右室间隔部起搏

右室间隔部起搏（共4篇）

右室间隔部起搏 篇1

右心室间隔部起搏由于靠近His束, 能够保持正常的的激动顺序和心室间的同步收缩功能, 从而优化血流动力学[1], 既往已有多项研究证实, 右心室间隔部起搏对心脏收缩功能的影响小于传统的心尖起搏, 但是起搏部位对于心脏舒张功能的影响鲜有报道。本研究通过利用超声心动图评估患者不同起搏部位起搏后心脏舒张功能的变化, 旨在为心室起搏的位置选择提供依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象

连续性入选2010年1月到2013年1月在沧州市中心医院行永久起搏器治疗的102例缓慢性心律失常患者, 其中三度房室传导阻滞患者31例, 二度II型房室传导阻滞患者32例, 病态窦房结综合征患者39例, 所有患者均植入双腔起搏器, 按起搏部位不同分为右心室间隔起搏组 (right ventrcular septum, RVS) 和右心室心尖起搏组 (right ventricular apical pacing, RVA) 。入选标准: (1) 符合起搏器植入I类指征; (2) 左室射血分数大于45%。排除标准: (1) 患者有持续性心房颤动; (2) 患者预期寿命短, 难以达到长期随访的要求。

1.2 研究方法

记录患者的基线资料情况, 包括性别、年龄、基础疾病、基本生命体征、一些常规血液检查的结果、心脏超声检查的结果等。

1.3 超声心动图检测

由有经验的医师操作, 采用Ac uson公司生产的Sequoia C256彩色多普勒超声显像仪, 记录舒张早期最大血流速度 (E) , 舒张晚期最大血流速度 (A) , 并计算其比值E/A。之后转换为EDA程序, 在心尖四腔切面测量二尖瓣外环舒张早期运动速度 (Em) 和舒张晚期运动速度 (Am) , 并计算其比值Em/Am。各项测量指标均测量3个心动周期, 取平均值。

1.4 起搏器植入部位

所有患者心房电极均植入右心房前壁, RVS组心室电极导线植入右室间隔部, RVA组心室电极导线植入右室心尖部。

IVRT:左心室等容舒张时间。E/A:二尖瓣舒张早期速度与舒张晚期速度的比值。Em/Am:二尖瓣舒张早期峰值速度与舒张晚期峰值速度的比值

IVRT:左心室等容舒张时间。E/A:二尖瓣舒张早期速度与舒张晚期速度的比值。Em/Am:二尖瓣舒张早期峰值速度与舒张晚期峰值速度的比值

1.5 统计学方法

应用SPSS 17.0软件, 计量资料应用均数±标准差表示, 组件比较采用卡方检验和秩和检验, P<0.05表示具有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

共入选患者102例, 其中右心室间隔起搏组43例右心室, 右室心尖起搏组59例, 比较两组患者的基线资料, 发现两组的基线资料差异无明显统计学意义, 具体见表1。

2.2 随访

术后1个月及1年对所有患者进行随访, 随访率100%, 随访过程中所有患者均未发生电极导线脱位, 起搏器感知、起搏不良等并发症。分析数据可见, 两组患者起搏器植入术后1个月随访其心脏舒张功能评价没有明显统计学差异;术后1年的心脏舒张功能评价RVS组优于RVA组。具体见表2, 3。

3 讨论

右心室间隔部起搏的安全性及可行性已经有多项研究进行过讨论[2~4], 也有研究[6]比较了右心室间隔起搏与右心室心尖部起搏对心脏收缩同步性指标及收缩功能的影响, 发现右室间隔起搏对于心脏收缩功能的影响小于右室心尖部起搏。然而不同起搏方式对于心脏舒张功能的影响目前少有报道, 组织多普勒 (tissue Doppler imaging, TDI) 是一项新技术[5~7], Em对于负荷的依赖性较E小, 所以评价左室舒张功能用二尖瓣环舒张期速度比二尖瓣血流更有优势, Em/Am较E/A能更早的诊断舒张功能的下降。本研究结果应用左室等容舒张时间, E/A和Em/Am作为心脏舒张功能评价的标准, 证实右心室间隔部起搏对于患者心脏舒张功能的影响低于右心室心尖部起搏, 与既往一些研究相符[6]。

长期右心室起搏引起心脏舒张功能降低的原因较多, 比如起搏模式[8,9] (VVI起搏还是DDD起搏) 、起搏的比例和患者是否存在影响心脏功能的基础心脏疾病等, 在随访的过程中我们尽可能的减少了上述因素对于结果分析的干扰。然而, 每次正常的心脏搏动既包括房室间的顺序收缩也包括电激动通过正常心室传导系统引起的心室间同步收缩, 二者缺一不可。正常的心室收缩从心底部开始, 电激动通过浦肯野氏纤维迅速激动左右心室, 导致左右心室的游离壁向心性收缩。而当起搏点位于右室心尖部时, 右室心尖部先收缩, 会导致左心室收缩延迟, 心尖部及室间隔的收缩顺序被打乱, 甚至会出现矛盾运动, 势必会影响心脏的收缩功能。舒张期也一样, 由于心尖部起搏改变了心室的正常激动顺序, 从而导致一部分心肌尚处于收缩状态时, 另一部分心肌已经开始舒张, 扰乱了心室舒张活动在时间和空间上的均一性。使心室舒张期延长, 影响心脏的舒张功能。而选择右室间隔部作为起搏部位则尽可能地模拟了心室收缩的正常顺序, 较大程度地实现了左右心室的舒张的同步性, 减小了心室起搏对舒张功能的影响。

通过本研究我们认为, 无论以何种方式起搏均会影响心脏的舒张功能, 然而由于右室间隔起搏较大程度地实现了左右心室的舒张的同步性故对于患者心脏舒张功能的影响低于右室心尖部起搏。目前在起搏器应用领域, 我们已经实现了房室顺序起搏和频率自适应性起搏[10], 因此, 选择最佳起搏部位以保持尽可能正常的心室激动顺序将是今后的发展方向。

参考文献

[1]姚丙南, 仇平, 韩世琴, 等.右心室不同间隔部位起搏对左心室收缩功能的影响[J].中华心律失常学杂志, 2014;18 (1) :41~44

[2] Kolb C, Solzbach U, Biermann J, et al.Safety of mid septal electrode placement in imp Iantable cardioverter defibrillator recipients Results of the SPICE (Septal Positioning of ventricular ICD Electrodes) study[J].International journal of cardiology, 2014;174 (3) :713~720

[3] Domenichini G, Sunthorn H, Fleury E, et al.Pacing of the interventricular septum versus the right ventricular apex:a prospective, randomized study[J].European journal of internal medi cine, 2012;23 (7) :621~627

[4] Verlato R, Botto GL, Massa R, et al.Efficacy of low interatrial septum and right atrial appendage pacing for prevention of permanent atrial fibrillation in patients with sinus node disease:results from the electrophysiology guided pacing site selection (EPASS) study[J].Circulation, 2011;4 (6) :844~850

[5]贺声, 沈燕华, 李馨, 等.二尖瓣环不同部位组织多普勒波形对评价左心室舒张功能的影响[J].中华医学超声杂志 (电子版) , 2011;8 (7) :1496~1502

[6]郭红霞, 徐标, 李晓宏, 等.右心室不同部位起搏对心脏收缩同步性及心功能的影响[J].中华心律失常学杂志, 2009;13 (1) :44~47

[7] Liao MT, Wu XM, Chang CC, et al.The Association between Glomerular Hyperfiltration and Left Ventricular Structure and Function in Patients wi th Primary Aldosteronisni[J].International journal of medical sciences, 2015;12 (5) :369~377

[8] Sandoe JA, Barlow G, Chambers JB, et al.New guidelines for prevention and management of implantable cardiac electronic device related infection[J].Lancet, 2015;385 (9984) :2225~2226

[9] Nagpal A, Patel R, Greenwood Quaintance KE, et al.Usefulness of sonication of cardiovascular impIantable electronic devices to enhance microbial detection[J].The American journal of cardiology, 2015;115 (7) :912~917

[10] Phillips B, Jin Y.Effect of adaptive paced cardiolocomotor synchronization during running:a preliminary study[J].Journal of sports science and minedice, 2013;12 (3) :381~387

右室间隔部起搏 篇2

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组5 9例患者中,其中男性2 7例,女性3 2例,年龄(25～84)岁,平均66.9岁。心律失常类型为:病态窦房结综合征(SSS)34例,其中窦性停搏24例,快慢综合征10例;完全性或高度房室传导阻滞22例;Ⅱ度房室传导阻滞合并完全性左束支传导阻滞3例。基础心脏病:冠心病21例,高血压病17例,慢性阻塞性肺病10例,扩张型心肌病5例,无器质性心脏病6例。所有患者符合永久起搏器置入术Ⅰ类或Ⅱa类适应症。

1.2 设备和器材

起搏器选用Medtronic和圣犹达起搏器,右室流出道间隔部起搏电极选用Medtronic Capsurefix5076或Pacesetterl 338T型主动固定电极,采用Medtronic5318起搏参数分析仪进行起搏参数测定。心脏以多导电生理仪监测6个肢体导联及两个胸导联(V1,V3)。X线血管造影机透视或留影。

1.3 方法

1.3.1 59例均穿刺左锁骨下静脉,置入心室螺旋电极前在体外顺时针或逆时针旋转旋转8圈,可完全推出或退回头部的螺旋。

1.3.2 右室流出道间隔部电极置入在RAO30°透视下先用弯指引钢丝将心室电极导线送入右室流出道或肺动脉,在将钢丝头端塑形类似于鸟嘴状,在LAO 45°透视下,操作电极导线头端与心室间隔部垂直,起搏点位于肺动脉圆锥下方。起搏观察心电图AVL导联主波向下,Ⅱ、Ⅲ、AVF导联主波向上,V1导联主波向下,呈左束支阻滞图形,心室起搏有效,位置确定后,将电极导线顶部的螺旋拧入心肌固定。

1.3.3 右室起搏电极参数测试电极起搏阈值(固定脉宽为0.6 ms)、阻抗、R波振幅各项指标达到心尖部电极要求。记录电极线置入即刻的起搏参数,参数满意后在X线透视下小心退出引导钢丝,观察心室电极头端无移位发生,观察15min,重复测试起搏参数。心房电极按常规方法置入于右心耳。

1.3.4 起搏器置入常规于左侧胸部置入起搏器。术后诊疗及护理同常规起搏器置入。术后7天和出院后(1、3、6)个月进行随访,常规心电图,胸片X线检查,起搏器程控检查电极导线参数。

1.4 统计学处理

计量资料用()表示,应用SPSS 12.0统计软件包行统计分析,采用配对检验,P<0.05为差异有显著性,具有统计学意义。

2 结果

59例患者右室流出道间隔部螺旋电极主动固定均成功,成功率100%,其中40例患者电极置入即刻起搏阈值、阻抗、R波感知达到理想要求,11例患者因即刻起搏阈值、R波感知、阻抗之一或两样参数远超理想范围,适当调整起搏位点后,即刻参数也达到理想要求,有8例患者即刻参数不满意,经反复调整起搏点后,参数基本可接受,所有患者15min后再测试起搏参数均达到理想要求,与置入即刻相比差异有统计学意义(P<0.05),与术后7天、1个月、3个月、6个月起搏参数相比,差异无统计学意义(见表1)。全部患者术后无电极致心脏穿孔后心包填塞,无电极脱位等并发症。经随访(6～20)个月平均(12±2)个月,无电极脱位,所有患者起搏良好。

注:置入即刻参数与其它时间测定参数相比P<0.05。

3讨论

螺旋电极置入右室流出道间隔部位操作简单,易定位。影像定位特点:在RAO30°透视下电极顶端指向心影前缘,肺动脉圆锥下方;在LAO45°透视下室间隔位于心影的中部,心影前缘由上至下分别为右房、右室影,心影后缘(偏脊柱侧)由上至下分别为左房、左室影,右室流出道间隔部为心影中部附近,背离脊柱侧的心影前中下缘为右室游离壁[2]螺旋电极顶端在头端类似于鸟嘴状指引钢丝作用下,垂直指向心影中部,即通过RAO30°定位起搏电极顶端在流出道的高低位置,通过LAO45°透视定位电极顶端在流出道的前后位置(游离壁和间隔部)。心电图定位特点:电极置入后起搏心电图,V1导联主波向下,呈左束支阻滞图形,确定为右室起搏;Ⅱ、Ⅲ、AVF导联主波向上,AVL导联主波向下,确定为右室流出道起搏。同时满足影缘定位特点及心电图主位特点,即为右室流出道间隔部起搏。另外,静脉入路的选择也影响手术成功的难易度,选择左锁骨下静脉入路时,电极导线从穿刺点至右室流出道,呈大“C”形,向前推送导线易到位,而选择右锁骨下静脉入路时,由于右锁骨下静脉与上腔静脉成角较大,当导线进入右室流入道后,需再有一个与之相反的弯曲才能到达右室流出道,电极路线类似于大“S”镜像形,向前推导线进入右室流出道较困难。因此,右室流出道间隔部起搏常选择左锁骨下静脉入路。

右室心尖起搏为非生理性起搏方式,是由于右室心尖起搏可以导致左右室电机械活动不同步,降低了左右室协调运动,导致心功能障碍,尤其是对合并心功能不全的患者负面影响较大。右室流出道间隔部起搏,因起搏点靠近希氏束附近,刺激引起除极和复极的左右室同步性较强,类似于刺激激动心脏的正常传导系统,导致左右室同步收缩,这种起搏方式类似于生理性起搏,对心功能影响小,有研究资料[3,4]证实右室流出道间隔起搏能明显改善心脏血流动力学指标。

综上所述,右室流出道间隔部螺旋电极主动固定方式,操作简单,成功率高,安全性好,疗效可靠,较心尖部起搏有较多优势。

摘要：目的:探讨螺旋电极在永久起搏器安装术中应用的可行性及疗效。方法:选择需要安装双腔起搏器的患者59例,将心室起搏螺旋电极定位于右室流出道间隔部并测试起搏参数,将心房状电极置入右心耳并测试起搏参数。结果:59例患者手术均成功,起搏参数满足起搏要求,未出现严重并发症。结论:螺旋电极具有易固定,易操作,安全性高,起搏疗效好等优点。

关键词：主动固定螺旋电极,右室流出道,心脏起搏

参考文献

[1] 郭继鸿,王斌.人工心脏起搏技术[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2008;41,235～236

[2] 马长生,赵学.心脏电生理及射频消融[M].沈阳:辽宁科学技术出版社.2008,8

[3] 郭诗东,华伟,张澍,等.右心室间隔部起搏的血流动力学研究[J].中国介入心脏病学杂志,2005;13(2) :81～83

右室间隔部起搏 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年6月-2012年2月住院患者中,根据中华医学会心电生理和起搏分会起搏学组关于《植入型心脏起搏器适应证及起搏方式选择的建议》,符合起搏器治疗第I类和Ⅱa类适应证的患者38例。其中房室传导阻滞16例,病窦综合征合并房室传导不良22例,男15例,女23例;平均年龄(70.28±5.72)岁;将入选患者随机分为右室流出道(RVOT中部间隔起搏18例(试验组)和右室心尖部(RVA)起搏20例(对照组)两组,保持两组间年龄、性别、基础心脏疾病、缓慢心律失常类型构成比差异无统计学意义。实验组将X线下电极头端所在部位进行分区,记录以上各部位起搏后QRS波时限、电轴、形态。所有患者在术前签署知情同意书,行多普勒超声心动图、胸部正位片、十二导联心电图、动态心电图检查。术后6个月随访心电图、多普勒超声心动图、起搏器程控。其中多普勒超声心动图检查包括:左室舒张末径﹙LVEDD﹚、左室射血分数﹙LVEF﹚,评价起搏部位对心功能影响的差异。

1.2 起搏器及电极植入

(1)起搏器使用的是ST.JUDE MEDICAL DDDR或者SSI起搏器,被动电极ST.JUDE MEDICAL 1642T/52cm,主动电极ST.JUDE MEDICAL 1888TC/58cm。经由左锁骨下静脉路径,常规方法植入RVA电极;RVOT电极放置部位:左前45°投照位,见电极头指向脊柱方向,心电图QRS波无相对宽大畸形,心电图Ⅱ、III、avF导联QRS波群直立,电轴不偏。测定起搏阈值、阻抗、R波振幅,达到要求后﹙阈值≤1.0 V,阻抗300-1 000Ω,R波≥5.0 mV﹚将导线尾部旋转8-12圈,透视下见电极顶端两标记点分离,螺丝出头,为导线进入心肌,再次测定参数,要求同前,参数满意后固定电极,电极放置后经深呼吸、咳嗽等观察电极无脱位,并经过60个心动周期以上的观察,仍未见电极脱位,则认为电极在RVOT固定可靠;(2)电极在心影中位置高度的判断本研究中根据X线后前位下以心影与椎体影的相对位置将心影划分为上中下3个区域,判断电极在心影中的相对高度。(1)高位:距心影底部高于2个椎体影,(2)中位:距心影底部1.5-2个椎体影,(3)低位:距心影底部1.5个椎体影以下的区域为低位,包括电极头端明显向下,位于近右室心尖部者;(3)电极在心影中前后位置的判断以右前斜位10-30°影像为参考,沿心影左右缘之间的最长径将心影纵向4等分,由脊柱侧至右室前壁侧分别称为1-4区,3区与4区为心影的右侧50%的部分,相当于心脏中的心室部分,而电极头端越靠近4区的右前缘则电极越靠近右室前壁;(4)电极在心影中左右位置的判断以左前斜位45°影像为主,可酌情参考左前斜位30-60°影像,当电极头端指向脊柱侧为电极在右室间隔面。

1.3 统计学方法

应用SPSS 13.0软件进行数据统计分析。根据术前、术中和术后资料,采用患者自身对照和组间对照,对UCG的心功能参数和ECG的QRS波时限进行两样本均数t检验。计量资料以均数±标准差(±s)表示,比较RVA起搏与术前,RVOT起搏与术前,随访RVOT起搏与对照组RVA起搏血流动力学差值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规超声心动图指标比较

植入前,两组LVEDD以及LVEF均无显著差别(表1)。RVA组与RVOT组比较,QRS波时限延长、左室内径扩大、左心室射血分数降低,差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。

注:RVA组比较,P>0.05。

注:RVA组比较,P<0.05。

2.2 右室间隔面不同位置起搏时心电图特点

右室高位间隔面起搏QRS波形特点与右室流出道室性早搏或室性心动过速类似,呈左束支传导阻滞图形,电轴右偏,时限较宽(表3)。右室中位间隔面起搏QRS波形态与经His束下传时相似,电轴正常,时限最窄(表3)。右室低位间隔面起搏QRS波形态与右室心尖部起搏图形类似,呈左束支传导阻滞图形,I导联呈R型,下壁导联呈QS形,电轴左偏,时限较宽(表3)。

注:与其他两组比较,*P<0.05。

3 讨论

目前,心脏永久起搏技术向着尽可能模拟正常心脏激动和传导顺序的方向发展。右室流出道间隔部起搏比较符合这一趋势,保持心室正常的电激动顺序和同步性是RVOT起搏改善血流动力学的基础。传统的RVA起搏导管电极容易固定,不易脱位,起搏参数稳定可靠,能维持稳定的心室率,但RVA起搏最早激动点位于右室心尖部,电激动由心尖部向室间隔逆行传导,改变了心室激动的顺序,造成左、右心室的电活动和机械运动不同步,导致左心室较右心室激动延迟,以及室间隔、心尖部和左室后壁呈反常运动,心脏整体协调性降低。有研究报道,长期右心室心尖部起搏,可造成数量不等的心室腔内血液分流和二尖瓣反流,引起左室心肌细胞排列紊乱、心室重塑,使收缩期延长、左室射血期缩短、左室每搏量下降,降低了心室收缩与舒张功能,心肌灌注异常[1];同时可导致心肌病,引起血流动力学障碍,尤其是在心功能已受损的患者中可诱发和加重心力衰竭[2]。所以,正常的心脏电激动顺序和规律协调的心脏收缩模式,对维持心脏高效的泵血功能,具有十分重要的意义。本资料分别采用RVOT起搏或RVA起搏,两组患者术前左心室内径、射血分数、QRS波时限差异均无统计学意义,但是6个月后随访,RVOT组患者QRS波时限和左心室射血分数均优于RVA组。本研究还显示在右室中部间隔面起搏后QRS波时限相对于右室间隔面其他部位更窄,而且电轴无偏移,形态与经His束下传时较为类似,其效果与His束旁起搏类似,理论上此部位起搏时左右室间的同步性能更好,较右室其他部位有更好的血流动力学效果[3]。RVOT中部间隔面起搏具有以下优势:(1)电极可能更接近希氏束,是双心室电扩布的起始部位,改善了心室及左、右心室间的激动顺序,从而获得接近生理状态的双心室同步,可以减少长期RVA起搏对左心功能的影响;(2)右心室流出道螺旋电极起搏操作简单、不易脱位、安全可靠,患者可较早下床活动;(3)易于拔除废弃的心室螺旋电极,能改善心脏血液动力学指标[4,5]。其更具有生理性起搏的特点,对心功能不良影响小,能改善患者远期心功能,提高其生存质量,且安全可靠。

摘要：目的 探讨右室中部间隔面起搏定位方法及对患者心功能的影响。方法 对38例行心脏起搏器植入治疗的缓慢性心律失常患者随机分为右室流出道(RVOT)中部间隔组(18例)和右室心尖部(RVA)组(20例),观察两组患者手术一般情况,以及术后6个月的心电图、心脏彩超EF值和左心室舒张末期内径等指标变化。并将行右室间隔面起搏18例患者心室电极植入不同部位定位比较,在X线后前位结合脊柱影分为高、中(距心影下缘1.5-2个椎体影)、低三部分,右前斜位时将心影纵向均分为4区,并分析左前斜位下电极的指向,不同部位起搏术中测试起搏后QRS波形态,电轴,时限。结果 术后随访6个月,RVOT组QRS波时限和左心室射血分数均优于RVA组,差异均有统计学意义(P<0.05)。间隔部所有电极左前斜位投照时均指向脊柱侧,右前斜位投照时电极头端位于心影3区或4区,后前位下中部间隔组起搏后QRS波时限明显窄于高位和低位组,电轴也较其他两组更接近于正常(P<0.05)。结论 RVOT中部间隔起搏较RVA起搏更符合“生理性”起搏的特点,对心功能及心电的不良影响也小于RVA起搏。在右室中部间隔面起搏,电极距心影下缘1.5-2个椎体影高度处且右前斜位时头端位于3区者起搏后QRS波时限较窄,电轴较正常。

关键词：起搏,右室,主动电极,间隔部,QRS时限,心功能

参考文献

[1]Thambo JB,Bordanchar P,Garrgue S,et a1.Detrimentalventrieular remodeling in patients with congenital complete heartblock and chronic right ventricular apical pacing[J].Circulation,2004,110(25):3766-3772.

[2]Skalidis EI,Kochiadakis GE,Koukouraki SI,et a1.Myocardialperfusion in patients with perm anent ventricular pacing and normalcoronary arteries[J].J Am Coll Cardiol,2001,37:124-129.

[3]李鼎,李学斌,郭继鸿,等.右室间隔部起搏的部位选择与X线影像特-简单方法确定起搏后QRS波尽可能窄的部位[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2012,26(1):29-32.

[4]Victor F,Mabo P,Mansour H,et a1.A randomized comparison ofperm anent septal versus apical right ventrieular pacing:shorttermresuhs[J].JCE,2006,17(3):238-242.

右室间隔部起搏 篇4

关键词：右心室间隔部,心脏起搏,临床研究进展

心脏起搏是近年来常用的一种治疗心脏疾病的手段, 除可改善心功能外, 还可减轻患者痛苦, 提高生存质量[1,2]。目前临床对心动过缓的患者, 通常首选心脏起搏治疗, 效果较为显著。以往应用较广泛的起搏部位为右心室心尖部, 其固定牢靠, 但随研究的深入, 发现此处会诱导心脏激动收缩改变, 进而降低了心脏收缩能力, 促心力衰竭加重[3,4]。通过针对生理性起搏展开的系列研究发现右心室间隔部可对心脏的激动生理顺序获取, 为较理想的起搏位置, 本次研究就其特征及价值展开探讨, 现综述如下。

1心脏正常电激动价值

心脏电机械活动以频率应答、心房心室同步、心室正常电激动为主要特点。心室与心房在心动周期中保持正常收缩, 为确保心室同步激动、收缩, 其心室顺序需对希氏束下传保持。经希氏系统对心室激动发挥扩散作用, 均匀分布在左右心房室, 对收缩、舒张可起到协调效果[5]。心室激动在机体处于正常状态时, 是主要调整心室收缩、舒张等功能的途径, 故心室激动顺序对心室收缩、舒张的维持具重要价值, 协调理想时, 可促进射血效果[6]。

2右心室心尖部起搏缺点

针对临床收治的心动过缓病例, 应用心脏起搏器实施生理性起搏可恢复房室同步、频率应答, 但若两心房传导所需时间有程度不等的延长, 可增加左心房和左心室不能同步的几率, 故其仅可保证右心房及右心室同步[7,8]。而若患者存在左心房室不同步的情况, 易造成心二尖瓣反流现象发生。临床以往以右心室心尖部作为常规选取的起搏位置, 但会引发正常的激动顺序出现异常, 无法均匀对激动分布, 心室整个舒张、收缩功能出现障碍, 心脏泵血能力受到影响, 是引发心衰的主要原因[9]。

3右心室间隔部起搏价值

在20世纪末, 临床就已展开针对右心室间隔部起搏的系列研究, 结果显示, 在右心室间隔处实施起搏操作, 可降低对心脏功能构成的损伤, 其电激动与生理顺序接近, 此项方案的提出, 为心脏起搏的应用开辟了新的途径[10]。有研究对右心室间隔部起搏可行性展开分析, 统计所取得数据, 结果示, 病例为平均起搏QRS波时限, 所采取的两种方案差异不明显 (P<0.05) 。表明心室间隔部起搏是与生理情况较为接近的起搏位置, 可使QRS波有效缩短。有学者展开针对心室间隔处相关激动顺序的研究, 示在心室间隔部实施起搏操作, 可对正常的QRS波获取, 心室激动顺序同时保持正常[11]。 在某种条件下, 可将QRS波时限作为对心功能评估的相关指数。分析双腔起搏器风险事件, 结果示, QRS周期呈15s增加时, 可增加30% 的心衰风险。故起搏QRS周期为主要预测心衰的血素。于间隔部实施起搏操作, 可保护左心室功能, 获得较窄QRS波。经对不同的右心室起搏部位分析, 三尖瓣环上、中、下处, QRS波呈较窄显示, 且起搏处选择在右心室间隔部, 效果更为理想[12]。

4右心室间隔部心脏起搏优势与特点

4.1对血流动力学的影响房室同步及心室正常激动、收缩顺序均同等重要, 在心室间隔部实施起搏操作, 可获得相似于生理特性的心室激动顺序, 确保双心室电激动顺序最大限度保持正常, 促舒张充盈时间在左心室延长, 对二尖瓣返流变形现象有防控作用, 故可规避对血流动力学、心功能产生的不良影响[13]。机体心室激动顺序接近于生理, 可协调心室收缩, 促血液分流形成情况在心腔中减少, 心脏组织负荷最大限度减轻, 进而使由起搏参与介导的细胞组织、结构重塑等变化减少。有研究示, 心脏血流动力学发生变化, 是主要引发心衰的原因。于心室间隔部位实施起搏操作, 可有效改善血流动力学, 较于右心室心尖瓣位置行起搏操作更占优势, 进而防范神经内分泌形成, 规避心衰症状, 防止心脏受损。依据上述研究所得到的结论, 相较心尖部位, 右心室间隔处行起搏操作, 更具安全性, 经植入起搏技术后, 确保心室传导对正常的心室激动顺序获取, 进而可促心功能损伤减少, 防范心衰[14]。

4.2右心室间隔部实施心脏起搏的可行性及位置

就解剖层面而言, 右心室间隔部位较为特殊, 故在对植入起搏器位置进行选择时, 需与生理性起搏符合, 将心脏血流动力学发生的改变降至最低程度。已有多项对右心室漏斗间隔部起搏、流入道及流出道间隔部起搏等不同间隔部位的研究, 均证实, 应用右心室间隔部起搏, 可靠性和安全性均居较高水平, 且效果理想。但起搏的间隔部位不同, 对右心室功能产生的影响、获取的心功能指标也存有差异, 表明因间隔部不同, 其诱导的心室激动顺序也有差别。直接实施希氏束起博, 经标测处理, 可对希氏束点位获取, 在三尖瓣环中对螺旋电极固定, 进而获得相似与生理传导的电轴, 所显现的QRS波形也具较高一致性, 与正常窦性节律对比, 差异较明显。故直接实施希氏束起搏, 为最为理想的间隔起搏部位。在对患者进行希氏束起搏过程中, 电激动传导后, 可明显提升心室收缩、激动的同步性, 进而最大限度改善左心室功能。动物实验示, 患者为心力衰竭、慢性心房颤动者, 应用希氏束实施长期起搏, 明显降低了左心室舒张末期和左心室收缩末期内径, 可提高射血能力, 促心胸疾病发生率降低[15]。临床开展针对右心室中起搏部位的研究, 示三尖瓣瓣环的上部、中部、下部可对较满意的QRS波形及窄波获取, 相似于正常的QRS波形。对右心室流入道间隔进行观察, 是经心电图予以监测时, V1~3导联按QS形显示。有研究示, 在右心室间隔部实施起搏操作, 仅可从三尖瓣瓣环下开展, 分析其解剖部位, 为心脏右心室流入道下方部分的隔膜及心脏前瓣的交界, 分布在下方的为膜部室间隔[16]。经右心室流入道予以起搏, 导线在膜部室间隔上方予以固定, 较为牢靠, 对螺旋电极固定后, 避免了对乳头肌、瓣叶、肌腱等构成的损伤。在右心室流入道间隔开展的起搏操作中, 做电极定位, 需选取希氏束电极导管顶端, 行解剖定位操作, 此部位起搏的窦性心率为QRS波形与采用肢体导管获取的QRS波形之间差异不明显, 导联QRS波与患者窦性心律QRS波形之间存在的差异最小, 可为最佳的起搏部位[17,18]。右心室心尖部间隔实施起搏的部位在间隔与隔缘肉柱缘, 心电图垂直的QRS电轴不明显。采用手术治疗时, 无需标测, 效果也较理想, 操作起来相对简单, 经影像学定位, 可对准确的位置获取, 与心电图对照, 而将具体步骤完成。右心室漏洞间隔部心脏起搏为心脏右心室流出道向上延伸而生成的一种倒置漏斗部位, 呈光滑状, 无明显肉柱, 也称漏斗部位, 在此处行起搏操作, 接近于肺动脉瓣, 也可与室上嵴接近, 经体表心电图对左束支阻滞状显示。对右心室流出道间隔心脏起搏的位置展开观察, 为右心室间隔相对中间处, 接近隔缘肉柱及间隔, 在室上嵴处对电极固定。室上嵴处无肌小梁。故需应用螺旋电极实施有效固定。现阶段已有报道指出, 在右心室流出道间隔部实施起搏, 明显增加了心输出量, 但观察心电图QRS波, 表现为左束支阻滞形状[19,20]。

5小结与展望