小儿颅骨缺损修补进展（精选7篇）
小儿颅骨缺损修补进展 篇1
随着社会经济发展和医学科学的进步, 既往严重危害儿童健康的感染性疾病逐渐被控制, 而儿童意外损伤已成为导致我国0~14岁儿童死亡的首要原因, 其中0~3岁这一年龄段所占的比例高达47.89%, 头外伤的发生在各年龄组各种损伤类型中排第1位, 婴幼儿则多为意外跌落所致[1]。对于脑内血肿、脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿等疾病患者, 行去骨瓣减压术是解决颅内压增高、挽救病人生命的一种积极有效的治疗方法。对于大于临界骨窗 (CSD) , 骨窗面积大于3 cm的患儿, 一般不能自愈, 需行颅骨修补术。但由于小儿, 尤其是0~6岁的婴幼儿颅骨生长速度较快, 早期进行颅骨修补是否会引起颅脑畸形, 影响脑组织及智力发育目前临床上尚无满意统一的标准[2]。现就小儿颅骨缺损早期修补的研究进展做一综述。
1 小儿颅骨缺损早期修补的必要性及修补时机的选择
颅骨缺损患者因颅腔的连续性及完整性被破坏, 失去密闭性, 受外界大气压及直立体位时的引力作用, 使脑组织向下移动, 形成塌陷, 将脑脊液挤压岀颅腔, 而使颅内压力降低, 颅内血流动力学改变, 且易发生颅骨缺损综合征 (Skull Defect Syndrome SDS) , 影响患者的生活质量[3]。颅骨缺损在小儿神经外科也较为常见, 有一部分需要进行颅骨缺损修补手术, 尤其大面积的颅骨缺损, 其对小儿主要有以下几方面的影响: (1) 当缺损面积较小时, 一般无明显症状;当较大时, 最常见的症状就是头晕﹑头痛﹑恐惧﹑缺损区不适等颅骨缺损综合征, 影响其社会活动。 (2) 较大面积的缺损破坏了脑组织在颅内的平衡状态, 对脑组织亦有一定的影响, 加之小儿活泼好动, 脑组织在无颅骨保护的情况下容易受伤。 (3) 颅骨缺损造成的美容、心理问题也不可忽视, 小儿自卑感会很强, 心理上很难承受, 很容易造成小儿的心理障碍, 导致小儿在以后的成长过程中很难融入社会, 造成严重的后果。 (4) 从病理生理及生化方面来说, 缺少了颅骨保护的脑组织, 其脑脊液 (Cerebro-Spinal Fluid, CSF) 循环动力学、脑血管循环动力学及细胞代谢方面或多或少产生一定的影响。 (5) 当颅骨缺损面积较大时, 凸出的脑组织也逐渐呈进行性萎缩及囊变, 引起低颅压综合征 (intracrania hypotension syndrome, IHS) , 这对正处于生长发育阶段的中枢神经系统 (central nevous systom, CNS) 显然是非常不利的, 所以小儿更需要完整的颅骨保证脑的正常发育。目前对于儿童颅骨缺损修补时机无明确定论, 儿童颅骨缺损属于特殊类型, 要区别对待, 儿童颅骨成形术的目的不仅同成人一样对头颅起安全保护作用, 还要为新生骨进一步生长成为具有正常生理弧度的理想颅骨创造良好条件, 并发挥有效的保护作用, 还要考虑到修补是否会给发育带来影响。目前小儿颅骨修补术对神经外科来说仍然是一个难点, 尤其较大面积的颅骨缺损, 除了要考虑到美容方面, 同时也要考虑到颅骨缺损本身给儿童带来的很多不利影响, 如颅骨缺损综合征、缺损区缺乏有效的保护、发育受限等等, 因此, 儿童颅骨修补手术要综合考虑儿童处于生长发育期以及颅骨仍在发育变化, 使儿童颅骨缺损得到更好的修复, 现儿童颅骨缺损修补手术指征多以成人颅骨缺损修补手术的指征为准, 但就年龄方面来说, 目前无统一意见, 提法比较普遍的是等到儿童长大到成人时再行颅骨修补术[4], 这种观点主要基于修补手术对儿童造成的不确定因素及影响目前尚未明确, 避免了严重的以及不可预知的伤害和影响, 同时, 也考虑到儿童颅骨自愈的可能。另有一些学者主张在小儿颅骨缺损后3~6个月期间进行颅骨缺损修补术[5], 这种主张的学者认为, 此时缺损区尚未骨化, 手术较容易, 且风险较小, 不容易造成硬膜的破损及出血较少, 且有效地保护了脑组织等。也有学者提出儿童颅骨修补术应该在7岁以后进行[6], 此时儿童大脑及头颅已经发育基本成熟, 变化已经不大。在这之前, 可采用戴特制头盔来对头颅进行保护。为避免颅骨缺损对小儿造成严重影响, 从而影响其正常发育, 目前提出对颅骨缺损尽早进行颅骨缺损修补 (skull defecf repair, SDR) 手术, 颅骨修补术不仅能从美学上恢复头颅的正常外貌, 从而使患儿重返社会生活, 更重要的是颅骨缺损修补促进神经系统的正常发育和提高儿童的生活质量, 因此目前有较多学者提倡尽早对小儿颅骨缺损行颅骨修补与重建手术, 当儿童符合颅骨缺损修补手术指征时, 可早期行颅骨缺损修补术强度和韧性较好, 并且具有一定的可塑成型性, 能很好地维持骨再生空间 (bone regeneration space, BRS) [7]。因此, 很多国内外学者认为对于生长发育阶段的儿童颅骨缺损, 如其符合手术指征, 则可以采用金属材料对其实施颅骨修补手术, 早期颅骨修补可改善患者神经功能及生活质量, 降低了颅骨缺损综合征的发生率, 促进神经功能的恢复, 小儿的安全感得到了明显提高[8], 较容易融入社会, 参加社会活动, 提高了生活质量。目前修补材料多采用钛金属材料进行修补, 因此有一部分学者提出在儿童大骨窗颅骨缺损的状况下, 早期行颅骨缺损修补术是否会对颅骨及脑组织的发育造成限制性影响, 以及其它不可预知的影响, 这些还有待于进一步研究论证。
2 修补材料的选择
颅骨缺损修补术是神经外科的常见手术, 目前普遍认为颅骨修补的理想材料最好具备以下条件: (1) 不存在生物学活性, 无抗原性, 组织排斥反应小。 (2) 性质稳定, 被植入人体后不引起电离反应, 耐腐蚀, 机体不吸收。 (3) 质量轻、材料坚固, 具备一定的抗冲击能力。 (4) 可塑性好, 塑形方便, 符合人体生理要求, 修补后能达到美容效果。 (5) X射线可穿透, 不影响影像学检查, 修补术后患者可进行X线、CT、MRI等影像学检查。 (6) 导热性能小。 (7) 材料取材方便, 手术方法简单[9]。目前颅骨修补材料多种多样, 但目前很难找到一种材料完全能符合上述标准, 目前颅骨修补材料主要有以下几种。
2.1 自体骨
自体骨因其组织来源一致, 可以说是最理想的颅骨修补材料[10], 因其具有完整骨质结构以及转导、诱导成骨潜能, 是其它颅骨修补材料无法相比的。因此被认为是颅骨缺损修补术修补材料中安全可靠的材料, 自体骨的供骨常取部位包括胫骨、胸骨、肋骨及其软骨, 以及髂骨、肩胛骨和手颅骨缺损区边缘的外板等, 自体骨来源于自体, 其组织相容性不存在排斥反应, 并且自体骨具备足够的强度。自体骨修补主要存在以下问题:在取自体骨的手术时创伤大, 自体骨骨片来源有限, 且塑形差, 术后自体骨被吸收等问题, 使其临床应用受到很大限制[11]。目前, 颅骨缺损修补术中的自体骨植入修补主要是留用减压术取下的颅骨骨板, 保存方式主要有两种, 一是将取下的自体骨瓣植入在自身腹壁皮下组织内, 待需行颅骨缺损修补术时再取出使用。由于该方法必须行两处手术, 给患者照成较大创伤, 增加感染的危险, 且自体骨瓣易被吸收变小从而导致松动下凹。根据相关文献随访发现颅骨缺损自体骨修补后头皮触及凹陷感, 影响美观[12]。有学者应用自体骨瓣结合颅骨锁行颅骨缺损修补术, 此方法使骨瓣固定牢固, 且恢复了颅骨原有生理弧度, 改善外观, 解决了因颅压高低或头位改变而膨隆或塌陷[13]。二是自体骨瓣可在无菌低温的条件下进行保存[14], 有学者曾采取在无菌条件下将自体骨放入75%医用乙醇中, 密封后放入电冰箱中冷冻保存[15]。但大多基层医院不具备骨库的条件, 对自体骨的保存造成了困难。由于术后自体骨骨质易吸收, 且长久保存存在较大困难, 自体骨并未得到广泛临床应用[16]。
2.2 传统的颅骨修复材料
开展颅骨缺损修补术以来, 神经外科医生采用过多种修补材料, 其中骨水泥、有机玻璃、硅橡胶作为修补材料易破裂、老化, 生物相容性差, 强度不及人体颅骨, 抗冲击性差, 术中操作复杂, 修补后易出现皮下积液、皮下感染等并发症, 目前已很少被应用于临床颅骨缺损修补[17]。多年临床研究发现, 除自体颅骨外, 钛合金是目前较为理想的修补材料, 它具有生物相容性好、强度高、重量轻、耐腐蚀、可透过射线, 不影响CT、MRI及脑电图检查, 植入后人体成纤维细胞在钛网孔隙中生长并与组织相融为一体[18]。有学者对骨水泥、高密度多孔聚乙烯种植体 (Medpor) 、硅胶、钛网多种修补材料在颅骨缺损修补中的应用进行比较, 发现钛网组织相容性好、强度高, 并发症发生率低, 因此钛网是目前临床应用最为广泛的颅骨修补材料, 但由于钛合金强度大, 手术中塑形困难, 是其不足, 随着现代科技的发展, 更精确的由计算机控制的制作方法能够提供数字化塑形钛网片, 能够很好地解决塑形问题。有学者认为计算机三维重建成型钛网修复颅骨缺损更适用于儿童[19], 除以上优点, 还具有术中无需塑形, 安装简单, 从而降低了手术难度, 缩短了手术时间, 吻合精度高, 外观形态好, 符合美容及生理机能要求, 术后无张力, 固定稳固, 减少术后并发症的出现等优点, 在小儿颅骨缺损修补中具有广阔的临床应用前景。
2.3 组织工程材料
近年来随着生物材料、细胞生物学飞速发展, 出现了多种合成生物材料, 颅骨缺损修补材料的研究逐步进入组织工程及生物细胞学领域[20]。利用细胞体外培养与生物相容性人工支架相结合, 在体外制作出具生物活性的组织工程骨, 利用手术植入进行颅骨缺损修补, 其细胞能维持成骨细胞特有的生物学特性, 具有良好的组织相容性和生长的优点, 避免了污染的机会, 具有传统修补材料无法比拟的特性。计算机数字化技术应用于人工支架材料塑形, 使颅骨缺损修补后在外形上达到完美的解剖塑形, 打破了传统的颅骨缺损以创伤修复创伤的修补方法, 建立了新的治疗模式, 是未来颅骨缺损修补的发展趋势。目前常作为骨组织工程的种子细胞包括骨髓基质干细胞、成骨细胞、胚胎干细胞和诱导性骨祖细胞。由于人体组织结构的特殊性, 最佳的支架材料尚无法确定, 目前研究的支架材料主要有[21]: (1) 可降解高分子材料, 如聚羟基乙酸 (polyglycolicacid) 、聚羟基乙酸与聚乳酸的共聚物、聚乳酸 (polylactacid) 等; (2) 生物衍生材料, 如胶原凝胶、纤维蛋白凝胶构建组织工程软骨等; (3) 陶瓷类材料, 如多孔羟基磷灰石 (hydroxylapatite) 、磷酸三钙等。目前组织工程复合材料仍处于基础研究阶段, 有很多问题尚未解决。
3 小儿颅骨缺损修补术及并发症防治
颅骨修补术是神经外科基本常规手术, 有镶嵌式修补方法和覆盖式修补方法[22], 可根据修补材料的不同, 选择不同的手术方式。近年来研究用钛网骨膜缝扎法修补颅骨缺损, 即将钛网片缝扎固定于新生骨及其骨膜上, 然后再与周边骨膜缝合, 收到了良好效果。此方法不用钻骨孔, 手术安全, 并发症少。改良覆盖法与镶嵌式修补方法比较有以下优点: (1) 减少了手术操作步骤, 无需分离骨缘及硬脑膜; (2) 术中出血较少; (3) 对新生骨的血供无影响; (4) 能引导新生骨成长为具有颅骨生理特性的自然弧度; (5) 矫正畸形新生骨, 减轻对脑组织的压迫; (6) 手术操作简单省时, 刺激小, 反应轻, 并发症少, 患者及家属易于接受; (7) 手术操作需要的技术设施不高, 可在各级医院推广[23]。因此, 改良覆盖法比较适用于儿童颅骨修补。颅骨修补术要严格对以下几种并发症进行防治: (1) 术后血肿:此并发症是颅骨修补术后最严重的并发症, 如发现不及时极有可能危及到病人的生命, 主要由以下几种原因造成: (1) 术中止血不彻底是发生血肿最常见的原因; (2) 脑静脉血回流受阻; (3) 头皮颞肌止血不彻底或板障渗血; (4) 凝血功能异常、脑动脉硬化、糖尿病这些均可使术中止血困难, 造成血肿的发生; (5) 皮质引流静脉断裂; (6) 手术中止血方法不当。要对修补术后血肿进行针对性预防: (1) 术前仔细检查病人的心血管功能和凝血功能, 如功能不正常要及时纠正; (2) 针对不同组织采取正确的止血方法; (3) 严格执行开关颅的技术操作规范; (4) 对任何微小的出血都应寻找来源认真处理, 直到冲洗盐水清澈; (5) 置换积气; (6) 血压控制; (7) 注意放液速度; (8) 小心搬动病人[24]。 (2) 术后感染:分为直接感染和间接感染。直接与手术相关的感染有头皮切口感染、脑膜炎、脑脓肿等神经系统感染;另外, 修补术后还可继发呼吸系统、泌尿系统的感染。感染以神经系统最为严重。感染一般发生在术后30 d内[25]。体内有置入物如分流管、人工颅骨, 甚至术后1年内仍可能发生感染。为防止感染应注意以下几点: (1) 为降低切口感染的发生, 术中必须确切止血, 不留无效腔, 准确分离, 并尽量减少损伤头皮; (2) 要严格预防化脓性脑膜炎的发生, 化脓性脑膜炎的发生主要与手术室环境、无菌手术技术密切相关。因此要做到以下几点: (1) 不断改进手术室的无菌环境。现代化的手术室应有净化空气系统, 使术野区域几乎近于无微尘埃存在, 减少手术间空气中的细菌, 可有效地降低颅内感染; (2) 严格无菌手术操作; (3) 术中尽量减少暴露的范围, 提倡微创手术, 手术时间与感染率成正比; (4) 尽量不放置引流管 (条) , 如放置引流管, 术后也应尽早拔除。以下两种并发症与颅骨修补材料关系相对密切[26], 要注意其并发症的防治: (1) 头皮下积液:是最常见的并发症, 其发生与下列因素有关, 修补材料组织相容性的大小、纯度的高低及修补材料的处理、术中残留硬膜外死腔、术后硬膜外腔的引流、局部渗血、脑脊液漏, 以第一种原因最为多见。其处理方法应选择合适的修补材料, 术中剥离皮瓣时应紧贴硬脑膜, 避免剥破硬脑膜, 如有剥破必须严密缝合, 如颅骨缺损范围最大直径超过5 cm时, 应在骨窗中心位置用丝线悬吊硬脑膜, 术后采用橡皮条头皮下引流。多数病例经皮下多次穿剌抽液, 加压包扎后可以治愈。如缺损区较大, 直径大于7 cm时, 可采用皮下放置引流管负压吸引的方法。一般放置72 h, 效果明显。 (2) 感染和材料外露:文献报道切口感染的发生率为1.4%~9%, 伤口发生溃破材料外露, 经换药清创仍经久不愈, 并皮下积脓, 不得不取出修补材料[27]。原因可能是: (1) 电灼止血时, 灼及皮缘致局部坏死, 溃烂。 (2) 修补手术切口未按原切口, 形成皮桥缺血坏死。 (3) 儿童患者依从性差, 术后抓破头皮。 (4) 因修补材料塑形不佳, 造成边缘翘起, 压迫头皮引起缺血性坏死[28]。所以在行颅骨修补术时应严格操作规程, 尤其应严格消毒。抗感染无效则需去除颅骨修补材料。
颅骨缺损患者在病情平稳后早期行颅骨修补术已被医学界广泛认同, 但小儿颅骨缺损仍是神经外科医生的一大难题。小儿颅骨缺损后同样会出现颅骨缺损综合征, 由于颅骨缺损时间长, 小儿自控能力差等因素, 使得小儿颅骨缺损的治疗更加紧迫。有些学者认为小儿颅骨缺损更应早期行修补术, 但早期修补是否会导致颅骨畸形, 影响脑组织发育和智力水平, 尚无满意、统一的论证。综合大量文献分析颅骨缺损修补后可能致畸的因素有以下3点: (1) 缺损面积, 缺损面积越大, 致畸的危险性越大; (2) 颅腔容积的变化幅度, 变化幅度越大, 致畸的危险性越大; (3) 颅骨生长速度, 颅骨生长速度越快, 致畸的危险性越高。目前对于小儿颅骨缺损, 特别是0~3岁的婴幼儿, 是否应行修补术尚无定论, 缺乏有力的实验基础和临床资料。
颅骨缺损修补材料的研究进展 篇2
1 自体颅骨
自体颅骨因其组织来源一致, 无免疫排异反应, 组织相容性好, 是理想的修补材料。
1.1 自体颅骨瓣
自体颅骨瓣具有符合生理要求, 能促进骨质生长最终达到骨性愈合, 无免疫排斥反应、美观自然等优越性, 被认为是最佳的颅骨缺损修补材料[4]。因此Hayward[5]和Flannery[6]呼吁保留患者的骨瓣。自体颅骨瓣的保存分为体内与体外保存两种方法。体外保存有采用置于酒精浸泡低温保存[7]、辐射后深低温保存[8]、高压蒸汽灭菌后常温保存[9]等。体内保存是将骨瓣埋藏于腹壁下、头皮下、大腿内侧等, 待修补时取出使用, 安全有效, 但需额外增加切口, 创伤大, 增加患者的痛苦。在现有文献报道中, 无论体外还是体内保存的颅骨瓣, 都存在骨瓣不同程度的吸收现象以及难以长期保存等问题, 在一定程度上限制了自体颅骨瓣的应用。
1.2 自体颅骨碎片
临床上主要应用于粉碎性骨折, 将骨块咬成碎片回植。朱树干[10]等动物实验研究表明:颅骨碎片再植处始终保持与周围正常颅骨成协调一致的弧度, 在形态、结构和生理功能方面达到和正常颅骨无明显差异的骨性愈合;新生骨形成后不影响硬脑膜及脑组织的功能。陈俭[11]认为该方法有如下优点:Ⅰ期手术既完成治疗又同时修复颅骨缺损, 避免二次修复手术的痛苦;无物理材料修补的并发症;适用于生长发育中的儿童颅骨缺损的修复。但因来源不足及开放创口感染等问题在临床上应用范围比较局限。
2 同种异体颅骨
同种异体颅骨具有骨诱导和骨传导作用, 来源较广泛, 可以解决自体骨移植骨量不足问题, 满足临床的要求。但异体颅骨移植存在着免疫排斥作用, 影响了临床效果, 在临床应用时常需要用物理和化学的方法处理, 以减弱其抗原性, 消除异体骨免疫性的方法主要有冷冻、冷冻干燥法和照射法等。异体颅骨移植尽管存在着免疫排斥、植入区感染、骨延迟愈合、坏死吸收等许多问题, 但仍是一种有效的治疗颅骨缺损的方法之一[12]。
3 新鲜自体骨
新鲜自体骨主要取自胫骨、胸骨、肋骨、肩胛骨和颅骨缺损区边缘外板, 符合生理要求、组织相容性好、无免疫排斥现象、能促进骨质生长。但因操作较复杂而增加感染机会, 且创伤较大, 外观塑形欠佳, 使临床使用受到很大限制。
4 有机玻璃 (聚甲基丙烯酸甲酯)
具有质地坚硬、强度大、加热塑形、绝缘、绝热、对X线、CT、MRI无影响、成本低等优点, 是较理想的颅骨修补材料, 在国内外曾一度应用广泛。其缺点是力学性能比人体颅骨差, 主要是易老化、脆性大、抗冲击性能差, 植入后存在排斥反应, 术后头皮下积液发生率达65.6%～71.2%[13,14], 若缺损范围过大或复杂部位缺损时, 塑形困难, 外观欠满意。因此近年来较少应用于临床。
5 医用硅胶
为甲基乙烯基硅胶橡胶铸成, 具有足够的强度和韧度, 医用硅胶行颅骨修补, 具有手术操作简单、快捷, 整形方便, 无毒, 不传热, 不导电, 不老化, 与组织相容性好, 对CT、MRI、ECG无干扰, 经济实用等优点, 但修补术后并发症发生率高, 有发生皮下积液和感染[15,16]等。
6 骨水泥
普通骨水泥主要成分为甲基丙烯酸甲酯与丙烯酸丁酯共同聚合, 现配现用。操作简单, 塑形简易, 不导热, 无磁性不妨碍MRI检查。但骨水泥固化过程中会释放出大量聚合热, 可引起脑组织损害, 以及术后植入物变形、移位和感染等问题[17]。磷酸钙骨水泥 (Calcium phosphate cement, CPC) 为粉末状的2种磷酸钙盐混合物, 与普通骨水泥相比, 具有相容性好, 在结晶过程中不产热的优点。KroeseDeutman[18]等研究表明CPC具有生物降解、骨诱导能力, 随着新骨形成, 材料逐步被降解, 因而被认为是修复颅骨缺损的理想材料。
7 钛合金
除钛以外的大多数金属颅骨缺损材料可被腐蚀, 可导热, 缺乏可塑性, 不透X射线及异物反应而被淘汰。1965年, 钛合金网被人们首次引入颅骨成形术, 钛合金网具有良好的生物相容性, 无毒, 无磁性, 无腐蚀性, 不受CT、MRI、X线检查的影响, 并有质轻、强度高等众多优点, 成为目前目前最常用的颅骨修补材料[19]。但钛合金网有较强的硬度, 传统手工塑形费时费力, 增加创伤、手术感染等并发症, 术后头颅塑形欠佳, 特别是对于额眶部、颞窝的缺损塑形更显不足。近年来数字化塑形技术开始应用于临床, 解决了手工塑形钛网的困难。数字化成形钛网有以下优点:手术只需要分离皮瓣暴露出颅骨缺损骨缘, 钛网无需修剪、直接覆盖缺损区, 钛钉固定即可;手术塑形植入操作简便快捷, 减少了麻醉与手术时间, 减少对患者的手术创伤, 术后恢复快;钛网经每个患者术前头颅CT的扫描、重建、设计, 实现了患者的个体化塑形, 最大程度地符合了生理解剖形态, 和颅骨结合严密, 特别是额眶部、颞窝处颅骨缺损, 术后头形恢复对称, 达到满意的美观效果;钛网的一次成型, 钛网边沿与颅骨吻合严密, 边缘固定可靠光滑, 避免术后皮下慢性切割产生的机率;网孔设计有利于肉芽组织贯穿生长固定, 使钛网与组织融为一体, 减少皮下积液、出血。潘红松等利用数字化钛网修补颅骨缺损, 术后无1例出现癫痫、切口感染及皮瓣下积液等并发症, 患者对塑形的满意率达到100%[20]。
当种植体受到冲击时, 冲击能量通过种植体直接传递到其周围的骨组织, 骨结合种植体与颅骨之间的直接刚性接触, 仅有极少的能量被种植体吸收[21], 容易导致种植体头部的骨组织丧失, 甚至种植体骨结合丧失[22]。相关研究表明, 当骨内种植体的弹性模量与骨组织接近时有利于将所受的载荷以压应力的形式传递到骨组织中去, 有利于维持界面的稳定。因此, 开发生物相容性更好、弹性模量低、综合力学性能更优的新型钛合金, 成为生物骨内种植材料的主要研究趋势, 对提高远期成功率具有十分重大的意义。
8 组织工程材料
随着生物材料、细胞生物学等的发展, 各种合成生物材料相继出现, 使应用组织工程技术修复颅骨缺损成为可能。它是将体外培养的细胞与生物相容性人工支架相结合, 在体外构建具生物活性的组织工程骨, 再将其植入修复缺损颅骨, 其细胞能维持成骨细胞特有的生物学特性, 既具有组织相容性好、可以生长的优点, 又避免了污染的机会和材料来源不足的问题[23], 改变了“以创伤修复创伤”的传统治疗模式。人工支架材料经计算机数字化塑形, 使对于缺损颅骨修补外形上有组织解剖学完美的契合性。为临床颅骨缺损修复建立了新的治疗模式, 是很有前途的颅骨修复方法。目前常作为骨组织工程的种子细胞包括骨髓基质干细胞、成骨细胞、胚胎干细胞和诱导性骨祖细胞。支架材料有: (1) 可降解高分子材料, 如聚羟基乙酸 (polyglycolicacid) 、聚羟基乙酸与聚乳酸的共聚物、聚乳酸 (polylactacid) 等; (2) 生物衍生材料, 如胶原凝胶、纤维蛋白凝胶构建组织工程软骨等; (3) 陶瓷类材料, 如多孔羟基磷灰石 (hydroxylapatite) 、磷酸三钙等。
小儿颅骨缺损修补进展 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年1月-2012年6月笔者所在科收治的颅骨损伤患者，男28例，女15例，年龄24～69岁，平均52岁；其中9例患者为单纯性硬膜下血肿，21例患者为单纯性硬膜外血肿，5例患者伴发脑挫裂伤，5例患者为单纯性颅骨粉碎、凹陷性骨折，3例患者为多发性血肿；34例患者为开放性颅脑损伤，9例患者为闭合性颅脑损伤；8例患者因打击致伤，26例患者车祸致伤，9例患者为坠落伤；23例患者发生在颞顶部，13例患者发生在额顶部，7例在枕部；缺损范围2 cm×2 cm～3 cm×4 cm；所有患者受伤至手术时间均为2～48 h，其中<6 h 19例，6～24 h 17例，24～48 h 7例。1.2方法术前用CT对损伤的脑部进行检查，观察颅骨凹陷粉碎的程度，看是否合并有脑组织损伤及颅内血肿。术中仔细探查颅骨凹陷的深度，无法撬起成行复位，就把碎骨片取出，制成0.1 cm左右大小成微粒状态，收集骨微粒平铺于颅骨缺损区，留置乳胶管引流1根，创面加压包扎[2]。
2 结果
6例患者发生皮下积水积液，自行吸收者3例，3例经1～2次抽吸再用无菌敷料加压包扎处理后痊愈者3例。所有患者缺损修补部位无明显不适，颅骨修复体术后愈合良好，术后随访无感染或不良反应，外观及头皮生长无异常发生。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理
术前评估患者的病情，对其要做到全面了解，该类患者均是外伤所致，一般都是突然发病，患者没有心理准备，突来的伤害往往造成患者的恐惧、紧张、痛苦等不良心理反应，护士要有同情之心，要主动地去安慰患者及家属，还可以借护理的机会向患者讲述和疾病相关的医学知识，使其客观正确地对待自己疾病；护士还要鼓励患者必能战胜疾病，还可以向其介绍成功的病友，以减轻患者恐惧的心理；向患者及家属简单讲解手术的方式，术中可能出现的情况及术后的自己配合，使患者及家属对手术做到心中有数，解除对手术的疑惑和担心，树立信心，积极配合手术。
3.1.2 完善各种检查
耐心地向患者及家属介绍各种实验室检查及辅助检查的目的，注意事项，使其明确各项检查的必要性，积极配合。
3.1.3 遵医嘱给予术区备皮，尤其注意切口部分的清洁
备皮范围，前部到眉毛（一般不剃眉毛）两侧至外耳孔前和乳突部后方连第七颈椎棘突平面；前额部手术应剃眉；后颅凹手术，包括颈后及肩部。
3.2 术后护理
3.2.1 卧位护理
在患者麻醉未清醒前，头偏向健侧，清醒之后，把床头抬高30°，让患者保持头高脚低位，以减轻脑水肿，还利于静脉循环。平卧位与健侧卧位交替，以利于颅内静脉回流，减轻颜面水肿。翻身时要做到轻稳，严格遵循轴式翻身法。
3.2.2 术后密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征
麻醉未清醒前按医嘱测生命体征每半小时1次，清醒后改为1次/h, 24 h血氧饱和度和持续呼吸功能监测，一旦发现生命体征异常情况要立即向医生汇报，并配合做相应的处理。瞳孔状况能客观地反映颅脑创伤患者的颅内情况[3]。术后3 d内脑肿胀或迟发颅内血肿还会升高颅内压，此时，由于颅骨已经修补，骨窗减压力度有限，但可以通过尽早地发现瞳孔异常，而推测出颅内高压的存在，可以尽早地降压处理，这能防止发生脑疝及重复手术，使手术成功率得到提高。意识可以灵敏地反映出病情的轻重程度，Ⅰ期人工颅骨修补术后要注意给患者以言语刺激，主动和患者进行简单的交流，还要注意患者对疼痛的肢体反应如何，进而评定患者的意识情况如何。
3.2.3 降低颅内压
减轻脑水肿术后输脱水药，要确保按时静脉输入，以保证脱水效果，并加强巡视，防止液体外漏于血管外，致局部组织肿胀坏死。
3.2.4 引流管护理
引流袋的安放要比创腔低30 cm，引流过程中严禁挤压引流管，确保引流畅通，还可以用抗逆流的引流袋。要仔细观察引流液的色、质、量，同时要进行记录，一旦发现问题要立即向医生汇报，并做妥善处理。病情恢复正常的情况下可在术后3 d拔除引流管。
3.2.5 饮食与营养损伤急性期禁食48～72 h，输液维持营养
及水电解质平衡，无消化道出血者可给予流质、半流质或软食[4]。给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，少量多餐，为保持大便通畅，需多食粗纤维含量丰富的瓜果、蔬菜，昏迷或吞咽困难者，予以鼻饲。
3.2.6 康复治疗
应将康复治疗贯穿患者颅脑损伤治疗的全过程[5]。如卧床姿势要保持正确，对肌肉要进行按摩，主动或被动地做等长运动等，要注意康复练习中的语言疗法，要合理地指导患者进行发音练习、口语练习及基本的交流等。
3.3 术后主要并发症的观察和护理
3.3.1 颅骨微粒感染
颅骨微粒一旦感染将导致手术失败，是严重的并发症，临床上表现为局部疼痛，伴有压痛、发热、寒战等。护理时应遵医嘱按时给予抗炎，补液等对症治疗。每日测体温4次，连续3 d。本研究中患者体温波动在36.7～37.5℃，无寒战、发热等表现。
3.3.2 皮下积水积液
43例中6例发生皮下积水积液，这和脑膜修补不全及术后引流不畅有关，还可由切口创面渗出及不正确加压包扎等引起。因此，术后护理中要经常仔细地检查伤口引流情况，保持引流通畅，并准确记录引流量，保持正确的加压包扎。
3.3.3 头皮及切口情况观察
注意观察头皮及切口愈合情况，有无红肿热痛，有无感染，不愈合。
3.4 出院指导
(1）嘱患者保持轻松愉快的心情，加强营养，注意休息，适当活动，按时服药。（2）避免头部负重及重力打击头部，尤其是缺损修补部位，术后加压包扎1个月以上，避免重压造成影响脑膨出。（3）术后3个月复查头颅CT，以了解微粒成活愈合情况。
4 讨论
颅脑损伤在神经外科中发病率较高，当颅骨缺损直径超过3 cm时会严重影响到颅内组织正常的生理功能，还会出现多种并发症，也影响到患者的个人形象[6]。颅脑修补术是治疗颅脑损伤的快速有效的方法，过去往往采用Ⅰ期开颅去骨瓣、Ⅱ期人工颅骨修补术，但该手术相隔时间较长，使颅内组织因颅骨缺损而出现多种并发症，也不利于术后神经功能的恢复。大面积颅骨缺损还会使患者出现头晕、头痛、缺损部位不适、怕震动及声响，有时候还会因患者体位的改变出现脑组织的内陷或膨出，给患者在工作、生活上带来了不便，也给其精神上造成很大的痛苦。本研究中患者应用自体颅骨微粒一期再植修补外伤性颅骨缺损，既消除了排斥反应，又减轻了患者精神压力和手术风险。而整个护理过程只有护理人员具备高度的责任心，娴熟的护理技术操作，术前做好心理护理、严格皮肤准备，术后进行卧位护理、降颅压、引流管护理、饮食护理、并发症等全面护理及出院指导，做好并发症和后遗症发生的预防，后期适当加入训练，才能促进患者早日康复，同时也减少了患者的经济负担。
参考文献
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小儿颅骨缺损修补进展 篇4
1一般资料
1.1 临床资料
本组患者中, 男7例, 女3例, 年龄15～67岁, 患者有不同程度的临床症状, 其中头晕8例, 头痛6例, 记忆力下降6例, 自觉疲劳、注意力不集中4例;缺损部位:额部3例, 额颞部2例, 颞部4例, 颞顶部1例;左侧5例, 右侧3例, 双侧2例。
1.2 颅骨缺损原因
均为外伤, 缺损面积3cm×4cm～12cm×15cm, 手术材料为骨产塑性钛板, 钛钉。
2围手术期的护理
2.1 术前护理
(1) 心理护理:向患者详细介绍颅骨修补的目的、麻醉方式和手术方法、所用颅骨修复材料, 以其消除对手术的忧虑、恐惧心理, 积极配合手术。 (2) 术前常规检查:包括三大常规、血生化、血凝、心电图、胸部X线检查, 术前3d行头颅CT扫描, 详细了解颅骨缺损的形状、大小及部位。 (3) 一般准备:术前1d常规备皮, 晚上半流质饮食, 10:00后禁食、禁水。
2.2 术后护理
(1) 卧位护理:按全麻术后护理常规, 麻醉清醒后, 抬高床头30°, 使患者处于头高脚低位, 平卧位与健侧卧位交替, 以利于颅内静脉回流, 减轻颜面水肿。 (2) 饮食护理:清醒6h后, 可进食流质或清淡、细软半流质, 少量多餐, 并多食粗纤维含量丰富的瓜果、蔬菜, 保持大便通畅。 (3) 病情观察:颅脑创伤患者的瞳孔变化是反映颅内情况的重要客观指标[2], 早期发现瞳孔的变化, 及时采取治疗措施, 挽救患者生命是十分有意义的。特别是在术后3d内, 一旦有神志、瞳孔等变化要随时通知医生及时处理, 按常规监测血压、24h血氧饱和度, 定时给予语言刺激及疼痛刺激, 呼叫患者做简单的对话, 观察患者疼痛刺激后的肢体反应, 判断其意识状态。 (4) 引流管的护理:术后引流袋应低于创腔30cm, 妥善固定以防引流管意外脱落, 并定时挤压引流管, 以保持引流通畅, 护士密切观察引流液的颜色、形状、量, 做好记录, 如引流液突然增多或颜色由淡变红, 应及时报告医生处理, 引流袋每天更换, 并严格执行无菌操作。一般术后3d拔管。 (5) 伤口的护理:人工颅骨修补术后伤口易出血, 包扎时应给予加压, 注意保持敷料的干燥、清洁, 防止伤口感染, 若发现敷料松动、渗出应及时更换, 并注意无菌操作, 本组患者未发生感染。头皮下积液是人工修补术后较常见的并发症, 发生时间一般在术后3～7d, 轻者通过穿刺抽液使积液消失, 重者需要再次手术取出植入物。本组患者有2例在术后3d发生皮下积液, 均经穿刺抽液后消失。 (6) 术后症状观察:①视力:严密观察视力的变化, 如果逐渐好转, 说明治疗有效;如果好转不明显或突然加重, 应考虑新问题的发生。②头痛:头痛、呕吐是外科术后最常见的症状, 颅脑损伤患者在颅内压增高时, 会出现急性持续性头痛伴阵发性加剧, 呕吐多发生在剧烈疼痛时, 呈喷射状, 其典型表现与饮食无关, 无恶性感, 本组患者出现1例呕吐, 主要与严重贫血有关, 经医生处理好转。③密切观察有无癫痫症状发作:医务人员巡查时, 应注意观察患者有无肢体突然抽动或全身抽搐、意识丧失, 并注意患者的肢体运动功能、语言功能及有无精神障碍, 本组无1例出现癫痫症状。 (7) 康复治疗:人工颅骨修补术大大减少或减轻了颅骨骨折患者的后遗症和并发症, 为康复创造了良好的条件, 由于康复治疗贯穿于颅脑损伤治疗的全过程, 因此笔者早期对患者就采取了体育疗法, 如保持正确的卧床姿势、主动、被动的按摩肌肉等长运动等, 以及语言疗法, 早期对患者进行发音、口语训练。
3讨论
颅脑修补术是神经外科常见的手术之一, 当缺损直径大于3cm时, 脑组织由于丧失骨骼屏障保护易再受伤, 同时影响了患者的个人形象[3], 大多数患者术前都心存恐惧, 术前做好患者的心理辅导, 积极配合手术及治疗, 术后加强病情观察, 细致护理, 及时发现问题, 有效解决问题, 本组10例患者在护理人员精心护理下, 无1例发生并发症, 均愈合良好, 满意出院。
参考文献
[1]张志宏, 许海雄.颅骨修补术后并发症的防治 (J) .海南医学, 2004, 15 (8) :31-32.
[2]韩文朝, 申五一.现代创伤诊疗学 (M) .北京:北京医科大学出版社, 2001:32.
小儿颅骨缺损修补进展 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2005年6月～2009年3月笔者所在医院收治的16例外伤性颅骨损伤患者,行颅骨修复体修补术。男11例,女5例;年龄19～48岁。损伤原因:车祸伤6例,钝器伤2例,刀具伤3例,跌落伤4例,重物砸伤1例。损伤部位:额部3例、额颞部6例、颞顶部5例、颞枕部2例。伤口状况:开放性伤11例,闭合性伤5例,其中开放性伤口污染程度有轻、中及重度,轻度5例,中度6例,重度5例,均有不同程度的头皮擦挫伤痕迹。急性硬膜下血肿6例,脑内血肿2例,急性硬膜外血肿3例;迟发血肿5例。颅骨骨折特征:线性骨折11例,粉碎性骨折5例。所有骨折患者均经CT和临床手术确证。粉碎性骨折的骨片有4～8块不等。颅骨缺损面积大小约3 cm×4 cm～6 cm×7 cm。受伤手术时间:16例患者受伤至手术时间在3～72 h,其中<6 h 9例,6～24 h4例,25～72 h3例。
1.2 手术方法
在局麻或全麻下施术,开放性创伤患者,首先清理伤口,用双氧水、生理盐水、碘伏液反复冲洗伤口3遍,由浅至深逐层清创,必须清除伤口内的污物、异物、碎骨片、血凝块及失活组织,并闭合伤口,手术切口需要避开创口。术中需先清除硬脑膜外血肿血块,根据硬膜下血肿及脑内压力情况决定是否需要剪开硬脑膜。根据骨窗形状将人工骨瓣塑形(采用钛板),使骨瓣边缘超出骨窗边缘0.5～1.5 cm。本次使用钛板材料,用6～8枚配套钛螺钉将人工骨瓣固定于骨膜下的颅骨表面上。术中于骨瓣外放置橡皮引流管一根。
2 结果
术后出现皮下积液5例,6例自行吸收,5例经1～2次抽吸后继续无菌敷料加压包扎痊愈。脑脊液漏1例,经局麻觚缝合、加压包扎处理后正常治愈。所有病例缺损修补部位无明显不适,行颅骨修复体修补术后愈合良好,经术后随访,外观满意,无感染或不良反应,外观形态及头皮生长均正常,经头颅CT、超声波、摄片复查,均正常无影响。
3 护理
3.1 术前准备
向患者细致介绍颅骨修补的目的、麻醉方式和手术方法、所用颅骨修复体材料,以消除对手术的忧虑恐惧心理,积极配合手术。术前3 d行头颅CT扫描,详细了解颅骨缺损形状、大小及部位,与患者商讨后确定颅骨修复体材料。由于在开颅术后局部易形成瘢痕凹陷,易积存污垢,导致感染。因此,行颅骨修复体修补术前除常规备皮外,医务人员更应重视对瘢痕的清洁护理,术前严格的消毒,预防术后切口感染。
3.2 术后护理
3.2.1 卧位
术后全麻清醒后6 h需采取仰卧位与侧卧位交替,即抬高床头30°,使患者处于头高脚低位,以利于静脉回流,减轻脑水肿。
3.2.2 病情观察
术后密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征。颅骨损伤患者的瞳孔是反映颅内情况的重要指标。因此,需严密观察患者瞳孔变化;术后3 d内,通过简单对话,通过刺激患者的肢体疼痛来判断其意识状态,一旦发现神志、瞳孔的异常状况,随时报告医生,及时处理。
3.2.3 引流管护理
术后接一次性负压引流器通过术中放置的引流管引流,引流袋应低于创腔30 cm,按时挤压引流管以维持引流通畅。医务人员应及时观察记录引流液的颜色、性状及量;引流期间每天更换负压引流器,保证清洁无菌、负压有效。一般术后2～3 d拔管。
3.2.4 伤口护理
头皮下积液是颅骨修补术术后常见并发症。若植入修补材料在颅骨内的组织相容性不佳,极易引起局部的排异反应和感染,其发生时间一般在术后3～7 d,轻则通过穿刺抽液能使积液消失,重则需要再次手术取出植入修补物。在伤口换药时可用无齿镊在头皮上轻触,观察有无波动感,如有发现及时配合医师穿刺抽液,加压包扎。因此,术后密切观察伤口有无渗血、渗液,尤其注意保持敷料的清洁、干燥,防止伤口感染,若发现敷料松动、渗出,及时更换,并注意无菌操作。本组所有患者未发生感染。
3.2.5 后遗症观察
头痛呕吐是外科术后最常见的症状。颅脑损伤患者在颅内压增高时,会出现急性持续性头痛伴阵发性加剧;呕吐多发生在剧烈疼痛时,呈喷射状,其典型表现与饮食无关,无恶心感。本次研究出现2例头痛,1例呕吐,经医生处理好转。同时密切观察有无癫痫症发作。癫痫发作是由于患者心理因素、伤口疼痛或修补时骨窗较饱胀,修补材料对脑组织起压迫作用,引起大脑皮层异常放电,诱发癫痫发作。医务人员巡查时应注意观察患者有无肢体突然抽动或全身抽搐、意识丧失,并注意患者的肢体运动功能、语言功能及有无精神障碍。本次未出现癫痫发作。
3.2.6 康复治疗
后期康复中,应将康复治疗贯穿患者颅脑损伤治疗的全过程。故可在早期采取体育疗法,如保持正确的卧床姿势,按摩,肌肉主动、被动的等长运动等,以及语言疗法,适当针对患者进行发音训练、口语训练等。
3.2.7 饮食护理
术后建议给予患者营养丰富的饮食,以促进患者康复,昏迷未醒患者一般在24～48 h内禁食。最迟3天给予液体鼻饲。术后1～3 d只予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流质饮食,后可进食时即可改为半流质饮食。
4 讨论
颅骨缺损是颅脑外伤后常见的后遗症,其治疗是施行颅骨修补成形术。当缺损直径>3 cm时,脑组织由于丧失骨骼屏障保护,易再受伤,同时影响了患者的个人形象[2]。因此,大多数患者希望通过手术改善后遗症,但对手术的时机、方法和选用的材料以及适应证与禁忌证均须认真考虑,特别是患者要求修补颅骨缺损的目的,希望解决什么问题。目前常用颅骨修复体是有机玻璃、硅橡胶、钛板、钛网及其他有机材料,本研究使用钛板。钛板是一种采用钛合金网经过数字化制作的修补材料,手术时无需剥离骨膜下硬膜,易保持硬脑膜完整,其优点是组织相容性好,化学稳定,不引起排异反应,不致癌,不致敏,抗冲击力强,灭菌消毒不变形,X线透过度好,不影响颅脑X线检查,并且手术简单,创伤小,手术时间短[3]。使用时注意边缘锐利、容易割破头皮导致感染。钛板实用、牢固、简易、理想,使之成为临床常用修补材料。
颅骨修补患者由于对二次手术都心存恐惧,术前做好患者的心理辅导,积极配合手术及治疗,详细地介绍修补材料的特性、安全性、组织相溶性,消除患者思想负担[4]。术后坚持卧位护理,加强病情观察、引流管护理及伤口护理,后期过程中在饮食护理、康复护理上医务人员应嘱患者进食流质食物,适当加入训练,促进患者康复,同时注意并发症和后遗症的发生。在整个过程中要求医护人员具备高度的责任心,娴熟的护理技术操作,并且不断提高自身素质,细致观察,及时发现问题,有效处理问题。在此次手术护理中总结了很好的临床护理经验,也为今后的工作增加了信心,提供了借鉴指导。
参考文献
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小儿颅骨缺损修补进展 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组9例患者中, 男8例, 女1例, 年龄32～47岁, 平均38岁。均为颅脑外伤后双侧同时额颞顶骨去骨瓣减压术后颅骨缺损。颅骨缺损最小径线9cm, 最大径线15cm。修补材料为三维数字钛网。
1.2 手术及方法
患者站立时减压窗明显向内凹陷, 无明显感染等不利于切口愈合的因素, 颅脑CT超薄扫描, 三维钛网数字成型, 双侧同时行颅骨修补手术。全组患者均采用全麻, 沿原切口切开头皮直到颅骨, 露出骨窗缘, 先将颞浅筋膜与头皮分离, 剥离颞肌, 注意保护硬脑膜, 如出现硬脑膜破裂时应立即修补, 防止血液流入硬膜下腔或蛛网膜下腔, 将骨膜剥离到距骨窗外缘0.8～1cm左右, 将三维钛网用自攻螺钉固定可靠, 然后用丝线悬吊硬膜于钛网上, 将颞肌固定于钛网上, 缝合头皮, 加压包扎。
2 结果
本组无手术死亡病例。术后随访1个月～1年, 平均7个月。无颅骨或钛网外露、感染, 硬膜外、下血肿, 头皮坏死等并发症发生。全部病例均一期愈合, 术后局部头皮凹陷消失, 外形满意, CT检查颅脑三维重建钛网塑形好, 与颅骨贴合紧密。
3 讨论
颅骨修补是神经外科常见手术, 颅骨缺损的患者早期行颅骨修补较晚期进行者能明显改善患者的肢体运动功能、ADL 及神经功能缺损[1]。颅骨修补后颅骨缺损患者颅内压恢复正常, 解除颅骨缺损带来的精神负担、改善症状, 而且可以终止或逆转颅骨缺损而造成的继发性脑损害, 从而改善神经功能, 提高患者生活质量。颅骨修补术中应细致分离出颞肌, 避免剥破硬脑膜, 硬脑膜一旦破损必须严密缝合或修补, 以减少术后皮下积液的发生率[2,3]。三维数字化钛网在颅骨修补术中的应用可以降低手术风险, 减少并发症, 提高患者修补术后外观效果[4,5]。双侧颅骨缺损的患者行双侧同时颅骨修补手术明显缩短手术时间, 减少分次手术损伤, 手术效果满意。
摘要：目的 观察双侧同时行颅骨修补术的临床疗效。方法 9例重型颅脑外伤行双侧去骨瓣减压的颅骨缺损患者, 采用颅脑CT超薄扫描, 三维钛网数字成型, 双侧同时行颅骨修补手术。结果 9例重型颅脑外伤行双侧去骨瓣减压的颅骨缺损患者, 双侧同时行颅骨修补手术, 术后无一例并发症的发生, 手术效果满意。结论 双侧同时行颅骨修补手术明显缩短手术时间, 减少分次手术损伤。
关键词：颅骨缺损,颅骨修补术,外科手术
参考文献
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小儿颅骨缺损修补进展 篇7
关键词：颅骨修补,脑室分流,颅骨缺损,脑积水
目前我国颅脑外伤的发病率显著升高,由此给患者自身健康和家庭带来巨大困难和危害[1]。有研究显示,脑外伤尤其是重度脑外伤者,病情变化快且严重,易合并各种并发症,总体致残、病死率较高[2]。重型颅脑损伤引发的颅内高压是导致颅脑损伤死亡的重要原因。因此,对于此类患者在第一时间采取及时的颅内减压可有效降低病死率[3,4]。由于现代医疗技术的不断进步,临床上对于颅骨缺损并脑积水的治疗有了更加科学的方法:早期颅骨修补及脑室分流。为进一步探讨分析此种疗法的临床效果,本研究选取74例颅骨缺损并脑积水患者进行治疗分析,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取我院2013年2月-2015年2月收治的颅骨缺损并脑积水患者74例作为研究对象,随机分为观察组和对照组,每组各37例。观察组中男20例,女17例,年龄36~67(45.6±5.6)岁;对照组中男19例,女18例,年龄35~69(46.3±5.3)岁。2组患者在性别、年龄、临床症状等一般资料方面比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2治疗方法患者在入院后均进行颅内血肿清除术。观察组在早期同期行脑室—腹腔分流术及颅骨修补术:气管插管全身麻醉,根据患者颅内压力情况选择合适的分流管进行脑室—腹腔分流,脑室—腹腔分流后2个月内行颅骨修补术(对患者的颅脑创面首先进行常规消毒,切开合适长度的切口后进入分离假性硬脑膜,清理创面并止血,选择合适的穿刺点进行硬膜外缝合修补,预防性使用抗生素抗感染[5,6])。对照组则先行脑室—腹腔分流术,待患者术后恢复3~6个月再行颅骨修补术。
1.3观察指标与疗效标准手术治疗后定期对2组患者进行随访,记录术后治疗效果和相关并发症发生情况。患者在治疗和病情恢复过程中主要并发症为感染、分流管阻塞、硬膜下水肿及积血、分流过度等。疗效判定标准[7]:(1)显效:术后脑CT复查显示脑室明显缩小,脑室前角低密度区明显缩小或消失;(2)有效:术后CT复查脑室、脑室前角低密度区有所缩小;(3)无效:术后CT复查脑室、脑室前角低密度区无明显变化。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。
1.4统计学方法采用SPSS 13.0统计软件对数据进行处理分析,计数资料以率(%)表示,组间比较应用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1治疗效果比较经治疗,观察组总有效率为94.6%,高于对照组的70.3%,差异有统计学意义(χ2=4.484,P<0.05)。见表1。
2.2相关并发症比较治疗后观察组患者感染、分流管阻塞、硬膜下水肿及积血发生率、并发症总发生率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
3讨论
近年来,我国交通事故和高空坠落事件不断发生,而与之伴随相关的颅脑外伤情况也呈现出高发生率、高致残率和高病死率等特点,对患者的生命安全产生严重影响[8,9]。尤其是重度颅脑损伤后出现颅骨缺损患者,随后出现的恶性颅内高压及脑积水等并发症需要及时、有效的处理,挽救患者生命,提高生存质量和生存周期[10]。目前临床上对颅骨缺损并脑积水的治疗主要有两种:早期颅骨修补及脑室分流;先行早期脑室分流,再行颅骨修补。有研究显示,早期脑室颅骨修补术及脑室分流具有以下优势:可有助于改善患者神经功能障碍,提高生存质量[11];防止脑室分流术后出现的脑组织移位;减少后遗症及并发症。
本研究中,对74例颅骨缺损并脑积水的患者进行治疗,结果显示观察组治疗总有效率为94.6%,高于对照组的70.3%(P<0.05),可以看出采取早期颅骨修补及脑室分流术的患者可提高治疗总有效率;同时还随访观察了2组患者在治疗和病情恢复过程中的主要并发症,发现观察组患者感染、分流管阻塞、硬膜下水肿及积血发生率均低于对照组,且观察组并发症总发生率低于对照组(P<0.05),进一步提示了早期颅骨修补及脑室分流术的优势所在。
总之,颅骨缺损并脑积水患者进行早期同期颅骨修补及脑室分流,可提高治疗效果,减少并发症,值得临床推广应用。
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