切口质量（精选10篇）
切口质量 篇1
摘要：目的 比较非洲偏远地区两种不同切口位置的手法小切口白内障手术的术后散光和视觉质量。方法 将当地老年性白内障患者随机分成两组, 分别采用上方巩膜隧道和颞侧巩膜隧道切口施行手法无缝线小切口白内障摘除联合人工晶体植入术。比较术后2周和术后3个月的角膜散光值和术后3个月视功能生存质量调查问卷得分。结果 术后2周, 上方巩膜隧道散光值大于颞侧, 有统计学差异。术后3个月, 两组的角膜散光值无统计学差别, 视功能生存质量得分无统计学差异。结论 在非洲偏远地区无论采用上方巩膜切口还是颞侧巩膜切口的手法小切口白内障手术, 均获得良好的视觉质量和生存质量, 两种切口对术后散光影响基本相同。
关键词：小切口白内障,切口位置,角膜散光,视觉质量
随着手法小切口白内障手术在发展中国家和偏远落后地区广泛开展[1], 白内障手术得到不断改良, 白内障医师开始研究如何使患者获得更好的视力和视觉质量。术后散光是白内障患者术后视力和视觉质量的降低的重要因素。除了术前已存在的散光, 医师们更关注手术切口导致的散光。手术切口的大小、形态、位置等因素均影响术后散光[2]。临床上常用的两种不同位置的切口:巩膜上方隧道切口如Blumenthal式和颞侧巩膜隧道切口, 如Ruit式。作者2012年~2013年参加援助东非塞舌尔计划, 手法小切口白内障手术是当地主要的手术方法。工作期间对当地白内障患者术后的角膜散光进行观察, 采用视功能和生存质量调查问卷更全面评价白内障术后的视觉质量, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年5月至9月在东非塞舌尔共和国老年性白内障患者68例68眼, 其中男性29例, 女性39例, 年龄59~82岁, 平均70.4岁。当地居民面部特征是眉脊甚高的大洋洲人种。将患者随机分成A、B两组, 施行手法小切口白内障摘除联合人工晶体植入术, A组采用Blumenthal式巩膜上方隧道切口, B组采用Ruit式颞侧巩膜隧道切口。
1.2 方法
手术均由同一位超过5年白内障手术经验的眼科医师完成。术前使用1%环戊通和0.1%肾上腺素滴眼液充分散瞳, 常规消毒, 采用2%利多卡因+0.75%布比卡因以1∶1比例5 m L进行球后麻醉。A组上直肌固定后, 以上方穹隆为基底球结膜瓣, 作上方巩膜隧道切口;B组作颞侧巩膜隧道切口。切口长度均为6~6.5 mm的“一字型”巩膜隧道切口, 深达1/2巩膜厚度, 巩膜隧道刀作板层隧道, 至透明角膜内2 mm, 用3.0 mm角膜穿刺刀作内切口, 以15°穿刺刀作辅助切口 (A组于9:00方向, B组于6:00方向) ;前房内注入黏弹剂, 环形撕囊, 充分水分离、水分层, 旋转晶体核至前房, 用晶状体圈匙套出, 清除残留皮质, 植入PMMA一片式后房型人工晶体, 充分清除前房的黏弹剂, 形成前房, 观察切口使之水密, 结膜复位, 结膜下注射庆大霉素混合地塞米松注射剂, 术毕纱块覆盖。
1.3 检查项目及统计学方法
手术前、后检查术眼视力, 使用手动角膜曲率计测量角膜散光, 计算手术源性散光, 使用视功能生存质量量表对患者进行问卷调查。问卷采用由印度Aravind眼科医院开发、面向发展中国家的视功能和生存质量量表 (VF-QOL量表) [3], 专人提问, 保证内容的真实性。随访3个月。本研究数据采用卡方检验、方差分析和t检验进行统计学分析。
2 结果
2.1 术后视力
术后两组裸眼视力均有不同程度提高, 无统计学差异。术后3个月, 除了有15例视力低于6/18, 其余53例 (77.9%) 均达到6/18或以上, 有7例达到最好视力6/6, 总脱盲率达95.5%。
2.2 术后角膜散光
经过重复测量资料的方差分析得出两组各个时间点的数据差异有统计学意义且随着时间延长散光度逐渐减少。而时间和分组也有交互作用, F=5.626, P<0.05, 说明时间因素的作用随着分组的不同而不同。术后2周时A组的散光大于B组, 有统计学差异;术后3个月时二者无统计学差异 (表1) 。
2.3 术后视功能生存质量调查问卷
A、B两组术前的视功能生存质量总得分为54.25±11.06和51.30±10.46, 术后3个月的得分均比术前明显提高, 两组总得分无统计学差异。但A组在感觉适应的得分低于B组 (t=3.982, P=0.000) , 有统计学差异。
2.4 术中术后并发症
术中A组有前房出血2例, 玻璃体脱出1例, 无虹膜损伤。B组有后囊膜破裂, 玻璃体脱出1例, 破裂口小, 仍然放置后房型人工晶体。
术后A组角膜内皮水肿4例, B组1例, 经治疗, 水肿均在10~20 d后消失。术后随访期间无人工晶体移位, 眼内感染, 视网膜脱离。
3 讨论
塞舌尔共和国是位于非洲大陆的东部的群岛, 曾经是英国殖民地, 其人种是以眉脊高耸、眼眶深陷面部特征的大洋洲人种。塞舌尔首都维多利亚位于赤道附近, 常年高温, 紫外线强, 白内障的平均发病年龄比中国要早, 白内障多为成熟期或者过熟期, 晶状体核较大而硬, 而维多利亚医院是国家唯一的公立医院, 为当地居民提供免费医疗服务。当地医疗技术和设备相对落后, 手法小切口白内障摘除术是当地主要的白内障手术方式[4]。
本文对非洲地区混合人种选用颞侧或者上方切口进行手法小切口白内障手术, 比较术后角膜散光和视觉质量。在术后早期, 颞侧切口较上方切口差生更小的散光, 考虑颞侧切口不受眼眶和眼睑的影响, 具有更大的操作空间, 减少对角膜牵拉, 切口附近水肿较少。由于角膜横径较纵径约长, 颞侧切口距离角膜光学中心较上方切口远, 对角膜散光变化影响较小。随着角膜切口水肿和局部炎症减轻, 角膜的屈光状态在术后3个月趋于稳定, 两种不同位置切口术后散光无明显差异。结果与Pipat报道的术后3个月散光值变化基本一致[5]。
近年来视功能生存质量调查问卷也结合到发展中国家的复明工程中[6,7], 本文通过问卷调查的方式, 从患者主观感受评价两种不同方式白内障手术的效果。通过比较术前术后两组的总得分, 研究发现术后明显获得良好的视功能生存质量。术后两组间在感觉适应方面, 颞侧切口组得分高于上方组, 具有统计学意义, 推测与当地居民的日常生活用眼习惯、文化程度和心理状态有关。术前进行问卷调查使患者真正地对自己的视功能和生活状态作出准确地评价, 调整对手术的期望值, 为临床医师提供更全面的信息, 合理分配和整合资源。术后通过问卷调查的形式, 补充评价白内障患者术后的效果, 还可以了解患者在手术后稳定期的视功能情况, 关注患者心理, 改善生活习惯等, 对白内障术后效果的综合评价具有重要的意义。
综上所述, 在非洲偏远落后地区, 手法小切口白内障手术是目前安全、有效、低费用的复明手段。随着手术在发展中国家的广泛开展, 技术不断改良, 最大限度的改善患者的影响视力下降的因素, 提高视觉质量。本研究结果显示, 无论颞侧还是上方巩膜隧道切口, 对术后散光的影响无明显差异, 均获得良好的视觉质量。
参考文献
[1]Venkatesh R, Das M, Prasanth S, et al.Manual small incision cataract surgery in eyes with white cataracts[J].Indian J Ophthal mol, 2005, 53 (3) :173-176.
[2]刘伟, 何书喜.白内障术后散光的研究进展[J].国际眼科杂志, 2008:8 (2) :341-344.
[3]Fletcher AE, Ellwein LB, Selvaraj S, et al.Measurements of Vision Function and Quality of Life in Patients With Cataracts in Southern India[J].Arch Ophthalmol, 1997, 115 (6) :767-774.
[4]赵家良.我国白内障盲的防治任重道远[J].中华眼科杂志, 2003, 39 (5) :257-259.
[5]Visual outcome of manual small-incision cataract surgery:comparison of modified Blumenthal and Ruit techniques[J].Kongsap P Int J Ophthalmol, 2011, 4 (1) :62-65.
[6]陈雪艺, 谢婷玉, 穆塔里甫, 等.新疆库车县维吾尔族农民白内障手术生存质量评价[J].中国实用眼科杂志, 2007, 25 (5) :508-512.
[7]田静, 党雅琴.不同年龄白内障患者术后生存质量相关性研究[J].中国中医眼科杂志, 2009, 19 (3) :180-181.
小切口大问题 篇2
编辑/糯米团 技术支持/北京纳吉亚动物诊所
正切口，国内常用的手术方法
一直以来，国内给猫咪绝育大多都采用正切的手术方法，如今这种手术切口的操作技术还是比较成熟的。
■ 什么是正切？
正切，顾名思义就是手术时候的刀口在腹部中线。如果是母猫的绝育手术，则在猫咪腹部下方的正中部进行切口，因为猫的子宫体比狗的子宫体更接近身体的尾部。手术时，猫咪正面朝天躺在手术台上由医生进行手术操作。
■ 正切技术已成熟
在国内，一直以来给母猫进行绝育都采取正切的方法，先不说这是不是最佳手术方案，就目前的技术而言它确实已经很成熟。技术熟练的医生，可以在猫咪身上留下很小的创口，并娴熟地完成手术。但采取正切的话，有以下一些必须注意的问题。
采取正切的手术方式，刀口相对较大。
比较适合肥胖猫、引产猫、生殖系统病变需要摘除的猫。
手术后需要缝合以及拆线。
手术一周之后猫咪基本痊愈。
■ 正切手术流程
其实正切的话，只要医生技术好，刀口也可以很小，而且它并不像很多人想象中那么恐怖。
Point! 正切手术后，猫咪还需要穿手术服，必要时佩戴伊丽莎白圈防止舔舐伤口，只要手术中消毒到位，是不会有感染现象发生的。
侧切口，国际先进的新型绝育方法
相比正切口，侧切的方式对养猫人，甚至不少医生来说都陌生得多。但它有很多非常先进的地方。
■ 什么是侧切？
侧切与正切的方法对应，简单来说指的是切口在猫咪身体侧面。侧切在猫咪腹侧壁做切口，侧躺以进行侧面手术。相比正切，侧切有许多优点，但也有不适用的情况。
侧切在腹侧壁做切口，采用可吸收缝线，术后不需拆线，也减少了猫身体对缝线的排斥反应。
恢复快，不用换药，不用穿手术服，手术后1～2天即可恢复。
创口相对于正切较小。
可用于流浪猫的绝育手术，因为手术后很快就可以放归，猫咪也不会很排斥。
不适用于肥胖猫、怀孕猫、或生殖系统发生病变需要摘除的猫。
总体说来，侧切是国际上通用的比较先进的方法，因为伤口小、易恢复还不用拆线，可以高质量地控制城市流浪动物。但由于切口比较小，如果猫咪怀孕需要引产或生殖系统病变需要摘除，还需要再次采取正切的方法手术。
侧切的手术流程
1. 麻醉之后，让猫咪侧躺将其绑定，然后进行局部的剃毛以及消毒。
2. 进行切口点的定位，在股骨大转节和髋骨结节垂直交点下方，做1cm长平行于股骨大转节和髋骨结节连线的切口。
3. 打开创口之后，同样勾出子宫和卵巢。
4. 然后将勾出的器官全部切除，并予以结扎。这些其实和正切没有太大区别。
5. 然后用可吸收线进行皮内缝合，这样的缝合方法不需要再拆线。
6. 手术完成了，伤口同样很小，而且避免了很多麻烦，是不是很好？
Point! 切口其他注意事项
目前，侧切手术在国内还属于比较新的方法，需要国外团队进行培训。
正切和侧切，在技术良好的前提下，对猫咪都是安全无害的。
侧切更适合流浪动物，但不代表不适合家养动物。
采取什么样的切口，要根据医生的技术和猫咪情况而定。只有经过培训的医生才可以进行侧切口手术的操作。
切口质量 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料:
选取2012年2月～2014年11月间我院收治的208例腰椎间盘突出患者作为研究对象,所有患者均经MRI、CT等影像学检查确诊为腰椎间盘突出症。其中,男性患者122例,女性患者86例;年龄为20～76岁,平均年龄为(49.5±4.3)岁;病史为1个月～9年,平均(3.2±1.7)年。椎间盘突出位置的状况为:L2～32例,L3～47例,L4～5 118例,L5～S150例,L4～5和L5～S1双突出患者26例,L3～4和L4～5双突出患者4例,L2～3和L3～4双突出患者1例,L3～4和L5～S1双突出者1例。将以上所有患者按照随机数字表的方法随机分为研究组和对照组,各104例。两组患者的性别、年龄、病程及椎间盘突出位置等的差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法:
对照组患者给予小切口椎板开窗手术,手术过程如下:患者俯卧于腰桥上,采取硬膜外麻醉。患者腹部呈悬空状态,常规C形臂定位,以病变椎间隙为中心,做长约2cm后正中纵行切口,将皮肤皮下组织及腰背筋膜依次切开,在病变侧,在骨膜下从棘突上将椎旁肌及骨膜作为整体进行剥离,直至椎板显现,使用牵开器将肌肉向外牵开。应用骨凿将病变侧上位椎板下缘和下位椎板上缘0.5cm的部位凿除,椎板钳适当扩窗,将黄韧带去除后显露神经根,并将其与硬膜囊牵开,将病变椎间盘显露,采用自制环锯环(直径为0.6cm)切病变椎间隙,斜向前内侧缓慢环切(深度约1.0cm),取出变性髓核,用生理盐水反复多次冲洗椎间隙,并在椎间隙放置负压引流管,然后逐层进行缝合。引流管在术后48h内拔除。随后指导患者及早进行运动训练,可进行直腿抬高、下肢肌肉等长收缩等康复训练。术后3 d视患者情况行腰背肌训练,之后慢慢增加运动难度及运动量。
研究组患者在上述手术的基础上应用自制环据进行治疗,将自制环据应用于手术过程中。用自制环据,在病变椎间隙斜向前内侧环切1.0 cm的深度,多次钳夹直至取出变性髓核,然后用生理盐水冲洗椎间隙。自制T形腰椎间盘切除环锯包括锯体和手柄,二者相互垂直。手柄中间有通孔,锯体为圆柱体,分为粗部和细部。锯体顶端距手柄通孔处的长度为15 cm。细部与手柄上的通孔相通且直径相同,细部直径为4 mm,粗部直径6mm。所有患者治疗完成后,随访6个月,评价患者治疗前后的生命质量。
注:与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05
1.3 观察指标的评价:
(1)生命质量。生命质量的评价采用SF-36 (Short-Form 36-Item Health Survey)量表[3]。在治疗前及术后6个月分别对患者进行评估其生命质量的变化。SF-36调查表包括身体健康(PCS)和精神健康(MCS)两个方面,身体健康包括日常生活相关体能因素(PF)、一般健康状况(GH)、疼痛评分(BP);精神健康包括精力评分(VT)、社会功能(SF)及职业相关精神因素(RE)和精神健康评分(MH)等。SF-36评分越高说明健康状况越好。(2)临床疗效。临床疗效的评价采用Oswestry (Oswestry Disability Index,ODI)量表[4],共包括10项内容,每项内容有6个选项,分值为0～5分,最高分值为50分,以实际所得分值占最高分值的百分比,即Oswestry功能障碍指数,范围是0%～100%,指数越高说明功能障碍越严重。临床疗效根据Oswestry功能障碍指数分为四级:优:0%～25.0%;良:25.0%～50.0%;中:51.0%～75.0%;差:76.0%～100%。
1.4 统计学方法:
运用SPSS18.0对所得数据进行统计分析。计量资料的比较采用t检验,数据以均数±标准差()来表示;计数资料的比较采用χ2检验,数据以百分率(%)来表示。以α=0.05为检验水准,P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后两组患者生命质量的比较:
经治疗,两组患者SF-36量表各项评分均高于治疗前,且研究组患者的上述评分均高于对照组(P<0.05),即研究组患者的生命质量优于对照组,差异均具有统计学意义,见表1。
2.2 两组患者临床疗效的比较:
研究组患者临床治疗的优良率为83.7%,对照组为71.1%,研究组患者的临床疗效优于对照组(P<0.05),差异具有统计学意义。见表2。
3 讨论
腰椎间盘突出症患者主要表现为腰腿疼痛、麻木、行动不便等症状,其中最常见的症状即为腰腿疼痛,患者对该症状具有较高的敏感性。腰腿疼痛发生机制主要是运动与感觉神经元传导通路异常的神经功能障碍,从而引起下肢麻木和运动能力的降低,因此疼痛是腰椎间盘突出症患者最主要的病症[5]。长时间剧烈的疼痛会对患者的生命质量产生严重影响。目前,腰椎间盘突出症常用的手术治疗方式有全椎板、半椎板切除术、椎间孔镜等,这些手术方式均具有一定的优势和劣势。近些年,小切口椎板开窗术以及自制环锯在腰椎间盘突出症治疗中得到广泛应用。小切口椎板开窗术具有较多优势[6]:(1)同一个切口可行双侧连续两个节段的手术,并适用于合并腰椎管狭窄的治疗;(2)切除的椎板较少,能保留椎板的屏障作用,还能最大程度的保持脊柱中后柱结构完整性,有利于腰椎的恢复;(3)切口只有2cm,暴露时间短,术中出血量少,患者易接受;(4)手术操作简单,入路安全;(5)能充分暴露突出物,最大程度的减轻其对神经根的压迫,且患者术后能较早的进行活动。本研究中自制环锯也具有较大的优势:(1)环锯开口可以避免损伤神经根;特别是对于后纵韧带钙化、纤维环钙化的患者,尖刀切开难度较大,而环锯却相对容易,且能避免常规手术中尖刀对神经根造成的损伤;(3)环锯可协助彻底摘除髓核。小切口椎板开窗术以及自制环锯联合应用于腰椎间盘突出症治疗中的研究,多侧重于临床疗效,对于生命质量变化情况的研究相对较少[7],本研究重点研究了二者联合应用对患者生命质量的影响,结果显示,经治疗,两组患者SF-36量表各项评分均高于治疗前,且研究组患者的各项评分均高于对照组,即研究组患者的生命质量优于对照组;同时研究组患者的治疗有效率也高于对照组,临床疗效显著。
综上所述,小切口椎板开窗联合自制环锯治疗腰椎间盘突出,临床疗效显著,可有效改善患者的生命质量,有利于患者的康复,值得推广应用。
参考文献
[1]刘凌云,尹心红,赵琼兰.腰椎间盘突出症患者疼痛、自我效能和生命质量的相关性研究[J].护理管理杂志,2011,11(9):618-620.
[2]朱雪松,腰椎间盘突出症应用小切口椎板开窗术治疗的临床研究[J].中国现代医生,2010,3(4):146-147.
[3]杨洁,马方方,郝冰,等.个性化护理对腰椎间盘突出症患者生命质量及心理状态的影响[J].中国医药导报,2012,9(6):137-139.
[4]Feng W,Feng T Y,Bi Y M,et al.Spinal fixed-point rotating reduction in treating lumbar disc herniation by three-dimensional MRI[J].Zhongguo Gu Shang,2013,26(6):476-480.
[5]李亢,小切口椎板开窗术与显微内镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较[J].医学综述,2013,19(12):2290-2292.
[6]李敬朝,魏传付,战英.腰椎后路小切口椎板开窗结合自制环锯治疗腰椎间盘突出症的效果观察[J].山东医药,2015,58(13):33-34.
腹壁切口疝病因分析 篇4
[关键词] 切口疝；病因
文章编号：1004-7484（2014）-03-1301-01
切口疝是腹部手术后的常见并发症之一，约占各种疝的15%，其发生原因是多方面的。我们结合1997年10月——2012年12月诊治的58例切口疝临床资料，现分析探讨如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组58例，男42例，女16例。年龄35-78岁，平均65.83岁。
1.2 既往手术名称 58例中10例行阑尾切除术，8例行胆囊切除术和（或）胆总管切开取石术，10例行胃大部切除术，12例为外伤术后，其他18例。
1.3 切口类型 上腹正中切口9例，下腹正中切口13例，腹直肌切口15例，肋緣下斜切口3例，横切口6例，麦氏切口8例，肾切口4例。
1.4 切口类型和愈合情况 Ⅰ类切口甲级愈合6例，Ⅱ类切口甲级愈合50例，Ⅱ类切口丙级愈合2例，均为换药引流愈合，无减张缝合。
2 讨 论
切口疝是腹部手术常见并发症，文献报道其发生率为2%-11%。切口疝一旦发生，只有继续增大的趋势，而很少有自愈的可能，且由于疝内容物常与疝囊内壁发生粘连，疝变得不可回纳或发生梗阻现象是较常见的。不仅严重影响患者的生活和工作，给患者带来很大的痛苦。因此，有必要对其发生原因进行探讨，以找出其预防措施。
2.1 切口类型和感染 本组既往手术多为污染手术，50例均为Ⅱ类切口，其中Ⅱ类切口中有18例发生切口感染，为丙级愈合。本组急诊手术35例，急诊状态下手术大多为Ⅱ类切口。据统计，切口一期愈合，切口疝发生率少于1%，一旦感染，发生率增至10%左右。Deitel和Pollock等提出与切口疝发生有关的最常见因素是切口感染。Bucknall等报道择期手术切口感染后，发生切口疝的危险性比没有切口感染者高5倍。这说明切口感染与腹壁切口疝的发生密切相关，是重要诱发因素。因此对于污染手术，术中注意切口保护，术前应给予足量的抗生素，关腹前大量盐水冲洗，减少细菌、毒素量等非常重要。
2.2 切口方向和部位 本组病例表明，切口疝多发生于前腹壁纵行切口，横切口较少。这是因为它除腹直肌外，切断了所有横向走行的腹壁各层肌肉、筋膜、腱膜、鞘膜组织纤维，缝合后，又容易受到肌肉的横向牵引力而易发生破裂。即使是腹直肌也因切断肋间神经致肌肉萎缩而有损其强度。若为横切口，其走向与纤维方向一致，在切开时并不切断腹壁纤维组织，缝合时缝线则环绕着筋膜纤维，当腹肌收缩时，缝线所受到的侧向张力作用极大地降低，从而对切口不造成损伤。因此，认为在不影响手术操作及安全的前提下，采用横向切口比纵向切口更为合理。
2.3 缝合技术和腹内压增高 缝合技术是否到位，直接关系着切口的愈合情况。目前外科医师对于关腹环节不够重视，手术关键步骤结束后，关腹过程留给低年资住院医师或实习医师，而且不做必要的指导，这也是切口疝发生的一个基本原因。术后腹内压过高也是切口疝发生的诱因，如术后剧烈呕吐，明显腹胀或多量腹水，慢性支气管炎或术后并发肺部感染所致的咳嗽，便秘或前列腺增生而致排尿费力，均可使缝线撕脱或组织撕裂，从而诱发切口疝。慢性支气管炎急性发作者应积极予以抗炎、止咳、平喘治疗。
2.4 发生时间 本组58例切口疝中，有40例发生在手术后6个月以内。Pollock等曾对149例病人进行前瞻性研究，他们在第1次手术时，在切口两侧的筋膜缘上各放置1个金属夹子作标记，术后1个月，间断摄腹部X线片进行追踪，结果发现在发生切口疝的18例中，17例（94%）在术后1个月所摄的X线片中看到所放置的金属夹子分离距离超过12mm。这意味着早期的筋膜分离预示了切口疝的发生。
2.5 其他因素 本组病例显示，平均年龄59.83岁，老年人切口疝发生率62.5%明显高于年轻人。本组血清白蛋白水平与正常人群没有差异，但老年人蛋白质合成、组织愈合能力差，故老年病人于术前术后要注意补充蛋白质及维生素，以促进切口愈合，防止切口疝发生。本组有6例合并糖尿病，4例合并高血压、高脂血症5例，现在合并代谢综合症的手术患者日益增多，这些内科疾病均影响着手术切口的微循环和伤口的愈合，因此术前血糖、血压、血脂应尽可能地得到有效控制。
总之，切口疝的发生是由多种因素造成的，既有切口感染、切口部位等患者的自身局部因素，也有腹压增高、高龄、糖尿病等内科疾病的全身性因素的作用，还与医生缝合技术，以及对于存在切口疝发生风险的患者，是否有预处理措施等外界因素有关。
参考文献
[1] 王福顺，祝学光，冷希圣，等.切口疝发生病因探讨.普外临床，1997，12（1）：56-57.
切口质量 篇5
资料与方法
本组患者8例, 男6例, 女2例, 年龄18~61岁。受伤原因分别为交通事故伤4例, 工伤事故3例, 高处跌落摔伤1例。6例均为单侧面中部眶、颧、上颌骨复杂骨折, 2例双侧眶、颧, 上下颌骨复杂骨折。其中伴有颅脑外伤2例;伴发眼球塌陷2例;眶下区麻木6例。陈旧性骨折1例。复杂眶颧骨折多伴有明显移位、粉碎性或陈旧性骨折, 并伴有面部畸形及张口受限、复视、眶下神经麻木等功能障碍者, 有功能障碍或显著畸形者均予手术治疗。术式选择头皮冠状切口 (图1) 辅助颞部Gillies切口、眼睑沿切口 (图2) 、上颌前庭沟切口、下颌升支前缘切口、眉弓切口等适合面部小切口充分暴露骨折线。在软硬组织复位后行颧骨3点钛板钛钉坚强内固定术 (图3、4) 。
手术方法:1术前患者均给予三维螺旋CT检查, 立体显示眶颧区骨折位置, 旋转程度, 眼眶骨壁骨折情况, 眼球位置, 有无嵌顿, 必要的眼球突度, 复视情况, 瞳孔水平线等客观检查, 以便术前术后对比。2麻醉均采用经鼻或口插管静脉复合麻醉, 有1例行口底颏部入路插管。其原则应不干扰骨折复位固定。3手术径路的选择:本着能充分暴露骨折断端、便于复位和固定, 并且切口需尽可能隐蔽, 减少二次损伤的原则。8例患者中根据骨折情况多选用头皮冠状切口辅助眼睑沿切口、口腔前庭等小切口。若是半冠状切口在中线区可折向额尖发际内, 减少头皮损伤。在剥离暴露颧骨颧弓时必须分清层次, 避免损伤面神经分支。在充分暴露骨折线情况下给予眶颧骨折解剖复位固定, 颧骨必须给予3点固定才能稳定。对有眶底粉碎性骨折或伴有骨缺损者:在眶下缘, 外壁复位固定后行眶底探查, 解除骨折线内嵌顿的眼外肌和其他软组织, 还纳眼内容物, 给予钛网塑形衬垫固定恢复眼球正常位置和活动。对于颧上颌区骨折移位较剧患者可做口内前庭沟切口, 充分暴露上颌骨, 显露骨折线。骨折段解剖复位后钛板固定以骨折稳固为原则, 多选3点固定较好。
结果
本组8例患者中, 7例伤口1期愈合, 1例颞区感染换药后2期愈合。术后6个月复查CT, 显示骨折对位及愈合良好, 双侧面部基本对称, 双眼球位置、活动正常, 无复视, 未出现额纹消失、闭眼不全等面神经损伤征象。颞区无凹陷, 头皮瘢痕不明显。
讨论
颧骨作为组成面中部骨骼的一部分, 参与眼眶及颧弓的组成, 它因最突出于面部, 在遭受到暴力打击时常常发生多发性骨折和严重移位, 引起眶底壁及外壁骨折变形, 可引起眼球塌陷、复视等, 而颧骨颧弓骨折移位常致面部畸形和张口困难等功能障碍, 为了解决眶颧骨折引起的一系列软硬组织的形变, 需手术治疗。手术的目地是在切口尽量隐蔽、美观下减少二次损害, 眼眶、颧骨、颧弓硬组织复位的同时对眼球、眼外肌、受损面部肌瓣的软组织复位。尽量达到术前状态。这就涉及以下几个方面:1手术时机:眶颧骨折手术时间越早越好, 可在肿胀消退后1~2周内进行。对伴有颅脑损伤和其他复合伤者, 待紧急处理生命体征稳定后再考虑骨折复位固定。2术前三维CT检查:骨硬组织, 三维CT可以对骨折移位情况定量定性分析, 通过软件处理可以以健侧镜像后测出患侧的差值, 为手术复位提供一定的依据, 在眶, 颧骨、颧弓的复位同时, 重建颧骨体的外形与轮廓, 尤其是外形高点和突度, 尽量达到术前标准。软组织可检查眼球塌陷位置及眼外肌嵌顿情况。结合必要的眼球突度、复视情况、瞳孔水平线等客观检查, 为手术提供依据并方便术前术后对比[1]。3术式选择:眶颧区位于面中部, 对面部外形、美容甚至心理都有影响, 为了达到软硬组织复位, 又减少面部切口, 多选择头皮冠状切口辅助面部小切口达到要求。头皮冠状切口有如下优点:切口隐蔽, 可减少面部小切口, 对美观影响小;可避免损伤面神经;可充分暴露骨折部位, 直视下复位, 固定稳固。近年来该手术方式已被颌面外科广泛运用。对双侧全面部骨折选用全头皮冠状切口, 而对单侧损伤可用半冠状切口, 中线区可折向额尖发际内, 减少损伤。本组8例患者选用全、半冠状切口辅助睑缘切口和口腔前庭切口, 即可达到完全暴露骨折线, 直视下解剖复位颧骨颧弓, 恢复外形高点, 对颧骨行3点固定, 防止术后移位, 在硬组织复位固定后, 对眶底骨折探查, 充分剥离后解除眼外肌嵌顿, 眶底用钛网重建钛钉固定。恢复眼球位置, 解除复视[2]。对受损软组织复位缝合固定。经头皮冠状切口创伤大, 时间长, 术后常见的并发症有面神经颧颞支损伤、瘢痕、角膜损伤、眼睑外翻、术区感染等。切口尽量远离发际内, 少用电刀, 使用头皮夹, 减少术后瘢痕。熟悉解剖, 面神经自腮腺穿出后, 越过颧弓向前上行于浅筋膜与颞深筋脉浅层之间。颞支在进入额肌 (外缘) 前, 各分支均在颞浅动脉额支的下方走行, 可采用颞浅动脉额支作为判断颞支走行的标志。手术中应注意解剖层次及切口位置, 操作轻巧, 避免过多的翻开和皮瓣, 从而减少对面神经的损伤。术前用眼膏保护角膜, 可将上下眼睑缝合, 避免损伤角膜。眼睑沿切口规则, 分离层次清晰, 缝合细针细线, 对位好, 以免眼睑外翻。冠状切口创面较大, 血供丰富, 术后易感染。因此需彻底止血, 放置负压引流, 加压包扎, 术后适当使用抗生素, 防止感染的发生[4]。本组患者1例颞区感染, 给予冲洗换药愈合。头皮半冠状切口虽然有较多并发症, 但在对其改良并处理好手术细节后很大程度可以避免。在眶颧骨折中需完全暴露骨折线, 稳固固定, 有时还需眶底探查和重建, 取其切口隐蔽、面部无手术瘢痕、完全暴露直视操作等优点, 再辅以面部小切口, 基本可以达到手术目的。因此, 头皮冠状切口辅助面部小切口在眶颧骨折中还是一种较好的术式选择。
参考文献
[1]李志刚, 王田力.螺旋CT扫描和三维重建成像在口腔颌面部骨折的应用[J].实用口腔医学杂志, 2007, 23 (1) :51-53.
[2]东耀峻, 张清彬, 李祖兵, 等.颧骨骨折复位径路与固定部位的临床研究[J].中华口腔医学杂志, 2004, 39 (1) :12-14.
[3]张益, 孙勇刚.颌骨坚固内固定[M].北京:北京大学医学出版社, 2003:249-253.
切口质量 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例纳入时间:2009年1月-2012年12月,共80例,均为粉碎性胫骨平台骨折,三柱骨折;Schatzker分型:Ⅳ型。其中男42例,女38例,年龄28.5~68.5岁,平均(49.6±2.4)岁。病程1 h~7 d。按随机数字表法将80例患者平均分为观察组和对照组,每组40例。均为闭合性骨折,66例患者伴韧带断裂和半月板损伤。排除肝肾功能不全、近期感染等情况。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
观察组采用漂浮体位下三柱固定。连硬麻醉生效后,患者取漂浮体位,基于侧卧位,下肢旋转呈俯卧位。患肢大腿根部扎气囊止血带,常规消毒、铺单,无菌布局。后侧切口起自腘窝中间,在Langers线的上侧和内侧平行走向。至腘窝内侧边缘时转向下切开深筋膜,充分牵开皮肤筋膜,术中注意保护腓肠神经和小隐静脉。分离腓肠肌内侧头并拉向外侧,即可充分暴露胫骨平台后柱。同时,要用Hoffman拉钩保护腘窝后部的神经血管束,复位并固定后内侧骨折块,然后,通过骨折窗处理后外侧的骨折。最后,经前外侧入路处理胫骨平台外侧骨块或进行加压。同时探查关节腔、半月板及韧带。直视下撬拨塌陷关节面直至肉眼观察平整,骨缺损处取同种异体骨填塞。C臂机透视满意后。逐层缝合,加压包扎。如不满意,再次调整关节面平整度和力线。对照组切口采用传统术式进行,其余同观察组。
术后12 d拆线,4~6周开始扶拐不负重下地活动,3个月后开始部分负重,术后第6月及2年复查X线片,采用HSS评分系统评价膝关节功能。以决定膝关节负重情况。
1.3 观察指标
HSS评分系统是由美国特种外科医院制定的诊断膝关节功能的评分标准[2]。总分100分,优≥85分,良70~84分,中60~69分,60分以下为差。采用Rasmussen影像学评分评价X线片表现[3]。随访期间观察并发症的发生情况。
1.4 统计学处理
所有数据均输入SPSS 17.0统计软件,计量资料以(±s)表示,采用t检验,计数资料以率(%)表示,采用检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 观察组术前、术后X线片
采用三柱理论指导下的内外侧钢板固定胫骨平台粉碎性骨折,术后关节面平整,内翻角和后倾角得到纠正,见图1。
注:术前X线片及重建CT,发现三柱粉碎性骨折,关节内骨折,关节面移位;术后,采用三柱钢板固定,胫骨平台内翻角和后倾角得到纠正,关节面平整
2.2 两组术后HSS评分及Rasmussen评分比较
两组术后6月及2年HSS评分及Rasmussen评分两组比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。
2.3 两组并发症发生情况比较。
两组均未发生切口感染,延迟愈合,内固定松动断裂,骨折不愈,创伤性关节炎等情况。
3 讨论
2009年上海交通大学罗从凤教授在对胫骨平台骨折进行CT三维重建的基础上提出了“三柱理论”,从平台横断面角度将胫骨平台分为三个部分,中轴是胫骨棘连线,与胫骨结节、胫骨平台内侧棘、腓骨头前缘分别连线,将胫骨平台在横断面上分为内侧、外侧及后侧三柱,突出了后柱在诊断及治疗中的重要性。后侧倒L切口正是基于三柱理论而产生的。三柱理论强调对每一柱骨折均需坚强固定,对二柱或三柱骨折采用联合手术入路,指导性很明确,临床操作相对简单[4,5]。后侧倒L入路治疗胫骨平台后柱和内侧柱骨折,安全可靠,并发症发生率低。这可能与胫骨平台前外侧的腓肠肌和比目鱼肌较宽厚有关,该处血供丰富,且可完全覆盖内固定物[6]。
术中笔者采用膝关节后侧切口,起自腘窝中间,在Langers线的上侧和内侧平行走向。至腘窝内侧边缘时转向下切开深筋膜,以充分牵开皮肤筋膜,分离腓肠肌内侧头并拉向外侧,即可充分暴露胫骨平台后柱。并做骨窗,即可固定后内侧柱。对于外侧柱骨折,笔者采用前外侧常规切口进入,选择合适的钢板即可加压固定。随访过程中HSS评分和Rasmussen均高于对照组。本研究采用漂浮体位,避免了传统仰卧位手术时对后侧平台劈裂骨折复位的不完全,从而使三柱都得到良好固定。另外,术中所有的分离操作都要从内侧向外侧分离,而且要在腘肌近端进行,同时提起皮下筋膜,保护了腓总神经,避免了传统切口暴露不清,容易损伤后方肌腱的缺点,另外通过屈曲膝关节牵开腓肠肌内侧头可以直接显露并复位后外侧关节面,避免了外侧切口对腓总神经、腓动脉的损伤[7,8,9,10]。
综上所述,后侧倒L切口下三柱固定有利于更好地指导胫骨平台复杂性粉碎性骨折的临床治疗,可使骨折获得更好的复位和牢固的固定。同时具有很好的安全性。但是由于本研究病例数有限,这可能会造成分析结果偏倚,且随访时间较短,其远期疗效还需要进一步随访。
参考文献
[1]罗从风,胡承方,高洪,等.基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型[J].中华创伤骨科杂志,2009,11(3):201-205.
[2]Barei D P,O”Mara T J,Taitsman L A,et al.Frequency and fracture morphology of the posteromedial fragment in bicondylar tibial plateau fracture patterns[J].J Orthop Trauma,2008,22(2):176-182.
[3]蒙家辉,黄家基.空心加压螺钉与解剖钢板内固定治疗胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志,2009,12(6):701-702.
[4]王永军,刘宗仁,马象武.双切口双钢板固定复杂胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志,2009,12(6):709.
[5]党洪胜,何少斌,常巍巍.胫骨后侧平台骨折的治疗[J].临床骨科杂志,2008,11(2):171-173.
[6]Potocnik P,Acklin Y P,Sommer C.Operative strategy in postero medial fracture-dislocation of the proximal tibia[J].Injury,2011,42(10):1060-1065.
[7]陈方庆,罗从风,陈健,等.CT在胫骨平台后柱骨折诊断中的应用[J].中华创伤骨科杂志,2008,10(11):1019-1021.
[8]Brunner A,Horisberger M,Ulmar B,et al.Classification systems for tibial plateau fractures:dose computed tomography scanning improve their reliability[J].Injury,2010,41(2):173-178.
[9]黄成富.DR双能量减影技术在外伤性胸部肋骨骨折中的诊断价值[J].中外医学研究,2016,14(1):67-68.
切口质量 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年3月至2009年2月在我院妇科门诊就诊的前庭大腺囊肿及脓肿患者121例, 均为单侧发病, 其中前庭大腺囊肿34例 (28.1%) , 前庭大腺脓肿87例 (71.9%) , 年龄 (28.3±12.6) 岁, 均有性生活史。按抛掷硬币法分为观察组67例和对照组54例。两组患者在年龄、疾病组成等方面大体一致, 见表1。
注1:a校正t检验3法 (Stterthwaite) ;b校正卡方检验;c常规卡方检验注2:共进行4次比较, 调整显著性水平α’=0.05/4=0.0125
1.2 手术方法
手术时间为月经干净后3～7d, 外阴及阴道无急性炎症。观察组:患者排尿后取截石位, 局部消毒及麻醉后, 于小阴唇内侧皮肤黏膜交界处囊肿或脓肿最低点菱形切开黏膜及囊壁, 切口约1cm, 形成菱形缺损, 菱形长对角线即纵轴, 使黏液或脓液从此口流出。探查腔内无异常后以生理盐水反复冲洗囊腔, 然后用庆大霉素冲洗, 放置碘附纱条引流及压迫止血。术后24h取出纱条并行半导体激光局部照射, 波长为810nm, 连续波, 输出功率为500m W, 光斑直径为5mm, 照射距离约15mm, 10m in/次, 1次/d, 连续3d。第4天开始用0.02%高锰酸钾溶液坐浴, 20m in/次, 1次/d。术后口服抗生素1周预防感染, 术后1个月内禁止性生活。对照组在相同部位予纵行切开, 长度为囊肿或脓肿的2/3, 切口下方距囊肿或脓肿下级0.5cm, 其余处理同观察组。
1.3 观察指标
分别记录两组患者手术时间、局部炎症消退时间。随访3年, 观察切口愈合情况, 若原手术部位再次出现红肿、疼痛或压之有囊性感则视为复发[4], 记录两组患者3年复发率。
1.4 统计学处理
所有数据以S P S S 19.0软件进行统计处理, 计量数据用均数±标准差表示, 组间比较行成组t检验。计数数据为一般非等级资料, 行χ2检验。有多次比较的项目适当调整显著性水平α。
2 结果
观察组患者局部炎症消退时间及手术时间均短于对照组, 遗留切口瘢痕率及3年复发率均低于对照组, 差异均有统计学意义。见表2。
3 讨论
前庭大腺因其解剖特点较易受病原体的侵袭而发生感染。急性感染时, 前庭大腺开口受阻, 分泌物不能排出, 积聚形成脓肿, 患者局部出现红、肿、热、痛等症状, 行走、坐或性交时都会引起外阴部疼痛, 严重影响患者日常生活。过去临床上多全身应用抗生素加局部坐浴, 必要时切口引流, 但该疗法复发率较高。近年来, 国内外学者尝试以激光辅助治疗前庭大腺囊肿及脓肿, 收到了良好的效果[3]。
外阴部供血非常丰富, 传统的前庭大腺囊肿造口手术治疗极易引起出血, 需要住院治疗。有学者认为, 造口术存在多个缺点, 如: (1) 前庭大腺囊肿或脓肿较大时, 传统的手术切口亦较大, 术后需缝合止血, 带来手术时间延长、换药次数增多、住院时间延长、经济负担加重、手术瘢痕、疼痛不适等缺点。 (2) 较大的前庭大腺囊肿或脓肿进行手术切口会将患者小阴唇分为两瓣, 影响性生活。为提高患者生活质量, 有学者提出以菱形切口的手术方式治疗前庭大腺囊肿及脓肿[4]。我们尝试以菱形小切口联合激光治疗前庭大腺囊肿及脓肿, 临床效果满意, 其中复发率远低于有关文献[3]报道。
参考文献
[1]方秀清.L E E P刀双造口持续贯通式置引流条治疗前庭大腺囊 (脓) 肿53例[J].中国医师进修杂志, 2011, 34 (z1) :61-62.
[2]高洁, 范亚洲.乳胶条在前庭大腺囊肿造口术中的临床应用[J].中国社区医师 (医学专业) , 2011, 13 (31) :142.
[3]张红, 王静艳, 郭素君, 等.半导体激光联合手术治疗前庭大腺囊肿及脓肿疗效比较[J].河北医药, 2011, 33 (12) :1843-1844.
切口质量 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2007年11月～2011年11月本院骨科收治的96例跟骨骨折患者为研究对象,所有患者均为闭合性骨折,知晓本次研究并在知情同意下签署相关协议,自愿参与本次研究。排除心、肝、肾严重疾病患者及精神疾病患者。随机分为对照组与观察组,每组48例。对照组男27例,女21例,患者年龄最小14岁,最大65岁,平均年龄(52.6±10.1)岁,其中单侧骨折患者为36例,双侧骨折患者为12例,因高处坠落受伤的26例,因交通事故受伤的22例；观察组男26例,女22例,患者年龄最小15岁,最大64岁,平均年龄(51.6±10.1)岁,其中单侧骨折患者为35例,双侧骨折患者为13例,因高处坠落受伤者23例,因交通事故受伤者25例。两组患者年龄、性别、受伤原因、病情等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组患者采用传统L形切口治疗
患者采取侧卧位,患侧肢体在上,采用腰硬联合麻醉进行手术。切口纵行部分起自外踝尖水平,位于外踝与跟腱外侧缘中线,横行部分在足背皮肤与足底皮肤的交接处,远端到达跟股关节。将皮肤切开后依次切开皮下组织,将皮瓣剥离,将跟骨外侧壁充分暴露,直视下复位跟距关节面,选用合适的接骨板进行内固定,然后逐层缝合伤口。术后常规给予患者抗生素以防止感染。
1.2.2 观察组患者采用直形切口进行治疗
患者采取侧卧位,患侧在上,采用跟骨外侧直形切口,注意伤口皮缘的保护,用手术刀紧贴跟骨外侧壁将整块皮瓣向上切开剥离,避免使用电刀分离,3枚克氏针阻挡皮瓣显露切口,注意克氏针避免长期压迫同一部位,可以转动克氏针,恢复跟距关节面以及跟骨结节关节角和跟骨的高度,酌情植骨,跟骨异型钛板固定,彻底止血,无张力缝合伤口,弹力绷带适度加压包扎,避免石膏外固定。术后常规消炎抗肿,抬高患肢,避免压迫伤口[3]。
1.3 观察指标与疗效判定标准
观察两组患者皮缘坏死情况、住院时间、手术时间、费用等情况,将其详细记录并进行统计分析。术后采用美国足踝骨科协会(AOFAS)[4]的后足评分系统对其功能进行评价,若患者术后评分在90～100分则为优；若患者术后评分在89～79分则为良；若患者评分<79分则为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS15.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示,采用检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的治疗效果和皮缘坏死情况比较
观察组患者的优良率、皮缘坏死率明显优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 两组患者手术时间、住院时间、手术费用比较
观察组手术时间、住院时间、手术费用也优于对照组患者,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。
注：与对照组比较,aP<0.05
注：两组比较,P<0.05
3 讨论
跟骨骨折是临床工作中常见的骨折,目前跟骨骨折手术切口多采用的是传统L形手术切口,但在临床工作中发现采用传统L形切口手术治疗的患者,其出现皮缘坏死机率比较高,严重影响患者的生活质量,不是一种理想的治疗方式。
跟骨具有上下、内外、前后6个骨面,是由跟距骨、跟骰、距跟舟关节组成的不规则骨骼,又为海绵质骨,通常骨折后常无清晰的骨折线,行X线检查可发现有微小角度的改变,可导致跟骨的外形、高度和宽度随之改变,很难准确的显示骨折的部位、类型、碎骨片数量、大小和移位情况,在采用CT扫描后,可以使骨折线显示的非常清楚。临床上所采用的骨折分型是根据CT扫描冠状位和水平面轴位做Sanders分型,常分为四型[5]：Ⅰ型为所有无移位的骨折；Ⅱ型为劈裂后距下关节的两部分骨折；Ⅲ型为较复杂的骨折,有2条骨折线将跟骨分为3块；Ⅳ型骨折为严重粉碎性骨折,跟骨骨折块通常为四块以上。传统跟骨骨折通常采用的是外侧L形切口手术,手术中一般是将跟骨外侧面所有软组织整块向上翻起,其优点是允许充分的暴露跟骨整个外侧壁和距下关节的后关节面,术中视野较为清楚,但是其术后皮缘坏死、深部伤口感染的机率比较高。张殿英等[6]报道了经手术治疗的190例跟骨骨折的早期并发症,其中有47例患者出现了伤口问题。本次研究发现：采用传统L形切口治疗的患者其皮缘坏死情况为22.9%,明显高于采用直形切口治疗的2.1%,差异具有统计学意义(P<0.05),本次研究与其研究具有一致性。而采用直形切口治疗跟骨骨折,其术后伤口很少发生皮缘坏死皮肤感染的情况,减少了早期伤口不愈合的情况,提高了患者的生活质量,是治疗跟骨骨折的理想选择。
综上所述,与传统L形切口相比,直形切口治疗跟骨骨折的效果更佳,术后皮缘坏死率低,可提高患者的生活质量促进患者尽快恢复健康,具有较高的临床应用价值。
参考文献
[1]郝东升,陈晨,王东,等.跟骨骨折外侧延长L形切口并发症非手术相关危险因素分析.中国修复重建外科杂志,2013,18(1):30-35.
[2]曹立海,彭义,闫荣亮,等.累及跟距关节及跟骰关节损伤的跟骨骨折手术治疗.中国修复重建外科杂志,2013,2(21):169-172.
[3]于涛,杨云峰,俞光荣.微创技术在治疗跟骨骨折中的应用进展.中国修复重建外科杂志,2013,2(23):236-239.
[4]邹剑,章暐,张长青,等.跟骨骨折切开复位内固定术后伤口并发症的临床分析.中华创伤骨科杂志,2010,8(7):647-649.
[5]唐三元,杨辉,付海鹰,等.手术与非手术治疗跟骨骨折的疗效比较.中国矫形外科杂志,2011,24(15):1869-1872.
小切口 深研究 真收获 篇9
一、方程研究的大背景是什么？
首先，“式子”是方程研究的大背景。数学意义上的“式子”是指算式、代数式和方程式等的总称。在小学提得比较多的是算式，一般需要算出得数。代数式则是指用代数运算法（加、减、乘、除、乘方、开方）把数和表示数的字母联结起来的式子。代数式分为有理式和无理式，有理式又分为整式（单项式、多项式）和分式。方程式也是式子的一种。从这一点来讲，研究方程，式子这个大背景不能丢。
其次，“等式”是方程的“属”概念。所谓“等式”是表示两个数或两个代数式相等关系的式子。我们这里所说的方程，也叫方程式，是指含有未知数的等式。因而式子、等式和方程三者之间是“属→种（属）→种”的关系，在人教版小学数学教科书的编排中，也是首先通过天平测量得到“50+50=100”这个式子，再借小精灵来揭示等式这一属概念，为下面建立方程的概念作好铺垫。人教版七年级数学关于方程的编排脉络也是先解决整式的概念及加减法等问题，再来建立方程的概念，学习一元一次方程。
二、为什么一开课就揭示课题？
下面是本节课的开课环节。
课件出示填空题。
1.某班男生有24人，女生有[x]人，这个班一共有（ ）人。
2.小红每分钟打字50个，[m]分钟可以打字（ ）个。
3.有[a]个饺子，每盘装10个，可以装（ ）盘。
揭示课题：刚才我们列出的这些都是数学式子，数学式子还有很多，今天这节课我们继续来研究一种特殊的式子——方程。
板书：方程的意义。
课题的揭示时机，无非三种情况，一是课始，一是课中，一是课后。究竟什么时候揭示最好，这个要看每位教师教学的设计意图，不好定论。作为一名基层教研员，在平时下校视导听课时，发现一些教师对课题的揭示不是很在意，新授课都上完了，到巩固练习时课题才“粉墨登场”，甚至下课铃响了，课题还未正式揭示（板书）的情况。
本节课一开课就及时揭示“方程的意义”这一课题，主要有两点好处：一是先入为主，让师生都尽早地明确今天的教学内容。同时，方程是学生对式子认识的一次扩充，填空题复习了式子，所以此时通过谈话明确：数学式子还有很多，今天这节课我们继续来研究一种特殊的式子——方程，并板书揭示课题“方程的意义”，所以此时板书揭示课题也是一种“顺势而教”。二是定位板书的作用，黑板上面正中的位置确定了，其它的板书也就好布局了。
三、怎样认识方程的作用？
有的观点认为方程可以帮助学生建立“等价模型”；也有的观点认为方程可以训练学生找“等量关系”；还有的观点认为方程能帮助学生解题……《教师教学用书》也对方程的作用从三个方面进行了阐述：一是有助于培养学生的抽象概括能力，发展学生思维的灵活性；二是有助于理解和巩固所学的算术知识；三是有利于加强中小学数学的衔接。
以上这些说法都有道理，从纯应用的角度来说，个人比较倾向于把方程的作用定位于“能比较顺畅地解决问题”。数学问题的解决从操作层面来讲无非两大途径，一是计算，二是推理。方程的作用在于：使学生拥有的解决实际问题的数学工具从列出算式解的单一，到既可以列出算式解，也可以列出方程解的多元。相对而言，方程这一工具的优越性就在于它解题思路的“顺畅”！
小学阶段，尽管二者都以四则运算和常见数量关系为基础，都需要分析数量关系，但相对算术法把未知数始终作为一个“目标”，不参与列式运算，解题思路迂回曲折而言，方程能以一个字母（如[x]）为代表和已知数的地位等同起来，一起参与列式运算，所以解题思路更加直接、简明、顺畅，极大地降低了思维难度，适用面也会更广。学生只要具备两个基础，一是能用方程表示数量关系（列方程），二是会求未知数（解方程），就能够利用方程这个工具顺畅地解决数学问题了。
四、怎样“分类”更有效？
首先，我们来看一看本节课关于这个环节的实录。
师：刚才我们通过天平演示，得到了这么多的式子，我们怎么研究它们呢？你们有什么好的建议？
生：可以把它们分类。
师：那就请你们给这些式子分分类吧。
小组活动，展示三种不同分法。
分类一：
分类二：
分类三：
师：为什么大家分出来的结果会不一样呢？
生：因为我们的分类标准不同。
师：那你们观察、讨论一下，这每一种分法都是按照什么标准分的？
小组讨论。集中反馈：
生1：第一种是含有未知数的分一类，不含有未知数的分一类。
生2：第二种分法是按照等式和不等式分成了两类。
师：第三种分法谁看明白了？
生：第三种分法分了两次，第一次是按等式和不等式分成两类，第二次是按照含不含未知数又把等式分成了两类。
师：大家分析得非常好。在大家的分类结果里有一类非常特殊的式子（指着方程），你们知道它们叫什么吗？
生：方程。
师：对，这一类就是我们今天要研究的方程。现在我们来观察这些方程，你能用自己的话说说什么样的式子是方程吗？请大家在四人小组里说一说……
对于“方程的意义”这一内容的教学，“分类”是绕不过去的一道坎。所谓分类，实质就是对事物本质属性的一种归纳和提炼。本节课对于分类的处理突出了“无序→分类→定向”的思路。开课时见过几个式子，通过天平测量，又认识了一些新的式子（包括等式），这么多的式子怎么研究呢？这时“分类”的必要性就体现出来，通过分类，定向聚焦于新的、过去少见的“式子”进行研究，找出它们的共同特点，归纳提炼出方程的定义。
五、板书为什么要这样设计？
板书素有“微型教案”之称，它是课堂教学内容与教学过程的缩影。好的课堂板书不仅能呈现知识的形成过程，显现知识之间的内在联系，而且还能凸现教学的重难点，有利于学生建构新知。下面是这节课的板书设计。
通过这个板书，想传递出的信息有两点。一是左边的流程图呈现方程这一概念形成的过程，即通过天平平衡实验，使学生找到天平两端数量间的相等关系，明确等式的含义；到后面通过分类，找到含未知数的等式，揭示方程的意义；再通过习题的训练，使学生感受到，方程可以表示数量关系，数量关系也可以用方程来表示。当然这也是本节课的一个教学过程的提炼，方便学生系统地了解新知产生的历程；二是右边的集合图（当然这幅集合图是由学生亲手绘制的），既能与上面方程的文字定义相对应，又能直观地呈现出方程与等式之间的联系。
（作者单位：武汉市青山区教育科学研究中心）
责任编辑 林云志
切口质量 篇10
1. 资料和方法
1.1临床资料:选择2011年本文第一作者在实习期的前100例小切口白内障手术患者进行回顾性研究。患者100例100眼,其中男47眼,女53眼,年龄62~78岁。均为老年性白内障,晶体混浊为2~4级核,术前视力光感-0.3,术中均植入硬性人工晶体。所有患者术前进行全身检查及眼部相关检查,无手术禁忌症,术前测量人工晶体度数,患者自愿选择同种硬性人工晶体。
1.2方法:全部患者手术均为第一作者和指导老师共同完成。手术均在Zeiss显微镜下操作。术前三天连用抗生素滴眼液点双眼,术前充分散瞳,奥布卡因滴眼液表面麻醉,自角膜缘L形剪开上方球结膜,暴露巩膜,上方角膜缘后4*8毫米范围内电凝巩膜表面血管,角膜缘后2~3毫米范围做反眉弓弧形切口,弦长5.5毫米,角膜隧道刀做3毫米宽隧道,3点、9点位做侧切口,9点位注入甲基纤维素后用撕囊针连续环形撕囊或截囊,上方主切口于角膜缘内2毫米穿刺入前房,扩大内口,水分晶体皮质及囊膜,使晶体核原位翘起,其下注入粘弹剂,圈套器娩核,超乳仪器IA模式双手注吸,清除皮质,无皮质残留,注入粘弹剂,植入硬性人工晶体于囊内或囊前,吸除粘弹剂,水密侧切口,必要时主切口10-0尼龙线或8-0可吸收缝线间断或连续缝合。观察术中术后并发症。
2.结果
切口并发症4眼,其中主切口隧道过短,提前进入前房1眼;切口前唇过薄至突破角膜上皮1眼;切口前唇薄,术后术源性散光大1例;切口附近后弹力层脱离1眼。
3. 讨论
小切口白内障手术最明显的优势就是需要构筑无缝线的自闭隧道切口,如果问题出在这一步骤,则会严重影响手术操作[1]初学者学习手术都有一定曲线,尤其是初次接触内眼手术的医生,都会出现并发症,经验不足可能会导致不良后果,在经验丰富的指导老师帮助下,并且多学习别人的经验能尽量避免或减少并发症带来的不良后果,缩短学习曲线。手术显微镜下操作与非显微镜下操作手感完全不同。熟练掌握显微镜下眼科操作、显微镜脚踏操作及超声乳化仪的脚踏换档操作对初学者学习白内障手术非常重要。本文作者使用的是Zeiss手术显微镜,其景深范围及景象清晰度非常有利于初学者学习。后囊膜反光非常清楚。并且术中使用Oer Hi Cata Rhex easy超乳仪,术中操作非常简单,不需多次调整步骤及设定参数。能量释放恰当,不损伤内皮细胞,利于初学者操作
手术源性角膜散光是影响白内障复明术后疗效的主要原因,小切口和无缝合是减少术后角膜散光的理想措施[2]。本研究中,切口并发症4眼,其中主切口隧道过短,提前进入前房1眼,同时发生上方虹膜自主切口溢出、脱色素,隧道过短还会导致切口闭合不良,需要切口缝合才能使切口达到闭合状态,切口缝合也存在术源性散光等问题。虹膜从主切口溢出还会损伤虹膜肌肉,导致术后虹膜松弛,瞳孔不圆,对光反应不良等。造成主切口隧道过短原因分析:一方面,主切口前唇过厚,切口过深,未达角膜缘内2毫米便提前进入前房,隧道后唇过薄;另一方面,隧道层次不清、隧道不在同一层面、未按角膜弧度走向,而是水平进入角膜均可导致隧道过短;第三,巩膜切口距离角膜缘过远,如角膜缘外4毫米以上,由于巩膜前唇机械力量限制隧道内口无法达到角膜缘内2毫米而提前进入前房;第四,患者配合差,眼球上翻、眼球下转不良、小睑裂、眼窝深、突然仰头、咳嗽等亦可导致隧道刀提前进入前房。针对以上原因可以采取上直肌吊线固定眼球或者术前球后麻醉防止患者配合不良,另外初学者尽量不挑选这类患者手术,待手术技能提高到一定水平后再考虑此类患者的手术。如果出现隧道过短,一方面从主切口注入粘弹剂压住虹膜,减少虹膜脱出,二是术中随时给予眼内散瞳药物,第三植入人工晶体后先行10-0缝线缝合主切口,再吸除粘弹剂,防止虹膜再次脱出而无法封闭切口,或者8-0可吸收缝线8字连续缝合封闭切口。切口前唇过薄至突破角膜上皮1眼,隧道不在同一层面或隧道过浅,解决方法可以在主切口的另一部分重新做隧道,之前隧道作废,这样不至于有严重并发症,但是可能引起术源性散光增加。另外有此类问题存在,在做隧道口时建议先以一点做好隧道深度及长度,再向两边扩大,如果出现问题可以随时改道。切口前唇薄,但顺利完成手术过程1例,但术后术源性散光大。原因分析:切口前唇薄,弹性张力大,致巩膜切口前后唇错开缝隙变大,出现散光。解决方案:10-0缝线缝合一针减小前后唇错开缝隙,减小散光。切口附近后弹力层脱离1眼,原因分析:主切口或侧切口小或窄,手术器械反复进出眼内容易导致切口周围后弹力层脱离,及时发现局部脱离并且减少器械反复进出能够有效减少大面积后弹力层脱离。另外注入粘弹剂的位置要保证针头进入前房后再推注,提前在切口层面推注有可能将粘弹剂注入后弹力层中致脱离,或者水密切口尽量将针头置于切口隧道中央层,过于靠近内口会因水的压力冲破后弹力层与基质层而导致脱离。解决措施:局部后弹力层脱离范围很小并且术毕可自行贴合良好者不予特殊处理,如果小范围翘向前房,可前房给予无菌空气泡,并且嘱咐患者术后卧位方向,使气泡位于后弹力层脱离处,起到顶压作用。
白内障手术中切口的制作往往是学习中最难的部分,切口制作的好坏直接决定手术的成败,因此注意切口并发症的产生原因及处理方法有利于提高手术成功率。
参考文献
[1]李俊宁,周红星,等.小切口白内障手术挽核与角膜内皮水肿的相关临床分析[J].国际眼科杂志,2006,6(6):1419-1421.