手术切口瘢痕形成状况判定标准:Ⅰ级, 切口平整美观, 没有出现红肿、瘙痒、硬结、疼痛和瘢痕增生等症状;Ⅱ级, 切口出现红肿和触之硬结等, 患者主诉疼痛和瘙痒, 且出现瘢痕增生症状。
1.5统计学处理
本次研究所有患者的临床资料均采用SPSS18.0统计学软件处理, 计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验, 计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1对两组患者手术切口甲级愈合率展开对比分析
治疗组患者实施临床治疗后, 其手术切口甲级愈合率为97.62% (41/42) , 乙级愈合率为2.38% (1/42) , 丙级愈合率为0.00% (0/42) ;对照组患者实施临床治疗后, 其手术切口甲级愈合率为80.95% (34/42) , 乙级愈合率为14.29% (6/42) , 丙级愈合率为4.76% (2/42) 。对两组患者手术切口甲级愈合率展开对比分析, 治疗组患者手术切口甲级愈合率显著高于对照组患者, 有一定差异性 (P<0.05) 。
2.2对两组患者手术切口瘢痕形成状况展开对比分析
治疗组患者实施临床治疗后, 其手术切口瘢痕形成Ⅰ级率为97.62% (41/42) , 手术切口瘢痕形成Ⅱ级率为2.38% (1/42) ;对照组患者实施临床治疗后, 其手术切口瘢痕形成Ⅰ级率为76.19% (32/42) , 手术切口瘢痕形成Ⅱ级率为23.81% (10/42) 。对两组患者手术切口瘢痕形成状况展开对比分析, 治疗组患者手术切口瘢痕形成Ⅰ级率显著高于对照组患者, 有一定差异性 (P<0.05) 。
3讨论
剖宫产为一种通过在患者腹部作一切口将胎儿娩出的手术方法, 改善母婴结局。但该种手术方法极易导致患者切口不能良好愈合, 增加患者痛苦和家庭负担, 进而增加医疗纠纷。德莫林敷贴对促进患者切口愈合、减轻瘢痕增生等具有显著作用, 其含有的纳米级微孔具有快速吸附血液的作用, 进而在短时间内止血, 中和渗出, 为切口愈合创造良好愈合环境, 避免出现继发性感染[3]。同时, 德莫林对胶原纤维蛋白合成和分泌具有良好促进作用, 主动诱导上皮细胞的增殖、分化和移行等, 促使创面在短时间内愈合。除此之外, 德莫林敷贴对组织细胞增殖具有显著调节作用, 缩短创面修复时间, 在一定程度上减少或是避免形成瘢痕, 改善患者美观, 提高患者满意度[4]。因此, 德莫林敷贴可有效改善剖宫产患者临床症状, 促使其切口愈合。本次研究选取患者中, 通过德莫林敷贴治疗患者的手术切口甲级愈合率为97.62%、手术切口瘢痕形成Ⅰ级率为97.62%, 通过普通敷料进行治疗患者的手术切口甲级愈合率为80.95%、手术切口瘢痕形成Ⅰ级率为76.19%。对比两组患者手术切口甲级愈合率和手术切口瘢痕形成Ⅰ级率, 具有显著差异性 (P<0.05) 。综上所述, 德莫林敷贴可显著提高剖宫产手术切口甲级愈合率和抑制瘢痕增生, 进而缩短患者住院时间, 促使患者早日康复。
参考文献
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剖宫产手术切口 篇9
[关键词]剖宫产；剖宫产切口疤痕妊娠；MTX；经阴道切开取胚术
[中图分类号] R713.8 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）22-170-02
剖宫产子宫切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一种种植于前次剖宫产子宫切口瘢痕部位肌层的异位妊娠，继续妊娠或人流刮宫可能发生致命大出血、子宫破裂，属于剖宫产的远期并发症，是一种罕见而危险的异位妊娠。近年来，随着剖宫产率的上升，医生对该病认识的重视，超声诊断及血HCG的诊断水平的提高，发生率呈现上升趋势。现对南海黄岐医院3年来收治的9例剖宫产术后瘢痕的诊断与治疗报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
9例患者均为育龄期女性，平均(32.0±6.7)岁，平素月经周期及经期均正常。9例患者均有1次或1次以上剖宫产手术史，发病距离剖宫产时间长短不一，最短为0.5年，最长达12年。66%的患者既往有流产史，9例中有1例放置宫内节育器避孕，1例患者采用避孕套避孕，其余患者均无避孕措施。在9例患者中，8例有明显停经史，平均停经时间（48.2±12.2）d，1例患者无明显停经史。9例患者均有不规则阴道流血史。入院查体：9例患者生命体征均正常，腹部检查无异常。妇科检查：阴道有血污，量或多或少，色暗红。部分宫颈着色，宫颈管口未见明显扩张，宫颈无显著膨大呈桶状，无举痛。子宫体稍增大，多数可触及子宫前峡部膨大，多数有轻微压痛，双侧均未扪及异常。9例患者均住院治疗，血β-hCG介于1 899～35 276 mIU/mL之间，血β-hCG≥5 000 mIU/mL者占66%，其中66%≥10 000 mIU/mL，最高者达35 276 mIU/mL，其余33%＜5 000 mIU/mL。入院前患者均已行B超检查提示患者子宫峡部剖宫产切口处见混合团块，内见孕囊，其中2例见胎心搏动，妊娠部位周围均见血供丰富。
1.2 诊断标准与鉴别诊断
1997年Codin首次提出CSP的诊断标准：①宫腔内未见妊娠囊；②宫颈管内空虚，未见妊娠囊；③妊娠囊生长在子宫峡部前壁；④膀胱和妊娠囊之间肌壁缺失。剖宫产术后切口瘢痕妊娠应与妊娠期的相关疾病鉴别，其中最主要与宫颈妊娠鉴别，受精卵着床和发育在宫颈管内称为宫颈妊娠[1]，可突然出现阴道大量流血，较CSP多，妇科检查：宫颈显著膨大呈桶状，变软变蓝，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，宫体大小及硬度正常，B超检查：宫颈妊娠的孕囊位于宫颈管内，孕囊附着处与膀胱之间有清楚的完整子宫肌壁，随着阴道超声检查的广泛应用，术前可得到早期诊断。宫颈妊娠和CSP的鉴别主要通过是否有剖宫产史、临床症状、血β-hCG的水平及阴道超声结果。
1.3 治疗方法
9例患者诊断明确并排除禁忌证后，即予以甲氨喋呤（MTX，江苏恒瑞医药股份有限公司，H32026443）联合米非司酮（浙江仙琚制药股份有限公司，H10950347）治疗。MTX： 50 mg/m2单次肌肉注射，同时口服米非司酮片150 mg。观察血HCG、B超及血常规、肝肾功能，根据血HCG下降及药物不良反应来决定是否再次给药，在应用MTX联合米非司酮当日及第4、第7天测定血β-hCG，如果治疗后分别较前次下降＞15%为有效，如下降＜15%，则可以重复剂量治疗(通常2次MTX治疗间隔1周)。如果β-hCG下降仍然不理想，用彩色多普勒超声检查并继续监测血β-hCG水平，此时超声一般提示孕囊缩小，着床部位血供明显减少，可选择加用其他治疗方法。9例经药物保守治后7例行清宫术，1例行剖腹探查手术治疗，另外1例为经阴道切开取胚术。
2 结果
7例在药物保守治疗后有4例在床边B超下行清宫术，术后局部或全身应用缩宫素，1例患者在药物保守治疗过程中出现阴道流血增多行剖腹探查手术，术程顺利，另1例患者因药物治疗1疗程血HCG下降不满意，不同意第2疗程药物治疗，行经阴道切开取胚术治疗，术程顺利。9例患者均治疗成功，无一例行子宫切除术，并且未见明显的并发症及药物副反应出现，全部治愈出院。
3 讨论
近年来，因接受剖宫产手术的妇女增多，剖宫产术后切口瘢痕妊娠发病率有上升趋势[2]。剖宫产子宫切口通常选择在子宫下段，产后子宫下段恢复为正常的子宫峡部，此部位的妊娠即为剖宫产切口瘢痕妊娠。CSP一经诊断明确，应立即终止妊娠，目前尚无统一治疗方法。在治疗过程中如发生不可控制的大出血或子宫破裂，子宫切除术是挽救生命的有效方法之一[3]。目前治疗剖宫产术后切口瘢痕妊娠的方法主要有3种：分别为期待治疗、手术治疗及药物治疗。期待治疗过程中随时有出现自发性出血或妊娠晚期子宫破裂的危险，目前大部分学者已不主张采用。国外多选用手术治疗为主，可在腹腔镜或开腹下行切除孕囊以及修补子宫瘢痕。主张手术的这部分学者认为手术切除陈旧的瘢痕可以减少切口瘢痕妊娠的复发率，但这种观点尚需前瞻性研究证实[4]。本组9例患者均应用甲氨喋呤联合米非司酮后再根据临床选择合适的治疗方法，MTX机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落；米非司酮是孕酮拮抗剂，可竞争性结合孕激素的受体，起到阻断靶器官水平孕酮作用，主要作用于蜕膜及绒毛， 抑制滋养细胞增殖，它还诱导绒毛及蜕膜组织的细胞凋亡，使其变性坏死，使黄体生成素分泌减少，黄体溶解，胚囊坏死而流产，两者相结合应用可起到减少局部组织血供，为下一步治疗过程中减少组织出血避免切除子宫提供有利的条件[5]。而对于MTX联合米非司酮治疗后应该采取哪种方法进行下一步处理，需因人而异[6]。本研究中7例患者应用清宫术，出血少，治疗均较成功。可见MTX联合米非司酮治疗之后选择常规操作的清宫术，不仅比直接行清宫术的出血量少很多，而且也是非常有效的方法。1例经药物治疗后行剖腹切除胚囊以及修补子宫瘢痕，另1例经药物治疗后行阴道切开取胚术治疗，2例手术均顺利，术后恢复良好。全部经药物治疗后并未出现明显的副作用。
CSP发生的首要条件是有剖宫产手术史，所以预防剖宫产术后切口瘢痕妊娠的发生首先应降低剖宫产率，作为医务人员需严格掌握剖宫产手术的指征，避免无指征的剖宫产术，手术操作要规范，提高剖宫产手术的质量，减少切口愈合不良、感染的机会。而对于有剖宫产手术史且有继续生育要求妇女，应建议其在孕前行超声检测剖宫产术后切口处子宫壁的完整性。对有剖宫产史的孕妇在早孕期应常规行超声检查，必要时行血HCG检查，重点排除CSP。一旦确诊为CSP应尽早进行治疗终止妊娠，减少并发症的出现。治疗方法主要包括手术治疗和药物保守治疗，笔者认为结合每个患者的实际情况，选择药物保守治疗结合手术的综合治疗疗效更好。
[参考文献]
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剖宫产腹部切口感染原因探讨 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年1月至2008年12月3年间本院行剖宫产术1035例。腹部切口感染48例。发生率为4.6%, 48例临床表现, 均有体温升高T>38℃, 术后4~7d腹部切口出现红肿热痛及有脓性分泌物或渗液。48例中, 32例行切口分泌物细菌培养, 其中革兰阳性金黄色葡萄球菌13例, 大肠埃希菌8例, 嗜血链球菌5例, 肺炎克雷伯克菌3例, 真菌2例, 铜绿假单胞菌1例。48例中, 5例切口裂开宽度>1/2, 2例全层裂开达筋膜层, 其余病例少许裂开。
1.2 处理
剖宫产腹部切口感染一经诊断, 即应拆除伤口缝合或扩创引流 (部分切口为可吸收线皮内缝合) 。全身应用广谱抗生素或据药敏实验调整用药, 局部用过氧化氢溶液及呋喃西林液冲洗伤口, 放引流条, 坚持每天换药。一旦腹壁切口无异常分泌物后, 用白砂糖填塞切口, 隔日换药。本文48例感染切口, 最短9d愈合。最长25d, 平均12d, 2例行二期缝合。
1.3 方法
48例剖宫产腹部切口感染病例.从产程时间, 破膜时间, 术中出血量, 手术时间, 与同期随机抽取60例非感染病例比较, 2组情况见表1。统计学分析采用t`检验。
2 结果
2 组资料在产程时间及破膜时间方面有高度统计学意义 (P<0.01) ;在术中出血量, 手术时间2 组差异无显著性 (P>0.05) 。
3 讨论
3.1 感染原因
剖宫产术后腹部切口感染主要原因是产程延长、破膜时间长。妊娠晚期及临产, 宫颈粘液栓脱落, 以及胎膜早破。阴道的自净及自然防御功能下降, 产程中多次肛查, 阴道检查, 使存在于周围环境中或产妇生殖道内的条件致病茵大量繁殖, 从生殖道逆行感染, 导致腹部切口感染。产程时间延长, 产妇体力及抵抗力下降, 也是一种易感染因素。
3.2 术中感染相关因素
(1) 手术时间过长 (>1h) ; (2) 手术中止血不良, 血肿形成; (3) 缝针过密; (4) 术中失血过多; (5) 肥胖 (体重>75kg) 。本组48例切口感染中, 10例手术时间延长 (>1h) 。创面暴露时间长, 细菌大量繁殖, 增加了切口感染机会。术中止血不良, 血肿形成, 血肿直径<3cm者可自然吸收, 直径>3cm者, 大多数变成脓肿。临床表现为带异味的血性分泌物自切口益出。缝针过密, 引起组织缺血、坏死及缝线异物反应, 均可造成切口感染。术中术后失血过多, 机体抵抗力下降, 切口感染机会增加。体形肥胖的产妇, 本组48例中, 有9例体重75kg, 术中为了暴露良好, 难免来回移动拉钩, 有时用力牵拉, 使组织织压榨伤更为严重, 加之脂肪层厚, 血液循环相对差, 导致切口愈合缓慢。
4 预防
(1) 做好孕妇产前检查工作, 加强营养, 纠正贫血, 及时治疗妊娠合并症。如糖尿病、阴道炎。对存在高危因素孕妇, 有手术指征及时或择期剖宫产, 避免产程延长。
(2) 术中注意止血和缝合技术, 对出血点, 找到退缩血管, 单独缝扎, 避免盲目反复缝扎, 防止缝合过密及遗留死腔。
(3) 合理使用抗生素, 对破膜时间长, 产程延长的产妇术前使用广谱抗生素, 一般在手术30min前静脉点滴足量的抗生素, 术后继续使用3~5d。对术后3d连续发热的产妇 (T>38.5℃) 及时更换, 调整抗生素种类, 可根据药敏实验选择.也可选用对革兰氏阴性菌和阳性菌都有强大杀菌功能的, 如第三代头孢菌素类。
参考文献