腹腔妊娠（共11篇）
腹腔妊娠 篇1
1 临床资料
1.1 病例资料
患者, 女, 31岁, 因左下腹痛1 d, 加重半天, 于2008年7月26日以“异位妊娠流产?”收入院。平素月经不规律, 1 d前出现下腹痛, 伴少许阴道出血, 呈持续性隐痛, 半天前突感下腹痛加剧, 呈绞痛, 给予肌注山莨菪碱针、口服颠茄片等解痉治疗, 效差, 左下腹痛无缓解, 查尿妊娠试验弱阳性。患者系产后10个月, 哺乳期, 平时经量少, 发病后少许阴道出血, 较月经量明显少。
1.2 查体
一般情况可, 心肺检查无异常, 无贫血貌。腹软, 肝脾未触及, 下腹压痛及反跳痛 (+) , 以左下腹明显。阴道双合诊:子宫前位, 正常大小, 有压痛, 右侧附件正常, 左附件区压痛明显, 未触及包块, 阴道后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血, 尿hCG (±) 。盆腔B超检查显示:盆腔积液。实验室检查:WBC5.4×109/L, Hb 119 g/L, N 61.1%, L 36.9%。入院诊断: (左侧) 异位妊娠破裂或流产? (左侧) 卵巢黄体破裂?
2 临床处理
2.1 入院后完善检查, 急诊行剖腹探查术。
术中见:腹腔内有血性液体约200 ml, 子宫前位, 正常大小, 右侧附件正常, 左侧卵巢体积略大, 左侧卵巢前面有一约1.5 cm×2.5 cm规整破裂口, 有活动性出血, 行左侧卵巢楔形切除修补术。术中仔细探查盆、腹腔, 并用纱布滤过盆腔血性液体, 未找到绒毛组织。术后病理报告:卵巢囊肿破裂 (病理号6410) 。
2.2 术后第2天, 患者自诉左下腹隐痛, 阴道少许出血, 复查盆、腹腔B超:
盆、腹腔未见异常。术后第3天, 患者仍诉左下腹隐痛, 阴道少许出血, 测尿hCG (+) 。术后第4天, 仍有左下腹痛, 阴道出血减少, 再次复查盆、腹腔B超:盆、腹腔未见异常, 尿hCG (+) , 血β-hCG 774 nmol/L。术后第6天, 仍有左下腹痛, 阴道无出血, 复查血β-hCG 1 014 nmol/L, 复查盆、腹腔B超未见异常。当时分析:患者系产后10个月, 无明显停经史, 哺乳期避孕措施不力, 很可能是卵巢妊娠流产继发腹腔妊娠, 抑或是正常产后的原发绒癌, 恰好与排卵期黄体破裂同时发生, 给予严密观察病情变化。术后第10天, 患者仍有左下腹痛, 无阴道出血, 复查血β-hCG 1 900 nmol/L;再次复查切除卵巢标本示:卵巢滤泡囊肿, 未见肿瘤;复查盆、腹腔B超示:左下腹混合性包块约3.7 cm×2.8 cm, 左下腹可触及包块。术后第11天, 复查血β-hCG 2 134 nmol/L, 复查盆、腹腔B超:左侧腹腔囊实性占位肿物约5.2 cm×4.1 cm, 左下腹可触及包块, 再次分析:血β-hCG值短时间内迅速升高, 腹腔B超检查提示:左腹腔内肿物迅速增大, 考虑恶性占位可能较大。术后第12天, 患者仍有左下腹痛, 无阴道出血, 左下腹包块明显触及, 复查腹腔B超:左中腹囊实性占位约7.0 cm×4.2 cm;急诊行剖腹探查术, 术中见:左侧肠间隙包块, 被大网膜包裹, 术中快速冰冻切片显示: (胚胎) 绒毛组织。确诊是卵巢妊娠完全流产致继发性腹腔妊娠。术后病理诊断:大网膜内绒毛组织 (胚胎组织) 。
3 讨论
3.1 卵巢妊娠是指受精卵在卵巢着床和发育, 发病率为1∶7 000～1∶5 000;
术前正确诊断卵巢妊娠十分困难, 往往误诊为输卵管妊娠或卵巢黄体破裂, 多数需经术中仔细探查方能诊断, 有时单凭术中探查也可被误诊为卵巢黄体破裂, 因此必须常规进行病理检查[1]。本例即是左侧卵巢妊娠完全流产孕囊种植到肠间隙。腹腔妊娠[1]是指妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内, 发生率约为1∶15 000, 又分为原发性和继发性两种, 以继发性腹腔妊娠多见, 往往发生于输卵管妊娠流产或破裂, 偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫内在缺陷 (如瘢痕子宫裂开或子宫膜瘘) 破裂后。
3.2 由于卵巢的组织学特点, 一旦胚胎植入, 无论皮质和髓质均不堪滋养叶细胞的侵蚀, 易早期破裂或流产[2]。
因此, 不少卵巢妊娠血β-hCG值低, 致尿hCG值也低, 阴道不规则流血不明显, 甚至无停经史, 继发性腹腔妊娠在停经期间均有不同程度腹痛史。因此, 要详细询问病史, 重视妊娠早期一过性下腹痛情况, 术中系统寻找病灶来源, 防止绒毛种植于腹腔, 尽早诊断、治疗。如第1次手术未找到绒毛, 可腹腔灌注化疗药物, 或口服化疗药, 杀死绒毛组织, 可能会避免2次手术。本例第2次手术才确诊, 感受颇深。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社.2008, 110
[2]王世阑.卵巢疾病[M].北京:人民卫生出版社.2004, 192～193
腹腔妊娠 篇2
由于腹腔镜手术具有良好的应用效果和安全性，妊娠期腹腔镜手术应用范围也在不断拓展，并逐渐成为许多外科和妇科疾病的首选手术治疗模式[2]。
在妇科肿瘤的诊治上，相对传统开腹手术，腹腔镜有自己独特的优势。
但是由于妊娠期生理的特殊性，使妊娠期腹腔镜手术有别于非妊娠期。
20世纪90年代初，妊娠期曾被列为腹腔镜手术的禁忌证，但随后经过大量的临床观察、动物实验和越来越多的研究报道，其可行性及安全性已被证实[3?4]，妊娠已不再是腹腔镜手术的禁忌证。
如今，在传统腹腔镜手术的基础上又开发了微型腹腔镜手术、无气腹腹腔镜手术、机器人手术等新的手术方式[5]，这不仅创新和完善了腹腔镜手术技术，而且其各具特点，均有一定的应用前景[6?7]。
腹腔镜手术治疗异位妊娠疗效分析 篇3
【摘要】目的：探讨腹腔镜手术治疗异位妊娠的临床疗效。方法：选取需要手术的异位妊娠患者84例，随机分为腹腔镜组和开腹组各42例，对两组进行疗效的比较。结果：通过观察手术时间、手术中出血量、疼痛程度、手术后下床活动时间、手术后肛门排气时间的各项指标，腹腔镜组手术的治疗效果明显优于开腹组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：应用腹腔镜比开腹治疗异位妊娠的优势是：患者的手术时间明显缩短、手术中出血量减少、手术后的疼痛程度较轻、手术后下床活动的时间减少、手术后肛门排气所用时间缩小，值得临床上推广。
【关键词】腹腔镜；异位妊娠；疗效分析
【中图分类号】R714.2【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）02-0083-01
异位妊娠俗称宫外孕，是一种常见的妇科疾病，其异位妊娠中最常见的是输卵管妊娠，占所有病例的90%以上。输卵管妊娠是妇产科中较严重的急腹症，并且发病率有逐年上升的趋势，如果输卵管妊娠出现破裂，会导致腹腔内大出血，治疗不及时，会严重危及孕妇的生命。目前，腹腔镜手术方法已成为异位妊娠手术治疗的首选，腹腔镜手术具有手术时间明显缩短、手术中出血量减少、手术后的疼痛程度较轻、手术后下床活动的时间缩短、手术后肛门排气所用时间缩短等优点，其效果已经得到了大家的认可。目前，我院采用腹腔镜治疗异位妊娠已经获得了较好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2010年1月至2012年4月我院已收治异位妊娠的患者84例，随机分为两组，其中腹腔镜组42例，年龄21～35岁，平均年龄28岁；开腹组42例，年龄20～34岁，平均年龄27岁。两组患者的年龄方面没有统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2手术方法腹腔镜组采用气管插管和静脉全身麻醉协同的方法。根据患者的妊娠部位和有无生育要求，来决定需要采用的手术方式。①输卵管切除术：适用于无生育要求的患者。夹起输卵管伞端，将输卵管系膜及病灶近端进行电凝后，剪断输卵管。②卵巢部分切除术：适用于卵巢妊娠的患者。在卵巢孕卵种植部位进行楔行切除术，创面部位需要电凝止血。③输卵管妊娠囊挤出术：适用于输卵管妊娠的患者。在病变部位用分离钳进行挤压，将妊娠物从输卵管的伞端排出。④输卵管切开取胚术：适用于病灶尚未破裂，并有生育要求的患者。将输卵管肿块表面的最薄弱处纵向切开1～1.5厘米后，从输卵管壁中分离、取出绒毛和血块，创面部位需要电凝止血[1]。
开腹组采用硬膜外麻醉或者联合麻醉的方法，当麻醉药物发挥药效时，取下腹横切口6～8厘米，逐层进入腹腔。根据不同患者的情况进行手术，对有生育要求的年轻患者，且患者属于输卵管壶腹部妊娠及输卵管损伤程度较轻，可以采用输卵管切开术，取出胚胎后，再进行缝合；对输卵管损坏严重且无生育要求的患者，可以采用输卵管部分切除术。
1.3观察指标通过观察腹腔镜组和开腹组的手术时间、手术中出血量、疼痛程度、手术后下床活动时间、住院时间等指标。
1.4统计学处理应用SPSS12.0软件进行数据统计，对两组数据的结果进行比较，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。P<0.05说明差异有统计学意义。
2结果
。
观察两组手术时间、手术中出血量、手术后下床活动时间、住院时间，与开腹组相比，腹腔镜组的差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
异位妊娠是最为常见的妇科疾病，也是位于急腹症的榜首，并且输卵管妊娠的患者比例和致死率最高。随着医学的快速发展，采用腹腔镜治疗输卵管妊娠已成为妇科手术中最早、最成熟的治疗方式[3]。本院将患者随机分为腹腔镜组和开腹组，发现接受腹腔镜手术的患者与进行开腹手术的患者相比，手术时间明显缩短、手术中出血量减少、手术后的疼痛程度较轻、手术后下床活动的时间缩短、手术后肛门排气所用时间缩小，此外，腹腔镜手术具有微创、安全、易行等特点[4]。因此，应用腹腔镜治疗异位妊娠的方法，患者的创伤小、术后恢复快，并且腹腔镜手术对患者的身体伤害小，很值得临床上推广。
参考文献
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腹腔妊娠14例临床分析 篇4
1 临床资料
1.1 一般资料
1991～2006年我院和附二院共收治异位妊娠6086例, 其中腹腔妊娠14例, 均以手术发现结合病理检查确诊为腹腔妊娠, 占同期异位妊娠0.23%。仅1例为原发性腹腔妊娠, 其余13例为继发性腹腔妊娠。平均年龄28.4岁 (23～38岁) , 其中≥30岁8例 (57.14%) 。14例孕妇均存活。2例妊娠近孕足月, 胎儿存活, 其余病例胎儿死亡, 胎儿存活率14.29%, 1例为男婴, 出生体重3000 g, 另1例为女婴, 出生体重2600 g。
1.2 病史特点
主要临床表现为停经和腹痛, 平均停经时间87.14天 (30～260天) , 伴腹痛12例, 伴阴道流血6例, 伴失血性休克7例 (50%) , 有早孕反应5例, 其中2例自觉胎动, 并于腹壁下扪及胎儿。2例有孕期明显腹痛病史, 1例可疑自然流产史, 2例有先兆流产保胎史, 1例多次药物流产失败病史。
1.3 辅助检查
本组11例术前行B超检查, 3例提示腹腔妊娠, B超诊断率27.27%。1例术前行CT检查, 提示附件包块。13例术前查血或尿HCG, 阳性率100% (13/13) 。
1.4 诊断
3例术前诊断为腹腔妊娠, 术前诊断率21.42%。8例误诊为一般的异位妊娠, 2例误诊为晚期宫内妊娠, 1例误诊为右侧卵巢肿瘤。1例原发性腹腔妊娠位于左侧骨盆漏斗韧带处, 其诊断符合王淑珍提出的标准[2]。
1.5 妊娠部位
3例病灶在大网膜上, 2例近孕足月者胎盘与大网膜、肠管及子宫广泛粘连, 2例病灶位于子宫直肠陷凹, 1例病灶附着在左附件、肠管、大网膜上, 1例病灶位于右输卵管系膜与膀胱反折腹膜间, 1例位于盆壁与卵巢之间, 1例位于阔韧带前叶, 1例位于左侧骶韧带外侧, 1例位于输卵管与破裂的残角子宫之间, 1例原发性腹腔妊娠位于左侧骨盆漏斗韧带处。
1.6 治疗
本组资料14例均行手术治疗, 剖腹取出胎儿以及腹腔内妊娠病灶。12例胎盘一次性完全取出;2例因胎盘与大网膜、肠管、子宫广泛粘连, 剥离大部分胎盘并结扎断端后, 部分胎盘留置于腹腔;1例术后未用药;1例术后予米非司酮50 mg, 12小时1次, 共6次, 术后随访血HCG和B超, 前者3个月后病灶完全吸收, 后者术后42天产后检查发现血HCG已降至正常范围, 该例失访。全部孕妇均痊愈出院, 2例胎儿存活。
2 讨 论
2.1 病因
腹腔妊娠有原发性和继发性两种。原发性腹腔妊娠比较少见, 指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处, 诊断需要符合3个条件:①两侧输卵管、卵巢必须正常, 无近期妊娠依据;②无子宫腹膜瘘形成;③妊娠只存在腹腔内, 无输卵管妊娠等的可能性。目前认为, 促使受精卵原发种植于腹膜的因素为体腔上皮具有转化为类似副中肾管上皮组织的能力, 和内膜种植腹膜表面有利于受精卵种植[2]。本组的1例原发性腹腔妊娠有子宫内膜异位病史, 可能与腹膜的子宫内膜异位病灶对受精卵的趋化作用有关。继发性腹腔妊娠多为输卵管妊娠破裂或流产后, 孕囊落入腹腔继续生长的结果。本组资料2例孕期明显腹痛病史, 提示可能系输卵管妊娠破裂或流产引起。偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷破裂后, 妊娠物落入腹腔继续生长为腹腔妊娠。罕有报道继发于子宫角部妊娠破裂[3]。Fader曾报道1例子宫全切术后的腹腔妊娠[4]。落入腹腔的胚胎可种植在腹膜或任一腹腔脏器继续生长发育。因此腹腔妊娠往往较一般异位妊娠停经时间长, 病程也稍长, 一旦包块破裂, 易导致严重内出血, 失血性休克等, 本组资料50% (7/14) 伴失血性休克。落入腹腔的孕囊可在大网膜、盆壁、肠管、阔韧带、子宫直肠陷凹等种植, 也有报道种植在肝脏[5]、横结肠脾曲[6]等。本组资料显示, 孕囊易种植子宫周围组织, 包括大网膜、膀胱反折腹膜、子宫直肠陷凹、子宫韧带等, 但其它部位如肝脏等罕见。
2.2 诊断
腹腔妊娠无特异性临床表现, 早期与一般的异位妊娠难鉴别, 本组57.14% (8/14) 误诊为一般的异位妊娠;若胎儿在早期死亡, 胚胎组织在腹腔内与组织粘连形成包块, 易误诊为卵巢肿瘤、附件包块, 本组资料1例误诊为卵巢肿瘤;中晚期易误诊为宫内妊娠, 本组2例近孕足月, 误诊为晚期宫内妊娠。因此术前诊断困难, 常在术中发现病灶位于腹腔内而确诊。B超检查能清晰显示子宫大小以及宫外孕囊、胎儿以及胎盘结构与相邻脏器的关系, 是目前用于诊断腹腔妊娠较可靠的方法。大约 30%术前诊断是由超声诊断[7]。本组11例术前行B超检查, 3例B超检查提示腹腔妊娠。本资料术前确诊的3例腹腔妊娠, B超都是其主要诊断依据。以下病史提示腹腔妊娠可能:①患者年龄较大, 本组资料30岁以上者占57.14% (8/14) ;②有多年不孕史;③常伴有可疑输卵管妊娠流产、破裂、开窗手术、药物流产失败、人工流产失败等病史;④在妊娠早期有停经、腹痛、阴道流血等类似一般异位妊娠的症状, 但较一般异位妊娠停经时间长, 一旦包块破裂易出现失血性休克, 有些患者有嗳气、便秘、腹部不适, 感觉这次妊娠和以前妊娠不同;⑤妊娠晚期, 可出现假临产症状, 胎动剧烈, 腹壁下除可清楚扪及胎儿外, 常可扪及另一团块样物, 实为子宫, 子宫增大至2个月妊娠大小, 胎位常异常, 横位多见, 先露部往往位于骨盆入口之上。因此, 对异位妊娠患者需仔细询问病史, 并结合B超等争取早期诊断, 破裂前诊断腹腔妊娠。
2.3 治疗
腹腔妊娠对母体的危害大, 孕囊有可能侵入母体的脏器、血管, 引起大出血或母体脏器破裂, 一旦确诊, 立即手术。手术是唯一确实有效的治疗方法, Garcia-Benitez曾经报道1例腹腔妊娠 (肠间妊娠) 保守治疗成功[8]。具体手术方式因孕期长短, 胎盘情况而定。早期腹腔妊娠因妊娠组织小, 胎盘未形成, 附着部位易止血, 处理方式同一般异位妊娠。国内过去多为开腹手术, 近年来逐渐开展腹腔镜手术[9], 而国外文献报道多为腹腔镜下清除病灶[10]。中晚期腹腔妊娠关键在于胎盘的处理, 根据胎盘附着部位、植入方式、周围粘连程度、胎儿是否存活以及死亡时间决定是否一次取出。若胎儿早已死亡, 胎盘循环已停止, 而且胎盘种植面积不大, 估计出血不多, 胎盘剥离多无困难, 可一次完全取出胎盘、胎儿。若胎盘附着在子宫、输卵管、大网膜或阔韧带表面时, 而且患者无生育要求, 则可连同附着脏器切除。若胎儿尚存活或死亡不久 (死亡时间少于4周) , 或胎盘附着于肝脏或肠管上, 剥离困难, 可在近胎盘处结扎脐带, 取出胎儿, 缝合伤口, 使整个胎盘暂时留置腹腔, 切不可勉强剥离引起严重出血。留置腹腔的胎盘可让其自行吸收, 也有在2～3月后再剖腹取出。米非司酮或MTX可破坏残留胎盘, 促使更快吸收, 严密观察下可应用。若将胎盘留在腹腔, 患者恢复缓慢, 易并发感染、肠梗阻、腹膜炎、脓肿、瘘管形成等, 术后需严密观察病情, 一般0.5～2年内胎盘可自行吸收[2]。本组资料中2例因胎盘与大网膜、肠管、子宫广泛粘连, 部分胎盘留置腹腔, 1例术后未用药, 1例术后予米非司酮治疗, 随访血HCG或B超, 前者术后3月完全吸收, 后者术后42天血HCG降至正常范围, 该例失访。
摘要：目的:了解腹腔妊娠的临床特点, 以便做到早期诊断, 早期治疗, 降低母婴死亡率。方法:对温州医学院附属第一医院及附属第二医院19912006年收治的14例腹腔妊娠患者的临床资料, 进行回顾性分析。结果:腹腔妊娠占同期异位妊娠的0.23% (14/6086) , 原发性腹腔妊娠仅1例;14例腹腔妊娠均无特异性临床表现。术前诊断率21.42% (3/14) ;14例均接受手术治疗, 12例胎盘一次完全取出, 2例部分胎盘留置腹腔, 其中1例术后未用药, 3月后病灶完全吸收, 另外1例术后予米非司酮治疗, 术后42天产后检查发现血HCG已降至正常, 该患者失访;14例孕妇均存活, 2例妊娠达足月, 胎儿存活率14.29%。结论:腹腔妊娠罕见, 对母婴危害极大, 无特异性临床表现, 不易早期诊断, 误诊率很高, 手术是唯一确实有效的治疗方法, 具体方式因孕期长短、胎盘情况而定。
关键词：腹腔妊娠,诊断,治疗
参考文献
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腹腔妊娠 篇5
关键词 腹腔镜 开腹手术 异位妊娠 效果
异位妊娠是常见的妇科急腹症之一，由于异位妊娠滋养叶细胞对种植部位血管的侵蚀和破坏，以及妊娠的进展致使腹腔脏器的破裂，可致大出血而危及生命，需要及时诊断和积极治疗。随着腹腔镜技术的提高和各种监护措施的加强，腹腔镜手术已经被广泛应用于异位妊娠的治疗并成为治疗输卵管妊娠的主要方法。近年来对收治的异位妊娠患者应用腹腔镜治疗，并与传统开腹手术进行了比较。现将结果报告如下。
资料与方法
一般资料：2011年6月～2012年3月收治异位妊娠患者82例，年龄20～39岁，未产妇53例，经产妇29例。临床表现，腹痛71例，阴道左侧或右侧见妊娠囊结构或混合性包块69例，阴道后穹窿穿刺不凝血68例。既往病史，盆腔炎史53例，阴道不规则出血史61例。不孕症史5例，结扎史11例，停经史3例，腹腔手术史10例。将所有患者随机分为观察组和对照组，每组41例。两组产妇年龄、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。
手术方法：观察组行全身麻醉，取头低足高仰卧位，在脐孔部使用气腹针进行穿刺，并输入二氧化碳。于下腹部分别置入套管针，并置入操作器械。给予腹腔镜下输卵管切开手术和输卵管切除术。输卵管切开术，采用单极电凝对妊娠部位的输卵管进行切开，将孕囊取除，并使用双极电凝进行止血。局部采用0.9%氯化钠注射液冲洗，不缝合创缘。输卵管切除手术，使用双极电凝钳，从输卵管峡部处，将输卵管切断。对照组使用腰硬联合麻醉，麻醉完全后行常规的手术治疗，在下腹部纵向切开5cm的切口，根据患者是否有生育需求，选择是否保留输卵管。
观察指标：观察两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、抗生素使用时间、术后疼痛时间和住院时间。
统计学处理：采用SPSS12.0统计软件进行数据分析。计量资料以X±S表示。组间比较采用成组资料t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
结 果
观察组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、抗生素使用时间、术后疼痛时间和住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
讨 论
异位妊娠是严重影响育龄妇女身体健康和生活质量的妇产科常见病。由于近年来女性性行为的提前，性伙伴的增多，生育年龄的推迟，生育前流产机会的增加，盆腔感染性疾病发生率的升高，异位妊娠特别是输卵管妊娠发病率呈上升趋势。因为未生育者和未婚者发病人数明显增多，因而保留患者的生育功能非常重要。隨着检验技术的发展，目前异位妊娠绝大部分可以早期诊断和治疗。特别是腹腔镜技术在妇科的临床应用，使异位妊娠的诊治水平有了划时代的进步。腹腔镜治疗与开腹手术治疗异位妊娠相比，具有创伤小、出血量少、恢复快的优点，并且还能用于早期诊断，可减少输卵管的自然破坏，增加保留输卵管的几率，在临床上具有重要意义。
传统的开腹手术由于创伤较大，手术前必须有明确的手术指征才能施行手术，而腹腔镜微创的特点被视为一种诊断性治疗方法，术前可疑异位妊娠的患者，腹腔镜检查不仅作为异位妊娠诊断的金标准，而且可以起到治疗作用，使得很多宫外孕可以早期确诊，早期治疗。我们通过对输卵管、卵巢妊娠的患者分别施以腹腔镜和开腹手术治疗，两组对比腹腔镜手术组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间及术后住院天数明显低于开腹组。目前认为腹腔镜是异位妊娠最好的手术方式，腹腔镜手术时头低臀高位，腹腔充气膨隆，使得术野清晰，操作空间大，能迅速发现病灶，且腹腔镜的放大作用，能发现清除残存的微小绒毛。腹腔镜手术在完全封闭的盆腔内进行操作避免了脏器在空气中暴露及组织损伤，减少了盆腔粘连的发生。多数患者都有生育要求，因此应尽量避免形成术后粘连。本研究中大部分异位妊娠患者盆腔内均有一定程度粘连，在腹腔镜下其粘连可能得到充分松解，特别是盆底的粘连分离更是较开腹手术优越，其清晰的图像及开阔的视野可快速地分离及止血，避免异物刺激导致更多的粘连形成。但是异位妊娠合并大量内出血或伴有休克者，禁做腹腔镜检查。在现代妇产科临床医学中如何正确的诊断与采取合理的方法治疗宫外孕，对于孕期妇女的身心健康与生命安全都是极为重要的。只要掌握手术适应证，严格遵循操作规程，操作熟练，腹腔镜手术是比较安全的。因此对有明确手术指征的异位妊娠患者尽量选择腹腔镜手术治疗，更有利于患者术后恢复。
参考文献
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4 苏英宽，刘新民.妇产科手术学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2000：187-194.
腹腔镜治疗异位妊娠 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院自2005年3月至2008年2月共收治异位妊娠患者84例, 年龄20～35岁, 平均27.5岁。其中56例为经产妇, 28例未产妇。有停经史12例, 不规则阴道流血史6例, 曾有人流、药流及自然流产史21例, 异位妊娠病史3例, 官内节育器20例, 腹痛史21例。术前尿及血HCG检查均阳性。B超检查宫腔内空虚, 附件大小不等的不规则包块, 盆腔有大小不等的液性暗区。所有病例术后常规行标本病理检查证实。把上述84例患者随机平分为两组:治疗组与对照组, 两组的一般资料对比无显著性差异, 具有可比性 (P>0.05) 。
1.2 手术方法
治疗组患者采用异位妊娠腹腔镜手术:均采用连续硬膜外麻醉, 使用电视腹腔镜及腹腔镜手术器械。取脐轮下缘, 横切口长约10mm, 以Verres针穿刺腹腔, 腹腔内充CO2气体至腹腔内压力13～15mmHg, 以10mm直径的Trocar穿刺腹腔并置人腹腔镜, 观察盆腔内是否有出血及出血量, 检查病灶部位。调整患者体位为头低臀高位, 电视监视下, 两侧髂前上棘内侧30～50mm做第2、3穿刺口, 插入操作器械。术式选择: (1) 输卵管切除术。电凝法是从输卵管伞端开始电凝, 至患者输卵管系膜、输卵管峡部, 腹腔镜组织剪沿电凝部位切除患侧输卵管。内套圈法采用自制滑结套圈沿输卵管系膜、输卵管峡部至输卵管根部套扎患侧输卵管2～3圈, 在套扎线以上0.5～1.0cm处切除输卵管及妊娠组织。 (2) 输卵管内胚胎取出术。一般选择输卵管远系膜侧妊娠部位, 以单极电针纵形切开中1/3～1/2, 深度达输卵管腔, 以正负压冲洗器水冲洗分离, 待妊娠组织物剥脱, 再轻轻取出, 切勿搔刮输卵管内膜。术中对清除妊娠组织不彻底时, 可局部和周围注射MTX。 (3) 特殊部位异位妊娠腹腔镜手术。其它部位的异位妊娠, 如卵巢妊娠可在腹腔镜下切除妊娠灶。对于卵巢妊娠破裂, 卵巢胚胎清除后可用双极电凝止血, 操作较为简单。治疗组42例患者用传统的开腹异位妊娠手术完成上述的各种术式。
1.3 疗效评定标准
治愈:输卵管切除者术后临床症状、体征消失, 病理检查可见输卵管绒毛或未见绒毛但术后3d血β-HCG下降>50%;失败:术后腹痛反复发作, 病理检查未见绒毛组织, 术后3d血β-HCG升高或相隔3d。
2 结果
2.1 治疗效果
所有患者均成功实施手术治疗, 其中治疗组治愈40例, 失败2例, 但均无中转开腹或再次手术病例, 手术治愈率95.2%;对照组治愈30例, 失败12例, 手术治愈率71.4%。治疗组的治愈疗效明显好于对照组 (P<0.01) 。
2.2 术中及术后情况
两组患者术中及术后情况见表1。两组比较, 除手术时间差异无显著性差异外, 其住院时间、术后镇痛及肠蠕动恢复时间, 经统计学处理, 差异有显著性或非常显著性 (P<0.05, P<0.01) , 治疗组的术中及术后情况明显好于对照组。
3 讨论
随着HCG测定及影像学的发展, 异位妊娠在病变早期即可确诊。尤其近年来妇科内窥镜的发展, 对疑为异位妊娠者在腹腔镜探查时不仅可以明确诊断, 并且可以同时进行镜下手术治疗, 避免了传统的剖腹手术。腹腔镜手术下采用双极电凝止血可减少粘连, 减少瘢痕形成, 腹腔镜下可吸净积血、冲洗盆腔等均可减少粘连。同时腹腔镜手术成功率高、创伤小、痛苦小、恢复快、住院时间短、腹部外形美观已为越来越多的临床医师及患者所接受。
本组治疗显示, 治疗组和对照组两组比较, 其术后镇痛情况、肠蠕动恢复时间及住院时间差异有显著性或非常显著性 (P<0.05, P<0.01) ;同时治疗组的治疗效果也明显好于对照组。因此, 腹腔镜手术治疗异位妊娠是首选的手术方式。
参考文献
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腹腔妊娠一例探讨 篇7
患者,女,孕2产0,以停经8个月余,下腹部剧痛2次,发现腹腔妊娠1个月为主诉于2008年11月13日入院,平素月经不规律,30~60d1次周期,既往体健,无高血压及剖宫产手术史,2004年曾行人工流产1次,末次月经2008年2月26日,停经50余天测尿HCG阳性,至当地医院B超示“早孕”,无明显早孕反应。孕3+月及孕5+月曾各出现1次下腹剧痛,急至当地医院均予“止痛针”肌肉注射,期间间断腹痛3次,因可忍受未就诊治疗,且B超2次检查均示:“宫内孕”,1+月前至当地县医院超声检查发现“胎儿侧脑室及后颅窝内液性暗区增宽,子宫直肠窝积液,胎盘增厚并弥漫性病变”,建议至上级医院检查,随查彩超示“腹腔妊娠待排、无羊水”,未住院治疗,在家卧床休息,近20d感腹部膨隆迅速,1d前当地再次彩超示“羊水过多,子宫壁不完整,破裂致腹腔妊娠可能性大,巨大胎盘伴胎盘血池,胎儿消化道狭窄或闭锁不能排除,羊膜内多发条状光带”。
2 处理
入院查体:T36.6℃,P92次/min,R18次/min,BP124/76mm Hg,神志清,精神可,心肺听诊未闻及异常,腹部膨隆,腹壁水肿,右下腹似可触及胎头及胎背,上腹部膨隆囊性感,压痛阳性,双下肢无水肿,产科检查:腹围94cm,估计胎重3200g,胎心140次/min,胎儿呈横位,胎头位于右下腹。入院后彩超示“右肾积水,右输尿管上段扩张、腹腔妊娠、胎盘巨大、羊水最深108mm,子宫壁呈蜂窝样改变”。初步诊断:(1)腹腔妊娠;(2)子宫破裂(陈旧性);(3)胎儿畸形;(4)肾积水。NST示胎心基线120bpm,胎动正常,胎动时胎心增速正常范围,向产妇及其家属详细讲明目前病情,随着妊娠时间增加可能存在胎儿宫内窘迫,若不能纠正需急诊手术,但胎儿胎龄较小,新生儿可能出现低成活率、死亡可能。产妇自诉胎动正常,及其家属表示理解,要求观察,暂不手术。
入院后15h产妇诉胎动较前减少,胎儿窘迫存在,急诊行全麻下“剖腹探查术”,终止妊娠。术中见腹腔广泛粘连,腹膜水肿,胎儿呈头上臂下纵式位于左上腹部,羊水Ⅲ度羊膜黄染,钝性刺破羊膜囊,以臀牵引顺娩一女婴,清理呼吸道后交台下处理后急诊转儿童医院治疗。子宫如孕4+月状,质软,呈右旋,未见完整宫底部。胎盘附着于宫底部位与宫体融合。周边与盆底、左阔韧带及肠管粘连,左侧宫角部不能明视,输卵管游离仅与阔韧带相连,卵巢及输卵管形态正常,右侧宫角及附件结构位置正常,行子宫次全切除术。术中出血约8100m L,输压积红细胞16U,冰冻血浆1000m L,术毕切除子宫及膜状组织送病理。给予抗感染、止血等对症治疗。8d拆线,伤口甲级愈合复查血Hb117g/L。10d后母儿出院。术后病理回示:[子宫]蜕膜、胎盘组织及退变的绒毛组织,局部见炎性细胞浸润伴钙化,并见平滑肌组织。[膜状组织]网膜及肉芽组织,伴慢性炎性细胞浸润及出血,局部为肉芽肿性炎。[脐带]2动脉1静脉,局部出血。
3 讨论
腹腔妊娠系异位妊娠一种类型,指妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内,发生率约为1:15000,母体死亡率约5%,胎儿存活率仅为1‰[1],且经常误诊,死亡率比异位妊娠总死亡率高17倍[2]。近年来随着异位妊娠的发病率上升,腹腔妊娠的发病率也也有上升趋势。此病分为原发性和继发性两种。原发性腹腔妊娠极为少见,继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后,偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫缺陷后。胚胎落入腹腔,部分绒毛组织仍附着于原着床部位,并继续向外生长,附着于盆腔腹膜及邻近脏器表面。腹腔妊娠由于胎盘附着异常,其血供甚差,故胎儿发育也差。此病手术前诊断通常较困难,可据其停经史、早孕反应史、孕早期下腹部疼痛和胎动情况、胎动后不适等,产科检查及B超检查对其诊断有重要价值。本例术中所见及病理回示推测可能是子宫内妊娠而子宫缺陷导致腹腔妊娠。在中孕期孕妇腹痛、胎位异常对于异位妊娠之腹腔妊娠,会因缺乏诊断经验,不能引起重视。此病一经确诊应及时剖腹取出胎儿[3]。依照临床体征及产科综合检查,考虑尽可能促胎龄延长,与患者及其家属沟通病情,做好随时终止妊娠手术准备。
因此,诊断腹腔妊娠B超是目前较理想而可靠的方法,提高B超操作人员业务水平,临床医师应仔细询问病史,查体,综合分析作出正确的诊断和治疗,预防及早期诊断腹腔妊娠,从加强围产保健抓起,对经产妇,初产妇中有多次妊娠史、不孕史者高危人群提高警惕。减少孕妇损伤,降低孕妇死亡率[4]。
摘要：腹腔妊娠系异位妊娠一种类型,依产科诊断具体情况可延长胎龄,严密观察,随时作好终止妊娠手术准备。
关键词：腹腔妊娠,诊断
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004:116～117.
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[3]丰有吉.妇产科学[M].全国高等医药院校教材供七年制临床医学等专业用,人民卫生出版社,2001:66.
腹腔妊娠2例及临床分析 篇8
1 一般资料
患者1, 32岁，孕2产1，于2008年4月3日因“停经49 d, B超检查提示子宫附件区包块”入院。患者平时月经规律，6/30 d，末次月经2008年2月14日，量色同前，停经后偶有轻微腹痛，无阴道出血。于2008年3月27日查尿妊娠反应阳性，B超示宫腔内未见胎囊，入院当日复查B超示右子宫附件区混合性包块2.3 cm×1.7 cm。入院查体：T 36°С，P 85次/min, R 18次/min, BP 90/60 mm Hg (1 mm Hg=1.33 kPa）。一般情况好，无明显贫血貌，心肺（-），腹软，无压痛反跳痛，移动性浊音（-）。妇科检查：外阴（-），阴道畅，无出血，宫颈轻度糜烂，摇举痛（-），子宫前位，正常大小，质中，活动好，无压痛，双子宫附件区未及明显异常。辅助检查：尿妊娠反应（+），血绒毛膜促性腺激素（HCG) 35 123.52 mIU/ml。B超提示右附件区混合性包块2.3 cm×1.7 cm。入院初步诊断：异位妊娠。完善相关检查，向患者及家属交代病情，强烈要求保守治疗。于4月4日开始服用米非司酮50 mg, 2次/d，于2008年4月5日肌注甲氨蝶呤80 mg, 2008年4月7日血HCG 34 833.60 mIU/ml，于2008年4月10日再次肌注甲氨蝶呤80 mg。2008年4月11日查血HCG 28 439.19 mIU/ml, B超提示子宫后方可见2.2 cm×2.0 cm不均匀回声，其内可见约0.5 cm胎芽样回声。随即在腰硬联合麻醉下行开腹探查术。术中查子宫、双卵巢、双输卵管外观正常，无明显出血点，腹腔少量游离血，约50 ml，子宫直肠窝有一直径4 cm血块，与子宫、直肠粘连，取出血块后发现内有绒毛组织，血块附着处出血，予以止血，甲氨蝶呤30 mg喷入子宫直肠窝。术后诊断：腹腔妊娠。术后第5天查血HCG 276.22 mIU/ml。病理：送检物为绒毛组织及机化凝血块，少许绒毛机化、部分绒毛间质纤维组织增生。
患者2, 30岁，孕2产1，于2011年1月22日因“停经31 d，腹痛1周”入院。患者平时月经规律，5/30 d，末次月经2010年12月22日，量色同前。入院前1周因上腹部疼痛，伴恶心呕吐、不能进食，在外院按“胃炎”治疗无好转，疼痛持续存在，阵发性加重，无阴道出血，入院前1 h腹痛加剧，不能平卧，伴胸闷、腹胀，B超示盆腔包块性质待定。入院查体：T 36.8°С，P 88次/min, R 20次/min, BP 110/60 mm Hg，一般状况可，痛苦面容，轻度贫血貌，眼睑略苍白，心肺（-），腹部压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（±），移动性浊音（+）。妇科检查：外阴（-），阴道畅，无出血，宫颈摇举痛（+），子宫前位，正常大小，压痛（+），左附件区厚，压痛（+），未及明显包块，右侧（-）。辅助检查：血常规：WBC 9.1×109/L, HGB 91 g/L，尿妊娠反应（+），血HCG 7 120.24 mIu/ml, B超：宫体5.6 cm×5.3 cm×4.1 cm，左附件可见7.6 cm×5.0 cm不均匀回声，盆腹腔可见游离积液，最大液深6.6 cm，后穹隆穿刺抽出不凝血5.0 ml。入院初步诊断：异位妊娠，贫血。入院后在腰硬联合麻醉下行开腹探查术。术中所见：腹腔内大量陈旧性积血，子宫表面无异常，双输卵管及右卵巢外观正常，无活动性出血，左卵巢增大，直径5 cm，表面无破损。清除积血，子宫膀胱陷凹处有陈旧性机化血块，部分致密粘连于前腹壁，取出血块发现内有绒毛直径2.5 cm，其附着处腹壁有蜕膜样组织，渗血，予以止血，剥除左卵巢肿物，甲氨蝶呤30 mg喷入子宫膀胱陷凹。术中清理腹腔内积血1 800 ml，输悬红2 U。术后诊断：腹腔妊娠，贫血。术后第3天血HCG 1 607.35 mIU/ml，术后第6天HCG325.05 mIu/ml，术后第8天HCG 58.19 mIU/ml。病理： (1) 腹腔送检物为绒毛组织，局灶滋养叶细胞轻度增生； (2) 左卵巢浆液性囊肿。
2 讨论
腹腔妊娠是一种罕见而危险的异位妊娠，指妊娠位于输卵管、卵巢、阔韧带以外的腹腔内，发病率约为1∶15 000，母体死亡率约为5%，胎儿存活率仅为1%[1]。分为原发性和继发性两种，诊断原发性腹腔妊娠需具备3个条件： (1) 输卵管、卵巢正常，无近期妊娠的证据； (2) 无子宫腹膜瘘的形成； (3) 妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等可能性。继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎落入腹腔，部分绒毛组织仍附着于原着床部位，并继续向外生长，附着于盆腔腹膜及邻近脏器表面[1]。
因腹腔妊娠临床少见，故早期的腹腔妊娠易被诊断为一般的异位妊娠，常在手术过程中发现病灶位于腹腔内而确诊，而中晚期的腹腔妊娠临床更为罕见，且其临床表现与宫内妊娠有相似之处，故往往会因被忽视得不到早期诊断及治疗，出现致命性大出血[2]，杂志上时有中晚期腹腔妊娠的个案报道。本文中患者1因异位妊娠保守治疗效果不佳而行手术治疗，术中发现为腹腔妊娠而确诊，而患者2其复杂性在于术前超声提示附件区包块，而术中发现伴有卵巢肿物，2例均未于术前确诊。
腹腔妊娠一旦确诊，手术是唯一选择。在实际工作中，为提高术前诊断的准确性，需加深对特殊异位妊娠的认识，尽量减少误诊而延误治疗[3,4,5]。在手术时，需仔细探查，尤其在双侧子宫附件外观正常，或虽有破口而未找到绒毛时，要警惕腹腔妊娠的可能性[6]，可将积血块一并送检，请病理科医生协助工作，且术后要监测血HCG下降情况，加强随访，以防漏诊漏治。
摘要：目的:探讨腹腔妊娠的诊断及治疗。方法:回顾性分析我院的2例腹腔妊娠病例资料。结果:2例腹腔妊娠术前均未确诊, 均于手术治疗中发现而确诊。结论:腹腔妊娠术前诊断困难, 一旦确诊, 宜手术治疗。
关键词：腹腔妊娠,诊断,治疗
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社, 2008:110-111.
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[5]江晓玲, 祝甫芳.腹腔妊娠1例临床分析[J].临床和实验医学杂志, 2009, 8 (4) :110.
腹腔镜治疗异位妊娠的护理 篇9
1 临床资料
1.1 一般资料
选择我院行腹腔镜手术治疗的异位妊娠患者72例, 年龄21岁~42岁, 平均年龄26.75岁;其中经产妇42例, 初产妇30例, 孕次为2次以上患者38例。所有病例均根据病史、体征、B超检查、尿HCG, 血β-HCG结果初步诊断为异位妊娠并有腹腔镜探查指征。左侧输卵管妊娠42例, 右侧输卵管妊娠30例。
1.2 临床表现
1.2.1 症状
停经:典型患者有6周~8周的停经史, 间质部妊娠时间可更长。有1/4左右患者误将不规则少量阴道流血误作月经而自诉无停经史。腹痛:是输卵管妊娠患者最常见的症状, 早期未破裂时表现为患侧下腹隐痛, 当输卵管妊娠流产或破裂发生时, 患者表现为突发的患侧下腹部撕裂样痛, 可伴有恶心、呕吐。血液从下腹流向全腹时, 可有全腹痛, 并伴有肛门坠胀感, 少数患者诉肩痛。阴道不规则流血:多见于停经后少量阴道出血, 点滴状, 色暗红, 持续性或间歇性, 偶见大量阴道出血, 个别有蜕膜管型排出。晕厥与休克:由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛, 轻者出现晕厥, 出血多时可出现休克状态。
1.2.2 体征
(1) 一般情况大量出血时可有面色苍白、脉搏增快而微弱、血压下降; (2) 腹部检查可有一侧下腹部压痛。腹腔内出血时, 腹部明显压痛、反跳痛, 以患侧为甚, 出血多时叩诊有移动性浊音, 有些患者下腹部可触及包块。
2 结果
72例患者平均住院天数6 d~9 d, 均治愈出院。
3 护理
3.1 术前护理
妇科腹腔镜手术需建立气腹, 在全麻下进行, 术野应保持清晰, 因此术前进行充气、细致的准备, 是保证腹腔镜手术成功的关键。
3.1.1 心理准备
患者一般有恐惧心理, 虽然腹腔镜手术创伤较小, 痛苦轻, 恢复快, 但患者仍会有各种各样的顾虑。护士应配合医生细致地做好患者的思想工作, 客观实际地给患者介绍妇科腹腔镜手术的优缺点和施行手术的目的。告知患者做好中转剖腹手术的思想准备, 即在手术过程中遇到两种情况时需要行中转剖腹手术, 一是腹腔镜途径不能解决的手术操作或腹腔镜下无法处理的术时并发症;二是患者所确定的疾病不适合在腹腔镜下继续完成手术, 使患者消除恐惧和紧张心理, 以良好的精神状态面对手术, 为手术的顺利进行做好准备。
3.1.2 生命体征的观察
嘱患者卧床休息, 勿外出, 避免任何增加腹压的动作, 如:用力按压腹部, 用力解大便等, 因腹压增大可能导致孕囊破裂大出血。严密观察患者面色、意识、血压、脉搏、呼吸等。
3.1.3 术前常规检查
完善相关实验室检查[血尿常规、凝血四项、心电图、胸部X线片、乙肝五项、肝肾功能、血型、人类免疫缺陷病毒 (HIV) 等]。
3.1.4 术前皮肤准备
术前给予腹部及外阴备皮, 为手术区域皮肤的消毒做好准备, 达到预防感染的目的。腹腔镜手术需在耻骨联合上缘二指腹壁中线及两侧共取三个辅助穿刺点, 进入手术器械和能源系统。由于有一穿刺点在脐周围, 故须认真清洗腹部, 首先清洗脐孔, 先用棉签蘸石蜡油擦洗, 再用肥皂水棉球擦洗, 后用清水洗净, 最后清洗脐周围, 注意勿损伤皮肤。
3.1.5 胃肠道准备
患者手术前1 d禁食易产气类食物:如牛奶、豆类等, 以防胃肠胀气, 影响术野的暴露及术后的恢复;术前禁食6 h、禁水2 h, 以减少麻醉时恶心、呕吐导致窒息或吸入性肺炎。异位妊娠术患者术前不能行灌肠, 以免破裂出血引起不必要的感染。
3.1.6 术晨准备提醒患者不要把贵重物品带入手术室。
3.2 术后护理
3.2.1 体位术后4 h~6 h取去枕平卧位, 头偏向一侧, 保持呼吸道通畅。
3.2.2 监测生命体征
由于手术是在二氧化碳 (CO2) 气腹下完成, 术中大量吸收CO2造成高碳酸血症, 术后会持续一段时间。患者需通过加深加快呼吸调节自身功能, 排除积聚的CO2, 因此, 应给予低流量吸氧6 h~8 h, 一般流量为2~3 L/min, 持续心电监护 (血压、脉搏、呼吸) 6 h, 每小时监测指脉血氧饱和度 (Sp O2) 1次, 直至平稳。密切观察生命体征及伤口辅料有无渗血、渗液, 以早期发现有无内出血。
3.2.3 导尿管护理
保证输液及尿管的通畅, 注意观察尿液的色、量。可于手术后1 d拔除导尿管, 并鼓励患者自行排尿。
3.2.4 饮食护理
术后6 h禁食水, 6 h后可给予易消化、不产气的流质饮食, 鼓励少量多餐, 忌甜牛奶、豆奶粉等含糖饮料, 防止引起肠胀气。排气后改半流质饮食, 以后逐步过渡到普通饮食。
3.2.5 引流管的护理
保持引流管的通畅, 尤其是腹腔引流管和留置导尿管的有效引流。妥善固定引流管, 避免受压、扭曲、堵塞, 每隔1 h~2 h挤压引流管1次, 观察引流液的色、量并做好记录。麻醉苏醒后给予半卧位有利于引流, 引流管一般放置24 h~48 h后拔除, 拔除后嘱其多饮水, 促进自行排尿。
3.2.6 切口及阴道的护理
密切观察患者切口有无渗血, 除引流管切口外, 一般无需换药, 如渗血量较多, 应向医生报告, 早期发现异常出血情况以便及时处理。每日更换切口处创可贴, 保持清洁、干燥, 污染时及时更换, 防止感染。患者术后少量阴道流血属正常现象, 护理人员要注意患者外阴的清洁护理, 必要时使用会阴垫, 遵医嘱给予止血药。
3.2.7 活动指导
术后6 h协助翻身, 并可取半卧位, 术后1 d可视情况下床活动, 注意防止摔伤和体位性低血压。
3.2.8 术后并发症的护理
患者术后出现恶心、呕吐等胃肠道症状可能由于CO2对膈肌刺激引起, 或与麻醉药物应用有关。护理人员应消除患者紧张情绪, 可给予止吐药进行对症处理。患者出现腹壁血肿可于术后2 d~3 d进行理疗, 以加快血肿的吸收。腹胀, 胸背、肩部疼痛是由于CO2残留刺激膈肌导致, 患者此时可取膝胸卧位并吸氧, 使CO2气体聚集于盆腔, 以减少其对膈肌的刺激, 从而缓解疼痛。鼓励患者多翻身, 取舒适卧位, 适当活动, 对疼痛较重者, 可遵医嘱给予镇痛药。
3.3 出院指导
患者出院后应进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食, 注意休息, 避免体力劳动。注意保持会阴部清洁卫生, 禁盆浴, 1周后可洗澡, 定期门诊复查。3个月内禁性生活, 有生育要求者在医生指导下半年后才能再次怀孕。出院后如出现腹痛等情况要及时就诊。
4 小结
腹腔镜手术治疗异位妊娠具有对盆腔、腹腔脏器干扰小、术中出血少、术后恢复快、瘢痕小、疼痛轻等优点[2], 因此, 腹腔镜手术治疗异位妊娠是首选的手术方式。为了加强腹腔镜手术术前、术后的护理以及预防并发症的发生, 护理人员必须全面掌握患者的情况, 以解决患者需求为中心, 按护理程序的模式对患者进行准确评估, 制订措施, 为患者提供主动、周到、细致的护理, 使患者顺利康复。
参考文献
[1]夏恩兰.妇科内镜的发展及临床应用[J].中华妇产科杂志, 2002, 38 (8) :502-505.
腹腔妊娠 篇10
[关键词] 腹腔镜手术；开腹手术；异位妊娠；输卵管粘连
[中图分类号] R714.22 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）08-172-02
异位妊娠（ectopic pregnancy）是孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程，俗称宫外孕，以输卵管妊娠最常见。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，当异位妊娠破裂或流产后，可造成急性腹腔内出血，甚至危及患者生命[1]。临床上对于不宜采用保守治疗的异位妊娠患者常需要开腹手术治疗，给患者造成的创伤较大，甚至会影响以后的再孕。近几年随着腹腔镜手术技术的发展，腹腔镜手术治疗异位妊娠逐渐在临床上开展应用。本研究将50例异位妊娠患者分为两组，分别采用腹腔镜手术和开腹手术治疗，分析腹腔镜手术在治疗异位妊娠中的优缺点，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1～6月在笔者所在医院进行治疗的输卵管异位妊娠患者50例，年龄22～45岁，平均（35.9±12.4）岁。孕次1～4次，平均（1.7±0.4）次，产次0～2次，平均（1.1±0.3）次。左侧28例，右侧22例。壶腹部26例，峡部11例，伞部8例，间质5例。其中破裂7例，未破裂43例。将所有患者随机分为研究组和对照组各25例。两组一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有患者入院后均明确诊断，完善术前检查及术前准备。根据患者病情及生育要求决定手术方式。输卵管未破裂或破裂口小的有生育要求的患者，尽量采用输卵管开窗术，保留输卵管。病灶＜4 cm的伞部和壶腹部的有生育要求的患者尽量采用输卵管挤压取胎术。术中有难以止血的活动性出血，或没有生育要求，或周围组织坏死粘连而无法保留输卵管的患者采用输卵管切除术。
1.2.1 研究组 全麻成功后，于脐轮下缘做1 cm切口，插入气腹针，充入CO2制造气腹，腹压维持在10～12 mm Hg为宜。在腹腔镜下探查盆腔，并分别在左下腹、右下腹麦氏点位置做辅助穿刺孔。根据患者病情及生育要求进行手术操作。
1.2.2 对照组 腰麻联合硬膜外麻醉下，开腹，探查腹腔，根据情况选择合适的手术方式。
1.3 评价指标
观察比较两组患者平均手术时间、术中平均出血量、术后平均肛门排气时间、术后使用镇痛剂例数、住院天数、术后恢复情况等。其中切口甲级愈合指切口愈合优良，无感染情况及不良反应发生。
1.4 统计学处理
采用SPSS16.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用卡方检验，计量资料采用（）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
行腹腔镜手术的患者，其中有2例因需要保留输卵管，且术中发现粘连严重，中途更改为开腹手术。其余患者均顺利完成手术。
2.1 两组患者术中术后情况比较
研究组平均手术时间短于对照组，术中平均出血量少于对照组，平均肛门排气时间早于对照组，需要镇痛的患者例数少于对照组，平均住院天数少于对照组。两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）。见表1。
2.2 两组患者恢复情况比较
研究组的切口甲级愈合率高于对照组，但两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组工作恢复时间和性生活恢复时间均短于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组月经恢复情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
3 讨论
异位妊娠是产科的急腹症之一，有研究显示，近年来异位妊娠的发病率在逐渐增加。异位妊娠的病因常见的主要有输卵管炎症，输卵管手术史，宫内节育器的放置，输卵管发育不良，人工受精及促排卵药物的应用等[2]。传统上异位妊娠的治疗主要有保守治疗和手术治疗。手术治疗根据患者的病情及对生育的要求综合考虑手术方法，主要有保留输卵管的手术方法和患侧输卵管切除的方法。传统的开腹手术具有操作空间较大等优点，但对患者的创伤也较大。
腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，是利用腹腔镜及相关器械进行的手术，其原理是使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头插入腹腔内，运用数字摄像技术将腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至信号处理系统，并实时显示在监视器上。医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对患者的病情进行分析判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术[3]。腹腔镜手术与传统手术比较，具有创伤小、术后恢复快、住院时间短、恢复正常生活、工作时间短，生活质量高，瘢痕隐蔽、美观，手术更加准确、精细，有效避免了手术部位邻近脏器受到不必要的干扰，术后疼痛轻，不需拆线，术后肠功能恢复快等优点[4-5]。
本研究对腹腔镜手术治疗异位妊娠与传统开腹手术相比较，结果显示，腹腔镜手术的患者手术时间短，术中出血量少，术后需要镇痛的例数少，住院天数少，术后恢复快。这与相关报道一致[6]。但腹腔镜手术也具有其缺点，如对手术医生的技术要求较高，特殊情况需要术中改为开腹手术（本组患者有2例因粘连严重，中途转为开腹手术），而且腹腔镜手术在特殊情况下有可能增加手术的风险[7]。综上所述，使用腹腔镜手术治疗异位妊娠具有创伤小、出血少、术后恢复等优点，但对医生的技术要求较高，且对粘连严重的患者需要转为开腹手术。
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继发性腹腔妊娠1例报道 篇11
1.1 临床资料
患者, 女, 37岁, 系停经20+6周, 腹痛一次, 检查提示腹腔妊娠1天入院。患者平素月经规则, 7/28天, 末次月经时间:2011-5-20。预产期:2012-02-27。2011年7月初停经40天余出现早孕反应, 7月13日当地医院查尿HCG (+) , 孕3月余自觉胎动, 后未行正规产检。2011年10月1日凌晨睡眠时突发下腹痛, 伴肛门坠胀感及心慌出冷汗, 至当地医院听胎心正常, 予以黄体酮口服2天后, 疼痛好转。10月12日产检在外院检查超声提示异常 (此次检查是该次妊娠第一次产检及行超声检查) , 遂在外院行B超提示:腹腔妊娠。今日我院超声复查提示:腹腔内妊娠 (胎儿存活) , 胎盘位于子宫轮廓区, 无羊水。现急诊拟“孕20+6周, 腹腔妊娠”收住。病程中, 饮食可, 大小便正常。
查体:T:36.8℃, P:78bpm, R:20bpm, BP:112/78mmHg, 神清, 精神可, 呼吸运动正常, 心肺听诊未见异常, 腹膨隆, 下腹正中见一长约7cm陈旧性纵行手术瘢痕, 腹部触及包块, 上缘平脐, 可触及肢体感, 未及压痛及反跳痛。移动性浊音 (-) , 神经系统检查无异常。
专科检查:妇检:外阴:婚式;阴道:畅;宫颈:轻度糜烂;宫体:如孕4月大小, 边界不清;附件:触诊不满意;宫旁: (-) 。
辅助检查:2011-10-13我院B超示:子宫大小123mm×60mm×93mm, 形态饱满, 肌层回声减低, 欠均匀, 肌层内可见迂曲扩张的血管回声。宫腔内未见胎儿回声。左侧腹腔内见胎儿回声, 胎儿双顶径:45mm, 腹围:154mm, 股骨长:32mm, 胎心率:156次/分, 胎儿周围为肠管, 与之紧贴, 腹腔内无羊水回声, 胎盘位于子宫左侧宫角部位呈团块状, 大小约115mm×52mm×90mm。胎盘外缘可见脐血管向腹腔内延伸。
既往史:2004年行剖宫产术, 2011年1月因异位妊娠行左侧输卵管切除术。
生育史:1-0-1-1。
入院诊断:孕20+6周, G3P1腹腔妊娠, 瘢痕子宫 (剖宫产术后) 。
1.2 手术方法
完善相关检查, 充分做好术前准备, 积极备血后, 于2011-10-14上午在全麻下行剖腹取胎+次全子宫切除术。患者取平卧位, 常规消毒、铺巾, 取下腹原纵形切口, 切除原瘢痕约10cm, 确切止血, 逐层进腹。术中见:胎盘附着于左侧宫角部位, 胎儿, 女, 游离于脾肾窝, 存活, 脐带较细, 长约25cm, 胎盘附着于子宫左侧宫角, 附着面积约10cm×3cm, 子宫增大如孕八周大小, 左侧宫角、盆壁充血明显, 左侧附件缺如, 与盆壁少许粘连, 右侧附件外观正常;盆腔内无明显积血。钳夹脐带, 切断, 取出胎儿交台下处理, 分别钳夹、切断、缝扎双侧圆韧带, 牵拉子宫时胎盘部位出血, 握住胎盘压迫止血同时行次全子宫切除术。术中麻醉满意, 手术顺利, 出血约200mL, 血压较平稳, 尿量600mL, 尿色清, 术毕安返病房, 行补液等治疗。标本:次全子宫, 子宫内膜呈蜕膜化改变, 剖视子宫左侧宫角有一窦道通向胎盘附着处, 胎儿及次全子宫交家属过目后次全子宫送病检。术后复查血常规未见异常, 术后第8天患者予拆线出院。术后病理示:送检次全子宫及胎盘组织, 镜下子宫体浅表肌层中可见部分退变的绒毛组织, 胎盘、脐带及右侧输卵管未见异常, 符合胎盘植入。
2 讨论
2.1 定义、病因
腹腔妊娠是指位于输卵管、卵巢、阔韧带以外的腹腔内妊娠, 是一种罕见而危险的产科并发症, 其发生率为1∶15000次正常妊娠。母体病死率约5%, 胎儿存活率仅为1‰[1]。腹腔妊娠分为原发性腹腔妊娠和继发性腹腔妊娠。原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处, 极少见。促使受精卵原发种植于腹膜的因素可能为腹膜上存在子宫内膜异位灶。继发性腹腔妊娠的来源大致有三种: (1) 子宫:因子宫有缺损 (瘢痕愈合欠佳) , 憩室 (自然破裂) 或子宫壁发育不良导致破裂。 (2) 卵巢妊娠破裂; (3) 输卵管妊娠流产或破裂, 孕囊落入腹腔在某一部位种植、着床, 妊娠继续生长发育而形成腹腔妊娠。该患者术后剖视子宫左侧宫角有一窦道通向胎盘附着处。患者曾因异位妊娠行左侧输卵管切除术, 考虑为受精卵最初种植在子宫内, 因子宫创口愈合缺陷, 妊娠物从破口进入腹腔种植发育而成。因此, 对病史中有输卵管妊娠后流产、破裂或开窗手术, 甚至输卵管切除的患者, 均应警惕继发性腹腔妊娠的发生[2]。腹腔妊娠时胚胎可种植于腹腔的任何部位, 最常见于子宫直肠窝及子宫的背面和两侧盆壁。腹腔妊娠还常发生在部分大肠、小肠、肠系膜、大网膜等表面。晚期可同时累及多个脏器, 增加处理的困难。腹腔妊娠由于胎盘附着异常, 血液供应不足, 胎儿不易存活至足月[3]。腹腔妊娠也有胎儿存活的报道。但一般腹腔妊娠围产儿病死率高, 达75%～95%。先天畸形率也高达50%。
2.2 临床表现、诊断及治疗
腹腔妊娠早期与一般的异位妊娠难以鉴别, 血HCG异常升高而B超检查宫内及双侧附件区均未见孕囊, 需考虑腹腔妊娠。有时患者会出现恶心、呕吐、嗳气、腹痛等症状。胎儿继续发育, 胎动出现常较正常宫内妊娠早, 胎心异常清晰。本例患者孕3月余即自觉胎动。若血供不够胎儿继续生长, 孕中晚期胎儿死亡, 若伴腹腔内大出血, 表现为腹痛剧烈, 甚至出现休克症状, 易误诊为子宫破裂。若胎儿存活至妊娠晚期, 体检常觉胎位异常, 可出现假临产症状而产程无明显进展, 乃至剖宫产时才发现为腹腔妊娠[4,5]。因此, 腹腔妊娠诊断困难。B超是目前较理想而可靠的方法, 能显示子宫大小及宫外孕囊、胎儿及胎盘结构与临近脏器的关系。该患者孕19周前一直未行B超检查, 入院后B超示宫腔内未见胎儿回声, 左侧腹腔内见胎儿回声。通过仔细询问病史, 查体, 结合影像学资料综合分析后进一步明确了腹腔妊娠这一诊断。此病一经确诊应及时剖腹取出胎儿。中晚期腹腔妊娠关键在于胎盘的处理。胎盘的处理应根据其附着部位、胎儿存活及死亡时间来决定, 任意剥离将引起大出血, 危及产妇生命安全。若胎儿已死亡, 胎盘循环已停止, 胎盘种植面积不大, 胎盘剥离多无困难, 可一起取出。若胎盘附着于子宫、输卵管、大网膜、阔韧带表面时, 患者无生育要求者, 可连同附着脏器一并切除。该例中, 患者无生育要求, 胎盘种植于子宫, 手术方式采用了次全子宫切除术。若胎盘附着于肝脏或肠管, 剥离困难, 可在近胎盘处结扎切断胎儿脐带, 取出胎儿, 将胎盘部分或全部留置腹腔, 大多可自行吸收。也可在严密观察下使用MTX及米非司酮破坏残留胎盘, 促进其更快吸收。
预防及早期诊断腹腔妊娠, 需从加强围生保健抓起, 对经产妇, 初产妇中有多次妊娠史、不孕史者等高危人群提高警惕。定期正规产检, 可有效减少孕妇损伤, 降低孕妇病死率。
参考文献
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