妊娠瘢痕子宫破裂

妊娠瘢痕子宫破裂（精选10篇）

妊娠瘢痕子宫破裂 篇1

子宫破裂（rupture of uterus）是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂[1]，是产科严重的并发症之一，若诊治不及时可导致母婴死亡[2]。临床瘢痕子宫破裂常发生在剖宫产、子宫肌瘤剔除及宫角切除等手术后的再次妊娠，但以剖宫产者多见。随着剖宫产率的逐年上升，其远期及近期并发症也逐渐成为产科医师所关注的问题。本文回顾笔者所在医院2006年1月至2012年1月间收集较完整的瘢痕子宫再次妊娠286例，其中完全破裂及不完全破裂26例，现将体会分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在26例中，患者年龄23～42岁，平均为28.5岁；孕周32～40周+3，其中32周（双胎）2例，34周（羊水过多，胎儿畸形）1例，35～38周3例，39～40周19例，40周以上1例；18例定时产前检查，8例未定时产前检查。

1.2 前次手术情况

在26例中，前次均行剖宫产术，其中古典式剖宫产术3例，子宫下段剖宫产术23例，距前次剖宫产时间最长16年，最短15个月，平均为3.5年。

2 结果

2.1 子宫破裂情况

本文完全破裂4例，其中32孕周双胎2例，入院时均有轻重不等休克症状，表现贫血，均无心音；34孕周羊水过多胎儿发育畸形1例，患者入院时表现剧烈下腹痛、肉眼血尿；临产后2h入院1例，患者表现烦躁不安、胎心缓慢，术中可见浆膜层断裂，腹腔有出血，胎头已进入腹腔；不完全子宫破裂22例，术中可见子宫下段肌层部分缺损，而浆膜层完整，宫腔内羊水及胎发可见，部分患者有下腹坠胀，其它无明显症状。

2.2 母婴情况

在26例孕妇共剖腹取胎儿及新生儿28例（双胎2例）其中，新生儿死亡1例（临产2h后入院，胎心缓慢），死胎2例（双胎四胎儿均死亡），新生儿多发畸形自行放弃1例，余22例为正常新生儿。本文26均行子宫破裂修补术，无1例子宫切除及孕产妇死亡，切口呈Ⅱ/甲愈合，术后6周超声复查子宫未见异常改变。

3 讨论

3.1 瘢痕子宫破裂的时机

瘢痕子宫破裂多发生于妊娠晚期及分娩期，其中以37～40孕周发生率最高。由于妊娠期及分娩期宫腔内压力增高，瘢痕子宫具有潜在破裂危险[3]，加之妊娠晚期假宫缩的频繁，使子宫瘢痕发生解剖及功能上的病理变化，是子宫破裂的重要因素。在孕40周后瘢痕子宫破裂率较低可能与瘢痕子宫大多在孕40周前选择性终止妊娠有关。在37孕周前有高危因素者如子宫过度膨胀、距前次剖宫产时间短于2年者应加强围产期保健，严密观察。

3.2 瘢痕子宫破裂的原因

主要因为子宫壁原有手术瘢痕（如剖宫产尤其是子宫体部剖宫产，子宫肌瘤剔除术）、子宫畸形、发育不良、子宫肌瘤病理变化（多产、多次剖宫、感染）等均可在强烈宫缩甚至正常宫缩时发生破裂。子宫体部瘢痕常在妊娠晚期自发破裂，多为完全性破裂；子宫下段瘢痕破裂常在临产后，多为不完全性破裂。

3.3 瘢痕子宫破裂的诊断

(1) 完全性子宫破裂：指子宫肌层全层破裂，宫腔与腹腔相通。破裂时产妇多有宫缩之后剧烈下腹痛、烦躁不安及血尿等，但根据病史、症状体征诊断多无困难。 (2) 不完全性子宫破裂：指子宫肌层全部或部分破裂；而浆膜层尚未破裂，宫腔与腹腔不相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。破裂时产妇多无明显症状及体征，早期诊断B超尤为重要[4,5]。但不可忽视病史询问、手术方式、与前次手术的间隔时间及细致的体格检查均有助于子宫破裂的早期正确诊断。

3.4 瘢痕子宫终止妊娠的时机

为了避免子宫破裂选择过早终止妊娠，而导致新生儿呼吸窘迫综合征发生率的上升，或不及时终止妊娠而造成子宫破裂，在子宫切除时甚至造成母婴生命危及的发生[6,7]。如何尽量使母婴均获得一个良好的妊娠结局，正确合理选择何时终止妊娠这个问题在妇产科医师们就显得极为重要。从许多临床资料中分析，笔者认为在临床工作中应积极开展围产期保健，孕32周后超声定时检测瘢痕子宫切口厚度，厚度<3mm，孕37周后可提前住院严密观察，要和患者及家属做好良好沟通，如无产兆及无先兆子宫破裂现象，可在妊娠39周终止妊娠，临床可以放宽剖宫产指征。

3.5 瘢痕子宫破裂的处理

一旦确诊瘢痕子宫破裂，不管胎儿是否存活，均应在抢救休克的同时剖腹取胎，清理腹腔内羊水、积血和胎粪。子宫的处理应根据子宫破裂的程度、部位、破裂时间长短，有无感染及产妇有无生育要求等综合考虑。如产妇有生育要求，裂口整齐，破裂时间短，无明显感染征象，可行裂口修补术，否则应行子宫次全切除术。如裂口延长至子宫颈，应行子宫全切术。手术前后应给予大量抗生素预防感染，对于感染者术后还应放置引流。术后保留尿管1周以上，防止尿瘘的形成。

总之，正规的围产期的保健、瘢痕子宫破裂的早期诊断、严谨的产妇监护、及时、正确的产科处理，均有利于改善不良的妊娠结局。

摘要：子宫妊娠是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂, 是产科严重的并发症之一, 如不及时诊治可导致母婴死亡。瘢痕子宫破裂常发生在剖宫产、子宫肌瘤剔除及宫角切除等手术后的再次妊娠。随着剖宫产率的逐年上升, 其远期及近期并发症也逐渐为产科医师所关注的问题。本文回顾笔者所在医院2006年1月至2012年1月间收集较完整的瘢痕子宫再次妊娠286例, 其中完全破裂及不完全破裂26例, 并将体会简要阐述。

关键词：再次妊娠,瘢痕子宫,子宫破裂,临床体会

参考文献

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[3]严淑亚.子宫破裂19例分析[J].中国社区医师 (综合版) , 2007, 9 (14) :92.

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[5]杨祖菁.剖宫产术后再次妊娠并发子宫破裂的早期诊断[J].实用妇产科杂志, 2004, 20 (5) :261-262.

[6]梁宏焕.瘢痕子宫284例妊娠分娩结局分析[J].临床合理用药杂志, 2011, 4 (23) :111-112.

[7]邹敏.刘正飞.瘢痕子宫再次剖宫产492例临床分析[J].临床合理用药杂志, 2011, 4 (18) :27-29.

子宫瘢痕妊娠的诊断治疗 篇2

文章编号：1004-7484（2012）-02-0091-02

近2年我院收治5名子宫疤痕处妊娠患者.其中一例是口服药流后大出血，一例人工流产时发生大流血，另外三例是停经5-8周彩超检查时发现妊娠囊位于剖宫产子宫疤痕处。子宫瘢痕妊娠是指子宫下段剖宫产后子宫复旧后峡部处妊娠，是一种特殊的异位妊娠。近年来随剖宫产率增加其发生率明显增加，引起子宫破裂、大出血等严重并发症。临床表现、诊断、治疗均有一定的特殊以下就近年来剖宫产疤痕妊娠的病因学、诊断、治疗进展作一综述。

剖宫产切口通常选择在子宫下段，产后子宫复旧，子宫下段恢复为子宫峡部，剖宫产疤痕位于子宫峡部，所谓剖宫产子宫瘢痕妊娠是指此部位妊娠。目前已公认是位于子宫体腔以外的异位妊娠，由于瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多，此处妊娠后容易发生子宫破大出血等严重并发症危及患者生命安全。作为剖宫产的远期并发症，近年来其发病率明显上升，引起临床工作者的重视，Larsen等在1978年报道首例剖宫产子宫疤痕妊娠，近5年文献报道病例明显增加，目前发生率达1/1800-1/2216，占异位妊娠的6.1%，已超过宫颈妊娠的发生率，剖宫产子宫疤痕妊娠发生率明显上升，一方面反映剖宫产数量增加，另一方面反映现代诊断技术及对该病认识的提高，病因学子宫下段剖宫术后3月经阴道超生检查测量剖宫产子宫疤痕的大小与厚度发现半数以上疤痕处肌层变薄且肌层失去连续性。有微小裂隙存在，即疤痕愈合存在缺陷。阴道超生的特征表现为疤痕处血流呈三角形聚集征。研究认为子宫疤痕处内膜与肌层的破坏以及疤痕愈合缺陷成为此处孕卵种植的诱发因素。

研究认为主要有以下2种因素：①72%剖宫产子宫疤痕妊娠多发生于2次以上剖宫产史者，认为多次剖宫产后子宫疤痕增大、纤维化、局部血管形成差，愈合不良与该处异位妊娠的发生有关，研究报道臀先露剖宫产与子宫疤痕妊娠有关，多于头位剖宫产，占31.4%，认为大多数臀位剖宫产是选择的，因子宫下段形成不充分而发生疤痕愈合缺陷，使受精卵在此处种植。②认为子宫下段剖宫产缝合技术的不同与子宫疤痕妊娠有关，切口单层无连续反转容易引起切口愈合不良，诱发此处妊娠，而切口双层缝合，即第二层反转缝合，多数切口愈合良好。使该处妊娠的可能性下降。总之剖宫产子宫疤痕处内膜与肌层的破坏以及疤痕愈合不良是子宫疤痕妊娠的诱发因素，剖宫产次数增加、臀先露剖宫产以及缝合技术等因素可能与之发生有关。

长期以来由于对剖宫产子宫疤痕妊娠认识不足，常误诊为妊娠流产或宫颈妊娠，误诊率高达20%，诊断的延误常导致致命的子宫破裂与大出血，最近Smith等报道1例剖宫产子宫疤痕妊娠者妊娠16周因子宫破裂方被诊断，因此强调早期准确诊断尤为重要，剖宫产子宫瘢痕患者的病史及临床表现具有一定特定性在诊断中起重要作用，阴道超生检查、三维彩色多普勒成像技术、HCG检测、MRI技术以及内窥镜检查技术等诊断中发挥重要作用。

临床表特征：该病发生在育龄妇女，有停经史，平均孕周（7.5±2.5）周，腹痛作为临床表现并不常见，腹痛程度轻，达约40%患者表现无痛性阴道流血，可呈点滴状或严重的大出血。

彩色超生检查特：超生检查方法用来确定剖宫产子宫疤痕妊娠胎体的位置、大小、及其活力。阴道超生是最常用的检查方法。最确率可达84.6%，阴道超生检查显示：胚胎组织种植于子宫峡部疤痕处，胚囊与膀胱之间肌层变得菲薄。约2-5mm，与腹部超生联合检查成像更全面清晰，Vial等2000年首次提出剖宫产子宫疤痕妊娠超生诊断标准：①滋养层位于子宫前壁与膀胱之间；②子宫体腔内无胎囊③子宫矢状面扫视到羊膜囊，胎囊与膀胱之间子宫肌层连续性缺失。2003年Jurkovic等增加以下诊断标准：①与无流血的流产胎囊相比，剖宫产子宫疤痕妊娠的胎囊血流丰富；②胎囊滑动性阴性，即阴道探针在子宫颈内口水平区域压时胎囊不发生移动。总之阴道超生检查可对剖宫产子宫疤痕妊娠早期做出诊断，极大降低母体并发症的发生，三维彩超通过测定妊娠滋养层周围血流、阻力及脉冲指数来提高阴道超生技术的诊断水平。研究发现剖宫产疤痕妊娠胎囊周围血流特征是：高速（最高>20cm/s）低阻（脉冲指数<1）同时三维彩超能够量化最高疤痕妊娠处新生血管形成的变化，可用于子宫动脉栓塞治疗时的血流变化情况，因此其成为该病治疗与随访中重要检查方法。有学者指出，如果阴道彩色超生检查发现存在高速、低阻湍流特征，预示着有破裂风险，即使HCG水平下降。HCG对诊断有该病有帮助，宫内妊娠时正常发育的绒毛分泌HCG量很大，48h其滴度上升超过60%，剖宫产疤痕妊娠时由于疤痕局部血运较差，其48h滴度上升低于50%，这一特征有助于该病早期诊断，MRI具有无损伤性，能多面成像，组织分辨率高以及对血流特别敏感的特点，常能清晰显示妊娠囊着床于子宫前壁，其外无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖，但MRI仪器复杂费用高费时不便，限制其应用，内窥镜检查在剖宫产疤痕妊娠诊断中起重要的辅助作用，宫腔镜检查能清楚发现子宫下段的妊娠组织，膀胱镜检查可用来除外有无膀胱的穿透性损伤。

手术及药物治疗成为其主要治疗手段。前尚未形成统一规范的治疗标准，主要有手术与药物治疗。经开腹或腹腔镜楔形切除疤痕处妊娠胎块，并修补子宫，目前认为是一种安全有效的治疗方法，尤其HCG>15000IU/L时。如果技术条件允许，腹腔镜手术更为适宜。宫腔镜检查技术作为一种微创技术最近被应用于治疗剖宫产疤痕妊娠，宫腔镜下能够清楚辨认胎囊及种植部位的血管分布，将子宫动脉栓塞后，经宫腔镜将胎囊自子宫壁分离，然后电凝止血，我院已有2例将子宫动脉栓塞后，经宫腔镜将胎囊自子宫壁分离，然后电凝止血成功治疗子宫瘢痕妊娠的病例。目前认为盲目刮宫常导致难以控制的大出血，应慎用。近年来选择性子宫动脉栓塞作为一种保守方法被妇产科应用，Sugawara采用子宫动脉栓塞，辅助MTX成功治疗患者，当剖宫产子宫疤痕妊娠患者的滋养层组织侵入膀胱子宫间隙时一旦发生大出血，子宫动脉栓塞是唯一可以替代子宫切除的止血方法。

药物治疗：随着对剖宫产疤痕妊娠认识的提高及阴道超生技术的应用使该病早期诊断率明显提高，从而使患者早期接受药物治疗的计机会增多，常用的一线药物是MTX，其用法1，全身性序贯疗法，第1、3、5、7天给予MTX1mg/kg。第2、4、6、8天给予四氢叶酸0.1mg/kg，8天为一个疗程，资料结果显示，当HCG﹤5000IU/L时采用肌肉注射MTX，治疗效果满意。当HCG≧6000IU/L是除MTX肌肉注射外，需辅助治疗。包括胚囊内注射MTX、刮宫术、子宫动脉栓塞及尿管气囊压迫止血，若治疗失败，仍需手术治疗。MTX局部治疗，超生引导下胎囊内局部注射MTX50-60mg，只是住院时间长，最近有学者指出，如果胎囊持续存在需要辅助MTX肌肉注射，或多次囊内注射MTX。胚囊抽吸术，超生引导下细针抽吸胚胎法，适用于早期小胎囊（5-7）周，有报道成功病例。MTX局部/或全身治疗或联合子宫动脉栓塞减少出血，这些保守治疗方法的缺点是HCG水平下降较慢，有大出血、子宫破裂以及复发性剖宫产子宫疤痕妊娠的可能吧。

妊娠瘢痕子宫破裂 篇3

1病例资料

本组瘢痕子宫中期妊娠引产子宫破裂妇女3例, 年龄分别为27、28、32岁, 有剖宫产史2次1例, 1次2例。2例孕5月行利凡诺引产, 1例孕4月口服米非司酮、米索前列醇引产, 均由乡卫生院转入, 入院时均处于休克状态, 腹部压痛、反跳痛, 阴道内有大量血液。入院后立即抗休克, 积极行术前准备, 术中证实为子宫破裂, 因无法修补, 行子宫次全切除术, 3例均治愈出院。

2护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理:

患者发生子宫破裂时, 因发生休克常有频死感, 会出现恐惧、惊慌、无助的心理, 因此医护人员首先应紧张有序地投入到抢救工作中, 给患者以安全感, 同时做好心理护理。以热情的服务和精湛的技术赢得患者的信任, 同时做好家属的心理护理。配合医师向家属耐心解释病情、解答提问, 并告知一些注意事项, 让家属了解目前正在为患者进行的各种抢救工作及术前准备工作。

2.1.2 病情观察:

关注患者主诉, 密切观察患者的生命体征、神志、面色、皮肤黏膜、腹痛、阴道出血、腹部有无压痛、反跳痛等情况, 每15～30分钟测量1次生命体征。

2.1.3 快速建立静脉通道:

在上肢近心大血管采用静脉留置针, 遵医嘱快速输入晶体液、胶体液, 给予地塞米松抗休克处理, 同时给予配血、输血处理。

2.1.4 吸氧:

给予高流量 (6～8L/min) 氧气吸入, 以增加红细胞携氧能力, 保证机体供氧。

2.1.5 检验标本采集:

根据医嘱做好血常规、血凝四项、血检四项、血气分析、血电解质、肝肾功能、配血等标本采集工作。

2.1.6 做好术前准备:

备皮, 插导尿管, 注射术前针, 做皮试, 准备好术中用药, 给患者带好腕带, 填写手术患者交接单, 护送患者进手术室。

2.2 术后护理

2.2.1 心理护理:

次全子宫切除术后患者常有悲观、失望情绪, 护士应耐心细致地向其做好解释工作, 使其对生活充满信心, 同时耐心细致地做好患者家属的思想工作。

2.2.2 麻醉后护理:

全麻患者按全麻术后护理常规护理, 去枕平卧, 头偏向一侧, 稍垫高一侧肩胸, 以免呕吐物呛入气管引起吸入性肺炎, 甚至窒息;禁饮、禁食6h;腰硬联合麻醉患者按腰麻术后护理。

2.2.3 观察病情变化:

术后认真观察患者生命体征, 开始时每30～60分钟观察1次, 病情平稳后每4小时观察1次;观察有无腹痛、腹胀;观察腹部切口有无渗血、渗液;观察并记录腹部引流管是否在位、通畅, 引流液的颜色、量、性质;观察导尿管是否通畅、尿量、尿液颜色及性状等。

2.2.4 加强基础护理和专科护理:

加强基础护理, 保持床单位清洁、平整、干燥, 保持患者三短六洁, 增加患者的舒适度, 加强管道护理, 做好专科护理。

2.2.5 健康教育:

做好入院宣教、住院期间宣教、出院指导, 做好疾病、饮食、用药指导等健康教育工作。

3讨论

子宫破裂多由难产、多产、瘢痕子宫和缩宫素应用不当所致。目前因难产和缩宫素应用不当造成的子宫破裂比较少见, 但由于社会因素, 产妇认识不足, 产科医师对剖宫产指征相对放宽, 类似妇科子宫肌瘤剔除术等, 亦使瘢痕子宫增多, 再次妊娠分娩成为产科医师处理的棘手问题[1]。因此要求产科医师降低剖宫产率, 对于要求剖宫产而无指征的产妇应耐心细致地做好解释工作, 讲解剖宫产对母儿的危害、再次妊娠的风险及正常分娩的益处。做好剖宫产产妇出院指导及计划生育工作, 嘱产妇避孕, 6个月内用避孕套, 6个月后放置宫内节育环, 剖宫产后至少避孕3年, 尽量避免再次妊娠。

瘢痕子宫中期妊娠引产方法, 鲁奇志[2]采取综合措施: (1) 乙烯雌酚4mg肌内注射, 每天2次, 连用3d, 自术前1d开始用, 术后继续用。作用:软化宫颈, 增加子宫敏感性, 预防子宫迟缓出血; (2) 米非司酮片25mg口服, 每天2次, 连服3d, 服药前后2h禁食, 总量150mg; (3) 地西泮10mg, 于3～5min内缓慢静脉注射, 用于预防宫颈裂伤、瘢痕子宫破裂; (4) 杜冷丁100mg或杜非合剂肌内注射, 作用同地西泮; (5) 山莨菪碱10mg+2%利多卡因4ml宫颈封闭, 可快速促宫颈成熟, 加速产程进展, 分娩镇痛; (6) 第3天晨8:00, 于阴道后穹窿放置米索前列醇50μg, 根据宫缩情况, 每4小时可重复, 直至出现规律宫缩, 总量≤200μg[2]。我院目前采取产程中地西泮10mg及山莨菪碱注射液10mg静脉注射协调子宫收缩及软化宫颈, 效果较好。

对于瘢痕子宫中期妊娠引产产妇, 产程中一定要认真观察产妇的生命体征、宫缩及阴道出血情况, 一旦发生强直宫缩及阴道出血增多要引起重视、积极处理。子宫破裂时, 患者表现痛苦、衰竭甚至休克, 因此护士要动作敏捷, 立即观察并记录患者的生命体征, 除抢救休克外, 还应立即行术前准备。

关键词：瘢痕子宫,子宫破裂,护理

参考文献

[1]张惜阴.实用妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2008:22.

发现妊娠足月完全子宫破裂1例 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者毕丽娜，女，31岁。以“停经10个月余，胎动5个月余”为主诉收入院。平时月经规律，经型14岁4/30天，量中等，无痛经。LMP：2010年12月24日。EDC：2011年10月1日。孕期经过顺利。既往：2年前行子宫下段剖宫产一男性活婴。术后切口无感染愈合良。人流3次，否认药物及食物过敏史。体征：T：36.9℃，P：86次/分，BP：120/80mmHg，R：18次/分，神清，无明显贫血貌。心肺未闻及异常。腹部可见一长约10cm横行陈旧性手术瘢痕，腹软，无压痛，肝脾未触及，四肢活动自如。产科检查：宫高34cm，腹围108cm，儿头下方，胎心140次/分，规律，子宫切口部位无压痛，跨耻征阴性，骨盆外测量未见异常。消毒后内诊；外阴已婚未产型，阴道畅，宫颈未消失，质稍硬，居中，宫口未开，先露部儿头，S-3，胎膜未破，骨盆内测量未见异常。彩超：BPD9.6cm，胎心率145次/分，FL7.1cmHL6.1cm，胎盘后壁厚度3.2cm，二级，AFV3.2cm，AFI28.5cm，S/D2.3，RI0.5，血常规：WBC7.1×109/L，NE69%，RBC4.1×1012/L，HGB121g/L，PLT256×109/L，NST有反应型。初步诊断：孕3产1妊娠40+3周瘢痕子宫妊娠一次剖宫产术后。

1.2 方法 患者2011年10月2日入院要求择期剖宫产，10月3日于CSEA行子宫下段剖宫产术，术中间：子宫妊娠足月大小，子宫表面可见有多处纤维网状渗出形成的小滤泡，子宫下段菲薄，肌层全层裂开范围约10.0cm×5.0cm，仅见一层完整的浆膜，有波动感，其内可见漂浮的胎脂，破膜吸净羊水，羊水清，量约400ml，以LOT转LOA助娩一女活婴，体重3500克，阿氏评分1分钟评10分，5分钟10分，无损伤，断脐交台下。宫壁肌注缩宫素10U，胎盘胎膜剥离完整，无粘连及残留，宫缩良，查子宫破裂口无感染，切口两端无延裂，用干纱布擦宫腔两周，用“0”号可吸收线连续缝合子宫肌层及浆肌层各一层，查切口无渗血，双侧卵巢及输卵管均未见异常，术中患者呼吸血压平稳，术后积极抗炎补液促宫缩对症治疗，患者生命体征平稳，无发热，术后切口换药2次，术后六天切口愈合良好出院，术后至今恢复良好。

2 讨 论

子宫破裂多发生在分娩期和妊娠晚期，按发生原因可分为自然破裂和损伤性破裂，按部位可分为：子宫体部破裂和子宫下段破裂，按程度可分为：完全性和不完全性破裂，此病例为妊娠晚期自然发生完全子宫破裂，这种情况多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂，既往有子宫下段剖宫产史。值得一提的是：该患者妊娠晚期无腹痛症状，剖宫产或子宫肌瘤剔除术后的子宫肌壁留有瘢痕，于妊娠晚期或分娩期宫腔内压力增高可使瘢痕破裂。子宫破裂后果严重，随着剖宫产率增加瘢痕子宫妊娠患者也增加。作为产科保健工作者在产前检查中对瘢痕子宫妊娠患者应尤为注意。定期监测腹部切口处有无压痛以及B超监测子宫下段肌层厚度，如子宫前壁下段厚度小于3mm，肌层不连续需立即终止妊娠，以防子宫破裂的发生，造成不必要的后果。此病例告诫广大妇幼保健医生一定要加强孕期保健提高产科质量。

参考文献

[1] 乐杰，主编.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008.1.

[2] 姜明霞，姜旭光.妊娠期子宫破裂18例临床分析[J].吉林医学，2005（8）：860-860.

[3] 陈莹莹，石琪，李佳平.不典型晚期妊娠子宫破裂1例报告[J].中国实用妇科与产科杂志，2012（7）：552-553.

妊娠瘢痕子宫破裂 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组共208例, 年龄22～41岁, 平均34岁, 妊娠时间32～40周, 平均36周;本次妊娠距上次剖宫产手术时间0.9～12年, 平均6年, 其中1次剖宫产史136例, 2次剖宫产史72例, 切口方式:横切口142例, 古典式竖切口缝合66例。

1.2 方法

使用迈瑞DC-9超声诊断仪, 探头频率3.5MHz, 高频探头频率6.5～11 MHz。患者适度充盈膀胱后平卧于检查床上, 先经腹部行常规产科超声检查, 然后经阴道超声检查, 操作时注意动作轻柔, 取子宫下段前壁行多切面反复扫查, 尤其注意宫颈内口前壁上1～7 cm区域的肌层厚度及血流情况, 在纵切面仔细观察子宫肌壁最薄处, 放大图像仅显示部分先露和子宫下段前壁及膀胱后壁, 行纵切面和横切面探查, 对子宫下段前壁肌层的厚度 (不包括浆膜及黏膜层) 连续测量3次, 取其平均值作为检查结果。同时注意胎体及膀胱后壁情况, 子宫肌壁可见三条线状回声, 浆膜与黏膜层为线状高回声, 中间肌层为低回声带, 膀胱后壁则表现为线状高回声结构。

1.3 诊断标准

瘢痕子宫下段肌层厚度I级:肌层 (不含黏膜层及浆膜层) 厚度≥2 mm, 各层回声连续均匀;Ⅱ级:肌层 (不含黏膜层及浆膜层厚度<2 mm, 各层回声断续不均匀;Ⅲ级:子宫前壁下段肌层完全消失[5]。

1.4 统计方法

所有数据均采用SPSS12.0统计软件包进行处理, 百分率的比较采用精确概率法和χ2检验。

2 结果

该组共发生完全性破裂3例, 子宫下段肌层厚度均为Ⅲ级 (100.00%) , 先兆破裂21例, 其中Ⅱ级12例 (57.14%) , Ⅲ级9例 (42.86%) , 肌壁完整184例, 其中I级125例 (67.93%) , Ⅱ级59例 (32.07%) 。见表1。

3 讨论

妊娠子宫破裂是指在妊娠期或分娩期的子宫体部或子宫下段发生的裂伤[6]。导致子宫破裂的原因很多, 有研究显示, 其最主要的原因是瘢痕子宫再次妊娠[7]。瘢痕子宫妊娠多见于剖宫产后, 是剖宫产的远期并发症之一, 极少数可发生于子宫肌瘤切除术后, 其原因目前尚不十分明确, 可能与剖宫产或肌瘤切除手术导致子宫内膜间质蜕膜修复不全, 出现缺陷甚或发生缺乏、切口错位、愈合不良、术后感染、瘢痕组织形成缝隙或空洞有关[8,9]。当受精卵在瘢痕处着床后, 滋养细胞可直接侵入子宫肌层, 绒毛植入后导致子宫壁变薄, 甚至穿透子宫壁, 存活者则可在腹腔继续妊娠[10]。瘢痕子宫破裂包括完全性破裂和不完全性破裂, 及先兆破裂。当发生不完全子宫破裂时, 首先是子宫肌层的部分破裂, 子宫浆膜层往往保持完整或子宫破裂口被附着于瘢痕处的胎盘血肿封堵或切口处有外凸的羊膜囊紧贴, 导致出血量较少, 临床检查难以发现, 致使产科医生不能预测子宫破裂的发生, 并最终导致完全性破裂的发生。在妊娠后期一旦发生完全性子宫破裂, 往往起病较急, 进展快, 如果处理不及时可危及母亲及胎儿生命。

B超检查是诊断瘢痕子宫妊娠最为直观、简单、方便且准确的手段。该研究中共发生完全性破裂3例, 其子宫前壁肌层厚度均为Ⅲ级, 先兆破裂21例, 其子宫前壁肌层厚度Ⅱ级12例 (57.14%) , Ⅲ级9例 (42.86%) , 肌壁完整184例, 其子宫前壁肌层厚度为I级125例 (67.93%) , Ⅱ级59例 (32.07%) 。结果显示, 瘢痕子宫妊娠后期的子宫前壁肌层厚度与子宫破裂的关系密切, 即肌层厚度越薄, 发生破裂可能性越大。采用B超检查不但能动态观察妊娠晚期子宫下段瘢痕处子宫肌层的变化, 而且对母婴没有任何影响, 并可根据患者体型的肥胖程度选择恰当的检查方式, 值得临床推广。

参考文献

[1]任彤, 赵俊, 万希润, 等.剖宫产疤痕妊娠的诊断及处理[J].现代产科进展, 2007, 16 (6) :433-436.

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瘢痕子宫妊娠探讨 篇6

1 剖宫产术是早期妊娠胎盘绒毛植入的高危因素

胎盘植入是产科少见的严重并发症, 绝大多数只有在妊娠晚期及足月分娩时才被发现, 妊娠早期胎盘绒毛植入极为罕见, 可引起过期流产和 (或) 在人工流产术中发生致命性大出血, 甚至绒毛穿破子宫浆膜引起腹腔内出血、急腹症等。国内曾有报道早孕人工流产时因胎盘绒毛植入而发生大出血切除子宫的报道。

1.1 胎盘绒毛植入的发生机制

胎盘绒毛植入是妊娠罕见的并发症, 实际发生率很难统计, 因一部分治疗的病例不能行病理检查而得不到明确诊断。绝大多数胎盘植入在足月分娩处理第三产程时才发现。早期妊娠发生胎盘植入极为罕见, 但对孕产妇的影响有时则是致命的。生理情况下, 在孕卵着床及胎盘形成过程中, 大量的滋养细胞弥漫性浸润胎盘床, 使子宫内膜间质转化成富有糖原的蜕膜细胞。随着滋养细胞浸润越多, 间质蜕膜化的程度就越大。因此, 一般认为, 蜕膜形成是为抑制滋养细胞进一步的浸润。在胎盘植入的病例中, 子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷, 受精卵如在此处着床, 间质不能充分蜕膜化, 一方面屏障作用消失, 不能阻止滋养细胞的浸润;另一方面胚胎绒毛在蜕膜化不良的组织中难以得到良好的血液供应, 而发生植入。可见, 子宫黏膜缺乏或缺陷是胎盘植入的病理基础, 因此所有子宫内膜疾病均易发生胎盘植入, 包括黏膜下子宫肌瘤、子宫瘢痕、子宫肌瘤剔除术后或残角子宫切除术后及有刮宫、徒手剥离胎盘、子宫内膜炎病史等。剖宫产术后的子宫瘢痕处内膜局部常有缺损, 受精卵在此着床时也不能进行充分的蜕膜化, 或原着床在正常的子宫内膜, 在发育过程中, 滋养细胞扩张到蜕膜化不良的子宫内膜部位。因此, 受精卵在剖宫产术后瘢痕局部子宫内膜缺陷处着床时, 极易发生胎盘绒毛植入。瘢痕子宫患者前置胎盘的发生率增高近5倍, 同时低置胎盘可增加胎盘植入的危险性。可见剖宫产术后的子宫瘢痕患者, 如受精卵着床在子宫下段将来可能发展为前置胎盘, 也可发生早中期妊娠的胎盘植入。

1.2 胎盘绒毛植入的临床特点

(1) 剖宫产史:剖宫产史是胎盘绒毛植入的高危因素, 其子宫瘢痕处常有子宫内膜的缺陷。胎盘植入合并前置胎盘的危险性取决于以前剖宫产的次数。 (2) 停经后阴道出血:绒毛滋养细胞浸润子宫肌层, 常可使局部血管破坏而发生出血。刮宫术时出现难以控制的大出血, 由于滋养细胞和 (或) 绒毛的侵蚀, 局部组织常发生出血和坏死, 刮宫时易于损伤较大的血管而出血难止, 常需行子宫切除手术止血。 (3) 子宫穿破、腹腔内出血:由于胎盘绒毛浸润及穿透子宫浆膜层导致子宫穿破。早期妊娠胎盘植入发生自发性子宫穿破、腹腔内出血、急腹症;在刮宫时发生子宫不完全穿破。

1.3 胎盘绒毛植入的处理方法

胎盘植入可发生致命性大出血, 临床上多需子宫切除术才能奏效。文献中报道, 早期妊娠胎盘植入的病例均最终行子宫切除。保守性治疗或保守性手术治疗止血是否在一些病例中可行, 有待于积累更多病例。目前, 我国剖宫产率增高, 早期妊娠时, 胎盘绒毛植入的危险性将可能明显增高。因此, 在人工流产术或刮宫术中如遇难以控制的大出血, 特别是有剖宫产史及停经后有阴道出血情况者, 要高度怀疑胎盘绒毛植入, 应做相应的处理, 如有必要每位瘢痕子宫再孕妇女均要行B型超声探查绒毛的部位, 避免人工流产术中难以控制的大出血和不必要的医疗纠纷。

2 瘢痕子宫是再次手术的直接原因, 而术中出血对产妇的威胁尤为突出

第1次剖宫产术后的再孕妇女, 第2次有80%选择剖宫产, 较阴道分娩安全, 再次剖宫产的手术时机要选择适当, 过早胎儿不易存活, 过迟易造成子宫破裂或死胎, 只要胎儿发育成熟, 便可进行手术, 不必等到临产才做手术, 术中出血是最常见的并发症之一, 而宫缩乏力是术中出血的首位原因, 由于孕妇血液稀释及血容量的增加, 少量出血对产妇影响不大, 而大量的出血可危机产妇的生命, 所以必须分析原因, 当机立断, 迅速采取有效的止血方法。

2.1 术中注意事项

大多瘢痕子宫二次手术腹腔粘连, 所以在手术中要做到轻柔仔细, 慢慢分离粘连带, 勿损伤周围脏器, 充分暴露子宫。

2.2 做到预测, 提前做好准备工作

比如配血、抢救药品的准备, 特别是瘢痕子宫临产或引产在产程延长或产程停滞的情况下行剖宫产, 术中宫缩乏力的几率大大提高。

2.3 注意子宫切口避开原瘢痕

防止原瘢痕处出血及术后切口愈合不好。

2.4 出血的治疗原则

常用缩宫素10U、麦角0.2mg宫体注射, 缩宫素20U+5%葡萄糖液500ml静脉滴注, 边按摩子宫, 出血稍有好转时, 应立即缝合子宫切口恢复子宫肌层的完整性, 有助于子宫收缩力的恢复。同时补足血容量, 热纱布湿敷子宫, 宫缩仍不理想时, 可选择应用前列腺素 (PGF) 0.5～1mg宫体注射, 30～60s即可起效, 注意不能将PGF误入血管内, 不仅可导致血压急剧升高, 还可导致心脑血管意外。近年来应用米索前列醇600μg口服或200μg舌下含服, 手术结束后穹窿放置200μg或直肠放置200μg, 止血效果明显优于缩宫素, 口服后2min便可在血液里测到, 15min在血液里达到高峰, 半衰期为1.5h。各种宫缩剂应用时剂量不宜过大, 因子宫肌中宫缩剂受体量有饱和点, 超过饱和点出现快速耐药性, 药效减弱, 如宫缩剂24h应用剂量不能超过40U, 大剂量可引起水中毒或心搏停止, 尤其在麻醉状态下。宫腔有明显血窦可用肠线做8字缝合。如有渗血可用凝血酶1支加生理盐水5～10ml稀释或干粉喷洒在创面纱布压迫5～10min, 可重复多次。如在缺乏上述药物、医疗条件差的情况下可做宫腔内纱布填塞, 该法简单, 仅填塞时的手法必须正确, 不能留有死腔, 术后大量应用抗生素, 该方法如应用不当, 还易引起感染、出血。上述方法仍无效时则做子宫动脉上行支或髂内动脉结扎, 最后在各种方法无效时, 则行子宫切除术。术中等待胎盘剥离, 勿强行剥离或牵拉胎盘, 否则易引起出血。术中应维持有效循环容量, 血供充足, 避免子宫缺血、缺氧及休克的发生, 避免剖宫产术后晚期产后出血和其他并发症如席汉综合征, 术后使用宫缩剂至少6h。

3 剖宫产术后再孕

剖宫产后再孕需在2年后, 因剖宫产后宫壁的刀口在短期愈合不佳, 过早怀孕, 由于胎儿发育使子宫不断增大, 子宫壁变薄, 尤其是手术切口处, 使结缔组织缺乏弹力, 新鲜的瘢痕在妊娠末期或分娩过程中很易胀破, 而造成腹腔大出血甚至威胁生命, 因此再次妊娠最好是在术后2年较为安全[1]。

4 瘢痕子宫阴道分娩的指征

临床大多数曾行低位子宫横切剖宫产并无阴道分娩禁忌证者适合阴道试产: (1) 曾行1次低位横切剖宫产; (2) 显示骨盆横径足够大; (3) 无其他子宫瘢痕或子宫破裂既往史; (4) 在整个自然分娩期间, 医师可随时到场监护分娩和进行急诊剖宫产; (5) 能立即麻醉, 急诊剖宫产手术人员可随时到场。

但有很多因素可增加阴道试产失败的可能, 并导致母婴病残率增加, 子宫破裂危险高的患者不建议试产。不能行阴道试产的情况有: (1) 曾行常规或T形切口或广泛经子宫底手术; (2) 曾有子宫破裂史; (3) 妨碍阴道分娩的内科或产科并发症; (4) 由于不具备外科医师、麻醉师、足够数量工作人员或设施而不能施行急诊剖宫产; (5) 已有2次子宫瘢痕形成并且未曾行阴道分娩。

5 瘢痕子宫中期妊娠引产

瘢痕子宫中期妊娠引产的指征有待研究。有资料报道, 剖宫产术后2年依沙吖啶 (利凡诺) 引产较为安全, 但有些资料报道剖宫产术后引产为禁忌证, 以小剖宫为宜。目前临床上剖宫产后中期妊娠引产大多应用利凡诺引产, 即在引产的过程中一定要严密观察产程, 防止子宫破裂[2]。

参考文献

[1]欧阳晓霞.剖宫产术后瘢痕子宫260例再次妊娠分娩临床分析[J].临床合理用药杂志, 2010, 3 (1) :86.

妊娠瘢痕子宫破裂 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选择2013年8月至2014年8月收治的15例子宫切口妊娠患者为研究对象。患者年龄范围为23~40岁, 平均年龄为28.2岁。患者全部停经, 且HCG值超过正常值, 妊娠时间范围为38~82 d, 平均妊娠时间为54 d。剖宫产次数为1~3次, 剖宫产术式均为子宫下段横切口。所有患者全部经过阴道彩超和MRI检查确诊为子宫切口妊娠。

1.2 方法:

(1) 入院后完善各项检查, 排外手术禁忌证, 碘伏阴道擦洗3 d。麻醉方式采用连硬外麻醉或静脉全麻。患者取膀胱截石位, 常规消毒铺巾, 金属导尿管排空膀胱。阴道拉钩置入阴道, 暴露宫颈, 宫颈钳钳夹宫颈上唇并向下牵拉暴露出阴道前穹隆, 于宫颈阴道间隙予稀释肾上腺素局部浸润注射, 水压分离膀胱宫颈间隙。在宫颈钳夹持处上方的2 cm处横行切开进入膀胱宫颈间隙, 用手指钝性分离推开膀胱, 至膀胱腹膜返折, 穿破腹膜, 置入阴道拉钩, 于子宫峡部水平子宫剖宫产瘢痕处见局部稍隆起或可见紫蓝色包块突起, 考虑为瘢痕妊娠病灶处, 切开瘢痕处至宫腔内, 可见暗红色的血块伴胚胎样组织突出, 以组织钳钳夹切缘, 小卵圆钳伸入切口处清出妊娠组织, 再以吸管吸净宫腔。用剪刀修剪子宫切口处瘢痕组织, 用橡皮导尿管穿过切口下拉宫颈, 暴露视野, 2-0薇乔线间断缝合切口, 查无渗血, 关闭腹膜, 缝合阴道前壁, 清点器械无误。留置尿管。阴道放置碘仿纱条2条。 (2) 术后处理:术后48 h取出阴道碘仿纱条;留置尿管导尿48 h;预防感染:术后应用抗生素24 h;术后48 h监测血β-HCG水平变化;术后3~5 d出院;门诊随诊:告知患者每周复查血清HCG一次直至降至正常值。

2 结果

15例患者手术均顺利完成, 术中子宫瘢痕处均可见新鲜或陈旧性的绒毛组织, 完全清除妊娠组织后送病理检查, 均证实为绒毛妊娠组织及瘢痕组织。手术时间35~70 min, 平均45 min, 术中出血量20~100 m L, 平均60 m L, 住院时间5~8 d, 术后随诊血β-HCG均下降至正常, 术后均无发生膀胱损伤、感染、膀胱阴道瘘、伤口愈合不良等手术并发症, 无持续性异位妊娠出现。

3讨论

CSP是一种罕见而危险的特殊异位妊娠, 其发病机制目前尚不明确。多数学者认为, 剖宫产切口部位瘢痕组织多为纤维结缔组织, 缺少收缩功能, 可引起子宫内膜缺陷、底蜕膜缺损, 滋养细胞可直接侵入子宫肌层, 与子宫肌层粘连甚至穿透子宫壁, 影响孕囊发育, 往往会发生早期流产或不规则阴道流血, 且流产或清宫术中因血窦难以自行收缩关闭, 常可能引起大出血或子宫破裂, 危及患者生命[2,3]。早期诊断CSP对降低严重并发症的发生非常重要。由于CSP发病机制尚不明确, 故该病目前尚缺乏规范化的统一治疗方案, 主要遵循的治疗原则为:在保障患者生命安全的情况下, 尽量保留生殖功能。临床上多见的治疗方法包括药物、手术和综合治疗。对于CSP治疗方案的选择, 应结合实际情况考虑[4]。药物保守治疗需要长时间随访HCG, HCG降至正常需较长的时间, 且治疗过程中存在大出血风险。对于孕囊较大或吸收失败的患者需行手术干预。手术治疗有子宫切除手术及局部病灶清除手术。局部病灶清除术具有能够完全清除病灶、修复瘢痕, 减少再次发生CSP的风险, 同时术后血β-HCG下降快、患者恢复快等优点[5]。对于子宫下段横切口剖宫产术后瘢痕妊娠, 阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术的手术视野较腹腔镜手术清晰、直观, 且可直接用血管钳钳夹血管止血的优点。与开腹手术相比具有创伤小, 术后恢复更快, 住院时间短等优点。既可以完全清除妊娠病灶, 同时可以修补子宫切口处的瘢痕缺陷, 保留了患者的生育功能。具有术中出血少、手术时间短、术后恢复快及少并发症等优点。且手术不需要特殊、昂贵的器材, 手术操作较简单、直观, 手术费用较低, 适合开展了妇科阴式手术的基层医院。目前, 阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术的报道较少, 有文献报道经阴道行剖宫产后子宫瘢痕妊娠病灶清除术有较好的临床治疗效果[4,5,6]。我院在此之前治疗CSP大部分采用双侧子宫动脉栓塞术加B超引导下清宫术, 少部分行宫腹腔镜手术清除瘢痕妊娠病灶, 但均存在对手术者经验要求较高、需要昂贵的设备、手术费用及手术风险较高等特点。因此寻求一种新的微创的CSP治疗方案十分有必要。目前大部分剖宫产采用子宫下段横切口剖宫产, 有利于经阴道手术行妊娠病灶清除术。特别是对外突型生长的CSP, 经宫腔操作完全清除病灶较为困难, 且子宫穿孔的风险较大, 适宜行阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术, 既可以完全清除妊娠病灶, 同时可以修补子宫切口处的瘢痕缺陷。我院的15例子宫下段横切口剖宫产患者行阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术, 手术成功, 术中术后并发症少, 术后恢复快。

综上所述, 阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术具有微创、安全、术后恢复快、少并发症等优点, 值得临床推广应用, 本组的病例数有限, 仍需要大量的临床病例进一步验证其临床应用价值。

摘要：目的 探讨阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术治疗剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠的可行性及推广价值。方法 将2013年8月至2014年8月于我院进行治疗的剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠的患者15例, 采用阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术。结果 15例剖宫产术后子宫切口妊娠通过阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术成功治愈, 无明显手术并发症。结论 阴式子宫切口妊娠病灶清除术具有微创、安全、术后恢复快、少并发症等优点, 值得临床推广应用。

关键词：子宫切口瘢痕妊娠,阴式手术,病灶清除术

参考文献

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瘢痕子宫再次妊娠临床分析 篇8

关键词：瘢痕子宫,再次妊娠

近些年来, 由于瘢痕子宫人数的不断增加。本文对我院4年来收治的95例瘢痕子宫再次妊娠的临床资料进行回顾性分析, 探讨瘢痕子宫再次妊娠分娩的相关问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2005年至2009年间分娩总数3025例, 瘢痕子宫再次妊娠95例占3.14%, 孕妇年龄22~43岁, 体重52~74kg, 孕周36~42周距上次剖宫产的时间1.5~12年, 其中2年以内11例, 2~5年52例6~12年32例。

1.2 方法

瘢痕子宫再次妊娠选的孕妇选择阴道分娩和再次剖宫产对比, 比较新生儿Apger评分、平均出血量。同时随机抽取同期首次剖宫产34例与瘢痕子宫再次妊娠选择剖宫产进行对照;随机抽取同期无剖宫产史阴道分娩65例与瘢痕子宫再次妊娠选择阴道分娩进行对照。

1.3 统计学方法

本文的所有数据用SPSS 10.0软件包进行分析, 数据以均数±标准差 (x-±s) 表示, 计量资料采用t检验。

2 结果

(1) 瘢痕子宫再次妊娠与65例无剖宫产史选择阴道分娩的孕妇进行对照, 95例瘢痕子宫再次妊娠的孕妇中, 阴道试产31例阴道试产成功分娩者27例, 试产成功率85.19%, 其中4例分别因为胎儿宫内窘迫3例、1例产程停顿选用剖宫产结束分娩。65例无剖宫产史的妊娠孕妇, 阴道分娩。27例瘢痕子宫再次妊娠孕妇通过阴道分娩产程, 65例无剖宫产史妊娠孕妇选择阴道分娩其分娩产程。两者新生儿Apger评分、分娩产程、出血量上无显著性差异 (P>0.05) 。

(2) 剖宫产瘢痕子宫再次妊娠的孕妇中, 再次剖宫产68例, 34例无剖宫产史的妊娠孕妇, 选择剖宫产, 见表1。

(3) 95例瘢痕子宫再次妊娠患者中, 阴道分娩27例, 剖宫产分娩68例。

新生儿Apger评分无显著性差异。

3 讨论

瘢痕子宫再次妊娠分娩究竟选择剖宫产还是阴道试产, 一直以来存在很大的争议。本文报道, 瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩率仅为28.42%, 70%多的瘢痕子宫再次妊娠选择剖宫产。

事实上只要掌握试产条件以及严密监测产程进展, 瘢痕子宫发生破裂的可能性是非常低的。剖宫产术后2~3年是瘢痕子宫切口愈合的最佳时期, 痕子宫破裂的发生率极低。选择阴道试产的适应证:确定首次剖宫为子宫下段横切口, 并且后切口无撕裂、无感染;距前次剖宫产时间2年以上, 并且前次剖宫产指征不复存在;骨盆无畸形, 无明显狭窄;无合并症及并发症;备齐剖宫产及输血和抢救母婴生命的物品。

剖宫产是处理高危妊娠的主要方法之一, 对于瘢痕子宫再次妊娠合理运用剖宫产术, 明确瘢痕子宫再次妊娠的剖宫产指征。本文结果显示, 瘢痕子宫再次妊娠, 阴道分娩平均出血量明显少于再次剖宫产, 具有显著性差异, 并且阴道分娩和再次剖宫产的新生儿Apger评分无显著性差异。很多研究证明:瘢痕子宫再次妊娠分娩, 阴道试产与剖宫产相比, 利大于弊。

参考文献

[1]王爱香.剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩164例分析[J].中国乡村医药杂志, 2004, 11 (11) :22～23.

超声诊断妊娠期子宫破裂1例 篇9

患者，女，27岁，孕2产1，瘢痕子宫，因足月妊娠，临产，腹痛加剧来我院急诊。超声所见孕妇腹腔内见一大小约123mm×93mm的类子宫声像，轮廓线不完整，类子宫下段见胎头回声，胎体及胎盘位于类子宫外。肝肾及脾肾隐窝分别探及深约18.5mm及32mm的液性暗区，内透声差。胎儿各结构显示不清，未见胎心搏动，BPD约85mm，HC约313mm，AC约312mm，FL约72mm。超声提示，考虑子宫破裂，单死胎（请结合临床）；腹腔积液。入院后行急诊剖腹探查术。手术所见胎儿，胎盘位于子宫外，子宮前壁下段破裂，胎儿已死亡，盆腹腔大量积血。临床诊断为子宫破裂；单死胎；腹腔积液。

讨　论

妊娠子宫破裂为产科中极为凶险的并发症，产妇死亡率为5%，胎儿死亡率为50%～75%或更多。按其发病原因可分为剖腹产后瘢痕破裂、创伤性破裂、自发性破裂。按子宫破裂程度分为完全性和不完全性破裂，按发病时间又可分为孕期破裂和分娩期破裂。目前剖腹产率很高的情况下，瘢痕破裂率升高。

子宫完全破裂后，大多数胎儿及胎盘一同排入腹腔，胎儿死亡，子宫有收缩，有内出血。子宫不完全破裂为子宫肌壁破裂而浆膜层尚保持完好，胎儿仍在宫腔内。子宫破裂如发生在孕期时症状体征均明显，如在临产时，可能症状被阵痛掩盖。破裂后，胎儿胎盘被排入腹腔，宫缩痛停止，而后因内出血致持续性腹痛，休克。检查腹部可出现三个包块，即排入腹腔的胎儿，下腹部偏于一侧的子宫及充盈的膀胱。子宫完全破裂的超声诊断，子宫破裂后，胎物均排入腹腔，超声图像非常复杂须按以下秩序进行检查，避免因不得要领而延误时间。①找出已收缩的子宫：子宫破裂之后，胎儿、胎盘和羊水流入腹腔，子宫收缩成球形，偏于一侧。②寻找腹腔内的胎儿：颅骨光环很容易识别。③寻找腹腔内的胎盘：形态不如在宫腔内整齐清楚。④腹腔内影像复杂。此患者属于妊娠子宫完全破裂，腹部体征和超声检查是初步诊断和鉴别诊断的最基本有效的方法。

参考文献

瘢痕子宫妊娠分娩方式分析 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2004年1月-2008年9月间瘢痕子宫妊娠分娩112例, 占同期分娩总数的3.5% (112/3 241) 。其中, 剖宫产63例, 阴道分娩49例。产妇年龄22岁~44岁, 孕次1~5次, 产次0~3次, 孕周32+4~42+3周。距上次手术时间1年6个月至12年, 其中<2年4例, 2年~5年81例, 6年~10年23例, >10年4例。前次手术为子宫下段横切口者105例, 肌瘤剔除术5例, 宫角部切除1例, 子宫穿孔子宫修补1例。

1.2 方法

对112例瘢痕子宫妊娠的分娩方式、分娩结果及母婴并发症进行分析, 同时随机抽取同期首次剖宫产63例与瘢痕子宫妊娠组进行对照, 随机抽取同期非瘢痕子宫阴道分娩49例与瘢痕子宫阴道分娩49例进行对照比较。

1.3 统计学方法

计量资料采用t检验。

2 结果

2.1 分娩方式

112例瘢痕子宫妊娠阴道试产72例, 占64.2%;试产成功49例, 成功率68%, 其中胎吸助产3例, 臀牵引术2例。试产中出现先兆子宫破裂2例, 胎儿宫内窘迫6例, 继发宫缩乏力7例, 持续性枕后位3例, 放弃试产5例, 均改行剖宫产。瘢痕子宫妊娠剖宫产63例, 剖宫产率56.2%。63例瘢痕子宫妊娠剖宫产指征构成比见表1。

2.2 瘢痕子宫妊娠阴道分娩与非瘢痕子宫妊娠阴道分娩组比较

产后出血量分别为 (231±12) ml和 (216±10) ml, 差异无显著性意义 (P>0.05) 。2组均无新生儿窒息发生, 瘢痕子宫阴道试产过程中发生先兆子宫破裂2例及时改剖宫产结束分娩, 预后良好。瘢痕子宫妊娠阴道分娩组与瘢痕子宫妊娠剖宫产组比较, 产后出血量分别为 (231±12) ml和 (316±50) ml, 差异有显著性意义 (P<0.05) ;新生儿平均体重分别为 (3 200±80) g和 (3 300±70) g, 2组比较差异无显著性意义 (P>0.05) 。瘢痕子宫妊娠阴道分娩组与瘢痕子宫妊娠剖宫产组均无新生儿窒息, 平均住院天数 (4±1) d和 (8±2) d, 差异有非常显著性意义 (P<0.01) 。瘢痕子宫妊娠剖宫产组与非瘢痕子宫妊娠剖宫产组术中、术后相关情况比较见表2。

3 讨论

瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择, 长期以来一直是产科医务人员和孕妇所关注的问题。随着医学技术的发展, 手术方式的改进, 患者及家属对医疗安全的过高期望, 医疗纠纷的增多, 医疗投诉的增加及媒体和社会对所谓的弱势群体的同情和偏袒, 剖宫产指征逐渐放宽, 剖宫产率有上升趋势。瘢痕子宫常被作为剖宫产的一个指征, 这已成为提高产科质量, 降低剖宫产率的一个障碍。瘢痕子宫选择剖宫产的理由多是惧怕子宫破裂。国内外文献报道, 剖宫产术后阴道分娩成功率在34.1%~90.1%之间[1], 子宫破裂发生率为0%~1.1%[2]。本文资料瘢痕子宫阴道试产成功率68%, 无子宫破裂发生。

文献报道对于有剖宫产史的孕妇, 如果前次指征已不存在, 且为子宫下段横切口, 此次阴道试产的机会与正常孕妇相同, 可见过度害怕子宫破裂而选择再次剖宫产并没必要。一般认为, 瘢痕子宫应避孕2年, 但这并非意味着2年内的瘢痕子宫妊娠必须选择剖宫产, 我院2例剖宫产术后间隔小于2年的孕妇, 因入院时宫口近开全, 给予试产机会, 均顺利分娩。瘢痕子宫妊娠选择阴道试产的适应证为:①子宫损伤小, 切口无延裂, 术后切口愈合好, 无感染, 超声下子宫完好, 瘢痕厚度达0.2 cm~0.4 cm以上;②距前次手术时间超过2年;③无妊娠合并症及并发症;④无其他剖宫产指征;⑤宫颈成熟良好;⑥具备随时手术、输血和抢救的条件。

本文瘢痕子宫妊娠阴道分娩产后出血量均值及新生儿窒息发生率与非瘢痕子宫妊娠阴道分娩组比较差异无显著性意义。先兆子宫破裂发生较非瘢痕子宫妊娠阴道分娩组多, 比较差异有显著性意义, 说明对于瘢痕子宫妊娠行阴道试产时应给予更严密的观察。瘢痕子宫妊娠剖宫产的胎儿娩出时间、手术时间、产后出血量与非瘢痕子宫妊娠剖宫产组比较差异有显著性意义。产后出血多的原因是:①子宫瘢痕处胎盘附着, 导致胎盘粘连;②子宫瘢痕影响子宫收缩力;③瘢痕所致的子宫切口弹力差, 引起切口撕裂;④瘢痕子宫粘连严重致改行子宫体部剖宫产[3]。

观察表明, 瘢痕子宫妊娠分娩, 阴道分娩与剖宫产相比利大于弊。对于胎儿, 分娩过程中子宫有规律的收缩, 能使胎儿的肺得到锻炼, 出生后有利于呼吸的建立, 促进肺成熟, 出生后很少发生肺透明膜病;分娩时宫缩和产道的挤压作用, 可将胎儿呼吸道内的羊水和黏液排挤出来, 使新生儿湿肺和吸入性肺炎的发生率大大减少;免疫球蛋白G (Ig G) 在自然分娩过程中可由母体传给胎儿, 而剖宫产儿缺乏这一获得抗体的过程, 因而阴道分娩的新生儿具有更强的抵抗力。对产妇来说, 阴道分娩阵痛时子宫下段变薄, 上段变厚, 宫口扩张, 这种变化使产妇产后子宫收缩力增强, 有利于恶露排出, 子宫复原, 减少产后出血[4], 产妇损伤小, 产后恢复快, 住院时间短, 费用低。

综上所述, 我们认为瘢痕子宫妊娠后并非剖宫产的绝对指征, 符合试产条件者, 严密监护下阴道试产是安全的。试产中, 应严防子宫破裂。

参考文献

[1]庚正惠, 马楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择[J].中国实用妇科与产科杂志, 2000, 16 (5) :275～276

[2]刘淳, 邹吟, 朱钟治, 等.剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功因素分析[J].上海医学, 2000, 23 (12) :753～755

[3]张小勤.剖宫产术后再次妊娠177例分娩方式分析[J].中国实用妇科与产科杂志, 2006, 22 (1) :57～58