小儿室间隔缺损

小儿室间隔缺损（精选9篇）

小儿室间隔缺损 篇1

室间隔缺损疾病就是指患儿的左心室与右心室之间出现异常开口现象, 也就是所谓的先天性心脏病[1]。在传统治疗中, 治疗效果较好同时也是治疗的唯一途径就是开胸手术, 但对患者造成的损伤较大[2]。近些年来, 室间隔介入方式治疗得到了广泛应用, 且治疗效果较好, 不但术后损伤较小, 患儿能够得到较快恢复, 而且在创口也不影响美观, 住院时间较短, 是室间隔缺损疾病治疗的有效途径[3]。选取我院收治的96例小儿室间隔缺损患儿作为研究对象, 现作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料:

回顾性分析我院2012年1月至2015年1月收治的96例小儿室间隔缺损患儿临床资料, 借助抽签法将患儿分为两组, 对照组患儿48例, 治疗组患儿48例, 患儿最小年龄为3岁, 最大年龄为41岁, 平均年龄为 (21.35±5.37) 岁, 其中包括35例女性患儿, 61例女性患儿, 患儿体质量全部介于11~59 kg, 平均体质量为 (38.25±11.05) kg, 按照疾病类型划分, 包括51例膜周型VSD, 45例脊下型VSD, VSD直径均在3~14 mm。所有患儿全部利用临床体检、心脏彩超诊断方式确诊为先天性心脏病室间隔缺损患儿, 对比两组患儿的性别、年龄等一般资料, 差异不具有统计学意义 (P值>0.05) , 能够进行对比。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法:

给予所有患儿局麻或者全面处理, 实施介入术治疗。首先, 对术中使用的铺巾进行消毒处理, 使患儿保持仰平卧位状态, 选择右股动脉以及静脉位置进行穿刺, 将短鞘管置入。其次, 借助多功能导管做好造影处理, 以便能够掌握室间隔缺损的大小。借助右股动脉将导丝介入, 直至到达左心室为止, 利益X线再穿透至右心室以及肺动脉。第三, 于右股静脉位置将抓捕器介入, 直至到达肺动脉位置, 并借助X线将导丝介入, 而后按照肺动脉、右心室、右心房、下腔静脉、右股静脉的顺序将其拉出体外。第四, 利用介入导丝的引导, 将长鞘管通过右股静脉送至左心室以及主动脉弓位置。第五, 将介入的导丝退出, 借助长鞘管将对称形VSD介入封堵器置入, 并利用X线方式对VSD进行封堵。第六, 对左心室、主动脉位置进行造影处理, 当心脏彩超显示室水平没有出现分流、主动瓣没有出现反流现象, 就应该将VSD介入封堵器进行释放。第七, 退管操作, 使用纱块对穿刺点进行压迫, 在止血操作时使用绷带包扎的方式进行。在4个月后对患儿进行随访, 当左右心内膜的封堵器被完全覆盖, 代表VSD关闭。

1.2.2 护理措施:对照组患儿48例采用常规护理办法, 治疗组患儿48例采用围术期护理措施。

术前护理措施。 (1) 对感染情况进行预防, 以防出现心脏负荷加重情况:对于VSD患儿来说, 患病时抵抗力就会降低, 因此护理人员应该对病房内的空气质量进行注意, 保证室内能够空气流通, 对探视以及陪伴人员也应该做好控制工作, 避免出现感冒等疾病。在日常中, 应该多休息, 不参与较为剧烈的运动, 保证患儿大便的通常度, 减少患有剧烈哭闹现象, 少食多餐, 以免对心脏负荷造成较大负担。 (2) 心理护理措施:患儿入院初期会有较为强烈的不适应感产生, 焦虑情绪就会加重, 配合度较低, 此时, 护理人员应该积极与患儿进行沟通交流, 实施责任制管理方式, 从而使患儿能够缓解心理压力, 更加愿意配合治疗。

术中护理措施:在手术进行中, 护理人员应该做好核查, 对术前检查结果进行分析, 并按照医师的要求执行。将患儿体位摆好, 并将术中使用设备连接好, 将术中能够用到的急救用品准备好, 对患儿的生命体征进行密切观察, 一旦出现异常, 需要第一时间向医师报告, 在患儿体征恢复后, 才能够继续操作。

术后监测以及护理措施:首先, 应该对患儿进行循环系统监测, 在患儿进入病房后, 需要给予患儿心电监护持续12~24 h, 病情需要时也可以持续72 h, 同时给予低流量吸氧处理, 每个半小时查看一次患儿的生命体征, 持续6次, 当患儿处于平稳状态时, 就可以4小时/次。其次, 需要做好患儿的体温监测, 在手术当天或者术后第1天时, 患儿就会出现发热情况, 应该给予患儿物理降温, 并做好营养支持。

1.2.3 术后护理:

护理人员应该对患儿的穿刺位置进行密切观察, 同时, 还需避免患儿出现血栓以及栓塞并发症, 对封堵器脱落情况进行防治。

1.3 观察指标:观察两组患儿的护理满意度、出血情况、血栓、栓塞、封堵器脱落并发症发生情况。

1.4 统计学分析:

研究中所选数据全部利用SPSS19.0统计学软件进行处理, 计量资料采用平均值±标准差表示, 即 (±s) , 行t检验, 计数资料采用百分率表示, 即 (%) , 采用χ2进行检验, 若P<0.05, 差异有统计学意义。

2 结果

治疗组患儿的护理满意度为95.83%, 与对照组77.08%相比, 差异较为明显, 具有统计学意义 (P值均<0.05) , 对照组患儿的并发症发生率为25.0%, 治疗组患儿的并发症发生率为8.33%, 对照组明显高于治疗组, 组间差异具有统计学意义 (P值<0.05) , 见表1、表2。

3 讨论

介入治疗属于微创性治疗措施, 现已在各大医院中得到广泛应用, 但是经介入治疗并发症发生率较高, 患儿穿刺位置容易出现出血血肿、血栓、栓塞、封堵器脱落等现象[4]。为了避免以上并发症出现, 就应该做好围术期护理, 以便促进患儿更快恢复[5]。综合上述实验分析, 治疗组患儿的护理满意度、并发症发生率与对照组相比, 差异较为明显, 具有统计学意义 (P值<0.05) 由此证明, 对小儿室间隔缺损患儿实施围术期护理治疗, 患儿的护理满意度有所提升, 并发症发生率有明显下降, 临床应用效果较好[6]。

参考文献

[1]王宁, 曲斌.5例小儿室间隔缺损的介入治疗围术期护理[J].中国当代医药, 2010, 17 (26) :98-99.

[2]张永红.30例小儿先天性室间隔缺损介入治疗的护理体会[J].中国临床新医学, 2014, 7 (11) :1069-1071.

[3]马红梅.小儿室间隔缺损体外循环修补术40例围术期护理[J].齐鲁护理杂志, 2014, 20 (10) :66-68.

[4]吴雪英, 沈咏芳.1例小儿冠状动脉瘘联合室间隔缺损的围术期护理[J].全科护理, 2013, 11 (15) :1436-1437.

[5]曾辉.小儿先天性心脏病手术镶嵌治疗围术期护理配合[J].医学临床研究, 2010, 27 (7) :1387-1389.

[6]陈忠丽.小儿室间隔缺损介入治疗后护理的体会[J].中国保健营养 (上旬刊) , 2014, 24 (1) :319-320.

小儿室间隔缺损 篇2

室间隔缺损是常见的小儿先天性心脏病，约占先天性心臟病的25%^[1]。高龄患者较少见，心脏直视手术是室间隔缺损治疗的经典方法。

1 病例介绍

患者，女性，31岁，因“反复活动后出现胸闷、气促、心慌6年，再发加重半月”入院，6年前开始出现上述症状，到当地医院就诊时发现心脏杂音，行超声心动图检查诊断为“先天性心脏病、室间隔缺损”，患者平时身体素质较差，易感冒，无颜面及下肢水肿，无咯血及晕厥病史。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率88次/分，心律规整，胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6级收缩期喷射性杂音，肺动脉瓣区第二音减弱，腹平软，四肢末梢温暖。超声心动图检查：先天性心脏病，非紫绀型、室间隔缺损、右室流出道狭窄，永久左上腔静脉引流至灌状静脉窦。行择期手术，术中见心房增大，以右心房、右心室增大为主，围部室间隔缺损1.5cm，右室漏斗部局限性狭窄形成完整的狭窄环，局部心内膜纤维增生，二尖瓣交界融合，瓣叶轻度增厚，瓣口约1.9cm直径，三尖瓣关闭尚可。补片修补室缺，切除右室漏斗部异常肌肉和内膜增生，右心室流出道顺利通过2.0cm探条，切开前后瓣叶交界，瓣口能基本通过2.3cm探条。麻醉平稳、麻醉效果好；病变部位彻底处理；无正常脏器损伤；术中止血彻底；达到术前预期效果。恢复循环后顺利停机，术后生命体征平稳，第三天拔出气管插管。现已转入普通病房。

2 术后的护理

2.1 监测生命体征，维持心功能，严格控制液体输入量：避免液体输入过多、过快，发生肺水肿。

2.1.1 血压及中心静脉压的监测 在控制血压方面，避免人为及其它的因素影响血压的波动，并结合患者术前血压情况，遵医嘱应用血管活性药物，使患者术后保持在术前的低限水平，以利于患者恢复。术后维持CVP在维持在6-12cmH2o之间，保证足够的血容量，若发生过高或过低，及时通知医生给予干预，对症处理。

2.1.2 严密心电监测 术后患者易发生心律失常，应严密观察心电图变化。

2.2 观察体温及末梢循环功能 ①术后体温大多会上升，对T超过37.5℃的患者，成人多采用物理方法如冰袋冷敷或物理降温仪来控制体温继续上升，以免因体温过高导致心率增快，增加心肌耗氧量。对于婴幼儿，可采用药物降温，因婴幼儿体表面积小，用冰袋降温易影响循环功能，也不宜用酒精擦浴四肢。②对周围循环功能的观察：注意皮温、皮色及湿度。对四肢末稍循环不良者，作好保暖措施，提高室温或热水袋，感觉障碍者应用热水袋时特别注意防止汤伤。

2.3 加强呼吸道管理 术前对患者进行有效呼吸和咳嗽训练，以利于术后患者有效咳痰，嘱患者多饮水，必要时遵医嘱应用雾化器或震动排痰，以利于痰液顺利排出，预防发生肺部感染。患者苏醒后即拔除气管，向患者耐心解释，做好心理护理。

2.4 胸腔闭式引流的护理 ①妥善固定胸腔闭式引流管。②防止滑脱；保持引流管通畅，定时挤压引流管；观察引流液的量、色、性质。③连接处接紧密，避免漏气。④严格无菌操作，不得倒流（引流瓶不得高于床面，倒出引流液时，引流管应暂时阻断）。

2.5 维持水、电解质、酸碱平衡 术后遵医嘱查血气，并自我判断分析有无电解质及酸碱失衡，如有异常及时报告医生。

2.6 肾功能的监测 术后两日内严密观察患者尿量，如发生尿少，在排除血容量不足的情况后，遵医嘱应用利尿剂。

2.7 肺动脉高压的护理 ①镇静药的使用：疼痛、吸痰、刺激均可以使呼吸急促、心动过快、血压增高、烦躁，呼吸对抗会导致心率增快、耗氧量增加，严重者导致肺动脉高压危象和诱发心衰。因此统分镇静效果较好。②一氧化氮气体（NO）的吸入：患者肺动脉高压，NO可扩张肺血管，降低肺动脉压力。治疗起量10×10-6，吸入时严密观察血压的变化，停止吸入NO是逐渐减量至<5×10-6，突然停用可出现反跳，使肺动脉压力突然急剧升高^[3]，诱发肺动脉高压危象。此外应注意NO为有害气体，因此长时间吸入NO气体5d，降低效果比较明显，未出现不良反应。③呼吸道的护理：术后经鼻气管插管，采用同步间歇呼吸模式辅助通气，呼吸机参数设定为：潮气量10-12ml/kg，吸呼比1：18，呼吸频率12次/分，氧浓度未50%，PEEP3mmhg，持续血氧饱和度监测。根据血气结果调整呼吸机参数。二氧化碳分压控制30-40mmhg保持过度通气，轻度呼吸性碱中毒状态以扩张肺血管。如肺的灌注血过多，肺部会出现渗出性改变，撤离呼吸机自主呼吸平稳，给予低流量鼻导管吸氧。

3 小 结

室间隔心内修复术需要劈开胸骨，手术结束时用钢丝合拢胸骨并固定，这种术式不仅易发生愈合不良，伤口易裂开，甚至胸骨畸形，钢丝需终生遗留在胸骨，而且手术切口大，给病人的美观、社会与心理带来了严重不良影响。所以再院期间护士要提高护理质量，做好心理护理。

参考文献

[1] 麻日虎，郭光伟.先天性心脏病房间隔缺损基因研究进展[J].山西医药杂志，2008，37（4）：295-297.

[2] 徐宏耀，吴信.心脏外科监护[M].北京：人民军医出版社，2007：25.

小儿室间隔缺损 篇3

1 病例介绍

患儿, 女, 6岁, 因“发现心脏杂音20余天入院”。查体:一般情况可, 听诊双肺呼吸音清, 未闻及干、湿啰音, 律齐, 心前区无隆起, 胸骨左缘第2肋~第3肋可闻及Ⅲ/6级连续性机械性杂音。行心脏彩超示:先天性心脏病、右冠状动脉右室瘘、左房、左室心腔扩大。入科诊断:先天性心脏病、右冠状动脉右室瘘、房间隔缺损。给予完善术前各项相关检查, 于2012年11月17日在全身麻醉低温体外循环下行右冠状动脉瘘修补+房间隔缺损修补术, 术程顺利。术后心电图检查未见心肌缺血表现, 超声心动图检查未见残余瘘, 术后15d康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

由于患儿年龄小, 对所患疾病不了解, 护士应根据患儿的接受能力, 用通俗的语言讲解手术的必要性和手术的成功率, 使患儿以乐观的心态接受手术, 同时可让患儿术前参观重症监护室 (ICU) 的环境, 减轻恐惧感, 以便术后更好地配合ICU的监护和观察。同时介绍家属与成功接收类似手术的患儿家属交流, 以消除他们顾虑、紧张不安的情绪。

2.1.2 术前准备

完善的术前准备包括: (1) 一般化验尿常规、血常规、出血和凝血时间测定、肝功能、肾功能。 (2) 特殊检查:心电图及心脏X线摄片、超声心动图等。 (3) 病人准备:术前禁食12h、禁饮6h, 术晨备皮, 排尿后测量体重。

2.1.3 用物准备

术后病人入住ICU, 常规备有呼吸机、心电监护、除颤仪、吸氧装置、吸痰专置、气切包等, 由专人监护, 密切观察病情、积极处理病情变化。

2.2 术中护理

术中严密进行心电监护, 观察心率、心律、血压及呼吸的变化, 预防严重并发症, 若发现异常及时报告医生处理。

2.3 术后护理

2.3.1 呼吸系统的护理

患儿术后入ICU给予连接好呼吸机, 并准确记录气管插管深度, 固定好气管插管, 注意听诊两肺呼吸音, 并与麻醉医师核对一致。实施无菌操作吸痰并观察痰的量和性状, 定时气道湿化, 保持呼吸道通畅至关重要[5]。术后3h患儿麻醉清醒, 自主呼吸恢复, 血流动力学稳定, 逐渐撤离呼吸机, 拔除气管插管, 改鼻导管给氧2L/min~3L/min。鼓励患儿进行深呼吸和有效咳嗽咳痰训练, 并及时给予超声雾化吸入[6]。

2.3.2 循环系统的护理

由于术前禁食, 加上小儿血管细且扭曲, 手术难度大、时间长, 易引起血压波动。因此须在术后24h加强血压监测, 15min~30min监测1次, 根据血压、中心静脉压及尿量及时调整输液速度和输液量。血压维持在收缩压≥90mmHg (1mmHg=0.133kPa) , 舒张压≥6mmHg;中心静脉压 (CVP) 不应超过12cmH2O~15cmH2O (1cmH2O=0.098kPa) ;心率80/min~110/min;血氧饱和度≥96%;尿量≥1mL/ (kg·h) ;发现异常及时报告医生, 并积极协助给予对症处理。

2.3.3 维持心功能稳定

体外循环术后心功能维护尤为重要。术后应保持患儿安静, 适当应用镇静剂, 减少心肌耗氧量, 遵医嘱应用血管活性药物, 均用微量泵泵入, 血管活性药物调节泵速时采用递增递减方式, 避免血压、心率骤升骤降, 测定肌钙蛋白, 进行心肌酶谱分析, 了解心肌代谢情况。床旁备齐利多卡因、阿托品等抗心律失常药物及除颤仪等, 以备急救。

2.3.4 心包、纵隔引流管的护理

妥善固定引流管, 定时挤压引流管, 保持引流通畅, 防止心包填塞;保持引流装置的无菌和密闭状态, 定时更换;密切观察引流液的颜色、量及性状, 若引流量>2mL/ (kg·h) , 为鲜红色液体, 多为术后出血, 应立即通知医生并作相应处理。该患儿于术后第2天拔除心包、纵隔引流管。

2.3.5 泌尿系统的监测

密切观察患儿尿液的颜色及量的变化, 准确记录每小时尿量。告知患儿床上翻身时引流袋勿高于膀胱水平, 以免尿液逆流引起感染:保持尿道口清洁, 护理上定时给予会阴擦洗。

2.3.6 疼痛的处理

正确评估术后疼痛, 根据疼痛发生的时间和原因进行客观分析, 并采取止痛措施。当患儿感到术口疼痛时, 应分散患儿注意力减轻疼痛, 如抚摸、安慰等;患儿咳嗽时, 应用手轻轻压住术区以减轻疼痛;疼痛明显时遵医嘱给予镇静剂或镇痛泵持续镇痛, 使患儿安全度过术后疼痛期。

3 小结

先天性冠状动脉瘘联合室间隔缺损病例极少见, 修补手术难度大、操作时间过长, 必须严格掌握适应证, 细心做好围术期护理, 严密观察病情变化, 预防并发症的发生, 才能保证手术的成功。

关键词：冠状动脉瘘,室间隔缺损,围术期,护理

参考文献

[1]Angelini P.Coronary artery anomalies-current clinical issues:Defi-ni-tions, classification, incidence, clinical relevance, and treatment guide-lines[J].Tex Heart Inst J, 2002, 29 (4) :271-278.

[2]匡锋, 周新民, 胡建国, 等.先天性冠状动脉瘘的外科观察[J].中国胸心血管外科临床杂志, 2010, 17 (1) :22-24.

[3]Schumacher G, Roithmaier A, Lorenz HP, et al.Congenital coro-nary artery fistula in infancy and childhood:diagnostic and thera-peutic aspects[J].Thorac Cardiovasc Surg, 1997, 45:287-294.

[4]胡大一, 马长生.心脏病学实践[M].北京:人民卫生出版社, 2002:649.

[5]黄萍, 禤雪平, 梁启坤.29例先天性心脏病伴肺动脉高压患儿术后机械通气的护理[J].广西医学, 2007, 29 (3) :450-451.

小儿室间隔缺损 篇4

房间隔缺损(房缺)是常见的先天性心脏病，采用介入封堵方法已经成为常规。但少有妊娠期间房间隔缺损介入治疗，本例报道为妊娠4月时行房间隔缺损介入治疗成功患者，现报道如下。

1．病例报道

患者女，36歲，因呼吸困难2月入院，门诊心脏超声检查发现房缺，大小为22mm。入院查体：血压116/72mmHg，脉搏97次/分，双肺呼吸音粗，无啰音，心前区无隆起，心界稍向左扩大，胸骨左缘第2、3肋间闻及约2/6级收缩期杂音，P2亢进伴分裂。腹未见异常，心电图示窦性心律，胸片示肺动脉段隆起，肺血增多。心脏超声示继发性房缺，缺损为22mm，盆腔超声为妊4月。建议保守治疗，但患者要求介入封堵，完备术前检查及签字后行介入治疗。术中局麻平卧，穿刺右股静脉，送MP2导管测肺动脉收缩压54mmHg，建立右心房通过房间隔缺损到左心房至左上肺静脉通道，选择28mm上海产房间隔缺损封堵器成功封堵，在超声下见位置满意，释放封堵器，术后患者痊愈出院，后顺产1男孩，随访2年，幼儿生长发育无异常。

2.讨论

先心病房间隔缺损介入治疗已经成为房缺的首选办法，但是对于妊娠期间的介入治疗，由于担心胎儿受X线辐射影响而影响生长发育，此时通常不采取介入方法，但是由于某些特殊原因如患者坚持或者先心病严重影响患者的心功能等情况，介入治疗也有报道［1］。如Jams曾报道859例妊娠期心肌梗死介入治疗，上海仁济医院也报道过妊娠期行起搏器介入治疗，浙江医科大学附一院也报道过二尖瓣狭窄孕妇行球囊扩张治疗。在妊娠时，由于血容量增加、心排量增加、心率增加、心肌应激性增加等因素，会引起心脏负荷过重，可能造成心功能不全。如荷兰ZAHARA（先天性心脏病妊娠研究）就发现房间隔妊娠女性心血管并发症高达40%。因此妊娠期介入治疗的关键是重视对胎儿的防护问题。

我们在此例房缺孕妇的介入时充分对孕妇腹部进行了防护，采用2套铅衣（1mm铅当量防护），有研究发现1mm铅衣能防护75kVp辐射时99％的曝射。另外在术前进行了充分的准备，使用熟练的术者以减少手术时间，术中采用心脏超声结合X线监测，尽可能少使用曝光，而且将光圈开至5cm×8cm大小以减少曝光，并尽可能升高检查床和降低增强器的高度。由于有效的射线防护，胎儿未受到有害影响，手术取得了成功。另外此例是孕4月进行的介入手术，时机最好，因为此时器官发育已经完全；甲状腺尚无功能；子宫体积尚小，可以距离放射源远［2］。由于孕期介入数量少，我们报道此例的防护方法，希望为同行借鉴。

参考文献

［1］何社红，谭玉杰，海巨珺。妊娠相关性急性心肌梗死［J］。中国实用医刊，2010，37（18）：19-21.

［2］ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy［J］。European Heart Journal ，http://cme.oxfordjournals. org/cgi/hierarchy/oupcme_node;ehj and European Society of Cardiology http://www.escardio.org/guidelines.

小儿室间隔缺损 篇5

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取2011年5月~2013年6月在我院超声科经超声心动图检查确诊的103例ASD患儿, 年龄最小为出生后20 min, 最大为27 d, 其中男46例, 女57例。入选标准:足月新生儿, 出生后1个月之内, 无其他器官及心脏其他部位异常, ASD直径在3~10 mm之间, 随访过程中未进行手术及死亡者。

1.2 仪器设备

采用PHILIPS i E 33彩色多普勒超声诊断仪, 配备新生儿心脏检查专用高频探头, 探头频率4~12 MHz。

1.3 方法

检查医生为一位经验丰富的超声心动图医师, 待受检患儿熟睡后再进行检查。检查时充分暴露心前区, 检查切面包括左室长轴切面、大动脉短轴切面、心尖四腔心切面、心尖五腔心切面、剑下四腔心切面、剑下双房切面等, 观察心脏有无发育异常。对于房间隔连续中断的患儿, 尤其要注意剑下四腔心切面、剑下双房切面, 观察房间隔回声中断部位、大小、数目和断端情况;彩色多普勒血流显示房水平分流情况, 观察是否有穿隔血流;脉冲多普勒测定房水平分流速度。并对诊断为ASD的患儿进行心脏听诊和胸部X线平片检查。

1.4 随访

对于初次经超声心动图检查确诊的ASD患儿, 嘱其父母分别在3、6、9、12个月时复查, 观察内容同前, 重点对比前后ASD直径的变化;随访过程中ASD闭合的可以停止复查。

1.5 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理, 计数资料用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 初次诊断结果

经超声心动图确诊的103例直径在3~10 mm之间的ASD均为继发孔型, 将其分为A、B、C三组, 其中A组53例, ASD直径3~5 mm;B组32例, ASD直径5~8 mm;C组18例, ASD直径8~10 mm。二维超声显示房间隔连续中断, 缺损较大者右心增大;彩色多普勒显示房水平分流情况, 其中左向右分流者81例, 右向左分流者14例, 双向分流者8例。图1为一出生24 d新生儿的房间隔缺损声像图, 剑下四腔心切面示ASD大小为4 mm。较小的ASD经听诊, 杂音不明显或有较微弱的杂音, X线平片心影无明显变化;较大的ASD经听诊, 在胸骨旁第二肋间闻及喷射性收缩期杂音, X线平片可见心影增大, 心胸比大于0.5。

2.2 随访闭合情况

103例足月新生儿继发孔型ASD经过1年的随访, 自然闭合56例, 闭合率54.4%;未闭合47例 (缩小32例, 扩大15例) 。其中A组53例, 自然闭合38例, 闭合率71.7%, 未闭合15例 (均缩小) ;B组32例, 自然闭合15例, 闭合率46.9%, 未闭合17例 (缩小13例, 扩大4例) ;C组18例, 自然闭合3例, 闭合率16.7%, 未闭合15例 (缩小4例, 扩大11例) 。3组的具体闭合情况见表1。二维超声显示闭合者房间隔连续完整, 彩色多普勒可观察到房水平分流消失, 听诊心音正常, X线平片心影正常, 心胸比小于0.5。图2为ASD患儿在9个月随访时, 心尖四腔心及剑下四腔心切面均显示ASD已闭合的正常声像图。二维超声显示房间隔扩大者房间隔缺损直径继续扩大, 彩色多普勒可观察到房水平分流束较原来更粗, 听诊收缩期杂音依然存在甚至亢进, X线平片心影仍增大, 心胸比仍大于0.5。3组的闭合情况比较有统计学差异 (P<0.05) , 并且3组之间两两比较均具有统计学差异 (P<0.05) 。

注:3组闭合情况比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;且3组之间两两比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05)

3 讨论

ASD是最常见的先天性心脏病之一, 其发病率占先天性心脏病的10%~15%, 女性多于男性[1]。据Ozcelik等[2]报道, 新生儿ASD的总患病率约7.8‰;Garne[3]研究报道, ASD在活产新生儿中的发病率约为2.7‰。依据缺损部位不同, 可将ASD分为以下5种类型:原发孔型、继发孔型、静脉窦型、冠状窦型、混合型, 其中最常见的类型为继发孔型, 约占ASD的85%[4]。本研究中的103例ASD患儿均为继发孔型。多数患儿婴儿期无明显症状、体征, 部分患儿表现为哭闹后口唇发紫、听诊时闻及心脏杂音等, 如果长期不闭合, 最终可导致右向左分流甚至双向分流, 发展为肺动脉高压症, 严重者会导致心力衰竭。此类患儿生长发育多落后于同龄者, 更容易患呼吸道感染以及肺炎等疾病。

小的ASD有时与心脏卵圆孔未闭 (Patent Foramen Ovale, PFO) 不易鉴别[5]。PFO在二维切面上显示房间隔回声斜形分离, 断端像一个活瓣, 可见其随心动周期的启闭活动;其在彩色多普勒超声 (Color Doppler Flow Imaging, CDFI) 中显示分流束与房间隔夹角常<90°。而ASD在二维切面上可明确显示房间隔连续中断, 而不是回声斜形分离, 也不会出现随心动周期的启闭活动;其在CDFI中显示分流束常与房间隔垂直[6,7]。在检查过程中, 需更加注意剑下四腔心和剑下双房切面, 因为此时声束与房间隔近乎垂直, 房间隔显示较为完整, 不宜产生胸骨旁四腔切面时的回声中断假象[8]。本研究对ASD诊断的主要依据是缺损口断端回声以及血流情况。

ASD可单独存在, 也可与其他先天性心脏畸形共存。它对心脏的影响会随着患儿年龄的增长而日趋明显[9]。ASD具有自然闭合的可能, 不同学者对ASD闭合年龄的观点不完全一致。Riggs[10]研究发现足月新生儿比早产儿ASD闭合的时间早:足月新生儿ASD闭合时间的中位数是119 d, 而早产儿闭合时间的中位数是752 d。钟文津等[11]对89例ASD患儿的随访研究发现, 直径≤3 mm的ASD全部在1岁内自然闭合, 所有自然闭合的ASD均为中央型;而Lammers等[12]研究发现II型ASD的自然闭合主要发生在出生后第4~5年。

多数学者认为ASD自然闭合与房间隔组织增长、血栓黏附以及纤维组织增生有关[13]。鉴于有学者提出早产儿与足月新生儿之间存在闭合时间的差异, 本研究仅以足月儿为研究对象, 排除了早产儿这一影响因素, 从而能更好地说明问题。本研究中, 直径3~5 mm的ASD多数在1岁内自然闭合, 还有一部分较原来缩小, 未见扩大病例。其原因可能是这一时期心脏本身生长较快, 超过了缺损口自身的增长速度;另一方面, 缺损口较小, 受血流冲击的影响也较小, 有利于缺损口自身的闭合。而直径5~10 mm的ASD部分已自然闭合, 部分较原来缩小, 还有一小部分较原来扩大;此组中, 小缺损的ASD趋向于闭合, 大缺损的ASD趋向于扩大, 其原因可能是大缺损口自身的增长速度超过了心脏本身的增长速度, 导致缺损口扩大。直径缩小的ASD说明随着时间的推移, 其有闭合的可能, 可延长随访时间继续观察。

本研究使用PHILIPS i E 33彩色多普勒超声诊断仪的小儿心脏专用高频探头, 完全适应小儿的身体特征, 具有小巧、成像清晰的特点, 在血流、功能和定量方面都具有成人探头不可替代的优势, 可提高诊断的准确性, 也为新生儿复杂性先天性心脏病的筛查与诊断提供了可能。

本文通过监测1岁内小儿房间隔缺损的变化, 说明了小的房间隔缺损的自然闭合率高, 而部分无法闭合的缺损需要治疗, 可为临床上解释病情和制定治疗方案提供依据, 具有重要的临床意义。

摘要：目的 超声随访观察足月新生儿房间隔缺损1岁内的自然闭合情况。方法 定期对103例房间隔缺损患者行超声心动图检查, 观察患儿缺损口的大小和自然闭合情况。结果 103例房间隔缺损患儿均为继发孔型, 经1年随访自然闭合56例。ASD直径3～5 mm者闭合38例, ASD直径5～8 mm者闭合15例, ASD直径8～10 mm者闭合3例。结论 超声随访对于新生儿房间隔缺损自然闭合情况的检查具有重要意义。

小儿室间隔缺损 篇6

关键词：室间隔缺损,介入治疗,心律失常

小儿膜周部室间隔缺损是临床先天性心脏病中较为常见的一种情况[1]。本文采用封堵术进行介入治疗, 研究术后心律失常的发生情况以及危险因素, 取得了较好的结果, 现将研究内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:

回顾2008年至2013年经TTE.X线确诊PMVSD, 并符合介入封堵条件的患儿200例, 其中男113例, 女87例, 年龄1~16岁, 平均 (6.16±3.37) 岁, 体质量10.5~55 kg, 平均 (22.61±10.02) 岁;封堵器选用中国深圳先建科技公司, 上海形状记忆合金材料公司, 美国AGA公司生产, 其中封堵器形状分为对称形封堵器, 小腰大边型封堵器, 偏心型封堵器。

1.2 研究方法:

对<12岁患儿采取静脉复合麻醉, ≥12采用利多卡因局部麻醉, 全身肝素化, 穿刺股动脉和股静脉, 取左前斜45°头位25°~30°行左心室造影, 明确室缺位置大小, 有无膜部瘤及有无主动脉反流, 建立从静脉至右心房, 右心室, VSD, 左心室, 主动脉, 降主动脉, 股动脉的导丝轨道, 选择合适的封堵器, 封堵器的直径一般比测量的直径大1~2 mm, 通过外鞘推送至合适位置, 重复左心室造影, 检查有无分流及主动脉反流, 经超声检查封堵器位置, 打开情况及与周围组织关系, 释放封堵器, 退出外鞘, 及所有导管, 穿刺处压迫止血, 术后每天口服阿司匹林3~5 mg/kg, 持续6个月。

术前及术后5 d常规描记12导联心电图, 术中持续监测心电图等生命体征, 发现严重心律失常增加记录天数, 出院后1个月, 3个月6个月12个月随访, 以后根据情况每半年或1年复查, 如发现一般心律失常如室性早搏, 房性早搏, Ⅰ度AVB, CRBBB, 交界性心律等给予静推地塞米松, 如发生严重心律失常如Ⅱ度AVB, Ⅲ度AVB, CLBBB等静脉泵入异丙肾上腺素。

1.3 统计学方法:

采用SPSS13.0进行处理, 各组心律失常发生率比较采用χ2检验, 对发生心律失常影响因素的分析采用Logistic回归检验, 所有的计量资料均以均数±标准差表示, P<0.05为差异有显著意义

2 结果

由表1可知, 术中几乎所有患儿均发生了室性期前收缩和短阵室性心律失常, 调整导管位置后心律失常可消失, 29例发生IRBBB, 20例发生CRBBB, 30例发生CLBBB, 9例发生BBB。表2是对影响因素进行分析, 发现VSD直径与膜部瘤对于心律失常的发生差异具有统计学意义, 而封堵器种类差异无统计学意义。

3 讨论

据临床调查数据分析, 先天性心脏病的发病率占出生活婴的0.4%~1.2%左右, 因其病死率以及致残率都较高, 在临床上不容小觑[2]。《先天性心脏病导管介入治疗》一书中指出, 室间隔缺损约占所有先天性心脏病的25%~30%, 自1954年Lillehei等首次成功在直视下修补VSD以来, 开胸手术是修补VSD的传统治疗方法, 随着介入技术的发展, 我国导管介入治疗VSD快速发展, 目前介入治疗VSD的效果已与外科治疗相近, 并发症发生率低, 创伤小, 对具有适应证的患者已成为外科手术的有效替代疗法[3,4]。

由本文的数据可以看出, 术中几乎所有患儿均发生了室性期前收缩和短阵室性心律失常, 调整导管位置后心律失常可消失, 29例发生IRBBB, 20例发生CRBBB, 30例发生CLBBB, 9例发生BBB。同时对心率失常患者的影响因素进行分析, 发现VSD直径与膜部瘤对于心律失常的发生差异具有统计学意义, 而封堵器种类对于心律失常的发生差异无统计学意义[5]。

参考文献

[1]徐帆, 陈道中, 陈良万, 等.微创经胸室间隔缺损封堵术在婴幼儿中的应用[J].中国心血管病研究杂志, 2012, 10 (1) :12-15.

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室间隔缺损介入封堵术的护理 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病人36例, 经临床体征、X线片、心电图、心脏彩色多普勒超声心动图检查确诊为VSD。其中男15例, 女21例;年龄6岁~30岁;体重13kg~62kg;均符合介入治疗的入选标准, 采用介入封堵术治疗;均行术前、术后心导管造影检查。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

根据病人年龄, <10岁的病人采用静脉全身麻醉 (非气管内插管) , 术前30min给予东莨菪碱0.1mg~0.2mg静脉注射诱导麻醉, 送入导管室后静脉注射氯胺酮2mg/kg进行基础麻醉, 术中持续监测呼吸、心电图、血压和末梢血氧饱和度 (SpO2) , 详细记录;≥10岁的病人常规消毒两侧腹股沟区做准备, 给予1%利多卡因局部麻醉。

1.2.2 手术方法

病人术前行心脏彩色多普勒超声心动图检查在局部麻醉或静脉基础麻醉下, 穿刺股动脉及股静脉, 常规先行左心室造影, 明确VSD的位置、大小和形态及周围解剖结构的关系, 结合超声检查, 选择合适的封堵器。在透视和超声的指导下从左心室面找到室间隔缺损口, 并通过缺损口将面条导丝放在肺动脉或腔静脉, 用鹅颈套从股静脉将面条导丝拉出体外, 建立右股动脉—主动脉—左心室—VSD—右心室—右心房—右股静脉的输送轨道, 沿轨道输送鞘到左心室。把已装配在输送钢丝上的封堵器沿输送鞘送到左心室内, 送达VSD处。释放左心室面伞, 撤回整个输送系统, 左心室面伞紧贴VSD时释放右心室面伞。置入后再行左心室、主动脉瓣造影和超声心动图检查, 证实封堵器位置良好, 完成封堵[2]。伤口处给予加压包扎及沙袋压迫止血。

2 结果

本组36例室间隔缺损介入封堵均成功置入封堵器, 封堵后即刻行左室造影及超声心动图检查提示无残余分流。有2例出现右侧股动脉穿刺处皮下小血肿, 无其他严重并发症发生。所有病人5d内出院。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理

首先要向病人及家属详细说明手术的必要性、危险性、手术方式及术后可能发生的并发症。术前应用通俗易懂的语言向病人及家属介绍介入治疗VSD的方法、预后及手术前后的注意事项, 以缓解病人及家属的紧张心理。主动与病人及家属交谈, 了解病人的具体要求及其心理活动, 针对不同的心理做好耐心细致的解释工作, 以消除病人恐惧、紧张等不良心理反应, 取得其理解与配合, 调整病人心态, 增强其对介入封堵术治疗的信心。

3.1.2 术前准备

(1) 常规行血常规、血生化、出凝血时间、心电图、X线片、超声心动图检查, 判断病人病情以提供有效的护理措施; (2) 双侧腹股沟区备皮、行碘过敏试验及青霉素皮试; (3) 术前禁食8h, 禁水4h; (4) 指导病人床上平卧排尿、排便训练; (5) 建立静脉通路, 术前半小时静脉输注抗生素。

3.2 术中护理

协助病人平卧于导管床上, 若基础麻醉病人头偏向一侧, 保持呼吸道通畅;对局部麻醉病人进行心理疏导, 消除其恐惧心理, 勤询问及倾听病人的主诉;术中持续心电监测、SpO2监测, 严密观察生命体征的变化, 观察病人面色及肢体温度, 发现有胸闷、胸痛、气促及生命体征变化等及时向医生报告, 及时处理。另外, VSD病人介入封堵术中行心脏超声监测至关重要[3], 以明确主动脉瓣有无脱垂或反流。

3.3 术后护理

3.3.1 严密观察生命体征

全身麻醉患儿术后去枕平卧4h, 头偏向一侧。持续心电和血压监测20h、中流量氧气吸入6h, 严密观察心率、心律、血压、呼吸、SpO2, 穿刺局部有无出血或血肿, 足背动脉搏动情况以及下肢皮肤颜色、温度, 详细做好护理记录。注意观察尿量及颜色。

3.3.2 心律失常的监测

VSD封堵术后常见的并发症为各种心律失常, Ⅲ度房室传导阻滞是严重并发症之一, 据报道主要原因是导管刺激, 损伤心肌组织而影响传导系统[4]。因此, 术后应严密监测心率、心律, 重视病人的主诉, 经常听诊心脏有无杂音。术后早期可偶发室性心律失常, 这与封堵器未完全固定, 在心脏跳动中与室间隔摩擦有关[5], 安慰病人不要紧张, 频发者应采用药物治疗。本组病人术后未出现以上并发症。

3.3.3预防穿刺部位出血

因术中使用肝素, 拔管后压迫位置不当, 压迫时间不够或下肢活动过早易引起局部出血, 少量出血造成局部血肿[6]。本组有2例出现右侧股动脉穿刺处皮下小血肿。为预防出血采取以下有效措施:术后病人取平卧位绝对卧床休息24h, 保持术侧肢体伸直并制动, 股动脉穿刺处用1.0kg~1.5kg的沙袋压迫6h, 观察穿刺局部有无渗血、血肿, 同时观察术侧肢体温度、颜色、感觉及足背动脉搏动情况, 发现问题及时通知医生及时处理。排便时注意观察和保护穿刺口, 防止出血或污染;24h后观察穿刺口, 无出血时才可以逐渐增加活动量。

3.3.4 抗凝治疗

封堵器是网状结构异物, 容易导致血栓形成, 使重要器官发生栓塞。为了预防封堵部位附壁血栓形成, 术后要严格抗凝治疗和护理: (1) 术前晚遵临时医嘱口服阿司匹林3mg/ (kg·d) ~5mg/ (kg·d) ; (2) 手术后病人返回病房即皮下注射低分子肝素针100IU/kg, 每12h注射1次; (3) 指导病人术后24h至6个月坚持口服阿司匹林3mg/ (kg·d) ~5mg/ (kg·d) [7], 每天1次。 (4) 抗凝治疗期间注意观察穿刺口、皮肤黏膜有无出血征兆, 异常情况立即进行止血或抗凝等处理。

3.3.5其他并发症的观察和预防

(1) VSD封堵术后残余分流是常见的并发症, 术后出现不明原因的心力衰竭、仍有较响的杂音, 可考虑残余分流的存在。护理中要注意倾听病人主诉, 观察有无呼吸困难、心悸等临床症状, 注意心脏听诊。本组病例无残余分流的发生。 (2) 封堵器脱落虽然十分少见, 但是一旦脱落会造成严重的并发症甚至猝死[8], 90%以上的封堵器脱落在术后12h内发生[9], 因此手术当天避免咳嗽打喷嚏, 用力排便、憋尿等增加动脉压及腹压的因素, 如有上述行为用手按压伤口, 注意观察病人有无胸闷、呼吸困难等症状。本组无此并发症。

3.3.6 饮食指导

全身麻醉病人要等麻醉完全清醒后才可以少量进食水, 局部麻醉病人术后即可进食水。术后病人食用易消化富含粗纤维素、不产气的食物, 避免产酸、产气食物如牛奶、豆浆等。食用营养丰富的水果、蔬菜, 避免卧床期间胃肠蠕动减慢而引起腹胀和便秘。鼓励病人多饮水, 一般6h~8h饮水1 000mL~2 000mL, 以利于造影剂的排出。

3.4 出院健康指导

嘱病人出院后保持心情舒畅, 注意劳逸结合, 避免劳累, 3个月内避免激烈体育活动和强体力劳动。坚持每日服用阿司匹林6个月, 注意用药剂量, 定期检查肝功能、出凝血时间, 6个月后在医生指导下逐渐停药, 不可自行停药;出院后1个月、3个月、6个月、12个月定期复查心电图、心脏彩超、血常规等, 如有心悸、胸闷、气促、头晕等不适应及时就诊。

4 讨论

介入封堵治疗室间隔缺损是近年来发展迅速的一项技术, 具有不开胸、创伤小、疗效肯定、不用输血、住院时间短、安全性高的优点, 临床上应用日益广泛。精湛的手术与优质的护理配合是手术成功及术后顺利康复的关键。

通过对本组病人的护理, 体会如下: (1) 术前护理准备充分, 解除或减轻病人精神压力和心理负担。在护理配合过程中护士要做到熟悉手术步骤及术者意图, 注意力集中, 反应灵敏, 及时准确地为术者提供各种手术物品, 默契与医生配合, 保证手术顺利进行。严密监测心电、血压、呼吸、SpO2、面色及意识状态的变化。与清醒病人保持交流安慰并做好解释工作, 询问病人的感受, 将病人的不适主诉及时告知术者, 及时准确地执行医嘱, 基础麻醉病人注意呼吸道的管理。 (2) 术中严密观察生命体征, 若出现心律失常、低血压等, 及时提醒术者, 暂停操作, 并给予相应的处理, 若术中发生Ⅲ度房室传导阻滞应放弃封堵治疗[10]。 (3) 术中除做好心电、血压、X线监护外, 还要做好心理监护, 护士的言行可影响病人的心理, 手术不顺利时如病人的紧张恐惧心理明显, 配合不好, 可进一步增加手术的难度, 所以导管室的护士应重视病人的心理监护, 尽量避免可能造成病人心理障碍的语言和行为。 (4) 术后加强术侧肢体的管理, 既要注意穿刺部位有无出血情况, 又要注意监测术侧肢体血液循环情况。

本组病例护理实践证明做好VSD介入治疗全过程的精心护理, 对手术的顺利进行及预防或减少术后并发症的发生具有重要意义。

摘要：[目的]总结应用国产封堵器介入治疗室间隔缺损 (VSD) 的护理效果。[方法]回顾分析36例VSD介入封堵治疗病人护理问题及对策。[结果]36例病人介入治疗成功率100%, 术后精心护理均痊愈出院。[结论]做好VSD介入治疗全过程的精心护理, 对手术的顺利进行及预防或减少术后并发症的发生具有重要意义。

关键词：室间隔缺损,介入封堵,护理

参考文献

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[9]汪翼.先天性心脏病介入治疗常见并发症及处理[J].实用儿科临床杂志, 2005, 20 (7) :615.

小儿室间隔缺损 篇8

关键词：室间隔缺损,介入封堵,心脏超声

从2004年开始, 我院实施了以“理解天下父母心, 还孩子一颗健康心脏”为主题的胡大一“爱心工程”, 成功救治了数百例先天性心脏病 (先心病) 患者, 室间隔缺损 (VSD) 为最常见的先天性心脏畸形, 多单独存在, 亦可见与其他畸形合并发生, 由于容易并发肺炎、肺动脉高压和心内膜炎, 故应该积极治疗, 笔者采用国产对称边封堵器经导管介入封堵治疗室间隔缺损, 取得了显著的疗效, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2004年5月一2011年10月本院收治的126例室间隔缺损患者接受经导管介入封堵治疗, 其中合并动脉导管未闭 (PDA) 2例, 合并Ⅱ型房间隔缺损 (ASD) 2例。男56例, 女70例, 年龄2.5岁～36.0岁, 平均7.6岁, 体重最小11.5 kg。均经临床、DR胸部平片及经胸超声诊断为VSD, 缺损直径3 mm～12 mm, 距主动脉瓣≥1 mm, 82例伴有膜部瘤样膨出破裂, 其中9例为多破口, 3例VSD合并PDA或ASD而同时封堵治疗。术前126例均有典型心脏杂音, 心电图检查均为窦性心律, l例术前3个月并发亚急性细菌性心内膜炎经规范抗感染治疗痊愈后给予介入封堵治疗。

1.2 治疗方法

采用参照文献[1]方法。

1.2.1 麻醉方法

小于6岁采用非气管内插管静脉全身麻醉, 常规术前禁食水6 h, 麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg, 入导管室后静脉注射氯胺酮2 mg/kg进行麻醉, 术中持续监测呼吸、心电图、血氧饱和度等。6岁以上者常规消毒两侧腹股沟区作准备, 给予1%的利多卡因局部麻醉。

1.2.2 封堵系统组成和规格

封堵器及输送系统由北京华医圣杰公司生产, 均采用对称边室间隔封堵器。

1.2.3 操作方法

分别穿刺右股动脉和股静脉, 置6F动脉鞘, 经股动脉送入5F猪尾导管至左心室, 左前斜45°～60°加头位20°～25°行左心室造影, 观察VSD缺损部位, 于心室舒张期测量缺损直径, 并据此选择封堵器, 原则上封堵器直径较缺损直径大2 mm～4 mm, 肌部VSD者封墙器直径较缺损直径大6 mm～10 mm。应用右冠导管或剪切猪尾导管作为过隔导管, 经主动脉逆行至左心室, 在导引导丝帮助下, 导管头经VSD入右心室, 将260 cm超滑导丝经VSD送入右心室顺流至肺动脉或上腔静脉, 同时用右心导管经股静脉将抓捕器送入至肺动脉或上腔静脉, 圈套超滑导丝并牵拉至体外, 建立股静脉-右房-右室-VSD-左室-主动脉-股动脉轨道, 观察有无缠绕腱索。若绕腱索必须重新建立轨道, 而后自股静脉沿轨道导丝将尺寸合适的输送鞘送至右房, 与过室间隔的导管对吻, 将输送鞘送至升主动脉并压至左心室内, 拔除鞘芯, 沿输送鞘送入相应VSD封堵器, 在左心侧释放左心室盘片, 缓慢回撤至室间隔, 感觉有阻力时释放出右侧盘片, 推拉封堵器, 固定良好, 超声及造影检查位置良好, 无残余分流, 对周围瓣膜无影响, 释放封堵器, 撤去输送鞘及导管后压迫止血。

1.2.4 常规处理

经导管介入封堵操作均在穿刺后全身肝素化 (80 U/kg～100 U/kg) 下进行, 术后静脉给予2 d抗生素预防感染, 术后常规心电监护、定期复查血尿常规及超声心动图, 术后6个月内常规口服阿司匹林3 mg/ (kg·d) ～5 mg/ (kg·d) 。

2 结 果

126例VSD, 116为膜周部缺损, 6例为嵴内型VSD, 2例为肌部VSD, 2例为外科手术后的残余漏, 124例一次手术成功, 1例因VSD过大并膜部瘤应用最大号16 mm的VSD封堵器未成功, 1例外伤性肌部VSD因靠近心尖部未能成功置入合适输送鞘而放弃介入治疗, 技术成功率98.3%, VSD直径3 mm～12 mm, 平均5.6 mm, 分别用4 mm～14 mm, 平均6.9 mm封堵器成功封堵, 术后即刻124例杂音消失, 2例术后杂音明显, 均经超声证实为右室流出道轻度狭窄未给予特殊处理, 其中2例因为膜部瘤多破口采用小腰大边对称封堵器封堵成功, 1例VSD合并PDA采用6/8 mm动脉导管封堵器, 2例VSD合并ASD的患者分别采用18 mm、30 mm房间隔封堵器同时介入封堵成功, 术后72 h复查超声心动图均未见残余分流。1例VSD患者术后出现完全性右束支传导阻滞, 给予短期激素应用后无变化, 近期未发现有房室传导阻滞以及瓣膜损伤和反流等并发症。

3 讨 论

近年来先天性心脏病经导管介入封堵治疗发展迅速, 特别是国产封堵器的成功研发, 更普及了国内先心病的介入治疗。我院自2004年成功开展了先心病的治疗, 特别是当地发病较多的室间隔缺损的介入封堵治疗获得了满意疗效, 无重大并发症发生。现就在治疗中的一点体会, 加以阐述。

3.1 病例筛选至关重要

为了提高介入封堵的成功率, 减少并发症, 病例筛选十分重要, 特别是超声诊断, 要有熟练的操作技巧, 要多切面、多角度、连续扫查, 必要时采用组织谐波成像功能, 详细了解病变的部位、大小、形状、毗邻关系, 有无合并瓣膜脱垂和其他畸形等, 排除假象伪彩, 排除“介入陷阱”。对于VSD的患者, 一定要多切面观察有无主动脉瓣的脱垂;对于室间隔膜部瘤破裂的患者, 因为多数有三尖瓣膈瓣参与, 要反复观察膜部瘤的结构和瓣膜的关系, 特别是与三尖瓣隔瓣粘连的是否牢靠, 这决定着介入成功与否, 由于膜部瘤形态的多样性, 治疗方法也有所不同[2], 有的患者适合封堵入口, 有的更合适对出口进行封堵;对于嵴内型VSD, 因为解剖结构关系, 任何角度的左室造影均不能清楚显示出VSD的大小, 更主要依靠超声结果选择封堵器的大小;对于肌部VSD, 不能仅凭缺损大小和分流量, 要结合缺损的部位, 选择较大尺寸的封堵器才能封堵成功;对于复合畸形的患者, 要筛查其他畸形是否同时可以行介入治疗。所以要求介入医生一定要掌握超声诊断, 解剖结构清晰, 做到胸有成竹。成功地采用超声筛选VSD患者, 是提高手术成功率和减少并发症的关键所在。

3.2 重视整体情况

人体是一个有机整体, 不能仅仅看到局部情况而忽视全身, 要了解患者的发育情况, 有无复合畸形及肺动脉高压, 有无各类合并症, 如血液病、心内膜炎、瓣膜病等, 对于肺动脉高压的患者, 应该常规行右心导管检查, 计算肺阻力, 对于双向分流以右向左分流为主的VSD, 均为治疗禁忌。强调常规抗凝和抗血小板药物应用, 避免血栓栓塞等并发症。

3.3 介入操作时动作规范、轻柔

严重并发症是限制介入治疗先心病的重要因素[3,4,5,6], 各个操作环节均可能发生并发症, 因此应避免动作粗暴而损伤瓣膜、血管、腱索和传导束等。对大的缺损, 要求常规进行心导管压力测量, 封堵前后对比。掌握操作技术和技巧, 比如建立轨道后, 采用动脉系统导管沿轨道导丝试探进入下腔静脉, 若有明显阻力, 则可能为绕腱索, 若强行进输送鞘, 轻则手术不成功, 重则出现腱索断裂、瓣膜损伤等严重并发症;对于较大的室缺, 可以采取大1号的输送系统, 采取保留导丝的方法释放封堵器, 待封堵成功后再撒出导丝;对于多孔室缺, 可以采用尺寸合适的封堵器或小腰大边封堵器等。判断不清楚时, 可以采用术中超声监测;在封堵器释放前, 要调整好X线投照体位, 找好切线位, 仔细观察封堵器的形态, 并行升主动脉造影, 观察有无主动脉瓣的返流, 待一切满意后才能释放封堵器。

3.4 随访观察

术后应定期随访观察, 了解封堵器有无移位、脱落, 心电图有无变化, 有无迟发型瓣膜损伤等。随访至今, 我们治疗的126例患者中, 未出现迟发并发症。

3.5 优势和展望

国产封堵器对室间隔缺损进行介入治疗, 因为其操作简便, 患者痛苦小, 并发症少, 价格低廉, 已经部分取代了外科手术, 前景乐观, 此项技术有待广泛推广应用。

参考文献

[1]中华儿科杂志编辑委员会.先天性心脏病经导管介入治疗指南[J].中华儿科杂志, 2004, 42 (3) :234-239.

[2]胡海波, 将世良, 徐仲英, 等.室间隔缺损膜部瘤的造影分型及介入治疗方法学研究[J].中国放射学杂志, 2005, 39 (1) :81-86.

[3]蒋世良, 黄连军, 徐仲英, 等.心血管介入治疗严重并发症分析及其防治[J].中国循环杂志, 2001, 16 (增刊) :22.

[4]孔祥清, 曹克将, 杨荣, 等.采用Amplatzer封堵器关闭32例膜部间隔缺损[J].中国介入心脏病学杂志, 2004, 12 (1) :21.

[5]秦永文.室间隔缺损介入治疗与影像学图解[M].上海:上海科学技术出版社, 2006:273-277.

小儿室间隔缺损 篇9

1 资料与方法

1.1 临床资料

所选58例室间隔缺损病例均为我院2008年3月~2012年3月收治的患者,其中男36例,女22例,年龄3~35岁,平均19.8岁;体重8~63kg,平均32kg。所有患者术前均经病史、临床表现、结合X线心脏平片、心电图和胸心脏彩超明确诊断为室间隔缺损,且无合并其他心内畸形。经胸超声测量VSD最大直径为3~12mm,明确室间隔缺损的毗邻关系。手术历时40~60 min,心内操作8~20 min。1.2手术方法患者取左侧卧位,手术在全身静脉复合麻醉、经鼻气管插管下进行。从右侧腋后线与第3肋间的交点处和腋前线与第6肋间的交点处做6~12cm的弧形切口,经第4肋间进胸,在膈神经前2cm处纵行切开心包,心包反折上至主动脉,下至下腔静脉,将心包固定,并保护好肺叶。建立体外循环,阻断升主动脉及上下腔静脉,灌停跳液,心脏停跳。打开右房及房间膈,行缺损修补以及三尖瓣成形术,缝合房间膈及右房切口,彭肺,排气,松开主动脉主断钳,心脏自主复跳。开放上下腔静脉,停体外循环,术毕行心包开窗引流,胸腔放置一胸管即可。

1.3 统计学方法采用SPSS 13.0统计软件处理数据,计量资料的比较采用独立样本t检验,计数资料的比较采用χ2检验。

2 结果

本组患者均痊愈出院,体外循环时间20~45 min,主动脉阻断时间0~30 min,术后心功能恢复较好,其中1例患者术后第2天出现一过性房室传导阻滞,1例患者发生Ⅲ度房室传导阻滞,2例发生活动性出血,3例右胸腔中等量积液,经治疗后均痊愈。其他患者未并发严重心律失常,无主动脉瓣和房室瓣返流,住院时间6~10d。

3 结论

室间隔缺损(VSD)是指室间隔在胚胎时期发育不全,形成异常交通,在心室水平产生了左向右分流,它可单独存在,也可是某种复杂心脏畸形的组成部分[3],所以手术时要求选择能充分暴露手术部位的术式。右腋下小切口直视下行修补室间隔缺损手术,具有切口小而隐蔽、保持良好的外观以及不影响乳腺发育等优点,受到患者尤其是女性患者的欢迎。该手术保持了胸廓的连续性和完整性,失血少,并避免了钢丝固定胸骨可能造成的鸡胸畸形和牵拉肩胛骨对右上肢造成的损害。本术式与传统的正中切口相比,体外循环建立难度并未增加。升主动脉插管是建立体外循环的关键[4],在进行主动脉插管时可由助手用血管钳夹住主动脉外膜向下牵拉,暴露清楚下进行插管。右腋下小切口直视下行修补室间隔缺损手术,对大多数右心系统畸形显露较清楚,对左侧心内结构显露也非常清楚,如室缺并动脉导管未闭、肺动脉狭窄、干下型室缺等复杂的心血管畸形也能很好的暴露,可以作为手术指征。另外,右腋下小切口使得心脏距切口较近,手术显露好,不需采用加长器械,而且阻断主动脉和心内操作时难度较小,心脏阻断和体外循环时间较短,值得广泛的推广。

参考文献

[1]于溯洋,黄秀红,牛晓光,等.室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全115例外科治疗[J].中国基层医药,2009,16(11):1977.

[2]王欢,翁国星,陈智群,等.右胸前外侧小切口手术治疗室间隔缺损152例[J].福建医药杂志,2011,33(6):66.

[3]Alsoufi B,Karamlou T,Osaki M,et a1.Surgical repair of multiple muscularventricular septal defects:the role of re-endocar-dialization strategy[J].JThorac Cardiovasc Surg,2006,132(5):1072.