后路矫形手术（共6篇）
后路矫形手术 篇1
脊柱侧凸或后凸是临床上较常见的脊柱畸形,治疗不及时可引起神经功能损害、腰背部疼痛、脊柱失衡等系列改变,给病人的生活和心理带来极大的负担,经后路手术矫形是主要的治疗方法[1]。后路脊柱矫形手术多采用俯卧位,对手术体位的稳定性要求高,手术时间长,体位安置不当所致的并发症屡见报道[2,3]。手术体位摆放和护理一直是该类手术配合的重点和难点。为解决脊柱矫形手术中手术体位摆放难题,笔者于术前访视中增加了体位摆放训练,取得了良好效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月—2011年12月我院骨科实施后路脊柱矫形手术病人166例,男108 例,女58例;年龄10岁～54 岁(28岁±12 岁);脊柱侧凸行矫形内固定术132例,强直性脊柱炎椎体后凸行截骨矫形内固定术34例。纳入标准:①病情稳定,无心肺合并疾病;②有一定的理解力和语言表达能力;③愿意合作,无精神障碍。根据手术日期先后顺序将病人随机分为实验组和对照组各83例。两组病人年龄、文化程度、病情等比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 实施方法
两组病人均在术前1 d进行访视,应用体位图片向病人介绍手术体位,讲解相关注意事项。实验组病人增加体位摆放训练:①评估病人的身高、体态、皮肤状况、脊柱畸形的程度以及肩、髋、膝等关节的功能,了解其有无近视眼、青光眼等病史,以避免俯卧位发生眼部并发症。②让病人尝试俯卧于体位架上,了解其身体与弓形架的贴合情况,选择、设计合适的衬垫,以保证手术当日顺利完成体位的摆放。③了解病人俯卧于体位架上的感受,询问其要求,力求使病人感到舒适,避免损伤。④对于强直性脊柱炎引起不同程度的脊柱后凸畸形病人,由于其躯干和体位架往往不能很好地贴合,在训练过程中使用多个不同高度的海绵垫对体位架一侧或两侧进行补偿调整,以保证有效支撑,记录海绵垫的数量和摆放的位置。⑤对于脊柱重度后凸畸形、不适宜使用体位架的病人,尝试把病人带入手术室,进行实地体位摆放训练。根据病人后凸畸形程度将手术床折叠成适当角度,让病人俯卧于手术床上,然后根据情况将适当高度的海绵枕加垫于病人躯干悬空处,使躯干得到充分、稳定支撑,避免身体与支撑面呈点状接触。保持该手术床体位角度至次日手术。
1.2.2 效果评价指标
1.2.2.1 术中体位摆放时间
记录从准备体位用物开始,到皮肤消毒时间。
1.2.2.2 医生满意度
术后即时或48 h内发放自行设计的《手术体位满意度调查表》,由主刀医生填写,当场回收。
1.2.2.3 体位并发症
术后回访评价有无脊髓损伤、循环呼吸系统、皮肤压伤、眼睛和面部受压、神经麻痹或损伤等并发症。
1.2.2.4 病人舒适度
术后回访病人有无四肢酸痛及内收肌牵拉痛等不适。0级:病人无不适;Ⅰ级:病人有轻度不适,有轻微酸痛,能忍受;Ⅱ级:病人有中度不适,酸痛明显,经处理后能缓解;Ⅲ级:病人有严重不适,酸痛严重,经处理后仍感不适[4]。
1.2.3 统计学方法
采用SPSS13.0 软件进行统计分析,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,以P< 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
通过体位摆放训练,实验组术中体位摆放时间明显缩短,提高了手术工作效率;手术野显露充分,便于操作,并且维护了正常的呼吸、循环功能,体位稳定,医生满意度提高;术中未发生体位并发症;病人舒适度明显高于对照组(P<0.05,P<0.01),见表1。
3 讨论
3.1 后路脊柱矫形手术术前访视中进行体位摆放训练的必要性
俯卧位是后路脊柱手术常用的手术体位。全身麻醉后病人肌肉完全松弛,脊柱和各大、小关节均处于无支撑无保护状态,各种保护性防御反射减弱或消失,俯卧位病人的冠状面向下,受力点较多,手术操作也给其身体施加压力,易发生循环、呼吸障碍、神经损伤和压疮等并发症。脊柱侧凸或后凸畸形往往使病人躯干不能与体位架吻合导致支撑不稳,影响手术及效果。支撑不当可能造成损伤,增加了手术中体位护理的难度和风险。通过术前充分的护理评估,充分了解病人各部位病变程度,可为病人术中采取安全、有效、舒适的体位及相关体位的舒适护理措施、术后评价提供依据。通过术前体位摆放训练,让病人试卧体位架,可以让病人充分感受体位的舒适程度,表达其需求,有利于护士根据病人情况预备足量的、合适的体位辅具,提高手术体位护理风险的预见性和护理工作效率,实现体位摆放的有效性和安全性,达到个性化的手术体位护理。因此,对于实施后路脊柱矫形手术病人,很有必要在术前访视中增加体位摆放训练。
3.2 体位摆放训练的应用效果
术前访视是保证手术安全、顺利进行的前提[5]。实验组由于术前准备充分,手术体位摆置均一次完成,并能满足手术需求,无因体位问题延误手术开台时间或影响手术进程,未发生一例并发症。其中3例强直性脊柱炎合并颈椎重度僵硬病人由于在术前访视时充分评估其颈椎活动度,精确掌握了头托高度与躯干的比例,在术中体位放置和截骨矫形后复位时特别注重了对头托高度的调节,避免了头颈过伸或头部悬空而造成的术中颈椎骨折等医源性损伤,也无发生颜面部软组织损伤。
3.3 体位摆放训练的注意事项
①俯卧位易受压的部位有眼睛、髂骨、框上神经、尺神经、女性乳房及男性生殖器,应保护这些部位,避免受压或与床面呈点状接触,可通过调节床面角度或使用中空垫解除压力集中分布。②脊柱侧凸或后凸畸形病人头与头托或体位架位置常异于一般病人,因此在训练过程中要注意观察病人俯卧后头面部在体位架的位置,认真做好评估、准备,以保证头部安置妥当安全。对于有颈椎病变的病人同样需要重点评估头与头托的吻合情况,以免损伤颈髓。③在训练过程中要注意肩、髋、膝等全身大、小关节的功能及活动度,腿下加软枕缓解膝部受力,肢体呈自然屈曲状,并保持肢体远端关节低于近端关节,防止神经(主要是尺神经)及软组织损伤。④对于合并胸廓和肋骨畸形,特别年龄偏小或躯干较短的病人,胸壁的垫衬物容易妨碍前方胸廓的活动度,可能会对肺顺应性产生间接影响[6]。这类病人在训练过程中应循序渐进,密切观察病情变化,与病人保持沟通,一旦病人出现呼吸困难、发绀等症状马上停止训练,恢复体位。
参考文献
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后路矫形手术 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年4月—2016年4月于该院医治的122例脊柱侧凸患者临床资料, 均排除结缔组织疾病、软骨发育不良患者, 实施后路矫形手术, 根据X射线片检查的脊柱弯曲状况分双弯组 (DC=56例) 与单弯组 (SC=66例) 。DC组男女比例:29:27, 年龄9~18岁, 平均 (15.58±1.76) 岁;SC组男女比例:34:32, 年龄10~18岁, 平均 (15.67±1.85) 岁;两组上述各基线资料比较均衡可比 (P>0.05) 。
1.2 方法
术后均进行仰卧、站立及Bending位X线片拍摄, 对脊柱的柔韧性评估, 按Lenke建议, 利用手术对节段融合, 给予全麻处理后行全椎弓根螺钉矫形内固定手术, 针对内固定处选择自身髂骨或肋骨及人工骨植骨融合, 手术于动态体感与运动产生电位监测下完成, 在术后7 d进行全脊柱正侧及仰卧位X线片摄取, 对脊柱侧凸矫正效果评估。
1.3 测量SH矫正值
SH指正位X线拍摄的仰卧位全脊柱T1各自椎体的上终板到中点间垂直距离, 分别测量术前与术后SH差值, 为该研究SH矫正值, 其中侧凸完整指上下端的倾斜度相对对称椎体。
1.4 观察指标与评定标准
观察两组治疗前后主弯Cobb角及脊柱高度 (SH) 矫正程度。
1.5 统计方法
数据均采用统计学软件SPSS 18.0行统计学处理, 正态计量资料采用 (±s) 表示, 两组间比较采用t检验, 当P<0.05时差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组主弯Cobb角变化值对比
经治疗后, 两组主弯Cobb角均增加, DC组主弯Cobb角降低幅度 (31.57±9.24) °显著大于SC组 (26.64±10.29) °, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
注:与SC组比较, aP<0.05。
2.2 两组SH矫正高度变化对比
经治疗后, 两组SH高度均增加, DC组SH增加幅度 (35.21±2.84) cm显著高于SC组 (3.11±3.03) cm, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
注:与SC组比较, aP<0.05。
3 讨论
AIS指患者青春期前后脊柱出现畸形, 并且顶椎侧方出现偏移, 椎体的旋转加重, 脊柱长度与垂直高度差距显著增加, 即为身高丢失[3]。身高改变的集中区域为脊柱段, 使得躯干与身高比例不协调, 当出现较严重侧的凸时, 患者躯干可能出现塌陷, 严重影响形体美观[4]。该研究针对选定的122例脊柱侧凸患者资料进行回顾, 探究后路矫形手术对脊柱高度影响。
该研究结果显示:经治疗后DC组主弯Cobb角降低幅度 (31.57±9.24) °显著大于SC组 (26.64±10.29) °;且DC组治疗前SH高度 (8.52±2.41) cm, 经治疗后增加为 (43.49±4.97) cm, 而SC组治疗前 (42.23±2.20) cm, 治疗后增加为 (45.30±5.59) cm, DC组SH增加幅度显著高于SC组, 其与临床唐云德等[5相关研究结果相似, 其中双弯组治疗前脊柱高度 (8.46±2.38) cm, 治疗后提升 (43.55±2.06) cm, 表明运用后路矫形手术治疗AIS可有效改善主弯Cobb角及脊柱高度, 但双弯组Cobb角及脊柱高度改善更加明显。考虑为测量SH时, 选择仰卧位而非站立位, 由于多数手术术后1W才能平稳站立, 进行全脊柱X线拍摄时, 患者卧床时间相对较长使身高增加。在2 d活动之后, 患者的身高降低1%, 1 d内多数正常人的身高存在一定差异, 早晨高, 晚上最低, 早晨夜间约相差1 cm左右, 为此在行仰卧位测量SH值时, 能够避免长时间卧床产生的误差。AIS矫正手术为对平衡原则与美学理念体现过程, 如采取融合节段对躯干部位平衡、局部平衡及远近期的总体平衡均存在一定影响, 矫正手术对AIS身高影响属于动态过程, 对身高具双重影响, 且近期效应主要表现为Cobb角畸形、顶椎偏距等[6,7]。手术融合节段可对身高产生影响, 与整个身高比较, 影响程度有限, 相关文献显示除脊柱段对身高有贡献外[8], 同时包括下肢、盆骨、头颈部等, 为此不可由于顾虑脊柱生长的受限问题放弃或延缓手术导致侧凸较难控制。汪雷等人[9]文献发现, 不同脊柱畸形同样具较长下肢对SH不足弥补, 而此类生长调节原因尚未明确, 此外, AIS矫正不等同于矫正Cobb, 矫正身高手术仅限于矫形手术改善AIS美学指标, 无需过度强求, 特别在患者生长潜能大且为上述代偿机制青少年患者中[10]。
综上所述, AIS运用后路矫形手术可有效改善SH美学指标, 其中对双弯脊柱高度改善效果更加显著, 为临床评估不同Cobb角青少年特发性脊柱侧凸患者手术SH值矫正提供相关参考依据
参考文献
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后路矫形手术 篇3
关键词：结核,脊柱后凸,矫形,截骨手术
脊柱结核常脊椎畸形,主要为结核杆菌侵袭破坏造成椎体间形态结构改变所致,颈椎和腰椎可有生理前突消失,胸椎、胸腰段以后凸畸形多见,多为角型后凸,是脊柱结核的晚期并发症,患者有明显腰背部疼痛,弯腰受限,严重时会出现脊髓受压症状,患者生活质量严重下降[1,2]。由于患者脊柱局部后凸畸形且僵硬,手术矫形的难度较大,容易损伤神经。本文笔者根据不同后凸程度对患者经后凸顶点截骨或节段截骨,配合矫形,效果良好,临床可行,报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择锦州市传染病医院、北京胸科医院2008年3月～2010年12月收治的陈旧性结核性致脊柱后凸患者30例,其中,男10例,女20例,年龄22～52岁,平均(36.5±4.2)岁,其中腰背部疼痛4例,下肢神经功能障碍13例,腰背疼痛合并下肢神经症状5例,上述患者均经保守治疗3～4个月无明显缓解,具有手术指征,另外8例患者仅外观畸形欲行手术矫正。本组全部患者后凸畸形顶点位于第11胸椎～第3腰椎18例,位于第5胸椎～第8胸椎2例,第9胸椎～第10胸椎10例,后凸顶点均为2个以上椎体融合。
1.2 方法
全部患者术前均行脊柱X线、CT及MRI检查,观察脊柱后凸角度,后凸顶点椎体融合情况,根据后凸角度不同选择截骨及矫形术式,其中后凸角度≤70°12例患者(A组)行经后凸顶点椎弓根或椎间隙截骨+闭合矫形治疗,后凸角度>70°18例(B组)行后凸融合节段截骨+双轴旋转矫形。全部患者行俯卧位,全身麻醉,经后路切口暴露畸形脊柱节段及上下相连的正常脊柱节段,根据选择的矫形术式在后凸节段上下2～3或3～4个正常椎体上植入椎弓根螺钉,安装临时固定棒固定上下节段,在后凸顶点处行截骨或融合节段切除,使急性后凸节段的上下部分分离,根据脊柱弧度预弯连接棒后植入,然后行闭合矫形或双轴旋转矫形,后者行双轴旋转矫形者需在截骨间隙行植骨重建。矫形应顺应脊柱正常曲度,术中检测血压体温等生命体征,并监测体感诱发电位和运动诱发电位,避免脊髓受损伤,出血较多时,及时输血保证脊髓血供,防止缺血性损伤。本组全部患者均由同一高年资医师行手术治疗或在该医师组指导下开展手术。
1.3 观察项目
记录手术时间、术中出血等手术指标,术后随访2年,每6个月1次,随访时均行脊柱X线、CT及磁共振检查,观察脊柱后凸角度和腰椎前凸角度,以第7胸椎中点垂线位于第一腰椎后上缘为标准(靠前为正失衡,靠后为负失衡),判断脊柱矢状位平衡情况[3]。
采用Frankel分级评定患者脊髓神经功能(A:损伤平面以下深浅感觉完全消失;B:损伤平面以下深浅感觉完全消失,仅存某些骶区感觉;C:损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能,无有用功能存在;D:损伤平面以下肌肉功能不完全,可扶拐行走;E:深浅感觉、肌肉功能及大小便功能良好,可有病理反射),功能障碍指数(ODI)评定患者生活能力,评分越低患者生活能力越强,采用满意指数(PSI)评价患者满意度。
1.4 统计学方法
术前、手术及术后随访数据以Excel表格登记,数据处理采用SPSS 13.0统计学软件,计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示,比较采用t检验,计数资料采用百分率表示,组间对比采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况及脊柱后凸畸形矫正情况
本组患者均顺利完成手术,手术时间为2.8～8.3 h,平均(6.0±1.2)h。患者术中出血600～3840 mL,平均(2400±340)mL。术后2年随访检查显示患者脊柱后凸角度及腰椎前凸角度均较术前明显降低,术后矢状位平衡情况明显优于术前,前后比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 患者脊髓神经功能及日常生活功能障碍评分及满意度情况
全部患者术后脊髓神经功能分级较术前明显改善,日常生活功能障碍评分较术前明显降低,患者日常生活能力提高,前后比较差异有统计学意义(表2)。术后随访满意度调查显示30例患者对矫形治疗满意22例,基本满意6例,不满意2例,满意度为93.3%。
注:本组患者Frankel分级均未出现A、B级情况,表中省略A、B级表述
2.3 术后并发症情况
本组30例患者出现术中硬脊膜损伤1例,术中行缝合修补,术后留置引流,加压包扎,延迟拔除引流管后痊愈。术后1例出现脊髓功能损伤,下肢感觉、运动稍差,疑为缺血性损伤,术后给予脱水、营养神经药物,并辅助功能锻炼,2个月后恢复术前水平。2例患者出现神经根损伤,行局部减压,重新固定后症状消失。全部患者手术顺利完成,矫形效果良好无严重意外或死亡情况发生。
2.4 不同后凸程度患者矫形效果及生活功能障碍改善情况
本文B组18例患者,脊柱后凸角度均大于A组,治疗后两组脊柱后凸角度均较治疗前降低,ODI评分均较治疗前降低,但两组后凸矫正率和ODI评分改善率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
注:改善率=(术前值-随访值)/术前值×100.0%;与本组术前比较,*P
2.5 典型病例回顾
女性患者,43岁,术前CT检查确诊脊柱角状后凸,第4、5胸椎椎体融合(图1A),行后凸融合节段截骨+双轴旋转矫形,术后1周显示脊柱后凸角明显减小(图1B),术后2年随访X线片显示后凸角维持良好,较术后无明显改变(图1C)。
3 讨论
正常人胸椎生理性后凸小于50°,与腰前凸形成平衡的生理弧度,维持最佳生理曲线和身体平衡[4]。脊柱结核患者椎体因循环障碍及结核感染而发生骨质破坏和坏死,加之承重,会引起单个或多个椎体塌陷,导致脊柱后凸;当后凸畸形大于60°时,畸形会继续加重和招致背部疼痛发生,脊髓功能受损,日常生活功能严重障碍[5],甚至发生截瘫,一般需要进行矫正治疗。
陈旧性结核引起的脊柱后凸畸形程度与椎体破坏程度及患者发病年龄有关,多椎体融合、病史较长的患者,畸形严重且僵硬,矫正难度较大[6]。目前临床对脊柱后凸的矫正术式有多种,其中后路截骨加闭合矫形的手术操作简单,固定可靠,对于后凸畸形较轻者,疗效可靠,但对后凸严重畸形多椎体融合的矫正效果不佳[7]。本文根据不同后凸畸形程度(≤70°、>70°)分别选择后路截骨联合闭合矫形或双轴旋转矫形,效果良好,患者脊柱后凸角度及腰椎前凸角度均较术前明显降低,并且脊柱矢状位失平衡情况也得到明显改善,并且远期随访显示,后凸矫正丢失不显著,患者神功功能改善,日常生活质量提高。
对于后凸顶点为多椎体融合的脊柱后凸畸形,融合节段截骨会明显影响局部稳定性,尤其是垂直方向的应力会使内固定松动,矫形失败。因此要保证前柱重建和坚强内固定,在撑开力的作用下,植入椎间钛网,进行加压固定,使重建前柱承受大部分垂直应力,避免后固定应力过大,导致断裂松动;此外完成固定和矫形的同时要进行充分植骨,以尽早达到骨性融合,维持关节稳定。
脊髓损伤是脊柱后凸畸形截骨矫形最危险并发症,尤其是胸段融合椎体截骨,由于胸段脊髓血供单一,多节段截骨后会破坏节段动脉,导致脊髓血供障碍[8,9]。因此胸段畸形截骨矫形应格外注意,并且该处脊柱后凸由于胸廓的限制不会太明显,矫形应以减轻脊髓受压及牵拉为主,尽量缩小截骨范围,在保证脊髓松弛、血供良好的情况下,使矫形适应胸椎后凸角度,提高手术安全性。
综上所述,陈旧结核性脊柱后凸患者根据后凸程度不同选择后路截骨矫形手术效果良好,矫正率高,可有效改善生活功能障碍情况及神经功能,临床可行,但手术要尤其注意对脊髓血供的保护。
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后路矫形手术 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
男17例, 女11例;年龄4~14岁, 平均7.4岁。病变椎体共36个, 其中T9 4个、T10 8个、T11 9个、T12 11个, L1 4个。术前均行磁共振成像 (MRI) 检查及三维CT立体成像检查, 其中6例合并肋骨缺如、并肋等肋骨畸形, 2例合并脊髓空洞、先天性脊髓纵裂及低位圆锥畸形, 3例合并椎管内囊肿。脊柱侧凸Cobb角38°~102°, 平均58.6°, 脊柱后凸Cobb角13°~48°, 平均30.3°。4例存在神经受压症状, 表现为双下肢酸沉麻木、踝阵挛及巴氏征阳性。
1.2 治疗方法
28例均行经一期后路半椎体切除、椎弓根内固定、矫形、植骨融合术。术中进行体感诱发电位 (SEP) 监测脊髓功能。后正中切口, 充分暴露脊柱侧弯的后方结构, 在预订椎弓根内拧入螺钉备用。确定半椎体畸形的部位后, 首先切除半椎体的棘突、椎板及关节突, 将脊髓充分显露。对胸段半椎体畸形患者, 切除长约4 cm半椎体上附着的肋骨, 在充分显露、直视下应用尖嘴咬骨钳及枪状椎板咬骨钳切除半椎体的横突和椎弓根, 然后应用骨膜剥离子紧贴半椎体的骨膜向腹侧剥离, 以避免损伤腹腔血管, 直至达到畸形椎体腰部及前方。充分剥离半椎体后, 从椎弓根与椎体的结合部开始向腹侧切除畸形半椎体, 同时切除半椎体上、下的椎间盘组织及软骨板。半椎体全切后, 先安装脊柱凸侧的内固定连接棒, 加压脊柱凸侧以闭合半椎体切除后残留的三角形间隙, 这样可同时矫正脊柱侧凸及后凸畸形。最后安装凹侧椎弓根连接棒, 进行撑开进一步矫正侧凸畸形。在残留骨间隙植骨, 融合范围内的横突间及关节突间去皮质后植骨。放置引流管, 逐层缝合切口。
1.3 结果
患儿均安全渡过围手术期。手术时间2~6 h。无脊髓及神经根损伤, 无钉棒移位断裂等并发症。随访12~42个月。2例术后出现双下肢酸沉麻木, 给予脱水剂2~3 d后症状消失, 2例术后出现脑脊液漏。术后侧凸畸形矫正至Cobb角平均15.5°, 后凸畸形矫正至Cobb角平均10.8°。住院13~19 d, 平均住院15.3 d。X线摄片检查28例均获坚强融合, 矫正效果满意。
2 护理
2.1 术前护理
1常规准备:术前完善各项常规检查, 如血常规、生化、心电图、胸部X线片、肺功能测定、出凝血时间等。同时完成特殊的检查, 如站立位脊柱全长正侧位片、极度左右侧屈的脊柱正位片、磁共振检查、CT平扫加三维重建。术前训练患儿在床上大、小便等事项。2肺功能训练:胸腰段半椎体畸形患者常合并胸廓的畸形, 直接改变了肺的容积, 同时肺间质发育一般在10岁左右完成[4], 在肺组织生长发育阶段出现的脊柱侧凸, 严重影响了肺泡数目的增殖, 从而影响肺的功能, 而全麻后进一步导致肺活量降低, 术后容易引起肺不张或肺炎, 所以术前肺功能的改善与锻炼至关重要, 要引起护理的重视。本组患儿全部行肺功能的训练, 对肺功能不全的患儿延迟手术治疗。训练方法:a.爬楼梯训练:入院后即开始让患儿爬楼梯, 每日2~3次, 每次20~30分钟/次, 要求从1楼爬到5楼。b.深呼吸训练:深吸气数秒钟, 要求患儿尽最大努力扩胸后, 再用力呼气, 3~5次/天, 每次10~15 min。c.吹气球训练:让患儿取坐位, 首先用力吸气, 然后将肺内气体尽可能的吹入气球内, 使气球逐步吹得越来越大。d.有效咳嗽训练[5]:为预防术后出现肺炎的发生, 术前指导患儿先深吸气, 然后在吸气末屏气2~3 s, 再突然用力咳嗽, 通过胸廓振动将气道内的痰液咳出。本组患儿经过上述方法训练2~3周后, 用力肺活量 (FVC) 、第一秒时间肺活量 (FEV1) 由术前同龄预期值的40%~80%增加到同龄预期值的80%~100%, 从而能够适合手术治疗。3心理护理:由于先天性半椎体畸形导致脊柱畸形, 并引起胸廓畸形及剃刀背畸形, 使患儿产生形体上的自卑心理, 多表现为胆小和内向, 同时本组患儿年幼, 认知力差, 对陌生的医疗环境和医护人员心存恐惧, 不能很好地配合。护理人员从患儿感兴趣的事情开始与之交谈, 根据不同年龄患儿的认知水平, 结合做游戏、讲童话等, 来消除其陌生感、恐惧心理。家长对手术的安全性、效果及术后身高的影响也有不同程度的担忧, 护理人员应时向患儿家属讲解先天性脊柱侧凸的相关知识, 让患儿及家属知道手术不仅能取得较好的即刻矫形、改善现在的外观, 还可防止畸形进一步的加重从而影响心肺功能, 最后展示本科以往病例的手术前后照片、介绍本科室的技术力量, 消除其心中的疑虑及恐惧, 从而让患儿及家属积极配合各项治疗及护理操作。4脊柱柔韧性及牵引的护理:术前3~4周即开始脊柱柔韧性及牵引的护理。本组患儿采用脊柱反向折弯训练及悬吊牵引, 以使背部的肌肉及韧带松弛, 利于增加术中的矫形效果。悬吊牵引的方法为:让患儿双手抓住单杠或横梁, 双足完全悬空, 利用自身的重量牵引脊柱, 每次悬吊1~3 min, 然后平卧休息10~15 min, 每天多次训练[6]。此方法让患儿在家中进行, 每3 d电话随访1次, 了解牵引效果并给予鼓励指导。脊柱反向折弯方法为:让患儿侧卧, 在脊柱凸侧的最高处垫较厚的软枕, 让脊柱尽可能的向凹侧弯曲, 通过体位来牵拉凹侧挛缩的软组织, 10~20分钟/次, 3~5次/天, 使肌肉产生不平衡收缩对矫正脊柱畸形有利;或者采用仰卧位, 在后凸最高处垫软枕, 尽力使脊柱前屈。训练中家长注意保护患儿, 避免暴力造成肌肉拉伤, 最为重要的是避免压疮。本组患儿锻炼后均未诉不适。5唤醒练习:唤醒实验是在麻醉下避免发生截瘫最重要的试验方法之一, 需在术中使用, 让患儿在术中活动双脚或双脚趾, 以确认双下肢能否活动、脊髓未损伤。所以术前对能够配合的患儿进行预演练习。具体方法:术前告知患儿术中会减浅麻醉, 让其能够准确的分清左右及上下的关系;然后让患儿反复听指令进行握左拳、握右拳、抬左腿、抬右腿、跖曲左踝关节、跖曲右踝关节、背伸左踝关节、背伸右踝关节及活动足趾的动作。本组患儿经反复练习, 均能完成术中的相关指令, 从而让手术医师正确的判断支配活动部位的脊髓、神经是否有损害。
2.2 术后护理
1体位护理:由于本组患者年龄较小, 患儿无论是苏醒还是清醒, 都会出现躁动和挣扎, 极易扭动躯干, 严重者会导致内固定失败, 因此体位护理非常重要。我们采用特定的支具固定患儿的躯干, 使支具与躯干紧密合适的接触, 保持胸腰椎一体。术后麻醉清醒前取平卧位, 头偏向一侧;完全清醒后, 每2~3 h翻身1次。翻身时一手放在肩部、一手放在臀部, 直线翻身以防止脊柱扭曲。背部放置靠垫维持身体冠状面与床面呈45°。由于皮肤容易受压, 术后常规给予卧气垫床。定期擦浴, 保持患儿皮肤清洁干燥。待病情允许后, 指导家长将患儿与支具一起平托抱起, 避免斜抱。同时改善全身营养情况加强支持疗法。2生命体征的监测:术后给予心电监护, 监测血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度的变化。出现心率较快时, 分析心率快的原因, 本组患者由于手术时间长、出血多、创伤较大, 容易导致低血容量, 本组出现3例心率较快、合并尿少, 我们立即给予加快输液速度, 配合医师给予胶体及输血后, 心率及尿量正常。引起心率快的原因还有疼痛的刺激, 本组1例术后持续心率>140次/分钟, 检查血常规及中心静脉压正常, 给予静脉止痛泵后, 心率下降到120次/分钟以下。持续吸氧防止缺氧, 给予3 L/min, 保持血氧饱和度在90%~95%以上, 为预防肾前性缺血诱发肾功能衰竭, 记录患儿24 h出入量, 保持每小时尿量>50 mL。3电解质紊乱护理:由于该手术时间长、对中枢神经刺激大、出血多等应激因素, 导致刺激下丘脑-神经垂体轴, 引起抗利尿激素分泌过度, 形成稀释性低钠血症的电解质紊乱[7], 所以应注视饮食及患者的神志情况。本组有1例患儿术后第4天出现头疼、嗜睡, 急查血钠124 mmol/L, 遵医嘱给予浓氯化钠治疗, 2 d后血钠恢复正常。需要注意的是静脉输入浓氯化钠液体时, 应选择近心端的粗大静脉, 因为浓氯化钠液体易引起血管内膜的损害, 同时输液过程中加强巡视, 严防浓氯化钠液体外渗导致局部疼痛。我们控制浓氯化钠液体的滴速在30~50滴/分钟, 以避免发生神经系统脱髓鞘改变[8]。4脊髓神经系统观察:半椎体切除、矫形术最为严重的并发症是截瘫, 术中过度牵拉脊髓及术后处理不当, 均可造成脊髓、神经的损伤。术后3~5 d为脊髓水肿高峰期, 因此需要严密监测患儿四肢活动情况, 让患儿主动活动四肢, 记录下肢活动、感觉、肌力的变化并与术前对比, 如发现肢体肌力下降、感觉变化, 及时报告医师, 并采取预防措施, 对不能准确描述的患儿, 更为严密观察其卧床时活动的情况。本组有2例患儿分别于术后第2天、第5天诉说双下肢较术前酸沉麻木加重, 回报医师后及时给予5%葡萄糖250 mL加地塞米松15 mg静脉输入, 1次/天;5%葡萄糖200 mL加七叶皂甙针10 mg静脉输入, 2次/天。2~3 d后下肢麻木症状消失。5切口及引流管的护理:由于患儿佩戴支具, 需将引流管穿过支具后固定, 并且通过支具开窗处观察切口有无红肿、渗液等情况。引流管必须保持通畅, 引流管位置不得高于身体平面, 避免硬膜外血肿的发生。记录引流液的颜色、量, 引流管一般在术后24~48 h拔出。若引流液颜色淡红或清亮, 则为脑脊液漏。本组2例出现脑脊液漏, 经局部加压、头低脚高体位等处理后愈合。6康复功能锻炼:康复功能锻炼是患儿恢复的基础。术后即刻让患儿活动四肢, 包括握拳、背伸踝部;术后第1天指导患儿行双下肢直腿抬高练习及踝部的环形运动, 10分钟/次, 3次/天, 根据患儿的耐受程度逐步增加训练的时间。第2天行四肢的各关节主被动功能活动, 做到“除了脊柱不动, 哪里都可以活动”。康复功能锻炼应在无痛情况下进行, 护士经常鼓励患儿, 增强其信心。拆线后即可让患儿佩戴支具在家人陪同下做行走活动, 但是避免做躯体扭转、弯腰等动作。活动强度循序渐进, 按照坐起→床旁坐立→床旁站立→室内行走的顺序进行。
3 出院指导
半椎体切除矫形术后获得骨性融合才是保持矫形效果的关键[9], 所以支具固定胸腰椎需要2~3个月以上, 术后1、3、6、12个月复查随访, 直到X线片显示骨性融合为止, 除淋浴、睡眠外, 其他时间均需佩戴支具。出院后加强营养促进骨质的愈合, 多食高蛋白、高维生素食品。
4 讨论
由于胸腰段半椎体畸形导致的脊柱侧后凸畸形是进展型的, 而可以用支具治疗的只占5%~10%, 所以手术仍然是最根本的治疗方法[9], 如不尽早手术治疗, 不仅会出现畸形快速进展带来的各种并发症, 还可出现因形体畸形导致的患儿内向、自卑等心理问题。一期后路半椎体切除、椎弓根内固定、矫形术具有较好的三维矫形效果, 且融合节段短, 手术效果满意。但是该手术技术难度高, 且存在较大的危险性, 所以术前做好心理护理、脊柱柔韧性训练、肺功能的训练及各项准备, 术后保持正确体位、严密监测生命体征并及时处理不稳定的情况、观察记录脊髓神经功能变化、注意切口及引流情况、加强并发症的观察及护理、积极的康复功能训练及支具的正确佩戴, 是手术成功的重要保证。护理人员不仅仅要掌握脊柱手术的常规护理, 还需要熟练的掌握各种特殊情况的护理及处置, 加强责任感, 才能预防、及时处理各种并发症, 让患者及其家属对手术的效果满意, 达到使患者早日康复出院的目的。
摘要：目的 观察和总结应用一期后路半椎体切除、椎弓根内固定、矫形术治疗胸腰椎半椎体引起先天性脊柱侧后凸畸形的围手术期护理经验。方法 自2008年1月至2011年1月, 对28例胸腰椎半椎体引起的脊柱侧后凸畸形患者行经后路半椎体切除、椎弓根系统内固定矫形术, 并给予围手术期的护理, 随访1242个月。结果 患儿均安全渡过围手术期。手术时间26 h。无脊髓及神经根损伤, 无钉棒移位断裂等并发症。2例术后出现双下肢酸沉麻木, 给予脱水剂23 d后症状消失, 2例术后出现脑脊液漏。术后侧凸畸形矫正至Cobb角平均15.5°, 后凸畸形矫正至Cobb角平均10.8°。住院1319 d, 平均住院15.3 d。X线摄片检查28例均获坚强融合, 矫正效果满意。结论 术前做好心理护理、脊柱柔韧性训练、牵引护理、肺功能训练及各项准备, 术后保持正确体位、严密监测生命体征并及时处理不稳定的情况、观察并记录脊髓神经功能变化、注意切口及引流情况、加强并发症的观察及护理、积极的康复功能训练及支具的正确佩戴, 是手术成功的重要保证。
关键词：半椎体,脊柱侧凸,护理,脊柱后路手术
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后路矫形手术 篇5
1 资料与方法
1.1 临床资料:
自2009年9月至2011年9月, 我科连续治疗退行性脊柱侧凸患者26例, 男10例, 女16例, 平均年龄66.4岁 (55~79岁) , 平均身高165 cm (152~178 cm) , 平均体质量59 kg (45~90 kg) , 本组病例中术前均存在腰背痛和神经根刺激症状, 21例患者存在神经源性间歇性跛行;患者均符合以下条件: (1) 无心、肺、脑等重要器官的严重疾病, 无明显手术禁忌证; (2) 既往无脊柱侧凸病史; (3) 仔细分析病史及查体, 确定疼痛源侧凸范围。本组病例全部经正规保守治疗, 效果不理想。
1.2 影像学表现:
所有患者术前均行全脊柱X线片检查, 侧凸多累及胸腰段及腰椎, 累及的范围通常较短, 多在T11、12~L5、S1, 其次是L1/2间隙, 顶椎最常位于L3/4或L2/3间隙, 严重者出现矢面状和冠状面的失平衡, 合并椎体滑脱11例 (42.3%) , Ⅰ°滑脱8例, Ⅱ°滑脱3例;旋转畸形17例 (65.3%) , 其中Ⅰ°10例, Ⅱ°5例, Ⅲ°2例。冠状位Cobb's角 (34.6+9.6) °;矢状位腰椎前凸角 (18.3±6.4) °, 所有患者均进行了MRI检查, 提示均有不同程度椎间盘的突出、神经根孔高度降低、黄韧带增厚、侧隐窝或中央椎管狭窄。
1.3 手术方法:
患者全身麻醉, 俯卧位, 采用腰椎后正中切口, 暴露整个侧凸节段, 剥离椎旁肌至双侧小关节突外缘, 按照侧凸治疗原则固定侧凸范围内端椎节段, 将侧弯范围内全部椎体依解剖标志常规植入椎弓根螺钉, 并C型臂机透视下位置满意。根据术前症状、体征结合影像学检查, 确定严重椎间盘变性突出、椎管狭窄节段, 行椎板减压。彻底减压松解硬脊膜和神经根, 使神经根可自由移动1 cm。切除椎间盘, 将按照腰椎生理弧度预弯的连接杆安放在凸侧钉槽内, 通过凸侧棒的去旋转矫正冠状面侧弯畸形, 然后放入凹侧棒, 并按照胸腰椎生理弧度矫正矢状面的畸形, 再次处理椎间盘, 尽量刮除全部软骨终板, 将咬除的椎板及棘突剔除软组织备用 (植入椎间隙) 椎间隙植入之前修剪的骨粒, 椎间植入大小合适的椎间融合器。安放横连杠, 锁紧所有螺钉尾帽, 透视椎弓根螺钉及椎间融合器位置正确、脊柱侧凸矫形满意、腰椎生理前凸恢复后。于切口下方潜行分离显露髂后上棘, 取松质骨, 必要时加用同种异体冻干骨植于未予减压固定节段之双侧关节突关节, 椎板及横突间, 常放置引流管, 逐层缝合伤口。
1.4 术后处理:
术后常规给予抗感染、支持、抗骨质疏松药物治疗, 术后48 h内拔除引流管。患者术后3个月卧床休息为主, 术后5~7 d可在支具保护下坐起或下床大小便, 拆线后坚持腰背肌功能锻炼。定期复查, 术后3个月、1年、1年半拍摄X线片。
1.5 主要观察指标:
(1) 腰痛及下肢痛 (VAS) 评分。 (2) 脊柱冠状位Cobb's角改善率, 计算公式:[ (术前Cobb's角-术后Cobb's角) /术前Cobb's角]×100%;脊柱矢状位前凸角的改善。 (3) 患者的临床症状改善率, 根据日本矫形外科协会 (JOA) 的腰椎评分指数进行测评, 临床症状改善率= (术后JOA评分-术前JOA评分) / (29-术前JOA评分) ×100%。应用螺旋CT扫描重建观察术后腰椎融合情况。
1.6 统计学方法:
用SPSS11.0统计软件, 采用方差分析。
2 结果
本组病例均获随访。所有腰背痛患者都有明显缓解, 21例患者存在神经源性间歇性跛行症状亦有明显缓解。腰痛及下肢痛 (VAS) 评分, 术前6~9分, 平均7.5分, 术后:0~5分, 平均:2.1分, 疼痛症状明显改善。JOA评分术前11~13分, 平均11.6分, 术后18个月21~27分, 平均25.1分, 临床症状改善率76.4%。术前Cobb's角平均 (34.6±9.6) °, 术后3个月Cobb's角平均 (16.8±7.1) °, 改善率56.7%, 术后18个月Cobb's角平均 (18.7±8.4) °, 改善率54.4%;腰椎前凸角术前平均 (18.3±6.4) °, 术后3个月平均 (39.4±5.7) °, 术后18个月平均 (35.5±7.9) °, 椎体旋转平均改善。所有患者术后3个月、18个月X线片检查, Cobb's角及腰椎前凸角丢失无统计学意义。术后并发症情况:2例高龄患者术后出现肺部感染情况, 予对症支持抗感染等处理痊愈, 4例患者出现对侧下肢疼痛, 予营养神经、对症理疗等处理逐步缓解。本组病例, 随访时间18~36个月, 平均28.8个月, 无断钉、断棒、内固定松动及椎间融合器移位等并发症, 腰椎生理曲度维持好, 椎间隙基本骨性融合, 后外侧植骨亦有较好的融合。
3 讨论
3.1成人退行性脊柱侧凸 (ADS) 是指成年人继发于椎间盘及关节突关节严重退行性改变而出现的脊柱侧凸[2], 临床上主要表现为腰背痛、根性疼痛、间歇性跛行及马尾神经综合征等。其病理基础是由于椎间盘突出、关节突关节脱位增生、继发的小神经卡压、肌肉痉挛疲劳等, 这些因素均可能单独或共同造成腰背部的疼痛, 研究[3]发现凹侧疼痛常源于关节突关节退行性改变、椎间盘退行性改变或脊柱不稳, 而凸侧疼痛常需考虑脊柱畸形以及肌力不平衡所导致肌肉劳损。下肢放射性痛源于椎管狭窄引起神经根受压缺血的表现。另外神经源性间歇性跛行也是患者就诊的一个主要原因, 同上述原因一样, 这类患者椎管狭窄的位置常在侧凸最严重的部位, 所累及神经根也往往更广泛。
3.2 Simmons[4]认为与青少年特发性脊柱侧凸以矫形为目的的治疗方案不同, 成人退行性脊柱侧凸治疗的主要目的是彻底减压和重建稳定。Gupta[5]认为对于Cobb's角<30°、椎管狭窄局限于1~2个节段、仅有轻度旋转或侧方滑移≤2 mm的患者为轻度退行性脊柱侧凸, 可考虑单纯减压;如果存在中度或重度的椎管狭窄 (包括中央椎管和侧隐窝) , 合并有矢状面失衡、椎体向前或侧方滑移>2 mm、冠状面Cobb's>30°中的一种表现时, 则需要考虑减压后稳定性重建问题。本组患者均属于后者范围, 均采用了全节段椎弓根螺钉固定椎间融合术。对于近端融合椎的选择, Kim认为[6]胸腰段 (T11~L2) 为脊柱力学的转折点, 融合止于T11~L2会使头端邻近节段的应力集中, 故近端融合应延长至T10或以上节段, 这样会使脊柱稳定性更好, 手术效果和脊柱功能维持更长久。但是, Shufflebarger研究[7]却发现短节段融合和长节段融合的长期效果并没有明显统计学差异, 不过也指出融合终止于旋转半脱位的椎体、矢状位弯曲的顶椎均不明智。远端椎融合至骶骨容易出现腰椎活动度大幅度降低、内固定松动甚至假关节形成等并发症, 原则上尽可能保留L5/S1节段的运动功能。但如果L5/S1有重度椎管狭窄、失稳滑脱、退行性倾斜等器质性畸形, 或脊柱矢状位失衡等情况出现时, 则又必须融合到骶骨。对于脊柱侧凸矫形融合范围的选择目前仍然没有公认的原则。笔者认为成人退行性脊柱侧凸的手术治疗还是应遵循个性化治疗的原则, 不应过分扩大固定范围, 术前根据患者的症状、体征、影像学资料, 确定责任节段, 术中导致症状的节段进行全椎板或半椎板切除减压, 行椎间盘摘除, 椎间融合, 解除病变基础, 结合椎弓根螺钉固定技术稳定脊柱的同时矫正侧弯畸形, 要注重脊柱矢状位畸形的矫正, 即腰椎前凸的重建。本组26个病例中患者头端融合分别终止于T11~L2, 对有L5或S1神经根症状, 影像学发现L5/S1椎间狭窄, 行L5~S1减压椎间融合于S1, 而L5/S1无根性症状, 椎间隙相对正常, 椎间盘无明显退变者融于L5, 随访未发现矢状位失平衡现象。
3.3本组病例选择顽固性腰痛, 且伴有下肢痛、间歇性跛行等神经根受压症状, 经过保守治疗效果不佳患者, 我们术前详细了解患者腰腿痛的症状、根据术前查体结合腰椎影像学资料明确受压的神经根节段, 受压的部位, 以确定临床症状源于腰椎侧凸范围以内。以便术中行后路减压时部位更精准。结果也显示本组患者术后腰痛及下肢疼痛等症状明显缓解, 在手术中我们发现L3和L4的神经根受压主要是由于凹侧的椎间孔或其出口狭窄引起, L5和S1的神经根受累考虑凸侧的侧隐窝狭窄引起。手术中给予椎板减压, 大部分截骨切除增生内聚的关节突, 咬除肥厚的黄韧带, 潜行神经根管减压, 使来自神经根后方的压迫彻底解除, 同时切除椎间盘, 椎间植入椎间融合器, 使塌陷的椎间隙高度恢复, 不仅解除了神经根前方的椎间盘压迫, 也使得神经根管的高度得以恢复, 本组早期病例中出现4例患者术后凹侧肢体痹痛, 考虑为恢复侧凸过程中凹侧神经根受牵拉所致, 因为牵拉比压缩对脊髓或神经根的损伤风险相对要大, 后期在充分松解凹侧神经根并减少凹侧过度撑开的操作后, 情况明显好转。本组病例术后冠状面和矢状面基本恢复正常曲度, 说明长节段椎弓根钉棒系统能够较好的重建腰椎生理曲度, 使减压及矫形后脊柱获得即刻的生物力学稳定性, 同时, 减压节段椎间植骨融合面积足够大, 术后3个月内有效支具外固定, 保证了融合质量, 本组患者全部植骨融合, 远期效果满意。
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后路矫形手术 篇6
关键词：脊柱后凸,结核,截骨手术,矫形
脊柱结核常导致脊椎畸形, 主要为结核杆菌侵袭破坏造成椎体间形态结构改变所致, 胸椎、胸腰段以后凸畸形多见, 多为角型后凸, 是脊柱结核的晚期并发症[1], 患者有明显腰背部疼痛, 弯腰受限, 严重时会出现脊髓受压症状, 患者生活功能严重下降。由于患者脊柱局部后凸畸形、且僵硬, 手术矫形的难度较大, 容易损伤神经[2]。本文笔者根据不同后凸程度对患者行后凸融合节段截骨+矫形+前柱重建治疗效果良好, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2007年6月~2012年4月收治的陈旧性结核性致脊柱后凸患者24例, 其中, 男10例, 女14例, 年龄23~51岁, 平均 (35.5±5.7) 岁, 患均存在腰背部疼痛及下肢神经功能障碍, 均经保守治疗3个月无明显缓解, 具有手术指征。本组全部患者后凸畸形顶点位于T11-L3 16例, T5-T8 5例, T9-T10 3例, 后凸顶点均为2个以上椎体融合。
1.2 方法
全部患者术前均行脊柱X线、CT及MRI检查, 观察脊柱后凸角度, 后凸顶点椎体融合情况, 根据后凸角度不同选择截骨及矫形术式。全部患者行后凸融合节段截骨+矫形+前柱重建治疗, 取俯卧位, 全身麻醉, 经后路切口暴露畸形脊柱节段及上下相连的正常脊柱节段, 在后凸节段上下2~3个正常椎体上植入椎弓根螺钉, 安装临时固定棒固定上下节段, 在后凸顶点处行截骨或融合节段切除, 使急性后凸节段的上下部分分离, 根据脊柱弧度预弯连接棒后植入, 然后行闭合矫形或双轴旋转矫形, 后者行双轴旋转矫形者需在截骨间隙行植骨重建。矫形应顺应脊柱正常曲度, 术中检测血压体温等生命体征, 并监测体感诱发电位和运动诱发电位, 避免脊髓受损伤, 出血较多时, 及时输血保证脊髓血供, 防止缺血性损伤[3]。
1.3 观察项目
记录手术情况, 术后随访1年, 每6个月1次, 随访时均行脊柱X线、CT及磁共振检查, 观察脊柱后凸角度和腰椎前凸角度, 以第7胸椎中点垂线位于第一腰椎后上缘为标准 (靠前为正失衡, 靠后为负失衡) , 判断脊柱矢状位平衡情况[4]。采用Frankel分级评定患者脊髓神经功能 (A-E级) 。采用功能障碍指数 (ODI) 评定患者生活能力, 评分越低患者生活能力越强, 采用满意指数PSI评价患者满意度[5]。
1.4 统计学方法
数据处理采用SPSS13.0统计学软件, 计数采用百分率表示, 行χ2检验, 计量资料采用均数±标准差表示, 行t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况及脊柱后凸畸形矫正情况
本组手术均顺利完成, 手术时间平均 (6.2±0.8) h。患者术中出量平均 (2600±350) ml。术后随访检查显示患者脊柱后凸角度及腰椎前凸角度均较术前明显降低, 术后矢状位平衡情况明显优于术前, 前后比较, 差异均有统计学意义, 见表1。
2.2 患者脊髓神经功能及日常生活功能障碍评分
全部患者术后脊髓神经功能分级较术前明显改善, 日常生活功能障碍评分较术前明显降低, 患者日常生活能力提高, 前后比较差异有统计学意义, 见表2。
2.3 术后并发症及满意度情况
术后随访满意度调查显示, 患者对矫形治疗满意18例, 基本满意4例, 不满意2例, 满意度为91.7%。并发症情况:患者术中出现硬肌膜损伤1例, 术中行缝合修补, 术后留置引流, 加压包扎, 延迟拔除引流观后痊愈。术后1例出现脊髓功能损伤, 下肢感觉、运动稍差, 疑为缺血性损伤, 术后给予脱水、营养神经药物, 并辅助功能锻炼, 2个月后恢复术前水平。2例患者出现神经根损伤, 行局部减压, 重新固定后症状消失。全部患者手术顺利完成, 矫形效果良好无严重意外或死亡情况发生。
3 讨论
脊柱结核患者椎体因循环障碍及结核感染而发生骨质破坏和坏死, 加之承重, 会引起单个或多个椎体塌陷, 导致脊柱后凸[6];当后凸畸形大于60°时, 畸形会继续加重和招致背部疼痛发生, 脊髓功能受损, 日常生活功能严重障碍, 甚至发生截瘫, 一般需要进行矫正治疗[7]。陈旧性结核引起的脊柱后凸畸形程度与椎体破坏程度及患者发病年龄有关, 多椎体融合、病史较长的患者, 畸形严重且僵硬, 矫正难度较大[8]。目前临床对脊柱后凸的矫正术式有多种, 其中后路截骨加闭合矫形的手术操作简单, 固定可靠, 对于后凸急性较轻者, 疗效可靠, 但对后凸严重畸形多椎体融合的矫正效果不佳[9~10]。本文选择后路截骨联合闭合矫形或双轴旋转矫形, 加后柱重建, 效果良好, 患者脊柱后凸角度及腰椎前凸角度均较术前明显降低, 并且脊柱矢状位失平衡情况也得到明显改善, 并且远期随访显示, 后凸矫正丢失不显著, 患者神经功能改善, 日常生活能力提高。
对于后凸顶点为多椎体融合的脊柱后凸畸形, 融合节段截骨会明显影响局部稳定性, 尤其是垂直方向的应力会使内固定松动, 矫形失败[11]。因此要保证前柱重建和坚强内固定, 在撑开力的作用下, 植入人工椎体, 进行加压固定, 使重建前柱承受大部分垂直应力, 避免后固定应力过大, 导致断裂松动[12];此外完成固定和矫形的同时要进行充分植骨, 以尽早达到骨性融合, 维持关节稳定[13]。
脊髓损伤是脊柱后凸畸形截骨矫形最危险并发症, 尤其是胸段融合椎体截骨, 由于胸段脊髓血供单一, 多节段截骨后会破坏节段动脉, 导致脊髓血供障碍[14]。因此胸段畸形截骨矫形应格外注意, 并且该处脊柱后凸由于胸廓的限制不会太明显, 矫形应以减轻脊髓受压及牵拉为主, 尽量缩小截骨范围, 在保证脊髓松弛、血供良好的情况下, 使矫形适应胸椎后凸角度, 提高手术安全性[15]。