腹腔间隔综合征（精选4篇）
腹腔间隔综合征 篇1
5 ACS的诊断和腹内压监测
目前对ACS的诊断尚没有一个统一的标准, 比较公认的诊断标准[13]: (1) 有腹腔内脏器病变、严重腹部创伤或手术史; (2) 腹部膨隆和腹壁紧张, 腹腔前后径/横径≥0.8; (3) 心率加快, 心输出量下降, 外周血管阻力增加; (4) 气道压峰值>40 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) , 低氧血症和高碳酸血症; (5) 少尿或无尿, 对液体复苏及应用多巴胺和襻利尿剂反应欠佳; (6) IAP超过25 mm Hg。对容易发生ACS的患者, 应常规监测腹腔内压。
5.1 IAP的测定
包括直接测压法和间接测压法。
5.1.1 直接测压法
通过腹腔引流管或穿刺针连接压力计或传感器直接测定IAP, 或通过腹腔镜检查术中的气腹机对IAP进行自动连续监测。测量结果直接准确, 因为是有创性检查, 加之临床上患者腹部情况复杂如肠管高度膨胀、内脏重度水肿等, 故难以成为临床的常规检查方法。
5.1.2 间接测压法
间接法是通过测量下腔静脉压、胃内压、直肠和膀胱内的压力等来间接反映IAP。
(1) 下腔静脉压:可以用股静脉导管来测量下腔静脉的压力, 其结果与在各种动物模型中直接测得的腹腔压及膀胱压有良好的相关性。然而, 由于是有创性检查且存在明显的危险性, 如静脉血栓形成等风险, 目前人体研究较少。
(2) 胃内压:腹腔压可通过测量胃内压来进行估计, 从鼻胃管或胃造口管向胃内缓慢注射50~100 ml盐水或应用胃内气囊, 近端提起与地面垂直, 通过连接的水压计或压力传感器进行测压, 以腋中线为零点测量。液面高度即为胃内压。
尽管动物模型显示胃内压与腹腔压之间的相关性不好, 但人体研究表明, 当腹腔压低于20 mm Hg时胃内压与膀胱压有一定的相关性;当腹腔压突然升高超过20 mm Hg时, 胃内压与膀胱压就明显不一致[16]。
(3) 经直肠:导管置入距肛门8 cm~10 cm处, 余同经胃法。
(4) 膀胱内压 (urinary bladder pressure, UBP) :为临床上最广泛使用的方法。在0~70 mm Hg的腹腔压范围内, 膀胱压与腹腔压直接测量值有很高的相关性, 再加上此技术应用简便、创伤小, 因此被认为是临床间接测量腹腔压的“金标准”。但在膀胱挛缩、神经源性膀胱或腹腔粘连等情况下, 用膀胱压来估计腹腔压就不可靠了。
5.2 膀胱内压 (UBP) 的测量方法:包括间断测定法和持续测定法。
5.2.1 间断测定法
此技术由Kron等于1984年首次报道[17], 患者仰卧位, 经尿道插入双腔Foley尿管, 排空膀胱后10 min, 再向膀胱内注入50~100 ml等渗盐水, 然后夹闭进入尿袋的管道, 通过另一根管道与水压计或压力转换器相连, 以耻骨联合处为零点测量患者的膀胱内压, 水柱高度即为膀胱压。一般每隔4 h~8 h测定1次。
膀胱内注入盐水量的多少可影响UBP测量的准确性。De Waele[18]最新的研究发现使用50~100 ml生理盐水作为灌注量时, UBP值偏高, 可能导致高估IAP的发病率。WSACS的推荐注入量为25 ml。
5.2.2 持续测定法
2004年Balogh等[19]首次报道, 它是指在三腔尿管上加一个三通开关, 除一腔道用于持续导尿外, 一腔道用生理盐水4 ml/h持续注入膀胱, 另一腔道连接传感器及床旁监护仪上, 调零点同间断测定法, 可记录全部数值。此法省时、省力, 可更好地监测病情, 尽早发现间断测定法数小时间隔中的IAP变化。有望取代间断测压法。
通过连续地测定膀胱压, 间接监测腹内压变化。其中经膀胱测定超过15 cm H2O即为腹内高压, 临床出现症状。对腹内压大于20 cm H2O, 出现心、肺、肾、胃肠、中枢神经系统等多脏器的功能障碍者, 应诊断为ACS。
5.3 IAH与ACS的严重程度的分级
有两种分级方法:Meldrum等[20]根据膀胱压的检测将IAP分为4级, 10~15mm Hg (13.6~20.4 cm H2O) 为Ⅰ级, 16~25 mm Hg (21.8~34.0 cm H2O) 为Ⅱ级, 26~35 mm Hg (35.4~47.6 cm H2O) 为Ⅲ级, >35 mm Hg为Ⅳ级。
Burch等[21]根据IAP的高低将ACS分为4级:IAP达10~15 cm H2O (7.35~11.03 mm Hg) 为Ⅰ级, 15~25 cm H2O (11.03~18.38 mm Hg) 为Ⅱ级, 25~35 cm H2O (18.38~25.74 mm Hg) 为Ⅲ级, >35 cm H2O (25.74 mm Hg) 为Ⅳ级。
(换算关系:1 cm H2O=0.74 mm Hg, 1 mm Hg=1.36 cm H2O) 。
6 ACS的治疗
有效的腹腔减压术可有效逆转器官功能障碍, 一旦诊断ACS就应给予确切有效的腹腔减压治疗。常用的减压治疗措施有:腹腔穿刺引流减压、剖腹手术减压。根据引起腹腔内高压的原因, 选择合理的措施。
腹腔穿刺减压简便易行, 创伤小, 但减压效果往往欠佳, 临床应用较少, 但在患者IAP升高程度尚未达到急需手术减压时或不具备手术条件时可谨慎采用。行腹腔穿刺放出液体和 (或) 留置导管引流, 并密切观察腹内压变化。
剖腹减压引流术对大量腹腔内积液或坏死感染所致的ACS是最为可靠的减压方法。但对手术时机、手术方式、术毕是否关腹和手术效果仍然有争论。
6.1 手术时机
Voss等[22]认为, 当IAP达到14~20 mm Hg时应早期施行减压手术。Hobson等[23]则主张对腹腔压力升高的患者先进行非手术治疗, 包括鼻胃管减压、镇静、使用肌松剂等, 如果这些措施不能明显改善患者病情时再行剖腹手术减压治疗。杨新平等[24]也认为出现器官功能不全是手术减压的指征。
Meldrum等[20]报道了ACS 4级治疗方案, 分级治疗的基础是膀胱压力的测定和器官功能衰竭并发症, 具体为:Ⅰ级, IAP为10~15 mm Hg, 行维持有效血容量的保守治疗;Ⅱ级, IAP为16~25 mm Hg, 应行积极的液体复苏以维持心排出量;Ⅲ级, IAP为26~35 mm Hg, 可行各种腹腔减压术;Ⅳ级, IAP>35 mm Hg, 所有的患者均存在呼吸、心血管和肾功能障碍, 应行标准的开腹减压术。
6.2 手术方式
绝大多数患者只有通过开腹手术确切减压, 并处理原发病。但术毕是否关闭腹腔, 或暂时关闭腹腔或做部分敞开, 应根据情况作出合理选择。不利于关闭腹膜的因素是肠壁严重水肿、主观感觉关闭过紧、计划再手术、堵塞止血及随着腹膜腔关闭患者出现肺或血流动力学恶化。强调腹壁切口应避免在高张力下强行缝合, 以免再次发生ACS。
尽管腹腔敞开可达到最大限度减压, 但却易并发腹内脏器膨出及肠瘘, 因此, 近年临床开展了一系列处置腹壁切口方法:
6.2.1 暂时性闭合腹壁[25]
暂时关闭腹腔可减少肠瘘等合并症, 对腹壁缺损较大的不要勉强缝合, 要在缺损处放置聚四氟乙烯补片等缝合。
适用于: (1) 严重的腹部创伤或手术后, 可能再发生ACS或采用Ⅰ期关腹后因发生ACS而再次手术; (2) 需要多次腹部手术, 如重症急性胰腺炎患者; (3) 大段肠坏死, 有指征行“二次探查术”以确认有无缺血坏死者; (4) 腹壁创伤等原因使切口有较大缺损而无法Ⅰ期缝合者。
目前可以选择的暂时性关腹法包括筋膜开放法、巾钳夹闭法、塑料膜或人造网片等关闭法、自体皮片移植及无菌包装的3L静脉营养输液袋等, 其中3L袋无菌、表面光滑、可靠、容量大以及透明可观察腹腔内情况、价廉易得, 使用方便, 在临床应用较多。
6.2.2 再手术关闭腹壁
通常在IAP降至正常水平, 血流动力学稳定之后, 如尿量增多、水肿开始消退、凝血障碍得到纠正、缺氧改善、止血彻底, 一般在暂时性关腹术后3 d~4 d内正式关腹。如果使用替代物2周后仍不能关闭腹腔, 则腹壁切口会有较大缺损, 此时可以像腹壁疝修补一样留待Ⅱ期手术。
6.2.3 延迟腹壁再造术
一般在6个月~12个月后进行, 手术时去除植皮, 游离出筋膜缘松弛两侧腹直肌, 必要时加做皮肤松弛切口而予以缝合。
6.3 手术效果
Balogh等[26]发现减压手术虽然可以降低IAP, 使血流动力学的各项参数得到改善, 但是它并不能降低多器官功能障碍综合征 (MODS) 的发生率和提高生存率。Gracias等[27]也认为真空袋覆盖内脏暂时关腹的方法并不能降低ACS的病死率。Losanoff等[28]指出:病死率如此之高的原因是有些医生虽然采用了减压手术, 但是在关腹时没有做到完全的无张力, 使疗效降低。
7 加强对ACS的预防
ACS极其危险, 临床医师应积极预防它的产生, 当有腹胀发生时, 应积极寻找原因加以清除。由于减压治疗后仍有较高病死率, 故对ACS的预防仍然非常重要。测量腹内压是早期诊断ACS的重要途径, 而且容易做到。
8 结束语
近年来, 由严重创伤、腹部大手术、腹腔镜操作过度充气以及大量液体复苏引起的腹腔内高压 (IAH) 及腹腔间隔室综合征 (ACS) 逐渐成为关注的热点。据统计在外科患者中, 腹内高压 (IAH) 的发生率高达41%[29];在ICU的患者中因IAH继发ACS的患者达到15%~38%, 其病死率甚至高达60%以上[30], 这种在内、外科领域常见、危害极大的危重征象以往长期不被认识和重视。因此, Malbrain (2004年) 指出[31]:“在ICU, 不测量腹内压甚至未想到它是不明智的”, 要求临床医师对这一情况要有高度的警惕性。
腹腔内容积增加和腹部的外来挤压均可导致IAP增加。IAP升高到影响内脏血流及器官组织功能时即形成ACS。现已证实, IAH的确可单独作为多器官功能损害的致病因素, 能导致胃肠道、心血管、肾、呼吸和中枢神经系统功能障碍。在危重患者通过腹腔压进行性升高所造成的一系列恶性循环, 进一步导致或加剧多器官功能衰竭[4]。甚至成为引起MODS的主要原因。
现在认为IAH与ACS不是同义词, IAH与ACS是同一病理过程的不同阶段, IAH是ACS的早期表现。提高对IAH/ACS的认识水平, 有利于早期发现腹内高压。如果能针对性地采取适当治疗方法, 将会明显改善患者预后。
腹腔间隔综合征 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院于2011年1月至2012年1月所收治的75例重症急性胰腺炎腹腔间隔综合征患者的临床资料, 男28例, 女23例;年龄23～68岁, 平均年龄为 (43.2±3.5) 岁;SAP I级9例, II级42例, 其中合并有多器官功能不全综合征者13例, 所有患者BalthazarCT分型均在C级以上, 经检查证实腹腔内有大量积液, 腹穿有浑浊腹水或血性液体, 检测腹水淀粉酶值>1800U/L, 经Foley尿管膀胱压力测定>25cmH2O。将患者按照治疗方法的不同分为A组与B组, A组26例, B组25例, 两组患者在性别差异、年龄组成、病情程度等一般情况无明显差异, 具有可比性 (P>0.05) 。
1.2 治疗方法
两组均在禁饮食、持续胃肠减压、抑制胰腺分泌、抗感染、营养支持治疗基础上进行, B组采用传统的开腹探查引流术进行治疗, A组采用腹腔置管灌洗方案。具体操作过程如下:选脐下、右麦氏点或左侧对称部位, 用1%利多卡因逐层麻醉, 然后做2～3cm小切口并逐层切开, 切开腹膜后放置常规腹腔引流管, 脐下引流管指向胰腺方向, 右麦氏点及左侧对称位置引流管指向盆腔方向, 引流管接引流袋后缝合固定与皮肤, 引流液常规做细菌培养及药敏实试验, 指导临床应用抗生素。6～8h后, 待腹水基本引流干净后, 采用林格及甲硝唑交替灌洗腹腔, 灌洗量10000mL/24h, 持续3～7d, 当患者灌洗液清亮, 其中细胞计数及淀粉酶水平均达正常, 细菌培养为阴性, 患者无明显腹膜刺激征后可停止并将引流管拔除。
1.3 观察指标
记录两组患者手术时间、病情转归、病程时常、ARDS及ARF等并发症的发生率及病死率等。
1.4 疗效判定标准[3]
症状体征及检测相关指标有明显好转, 生命体征平稳为有效;症状体征以及检测指标未见好转, 病情无变化或加重为无效。
1.5 统计学方法
应用SPSS17.0软件行统计分析并进行卡方检验, 其中P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗后一般情况比较比较
见表1。
2.2 两组治疗后疗效对比
见表2。
3 讨论
SAP是凶险的急腹症, 随着病情的进展, 大量炎性介质使全身毛细血管通透性增加, 并引起腹腔脏器水肿、肠麻痹, 腹腔内压力急剧增高, 最终出现ACS。有报道称SAP同时合并ACS发病率高达31.4%[4], 因此应当采取有效措施进行治疗。
对于SAP合并ACS应积极开腹后清除坏死组织再充分引流, 但是这种人为的巨大创伤却加剧了炎性反应的瀑布效应, 尤其是合并有基础疾病的老年人, 更会迅速出现多器官功能衰竭而死亡。而采用腹腔灌洗术创伤较小[5], 避免了传统开腹手术的不良反应, 通过引流迅速的降低腹腔内压力, 缓解了患者腹痛的症状, 而又可以充分进行灌洗, 阻断了炎性介质的反应, 控制了感染。
本组研究发现, 采用腹腔灌洗术的A组患者其手术时间及住院天数均小于采用传统开腹手术的B组患者, 并且两组治疗效果及并发症无明显差异, 表明腹腔灌洗术操作简便、疗效确切。
总之, 对于SAP合并ACS患者采用腹腔置管灌洗进行治疗, 其疗效与传统开腹手术治疗并无差异, 同时具有创伤小、操作简便、经济等优点, 是可以替代传统手术的有效方法。
参考文献
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腹腔间隔综合征 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年11月~2010年7月, 我院共收治12例因腹腔室隔综合征行暂时性关腹术的患者, 其中男9例, 女3例。年龄最大65岁, 最小2岁。所有患者既往均无器官衰竭史。原发病因包括重症胰腺炎3例, 其中1例转入我院时已出现腹腔间隔室综合征合并多器官功能障碍综合征 (MODS) , 2例于行胆囊切除、胆总管探查引流、胰腺坏死组织清除、胃造口术术后24~36 h内因腹膜脏器水肿发生ACS;l例骨盆骨折、腹膜后巨大血肿在补液、止血、输血等非手术治疗后27 h出现ACS;3例因结肠穿孔误诊导致感染性腹膜炎、感染性休克合并ACS;2例十二指肠穿孔修补术后84 h并发肠瘘、感染性休克合并ACS;2例肠系膜上动脉栓塞导致部分空肠坏死, 炎性肠梗阻行肠切除术后19 h后并发ACS;1例腹壁挫伤、肝脾破裂、失血性休克合并ACS。
1.2 ACS诊断标准及行暂时性关腹术的标准
依据2007年世界腹腔间隔室综合征协会 (WSACS) 第三届国际ACS专题会专家共识[2], 持续腹内压 (IAP) >20 mm Hg, 并伴有新的器官功能不全或衰竭则定义为ACS。本组ACS患者行暂时性关腹术的标准:IAP>26 mm Hg伴有器官功能不全或衰竭, 经非手术治疗效果不明显, 可尽快行开腹减压, 暂时性关腹手术。对具有多种IAH (腹腔高压) /ACS危险因素的患者行剖腹术时, 应考虑实施预防性减压术。术前本组患者均IAP>20 mm Hg, 12例均合并ARDS, 其中5例合并心功能衰竭, 6例合并急性肾功能不全, 4例无尿, 7例合并凝血功能障碍, 3例合并脑水肿。手术病例中9例ACS患者IAP>26 mm Hg, 经非手术治疗效果不明显, 即刻开腹减压, 其中2例在手术中实施预防性减压术。
2 围手术期处理
11例患者常规每小时监测膀胱压。应用脉搏指示连续血流动力学 (Picco) 监测心排量、外周血管阻力、肺水, 评估血容量, 指导液体复苏。对合并ARDS的患者尽早气管插管, 呼吸机辅助呼吸。充分镇静止痛, 胃肠减压。纠正电解质失衡, 术前预防性应用抗生素。
12例患者均采用全身麻醉。在进行完原发病处理后, 充分放置引流管, 术毕取无菌3 L静脉营养输液袋根据切口的形状、大小裁剪, 将其置于腹腔脏器与壁层腹膜之间。3 L静脉营养输液袋边缘应超过切口周边3 cm并反折, 将橡胶胃管置于袋反折部1周, 以圆针10号线全层、水平褥式缝合。缝合方法为胃管-静脉营养输液袋-腹壁的缝合方法, 将橡胶导尿管剪成相当于针距的短段穿入缝合线内, 依次打结。根据切口长度可再行3~5针的减张缝合。4例合并乳酸性酸中毒、高钾血症的患者, 在手术的同时行血液滤过。
术后单独隔离监护。常规呼吸机辅助呼吸, 予以呼气末正压 (PEEP) 8~15 cm Hg;充分镇静、止痛;应用Picco监测患者血流动力学;给予高渗晶体和胶体补液进行液体复苏;持续血液滤过;抗感染、胃肠减压、营养支持、大黄灌肠、芒硝外敷。在患者术后3~7 d腹围缩小、膨出内脏回落腹腔和腹壁水肿消退后, 去除3 L静脉营养输液袋, 减张缝合正规关腹。
3 结果
本组12例患者术后ACS征象立即逆转, IAP均降至8~13 mm Hg。其中, 1例由于术后严重肺部感染, 反复咳嗽导致3 L静脉营养输液袋撕裂, 肠管膨出, 更换后再次缝合固定。其余11例术后3 L静脉营养输液袋与腹壁固定牢靠。所有患者术后引流效果良好, 无肠瘘发生。4例手术切口感染, 经换药后切口Ⅱ期愈合, 1例出现切口疝。5例患者由于术前肠穿孔, 术后腹腔积液培养出革兰氏阴性肠杆菌, 经抗炎、引流治疗后痊愈。10例患者切口全层缝合于3~10 d后拆除3 L静脉营养输液袋, 痊愈出院。1例重症胰腺炎合并MODS, 虽术后IAP降至13 mm Hg, 但终因严重肺部感染导致ARDS, 抢救无效死亡。本组ACS死亡率8.3% (1/12) 。
4 讨论
ACS在外科危重患者中并不少见。不同病因ACS的发病率不同, 目前还没有ACS准确的发病率统计。汤耀卿等[3]报道, 重症急性胰腺炎ACS的发病率为31.4%, Kron等报道ACS高危疾病发病率为14.0%[4]。根据腹腔内压力升高的原因和方式可将ACS分为原发性、继发性和复发性3类。WSACS根据腹内压高低制订了IAH分级:Ⅰ级:IAP为10~15 mm Hg;Ⅱ级:IAP为16~20 mm Hg;Ⅲ级:IAP为2l~25 mm Hg;Ⅳ级:IAP>25mm Hg。ACS临床最易累及泌尿系统、心血管系统、呼吸系统, 其次为胃肠道、肝脏和中枢神经系统。升高的腹腔压力能导致胸腔内压增高、肺血管阻力增加, 引起肺容量、功能残气量和残气量进行性减少, 从而导致肺顺应性下降、肺换气不足, 出现低氧血症、高碳酸血症和气道峰压不断增高现象。当腹腔压力高于20 mm Hg时, 引起胸腔内压、中心静脉压和肺动脉楔压增高, 回心血流量下降, 心脏受压和心脏舒张末期容积下降, 心输出量进行性下降。随着腹腔压力的增高, 肾血流量和肾小球滤过率 (GFR) 的进行性下降, 导致尿量减少, 当腹腔压力为15~20mm Hg时即可引起少尿, 高于30 mm Hg时会引起无尿, 而此种少尿或无尿通常不能依赖液体复苏而扭转。随着腹腔压力的增高, 肠系膜血流量进行性减少, 胃肠道供血减少, 血液回流受阻, 引起细菌易位和毒血症。脑供血也会随腹腔压力的增高而减少, 导致脑灌注不足、脑水肿。
外科腹腔减压术作为ACS的标准疗法, 可有效缓解药物治疗无效且伴有明显器官功能不全的IAH。目前常采用的暂时性关腹术属于控制性外科手术, 可快速有效地降低腹内压, 同时采用操作简便的手段保护腹腔器官, 获得脏器复苏时间, 有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。对于何时行腹腔减压术及暂时性关腹术仍是目前争论的热点。Moore等[5]研究发现:I-AP>26 mm Hg时, 开始出现器官功能损害, IAP>35 mm Hg时则出现器官功能不全, 因而主张IAP>26 mm Hg时即行开腹手术。近来也有研究提出, IAP<26 mm Hg时就已经出现器官功能不全, 而IAP>26 mm Hg时也有不出现器官功能损害的情况, 因此手术时机应根据IAP增高是否导致脏器功能损害而定, 并非单纯依据IAP测量的数据。对具有多种IAH/ACS危险因素的患者行剖腹术时, 应考虑实施预防性减压术, 可在手术结束时直接行暂时性关腹。本组12例患者中有9例在IAP>26 mm Hg时即刻行开腹减压暂时性关腹术;1例考虑可能存在活动性出血, 虽IAP=18 mm Hg也即刻手术止血减压;1例IAP=20 mm Hg, 但因合并呼吸衰竭、少尿, 也即刻手术减压。
腹腔减压术中应尽量采用大切口, 可充分减压。由于ACS患者多存在严重腹腔感染、内脏水肿、腹膜后血肿等问题, 因而, 不应在高度张力的条件下行一期关腹术以避免切口愈合不良, 更为重要的是避免继发性ACS的发生。目前, 国内外应用暂时性关腹术材料较多的是无菌3 L静脉营养输液袋, 根据切口大小整形后, 连续缝合在皮缘或筋膜缘暂时关腹。有报道患者在术中会出现腹内压突然降低, 腹腔和盆腔静脉扩张, 产生大量无氧代谢产物如酸性离子、钾离子回心, 造成电解质紊乱, 甚至心跳骤停等恶性事件。本组有4例患者为严重乳酸性酸中毒, 术中对其进行了无肝素血液滤过, 并适当补液, 以保证手术顺利完成。
暂时性关腹术虽然可快速降低腹腔压力, 但术后也会引起一些病理变化, 导致相关并发症发生, 如手术中腹腔压力快速降低, 使得每分钟通气量显著增高而出现呼吸性碱中毒, 创面体液丢失致血容量不足, 减压后脏器出现再灌注损伤, 加重组织水肿, 低温、凝血机制障碍、感染、肠瘘、肠管膨出、术后形成切口疝等。为预防和治疗暂时性关腹术产生的并发症, 应加强围手术期的管理。首先在做手术前应尽量恢复患者的生理储备以避免生理耗竭。应严密监测血流动力学、呼吸、腹压、尿量、凝血功能, 明确原发病诊断, 分析ACS发生的原因, 定时全面评估病情变化。适当补充血容量, 通常以高张晶体和胶体为主。尽量减少腹腔压力降低后出现的器官组织缺血再灌注损伤。ACS常并发ARDS, 应积极予以呼吸支持, 气管插管, 压力支持通气有助于改善机体氧合, 并避免容量控制通气带来的气压伤和胸腔压力过高带来的不利影响。充分镇静镇痛, 使用神经肌肉阻断剂, 利于降低腹压。由于腹腔高压导致器官血供不足, 呼吸运动受限, 加剧机体缺氧, 无氧代谢从而导致酸中毒。因此, 酸中毒的纠正往往必须等到腹腔开放后才能明显改善。如怀疑腹腔或腹膜后间隙大出血, 应在开腹前充分备血, 避免因腹腔开放后腹腔压力突然下降造成的致命性大出血。
5 体会
5.1 适当液体复苏
大多数患者由于术前合并脏器功能损害, 加上手术、麻醉的打击, 术后多数合并休克, 血流动力学常不稳定, 心肌损害明显, 表现为“低排高阻”, 因此进行液体复苏时要掌握适当补液, 以胶体及高张晶体液为主。血管活性药物支持心功能, 应用多巴酚丁胺及小剂量去甲肾上腺素提高心排量, 保证氧输送。扩张外周血管, 改善微循环, 提高组织氧供。在条件允许时尽快实行液体负平衡, 消除内脏水肿, 利于肠道功能尽早恢复。
5.2 呼吸支持
对于合并ARDS的患者实施呼吸支持, 采用小潮气量高频率策略, 适当应用PEEP保证氧合。呼吸改善后应尽早脱机拔管, 能减少呼吸机相关性感染的发生。
5.3 预防感染
ACS患者通常存在气道开放、腹腔开放术形成较大创面、肠道菌群易位、血液滤过等有创性治疗, 此时抗感染就显得尤为
蒉蒉蒉蒉
重要, 抗感染治疗的效果直接影响到整个治疗的成败, 需要及时采用针对性的广谱抗生素, 但要注意防止肠道菌群失调。常规情况下对患者实行保护性隔离, 也可预防感染。
5.4 血液滤过
通过输注胶体液提高血浆胶体渗透压, 将第三间隙 (如肠壁、腹膜、腹壁等组织) 中的液体吸收回血液循环中, 再通过超滤作用将过多的液体排出体外以降低腹腔压力。持续性血液滤过可有效减少炎症介质, 特别是IL-6、IL-8, 对于阻止毛细血管渗漏综合征有明显效果[6]。
5.5 营养支持
术后早期应用肠外营养, 但不主张高热量, 以免增加呼吸作功。除胰腺炎外, ASC术后均提倡早期肠内营养, 并予以谷胺酰胺辅助吸收, 保护肠道黏膜。
5.6 中药治疗
应用芒硝外敷腹部切口, 可大量摄取腹腔内的渗出液, 从而加快消除腹水和腹腔、胃肠壁的水肿和促进肠蠕动的恢复, 有利于患者腹胀的改善。同时予以大黄或大承气汤对患者保留灌肠, 能取得较好的效果。
5.7 确定性关腹
当患者术后出现多尿、液体负平衡、腹围缩小、膨出内脏回落腹腔和腹壁水肿消退, 各脏器功能恢复正常后, 可行正规关腹术。对于年老、腹壁肌肉薄弱的患者可予以补片修补。本组病例大多在术后3~7 d施行确定性关腹术, 术后无切口疝发生。
对ACS早期诊断、早期施行腹腔减压术, 加强暂时性关腹术的围手术期管理, 可有效减少并发症, 对提高ACS患者生存率有重要意义。
关键词：腹腔间隔室综合征,暂时性关腹术,围手术期
参考文献
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腹腔间隔综合征 篇4
1资料与方法
1.1 临床资料
选取我院2007年7月-2011年7月收治的急性胰腺炎合并ACS患者72例, 其中男45例, 女27例;年龄 (42.1±17.3) 岁。所有患者均符合中华医学会消化病学分会胰腺病学组2003年制定的急性胰腺炎诊断标准及2004年WSACS制定的ACS诊断标准。所有患者急性心理和慢性健康状况 (APACHEⅡ) 评分均>8分, 平均 (13.0±2.7) 分, IAP平均为 (27.6±7.2) mm Hg (采用膀胱测压法) 。
1.2 治疗方法
本组患者均采用西药常规治疗 (抗休克, 纠正水、电解质失衡, 禁食, 胃肠减压, 抑制或减少胰液分泌, 预防感染, 营养支持) [1]及中药汤剂大柴胡汤加减方 (大黄10g、枳实15g、芒硝20g、厚朴15g、柴胡15g、黄芩15g、法半夏15g) 保留灌肠。中药汤剂由我院药房统一机煎, 200ml/袋, 冷却至37～38℃;协助患者取左侧卧位, 选用质地较硬的肛管, 采用高位保留灌肠, 肛管插入深度为25～30cm, 达乙状结肠末端, 臀下垫一小枕, 将臀部抬高10～20cm, 以60～90滴/min的速度滴入, 滴完后拔管, 清洁肛周。
1.3 护理措施
1.3.1 病情观察:
密切观察患者的神志、生命体征、面色、尿量等变化, 保持有效的胃肠减压, 及时准确记录24h液体出入量, 注意腹痛部位、持续时间及伴随症状;观察腹痛程度、有无恶心呕吐和肛门排气、排便情况及肠鸣音的变化;记录肛门恢复自主排便时间、灌肠次数;监测腹内压的变化情况;定期复查血常规、血气分析、血糖、肝肾功能, 动态监测血、尿淀粉酶, 及早发现有无并发症, 若发现病情变化, 及时报告医师配合抢救。
1.3.2 心理护理:
关心、体贴、安慰患者, 消除因腹部剧烈绞痛而存在的不同程度的恐惧和紧张心理。尽量满足患者的需求, 告诉患者及家属急性胰腺炎并发ACS的发病机制、特点和病程的演变过程, 采取各种治疗方案的目的、疗效和重要性, 得到患者的理解, 使其积极配合治疗和护理。
1.3.3 灌肠护理:
灌肠前向患者解释灌肠的目的及重要性以消除其紧张心理, 取得患者合作与理解。嘱患者有便意时作深呼吸, 操作时动作要轻柔, 避免动作粗暴损伤直肠黏膜而增加患者痛苦。灌肠完毕协助患者取舒适体位, 嘱患者保留灌肠液2h以上。若患者肠麻痹程度重, 可先行肛管排气, 以减轻腹压。灌肠后观察腹泻的次数、量、性质等。由于芒硝对胃肠黏膜刺激较强, 观察有无消化道出血情况。通腑里下可使大便次数每天达15～20次, 便后用温水擦洗, 涂紫草油;会阴部清洗每天2次以上, 加强肛周护理, 可用大青叶水煎擦洗或按常规护理。
1.4 结果
本组患者均恢复肛门排便排气, IAH最后下降至12mm Hg以下, 所需时间平均为28.6h, 所有ACS均未发展为需手术开腹减压阶段。
2讨论
在急性胰腺炎患者中, 由于应激反应, 腹腔神经丛受刺激, 可导致不同程度的肠运动抑制;同时由于具有自身消化作用的胰液入血, 胰液中含有的各种酶原在多种因素下被激活 (起主要作用的有磷脂酶A、弹力蛋白酶、激肽酶等) 导致血管扩张和血管壁通透性增加, 引起微循环障碍、休克, 此时患者常需积极的液体复苏, 而大量的液体复苏在肠运动受抑制时常导致腹膜和内脏水肿, 腹腔积液导致腹内压急剧升高而引起ACS。腹内压的正常范围不超过7mm Hg, 超过12mm Hg时就会影响腹腔内组织器官血流减少, 继而出现明显的器官功能障碍, 所以ACS又会加重肠运动抑制而形成恶性循环[2]。中医学认为, 肠道为传化之腑, 以通为用。在急性胰腺炎并发ACS中, 肠运动状态是决定病情和预后的一个极重要因素。我院所用大柴胡汤功用通里攻下, 清热解毒。采用该方为主的中药保留灌肠, 可刺激胃肠运动、松弛胆道口括约肌、减少胃肠道内毒素的吸收和肠麻痹、肠损伤带来的后期细菌移位, 并由此导致的胰腺和胰周感染的可能性, 恢复帮助患者排除肠道内积气积便, 缓解腹部内脏器的水肿, 减轻腹内压[3]。因此, 在急性胰腺炎并发ACS患者中应用中药大柴胡汤加减方保留灌肠可明显增加胃肠的运动, 缓解腹内压, 减轻患者的腹部症状, 提高疗效, 值得推广应用。
关键词：胰腺炎, 急性,腹腔间隔室综合征,中药灌肠
参考文献
[1]何志捷, 管向东.重症医学[M].北京:人民卫生出版社, 2009:156-166.
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