改良后路减压术论文

改良后路减压术论文（精选5篇）

改良后路减压术论文 篇1

胸腰椎爆裂性骨折是临床骨科较为常见的急性胸腰椎骨折之一, 由于胸椎和腰椎之间的移行部位活动度较小, 容易造成损伤, 因此胸腰椎爆裂性骨折常发生于此处。胸腰椎爆裂性骨折能够损伤患者的神经功能降低患者生活自理能力, 目前临床上对于胸腰椎爆裂性骨折的治疗仍有极大的争议[1]。我院自2008年起对因胸腰椎爆裂性骨折就诊于进行治疗的患者采用了改良后路减压术治疗, 治疗效果较为理想, 现将结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

随机选取2008年2月至2010年4月因胸腰椎爆裂性骨折就诊于我院进行手术治疗的患者175例, 观察组85例患者 (采用改良后路减压术) , 其中男性43例, 女性42例, 患者年龄23～69岁, 平均年龄 (39.3±4.2) 岁, 对照组90例患者 (采用常规后路减压术) , 其中男性47例, 女性43例, 患者年龄22～70岁, 平均年龄 (40.5±4.7) 岁。若有患者均于发病72h内入院, 平均手术时间约为 (122.3±24.2) min, 在两组间患者的年龄、性别、骨折原因及损伤情况均经统计学分析, P>0.05, 无统计学意义。

1.2 研究方法

所有患者均无严重基础疾病史, 符合手术适应证[2]: (1) 胸腰椎爆裂性骨折并且发生脱位; (2) 临床症状进行性加重; (3) 超过33%的椎体高度丢失或后凸发生畸形>20°; (4) 椎管占位性改变>50%。治疗组患者采用改良后路减压术治疗, 手术要点:连续硬膜外麻醉, 俯卧位进行手术, 依据患者的生理曲度, 选择合适的纵杆轴向撑开至患者正常生理曲度恢复后, 纵杆固定, 常规行后路减压术治疗, 并且术中保留患者的棘突、椎板和关节突。对照组患者采用常规后路减压术治疗, 手术要点:利用椎弓根针杆系统进行直接减压法, 撑开固定过程后行双侧或单侧椎板切开术。所有患者负压引流24小时。

1.3 疗效评价

观察记录两组患者治疗前后椎体高度、后弓角度以及椎管占位情况的变化。并且依据ADL对所有患者治疗后的生活自理能力进行评价, 显效:日常生活基本自理;有效:日常生活自理能力部分自理;无效:生活完全不能自理或恶化。总有效率=显效+有效。

1.4 统计学处理

采用统计学分析软件SPSS.18.0版本进行统计分析, 计数资料用χ2检验, P<0.05, 有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

我们观察记录了两组患者治疗效果情况, 并对结果进行统计分析:两组患者治疗后椎体高度、后弓角度以及椎管占位均有明显改善, 但是观察组患者的恢复程度明显好于对照组, P<0.05, 差异存在显著性。详细结果见表1。

注:与对照组椎体高度比较, ※P<0.05, 有显著差异;与对照组后弓角度比较, ◇P<0.05, 有显著差异;与对照组椎管占位率比较, #P<0.05, 有显著差异

2.2 两组患者治疗后生活自理能力评价情况比较

我们观察记录了两组患者治疗后生活自理能力评价情况, 并对结果进行统计分析:观察组患者显效60例, 有效22例, 总有效率为61.2%, 与对照组比较, P<0.05, 差异存在显著性。详细结果见表2。

注:与对照组总有效率比较, ※P<0.05, 有显著差异

3 讨论

胸腰段爆裂性骨折是胸腰段骨折的常见类型之一, 形成椎管内占位骨块以及发生神经功能损伤是爆裂性骨折的主要特点。有研究报道[3]胸腰椎爆裂性骨折患者中脊髓神经损伤发生率30%-60%。车祸伤、坠落伤及运动相关伤是胸腰椎爆裂性骨折发生的主要原因。伴目前临床普遍认为屈曲、伸展、旋转、压缩等外力尤其是复合外力发生胸腰椎爆裂性骨折受伤的主要机制。胸腰椎爆裂骨折后脊柱后凸畸形, 稳定性差, 常椎管占位压迫脊髓神经, 截瘫发生率极高, 目前临床上对于治疗胸腰椎爆裂骨折仍有较多的争议, 但是普遍认为应在24 h内尽早手术[4]。当今比较流行的术式有前路手术、后路减压固定术以及前后路联合手术[5]。目前临床上多采用椎弓根螺丝进行后路切开术治疗胸腰椎爆裂性骨折, 从而恢复患者的正常的生理结构, 恢复骨折部位骨块。直接减压和问接减压是常用的减压方法, 有效减压能够缓解患者的外源性因素对神经组织的压迫, 促进患者生理功能恢复[6]。而且有研究[7]认为间接减压法治疗胸腰椎爆裂性骨折的效果更优于直接减压法。通过表1和表2的结果, 可以看出, 两组患者治疗后椎体高度、后弓角度以及椎管占位均有明显改善, 观察组患者恢复程度明显好于对照组, 观察组患者生活自理能力评价显效60例, 有效22例, 总有效率为61.2%, 经统计分析, P均<0.05, 差异存在显著性。综上所述, 改良后路减压术治疗胸腰椎爆裂性骨折临床疗效较为理想, 并且能够提高患者的生活自理能力, 建议临床广泛使用。

摘要：目的 探讨改良后路减压术治疗胸腰椎爆裂性骨折的临床疗效。方法 随机选取2008年2月至2010年4月因胸腰椎爆裂性骨折就诊于我院进行手术治疗的患者175例, 随机分为观察组85例患者 (采用改良后路减压术) , 对照组90例患者 (采用常规后路减压术) , 回顾性分析两组患者治疗效果及生活自理能力的情况, 并对结果进行统计分析。结果 两组患者治疗后椎体高度、后弓角度以及椎管占位均有明显改善, 但是观察组恢复程度明显好于对照组, 生活自理能力评价总有效率为61.2%, 与对照组比较, 明显高于对照组, 经统计分析, P<0.05, 有显著差异。结论 改良后路减压术治疗胸腰椎爆裂性骨折临床疗效较为理想, 并且能够提高患者的生活自理能力。

关键词：改良后路减压术,胸腰椎爆裂性骨折,直接减压后路减压术

参考文献

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标准大骨瓣减压术式的改良探讨 篇2

重型颅脑损伤的病人, 合并颅内血肿、广泛脑挫裂伤、急性脑水肿、脑肿胀致颅内压增高脑疝形成伴单瞳散大或双瞳散大使病人意识进行性障碍;各种原因所致的恶性高颅压, 如弥漫性轴索损伤、大面积脑梗塞等, 都必须通过采用大骨瓣减压术才能挽救病人生命, 使病人安全渡过脑水肿、脑肿胀的危险关, 提高抢救成功率 , 降低死亡率及致残率。故大骨瓣减压术目前已被广大神经外科医师认可。

2 标准大骨瓣减压的手术切口及优缺点

手术切口开始于颧弓上耳屏前方1cm处, 向上经耳廓上方向后至顶骨正中线, 然后沿正中线旁3cm平行向前至前额发际内。其优点是: (1) 可充分暴露额、颞、顶叶和前颅窝、中颅窝, 清除血肿彻底, 止血方便; (2) 减压充分, 有利于脑疝复位; (3) 可用颞肌筋膜替代脑膜行减张缝合; (4) 可采用仰卧位头偏向健侧。其缺点是: (1) 手术操作不方便, 切皮时容易割伤耳廓上部; (2) 不能充分暴露颞叶后部; (3) 不便显露小脑幕切迹缘, 小脑幕切开较困难; (4) 术后修补颅骨不方便, 特别是额部, 骨窗不能充分显露, 更不能在额部用钛钉固定; (5) 勉强修补失去了前额颅骨原有的解剖形态 (额结节缺如) 。

3 标准大骨瓣减压术的改良

我科于2008年开始对标准大骨瓣减压术进行了改良:即在颧弓中点沿发际内向上至额部旁开矢状窦2-3cm, 与矢状线平行向后至顶结节向下拐至横窦上缘乳突后3-4cm处, 依次切开头皮组织至帽状腱膜下层, 头皮夹止血, 将皮瓣、骨膜及颞肌分别翻向颞侧。颅骨钻数孔, 铣锯去除骨瓣显露骨窗约12×16cm大小, "T"形或马蹄形剪开硬脑膜并翻向矢状窦侧, 用脑压板在颞骨岩部掀起颞下回, 显露颞窝 (注意保护Labble静脉) 。充分暴露颅中窝, 在直视下用尖刀、脑膜剪切开小脑幕, 大量CSF从幕下溢向幕上, 脑组织下移 (注意防止小脑幕血管及静脉窦出血) , 大脑、小脑及脑干充分减压。脑疝彻底复位是我们进行大骨瓣减压小脑幕切开的主要目的。硬膜下置入16号硅胶引流管一根, 用颞肌筋膜或骨膜减张缝合硬脑膜。常规关颅。改良后的优点是: (1) 操作简便, 很容易暴露前颅窝、中颅窝及小脑幕缘; (2) 便于小脑幕的切开; (3) 骨窗较标准大骨瓣稍大, 减压更充分; (4) 切口不超出发际外, 不影响病人的美观; (5) 术后修补颅骨方便, 塑型容易, 不需要太大的弧度, 有益钛钉固定的稳定性; (6) 修补时整个骨缘都能充分暴露, 便于固定; (7) 便于行内减压, 如颞极切除术。缺点是: (1) 额极暴露欠佳, 若需额极内减压时操作不便; (2) 术中必须采用侧卧位, 术侧向上。

4 结论

改良后路减压术论文 篇3

关键词：重型颅脑损伤,改良去大骨瓣减压术,标准去骨瓣减压术

重度颅脑损伤是指暴力作用于头颅所致,发生率占颅脑损伤的13.0%~21.0%[1],临床主要表现为长时间昏迷、颅内出血、脑挫伤、恶性颅内高压等,病情复杂,预后较差,伤残率和病死率较高。快速降低颅内高压是治疗该病的关键。去骨瓣减压术是治疗重度颅脑损伤有效的方式[2]。目前对于去骨瓣减压术中骨瓣大小、脑组织暴露范围等方面存在一定的争议[3]。本文探讨改良去大骨瓣减压术治疗重型脑损伤患者的效果。

1 资料与方法

1.1 对象与分组

选取2014年2月至2 01 5年11月在我院神经外科救治的重型颅脑损伤患者120例为观察对象。纳入标准:①有明确的头部外伤史;②CT检查显示颅内多发脑挫裂伤、血肿,脑池、侧脑室受压明显。排除标准:①双侧瞳孔持续散大;②有呼吸功能障碍、血氧饱和度持续下降;③有明显可危及患者生命的外伤史;④出现库欣反应。其中男72例,女48例;年龄19~69岁,平均(43.5±8.7)岁;受伤至入院时间:30分钟至4小时,平均(1.2±0.2)小时;格拉斯哥昏迷评分法(GCS)评分3~8分,平均(5.4±1.2)分;致伤原因:车祸伤6 3例(5 2.5%),击打伤2 1例(1 7.5%),坠落伤2 0例(16.7%),摔伤16例(13.3%);受伤部位:颞顶部48例(40.0%),额颞部28例(23.3%),额颞顶部23例(19.2%),额颞顶枕部16例(13.3%),颞部5例(4.2%);血肿部位:硬脑膜外血肿54例(45.0%),硬脑膜下血肿38例(31.7%),脑内血肿28例(23.3%)。按照入院先后顺序将患者分为对照组和观察组各60例。两组患者在性别、年龄、入院时间等方面接近。

1.2 方法患者在入院后均给予脱水降颅压、预防感染、止血等积极抢救及手术前准备。

1.2.1 对照组

行单侧标准去大骨瓣减压术:①以颧弓上耳屏前1cm处为起点,向耳廓后上方一直延伸到顶结节,经过顶骨的正中线,向前至对侧前额部位的发际内,中线旁的位置做切口开1~2cm,游离骨瓣,骨窗大小约12cm×10cm;②常规去除颞骨鳞部下缘,蝶骨嵴向深处咬除,直达中颅窝底;③清除硬脑膜外血肿;④从颞前部开始切开硬脑膜,充分暴露额叶、颞叶、顶叶及前中颅窝,清除硬脑膜下血肿和脑内血肿,妥善止血。硬脑膜使用颞前筋膜减张扩容进行缝合。

1.2.2 观察组

行单侧改良去大骨瓣减压术:①切口同对照组;②取12cm×14cm大小的游离骨瓣,其去除范围前界与前颅凹底水平,内侧界尽可能到达正中线,后界与顶结节水平,外侧界与中颅凹底水平,完全去除内侧蝶骨嵴与颞骨鳞部,去除蝶骨大翼部分,前中颅底需平齐并充分减压;③硬脑膜切开和血肿清除方法同对照组。

两组患者术后均入ICU给予常规监护,包括营养支持及预防并发症等,必要时给予呼吸机辅助治疗。

1.3 观察指标

①术后3个月,比较两组疗效;②术前与术后1、3、7天,使用颅内压检测探测仪检测患者的颅内压;③比较两组并发症。

1.4 疗效判定标准

根据格拉斯哥预后评分(GOS)评价疗效,恢复良好:5分,恢复正常生活,尽管有轻度缺陷;轻度残疾:4分,残疾但可独立生活,可在保护下工作;重度残疾:3分,清醒,残疾,日常生活需要照料;植物生存:2分,仅有最小反应,如随着睡眠/清醒周期,眼睛能睁开;死亡:1分。

1.5 统计学分析

采用SPSS 18.0统计软件分析数据,计量资料以(±s)表示,行t检验,计数资料用χ2检验,P<0.0 5为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组预后比较(表1)

观察组预后明显优于对照组,差异有统计学意义(χ2=9.67,P<0.01)。观察组3例(5.0%)患者死于急性肾衰竭;对照组死亡10例(16.7%),其中8例死于脑疝致中枢呼吸循环衰竭,2例死于肺部感染。观察组死亡率明显低于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.2 3,P<0.05)。

2.2 两组手术前后颅内压比较(表2)

术前两组颅内压比较差异无统计学意义;术后随着时间延长两组颅内压均逐渐降低,观察组术后1、3、7天的颅内压水平均明显低于对照组,差异有统计学意义。

2.3 两组并发症比较

观察组出现并发症19例(31.7%),其中术中急性脑膨出8例,术后切口疝6例,肾衰竭3例,外伤性癫痫2例;对照组出现并发症31例(51.7%),其中术中急性脑膨出16例,术后切口疝10例,外伤性癫痫3例,肺部感染2例。观察组并发症发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.9 4,P<0.05)。

3 讨论

重型颅脑损伤特别是额颞叶损伤主要病理变化为颅内压迅速增高,脑血流减少,大脑缺血缺氧,无氧代谢增加及自由基堆积进一步加重脑水肿,形成恶性循环。去骨瓣减压术是通过去除大面积颅骨增加潜在颅骨容积的手术方法,不仅可快速降低颅内压,还可明显改善脑灌注,纠正脑缺血缺氧,打断颅内恶性循环链[4]。目前标准去骨瓣减压术较多使用,其可充分显露额叶、颞极、颞顶、前中颅窝,但减压不充分,脑灌注恢复后可引起脑充血,激发脑肿胀,造成脑组织嵌于骨窗缘,恢复期易发癫痫等并发症;而且其对枕部暴露不佳,术中难以控制横窦等部位的出血,易导致脑疝,影响预后[5]。

改良去骨瓣减压术在标准去骨瓣减压术基础上进一步扩大骨窗,增加前颅、中颅开窗范围,并咬平蝶骨嵴至颅底,使挫伤的大脑及侧裂静脉可充分减压,快速降低颅内压,改善脑灌注,防止脑组织发生嵌顿[6]。颅内压的有效降低可减少急性脑膨出及脑疝的发生,且术中暴露视野广,可减少对血管和神经的损害,降低术后癫痫等神经症状的发生率[7]。本文结果显示,观察组预后明显优于对照组,术后1、3、7天的颅内压水平均明显低于对照组,并发症发生率明显低于对照组。

综上所述,改良去大骨瓣减压术用于重型颅脑损伤可快速降低患者颅内压,减少术后并发症,改善患者预后。

参考文献

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改良后路减压术论文 篇4

1资料与方法

1.1一般资料选取2009年5月~2015年5月本院收治的急性重型颅脑创伤患者150例, 随机分为观察组和对照组, 各75例。对照组男45例, 女30例;年龄20~67岁, 平均年龄 (39.6±11.5) 岁;平均体质量指数 (23.6±3.5) kg/m2;致伤原因:车祸伤27例、高空坠落伤35例、重物砸伤13例;CT检查:巨大硬膜外血肿20例、伴额颞叶脑挫裂伤21例、广泛硬膜外血肿18例、额颞部脑挫裂伤伴颅内血肿16例。观察组男47例, 女28例;年龄21~68岁, 平均年龄 (39.9±10.8) 岁;平均体质量指数 (23.2±4.1) kg/m2;致伤原因:车祸伤28例、高空坠落伤33例、重物砸伤14例;CT检查:巨大硬膜外血肿19例、伴额颞叶脑挫裂伤23例、广泛硬膜外血肿20例、额颞部脑挫裂伤伴颅内血肿13例。两组一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2方法对照组给予传统大骨瓣开颅手术治疗, 行气管插管全身麻醉, 根据脑血肿位置进行骨瓣开颅, 骨窗取10 cm×10 cm, 然后逐步清除颅内血肿。观察组给予患者改良大骨瓣开颅减压术, 麻醉方法与对照组相同。在额颞顶部、发迹内中线旁2~3 cm处做弧形切口, 切口与矢状线平行, 并且延伸到顶下方再转向前至颞部, 显露出的肌皮瓣向前下方翻, 暴露颅骨额颞顶区, 再逐渐开放颅底, 咬除蝶骨嵴并切除颞骨鳞部, 分离硬脑膜, 然后去除骨瓣, 再逐步清除颅内血肿和坏死组织, 彻底止血后放置引流管, 最后进行硬脑膜减张缝合, 再逐层缝合切口。

1.3观察指标及判定标准 (1) 观察并记录两组术后CT复查中线移位恢复情况, 主要为基本恢复、改善、无改变3个等级[2]; (2) 术后GOS评分分级[3]:恢复良好:5分, 患者术后基本恢复正常, 生活基本能够自理;轻度残疾:4分, 患者术后存在轻度残疾, 但可独立生活;重度残疾:3分, 患者重度残疾, 生活不能自理;植物生存:2分, 患者无任何反应且不能与外界沟通;死亡:1分, 患者死亡。 (3) 统计两组并发症发生情况。

2结果

2.1术后CT复查中线移位恢复情况观察组术后CT复查中线移位基本恢复58例、占77.33%, 改善14例、占18.67%, 无变化3例、占4.00%;对照组术后CT复查中线移位基本恢复49例、占65.33%, 改善10例、占13.33%, 无变化16例、占21.33%。观察组恢复情况优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 GOS评分分级观察组恢复良好49例、轻度残疾14例、重度残疾10例、植物生存1例、死亡1例;对照组恢复良好35例、轻度残疾7例、重度残疾5例、植物生存16例、死亡12例。观察组术后GOS评分分级优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.3并发症观察组2例脑脊液漏、1例外伤性癫痫、1例再出血, 并发症发生率为5.33% (4/75) ;对照组3例颅内感染、6例脑脊液漏、7例外伤性癫痫、2例再出血, 并发症发生率为24.00% (18/75) 。观察组并发症发生率低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3讨论

急性重型颅脑创伤是死亡率较高的严重外科疾病, 研究结果显示[4], 急性重型颅脑创伤患者的死亡率达40%, 其中绝大部分患者在发病1周后死亡。急性重型颅脑创伤患者的死亡因素主要为急性颅脑血肿、脑水肿以及大面积脑缺血等。

目前用药物治疗难以取得显著疗效, 因此只能通过手术治疗, 而过往通常运用大骨瓣开颅减压手术治疗。此手术方法虽然具有一定疗效, 但在手术后会留下较大颅骨缺损, 需要给予患者再次手术进行颅骨修补, 进而再一次对患者造成创伤。并且大骨瓣开颅减压手术时间较长, 具有更高手术风险, 术后患者并发症发生率也较高[5]。而采用改良大骨瓣开颅减压术可有效避免上述缺点。在本研究中, 观察组术后CT复查中线移位恢复情况、术后GOS评分分级均优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。说明改良大骨瓣开颅减压术具有显著疗效, 并且可有效提高患者术后生活质量。其原因为此手术方法具有更好术野, 能够有效清除颅内血肿和坏死组织。而观察组术后并发症发生率低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。与王德明等[6]研究类似。其原因为改良大骨瓣开颅减压术具有更好视野, 可有效避免对其他组织的损伤。

综上所述, 急性重型颅脑创伤患者采用改良大骨瓣开颅减压术治疗可明显提高疗效, 促进患者恢复, 减少并发症。

参考文献

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改良后路减压术论文 篇5

1.1 一般资料

研究对象为方便选取该院神经外科自2009年12月—2014年11月收治的重型颅脑损伤病例70例,均满足适应症:GCS评分3~7分,中线结构移位﹥1.0 cm。 将研究对象随机分为改良组和对照组两组, 每组35例。 改良组:男19例,女16例,年龄17~66岁,平均(42± 5.6)岁,平均GCS评分4.9分,幕上血肿﹤40 m L 20例, 幕上血肿﹥40 m L 15例,继发脑疝形成27例。 对照组: 男18例,女17例,年龄15~71岁,平均(40±6.3)岁,平均GCS评分5.2分,幕上血肿﹤40 m L 18例,幕上血肿﹥40 m L 17例,继发脑疝形成25例。 两组病例中性别、年龄、GCS评分、幕上血肿量等差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法

改良组病例均施行改良大骨瓣联合软通道微创介入逐渐减压术,具体操作如下:第一步,于急诊科或颅脑外科床边行改良立体定向软通道微创介入术, 抽吸出一定量的硬膜下血肿;第二步,术前准备完成后送入手术室,麻醉成功后,紧急颅骨钻孔引流术,排放部分硬膜下血肿;第三步,起自颧弓上缘向上-耳廓前1.0 cm- 耳廓上-顶结节-顶骨正中线旁开2 cm向前-额部发际内-形成大问号形皮瓣,紧邻皮缘下开骨瓣,骨瓣大小范围约为10 cm×12 cm,磨平蝶骨棘,悬吊硬脑膜,分次先后切开颞部、额部、外侧裂硬脑膜,分次顺序清除脑内血肿、坏死脑组织及止血处理,并分次先后减张缝合硬脑膜,硬膜下引流管置入颅底。

对照组病例均按标准大骨瓣开颅, 硬脑膜一次性全切开。

两组病例术后常规给予降颅压、止血、营养神经、 预防感染、预防癫痫、高压氧、针灸理疗及支持对症等一系列治疗。

1.3评价标准

两组病例术后随访观察, 随访时间为6个月,按GOS评分标准评定疗效,预后良好者≥4分,预后不良者≤3分。

1.4统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件分析数据,两组计量资料采用(±s)表示,使用t检验;计数资料以[n(%)]表示, 使用 χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

改良组:手术对侧出现迟发性硬膜外血肿3例,手术侧迟发性脑内血肿2例,继发大面积脑梗塞2例,继发弥漫性脑肿胀2例,发生并发症9例(25.7%);患者恢复良好12例,轻度残疾11例,重残6例,植物生存3例,死亡3例,预后良好者23例(65.7%),预后不良者12例(34.3%)。

对照组:手术对侧出现迟发性硬膜外血肿6例,手术侧迟发性脑内血肿4例,继发大面积脑梗塞4例,继发弥漫性脑肿胀5例,发生并发症19例(54.3%);患者恢复良好7例,轻度残疾7例,重残8例,植物生存6例,死亡7例,预后良好者14例(40.0%),预后不良者21例(60.0%)。

比较改良组和对照组疗效, 其并发症发生率和预后差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

在重型颅脑损伤去骨瓣减压术中, 常出现急性脑膨出,面对如此棘手问题,医生往往紧急关颅,致患者死亡率高。 潘松贵[1]认为颅脑外伤中引发急性脑膨出主要的原因有迟发性颅内血肿(50%),急性弥漫性脑水肿(21.88%),充血性脑肿胀(27.3%),其他原因(0.82%)。 其中迟发性颅内血肿和弥漫性脑肿胀是主要原因。 目前一般认为迟发性颅内血肿的发病机制有2种可能: 1一侧开颅血肿清除去骨瓣减压术,颅内压急剧下降,血肿压迫填塞效应消失,形成迟发性脑内血肿;颅压梯度差使脑组织快速向开颅侧移位, 手术对侧或远侧硬脑膜剥离,出现迟发性硬膜外血肿;2外伤当时血管受损, 但尚未全层破裂, 伤后由于损伤所致的局部二氧化碳蓄积、酶的副产物释放以及脑血管痉挛等因素,使得损伤的血管壁发生破裂而出血,形成迟发性血肿。 黄剑[2]等认为脑血管损伤、 血管自身调节功能紊乱是迟发性颅内血肿的一个重要原因。 急性弥漫性脑肿胀患者,如果术时颅内压迅速下降,可致血管过度灌注,血管过度扩张,加剧脑肿胀而致脑膨出。

改良组分四步缓慢减压, 首先于急诊科或颅脑外科床边行改良立体定向软通道微创介入术, 第一步降低颅压; 送入手术室麻醉成功后, 紧急颅骨钻孔引流术,第二步降低颅压;之后改良大骨瓣开颅外减压,第三步降低颅压;随后顺序切开硬膜、清除残余硬膜外下血肿、脑内血肿、坏死脑组织,第四步降低颅压。 逐步控制性减压的优势在于:1可防止突然失去填塞已损伤的血管、板障出血或硬脑膜剥离,减少或避免再度出血的可能, 改良组出现术后迟发性颅内血肿的例数明显少于对照组;2硬膜逐级分次剪开,其结构保持相对完整,可避免脑组织的明显移位,从而防止局部疝形成[3]; 3脑组织无明显快速移位,脑血管无进一步扭曲变形, 减少大面积脑梗死的发生,改良组在这方面的发生率明显小于对照组;4硬膜分次剪开,减缓脑组织快速膨出,争取较多时间进行内减压,止血也相对较彻底;5硬膜分次剪开,分次减张缝合硬脑膜,可控制颅内压缓慢下降;6缓慢降低颅内压,可较大程度预防脑灌注突破的出现,改良组术后较少发生急性弥漫性脑肿胀。

颅脑损伤后患者瞳孔散大提示病情重,动物实验表明, 双侧瞳孔散大持续90 min是接近意识不可逆时限,持续3h是接近呼吸不可逆的时限,瞳孔散大到手术减压的时间与患者的生存质量密切相关。 对于这类病人,应当尽最快速度手术减压治疗,但从术前准备至开颅手术需要一段时间,贾蔚娴[4]等认为紧急床边微创抽吸血肿对缓解脑受压、 挽救患者的生命具有重要的意义。 凌国锋[5]等认为紧急钻孔预减压能使颅腔代偿容积增加,有益于脑疝复位,大大提高了患者生存率;改良立体定向软通道微创介入术,操作简单,快捷,无需麻醉或仅需局麻,可在急诊科或颅脑外科床边、送入手术室前操作,与传统的手术室颅骨钻孔引流术相比,约提前半小时降低颅压,更及时,创伤更小,出血更少。 吕明哲[6]等认为锥颅血肿碎吸持续引流术具有操作快捷、简单等优势,可使颅内压迅速下降,联合大骨瓣开颅术, 可提高患者生存质量,临床应用价值大;软通道微创介入与锥颅碎吸术相比,引流管径较粗大,引流通畅,抽吸血肿量多,减压效果较理想。 改良组病例均在患者收住颅脑外科时先行软通道微创介入术, 引流出一定量的硬膜下血肿,第一时间缓解颅高压状态。 从表1可以看出,改良组病例的预后良好率明显高于对照组。

大骨瓣减压术后易出现较多并发症,较常规去骨瓣手术创伤大、出血多、时间长,后期颅骨修补也困难些[7]。 标准大骨瓣减压窗过大,术中减压过快,使颅内压骤然下降,易造成颅内再出血、间质性脑积水[8]。 改良大骨瓣与标准大骨瓣相比,切口与骨窗均较小,节省手术时间,减少了手术创伤和术中出血,后期颅骨修补容易些。

总之, 改良大骨瓣联合软通道微创介入逐渐减压术,在治疗重型颅脑损伤中,可显著降低死亡率,提高疗效。

摘要：目的探讨改良大骨瓣联合软通道微创介入逐渐减压术治疗重型颅脑损伤的疗效。方法 方便选择自2009年12月—2014年11月该院收治的重型颅脑损伤病例70例,随机分为改良组和对照组2组,每组35例,改良组施行改良大骨瓣联合软通道微创介入逐渐减压术,对照组按标准大骨瓣开颅、硬脑膜一次性全切开,对比分析两组的并发症发生率及预后。结果 改良组发生迟发性颅内血肿、大面积脑梗塞及弥漫性脑肿胀等并发症9例(25.7%,9/35),预后良好者23例(65.7%,23/35),对照组发生并发症19例(54.3%,19/35),预后良好者14例(40.0%,14/35),两组并发症发生率和预后差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 改良大骨瓣联合软通道微创介入逐渐减压术治疗重型颅脑损伤,效果良好,显著降低死亡率。

关键词：改良大骨瓣,软通道微创介入,逐渐减压

参考文献

[1]潘松贵.脑外伤开颅术中急性脑膨出原因分析及处理对策.浙江创伤外科,2014,19(4):555-557.

[2]黄剑,肖春蓉.迟发性外伤性颅内血肿20例临床分析.实用临床医药杂志,2015,19(z1):86-87.

[3]陈亚军,蒋宇钢,刘少波.控制性阶梯式减压术治疗重型、特重型颅脑损伤疗效分析[J].中国临床神经外科杂志,2015,20(3):175-177.

[4]贾蔚娴,姚志刚,孙晓立.微创穿刺术联合开颅血肿清除术治疗重型颅脑损伤并脑疝的疗效观察[J].河北医药,2009,31(5):546-547.

[5]凌国锋,谭占国,赵二勤.急性硬膜下血肿合并脑疝的治疗体会[J].中国临床神经外科杂志,2013,18(6):372-373.

[6]吕明哲,冯岩,孟振岐.锥颅碎吸持续引流和大骨瓣开颅在抢救急性颅内血肿伴脑疝中的联合应用[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(101):25-26.

[7]陈炼,吕超.重型颅脑损伤患者大骨瓣减压术后并发症的分析[J].中国临床神经外科杂志,2012,17(2):106-108.