改良钻孔引流术（精选9篇）
改良钻孔引流术 篇1
慢性硬膜下血肿 (chronic subdural hematoma, CSDH) 是外伤后3周以上始出现症状位于硬脑膜与蛛网膜之间具有包膜的血肿。好发于小儿及老年人, 占颅内血肿的10%, 占硬膜下血肿的25%[1]。目前治疗方法有:钻孔或锥孔引流术、前囟侧角硬膜下穿刺术及骨瓣开颅硬膜下血肿清除术。每种手术方式都有其适应证。多数情况下, 钻孔引流为首选治疗方法。但传统的钻孔引流术仍有诸多缺点。本文对比观察常规钻孔引流术及改良钻孔引流术治疗CSDH的效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2013年11月-2016年6月收治的CS-DH患者52例, 男46例, 女6例。年龄50~90岁, 将所有患者随机分为观察组和对照组各26例。观察组男22例, 女4例;年龄50~90岁, 中位年龄71.5岁;有明确外伤病史20例;左侧硬膜下血肿11例, 右侧11例, 双侧4例;病程24~78d, 平均29.7d;临床表现:意识障碍1例, 头痛头晕25例, 反应迟钝或记忆力减退5例, 肢体乏力或活动受限16例;血肿量45~105ml。对照组男24例, 女2例;年龄57~85岁, 中位年龄72.7岁;有明确外伤病史16例;左侧硬膜下血肿15例, 右侧10例, 双侧1例;病程21~90d, 平均32.5d;临床表现:意识障碍2例, 头痛头晕24例, 反应迟钝或记忆力减退3例, 肢体乏力或活动受限18例;血肿量40~90ml。2组性别、年龄、病史、血肿量等资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1观察组:采用改良钻孔引流术治疗。麻醉成功后取血肿最厚处钻孔, 放射状切开硬膜, 打开硬膜后放出硬膜下陈旧性血液, 分别于额部、颞部、顶部、枕部四个方向置管分别缓慢冲洗, 直至四个方向冲洗液清为止, 然后缓慢转动头颅将钻孔点置最高点, 向引流管内缓慢注水排气, 直至无气泡溢出, 硬膜下置管引流, 于切口旁2.0cm处戳孔将引流管带出并固定。
1.2.2对照组:采用常规钻孔引流术治疗。常规基础静脉麻醉配合切口局部麻醉。性格倔强、脾气暴躁、不能配合者采用气管插管全身麻醉。手术取血肿最低位处钻孔, “+”字型打开硬膜, 于硬膜下置12号硅胶引流管, 骨窗周围塞以脑膜, 防止空气进入颅内, 用拔出管芯的50ml注射器连接引流管, 密闭状态下缓慢置换硬膜下血肿, 直至交换液清为止。常规硬膜下置管引流并固定于切口上。
1.3 观察指标
术后第1、3天观察患者头痛头晕缓解程度、记忆力改善情况、肢体乏力好转情况;术后第1、3天复查头颅CT情况, 包括颅内积气情况、颅内出血、硬膜下血肿残留;术后1周内是否有癫痫发作;术后第1、2天引流管通畅情况。术后1~3个月随访患者自觉症状及复查头颅CT情况。
1.4 统计学方法
应用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 症状及复查头颅CT
术后第1、3天观察组头痛头晕好转、记忆力改善、肢体乏力好转率均高于对照组 (P<0.05) 。见表1。观察组颅内积气>20ml、颅内有新出血及硬膜下血肿残留>10ml发生率均低于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
注:与对照组比较, *P<0.05
注:与对照组比较, *P<0.05
2.2 引流液及引流管通畅情况
术后第1、2天观察组引流液较淡、引流管通畅所占比率高于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表3。
2.3 随访情况
2组患者1周内均无癫痫发生。术后1~3月随访患者自觉症状及复查头颅CT情况:观察组失访1例, 复发1例, 复发率为3.8% (1/26) ;对照组失访2例, 复发7例, 复发率为26.9% (7/26) 。观察组复发率低于对照组 (P<0.05) 。2组均无死亡病例。
注:与对照组比较, *P<0.05
3 讨论
CSDH是临床常见病、多发病, 特别在老年人中常见。其病因探讨及发病机制一直是个很有兴趣的论题。王忠诚[1]提到CSDH患者绝大多数都有轻微外伤病史, 尤其以老年人前额部或者后枕部着力时, 脑组织在颅腔内移动度较大, 最容易撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉, 或者静脉窦、蛛网膜颗粒、硬膜下水瘤受损出血。本文52例患者中36例患者有外伤病史。非损伤性CSDH少见, 可能与动脉瘤、血管畸形及其他脑血管病有关。陶志强[2]在探讨CSDH发生机制时提到的几种机制: (1) 血管损伤缓慢出血机制, 认为CSDH发生病因是硬膜下腔少量、持续性出血积聚而成。出血一般因为桥静脉断裂引起。有学者将CSDH演变过程分为5期:出血期、血凝块期、血肿液化期、抗纤溶期及转归期[3]。 (2) 急性硬膜下血肿为诱因的包膜出血机制, 认为CSDH的诱因是急性硬膜下血肿, 扩大的原因是血肿外膜漏血所致[4]。 (3) 硬膜下积液突变, 桥血管断裂机制, 认为硬膜下积液不断增多导致桥静脉撕裂所致。硬膜下积液为何不断增多, 笔者考虑因蛛网膜破裂、活瓣形成, 随着脑组织搏动, 脑脊液随破口进入硬膜下。因此, 对于CSDH的病因及发病机制仍有待研究。
CSDH的治疗多需手术治疗, 能否找到一种药物保守治疗CSDH是神经外科工作者的多年期盼。近来, 有学者开展了一项多中心前瞻性非随机对照研究, 初步证实阿托伐他汀对CS-DH的治疗作用[5]。认为阿托伐他汀能够促进血管生成和增加内皮细胞的流通, 这对于新的静脉回流生成具有非常重要的作用, 还有就是阿托伐他汀能抑制炎性反应, 大大降低促炎因子的生成。推测阿托伐他汀可能通过提升血脑屏障的交换, 促进了血液的流动, 减少了炎性反应, 对于CSDH有治疗作用。但目前只处于初步研究、试验阶段, 并未得到临床的广泛认可。CSDH手术治疗首选钻孔引流术。钻孔引流手术的方式有1孔引流、2孔引流。但目前国内仍偏向于单孔引流。2孔引流效果与单孔引流效果相当。传统的单孔引流钻孔位置选在血肿最低处, 认为更有利于引流充分。但实践过程中我们发现, 在定位时往往会有偏差, 有时需扩大骨孔, 容易引起硬膜剥离致硬膜外血肿。另外, 引流是否充分关键在于硬膜下血肿冲洗是否充分, 是否将碎血块冲洗出, 脑组织复张是否充分及引流管是否有狭窄或堵塞。以往我们将引流管从切口直接引出并固定, 引流不畅及堵塞几率大大增加。因为引流管从硬膜下经过切口引出需弯折, 有时成角达近90°, 容易导致引流不畅及堵管。并且传统的钻孔引流极易致气颅及切口漏, 因为引流管在切口上皮下缝合稍紧就引流不畅, 稍松易切口漏或空气进入颅内。改良后的钻孔引流在选择钻孔位置及引流管放置位置上均作调整及改进。选择血肿最厚处钻孔, 优点是易于定位, 一般在顶结节前, 无需切开颞肌, 术后不易有渗血。我们认为只要引流管在血肿腔内, 引流管通畅, 低位引流就不是问题。实践也证明患者引流非常充分。还有一点就是冲洗要充分。传统的冲洗方法是骨窗周围塞以脑膜, 防止空气进入颅内, 用50ml注射器连接引流管, 密闭状态下缓慢置换硬膜下血肿, 直至交换液清为止。这种方法确实能有效防止术后颅内积气, 但问题是冲洗不彻底, 碎血块容易堵管, 且容易复发。改进后的方法是开放式硬膜下冲洗, 分别从额、颞、顶、枕四个方向冲洗, 本文使用的是连接50ml注射器缓慢冲洗, 有学者担心注射器冲洗冲击力大, 容易引起出血, 但笔者认为只要注水时缓慢、遇到阻力立即停止注射, 出血可能性很小。引流管从切口旁戳孔引出时无需弯折, 避免了因成角引起引流管堵塞等。虽然钻孔引流术治疗CSDH具有并发症少、病死率低、住院时间短、费用低等优点[6], 但对于有分隔、钙化或血肿膜厚的CSDH钻孔引流多不充分, 术后复发率高。采用骨瓣开颅手术治疗分隔型、钙化型及肥厚包膜型CSDH是一种比较好的选择。术中可以清除CSDH同时切除分隔、钙化灶及血肿包膜, 有效防止术后复发。对于机化血肿或者包膜增厚及反复出血者, 采用开颅血肿清除及包膜切除的方法, 血肿清除彻底, 复发率低, 但病死率可高达11%[7]。目前普遍认为, 血肿外膜新生血管形成及再出血是CSDH发生和发展过程中的关键因素[2,8,9,10]。
综上所述, 钻孔引流术仍是治疗CSDH首选手术方式, 改良钻孔引流术有诸多优点, 值得推广应用。对于分隔型、机化型CSDH及血肿壁肥厚的CSDH, 在全身基础情况允许下可考虑骨瓣开颅血肿清除手术。
摘要：目的 观察改良钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿 (CSDH) 的临床疗效。方法 将CSDH患者52例随机分为观察组26例和对照组26例, 观察组给予改良钻孔引流术治疗, 对照组给予常规钻孔引流术治疗。术后比较2组症状、头颅CT复查情况、引流液、引流管通畅情况及随访复发情况。结果 术后第1天、第3天观察组头痛头晕好转、记忆力改善、肢体乏力好转率均高于对照组 (P<0.05) , 观察组颅内积气>20ml、颅内有新出血及硬膜下血肿残留>10ml发生率均低于对照组 (P<0.05) 。术后第1天、第2天观察组引流液较淡、引流管通畅所占比率高于对照组 (P<0.05) 。观察组复发率低于对照组 (P<0.05) 。结论 改良钻孔引流术治疗CSDH可有效缓解患者头痛头晕等症状, 术中冲洗彻底, 术后引流充分, 复发率低, 患者恢复满意, 值得在临床上推广应用。
关键词：硬膜下血肿, 慢性,改良钻孔引流术
参考文献
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改良钻孔引流术 篇2
近年来，随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，脑血管疾病的发病率逐年上升。其中，高血压脑出血是脑血管疾病中较为凶险的一种类型，具有发病率高、致残率高、致死率高等特点。最新的研究证实，在颅内血肿周围发生的继发性脑水肿、脑组织损伤是导致高血压脑出血患者发生病理、生理改变及神经功能恶化的重要因素。因此，及早清除这类患者的颅内血肿是减少其脑组织损伤及改善其神经功能的关键。目前，治疗高血压脑出血的外科手术方法有很多种，但至今尚未形成一个严谨、统一的规范，临床专家在此问题上也存在较大的争议。因此，寻求一种安全高效的治疗高血压脑出血的外科手术方式是该病患者和神经外科医生十分关注的问题。
临床上治疗高血压脑出血的传统方法是为该病患者实施开颅手术，以便清除其颅内的血肿。但此方法的缺点是手术的风险较高、后遗症较多，而且对患者的伤害较大，患者在术后发生肺部感染、消化道出血、癫痫等并发症及再出血的风险较高。此外，在进行开颅手术后，患者的格拉斯哥昏迷评分、预后评分、日常生活能力指数均较低，临床疗效不理想。而颅骨钻孔引流术具有手术风险较低、对患者的损伤较小、操作简单、治愈率高等优点，能及时、彻底地清除患者颅内的血肿。此种手术尤其适用于高龄高血压脑出血患者。
颅骨钻孔引流术的操作方法是：首先为患者进行低流量的吸氧治疗，并为其进行脱水处理以降低其颅内压，同时为其进行控制血压、营养神经、维持水电解质平衡、预防肺部感染及预防消化道出血等神经外科的常规治疗，必要时可为其进行物理降温、气管切开等对症治疗。当患者的生命体征稳定后，根据其头部CT的检查结果确定为其进行颅骨穿刺的位置，注意避开脑部的重要功能区及重要的神经血管行走区。然后依据患者颅内最大层面血肿中心距其眶耳线上层面及前正中线的垂直距离确定颅骨的穿刺点，并进行标记，穿刺的深度为穿刺点至血肿中心的距离。应用硬通道颅内血肿穿刺针为患者进行穿刺，当穿刺针成功地进入其颅内血肿中心后，首次抽出的瘀血量应为其颅内瘀血总量的30%～50%。采取交替碎吸和用生理盐水冲洗等措施清除其颅内余下的瘀血，直至冲洗液变淡后，再向穿刺针内注入1～2万个单位的尿激酶，待闭管3小时后即可进行开放引流。对于血肿破入脑室的患者，应为其进行患侧脑室外引流。术后，应及时为患者进行头部CT检查，当确认其颅内血肿已基本引流完毕或少于10毫升，患者的生命体征稳定且颅内压正常时，可为其拔除引流装置。
实施颅骨钻孔引流术能够及时、迅速地清除患者的颅内血肿。因此，此手术能有效地降低此病患者出现继发性脑水肿、脑组织损伤的几率，同时还能明显改善患者的神经功能，促进其神经功能的快速恢复。那么，哪些脑出血患者适合做颅骨钻孔引流术呢？①符合第四届全国脑血管学术会议制定的“高血压脑出血病诊断标准”的脑出血患者。②头部CT检查结果显示，其颅内血肿位于幕上基底节区、丘脑区及脑叶，且出血量为31～60毫升的脑出血患者。③发生脑出血的时间不超过24小时的患者。
需要注意的是，以下几类脑出血患者不适合应用颅骨钻孔引流术进行治疗：①因外伤、动静脉畸形、肿瘤卒中或动脉瘤引发的脑出血患者。②头部CT检查结果显示，其颅内血肿位于幕下者。③伴有脑卒中发病史者。④合并有颅内感染或全身性感染等并发症者。⑤合并有严重的心、肝、肾等重要脏器功能障碍者，或不能耐受手术者。⑥合并有重度糖尿病及严重的心脑血管疾病者。⑦合并有全身出血性疾病，未完全治愈者。⑧合并有脑血管疾病，正在服用阿司匹林等抗凝药物或停止服用此类药物未超过2周者。⑨有椎管内麻醉禁忌症者。
改良钻孔引流术 篇3
关键词：改良型,慢性硬膜下血肿,钻孔引流
慢性硬膜下血肿多发生于中老年人, 传统的钻孔引流术是比较可靠的治疗方法, 但是此种方法是在血肿中心区域钻孔, 分别向各个方向放置引流管, 随着压力的解除, 脑组织膨起, 容易造成脑组织损伤, 应用改良型硬膜下血肿钻孔引流术, 可避免脑组织的损伤, 现将方法和应用情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共40例, 男28例, 女12例;年龄50~85岁, 平均60岁, , 33例为单侧硬膜下血肿, 7例为双侧硬膜下血肿, 病程20天~3个月, 29例有外伤史。
l.2临床表现
受伤至确诊20天~3个月, 头痛10例, 头昏伴有精神症状3例, 一侧肢体肌力Ⅳ级11例, Ⅲ级16例, 头颅CT扫描:低密度8例, 混杂密度10例, 等密度22例, 出血量, 90~170m L, 平均130m L, 位于额颞顶枕5例, 位于额颞顶23例, 位于额顶部5例, 位于颞顶6例, 颞顶部1例。
1.3 治疗方法
根据CT定位确定血肿位置, 画出血肿长轴的中间线, 血肿的长轴指向前下, 在其中后部作一切口, 长约3cm, 乳头牵开器牵开切口两端的头皮、肌肉、骨膜, 颅骨钻两孔, 前孔完全钻透颅骨, 后孔钻颅骨一半, 两孔间距离约5mm, 咬除骨孔间的骨质, 形成一斜面, “+”形切开硬膜, 引流管倾斜放入, 旋转引流管, 缓慢推进至血肿的边缘, 温生理盐水置换血肿, 颜色明显变淡后, 调整体位, 使骨孔位于最高点, 边回撤边抽吸, 出现较浓的血性液体, 再次置换, 当回抽无液体时, 经引流管注入液体, 排除血肿腔内的气体, 引流管硬膜下放置3~5cm, 明胶海绵填塞引流管周围的骨孔, 分层缝合骨膜、肌肉、皮下组织, 全层缝合头皮。
2 结果
40例患者原有的颅高压症状、偏瘫、意识障碍迅速好转, 随访12个月, 所有患者均恢复良好, 复查头部CT, 血肿均无复发, 无神经功能障碍, 可正常工作和生活。
3 讨论
慢性硬膜下血肿约占颅内血肿的10%, 硬膜下血肿的25%, 其中双侧血肿的发生率可达14.8%[1]。慢性硬膜下血肿的约占颅脑损伤病例的1%, 占颅内血肿的10%左右, 高龄者好发[2]。治疗上需要将囊内的血肿排空外, 还需应用生理盐水反复冲洗的方法将局部的纤溶物质及纤维蛋白降解产物尽可能的冲洗掉, 然后进行引流。以往对慢性硬膜下血肿的治疗多采用单孔或双孔钻孔引流术[3], 但是多用单孔硬膜下血肿钻孔引流术, 双孔硬膜下血肿钻孔引流术几乎不用。
多数患者能提供明确的外伤史, 但是部分患者不能提供明确的外伤史, 但可能有轻微的外伤史被疏忽, 慢性硬膜下血肿的形成机制是硬膜下形成血肿后, 包膜也在逐渐的形成, 包膜外层内微血管不断破裂出血和过度纤维蛋白溶解促进出血, 使血肿的体积逐渐增大, 王晓明[4]通过对术前周围静脉血和术中取出的血肿液中的D-二聚体、纤维蛋白原及血小板, 证实了血肿腔内的高纤溶状态。岳树元[5]通过对慢性硬膜下血肿患者静脉血、血肿液及引流液的组织性纤溶酶原激活剂含量进行测定, 结果发现血肿腔内的血肿液组织性纤溶酶原激活剂含量显著较静脉血和引流液高, 从以上情况看, 血肿腔内血存在纤溶亢进, 因此手术需要充分的置换血肿, 减少复发的几率。
单孔硬膜下血肿钻孔引流术, CT定位血肿的范围, 在血肿的最厚处纵形切开一切口, 长3~5cm, 全层切开头皮至骨膜, 用骨膜剥离子将骨膜自颅骨表面推起, 乳突牵开器牵开, 颅骨钻一孔, “+”形剪开硬膜, 向各个方向放置引流管, 进行血肿的交换, 排除血肿腔内的气体, 明胶海绵填塞引流管周围的骨孔, 逐层缝合骨膜、肌肉、皮下组织和头皮, 固定引流管。
改良型硬膜下血肿钻孔引流术根据CT的检查结果, 在患者的头部标记出血肿的范围, 画出血肿长轴的中间线, 摆放体位, 血肿的长轴指向前下, 在其中后部作一切口, 长约3cm, 用圆刀切开皮肤、皮下组织, 单击切开肌肉, 将肌肉自颅骨表面推起, 乳头牵开器牵开切口两端的头皮、肌肉、骨膜, 完全暴露颅骨, 颅骨钻两孔, 前孔完全钻透颅骨, 后孔钻颅骨一半, 两孔间距离约5mm, 骨孔见的距离由颅骨的厚度决定, 颅骨厚骨孔间的距离稍远些, 颅骨薄骨孔间的距离近些, 咬骨钳咬除骨孔间的骨质, 接近于第一孔的内侧, 这样第一孔的内侧和第二孔的外侧形成一斜面, 引流管在放入时与血肿的脏层形成一倾斜的角度, 有利于引流管的放入, 角度越大引流管放置月顺利, 这样脑组织的损伤几率很低, 几乎不可能, 第二孔可斜行钻孔, 最后形成一倾斜的斜面。第一孔内侧缘处的硬膜“+”形剪开, 切口的边缘位于骨孔的内侧, 这样切口边缘出血, 有利于止血。根据头部CT大致测算骨孔至血肿前下边缘的距离, 当引流管到血肿边缘时可有阻挡感, 稍后撤引流管后抽吸血肿, 边抽吸血肿, 边从硬膜切口处注入生理盐水, 抽吸的血肿明显变淡, 抽吸停止, 头部位置稍作调整, 保证骨孔位于最高点, 边回撤边少量的抽吸, 当回抽有较浓的血性液体时, 可能存在血肿分隔的现象, 按上述的方法进行的置换, 明显变淡为止, 当回抽无液体时, 注入生理盐水, 排除血肿腔内的气体, 引流管血肿腔内留置3~5cm, 明胶海绵填塞引流管周围的骨孔, 分层缝合骨膜、肌肉、皮下组织, 全层缝合头皮。
40例患者原有的颅高压症状、偏瘫、意识障碍迅速好转, 随访12个月, 所有患者均恢复良好, 复查头部CT, 血肿均无复发, 无神经功能障碍, 可正常工作和生活。从随访的结果上看, 改良型硬膜下血肿钻孔引流术在治疗慢性硬膜下血肿疾病时, 取得了良好的效果, 与传统的硬膜下血肿钻孔引流术相比, 具有以下优点:①手术时间缩短, 多方向放置引流管, 变为单一前下方放置引流管。②脑组织损伤几乎为零, 由于引流管的放置与血肿的脏层和脑组织表面形成一定的角度, 当引流管旋转进入时, 不会对脑组织造成损伤。③脑脊液不会进入血肿腔, 由于引流管成一定的角度进入血肿腔, 不会损伤到血肿的脏层和脏层与壁层的返折处, 因此不会有脑脊液进入血肿腔。④一部分分隔的血肿可完全置换, 引流管是在血肿的长轴上放置, 如果血肿分隔, 在此方向上的可能性大, 引流管沿着血肿的长轴, 引流管的前端至血肿前下边缘处, 血肿置换完毕后, 边回撤边抽吸, 如果出现较浓的血性液体, 择可为血肿分隔的存在, 再进行血肿置换。⑤血肿的置换较彻底。⑥住院费用的减少, 改良型硬膜下血肿钻孔引流术没有增加额外的耗材, 手术时间的缩短和住院日的减少, 降低了助住院的费用。总之, 改良型硬膜下血肿钻孔引流术在治疗慢性硬膜下血肿时更加的安全有效。
参考文献
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改良钻孔引流术 篇4
（甘肃省武威市医院神经外科甘肃武威733000)【摘要】目的：在基底节区高血压脑出血的手术中，比较使用开瓣手术与双管钻孔引流术这两种手术方式的治疗效果，探讨能最大限度改善患者病症的手术方式。方法：分别分析27例施行脑出血开瓣手术和25例施行双管钻孔引流术患者的临床资料，对比研究手术后半年时间，分别出现致死、致残的比例，同时按照肿量大小和GCS评况进行对比分析。结果：在血量肿量80-110ml亚组中，实施开瓣手术的死亡率低于双管钻孔引流手术的死亡率（P＜0.05），具有统计意义，其余血肿量的亚组统计结果相差不显著（P＞0.05），无统计意义，两组患者致残率相比，无显著差别（P＞0.05），也无统计意义。结论：对于血肿量在80-110ml的患者施行开瓣手术明显会降低患者的死亡率。【关键词】基底节区;高血压脑出血;开瓣手术;双管钻引流术【中图分类号】R741.3【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0537-01 高血压导致患者颅内出血在临床上较为常见，该疾病的致死、致死率较高，据报道称［1］可达到32.9%-58.4%，手术过后，即使清理出血肿，也仅有20%左右的患者才能恢复生活自理能力，目前外科手术治疗高血压造成的颅内出血也在不断地改进之中，但治疗方案也一直存在着诸多争议，现就开瓣清肿手术和双管钻孔引流手术两种不同方式治疗手术的效果相比，报告如下：1资料与方法1.1一般资料:选择临床己确认由于基底节区高血压而出现脑出血的患者，其出血量＞25ml的患者52例，排除由外伤、动脉肿瘤、血管畸形造成出血的情况，同时排除患者中有凝血功能不全和脏器功能障碍的情况，这52例患者中，有27例施行开瓣手术，25例患者施行双管钻孔引流手术，入院时患者都出现了不同程度的意识不清的情况，血肿量按公式进行测定，V（出血量）=a（血肿层面最长径）×b（血肿层面垂直最长径）×c（CT检查出的出血层数）×1/2，其余情况统计见表1。表1 实施不同手术方式的两组患者情况比较从表1中看出除血肿量的差异较明显（P＜0.05），符合统计学意义而外，其余情况并没有出现显著差异（P＞0.05），无统计学意义。1.2方法:(1) 开瓣手术:入患者颅骨时经颞瓣，形成一直径为5cm的骨瓣，由血肿最浅处切开皮层达肿腔后清理腔内积血，注意清理过程不要伤及周围其它组织结构，清理结束后用电凝刀止血，并加压包扎。(2) 双管钻孔引流手术:据CT片定位，选定血肿距头皮最近的两个穿刺点，两点之间距离1.5-2.0cm，使用颅内粉碎血肿穿刺针施行穿刺钻孔操作［2］，先放出一定量血肿腔内的血后，进行双管相对冲洗，冲洗要注意同时进行，同注同抽，保持液体的进出量要相同，将引流管开放8小时后，从高至低由穿刺针间隔4小时输注由5ml的NaCl稀释的尿激酶4万u，闭合两引流管4小时后再行开放4小时，如此反复进行，至直72小时。每天CT检查血肿引流的情况和穿刺针的穿刺深度，以便调整。1.3 评定疗效:将患者按照血肿量多少和GCS评分［3］多少，分为三个亚组，即血肿量25-50ml的、51-80ml的，81-110ml的三组，GCS评分3-5分一组，6-7分和8-12分为另两组，，分别比较几个亚组中，施行两种手术后的半年内，患者致残率和致死率大小，使用Barthel评分标准进行评定，生活自理的≥75分，低于75分的评为残疾。1.4统计学方法 :数据采用SPSS13.0统计学处理，计量资料以X±S表示，且进行t 检验，以P＜0.05有统计学意义。2 结果2.1 致死率:GCS评分的各亚组在施行两种手术的患者中比较，无显著差异（P＞0.05）不符合统计学意义。在血肿量的前两个亚组比较，施行两组手术方式的患者死亡率差别不显著（P＞0.05），无统计学意义，81-110ml血肿量亚组比较，开瓣手术比双管鉆引流手术的死亡率较低，两组出现显著差异（P＜0.05），符合统计学意义。见表1表1 两组患者死亡率比较表（例 %）2.2 致残率:
开瓣手术致残率（25.93%，7/27 ）和双管钻孔引流术致残率（24.0%，6/25）相比差异并不显著（P＞0.05），无统计学意义。3 讨论
在治疗高血压引起的脑出血外科手术中，开瓣清除血肿的手术是比较传统经典的治疗方式，而双管钻孔引流手术较先前的单管钻孔引流术而言，也有较大的优势，而由于不同患者的出血情况，出血量，出血部位有所差异，造成了手术应因人而异，针对患者的实际情况执行手术类型。比如当出现血肿部位较大（＞80ml）的患者，由于血肿己超过了颅内承受能力，己形成脑疝或者将要形成脑疝，故先帮助患者解除颅内的压迫是首要的问题，故开颅术能尽快的降低患者颅内的压力，尽可能的挽救患者生命。其余血肿量较轻的患者，施行开瓣手术与施行双管钻孔引流手术后，ICP的数值变化差异并不显著［4］，故可以根据患者家属的意见，患者本身手术耐受程度，患者的年龄等综合因素，选择最适合患者治疗的手术方式，如血肿量在25-50ml的范围内时，选择双管钻孔引流的微创手术方式，可以减少对患者脑部其它组织的损伤，效果更为良好。参考文献［1］郑捍东，吴文友.基底节区高血压脑出血开瓣手术与双管钻孔引流术的对比研究［J］.重庆医学.2009，38（10）：1200-1201［2］张翠萍，邓小玲.1例丘脑出血破入脑室继发双下肢静脉瓣功能不全患者的康复护理［J］.护理学报.2006，13（10）：91-92［3］王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社.2004：871［4］杨国栋，庄崇恩，陈锦峰.34例高血压脑出血微创治疗探讨［J］.中国临床神经外科杂志.2004，9：453
改良钻孔引流术 篇5
1 资料与方法
1.1 临床资料
我院2007年—2011年住院治疗的高血压脑出血患者189例, 年龄41岁~79岁;高血压病史3年~32年;其中男105例, 女84例;不规范用药98例, 合并糖尿病52例, 合并冠心病39例, 手术GLS评分5分~12分。出血量及出血部位:基底节区124例, 脑皮层36例, 破入脑室者29例;出血量:30 mL~60 mL 126例, 60 mL~80 mL 45例, >80 mL 18例;手术时机的选择:8 h~10 h 103例, 10 h~18 h 41 例, 1 d~3 d 33例, 7 d 12例。
1.2 手术方法
术前给予脱水降颅压、控制血压、保护脑组织、防止并发症等处理。术前头颅CT做穿刺点的定位, 一般选择头皮距离血肿最近和穿刺血肿最大的直径方向为穿刺进针点。在手术室内, 给常规心电监护及强化止痛, 根据不同的出血部位, 选择额部、颞部、三角区等部位穿刺进针点为主, 方向对准血肿的中心部位, 进针点头皮处浸润麻醉。选择血肿最大层面距头皮的垂直距离最近的方向穿刺, 选择好穿刺方向及深度, 尽量避侧裂等重要功能区、大脑中动脉等重要的大血管。颅椎垂直颅骨向血肿方向钻孔至钻通内板, 刺破硬脑膜, 先用脑穿针徐穿刺进入血肿腔, 抽出总量的1/3血肿达到减压的目的。然后后拔出脑穿针, 再以14号或16号硅胶引流管经骨孔向血肿方向穿刺进针, 一般进针6 cm~8 cm后即有暗红色血性液体流出, 压力高, 负压抽吸血肿为出血量的1/2~2/3即可, 尽量抽吸完血性液体, 不可强行抽吸凝血块, 否则易引起再出血。将引流管与引流袋连接, 自然引流。若脑出血合并破入脑室的, 在微创钻孔穿刺引流时可以将引流管穿过血肿进入脑室内, 或同时结合侧脑室穿刺引流术, 可起到降低颅内压力、促进血肿引流、防止蛛网膜下腔出血刺激脑血管痉挛加重脑水肿的发生, 对提高生存率有很大的帮助。尿激酶可溶解残余血肿, 减轻对周围脑组织的压迫作用。脑出血破入脑室的患者, 脑室部分或全部铸型, 影响脑脊液循环, 逐步颅内压力升高, 加重病情。经侧脑室引流管向脑室内注入尿激酶能促进血肿引流, 缓解脑脊液循环梗阻, 降低颅内压。先用生理盐水冲洗引流管中的血肿, 再用3 mL生理盐水加尿激酶5×104 U注入血肿腔, 最后将引流管内残留药液全部冲入血肿腔, 夹毕2 h后开放引流。复查CT情况根据血肿的量决定尿激酶的使用。为防止凝血块再出血, 大量使用抗纤溶止血剂。根据复查头颅CT的情况, 残留血肿<10 mL即可拔引流管, 同时可减少再出血和颅内感染的几率。特殊情况发现有新鲜出血的、病情明显加重的、复查头颅CT有新鲜出血甚至脑疝危象可行小骨窗开颅血肿清除术。脑出血患者常规采用降颅压、控制血压稳定、营养脑细胞、支持对症治疗, 同时注意预防各种并发症。高血压脑出血患者昏迷后可合并多器官功能障碍, 常见的有肺部感染、上消化道出血、尿路感染、压疮、下肢深静脉血栓形成以及电解质酸碱紊乱。患者昏迷后呼吸道分泌物增多, 咳痰无力, 易致肺部感染, 应及时吸痰, 短期不能清醒者应尽早行气管切开术, 术后给予抑制胃酸药物, 每天行膀胱冲洗, 被动活动肢体防止下肢深静脉血栓形成, 合理补液, 根据生化及电解质结果调整和补充电解质。同时术后一定要严格控制血压, 防止血压升高引起再出血。
2 结 果
本组189例中死亡 21例, 植物生存6例, 好转 55例, 生活自理 (半年随访) 93例, 其他14例。
3 讨 论
高血压脑出血是老年人常见病及多发病, 临床上患者的致死率、致残率很高, 脑出血致死率超过50%以上, 存活者绝大部分遗留严重的残疾。随着社会的发展, 人们生活水平的不断提高, 饮食习惯、环境污染、食品安全、生存压力等原因, 高血压及脑出血的发病率逐年上升, 且发病年龄逐渐年轻化。
高血压脑出血的脑损害机制主要包括血肿增大撕裂脑组织、占位效应、血凝块的毒性作用、继发脑水肿以及血肿周围正常脑组织受损等几个方面。脑出血后不仅直接破坏脑组织, 继发脑水肿产生占位效应, 挤压周围正常脑组织使其缺血, 从而加重原发性脑损伤。血液凝固后释放的凝血酶和血液代谢产物释放的毒性物质, 进一步加重脑水肿, 对血肿周围的脑组织造成继发性的脑损害。微创神经外科技术的发展使得高血压脑出血微创钻孔引流术得以广泛应用与临床, 是一种简便且行之有效的方法。
早期引流出血肿可缓解血肿对脑组织的压迫作用, 又能减少血肿崩解产物和毒性物质对周围脑组织的继发性损害。微创钻孔引流术穿刺定位点是关键, 术前头颅CT精确地定位, 选择血肿最大直径方向进针穿刺, 方法简单, 定位准确, 效果好。但本手术不适用于出血量>80 mL, 中线明显移位, 以及出现瞳孔散大等脑疝危象的患者, 这样的患者建议行开颅去骨瓣减压术。
高血压脑出血微创钻孔引流术由于无法直视止血, 术后再出血的机会大, 故手术中不强求将血肿抽吸彻底, 抽吸血肿量1/2~2/3即可。术后1 d~5 d内经引流管注入尿激酶溶解血肿引流效果较好, 尿激酶溶解血肿时要结合复查头颅CT情况:根据引流管的位置、残余血肿的量、合理掌握尿激酶的用量, 要防止再次大出血危及生命。
高血压脑出血微创钻孔引流术操作简单, 治疗效果好。患者创伤小, 经济负担轻, 术后反应轻, 适用于高龄患者, 尤其适用于基层县级医院开展。早期手术可迅速解除对脑组织的压迫, 减少颅内感染的几率, 减轻周围脑组织的继发性损害, 有利于挽救生命和促进功能恢复, 值得临床大力推广。
参考文献
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科技出版社, 1998:686-689.
[2]段国升, 朱诚.手术学全集 (神经外科卷) [M].北京:人民军医出版社, 1994:303-314.
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改良钻孔引流术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组60例慢性硬膜下血肿患者中, 男43例, 女17例;年龄41～85岁, 平均63岁;有明确外伤史48例, 无明显外伤史12例, 病程18d～10个月。临床表现:头痛、头晕42例, 肢体不同程度偏瘫8例, 肢体抽搐3例, 智能障碍或精神异常者2例, 锥体束征阳性5例。60例患者均行脑CT或MRI检查以明确诊断, 其中双侧血肿6例, 其余均为单侧, 血肿位于额部5例, 额颞部13例, 额颞顶部33例, 额颞顶枕部9例。血肿量50～100ml。低密度38例, 高密度10例, 其余为混杂密度。
1.2 具体方法
全部病例均采用钻孔引流法手术治疗:根据颅脑CT或者MRI进行定位, 选择血肿最大平面中点略向后作为钻颅点, 根据个人不同情况, 采用局麻+强化或全麻, 意识尚清醒, 能配合者使用局麻, 不能配合者使用全麻, 在术中给予吸氧及心电监护, 调整患者体位使钻颅点位于头部最高点, 减少长时间手术对颈部的损伤, 然后绕骨孔处行3～4cm的弧形切口, 切开头皮及骨膜, 剥离暴露颅骨, 乳突牵开器撑开头皮, 行颅骨钻孔、止血, 烧灼硬膜后“+”切开硬膜及血肿外膜, 见暗红色陈旧血流出后, 快速放置引流管, 顺颅骨置入血肿腔2～4cm, 然后用0.9%氯化钠溶液从引流管内缓慢冲洗血肿腔, 直到冲洗液变清亮, 然后向血肿腔内注水排气后, 放置明胶海绵于骨孔处止血, 分层缝合头皮切口, 引流管外接无菌密闭引流袋。术后取头低足高位, 头侧卧于患侧, 嘱患者多饮水, 注意休息, 每天给予0.9%氯化钠溶液1500ml静脉滴注, 补充水含量, 以利于脑组织的膨胀, 直到无血性液体流出, 复查CT提示内颅无明显积血积气, 脑膨起良好后再拔除引流管。
1.3 疗效评价
1.3.1 临床症状按Markwalder标准进行分级[2]
无临床症状和相应体征评定为Ⅰ级;头痛、意识清醒、计算力或近记忆力减退评定为Ⅱ级;嗜睡、计算力或近记忆力减退伴有轻度锥体束征评定为Ⅲ级;深昏迷、瞳孔不等大、去大脑强直评定为Ⅳ级。
1.3.2 功能评价
按照日常生活能力 (ADL) 进行评定, 增分率= (治疗后积分-治疗前积分) / (100-治疗前积分) ×100%, 增分率86%～100%评定为基本痊愈;增分率46%～85%评定为显著进步;增分率16%～45%评定为进步;增分率≤16%评定为无效。有效率=基本痊愈+显著进步。
1.4 不良反应
钻孔引流术常见的并发症有术中脑实质损伤, 术后颅内积气、积血, 导致血肿复发, 出现硬膜外血肿, 继发癫痫甚至脑脊液漏等。
1.5 统计学方法
使用SPSS 17.0软件包进行统计学处理。等级资料采用秩和检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床症状
治疗前后Markwalder分级比较, 比较差异有统计学意义 (P<0.05, 见表1) 。
2.2 功能评价
治疗后基本痊愈18例, 显著进步32例, 进步10例, 无效0例, 有效率达83%, 治疗前后功能评价差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.3 不良反应
1例患者在治疗后的6个月出现复发性血肿, 未发现其他不良反应。
3 讨论
慢性硬膜下血肿是指受伤3周后出现的血液及其分解产物积聚在硬脑膜和蛛网膜之间, 并引起一系列临床症状的颅内血肿[3], 多见于老年人, 其发病机制是由于皮质小血管或桥静脉损伤导致出血[4], 尤其是脑萎缩患者, 桥静脉比较脆弱, 容易出现损伤[5]。积聚于硬脑膜和蛛网膜之间的血液刺激硬膜引起炎性反应形成包膜, 包膜会产生组织活性物质溶解包膜局部纤维层, 纤维蛋白降解产物的抗凝作用, 使得包膜中新生的毛细血管不断出血和渗出, 导致血肿面积不断扩大[6]。慢性硬膜下血肿上网临床症状表现各异, 有的表现为头痛、头晕、恶心、呕吐等颅内压增高症状。有的表现为精神症状及智力障碍。有些患者会出现局灶症状如肢体间断抽搐, 肢体乏力甚至瘫痪, 言语不利等。很少患者无明显症状。所以对就诊患者, 尤其是老年人出现神经和精神症状时应该及早行颅脑CT或MRI检查, 明确诊断, 以减少误诊率[7]。
目前慢性硬膜下血肿患者一旦出现颅内压增高或脑压迫症状和体征时, 首选是钻孔引流手术治疗[8]。但是钻孔引流术中及术后会出现一些并发症, 如血肿复发、继发性癫痫硬膜外血肿、脑脊液漏、颅内感染等, 本次研究的病例中出现1例血肿复发, 分析其原因可能是血肿腔内纤溶物质及其降解产物没有彻底冲洗干净;血肿包膜增厚、钙化, 加之脑萎缩后脑组织弹性较差, 导致膨起困难留有无效腔。因此在治疗上不仅要将血肿内液体彻底排出, 而且要用0.9%氯化钠溶液彻底冲洗, 将血肿腔内的抗凝物质如纤维蛋白降解产物排出。恢复血肿腔内的正常凝血机制[9]。
综上所述, 因为慢性硬膜下血肿的临床表现复杂多变, 所以应该对疑似患者进行颅脑CT及MRI检查, 以明确诊断, 做到早诊断、早治疗, 以免延误治疗的最佳时机。另外钻孔引流术具有操作简便、创伤小、住院时间短的有点, 本次研究表明慢性硬膜下血肿患者经钻孔引流术治疗后, 与治疗前相比Markwalder分级及ADL评定差异有统计学意义, 有效率达83%, 说明钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿疗效确切, 另外在术后给予细心护理, 嘱咐患者头侧卧于患侧, 头部抬高位, 多饮水, 并且适当补液均有利于脑组织的膨起, 有利于术后的恢复。所以在治疗中术者重视术中及术后细节的处理, 就能避免并发症及不良反应的出现, 使手术的疗效及安全性进一步提高。
参考文献
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改良钻孔引流术 篇7
1 临床资料
本组40例均为住院治疗的经病理或细胞学确诊的肺癌伴中、大量胸腔积液病人, 其中男35例, 女5例;年龄21岁~73岁;共采用改良式胸腔闭式引流术46例次, 分别引流出胸腔积液1 000 mL~4 700 mL, 每例病人均由胸腔内注入胞必佳和地塞米松。
2 材料与方法
2.1 材料
德国贝朗公司生产的358型静脉留置针1套, 一次性无菌治疗包1个, 一次性无菌负压引流器1个, 无菌橡皮管1段 (长约6 cm, 两端剪成斜面) , 创口贴1张, 3M医用胶贴1张。
2.2 方法
超声波检查确定穿刺点, 一般取腋中线或腋后线第7或第8肋间, 常规消毒皮肤, 局部麻醉。以左手固定穿刺部位皮肤, 右手持静脉留置针垂直刺入胸壁, 有落空感后, 即在针栓部可见胸液, 表示已达胸腔。然后左手固定针套管, 右手取出针芯, 将留置导管由针套管内徐徐送入胸腔约15 cm~18 cm, 拔出导丝及针套管, 将无菌橡皮管一端接留置导管, 一端接负压引流器。穿刺点用0.5%碘伏消毒后贴创口贴, 并将留置管用3M医用胶贴固定, 负压引流器置于腰部以下, 以200 mL/h~300 mL/h的速度引流, 1 d~2 d后行超声波检查, 引流尽胸腔积液后, 将胞必佳600 μg以20 mL生理盐水稀释后加入地塞米松5 mg, 由留置管内注入胸腔, 然后去除负压引流器, 肝素帽连接导管外端, 24 h后打开, 再接上引流器, 如引流液大于600 mL, 说明胸膜的脏层和壁层黏连不够, 可再注入胞必佳, 最后拔除留置管。
3 结果
按以下标准评价疗效, 显效:胸液完全吸收, 并维持30 d以上;有效:胸液减少50%以上, 维持30 d以上, 并不需抽液者;无效:胸液仍继续产生或胸液减少在50%以下者。本组40例病人经行改良式胸腔闭式引流术并胸腔内注入胞必佳后, 显效21例 (52.5%) , 有效17例 (42.5%) , 无效2例 (5%) , 总有效率95%。
4 护理
4.1 引流前护理
4.1.1 一般护理
护士应了解病人的病情、治疗目的、方法和注意事项及观察要点, 按常规备齐用物。
4.1.2 心理护理
向病人解释穿刺引流的目的、重要性及术中配合的方法。如穿刺时不要移动身体, 不要咳嗽等。消除病人的紧张情绪, 使其密切配合操作。让家属了解、熟悉引流的方法和注意事项, 共同协助做好病人的心理护理, 增强治疗疾病的信心。
4.2 引流中护理
引流中密切观察病人的生命体征变化, 严格掌握引流液流出的速度, 密切观察引流液的性质及量。严防留置管扭曲受压脱落或连接处固定不牢。定时更换引流器, 引流器低于置管处, 防止引流液反流造成逆行感染。如发现引流不畅, 可轻轻转动留置管或向外拔出留置管2 cm~3 cm, 也可向留置管内注入生理盐水10 mL~20 mL, 以冲洗留置管。
4.3 注射药物后护理
4.3.1 变换体位
首先向病人说明变换体位的意义和重要性, 鼓励并协助病人依左侧、右侧、半卧位、卧位等到顺序变换体位, 嘱病人变换体位时动作轻、柔、慢, 每种体位持续5 min~10 min, 使药液均匀分布于整个胸膜腔, 以达到良好的治疗效果。
4.3.2 副反应的观察及护理
胸腔内注入胞必佳后, 可有发热、胸痛等不良反应, 发热通常在注射后2 h出现, 6 h达到高峰。体温在38 ℃~39 ℃, 多数人在48 h后恢复正常。40例病人均自觉轻度胸痛, 持续2 d~3 d缓解, 一般不必使用止痛药, 为防止发热反应, 可在注射后立即服用小剂量吲哚美辛。密切注意观察病人的体温变化, 每4 h测量体温1次, 并嘱病人多饮水。
4.4 饮食和生活护理
注射药物前引流出大量的胸腔积液, 丢失大量的蛋白质。注射药物后, 由于发热、胸痛, 影响食欲, 我们给予高蛋白、高热量、易消化的饮食。如肉汤、鱼汤、牛奶、鸡蛋等, 必要时遵医嘱给病人补充液体、白蛋白、血浆、全血等, 以促进病人尽快恢复。同时需加强生活护理, 保证病人日常生活的正常进行, 及时更换污床单、被套、衣裤, 勤擦澡, 使病人干净、舒适。
5 讨论
胸腔穿刺术是常用的诊断治疗性技术操作手段, 广泛运用于各种疾病引起的胸腔积液的治疗, 可通过胸腔穿刺术检查积液的性质而明确诊断, 同时通过胸腔内给药, 达到缓解症状和治疗疾病的目的。然而在我们的临床实践中发现, 传统的胸腔穿刺术对于中、大量胸腔积液需多次抽液治疗的病人而言, 具有许多缺点:①穿刺次数多, 易引起疼痛和感染;②抽液量受限制, 常因胸水未抽尽胸腔内给药治疗达不到最佳治疗浓度;③一次性抽液量过多或过速, 易导致纵隔摆动或虚脱和复张性肺水肿;④穿刺针易造成胸腔内肺损伤;⑤操作费时、费力。
改良钻孔引流术 篇8
1 临床资料
1.1 一般资料
2008年1月—2012年7月我院对20例慢性硬膜下血肿病人行钻孔引流术, 其中男18例, 女2例;年龄45岁～79岁, 平均63.5岁;摔倒史5例, 外伤史14例, 其他原因1例;以间歇性头晕、头痛发作为主6例, 以记忆力下降为主4例, 以肢体无力表现为主8例, 以意识障碍表现为主2例;均行CT检查确诊, 单侧18例, 双侧2例。
1.2 手术方法
20例病人均在局部麻醉下选择血肿腔最厚处行钻孔引流术。具体方法:取合适体位, 局部麻醉满意后沿切口划线切开头皮至骨膜, 颅骨钻孔, 冲洗骨窗, 骨蜡止血, 显露硬膜。电灼硬膜, “十”字切开, 用生理盐水反复冲洗, 硬膜下放置引流管, 继续冲洗至水清亮后夹闭。依次缝合头皮各层, 固定引流管, 接引流袋, 持续引流3 d～4 d。
1.3 结果
所有病人均行钻孔引流术, 除1例在术后第3天出现引流不畅, 用尿激酶冲洗后引流通畅, 其余19例均顺利拔管, 痊愈出院。住院时间10 d～12 d。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
由于对医院环境不适应且不能正确认识所患疾病, 大多数病人对手术的安全性及疼痛程度心存顾虑。护理人员应针对病人心理特点术前充分做好解释工作, 消除其紧张心理, 增强其信心。对于意识障碍的病人也应同时做好家属的解释工作, 取得其信任, 以利于手术顺利进行及术后护理工作的配合。
2.1.2 术前准备
积极完善各项术前准备, 包括备皮、药敏试验、相关辅助检查等。
2.1.3 病情观察
此类病人年龄偏大, 存在不同程度的脑萎缩及各器官的退行性改变, 伤前即存在高血压、糖尿病等病症。因此, 在积极完善术前准备的同时应严密观察病人的瞳孔、意识及生命体征的变化。
2.2 术后护理
2.2.1 体位
术后常规采取头低足高位, 但此种体位违背了人体正常的生理状态, 易造成术后头痛加重。另一方面, 由于体位的关系使回心血量增加、心脏负担加重, 增加了老年人心脏病发生的风险。所以, 对于大于50岁的病人允许其可以采取自然体位, 以自觉舒适为宜[3]。在床上活动过程中要提醒病人引流袋必须低于引流口, 且注意保护引流管, 以免引流管脱出。
2.2.2 病情观察
术后应严密观察瞳孔、意识、生命体征的变化并及时准确记录。意识状态是判断病情及预后的重要指标。若病人意识清醒后又逐渐出现意识障碍并进行性加重, 一侧瞳孔散大, 对光反射迟钝或消失, 对侧肢体偏瘫, 血压升高, 脉搏、呼吸变慢, 提示有继发性颅内出血或脑水肿的危险, 应立即通知医生积极配合抢救。
2.2.3 引流管护理
术后妥善固定引流管, 应低于血肿腔4 cm～5 cm, 注意保持引流通畅, 勿使管道打折、受压、扭曲, 翻身时避免牵拉引流管。准确记录引流液的颜色、性状和量。若引流液由暗红色逐渐变清亮、量逐渐减少提示血肿基本消失;若引流液由暗红变为鲜红、量较前增多提示有再出血的可能。注意保持引流系统无菌, 换药时严格无菌操作, 防止反流, 以免引起逆行感染。引流管与引流袋的接口处用无菌纱布包裹, 注意保持清洁、干燥。倾倒引流液时不要将引流袋倒空, 防止气颅的发生。
2.2.4 预防肺部感染
术后指导病人定时翻身、有效咳嗽及深呼吸, 给予雾化吸入, 每天2次。同时注意开窗通风, 保持室内空气新鲜。
2.2.5 饮食护理
术后6 h后即可给予流质饮食, 指导病人多进食新鲜水果、蔬菜, 荤素搭配要合理, 以低脂、易消化食物为主, 嘱病人多饮水, 预防泌尿系感染, 保持大便通畅。
2.2.6 功能锻炼
如有一侧肢体偏瘫、无意识障碍者应尽早开始康复锻炼。早期可进行带有一定强制性和一定强度的肢体被动运动, 同时配合按摩肌肉和针灸疗法, 以促进自主神经机能的恢复, 改善局部血液循环和营养状态, 同时还可以对大脑形成反馈刺激, 有效防止并发症。被动训练应做到活动充分, 合理适度, 循序渐进[4]。随着病人肌力恢复, 护士应帮助启发和指导病人尽可能地进行自我护理, 有助于病人恢复自尊与自信, 进行康复训练时陪护者应站在患侧, 注意安全, 防止病人跌倒。
3 小结
慢性硬膜下血肿是神经外科的常见病。在治疗过程中医护患三方密切配合十分重要。严密观察病人生命体征、意识、瞳孔、肢体活动, 及时采取有效护理措施, 注重细节管理, 严格操作, 对促进病人康复、减少并发症起积极的作用。护士应当在全面认识疾病发展状况的基础上具备高度的责任感, 以耐心、细心的态度对待病人, 使病人早日康复, 尽快恢复正常生活。
摘要：对20例慢性硬膜下血肿病人行钻孔引流术, 术前做好准备、病情观察及心理护理, 术后给予合理的体位, 做好病情观察、引流管护理、饮食护理、功能锻炼, 预防肺部感染, 结果20例病人均痊愈, 住院期间无并发症发生, 康复快, 预后好。
关键词：慢性硬膜下血肿,钻孔引流术,围术期
参考文献
[1]薜巧娥.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后颅内积气的护理[J].护理研究, 2008, 22 (增刊2) :151.
[2]杨树源, 只达石.神经外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2008:898.
[3]高建国, 杨军, 王建新.慢性硬膜下血肿钻孔引流术的改进[J].宁夏医学杂志, 2008, 22 (2) :88.
改良钻孔引流术 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
54例高血压病脑出血患者，男性38例，女性17例；年龄最大85岁，最小56岁，平均年龄63.4岁；高血压病史最长30年，最短4年，平均23年；血肿量30～150mL，其中30～49mL24例，50～150mL20例，其中100mL以上5例。根据出血量多少分组，24例出血量在30～49mL为钻孔引流组，入院时轻型3例，中型16例，重型5例。出血量30～49 mL，平均40.6mL。30例出血量在50～150mL位开颅组，入院时轻型4例，中型19例，重型7例。出血量60～150mL，平均95.0 mL。
1.2 手术治疗情况
全部患者均在发病后24h内手术。钻孔引流组：根据CT扫描，在局麻或局麻加强化麻醉下操作，选择血肿中心投影定位，头皮作小切口，行颅骨钻孔，电刀止血后切开硬脑膜，避开脑表面血管用14～16号引流管行血肿穿刺并置管，术后应用尿激酶1万IU灌注。定期复查CT至血肿基本消失拔管。开颅组：在全麻插管下进行，按CT定位血肿位置，从相对安全的非功能区入路，术中常规除去骨瓣，术中尽可能清除血肿，彻底止血。血肿腔内常规放置引流管。病情严重者行气管切开术。
2 结果
2.1 两组生存情况比较
钻孔引流组24例，生存18例，其中轻型7例，中型10例，重型1例；死亡6例，其中轻型1例，中型2例，重型3例；病死率25.0%。开颅组30例，生存23例，其中轻型4例，中型14例，重型5例；死亡7例，其中中型1例，重型2例；病死率23.3%。两组病死率比较无显著性差异（P>0.05）。
2.2 两组不同出血量患者的生存情况
两组不同出血量患者的生存情况，钻孔引流组共发生再出血9例，再出血率37.5%；开颅组共发生再出血8例，再出血率26.7%。两组再出血率比较有显著性差异（P<0.01），见表1。
3 讨论
高血压脑出血是一种常见病，有着很高的病死率及致残率[2]。出血形成血肿后，不仅产生占位效应直接破坏脑组织，而且会同时造成血肿周边脑组织缺血。及早采取外科手术干预得到了国内外学者的认同。但是何种外科方法更合适，目前则众说不一[1]。
3.1 手术适应证的选择
手术前正确掌握适应证是手术成功的关键。需要从患者术前意识状态、血肿大小、出血部位、以及年龄及全身情况综合评估等多个因素综合考虑。本组病例手术适应证选择是： (1) 发病后意识朦胧，并伴有瞳孔散大者； (2) 占位效应明显，出血量幕上>30mL，幕下>10mL者； (3) 壳核、大脑半球皮质下、脑叶浅部和小脑半球较浅部位的出血需考虑手术治疗； (4) 昏迷进行性加深，内科治疗病情未好转和不稳定； (5) 全身状况较差，生命体征不稳定、伴有重要脏器严重疾患者，手术治疗效果差，一般不主张手术治疗。
3.2 手术时机的选择
手术时机的选择，目前尚无统一的认识。张延庆等[3]提出在血肿形成6h内手术，但有文献报道6h内手术止血困难以6～24h为最佳时机[4]。从上述两组手术患者术后病情变化情况看，有明显手术适应证者，应及时积极行手术治疗，尽可能彻底止血，抢救患者生命，提高生存质量。手术时机以发病6～24h为妥。本组研究表明，超早期手术（6h内）术后再出血发生率高。并且术后再出血也是影响病死率的重要因素。
3.3 手术方式的选择
关于手术方法，不能简单地评价哪种手术疗效好，而应根据患者的具体情况来进行选择。目前主要有两类手术方式：一类是直视下的开颅加血肿清除术；一类是钻孔引流术。
开颅手术虽然手术时间长，创伤大，但可在直视下可靠止血，减压充分，血肿清除较彻底，同时可行去骨瓣减压，术后患者症状改善快，对病情严重的患者抢救成功率高。对高血压脑出血早期出血部位不深，血肿大，中线明显移位，昏迷进行性加重，甚至脑疝的患者，则应开颅清除血肿。钻孔引流术创伤小，对脑组织损伤小[5]，手术可在局麻下进行，操作相对简单，年老体弱患者对手术能耐受[6]。但此手术一般不能一次性彻底清除血肿，减压止血效果不理想，再出血风险相对大。本组研究结果显示，两组患者术后再出血率及病死率比较无显著性差异。
参考文献
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 1998:686-689.
[2]吴桂贤, 吴兆苏, 何炳林等.我国16省市脑卒中流行病学特征[J].中华医学杂志, 1994, 74 (5) :281-283.
[3]张延庆, 颜世清, 伦学庆等.重症高血压脑出血超早期手术治疗[J].中华神经外科杂志, 1998, 14 (4) :237-238.
[4]陈维福, 程远, 马颖.高血脑出血外科治疗术式浅析[J].中国临床神经外科杂志, 2003, 8 (4) :217-218.
[5]贾争明.早期小骨窗手术治疗高血压脑出血临床分析[J].中华神经外科疾病研究杂志, 2005, 5 (2) :169.