子宫下段瘢痕厚度

子宫下段瘢痕厚度（共7篇）

子宫下段瘢痕厚度 篇1

摘要：目的:探讨剖宫产术后再次妊娠 (PAPC) 时限与子宫下段厚度的关系, 以及行阴道试产的选择。方法:选择2002年1月至2011年12月在暨南大学附属第一医院行阴道试产的83例瘢痕子宫孕妇的临床资料进行回顾性分析, 分析分娩间隔时间与子宫下段厚度及试产成功率与孕妇年龄、孕周、分娩间隔、子宫下段厚度、母儿结局等的关系。结果:①分娩间隔≤3年组子宫下段厚度最大 (5.75±1.44 mm) , 显著高于>9年组 (3.88±0.71 mm) ;分娩间隔≤3年的先兆子宫破裂率 (21.4%) 大于间隔为3年以上者 (0) ;②56例 (67.5%) 试产成功;先兆子宫破裂3例 (11.1%) , 其两次分娩间隔时间均在3年内, 而且分娩前B超检测子宫下段厚度均大于4 mm。③试产成功组和试产失败组孕妇年龄、住院天数、新生儿体重比较, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。有顺产史瘢痕子宫孕妇试产成功率 (100%) 显著高于无顺产史者 (61.4%) , 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论:剖宫产术后3年内子宫下段厚度并非预测先兆子宫破裂的适宜指标;剖宫产前后有阴道分娩史、胎儿体重较轻的孕妇阴道试产成功率高。

关键词：瘢痕子宫,妊娠,分娩,子宫下段厚度,妊娠时限

由于多种原因, 我国近十年剖宫产率一直偏高。剖宫产会使再次妊娠发生子宫破裂的风险增加。临床上对子宫瘢痕愈合情况, 主要从妊娠间隔时间和子宫下段厚度来评估。目前普遍认为, 剖宫产术后子宫瘢痕愈合分三阶段, 半年内主要是瘢痕纤维结缔组织修复, 6个月至1年瘢痕成熟, 2~3年瘢痕肌化达最佳愈合状态[1]。子宫下段连续, 厚度大于3 mm为愈合良好[2]。但妊娠间隔时间及子宫下段厚度国内外研究尚存争议。Michaels等[3]研究表明, 并非瘢痕越厚子宫能耐受的压力就越大。现对我院过去10年剖宫产术后再次妊娠试产 (vaginal birth after cesarean, VBAC) 83例瘢痕子宫的临床资料行回顾性分析, 以探讨剖宫产术后再次妊娠 (pregnancy after prior cesarean, PAPC) 年限与子宫下段厚度的关系, 以及分娩方式的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2002年1月至2011年12月10年间PAPC共671例, 占同期分娩总数的3.69% (671/18176) , 且PAPC者占同年孕妇总数比例逐年升高, 从2002年的3.8% (31/816) 逐渐升高至2011年的5.6% (155/2755) 。83例 (12.37%, 83/671) 无试产禁忌证者在知情选择下行阴道试产, 试产成功56例, 失败27例。产妇年龄23~42岁, 孕次2~10次, 产次1~4次, 孕周32~42+1周。分娩间隔1.17~14.92年。VBAC排除标准: (1) 前次剖宫产为古典式切口或T形切口。 (2) 既往有子宫破裂史。 (3) 本次妊娠有确切的剖宫产指征:如骨盆狭窄、胎盘早剥、前置胎盘、胎位异常等。 (4) 孕妇拒绝阴道试产要求选择性重复剖宫产。 (5) 超声观察子宫瘢痕处有胎盘附着, 子宫下段前壁不完整。 (6) 存在严重内外科合并症或产科并发症。 (7) 不具备急诊抢救水平。

1.2 方法及分组

收集符合试产条件的83例孕妇临床资料, 包括:年龄、孕周、剖宫产距本次分娩间隔时间、产后24小时出血量、分娩前1周内B超测定的子宫下段厚度、住院天数、新生儿体重、新生儿Apgar评分、有无顺产史等。按照瘢痕子宫分娩间隔时间分组:将研究对象分为两次剖宫产间隔时间≤3年组, 3年<间隔时间≤5年组, 5年<间隔时间≤7年组, 7年<间隔时间≤9年组和间隔时间>9年组;按照是否试产成功分为试产成功组和试产失败组。

1.3 统计学处理

SPSS 13.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示。两组之间的比较用t检验, 多组之间的比较采用方差分析, 方差不齐采用近似检验Tamhane's T2法。计数资料使用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分娩间隔时间与子宫下段厚度及先兆子宫破裂的关系

试产的83例患者中, 剔除未经超声检查子宫下段厚度或检查时间不符合的瘢痕子宫孕妇, 共纳入70例试产孕妇。经Levene法方差齐性检验, 方差不齐 (F=2.63;P=0.042) 。采用Tamhane's T2法检验, 瘢痕子宫分娩间隔时间≤3年组的子宫下段厚度厚于间隔时间>9年组, 差异有统计学意义 (t=1.474, P=0.019) 。其余各组间两两比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。试产孕妇中分娩间隔时间≤3年组的先兆子宫破裂率为21.4% (3/14) , 而间隔时间>3年组的先兆子宫破裂率为0 (0/56) , 采用卡方检验, 两组先兆子宫破裂率比较, 差异有统计学意义 (χ2=10.221, P=0.007) 。

(1) 与>9年组比较, P=0.019

2.2 分娩结局

83例VBAC, 56例试产成功, 成功率67.5%;试产失败27例, 其中15例 (55.6%) 为胎儿窘迫, 6例 (22.2%) 为产程进展受阻, 1例 (3.7%) 为阴道流血, 2例 (7.4%) 宫缩乏力, 3例 (11.1%) 先兆子宫破裂改行剖宫产术, 无子宫破裂发生。3例先兆子宫破裂者具体情况见表2。3例患者两次分娩间隔时间均在3年内, 而且分娩前B超检测子宫下段厚度均大于4 mm。

2.3 试产成功组与试产失败组比较

两组孕妇年龄、住院天数、新生儿体重比较, 差异均有统计学意义 (P<0.01, P<0.05) ;两组孕周、B超检测子宫下段厚度、产后24小时出血量比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。见表3。83例试产者中有顺产史的孕妇 (13例) 试产成功13例, 试产成功率100%, 无顺产史的孕妇 (70例) 试产成功43例, 试产成功率61.4%。有顺产史的孕妇试产成功率显著高于无顺产史孕妇 (χ2=7.43, P=0.006) 。试产成功组与试产失败组中新生儿1、5、10分钟Apgar评分≤7分者比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。

(1) 所有新生儿10分钟Apgar评分与5分钟评分完全一致; (2) 为卡方值

3 讨论

3.1 瘢痕子宫试产孕妇的选择

“一次剖宫产, 永远剖宫产”是美国学者Graigin在1916年提出的。20世纪80年代开始, 很多国家试图修正这一临床格言, PAPC经阴道分娩的人数逐渐增加。但是, 对怎样的瘢痕子宫孕妇能够试产是临床医生关注的问题。本组资料中试产成功者中有13例孕妇剖宫产前后有1~2次顺产史, 且有顺产史的瘢痕子宫孕妇试产成功率 (100%) 显著高于无顺产史者 (61.4%) 。新生儿出生后5分钟Apgar评分除1例出现轻度窒息外, 余均评分良好, 故瘢痕子宫前后有过顺产史可提高试产成功率。本组资料中试产成功组新生儿平均体重比试产失败者轻, 提示临床医师在决定阴道试产时, 应选择头盆评分高的孕妇, 可提高试产成功率。

3.2 瘢痕子宫试产结局分析

大量研究表明, 对于VBAC与剖宫产相比利多弊少, 严密观察产程及时发现和处理难产, 多数符合试产条件的孕妇是可以经阴道安全分娩的。本组资料中阴道试产83例, 56例试产成功, 成功率67.5%。试产失败的原因中, 一半以上为胎儿窘迫, 其次是产程进展受阻。提示PAPC分娩并非是剖宫产绝对指征, 符合试产条件者, 严密监护下阴道试产是可以尝试的。本研究试产成功与试产失败组比较, 两组孕周、产后24小时出血量、新生儿Apgar评分差异均无统计学意义 (P>0.05) 。但试产成功组比试产失败者住院天数少, 可能与顺产只行会阴侧切而非开腹手术产生的损伤较剖宫产小有关。本研究发现试产成功组与试产失败组的B超检测子宫下段厚度差异无统计学意义 (P=0.690) 。可能与本研究纳入的样本量较少有关, 将有待扩大样本量进一步研究。

3.3 分娩间隔与子宫下段厚度及先兆子宫破裂的关系

PAPC是选择剖宫产还是阴道分娩, 目前临床医生主要根据前次剖宫产距离再次妊娠的时间以及子宫下段厚度来判断瘢痕的愈合情况。Nguyen等[1]和Hasbargen等[4]发现剖宫产术后半年内妊娠者, 再次剖宫产时取原瘢痕做病理检查, 显示仅有少数病例子宫切口瘢痕肌肉化, 大部分病例的瘢痕为纤维结缔组织, 平滑肌纤维变性。术后6个月至1年妊娠者, 子宫切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织, 平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织, 其间有众多的纤维母细胞、淋巴细胞。术后2~3年子宫瘢痕肌肉化程度达到最佳状态。子宫瘢痕肌肉化的程度随术后再孕时间的延长而退化, 瘢痕组织明显失去原来的结构。本回顾性分析发现分娩间隔≤3年即再次妊娠距离前次剖宫产约2年时, 子宫下段厚度达到最厚, 似乎此时瘢痕愈合已达到最佳;3年<间隔时间≤7年组厚度达到平台期;7年<间隔时间≤9年组子宫下段厚度已经有变薄的趋势, 且以上各组子宫下段厚度比较无差异 (P>0.05) ;间隔时间>9年组, 子宫下段明显变薄, 与间隔时间≤3年组的子宫下段厚度差异有统计学意义 (P=0.019) , 这是否代表瘢痕开始老化伴随子宫下段的变薄?有待扩大样本量进行进一步研究。但本研究出现的3例先兆子宫破裂, 其分娩间隔分别为2.17年、2.67年和3.00年, 均≤3年, 子宫下段厚度分别为6.2 mm、7.0 mm、4.5 mm, 厚度均大于以往可试产的子宫下段厚度, 3例患者在试产过程中均出现瘢痕疼痛, 且1例出现产后大出血情况。也就是说, 本组数据显示分娩间隔≤3年的产妇, 试产过程先兆子宫破裂风险较高。而子宫下段厚度在3年内达到最厚, 究其原因, 不排除可能存在瘢痕部位水肿或瘢痕成熟未完成的结果, 有待进一步对组织行病理学分析。这提示临床医生对剖宫产3年以内的孕妇, 子宫下段厚度可能不是预测试产中子宫破裂的适应指标。剖宫产术后分娩间隔年限仍然是重要预测指标, 瘢痕可能在3~7年间愈合才达到最佳状态, 因本研究为局限性回顾性分析, 未能将前次剖宫产情况等影响因素加以研究, 有待后续进行前瞻性研究。

关于瘢痕子宫孕妇分娩是否引产仍然是有争议的, 本研究中纳入的所有病例, 均为自然临产未行人工破膜及前列腺素或缩宫素引产。与Ogbonmwan等[5]的观点一致:认为瘢痕子宫再次妊娠分娩在不使用药物来引产的情况下, 已经有较高比例的自然临产及成功阴道分娩率, 没有必要因使用药物反而增加子宫破裂等的相关风险。Cogan等[6]也通过对798例瘢痕子宫孕妇进行研究, 发现药物引产虽然不增加母儿的不良结局, 但是产时及产后大出血的几率、新生儿住院的几率在使用缩宫素和前列腺素的瘢痕子宫孕妇中均较自然临产未使用任何引产手段的瘢痕子宫孕妇中高。产后大出血的几率分别是34.8%、17.8%、17.4%;新生儿住院的几率分别是9.1%、12.0%、8.3%, 故不推荐使用药物引产。

对于子宫下段厚度, Michaels等[3]通过超声研究表明, 子宫下段厚度至少3~4 mm, 前壁轮廓连续, 结构均匀或小部分地方回声增强示愈合良好, 但并不支持子宫下段越厚抗压能力越强, 本研究中3例先兆子宫破裂子宫下段厚度均>4 mm, 最厚1例为7 mm。王海波等[7]提出瘢痕子宫下段的观察应由熟悉子宫瘢痕及妊娠期子宫下段形成过程的超声医生在孕晚期33周开始行连续的动态监测。子宫下段出现瘢痕缺陷:子宫下段厚薄不均, 肌层失去连续性是先兆子宫破裂有意义的征兆, 不应该试产。故PAPC孕妇应在孕晚期不同孕周行多次的超声监测, 在宫缩、胎动、压宫底时的各个不同状态动态观察子宫下段情况。并联合分娩间隔年限、头盆评分、有无顺产史等其他情况来评估试产成功几率。在阴道试产过程中应密切观察子宫瘢痕疼痛情况、阴道流血及胎心变化与宫缩等的关系。

参考文献

[1]Nguyen TV, Dihn TV, Suresh MS, et al.Vaginal birth after cesarean section at the university of taxas[J].J Repoud Med, 1992, 37 (10) :880-882.

[2]Lebedev VA, Strizhakov AN, Zheleznov BI.Echographic and morphological parallels in the evaluation of the condition of the uterine scar[J].Akush Ginekol (Mosk) , 1991, 8 (1) :44-49.

[3]Michaels WH, Thompson HO, Boutt A, et al.Ultrasound diagnosis of defects in the scarred lower uterine segment during pregnancy[J].Obstet Gynecol, 1988, 71 (1) :112-120.

[4]Hasbargen U, Summerer-Moustaki M, Hillemanns P, et al.Uterine dehiscence in a nullipara, diagnosed by MRI, following use of nipolar electrocautery during laparoscopic myomectomy:case report[J].Human Reproduction, 2002, 17 (8) :2180-2182.

[5]Ogbonmwan SE, Miller V, Ogbonmwan DE, et al.Review of vaginal birth after primary caesarean section without prostaglandin induction and or syntocinon augmentation in labour[J].J Matern Fetal Neonatal Med, 2010, 23 (4) :281-285.

[6]Cogan A, Barlow P, Benali N, et al.An audit about labour induction, using prostaglandin, in women with a scarred uterus[J].Arch Gynecol Obstet, 2012, 286 (6) :1399-1406.

[7]王海波, 周艾琳, 高飞, 等.应用B超筛查妊娠晚期子宫瘢痕缺陷初探[J].中华围产医学杂志, 2003, 6 (5) :263-265.

子宫下段瘢痕厚度 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2005年8月~2008年12月本院剖宫产术后再次妊娠病例80例, 根据彩超检测子宫下段瘢痕厚度分组, 厚度>3mm组60例, ≤3mm 20例。同期非瘢痕子宫妊娠自然分娩50例。

1.2 试产方法

严格掌握终止试产的条件, 并采用阴道自然分娩方式, 不给予缩宫素等药物引产。试产条件:前次剖宫产指征不存在, 也未出现新的剖宫产适应证。试产排除标准:存在绝对剖宫产指征者。切口感染, 产后晚期出血, 下腹疼痛及不明原因发热, 多胎妊娠, 有严重内科合并症或产科并发症, 彩超检测子宫下段切口完整无缺损和无薄弱区。终止试产条件:宫颈扩张停滞超过2小时, 宫口开全胎头仍未衔接, 持续性瘢痕疼痛, 可疑子宫破裂 (先兆子宫破裂) , 胎儿窘迫。

1.3 记录指标

记录阴道试产成功者与同期非瘢痕子宫妊娠自然分娩的孕妇年龄、孕周、产程时间、产后出血量、新生儿体重。记录子宫下段瘢痕厚度大于3mm组与小于3mm组试产成功率、先兆子宫破裂率、2次妊娠间隔时间。

1.4 统计学处理

所有计量数据均采用表示, 用t检验, 计数资料用χ2检验和Fisher精确检验。

2 结果

阴道试产成功共42例, 其中>3mm组40例, ≤3 mm组2例, 阴道试产成功率52.5%。

瘢痕子宫阴道分娩例与非瘢痕子宫妊娠自然分娩 (50例) 的比较:孕妇年龄29.4±4.3岁vs 28.7±3.9岁;孕周39.19±1.4vs 39.2±1.25;产程 (h) 8.44±3.47vs 7.23±3.23;产后出血量 (ml) 190.87±102.90vs 75.81±99.95;新生儿体重 (g) 3287±422vs3286±450;两组比较均无统计学意义 (P>0.05) 。

瘢痕子宫>3mm 60例, ≤3mm组20例, 比较再次分娩间隔时间:分别为6.3±3.5yvs 6.7±3.8y, 无统计学意义 (P>0.05) 。瘢痕子宫>3mm组试产成功40例 (66.7%) , ≤3mm组20例, 试产成功10%, 两组比较差异有统计学意义, (P<0.05, χ2=21.221) , >3mm组无先兆子宫破裂, 而≤3mm组有3例先兆子宫破裂, 手术中发现肌层缺如仅留浆膜层。

3 讨论

国内报道[1]最高的阴道试产成功率88%, 本文阴道试产成功率较低 (52.5%) , 与本资料中试产条件的限制有关。有资料报道[2], 能安全经阴道分娩的子宫下段瘢痕厚度的临界值从1.5~2.5mm不等;另有资料[2]认为, 子宫瘢痕良好者子宫下段厚度≥3mm。本文参考上述资料结合本院实际检查情况, 以彩超检测的子宫下段瘢痕厚度为临界值分组。

瘢痕子宫阴道试产成功者与非瘢痕子宫妊娠自然分娩比较, 年龄、孕周、产程时间、产后出血量、新生儿体重方面差异均无显著性 (P>0.05) , 说明瘢痕子宫阴道试产只要严格把握试产条件且产程中严密观察, 正确处理产程及熟练操作技能是安全可行的。

本文资料瘢痕子宫阴道试产成功者中仅2例, 彩超提示子宫下段厚度≤3mm, 分别为3mm和2.9mm。其余均>3mm。两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。由此提示, 彩超检测子宫下段瘢痕厚度对把握阴道试产条件具有一定的指导意义。

本文≤3mm组中有3例先兆子宫破裂术中发现子宫下段瘢痕处肌层分离仅留浆膜层, 而>3mm组则无。两组比较有统计学意义, P<0.05 (P=0.0139) , 该3例孕产妇术前均无自觉症状。均系潜伏期延长处理无效而手术, 由于有规律宫缩时产妇子宫下段瘢痕处肌层被拉伸变薄甚至消失, 因此对于子宫下段瘢痕厚度≤3mm的产妇, 应密切观察并给予积极处理, 若无宫缩应慎重考虑阴道试产, 若有宫缩应引起高度重视, 除非产程进展非常顺利, 否则以剖宫产结束分娩以减少子宫破裂的发生。因此, 彩超检测子宫下段瘢痕情况及厚度对预防瘢痕子宫阴道试产子宫破裂有一定的指导意义总之近年来随着剖宫产率上升瘢痕子宫导致再次剖宫产率也呈增加趋势, 因此彩超检测子宫下段瘢痕情况及厚度对阴道试产具有较大的指导作用。

摘要：目的探讨彩超检测妊娠晚期子宫下段瘢痕厚度对指导阴道试产的意义。方法对2005年1月2008年12月本院剖宫产术后再次妊娠病例, 根据彩超检测妊娠晚期子宫下段瘢痕厚度分组, 其中>3mm组60例, ≤3mm组20例。对阴道试产成功率及先兆子宫破裂进行比较。结果子宫下段瘢痕厚度>3mm组在阴道试产成功及出现先兆子宫破裂方面与≤3mm组相比差异均有统计学意义。结论彩超检测剖宫产术后妊娠晚期子宫下段瘢痕情况及厚度对阴道试产具有较大的指导意义。

关键词：彩超检测,剖宫产术后妊娠,阴道试产,子宫下段瘢痕

参考文献

[1]王旅萍, 代雪莹, 朱新红.剖宫产术后再次妊娠产科处理[J].中华妇产科杂志, 2002, 37 (9) :559-560.

子宫下段瘢痕厚度 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2007年～2011年期间患子宫瘢痕妊娠的患者22例, 年龄段在25～43岁之间, 平均年龄为 (33±2.1) 岁。患者的孕次为2～7次, 平均3.5次。22例患者均有1次剖宫产术史, 且均为子宫下段横切口。患者剖宫产手术距离本次的妊娠间隔时间为3～14年, 平均为6.5年。且患者均有停经史, 停经时间为36～90d。其中有17例患者停经后出现无痛性不规则阴道出血现象, 且出血时间为2～46d。对患者进行超声检查后发现, 有17例患者被诊断为宫内早孕, 其中13例进行人工流产手术, 另4例进行药物流产后使用清宫术, 其中有4例患者在进行刮宫术时出现大量出血并伴有一定的失血性休克现象。另有5例患者在进行超声检查后诊断为剖宫产后子宫瘢痕妊娠。且患者在入院时进行尿妊娠检验, 其检验结果为阳性。

1.2 方法

根据患者的身体情况以及疾病的程度, 对患者进行相应的手术治疗。对其中9例患者进行子宫动脉栓塞手术治疗, 栓塞后对患者进行清宫术, 且患者术后的出血现象较小。4例患者出现阴道大出血现象并且伴有一定的休克现象, 在对患者进行栓塞手术后, 患者的出血现象得到了有效且迅速的控制。其中有5例患者在进行栓塞治疗的过程中行MTX各25mg分别注入患者的双侧子宫动脉进行化疗, 然后进行清宫术;7例患者进行腹腔镜监视下进行清宫术。在治疗后有7例患者成功的保留了其生育能力。

对5例患者进行单纯的MTX保守治疗, 其中3例患者在用药前均已经明确的诊断为子宫瘢痕妊娠, 治疗时在超声引导下在患者的妊娠囊内进行MTX的注射治疗, 其中2例患者治疗成功, 1例患者在给药后出现阴道出血增多现象, 遂对患者进行开腹局部病灶切除术。对5例患者进行腹腔镜下的子宫瘢痕妊娠病灶切除手术治疗以及对患者进行子宫修补手术。对其中2例患者在手术过程中进行子宫病灶局部注射MTX50mg;另2例疑诊为葡萄胎的患者, 在清宫后其病理显示少许绒毛以及滋养叶细胞, 在进行75mgMTX的肌内注射后, 对患者进行腹腔镜下的子宫瘢痕妊娠病灶的切除术以及相应的子宫修补术和绝育术。另1例患者合并右侧卵巢巧克力囊肿, 对患者进行右卵巢巧囊剔除术以及70mg的MTX局部注射。在对患者进行治疗后, 手术均成功。

对3例患者进行超声检测下的清宫术, 在对患者进行治疗前均诊断为子宫瘢痕妊娠, 患者阴道出血为1～5d。患者的病史较短, 及时的早期有所诊断, 对患者进行超声引导之下的清宫手术。手术过程中, 患者出血不多, 且手术较为顺利, 均治疗成功。

1.3 数据处理

将所得的数据全部输入SPSS18.0软件包进行统计学分析, 数据资料采用例数 (n) 、百分数 (%) 表示, 而组间的比较采用χ2检验。

2 结果

根据患者的自身情况以及其疾病的程度, 对患者进行相应的手术治疗, 且均成功。详细数据为采取动脉栓塞+清宫术9例, MTX保守治疗5例, 超声检测下的清宫术3例, 腹腔镜下子宫瘢痕妊娠病灶切除+子宫修补5例, 手术治疗成功均为100%。

3 讨论

随着现今剖宫产率不断的提高, 对于有剖宫产史的患者, 当其再次妊娠时, 均有可能出现剖宫产后子宫瘢痕妊娠。剖宫产后子宫瘢痕妊娠作为一种剖宫产的远期的并发症, 其严重的威胁到了患者的身心健康, 受到越来越高的重视。

而剖宫产后子宫瘢痕妊娠的发病原因目前并不明确, 但是可以得知, 其主要原因为患者的子宫内膜有一定程度的损伤或者患者的子宫内膜血管生长缺陷。而子宫瘢痕妊娠的临床特点是这是一种少见的剖宫产远期并发症, 是一种较为危险的特殊的异位妊娠[2]。而患者妊娠时, 阴道的超声检查影像学的诊断标准为: (1) 患者子宫腔内没有妊娠囊; (2) 患者的妊娠囊的生长部位在子宫峡部前部; (3) 患者的子宫颈内有妊娠囊; (4) 患者的膀胱与妊娠囊之间的肌层薄[3]。对患者进行检查, 及早的对疾病进行诊断, 并且进行相应的手术治疗以及护理, 对于患者的疾病治疗有一定的积极意义。

而在对患者进行疾病治疗的过程中, 其手术治疗目的为将胚胎杀死, 排出孕囊, 将病灶清除, 一定程度上对患者的出血情况进行控制, 尽可能的保留患者的生育能力。而且, 由表一中的数据可以得知, 超声检查是对子宫瘢痕妊娠患者进行早期诊断的简便且可靠的方法, 且瘢痕子宫患者再次妊娠时早期有必要对患者进行超声检查[4]。而在对患者进行手术治疗时, 对患者进行子宫动脉栓塞能够起到迅速止血的作用, 在对患者进行栓塞后对患者进行药物治疗配合患者的手术治疗十分有利于患者疾病的治疗, 较为安全有效。而在对患者进行腹腔镜下局部子宫瘢痕妊娠病灶切除+子宫修补手术治疗对于患者有一定的手术治疗成果, 且对患者的创伤小[5], 有一定的临床及积极意义, 值得推广。

剖宫产后的子宫瘢痕妊娠在临床上是一种较为少见的异位妊娠现象, 会引起患者出现严重的并发症, 一定程度上对患者的生命情况有危险, 影响患者的生育能力。在对患者进行诊断以及治疗时, 应给予一定的关注, 并且根据患者的情况, 进行相应的手术治疗, 从而达到较好的手术治疗效果。

参考文献

[1]罗卓琼, 周平, 高峰, 等.腔内彩超诊断剖宫产术后子宫下段早期瘢痕妊娠的临床价值[J].中国超声医学杂志, 2008, 24 (1) :65-67.

[2]邢海燕.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗[J].中国妇幼保健, 2008, 23 (22) :3089-3091.

[3]郑文兰, 刘小纯, 宋玲, 等.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠3例临床分析及文献复习[J].贵阳中医学院学报, 2011, 33 (1) :49-51.

[4]高业武, 王萍.子宫下段瘢痕处妊娠误诊致大出血2例报道[J].现代妇产科进展, 2008, 17 (9) :718.

子宫下段瘢痕厚度 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年5月至2011年5月之间就诊于我科的子宫切口妊娠患者, 年龄23～35岁, 平均28.2岁, 剖宫产次数1～3次, 均系子宫下段横切口剖宫产;术后距本次妊娠年限最长3年, 最短6个月。

1.2 临床表现

6例患者均以停经后无痛性不规则阴道流血为主要症状, 停经时间为36～60d, 平均41.5d。其中5例有早孕反应, 1例伴有下腹部轻微不适。6例患者中有2例药物流产或清宫术出血多转至我院患者均未合并心、脑、肺等内外科疾病。

1.3 输助检查

6例患者中尿HCG测定均为阳性, 血HCG值1200～6000IU/L, 平均值2500IU/L。其中5例经阴道超声检查或经彩色多普勒超声检查提示子宫峡部或原子宫疤痕处可见孕囊回声, 1例超声检查见子宫前壁见不规则回声区, 向外突出, 团块内可见彩色血流, 提示子宫疤痕破裂, 内可见似心管搏动。

1.4 治疗方法

2 例患者因流产过程中出血多转至我院后行子宫动脉介入治疗, 出血明显减少后予以米非司酮口服联合甲氨蝶呤 (MTX) 治疗其余4例采取米非司酮口服联合MTX、中药 (生化汤) 治疗。6例患者均定期复查血HCG (3d/次) 及B超 (1次/周) , 待血HCG下降至正常或较低水平 (100IU/L左右) 时, 备血并做好开腹准备情况下行B超监测下清宫或宫腔镜检查治疗 (根据患者经济条件) 。

2 结果

5例 (包括2例已行子宫动脉介入治疗患者) 成功清除妊娠囊, 清宫过程中患者无明显不良反应, 且未出现大出血现象;1例清宫过程中发生难以控制的出血患者不同意行子宫动脉介入治疗, 而直接行子宫次全切除, 切除之子宫送检, 病理结果提示: (子宫) 疤痕部位可见绒毛, 蜕膜, 有变性坏死, 并可见妊娠组织浸润肌层

3讨论

本病早期与早孕、早期流产、滋养叶细胞肿瘤及宫颈妊娠的临床表现相似, 所以人流前应先做超声检查, 以避免对切口妊娠的漏诊而盲目行吸宫术。子宫切口妊娠的超声检查提示子宫前壁峡部不均质包块, 有胚芽时可探及心管搏动, 宫腔内或子宫颈管内无妊娠囊, 如子宫切除病理检查报告通常提示肌层内妊娠, 多伴有胎盘的植人。

子宫下段剖宫产术为处理高危妊娠的方法之一, 随着人们观点的变化及医疗行为中诸多社会因素的介入, 剖宫产率不断上升子宫切口妊娠也相应增多, 既往文献报道其发生率为0.45‰[2]。究其原因, 可能与子宫疤痕处内膜修复不全、血供减少、子宫切口愈合不良、疤痕裂开有关[3], 且子宫切口妊娠多发生于剖官产术后6年内, 发生于前次剖宫产术后几个月者亦有文献报道。本文1例发生在剖宫产后8个月, 说明切口处伤口愈合不全, 可能有助于胎盘植入。此外, 再次妊娠的间隔时间亦是影响切口妊娠的一个因素所以临床上有剖宫术史患者自然流产或清宫术过程中遇到难以控制的大出血时, 应考虑到切口妊娠的可能性, 以便及时有效的处理。

子宫切口妊娠较罕见, 目前尚没有一种理想的治疗方法。治疗方式有以下几种:药物治疗 (米非司酮, MTX, 单用或二者联合应用) 、子宫动脉介人治疗、子宫局部病灶切除、子宫修补术及子宫全切术。Fylstra认为, 行子宫切开修补疤痕可能为最好的方法[4]而有剖宫产史要求终止妊娠的妇女以年轻患者为多, 切除子宫应慎重, 建议应首先以局部药物治疗为宜。米非司酮为妇产科常用的杀胚药物;MTX是影响细胞代谢的药物, 已广泛应用于治疗输卵管妊娠和宫颈妊娠;且超声诊断技术及宫腔镜技术的发展, 提高了子宫切口妊娠的早期诊断和治疗水平, 对切口妊娠的治疗已由单纯全子宫切除术逐渐发展到保留生育功能的多种方法, 有效降低了盲目刮宫导致组织残留、子宫穿孔, 大出血的几率。本文中6例患者均较年轻, 治疗上以保守治疗为主, 必要时辅助手术。清宫术前予以米非司酮+MTX可以抑制滋养细胞增生, 使绒毛变性坏死, 有效降低血HCG水平, 减少术中或术后出血量, 提高手术安全性, 使得保守性治疗获得成功[5]。

通过对6例子宫切口妊娠的临床诊断治疗分析, 作者认为应严格控制剖宫产率、重视产后避孕指导为其主要预防措施, 对有剖宫产史妇女再次妊娠需流产者应到正规医院妇产科系统检查, 一旦确定为子宫切口妊娠, 应住院治疗, 切勿盲目采取终止妊娠措施。

参考文献

[1]蔡絮玲.宫腔镜诊断特殊部位子宫内妊娠及妊娠残留物19例分析[J].中国内镜杂志, 2000, 6 (6) :62～64.

[2]Scow KW, IIuang, Lin Yll, et al.Cesarean scar pregnance:is-cn m management[J].IN-.ad UL.-e Gynernl, 2004, 23 (3) :247～253.

[3]万亚军, 覃娴, 肖松舒.剖宫产术后子宫切口妊娠的临产分析[J].实用预防医学, 2004, 11 (4) :284～285.

[4]李晓青, 廖湘玲.9例剖宫产术后切口妊娠终止处理方法探讨[J].医学临床研究, 2006, 23 (1) :72～74.

子宫下段瘢痕厚度 篇5

1资料与方法

1.1 一般资料

9例患者年龄在28～35岁, 中位年龄31.5岁, 均有子宫下段横切口剖宫产史。停经35～75d, 平均45d。其中1例为药物流产大出血, 1例为自然阴道出血。妇科检查:宫颈着色, 外观正常, 子宫稍大, 无压痛。B型超声检查提示:宫腔未见孕囊, 子宫下段前壁瘢痕处见孕囊, 孕囊与膀胱间肌层厚度为0.5～2mm。

1.2 方法

药物流产与阴道自然出血患者用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉后B型超声下行清宫术;其余7例用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉加甲氨蝶呤 (MTX) 50mg/m2肌内注射, 4d后B型超声下行清宫术。

2讨论

子宫下段剖宫产瘢痕处妊娠的发生是剖宫产术后子宫前壁血供不足纤维增生及创面修复缺损有关[1]。受精卵着床于瘢痕处后滋养细胞侵入肌层, 在肌层形成孕囊[2], 着床于肌层薄弱处, 可导致子宫破裂和大出血。对子宫下段剖宫产后再妊娠要求人工流产的患者要常规行B型超声检查, Godin等[3]提出子宫下段剖宫产瘢痕处妊娠B型超声检查诊断为: (1) 宫内无孕囊; (2) 宫颈内无孕囊; (3) 妊娠囊生长在子宫峡部前壁; (4) 膀胱与妊娠囊间肌层薄弱。对于子宫下段剖宫产瘢痕处妊娠力求早发现, 切忌盲目的行清宫术。我院用子宫动脉栓塞后阻断孕囊的血运, MTX抑制生殖细胞的分裂增殖[4], 之后B型超声下行清宫术。此法避免了大出血及子宫破裂, 对于年轻且有生育要求的患者是一种安全的治疗方法。

参考文献

[1]蔡美玲.子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠处妊娠诊治进展[J].现代妇产科进展, 2009, 18 (3) :232.

[2]邹雪荣.子宫下段剖宫产瘢痕处妊娠处妊娠3例[J].中国生育健康杂志, 2006, 17 (4) :245-246.

[3]Godin PA, Basail S, Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a pre-vious caesarean section scar[J].Fertil Steril, 1997, 67 (3) :398-400.

子宫下段瘢痕厚度 篇6

讨论

剖宫产瘢痕处妊娠 (CSP) 是一种罕见的异位妊娠, 目前已被认为是剖宫产的远期并发症之一。因孕囊或胚胎着床于既往剖宫产子宫切口瘢痕处, 常误诊为宫内妊娠行人工流产术而引发大出血。由于CSP病例少见, 国内外偶有报道[1,2], 但随着剖宫产率的上升, 此类并发症的发生率呈上升趋势。有剖宫产史的妇女再次妊娠时胚胎着床于前次子宫切口处, 随着妊娠的进展, 绒毛与子宫肌层粘连、植入, 严重者可穿透子宫, 造成子宫破裂, 导致子宫切除。其发生原因可能是受精卵穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起, 其发病率为0.45‰, 在有剖宫产史的异位妊娠中占6.17%。因缺乏对本病的足够认识, 本例患者未能及时诊断, 致使在钳刮术中出现大量出血而切除子宫。故其早期诊断至关重要, 随着阴道B型超声的广泛应用, 临床和超声医师的重视, CSP的早期诊断已成为可能。因此, 有剖宫产史者一旦再次妊娠后, B型超声检查报告中要明确孕囊着床位置、子宫切口愈合情况, 分辨孕囊或胎盘与切口的关系, 做到早诊断、早处理。

总之, CSP重在预防, 严格掌握剖宫产指征, 重视产后避孕指导。由于CSP临床罕见, 大多数临床医师及B型超声医师对本病认识不足, 易起误诊、漏诊, 而造成严重后果, 引起不必要的医疗事故, 对患者造成不必要的痛苦。因此, 必须对CSP有足够的重视, 做到早诊断早治疗, 这是减少严重后果的关键。

关键词：剖宫产,瘢痕,异位妊娠

参考文献

[1]邵温群, 郑斐, 石一复.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠5例临床分析[J].中华妇产科杂志, 2003, 38 (6) :366-367.

子宫下段瘢痕厚度 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2009年5月某医院妇产科收治的子宫下段剖宫产瘢痕妊娠患者30例,年龄25～34岁,平均27.3岁。2例有2次剖宫产史,其余28例均为1次剖宫产史,剖宫产方式均为子宫下段横行切口;剖宫产术后至发病时间最短8个月,最长17年,平均8年;患者均无心、肝、肾及血液病等慢性疾病;均有停经史,停经时间最短37 d,最长84 d,平均60 d;停经后2例无阴道流血,28例有阴道流血,阴道流血时间在停经50～70 d;3例少量不规则阴道出血,4例阴道出血约200 ml,4例出血量大于500 m1[2]。

1.2 症状

早期临床表现与正常宫内妊娠相似,无明显特异性,容易误诊、漏诊。(1)停经史:停经时间最短37 d,最长84 d,平均60 d。(2)2例有2次剖宫产史,其余均为1次剖宫产史,剖宫产方式均为子宫下段横行切口。(3)异常阴道流血:量可多可少,早期阴道少量流血。(4)腹痛:一般无明显腹痛,严重患者在子宫破裂盆腹腔内出血时出现腹痛[3]。

1.3诊断方法

(1)彩色多普勒超声检查:彩色多普勒超声检查往往能提示子宫峡部瘢痕部位明显膨大,并见孕囊或混合性团块附着于该处,彩色多普勒超声检查可观察到丰富的血流信号。(2)妊娠试验:尿妊娠实验(IPT)阳性,血β-hCG上升,其上升增长速度与子宫内妊娠相仿或稍偏低。(3)核磁共振成像(MRI):使用低场0.35T永磁型磁共振扫描仪器,采用体部正交线圈,选择层厚5 mm或10 mm,层距1 mm,矩阵256×360、256×192,采集次数3～4次,常规行MRI横轴位TIWI、T2WI,矢状位T2WI,冠状位T2WI。扫描参数:SE序列TIWI(TR/TE=450 ms/18 ms),FSE序列T2WI(TR/TE=3200 ms/105 ms)。

2 结果

3例误诊为先兆流产,4例误诊为稽留流产,2例漏诊,5例行清宫术术中出血大于200 ml行床边B超诊断为子宫下段瘢痕妊娠,行急诊双侧子宫动脉栓塞术(UAE);4例行终孕引产清宫术,术中出血大于200 ml行床边B超诊断为子宫下段瘢痕妊娠,行急诊双侧子宫动脉栓塞术;17例诊断为子宫下段瘢痕妊娠,其中1例行子宫下段瘢痕妊娠病灶清除术;13例行UAE和(或)MTX、米非司酮化疗后在B超引导下或宫腔镜直视下行清宫术,术中出血少于20 ml。

3 讨论

3.1在各种早期诊断方法中,经阴道超声检查是诊断子宫下段瘢痕妊娠最主要的手段,据国际统计数据表明:其敏感性为86.4%[4]。子宫下段瘢痕妊娠超声图表现为:(1)妊娠囊生长在子宫峡部剖宫产瘢痕处。(2)妊娠物与膀胱之间肌层厚度变薄,血流丰富,呈低速低阻型流速曲线。(3)宫颈为正常形态,内外口紧闭,宫颈管内无妊娠囊。(4)宫腔内无妊娠囊。国内外专家多以此为诊断标准。B超在子宫下段切口瘢痕部位妊娠与宫颈妊娠的诊断一样具有重要价值。B超符合以下标准可以明确诊断:宫腔、宫颈管内无妊娠组织、娠妊囊或混合性包块位于瘢痕处子宫峡部前壁,在子宫与膀胱之间缺少正常的子宫肌层组织,娠妊囊与膀胱之间子宫肌层非常薄,后者用于宫颈峡部妊娠鉴别。B超检查对早期诊断子宫下段切口瘢痕部位妊娠价值较大,可为保守治疗提供机会。但值得大家注意的是:对子宫下段剖宫产瘢痕部位妊娠的早期识别影像学医师在行彩色多普勒超声检查时要有足够的能力和意识,应该系统地了解和分析病史,以期能给妇产科临床医师作出提示[5]。总之,对有剖宫产史的早孕患者,应提高警惕,常规行彩色多普勒阴道超声检查,争取早期诊断,避免误诊、漏诊,避免盲目宫腔操作,及早药物治疗和(或)多子宫动脉灌注与栓塞,减少阴道出血量,保留患者子宫,不影响生育功能和生殖内分泌功能,提高患者的生活质量[6]。

3.2子宫下段剖宫产瘢痕部位妊娠发生机制国外文献一致认为子宫下段剖宫产瘢痕部位妊娠是异位妊娠中最为少见的类型,是子宫肌层妊娠中的一种特殊类型,子宫肌层妊娠的发生一般认为是由于存在可通入子宫肌层的微管道,孕囊因此而着床于子宫肌层,微管道的形成又与刮宫、剖宫产以及子宫腺肌症等因素有关。剖宫产后若切口愈合不良,形成宽大的瘢痕,就容易成为胚胎着床的危险区。剖宫产切口愈合不良时子宫内膜常发生损伤,导致底蜕膜缺损,滋养细胞就容易直接侵入子宫肌层生长,此时可发展为两种形态,一种是孕卵在剖宫产切口部位着床的同时向子宫腔内生长发育,可能继续妊娠,形成胎盘前置或低置;一种是从切口部位向子宫肌层深入发育,被称为肌层内妊娠,此种病例在全子宫切除术后病理结果常提示绒毛与子宫肌层粘连,植入甚至穿透。本站1例应属于后面一种,经介入治疗后又经两次B超定位下刮宫,刮出物送检病理结果提示子宫肌层绒毛植入。对后一病例,如未及早诊断,孕囊在瘢痕部位持续生长,则会发生子宫破裂和腹腔内出血。

3.3子宫下段剖宫产瘢痕部位妊娠治疗与宫颈妊娠相同以保守治疗为主。但是,治疗上较宫颈妊娠更为棘手,因着床部位的特殊性,无论是药物治疗或是子宫动脉栓塞后,是否行刮宫术,应依据子宫前壁瘢痕水平、肌层的完整性等具体情况决定,如果妊娠物与膀胱之间的子宫肌层非常薄,甚至已达到膀胱-子宫之间的空间或已凸向膀胱,刮宫则为绝对禁忌。如可行刮宫术应在超声引导下或官腔镜监视下手术。子宫瘢痕妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术,仍是较为安全有效的方法之一;对无生育要求或在紧急情况下大出血,为抢救生命方行子宫全切术,一般情况下尽量保全子宫。对于诊治2例子宫下段瘢痕妊娠,能根据病史、B超提示,及时、正确选择治疗方法,避免了病情加重可能致大出血,切除子宫或危及患者生命发生。因此,对于有子宫下段妊娠高危因素的患者要有清醒的认识,给予超声医师这方面的提示,做到早诊断,早治疗,避免漏诊、误诊,导致盲目宫腔操作引起大出血,危及生命或丧失生育功能[7]。

摘要：目的 对子宫下段剖宫产瘢痕妊娠的早期诊断进行临床研究。方法 选择2008年1月～2009年5月在某医院妇产科收治的子宫下段剖宫产瘢痕妊娠患者30例,年龄25～34岁,平均年龄27.3岁。诊断方法为彩色多普勒超声检查、妊娠试验、核磁共振成像(MRI)。结果 3例误诊为先兆流产,4例误诊为稽留流产,2例漏诊,5例行清宫术术中出血大于200 ml行床边B超诊断为子宫下段瘢痕妊娠,行急诊双侧子宫动脉栓塞术(UAE);4例行终孕引产清宫术,术中出血大于200 ml行床边B超诊断为子宫下段瘢痕妊娠,行急诊双侧子宫动脉栓塞术;17例诊断为子宫下段瘢痕妊娠,其中1例行子宫下段瘢痕妊娠病灶清除术;13例行UAE和(或)MTX、米非司酮化疗后在B超引导下或宫腔镜直视下行清宫术,术中出血少于20ml。结论 在各种早期诊断方法中,经阴道超声检查是诊断子宫下段瘢痕妊娠最主要的手段,争取早期诊断.避免误诊、漏诊.避免盲目宫腔操作。

关键词：剖宫产,瘢痕妊娠,临床研究

参考文献

[1]张英,王永莉.剖宫产术后子宫下段瘢痕妊娠2例分析.临床医学工程,2009(6):152-155.

[2]谢熙.林元,陈秀娟,等.子宫下段瘢痕妊娠8例临床分析.生殖与避孕,2005(i2):141-143.

[3]陈佩玉,吉次秋.剖宫产后再次妊娠处理方式的探讨.井冈山医专学报,2002(1):171-173.

[4]余静.剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠1例报告.中国医疗前沿,2009 (15):147-149.

[5]Godin PA,Bassil Donno ZJ.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar.Fertil steril,1997,67(2):398 -400.

[6]万亚军,谭娴,肖松舒.剖宫产术后子宫切口部位妊娠的临床分析.实用预防医学,2004,11(4):796-800.