矫形内固定术（精选7篇）
矫形内固定术 篇1
临床中,脊柱侧凸主要是指脊柱一个或多个节段向侧面发生弯曲的同时伴有椎体旋转,导致脊柱发生畸形的情况。脊椎侧凸不仅会造成患者的胸背出现畸形,同时还会对患者的重要脏器产生挤压等作用,导致患者呼吸、循环以及消化等多系统存在功能障碍。临床中,对脊椎侧凸多采用矫形手术进行治疗控制,但是由于手术治疗对患者的创伤比较大,再加上术后容易出现各种并发症,需要对患者开展相应的手术护理,以保证手术治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2012年1月—2014年1月收治的32例脊柱侧凸矫形内固定术治疗患者,其中男17例,女15例;年龄在10岁~21岁之间,平均年龄为(14.7±4.6)岁;先天性脊柱侧凸患者21例,特发性脊柱侧凸患者11例。术前对患者进行临床检查显示,患者心肺功能均正常,侧凸Cobb角在47°~120°之间,平均为74°。此外,4例患者术前X线检查中显示柔韧性比较差。
1.2 方法
对所有患者均实施前路松解二次矫形内固定手术,并结合治疗情况对患者开展术前、术后综合护理,具体内容如下。
1.2.1 术前护理
术前护理主要包括患者手术实施前的心理护理以及术前准备、肺部功能锻炼、生活饮食护理等。首先,术前心理护理主要结合患者因脊椎畸形产生的自卑以及对手术治疗存在过大期许、担忧等心理情绪,通过加强与患者的沟通,在了解患者心理需求与情绪变化的同时,以病理生理知识宣教以及手术环境与注意事项讲解等方式,对患者心理情绪的反应进行疏导缓解,以确保手术治疗的顺利实施。其次,对患者开展术前准备护理,包括X线以及CT、MRI等常规检查,充分了解患者脊髓神经结构变化,确定有效的手术治疗方案。开展皮肤、配血以及药敏试验、胃肠道准备等术前护理,以做好充分的手术实施前准备工作。再次,肺功能锻炼护理是为避免术后患者并发呼吸系统疾病,比较常见的肺功能锻炼方式有胸腹式深呼吸以及吹气球、扩胸运动、有效咳嗽、俯卧位训练等,结合患者的实际情况,对患者开展肺功能锻炼,有利于减少术后并发症。最后,手术实施前还需要对患者的饮食及生活习惯进行指导,嘱患者加强饮食营养,以高蛋白、高热量、高纤维食物为主,保证患者机体所需营养,促进术后恢复。此外,在手术实施前3 d对患者进行床上进食和排便训练,以帮助患者适应手术期间卧床需要,同时避免患者出现胃肠道不适,减少术后尿潴留及便秘等情况发生。
1.2.2 术后护理
术后护理主要以患者病情的观察护理以及伤口恢复护理、术后疼痛护理、胃肠道护理等为主。首先,对患者的病情观察护理,主要在患者接受手术治疗后48 h内对其采取吸氧和心电图监测护理,并注意对患者意识以及体温、呼吸、脉搏、皮肤颜色等变化进行观察,每隔0.5~1 h对上述内容进行观察记录1次。同时注意对患者口腔积存痰液情况进行检查,必要情况下给予吸痰,避免影响患者呼吸道通畅。术后还应注意对患者血压变化进行观察,对出现血压下降或低氧血症患者及时采取相应措施进行控制处理。其次,注意做好患者术后休息恢复体位的护理,手术完成后将患者往休息室转移过程中,保持用力均衡,保证患者脊椎水平,避免出现扭转情况。患者接受手术治疗后,应注意除去枕头,同时保持头偏向一侧的体位卧床6 h,以避免术后呕吐造成的窒息情况发生,6 h后帮助患者进行轴式翻身,以侧卧体位保持脊柱在一条直线上,并使用翻身枕抵住患者背部,每隔2 h~3 h翻身1次,翻身过程中要注意控制患者脊柱上下部出现反向扭转,对手术效果产生影响。再次,对患者术后伤口护理主要包括对患者脊髓损伤情况以及伤口引流、疼痛情况进行护理,脊髓损伤护理主要是对于患者的脊髓损伤情况进行观察,通常情况下,手术过程中对脊髓的牵拉以及术后出现的脊髓水肿,或者是对患者脊柱侧凸的过度矫正等,都会导致脊髓损伤。因此,在患者接受手术治疗后72 h以内,应注意对患者下肢足背动脉及血运情况进行观察,一旦出现异常应立即采取相应措施进行处理,避免对患者造成更为严重的损伤。伤口引流护理主要是对伤口引流量以及引流液颜色、性状等进行观察,结合引流量进行引流管拔除。疼痛护理则是结合患者术后疼痛情况,适当给予镇静、止痛药物进行口服治疗,或指导患者采取舒适的体位姿势,通过听音乐、聊天等方式,转移患者注意力,以减轻手术伤口的疼痛度。最后,还应注意做好术后并发症及心理、饮食的护理。结合脊柱侧凸矫形手术后患者容易出现肺部以及泌尿系统感染等情况,注意对患者进行术后抗感染治疗和护理,并注意指导患者通过有效的呼吸、咳嗽锻炼,或者是对患者进行雾化吸入治疗,来避免和控制肺部感染情况发生。此外,在患者接受手术治疗后,注意做好尿道护理,对患者进行膀胱冲洗,以尽早拔除尿管,并及时进行手术伤口换药,保持伤口清洁干燥,避免感染发生。
2 结果
32例患者经手术治疗后,22例患者脊柱侧凸得到了矫正,侧弯矫正平均率为69%,且在对患者进行术后6个月~24个月的随访中显示,无1例患者出现并发症。此外,在对患者护理满意度调查中显示,患者护理满意度达到100%。
3 讨论
随着患者对临床护理要求的不断提升,疾病治疗中对患者开展综合全面的护理干预,不仅有利于提升治疗效果,同时也能够提升患者的护理满意度,提升临床护理水平。本文中32例脊柱侧凸矫形内固定术患者的围术期护理中,结合患者手术需求,对患者开展术前、术后全面护理,不仅达到相对较高的手术矫正率,并且患者的护理满意度也达到100%,效果突出;在为患者疾病治疗提供有力保障同时,对医院医疗护理发展也起到较大的推动作用,值得临床关注和参考应用。
参考文献
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[6]任玉艳,赵秋兰.重度儿童脊柱侧凸矫正手术的护理体会[J].青海医药杂志,2012,42(11):48-49.
矫形内固定术 篇2
【关键词】胫骨平台骨折；内固定；护理
【中图分类号】R683.142【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0374-02
胫骨平台骨折是因高能量损伤造成的膝关节内骨折，影响膝关节的正常功能及稳定性，是临床上较常见的骨折[1]。胫骨平台骨折易出现切口皮肤感染而坏死致使病情恶化，可导致关节面移位和压缩，严重者需延期手术，骨折情况复杂，手术治疗存在较大困难。现在，许多学者建议手术治疗以使关节内固定良好并恢复关节面的平整。临床上对胫骨平台关节出现移位且台阶不稳定者可选择手术治疗，以便恢复胫骨平台关节正常功能，减少因此造成关节畸形。为了达到更好的治疗效果，患者的护理工作非常重要，包括术前一般护理、心理护理、饮食护理以及术后健康指导等，现选取我院2012年2月～2014年3月骨科收治的48例胫骨平台骨折切开复位内固定术患者作为研究对象，对患者施行周密的术前术后护理及健康指导，效果良好，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料：48例脛骨平台骨折患者中，男27例，女21例，患者年龄均在18岁～64岁，平均年龄32岁。其中右侧28例，左侧20例。
1.2治疗方法：患者均在伤后8～15d内进行切开复位内固定手术，采用腰硬联合麻醉，患者采用俯卧、仰卧姿势，根据骨折的不同程度及类型施行手术。
1.3治疗效果：术后11个月～20个月，随访48例患者，治疗效果良好。
2护理
2.1术前护理
2.1.1在手术前给患者进行心理护理指导对配合医师顺利进行手术有很大帮助[2]。由于患者发生骨折多为突发性，患者毫无思想准备，以致痛苦不堪因此把全部希望都寄托于医师，患者关心手术能否顺利进行，术后能否很好恢复，会不会出现后遗症，因此，在术前护理人员应迅速做好患者的心理护理，耐心进行指导并安抚患者情绪，向患者介绍成功病例，使患者了解病情并树立信心，使患者稳定情绪并积极配合医护人员进行手术治疗，也可让患者与术后已恢复健康的患者进行交流，吸取经验，增加信心。
2.1.2对肢体肿胀的患者，可采用局部冷敷，将患肢制动并抬高以便减轻其局部出血及疼痛，消减肿胀[3]。可在肢体外用石膏进行固定，应保证膝关节置于正确功能位，为了减轻胫骨髁对胫骨平台产生压力，可将膝关节轻微弯曲放置。肢体肿胀严重时，可能出现张力性水泡，此时可将肢体固定住并抬高水肿肢体，仔细观察水肿肢体血液流动情况，采用无菌处理张力性水泡，按摩患肢，促进肿胀消退，防止溃烂而影响手术进行。
2.1.3合并症护理，患者应积极配合医师治疗合并症，加强营养使其能快速恢复健康，石膏对肢体造成压迫或者是急性损坏可致使腘动脉血液供应发生障碍，如发现局部肿胀快速且足背动脉减弱，应提示腘动脉可能发生破裂，立即报告医生，做好紧急处理。
2.2术后处理
2.2.1患者施行麻醉后，要严密观察其生命体征的变化并采用心电监护，如发生异常应及时报告医生，根据患者病情以及血压情况适时调整用药顺序，及时调整患者患肢姿势，保持膝关节伸直，利于血压循环，减轻患者术后切口疼痛及消减患肢肿胀[4]。患肢在术后采用弹力绷带包扎进行加压包扎时，应注意松紧程度，因为包扎过松会造成关节内腔积血，包扎过紧会影响血液正常循环。注意观察患者末梢循环的充盈及其他特征，在发现问题时要随时告知医生并进行及时处理。
2.2.2手术前后防止感染是手术能否成功的关键因素之一，术前要对皮肤进行刮毛清洁，同时加强营养，增强患者抵抗力，防止并发症发生。伤口敷料应保持干燥、清洁，如出现污染需及时更换，严密观察患者体温变化，伤口疼痛及渗血情况。防止感染。
2.2.3根据患者病情指导患者饮食，制定合理饮食方案，保持充足的营养供应，增强患者免疫力使患者早日康复。应注意：患者术后6小时内禁食水，之后可以食用清淡且易消化的食物，不要食用豆类、糖类、奶类等过甜的食品，防止胀气发生。患者在手术后一天方能进食高蛋白及维生素含量高的食物，但不能进食油炸型等刺激性食物。
2.2.4患者在手术后1天可开始做适当地锻炼，如做伸直腿并抬高练习，手术后2个月可以开始负重锻炼，锻炼次数应由少到多，不能急于求成，应根据医生的术后康复指导来进行康复锻炼。进行适当康复练习能防止肌肉萎缩，使关节不发生粘连，减轻病痛，使关节快速治愈恢复正常功能。因此，在进行胫骨平台手术后，对患者进行精心护理，指导进行功能锻炼，是确保手术成功的关键因素之一。
2.2.5待患者出院时，医生应对告知病人及家属有关骨折方面的知识以及术后功能锻炼，提醒相关注意事项。定期随访检查骨折愈合及关节功能恢复情况。
3讨论
胫骨平台是支撑膝盖的重要负荷结构，一旦发生骨折，就会致使关节内外受力不均匀，产生关节错位，胫骨平台骨折易出现韧带挛缩及膝关节粘连，使膝关节僵硬，如果治疗不及时易造成膝关节出现功能障碍。而膝关节能否恢复正常功能，关键在于关节稳定性、膝周肌肉力量及关节负重的正确分布[5]。手术后早期功能锻炼，合理。科学的功能锻炼对关节功能的恢复有着重要作用，早期主动锻炼活动膝关节，能防止关节周围炎性恶化，促进膝关节肿胀消退，增进关节滑液循环，减少关于粘连的发生。通过对患者进行合理、科学的术前护理可以消除患者恐惧、焦虑不安的心理，使患者了解胫骨平台骨折的诊断及治疗方法，并宣传早期膝功能练习的方法，使患者树立信心并积极配合医生进行手术治疗。手术后叮嘱患者注意术后的功能锻炼及饮食要求，按时来院复查，防止出现不良后果。
4结论
综上所述，胫骨平台骨折切开复位内固定术患者想要达到良好的治疗效果，不仅需要医师的正确诊断及治疗，还需要护士科学、合理的护理，更需要患者的积极配合，其中护理包括术前一般护理、心理护理、饮食护理以及术后健康指导等，所以，护士对患者的科学护理能促进患者快速康复。通过对48例胫骨平台骨折切开复位内固定术患者进行护理上，认识到骨折除手术治疗外，科学、合理的康复护理对促进康复，减少并发症的发生，缩短治疗时间有着重要作用。
参考文献
[1]牛玉红，胫骨平台骨折切复内固定手术护理[J]。医药论坛杂志，2009（5）。
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[4]张会军，刘丽琴，45例胫骨平台骨折内固定病人的康复护理[J]。全科护理，2010（5）
矫形内固定术 篇3
1资料与方法
1.1一般资料
选取2014年1月~2015年1月在我院就诊的胸椎段结核患者75例(T3~T12),其中男41例,女34例; 年龄18~74岁,平均(33.4±3.2)岁;病程1个月~5年, 平均(12.3±1.3)个月。 75例胸椎段结核的患者临床表现为腰部持续性疼痛,部分患者伴有后凸畸形或出现临床神经压迫症状。所有患者经术后病理诊断确诊为结核,且经X线、CT、MRI等检查显示,病变处椎体破坏或出现塌陷,椎间隙变窄或者消失。 其中有54例患者出现椎旁脓肿,56例患者中每位患者受累椎体数为1~4节,平均受累椎体数为2节,有2例患者出现跳跃性结核。 术前患者Cobb角为14.1°~65.3°,平均为(33.2±2.4)°, 术前对患者的脊髓神经功能进行分级, 采用美国脊髓损伤神经学分类国际标准损伤分级(ASIA)的分级方法,10例患者为A级,22例患者为B级,23例患者为C级,16例患者为D级,4例患者为E级。所有患者进行抗结核药物联合一期后路病灶清除植骨融合内固定矫正术。
1.2方法
1.2.1术前准备术前对患者进行血尿常规、 结核抗体、血沉、C反应蛋白及影像学检查,对于处在活动期的肺结核患者进行排除。 在手术前,患者要进行不少于1个月的四联抗结核治疗:利福平(浙江康恩贝制药股份有限公司, 国药准字H33020378)450 mg,口服,1次/d;异烟肼(甘肃扶正药业科技股份有限公司, 国药准字H62020237)300 mg,口服或静滴,1次/d;乙胺丁醇(江苏克胜药业有限公司,国药准字H32024132) 750 mg,口服,1次/d;吡嗪酰胺(广州白云山明兴制药有限公司,国药准字H44020253)450 mg,口服,1次/d。 贫血患者应积极给予治疗, 待贫血情况得到改善,患者肝肾功能恢复正常才可以进行手术。 术前血红蛋白≥100 g/L;血沉(ESR)≤40 mm/h。
1.2.2手术方法患者采用俯卧位, 气管插管全身麻醉,以病椎为中心行后正中纵形切口,将双侧椎板常规暴露,暴露位置至小关节外侧,通过C型臂X线机对病椎进行确认,将椎弓根螺钉植入病椎上下相邻的正常椎体处,在病变较轻侧预先安装临时内固定棒进行临时固定,将椎管暴露出来,对脊髓进行保护,从病变情况较重侧将病椎上下关节突、横突、椎弓根咬除, 暴露该侧椎间隙,将坏死的椎间盘上下被侵蚀的软骨板进行切除,沿椎体侧前方,将脓肿、死骨、坏死物及肉芽组织进行刮除,对于存在的脓液进行冲洗、引流, 同法对另一次病灶进行清除。 病灶清除完毕用生理盐水对病灶进行冲洗,后再病椎剩余椎体间隙修处条状骨槽,取植入异体骨植入椎体间骨槽中,最后将手术区进行清洗、手术区放入链霉素粉剂1 g、异烟肼0.2 g, 将此处进行内固定,利用内固定螺钉将其固定,通过内固定系统的加压及撑开作用对脊柱后凸畸形进行缓慢校正,此过程中C型臂X线机透视进行观察,最后放置引流管,逐层关闭切口。
1.2.3术后处理术后对患者的血压、呼吸、脉搏、体温等基本生命体征的改变及引流量进行观察,对于双下肢的感觉运动状况进行观察,无特殊情况,术后24~ 72 h将引流管拔除。 术后继续四联抗结核药物的治疗,并预防性服用抗生素3~5 d,治疗3个月后停止服用吡嗪酰胺,其他3种药物继续服用12~18个月。 术后3周内每周进行1次ESR、血常规及肝肾功能的复查,以后每2~3个月复查1次并进行X线检查。
1.3评价标准
1.3.1结核治愈标准[3]身体状况良好,体温恢复正常, 食欲良好;局部疼痛等不适症状消失,窦道闭合;X线检查结果显示脓肿已经缩小、钙化或消失,病灶处边缘轮廓清晰,无死骨;ESR结果3次检查正常;患者起床活动1年后保持上述指标者。
1.3.2植入骨块融合标准影像学无矫正角度丢失、植入骨块和植骨床有明显吸收骨重塑,具有移植性骨增生肥大。
1.3.3相关指标评价对于术前和术后一年脊髓的损伤情况评价采用美国脊髓损伤神经学分类国际标准ASIA损伤分级进行评价[4,5];术前、术后即刻、术后3个月结核病灶的活动情况用ESR和Cobb角进行评价[6]。
1.4统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件对实验结果进行处理分析,正态分布计量资料以均数±标准差(x±s)表示, 两组间比较采用t检验;重复测量的计量资料多组间比较采用方差分析, 组间两两比较采用LSD-t检验。 计数资料以率表示,采用 χ2检验。 以P < 0.05为差异有统计学意义。
2结果
术后1年,75例患者结核全部治愈。 患者手术前后ASIA分级见表1,可以看出术后患者神经功能得到不同程度的改善和恢复,ASIA分级与术前比较,差异有高度统计学意义(P < 0.01)。 患者术前、术后即刻、 术后3个月ESR、Cobb角测量结果比较显示,术后即刻ESR和Cobb角与术前比较,差异有高度统计学意义(P < 0.01),术后3个月的ESR和Cobb角与术前比较,差异有高度统计学意义(P < 0.01);术后3个月的ESR与术后即刻比较,差异有高度统计学意义(P < 0.01);术后3个月Cobb角与术后即刻比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。 见表2。
注:与术前比较,*P < 0.01;与术后即刻比较,#P < 0.01;ESR:血沉
3结论
3.1胸椎结核手术治疗的重要性及适应证
对于胸椎结核的患者,传统的保守治疗不能使脊柱受到的压力得到缓解,神经功能障碍得到改善以及控制脊柱畸形的发展, 而手术治疗可以弥补这一不足,使达到良好的预期治疗效果[7,8,9]。 对于胸椎结核的患者,最主要的是清除病灶,使椎体高度和胸腰椎的正常曲度得到恢复,重新建立脊柱的稳定性,使局部的椎体间剪切应力和轴向应力得以减轻[12]。 有文献报道[1],有以下情况的患者必须采取手术方法治疗:一线抗结核药物(如异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺等)治疗无效,病椎损伤增大者;穿刺活检不能确诊,不排除肿瘤者;脊柱畸形或不稳者;椎体出现严重塌陷或缺失者;脊髓神经或马尾神经、神经根手压迫,椎管内硬膜外有肉芽肿者;脓肿对周围器官、神经产生压迫或者较大的寒性脓肿持续存在,有较大死骨或空洞存在者[13,14,15]。
服用抗结核药物是胸椎结核治疗的必备治疗方法,患者在进行手术治疗前必须经历抗结核药物的治疗,单纯进行外科手术不进行抗结核药物的辅助治疗者的手术治疗效果欠佳。 一般认为手术治疗在服用抗结核药物4~6周后,患者结核中毒症状得到好转后才可以进行手术治疗,效果最佳[16]。
3.2抗结核药物联合一期后路病灶清除植骨融合内固定矫正治疗的优缺点
研究表明,在对于胸椎结核的治疗上,异烟肼和利福平联合化疗的治愈率与“香港术式”差异无统计学意义(P > 0.05),所以通过对病灶的清除提高疾病的治愈率已经不再是手术的唯一目的,手术的作用是使脊柱的功能得到恢复、稳定性得到保持,并且对畸形进行矫正,故治疗方式为抗结核药物联合一期后路病灶清除、植骨融合及内固定[17,18,19]。 采用抗结核药物联合一期后路内固定进行植骨融合主要由于: 1切口小,对患者造成的创伤小,可以同时完成病灶切除、椎体间植骨融合和脊柱稳定性重建3个工作;2在手术过程中患者无需变换体位,可以先减压后进行畸形的矫正,可以减少矫正过程中畸形并发症的发生;3此方法固定可以使脊柱有效的恢复正常的生理曲度,对于后凸畸形得到纠正,减少内固定断裂、松动的可能; 4可以沿切口同时对双侧病灶进行清理;5进行后路固定使手术更加安全、顺利进行;6且术中并发症较少;7住院周期短。
后路手术的缺点[20,21]主要有暴露的部位局限,视野小,对于有较大椎旁脓肿时,易发生病灶清除不彻底的现象,所以临床上伴有大量脓肿的时候不宜选用后路手术。
在对胸椎结核患者研究中发现,早期胸腰椎结核患者虽然没有出现神经损害等症状,但是由于脊柱不稳,腰部在活动时会出现“折端样”疼痛感,对于此类患者在抗结核药物基础治疗的基础上,进行椎弓根钉固定后外侧植骨融合术,可以使早期脊柱不稳定的现象得到迅速缓解,将螺钉打入正常的骨组织,不接触病灶,对患者的创伤小,对于早期伴有脊柱不稳定的结合患者治疗效果较好[9,10,11]。 本研究对进行脊柱结核治疗的患者进行回顾性的分析发现,实行抗结核药物联合一期后路病灶清除骨融合内固定术可以有效的缓解患者腰痛的情况,且植入骨融合可靠,复发率低。 但在疾病的治疗过程中, 要注意疾病适应证的筛选, 对于伴有大量椎旁或腰大肌脓肿者慎选此方法。
3.3手术注意事项
在进行抗结核药物联合一期后路病灶清除之骨融合内固定术时,应以患者的临床症状及影像学表选选择手术进入的位置,常选择病灶破坏重便于一次清除病灶的一侧进入[22]。 后路小关节突进行结核病灶的清楚可以使脊髓充分暴露出来,且整个治疗过程中应注意对脊髓的保护,避免牵拉硬膜囊及对脊柱的稳定性的破坏。 清除囊肿时应先选用16号注射器针头对囊肿无进行清除,在使用负压吸引器对囊肿液进行反复灌洗、引流,操作过程中药防治脓液的外渗。 术中可以通过对一侧或双侧肋间神经根切断使手术视野扩大,但应仔细结扎防治脑脊液的渗漏[23,24]。 术中彻底清除后术后应联合规范的抗结核药物进行治疗防止结核的复发。
本次研究结果表明,可以看出术后患者神经功能得到不同程度的改善和恢复,ASIA分级与术前比较, 差异有高度统计学意义(P < 0.01)。 术后即刻ESR和Cobb角与术前相比,差异有高度统计学意义(P < 0.01), 术后3个月的ESR和Cobb角与术前相比,差异有高度统计学意义(P < 0.01)。 术后3个月的ESR与术后即刻相比,差异有高度统计学意义(P < 0.01),抗结核药物联合一期后路病灶清除植骨融合内固定矫正治疗成人胸椎结核效果确切,安全可靠,临床可以推广使用。
综上所述,抗结核药物联合一起后路病灶清楚植骨融合术的优势在于它可以通过手术将病灶处及周围阻止抗结核药物吸收的硬化骨清除,少量的残余也可以通过后期的抗结核药物的治疗得到吸收。 所以在手术的过程中,积极配合抗结核药物的治疗是十分必要的,可以增加手术治疗效果,防止疾病的复发。
摘要：目的 评价抗结核药物联合一期后路病灶清除植骨融合内固定矫形治疗成人胸椎结核的效果。方法 选取2014年1月2015年1月新乡医学院第一附属医院院就诊的胸椎段结核患者75例。对患者进行抗结核药物联合一期后路病灶清除植骨融合内固定矫形治疗,比较手术前后美国脊髓损伤神经学分类国际标准损伤分级(ASIA)情况及术血沉(ESR)、Cobb角的差异。结果 患者术后神经功能得到不同程度的改善和恢复,ASIA分级与术前比较,差异有高度统计学意义(P<0.01)。患者术后即刻ESR和Cobb角与术前比较,差异有高度统计学意义(P<0.01);术后3个月的ESR和Cobb角与术前比较,差异有高度统计学意义(P<0.01);术后3个月的ESR与术后即刻比较,差异有高度统计学意义(P<0.01)。结论 抗结核药物联合一期后路病灶清除植骨融合内固定矫正治疗成人胸椎结核效果确切,且安全可靠,临床可以推广使用。
矫形内固定术 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2006年8月～2014年12月于我院乳腺科进行乳头矫形手术的36例患者(71侧乳头内陷)作为研究对象,患者均为女性,年龄19～39岁;未婚患者21例,已婚哺乳患者9例,已婚未哺乳患者6例;单侧乳头内陷患者为1例,其余患者均为双侧内陷。就诊目的多数为正常哺乳、乳房美观或局部舒适。所有患者均签订接受我院自制矫形器进行乳头矫形的自愿承诺书,并签署知情同意书。
1.2 术前准备
污垢常常藏匿于乳头内陷周围,因此手术进行前的1周护士应要求患者每天2次用5%聚维酮碘消毒液涂擦于内陷的乳头,并用热水棉签清洗相关部位。术前准备20 mL注射器,尾部2.5、2 cm处,0:00、3:00、6:00、9:00方向打4个对称的孔(图1),紫外线照射灭菌备用,两把钢丝三德钳,两根不锈钢丝,直径为0.9 mm,周长为10 cm的折弯钳夹(图2)。
1.3 手术方法
1.3.1 麻醉方法
取患者平卧位,常规消毒铺巾,麻醉剂采用10 mL的2%盐酸利多卡因混合10滴肾上腺素,麻醉部位为乳头根部。
1.3.2 方法设计
首先,挤出内陷的乳头,并用缝线将其牵扯到正常位置。然后,经乳头正中水平线上下对称,设计4个进针点并使其相连成“U”形。以乳头为对称中心作十字线,确定乳头直径后与其根部0.9 mm钢丝的进入点,即0:00、6:00、9:00、3:00方向4个点。1.3.3操作方法用巾钳将内陷乳头夹持住,反复挤捏牵拉乳头基底挛缩组织直至将内陷乳头牵出。用大角针从乳头基底部十字交叉将钢丝引出,牵拉钢丝将乳头引入矫正器(20 mL注射器尾部2.5、2 cm处,0:00、3:00、6:00、9:00方向打4个对称的孔)内,钢丝四头从矫正器上端四孔穿出,拉紧钢丝,将乳头提起。观察乳头血运正常,而后将相邻两头拧在一起,矫正器基底与皮肤接触处垫放凡士林油纱,外以敷料覆盖。整个牵引过程应以3～4个月为适宜时长。
1.3.4 手术要点
“U”字缝合时,缝针每次穿过乳头下方,特别是钢丝十字交叉穿过乳头基底部的时候必须带部分乳腺组织。另外,值得注意的是,利用钢丝固定时,牵引力要适度、乳头位置必须端正,此操作过程可与患者配合实施,固定后再观察乳头血运和颜色等性状,有需要的时候,两周后可再次提紧。
1.3.5 术后处理
术后勿戴胸罩,固定架上的乳头可用碘伏纱条敷盖,必要时口服抗生素1个疗程(约为4 d)。
1.4 评价标准
评价标准共分为三个等级,分别为好、中、差。好:外形良好,乳头凸出高度>8 mm,感觉良好,刺激后可勃起;中:外形尚可,乳头凸出高度<8 mm,感觉良好,刺激后可勃起;差:乳头凸出高度<5 mm,凹陷复发[9]。随访患者内陷乳头在产后哺乳时能够突出,婴儿能够顺利含接和吸吮,可成功进行母乳喂养大于1个月者为术后可正常哺乳。
2 结果
36例患者均完成本文研究随访和调查。患者术前、术中、术后乳头如图3～5所示。
2.1 术中和术后并发症发生情况
早期并发症2例,1例出现创口感染,去除矫正器后经清创、换药创口愈合;1例出现基底皮肤糜烂,提前去除矫正器,后糜烂面可愈合。晚期并发症1例,患者去除矫正器后4月开始哺乳,出现创口难以愈合,局部乳汁外漏,哺乳结束后伤口愈合。
2.2 术后患者哺乳恢复情况
12例患者(23侧乳头),年龄20～31岁,乳头I度内陷5侧,Ⅱ度5侧,Ⅲ度13侧,其中2例术前有生育史。乳头术后恢复良好,疗效评价为好,未出现并发症,并可正常哺乳。
15例患者(30侧乳头)术后未哺乳。5例患者术前有生育史,年龄33～39岁,乳头内陷I度1侧,II度5侧,Ⅲ度4侧,术后未生育,故未哺乳;2侧乳头出现回缩,疗效评价为中,但较前稍有改善;另外8例乳头疗效评价为好。10例患者,年龄21～31岁,乳头内陷I度3侧,Ⅱ度4侧,Ⅲ度13侧,术后尚未生育,有6侧乳头出现回缩,疗效评价为中,另外14侧乳头疗效评价好。
1例患者手术后双乳头内陷纠正,但因乳头过小无法哺乳。
5例患者(10侧乳头),拆除矫形器后双侧乳头回缩明显,疗效评价为差,年龄19～26岁,未婚育,均为瓜度乳头内陷。
3讨论
母乳哺乳是目前极力倡导的喂养方式,母乳喂养不仅能够为婴儿提供有助健康和发育的营养物质,还有利于母子的心理健康,有助于帮助母亲和孩子建立亲密关系,帮助孩子减轻压力[10]。乳腺有15～20个腺叶,每1个腺叶分成多个腺小叶,是乳腺的基本单位,腺叶和乳管均以乳头为中心呈现放射状排列,小乳管汇至乳管,乳管开口于乳头。当乳头发生内陷时婴儿无法含住乳头,不能刺激乳腺周围的肌上皮细胞的平滑肌收缩,另外因相应乳管僵硬挛缩,因失去了平滑肌的收缩作用,导致乳头排乳困难[11]。而乳腺医学上,乳头内陷分为三种:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度乳头内陷。其中,I度是指乳头颈部尚在,可轻易把内陷的乳头挤出,且乳头大小为正常水平;Ⅱ度是指乳头全部内陷在乳晕之中,仍然能用手挤出乳头,乳头大小为正常水平但大部分并无颈部;Ⅲ度是指乳头全部埋于乳晕下,乳头无法用手挤出[1,12]。研究表明[13],乳头内陷是影响母乳喂养、泌乳时间推后的重要因素,因此,乳头内陷的矫正手术应运而生,理想的乳头内陷矫正术需同时符合以下5个方面的要求:①操作简便;②乳头形态自然;③乳头血运无障碍,感觉功能正常;④切口瘢痕不明显;⑤哺乳功能得以保留。目前,我国已出现多种乳头内陷的矫正术[3,14],其中常见的仃倚包缝合法、四个矩形瓣法、乳晕皮肤菱形切除法等,近年来脂肪干细胞移植也被引入乳头内陷的治疗中[15]。保守治疗因操作简便,价格低廉运用广泛,尤以矫形器牵拉效果较为明显。
国内有学者指出[16],自制乳头内陷矫形器依靠弹力持续牵引,通过应力刺激和维持组织的再生和活跃生长,包括短缩的平滑肌、纤维结缔组织和乳腺导管等的生长,促进了乳头基底部分组织的撑托功能,使得乳头得以外露,且其性状大小均能与乳房相互匹配;另外,此法对乳腺组织损伤微小,如注意手术操作及术后护理,一般不会对乳头及乳管造成较大的损伤。由于其手术取材方便,操作简单,容易掌握的优点得到了广泛的使用,尤其在基层医院。但是,又有报道指出[17],该方法不破坏乳头导管结构,保留正常哺乳功能,比较适合未生育的年轻女性。但通过本研究组的调查发现,未生育的年轻女性术后乳头回缩的比例较大,约占28.57%,而有生育史的女性术后回缩的比例仅14.29%。
妊娠在很大程度上影响着乳房的发育,妊娠期间,卵巢、垂体、胎盘分泌出大量激素,如雌激素、孕激素和催乳素等,在这些激素的作用下,乳腺得到充分发育,特别是小导管和腺泡的数量暴增,例如有的末端导管在妊娠期间完成了月经期间尚未能完成的小叶发展阶段[18]。停止哺乳后数日内乳腺进入复原期,腺泡相互融合,形成不规则的大腺腔,末梢乳管随即萎缩。随着崩解的腺泡上皮细胞和脂滴被吞噬细胞所吞噬,腺体组织也同时被脂肪组织取替。明显地,已被撑大的乳房表皮在其内容物锐减的情况下随即松垮,直接导致断乳后乳房皮肤松弛现象[19]。由于妊娠使得乳腺组织较前松弛,因此经产妇女进行乳头矫正时,成功率较高,对于经产妇,有再次生育并哺乳的需求者,推荐使用矫形器矫正。而对于乳头较小的患者应该谨慎选择乳头矫形手术,因其术后仍有很大可能无法正常哺乳。与既往研究相似的是,本研究发现,对于重度内陷(尤其是Ⅲ度内陷),且无生育史者,自制矫形器术后乳头重新复发的可能性较大[20],针对此类患者应当慎重选择矫形方式,尽可能提高手术成功率,并减轻患者痛苦。
本文研究结果发现,36例患者71侧乳头拆除矫正器后,45侧牵出乳头外形良好,感觉、勃起功能俱佳,乳头未见回缩,12例患者23侧乳头术后哺乳,疗效显著,大部分患者感到满意,表明该法不仅操作简便,科学合理,是矫正各型乳头内陷的有效方法,并可提高母乳喂养率,尤其对于有生育史的妇女矫正效果尤其显著,同时术中术后并发症较少,安全性高。笔者分析原因如下:①零切口技术,更切合微创观念,弥补了手术方法带来的腺管损伤、乳腺乳晕感觉障碍和瘢痕等乳腺组织损伤的缺陷;②乳头内陷的两个根本问题得到有效解决,“U”型缝合填塞了乳头内陷的空间通道,同时十字交叉钢丝牵引刺激了乳头撑托组织的快速生长,从而最大限度减少术后乳头回缩的可能性;③操作简便,可重复性高,最低限度减低人为误差的可能性;④乳腺组织创伤程度大大降低,乳头和乳晕感觉良好,血液运行正常,因此术后对哺乳未见影响;⑤术后效果较为稳定,乳头形态理想亦为佐证。该法适应证广泛,适合于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度乳头内陷,弥补了一般保守疗法只能治疗轻中度乳头凹陷的局限。但是,本方法亦有其局限性:矫正时间为3～4个月,钢丝在体内保留时长比较长,且钢丝半径小,理论上对乳腺组织有一定的切割损伤,对患者生活质量有一定的影响。因此,牵引治疗应循序渐进,逐渐调整,对主治医生和患者的配合度有一定要求,全程牵引力需要保持适度,才能达到理想的疗效和较高的安全性。
综上所述,自制矫正器持续牵引矫正乳头内陷的方法,操作简单,科学合理,是矫正各型乳头内陷的有效方法,并可提高母乳喂养率,尤其对于有生育史的妇女矫正效果尤其显著,术中术后并发症较少,安全性高,值得乳腺外科临床上进一步推广普及。
摘要：目的 探讨自制矫形器矫正乳头内陷后患者的哺乳情况及其安全性。方法 选择2006年8月2014年12月于广东省中医院乳腺科进行乳头矫形手术的36例患者(71侧乳头内陷)作为研究对象,应用自制矫正器钢丝十字交叉法治疗乳头内陷,持续牵引34个月。观察手术后患者乳头内陷矫正情况,及其对哺乳的影响。结果术中和术后并发症:早期并发症2例,其中创口感染1例、基底皮肤糜烂1例,均能通过去除矫正器后用药有效解决;晚期并发症1例,出现哺乳时创口难以愈合,局部乳汁外漏,但哺乳结束后能自行恢复。术后哺乳恢复情况:36例患者71侧乳头拆除矫正器后,45侧牵出乳头外形良好,感觉、勃起功能俱佳,乳头未见回缩,12例患者23侧乳头术后哺乳,疗效理想。结论自制矫正器持续牵引矫正乳头内陷的方法 操作简便,应用得当,是矫正各型乳头内陷的有效方法 ,并可提高母乳喂养率,尤其对于有生育史的妇女矫正效果尤其显著。
矫形内固定术 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年1月~6月我院收治60例踝关节创伤患者为研究对象, 随机分为观察组和对照组各30例, 对照组:其中男18例, 女12例;年龄25~78 (46.8±1.2) 岁;10例为创伤性关节炎, 8例为结核性踝关节炎, 10例为骨髓炎, 2例踝关节置换术失败。观察组:其中男17例, 女13例;年龄29~70 (46.5±1.5) 岁;12例为创伤性关节炎, 10例为结核性踝关节炎, 6例为骨髓炎, 2例踝关节置换术失败。两组患者的基本资料大体一致 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
两组患者都采用踝关节融合术, 取患者仰卧位, 在患侧臀部以垫枕垫高, 向健侧倾斜20~30度。选择踝关节外侧做一弧形长切口, 在踝关节上6cm处顺沿腓胫骨下段下缘弧形切开, 并且绕过外踝。将腓骨肌腱牵开, 剥离骨膜下腓骨。选择踝关节上6cm位置锯断腓骨并下翻, 显露踝关节外侧、胫骨外侧。剥离胫骨外侧面、骨膜下部, 切开关节囊, 内翻足部扩大至关节间隙, 清除病灶、切除关节软骨面, 将软骨下骨面凿刻粗糙、修正关节面, 纠正内外畸形部分。确认踝关节功能, 腓骨嵌入胫骨骨槽, 经足底穿入3.5mm直径的骨圆针进行胫距熔合面固定, 在骨面间歇处植入自体骨或外体骨。紧密加压踝关节面, 以2枚螺钉固定胫腓联合部位, 以1枚螺钉固定腓距骨, 最后缝合切口。观察组加用骨外固定支架技术辅助治疗, 选择距骨穿针外固定支架, 选择距骨体侧中央或偏前部垂直于距骨矢状面打入3mm直径的骨圆针, 若距骨力量尚待提高则可将固定针穿跟骨, 以螺纹标杆连接胫骨外与足部的固定环, 术后进行畸形矫正。踝关节融合角度问题要根据患者性别、职业等进行确定, 男性应该固定于跖屈5°以内, 妇女应该固定于跖屈15°以内。轻微后移或中立位患者外旋外翻150以内最好, 可以预防内翻畸形[4]。术中C型臂摄片, 术后疼痛缓解之后进行适当活动, 定期随访调整外固定支架, 骨面融合后拔除骨圆针, 做康复性锻炼。以生理盐水清洗穿针部位, 针眼处滴酒精进行护理。术后2w尝试行走, 定期接受影像学检查, 根据影像学检查结果适度加压。
1.3 疗效判断
依据《踝-后足评分量表》[5]分别于治疗前后进行评分, 治疗后评分在95分以上者为优, 评分在75~94分为良, 评分在50~74分为一般, 低于50分为差。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0计量软件进行数据处理, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 在P<0.05时差异显著。
2 结果
观察组及对照组治疗后的踝-后足评分 (70.5±2.9) 分、 (62.5±1.8) 分明显高于本组治疗前的踝-后足评分, 差异具有统计学意义 (P<0.01) ;同时治疗后的观察组踝-后足评分 (70.5±2.9) 分明显高于对照组 (62.5±1.8) 分, 组间差异具有统计学意义 (P<0.01) ;随访1年观察组骨性融合率93.33%明显高于对照组70.00%, 且治疗效果优良率83.33%明显高于对照组的优良率60.00%, 组间差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1、2。
注:▲与本组治疗前相比差异具有统计学意义 (P<0.01)
注:▲与对照组相比差异具有统计学意义 (χ2=4.0219, P<0.05)
3 讨论
踝关节融合术是踝关节炎及畸形治疗的有效手段之一, 融合之后可获得持续性稳定、无痛效果, 但对于部分感染、畸形踝关节手术方法、固定方法的选择受到限制。研究认为对于反复性踝关节手术、踝关节感染、局部条件不佳、骨质疏松等患者有必要在踝关节融合术中辅助使用外部固定技术, 一方面可以提高稳定性, 另一方面还能局部加压, 这是因为软组织牵张截骨矫形加压更适合这类局部病变[6]。
关于选择何种外固定支架, 多数情况选择环形外固定支架, 与远端距骨穿针融合, 在距骨体侧中间稍向前位置与踝关节平行、与距骨矢状面垂直, 由内至外钻入3mm骨圆针, 穿过皮肤和骨皮质, 穿针是确保固定针在同一面上, 避免跟腱牵拉及胫距骨分离, 减少融合面积, 不利于愈合[7]。从生物学角度上考虑外固定支架技术优势明显, 其强度足以抗扭曲、抗折弯, 且能轴向活动、持续加压, 处理局部伤口非常方便, 可以尽快下地[8]。固定期间还能随时矫正成角或移位、旋转, 若局部解剖结构异常要调整支架, 方便置入外固定针和纠正踝部畸形。另外, 对于踝关节创伤植骨操作, 不外乎自体骨或异体骨, 植骨方式可旋转滑槽植骨、胫骨下端植骨融合及踝关节间隙植骨, 植骨后可大大提高融合率[9]。本组对比研究发现观察组患者治疗后的踝-后足评分、骨性愈合率、治疗优良率等方面均明显优于对照组, 组间差异具有统计学意义 (P<0.05) 。也就说, 在踝关节创伤患者接受踝关节融合术中应用骨外固定支架技术可以收到更好疗效, 骨愈合率更高, 值得推广使用。
参考文献
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矫形内固定术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
男17例, 女11例;年龄4~14岁, 平均7.4岁。病变椎体共36个, 其中T9 4个、T10 8个、T11 9个、T12 11个, L1 4个。术前均行磁共振成像 (MRI) 检查及三维CT立体成像检查, 其中6例合并肋骨缺如、并肋等肋骨畸形, 2例合并脊髓空洞、先天性脊髓纵裂及低位圆锥畸形, 3例合并椎管内囊肿。脊柱侧凸Cobb角38°~102°, 平均58.6°, 脊柱后凸Cobb角13°~48°, 平均30.3°。4例存在神经受压症状, 表现为双下肢酸沉麻木、踝阵挛及巴氏征阳性。
1.2 治疗方法
28例均行经一期后路半椎体切除、椎弓根内固定、矫形、植骨融合术。术中进行体感诱发电位 (SEP) 监测脊髓功能。后正中切口, 充分暴露脊柱侧弯的后方结构, 在预订椎弓根内拧入螺钉备用。确定半椎体畸形的部位后, 首先切除半椎体的棘突、椎板及关节突, 将脊髓充分显露。对胸段半椎体畸形患者, 切除长约4 cm半椎体上附着的肋骨, 在充分显露、直视下应用尖嘴咬骨钳及枪状椎板咬骨钳切除半椎体的横突和椎弓根, 然后应用骨膜剥离子紧贴半椎体的骨膜向腹侧剥离, 以避免损伤腹腔血管, 直至达到畸形椎体腰部及前方。充分剥离半椎体后, 从椎弓根与椎体的结合部开始向腹侧切除畸形半椎体, 同时切除半椎体上、下的椎间盘组织及软骨板。半椎体全切后, 先安装脊柱凸侧的内固定连接棒, 加压脊柱凸侧以闭合半椎体切除后残留的三角形间隙, 这样可同时矫正脊柱侧凸及后凸畸形。最后安装凹侧椎弓根连接棒, 进行撑开进一步矫正侧凸畸形。在残留骨间隙植骨, 融合范围内的横突间及关节突间去皮质后植骨。放置引流管, 逐层缝合切口。
1.3 结果
患儿均安全渡过围手术期。手术时间2~6 h。无脊髓及神经根损伤, 无钉棒移位断裂等并发症。随访12~42个月。2例术后出现双下肢酸沉麻木, 给予脱水剂2~3 d后症状消失, 2例术后出现脑脊液漏。术后侧凸畸形矫正至Cobb角平均15.5°, 后凸畸形矫正至Cobb角平均10.8°。住院13~19 d, 平均住院15.3 d。X线摄片检查28例均获坚强融合, 矫正效果满意。
2 护理
2.1 术前护理
1常规准备:术前完善各项常规检查, 如血常规、生化、心电图、胸部X线片、肺功能测定、出凝血时间等。同时完成特殊的检查, 如站立位脊柱全长正侧位片、极度左右侧屈的脊柱正位片、磁共振检查、CT平扫加三维重建。术前训练患儿在床上大、小便等事项。2肺功能训练:胸腰段半椎体畸形患者常合并胸廓的畸形, 直接改变了肺的容积, 同时肺间质发育一般在10岁左右完成[4], 在肺组织生长发育阶段出现的脊柱侧凸, 严重影响了肺泡数目的增殖, 从而影响肺的功能, 而全麻后进一步导致肺活量降低, 术后容易引起肺不张或肺炎, 所以术前肺功能的改善与锻炼至关重要, 要引起护理的重视。本组患儿全部行肺功能的训练, 对肺功能不全的患儿延迟手术治疗。训练方法:a.爬楼梯训练:入院后即开始让患儿爬楼梯, 每日2~3次, 每次20~30分钟/次, 要求从1楼爬到5楼。b.深呼吸训练:深吸气数秒钟, 要求患儿尽最大努力扩胸后, 再用力呼气, 3~5次/天, 每次10~15 min。c.吹气球训练:让患儿取坐位, 首先用力吸气, 然后将肺内气体尽可能的吹入气球内, 使气球逐步吹得越来越大。d.有效咳嗽训练[5]:为预防术后出现肺炎的发生, 术前指导患儿先深吸气, 然后在吸气末屏气2~3 s, 再突然用力咳嗽, 通过胸廓振动将气道内的痰液咳出。本组患儿经过上述方法训练2~3周后, 用力肺活量 (FVC) 、第一秒时间肺活量 (FEV1) 由术前同龄预期值的40%~80%增加到同龄预期值的80%~100%, 从而能够适合手术治疗。3心理护理:由于先天性半椎体畸形导致脊柱畸形, 并引起胸廓畸形及剃刀背畸形, 使患儿产生形体上的自卑心理, 多表现为胆小和内向, 同时本组患儿年幼, 认知力差, 对陌生的医疗环境和医护人员心存恐惧, 不能很好地配合。护理人员从患儿感兴趣的事情开始与之交谈, 根据不同年龄患儿的认知水平, 结合做游戏、讲童话等, 来消除其陌生感、恐惧心理。家长对手术的安全性、效果及术后身高的影响也有不同程度的担忧, 护理人员应时向患儿家属讲解先天性脊柱侧凸的相关知识, 让患儿及家属知道手术不仅能取得较好的即刻矫形、改善现在的外观, 还可防止畸形进一步的加重从而影响心肺功能, 最后展示本科以往病例的手术前后照片、介绍本科室的技术力量, 消除其心中的疑虑及恐惧, 从而让患儿及家属积极配合各项治疗及护理操作。4脊柱柔韧性及牵引的护理:术前3~4周即开始脊柱柔韧性及牵引的护理。本组患儿采用脊柱反向折弯训练及悬吊牵引, 以使背部的肌肉及韧带松弛, 利于增加术中的矫形效果。悬吊牵引的方法为:让患儿双手抓住单杠或横梁, 双足完全悬空, 利用自身的重量牵引脊柱, 每次悬吊1~3 min, 然后平卧休息10~15 min, 每天多次训练[6]。此方法让患儿在家中进行, 每3 d电话随访1次, 了解牵引效果并给予鼓励指导。脊柱反向折弯方法为:让患儿侧卧, 在脊柱凸侧的最高处垫较厚的软枕, 让脊柱尽可能的向凹侧弯曲, 通过体位来牵拉凹侧挛缩的软组织, 10~20分钟/次, 3~5次/天, 使肌肉产生不平衡收缩对矫正脊柱畸形有利;或者采用仰卧位, 在后凸最高处垫软枕, 尽力使脊柱前屈。训练中家长注意保护患儿, 避免暴力造成肌肉拉伤, 最为重要的是避免压疮。本组患儿锻炼后均未诉不适。5唤醒练习:唤醒实验是在麻醉下避免发生截瘫最重要的试验方法之一, 需在术中使用, 让患儿在术中活动双脚或双脚趾, 以确认双下肢能否活动、脊髓未损伤。所以术前对能够配合的患儿进行预演练习。具体方法:术前告知患儿术中会减浅麻醉, 让其能够准确的分清左右及上下的关系;然后让患儿反复听指令进行握左拳、握右拳、抬左腿、抬右腿、跖曲左踝关节、跖曲右踝关节、背伸左踝关节、背伸右踝关节及活动足趾的动作。本组患儿经反复练习, 均能完成术中的相关指令, 从而让手术医师正确的判断支配活动部位的脊髓、神经是否有损害。
2.2 术后护理
1体位护理:由于本组患者年龄较小, 患儿无论是苏醒还是清醒, 都会出现躁动和挣扎, 极易扭动躯干, 严重者会导致内固定失败, 因此体位护理非常重要。我们采用特定的支具固定患儿的躯干, 使支具与躯干紧密合适的接触, 保持胸腰椎一体。术后麻醉清醒前取平卧位, 头偏向一侧;完全清醒后, 每2~3 h翻身1次。翻身时一手放在肩部、一手放在臀部, 直线翻身以防止脊柱扭曲。背部放置靠垫维持身体冠状面与床面呈45°。由于皮肤容易受压, 术后常规给予卧气垫床。定期擦浴, 保持患儿皮肤清洁干燥。待病情允许后, 指导家长将患儿与支具一起平托抱起, 避免斜抱。同时改善全身营养情况加强支持疗法。2生命体征的监测:术后给予心电监护, 监测血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度的变化。出现心率较快时, 分析心率快的原因, 本组患者由于手术时间长、出血多、创伤较大, 容易导致低血容量, 本组出现3例心率较快、合并尿少, 我们立即给予加快输液速度, 配合医师给予胶体及输血后, 心率及尿量正常。引起心率快的原因还有疼痛的刺激, 本组1例术后持续心率>140次/分钟, 检查血常规及中心静脉压正常, 给予静脉止痛泵后, 心率下降到120次/分钟以下。持续吸氧防止缺氧, 给予3 L/min, 保持血氧饱和度在90%~95%以上, 为预防肾前性缺血诱发肾功能衰竭, 记录患儿24 h出入量, 保持每小时尿量>50 mL。3电解质紊乱护理:由于该手术时间长、对中枢神经刺激大、出血多等应激因素, 导致刺激下丘脑-神经垂体轴, 引起抗利尿激素分泌过度, 形成稀释性低钠血症的电解质紊乱[7], 所以应注视饮食及患者的神志情况。本组有1例患儿术后第4天出现头疼、嗜睡, 急查血钠124 mmol/L, 遵医嘱给予浓氯化钠治疗, 2 d后血钠恢复正常。需要注意的是静脉输入浓氯化钠液体时, 应选择近心端的粗大静脉, 因为浓氯化钠液体易引起血管内膜的损害, 同时输液过程中加强巡视, 严防浓氯化钠液体外渗导致局部疼痛。我们控制浓氯化钠液体的滴速在30~50滴/分钟, 以避免发生神经系统脱髓鞘改变[8]。4脊髓神经系统观察:半椎体切除、矫形术最为严重的并发症是截瘫, 术中过度牵拉脊髓及术后处理不当, 均可造成脊髓、神经的损伤。术后3~5 d为脊髓水肿高峰期, 因此需要严密监测患儿四肢活动情况, 让患儿主动活动四肢, 记录下肢活动、感觉、肌力的变化并与术前对比, 如发现肢体肌力下降、感觉变化, 及时报告医师, 并采取预防措施, 对不能准确描述的患儿, 更为严密观察其卧床时活动的情况。本组有2例患儿分别于术后第2天、第5天诉说双下肢较术前酸沉麻木加重, 回报医师后及时给予5%葡萄糖250 mL加地塞米松15 mg静脉输入, 1次/天;5%葡萄糖200 mL加七叶皂甙针10 mg静脉输入, 2次/天。2~3 d后下肢麻木症状消失。5切口及引流管的护理:由于患儿佩戴支具, 需将引流管穿过支具后固定, 并且通过支具开窗处观察切口有无红肿、渗液等情况。引流管必须保持通畅, 引流管位置不得高于身体平面, 避免硬膜外血肿的发生。记录引流液的颜色、量, 引流管一般在术后24~48 h拔出。若引流液颜色淡红或清亮, 则为脑脊液漏。本组2例出现脑脊液漏, 经局部加压、头低脚高体位等处理后愈合。6康复功能锻炼:康复功能锻炼是患儿恢复的基础。术后即刻让患儿活动四肢, 包括握拳、背伸踝部;术后第1天指导患儿行双下肢直腿抬高练习及踝部的环形运动, 10分钟/次, 3次/天, 根据患儿的耐受程度逐步增加训练的时间。第2天行四肢的各关节主被动功能活动, 做到“除了脊柱不动, 哪里都可以活动”。康复功能锻炼应在无痛情况下进行, 护士经常鼓励患儿, 增强其信心。拆线后即可让患儿佩戴支具在家人陪同下做行走活动, 但是避免做躯体扭转、弯腰等动作。活动强度循序渐进, 按照坐起→床旁坐立→床旁站立→室内行走的顺序进行。
3 出院指导
半椎体切除矫形术后获得骨性融合才是保持矫形效果的关键[9], 所以支具固定胸腰椎需要2~3个月以上, 术后1、3、6、12个月复查随访, 直到X线片显示骨性融合为止, 除淋浴、睡眠外, 其他时间均需佩戴支具。出院后加强营养促进骨质的愈合, 多食高蛋白、高维生素食品。
4 讨论
由于胸腰段半椎体畸形导致的脊柱侧后凸畸形是进展型的, 而可以用支具治疗的只占5%~10%, 所以手术仍然是最根本的治疗方法[9], 如不尽早手术治疗, 不仅会出现畸形快速进展带来的各种并发症, 还可出现因形体畸形导致的患儿内向、自卑等心理问题。一期后路半椎体切除、椎弓根内固定、矫形术具有较好的三维矫形效果, 且融合节段短, 手术效果满意。但是该手术技术难度高, 且存在较大的危险性, 所以术前做好心理护理、脊柱柔韧性训练、肺功能的训练及各项准备, 术后保持正确体位、严密监测生命体征并及时处理不稳定的情况、观察记录脊髓神经功能变化、注意切口及引流情况、加强并发症的观察及护理、积极的康复功能训练及支具的正确佩戴, 是手术成功的重要保证。护理人员不仅仅要掌握脊柱手术的常规护理, 还需要熟练的掌握各种特殊情况的护理及处置, 加强责任感, 才能预防、及时处理各种并发症, 让患者及其家属对手术的效果满意, 达到使患者早日康复出院的目的。
摘要：目的 观察和总结应用一期后路半椎体切除、椎弓根内固定、矫形术治疗胸腰椎半椎体引起先天性脊柱侧后凸畸形的围手术期护理经验。方法 自2008年1月至2011年1月, 对28例胸腰椎半椎体引起的脊柱侧后凸畸形患者行经后路半椎体切除、椎弓根系统内固定矫形术, 并给予围手术期的护理, 随访1242个月。结果 患儿均安全渡过围手术期。手术时间26 h。无脊髓及神经根损伤, 无钉棒移位断裂等并发症。2例术后出现双下肢酸沉麻木, 给予脱水剂23 d后症状消失, 2例术后出现脑脊液漏。术后侧凸畸形矫正至Cobb角平均15.5°, 后凸畸形矫正至Cobb角平均10.8°。住院1319 d, 平均住院15.3 d。X线摄片检查28例均获坚强融合, 矫正效果满意。结论 术前做好心理护理、脊柱柔韧性训练、牵引护理、肺功能训练及各项准备, 术后保持正确体位、严密监测生命体征并及时处理不稳定的情况、观察并记录脊髓神经功能变化、注意切口及引流情况、加强并发症的观察及护理、积极的康复功能训练及支具的正确佩戴, 是手术成功的重要保证。
关键词：半椎体,脊柱侧凸,护理,脊柱后路手术
参考文献
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矫形内固定术 篇7
1 资料与方法
1.1 研究对象
研究对象选择2008年1月至2014年7月在河北医科大学第三医院足部矫形骨科住院手术治疗的青少年足母外翻患者共23例(40足),根据内固定方式不同将获得随访的患者分为克氏针固定组(A组)、接骨板固定组(B组)。其中A组男3例(5足),女9例(15足),平均年龄(17.5±3.2)岁;B组男2例(3足),女9例(17足),平均年龄(16.9±3.5)岁。
入选条件:a)患者无糖尿病;b)不伴发足部其他病变;c)身体一般状况良好,无其他先天性疾病;d)无足踝部外伤;e)足部皮肤完整,无局部感染;f)足部未进行过任何手术;g)第1跖楔关节活动度基本正常。
1.2 研究方法
1.2.1 术前准备
术前3~5 d温水浴足每天2次,保持局部干净;拍摄足正位片,测量足母外翻角(hallux valgus angle,HVA)和1~2跖骨间角(inter metatarsal angle,IMA);术前静点抗生素一次。手术均由同一位资深医生进行操作。
1.2.2 A组
平行第1跖骨内侧壁切除增大突出的跖骨头内侧骨赘及滑囊,于第1跖骨干部截骨,远端向外侧推移,恢复第1~2跖间角至正常角度,如果第1跖趾关节囊外侧紧张,通过足背部第1、2跖骨间切口(长2 cm)暴露跖趾关节外侧关节囊和足母收肌,松解切断足母收肌横头与外侧关节囊。用1根克氏针钉固定截骨端,针尾留置于体外(见图1~2),术后6周拔除(见图3)。切除部分增厚的内侧关节囊,并将足母趾于中立位,用可吸收缝线紧缩加强缝合,弹力绷带固定。
1.2.3 B组
平行第1跖骨内侧壁切除增大突出的跖骨头内侧骨赘及滑囊,于第1跖骨干部截骨,远端向外侧推移,恢复第1~2跖间角至正常角度,如果第1跖趾关节囊外侧紧张,通过足背部第1、2跖骨间切口(长2 cm)暴露跖趾关节外侧关节囊和足母收肌,松解切断足母收肌横头与外侧关节囊。用接骨板及螺钉固定截骨端(见图4~5)。切除部分增厚的内侧关节囊,并将足母趾于中立位,用可吸收缝线紧缩加强缝合,弹力绷带固定。
矫形术后,A组克氏针固定组患者足部制动很重要,第2日就可以开始进行踝关节部的功能锻炼,术后6周开始足跟着地下地活动,功能锻炼,应用弹力绷带矫形固定6周。克氏针固定6周后拔除,术后3个月X线片显示截骨部位完全骨性愈合后,开始进行逐渐负重的功能锻炼。
矫形术后,B组接骨板固定组患者第2日就可以开始进行足踝部的功能锻炼,术后7 d开始足跟着地下地活动,功能锻炼,应用弹力绷带矫形固定6周。术后3个月,X线片显示截骨部位完全骨性愈合(见图5),开始进行逐渐负重的功能锻炼。接骨板及螺钉术后半年至1年拔除(见图6)。
术后6周内,患者每周来院复查一次,骨性愈合前(3个月)每2周门诊复查一次,复查时检查足第1跖趾关节活动情况,防止关节黏连影响功能。患者完全愈合后半年随访次,1年随访2次。每次随访,均拍摄足部负重正侧位X线片,评估足部力线及HVA、1~2 IMA、美国矫形外科足踝协会(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)前足评分,进行足母趾、跖趾关节、趾间关节评分,并注意观察有无并发症发生,以及有无不适的症状。
1.2.4 统计学方法
选择应用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析,数据结果采用(±s)表示,均数的比较采用成对检验,P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
本组均获随访,平均随访15.6个月(12~20个月),无感染和不愈合发生。随访时未发现跖骨头坏死,第2、3、4跖骨头下疼痛和第1跖趾关节内侧疼痛均得到显著缓解,有2例3足(7.5%)出现负重行走时第1跖趾关节下轻度疼痛,4例7足(17.5%)出现足母外翻复发,但症状较术前有明显好转,予以足母趾牵拉锻炼等保守治疗。两组术前、术后第1天、末次随访时HVA、IMA、AOFAS评分情况见表1~2。功能评级参照温建民等[4]的评定标准,优:外翻角小于20°,第1、2跖骨间夹角小于10°,疼痛畸形矫正,足蹬地有力;良:外翻角20°~25°,第1、2跖骨间夹角10°~12°,疼痛畸形改善;差:外翻角大于25°,第1、2跖骨间夹角大于12°,疼痛畸形改善不明显。两种固定方法的功能评级结果见表3。
3 讨论
青少年足母外翻就是指患者发病年龄在11~19岁间的足母外翻[2]。迄今为止,发生足母外翻患者的最小年龄文献报道为6岁[4]。所有足母外翻的发病原因中,遗传因素被认为是最重要的原因。在1980年,Kato进行的一项研究报道称最高的家族史发病率是68%[5]。青少年足母外翻患者是比较特殊的群体,对于青少年足母外翻的治疗国内外报道不一,效果也有很大差异[6]。Cholmeley[7]报道其更倾向于手术治疗,尤其是严重的患者。有报道早期手术,在15岁前治疗效果良好,跖趾关节运动不受影响,也不会损伤骨骺[8]。
Jones等[9]研究发现接骨板固定截骨端比挤压螺钉、克氏针更坚固。本研究也证实克氏针与接骨板二者固定效果有差异(P<0.05),克氏针固定不如接骨板固定效果好。
青少年骨骺闭合的年龄:男性16岁,女性14岁[10]。本研究表明,术后短时间克氏针、接骨板两组患者手术效果没有明显区别,术后1年接骨板固定组效果要好于克氏针固定组患者(P<0.05),这可能与克氏针拔除较早有关,但更主要的是由于克氏针为线性固定,而接骨板为平面固定。接骨板固定的患者可以早期下床活动,效果可靠,固定牢固,远期疗效满意,但接骨板使用时必须避开骨骺,而且价格贵,需要二次取内固定物,增加了患者的痛苦及经济负担。克氏针固定组患者术后即便是不下地活动,在床上平卧,也会由于肢体的活动产生肌肉收缩,而使截骨端移位。虽然其晚期效果不如接骨板固定组患者,但这并不代表截骨矫形术后克氏针固定不适用于青少年足母外翻患者(克氏针固定组矫形术后效果比术前明显改善)。克氏针固定虽然固定效果不如接骨板,但价格便宜,避免二次手术,减少痛苦及费用,由于克氏针因针尾留置在皮外,时间过长有可能引起感染,所以术后过早拔除可能是引起HVA、IMA偏大的原因,此外,克氏针固定技术还致使患者手术部位不舒服,导致患者不满意。
应用克氏针内固定和应用接骨板内固定的两组患者,在术后短期内效果差异无统计学意义,术后1年差异明显,第1跖骨截骨端应用接骨板内固定效果优于应用克氏针内固定。
摘要：目的 通过对青少年足母外翻应用第1跖骨截骨矫形治疗术后分别应用克氏针与接骨板两种方法固定截骨端的方式进行比较,分析两种固定方法的效果。方法 回顾性研究2008年1月至2014年7月期间收治的青少年足母外翻患者23例(40足),根据内固定方式不同将获得随访的患者分为克氏针固定组(A组)和接骨板固定组(B组)。每足术前及术后、末次随访时均拍摄足负重正侧位X线片,测量足母外翻角(hallux valgus angle,HVA)和1~2跖骨间角(inter metatarsal angle,IMA);根据AOFAS足母趾、跖趾关节、趾间关节评分进行功能评估,并记录并发症发生情况。比较术前及术后、末次随访时HVA和1~2 IMA及美国矫形外科足踝协会(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)评分评估患者功能预后,选择SPSS 19.0进行数据统计分析。结果 统计分析表明:克氏针组与接骨板组术前HVA、IMA、AOFAS评分差异无统计学意义(P>0.05),术后1 d二者HVA、IMA差异无统计学意义(P>0.05);术后1年,克氏针组与接骨板组HVA、IMA、AOFAS评分差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 应用克氏针内固定和应用接骨板内固定的两组患者,在术后短期内效果差异无统计学意义,术后1年差异有统计学意义,第1跖骨截骨端应用接骨板内固定效果要优于应用克氏针内固定。
关键词：青少年,足母外翻,截骨,固定
参考文献
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