子宫下段瘢痕妊娠

子宫下段瘢痕妊娠（精选10篇）

子宫下段瘢痕妊娠 篇1

子宫下段瘢痕妊娠罕见, 在诊断明确前即行终止妊娠, 常发生难以控制的大出血, 最终导致全子宫或次全子宫切除, 甚至危及患者生命。本文就我院发生的2例子宫下段瘢痕妊娠误诊进行分析, 报道如下:

1 病例资料

例1患者37岁, 孕4产1。9年前行子宫下段剖宫产术, 手术顺利, 术后恢复好。1年前普查发现子宫肌瘤, 直径2cm, 未治疗。此次因“不规则阴道出血1个月余”入院。患者于2个月前于外院行人工流产术, 术中情况不详, 术后阴道出血1周。术后1个月余患者再次出现阴道出血, 误以为月经来潮, 但阴道出血不止, 量少。入院检查:子宫增大如孕7周大小, 子宫前壁略突出;超声检查子宫前壁低回声暗区, 大小为直径5cm, 无明显血流;尿妊娠试验阴性。考虑子宫肌瘤, 拟行手术治疗。因患者要求保留子宫, 术前行宫腔镜检查, 诊刮术排除子宫内膜病变。宫腔镜下发现子宫内膜偏厚, 未见明显异常。持续硬膜外麻醉下行阴式子宫肌瘤剔除术, 打开阴道前穹隆, 探查发现子宫肌瘤质地偏软, 切开子宫浆膜层, 见子宫肿块表面紫红色, 肿块边界不清, 切除组织为机化凝血块样物质, 出血少, 考虑为子宫下段瘢痕妊娠可能, 取切除物快速病检, 结果见少许坏死绒毛样组织, 予关闭切口, 无出血。术后予中药治疗, 患者阴道出血止出院。

例2患者29岁, 孕3产1, 5年前行剖宫产术。因停经52天, 阴道少量出血6天入院, B超示宫内孕, 未见胎心。尿妊娠试验阳性。于常规消毒下行清宫术, 探宫腔9 c m, 吸宫时发现有绒毛吸出, 取出吸头时宫口大量鲜红色血液流出, 考虑宫颈妊娠可能, 急行B超检查, 发现子宫下段近切口处混合性回声包块, 明显外突, 血流丰富, 考虑子宫下段瘢痕妊娠, 停止清宫术操作, 按摩子宫, 缩宫素宫颈注射、静脉滴注, 加强子宫收缩, 纱条填塞宫腔, 做好子宫切除术准备, 患者阴道出血减少。术后予M T X1mg/kg, 隔日肌内注射4次 (次日予四氢叶酸解救) , 复查血绒毛膜促性腺激素 (HCG) 下降, 超声示包块减小, 血流指数及阻力升高, 治疗2周后出院。

2 讨论

2.1 子宫下段瘢痕妊娠特点

子宫下段瘢痕妊娠指孕囊或胎盘, 绒毛着床于既往剖宫产切口瘢痕上。有以下特点: (1) 病史:一般发生于生育年龄妇女, 有子宫下段剖宫产或子宫肌瘤剔除手术史等。 (2) 临床表现:多有停经, 不规则阴道出血, 可有下腹痛等。 (3) 体征:子宫较正常子宫偏大, 质地偏软, 位于子宫下段瘢痕处可突出, 可有或无触痛。 (4) 辅助检查:B超检查示子宫颈管形态正常, 子宫腔可增大, 宫腔形态正常;子宫颈峡部相当于近切口处可及肿块, 为中低混合回声包块, 直径为31~54cm, 包块与子宫腔相通, 子宫颈峡部前壁隆起凸向膀胱, 在子宫浆膜与包块之间正常肌层部分有缺如, 其他部位子宫肌层回声均匀, 妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处, 妊娠与膀胱间的肌层变薄, 与子宫切口处的分界不清, 回声混乱, 血流丰富, 呈低速低阻型血流曲线。尿妊娠试验可随妊娠时间、发育情况、流产情况而为阴性或阳性。 (5) 术中表现:行宫腔操作时感子宫底部无组织物, 而宫腔活动性出血如喷射样, 再次探查时发现子宫下段膨大, 收缩差, 宫颈内口松、外口紧。

2.2 误诊原因分析

(1) 病史采集不细致。问病史时忽视既往手术情况如剖宫产原因、术中情况、切口大小、愈合情况等。例1患者外院行人流术时有无绒毛、术中出血情况等均不知, 而患者术前行宫腔镜未发现宫腔内异常, 故应考虑到其他可能发生的情况。 (2) 体检项目不够详细。对于妊娠子宫只了解子宫大小、质地、宫旁有无肿块等, 而忽视子宫形态, 尤其对子宫峡部等不容易检查部位需进一步做三合诊检查。 (3) 过分相信辅助检查。例1如果医师仔细检查子宫质地, 发现肿块性状, 不会盲目进一步手术。估计此患者胚胎发育不佳, 术中发现胎儿已机化, 血流不明显, 否则会导致严重后果发生。B超医生经验不足也是引起误诊原因, 例2再次复读初次B超结果, 发现胚胎符合子宫下段瘢痕妊娠声像图, 而当时匆忙下早孕结果导致术中的风险。

子宫瘢痕妊娠应在早孕期间尽早发现, 尽早药物治疗, 特别是甲氨蝶呤治疗是一种安全有效的方法, 也可以配合应用米非司酮, 还有应用天花粉等中药, 介入等治疗方法也可以选择, 避免盲目手术, 预防与控制大量出血, 尽量保留患者的生育功能。因此, 对于剖宫产后妊娠者, 要详细询问病史, 认真查体, 行人流术前应常规进行B超检查, 正确诊断, 发现异常及时采取措施, 将风险隆到最低。

子宫瘢痕妊娠的诊断治疗 篇2

文章编号：1004-7484（2012）-02-0091-02

近2年我院收治5名子宫疤痕处妊娠患者.其中一例是口服药流后大出血，一例人工流产时发生大流血，另外三例是停经5-8周彩超检查时发现妊娠囊位于剖宫产子宫疤痕处。子宫瘢痕妊娠是指子宫下段剖宫产后子宫复旧后峡部处妊娠，是一种特殊的异位妊娠。近年来随剖宫产率增加其发生率明显增加，引起子宫破裂、大出血等严重并发症。临床表现、诊断、治疗均有一定的特殊以下就近年来剖宫产疤痕妊娠的病因学、诊断、治疗进展作一综述。

剖宫产切口通常选择在子宫下段，产后子宫复旧，子宫下段恢复为子宫峡部，剖宫产疤痕位于子宫峡部，所谓剖宫产子宫瘢痕妊娠是指此部位妊娠。目前已公认是位于子宫体腔以外的异位妊娠，由于瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多，此处妊娠后容易发生子宫破大出血等严重并发症危及患者生命安全。作为剖宫产的远期并发症，近年来其发病率明显上升，引起临床工作者的重视，Larsen等在1978年报道首例剖宫产子宫疤痕妊娠，近5年文献报道病例明显增加，目前发生率达1/1800-1/2216，占异位妊娠的6.1%，已超过宫颈妊娠的发生率，剖宫产子宫疤痕妊娠发生率明显上升，一方面反映剖宫产数量增加，另一方面反映现代诊断技术及对该病认识的提高，病因学子宫下段剖宫术后3月经阴道超生检查测量剖宫产子宫疤痕的大小与厚度发现半数以上疤痕处肌层变薄且肌层失去连续性。有微小裂隙存在，即疤痕愈合存在缺陷。阴道超生的特征表现为疤痕处血流呈三角形聚集征。研究认为子宫疤痕处内膜与肌层的破坏以及疤痕愈合缺陷成为此处孕卵种植的诱发因素。

研究认为主要有以下2种因素：①72%剖宫产子宫疤痕妊娠多发生于2次以上剖宫产史者，认为多次剖宫产后子宫疤痕增大、纤维化、局部血管形成差，愈合不良与该处异位妊娠的发生有关，研究报道臀先露剖宫产与子宫疤痕妊娠有关，多于头位剖宫产，占31.4%，认为大多数臀位剖宫产是选择的，因子宫下段形成不充分而发生疤痕愈合缺陷，使受精卵在此处种植。②认为子宫下段剖宫产缝合技术的不同与子宫疤痕妊娠有关，切口单层无连续反转容易引起切口愈合不良，诱发此处妊娠，而切口双层缝合，即第二层反转缝合，多数切口愈合良好。使该处妊娠的可能性下降。总之剖宫产子宫疤痕处内膜与肌层的破坏以及疤痕愈合不良是子宫疤痕妊娠的诱发因素，剖宫产次数增加、臀先露剖宫产以及缝合技术等因素可能与之发生有关。

长期以来由于对剖宫产子宫疤痕妊娠认识不足，常误诊为妊娠流产或宫颈妊娠，误诊率高达20%，诊断的延误常导致致命的子宫破裂与大出血，最近Smith等报道1例剖宫产子宫疤痕妊娠者妊娠16周因子宫破裂方被诊断，因此强调早期准确诊断尤为重要，剖宫产子宫瘢痕患者的病史及临床表现具有一定特定性在诊断中起重要作用，阴道超生检查、三维彩色多普勒成像技术、HCG检测、MRI技术以及内窥镜检查技术等诊断中发挥重要作用。

临床表特征：该病发生在育龄妇女，有停经史，平均孕周（7.5±2.5）周，腹痛作为临床表现并不常见，腹痛程度轻，达约40%患者表现无痛性阴道流血，可呈点滴状或严重的大出血。

彩色超生检查特：超生检查方法用来确定剖宫产子宫疤痕妊娠胎体的位置、大小、及其活力。阴道超生是最常用的检查方法。最确率可达84.6%，阴道超生检查显示：胚胎组织种植于子宫峡部疤痕处，胚囊与膀胱之间肌层变得菲薄。约2-5mm，与腹部超生联合检查成像更全面清晰，Vial等2000年首次提出剖宫产子宫疤痕妊娠超生诊断标准：①滋养层位于子宫前壁与膀胱之间；②子宫体腔内无胎囊③子宫矢状面扫视到羊膜囊，胎囊与膀胱之间子宫肌层连续性缺失。2003年Jurkovic等增加以下诊断标准：①与无流血的流产胎囊相比，剖宫产子宫疤痕妊娠的胎囊血流丰富；②胎囊滑动性阴性，即阴道探针在子宫颈内口水平区域压时胎囊不发生移动。总之阴道超生检查可对剖宫产子宫疤痕妊娠早期做出诊断，极大降低母体并发症的发生，三维彩超通过测定妊娠滋养层周围血流、阻力及脉冲指数来提高阴道超生技术的诊断水平。研究发现剖宫产疤痕妊娠胎囊周围血流特征是：高速（最高>20cm/s）低阻（脉冲指数<1）同时三维彩超能够量化最高疤痕妊娠处新生血管形成的变化，可用于子宫动脉栓塞治疗时的血流变化情况，因此其成为该病治疗与随访中重要检查方法。有学者指出，如果阴道彩色超生检查发现存在高速、低阻湍流特征，预示着有破裂风险，即使HCG水平下降。HCG对诊断有该病有帮助，宫内妊娠时正常发育的绒毛分泌HCG量很大，48h其滴度上升超过60%，剖宫产疤痕妊娠时由于疤痕局部血运较差，其48h滴度上升低于50%，这一特征有助于该病早期诊断，MRI具有无损伤性，能多面成像，组织分辨率高以及对血流特别敏感的特点，常能清晰显示妊娠囊着床于子宫前壁，其外无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖，但MRI仪器复杂费用高费时不便，限制其应用，内窥镜检查在剖宫产疤痕妊娠诊断中起重要的辅助作用，宫腔镜检查能清楚发现子宫下段的妊娠组织，膀胱镜检查可用来除外有无膀胱的穿透性损伤。

手术及药物治疗成为其主要治疗手段。前尚未形成统一规范的治疗标准，主要有手术与药物治疗。经开腹或腹腔镜楔形切除疤痕处妊娠胎块，并修补子宫，目前认为是一种安全有效的治疗方法，尤其HCG>15000IU/L时。如果技术条件允许，腹腔镜手术更为适宜。宫腔镜检查技术作为一种微创技术最近被应用于治疗剖宫产疤痕妊娠，宫腔镜下能够清楚辨认胎囊及种植部位的血管分布，将子宫动脉栓塞后，经宫腔镜将胎囊自子宫壁分离，然后电凝止血，我院已有2例将子宫动脉栓塞后，经宫腔镜将胎囊自子宫壁分离，然后电凝止血成功治疗子宫瘢痕妊娠的病例。目前认为盲目刮宫常导致难以控制的大出血，应慎用。近年来选择性子宫动脉栓塞作为一种保守方法被妇产科应用，Sugawara采用子宫动脉栓塞，辅助MTX成功治疗患者，当剖宫产子宫疤痕妊娠患者的滋养层组织侵入膀胱子宫间隙时一旦发生大出血，子宫动脉栓塞是唯一可以替代子宫切除的止血方法。

药物治疗：随着对剖宫产疤痕妊娠认识的提高及阴道超生技术的应用使该病早期诊断率明显提高，从而使患者早期接受药物治疗的计机会增多，常用的一线药物是MTX，其用法1，全身性序贯疗法，第1、3、5、7天给予MTX1mg/kg。第2、4、6、8天给予四氢叶酸0.1mg/kg，8天为一个疗程，资料结果显示，当HCG﹤5000IU/L时采用肌肉注射MTX，治疗效果满意。当HCG≧6000IU/L是除MTX肌肉注射外，需辅助治疗。包括胚囊内注射MTX、刮宫术、子宫动脉栓塞及尿管气囊压迫止血，若治疗失败，仍需手术治疗。MTX局部治疗，超生引导下胎囊内局部注射MTX50-60mg，只是住院时间长，最近有学者指出，如果胎囊持续存在需要辅助MTX肌肉注射，或多次囊内注射MTX。胚囊抽吸术，超生引导下细针抽吸胚胎法，适用于早期小胎囊（5-7）周，有报道成功病例。MTX局部/或全身治疗或联合子宫动脉栓塞减少出血，这些保守治疗方法的缺点是HCG水平下降较慢，有大出血、子宫破裂以及复发性剖宫产子宫疤痕妊娠的可能吧。

子宫下段瘢痕妊娠 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年5月至2011年5月之间就诊于我科的子宫切口妊娠患者, 年龄23～35岁, 平均28.2岁, 剖宫产次数1～3次, 均系子宫下段横切口剖宫产;术后距本次妊娠年限最长3年, 最短6个月。

1.2 临床表现

6例患者均以停经后无痛性不规则阴道流血为主要症状, 停经时间为36～60d, 平均41.5d。其中5例有早孕反应, 1例伴有下腹部轻微不适。6例患者中有2例药物流产或清宫术出血多转至我院患者均未合并心、脑、肺等内外科疾病。

1.3 输助检查

6例患者中尿HCG测定均为阳性, 血HCG值1200～6000IU/L, 平均值2500IU/L。其中5例经阴道超声检查或经彩色多普勒超声检查提示子宫峡部或原子宫疤痕处可见孕囊回声, 1例超声检查见子宫前壁见不规则回声区, 向外突出, 团块内可见彩色血流, 提示子宫疤痕破裂, 内可见似心管搏动。

1.4 治疗方法

2 例患者因流产过程中出血多转至我院后行子宫动脉介入治疗, 出血明显减少后予以米非司酮口服联合甲氨蝶呤 (MTX) 治疗其余4例采取米非司酮口服联合MTX、中药 (生化汤) 治疗。6例患者均定期复查血HCG (3d/次) 及B超 (1次/周) , 待血HCG下降至正常或较低水平 (100IU/L左右) 时, 备血并做好开腹准备情况下行B超监测下清宫或宫腔镜检查治疗 (根据患者经济条件) 。

2 结果

5例 (包括2例已行子宫动脉介入治疗患者) 成功清除妊娠囊, 清宫过程中患者无明显不良反应, 且未出现大出血现象;1例清宫过程中发生难以控制的出血患者不同意行子宫动脉介入治疗, 而直接行子宫次全切除, 切除之子宫送检, 病理结果提示: (子宫) 疤痕部位可见绒毛, 蜕膜, 有变性坏死, 并可见妊娠组织浸润肌层

3讨论

本病早期与早孕、早期流产、滋养叶细胞肿瘤及宫颈妊娠的临床表现相似, 所以人流前应先做超声检查, 以避免对切口妊娠的漏诊而盲目行吸宫术。子宫切口妊娠的超声检查提示子宫前壁峡部不均质包块, 有胚芽时可探及心管搏动, 宫腔内或子宫颈管内无妊娠囊, 如子宫切除病理检查报告通常提示肌层内妊娠, 多伴有胎盘的植人。

子宫下段剖宫产术为处理高危妊娠的方法之一, 随着人们观点的变化及医疗行为中诸多社会因素的介入, 剖宫产率不断上升子宫切口妊娠也相应增多, 既往文献报道其发生率为0.45‰[2]。究其原因, 可能与子宫疤痕处内膜修复不全、血供减少、子宫切口愈合不良、疤痕裂开有关[3], 且子宫切口妊娠多发生于剖官产术后6年内, 发生于前次剖宫产术后几个月者亦有文献报道。本文1例发生在剖宫产后8个月, 说明切口处伤口愈合不全, 可能有助于胎盘植入。此外, 再次妊娠的间隔时间亦是影响切口妊娠的一个因素所以临床上有剖宫术史患者自然流产或清宫术过程中遇到难以控制的大出血时, 应考虑到切口妊娠的可能性, 以便及时有效的处理。

子宫切口妊娠较罕见, 目前尚没有一种理想的治疗方法。治疗方式有以下几种:药物治疗 (米非司酮, MTX, 单用或二者联合应用) 、子宫动脉介人治疗、子宫局部病灶切除、子宫修补术及子宫全切术。Fylstra认为, 行子宫切开修补疤痕可能为最好的方法[4]而有剖宫产史要求终止妊娠的妇女以年轻患者为多, 切除子宫应慎重, 建议应首先以局部药物治疗为宜。米非司酮为妇产科常用的杀胚药物;MTX是影响细胞代谢的药物, 已广泛应用于治疗输卵管妊娠和宫颈妊娠;且超声诊断技术及宫腔镜技术的发展, 提高了子宫切口妊娠的早期诊断和治疗水平, 对切口妊娠的治疗已由单纯全子宫切除术逐渐发展到保留生育功能的多种方法, 有效降低了盲目刮宫导致组织残留、子宫穿孔, 大出血的几率。本文中6例患者均较年轻, 治疗上以保守治疗为主, 必要时辅助手术。清宫术前予以米非司酮+MTX可以抑制滋养细胞增生, 使绒毛变性坏死, 有效降低血HCG水平, 减少术中或术后出血量, 提高手术安全性, 使得保守性治疗获得成功[5]。

通过对6例子宫切口妊娠的临床诊断治疗分析, 作者认为应严格控制剖宫产率、重视产后避孕指导为其主要预防措施, 对有剖宫产史妇女再次妊娠需流产者应到正规医院妇产科系统检查, 一旦确定为子宫切口妊娠, 应住院治疗, 切勿盲目采取终止妊娠措施。

参考文献

[1]蔡絮玲.宫腔镜诊断特殊部位子宫内妊娠及妊娠残留物19例分析[J].中国内镜杂志, 2000, 6 (6) :62～64.

[2]Scow KW, IIuang, Lin Yll, et al.Cesarean scar pregnance:is-cn m management[J].IN-.ad UL.-e Gynernl, 2004, 23 (3) :247～253.

[3]万亚军, 覃娴, 肖松舒.剖宫产术后子宫切口妊娠的临产分析[J].实用预防医学, 2004, 11 (4) :284～285.

[4]李晓青, 廖湘玲.9例剖宫产术后切口妊娠终止处理方法探讨[J].医学临床研究, 2006, 23 (1) :72～74.

中期妊娠引产致瘢痕子宫破裂1例 篇4

本例患者王丽萍　，女，25岁。孕2产1，孕26周，头位活胎，瘢痕子宫，脑积水。于2011年11月5日在本院住院引产，住院号：2011002315　。既往史：5年前剖宫产1女活婴，无药物过敏史，无心、肝、肺、肾等疾病。无输血史。11月5日12点行利凡诺100毫克羊膜腔内注射引产。11月6日15：00开始腹痛，11月7日8点腹阵痛30　5　强，阴道无流血，宫颈管半消失，宫口容1指松，未破膜。严密观察生命体征及腹痛情况，至11月8日8点，无腹痛，全腹无压痛，反跳痛及肌紧张，阴道无流血。B超提示胎儿位于宫腔内，无腹腔内出血。因为产程时间长，行剖腹取胎术。术中打开腹膜，见子宫下段瘢痕处全层裂开约4厘米，胎儿覆盖切口处，延长切口取出一脑积水男死婴，体重约600克，将子宫切口边缘瘢痕组织剪除，清创后，羊肠线连续缝合子宫切口，术中出血不多，术后给予预防感染，缩宫对症治疗，术后5天子宫复旧良好，腹部切口一期愈合痊愈出院。

讨论：近年来医患双方面多种因素，剖宫产率逐年上升，有剖宫产史的妇女再次妊娠的比率呈上升趋势，瘢痕子宫再次妊娠药物引产时，由于子宫瘢痕处愈合不良，瘢痕宽大，妊娠周数较大可导致子宫瘢痕处破裂。本例患者无腹腔内出血，B超未发现异常，仅由于产程时间长，引产失败，给予剖宫产，术中发现子宫破裂。预防措施：1.严格掌握破宫产的指征2.尽早发现胎儿畸形，避免月份大引产3.严密观察产程及生命体征，早期发现子宫破裂，避免出现失血性休克大出血4.医务人员必须具备丰富的临床经验。

参考文献

子宫下段瘢痕妊娠 篇5

1资料与方法

1.1 一般资料

9例患者年龄在28～35岁, 中位年龄31.5岁, 均有子宫下段横切口剖宫产史。停经35～75d, 平均45d。其中1例为药物流产大出血, 1例为自然阴道出血。妇科检查:宫颈着色, 外观正常, 子宫稍大, 无压痛。B型超声检查提示:宫腔未见孕囊, 子宫下段前壁瘢痕处见孕囊, 孕囊与膀胱间肌层厚度为0.5～2mm。

1.2 方法

药物流产与阴道自然出血患者用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉后B型超声下行清宫术;其余7例用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉加甲氨蝶呤 (MTX) 50mg/m2肌内注射, 4d后B型超声下行清宫术。

2讨论

子宫下段剖宫产瘢痕处妊娠的发生是剖宫产术后子宫前壁血供不足纤维增生及创面修复缺损有关[1]。受精卵着床于瘢痕处后滋养细胞侵入肌层, 在肌层形成孕囊[2], 着床于肌层薄弱处, 可导致子宫破裂和大出血。对子宫下段剖宫产后再妊娠要求人工流产的患者要常规行B型超声检查, Godin等[3]提出子宫下段剖宫产瘢痕处妊娠B型超声检查诊断为: (1) 宫内无孕囊; (2) 宫颈内无孕囊; (3) 妊娠囊生长在子宫峡部前壁; (4) 膀胱与妊娠囊间肌层薄弱。对于子宫下段剖宫产瘢痕处妊娠力求早发现, 切忌盲目的行清宫术。我院用子宫动脉栓塞后阻断孕囊的血运, MTX抑制生殖细胞的分裂增殖[4], 之后B型超声下行清宫术。此法避免了大出血及子宫破裂, 对于年轻且有生育要求的患者是一种安全的治疗方法。

参考文献

[1]蔡美玲.子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠处妊娠诊治进展[J].现代妇产科进展, 2009, 18 (3) :232.

[2]邹雪荣.子宫下段剖宫产瘢痕处妊娠处妊娠3例[J].中国生育健康杂志, 2006, 17 (4) :245-246.

[3]Godin PA, Basail S, Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a pre-vious caesarean section scar[J].Fertil Steril, 1997, 67 (3) :398-400.

子宫下段瘢痕妊娠 篇6

讨论

剖宫产瘢痕处妊娠 (CSP) 是一种罕见的异位妊娠, 目前已被认为是剖宫产的远期并发症之一。因孕囊或胚胎着床于既往剖宫产子宫切口瘢痕处, 常误诊为宫内妊娠行人工流产术而引发大出血。由于CSP病例少见, 国内外偶有报道[1,2], 但随着剖宫产率的上升, 此类并发症的发生率呈上升趋势。有剖宫产史的妇女再次妊娠时胚胎着床于前次子宫切口处, 随着妊娠的进展, 绒毛与子宫肌层粘连、植入, 严重者可穿透子宫, 造成子宫破裂, 导致子宫切除。其发生原因可能是受精卵穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起, 其发病率为0.45‰, 在有剖宫产史的异位妊娠中占6.17%。因缺乏对本病的足够认识, 本例患者未能及时诊断, 致使在钳刮术中出现大量出血而切除子宫。故其早期诊断至关重要, 随着阴道B型超声的广泛应用, 临床和超声医师的重视, CSP的早期诊断已成为可能。因此, 有剖宫产史者一旦再次妊娠后, B型超声检查报告中要明确孕囊着床位置、子宫切口愈合情况, 分辨孕囊或胎盘与切口的关系, 做到早诊断、早处理。

总之, CSP重在预防, 严格掌握剖宫产指征, 重视产后避孕指导。由于CSP临床罕见, 大多数临床医师及B型超声医师对本病认识不足, 易起误诊、漏诊, 而造成严重后果, 引起不必要的医疗事故, 对患者造成不必要的痛苦。因此, 必须对CSP有足够的重视, 做到早诊断早治疗, 这是减少严重后果的关键。

关键词：剖宫产,瘢痕,异位妊娠

参考文献

[1]邵温群, 郑斐, 石一复.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠5例临床分析[J].中华妇产科杂志, 2003, 38 (6) :366-367.

子宫下段瘢痕妊娠 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2005年8月~2008年12月本院剖宫产术后再次妊娠病例80例, 根据彩超检测子宫下段瘢痕厚度分组, 厚度>3mm组60例, ≤3mm 20例。同期非瘢痕子宫妊娠自然分娩50例。

1.2 试产方法

严格掌握终止试产的条件, 并采用阴道自然分娩方式, 不给予缩宫素等药物引产。试产条件:前次剖宫产指征不存在, 也未出现新的剖宫产适应证。试产排除标准:存在绝对剖宫产指征者。切口感染, 产后晚期出血, 下腹疼痛及不明原因发热, 多胎妊娠, 有严重内科合并症或产科并发症, 彩超检测子宫下段切口完整无缺损和无薄弱区。终止试产条件:宫颈扩张停滞超过2小时, 宫口开全胎头仍未衔接, 持续性瘢痕疼痛, 可疑子宫破裂 (先兆子宫破裂) , 胎儿窘迫。

1.3 记录指标

记录阴道试产成功者与同期非瘢痕子宫妊娠自然分娩的孕妇年龄、孕周、产程时间、产后出血量、新生儿体重。记录子宫下段瘢痕厚度大于3mm组与小于3mm组试产成功率、先兆子宫破裂率、2次妊娠间隔时间。

1.4 统计学处理

所有计量数据均采用表示, 用t检验, 计数资料用χ2检验和Fisher精确检验。

2 结果

阴道试产成功共42例, 其中>3mm组40例, ≤3 mm组2例, 阴道试产成功率52.5%。

瘢痕子宫阴道分娩例与非瘢痕子宫妊娠自然分娩 (50例) 的比较:孕妇年龄29.4±4.3岁vs 28.7±3.9岁;孕周39.19±1.4vs 39.2±1.25;产程 (h) 8.44±3.47vs 7.23±3.23;产后出血量 (ml) 190.87±102.90vs 75.81±99.95;新生儿体重 (g) 3287±422vs3286±450;两组比较均无统计学意义 (P>0.05) 。

瘢痕子宫>3mm 60例, ≤3mm组20例, 比较再次分娩间隔时间:分别为6.3±3.5yvs 6.7±3.8y, 无统计学意义 (P>0.05) 。瘢痕子宫>3mm组试产成功40例 (66.7%) , ≤3mm组20例, 试产成功10%, 两组比较差异有统计学意义, (P<0.05, χ2=21.221) , >3mm组无先兆子宫破裂, 而≤3mm组有3例先兆子宫破裂, 手术中发现肌层缺如仅留浆膜层。

3 讨论

国内报道[1]最高的阴道试产成功率88%, 本文阴道试产成功率较低 (52.5%) , 与本资料中试产条件的限制有关。有资料报道[2], 能安全经阴道分娩的子宫下段瘢痕厚度的临界值从1.5~2.5mm不等;另有资料[2]认为, 子宫瘢痕良好者子宫下段厚度≥3mm。本文参考上述资料结合本院实际检查情况, 以彩超检测的子宫下段瘢痕厚度为临界值分组。

瘢痕子宫阴道试产成功者与非瘢痕子宫妊娠自然分娩比较, 年龄、孕周、产程时间、产后出血量、新生儿体重方面差异均无显著性 (P>0.05) , 说明瘢痕子宫阴道试产只要严格把握试产条件且产程中严密观察, 正确处理产程及熟练操作技能是安全可行的。

本文资料瘢痕子宫阴道试产成功者中仅2例, 彩超提示子宫下段厚度≤3mm, 分别为3mm和2.9mm。其余均>3mm。两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。由此提示, 彩超检测子宫下段瘢痕厚度对把握阴道试产条件具有一定的指导意义。

本文≤3mm组中有3例先兆子宫破裂术中发现子宫下段瘢痕处肌层分离仅留浆膜层, 而>3mm组则无。两组比较有统计学意义, P<0.05 (P=0.0139) , 该3例孕产妇术前均无自觉症状。均系潜伏期延长处理无效而手术, 由于有规律宫缩时产妇子宫下段瘢痕处肌层被拉伸变薄甚至消失, 因此对于子宫下段瘢痕厚度≤3mm的产妇, 应密切观察并给予积极处理, 若无宫缩应慎重考虑阴道试产, 若有宫缩应引起高度重视, 除非产程进展非常顺利, 否则以剖宫产结束分娩以减少子宫破裂的发生。因此, 彩超检测子宫下段瘢痕情况及厚度对预防瘢痕子宫阴道试产子宫破裂有一定的指导意义总之近年来随着剖宫产率上升瘢痕子宫导致再次剖宫产率也呈增加趋势, 因此彩超检测子宫下段瘢痕情况及厚度对阴道试产具有较大的指导作用。

摘要：目的探讨彩超检测妊娠晚期子宫下段瘢痕厚度对指导阴道试产的意义。方法对2005年1月2008年12月本院剖宫产术后再次妊娠病例, 根据彩超检测妊娠晚期子宫下段瘢痕厚度分组, 其中>3mm组60例, ≤3mm组20例。对阴道试产成功率及先兆子宫破裂进行比较。结果子宫下段瘢痕厚度>3mm组在阴道试产成功及出现先兆子宫破裂方面与≤3mm组相比差异均有统计学意义。结论彩超检测剖宫产术后妊娠晚期子宫下段瘢痕情况及厚度对阴道试产具有较大的指导意义。

关键词：彩超检测,剖宫产术后妊娠,阴道试产,子宫下段瘢痕

参考文献

[1]王旅萍, 代雪莹, 朱新红.剖宫产术后再次妊娠产科处理[J].中华妇产科杂志, 2002, 37 (9) :559-560.

子宫下段瘢痕妊娠 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2009年5月某医院妇产科收治的子宫下段剖宫产瘢痕妊娠患者30例,年龄25～34岁,平均27.3岁。2例有2次剖宫产史,其余28例均为1次剖宫产史,剖宫产方式均为子宫下段横行切口;剖宫产术后至发病时间最短8个月,最长17年,平均8年;患者均无心、肝、肾及血液病等慢性疾病;均有停经史,停经时间最短37 d,最长84 d,平均60 d;停经后2例无阴道流血,28例有阴道流血,阴道流血时间在停经50～70 d;3例少量不规则阴道出血,4例阴道出血约200 ml,4例出血量大于500 m1[2]。

1.2 症状

早期临床表现与正常宫内妊娠相似,无明显特异性,容易误诊、漏诊。(1)停经史:停经时间最短37 d,最长84 d,平均60 d。(2)2例有2次剖宫产史,其余均为1次剖宫产史,剖宫产方式均为子宫下段横行切口。(3)异常阴道流血:量可多可少,早期阴道少量流血。(4)腹痛:一般无明显腹痛,严重患者在子宫破裂盆腹腔内出血时出现腹痛[3]。

1.3诊断方法

(1)彩色多普勒超声检查:彩色多普勒超声检查往往能提示子宫峡部瘢痕部位明显膨大,并见孕囊或混合性团块附着于该处,彩色多普勒超声检查可观察到丰富的血流信号。(2)妊娠试验:尿妊娠实验(IPT)阳性,血β-hCG上升,其上升增长速度与子宫内妊娠相仿或稍偏低。(3)核磁共振成像(MRI):使用低场0.35T永磁型磁共振扫描仪器,采用体部正交线圈,选择层厚5 mm或10 mm,层距1 mm,矩阵256×360、256×192,采集次数3～4次,常规行MRI横轴位TIWI、T2WI,矢状位T2WI,冠状位T2WI。扫描参数:SE序列TIWI(TR/TE=450 ms/18 ms),FSE序列T2WI(TR/TE=3200 ms/105 ms)。

2 结果

3例误诊为先兆流产,4例误诊为稽留流产,2例漏诊,5例行清宫术术中出血大于200 ml行床边B超诊断为子宫下段瘢痕妊娠,行急诊双侧子宫动脉栓塞术(UAE);4例行终孕引产清宫术,术中出血大于200 ml行床边B超诊断为子宫下段瘢痕妊娠,行急诊双侧子宫动脉栓塞术;17例诊断为子宫下段瘢痕妊娠,其中1例行子宫下段瘢痕妊娠病灶清除术;13例行UAE和(或)MTX、米非司酮化疗后在B超引导下或宫腔镜直视下行清宫术,术中出血少于20 ml。

3 讨论

3.1在各种早期诊断方法中,经阴道超声检查是诊断子宫下段瘢痕妊娠最主要的手段,据国际统计数据表明:其敏感性为86.4%[4]。子宫下段瘢痕妊娠超声图表现为:(1)妊娠囊生长在子宫峡部剖宫产瘢痕处。(2)妊娠物与膀胱之间肌层厚度变薄,血流丰富,呈低速低阻型流速曲线。(3)宫颈为正常形态,内外口紧闭,宫颈管内无妊娠囊。(4)宫腔内无妊娠囊。国内外专家多以此为诊断标准。B超在子宫下段切口瘢痕部位妊娠与宫颈妊娠的诊断一样具有重要价值。B超符合以下标准可以明确诊断:宫腔、宫颈管内无妊娠组织、娠妊囊或混合性包块位于瘢痕处子宫峡部前壁,在子宫与膀胱之间缺少正常的子宫肌层组织,娠妊囊与膀胱之间子宫肌层非常薄,后者用于宫颈峡部妊娠鉴别。B超检查对早期诊断子宫下段切口瘢痕部位妊娠价值较大,可为保守治疗提供机会。但值得大家注意的是:对子宫下段剖宫产瘢痕部位妊娠的早期识别影像学医师在行彩色多普勒超声检查时要有足够的能力和意识,应该系统地了解和分析病史,以期能给妇产科临床医师作出提示[5]。总之,对有剖宫产史的早孕患者,应提高警惕,常规行彩色多普勒阴道超声检查,争取早期诊断,避免误诊、漏诊,避免盲目宫腔操作,及早药物治疗和(或)多子宫动脉灌注与栓塞,减少阴道出血量,保留患者子宫,不影响生育功能和生殖内分泌功能,提高患者的生活质量[6]。

3.2子宫下段剖宫产瘢痕部位妊娠发生机制国外文献一致认为子宫下段剖宫产瘢痕部位妊娠是异位妊娠中最为少见的类型,是子宫肌层妊娠中的一种特殊类型,子宫肌层妊娠的发生一般认为是由于存在可通入子宫肌层的微管道,孕囊因此而着床于子宫肌层,微管道的形成又与刮宫、剖宫产以及子宫腺肌症等因素有关。剖宫产后若切口愈合不良,形成宽大的瘢痕,就容易成为胚胎着床的危险区。剖宫产切口愈合不良时子宫内膜常发生损伤,导致底蜕膜缺损,滋养细胞就容易直接侵入子宫肌层生长,此时可发展为两种形态,一种是孕卵在剖宫产切口部位着床的同时向子宫腔内生长发育,可能继续妊娠,形成胎盘前置或低置;一种是从切口部位向子宫肌层深入发育,被称为肌层内妊娠,此种病例在全子宫切除术后病理结果常提示绒毛与子宫肌层粘连,植入甚至穿透。本站1例应属于后面一种,经介入治疗后又经两次B超定位下刮宫,刮出物送检病理结果提示子宫肌层绒毛植入。对后一病例,如未及早诊断,孕囊在瘢痕部位持续生长,则会发生子宫破裂和腹腔内出血。

3.3子宫下段剖宫产瘢痕部位妊娠治疗与宫颈妊娠相同以保守治疗为主。但是,治疗上较宫颈妊娠更为棘手,因着床部位的特殊性,无论是药物治疗或是子宫动脉栓塞后,是否行刮宫术,应依据子宫前壁瘢痕水平、肌层的完整性等具体情况决定,如果妊娠物与膀胱之间的子宫肌层非常薄,甚至已达到膀胱-子宫之间的空间或已凸向膀胱,刮宫则为绝对禁忌。如可行刮宫术应在超声引导下或官腔镜监视下手术。子宫瘢痕妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术,仍是较为安全有效的方法之一;对无生育要求或在紧急情况下大出血,为抢救生命方行子宫全切术,一般情况下尽量保全子宫。对于诊治2例子宫下段瘢痕妊娠,能根据病史、B超提示,及时、正确选择治疗方法,避免了病情加重可能致大出血,切除子宫或危及患者生命发生。因此,对于有子宫下段妊娠高危因素的患者要有清醒的认识,给予超声医师这方面的提示,做到早诊断,早治疗,避免漏诊、误诊,导致盲目宫腔操作引起大出血,危及生命或丧失生育功能[7]。

摘要：目的 对子宫下段剖宫产瘢痕妊娠的早期诊断进行临床研究。方法 选择2008年1月～2009年5月在某医院妇产科收治的子宫下段剖宫产瘢痕妊娠患者30例,年龄25～34岁,平均年龄27.3岁。诊断方法为彩色多普勒超声检查、妊娠试验、核磁共振成像(MRI)。结果 3例误诊为先兆流产,4例误诊为稽留流产,2例漏诊,5例行清宫术术中出血大于200 ml行床边B超诊断为子宫下段瘢痕妊娠,行急诊双侧子宫动脉栓塞术(UAE);4例行终孕引产清宫术,术中出血大于200 ml行床边B超诊断为子宫下段瘢痕妊娠,行急诊双侧子宫动脉栓塞术;17例诊断为子宫下段瘢痕妊娠,其中1例行子宫下段瘢痕妊娠病灶清除术;13例行UAE和(或)MTX、米非司酮化疗后在B超引导下或宫腔镜直视下行清宫术,术中出血少于20ml。结论 在各种早期诊断方法中,经阴道超声检查是诊断子宫下段瘢痕妊娠最主要的手段,争取早期诊断.避免误诊、漏诊.避免盲目宫腔操作。

关键词：剖宫产,瘢痕妊娠,临床研究

参考文献

[1]张英,王永莉.剖宫产术后子宫下段瘢痕妊娠2例分析.临床医学工程,2009(6):152-155.

[2]谢熙.林元,陈秀娟,等.子宫下段瘢痕妊娠8例临床分析.生殖与避孕,2005(i2):141-143.

[3]陈佩玉,吉次秋.剖宫产后再次妊娠处理方式的探讨.井冈山医专学报,2002(1):171-173.

[4]余静.剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠1例报告.中国医疗前沿,2009 (15):147-149.

[5]Godin PA,Bassil Donno ZJ.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar.Fertil steril,1997,67(2):398 -400.

[6]万亚军,谭娴,肖松舒.剖宫产术后子宫切口部位妊娠的临床分析.实用预防医学,2004,11(4):796-800.

子宫下段瘢痕妊娠 篇9

【关键词】 瘢痕子宫；孕产妇；再次妊娠；分娩方式

文章编号：1004-7484（2012）-02-0095-01

近年来，随着社会因素等方面的影响，剖宫产率逐年升高^[1]，剖宫术后并发症也越来越突出。因此，瘢痕子宫孕妇再次妊娠对于分娩方式的选择也越来越受到重视。本文通过对瘢痕子宫孕妇再次妊娠孕产妇分娩方式及并发症进行回顾性观察，总结此类孕产妇对于分娩方式选择的合理性，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2009年1月至2011年6月期间，于我院产科分娩的246例瘢痕子宫孕产妇作为研究对象。产妇年龄22-40岁，平均年龄（32.9±5.2）岁；孕周36-42周，平均（39±2）周。产妇均于前次分娩行剖宫产术，距离本次妊娠时间为1.8-12年，其中5例间隔时间少于2年，有57例产妇有正常阴道分娩史。

1.2 方法

1.2.1 分析方法 对孕产妇分娩方式及并发症进行回顾性观察。全部孕产妇入院后即按照高危妊娠进行护理，均于产前按规定作定期超声检查，对子宫瘢痕情况进行详细了解，结合前次切口、本次妊娠宫颈具体情况，按分娩方式指征进行分析。将分析结果与孕产妇方面进行沟通，详陈各分娩方式的利弊，并提出合理建议，根据孕产妇及其家属意愿最终决定。行阴道试产的产妇，在分娩时做好转行剖宫产术的准备工作，试产过程中密切注意观察和监测。

1.2.2 阴道试产对应指征 建议孕产妇进行阴道试产，符合的指征为：①前次行剖宫产术采取切口为子宫下段横切口，且手术后未发生感染和晚期产后出血情况；②本次妊娠距前次剖宫产术时间大于2年；③无前次剖宫产指征和新的剖宫产指征，同时各项检查证实符合阴道分娩要求；④孕产妇没有不利于阴道生产的妊娠并发症；⑤经超声检查，显示子宫下段前壁完好、瘢痕达到2-4mm以上的厚度且无过度变薄的区域；⑥产妇宫颈成熟良好，无明显的头盆不对称和胎先露情况发生，且保证在试产时产程正常；⑦孕产妇及其家属经过利弊分析，有阴道试产意愿。

1.2.3 再次剖宫产对应指征 建议孕产妇再次行剖宫产，符合的指征为：①前次行剖宫产术采取切口为子宫下段纵切口，或者为古典式子官切口，或者为“T”型子宫切口，以及对于切口类型不详者；②存在前次相同剖宫产指征或本次剖宫产指征明显；③孕产妇有不利于阴道生产的妊娠并发症；④经超声检查，显示胎盘附着于子宫瘢痕处；⑤本次妊娠距前次剖宫产术时间少于2年；⑥前次剖宫产切口虽然符合要求，但存在撕伤的情况，导致愈合不佳；或者术后切口有感染情况发生；或者曾有子宫破裂史；⑦产妇已经有两次以上的剖宫产史或多胎情况；⑧孕产妇及其家属不愿行阴道试产，或医院不具备阴道试产转剖宫产急诊抢救条件。

2 结 果

经统计，全部孕产妇中，有144例符合相关指征并行阴道试产，占总例数的58.5%；有102例符合相关指征并行再次剖宫产，占总例数的41.5%。选择再次剖宫产术的主要原因为有子宫破裂先兆、胎儿窘迫等，但大多数仍为社会因素影响。在行阴道试产的产妇中，有95例阴道分娩正常完成，另有24例通过阴道助产完成分娩，总成功率为82.6%；其余25例产妇阴道试产失败转行剖宫产术，其中12例为中途放弃试产，有6例发生胎儿窘迫，有5例出现产程过长，另外3例为先兆子宫破裂。

3 讨 论

瘢痕子宫是指子宫有较大的瘢痕，造成妇女难以怀孕，即使怀孕也容易出现子宫破裂或宫外孕等情况。形成瘢痕子宫主要原因剖宫产史，也有其他如子宫肌瘤剔除术等手术史或组织修复过程中形成。本文研究表明，社会因素是影响产妇放弃阴道试产而选择再次宫产术的主要原因，在行阴道试产的产妇中，总成功率达到82.6%，如果不计主动放弃的产妇，成功率将更高，表明只要符合阴道分娩指征，阴道分娩仍是瘢痕子宫孕妇再次妊娠产妇的可行方法。

由于对子宫破裂的担忧，瘢痕子宫产妇大多不愿意冒险而选择剖官产，因此，和孕产妇及其家属进行有效沟通是关键，通过产妇实际情况结合教育，改善产妇的心理认识，让其明白瘢痕子宫再次妊娠分娩的安全性与包括前次手术方式、切口恢复情况以及盆腹腔脏器粘连等在内的多方面因素有关^[2]。剖宫产术临床上作为解决难产常用助产方式安全而有效，但大量研究表明，术后对于母婴存在着近期、远期并发症^[3]。剖宫产率的升高，除社会因素的影响外，还与其指征放宽有关。通过对瘢痕子宫指征分娩方式进行探讨，能够提高产科质量，降低剖官产率。

瘢痕子宫孕妇再次妊娠后，如果具备阴道分娩条件，同时前次剖宫产指征已经消失，且没有出现新的剖宫产指征时，是可以进行阴道试产的。需要注意的是，如果对于判断瘢痕子宫的愈合情况缺乏较为准确的方法，仍存在一定的风险^[4]，因此此类产妇选择分娩方式时务必采用谨慎的态度。在分娩前做好产妇的常规检查，通过B超对胎儿情况、胎盘位置及子宫疤痕处的情况作充分的了解释，以获取严格的指征。分娩时谨慎使用缩宫素，临产后加强监测和观察；作好急救和应变准备，监视孕产妇体征、宫缩情况、产程进度及并发症情况，随时准备转行剖宫产术，必要时可行人工破膜。

参考文献

[1] 陈世红.对剖宫产的思考[J].求医问药（下半月刊），2011，9（12）：68.

[2] 付琇云.1660剖宫产指征分析及降低剖宫产率对策 [J].健康必读（中旬刊），2011（12）：306.

[3] 蔡俊琴，王烨.剖宫产并发症分析[J].包头医学院学报，2010，26（2）：30-31.

子宫下段瘢痕妊娠 篇10

关键词：瘢痕子宫,妊娠,分娩,子宫下段厚度,妊娠时限

由于多种原因, 我国近十年剖宫产率一直偏高。剖宫产会使再次妊娠发生子宫破裂的风险增加。临床上对子宫瘢痕愈合情况, 主要从妊娠间隔时间和子宫下段厚度来评估。目前普遍认为, 剖宫产术后子宫瘢痕愈合分三阶段, 半年内主要是瘢痕纤维结缔组织修复, 6个月至1年瘢痕成熟, 2~3年瘢痕肌化达最佳愈合状态[1]。子宫下段连续, 厚度大于3 mm为愈合良好[2]。但妊娠间隔时间及子宫下段厚度国内外研究尚存争议。Michaels等[3]研究表明, 并非瘢痕越厚子宫能耐受的压力就越大。现对我院过去10年剖宫产术后再次妊娠试产 (vaginal birth after cesarean, VBAC) 83例瘢痕子宫的临床资料行回顾性分析, 以探讨剖宫产术后再次妊娠 (pregnancy after prior cesarean, PAPC) 年限与子宫下段厚度的关系, 以及分娩方式的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2002年1月至2011年12月10年间PAPC共671例, 占同期分娩总数的3.69% (671/18176) , 且PAPC者占同年孕妇总数比例逐年升高, 从2002年的3.8% (31/816) 逐渐升高至2011年的5.6% (155/2755) 。83例 (12.37%, 83/671) 无试产禁忌证者在知情选择下行阴道试产, 试产成功56例, 失败27例。产妇年龄23~42岁, 孕次2~10次, 产次1~4次, 孕周32~42+1周。分娩间隔1.17~14.92年。VBAC排除标准: (1) 前次剖宫产为古典式切口或T形切口。 (2) 既往有子宫破裂史。 (3) 本次妊娠有确切的剖宫产指征:如骨盆狭窄、胎盘早剥、前置胎盘、胎位异常等。 (4) 孕妇拒绝阴道试产要求选择性重复剖宫产。 (5) 超声观察子宫瘢痕处有胎盘附着, 子宫下段前壁不完整。 (6) 存在严重内外科合并症或产科并发症。 (7) 不具备急诊抢救水平。

1.2 方法及分组

收集符合试产条件的83例孕妇临床资料, 包括:年龄、孕周、剖宫产距本次分娩间隔时间、产后24小时出血量、分娩前1周内B超测定的子宫下段厚度、住院天数、新生儿体重、新生儿Apgar评分、有无顺产史等。按照瘢痕子宫分娩间隔时间分组:将研究对象分为两次剖宫产间隔时间≤3年组, 3年<间隔时间≤5年组, 5年<间隔时间≤7年组, 7年<间隔时间≤9年组和间隔时间>9年组;按照是否试产成功分为试产成功组和试产失败组。

1.3 统计学处理

SPSS 13.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示。两组之间的比较用t检验, 多组之间的比较采用方差分析, 方差不齐采用近似检验Tamhane's T2法。计数资料使用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分娩间隔时间与子宫下段厚度及先兆子宫破裂的关系

试产的83例患者中, 剔除未经超声检查子宫下段厚度或检查时间不符合的瘢痕子宫孕妇, 共纳入70例试产孕妇。经Levene法方差齐性检验, 方差不齐 (F=2.63;P=0.042) 。采用Tamhane's T2法检验, 瘢痕子宫分娩间隔时间≤3年组的子宫下段厚度厚于间隔时间>9年组, 差异有统计学意义 (t=1.474, P=0.019) 。其余各组间两两比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。试产孕妇中分娩间隔时间≤3年组的先兆子宫破裂率为21.4% (3/14) , 而间隔时间>3年组的先兆子宫破裂率为0 (0/56) , 采用卡方检验, 两组先兆子宫破裂率比较, 差异有统计学意义 (χ2=10.221, P=0.007) 。

(1) 与>9年组比较, P=0.019

2.2 分娩结局

83例VBAC, 56例试产成功, 成功率67.5%;试产失败27例, 其中15例 (55.6%) 为胎儿窘迫, 6例 (22.2%) 为产程进展受阻, 1例 (3.7%) 为阴道流血, 2例 (7.4%) 宫缩乏力, 3例 (11.1%) 先兆子宫破裂改行剖宫产术, 无子宫破裂发生。3例先兆子宫破裂者具体情况见表2。3例患者两次分娩间隔时间均在3年内, 而且分娩前B超检测子宫下段厚度均大于4 mm。

2.3 试产成功组与试产失败组比较

两组孕妇年龄、住院天数、新生儿体重比较, 差异均有统计学意义 (P<0.01, P<0.05) ;两组孕周、B超检测子宫下段厚度、产后24小时出血量比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。见表3。83例试产者中有顺产史的孕妇 (13例) 试产成功13例, 试产成功率100%, 无顺产史的孕妇 (70例) 试产成功43例, 试产成功率61.4%。有顺产史的孕妇试产成功率显著高于无顺产史孕妇 (χ2=7.43, P=0.006) 。试产成功组与试产失败组中新生儿1、5、10分钟Apgar评分≤7分者比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。

(1) 所有新生儿10分钟Apgar评分与5分钟评分完全一致; (2) 为卡方值

3 讨论

3.1 瘢痕子宫试产孕妇的选择

“一次剖宫产, 永远剖宫产”是美国学者Graigin在1916年提出的。20世纪80年代开始, 很多国家试图修正这一临床格言, PAPC经阴道分娩的人数逐渐增加。但是, 对怎样的瘢痕子宫孕妇能够试产是临床医生关注的问题。本组资料中试产成功者中有13例孕妇剖宫产前后有1~2次顺产史, 且有顺产史的瘢痕子宫孕妇试产成功率 (100%) 显著高于无顺产史者 (61.4%) 。新生儿出生后5分钟Apgar评分除1例出现轻度窒息外, 余均评分良好, 故瘢痕子宫前后有过顺产史可提高试产成功率。本组资料中试产成功组新生儿平均体重比试产失败者轻, 提示临床医师在决定阴道试产时, 应选择头盆评分高的孕妇, 可提高试产成功率。

3.2 瘢痕子宫试产结局分析

大量研究表明, 对于VBAC与剖宫产相比利多弊少, 严密观察产程及时发现和处理难产, 多数符合试产条件的孕妇是可以经阴道安全分娩的。本组资料中阴道试产83例, 56例试产成功, 成功率67.5%。试产失败的原因中, 一半以上为胎儿窘迫, 其次是产程进展受阻。提示PAPC分娩并非是剖宫产绝对指征, 符合试产条件者, 严密监护下阴道试产是可以尝试的。本研究试产成功与试产失败组比较, 两组孕周、产后24小时出血量、新生儿Apgar评分差异均无统计学意义 (P>0.05) 。但试产成功组比试产失败者住院天数少, 可能与顺产只行会阴侧切而非开腹手术产生的损伤较剖宫产小有关。本研究发现试产成功组与试产失败组的B超检测子宫下段厚度差异无统计学意义 (P=0.690) 。可能与本研究纳入的样本量较少有关, 将有待扩大样本量进一步研究。

3.3 分娩间隔与子宫下段厚度及先兆子宫破裂的关系

PAPC是选择剖宫产还是阴道分娩, 目前临床医生主要根据前次剖宫产距离再次妊娠的时间以及子宫下段厚度来判断瘢痕的愈合情况。Nguyen等[1]和Hasbargen等[4]发现剖宫产术后半年内妊娠者, 再次剖宫产时取原瘢痕做病理检查, 显示仅有少数病例子宫切口瘢痕肌肉化, 大部分病例的瘢痕为纤维结缔组织, 平滑肌纤维变性。术后6个月至1年妊娠者, 子宫切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织, 平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织, 其间有众多的纤维母细胞、淋巴细胞。术后2~3年子宫瘢痕肌肉化程度达到最佳状态。子宫瘢痕肌肉化的程度随术后再孕时间的延长而退化, 瘢痕组织明显失去原来的结构。本回顾性分析发现分娩间隔≤3年即再次妊娠距离前次剖宫产约2年时, 子宫下段厚度达到最厚, 似乎此时瘢痕愈合已达到最佳;3年<间隔时间≤7年组厚度达到平台期;7年<间隔时间≤9年组子宫下段厚度已经有变薄的趋势, 且以上各组子宫下段厚度比较无差异 (P>0.05) ;间隔时间>9年组, 子宫下段明显变薄, 与间隔时间≤3年组的子宫下段厚度差异有统计学意义 (P=0.019) , 这是否代表瘢痕开始老化伴随子宫下段的变薄?有待扩大样本量进行进一步研究。但本研究出现的3例先兆子宫破裂, 其分娩间隔分别为2.17年、2.67年和3.00年, 均≤3年, 子宫下段厚度分别为6.2 mm、7.0 mm、4.5 mm, 厚度均大于以往可试产的子宫下段厚度, 3例患者在试产过程中均出现瘢痕疼痛, 且1例出现产后大出血情况。也就是说, 本组数据显示分娩间隔≤3年的产妇, 试产过程先兆子宫破裂风险较高。而子宫下段厚度在3年内达到最厚, 究其原因, 不排除可能存在瘢痕部位水肿或瘢痕成熟未完成的结果, 有待进一步对组织行病理学分析。这提示临床医生对剖宫产3年以内的孕妇, 子宫下段厚度可能不是预测试产中子宫破裂的适应指标。剖宫产术后分娩间隔年限仍然是重要预测指标, 瘢痕可能在3~7年间愈合才达到最佳状态, 因本研究为局限性回顾性分析, 未能将前次剖宫产情况等影响因素加以研究, 有待后续进行前瞻性研究。

关于瘢痕子宫孕妇分娩是否引产仍然是有争议的, 本研究中纳入的所有病例, 均为自然临产未行人工破膜及前列腺素或缩宫素引产。与Ogbonmwan等[5]的观点一致:认为瘢痕子宫再次妊娠分娩在不使用药物来引产的情况下, 已经有较高比例的自然临产及成功阴道分娩率, 没有必要因使用药物反而增加子宫破裂等的相关风险。Cogan等[6]也通过对798例瘢痕子宫孕妇进行研究, 发现药物引产虽然不增加母儿的不良结局, 但是产时及产后大出血的几率、新生儿住院的几率在使用缩宫素和前列腺素的瘢痕子宫孕妇中均较自然临产未使用任何引产手段的瘢痕子宫孕妇中高。产后大出血的几率分别是34.8%、17.8%、17.4%;新生儿住院的几率分别是9.1%、12.0%、8.3%, 故不推荐使用药物引产。

对于子宫下段厚度, Michaels等[3]通过超声研究表明, 子宫下段厚度至少3~4 mm, 前壁轮廓连续, 结构均匀或小部分地方回声增强示愈合良好, 但并不支持子宫下段越厚抗压能力越强, 本研究中3例先兆子宫破裂子宫下段厚度均>4 mm, 最厚1例为7 mm。王海波等[7]提出瘢痕子宫下段的观察应由熟悉子宫瘢痕及妊娠期子宫下段形成过程的超声医生在孕晚期33周开始行连续的动态监测。子宫下段出现瘢痕缺陷:子宫下段厚薄不均, 肌层失去连续性是先兆子宫破裂有意义的征兆, 不应该试产。故PAPC孕妇应在孕晚期不同孕周行多次的超声监测, 在宫缩、胎动、压宫底时的各个不同状态动态观察子宫下段情况。并联合分娩间隔年限、头盆评分、有无顺产史等其他情况来评估试产成功几率。在阴道试产过程中应密切观察子宫瘢痕疼痛情况、阴道流血及胎心变化与宫缩等的关系。

参考文献

[1]Nguyen TV, Dihn TV, Suresh MS, et al.Vaginal birth after cesarean section at the university of taxas[J].J Repoud Med, 1992, 37 (10) :880-882.

[2]Lebedev VA, Strizhakov AN, Zheleznov BI.Echographic and morphological parallels in the evaluation of the condition of the uterine scar[J].Akush Ginekol (Mosk) , 1991, 8 (1) :44-49.

[3]Michaels WH, Thompson HO, Boutt A, et al.Ultrasound diagnosis of defects in the scarred lower uterine segment during pregnancy[J].Obstet Gynecol, 1988, 71 (1) :112-120.

[4]Hasbargen U, Summerer-Moustaki M, Hillemanns P, et al.Uterine dehiscence in a nullipara, diagnosed by MRI, following use of nipolar electrocautery during laparoscopic myomectomy:case report[J].Human Reproduction, 2002, 17 (8) :2180-2182.

[5]Ogbonmwan SE, Miller V, Ogbonmwan DE, et al.Review of vaginal birth after primary caesarean section without prostaglandin induction and or syntocinon augmentation in labour[J].J Matern Fetal Neonatal Med, 2010, 23 (4) :281-285.

[6]Cogan A, Barlow P, Benali N, et al.An audit about labour induction, using prostaglandin, in women with a scarred uterus[J].Arch Gynecol Obstet, 2012, 286 (6) :1399-1406.