剖宫产瘢痕妊娠

剖宫产瘢痕妊娠（通用10篇）

剖宫产瘢痕妊娠 篇1

剖宫产瘢痕部位妊娠 (cesarean scar pregnancy, CSP) 是剖宫产术后的一种并发症。从上世纪50年代以来, 剖宫产术一般均采用子宫下段术式, 子宫下段切口瘢痕妊娠的位置相当于子宫峡部并位于子宫腔以外, 严格地说是一种特殊部位的异位妊娠。1978年Larsen报道第1例剖宫产瘢痕部位妊娠, 近年来发生率明显上升, 目前发生率已达1/1800~1/2216, 已超过宫颈妊娠的发生率。

1 病因及相关因素

1.1 病因

发生CSP的原因虽然尚未完全清楚, 但显然与剖宫产切口愈合不良有关。剖宫产术后愈合不良的切口瘢痕, 可能存在一些微小裂隙。受精卵有可能通过这些微小通道而侵犯子宫肌层, 受精卵可以在裂隙或附近着床后发育长大。也可能由于瘢痕愈合不良的部位内陷, 局部内膜发育不良或缺如, 受精卵于此处着床后在胚胎发育过程中绒毛直接侵入肌层甚至穿透肌层。以上情况都是以瘢痕愈合不良为基础。

1.2 发病相关因素

CSP发病相关因素有:①多次剖宫产史, 发生CSP是否与剖宫产的次数有关虽然尚不肯定, 但文献报道, 40%甚至72%CSP发生于有2次以上剖宫产后, 多次剖宫产导致切口瘢痕愈合不良;②CSP发生与臀位剖宫产有明显关系, 据文献报道, 有31% CSP发生于臀位择期剖宫产术后;③有学者认为, 剖宫产切口一层连续缝合影响子宫切口的愈合, 而易于导致CSP的发生。总之, 上述因素虽然尚未证实与CSP发生有直接影响, 但是可以认为凡影响切口愈合的因素均值得重视。

2 临床表现与诊断

2.1 临床表现

有剖宫产史的生育年龄妇女, 一般有停经史, 发病一般在5~6孕周。早期症状不明显, 约1/3患者可无症状, 少数在常规作B超检查时发现为CSP, 大部分患者于停经后有少量阴道流血, 亦有少数患者一开始即有大量阴道流血, 部分阴道少量流血的患者尚伴有轻度~中度的下腹痛, 仅有下腹痛的患者较少。少数CSP患者可能持续到妊娠中期, 甚至妊娠晚期, 妊娠中期以后的CSP可能突发剧烈腹痛及大量出血, 预示子宫即将破裂或已经发生了子宫破裂。

2.2 诊断

患者有1次或1次以上的剖宫产史, 此外尚可有人工流产史, 本次早孕有阴道流血, 尿或血β-HCG阳性, 检查发现子宫下部增大膨胀。诊断主要靠辅助诊断方法:①HCG测定:CSP时尿或血β-HCG测定均可呈阳性, 偶尔尿HCG为阴性, 正常宫内孕时HCG分泌量一般较CSP为多, 因为子宫切口瘢痕妊娠血运较差。CSP时HCG测定量一般在100 U/L~10000 U/L间, 这一特征有助于CSP的诊断, HCG测定也可作为观察治疗的有效标志物。②超声检查:最常用的可靠的诊断方法为超声检查, 可用腹部或阴道超声检查, 腹部及阴道超声联合检查成像更全面清晰。阴道超声是对可疑病例首选的有效辅助检查方法。CSP的超声诊断标准:宫腔内及宫颈管内未见孕囊, 孕囊在子宫峡部前壁, 孕囊与膀胱之间缺乏子宫肌层或肌层有缺陷, 孕囊与膀胱之间的距离<5 mm, 最薄者仅1~2 mm厚度。采用彩色多普勒超声检查可见孕囊周围有丰富高血流和低阻抗指数。③磁共振成像 (MRI) :MRI具有无损伤、多平面成像, 组织分辨率高, 能清晰显示孕囊在子宫峡部前壁着床, 无完整肌层及内膜覆盖。一般很少应用, 仅仅用于超声检查不能准确诊断时。④内镜诊断:宫腔镜与腹腔镜均可用于诊断, 但目前大多数用于治疗, 在CSP已确诊或高度怀疑CSP时, 可以选择应用宫腔镜或腹腔镜进行诊断与治疗。

2.3 鉴别诊断

由于CSP一般均有停经、阴道流血及下腹疼痛, 因此, 应与妊娠期有关疾病进行鉴别, 其中最需要鉴别的是宫颈妊娠。宫颈妊娠时, B超检查宫腔内虽无孕囊, 但孕囊附着处与膀胱之间有清楚的完整子宫肌壁, 宫颈妊娠的孕囊位于宫颈。此外, 宫颈妊娠阴道流血比CSP多。

3 处 理

剖宫产瘢痕部位妊娠由于以往发病率低, 对其治疗缺乏统一规范的方法, 治疗上尚缺乏经验。近年来, 对CSP的认识逐渐加深, 诊断技术已较成熟, 能早期确诊CSP, 这对治疗帮助很大。CSP的处理在于早期诊断, 能较早地诊断, 才能保留患者生殖功能, 减少手术对患者带来的创伤, 取得较好的疗效。当确诊CSP后, 应根据发病时间、孕周、病灶大小与位置等采用适当的治疗方法。

3.1 药物治疗

治疗药物较多, 有甲氨蝶呤 (MTX) 、米非司酮、氯化钾及天花粉等, 有效可靠的药物是MTX。MTX治疗可分全身与局部。①全身治疗:MTX单次肌内注射, 剂量为50 mg/m2, 若效果不明显可于1周后再1次给药;MTX与四氢叶酸交替使用, MTX 1 mg/kg于1、3、5、7天各肌内注射1次, 四氢叶酸0.1 mg/kg于2、4、6、8天各肌内注射1次。②局部注射:在B超引导下可以局部孕囊注入MTX 20~50 mg/次。③联合方法:全身与局部注射联合应用。治疗时以HCG测定来进行监测。

3.2 子宫动脉栓塞

子宫动脉栓塞用于CSP发生大出血时, 止血效果好。在CSP治疗上目前除用于止血外, 对CSP治疗也有很重要的作用。子宫动脉栓塞联合MTX药物治疗是目前认为有效的方法。

3.3 刮宫术

试图用刮宫术刮除孕囊的方法会导致子宫穿破及大出血。因此, 当确认CSP后切不可盲目行刮宫术。当CSP被误诊为早孕或流产不全进行人工流产或清宫, 发生大出血时, 应立即终止刮宫, 用缩宫药物, 仍出血不止可用纱条填塞, 同时给予MTX。如有条件可行子宫动脉栓塞, 并同时用MTX等处理。

3.4 宫腔镜下孕囊去除术

适用于孕囊向宫腔方面生长者, 宫腔镜下去除孕囊后, 可直视下电凝植入部位的出血点, 防止去除孕囊后出血。

3.5 腹腔镜手术

适用于孕囊向膀胱和腹腔方向生长者, 腹腔镜下可切开CSP包块, 取出孕囊组织, 或局部切除, 电凝止血并行缝合。

3.6 经腹作瘢痕部位妊娠物切除或子宫切除术 (包括次全切或全切)

中期或晚期剖宫产子宫瘢痕妊娠破裂, 可根据具体情况作瘢痕切除术, 或情况紧急时行子宫切除术。

4 CSP的预后与预防

4.1 预后

CSP保守治疗后, 尚可再次妊娠。保守治疗后再次妊娠并得活婴者已有报道。值得注意的是, 处理上应在妊娠36周左右行选择性剖宫产, 以防子宫下段过分伸展而导致子宫破裂, 除子宫破裂外, 尚应注意的是胎盘粘连与植入。

4.2 预防

CSP的预防看起来容易, 而实际上却很难。首先要降低剖宫产率及人工流产率, 但这是十分困难的。其次是明确产生CSP的原因, 病因虽然不完全清楚, 但子宫切口愈合不良是发病的基础。因此, 应该重视剖宫产手术的技术, 特别是切口缝合技术。总之, 预防CSP, 首先还是应重视掌握好剖宫产的适应证, 降低剖宫产率, 其次是重视剖宫产的手术技术, 提高手术质量。只有这样才能进一步减少CSP的发生。

剖宫产瘢痕妊娠32例临床分析 篇2

关键词剖宫产瘢痕妊娠氨甲蝶呤（MTX）米非司酮

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.046

早期诊断剖宫产瘢痕妊娠（CSP）受精卵着床于既往剖宫产瘢痕处的异位妊娠，较为罕见，国外报道CSP占异位妊娠的61%，国内报道CSP占异位妊娠的44%，可导致胎盘植入、子宫破裂甚至产妇死亡。是剖宫产术后远期潜在的、严重的并发症。近年来，随着剖宫产率的上升，剖宫产瘢痕妊娠呈上升的趋势。早期直接行人工流产因并发胎盘植入_[1]，常发生严重的并发症，如子宫破裂、严重大出血等，因此剖宫产瘢痕妊娠严重影响育龄期妇女的健康，早期发现，及时正确诊断和治疗是保留生育功能的关键。2009年1月～2011年2月收治CSP患者32例，进行总结分析，探讨该病的早期诊断和个体化治疗方法。

资料与方法

2009年1月～2011年2月收治剖宫产瘢痕妊娠患者32例，年龄25～37岁，平均301岁，32例前次剖宫产均为子宫下段横切口，前次剖宫产至本次瘢痕妊娠的时间08～8年，平均32年，18例在剖宫产术后有1～3次人工流产史，32例患者均有停经史，停经6～10周，有停经后的阴道点滴出血13例（406%），下腹痛5例（15%）无明显异常反应14例（437%），2例外院治疗失败，失血性休克转入我院。

阴道彩色多普勒超声检查情况：32例均为阴道彩色多普勒超声确诊，其中18例在子宫疤痕处见孕囊，另14例子宫瘢痕处见混合性低回声或囊状结构，孕囊及包块大小08～6cm，1例患者在外院诊断早孕行人流术未见绒毛，阴道大量出血5小时，失血性休克入院，彩超检查，子宫前壁瘢痕处可见5cm×6cm孕囊，可见胎心管搏动。

诊断标准：⑴临床特征：既往有剖宫产史，本次有停经史，有或无腹痛及阴道流血，血HCG定量不同程度的提高。⑵超声检查：术前阴超检查是诊断CSP的重要手段，检查可见_[2]：①宫腔及颈管内未探及孕囊；②妊娠囊及混合性包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或既往剖宫产疤痕处；③妊娠包块与膀胱之间子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断；④彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋养层周边探及明显环状血流信号；⑤附件区未探及包块。

药物保守治疗：孕囊直径<4cm，应用氨甲蝶呤联合米非司酮全身给药，先用氨甲蝶呤按50mg/m2计计算，第4天加用米非司酮50mg，口服2次/日连用3天，于第4天和第7天检测血HCG定量及B超检测异位妊娠包块大小。氨甲蝶呤联合米非司酮全身给药后第4天和算第7天检测血HCG定量明显下降（指血HCG定量1周下降20%以上直到1000mIu/ml以下）及B超检测异位妊娠包块减小，B超监护下行宫腔镜下清宫术，均出血不多，术后HCG定量下降满意，若血HCG定量下降不满意反而上升，1周后重复给氨甲蝶呤，总量不超过200mg，2次化疗的意义在于降低绒毛活性，减少清宫时的出血量，在治疗期间B超严密观察包块变化及血HCG定量的变化，并注意患者的病情变化及药物的不良反应，血HCG定量下降满意后，在B超监护下行宫腔镜下清宫术均出血不多，术后血HCG定量下降明显，门诊随访血HCG定量均能降至正常。其中2例患者均在基层医院误诊为早孕及葡萄胎，在当地医院行清宫术术中出血多转入我院，其中1例患者B超提示子宫前壁峡部剖宫产切口处可见5cm×6cm大小的包块，包块内可见卵黄囊，剖腹探查术中可见原剖宫产瘢痕处的切口的肌层已断开，包块的顶端只有1层浆膜层，分离浆膜层可见胚芽、羊水及绒毛，清除病灶，再将子宫切口缝合。另1例患者入院已在外在清宫时发生大出血，入院时仍有活动性阴道出血，血色素75g，B超提示子宫前壁峡部剖宫产切口处有混合性包块5cm×6cm大小，行手术将子宫切口病灶切除术后，宫颈管仍有活动性出血，故行子宫全切术。术后病理均可见绒毛组织，血HCG定量明显下降。

结果

超声发现30例，采用个体化治疗原则，均治愈。无一例发生大出血。外院转入2例，1例发生大出血行子宫切除术，另1例开腹行剖宫产瘢痕妊娠病灶切除+子宫修补术。有1例用氨甲蝶呤50mg两天后白细胞下降至1000以下，用升白细胞药物治疗后5天后转为正常。

讨论

CSP的原因及临床表现：剖宫产、手取胎盘、子宫肌瘤挖除及其他子宫手术均可造成子宫内膜缺损，形成切口瘢痕处的微小通道，底蜕膜生长不佳不利于孕卵的发生，孕卵即通过切口瘢痕处的微小通道植入子宫肌层，故CSP常在妊娠早期出现子宫穿孔、破裂、大出血。盲目刮宫易造成子宫肌层血管破裂引起大出血，所以早期诊断是成功治疗CSP的关键。

CSP的治疗：剖宫产瘢痕妊娠如果处理不当，容易发生子宫破裂以及致命的大出血，因此以往强调通过手术治疗，Fylstra等认为剖宫、局部病灶切除并修补为

CSP最好的治疗方法_[3]，理由就是手术不仅可以有效终止妊娠，同时还可以修补瘢痕缺陷。子宫切除术是在子宫破口大、植入范围广，无法修补情况下为挽救患者生命时应用。但子宫切除术毕竟是一个破坏性手术，并使患者丧失生育功能，应慎重使用。近年来随着超声检查的应用，是早期诊断成为可能，相当数量的病历在怀孕40～60天被发现，妊娠囊还很小，2～3cm还没有出血倾向，可以通过保守性手术或药物治疗治愈，如术前氨甲蝶呤+米非司酮联合给药抑制胚胎的活性，在B超监护下行宫腔镜下清宫，开腹病灶切除+子宫修补术，使患者成功治愈，即避免了患者不必要的医疗开支，又保留了子宫，这一切得益于超声下的早期发现剖宫产瘢痕妊娠，抓住了最好时机。当然有一例外院转入失血性休克，行子宫切除。

经验与教训：①超声科医生遇到剖宫产再次妊娠时时刻刻警惕剖宫产瘢痕妊娠的可能，剖宫产术后一定要交代避孕，一旦妊娠早期要行B超检查，早发现，早治疗。②早孕准备流产的患者术前必须行B超检查，尤其有剖宫产史的更应谨慎，避免清宫时的大出血。③严格掌握剖宫产的指证，剖宫产的切口缝合最好分两层缝合，切口对合整齐。

预防：剖宫产是处理高危妊娠和解决难产的方法之一，但目前孕妇因恐惧分娩时的宫缩痛，导致剖宫产急剧上升，CSP作为远期并发症之一，其发生率呈上升趋势，预防CSP的关键是降低剖宫产率，一方面，需严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，加强子宫切口缝合技术、减少人工流产手术等宫腔操作，对减少CSP的发生具有重要意义。另一方面大力宣传自然分娩，积极开展无痛分娩，降低剖宫产率，提高剖宫产切口的缝合技巧，使切口愈合良好，做好产后避孕指导亦是预防CSP的重要方面。

参考文献

1戴钟英.剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠.实用妇产科杂志，2007，23（6）：339—341.

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剖宫产瘢痕妊娠诊治进展 篇3

剖宫产瘢痕妊娠 (CSP) 是指胚胎着床的部位是子宫下段 (或称“峡部”) 的前壁原来剖宫产瘢痕处, 绒毛组织侵入瘢痕深处并继续向子宫浆膜层生长。该病缺乏明显的症状, 常被误诊或造成人工人流产术中大出血致休克、子宫自发破裂, 使患者丧失生育能力甚至生命。剖宫产瘢痕妊娠虽然着床在子宫内, 但却是病理妊娠, 是异位妊娠的一种特殊类型。

2 流行病学特点

CSP最初发病率很低, 随着剖宫产增多, CSP发病率也在上升。近年来有报道在既往至少有过一次剖宫产史的妇女所发生的异位妊娠中, 剖宫产瘢痕部位妊娠 (CSP) 约为6.1%。

3 发病机制

CSP确切的病因及发病机制不明确, 但必须具备3个条件: (1) 胚胎着床位置低, 绒毛组织种植在子宫前壁下段, 剖宫产瘢痕部位; (2) 剖宫产瘢痕部位有解剖缺陷, 使得绒毛组织从子宫内膜进入肌层; (3) 伴有胎盘植入。

大多学者认为瘢痕处存在解剖学缺陷即“创伤学说”是造成CSP的重要原因之一, 所以胚胎着床在前次剖宫产瘢痕处并且合并胎盘植入才是CSP发病的完整过程[1]。Rotas等发现, 在75例CSP患者中, 39例患者经历过一次剖宫产 (52.0%) , 27例经历过2次 (36%) , 经历2次以上的仅为9例 (12%) [2]。Osser等研究了268名剖宫产后6~9个月妇女, 发现随着剖宫产次数的增加, 下段肌层变薄, 瘢痕愈合不良率增加。虽然多次剖宫产瘢痕愈合不良的概率增加, 但CSP的发生率却没有增加。有部分学者提出CSP的发生可能与子宫切口缝合方式有关, 单层连续缝合浆肌层造成瘢痕愈合欠佳尚无确切结论。再者许多行剖宫产的女性本身就存在子宫下段形成不良, 术后瘢痕部位更加难以愈合良好。因臀位、双胎、宫缩乏力、胎盘前置而行剖宫产术的均为子宫下段形成不良的重要因素。合并有内膜或肌层损伤史的患者, 其CSP的发病率更高, 其确切的病因目前仍不清楚。

4 诊断

4.1 临床表现

早期妊娠时CSP没有典型的临床表现, 只是在超声检查时偶然发现。有资料显示大约16%的患者伴有轻微的或中度的下腹痛[3]。如果没有诊断出CSP而行人工流产或药物流产时, 会发生难以控制的大出血。妊娠中期如果子宫破裂常伴有突发的剧烈腹痛、晕厥, 体检发现腹腔内出血。随着孕周逐渐增加, 发生大出血的风险逐渐增加, 抢救不及时会有生命危险。

4.2 超声影像学检查

超声检查简单、方便, 是诊断CSP最常用的方法[4]。目前有文献报道CSP的确诊都是依赖于经阴道超声, 其诊断敏感度达到85.1%[5]。其诊断CSP基本标准为: (1) 宫腔内和宫颈管内没有胎囊种植; (2) 孕囊/包块位于子宫前壁峡部, 膀胱与孕囊/包块之间的肌壁变薄; (3) 纵切面可发现孕囊/包块周围的子宫肌壁不连续; (4) 孕囊/包块周围有高速低阻的血流。近年来发展的三维在体器官计算机辅助分析技术 (VOCAL) 能自动测量CSP妊娠囊的容积及更好地显示妊娠囊的立体血供情况, 还检测CSP瘢痕处新生血管数量的变化, 可以为今后治疗方法的选择和预后提供更多的信息。

4.3 MRI检查

MRI对盆腔脏器结构的评估优于超声, 可以测量妊娠组织的体积, 更直观立体地观察妊娠组织与子宫肌层的关系及与膀胱的距离, 也可以用于CSP治疗后疗效的观察, 仅用于疑难病例的进一步确诊及治疗辅助。

4.4 诊断性宫腔镜和腹腔镜检查

当B超和MRI等辅助检查手段难以确诊时, 诊断性宫腔镜和腹腔镜检查可提供更准确的信息。有报道通过宫腔镜可以在瘢痕妊娠处观察到橙红色类似鲑鱼肉样的表现。而腹腔镜对于妊娠囊穿透子宫浆膜层的患者可以提供更为直观的证据, 并可立即采取治疗。除非必要, 一般不推荐宫、腹腔镜等有创伤操作作为诊断手段。

4.5β-HCG

由于β-HCG可以准确地反映滋养细胞活性, 在CSP诊治过程中体现在: (1) 帮助临床医生判断CSP严重程度和选择治疗方案; (2) 治疗后随访过程中的重要指标; (3) 与滋养细胞疾病鉴别。单一的β-HCG指标用于确诊CSP时特异性差, 只能作为CSP早期诊断的一项参考指标。

4.6 病理学检查

CSP单纯病灶切除或子宫全切除标本检查是诊断CSP的“金标准”。

5 治疗措施

CSP因发病率低, 目前尚没有规范的治疗方案, 治疗方法主要建立在个例治疗所获得的经验上, 诊断明确后及时终止妊娠, 但必须结合患者的症状、体征、血β-HCG水平、包块大小、血流情况及子宫瘢痕处肌层的厚度综合判断滋养细胞活性和子宫破裂的风险, 采取个体化治疗措施,

5.1 期待治疗

剖宫产瘢痕部位妊娠囊紧邻宫腔, 有孕足月的可能, 故可以采取此方法。但有发生了子宫破裂及DIC等严重后果, 故多数学者并不赞成此种治疗。

5.2 药物治疗

目前大多采用MTX肌肉注射或孕囊内局部注射, 或穿刺并抽吸孕囊后局部注射KCl或天花粉, 也有利用RU486或平阳霉素的报道[6]。Fan等报道21例CSP患者采用MTX单剂量治疗, β-HCG水平1204.7~13957.2U/L, 9例治愈 (42.8%) , 12例 (57.2%) , 在治疗后2个月内血β-HCG降至正常, 6个月内超声显示包块消失。局部给药有经腹部注射和经阴道穿刺两种方式。有报道1例CSP患者在孕8周时发现宫内妊娠合并剖宫产瘢痕妊娠, 两者均存在胎心搏动。在超声引导下给予瘢痕妊娠的胎儿心腔内注射2m L氯化钾 (KCl) , 第二日超声证实其胎心活动消失, 另一胎儿在孕36周时因胎膜早破而早产。另有两例除给予KCl外, 还给予了高渗葡萄糖、天花粉蛋白及米非司酮等均取得了较好的疗效。

5.3 手术治疗

5.3.1 清宫术

当有剖宫产妇女早孕要求行人工流产时, 术前必须B超检查和仔细观察胚胎着床位置与剖宫产瘢痕关系, 以免漏诊和误诊。有报道显示, 21例行清宫术的患者中, 只有5例 (23.8%) 获得成功。在剩余的16例 (76.1%) 中, 3例由于并发严重的出血, 只能行全子宫切除, 故此疗法需谨慎为之。为避免清宫术中大出血, 在清宫术前24~48h可先行超选择性子宫动脉栓塞后及时在B超或腹腔镜下行清宫术, 可作为CSP治疗的首选方法。

5.3.2 宫腔镜下病灶切除术[7]

宫腔镜可直视宫腔内情况, 对CSP生命体征平稳的患者相对比较安全而且疗效好[8]。Wang等分析了6例接受宫腔镜治疗的CSP患者, 其孕龄6~11周, 术中出血20~300m L, 时间为1~3d, 术后未见并发症, 所有患者血β-HCG在4周内降为正常。

5.3.3 开腹或腹腔镜病灶切除术

子宫瘢痕处病灶切除术可以切除前次手术瘢痕及其愈合不良所造成的窦道或憩室等异常结构, 减少再次CSP的可能, 是CSP的最佳处理方法。张颖等报道4例腹腔镜下先分离出双侧子宫动脉并进行动脉阻断, 然后行病灶切除。手术时间60~80min, 出血30~70m L。

5.3.4 其他手术方法

对于微小的瘢痕妊娠, 可在超声指导下利用微小探针吸取囊胚中的妊娠物。在近期有5例经此治疗的患者中, 2例得到了治愈, 3例使用了MTX辅助, 同样取得了较好的疗效。

5.3.5 超选择性子宫动脉栓塞术

主要体现在CSP大出血时的可靠止血和清宫术前的预防出血。刘欣燕等报道采用双侧子宫动脉栓塞抢救4例CSP人工流产术中大出血, 此方法快速, 安全, 可清楚显示出血的血管, 不仅可以迅速有效止血, 而且为患者保留了生育功能。

6 CSP的随访及预防措施

对于大多数CSP患者, 在经过3~9个月治疗后其症状完全消失。如果胎心活动持续存在或是妊娠囊持续长大则表明治疗失败。因此治疗后需要进行随访, 每周查β-HCG, 三维彩色多普勒超声等。同时, 降低剖宫产率, 提高剖宫产缝合技术, 加强剖宫产妇女的避孕宣传, 提高CSP诊断水平, 早诊断, 尽早终止妊娠, 避免严重并发症的发生。

关键词：剖宫产瘢痕妊娠,治疗

参考文献

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剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠1例 篇4

病历资料

患者，女，38岁。因“停经53天阴道少量流血伴轻微腹痛7天”于当地卫生院就诊，当时尿HCG检查示阳性(未做彩超检查)，遂于当地卫生院行吸宫术，因术中无诱因突发阴道大出血量约1600ml，于2010年5月26日急转入我院。患者平素月经基本规律，5～6/28～30型，末次月经2010年4月3日，既往健康，孕3产1流1，2001年行剖宫手术1次，2006年人流1次。入院时查体，T 36.3℃，P 120次/分，R 24次/分，BP 76/45mmHg，神志尚清，面色苍白，听双肺呼吸音清，呼吸浅快，心音纯，率120次/分，无杂音，腹软，下腹正中压痛(+)，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及，移动性浊音(-)，四肢厥冷，消毒下妇查：外阴阴道正常，宫颈口松弛，见大量鲜红色血液自宫颈口流出，子宫超鸭卵大，压痛明显，峡部膨隆，双附件区正常，辅助检查：①血Rt：RBC 2.56×10.12/L，Hb 68.18g/L。②血HCG 15890u/L。③彩色多普勒超声显示：子宫下段峡部不均质包块52mm×43mm大小，血流丰富。

根据该患停经轻微腹痛及外院人流术中大出血病史，结合查体宫颈松弛，子宫压痛峡部膨隆及彩色多普勒超声示子宫下段峡部不均质包块，诊断为：①剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠CSP。②失血性休克。立即给予输血、输液，并完善术前准备，急诊行开腹探查术，术中见宫体大小约5.5cm×4.5cm×4cm，子宫峡部增大增宽约5cm×4.5cm，紫蓝色隆起，子宫壁薄弱，行子宫全切术，术中术后输红细胞悬液8U，术后常规预防感染治疗，术后7天出院，术后病理：子宫峡部瘢痕部位妊娠胎盘绒毛植入肌层。

讨 论

剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠是指妊娠囊或胚囊着床于既往子宫剖宫产处^[1]，是一种特殊类型的异位妊娠，其早期诊断常被忽略，误诊率高。妇科检查子宫峡部大于宫体。剖宫产瘢痕处妊娠多普勒超声一般发现瘢痕部位增大的子宫峡部有一妊娠囊或混合性包块，周边血流丰富^[2]。

目前，剖宫产瘢痕处妊娠的治疗方法有以下几种：药物治疗，子宫动脉栓塞止血，诊刮，病灶切除，子宫切除术。CSP早期诊断和及时治疗能减少子宫切除术的发生，有助于保留生育能力^[3]。本例患者于当地乡医院未行系统检查，忽略该患为剖宫产术后这一潜在风险，轻率刮宫，导致了大出血休克，为抢救患者避免死亡，无奈紧急切除了子宫，失去了生育能力，故对于剖宫产术后人流手术应慎重，警惕剖宫产瘢痕处妊娠的发生，应完善相关检查，切不可冒然刮宫。临床上严格掌握剖宫产手术指征，从而减少子宫瘢痕的形成，降低CSP发病率。

参考文献

1 杨小芸,刘兴会.剖宫产切口瘢痕妊娠临床特点及治疗进展［J］.中国实用妇科与产科杂志,2010,26(8):584-586.

2 贺晶,周露璐.影像学技术在子宫瘢痕处妊娠诊治中的应用价值［J］.中國实用妇科与产科杂志,2010,26(8):582-584.3 伍军平,张黎敏,黄新可,等.子宫瘢痕部位妊娠18例临床分析［J］.实用妇产科杂志,2011,27(6):476-478.

剖宫产瘢痕妊娠 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选择2013年8月至2014年8月收治的15例子宫切口妊娠患者为研究对象。患者年龄范围为23~40岁, 平均年龄为28.2岁。患者全部停经, 且HCG值超过正常值, 妊娠时间范围为38~82 d, 平均妊娠时间为54 d。剖宫产次数为1~3次, 剖宫产术式均为子宫下段横切口。所有患者全部经过阴道彩超和MRI检查确诊为子宫切口妊娠。

1.2 方法:

(1) 入院后完善各项检查, 排外手术禁忌证, 碘伏阴道擦洗3 d。麻醉方式采用连硬外麻醉或静脉全麻。患者取膀胱截石位, 常规消毒铺巾, 金属导尿管排空膀胱。阴道拉钩置入阴道, 暴露宫颈, 宫颈钳钳夹宫颈上唇并向下牵拉暴露出阴道前穹隆, 于宫颈阴道间隙予稀释肾上腺素局部浸润注射, 水压分离膀胱宫颈间隙。在宫颈钳夹持处上方的2 cm处横行切开进入膀胱宫颈间隙, 用手指钝性分离推开膀胱, 至膀胱腹膜返折, 穿破腹膜, 置入阴道拉钩, 于子宫峡部水平子宫剖宫产瘢痕处见局部稍隆起或可见紫蓝色包块突起, 考虑为瘢痕妊娠病灶处, 切开瘢痕处至宫腔内, 可见暗红色的血块伴胚胎样组织突出, 以组织钳钳夹切缘, 小卵圆钳伸入切口处清出妊娠组织, 再以吸管吸净宫腔。用剪刀修剪子宫切口处瘢痕组织, 用橡皮导尿管穿过切口下拉宫颈, 暴露视野, 2-0薇乔线间断缝合切口, 查无渗血, 关闭腹膜, 缝合阴道前壁, 清点器械无误。留置尿管。阴道放置碘仿纱条2条。 (2) 术后处理:术后48 h取出阴道碘仿纱条;留置尿管导尿48 h;预防感染:术后应用抗生素24 h;术后48 h监测血β-HCG水平变化;术后3~5 d出院;门诊随诊:告知患者每周复查血清HCG一次直至降至正常值。

2 结果

15例患者手术均顺利完成, 术中子宫瘢痕处均可见新鲜或陈旧性的绒毛组织, 完全清除妊娠组织后送病理检查, 均证实为绒毛妊娠组织及瘢痕组织。手术时间35~70 min, 平均45 min, 术中出血量20~100 m L, 平均60 m L, 住院时间5~8 d, 术后随诊血β-HCG均下降至正常, 术后均无发生膀胱损伤、感染、膀胱阴道瘘、伤口愈合不良等手术并发症, 无持续性异位妊娠出现。

3讨论

CSP是一种罕见而危险的特殊异位妊娠, 其发病机制目前尚不明确。多数学者认为, 剖宫产切口部位瘢痕组织多为纤维结缔组织, 缺少收缩功能, 可引起子宫内膜缺陷、底蜕膜缺损, 滋养细胞可直接侵入子宫肌层, 与子宫肌层粘连甚至穿透子宫壁, 影响孕囊发育, 往往会发生早期流产或不规则阴道流血, 且流产或清宫术中因血窦难以自行收缩关闭, 常可能引起大出血或子宫破裂, 危及患者生命[2,3]。早期诊断CSP对降低严重并发症的发生非常重要。由于CSP发病机制尚不明确, 故该病目前尚缺乏规范化的统一治疗方案, 主要遵循的治疗原则为:在保障患者生命安全的情况下, 尽量保留生殖功能。临床上多见的治疗方法包括药物、手术和综合治疗。对于CSP治疗方案的选择, 应结合实际情况考虑[4]。药物保守治疗需要长时间随访HCG, HCG降至正常需较长的时间, 且治疗过程中存在大出血风险。对于孕囊较大或吸收失败的患者需行手术干预。手术治疗有子宫切除手术及局部病灶清除手术。局部病灶清除术具有能够完全清除病灶、修复瘢痕, 减少再次发生CSP的风险, 同时术后血β-HCG下降快、患者恢复快等优点[5]。对于子宫下段横切口剖宫产术后瘢痕妊娠, 阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术的手术视野较腹腔镜手术清晰、直观, 且可直接用血管钳钳夹血管止血的优点。与开腹手术相比具有创伤小, 术后恢复更快, 住院时间短等优点。既可以完全清除妊娠病灶, 同时可以修补子宫切口处的瘢痕缺陷, 保留了患者的生育功能。具有术中出血少、手术时间短、术后恢复快及少并发症等优点。且手术不需要特殊、昂贵的器材, 手术操作较简单、直观, 手术费用较低, 适合开展了妇科阴式手术的基层医院。目前, 阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术的报道较少, 有文献报道经阴道行剖宫产后子宫瘢痕妊娠病灶清除术有较好的临床治疗效果[4,5,6]。我院在此之前治疗CSP大部分采用双侧子宫动脉栓塞术加B超引导下清宫术, 少部分行宫腹腔镜手术清除瘢痕妊娠病灶, 但均存在对手术者经验要求较高、需要昂贵的设备、手术费用及手术风险较高等特点。因此寻求一种新的微创的CSP治疗方案十分有必要。目前大部分剖宫产采用子宫下段横切口剖宫产, 有利于经阴道手术行妊娠病灶清除术。特别是对外突型生长的CSP, 经宫腔操作完全清除病灶较为困难, 且子宫穿孔的风险较大, 适宜行阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术, 既可以完全清除妊娠病灶, 同时可以修补子宫切口处的瘢痕缺陷。我院的15例子宫下段横切口剖宫产患者行阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术, 手术成功, 术中术后并发症少, 术后恢复快。

综上所述, 阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术具有微创、安全、术后恢复快、少并发症等优点, 值得临床推广应用, 本组的病例数有限, 仍需要大量的临床病例进一步验证其临床应用价值。

摘要：目的 探讨阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术治疗剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠的可行性及推广价值。方法 将2013年8月至2014年8月于我院进行治疗的剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠的患者15例, 采用阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术。结果 15例剖宫产术后子宫切口妊娠通过阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术成功治愈, 无明显手术并发症。结论 阴式子宫切口妊娠病灶清除术具有微创、安全、术后恢复快、少并发症等优点, 值得临床推广应用。

关键词：子宫切口瘢痕妊娠,阴式手术,病灶清除术

参考文献

[1]戴钟英.剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠[J].实用妇产科杂志, 2007, 23 (6) :339-341.

[2]刘福兰.米非司酮辅助甲氨蝶呤保守治疗剖宫产术后子宫切口部位妊娠的临床观察[J].中国医学工程, 2010, 18 (2) :53-54.

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[4]黄骁昊.阴式子宫瘢痕妊娠清除术与子宫动脉栓塞术后治疗子宫瘢痕妊娠的临床分析[J].江苏医药, 2013, 39 (23) :2905-2906.

[5]张祖威.阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术治疗剖宫产切口瘢痕妊娠[J].中山医科大学学报, 2011, 32 (5) :690-693.

剖宫产瘢痕妊娠 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月—12月在我院产科门诊产检的100例剖宫产后再次妊娠孕妇, 入选条件为: (1) 本次妊娠时间距上次子宫瘢痕形成时间>2年且<10年。 (2) 单次剖宫产, 前次术式为子宫下段横切口, 且术后无发热及切口感染或异常子宫出血表现。 (3) 孕妇年龄22岁~35岁。 (4) 骨盆测量外正常。 (5) 本次妊娠无严重内外科并发症。 (6) 孕妇及家属均同意试产并理解出现异常情况随时紧急处理的可能性。

1.2 方法

对满足上述条件的剖宫产术后再次妊娠孕妇, 孕24周~28周行骨盆测量正常, 同时行口服葡萄糖耐量试验 (OGTT) 检查结果正常, 无流产及早产迹象者, 给予严格管理, 管理指标如下:周增重0.3~0.5 kg;每日热量1 600~2 000 kcal;碳水化合物50%~60%、蛋白质15%~20%、脂肪15%~20%, 其他饮食包括足够量的维生素、矿物质及高纤维素;每天至少20 min~30 min步行运动。

在试产全程有专人观察, 母婴监护, 密切观察产程进展, 第二产程宫口开全后胎头拨露时, 及时行会阴侧切, 减小胎头下降阻力, 避免子宫下段肌过度拉伸, 减少子宫破裂机会。产程中孕妇按时小便, 注意孕妇体征, 出现异常情况如产程异常、胎心变异, 及时终止试产改行剖宫产。

2 结果

本组100例孕妇, 孕期增重平均13.5 kg, 入院胎儿平均体重3.34 kg, 并发子痫前期1例、臀位1例、前置胎盘1例、延期妊娠2例、羊水过少2例。2例B超提示子宫下段瘢痕厚度<3 mm择期剖宫产, 余均给予阴道试产, 阴道分娩成功73例, 成功率80.22%, 急诊剖宫产18例。急诊剖宫产原因如下:临产后拒绝试产5例, 占27.78%;先兆子宫破裂5例, 占27.78%;持续性枕后位3例, 占16.66%;活跃期停滞3例, 占16.66%;胎儿窘迫2例, 占11.11%。

3 讨论

近年来, 随着剖宫产技术及麻醉技术的进步, 剖宫产已成为解决孕妇及胎儿危险情况较为安全的手段。而社会因素及医患关系的紧张使我国剖宫产率大幅度上升, 伴随剖宫产率升高, 围生结局未见进一步改善[1]。国外文献报道, 剖宫产后再次妊娠发生胎盘植入、前置胎盘的风险是无剖宫产史的35倍[2], 剖宫产术中出血、羊水栓塞、晚期产后出血, 术后肺栓塞、泌尿系感染, 膀胱、尿管损伤, 药物反应, 伤口感染等给患者带来的危险及痛苦, 以及延迟泌乳、增加新生儿急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 发生, 增加儿童哮喘病、过敏性疾病、呼吸道疾病发生率, 所以降低剖宫产率已经成为提高产科质量的标志。我院从院领导到科主任, 严把产科质量关, 严格控制剖宫产率, 2013年剖宫产率为39.15%, 且瘢痕子宫 (前次剖宫产) 成为首要原因。

瘢痕子宫阴道分娩主要严重并发症有[3]: (1) 子宫破裂, 原因是随着妊娠子宫的不断增大, 尤其是在分娩过程中子宫节律性的收缩, 子宫下段不断被拉伸, 愈合不良的子宫瘢痕不能承受子宫内压力而破裂。 (2) 产后出血, 子宫瘢痕尤其是位于子宫下段的瘢痕, 胎儿娩出后不能像正常子宫肌肉一样收缩, 导致产后出血。因担心出现以上严重并发症, 故医患双方对瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩均十分谨慎。

本文对有剖宫产史孕妇再次妊娠时从一开始就依据其临床资料进行预测, 并给予适当干预及指导, 合理营养, 控制胎儿体重, 进一步创造阴道分娩条件, 同时在妊娠初期建立阴道分娩信心, 大大提高了阴道分娩成功概率。经干预后阴道分娩率为80.22%。

综上所述, 有剖宫产史孕妇再次妊娠时, 对符合阴道试产条件者行孕期干预, 控制胎儿体重, 建立阴道分娩信心, 可提高阴道分娩成功率。

摘要：目的 探讨瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的可行性。方法 选择100例剖宫产后再次妊娠孕妇, 孕期给予规范及系统的产前检查、合理营养指导及运动指导。结果 100例孕妇中再次阴道分娩73例, 再次剖宫产27例。结论 瘢痕子宫再次妊娠孕期给予规范及系统的产前检查、合理营养指导及运动指导, 可极大提高阴道试产成功概率, 提升产科质量。

关键词：剖宫产术后,瘢痕子宫妊娠,再次妊娠,妊娠结局

参考文献

[1]周虹, 钟玲, 刘建, 等.社会因素剖宫产及剖宫产率的临床评价[J].实用妇产科杂志, 2007, 23 (10) :637-638.

[2]张美玲.瘢痕子宫妊娠分娩方式探讨[J].中国初级卫生保健, 2010, 2 (6) :38-39.

剖宫产瘢痕妊娠的临床分析 篇7

剖宫产术后瘢痕愈合不良、瘢痕宽大, 破坏子宫壁, 使子宫肌层的连续性中断, 留下裂隙、或患者不止一次刮宫, 子宫内膜受到损伤, 孕卵在此处着床后发育长大, 它不一定侵入子宫下段肌层, 但可将裂隙撑大, 也可能因为瘢痕愈合不良的内陷、局部内膜发育不良或缺如, 孕卵在此处生长发育后, 绒毛侵入子宫肌层, 甚至穿透子宫壁。

2 临床特点

患者有剖宫产史, 发病时间与剖宫产术后年限无关, 剖宫产术后可有数次正常妊娠;最常见的临床表现为停经后阴道流血, 自然情况下淋漓出血或大出血, 或人工流产术中大量出血不止。在孕早期出现少量不规则阴道出血通常是瘢痕妊娠的首要症状, 该症状与先兆流产、宫外孕等相似, 因此, 若医生经验不丰富, 早期也未必能立即鉴别诊断出来;腹痛无或轻微;妇科检查示宫颈形态及宫颈长度正常, 子宫峡部膨大;阴道超声提示子宫增大, 孕囊种植于子宫下段瘢痕组织内, 胚囊与膀胱间肌层菲薄。

3 诊断

通过剖宫产病史, 妇科检查和血HCG、超声、磁共振等辅助检查综合分析可作出诊断。其中阴道彩超是该疾病诊断的金标准, 而且也是瘢痕妊娠保守治疗效果监测的主要手段, 根据阴道超声提示宫腔内无妊娠囊;宫颈管内无妊娠囊;子宫峡部前壁瘢痕处可见孕囊生长发育;孕囊与膀胱壁间的子宫肌层有缺陷;彩超观察孕囊周围有血供、妊娠囊与膀胱的距离及组织连续性。磁共振检查清楚的显示子宫瘢痕与妊娠囊的关系, 并可提示子宫肌层不连续;妊娠囊可位于宫腔外;宫腔、宫颈管内空虚, 无妊娠组织;子宫前壁峡部、相当于子宫瘢痕处肌层缺失。血绒毛膜促性腺激素:血HCG值与正常妊娠区别, 与相对应的孕周基本符合, 胚胎停育后表现为HCG值不能成倍的增长。

4 鉴别诊断

4.1 宫颈妊娠

宫颈膨大如球状, 宫体及峡部不大, 宫腔空, 宫颈管内可见孕囊或不均匀光团, 宫颈口关闭, 胎物不超过宫颈内口, 子宫峡部血流信号不丰富。

4.2子宫切口愈合不良

肿块位于子宫前壁切口处, 但周围血流信号不丰富, 无停经及早孕反应, 尿HCG及血HCG阴性。

4.3 难免流产

孕囊可位于子宫峡部, 但孕囊变形, 胎儿多已死亡, 无胎心搏动, 宫颈管及内口多已开放, 彩超提示周围血流信号不丰富。

5 治疗

早期诊断、早期治疗是成功治疗子宫瘢痕处妊娠的关键, 应根据患者的具体情况给予个体化治疗。

5.2对于紧急大出血的患者行双侧子宫动脉氨甲喋呤灌注化疗及明胶海绵颗粒栓塞, 术后第2~4天行人工流产 (吸-刮宫术) 。双侧子宫动脉化疗栓塞术结合吸-刮宫术能快速终止妊娠, 有效预防大出血, 保留患者子宫, 可作为治疗此类疾病的常规保守治疗方法。

5.3手术治疗刮宫术, 刮宫为瘢痕妊娠的禁忌, 即使血HCG值很低, 也会导致大出血, 故刮宫术只适用于经药物治疗或子宫动脉栓塞治疗后出血减少、血HCG下降至小于100IU/L、妊娠物小于3cm、距浆膜大于或等于2mm、彩超示血流不丰富者。腹腔镜、经腹子宫切开妊娠物取出术及瘢痕修补术。此种手术效果确切、止血彻底、迅速, HCG转阴时间短, 保留了生育功能, 适合于子宫破裂出血, 或由于刮宫时导致无法控制的大出血时。子宫切除术, 对于行双侧子宫动脉氨甲喋呤灌注化疗及明胶海绵颗粒栓塞行清宫的患者, 如出现阴道大量出血, 年龄较大, 无生育要求, 为抢救患者生命, 可行子宫全切除术。

6 预防

由于医疗条件的提高, 剖宫产术的妇女越来越多。子宫瘢痕处纤维结缔组织较多, 组织脆性大, 弹性差, 且相对较薄弱, 无论是早期人工流产、中期引产或晚期分娩, 均易出现瘢痕处组织破裂、穿孔, 甚至大出血危及孕产妇及新生儿的生命如有剖宫产史的高危孕妇, 在妊娠早期要进行阴道超声检查, 确定孕囊的着床部位, 如果是瘢痕妊娠, 应尽早终止妊娠。

剖宫产术后的妇女, 避孕2年后才可再次怀孕, 2年期间一定要做好避孕措施, 使其有足够的时间使瘢痕愈合, 防止意外妊娠着床于瘢痕处。对于第一胎是剖宫产想再次怀孕, 首先要确定是否为瘢痕妊娠, 必要时短期内复查阴道超声, 早期诊断、早期治疗子宫瘢痕处妊娠, 保留生育能力, 必要时尽早终止妊娠。

摘要：由于各种原因, 我国剖宫产率居高不下, 且有逐年上升的趋势, 非意愿妊娠要求终止妊娠者中剖宫产的比例越来越高。宫颈妊娠是一种新型的异位妊娠, 该疾病往往不能早期诊断治疗, 而盲目清宫, 会导致大出血, 甚至切除子宫, 才能挽救患者生命。剖宫产率的迅速增加和居高不下却是剖宫产瘢痕妊娠的主要推手!现根据2006～2011年我院收治的剖宫产瘢痕妊娠23例的临床资料, 现对其病因、临产表现、诊断及治疗进行论述。

剖宫产瘢痕处妊娠的诊治 篇8

近年来, 随着剖宫产率的升高, 剖宫产瘢痕处妊娠作为剖宫产的远期并发症越来越受到重视, 发病率越来越高, 诊断治疗各家报道不一。本文对2003年1月-2009年10月我院就诊的12例剖宫产瘢痕处妊娠孕妇进行回顾性分析, 以期探讨更佳的诊治方法, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院收治剖宫产瘢痕处妊娠患者12例, 年龄25~39岁, 4例有2次剖宫产史, 其中2例有人工流产史;其余8例有1次剖宫产史, 其中5例有人工流产史。本组12例剖宫产均为子宫下段横切口。12例孕妇中11例有停经史, 停经时间为40~70d;1例无停经史, 阴道少许流血。12例中有5例B型超声示宫腔内见孕囊, 有3例药物流产后阴道持续少量流血, 3例刮宫术中大出血, 6例B型超声确诊为瘢痕处妊娠。

1.2 发病因素及诊断

(1) 12例均有剖宫产史; (2) 人工流产及药物流产后未见孕囊及绒毛; (3) B型超声确诊瘢痕处妊娠; (4) 1例无停经史, 阴道持续少量流血, 诊刮时大出血, 行剖腹探查时确诊。

1.3 治疗

12例孕妇中有8例采用米非司酮配伍甲氨蝶呤 (MTX) 杀胚治疗, 2例行次全子宫切除术, 2例瘢痕处妊娠病灶切除术加子宫修补术。8例保守治疗方法为米非司酮50mg每天2次, 6例B型超声下注射MTX 50mg到瘢痕处, 同时50mg肌内注射;2例MTX 50mg/m2肌内注射。MTX均为每周1次, 监测血h CG下降情况, 有2例2周后血h CG下降至正常, 3例为3周, 3例为4周。住院期间监测血, 尿常规, 肝、肾功能, 心电图 (ECG) 变化。

2 结果与分析

本病治疗原则是早期诊断、及时终止妊娠, 目的是杀死胚胎、排出妊娠囊和保留生育功能, 盲目刮宫常导致难以控制的大出血, 故禁止刮宫。治疗方法有保守治疗和手术治疗。12例孕妇中有8例采用米非司酮配伍MTX治疗, 监测血h CG变化、血常规、肝肾功能、ECG。6例MTX注射到孕囊周围的瘢痕处, 5例3周内血h CG降至100U/ml以下, 1例需4周。另2例需4周的为MTX肌内注射。由此可看出, MTX孕囊周围注射较肌内注射效果好。但是, 对于包块直径>3cm、血h CG很高的患者则保守治疗效果差, 需手术治疗。手术治疗有2种:瘢痕处妊娠病灶切除+子宫修补术和子宫切除术。1例诊刮时大出血剖腹探查切除包块3cm×3cm×3cm后行子宫修补术;1例包块直径3cm, 血h CG>10 000U行包块切除后子宫修补术;另2例停经近70d, 包块直径5cm无法保留子宫而行子宫切除术。

3 讨论

剖宫产瘢痕处妊娠为剖宫产的远期并发症, 随着剖宫产率的升高, 发病率亦越来越高。剖宫产瘢痕处妊娠指孕囊附着于子宫前壁下段原剖宫产瘢痕处, 与子宫肌层粘连、植入, 甚至穿透子宫肌层。多数学者认为剖宫产瘢痕处妊娠的发生是由于受精卵通过切口瘢痕处的微小通道植入子宫肌层, 这一微小通道的形成可由于既往的剖宫产术、手取胎盘或其他子宫手术造成子宫内膜缺损所致。瘢痕部位胎盘组织浸润性生长, 面积较正常大, 以保证胚胎组织的正常营养供应, 因胚胎着床于子宫瘢痕处, 肌层被破坏而薄弱, 断裂的血管因肌层收缩差不能自然关闭, 行人工流产或清宫术时则引起大出血或子宫穿孔。

及早发现剖宫产瘢痕处妊娠, 明确诊断对预防子宫切除有积极作用。诊断依据: (1) 有剖宫产史; (2) 无宫腔妊娠证据; (3) 无宫颈妊娠证据; (4) 孕囊生长在子宫前壁下段, 孕囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。若未见孕囊, 则见子宫下段不均质包块。本组病例中, 有1例无明显停经史, 阴道不规则流血40d, B型超声示子宫前壁不均质包块, 血h CG阴性, 入院诊刮时大出血, 行剖腹探查后确诊。由此可见, 瘢痕处妊娠不一定有停经史及h CG阳性。瘢痕处妊娠应与功能性子宫出血、滋养叶细胞疾病、不全流产、宫颈妊娠等鉴别, 尤其应该与宫颈妊娠鉴别, 子宫下段切口瘢痕部位妊娠在解剖位置上同宫颈妊娠十分相似。宫颈妊娠在异位妊娠中罕见且危重, 文献报道其发生多与反复流产、多次分娩、剖宫产、宫内节育器造成内膜炎症有关。子宫内膜形成瘢痕阻碍孕卵在子宫内着床, 子宫发育不良, 内分泌失调, 子宫畸形, 手术宫腔变形也与宫颈妊娠有关。

B型超声检查在瘢痕处妊娠中起着非常重要的作用, 与宫颈妊娠的鉴别主要依靠B型超声检查。宫颈妊娠的超声表现为:宫颈膨大呈桶状, 内口紧闭外口扩张, 颈管内见孕囊。

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠2例 篇9

中图分类号：R719.8文献标识码：B文献编号：1671-4954(2010)09-679-02

1病例报告

例1，患者33岁，G3P1。因剖宫产术后4月，停经44天于2007年1月10日人院。曾在当地医院查尿妊娠试验阳性，阴道超声检查示：早孕(子宫瘢痕处妊娠)。人院查体：一般情况良好，血人绒毛膜促性腺激素(B－HCG)为17832U／L，阴道B超检查提示子宫前壁下段剖宫产瘢痕处见妊娠囊11 mm×9 mmX9 mm，其内见胚芽及原始心管搏动，胚胎存活，妊娠囊周边血流丰富。入院后经科室讨论，决定在阴道B超(采用人工授精专用B超探头)引导下经阴道行孕囊穿刺并注入甲氨蝶呤(MTX)50 mg，穿刺经过顺利，术后无不适。动态监测血人绒毛膜促性腺激素呈逐渐下降，10天后降为2497.94 U／L，50天后降为正常，此后复查2次均正常。

例2，患者28岁，G4P1。因停经50天，阴道流血3天于2007年6月15日人院。人院查体：一般情况良好，血B-HCG最高水平为60161.14 U／L。阴道B超检查提示子宫前壁剖宫产瘢痕处混合性回声区20mmX16mmX20mm，内见8minX7mmX8mm无回声区，混合区周边血流丰富。诊断为早孕(子宫瘢痕处妊娠)。入院后完善相关检查，在阴道B超引导下经阴道行妊娠囊穿刺，并注入甲氨蝶呤(MTX)75 mg；穿刺经过顺利，术后无不适，动态监测血HCG呈逐渐下降，14天后降为14317.80U／L，80天后降为正常，此后复查2次均正常。

2讨论

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是指孕囊、绒毛或胚胎着床于子宫下段既往切口瘢痕上，既往是罕见而危险的妊娠，常因误诊为宫内早孕行人工流产术或刮宫时引发致命性大出血而行子宫切除。

2.1发病因素

剖宫产后子宫瘢痕处妊娠随着近年来剖宫产率的明显增加，临床上已较多见，病因目前不明，可能与剖宫产术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关；局部内膜缺损或术后子宫内膜炎、多次人工流产搔刮宫壁使子宫内膜损伤，受精卵着床种植在瘢痕处；亦可能与孕卵运行过快或发育迟缓有关，因孕卵在通过官腔时尚未有种植能力，或剖宫产术后峡部瘢痕恢复位于其前壁，影响孕卵着床。随着妊娠进展，有可能导致阴道大流血或子宫破裂而切除子宫，甚至危及患者生命。因此早期诊断和正确处理至关重要。

2.2临床特点

本病临床表现无特殊性。与正常妊娠相似。均有剖宫产术与停经史，多无早孕反应，有部分患者有不规则阴道流血(多为中少量)，均无腹痛，患者大多被诊断为难免流产或宫内早孕而行刮宫术，可致术中或术后发生阴道大流血。少数病例妊娠可持续至中、晚期，最终也因阴道大流血而被迫终止妊娠，并切除子宫。

2.3诊断

随着阴道超声广泛应用，本病已能得到早期诊断。1997年，Fodin等最早利用阴道超声和MRI诊断剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，诊断标准如下：(1)无官腔妊娠证据；(2)无宫颈管妊娠证据；(3)妊娠囊生长在子宫下段前壁；(4)妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。

2.4治疗

剖宫产切口瘢痕部位妊娠治疗进展 篇10

1 手术治疗

1.1 刮宫术

经阴道超声作为早期诊断剖宫产瘢痕处妊娠的工具,一旦确定了剖宫产瘢痕处妊娠,早期清宫术是一种有效的治疗方法。由于CSP的妊娠物在剖宫产切口瘢痕处,普通的盲目刮宫易引起大出血,超声指导在CSP的手术治疗中至关重要。与正常怀孕相比,剖宫产瘢痕处妊娠患者无论是宫内妊娠或再次发生瘢痕处妊娠都有所升高。直到孕7周时妊娠囊都较小,可以在腹部超声指引和充分的麻醉下通过阴道安全治疗CSP。

近年来研究发现高强度聚焦超声(HIFU)联合宫颈扩张和刮宫术似乎特别适合于血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)水平显著升高和病灶周边强彩色多普勒信号的CSP患者,从而可以保留其生育功能。然而,关于HIFU治疗CSP仍需要更大规模的队列研究,从而证实哪些病例更适合该方法[4]。

剖宫产瘢痕部位妊娠是罕见且危及生命的,但迄今为止没有统一的治疗指南。由于数量少、经验不足等原因,盲目刮宫的方法效果不佳。但如果妊娠早期使用超声早期诊断,在适当的指导方针与产科医生的专业选择下,宫颈扩张和刮宫术可能成为CSP的主要治疗方式[5],在妊娠早期经阴道吸出异位妊娠囊是安全保守的治疗选择。但有学者认为,现有证据并不支持超声引导下的刮宫术效果优于其他治疗方法[6]。

1.2 内镜手术

也有人认为内镜下手术是治疗CSP患者并保留生育功能的最佳手术方式。剖宫产瘢痕处妊娠可通过内镜手术切除,手术成功率高,恢复快,手术时间短和出血少[7]。如果CSP向膀胱和腹腔发展,宫腹腔镜联合治疗更加适合。在此之前注射甲氨蝶呤(MTX)可以减少手术时间,但会延长住院时间,而术前行子宫动脉栓塞可大大减少术中出血[8]。

1.3 经过阴道手术

与传统经腹手术相比,CSP患者经阴道手术时间短,术中失血少,术后恢复快,住院时间短,与经腹部手术相比,术后HCG下降速度相似。当然,这个手术必须由经阴道手术经验丰富的医生完成。因为经阴道手术区域狭窄,操作人员必须熟悉盆腔解剖结构,熟练掌握这种方法[9]。研究表明经过阴道治疗CSP是一种有效的、安全的、微创的方式,这种微创手术治疗方式可以保留母体的生育功能,而几乎没有任何重大的风险[10],可减少术后住院时间、术后疼痛和医疗成本[11]。

在一项CSP阴式手术15例的报道中建议宫颈注射垂体后叶激素2 U,以减少出血。通过注水的方法可使膀胱和宫颈充分暴露,从而避免膀胱和尿道受损伤,并防止瘘管形成。尽可能完整切除妊娠组织,这点十分重要,可在探针的引导下连续缝合修复后的子宫壁。其操作应该十分仔细,从而避免复发憩室或微通道形成子宫切口瘢痕。通过这种方式治疗的CSP患者应复查血HCG,若第2天血清β-HCG增加或下降不到20%应加以药物辅助治疗[12]。

2 子宫动脉栓塞联合药物治疗

在CSP的治疗中,如果通过刮宫怀疑仍有胎盘组织残留,需要考虑是否存在一些不常见但致命的并发症,如子宫动脉畸形。有病例报道发生在刮宫术后1个月的子宫动静脉畸形(UAVM),病理结果在瘢痕组织中发现坏死绒毛膜绒毛证实该诊断。妊娠组织如无法清除,很容易从瘢痕处和阴道发生致命性出血。创伤性刮宫导致相邻的静脉和动脉关系异常,因此局部形成血肿,子宫动脉栓塞可以减少局部血液供应区域的动静脉畸形,但仍可能因血供丰富而失败。在这种情况下,应切除剖宫产瘢痕妊娠组织,从而成功治疗动静脉畸形。在一些需要保留生育功能的患者出现危及生命情况的时候,不失为一种方法。但未来怀孕发生子宫破裂和胎盘植入的风险明显升高,最好建议患者在接下来的2年里注意避孕[13]。

近些年,CSP的发病逐年升高,早期准确诊断和有效的治疗对生育功能的保留和产妇病死率的降低至关重要[14]。有人认为,在异位的剖宫产瘢痕处妊娠中,瘢痕处妊娠可通过保守治疗的方法来终止妊娠,双侧动脉阻塞可用来阻断出血和保留生育功能[19]。与现有方法相比,双侧子宫动脉栓塞后甲氨蝶呤化疗似乎是一种安全有效的方法,并可以减少相关并发症的发生,因此可能是治疗CSP的一种不错的选择,但其对卵巢功能及未来生育功能的影响还有待进一步评估以及长期观察[15]。

既往把全身使用甲氨蝶呤或子宫动脉栓塞的方法简单地看作剖宫产瘢痕处妊娠的惟一治疗方法的观点应避免,因为等待其止血或者减少出血的过程可能较长。在这个过程中,一旦发生瘢痕裂开大出血,切除子宫是挽救患者生命的惟一措施。随着妊娠的进展,子宫破裂和发生无法控制的出血的风险增加,因此,可先进行妊娠囊动脉化疗,然后动脉栓塞。子宫动脉甲氨蝶呤灌注可提高局部药物浓度,提高了杀胚的效果并减少全身不良反应,随后进行动脉栓塞可以使甲氨蝶呤局部灌注的效果增加。在栓塞后24 h~1周内进行刮宫术,如果间隔时间太长,可能会导致明胶海绵吸收从而增加手术过程中出血的风险。有报道认为这些操作均能成功,几乎没有出血,没有切除子宫的风险。双侧子宫动脉化疗可减少适合刮宫的患者与之相关的风险[16]。对于CSP的患者孕周8周以上和包块大于6 cm用明胶海绵子宫动脉栓塞治疗后效果不佳。如果CSP孕周超过了8周同时包块小于6 cm,可使用开腹探查而不是更大范围的刮宫和一直子宫动脉栓塞[17]。从长远来看,子宫动脉栓塞可以保留卵巢功能和生育能力。有学者建议暂时钛夹结合双边子宫动脉闭塞,并通过腹腔镜将血管加压素注入子宫肌层可成为一种在CSP治疗中有效的止血方法[18]。

在治疗CSP中动脉栓塞后子宫动脉化疗似乎优于全身性MTX治疗。永久性栓塞剂如聚乙烯醇(PVA)颗粒效果可能好于临时性栓塞剂如明胶海绵。然而这个结果还有待进一步的研究,以确定化疗后PVA颗粒对女性生育功能是否有长久的影响[19]。

尽管CSP的治疗仍有争议,但MTX单独或结合扩张性清宫术可避免不必要的经腹手术、子宫切除和保留生育能力[20]。子宫动脉栓塞联合MTX局部注射在植入性稳定型CSP患者中的治疗效果优于全身性MTX治疗,已在临床上得到初步应用[21]。

3单独药物治疗

有学者认为,经过阴道超声阴道孕囊吸引术与局部MTX注射是治疗CSP的一种高效方法,并可保留生育功能。这种方法提供了CSP的一种重要的可供选择的治疗方案,手术时间短,出血量少,并可不用住院治疗。然而,当诊断CSP时血β-HCG值大于20 000 m IU/m L,则需要一种全身性MTX注射方法[22]。在合适的病例中,MTX注射和宫腔镜切除CSP都可以提供良好的预后,都可作为初始治疗和MTX治疗失败后的治疗方法。

超声引导下甲氨蝶呤局部注射的患者定期随诊超声和β-HCG的连续治疗是十分重要的。这个简单、微创技术可以作为门诊手术治疗CSP并可保留生育功能。

近些年也有研究发现局部注射乙醇和通过宫腔镜检查和扩张并在超声引导下行刮宫术,是治疗CSP的一种可行的方案。然而这种方法的有效性和安全性需要进一步的研究来证明[23]。