子宫瘢痕部位妊娠

子宫瘢痕部位妊娠（精选10篇）

子宫瘢痕部位妊娠 篇1

剖宫产瘢痕妊娠 (cesarean scar pregnancy, CSP) 是妊娠囊种植在前次剖宫产手术瘢痕部位的子宫肌层, 是很罕见的一类异位妊娠。子宫瘢痕妊娠是剖宫产术后远期并发症之一, 临床少见。但随着近年来剖宫产率的不断攀升, 其发病率有升高的趋势。此病可引起子宫破裂、腹腔内大出血, 临床易误诊为不全流产、宫颈妊娠等, 其临床表现及诊断治疗越来越引起人们的重视。近年来随着剖宫产率的不断上升, CSP发生率呈上升趋势。此确切病因不清楚, 病情凶险, 常常发生不易控制的大出血而切除子宫。若能早诊断, 正确处理, 则能有效减少并发症的发生。目前治疗仍处于探索阶段, 无一种理想的、大家一致肯定的治疗方案[1]。本院成功应用MTX及米非司酮保守治疗后, 经阴道彩色超声监测下行清宫术治疗CSP52例, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料

收集我院2010年10月至2011年10月因“CSP”入院治疗的52例患者的临床病理资料, 并进行随访。52例患者年龄24~41岁, 平均32.24岁, 孕次平均4.75次 (3~7次) , 均仅有1次子宫下段剖宫产分娩史, 手术至本次妊娠平均1.7年 (5个月~3年) , 停经37~55d, 平均43.5d。

1.1.2 临床表现

停经后不规则阴道流血42例, 10例无任何症状。

1.1.3 辅助检查

52例患者彩色阴道超声, 均提示子宫前壁下段剖宫产切口瘢痕处见孕囊, 并且6例可见胎心搏动;距浆膜层<5mm, 突向浆膜, 孕囊周围血运丰富, 孕囊大小约2.0cm×1.8cm~5.2cm×4.6cm不等。血β-HCH水平851~9611U/L不等。

1.2 方法

所有患者入院后查肝、肾, 凝血功能均正常。MTX可采用全身性序贯疗法, 第1、3、5、7天各给予MTX 1mg/kg肌注, 第2、4、6、8天各给予四氢叶酸0.1mg/kg, 8d为1个疗程, 同时口服米非司酮100mg bid*3d,

2 结果

第8天复查阴道彩超及血β-HCG, 发现子宫部分无血流或血流明显减少, 血β-HCG不同程度下降。在手术室, 建立静脉通道, 在阴道彩色超声监测下行清宫术。30例患者术中出血均<50mL, 18例患者出血300mL, 4例患者出血800mL;术时18例静推缩宫素10u, 4例局部注射垂体后叶素, 术后均持续静滴缩宫素20u, 术后组织全部送病理。术后3天复查阴道彩超及血β-HCG, 子宫复旧好, 血β-HCG值下降明显, 阴道流血少, 痊愈出院。

1.3随访

所有患者预后良好, 无任何并发症发生。术后约30d月经均恢复正常, 复查超声子宫肌层回声尚均匀, 随访至2011年12月无患者再次妊娠。

3 讨论

随着剖宫产率的增加, B超等诊断及临床医师对该病认识的提高, 报道逐渐增多, 发病率逐年升高, 有学者认为CSP增多的原因有以下几个方面: (1) 剖宫产率增高, 我国的剖宫产率已由20世纪60年代的5%上升到2000年47.4%, 个别医院的剖宫产率已达到60%~70%。 (2) 诊断技术的提高, 随着阴道超声检查, 彩色多普勒检查及磁共振技术的广泛应用, CSP的早期诊断提高。 (3) 临床医师对这样罕见疾病的认识提高。

3.1 病因与发病机制

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠见于生育年龄有剖宫产手术史的妇女, 其发病机制目前尚不清楚, Fylstra等[2]设想是由于剖宫产子宫切口愈合缺陷, 存在裂隙, 孕卵进入裂隙并深深种植于瘢痕内;也有人认为可能与剖宫产瘢痕局部解剖和生化因子改变有关, 由于剖宫产损伤子宫内膜, 引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷, 受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损, 滋养细胞可直接侵入子宫肌层, 并不断生长, 绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁[3]。以往剖宫产瘢痕妊娠病例往往误诊为不全流产而直接清宫, 在刮宫中绒毛不能完全剥离, 子宫下段肌纤维缺乏, 不能有效的收缩, 血窦开放不能自行关闭, 出血不能自止, 由此引发无法控制的术中、术后大出血[4], 大大增加了患者手术中的风险, 可能导致子宫丧失甚至危及生命, 使青年妇女失去生育能力。

3.2 诊断

瘢痕妊娠的风险是子宫破裂和不可控制的大出血, 必要时需切除子宫, 因此早期的正确诊断十分重要。诊断CSP应结合患者病史、妇科查体、血β-HCG水平及影像学检查, 目前CSP最常用而可靠的诊断方法为阴道超声检查, 诊断规范采用1997年Godin等[5]提出的诊断规范: (1) 无宫腔妊娠证据。 (2) 无宫颈管妊娠证据。 (3) 孕囊生长在子宫下段前壁。 (4) 孕囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。若未见明显孕囊, 超声表现为前峡部不均质回声。另外, 血清绒毛膜促性腺激素 (β-HCG) 水平高说明胚床活性好, 血运丰厚容易生动性出血[6]。

3.3 治疗

CSP一旦于早期妊娠明确诊断, 就应立即选择合适方式终止妊娠。关于子宫瘢痕妊娠的治疗办法目前尚未统一。近年来, CSP的治疗方法有药物治疗、手术治疗、介入治疗加联合治疗等[7]。MTX为常用有效的杀胚药物, 研究标明滋养细胞对MTX高度敏感, 应用MTX几分钟后即使滋养细胞内的叶酸在无活性的氧化状态下积储, 1~24h内抑制细胞内的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成致使滋养细胞死亡, 妊娠时滋养细胞处于增殖生动状态, 对MTX的抑制作用愈加敏感.米非司酮与孕酮竞争结合其受体, 使体内孕酮水平下降, 蜕膜组织变性、坏死, 引起蜕膜与绒毛膜板的分离。米非司酮与MTX合用可以起强化MTX的协同作用, 提高成功率, 减少副反应。联合保守治疗后复查血β-HCG下降及经阴道超彩色超声检查子宫部分无血流或血流明显减少时B超下清宫术。术中、术后静脉用缩宫素或局部注射垂体加压素也能有效减少术中出血。手术均顺利, 无一例转开腹, 手术时间短, 术中出血少, 患者恢复快, 术后阴道出血时间不长, 血β-HCG下降满意, 患者月经恢复快, 随访中所有患者预后良好。

3.4 预防

严格掌握剖宫产指征, 降低剖宫产率, 术后合理应用抗生素促使子宫切口愈合良好。重视产后避孕指导, 加强避孕措施、避免多次人工流产, 人工流产时避免过度刮宫, 对降低CSP的发生具有重大意义。

总之, CSP是一种高度危险的异位妊娠。本病确诊主要依靠阴道彩超及血β-HCG检测。确诊后应避免盲目清宫术, 以免引起大出血。米非司酮及MTX肌注保守治疗后经阴道彩色多普勒超声引导下吸胚具有定位准确、创伤小、并发症少等优点, 术后子宫瘢痕处恢复良好, 保留了患者的生育功能, 是值得在临床上推广的治疗方式。

参考文献

[1]Lam PM, Lok W, Lau TK.Unsuccessful medical treament of cesarean scar ectopic pregnancy with systemic methotrexate a report of two cases[J].Acte Obstet Gynecol Scand, 2004, 83 (1) :108-111.

[2]Fylstra DL, Pound Chang T, Miller MC, et al.Ectop icpregnancy within a caesarean delivery scar:a case report[J].Am J Obste Gynecol, 2002, 187 (2) :302-304.

[3]Ryan GL, Quinn TJ, Syrop CH, et al.Placenta accreta postpartum[J].Obstet Gynecol, 2002, 100 (5) :1069-1072

[4]韦浪花, 庄亚玲.剖宫产术后瘢痕处早期妊娠70例临床分析[J].中华妇产科杂志, 2007, 42 (7) :487-488.

[5]Godin PA, Bassil S, Donnez J.Anectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar[J].Fertil, 1997, 67 (2) :398-400.

[6]Hung TH, Jeng CJ, Yang YC, et al.T reatment of cervical pregnancy with methotrexate[J].Int J Gynecol Obstet, 1996, 53 (3) :243.

[7]张燕科, 吴瑞瑾, 林俊.剖宫产瘢痕妊娠的诊治现状[J].国际妇产科学杂志, 2008, 35 (3) :370.

子宫瘢痕妊娠的诊断治疗 篇2

文章编号：1004-7484（2012）-02-0091-02

近2年我院收治5名子宫疤痕处妊娠患者.其中一例是口服药流后大出血，一例人工流产时发生大流血，另外三例是停经5-8周彩超检查时发现妊娠囊位于剖宫产子宫疤痕处。子宫瘢痕妊娠是指子宫下段剖宫产后子宫复旧后峡部处妊娠，是一种特殊的异位妊娠。近年来随剖宫产率增加其发生率明显增加，引起子宫破裂、大出血等严重并发症。临床表现、诊断、治疗均有一定的特殊以下就近年来剖宫产疤痕妊娠的病因学、诊断、治疗进展作一综述。

剖宫产切口通常选择在子宫下段，产后子宫复旧，子宫下段恢复为子宫峡部，剖宫产疤痕位于子宫峡部，所谓剖宫产子宫瘢痕妊娠是指此部位妊娠。目前已公认是位于子宫体腔以外的异位妊娠，由于瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多，此处妊娠后容易发生子宫破大出血等严重并发症危及患者生命安全。作为剖宫产的远期并发症，近年来其发病率明显上升，引起临床工作者的重视，Larsen等在1978年报道首例剖宫产子宫疤痕妊娠，近5年文献报道病例明显增加，目前发生率达1/1800-1/2216，占异位妊娠的6.1%，已超过宫颈妊娠的发生率，剖宫产子宫疤痕妊娠发生率明显上升，一方面反映剖宫产数量增加，另一方面反映现代诊断技术及对该病认识的提高，病因学子宫下段剖宫术后3月经阴道超生检查测量剖宫产子宫疤痕的大小与厚度发现半数以上疤痕处肌层变薄且肌层失去连续性。有微小裂隙存在，即疤痕愈合存在缺陷。阴道超生的特征表现为疤痕处血流呈三角形聚集征。研究认为子宫疤痕处内膜与肌层的破坏以及疤痕愈合缺陷成为此处孕卵种植的诱发因素。

研究认为主要有以下2种因素：①72%剖宫产子宫疤痕妊娠多发生于2次以上剖宫产史者，认为多次剖宫产后子宫疤痕增大、纤维化、局部血管形成差，愈合不良与该处异位妊娠的发生有关，研究报道臀先露剖宫产与子宫疤痕妊娠有关，多于头位剖宫产，占31.4%，认为大多数臀位剖宫产是选择的，因子宫下段形成不充分而发生疤痕愈合缺陷，使受精卵在此处种植。②认为子宫下段剖宫产缝合技术的不同与子宫疤痕妊娠有关，切口单层无连续反转容易引起切口愈合不良，诱发此处妊娠，而切口双层缝合，即第二层反转缝合，多数切口愈合良好。使该处妊娠的可能性下降。总之剖宫产子宫疤痕处内膜与肌层的破坏以及疤痕愈合不良是子宫疤痕妊娠的诱发因素，剖宫产次数增加、臀先露剖宫产以及缝合技术等因素可能与之发生有关。

长期以来由于对剖宫产子宫疤痕妊娠认识不足，常误诊为妊娠流产或宫颈妊娠，误诊率高达20%，诊断的延误常导致致命的子宫破裂与大出血，最近Smith等报道1例剖宫产子宫疤痕妊娠者妊娠16周因子宫破裂方被诊断，因此强调早期准确诊断尤为重要，剖宫产子宫瘢痕患者的病史及临床表现具有一定特定性在诊断中起重要作用，阴道超生检查、三维彩色多普勒成像技术、HCG检测、MRI技术以及内窥镜检查技术等诊断中发挥重要作用。

临床表特征：该病发生在育龄妇女，有停经史，平均孕周（7.5±2.5）周，腹痛作为临床表现并不常见，腹痛程度轻，达约40%患者表现无痛性阴道流血，可呈点滴状或严重的大出血。

彩色超生检查特：超生检查方法用来确定剖宫产子宫疤痕妊娠胎体的位置、大小、及其活力。阴道超生是最常用的检查方法。最确率可达84.6%，阴道超生检查显示：胚胎组织种植于子宫峡部疤痕处，胚囊与膀胱之间肌层变得菲薄。约2-5mm，与腹部超生联合检查成像更全面清晰，Vial等2000年首次提出剖宫产子宫疤痕妊娠超生诊断标准：①滋养层位于子宫前壁与膀胱之间；②子宫体腔内无胎囊③子宫矢状面扫视到羊膜囊，胎囊与膀胱之间子宫肌层连续性缺失。2003年Jurkovic等增加以下诊断标准：①与无流血的流产胎囊相比，剖宫产子宫疤痕妊娠的胎囊血流丰富；②胎囊滑动性阴性，即阴道探针在子宫颈内口水平区域压时胎囊不发生移动。总之阴道超生检查可对剖宫产子宫疤痕妊娠早期做出诊断，极大降低母体并发症的发生，三维彩超通过测定妊娠滋养层周围血流、阻力及脉冲指数来提高阴道超生技术的诊断水平。研究发现剖宫产疤痕妊娠胎囊周围血流特征是：高速（最高>20cm/s）低阻（脉冲指数<1）同时三维彩超能够量化最高疤痕妊娠处新生血管形成的变化，可用于子宫动脉栓塞治疗时的血流变化情况，因此其成为该病治疗与随访中重要检查方法。有学者指出，如果阴道彩色超生检查发现存在高速、低阻湍流特征，预示着有破裂风险，即使HCG水平下降。HCG对诊断有该病有帮助，宫内妊娠时正常发育的绒毛分泌HCG量很大，48h其滴度上升超过60%，剖宫产疤痕妊娠时由于疤痕局部血运较差，其48h滴度上升低于50%，这一特征有助于该病早期诊断，MRI具有无损伤性，能多面成像，组织分辨率高以及对血流特别敏感的特点，常能清晰显示妊娠囊着床于子宫前壁，其外无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖，但MRI仪器复杂费用高费时不便，限制其应用，内窥镜检查在剖宫产疤痕妊娠诊断中起重要的辅助作用，宫腔镜检查能清楚发现子宫下段的妊娠组织，膀胱镜检查可用来除外有无膀胱的穿透性损伤。

手术及药物治疗成为其主要治疗手段。前尚未形成统一规范的治疗标准，主要有手术与药物治疗。经开腹或腹腔镜楔形切除疤痕处妊娠胎块，并修补子宫，目前认为是一种安全有效的治疗方法，尤其HCG>15000IU/L时。如果技术条件允许，腹腔镜手术更为适宜。宫腔镜检查技术作为一种微创技术最近被应用于治疗剖宫产疤痕妊娠，宫腔镜下能够清楚辨认胎囊及种植部位的血管分布，将子宫动脉栓塞后，经宫腔镜将胎囊自子宫壁分离，然后电凝止血，我院已有2例将子宫动脉栓塞后，经宫腔镜将胎囊自子宫壁分离，然后电凝止血成功治疗子宫瘢痕妊娠的病例。目前认为盲目刮宫常导致难以控制的大出血，应慎用。近年来选择性子宫动脉栓塞作为一种保守方法被妇产科应用，Sugawara采用子宫动脉栓塞，辅助MTX成功治疗患者，当剖宫产子宫疤痕妊娠患者的滋养层组织侵入膀胱子宫间隙时一旦发生大出血，子宫动脉栓塞是唯一可以替代子宫切除的止血方法。

药物治疗：随着对剖宫产疤痕妊娠认识的提高及阴道超生技术的应用使该病早期诊断率明显提高，从而使患者早期接受药物治疗的计机会增多，常用的一线药物是MTX，其用法1，全身性序贯疗法，第1、3、5、7天给予MTX1mg/kg。第2、4、6、8天给予四氢叶酸0.1mg/kg，8天为一个疗程，资料结果显示，当HCG﹤5000IU/L时采用肌肉注射MTX，治疗效果满意。当HCG≧6000IU/L是除MTX肌肉注射外，需辅助治疗。包括胚囊内注射MTX、刮宫术、子宫动脉栓塞及尿管气囊压迫止血，若治疗失败，仍需手术治疗。MTX局部治疗，超生引导下胎囊内局部注射MTX50-60mg，只是住院时间长，最近有学者指出，如果胎囊持续存在需要辅助MTX肌肉注射，或多次囊内注射MTX。胚囊抽吸术，超生引导下细针抽吸胚胎法，适用于早期小胎囊（5-7）周，有报道成功病例。MTX局部/或全身治疗或联合子宫动脉栓塞减少出血，这些保守治疗方法的缺点是HCG水平下降较慢，有大出血、子宫破裂以及复发性剖宫产子宫疤痕妊娠的可能吧。

子宫瘢痕部位妊娠的观察与护理 篇3

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年3月-2015年3月我院收治的子宫瘢痕部位妊娠的孕妇20例, 均经超声诊断孕囊附着在子宫瘢痕部位。年龄21~38 (26.8±1.2) 岁;上次剖宫产或子宫手术距离此次妊娠时间1~6 (3.5±1.1) 年。其中12例有2次剖宫产史, 20例患者都有停经38~65 (47.8±2.7) d;早孕反应明显6例, 上腹部轻微不适症状3例, 无缘由性阴道出血、腹痛6例。

1.2临床诊断依据B型超声扫描、血β-h CG检查进行诊断。B型超声可见子宫前壁下段瘢痕处有孕囊样无回声, 血流信号明显。18例B型超声扫描显示子宫下段瘢痕处孕囊距离子宫浆膜层>4mm, 另2例<4mm。β-h CG检查显示结果均在2180~31524IU/L, 明显高于正常值。

1.3治疗方法20例患者在确诊为CSP后均选择药物终止妊娠, 对18例距离子宫浆膜层4mm以上的患者给予米非司酮口服, 每次50mg, 每天2次;MTX20mg肌内注射, 每天1次, 连续5d。复查B型超声8例均显示周围血供明显减少、血β-h CG明显下降, 13例予出院继续米非司酮口服至血β-h CG下降至正常。5例因妊娠包块较大, 经上述处理后予米索前列醇每次0.4mg阴道后穹窿给药, 再行刮宫术, 并进行病理检查。对2例距离子宫浆膜层<4mm的患者给予子宫动脉介入栓塞术, 以Seldinger技术对双侧髂内动脉插管、造影, 确定出血位置及出血动脉分支, 在子宫动脉内注入50mg MTX, 以明胶海绵颗粒栓塞内动脉前干。术后进行DSA造影显示动脉栓塞, 拔管、加压包扎穿刺口, 平卧休息24h, 常规抗感染治疗, 3d后进行刮宫术。

1.4临床观察与护理 (1) 病情观察:终止妊娠后要密切观察患者呼吸畅通情况、血压、脉搏以及心率等生命体征, 告知患者补充营养, 注意休息。 (2) 临床护理:首先, CSP的临床危险性会让患者产生紧张、恐惧的心理, 严重者还可能失去子宫而丧失生育能力。护理人员要针对患者的心理及情绪做好疏导工作。耐心讲解CSP的危险性事实的同时, 要告知患者目前的医疗水平可以让大多数患者治愈, 还能保留生育功能。对家属也要做好解释及安慰工作, 让患者能积极配合治疗。其次, 还要做好药物治疗护理工作, 向患者讲解瘢痕部位妊娠的发病机理、治疗原则以及药物作用机制, 米非司酮、米索前列醇有恶心、呕吐、头晕、乏力、腹痛等常见不良反应, 少数有潮红、发麻、发热、寒战等, 告知其不良反应会在停药后恢复, 缓解患者的担忧。告知正确的服药方法, 米非司酮口服前后2h须禁食;米索前列醇阴道上药后要卧床休息1~2h, 用药期间要密切观察阴道出血量及血液颜色, 有肉样组织排出时要留取并送检, 检查肝肾功能变化。使用MTX期间, 要注意观察腹痛、腹泻、消化道出血等不良反应, 记录24h尿量, 观察有无血尿, 遵医嘱检测血象。另外, 还要指导患者注意卫生, 多喝水, 及时更换衣服被褥, 提高自身抵抗力。在CSP患者确诊后先给予药物来灭活胚胎, 再在子宫前壁下段瘢痕处彻底剥离孕囊。CSP患者刮宫术中要警惕术中或术后大出血的风险, 护理人员要遵医嘱备足血, 及时建立有效静脉通道, 同时备足无菌纱布等物品, 必要时配合医师行宫腔填塞止血。本组有2例阴道出血量>500ml, 缩宫素肌内注射无效后, 1例予肾上腺素+0.9%氯化钠溶液纱布、1例予垂体后叶素+0.9%氯化钠溶液纱布宫腔填塞, 均能有效止血。密切观察患者生命体征及阴道出血情况。在进行子宫动脉栓塞治疗前要先做好解释工作, 缓解患者的紧张心理。在右腹股沟区做好备皮工作。术后2d严密观察生命体征及阴道流血量变化。以患肢制动, 注意右腹股沟穿刺位置加压包扎。最后, 还要加强监控宣教工作, 及时向患者及家属做好健康宣传工作, 让更多的人了解剖宫产仅是高危妊娠及难产的一种处理方式, 对于无剖宫产指征者不能盲目性剖宫产。产检时告知孕妇剖宫产是一种非自然分娩方式, 不仅存在手术风险, 还存在盆腔粘连、产后出血、子宫瘢痕部位妊娠等远期并发症。要积极采取措施减少剖宫产, 减少瘢痕子宫的产生。 (3) 出院指导:继续监测血β-h CG, 每周1次, 直至正常;复查B型超声, 排除残留。禁性生活及盆浴1个月, 避孕6个月。

2结果

18例药物流产终止妊娠13例 (72.2%, 为完全流产) , 5例行药物治疗后再行刮宫。2例行子宫动脉栓塞治疗的患者均有效终止妊娠。20例患者在严密观察及科学护理下未发生严重性并发症, 均获得痊愈。

3讨论

子宫瘢痕部位妊娠是剖宫产等子宫手术的远期并发症, 可导致子宫破裂、大出血等严重后果, 危及母婴生命, 临床需要给予终止妊娠[3]。做好产前健康宣教、对符合阴道自然分娩孕妇倡导自然分娩, 严格禁止无指征剖宫产, 控制临床剖宫产率[4], 在选择分娩方式时向孕妇和家属讲解自然分娩对母婴的好处, 让大家明白剖宫产只是针对高危妊娠、难产类孕妇的一种处理方式, 不能盲目性选择剖宫产[5]。同时告知其剖宫产这种非自然分娩方式本身的风险所在、远期并发症等, 包括CSP、盆腔粘连等, 而新生儿湿肺、窒息、哮喘、多动等发生率也高于自然分娩的新生儿[6]。分娩前健康教育是减少瘢痕部位妊娠发生率的关键环节。经彩色超声可诊断子宫瘢痕妊娠, 临床治疗可选择药物流产、刮宫术、动脉介入栓塞术等[7]。CSP还可能造成大出血性休克、生育能力丧失等, 危及生命安全。CSP的确诊、治疗都会对孕妇产生生理、心理上的损伤[8]。在诊治时有必要采取护理措施帮助患者顺利度过难关。一般临床护理以心理护理、用药护理、手术护理、健康教育等内容为主, 全程为CSP患者保驾护航, 确保患者能顺利终止妊娠而不发生严重并发症[9]。护理人员要全程严密监测腹痛情况、出血情况以及生命体征变化, 在手术治疗中还要警惕出现出血不止情况, 并备好血液。药物治疗时同样要警惕药物不良反应的发生, 对潜在性的影响因素进行预防和控制[10]。例如MTX应用时, 考虑其减少全血细胞后集体免疫力下降, 感染及出血风险相对增加, 护理人员要与家属沟通, 减少陪护及探视, 保持病房痛风良好, 叮嘱患者多休息、少活动。本组20例患者经过个性化治疗, 在上述护理措施下均顺利终止妊娠, 未出现严重并发症情况。因此, 积极有效的护理可以保证子宫瘢痕妊娠者治疗成功, 积极开展健康教育还能有效减少瘢痕子宫的产生, 也是降低CSP发生率的重要措施。另外, 值得一提的是剖宫产后一旦再次怀孕, 首先要确定是否为瘢痕妊娠, 必要时短期内复查B型超声, 降低误诊率, 做到早诊断、早治疗[11]。

中期妊娠引产致瘢痕子宫破裂1例 篇4

本例患者王丽萍　，女，25岁。孕2产1，孕26周，头位活胎，瘢痕子宫，脑积水。于2011年11月5日在本院住院引产，住院号：2011002315　。既往史：5年前剖宫产1女活婴，无药物过敏史，无心、肝、肺、肾等疾病。无输血史。11月5日12点行利凡诺100毫克羊膜腔内注射引产。11月6日15：00开始腹痛，11月7日8点腹阵痛30　5　强，阴道无流血，宫颈管半消失，宫口容1指松，未破膜。严密观察生命体征及腹痛情况，至11月8日8点，无腹痛，全腹无压痛，反跳痛及肌紧张，阴道无流血。B超提示胎儿位于宫腔内，无腹腔内出血。因为产程时间长，行剖腹取胎术。术中打开腹膜，见子宫下段瘢痕处全层裂开约4厘米，胎儿覆盖切口处，延长切口取出一脑积水男死婴，体重约600克，将子宫切口边缘瘢痕组织剪除，清创后，羊肠线连续缝合子宫切口，术中出血不多，术后给予预防感染，缩宫对症治疗，术后5天子宫复旧良好，腹部切口一期愈合痊愈出院。

讨论：近年来医患双方面多种因素，剖宫产率逐年上升，有剖宫产史的妇女再次妊娠的比率呈上升趋势，瘢痕子宫再次妊娠药物引产时，由于子宫瘢痕处愈合不良，瘢痕宽大，妊娠周数较大可导致子宫瘢痕处破裂。本例患者无腹腔内出血，B超未发现异常，仅由于产程时间长，引产失败，给予剖宫产，术中发现子宫破裂。预防措施：1.严格掌握破宫产的指征2.尽早发现胎儿畸形，避免月份大引产3.严密观察产程及生命体征，早期发现子宫破裂，避免出现失血性休克大出血4.医务人员必须具备丰富的临床经验。

参考文献

剖宫产子宫瘢痕部位妊娠临床分析 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年1月至2011年10月在我院收治的19例CSP患者，年龄23～39岁，平均32.1岁。4例患者剖宫产2次，其余为1次，均为子宫下段横切口，距前次剖宫产时间1.5～10年，平均4.21年。

1.2 临床表现

19例均有停经史，停经时间40～65d。平均45.2d, 12例有不规则的阴道流血，6例阴道流血>300mL, 9例伴有下腹隐痛，妇科检查：12例宫颈外观正常，7例子宫下段膨大，9例宫体明显大于正常。

1.3 辅助检查

19例尿HCG均阳性，血β-HCG 2050～18446mIU/mL，明显高于正常。7超声检查子宫下段剖宫产瘢痕处可见混合性团块，血流丰富，3例可见孕囊及胚胎，子宫与膀胱之间正常的子宫肌层组织2～5mm不等。

1.4 诊断标准

(1) 患者有停经或阴道出血病史。 (2) 尿HCG阳性，血β-HCG升高。 (3) 彩超检查妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁剖宫产瘢痕部位，子宫与膀胱之间正常的子宫肌层组织薄或缺如[2]。

1.5 治疗方法

氨甲喋呤（MTX) 50mg深部肌注，每日1次，共用5d，米非司酮25mg口服，每天1次，同时予抗生素预防感染及止血支持治疗，治疗l周后根据B超及血β-HCG复查结果决定治疗方案，如B超示子宫峡部包块缩小，血β-HCG<500mIU/mL，即在超声引导下行清宫术，术后继续服米非司酮25mg/d，至血β-HCG正常；如B超示子宫峡部包块无缩小，血β-HCG>500mIU/ml，继续追加药物治疗至β-HCG<500mIU/mL后行清宫术；如β-HCG持续不下降和包块无缩小或包块增大，行子宫瘢痕妊娠部位清除术加子宫修补术。如术中出血难以控制者，行子宫次全切除术。

2 结果

19例CSP患者，首诊确诊7例行药物治疗加清宫术，6例治疗l周后清宫，继续口服米非司酮15～21天。血β-HCG恢复正常，3～5个月恢复正常月经。l例因子宫峡部包块缩小<10%，血β-HCG l000mIU/mL，继续药物治疗l周血β-HCG<500mIU/mL，行清宫术，术后继续口服米非司酮2l天血β-HCG恢复正常，5个月恢复正常月经；6例因B超误诊宫内孕行药流术后阴道流血淋漓不断经超声检查疑子宫瘢痕部位妊娠，行药物加清宫术，治疗l周后4例清宫，继续口服米非司酮21～28d血β-HCG恢复正常，4～6个月恢复正常月经。2例子宫峡部包块不缩小，血β-HCG>2000m IU/mL，治疗期间出血>200mL行子宫瘢痕妊娠部位清除术加子宫修补术；6例为外院人流术或清宫术后出血300ml～1500mL，转入我院后5例急诊行子宫瘢痕部位清除加子宫修补术，1例因术中出血难以控制，子宫前壁广泛出血坏死，病变累及肌层，为挽救患者生命，行次全子宫切除术，术后7天痊愈出院。本组病例术后均得到病理诊断证实。

3 讨论

子宫下段剖宫产术后子宫瘢痕（切口）部位妊娠是剖宫产术后远期并发症，子宫切口妊娠部位相当于子宫峡部，严格地说是一种异位妊娠。可能是受精卵通过切口瘢痕处的裂隙植入子宫肌层。这一微小裂隙的形成可由于既往的剖宫产手术造成子宫内膜缺损[3]或瘢痕部愈合不良，孕卵在此裂隙或附近着床后发育长大，将裂隙撑大，或胚胎发育过程中直接侵入肌层。也常因不止一次的刮宫，子宫内膜受到损伤，修复不全，还有报道快速的缝合，单层的方法，缝线的质地可能是影响并导致胎盘植入的发生频率很高的原因。

3.1 早期诊断

因本病临床少见，早期诊断确实有一定困难。但根据患者停经早期有不规则阴道出血，血β-HCG水平升高，无明显腹痛，超声是诊断子宫切口妊娠最为直观、准确简便的手段。Vial等[4]提出超声诊断CSP的标准： (1) 孕囊位于膀胱和子宫前壁之间。 (2) 官腔内无胚胎组织。 (3) 矢状面观察可见在孕囊与膀胱之间仅有菲薄的子宫肌层甚至无子宫肌层。 (4) 多普勒检查提示切口妊娠血流灌注丰富。 (5) 用阴道超声探头轻压未见孕囊从宫颈内口水平离。可诊断本病。本组19例中，B超首诊确诊7例，确诊率36.84%，7例均经药物加清宫术治愈，保守治疗成功率100%；因B超误诊行药流术6例，误诊率31.58%，药物加清宫术治愈者4例，治疗成功率66.67%。因此超声检查对于本病的诊断至关重要，尤其是阴道超声检查。对于超声检查未能获得典型图像的可疑CSP患者，可采用MRI检查。此外，宫腔镜检查发现病变区域呈红色样改变也可确诊，膀胱镜检查可用于排除膀胱受浸润。

3.2 早期治疗

早期诊断才能早期治疗，本组19例患者，同样是剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠，但治疗方法不同。我们认为，治疗方法与诊断时机有关。7例首诊诊断明确，采用保守治疗，治疗成功率100%，6例B超诊断宫内孕给予药物流产后阴道流血淋漓不断，经B超复查为CSP后行药物加清宫术，治疗成功率66.67%，但外院转来6例，出血300～1500ml，行子宫瘢痕部位切除加子宫修补术，术后监测血β-HCG变化直至正常，l例行次全子宫切除。

药物治疗的主要药物有MTX和米非司酮，MTX是影响细胞代谢的药物，可抑制滋养细胞的增殖分裂，破坏活的胚胎组织[5]，米非司酮是孕激素拮抗剂，应用MTX及米非司酮后，在血β-HCG<500m IU/m L再在超声监护下清宫，提高了手术的安全性和成功率。金力等[6]报道，20例患者MTX治疗占55%（11/20），成功率72.5%（8/11）。我们的体会是药物治疗费用较低，但住院时间长，需2～3周，且在治疗过程中有发生流产大出血的可能，要掌握好清宫时机，不可操之过急，阴道流血>300ml即可行手术为好。

3.3 预防

首先应严格控制剖宫产手术指征，降低剖宫产率。对于有剖宫产史者，应加强避孕宣教，降低非意愿妊娠，一旦确定妊娠，无论有无阴道出血症状，均应尽早行B型超声检查，注意在本次妊娠的着床部位，若在峡部瘢痕部位，观察其血流情况及阻力指数，切忌盲目采取终止妊娠措施，其次应寻找发生CSP的原因，对剖宫产的术式和瘢痕部妊娠的关系进行探讨。手术方法的变更可能是一个更重要的预防因素。

综上所述，对于有剖宫产史并有生育要求的妇女，可在孕前采用阴道超声检测剖宫产切口处子宫壁的完整性，孕早期常规行超声检查，重点排除CSP，一旦确诊尽早采用药物加清宫治疗，必要时行子宫瘢痕部位清除术加子宫修补术。术中无法控制出血，即行次全子宫切除术。

摘要：目的 探讨剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠 (CSP) 有效的诊治方法。方法 回顾性分析我院收治19例CSP患者的临床资料。结果 超声首次确诊7例, 确诊率36.84%;药物加清官术治疗成功10例, 成功率52.63%, 2例保守治疗失败和5例外院转入出血>300mL患者行子宫瘢痕妊娠病灶清除术加子宫修补术, 1例因手术中难以控制出血行次全子宫切除术。结论 超声可作为诊断子宫瘢痕部位妊娠的的首选方法, 药物加清官可作为治疗子宫瘢痕妊娠的主要方法。必要时行子宫瘢痕病灶切除加子宫修补等治疗措施。

关键词：剖宫产,子宫瘢痕部位妊娠,药物,手术治疗

参考文献

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剖宫产子宫瘢痕部位妊娠误诊1例 篇6

患者, 35岁, G7P1, 因孕17+6周外院引产失败, 于2011年4月13日入我院。2009年, 孕足月, 因宫颈Leep锥切行剖宫产。末次月经:2010年12月5日, 孕50天因搬运重物, 曾阴道点滴流血, 院外诊断“先兆流产”, 并保胎治疗, 数日后流血停止, 因无生育指标, 2011年3月8日到某私立医院行药物引产 (米非司酮片200 mg+米索前列腺素片1.6 mg) 无效, 反复大剂量缩宫素静脉滴注仍无效, 于3月24日出院。出院1周后, 患者感下腹持续性胀痛, 无阴道流血, 于4月8日再次入某私立医院行药物引产 (方法同第1次) 仍无效。4月13日, 患者入我院, 入院查体:T 36.7℃, P 92/min, R 20/min, BP 100/60 mmHg, 一般情况好, 妇科检查:外阴及阴道无异常, 宫颈光滑, 宫口松弛, 宫底脐下3指。多普勒听诊胎心音148 /min, 腹部B超检查胎儿双顶径37 mm, 胎盘附着子宫前壁, 距切口处15 mm, Ⅰ级回声, 羊水41 mm, 子宫瘢痕处回声连续无过度薄弱区。入院后第2天行羊膜腔内注射依沙吖啶100 mg, 7小时后阴道流出大量淡黄色液体, 无腹痛, 给予抗生素静脉滴注预防感染。继续观察24小时, 其间偶感左下腹胀痛, 阴道无流血。因患者曾作Leep刀宫颈锥切, 考虑瘢痕致宫口难以扩张, 拟行宫颈封闭, 暴露宫颈, 探针探查宫颈, 见大量鲜血流出, 即纱布堵塞宫颈, 急查B超, 见宫内一成形胎儿, 双顶径38 mm, 未见心管搏动, 羊水25 mm, 胎盘附着宫底, 左侧宫底可见低回声, 提示死胎, 胎盘早剥。急查血常规:Hb 85 g/L, PLT 196×109/L, 凝血无异常, 配红细胞8 U, 送入手术室行钳刮术, 取出阴道内纱布, 见宫口已扩张, 胎体堵塞宫口, 钳夹出胎体后阴道大量流血, 患者迅速进入休克, 测血压为“0”, 急查血常规:Hb 68 g/L, PLT 101×109/L, PT 17.1 s, TT 11.35 s, APTT 45.1 s, FIB 1.75 g/L, 再次配红细胞5 U, 新鲜血浆1600 ml, 血小板1个治疗量抗休克, 钳夹出部分胎盘组织, 出血更汹猛, 高度怀疑剖宫产瘢痕部位妊娠, 立即剖腹探查, 见盆腔严重粘连。子宫如孕3月大小, 表面充血水肿, 下部壁软, 子宫峡部左侧有一8 cm×6 cm大小紫蓝色血管丛, 明显向盆侧壁凸起, 右侧卵巢正常大小, 左侧卵巢与阔韧带后叶粘连。剪开膀胱子宫反折腹膜, 发现子宫下段左侧肌层菲薄约2 mm, 血性浸润, 打开宫腔探查, 见胎盘组织附着子宫切口左侧角瘢痕处, 不能分离, 并向子宫峡部侧后壁及宫颈伸延, 病灶广泛活动性渗血, 超过子宫峡部面积1/2, 游离左侧输尿管, 行子宫全切术。标本送病理检查报告:子宫体下段侧壁明显出血坏死, 肌层变薄, 其中可见胎盘绒毛组织, 肌层中可见滋养细胞及纤维素样物质。结合临床诊断为:子宫体下段宫壁妊娠。术后恢复好, 顺利出院。出院诊断:剖宫产瘢痕部位妊娠。术后1月复查血β-HCG降到正常。

2 讨 论

剖宫产瘢痕部位妊娠是指妊娠物位于既往子宫下段切口瘢痕处, 周围完全被肌层和纤维组织所包围的一种极其罕见而危险的异位妊娠[1]。本例曾多次人工流产, 剖宫产1次, 导致子宫内膜病变, 缺损, 瘢痕形成, 干扰受精卵在宫腔内着床, 孕50天阴道流血, 误认为先兆流产予保胎治疗, 至孕中期两次药物引产失败, 依沙吖啶引产大出血, 行子宫全切。误诊1月余, 究其原因, 主要在于病理结构特殊性, 原子宫切口左侧角已达子宫峡部左侧壁, 胎盘种植于此, 并未向膀胱方向生长, 而是向宫颈及子宫峡部侧后壁延伸, 多次B超检查只注意子宫峡部前壁与膀胱间的关系, 未发现异常, 多次引产造成危及生命的大出血。

本次引产的全过程应吸收的教训:①对本病认识不足, 因此对病史中早期阴道流血症状注意不够, 轻率以先兆流产解释, 孕中期两次药物引产失败, 竟未注意到患者多次人工流产, 并有剖宫产史, 子宫内膜缺如受损, 受精卵种植于存在内膜缺损的子宫瘢痕处, 发生底蜕膜缺失或蜕化不足致胎盘植入的风险, 致使继续误诊, 使患者遭受反复“引产”的痛苦;②严格控制宫颈锥切、剖宫产手术指征, 剖宫产术中一定要将右旋子宫复位, 子宫切口呈向上弧形, 以免切口撕延伤及子宫动脉干, 引起切口愈合不良;③多次反复诊治失败的病例, 要进行详细的彩色B超 (阴道、腹部) 和MRI检查。此病例十分特殊, 提醒我们, 凡遇到刮宫及剖宫产史者, 因妊娠而行宫腔操作时, 出现难以控制的大出血或多种引产方法失败者均应考虑此病。临床上对待任何患者, 必须扩大思维范围, 仔细询问病史, 认真进行各项辅助检查, 争取做到早期诊断, 根据患者具体情况采取个体化治疗。

参考文献

子宫瘢痕部位妊娠 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年1月~2015年1月收治的CSP患者68例作为研究对象, 将其随机分为对照组与观察组, 各34例。对照组年龄25~40岁, 平均年龄 (27.9±2.1) 岁;停经时间4~11周, 平均停经时间 (5.4±0.9) 周;剖宫产次:1次27例, 2次7例;距上次剖宫产时间1~5年, 平均时间为 (2.8±0.7) 年。观察组年龄24~37岁, 平均年龄 (28.1±2.4) 岁;停经时间3~11周, 平均停经时间 (5.2±1.1) 周;剖宫产次:1次25例, 2次9例;距上次剖宫产时间2~8年, 平均时间为 (3.1±0.9) 年。两组患者的一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

患者入院后均行相应治疗:药物治疗18例, 清宫术3 3例, 腹腔镜下瘢痕部位妊娠切除术15例, 术后以米非司酮或甲氨蝶呤治疗。

1.2.2 护理方法

对照组患者行常规护理干预, 观察组患者行整体护理干预, 具体措施如下:

(1) 密切观察病情:对患者生命体征进行密切观察, 对患者的阴道内情况进行全面记录与评估, 如是否存在活动性出血、出血性状、颜色等, 一旦患者出现腹痛加剧、出血增多、血压降低、面色苍白等症状, 提示可能出现大出血, 应立刻报告医生, 并协助进行处理。

(2) 心理护理:大多患者因担心疗效, 害怕出现孕囊破裂出血、子宫破裂等, 容易产生焦虑、紧张、抑郁等不良情绪, 对患者疗效及预后造成不利影响。护理人员应及时对患者开展心理护理干预, 向患者详细讲解CSP的治疗方法、注意事项及可能引发的并发症, 提高患者对自身疾病的认识, 从而提高患者的治疗及护理依从性。积极安慰、鼓励患者, 缓解患者的负性情绪, 提高患者康复的信心。

(3) 药物治疗的护理:对药物治疗患者, 在用药之前应向患者详细讲解药物治疗的用法、目的及可能引发的不良反应。嘱患者定期检查肝功能, 密切关注患者在治疗过程中不良反应的发生情况。在用药治疗过程中, 对患者的面色、腹痛、阴道出血等情况进行密切监测, 一旦发现异常, 应立即停止用药。

(4) 清宫术护理:对清宫术患者, 术前应详解讲解手术治疗的目的及必要性, 协助患者进行辅助检查, 并开设静脉通道, 以便及时进行输血或补液治疗。术后对患者的阴道出血情况、体温等症状进行密切监测。嘱患者保持会阴部干净清洁, 并及时更换护垫。

(5) 腹腔镜下瘢痕部位妊娠切除术的护理:手术前向患者详细介绍腹腔镜下瘢痕部位妊娠切除术的重要性、方法及注意事项, 提高患者的依从性。术后第3天对患者血清人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 进行检测, 之后每1周检查1次, 直到恢复至5 U/L以下。

1.3 观察指标

(1) 观察两组患者整体护理效果, 对比两组患者的月经恢复时间; (2) 采用我院自制问卷对患者的护理满意度进行调查, 问卷满分100, 按照得分分为[2]:十分满意 (得分>85) 、比较满意 (得分60~85) 、不满意 (得分<60) , 护理满意度=十分满意率+比较满意率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析, 计数资料采用x2检验, 计量资料以“±s”表示, 采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组月经恢复时间 (44.1±3.6) 天明显高于对照组的 (66.9±3.8) 天, 观察组月经恢复时间明显短于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。两组患者护理满意度对比, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

3 讨论

临床上目前对于CSP的发病机制未完全明确, 临床研究指出[3], CSP的发生原因可能如下:受精卵于输卵管内的运动较快, 而剖宫产术后子宫内膜间质蜕膜部位出现凹陷及瘢痕, 在受精卵到此处后容易着床、生长。对CSP患者如果不及时进行处理, 可能会引发早期流产及大出血[4]。患者一旦确诊, 应立刻终止妊娠, 并结合患者的病情, 采用相应的治疗方法, 以保证疗效[5]。

本研究对观察组患者开展整体护理干预, 其中心理护理干预可有效缓解患者的不良情绪, 提高患者的治疗依从性;对患者的病情进行密切监测, 可有效预防并发症的发生;能够有效提高治疗效果, 降低不良反应的发生率, 提高护理满意度。本次研究所得结果表明, 观察组的月经恢复时间 (44.1±3.6) 天明显短于对照组的 (66.9±3.8) 天 (P<0.05) , 表明整体护理干预有利于促进患者康复。除此之外, 观察组的护理满意度为97.06%, 明显高于对照组的73.53% (P<0.05) , 表明整体护理干预更容易被患者所接受。

总之, 对剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠患者开展整体护理干预可密切护患关系, 促进患者预后, 值得临床推广应用。

摘要：目的 对剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠 (CSP) 患者的护理干预措施进行分析探讨。方法 选取我院2013年1月2015年1月收治的剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠患者68例作为研究对象, 将其随机分为对照组与观察组, 各34例。对照组行常规护理干预, 观察组行整体护理干预, 对比两组患者的护理效果及护理满意度。结果 观察组月经恢复时间 (44.1±3.6) 天明显短于对照组的 (66.9±3.8) 天, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组的护理满意度为97.06%, 明显高于对照组的73.53%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 对子宫瘢痕部位妊娠者加强整体护理干预能够有效提高护理效果及护理满意度, 密切护患关系, 值得临床推广。

关键词：剖宫产,瘢痕部妊娠,护理干预,效果

参考文献

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[4]朴春姬.剖宫产子宫瘢痕部位妊娠患者护理体会[J].吉林医学, 2013, 34 (16) :3250-3251.

子宫瘢痕部位妊娠 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年3月-2011年3月本院妇产科收治的48例育龄期妇女CSP病例。年龄27～36岁, 平均31.7岁, 孕次2～7次, 均在半年～9年 (平均4.7年) 内行过子宫下段剖宫产术。有7例CSP患者行过两次剖宫产术。

1.2 临床表现

停经、阴道出血等症状是CSP患者的主要临床表现。48例CSP病例均有停经史, 停经时间约在35 d～12周。16例为自发性阴道出血, 21例阴道出血与使用药物流产或者清宫术有直接关系。其中淋漓出血到中度阴道流血的患者有27例, 在人工流产时发生大出血的有2例, 并及时予以输血治疗, 药物流产失败有10例, 在治疗前明确诊断为瘢痕处妊娠的有9例。

1.3 超声检查

CSP最常用的诊断方法是经阴道的超声检查[6], 诊断灵敏度高, 简单, 方便。31例患者入院时发现子宫前壁下段近剖宫产瘢痕处的团块或妊囊不规则的强回声, 周边血流信号丰富或伴有少许星点状血流, 该处的浆膜层被侵及或子宫肌壁变薄, 有或无胎心或胚芽, 即可诊断为CSP;B超初步诊断为不全流产2例, 清宫术中发生大出血, 后经彩超检查后修正诊断为CSP。有15例患者的子宫下段前壁剖宫产瘢痕处可以探及者是搏动的胎儿心跳。

1.4 治疗方法

(1) 有35例患者行甲氨蝶呤 (methotrexate, MTX) 动脉栓塞治疗, 在术前常规给予消毒和心电监护, 行麻醉术后把100 mg的MTX以及明胶海绵屑注入患者的双侧子宫动脉中介入栓塞治疗, 在手术2 d内行清宫处理。 (2) 通过MTX静脉滴注治疗的患者有11例, 给予患者MTX静脉滴注以50 mg/m2的速度进行常规治疗, 5～10 d后行清宫术处理。 (3) 行子宫病灶切除手术的患者有2例, 主要原因是人工流产时患者发生大出血 (>800 ml) , 病灶范围较广泛, 血红蛋白 (Hb) 由120 g/L迅速下降至65 g/L, 转入开腹子宫病灶切除术并给予输血治疗。

1.5 观察指标

观察患者的病灶直径、出血量、血β-h CG在治疗前后的水平及住院时间等。

1.6 统计学处理

用SPSS 13.0统计软件包进行处理, 计量资料以表示, 组间比较用t检验, 计数资料用字2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

通过治疗后所有患者的血β-h CG水平都有进行性下降, 病灶均有缩小, 有的甚至消失痊愈, 出院时综合情况良好。出院后对患者随访3～6个月, 在治疗期间无严重并发症出现, 患者均痊愈。见表1。

3 讨论

CSP是一种极为少见的异位妊娠 (即肌层妊娠) 的特殊形式。近年来发现CSP发生率在剖宫产术后5年内较高[7], 对于其发病原因和机制临床上尚不明确, 重在预防。临床上主要是根据患者的停经史、剖宫产史、血β-h CG水平升高和有痛或无痛性阴道出血情况等并结合检查阴道彩超作为诊断依据。经问诊确定为剖宫产术后妊娠的患者, 为明确诊断是否是CSP, 应及时给予阴道超声检查, 对于疑似患者应立即住院进行治疗。CSP预防是重中之重, 临床中要尽量降低剖宫产率, 用可吸收优质缝线正确对合, 良好止血, 注意子宫蜕膜避免内翻入切口, 防止切口缺陷[8]。术后抗感染治疗, 应用适当的抗生素, 从而使子宫切口瘢痕处肌性愈合。另外, 指导剖宫产妇有效避孕, 避免近期妊娠, 是减少或控制CSP发生率的有效措施。

总之, 临床工作研究表明, 无手术指征的剖宫产术应尽量避免, 从源头上避免CSP的发生几率, CSP一旦发生, 应给予患者及时合适的治疗方法, 早诊断、严密观察、高度重视, 尽最大可能保留子宫和患者的生育能力。从而使治疗取得满意的效果, 并使患者术后的生活质量得到提高。

参考文献

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子宫瘢痕部位妊娠 篇9

【关键词】 瘢痕子宫；孕产妇；再次妊娠；分娩方式

文章编号：1004-7484（2012）-02-0095-01

近年来，随着社会因素等方面的影响，剖宫产率逐年升高^[1]，剖宫术后并发症也越来越突出。因此，瘢痕子宫孕妇再次妊娠对于分娩方式的选择也越来越受到重视。本文通过对瘢痕子宫孕妇再次妊娠孕产妇分娩方式及并发症进行回顾性观察，总结此类孕产妇对于分娩方式选择的合理性，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2009年1月至2011年6月期间，于我院产科分娩的246例瘢痕子宫孕产妇作为研究对象。产妇年龄22-40岁，平均年龄（32.9±5.2）岁；孕周36-42周，平均（39±2）周。产妇均于前次分娩行剖宫产术，距离本次妊娠时间为1.8-12年，其中5例间隔时间少于2年，有57例产妇有正常阴道分娩史。

1.2 方法

1.2.1 分析方法 对孕产妇分娩方式及并发症进行回顾性观察。全部孕产妇入院后即按照高危妊娠进行护理，均于产前按规定作定期超声检查，对子宫瘢痕情况进行详细了解，结合前次切口、本次妊娠宫颈具体情况，按分娩方式指征进行分析。将分析结果与孕产妇方面进行沟通，详陈各分娩方式的利弊，并提出合理建议，根据孕产妇及其家属意愿最终决定。行阴道试产的产妇，在分娩时做好转行剖宫产术的准备工作，试产过程中密切注意观察和监测。

1.2.2 阴道试产对应指征 建议孕产妇进行阴道试产，符合的指征为：①前次行剖宫产术采取切口为子宫下段横切口，且手术后未发生感染和晚期产后出血情况；②本次妊娠距前次剖宫产术时间大于2年；③无前次剖宫产指征和新的剖宫产指征，同时各项检查证实符合阴道分娩要求；④孕产妇没有不利于阴道生产的妊娠并发症；⑤经超声检查，显示子宫下段前壁完好、瘢痕达到2-4mm以上的厚度且无过度变薄的区域；⑥产妇宫颈成熟良好，无明显的头盆不对称和胎先露情况发生，且保证在试产时产程正常；⑦孕产妇及其家属经过利弊分析，有阴道试产意愿。

1.2.3 再次剖宫产对应指征 建议孕产妇再次行剖宫产，符合的指征为：①前次行剖宫产术采取切口为子宫下段纵切口，或者为古典式子官切口，或者为“T”型子宫切口，以及对于切口类型不详者；②存在前次相同剖宫产指征或本次剖宫产指征明显；③孕产妇有不利于阴道生产的妊娠并发症；④经超声检查，显示胎盘附着于子宫瘢痕处；⑤本次妊娠距前次剖宫产术时间少于2年；⑥前次剖宫产切口虽然符合要求，但存在撕伤的情况，导致愈合不佳；或者术后切口有感染情况发生；或者曾有子宫破裂史；⑦产妇已经有两次以上的剖宫产史或多胎情况；⑧孕产妇及其家属不愿行阴道试产，或医院不具备阴道试产转剖宫产急诊抢救条件。

2 结 果

经统计，全部孕产妇中，有144例符合相关指征并行阴道试产，占总例数的58.5%；有102例符合相关指征并行再次剖宫产，占总例数的41.5%。选择再次剖宫产术的主要原因为有子宫破裂先兆、胎儿窘迫等，但大多数仍为社会因素影响。在行阴道试产的产妇中，有95例阴道分娩正常完成，另有24例通过阴道助产完成分娩，总成功率为82.6%；其余25例产妇阴道试产失败转行剖宫产术，其中12例为中途放弃试产，有6例发生胎儿窘迫，有5例出现产程过长，另外3例为先兆子宫破裂。

3 讨 论

瘢痕子宫是指子宫有较大的瘢痕，造成妇女难以怀孕，即使怀孕也容易出现子宫破裂或宫外孕等情况。形成瘢痕子宫主要原因剖宫产史，也有其他如子宫肌瘤剔除术等手术史或组织修复过程中形成。本文研究表明，社会因素是影响产妇放弃阴道试产而选择再次宫产术的主要原因，在行阴道试产的产妇中，总成功率达到82.6%，如果不计主动放弃的产妇，成功率将更高，表明只要符合阴道分娩指征，阴道分娩仍是瘢痕子宫孕妇再次妊娠产妇的可行方法。

由于对子宫破裂的担忧，瘢痕子宫产妇大多不愿意冒险而选择剖官产，因此，和孕产妇及其家属进行有效沟通是关键，通过产妇实际情况结合教育，改善产妇的心理认识，让其明白瘢痕子宫再次妊娠分娩的安全性与包括前次手术方式、切口恢复情况以及盆腹腔脏器粘连等在内的多方面因素有关^[2]。剖宫产术临床上作为解决难产常用助产方式安全而有效，但大量研究表明，术后对于母婴存在着近期、远期并发症^[3]。剖宫产率的升高，除社会因素的影响外，还与其指征放宽有关。通过对瘢痕子宫指征分娩方式进行探讨，能够提高产科质量，降低剖官产率。

瘢痕子宫孕妇再次妊娠后，如果具备阴道分娩条件，同时前次剖宫产指征已经消失，且没有出现新的剖宫产指征时，是可以进行阴道试产的。需要注意的是，如果对于判断瘢痕子宫的愈合情况缺乏较为准确的方法，仍存在一定的风险^[4]，因此此类产妇选择分娩方式时务必采用谨慎的态度。在分娩前做好产妇的常规检查，通过B超对胎儿情况、胎盘位置及子宫疤痕处的情况作充分的了解释，以获取严格的指征。分娩时谨慎使用缩宫素，临产后加强监测和观察；作好急救和应变准备，监视孕产妇体征、宫缩情况、产程进度及并发症情况，随时准备转行剖宫产术，必要时可行人工破膜。

参考文献

[1] 陈世红.对剖宫产的思考[J].求医问药（下半月刊），2011，9（12）：68.

[2] 付琇云.1660剖宫产指征分析及降低剖宫产率对策 [J].健康必读（中旬刊），2011（12）：306.

[3] 蔡俊琴，王烨.剖宫产并发症分析[J].包头医学院学报，2010，26（2）：30-31.

子宫瘢痕部位妊娠 篇10

关键词：子宫动脉栓塞,剖宫产,瘢痕妊娠

剖宫产术后瘢痕部位妊娠是异位妊娠的特殊情况, 其发病机制可能是由于剖宫产时切断子宫壁, 愈合时形成开向宫腔的窦道, 当再次妊娠时, 孕卵种植于该窦道中, 形成剖宫产瘢痕妊娠[1]。由于瘢痕部位子宫肌层太薄, 容易出现子宫破裂, 早期诊断和及时治疗能减少子宫破裂的发生, 有助于保留患者的生育功能[2]。因此及时终止妊娠是治疗的关键, 瘢痕部位子宫内膜不光滑, 刮宫术容易造成子宫大出血, 后果严重。近年来随着介入医学的发展, 子宫动脉栓塞术在妇科广泛开展应用, 我科自2004年至今共收治30例剖宫产后瘢痕部位妊娠患者, 本文比较了子宫动脉栓塞术加刮宫术与单纯刮宫术的治疗效果和术后并发症, 发现子宫动脉栓塞术可以有效的减少刮宫术中的出血量, 降低了人流术后综合症的发生率。治疗效果得到认可。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科治疗的18例剖宫产后瘢痕妊娠患者, 入选标准:停经7周以上, 阴道有不规则出血, 外周血β-人绒毛膜促性腺激素 (β-human chorionic gonadotrophin, β-HCG) 800～10000之间, 超声提示子宫瘢痕部位妊娠, 2年内有剖宫产史, 所有患者刮宫术后病理切片见胎盘组织。两组患者在年龄, 孕周, β-HCG水平方面无明显差异。

1.2 方法

1.2.1治疗方法

观察组:患者在血管造影透视下, 穿刺右侧股动脉, 置入导管鞘, 在导丝引导下分别插入两侧的髂内动脉并造影显示子宫动脉, 然后推注MTX75mg, 再用约1～2 mm的明胶海绵颗粒至子宫动脉完全栓塞。栓塞术后48h内行刮宫术, 术后动态检测血β-HCG。对照组:肌内内注射MTX剂量1 mg/kg, 可重复使用, 最大剂量不超过200mg, 24～48h内行刮宫术, 术后动态检测血β-HCG。

1.3 统计分析

应用SPSS 15.0统计软件, 计数资料用百分数表示, 组间比较采用卡方检验;计量资料用表示, 组间比较采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组手术出血量, β-HCG恢复时间及住院时间低于对照组, 二者比较差别有统计学意义, P<0.05。见表1。

注:*表示与对照组比较P<0.05

2.2 观察组大出血发生率、二次手术率低于对照组, 两者比较差别有统计学意义, P<0.05, 两组人流综合症没有差别。见表2。

注:*表示与对照组比较P<0.05

3 讨论

剖宫产后切口瘢痕妊娠, 是剖宫产术远期并发症之一, 早期诊断早期治疗对保护患者的生育功能非常重要, 临床常用治疗方法有药物治疗、宫腔镜、腹腔镜及手术开腹治疗, 治疗方式主要取决于患者对生育的要求, 妊娠部位, 孕囊大小及侵入子宫肌层的深度等多方面因素。MTX可以使滋养叶细胞失活, 主要应用于宫外孕保守治疗, 对于腹痛不明显, 停经时间<8周, 子宫未破裂的患者, 特别是对血hCG水平低于5000 IU/L的患者来说, MTX治疗的疗效较好[3]。

刮宫术可以清除孕囊而终止妊娠, 子宫瘢痕处血管丰富, 绒毛易种植在子宫肌层, 清宫时绒毛不能完全剥离, 子宫下段瘢痕处肌纤维断裂而收缩功能下降, 因此往往引发术中、术后大出血, 且子宫瘢痕处肌层菲薄, 刮宫时容易发生子宫穿孔, 引起子宫破裂。因此病灶较大且血供丰富的患者, 可开腹或宫腔镜下团块切除或选择子宫切除术[4], 但是对于有生育要求的患者, 子宫切除并非最好的选择, 目前多提倡保守性治疗。

子宫动脉栓塞术是一种介入治疗手段, 在子宫动脉造影下, 用凝胶海绵迅速阻断子宫动脉, 栓塞的同时推注MTX, MTX局部浓度高加速滋养叶细胞活性丧失, 减少大出血的发生, 明胶海绵颗粒仅栓塞子宫动脉的末梢小动脉, 末梢毛细血管能有效建立侧支循环, 不会引起子宫组织缺血坏死, 且明胶海绵可为机体吸收, 使血管再通, 从而避免了对子宫正常血供的影响。有研究[5]表明, 子宫动脉栓塞术是目前治疗子宫瘢痕妊娠最有效的方法, 手术快速、安全, 对病情危重的出血患者可作为首选的治疗方法, 替代子宫切除术。子宫动脉栓塞术并发症主要是栓塞不当引起的臀部疼痛及下肢乏力, 以及栓塞本身引起盆部疼痛和术后发热[6]。在我们的治疗中所有患者未出现不良反应, 对照组患者共有3人术后血β-HCG下降不明显, 阴道出血量多, 行二次刮宫术后出血停止, 观察组只有1位患者行二次刮宫术后病情好转, 对照组有3位患者术后有大出血, 观察组有1位患者术后大出血, 行二次手术后出血停止。总之子宫动脉栓塞术快速、安全、效果较好, 值得临床推广。

参考文献

[1]Moschos E, Sreenarasimhaiah S, Twickler DM.First-trim esterdiagnos is of cesarean scar ectopic pregnancy[J].J Clini Ultras, 2008, 36 (8) :504-511.

[2]王细文, 周春, 张元珍.剖宫产瘢痕部位妊娠[J].国外医学妇产科学分册, 2004, 31 (3) :156-158.

[3]Rotas MA, Haberman S, Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology, diagnosis, and management[J].Obstet Gynecol, 2006, 107 (6) :1373-1381.

[4]Deans R, Abbott J.Hysteroscopic management of cesarean scarectopic pregnancy[J].Fertil Steril, 2010, 93 (6) :1735-1740.

[5]靳海英, 金征字.急诊子宫动脉栓塞术治疗产科大出血[J].中华放射学杂志, 2001, 35 (2) :114.