钻孔引流（精选10篇）
钻孔引流 篇1
高血压性脑出血系指非创伤性脑实质内的出血, 绝大多数是原发性高血压伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致。起病急骤, 病情凶险, 病死率高, 是急性脑血管病变中最严重的一种, 为目前中老年人致死率最高的疾病之一。
起病原因:主要是长期高血压、动脉硬化。绝大多数患者发病时血压明显升高, 导致血管破裂引起脑出血。主要表现为:失语、偏瘫、严重者意识不清, 多数患者伴有头痛、呕吐、颅内压增高。
1 临床表现
1.1 内囊出血是最常见的出血部位
内囊出血病变范围较大, 神经损害症状较重。但若出血偏于内囊外侧则临床症状较轻, 多无意识障碍, 偏瘫也轻, 预后较好。
1.2 丘脑出血
如果属一侧丘脑出血, 且出血量较少时, 表现对侧轻瘫, 对侧偏身感觉障碍。如果出血量大受损部位波及对侧丘脑及丘脑下部, 则出现呕吐咖啡样物, 呕吐频繁呈喷射状, 病情往往危重, 预后不好。
1.3 桥脑出血
桥脑是脑干出血的好发部位, 表现病处侧面瘫, 对侧肢体瘫, 称为交叉性瘫, 为桥脑出血的临床特点。如果出血量大, 则影响对侧, 出现四肢瘫、瞳孔缩小、高热、昏迷等症状。如果血液破入第四脑侧室则出现抽搐、呼吸不规则等严重症状, 预后多不好。
1.4 小脑出血
若出血量少, 表现为先是头晕, 继而是剧烈头痛, 频繁呕吐, 走路不稳, 讲话不清。若出血量大, 压迫延髓生命中枢, 严重者可突然死亡。
1.5 脑室出血
一般分为原发性和继发性, 原发性脑出血为脑室内脉络丛破裂出血, 较为少见;继发性者是由于脑内出血量大, 穿破脑实质流入脑室。表现为呕吐、多汗、皮肤发紫或苍白, 发病后1 h~2 h便陷入深昏迷、高热、四肢瘫或呈强直性抽搐, 呼吸不规则, 病情多为严重, 预后不良。
1.6 脑叶出血, (也称皮质下白质出血)
可发生于任何脑叶, 除表现为头痛、呕吐外, 不同脑叶的出血临床表现亦有不同。如额叶出血表现为精神病症状:烦躁不安、疑虑、运动性失语;顶叶出血表现为对侧感觉障碍;颞叶出血表现为感觉性失语, 精神症状;枕叶出血, 以偏盲为常见。脑叶出血一般症状略轻者, 预后较好。
手术方法:高血压脑出血的外科治疗主要有开颅血肿清除和钻孔引流术。下面主要谈钻孔引流术后的护理。
2 钻孔引流术后护理要点
2.1 保持引流管通畅
对躁动的患者要适当约束双上肢活动, 不可牵拉引流管, 防止引流管脱落, 随时检查引流管是否受压扭曲。
2.2 意识、瞳孔、生命体征的观察
脑出血患者的意识、瞳孔、生命体征观察是非常重要的。患者的早期病情变化表现为生命体征的变化, 如果血压升高, 可诱发再次出血, 需及时控制血压, 但血压应控制正常偏高范围, 若降血压过低, 可使脑血流灌注不足, 影响脑功能的恢复。若体温过高, 可能是脑干受压, 中枢性发热所致, 也可能是由于某些部位感染所致 (如肺炎、压疮方面、泌尿系感染等) 。若中枢性发热应头部枕冰块, 腋窝和腘窝放置冰袋降温, 并随时观察耳廓, 防止冻伤。
2.3 瞳孔的观察
若瞳孔中度缩小, 双眼球凝视病灶对侧, 可伴有眼球震颤, 眼球分离及外展麻痹, 提示小脑出血;若眼球固定, 双侧瞳孔散大或不等大, 对光反射消失, 提示病情危重。
2.4 意识障碍的观察
意识障碍是对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态, 是脑内损害程度的直接指标, 眼球运动和瞳孔变化对判断病情轻重和预后十分重要, 若意识障碍逐渐缓解, 瞳孔等大等圆, 对光反射灵敏, 预后较好;若发病时虽有意识障碍但程度较轻, 不过很快加重, 提示病情加重, 预后较差。意识障碍的程度与脑出血的多少、出血部位、脑干受压及脑水肿的程度有关。
2.5 呼吸的观察
严密观察呼吸频率、节律, 监测血氧饱和度, 若呼吸不规则, 血氧饱和度低于90%, 观察气管内是否痰液堵塞, 应及时吸痰, 并给予翻身、叩背, 加大氧流量吸入。呼吸若由深而慢变为快而不规则的呼吸, 提示呼吸中枢损害。
脑疝先兆:颅内压增高、剧烈头痛、呕吐、视神经乳头水肿, 两慢一高, 即血压升高, 脉搏变慢, 呼吸不规则。
2.6 头部引流液的护理
保持引流管通畅, 引流袋宜与床面相平, 与脑室相通则高于床面15 cm左右, 每天定时更换引流袋, 更换前先夹闭引流袋, 以免引流袋逆流。观察引流液的量和颜色, 一般术后24 h, 引流液为200~300 m L, 色暗红, 若颜色鲜红, 量过多, 则提示脑内有继续出血的可能, 应报告医师及时处理。一般在24 h~48 h拔除脑室引流管。
2.7 压疮的护理
每2 h定时翻身1次, 每日全身擦浴1次, 翻身时注意保护头部, 保持床单位清洁, 皮肤清洁干燥。对骨骼隆突处, 用气垫床缓解受压。对留置尿管者, 每日尿道口护理2次。对昏迷患者, 每日口腔护理2次。
2.8 鼻饲管的护理
每次鼻饲前抽吸胃液, 确保在位通畅, 观察和记录胃液的颜色和性状, 若胃液呈咖啡色或血性液应暂停鼻饲;若患者有呃逆, 腹部饱胀, 胃液呈咖啡色或解黑便, 应立即通知医师。
2.9 心理护理
钻孔术后, 患者意识逐渐转清, 易出现烦躁、易怒等, 应稳定患者情绪, 鼓励患者战胜疾病, 指导患者做积极的康复锻炼。
3 预防并发症
上消化道出血应严密观察, 绝对卧床休息, 遵医嘱及时补液止血, 给予饮食指导。脑疝应严密观察病情, 绝对卧床休息, 及时遵医嘱应用脱水剂。坠积性肺炎应保持呼吸道通畅, 给予雾化吸入, 做好口腔护理。
钻孔引流 篇2
摘 要2006～2007年收治老年慢性硬膜下血肿病人50例，其中30例患者为单侧慢性硬膜下血肿。辅助检查：头CT检查，发现颅骨内板下低密度的新月形，半月形或双凸镜形影像可能助于确诊；少数也可呈现高密度，等密度或混杂密度。均通过钻孔引流手术，术后延长放置引流管的时间，一般2～3天，长者可达1周，但应预防颅内感染。所有50例患者均能过上述手术方法，其中40例完全康复，10例术后颅内少量积气、积液。
关键词 老年人 慢性硬膜下血肿 钻孔引流术 体会
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.089
资料与方法
收集2006～2007年老年慢性硬膜下血肿病人50例，年龄均在50岁以上，最大年龄72岁，最小年龄55岁，平均年龄63.5岁，其中30例患者为单侧慢性硬膜下血肿。20例患者为双侧慢性硬膜下血肿。
诊断。本病的临床表现主要为三个方面：①颅内压增高症状，如头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等。②血肿压迫所致的局灶症状和体征，如轻偏瘫、失语和局限性癫痛等。③脑萎缩、脑供血不足症状。如智力障碍、精神失常和记忆力下降等。老年人不论有无头部外伤史、如有上述表现时，应想到本病的可能，老年慢性硬膜下血肿，病人多以智力障碍，精神失常和记忆力下降为主，颅内压增高症状不明显。
辅助检查：头CT检查，发现颅骨内板下低密度的新月形，半月形或双凸镜形影像可能助于确诊；少数也可呈现高密度，等密度或混杂密度。如出现等密度影像难以确诊，可行头MRI检查。头MRI检查有特异性。不论T1或T2像血肿区影像均可为高信号。利于明确
诊断。
手术方法：不论单侧或双侧慢性硬膜下血肿钻子引流，手术体位相当重要，一定要取侧位，钻孔部位尽量位于颅骨的最高点，血肿清除后置管。通过硅胶管向颅内血肿腔注入庆大霉素生理盐水，反复冲洗直至血肿内不凝血由暗红色变清淡为止。利用气体向中上的原理，用庆大霉素生理盐水将血肿腔内气体完全挤出。血肿残腔及引流管注满生理盐水后引流管向上密闭。将骨孔用明胶海绵填塞密闭。逐层缝合手术切口后，固定引流管将引流管接引流袋。回病房前，引流管应始终夹闭。回病房后，将引流管调高于患者耳屏10～20cm处固定，然后将引流管打开。调高的目的是有利于患者脑组织缓慢回膨，逐渐将注入的生理盐水及残余血挤出，利于患者康复。术后延长放置引流管的时间，一般2～3天，长者可达1周，但应预防颅内感染。术后病人取头低足高位，静脉多补生理盐水，每日2000ml以上，各可多饮水。多饮水比静脉输液安全。
结 果
所有50例患者均能过上述手术方法，其中40例完全康复，10例术后颅内少量积气、积液。平均住院10后出院。出院2个月之后，随诊复查，其中5例患者颅内少量积气、积液完全吸收康复。余5例血肿复发，再次手术后康复。
讨 论
硬膜下血肿与颅脑外伤有密切的关系，特别是急性和亚急性硬膜下血肿，多在伤后数小时或数日出现临床症状。慢性硬膜下血肿常在伤后2周以上出现症状。部分病人无明显外伤史，部分病例可因剧烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血过程障碍引起。
急性、亚急性硬膜下血肿与外伤有密切关系，常不易误诊。慢性硬膜下血肿常不能及时诊断，贻误病情。
硬膜下血肿临床表现以颅内压增高为主，如头痛、呕吐、视乳头水肿，意识障碍等。年龄不同的硬膜下血肿病人，其临床表现可各有特点。青壮年由于血肿的压迫，使脑静脉回流发生障碍，引起脑水肿，产生颅高压症状。而老年患者，因脑萎缩颅内间隙相对增大，颅高压症状相对较轻。动脉硬化患者，容易出现神经及精神症状。慢性硬膜下血肿患者常将轻微的头部外伤史遗忘，临床上仅以颅内高压增高为主，局限性脑功能障碍出现较晚，因此，诊断常造成一定困难，易误诊为脑肿瘤。
硬膜下血肿的治疗主要是消除血肿，摘除囊壁，以利于受压脑组织夏位。因此手术愈早脑组织受压愈轻，脑功能恢复则愈快，早期诊断硬膜下血肿至关重要。
头部外伤3周以后出现症状的硬膜下血肿为慢性硬膜下血肿。可见于任何年龄，但多见于老年病人。老年患者脑萎缩，蛛网膜下腔增宽，桥静脉断裂后易形成血肿。但往往头部外伤轻微，如头碰门窗、雨伞击头等情况，伤时并未引起注意。数日后出现头痛或肢体运动障碍而就诊。对于老年慢性硬膜下血肿时间定为伤后3周的概念，尚要缜密思考。
老年慢性硬膜下血肿手术成功的关键是血肿清除后脑组织复位情况。老年人脑萎缩加之血肿压迫时间较长，尽管钻孔引流，排出陈旧积血(水)，但脑组织仍不复位，这种比较常见的情况，势必影响手术的效果。尤其是颅内积气的问题一直困扰着临床工作者。再者是血肿复发现象的出现，血肿复发原因有：老年病人脑萎缩，术后脑膨起困难；血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合；血肿腔内有血凝块未能彻底清除；新鲜出血而致血肿复发，因此须注意防范。
笔者通过临床实践，认为钻孔引流术患者的术中体位相当重要。钻孔部位选择颅骨侧位最高点，利用气体向上的原理利用冲洗的庆大生理盐水可完全排出颅内积气，完全避免和减少术后血肿腔积气。术中利用庆大生理盐水反复冲洗血肿腔，既可以预防感染，也可清除血肿腔内的红细胞碎片，血凝蛋白和血小板等成分。术后积留少量积液，大多数可吸收，极少复发。术后将引流管调高，有利于患者脑组织缓慢回膨，不至于使其脑组织的移动，造成新的桥静脉的破裂，形成新的硬膜下血肿，目前慢性硬膜下血肿钻孔引流术是临床公认的行之有效的好方法，但操作过程中对于老年人一定要注意细节，这样才能得到好的临床效果。
参考文献
钻孔引流治疗硬膜外血肿 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组硬膜外血肿16例, 男13例, 女3例。年龄17～48岁。致伤原因:车祸7例, 跌伤2例, 高处坠落伤3例, 砸伤4例。急性血肿10例, 亚急性6例。临床表现:头痛、头晕11例, 恶心、呕吐10例, 一侧肢体麻木轻偏瘫3例。GCS评分均>8分。全部病例均CT扫描确诊且无新的活动性出血。血肿部位:额部3例, 顶部4例, 顶枕3例, 颞顶4例, 颞部2例, 血肿量 (按多田公式计算) 25～40mL, 血肿厚度1.0～2.0cm。合并脑挫裂伤3例, 颅骨骨折10例。
1.2 方法
根据CT显示的血肿部位, 在头皮处贴标记物, 再行CT扫描, 根据血肿中心与标记的上下左右距离, 选择血肿量最厚层面为钻孔点。避开头皮大血管, 避开明显的骨折线, 术中采用局麻或基础加局麻方法, 标记处取直切口切开头皮3cm, 牵开头皮, 普通颅钻钻颅骨骨孔一个, 血肿直径较大者可适当用咬骨钳扩大骨孔, 用吸引器直视下轻柔吸出骨孔下方及周围硬膜外血肿, 硬膜外可保留薄层血肿, 不要将血肿完全自硬膜上剥离, 以免导致新的出血。而后选14号硅胶引流管沿血肿长轴置入血肿腔内2cm, 用生理盐水冲洗血肿腔, 见无活动性出血后, 缝合头皮固定引流管, 接三通及引流袋。术后通过引流管向血肿腔注射生理盐水3mL+尿激酶5万单位, 每天1～2次, 夹闭2h后打开引流。
1.3 结果
本组应用此方法治疗16例硬膜外血肿, 均一次钻孔引流成功。3d后复查CT, 血肿完全消失12例, 大部分消失4例, 完全消失者当天拔管, 大部分消失者再引流2d拔管, 剩余少量血肿自行吸收。两周后复查血肿完全消失。术后患者神志清楚, 头痛、呕吐症状消失, 一侧肢体麻木轻偏瘫消失, 无一例出现再出血及感染并发症。
2 讨论
硬膜外血肿一般成人幕上达20mL以上, 幕下达10mL时, 即可引起颅内压增高。硬膜外血肿积聚于颅骨与硬膜之间, 因不易吸收, 治疗多以手术清除为主。急性硬膜外血肿>30mL, 颞部>20mL, 需立刻开颅手术清除血肿。血肿清除的方法一般为按血肿部位采取相应区域骨瓣开颅, 清除血肿和彻底止血, 骨窗缘悬吊硬膜, 骨瓣原位复位固定[3]。GCS评分>8分清醒的患者, 对采取骨瓣开颅血肿清除术, 多数患者内心存在恐惧, 心理不愿接受。近几年不断有报道在自然灾害中, 对于头部外伤患者, 确诊急性硬膜外血肿, 在没有条件进行常规开颅手术时, 可以在现场、急救车、床头等处进行锥颅引流血肿, 取得良好效果[4]。微创治疗硬膜外血肿成为一种简单有效的手术方法。结合以上情况, 近年我们采用微创方法即钻孔血肿部分清除加尿激酶引流治疗16例硬膜外血肿取得了良好疗效。采用钻孔引流方法通过吸引器吸出部分血肿能减轻血肿对脑组织的压迫, 再通过尿激酶对血肿的溶解作用达到清除血肿从而避免开颅手术, 较好地保持颅骨的完整性。钻孔引流治疗硬膜外血肿操作简便, 在局麻下即可完成手术, 创伤小, 手术时间短, 无需输血, 术后恢复快, 明显降低治疗费用, 缩短住院时间。本组病人术后恢复均良好, 无再出血及感染并发症, 我们认为此手术方法具有微创、简单易行、患者痛苦小、疗效确切、安全有效、并发症少等优点, 患者较传统开颅手术更易接受, 在基层医院尤为实用。 钻孔引流治疗硬膜外血肿虽手术操作简单, 但对手术指证的掌握要求更高更严。对于GCS评分>8分, 幕上血肿量25～40mL病情稳定, 中线移位>0.5cm, 无继续出血者应尽量采用引流方法治疗。对GCS评分较低, 出现一侧瞳孔散大脑疝, CT显示环池消失, 中线移位>1.0cm, 血肿量巨大或合并严重脑挫裂伤, 术后可能发生脑水肿需去骨瓣减压者不宜应用此方法, 需急诊行血肿清除或去骨瓣减压术。
参考文献
[1]杨树源, 只达石.神经外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2008, 888-892
[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2005, 436-438
[3]中国医师协会神经外科医师分会, 中国神经创伤专家委员会.中国颅脑创伤外科手术指南[J].中华神经外科杂志, 2009, 25:100-101
钻孔引流 篇4
关键词 颅脑外伤 双管引流术 硬膜外血肿 血肿量
急性硬膜外血肿病情发展迅速，可在短期内发生脑疝，危及生命，传统治疗方法多数采用全麻下开颅手术清除血肿，虽能做到将血肿彻底清除，但其手术时间长，术后易导致并发症［1］，影响患者术后恢复，延长住院时间，增加医疗费用。2005年1月～2012年1月采用颅骨钻孔双管引流尿激酶冲洗引流治疗急性大量硬膜外血肿患者62例，取得满意疗效，现将临床体会总结如下。
资料与方法
本组患者62例，男50例，女12例，年龄17～70岁，平均35岁，急性硬膜外血肿50例，迟发血肿12例，处穴位于一侧颞顶部36例，额部14例，枕部12例。
临床表现及体征：入院时间为伤后0.5～1天。均表现为嗜睡状态，伴有不同程度头痛、呕吐，其中偏瘫43例。GCS评分10～13分。
辅助检查：本组患者均经头颅CT证实，用多田公式计算硬膜外出血量50～70ml。
手术时机：本组病例手术时机的选择：伤后8～12小时13例，伤后12～24小时26例，伤后24小时～3天23例。
治疗方法：术前常规剃头，消毒，铺单。根据CT于头皮表面标出血肿范围，避开颞浅动脉、脑膜中动脉及骨折线，局麻下在血肿范围内缘处为中心切开头皮，长3～4cm，颅骨钻孔1枚，骨缘以骨蜡止血，直视下吸除视野范围可见之血肿液体部分及凝血块，硬膜出血点予以电凝烧灼，血肿腔内置入带侧孔12号硅胶引流管1根，指向血肿中心，置入长度与血肿半径相同，远端于切口引出，缝合皮下及头皮，固定引流管。另一头皮切口选择第一切口对侧，跨血肿最长径，方法同前。术后每天引流管内分别注入尿激酶2万U，溶于3ml无菌水中，夹闭4小时开放，接无菌引流袋，可见酱油样液体引出。留管引流3～6天复查CT。血肿引流干净后予以拔管，拔管后切口均予以加缝1针。术后预防性应用抗生素3～5天。同时给予止血、脱水、防治并发症、维持水电解质平衡及支持治疗。
结 果
本组62例患者术后意识障碍，头痛、呕吐、偏瘫均迅速好转，无中转手术，无感染及继发出血，无后遗神经功能障碍。平均住院时间2～3周，住院费用5000～10000元。
讨 论
急性硬膜外血肿常见于青壮年男性颅骨线形骨折患者，以额颞部和颞顶部最多，这与颞部有脑膜中动脉、静脉走行，又易为骨折撕破有关，其临床表现可因出血速度、血肿部位及年龄的差异而有所不同，发展急速的硬膜外血肿可在伤后短期发生脑疝，危及生命，大部分患者需要及时手术清除血肿，缓解颅内压，常用的手术方式包括骨瓣开颅血肿清除术，骨窗开颅血肿清除术和钻孔穿刺血肿清除术，各种手术有其适应证，应严格掌握。通过临床工作中逐步摸索总结，应用颅骨钻孔双管引流尿激酶冲洗引流选择性治疗急性大量（50～70ml）硬膜外血肿可以减小手术创伤、利于病情恢复、缩短住院时间、节约住院费用、免除后期颅骨修补负担。与单管引流相比此法更具优点：①血肿量的范围更具上限（50～70ml）；②颅骨钻孔两枚，視野范围内可清除最少1/3量的血肿，术中减压较单孔更有效；③术后双管注入尿激酶，可缩短带管时间，减少继发性颅内感染；④引流更充分，减少血肿残余。因此，建议有条件的基层医院的推行开展。
该方法也有其局限性，选择病例一定要严格掌握其适应证，认为：患者意识障碍应轻于昏迷，病情相对稳定，无加重趋势，出血量50～70ml，经CT检查明确定位，中线移位不超过1.5cm，无继续出血者可以考虑该方法。该手术方法不宜过早施行，最好选择在伤后12小时以后，此时脑水肿尚未达高峰期，活动性出血已停止，避免因过早引流颅压降低增加再出血的机会。术后后要严密观察患者病情，有病情加重者应立即复查CT，如证实血肿明显较术前增多，应急诊行骨瓣开颅血肿清除术，此点一定要在第1次术前向患者及家属重点交代。
参考文献
钻孔引流 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究选取2014年1月-2015年1月期间于本院接受神经导航引导下微创穿刺置管引流术治疗的30例丘脑出血患者作为研究组, 另选取2011年1月-2013年12月期间于本院接受常规开颅手术的30例丘脑出血患者作为对照组, 所有入组患者均符合高血压脑出血的相关诊断标准[5], 排除合并其他类型脑出血患者。研究组中男19例, 女11例, 年龄50~75岁, 平均年龄 (62.35±6.58) 岁, GCS评分[6]5~12分, 平均 (8.62±3.53) 分, 出血量30~50 m L, 平均 (48.13±6.20) m L, NIHSS (NIH Stroke Scale) [7]评分 (19.76±4.21) 分;对照组中男21例, 女9例, 年龄50~75岁, 平均 (61.75±8.39) 岁, GCS评分5~12分, 平均 (7.32±3.17) 分, 出血量3~50 m L, 平均 (45.35±4.25) m L, NIHSS评分 (19.53±4.72) 分。两组患者的年龄、性别和其他基线差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。两组患者均签署术前知情同意书, 且本研究通过医院伦理委员会审核批准。
1.2 方法
接受常规开颅手术治疗的患者, 具体手术步骤参见参考文献[8,9]。研究组患者接受神经导航下微创血肿穿刺置管引流术, 先CT检查后传输CT数据到美敦力神经导航仪, 采用电磁穿刺导航程序, 常规注册, 定位出血中央部位为穿刺靶点, 颞中回避开侧裂区大血管区为入点并标记头皮切口, 常规消毒铺巾, 标记处皮肤切口约3 cm, 无菌导航笔再次确认颅骨钻孔点, 钻开颅骨, 直视下“十”字形切开硬脑膜, 以穿刺专用导航笔作为管芯, 携带12 F或14 F硅胶引流管, 在导航引导下穿刺进入血肿腔后, 拔除管芯, 抽取血肿总量的30%~40%, 缓慢注入少量生理盐水进行冲洗, 无活动性出血后, 保留引流管并缝合头皮妥善固定, 接好三通管及外引流器进行引流, 术后复查头颅CT, 根据残留血肿量, 每天2次行尿激酶3~5万U用生理盐水3 m L稀释后经引流管注入血肿腔, 闭管2 h放开引流管, 以尽快溶解引流出血肿, 3~5 d血肿引流满意尽早拔除引流管。
1.3 观察指标
术前及术后30、90 d, 患者分别接受NIHSS评分评估神经功能缺损情况, Barthel指数[10]评定运动功能和日常生活能力, 并分别统计两组的死亡率及并发症发生率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行统计分析, 计量资料行t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 NIHSS评分
表1所示为研究组及对照组的NIHSS评分, 可知术后30 d及90 d两组患者的NIHSS评分较术前显著降低, 而术后30、90 d研究组的NIHSS评分明显低于对照组患者。
注:与术前相比aP<0.05;与对照组相比bP<0.05
2.2 Barthel指数
表2所示为两组患者的Barthel指数, 术后30 d及90d两组患者的Barthel指数均显著高于术前, 术后30 d两组Barthel指数无显著差异, 术后90 d研究组的Barthel指数显著高于对照组。
注:与术前相比aP<0.05;与对照组相比bP<0.05
2.3 术后并发症及死亡率
表3所示两组患者术后并发症的比较, 研究组并发症发生率低于对照组, 差异有显著统计学意义 (P<0.05) 。
A组患者的死亡率为3.3%, B组患者的死亡率为3.3%, 两组之间比较差异无显著统计学意义。
3 讨论
开颅血肿清除术, 微创钻孔外引流术是治疗高血压脑出血的常用手术方式。开颅血肿清除术虽然可以直视下清除血肿, 妥善止血, 尽快解除血肿压迫, 但由于丘脑位置较深, 手术路径长, 手术操作困难, 脑组织牵拉损伤重, 手术创伤大, 术后并发症发生率高而影响临床疗效。微创钻孔外引流术虽具有微创、操作方便等优势, 但往往缺乏精准的定位, 造成穿刺部位不理想, 不能有效避开血管区, 不能满意的穿刺血肿中心区, 影响手术疗效, 限制了其应用。神经导航的应用解决了定位问题, 术中可以精确定位靶点, 并能有效避开大血管区, 可以迅速降低颅内压, 进一步减少了手术创伤和并发症发生率, 提高了手术疗效, 值得应用推广。
本研究发现开颅血肿清除术和导航辅助微创穿刺引流术均可以有效降低患者的NIHSS评分, 但研究组患者术后30、90 d的NIHSS评分均显著低于对照组患者, 说明接受导航辅助微创穿刺引流术治疗的患者神经功能缺损恢复情况明显好于对照组。另外Barthel指数作为临床评估运动和日常生活能力的重要指标可以客观有效的反映患者的实际情况, 本研究结果显示术后30、90 d的Barthel指数显著高于术前, 研究组术后30 d的Barthel指数与对照组相比无显著差异, 而术后90 d的Barthel指数显著高于对照组患者, 说明微创穿刺引流术对患者日常生活及运动能力的恢复具有优势。通过对术后并发症的统计分析, 导航辅助微创穿刺术术后并发症少于开颅手术, 说明精确定位微创手术的优势。这些均可能得益于导航辅助微创穿刺对脑组织的损伤明显小于开颅手术的缘故。
综上所述, 借助于神经导航的高精度定位, 微创血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血特别是深部的丘脑出血存在显著的优势, 患者术后神经功能恢复更快, 日常生活能力改善情况更好。但对于基底节区及浅表部位脑出血、出血量超过50 m L、出现脑疝的患者, 微创血肿穿刺引流术的疗效仍需进一步对照研究。
摘要：目的 研究神经导航辅助丘脑出血钻孔外引流术的临床疗效。方法 选取2014年1月-2015年1月在本院因丘脑出血行神经导航引导下钻孔外引流术患者30例作为研究组, 另选取2011年1月-2013年12月期间于本院接受常规开颅手术的30例丘脑出血患者作为对照组, 比较两组患者的临床疗效。结果 两组患者术后30 d及90 d的NIHSS评分显著低于术前, 而研究组术后30 d、90 d的NIHSS评分均显著低于对照组患者。两组患者术后30 d及90 d的Barthel指数均显著高于术前, 且研究组术后90 d的Barthel指数显著高于同时期对照组。研究组并发症发生率明显小于对照组。结论 神经导航辅助下精确微创穿刺引流术可以达到与常规开颅手术相似的疗效, 在术后神经功能恢复和日常生活能力恢复方面优势明显。
关键词：神经导航:引流术,高血压,丘脑出血
参考文献
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钻孔引流 篇6
1 资料与方法
1.1 临床资料
26例中男性19例, 女性7例, 年龄18~67岁。车祸致伤15例, 摔伤4例, 打击伤4例, 坠落伤3例。
1.2 临床表现及CT检查
26例均属急性硬膜外血肿, 伤后至CT检查最短2 h, 最长28 h, 其中清醒19例, 嗜睡7例。均有头痛、呕吐, 一侧肢体无力7例, 失语1例, GCS评10~15分。头颅CT检查示右颞侧血肿17例, 左颞侧血肿9例, 伴有骨折16例, 脑挫裂伤6例, 中线移位均小于0.5 cm。血肿量按多田公式计算约在20~40 mL。
1.3 手术时间与方法
1.3.1 手术时间
26例均保守治疗至少48 h, 复查CT血肿量稳定, 生命体征平稳后进行手术。对临床症状较轻的可观察至伤后1周血肿液化后再行手术。本组病例伤后3 d手术4例, 5 d手术7例, 7 d手术15例。
1.3.2 手术方法
局麻下根据血肿部位采用颞部直切口3~4 cm, 切开头皮全层, 上乳突牵开器, 颅骨钻孔, 咬骨钳扩大至直径约3 cm, 用小号脑压板切碎血肿后予以清除, 不要求彻底清除, 以免损伤硬脑膜引起二次出血, 见脑膨复好, 硬脑膜贴近颅骨, 将14#硅胶引流管置于血肿腔即可。对已液化的血肿钻孔后用生理盐水冲洗数次后直接放置引流管。术后观察12 h无出血倾向予以尿激酶5万U溶于5 mL生理盐水注入血肿腔, 夹闭2 h后接负压吸引。每天1~2次, 3~5 d复查CT, 引流干净后即可拔除引流管。
2 结果
术后3 d拔管10例, 5 d拔管13例, 7 d拔管2例。1例术后血肿增加改骨瓣开颅血肿清除后治愈。2例出院时有少量硬膜外积液, 随访2周均吸收。无死亡病例, 平均住院12 d。
3 讨论
3.1 血肿成因
硬膜外血肿是较常见的颅脑损伤。出血最多见于骨折损伤脑膜中动脉, 其次为静脉窦、板障静脉、导静脉等损伤出血[2]。
3.2 手术指征
(1) 临床症状明显如头痛、呕吐等, 但无进行性加重。 (2) CT示血肿量<40 mL, 中线移位<0.5 cm。 (3) 无广泛脑挫裂伤, 无其他重要脏器损伤。 (4) 动态观察48 h, 血肿量稳定, 生命体征平稳。 (5) 无其他手术禁忌证。
3.3 尿激酶的使用
尿激酶是一种纤溶酶原激活物, 可直接使无活性的纤溶酶原变为活性纤溶酶, 使血凝块中的纤维蛋白溶解, 有较强的溶解血肿的作用[3]。使用时应注意: (1) 严格无菌操作, 防止逆行颅内感染。 (2) 注入量在5~10 mL为宜, 避免人为增加颅内压。 (3) 注入尿激酶后要密切观察病情变化, 慎防再出血发生脑疝。 (4) 保持引流通畅。 (5) 不用或少用脱水剂。
3.4 临床评价
此法与传统手术相比有以下优点: (1) 创伤小、手术时间短、费用低。 (2) 术后并发症少, 恢复快。 (3) 疗效确切。因此在一定范围内值得推广。
参考文献
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钻孔引流 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有患者均来自我院神经内科住院患者, 共108例, 男62例, 女46例, 年龄55岁~75岁 (54.56岁±5.72岁) 。均按1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的诊断标准确诊[3]。发病12 h内入院, 经CT显示出血量30 mL~90 mL (46.14 mL±3.47 mL) 。入院时胸部X线片无异常。白细胞计数 (7.24±1.37) ×109/L。入院时伴意识障碍45例, 需要留置胃管67例。急性期后无皮下感染、肺脓肿、肺栓塞、肺出血
1.2 治疗方法 108例脑出血患者随机分为综合排痰组 (58例) 、雾化吸入组 (50例) 。两组年龄、性别、出血部位、出血面积、意识障碍、留置胃管、发病至入院时间、白细胞计数、X线片等情况比较无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
综合排痰组治疗方法, 变换体位与体位引流:卧床患者每2 h翻身1次, 使痰液在重力作用下流入大的气道排出。体位引流要采取适当的体位, 肺上叶引流采用床头升高15度体位;中叶采用从一侧卧位到平卧位, 再到对侧卧位的方法, 进行引流;肺下叶引流采用头低位15度体位, 为防止颅内压升高, 头应抬高15度~30度。每次引流10 min~15 min。叩击震颤法:患者多呈侧卧位, 术者手似杯状, 叩击上侧的胸背部, 从外向里, 从下向上, 覆盖整个肺部, 进行有力的叩击, 借以振荡气道内的分泌物, 而利于排出。辅助呼吸运动:患者取坐或卧位, 一手放在前胸, 另一手放在腹部, 先缩唇, 腹内收, 胸前倾, 由口徐徐呼气, 昏迷或者呼气表浅患者用手轻压两侧胸廓及上腹部, 增加呼气量;吸气时外展双臂, 瘫痪患者被动外展, 增加吸气量。呼与吸时间之比为2∶1或3∶1, 每分钟 (7~8) 次, 每日锻炼2次, 每次15 min。
雾化吸入组, 采用生理盐水2 mL加糜蛋白酶4 000 U、庆大霉素8×104 U进行超声雾化吸入, 每次20 min, 每日2次。除常规治疗外, 高血压、高血糖给予对症治疗, 发生肺感染患者根据化验或细菌培养给抗生素治疗, 疗程为4周。
1.3 观察指标 记录两组患者肺部感染发生率、病死率。肺感染的诊断标准[4], 符合下述两条之一即可诊断:①患者出现咳嗽、痰黏稠, ②肺部出现湿啰音。并有下列情况之一:发热;白细胞总数和 (或) 嗜中性粒细胞比例增高;X线片显示肺部有炎性浸润性病变。
1.5 统计学处理 用SPSS17.0软件完成, 组间显著性采用卡方检验, 计数资料以率表示。
2 结 果
2.1 肺感染发生率
4周内108例患者中共发生肺感染20例 (18.52%) 。综合排痰组感染占10.3%, 雾化吸入组感染占28.0% (P=0.025) 。综合排痰组肺感染发生率低于雾化吸入组。
2.2 病死率
108例肺感染患者中, 共死亡12例, 占感染人数的11.11%。综合排痰组3例 (5.2%) , 雾化吸入组9例 (18.0%) 。两组比较综合排痰组病死率低 (χ2=4.747, P=0.034) 。
3 讨 论
脑出血患者, 尤其是出血量较多需外科手术的患者, 病情相对较重, 同时是院内感染的高发人群[5]。可能因素有:颅压增高, 易致神经源性肺水肿;患者意识障碍, 吞咽功能、咳嗽、咳痰反射受损, 易致, 误吸等致反流性肺炎;偏瘫后长期卧床易致坠积性肺炎;手术麻醉、气管插管使气道黏膜、纤毛活动受损;术后禁食水, 应用脱水药物等, 使气道干燥, 痰液黏稠, 不易咳出;发病人群年龄偏大, 肺功能减退, 而且有较多患者有吸烟史;气管切开, 鼻喉咽部的屏障、湿化等作用被人工消除;应用抑酸药物增加肺感染率;人工操作, 如吸痰等操作不规范可增加肺感染率;北方地区, 在脑出血多发的秋冬春季节, 气候干燥, 空气湿度低;医院病房环境易造成交叉感染等[6]。抗生素的滥用是导致院内感染发生的重要因素之一。脑出血患者急性期由于机体处于应急状态, 白细胞总数和中性粒细胞比例增高, 临床上习惯按感染来处理或预防使用广谱抗菌药物, 甚至滥用抗生素, 致使医院感染机会增加[7]。屈艳萍等[8]统计了139例脑出血患者, 未使用抗生素53例, 发生医院感染5例, 感染率为9.4%;使用抗生素86例, 发生医院感染24例, 感染率为28%。老年脑卒中肺部感染者病死率高达36.51%[9]。
本研究显示, 运用综合排痰技术较雾化吸入治疗可以明显降低院内脑出血并发肺感染的发生率, 降低病死率。其原因可能为雾化只是湿润气道, 湿化痰液, 增加了痰液的流动性, 不规范配合应用体位引流, 很难将痰液排出体外。如果体位不当, 有可能使痰液向肺泡方向流动。综合排痰技术在体位引流基础上, 加用手法叩击, 有利于痰液从细支气管向大支气管流动, 排出体外。呼吸运动的加入, 利用外力增加了有效面积, 使肺泡充分打开, 即增加了肺中气体交换, 增强身体抵抗力, 又可以利用气流冲击细支气管阻塞的痰栓, 清理气道。故能有效降低院内肺感染发生率及病死率。体位排痰结合呼吸运动、手法叩击, 具有不受器材、时间限制, 可以同日操作多次, 适用范围广泛等特点。因此, 康复排痰技术可作为于脑出血钻孔引流术后肺感染的预防性治疗。
摘要：目的 探讨预防脑出血患者钻孔引流术后院内肺感染的方法。方法 选取108例神经内科住院的脑出血患者, 随机分为两组。综合排痰组 (A组) , 应用变换体位与体位引流、叩击震颤法、辅助呼吸运动。雾化吸入组 (B组) , 采用糜蛋白酶、庆大霉素超声雾化吸入。结果 经4周治疗后, 综合排痰组肺感染发生率为10.03%, 低于雾化吸入组28.0% (P=0.025) 。综合排痰组肺感染者死亡3例 (5.2%) , 雾化吸入组死亡9例 (18.0%, P=0.034) 。结论 综合排痰方法较雾化吸入更能降低脑出血患者钻孔引流术后院内肺感染发生率, 降低病死率。
关键词：康复排痰技术,脑出血,肺感染
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钻孔引流 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料 男35例，女10例，年龄60～88岁，平均72岁。单纯右侧血肿21例，单纯左侧18例，双侧血肿6例。行头颅CT和/或MRI检查，血肿均位于小脑幕上。
1.2 致伤原因本组车祸伤20例，摔伤14例，受伤至出现症状时间:3周～3月23例，3～6个月11例，无明确头部外伤史者11例。有8例患者开始为硬膜下积液，以后演变为硬膜下血肿。
1.3 临床表现头痛、头晕38例，肢体偏瘫20例，癫痫发作3例，反应迟钝、记忆力减退者18例，精神异常者3例，昏迷1 例。
1.4 方法 在局麻下，必要时可配合基础麻醉，以顶结节处或血肿最厚部位为中心做长约3 cm直切口，全层切开头皮并止血，显露颅骨，钻骨孔，硬脑膜切一小口即可见黑褐色血液喷出，此即为慢性硬膜下血肿，待压力缓慢逐渐降低后再“+”字切开硬脑膜，用细软钝头带侧孔导管置入血肿腔，经导管用生理盐水冲洗，并变换位置反复冲洗不同部位，直至流出液变清，拔出冲洗导管，硬膜下置14号引流管另戳口经皮引出，接抗返流式引流袋闭式引流。术后头低脚高位或平卧位，鼓励多饮水，不用脱水剂，适当补充等渗液体，以促进脑组织复张，闭合血肿腔，同时给予有效抗菌素预防感染。术后24～48 h后行头颅CT检查，若脑受压缓解、中线结构移位回复，一般于术后2～3 d拔除引流管。
2 结果
复发2例，1例行开颅血肿清除及血肿壁剥除术后治愈，1例采用同样方法再次手术后治愈;1例入院时已出现脑疝昏迷，给予急诊钻孔引流，术后因并发症肺部感染死亡，其余病例恢复顺利。
3 讨论
随着人口的老龄化及CT检查的普遍应用，老年慢性硬膜下血肿的发现呈增加的趋势，但该病有起病隐匿的特点。部分否认有外伤史患者，可能由于受伤时间较久或受伤程度较轻，已被遗忘。另外老年慢性硬膜下血肿患者临床症状常不典型，主要表现如头痛、头晕、反应迟钝、记忆减退、痴呆等又不是本病所固有，多数同时合并高血压、冠心病、慢性支气管炎等基础疾病，所以容易误诊和漏诊，且易被误诊为脑血管疾病[1]。随着年龄增长，人脑组织逐渐出现萎缩、血管脆性增加、凝血机制障碍等，可能是老年人容易发生慢性硬膜下血肿的原因[2]。
慢性硬膜下血肿确切发病机制目前尚不清楚，但多数学者认为是由于血肿内纤维蛋白降解产物使血肿内凝血机能减退、血肿包膜新生毛细血管不断出血导致慢性硬膜下血肿逐渐扩大，并且难以自行停止。钻孔引流术是治疗CSDH的首选方法，其机制是排除占位效应和阻断纤溶亢进的作用，创伤小，操作简单，疗效满意[3]。
术中彻底冲洗血肿腔是减少术后血肿复发的重要措施，作者采用颅骨只钻一个孔，用细软导管伸入血肿腔内不同方向反复冲洗的方法，不留冲洗死腔，即使血肿范围广泛，也能达到充分冲洗的效果，但冲洗导管一定要柔软平滑，以免损伤血肿包膜和脑实质，导致脑内出血或硬膜下积液、脑脊液漏等并发症。与双孔引流及骨瓣开颅血肿清除术相比，减少了手术创伤，手术时间也明显缩短。
部分慢性硬膜下积液患者可能因为硬脑膜下间隙增大，桥静脉受到牵拉伸长，管壁通透性增加，使之缓慢渗血并形成包膜而演变为慢性硬膜下血肿。所以对于慢性硬膜下积液患者，保守治疗期间应行头颅CT检查追踪变化，若转为慢性硬膜下血肿，则需按慢性硬膜下血肿采用手术治疗[4]。
由于老年人机体反应降低，常有多器官功能不全，患病后常引起合并的基础疾病加重，手术风险高，恢复慢，增加了老年人慢性硬膜下血肿并发症、后遗症及死亡的发生率，因而在围手术期要加强监测和注意防治各种合并症[5]。
总之，小切口钻孔引流治疗老年慢性硬膜下血肿具有简单有效、恢复快、住院时间短、手术并发症少、复发率低等优点，适合在基层医院使用。
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钻孔引流 篇9
（甘肃省武威市医院神经外科甘肃武威733000)【摘要】目的：在基底节区高血压脑出血的手术中，比较使用开瓣手术与双管钻孔引流术这两种手术方式的治疗效果，探讨能最大限度改善患者病症的手术方式。方法：分别分析27例施行脑出血开瓣手术和25例施行双管钻孔引流术患者的临床资料，对比研究手术后半年时间，分别出现致死、致残的比例，同时按照肿量大小和GCS评况进行对比分析。结果：在血量肿量80-110ml亚组中，实施开瓣手术的死亡率低于双管钻孔引流手术的死亡率（P＜0.05），具有统计意义，其余血肿量的亚组统计结果相差不显著（P＞0.05），无统计意义，两组患者致残率相比，无显著差别（P＞0.05），也无统计意义。结论：对于血肿量在80-110ml的患者施行开瓣手术明显会降低患者的死亡率。【关键词】基底节区;高血压脑出血;开瓣手术;双管钻引流术【中图分类号】R741.3【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0537-01 高血压导致患者颅内出血在临床上较为常见，该疾病的致死、致死率较高，据报道称［1］可达到32.9%-58.4%，手术过后，即使清理出血肿，也仅有20%左右的患者才能恢复生活自理能力，目前外科手术治疗高血压造成的颅内出血也在不断地改进之中，但治疗方案也一直存在着诸多争议，现就开瓣清肿手术和双管钻孔引流手术两种不同方式治疗手术的效果相比，报告如下：1资料与方法1.1一般资料:选择临床己确认由于基底节区高血压而出现脑出血的患者，其出血量＞25ml的患者52例，排除由外伤、动脉肿瘤、血管畸形造成出血的情况，同时排除患者中有凝血功能不全和脏器功能障碍的情况，这52例患者中，有27例施行开瓣手术，25例患者施行双管钻孔引流手术，入院时患者都出现了不同程度的意识不清的情况，血肿量按公式进行测定，V（出血量）=a（血肿层面最长径）×b（血肿层面垂直最长径）×c（CT检查出的出血层数）×1/2，其余情况统计见表1。表1 实施不同手术方式的两组患者情况比较从表1中看出除血肿量的差异较明显（P＜0.05），符合统计学意义而外，其余情况并没有出现显著差异（P＞0.05），无统计学意义。1.2方法:(1) 开瓣手术:入患者颅骨时经颞瓣，形成一直径为5cm的骨瓣，由血肿最浅处切开皮层达肿腔后清理腔内积血，注意清理过程不要伤及周围其它组织结构，清理结束后用电凝刀止血，并加压包扎。(2) 双管钻孔引流手术:据CT片定位，选定血肿距头皮最近的两个穿刺点，两点之间距离1.5-2.0cm，使用颅内粉碎血肿穿刺针施行穿刺钻孔操作［2］，先放出一定量血肿腔内的血后，进行双管相对冲洗，冲洗要注意同时进行，同注同抽，保持液体的进出量要相同，将引流管开放8小时后，从高至低由穿刺针间隔4小时输注由5ml的NaCl稀释的尿激酶4万u，闭合两引流管4小时后再行开放4小时，如此反复进行，至直72小时。每天CT检查血肿引流的情况和穿刺针的穿刺深度，以便调整。1.3 评定疗效:将患者按照血肿量多少和GCS评分［3］多少，分为三个亚组，即血肿量25-50ml的、51-80ml的，81-110ml的三组，GCS评分3-5分一组，6-7分和8-12分为另两组，，分别比较几个亚组中，施行两种手术后的半年内，患者致残率和致死率大小，使用Barthel评分标准进行评定，生活自理的≥75分，低于75分的评为残疾。1.4统计学方法 :数据采用SPSS13.0统计学处理，计量资料以X±S表示，且进行t 检验，以P＜0.05有统计学意义。2 结果2.1 致死率:GCS评分的各亚组在施行两种手术的患者中比较，无显著差异（P＞0.05）不符合统计学意义。在血肿量的前两个亚组比较，施行两组手术方式的患者死亡率差别不显著（P＞0.05），无统计学意义，81-110ml血肿量亚组比较，开瓣手术比双管鉆引流手术的死亡率较低，两组出现显著差异（P＜0.05），符合统计学意义。见表1表1 两组患者死亡率比较表（例 %）2.2 致残率:
开瓣手术致残率（25.93%，7/27 ）和双管钻孔引流术致残率（24.0%，6/25）相比差异并不显著（P＞0.05），无统计学意义。3 讨论
在治疗高血压引起的脑出血外科手术中，开瓣清除血肿的手术是比较传统经典的治疗方式，而双管钻孔引流手术较先前的单管钻孔引流术而言，也有较大的优势，而由于不同患者的出血情况，出血量，出血部位有所差异，造成了手术应因人而异，针对患者的实际情况执行手术类型。比如当出现血肿部位较大（＞80ml）的患者，由于血肿己超过了颅内承受能力，己形成脑疝或者将要形成脑疝，故先帮助患者解除颅内的压迫是首要的问题，故开颅术能尽快的降低患者颅内的压力，尽可能的挽救患者生命。其余血肿量较轻的患者，施行开瓣手术与施行双管钻孔引流手术后，ICP的数值变化差异并不显著［4］，故可以根据患者家属的意见，患者本身手术耐受程度，患者的年龄等综合因素，选择最适合患者治疗的手术方式，如血肿量在25-50ml的范围内时，选择双管钻孔引流的微创手术方式，可以减少对患者脑部其它组织的损伤，效果更为良好。参考文献［1］郑捍东，吴文友.基底节区高血压脑出血开瓣手术与双管钻孔引流术的对比研究［J］.重庆医学.2009，38（10）：1200-1201［2］张翠萍，邓小玲.1例丘脑出血破入脑室继发双下肢静脉瓣功能不全患者的康复护理［J］.护理学报.2006，13（10）：91-92［3］王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社.2004：871［4］杨国栋，庄崇恩，陈锦峰.34例高血压脑出血微创治疗探讨［J］.中国临床神经外科杂志.2004，9：453
钻孔引流 篇10
1临床资料
1.1 一般资料
本组56例中男42例, 女14例;年龄4～60岁, 中位年龄23.6岁。致伤原因:交通伤29例, 坠落伤16例, 打击伤11例。临床表现:均有严重头痛, 其中呕吐12例, 对侧肢体无力9例;入院时GCS评分:15分19例, 13～14分26例, 9～12分11例。
1.2 影像学检查
56例患者入院后立即行头颅CT检查显示, 发现血肿存在于额顶部32例, 颞额部24例, 其中侧脑室受压10例, 环池受压6例;均于12h内确诊, 8～24h之内手术。CT检查距离受伤时间:<6h 15例, 6～12h 25例, 12～24h 10例, >24h 6例。根据多田氏公式计算, 血肿量15～50ml 。
2治疗方法
依据CT扫描, 选择出血量最大的层面, 以血肿中心为靶点, 准确定位穿刺点, 需避开头皮血管、神经、硬脑膜血管、侧裂血管及大脑主要功能区, 选用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针, 以颅骨内板至头皮之间的距离确定进针长度, 局部麻醉后经头皮钻入血肿内, 抽吸时可确定穿刺针尖部是否在血肿内, 用钝头针芯捣毁针孔前的血块, 抽吸出血肿成分后经侧管注入尿激酶5万U (稀释于1ml生理盐水中) , 保留1～2h后接负压引流, 每天用生理盐水冲洗4次, 冲洗时冲入力量小, 抽吸时负压相对较大, 直至血肿消除。冲洗引流过程中密切观察病情, 隔天复查CT, 决定冲洗次数。血肿基本清除后, 闭管观察24h, 拔针前再开放负压吸引30min, 如引出的液体<5ml, 可拔除穿刺针。如术后意识进行性加深, 复查CT, 血肿增大, 立即行开骨瓣血肿清除术。其中12例因血肿长轴>6cm, 一次性使用2针穿刺引流。
3结果
本组脑组织完全复位50例, 其中15例在48h内完全消除, 10例在72h内完全消除, 31例在96h内完全消除, 平均在4d内清除。1例拔针7d后出现症状加重, 复查CT发现原血肿部位有积液, 在局麻下钻孔1.2cm, 吸除积液后, 悬吊硬脑膜一针后治愈。5例穿刺后意识加深, 改行开颅手术, 4例为颞顶部血肿, 1例为额颞部血肿, 5例均以颞部积血为主。原因为:血肿压迫脑组织, 进而造成继发性脑干功能障碍出现意识加深。及时开颅清除血肿, 防止脑干出现不可逆损害。56例全部治愈, 无死亡病例出现。
4讨论
急性硬膜外血肿是颅脑损伤后较常见颅内继发性病变之一, 外伤后出血积聚于硬脑膜与颅骨之间的潜在腔隙内, 好发于幕上, 以额颞部及颞顶部多见, 决大部分需手术治疗。对于病情相对平稳, 意识状况好, 无继续出血, 可采用微创治疗, 尤其适用于亚急性硬膜外血肿[1]。
4.1 手术引流适应证
微创钻孔血肿引流治疗急性硬膜外血肿目前大多数专家不主张, 但在临床工作中有许多基层医院在采用这一治疗方法, 大部分患者及家属比较愿意接受。急性硬膜外血肿因其特殊的解剖部位, 决定了保守治疗吸收时间长, 甚至有不吸收形成慢性积血, 长期占位压迫脑组织的情况出现, 因此手术治疗为首选。在临床工作中, 有不少病例血肿量相当大, 而患者一般情况良好, 甚至意识清楚, 这类患者完全可避免开颅手术[2]。微创钻孔引流的适应证是: (1) 意识状况是决定微创治疗的先决条件。意识较清楚, 病情相对平稳, 有占位效应、血肿相对集中 (血肿的长宽厚比例较小, 因病例较小无明确比例统计) 。 (2) 出血量<50ml, CT检查定位明确, 有占位压迫表现。 (3) 部位以额部及额顶部为首选。 (4) 较年轻的伤者, 因传统的开颅手术损伤较大、出血较多、术后留有较长的疤痕, 手术指征可适当放宽。在实际工作中大部分家长也愿意冒风险, 选择微创引流治疗。后颅窝及颞部血肿因易继发脑干损伤、压迫导水管等重要结构, 致梗阻性脑积水, 穿刺针不易保留等因素, 不宜行微创钻孔引流治疗。本组56例均符合以上条件。患者年龄偏低, 出血部位, 以额顶部为多。其中5例引流后意识加深, 再行开颅手术清除血肿, 原因为血肿靠近颞底, 占位压迫脑干, 致脑干功能障碍出现意识加深。
4.2 手术时机
急性硬膜外血肿出血主要来源于脑膜中、脑膜前、筛前及筛后等动脉, 或来源于骨折处的板障静脉、导血管、撕裂的静脉窦及骨折处剥离硬膜。出血一般在20～30min停止, 早期仍有少量渗血, 6h后完全停止。出血后血块的填塞效应对于制止继续出血有一定的作用, 因此伤后过早手术有再出血的危险, 可待血肿稳定后再手术。伤后7h～3d手术比较安全, 若患者情况允许, 可推迟至血肿基本液化后再手术[3]。对不同年龄的患者我们的处理方案不同。年龄较小的家属及患者均较易接受微创手术治疗, 在做好开颅清除血肿准备的同时积极早期手术, 引流针置入后, 缓慢低负压抽吸, 抽吸出液体量>1ml后, 用1ml冷生理盐水反复冲洗, 待出血平稳后再用尿激酶冲洗;对于中老年患者多采用受伤24h后再行手术。
4.3 尿激酶持续灌洗及负压引流
急性硬膜外血肿, 液体及半固体成份极少, 几乎均以固体形式存在, 血肿冲洗是重要的治疗过程, 具体是根据引流量及时向外退引流针, 以防止引流针刺伤复张的硬脑膜及脑组织;注入尿激酶时以少量多次的原则, 即用生理盐水冲洗, 量少, 以1ml为宜, 保证尿激酶刚好完全进入血肿腔内, 而又不至于注入液体量过大, 使硬脑膜剥离增加出血量。每天冲洗>4次, 尿激酶的半衰期为15min[4], 因此保留时间以1h为最佳。冲洗时防止颅腔内环境大幅度改变, 冲入时速度缓慢, 防止颅内压增高, 有防止出血量增加的作用。根据意识状态随时或间日复查头颅CT, 调整尿激酶持续灌洗次数及用量。负压吸引可减小硬脑膜与颅骨之间的空隙, 有利于脑组织复位, 为防止因负压造成再次出血, 需出血平稳后使用, 我们均在出血>48h后才使用负压引流。
急性硬膜外血肿行微创钻孔引流治疗, 有很多学者在适应证、手术方法等方面采用高血压脑出血微创钻孔引流术的方法, 会造成出血增加、进针过深、针型血肿粉碎器冲洗造成再出血, 因此我们认为急性硬膜外血肿因其出血部位、出血原因及血肿存在形态均有一定的特殊性, 不能完全采用治疗高血压脑出血的操作标准。只要把握好适应证, 术中、术后密切观察, 就能取得满意疗效。
参考文献
[1]许民辉.急性创伤性硬膜外血肿的手术治疗[J].创伤外科杂志, 2008, 10 (1) :1-3.
[2]郝军.微创治疗外伤性急性硬膜外血肿22例临床效果分析[J].中国实用医药, 2007, 6 (18) :57-58.
[3]邱平华, 黄正华.微创钻孔引流在外伤性急性硬膜外血肿治疗中的应用[J].基层医学论坛, 2007, 11 (3) :193-194.