颅骨钻孔（共7篇）
颅骨钻孔 篇1
慢性硬膜下血肿 (chronic subdural hematoma, CSDH) 是指头部创伤3周以上开始出现症状, 位于硬脑膜与蛛网膜之间, 具有包膜的血肿。是神经外科的常见病, 钻孔引流被认为是操作简单、疗效可靠的治疗方法, 但是术后的一些并发症直接影响治疗效果, 所以必须引起临床的重视。自1995年1月—2008年5月我们采用颅骨钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿共27例, 效果满意。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男20例, 女7例;年龄35岁~76岁, 平均年龄53.8岁;全部病例均有明确创伤史, 伤后>21 d入院;血肿位于额部5例, 颞部 (含双侧颞部) 6例, 额颞部2例, 颞顶部12例, 顶枕部2例;8例血肿量40~140 m L.
1.2 手术方法
成年人采用基础+局麻。根据CT片, 选择血肿最大平面中点作为穿刺点, 做3 cm~4 cm头皮切口, 切开皮肤、皮下、帽状腱膜及骨膜。骨膜剥离器剥离骨膜, 乳突牵开器撑开皮肤, 行颅骨钻孔1个, 常规止血, 切开硬脑膜及血肿包膜, 即可见黑褐色不凝血液流出, 剪长约20 cm一次性输液管作为引流管探入血肿腔各个方向, 反复大量生理盐水冲洗至清亮。引流管末端剪2~3个侧孔, 向血肿腔最大方向置入, 长度不超过血肿腔的1/2, 另一端经皮下隧道引出头皮外。向引流管内注入生理盐水, 将血肿腔内的气体排尽后, 外接无菌引流袋。术后抬高床尾以利于脑复张, 2 d~3 d后复查CT, 血肿明显减小或消失。若仍有少量残留血肿, 可在严格无菌条件下向引流管内注入尿激酶1万~3万U, 每日1次, 直至血肿消失。
2 结果
本组27例, 术后2 d~3 d复查CT, 血肿消失者11例, 大部分消失者14例, 小部分消失者2例。临床症状明显缓解者22例, 有缓解者3例, 无明显缓解者2例。经向引流管内注入尿激酶 (3 d~5 d) 后复查CT, 原大部分消失者现全部消失, 原小部分消失者无明显变化。2例血肿引流不全的转行骨瓣开颅术, 术中发现全部血肿均有分隔形成。出院后随访1个月, 无1例血肿复发, 随访1年, 发生癫痫2例, 其中1例为转行骨瓣开颅者。
3 讨论
3.1 钻孔引流术被认为是治疗CSDH的经典方法, 它具有创伤小、操作简便、疗效确切等优点。
笔者认为它毕竟是创伤性治疗手段, 适应证应严格把握, 国内资料显示:血肿量<40 m L者保守治疗效果好[1]。
3.2 预防脑组织损伤。
清除血肿时, 引流管应修剪圆钝, 引流管探入不可超过血肿腔边缘的距离, 否则容易造成脑组织损伤或蛛网膜下腔出血[2]。建议用手持操作, 这样手感最好, 也灵敏。最好在直视下操作, 既方便操作, 又可检查血肿清除是否满意。
3.3 清除病理物质。
钻孔引流治疗硬膜下血肿的关键在于术中反复将局部纤维物质及纤维蛋白降解产物尽可能冲洗干净[3], 术中彻底冲洗血肿去除抗凝物质是防止血肿复发的关键[4], 术后采用头低脚高位, 常规术后补0.9%生理盐水1 000 m L, 促使脑水肿, 使脑组织向颅骨内板靠拢。
参考文献
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[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 1998:334-339.
[3]朱国玲, 宋家仁, 李广兴, 等.慢性硬膜下血肿钻孔引流210例临床分析[J].中华神经外科杂志, 1997, 13 (4) :365-366.
[4]Stanisic M, Lund-Johansen M, Mahesparan R, et al.Treatment of chron-ic subdural hematoma by burr-houl craniostomy in adults:influence of some factors on postoperative recurrence[J].Acta Neurochir (Wien) , 2005, 147 (12) :1249-1257.
颅骨钻孔 篇2
【关键词】高血压；脑出血；颅骨钻孔引流术
【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0057-01
血压脑出血是临床常见的危急重症之一，多发于老年人,病死率和致残率都很高,由于CT应用于临床，对此病的认识和治疗方法有了显著的提高。我院自2004年至2008年，对57例幕上高血压脑出血采用颅骨钻孔引流术治疗，效果满意，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组共57例，其中男38例，女19例；年龄37～86岁，平均年龄61.2岁。
1.2临床表现根据我国高血压脑出血分级[1]：I级意识清楚至昏睡，不完全偏瘫，16例：Ⅱ级浅昏迷，有不完全偏瘫23例；Ⅲ级中度昏迷，完全偏瘫18例．瞳孔等大或不等大；Ⅳ级深昏迷．完全偏瘫或呈去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显生命体征改变者，不宜行钻孔引流术，未纳入本组。
1.3CT检查基底节出血50例，皮层下出血7例，按多田氏公式计算[2]，出血量28～85mL，平均64mL。出血至手术时间：<6h者16例，6～24h者27例，1～3d者11例，>3d者3例。
1.2手术方式所有病例根据头颅CT立体定位，定位时要准确,注意避开脑内大血管及重要功能区，选择头皮相应位置，利多卡因局麻，作一3cm小切口，用双极电凝电灼头皮止血，乳突拉钩牵开头皮行颅骨钻孔，用骨蜡进行颅骨止血，电凝硬脑膜后，“十”字切开，继续对硬膜及钻孔下皮层进行电凝止血；脑穿针穿中血肿后，血肿腔内留置硅胶引流管一枚(该引流管内径3mm，距引流管内口约1cm管壁上有3个直径为2～2.5mm的侧孔)，沿脑穿针方向缓慢放入血肿腔：当引流管进入血肿腔后，有暗红色血液或血性液体流出，这时在引流管外口用注射器进行缓慢抽吸；缝合头皮并固定引流管，引流管外口接无菌引流袋。术后复查CT，根据情况适当调整引流管位置，如有血凝块不易抽出，或引流管位置在血肿腔边缘距血肿中心较远时，可根据情况由冲洗管向血肿腔内注入3万单位尿激酶用5ml生理盐水稀释，夹闭引流管2h后开放引流管，可引流出液化的陈旧积血，用同样方法行血肿腔冲洗，每日2～3次。
2结果
所有病人住院均超过24h(本组病人排除放弃治疗、出院后因其它意外死亡以及失去随访的病人)，一般术后3～5d可完全或几乎完全消除血肿，然后可拔除引流管，缝合头皮切口。5～6d后拆线。一般住院约15天。术后随防1～3年。根据高血压脑出血患者术后功能恢复ADL(日常生活能力)分级法：I级为完全恢复，日常生活自理；Ⅱ级为部分恢复．生活自理或可独立生活；Ⅲ级为需人帮助，扶拐可走；IV级为卧床，但保持意识；V级为植物生存状态；本组病例恢复至I级者13例(22.8％)；Ⅱ级者19例(33.3％)；Ⅲ级10例(17.5％)：IV级7例(12.3％)；V级5例(8.8％)；死亡3例(5.3％)。
3讨论
我国出血性脑卒中占全部中风病人的21％～48％，死亡率和致残率居各类卒中首位，发病后1个月内病死率高达30％～50％，存活者中超过30％遗留神经功能障碍[3]。内科治疗疗效不佳，开颅血肿清除术虽能彻底清除血肿，但需要全身麻醉，手术创伤大、风险大、费用高、愈后也并不理想。通过本法治疗的本组病例，采用的是局部麻醉，手术时间短，损伤小，安全可靠。高龄和一般情况差者均可进行，手术适应证可以适当放宽。病情轻、出血量小（出血部位表浅）者亦可采用此法治疗，可以达到加快血肿清除，缩短住院时间，减少并发症的目的。对病情较重和高龄患者，内、外科治疗效果皆差者。应向家属讲明病情，争取早期手术，有时会产生不错的效果。术中应注意：①头皮、硬膜及钻孔下皮层血管进行电灼止血，也可用骨蜡进行颅骨止血，避免头皮、硬膜及皮层血管的损伤出血严防术后硬膜下/外血肿及脑内血肿的发生。②因引流管质地相对较软，且前端圆钝，一般不会损伤脑白质内血管而引起出血，但操作注意要轻柔。③术中抽吸血肿腔，当有负压感时，不可再强行抽吸。一般一次性抽吸计算量的1/3～2/3即可，以防再出血。在手术时机的选择方面：由于高血压脑出血发生后2～3h血肿形成后一般不再增大，并且在高血压脑出血早期。血肿腔压力比整个颅内压力高，其血肿周围脑损害重于高颅压所造成的全脑损害，并且脑出血发病6h后周围脑组织出现海绵状变性坏死、出血等继发损害等。所以有人主张6h内清除血肿是防止或减轻继发性神经细胞损害的最佳时间点。但也有研究表明，症状出现4h内手术清除血肿，止血困难，易复发出血。
我们认为以发病后7～24h为宜。早期清除血肿能减少对周围脑组织压迫，避免脑水肿、脑疝形成及丘脑下部损害出现的植物神经功能紊乱，有利于提高生存质量。但对于出血量大、病情危重、具有脑疝先兆或已出现脑疝的患者，不必过分顾及手术时间，只要条件许可，应立即手术。
参考文献
[1]马廉亭．实用神经外科手册[M]．北京：北京人民军医出版社,1996:715-716．
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[3]吴桂贤，吴兆苏，何炳林，等．我国l6省市脑卒中流行病学特征[J].中华医学杂志，1994，5：281-283，325．
颅骨钻孔 篇3
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组男性48例, 女性8例, 年龄18~90岁。受伤原因:交通事故7例, 跌伤44例, 原因不明5例。
1.2 临床表现
头痛、呕吐50例, 偏瘫20例, 精神异常5例, 意识障碍3例。
1.3 影像学检查
所有病例均行头颅CT或头颅MRI检查, CT表现为颅骨内板下新月形或半月形低密度影, 或等密度, 或混杂密度影, 同侧侧脑室受压, 血肿较大的中线向对侧移位。
1.4 手术方法
患者仰卧, 头偏向对侧, 根据血肿部位, 于血肿最厚处沿血肿长轴方向头皮作横切口, 颅骨钻孔后沿血肿长轴方向扩大骨孔直径至2cm左右, 电凝硬膜后“+”字切开硬膜, 棉片覆盖使硬膜下血肿缓慢流出, 悬吊硬膜后, 直视下置入硅胶管, 反复多方向冲洗至澄清。最后将硅胶管顶端, 放到血肿腔的最高点, 闭式引流48h后, 可拨管。
2 结果
术后头颅CT复查, 5例有颅内积气, 无严重并发症及死亡病例。
3 讨论
慢性硬膜下血肿系头外伤后3周以上出现的症状, 位于硬脑膜与蛛网膜之间, 具有包膜的血肿, 约占颅内血肿10%[1], 对慢性硬膜下血肿的治疗意见基本一致, 首选的方法是钻孔引流, 手术操作不复杂, 传统术式虽然简单有效, 仍可能有较多并发症, 如继发性颅内出血、张力性气颅、血肿复发、术后癫痫、术后死亡等。因此不断有学者将此手术方式改进, 大都采用“+”字切开硬膜直接置管冲洗, 或者切开硬膜小口, 但仍有上述并发症。我们通过改进手术方式, 头皮横切口颅骨钻孔后, 在血肿长轴方向上扩大, 使术野清晰, 能在直视下将引流管的顶端置入血肿腔的最高点。不仅有效清除血肿, 又能减少术后并发症的发生。
3.1 颅内积气形成张力性气颅
因重力作用, 术后患者仰卧位, 额颞部在脑膨出过程中较慢, 所以气体、积液大多位于额颞部即血肿的最高点, 可能形成张力性气颅。采用扩大的颅骨钻孔, 就能在直视下将引流管顶端置入血肿腔的最高处, 便于颅内积气、积液的引流, 减少张力性气颅的发生。
3.2 血肿复发
扩大颅骨钻孔能使引流管在多方向上进行反复冲洗, 使血肿腔内血凝块或者局部纤溶物彻底冲洗出来, 直至冲洗液澄清。许多学者发现, 血肿腔内容物的成份是导致血肿复发的主要因素[2]。也使长时间受压的脑组织复张, 尽可能消灭死腔。
3.3 继发性颅内血肿
硬膜“+”字切开并悬吊, 减少硬膜外出血的机会。扩大颅骨钻孔, 可以在直视下调整引流管, 避免盲目置管时, 脑实质损伤而引起新的出血, 慢性硬膜下血肿缓慢流出, 防止减压过快, 而致脑组织移位, 使局部自身调节功能失调的血管破裂出血[3], 扩大颅骨钻孔在冲洗时, 短时间内颅内压力不可能急剧上升, 从而防止血管撕裂出血。
3.4 血肿腔内大量积液
扩大的颅骨钻孔可以使血肿腔内的积液部分渗透至皮下, 同时也可以引流至引流袋, 术后积极扩容改善微循环, 以利受压脑组织复张。
综上所述, 我们通过头皮横切口, 扩大颅骨钻孔将引流管顶端置入血肿腔最高点, 不仅能进行有效的引流, 同时最大限度的避免并发症, 达到更好的治疗效果。
参考文献
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 1998:336.
[2]惠国桢, 韩莘莘, 兰青, 等.慢性硬膜下血肿发病机制的研究[J].中华神经外科杂志, 1992, 4:80.
颅骨钻孔 篇4
关键词：慢性硬膜下血肿,颅骨钻孔引流,经皮锥颅引流,治疗
慢性硬膜下血肿主要发病时间为发生颅脑损伤后的3周之后, 并且伴有包膜血肿情况[1], 当血肿体积不断增大时, 使得脑部受压并引发多种临床症状, 具有起病隐匿、多发[2]等特点, 以老年人群作为主要的发病对象, 若及时采取合理的方式进行临床干预将有效降低致残率、致死率等, 减少相关并发症, 改善患者生存质量[3]。目前临床上对该类疾病患者多半采取手术治疗方案, 且手术治疗方案多种多样。其中颅骨钻孔引流术是目前治疗该类疾病的最佳方案, 其具有创伤小、操作简便、疗效确切、并发症少[4]等优势。为了对该类疾病进行更加深入地研究分析, 本次实验观察分别将两种不同的手术治疗方案应用于慢性硬膜下血肿患者的疾病治疗中, 探究其临床疗效, 具体见下文。
1 资料与方法
1.1 一般资料
择取2012年3月-2015年3月至我院进行疾病诊疗的慢性硬膜下血肿患者40例纳入本次实验观察, 所有患者均通过临床常规诊断后显示疾病被确诊;均在知情同意的前提下纳入本次实验观察, 同时将存在脑血管意外史、严重心肺功能衰竭、颅脑恶性肿瘤、凝血功能障碍、精神病、严重肝肾功能障碍等患者排除。
对所有患者均实施计算机随机分组方案, 共分为常规组与实验组, 每组20例。常规组:男12例, 女8例;年龄42~88岁, 平均年龄 (62.03±4.26) 岁;致病原因:车祸伤14例, 坠落伤4例, 其他2例;影像学检查:低密度病灶9例, 等密度病灶5例, 高密度病灶2例, 混杂密度病灶4例。实验组:男11例, 女9例;年龄40~86岁, 平均年龄 (61.89±4.01) 岁;致病原因:车祸伤15例, 坠落伤4例, 其他1例;影像学检查:低密度病灶10例, 等密度病灶5例, 高密度病灶2例, 混杂密度病灶3例。对比两组患者的病例资料后显示, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 说明其可比性良好。
1.2 手术治疗方法
1.2.1 常规组:
采取经皮锥颅引流手术。行手术治疗前采取颅脑CT诊断方案, 确定患者血肿大小、部位等, 并标记血肿投影。患者采取平卧位置, 进行局部麻醉, 对患者血肿最低点部位进行血肿边缘钻颅, 将硬脑膜刺破后引流陈旧性液体, 后将硅胶管置入, 硅胶管直径为4mm, 并实施低位引流, 反复冲洗患者血肿腔部位, 等到引流液颜色转变为淡红色后可停止冲洗;注入适量的尿激酶+生理盐水混合液, 连续闭合4h后再次进行引流处理, 等到引流液颜色变淡后可停止冲洗引流, 对颅脑CT进行复查, 若影像学结果显示患者血肿消失后可在术后2~4d后拔管。
1.2.2 实验组:
采取扩大颅骨钻孔引流手术。术前进行局部麻醉, 进行影像学诊断后对血肿部位、大小等进行确定, 钻孔点为血肿最厚的部位, 将颅脑功能区避开, 同时在钻孔时需使得钻头与颅骨表面处于垂直状态, 固定好钻头后方可进行钻孔, 将骨孔直径扩大, 并将硬脑膜切开后将引流管置入, 对积血进行引流处理, 后给予适量的生理盐水进行冲洗, 冲洗程序与常规组相符。冲洗完毕后再次给予适量的生理盐水将空气排空, 将无菌引流袋进行连接后闭式引流, 手术完成后给予预防感染等措施。
1.3 判定标准
将两组慢性硬膜下血肿患者的临床治疗效果分为治愈、好转、无效三项, 其中治疗总有效率为治愈率与好转率之和。当患者血肿状态与各项临床症状消失, 且能够恢复至正常的生活中表示疾病治愈;当患者血肿消失, 临床症状获得一定改善, 但是仍然存在一定的神经功能障碍, 丧失部分劳动能力等表示疾病好转;无效表示血肿未消除, 临床症状无明显改善, 仍然存在一定的神经功能障碍[5]。
1.4 统计学处理
将40例慢性硬膜下血肿患者的病例资料均纳入SPSS21.0统计学软件中进行分析处理, 临床治疗效果与并发症发生率用百分比、率表示, 行χ2检验比较, P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 临床治疗效果
经过临床治疗后, 显示实验组与常规组患者的治疗总有效率分别为95.00%与85.00%, 组间数据比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 详情见表1。
2.2 术后并发症
实验组与常规组患者的并发症发生率分别为5.00%与20.00%, 说明实验组患者的并发症发生率明显低于常规组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 详情见表2。
3 讨论
慢性硬膜下血肿属于临床上十分普遍的一类脑损伤疾病, 占据所有颅内血肿的概率为10%, 占据所有硬膜下血肿的概率为25%[6], 以老年人群作为主要的发病对象, 该类疾病患者多半有轻度外伤史, 发病初期无明显的临床症状, 分析其主要影响因素包括脑萎缩、颅内代偿空间大等[7]。当老年群体后枕与额部着力时, 将增大脑组织移动范围, 容易使得静脉窦、桥静脉、蛛网膜颗粒等撕破, 分析形成血肿后扩大的因素包括脑萎缩、颅内压降低、血肿增大、静脉张力增高、出现凝血机制障碍等。进行临床观察后显示患者血肿外膜细胞间隙伴有异常的通透性, 并存在嗜酸性粒细胞浸润[8]情况, 在多种因素的共同作用下容易引发慢性出血现象。
本次实验观察对实验组采取扩大颅骨钻孔引流手术进行治疗, 该手术方案是许多临床医师与学者较为推崇的治疗方案, 分析其主要优势包括:在原有手术切口基础上将手术视野尽量扩大, 利于手术操作;当将骨孔扩大后利于有效置入引流管, 以防盲目置入引流管导致患者出现脑组织损伤情况[9];将骨孔扩大利于及时冲洗出未发生液化的血肿, 从而使得疾病复发的可能性有效降低;使得患者大脑皮层受到引流管的压迫逐渐减轻, 减少术后并发症。
本次实验观察对实验组与常规组患者分别采取扩大颅骨钻孔引流手术与经皮锥颅引流手术进行治疗, 结果显示, 实验组患者经过手术治疗后治疗总有效率达到95.00%, 明显高于常规组患者的85.00%;另外, 实验组患者术后发生硬脑膜外血肿、硬脑膜下出血、脑实质损伤、颅内感染等并发症的概率明显低于常规组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 说明实验组治疗方案更为安全有效。
综上情况可知, 对慢性硬膜下血肿患者采取扩大颅骨钻孔引流手术进行治疗可获得较为理想的临床治疗效果, 具有手术安全系数高、术后并发症发生率低、疗效确切、手术视野清晰等优势, 患者易于接受, 值得在今后的临床工作中推荐采纳。
参考文献
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[5]杨国瑛, 王学富, 张文彬, 等.不同手术方法治疗慢性硬膜下血肿的疗效分析 (附139例病例分析) 〔J〕.安徽医学, 2011, 32 (12) :2024-2026.
[6]李陇平, 赵晓平.中西医结合治疗慢性硬膜下血肿研究进展〔J〕.河南中医, 2016, 36 (2) :365-367.
[7]王科大, 赵继宗, 李京生, 等.蛛网膜囊肿合并慢性硬膜下血肿临床分析〔J〕.中华医学杂志, 2011, 91 (7) :460-463.
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颅骨钻孔 篇5
关键词：亚急性创伤性颅内血肿,钻孔引流术,疗效观察
颅脑外伤后出血在脑组织、硬脑膜间积聚, 称为硬膜下血肿。是颅脑损伤的常见性病症, 常合并脑挫裂伤, 如果能及时正确地治疗, 常能获得较好的疗效, 一般应用开颅血肿清除+去骨瓣减压术治疗硬模下血肿量较大的患者, 对于血量较少的患者, 可采用钻孔引流的方法, 可取得良好的疗效, 创伤较小。笔者对2009年1月—2012年1月该所在科室一部分硬膜下血肿量相对较少的9例患者采用钻孔引流术进行治疗, 取得良好的疗效, 现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本实验患者共9例, 男8例, 女1例, 年龄1~74岁, 平均42岁。其中车祸伤5例, 坠落伤3例, 打击伤1例。
1.2 临床表现
有原发昏迷病史2例, 其中1例昏迷时间<30 min, 1例呈持续长时间昏迷;以头痛为主要症状7例, 伴呕吐2例, 伴血肿对侧肢体活动差2例, 伴癫痫发作1例。术前GCS评分13~15分8例, 8~12分1例。
1.3 影像学资料
6例为单纯硬膜下血肿, 其中1例合并全身多处复合伤;1例合并双侧额叶脑挫裂伤及创伤性蛛网膜下腔出血;1例合并同侧额颞叶脑挫裂伤、枕部硬膜外血肿及枕骨骨折;1例合并双侧顶叶脑挫裂伤及创伤性蛛网膜下腔出血。所有病例颅内血肿量均少于40 mL, 中线结构移位<1 cm, 脑干无明显受压移位。
1.4 手术方法
于入院后行头部CT定位, 钻孔点以血肿为中心, 通过局部麻醉或全身麻醉后, 行头皮切口一直至颅骨, 切口长约为4~5 cm, 通过乳突撑开器对切口钻颅进行撑开, 更加实际需要扩大骨孔。十字切开硬脑膜, 可见暗红色不完全液化的凝血块, 对部分血肿进行吸除、减压, 将血肿腔置入引流管经皮下, 并进行固定, 对头皮进行缝合。引流管通过引流袋外接。完成手术后, 在无菌生理盐水中溶解尿激酶, 然后通过引流管注入到血肿腔, 在2~3 h后放开夹闭引流管。溶解血肿并引流, 定期复查头部CT, 待颅内血肿基本清除, 一般术后3~6 d拔除引流管。
2 结果
全部病例术后用尿激酶溶解血肿并引流后复查头部CT显示颅内血肿明显减少, 最终基本清楚。高颅压症状在术后明显减轻, 再无出血病例, 所有病例愈合较好, 神经功能障碍也基本恢复正常。
3 讨论
外伤性急性硬脑膜下血肿是颅脑外伤中常见的继发性病变, 严重脑外伤者硬膜下血肿的发病率为5%~22%[1]。出血来源为外伤后皮质与静脉窦之间的桥静脉断裂引起出血, 也可因为脑挫伤后皮层动静脉出血流入硬膜下腔引起, 若撕裂的血管较大, 血肿量常呈进行性增多, 且常合并脑挫裂伤及脑组织水肿, 患者症状常呈进行性加重, 严重者可逐渐出现脑疝症状。
无脑疝中等血量血肿患者, 如有高颅压的症状, 可采取单纯性保守治疗方法, 也可采用微创手术。局部钻孔对血肿进行抽吸, 同时通过尿激酶的局部注射引流, 能清除许多血肿。主要优点有:局部麻醉操作非常简便、安全, 能使手术对身体的伤害最小化, 使全麻、开颅手术的并发症减少, 特别适合身体较为虚弱的老年患者。采用本方法的血肿消除效果与单纯辅助性药物治疗对比, 具有明显的疗效差异。单纯性药物治疗的缺点: (1) 患者的住院时间、颅内高压症状时间较长, 对饮食、精神、休息产生很大的影响。 (2) 非手术治疗采用脱水剂, 可产生许多不良反应。例如:电、水解质的代谢较为紊乱、时间过长、对肝肾功能也有一定程度的损害。 (3) 因外伤性硬膜下血肿常合并脑挫裂伤及脑水肿, 脑水肿加重后可能会引起脑疝, 必须行开颅血肿清除术, 手术创伤及风险大大增高, 预后相对较差, 住院费用增加; (4) 血肿在颅内残留时间长, 长时间刺激脑组织, 且血肿机化或骨化, 可以成为致痫灶而更容易导致外伤性癫痫。
亚急性血肿较急性期血肿手术效果更佳, 此时血肿已部分液化, 术中可抽出部分液化血液, 缓解高颅压症状, 术后病人颅内压监测仪可显示患者颅内压术后明显降低, 并且随着血肿的引流颅内压逐渐下降, 血凝块容易被尿激酶溶解而引流, 也不易引起再出血, 急性期血肿不稳定, 出血可能继续增加, 若急性期行钻孔手术可引起再次出血, 严重可导致脑疝需行开颅手术治疗, 故一般急性期不可施行此手术, 因此手术时间以伤后3~5 d为宜。
术后注意患者严密监测患者生命体征、意识障碍变化及患者症状, 患者经济条件允许可于术中安装颅内压监护仪, 了解颅内压情况, 并根据颅内压的数值调整脱水药的用量。术后尿激酶的应用, 尿激酶由分子量分别为33 000 (HMW-tcu-PA) 和54 000 (HMW-tcu-PA) 两部分物质组成, 直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统, 能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶, 纤溶酶能降解纤维蛋白凝块, 也能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等, 从而发挥溶栓作用, 而且无抗原性, 不使体内产生抗体。虽然有引起再出血危险, 但发生率很低而且比起未控制好血压和本身的凝血障碍似乎更不足道[2]。本组病例一次注入用无菌生理盐水稀释的尿激酶3万单位, 夹闭引流管2~3 h后开放引流, 液化及引流效果均较好。硬膜下血肿钻孔引流术操作简单、创伤小、并发症少, 结合局部尿激酶注射后血肿清除理想, 患者恢复快, 且可明显降低住院时间及费用。对于中等量血肿无脑疝者, 可尽量争取采用此法。开放引流管后注意引流管引流情况, 一般引流出陈旧性暗红色血性液体, 并定期复查头部CT, 了解引流后颅内血肿情况, 有无迟发性新鲜血肿, 如果引流液呈鲜红色, 或者患者症状加重, 应立即复查头部CT, 排除新的出血, 如果有新的出血必要时可行开颅手术治疗。
参考文献
[1]周良辅.神经外科学[M].上海:复旦大学出版社, 2004:232-233.
颅骨钻孔 篇6
1资料与方法
1.1一般资料:60例ASAⅡ级行微创颅骨钻孔引流的清醒患者, 年龄45~75岁, 术前无呼吸抑制, 自主呼吸时Sp O2均在92%以上。
1.2麻醉方法:两组患者在麻醉前始均用无重复吸入面罩给O2, O2流量在5 L/min以上, 平卧呼吸有舌后坠患者予以鼻咽通气导管置入。Ⅰ组直接在1%利多卡因10~15 m L局麻下手术;Ⅱ组视患者情况先予舒芬太尼按1.5~2.5μg/kg做静脉内推注或者加入输液管中, 在2~10 min内滴完, 观察无呼吸抑制再给予依托咪酯5~10 mg静脉缓推再按0.3~0.5 mg/ (kg•h) 持续泵入依托咪酯, 患者安静入睡后观察生命体症平稳, 1%利多卡因10~15 m L局麻后开始手术, 术毕停止依托咪酯泵入。
1.3监测:持续监测MAP、HR、Sp O2, 注意患者有无躁动, 呼吸幅度和频率, 有无呼吸抑制。术中采用Ramsay镇静评分观察镇静情况, 以评分在2~4为优并记录。记录患者入手术室后、切皮、钻孔、缝皮时的MAP、HR、Sp O2, 记录Ⅱ组的苏醒时间。
1.4统计分析:计量资料以均数±标准差 (±s) 表示。用SPSS11.5统计软件进行统计学分析, 组间比较采用定量资料两样本均数的t检验, 计数资料采用卡方检验, P<0.05具有统计学差异。
2结果
Ⅰ组切皮、缝皮时循环波动较大, MAP、HR高于Ⅱ组 (P<0.05) (表1) 。Ⅱ组术中较Ⅰ组安静, 无明显躁动, 手术医师感觉手术更加舒适, 按Ramsay镇静评分Ⅰ组1分有18例、2分2例, Ⅱ组2分有2例、3分有17例、4分有1例患者, Ⅱ组镇静情况明显优于Ⅰ组 (P<0.01) , Ⅱ组手术时间明显较Ⅰ组短 (P<0.05) (表2) 。两组术中呼吸平稳, 均无呼吸抑制现象, Sp O2比给O2前稍高, 均保持在98%以上。Ⅱ组术中可唤醒但配合手术, 停药后均在5 min内清醒。
3讨论
随着微创颅骨钻孔引流术的发展, 外科手术医师的麻醉要求也随之增高, 我们认为该麻醉方法主要体现在3个方面:①患者安静配合;②尽可能避免由于患者躁动引起的血压升高, 呼吸抑制等原因致颅内压升高;③对呼吸循环干扰小, 术毕苏醒迅速。由于常规的局麻并不能给予完善的镇静镇痛, 以至于术中患者躁动明显, MAP、HR波动较大, 不利于手术操作。基于这方面的原因我们选择了舒芬太尼复合依托咪酯进行强化麻醉, 主要利用舒芬太尼是一种高脂溶性的强效阿片类镇痛药物, 对心血管系统的影响小, 呼吸抑制较轻, 其分布相的半衰期与此类手术的时间30~45 min吻合良好, 一次性给药就可以产生良好的镇痛效果。
Albanese等[1]研究表明, 当动脉血压维持稳定时, 舒芬太尼对大脑的血流动力学不产生影响, 不增高颅内压, 可以安全应用于脑外伤患者。术中再复合依托咪酯的应用可以有效的进行中枢系统镇静, 即使是小剂量的依托咪酯也可以有良好的镇静效果, 患者安静合作生命体征平稳, 大大降低了术中躁动, 表1表明单纯局麻下进行微创颅骨钻孔引流由于患者意识清醒, 同时局麻的镇痛镇静效果不完善, 势必引起患者的的躁动和BP、HR的增加, 导致颅内压升高, 因此舒芬太尼复合依托咪酯强化麻醉下进行微创颅骨钻孔引流对由于局麻引起的镇痛镇静不完善而导致颅内压的升高有一定的预防作用。
在研究中由于舒芬太尼是一次性给药, 同时术中依托咪酯微泵输入维持, 故停药后患者很快清醒。从表2可以看出Ⅱ组中麻醉镇静效果好, 评优例数较高, 手术较Ⅰ组顺利。考虑到舒芬太尼和依托咪酯对小儿呼吸、心率及血压影响较大, 我们未对小儿进行使用。本研究显示:舒芬太尼复合依托咪酯可以有效的对颅骨钻孔引流进行强化麻醉, 麻醉中生命体症平稳, 患者安静合作, 手术顺利, 苏醒迅速。
注:与Ⅱ组比较aP<0.01, bP<0.05.
注:与Ⅱ组比较aP<0.05
参考文献
颅骨钻孔 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院神经外科2009年5月~2011年4月收治的HICH患者68例,其中男46例,女22例,平均年龄(56.3±9.4)岁。所有患者均有高血压病史,且经头颅CT、MRI等确认脑出血。肢体瘫痪37例,意识障碍14例,格拉斯哥(GCS)评分均≥6分。脑出血量根据多田公式计算为15~56 m L。出血位于基底节42例,丘脑13例,皮质下4例,小脑2例,脑室内或破入脑室7例。除外昏迷、瞳孔散大、呼吸不规则及脑血管瘤、脑血管畸形等其他原因导致脑出血患者。随机分观察组与对照组各34例,两组性别、年龄、病程、血压、GCS评分、脑出血量、临床表现等比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会研究通过,所有患者对本研究均知情,且同意进入研究。
1.2 方法
1.2.1 观察组
给予颅骨钻孔尿激酶溶解引流术:于头颅CT显示的血肿层面最大处中心点与颅骨最短连线交点局麻下头颅钻孔,避开功能区和重要血管。钻孔成功后将引流管置入血肿,液化血肿可自行流出,适当抽吸,术后予2 m L等渗盐水+尿激酶1万~2万U注入血肿腔,夹闭引流管30 min放开。之后根据头颅CT、引流情况及临床表现可再次予3 m L等渗盐水+2万U尿激酶注入,夹闭引流管4 h后放开,确认无活动性出血时可再次注入5 m L等渗盐水+6万U尿激酶夹闭引流管4~6 h后放开,每日1~2次,连续1周,复查头颅CT血肿基本消失可拔除引流管。
1.2.2 对照组
给予小骨窗开颅血肿清除术:全麻,头颅CT血肿定位,于距离血肿最近处避开大脑功能区与重要血管行颅骨开窗(直径≤4 cm),“十”字切开硬脑膜,钝性分离脑组织,脑穿刺针对探查,清除60%以上血肿(附着的小血块不予强行清除,避免造成新的出血点),生理盐水冲洗,确认无渗血后置管引流,必要时镜下清除,术后根据颅内压决定是否进行硬脑膜缝合,术后24 h复查头颅CT,确认无活动出血拔除引流管[5]。
1.3 术后处理
术后均予常规脱水、降颅压、控制血压,保持呼吸通畅,保持引流管通畅,给予吸氧、防治并发症等治疗。
1.4 观察指标
比较两组手术时间、术后再出血率、总住院时间及远、近期疗效。
1.5 疗效判断
近期疗效根据中华医学会1995年全国第四次脑血管学术会议制订的神经功能缺损评分标准(CSS)进行评价:(1)基本痊愈:病残0级,CSS评分降低91%~100%;(2)显著进步:病残1~3级,CSS降低46%~90%;(3)进步:CSS降低18%~45%;(4)无效:CSS改变<18%;(5)死亡。总有效率=(基本痊愈例数+显著进步例数+进步例数)/总例数×100%。
术后6个月用GCS评分评价远期疗效:(1)良好:病情恢复满意,能应付正常生活;(2)中残:仍有功能障碍,但生活可自理;(3)重残:神志清,生活不能自理;(4)植物生存;(5)死亡。
1.6 统计学方法
采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析,计量资料数据以均数±标准差(±s)表示,两两比较采用t检验。计数资料以率表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术时间、住院时间、再出血率比较
观察组手术时间及住院时间均显著短于对照组,差异有高度统计学意义(均P<0.01),术后再出血率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.2 近期疗效比较
观察组总有效率为85.3%(29/34),对照组为61.8%(21/34),两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),两组患者均无近期死亡病例。见表2。
2.3 远期疗效
术后6个月,观察组恢复良好15例(44.1%),中残9例(26.5%),重残6例(17.6%),植物生存2例(5.9%),死亡2例(5.9%);对照组恢复良好5例(14.7%),中残10例(29.4%),重残9例(26.5%),植物生存5例(14.7%),死亡5例(14.7%),两组良好率比较差异有高度统计学意义(P<0.01)。
注:与对照组比较,χ2=4.8356,*P=0.0279
3 讨论
脑出血可造成脑内血肿,而脑内血肿后6~7 h内,因急性积压占位以及渗出血液中的各种成分均可造成周围脑组织的坏死、水肿等损伤,同时可使颅内压力增高,进而导致脑疝等并发症,严重者可致死亡[6]。目前关于HICH的治疗方法较多,如血肿碎吸清除术、立体定向血肿穿刺引流术及颅骨钻孔尿激酶溶解引流术和小骨窗开颅血肿清除术等,目前关于手术治疗的方法尚无统一定论。
颅骨钻孔术需配合尿激酶联合应用方能充分显示其优势,尿激酶能够使纤溶酶原自Arg560-Val561处断裂,对血肿溶解能力强,近年来在HICH中得到广泛应用[7]。近年来有学者对尿激酶的安全性进行了研究,未发现凝血功能异常或再出血等并发症和副作用,安全可靠[8]。本研究显示,观察组在术后再出血率方面与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05),说明尿激酶并未增加HICH术后再发脑出血危险。颅骨钻孔尿激酶溶解引流术治疗HICH可使脑内血肿溶解,颅内压力减低,以降低脑组织损伤。同时因颅骨钻孔操作相对简便,仅局麻即可进行,可缩短手术及住院时间[9]。虽在血肿彻底清除方面较颅骨开窗术差,但使用尿激酶对血肿溶解可弥补这一缺陷,使血肿能够较快溶解引流,同时损伤显著减小。本研究观察组手术时间及住院时间均显著短于对照组(P<0.01),近期总有效率显著高于对照组(P<0.05),远期恢复良好率显著高于对照组(P<0.01)。
综上所述,颅骨钻孔联合尿激酶溶解引流治疗HICH与小骨窗开颅血肿清除术相比,创伤小、手术时间短、术后恢复快、近期及远期疗效显著,且未增加术后再出血发生率,安全可靠。
参考文献
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[6]贾济,尚文元,郑建辉,等.进展性高血压脑出血相关因素[J].中国慢性病预防与控制,2009,17(3):275-276.
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[8]张军霞,陈炜,仲平,等.注射用尿激酶的质量分析和安全性评价[J].中国药事,2010,24(9):903-905.