腹腔手术（精选12篇）
腹腔手术 篇1
腹腔囊肿可发生于腹腔任何器官，大多无特殊表现，当囊肿增大，出现压迫症状或影响脏器功能时被发现，以往以剖腹手术治疗为主，由于手术切口不恒定，切口大，故对机体创伤大、生理扰乱较大，术后并发症多。现代外科正向创伤小，痛苦少，康复快，预后好，腹腔镜外科是微创外科新技术的主要代表。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集二家医院2005年6月至今收治部分腹腔巨大囊肿患者，全组72例，病程10 d～20年，年龄16～68岁，平均38岁，肿瘤直径15～35 cm，急性腹痛发病12例，渐进性腹部肿大、腹部饱胀、压迫感23例;包括肝、肾、脾、肠系膜、卵巢等腹腔巨大囊肿，其中肝囊肿19例，肾囊肿6例，脾囊肿1例、肠系膜囊肿4例，卵巢囊肿42例。随机分成腹腔镜手术组及剖腹组各36例。术前行腹部检查，包括BUS、CT、常规摄胸片、心电图，血清CA-125、CA199、AFP检查，肝肾功能检查，尿HCG。无严重基础疾病合并症，能耐受手术。
1.2 方法
腹腔镜组:采用全身麻醉或者硬膜外麻醉。手术前留置尿管，部分留胃管，在脐上缘或下缘切开皮肤1 cm，脐部置观察镜，腹腔压力维持10～12 mm Hg，透光视野，取无血管区，根据腹腔内囊肿部位及来源，直视下相应腹壁部位置入3～5 mm 2～3个作辅助操作孔，置入腹腔镜手术器械;巨大腹腔囊肿气腹困难可采用于脐部处穿刺抽液使腹腔有更多空间，然后建立气腹;术中根据囊肿大小、性质决定是否辅助小切口，按照剖腹手术原则，对卵巢囊肿为利于囊肿的解剖和剥除，根据患者年龄、有无生育要求，肿瘤大小、性质决定囊肿剥除术或附件切除术，如未婚先行囊肿剥除术，囊肿穿刺负压吸引出部分囊液，保持囊肿壁一定张力和形状，先从容易分离处入手，完整剔除囊肿并完整取出，保留少部分卵巢组织;中年患者囊肿穿刺负压尽量吸尽囊液，应用超声刀下完全将肿瘤切除，切除标本常规术中病理切片。囊肿开窗引流术适用于腹腔实质器官囊肿 (肝、肾、脾) 、还有肠系膜，囊壁切开应采取边电凝边切开方法彻底止血。囊液性质不明时，不应将囊液污染腹腔，对组织较大要尽可能地保持囊肿的完整性，可作辅助小切口且标本袋完整地取出;创面出血可电凝或缝合止血;术后囊肿残腔或腹腔放置橡皮管引流，解除气腹，创口缝合。
开放手术组:患者均采用连续硬膜外麻醉，根据囊肿位置选择手术切口，按常规开腹手术进行手术开窗或切除术治疗。
两组患者术后根据病情预防性应用抗生素1～5 d，腹腔镜组术后6 h拔除尿管，开放手术组术后24 h拔除尿管。比较腹腔镜组和开腹术组的治疗效果及并发症情况。
2 结果
2.1 两组术中及术后情况比较
腹腔镜组无中转手术，囊内液体1500～4000 ml，平均2160 ml，有澄清、咖啡样液体;术后6～12 h拔除尿管、胃管，可下床活动，进流质食物;术后1～2 d体温恢复正常;术后发生皮下气肿3例，皮下瘀血，2 d后气肿、瘀血消失;1例一侧穿刺孔愈合欠佳，经换药后愈合;病理检查均为良性囊肿。见表1。
腹腔镜组与剖腹组在手术时间及住院总费用上差异无统计学意义，而在术后恢复、手术创伤、出血量、术后并发症方面存在差异，腹腔镜组优于剖腹组。
2.2 随访情况
术后随访最长5年，腹腔镜手术组患者腹部穿刺孔愈合好，无穿刺孔愈合不良或不愈合者、无内容物遗留腹腔导致化学性腹膜炎而长期慢性腹痛者，无腹腔囊肿复发者。剖腹手术组6例出现切口缝线线头反应，2例出现切口疼痛不适，亦无腹腔囊肿复发。
3 讨论
3.1 强调手术前的检查
本组术前除常规检查，还需行一系列重要检查，如CT、MR及多次BUS，血清CA-125、CA-199、尿HCG，术前怀疑有恶性倾向者，应放弃腹腔镜手术，本组术中、术后病理均为良性囊肿，术前、后诊断符合率100%，这主要依赖于术前完善的检查评估。
3.2 适应征的选择是手术成功的前提
能耐受开腹手术的病人，原则上均可耐受腹腔镜手术。囊肿位于实质器官:如肝脏前叶或表面为腹腔镜手术指征，对位于膈顶部的肝巨大囊肿、较深、囊壁不易剪除，内壁电凝不到位，且术后囊肿残腔很快靠拢闭合很容易复发，主张开腹手术;影像诊断定位定性囊实性囊肿或囊内有赘生物，应谨慎考虑腹腔镜手术。本组卵巢囊肿占多数，绝大多数卵巢囊肿属于良性病变，腹腔镜微创技术的应用可使患者避免不必要的开腹手术。
3.3 手术技巧是手术成功的关键
在腹腔镜下用穿刺法证实囊肿的诊断，以决定手术方法，肠系膜囊肿、卵巢囊液如为黏液状或黏稠，应注意囊肿恶性肿瘤可能;肝囊液、肾囊液如为黄色液体，应注意囊肿与胆道或肾盂相通，脾囊液如为鲜红液体，应注意为脾破裂可能，应果断开腹手术。脐部穿刺一般较恒定，主操作孔及辅助孔应根据脐部观察镜视诊腹腔内囊肿部位及来源，直视下以等三角两操作臂夹角直角原理相应腹壁部位置入[1]。行囊肿剥除术先从容易分离处入手，完整剔除囊肿并完整取出，囊肿穿刺负压吸引出部分囊液，保持囊肿壁一定张力和形状，更有利于囊肿的解剖和剥除[2]。囊肿开窗引流术适用于腹腔实质器官囊肿，负压吸引出部分囊液后，塌陷囊壁易被钳夹，切开囊壁应尽量大，囊壁切开应采取边电凝边切开方法彻底止血。囊液性质不明时，不应囊液污染腹腔，标本取出可作辅助小切口，文献报道[3]卵巢畸胎瘤内容物遗漏可导致严重的腹膜刺激症状甚至腹腔肉芽肿形成。对组织较大要尽可能地保持囊肿的完整性，可作2～3 cm的辅助小切口，并且囊肿置入标本袋完整地取出标本，避免污染穿刺孔。如腹腔有污染囊液，应用大量生理盐水彻底冲洗，并检查腹腔内创有无出血。
摘要：目的 探讨腹腔镜技术治疗腹腔巨大囊肿可行性。方法 收集腹腔巨大囊肿患者72例, 随机分成腹腔镜手术组及剖腹组各36例, 囊肿直径15～35cm;比较腹腔镜组和开腹术组的治疗效果及并发症。结果 应用腹腔镜手术, 无中转手术, 手术时间20～90min, 平均60min, 术中出血少, 术后2～5d出院, 除1例一侧穿刺孔愈合欠佳, 无严重并发症, 术后病理检查均为良性囊肿;开放手术组术中出血量、住院时间及术后恢复工作时间等差异有统计学意义。结论 能否腹腔镜手术根据术者经验;改进腹腔镜手术技巧, 可拓宽腹腔镜手术指征, 降低并发症的发生。
关键词：腹腔镜,腹腔巨大囊肿,手术切除
参考文献
[1]王存川.实用腹腔镜外科手术学.广州:暨南大学出版社, 2002:38-39.
[2]苏仕功, 柯重伟, 郑成竹.腹腔镜治疗腹腔囊肿的体会.中华消化内镜杂志, 2000, 17 (2) :117-118.
[3]刘晓珊.腹腔镜手术治疗卵巢良性肿瘤115例疗效分析.中国实用妇科与产科杂志, 2004, 20 (9) :549-550.
腹腔手术 篇2
一、病人的体位
腹腔镜手术术野主要靠病人体位和气腹来暴露，一般原则是变动病人的体位抬高靶器官使其周围脏器因重力作用而远离，从而暴露术野。
上腹部手术病人需采用头高脚低位，倾斜100~200，肠管在重力作用下，移向下腹部盆腔，术野暴露与操作，如腹腔镜胆囊切除、胆总管切开、胃大部切除、脾切除、肝部分切除等，根据手术所需再行右侧稍上抬或左侧稍上抬的体位。下腹部手术病人一般需采用头低脚高位，手术台向头侧倾斜100~300，有利于腹内内脏移至上腹部，盆腔空虚，利于术野显露与操作，通常适用于疝修补、阑尾切除术等。根据手术所需再行右侧稍上抬或左侧稍上抬的体位。
病人有时还可以取Lyold－Davis体位，双下肢分开，膝部稍屈曲，双腿放在支架上，适于做腹腔镜直肠癌前切除。这种体位也适用于行上腹部及甲状腺的腹腔镜手术，术者站在病人两腿之间比站在一侧操作起来更舒适，助手站在两侧，便于协助操作。
二、气腹的建立
腹内充气方法的两种：闭合充气法和开放充气法。
闭合充气法：闭合充气法中气腹针充气法是最常用的方法。穿刺点的选择原则要求插入腹腔镜后便于观察腹腔内手术部位和探查腹内其他部位、穿刺点血管少、穿刺点没有与腹壁粘连的肠管。一般多取脐的上缘或下缘为穿刺点。穿刺时病人仰卧，用两把巾钳在穿刺点的两侧对应钳夹筯膜与皮肤，充分提起腹壁，使腹壁与脏器间有足够的空间，在穿刺点做一纵行（沿腹白线）或弧形（脐上缘或脐下缘）做1cm小切口，用右手拇指和示指轻捏气腹针，进针时腕部用力捻动插入，穿破腹膜后有一落空感。进针过程中不要用力过猛，以防针突入腹腔过深而损伤肠管。要证实气腹针有否刺入腹腔，一是可用注射器抽吸少量水，接上气腹针，水被吸入，说明已刺入腹腔；二是将充气导管与气腹针连接好后，低流量充气，若腹内压在3mmHg左右，也说明已刺入腹腔；三是充气时，注意腹部是否均匀对称膨胀，对称说明已刺入腹腔，不对称则未刺入腹腔。
开放式充气法：开放充气法是在穿刺点做一个2cm左右的小切口，并逐层切开至切透腹膜，然后用两把巾钳在切口两侧提起腹壁，用10mm钝头套管轻轻插入腹腔后，两侧缝线打结，使套管与腹壁固定，同时也防止气体漏出，钝头套管上也设置有进气开关。使用钝头套管充气法可避免意外性腹腔肠管的损伤，钝头套管又称Hasson套管，这种方法因是在直视下放管，比较安全，因此，只要手法正确，几乎不存在肠损伤的危险。一般多用于腹内有粘连的病人。
三、穿刺套管的置管技术与定位
腹腔镜手术必须建立入腹通道，包括观察镜通道、手术通道以及显露通道。观察镜通道就是供插入腹腔镜的通道。手术通道供插入电凝钩、解剖剪、超声刀、切割器，是操作的主要通道，又称“主操作孔”。显露通道供插入无损伤抓钳、牵开器以牵引暴露操作对象，又称“辅助操作孔”。建立入腹通道，首先必须进行穿刺套管的插入。
穿刺套管的插入：常用的穿刺套管有三种基本类型：重复使用的尖头穿刺套管、带安全鞘的一次性穿刺套管、钝头穿刺套管。
重复使用的尖头穿刺套管不带安全鞘，其尖头在整个穿刺过程中始终外露，使用这种穿刺套管做经脐的第一穿刺有损伤腹腔脏器或腹膜后大血管的危险。一次性穿刺套管附有安全鞘，可减少腹腔脏器损伤的机率。第一套管多用来插入腹腔镜，常在脐周，多采用闭合插管法，置管时，用两把布巾钳分别夹住切口双侧的皮肤和皮下组织，并向腹部两侧平拉以固定腹壁，术者用右手掌顶住套管针锥的掌侧膨大部，使针锥尖端突出套管前端以便穿刺，右手示指伸直并放在套管的
图1手术结束时直视拔出套管，穿刺口有小出血时用电凝棒或超声刀凝固止血
图2 穿刺口出血明显时用腹壁全层缝合止血
侧方，以防套管突入腹内过深而损伤腹内脏器，其余四指分别把住套管，用腕力转动和臂力下压套管，当有1~2次突破感后，打开套管的侧孔或拨除针锥，如有气体逸出则证明套管已进入腹腔。估计腹内脏器与腹壁有粘连者，可采用开放进腹方法。第二、第三、第四穿刺过程，由于术者在腹腔镜下直视操作，只要操作得当，一般不会有什么危险。
图3 美国科惠公司生产的微创穿刺器不切割断肌肉，拔出后肌肉复原无出血 穿刺套管的定位：穿刺套管的定位对于腹腔镜手术的顺利与否有很大关系。穿刺套管的定位不但要有利于手术，而且要有隐蔽及美容效果。应注意避开腹壁较大神经、血管及膀胱等脏器。穿刺口应尽可能作皮肤横切口，与皮纹方向一致。第一穿刺套管通常供观察镜出入，其位置多选在脐部。经第一套管置入腹腔内的腹腔镜先做腹腔视诊，根据视诊的结果，再决定其它穿刺套管的定位，具体应根据手术来确定。一般来说，大多数腹腔镜手术把观察镜出入套管的位置选在脐部是比较理想的。如果要从不同视角观察手术野时，观察镜也可转至其它套管进入腹腔。手术器械出入孔尽可能选在观察镜出入孔的两侧，根据等分三角原理，两操作臂夹角以直角最为理想，观察镜轴应正好两操作臂夹角等分，这样有利于术者在二维图像上把握方向，操作更为方便
四、腹腔镜的扶持
观察镜进入腹腔时不应太快，需小心缓慢地进入，定位应选在无关脏器及器械干扰少的地方，影响视野的腹内脏器应通过合适的病人体位或牵开器械移开，避免干扰手术野。摄像头上设有精细的焦距调节钮，可手动调节。观察镜抵达手术部位可获得一个近距离图像，而拉远时获得的就是一个广角或“全景”的图像。观察镜在腹腔内移动应缓慢而小心，移动太快了会使图像错位、抖动，还会使手术组人员产生“晕船症”样感觉。持镜的手要稳，否则图像就会上下晃动，也会使人眩晕。
观察镜面起雾是术中常遇到的问题，原因是腹腔和镜面的温度不同，使水汽在镜面凝集所致，简单的处理办法就是在插入腹腔前先用50度热水加热镜子，或用防雾液体涂抹镜面，可避免观察镜面起雾。
尽管采用了“冷光源”，光线通过观察镜的导光通道还是会使镜头发烫，如果将腹腔镜镜头直接对准目标，镜头的高温有时可以使手术巾燃烧起来，所以持镜者应随时了解镜头的位置，防止镜头过于紧靠肠管引起肠壁灼伤。
五、分离技术
和常规开放手术一样，腹腔镜手术中分离技术是手术中的最基本操作之一，通过分离把要切除的病变组织与周围的正常组织分离开。有钝性分离、锐性分离、电刀分离、超声刀分离及激光分离、高压水分离。
钝性分离：钝性分离通过用分离钳将要分离的组织分离，也可用分离棒甚至冲洗管等进行分离。分离时应尽量从能看出的组织间隙或疏松组织开始，用分离钳插入间隙进行扩张，扩张时用力要适度，逐渐进入，避免撕破相邻的血管和脏器。
锐性分离：腹腔镜手术的锐性分离常用长弯剪刀进行。在无或少血管的组织可用剪刀分离、剪开，遇有小血管的组织可先用剪刀夹住，通过电凝凝固后再剪断。锐性分离比钝性分离更精细，操作时要精确，要在视野清晰的前提下进行，避开血管，以免大出血。
电刀分离：电刀分离是腹腔镜外科中最常见的分离方法，它有凝固血管和切断组织作用，大多数情况下用电钩分离。分离时先薄薄钩起要分离的组织，确认无重要的组织结构后再通电电切，切勿大块组织电灼分离及连续通电分离或电凝，以免对周围的重要组织造成热烧伤。如在分离胆囊三角遇到出血时，不要连续或盲目电凝，要吸干渗血、术野清晰及辨清重要结构如胆总管后，再用间歇电凝或分离。
超声刀分离：超声刀使腹腔镜胃肠道等操作比较复杂的出血量和手术时间明显下降，手术困难度下降，使其推广普及成为可能。在目前腔镜甲状腺手术，超声刀更显出其无比的优越性。对于2mm以下的小血管，不需要先将血管分离出来，可以选择钝面刀头及中速档位，使用剪刀型刀头一次剪切开；对于2~3mm的较大的动静脉血管，可采用防波堤技术：即在准备切断处的血管近侧，先用剪刀型刀头进行凝固但不切断，反复进行几次，组织变为白色可确认已经使其血管凝固，根据血管的粗细决定凝固血管的长度，血管较粗的凝固较长，一般可达5~10mm，然后再于拟切断处凝固切断血管。在靠近重要结构（如血管、神经等）分离时，超声刀的功能刀头面要注意避开这些结构并用快速档切割分离。
六、结扎技术
腹腔镜手术和常规开放手术一样，管状结构如大血管、胆囊管等需采用结扎的办法。结扎的方式有夹闭法和线扎法。
夹闭法：腹腔镜手术中最简便的结扎方式是夹闭法，夹闭法一般只用于小血管和较细的胆囊管的结扎。有金属夹和生物可吸收夹两种，后者价格较昂贵。金属夹有时会滑脱，因而多用双重夹闭比较稳妥。生物可吸收夹前端有一倒勾，钳夹后不易脱落，因而夹一枚就够了。无论用哪一种夹子，施夹时，一定要判断预夹闭的结构能够被完全夹闭，且夹子应与预夹闭结构相互垂直，勿成斜角。夹闭之前，术者一定要看清楚夹子的尾端，防止误夹上预夹闭结构深面的其它组织。施夹钳可以是重复使用的，每次施夹后都要重新装夹；也可是一次性的，设有装夹的“弹匣”，可连续施夹，但价格稍贵。施夹钳可从未端施夹，也可从侧方施夹。
线环结扎法：Roeder结带有一根可滑动的缝线，当用线环结扎某结构的一端时，线环可用导入器进入腹腔，这种导入器是一根空心的细管子，线环和预制的Roeder结就放在这根管子里。进入腹腔后，线环伸出导入器，悬在待结扎的结构上，用抓持钳穿过此线环提起待结扎的结构，线环就轻轻地滑落在结扎位置上。线结推棒可用来推动Roeder结，线结一经推动就会越来越小，最后紧紧地套在待结扎结构上将其扎紧。把线结上多余的线剪掉，去掉导入器后，可再做第二个线环结扎。一般需保留的结构残端要做两道结扎，而欲切除的那一侧未端只需做一道结扎就够了。现已有市售一次性的成套预制线环。多用于腹腔阑尾切除术及胆囊切除术。
体内打结法：随着腹腔镜外科手术范围的不断扩大，原单和靠钛夹结扎或体外打结的方法已显行得不足够了，体内打结则显得应用更广泛。体内打结也主要打外科结，与传统打法一样；与开放手术的打结不同之处在于，腹腔镜手术中由于立体视觉变成了平面视觉，原靠双手或传统持针器打结变成了长杆器械远距离操作，这就要求腹腔镜外科医生要通过长时间的训练方能应熟练掌握。打结需用两把抓持钳或持针钳，结扎线的短臂置于预结扎结构的某一侧，并处于视野之内，左手抓持钳提起结扎线的长臂，右手抓持钳或持针钳在结扎线的长臂上绕线环后，再用右手抓持钳或持针钳经此线环抓住短臂，左右抓持钳拉紧后即打好了第一个结。将已转至对侧的长臂再绕成线环短臂穿过此线环做成第二个结，重复此动作便可做出一个三叠结了。体内打结，笔者经验是打第一个结时，右手持针钳前端2cm置于左手抓持钳提起结扎线的下方绕线环，这样不仅出线易且绕2个线环时不容易掉线，从而提高打结效率。
①左手抓持钳提起结扎线的长臂，②右手持针钳向左绕一线环 并使偏向右下，右手持针钳在结扎线的下面
③右手持针钳再向左绕第二线环 ④右手持针钳线环抓住线右侧短臂拉
向左上，左手抓持钳抓线另一端拉向下，拉紧后即打好了第一个结
⑤完成第一个结后，左手抓持钳 ⑥右手持针钳向左绕左手抓持钳 抓线结右端，右手持针钳放在线 抓住线一圈 的上面
⑦右手持针钳抓住线结的右端 ⑧右手持针钳抓住线拉向右，左手抓持
钳抓住线结的另一端。相互拉紧后即完成第二个结
图4：体内打结法图解
七、缝合技术
和体内打结法一样，随着腹腔镜外科手术范围的不断扩大腹腔镜下缝合技术也显得相当重要。初学者在进行临床腹腔镜手术缝合之前，应先摸拟训练设备下作反复的练习。
间断缝合：缝合前，用持针器抓住眼后的缝线，不要夹住缝针，使其可活动自如，根据针弯度直径的大小，如果针弯度直径偏大，可把的缝针稍扳直，然后顺着10mm或5mm套管纵向滑入，这样缝针就会跟着缝线进入腹腔。
缝针到达缝合部位后，先用左手抓持钳夹住针，再用右手的针持夹在针体的中段，使针尖朝上，左手用无创抓钳抓住欲缝合的组织的边缘，使其有一定张力，便于进针，针尖以适当的角度刺入进针点，右手腕按顺时针方向旋转，将针穿过组织，在适当的出针点穿出，再用左手抓持钳抓住针尖，拨出针。拨出的缝针要放在附近可看得见的地方，以免寻不到针。将针上的缝线渐次拉出组织，直到可以做体内打结时为止，按上一节所述的方法进行体内打结，多余的线头剪断后连同缝针一起移出。注意针移出套管时，持针器也必须夹住针眼后的缝线移出。连续缝合：连续缝合的第一针与间断缝合是一样的，如果有三个操作孔，助手可以使用一把抓钳帮助拉紧缝合线，防止缝合线不紧；如果只有两个操作孔，在缝合中间，将连续缝合线拉紧后可以暂时用一枚钛夹将缝合线夹住，防止缝合线不紧，再继续进行缝合，待缝合结束打结完成后再将钛夹拿去。连续缝合结束时的体内打结手法和间断缝合时相同。也可在连续缝合结束时，未端夹一枚钛夹或者可吸收夹固定缝合线。
八、切割、吻合与钉合技术
腹腔镜手术中，胃肠等的切除吻合及疝的修补操作等，不再是应用手术刀及丝线进行，而是要应用腹腔镜的特殊器械：切割吻合器与钉合器。切割吻合器有两种，一种是线型切割吻合器，一种是环形切割吻合器。
线型切割吻合器钉合法：切割组织时，切割吻合器的长度应足以横跨预切断的组织，闭合的两爪未端应超出该组织一小部分，以确保充分的切割和钉合。如果因组织太厚或切割吻合器太短而无法做到这一点，应越过已钉合的部分再次击发钉合。钉合时切割吻合器要与肠管相互垂直。若只是钉合而不切除组织，则必须在钉合前先取出中间的那把刀刃。
圆形吻合器钉合法：圆形吻合器多用于空腔脏器之间的吻合，如直肠癌前切除、胃切除、胃减容术等。它有一个可拆开的头部，能导入切断部位的近端，以荷包缝合定位，切割吻合器的主体插入后与头部对合，击发后打出两排钉子，并切掉一小圈组织，完成吻合。器械头外径一般有20mm、25 mm、29 mm、31mm、33 mm供选择。
疝修补钉合器钉合法：腹腔镜疝修补钉合器是腹腔镜疝修补的主要器械。一般钉在骨骼（如耻骨结节）及韧带（如cooper韧带）上较为牢固，钉在疏松组织上则效果差些。行疝修补术时，应注意避开腹壁下血管、髂血管和神经。如果钉到血管上，会引起难于控制的出血。损伤生殖股神经，可引起疝修补术后神经痛。
九、手术标本的取出
结石的取出：胆囊切下后可用抓持钳夹住胆囊颈部，和10mm套管一起拨出，部分胆囊露出体外后，去掉套管和抓持钳，胆囊颈部用普通血管钳夹住后用剪刀剪开，用吸引器吸净胆汁，如果结石不大，则可直接取出胆囊；如果结石较大，则要借助取石钳，以胆囊作自然取石袋，先将结石取出后，再取出胆囊。实质性脏器的取出：象肝脏、脾脏、结肠肿瘤、子宫等实质性脏器取出较为困难，必须延长切口才能取出脏器，考虑到美容及隐蔽性，作者认为以延长脐部切口最为适宜。脐部是人们公认的最具隐蔽的地方，加上其位置居中，适当延长弧形切口，只要应用标本袋，术毕紧密缝合腹白线筋，不会增加切口感染，切口疝的机会。对于脾脏、子宫，可在切下来之后，将取物袋放入腹腔内，将标本装入后，把脐部10mm切口延长1~2cm，抓持钳取出袋口，再用组织钳等伸入袋中，把标本粉碎处理，一点一点取出来，取完后，取物袋也随之取出。对于肝脏肿瘤、结肠肿瘤，将取物袋（如引流袋）放入腹腔内，将标本装入后，则必须将脐部切口延长至与肿瘤一般大小，把标本与取物袋一起完整的取出来，不作粉碎处理。标本取出后，缝合切口重建气腹再继续手术。
十、腹腔镜手术的冲洗
腹腔镜手术中的腹腔冲洗和常规开腹手术中的冲洗有一些不同，它的优点是可以直视冲洗腹腔的各个部位，冲洗效果比较确切，操作比较精细，对腹腔深部、隐藏部位的各个角落（如盆腔、膈顶等）冲洗效果都比较好，通过细长的冲洗管可以有效冲洗干净积液、积血，同时对腹腔其他器官干扰小，冲洗液体不会污染腹壁的切口。气腹状态下，肠管受气体的挤压，腹腔内的液体都流往盆腔等低位间隙，肠管之间一般不会积聚液体，比较容易吸干净腹腔的积液。
十一、腹腔镜手术中腹腔引流管的放置
妇科腹腔镜手术的围手术期护理 篇3
【关键词】腹腔镜；围手术期；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.360文章编号：1004-7484（2013）
腹腔镜手术因创伤小、出血少、痛苦轻、内环境干扰小、康复快、无明显疤痕且能将诊断与治疗融为一体等优点而迅速在临床上广泛运用[1]。近年来腹腔镜治疗妇科疾病是妇科微创手术的新进展。2008年7月至2012年7月，我科成熟运用腹腔镜治疗妇科疾病，如输卵管造口、输卵管通水、输卵管切开取胚、输卵管结扎、输卵管切除、卵巢囊肿剥除、盆腔粘连松解、子宫肌瘤剥除、子宫次全切除及全子宫加双附件切除等手术。现将1028例行腹腔镜辅助下妇科手术患者围手术期护理体会报道如下。1资料与方法
1.1一般资料从我科2008年7月——2012年7月腹腔镜手术患者中随机抽取1028例，其中异位妊娠435例，卵巢囊肿223例，子宫内膜异位症176例，子宫肌瘤67例，继发不孕74例，多囊卵巢综合症53例；年龄20-48岁，所有病例的手术全部在气管插管+静脉全身麻醉下进行，手术时间50-130min，住院总天数5-7d，术后住院天数4-5d。
1.2术前护理
1.2.1术前访视手术护士于手术前1天到病房了解患者的健康状况，向患者简单介绍手术室环境、手术基本过程并告知患者手术的先进性与安全性，减轻患者的心理负担，树立患者手术成功的信心，使其能以良好的精神状态主动配合手术及护理工作。通过术前心理护理访视，加强了护患沟通，消除了患者的恐惧心理和紧张情绪，使其能以良好的心态进入手术室，并由熟悉的护士接待，这种良好的状态不仅有利于手术的成功而且利于术后恢复。通过术前访视，本组病例所有病人均以良好的精神状态积极主动的配合手术。
1.2.2脐部皮肤准备由于腹腔镜手术需要在脐正中和脐周围穿刺，因此脐部皮肤准备要求彻底清除脐内污垢，并保证脐内皮肤完好无损[2]。临床均采用石蜡油、肥皂水、碘伏棉签清洁消毒，操作中注意减少棉签对脐孔皮肤的刺激，保证脐孔术野皮肤的完整性及无菌性，从而降低术后切口感染的机率。
1.2.3阴道准备需放置举宫器及涉及子宫腔、阴道操作的手术，手术前应进行常规阴道清洁度检查，术前3天开始每日2次及术日晨用0.2%新洁尔灭进行阴道冲洗。
1.2.4腸道准备其目的是为了刺激肠蠕动，清除肠内粪便和积气，便于术中充分暴露术野，还可防止手术过程中因麻醉呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，保证手术顺利进行，并减轻术后腹胀不适。通常采用20%的甘露醇250毫升加等量白开水口服导泻，口服给药法简便、效果好，能减轻患者的生理痛苦。术前禁食12h，禁饮8h。以减轻肠胀气。严重粘连的分离手术、涉及肠道的手术，术前3天口服抗生素。
1.3手术护理配合
1.3.1仪器设备的准备术前准备电子腹腔镜电视摄像系统全套、气腹机、冷光源机、单双极高频电刀、超声刀和结扎速。确保各种仪器设备处于备用状态，保障手术顺利进行。
1.3.2手术体位患者取膀胱截石位，以方便会阴和腹部两组手术者同时操作。体位放置过程中，要保护肌肉神经不受损伤，避免压迫或过度牵拉，肢体不可悬空放置，必须保持稳妥[3]。
1.3.3术中护理配合下腹部和会阴部皮肤消毒后铺无菌手术单，按使用顺序摆放器械便于操作。协助医生穿刺，制造气腹，术中通过摄像系统反映到监视器的显示信息，判断手术进程，思维同步或超前，积极主动的配合手术操作。同时配合麻醉医师密切观察患者生命体征，注意尿量及出血量，保持静脉输液通畅。发现情况及时报告医生，做好抢救准备，防止意外发生。密切关注手术进展情况，保证手术物品的供应，以利手术顺利完成。
1.3.4术毕护送手术结束待患者麻醉清醒后，由麻醉师、手术医生、巡回护士一起护送患者回病房，与病房护士认真交接液体进出量、生命体征、手术情况及全身皮肤情况及各种管道情况等。在搬运患者时避免不必要的震动和其他意外。
1.4术后护理
1.4.1术后体位及监测生命体征全麻未完全清醒前的患者取去枕平卧位，头偏向一侧，以防止舌后坠和误吸口咽分泌物。病人清醒后取平卧位，6小时后改半卧位，并指导患者适当在床上翻身活动，防止褥疮、肠粘连、栓塞、肺炎等并发症。严密观察生命体征。
1.4.2饮食护理进食一般遵循的原则为：排气前进流食，排气后进半流食，排大便后进普食。早期少食多餐流质饮食可促进肠蠕动，促进排气，避免术后腹胀不适。
1.4.3导管护理及引流液观察术后留置引流管可将盆腔内残留的冲洗液、血液以及渗出液流出体外，并能及时发现有无内出血。在留置期间，要保持引流管通畅，避免扭曲、受压、阻塞，严密观察引流液的性质、量、色，做好记录。术后清醒后给予半坐卧位，利于腹腔引流液的排出。
1.4.4穿刺口的观察和护理观察穿刺口有无渗血，穿刺口出血多为穿刺鞘拔出后压迫作用消失而敷料不牢致穿刺口渗血。由于腹壁切口小，各种腹腔液易从伤口渗出，影响伤口的愈合，因此护士应观察穿刺孔伤口有无渗血、渗液，若仅有少量渗血、渗液且色淡，浸湿敷料，应及时更换敷料加压包扎，效果不佳，可在穿刺口缝合止血。本组有一例病人术后3h脐部穿刺孔少量渗血，给予更换敷料加压包扎后好转。
1.4.5腹腔内出血的观察术后腹腔内出血是腹腔镜手术最凶险的并发症之一，易发生在术后24h内。手术后应严密观察生命体征、腹部及全身情况。术后48内如患者出现面色苍白、脉搏加快、呼吸急促、血压持续下降、腹痛或引流管流出较多鲜红色液体时，应及时汇报医生，做好备血和剖腹探查术准备。本组病例无1例病人出现腹腔内出血并发症。
1.4.6腹痛及腹胀的护理麻醉清醒后，有些患者有轻微的伤口疼痛，通常不用止痛药。部分患者术后肩背痛合并肋间痛，是由于手术中CO2气体残余腹腔中刺激膈下所致，24h内可自行缓解，不需特殊处理，须向患者加以解释说明[4]。鼓励患者多翻身，取舒适半卧位，尽早下床活动。本组病例病人术后均有不同程度的肩背痛和肋间痛，向患者正确讲解后未给予特殊处理。2结果
术后无1例患者出现感染、出血等严重的并发症，腹部穿刺孔均甲级愈合出院。3结论
腹腔镜手术与传统妇科手术相比，具有创伤小，手术时间短，出血少，内环境干扰小，恢复快，麻醉药物及镇痛药物用量少，术后并发症发生率低等优点。因此护理人员应充分掌握术前护理要点、术中护理配合及术后护理措施，对患者实施有效的护理与宣教指导，以利于提高手术成功率，减少术后并发症，缩短住院时间，促进患者术后早日康复。参考文献
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腹腔手术 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2012年1月~2015年12月收治的妇科良性病变患者65例作为研究对象, 根据随机数字表法将其分为单孔组33例和传统组32例。所有患者均已婚, 无腹部手术史, 术前胸痛、血凝、血尿常规、电解质、生化检查均正常。其中传统组, 年龄23~57岁, 平均年龄 (38.61±2.36) 岁;输卵管壶腹部妊娠、卵巢浆液性囊腺瘤、卵巢良性畸胎瘤分别为10例、12例和10例。单孔组, 年龄24~56岁, 平均年龄 (38.24±2.31) 岁;输卵管壶腹部妊娠、卵巢浆液性囊腺瘤、卵巢良性畸胎瘤分别为11例、12例和10例。两组患者年龄、疾病类型等资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 方法
传统组行传统腹腔镜手术, 平卧位, 常规行三孔操作法, 取脐孔、左下腹共三个穿刺孔;单孔组行单孔腹腔镜手术。头低足高位, 于患者脐部边缘选择手术切口, 经脐部切口置入外径10 mm带5 mm器械操作孔道的腹腔镜, 术中给予自制不锈钢带手柄穿刺针协助手术操作[2]。
1.3 观察指标
对比两组患者操作耗时、术中出血、排气和住院时间和腹腔镜术并发症发生情况。
1.4 统计学处理
使用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析, 计数资料以百分数 (%) 表示, 采用x2检验, 计量资料以“±s”表示, 采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术中指标比较
两组患者术中出血、排气和住院时间相似, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。单孔组患者操作耗时长于传统组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
2.2 两组患者腹腔镜术并发症发生情况比较
两组患者腹腔镜术并发症发生情况比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表2。
3 讨论
目前, 临床上进行外科手术治疗多追求尽可能减少医源性创伤, 因而手术方式也逐渐微创化。单孔腹腔镜技术为腹腔镜技术微创化发展的有效尝试, 其初始提出时因技术不成熟和器械不完善, 未能很好发展和应用。但近年来, 在自然腔道内镜手术理念的指导下, 其应用优势凸显, 重新引起临床关注[3]。
跟传统腹腔镜三孔操作法比较, 单孔腹腔镜术利用脐部单独切口, 且于筋膜内缝合, 可减少瘢痕或隐藏瘢痕, 有利于保证腹壁完整性, 提升美容效果, 女性接受度高[4]。但在操作时仍需注意, 术者应具备丰富腹腔镜手术操作经验;术中应准确止血, 以确保组织离断后无创面出血发生;术中应准确、仔细操作, 在电切和电凝等操作时需确保不对重要脏器造成损伤;在将标本取出后应对盆腔进行仔细检查, 无异常后可结束手术。另外, 还要严格把握手术适应证, 一般状况良好、无盆腔粘连等妇科疾病、可行择期手术者可实施单腔腹腔镜术。若需急诊手术、合并严重盆腔粘连等疾病者, 一般不能选择该种术式[5,6]。
本研究中, 传统组行传统腹腔镜手术;单孔组行单孔腹腔镜手术。结果显示, 两组患者腹腔镜术并发症发生情况无显著差异, 术中出血、排气和住院时间相似, 单孔组患者操作耗时长于传统组, 说明妇科良性病变的单孔腹腔镜手术与传统腹腔镜手术治疗均有一定疗效, 虽然单孔腹腔镜手术时间延长, 但也有低创伤、高安全性、恢复快等特点, 逐渐成为妇科良性病变主流术式。
参考文献
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外科腹腔镜手术技巧与方法之分离 篇5
分离、结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应的过程。分离技术 【分类】 1.锐性分离
（1）锐性分离是指用剪刀、电手术、激光或超声刀的切割分离。锐性分离应遵循下面的原则：切割前应尽可能先闭合血管。
(2)切除的组织要充分暴露辨认，确保切割的组织在切割时全程均在直视下进行。
(3)采用结扎或止血夹的组织切割应保留足够长的残端以避免结扎或止血夹滑脱。
(4)分离粘连时应尽量靠近健康组织，注意不要损伤其下方的器官。
(5)保证重要脏器远离分离切割的区域。(6采用反牵引力暴露分离切割部位。2.钝性分离
钝性分离分为机械性钝性分离和水分离两种 水分离是靠灌洗液压起到无损伤分离组织的作用，灌洗液应采用生理盐水或平衡液，使用前应加温至接近体温。使用低温溶液手术时间长时易引起病人体温下降。
水分离的技术是将灌洗吸引管的半尖锐的头端，通过自然途径进入或剪开的小孔插人需分离的组织间，液体靠水压顺阻力最小的途径进入，无损伤地推开组织间隙。当分离界线显示出来后，再进行锐性分离或用灌洗器头端作钝性分离就比较容易和安全。机械性钝性分离是采用分离钳和剪刀的刀叶插入需分离的组织间，通过钳叶或刀叶张开的推进和牵引力达到组织分离，其原则包括：（1）重要结构不要施加不适当的牵引。
(2)不准备切割或切除的组织应采用无损伤钳，或钝性拨棒轻轻拉开或拨开。
(3)血管应在分离闭合后切割。(4)未辨认清楚的部位不要切割。【分离方法】 1.电刀分离
在微创外科手术中应用最广泛。大多数情况下用电钩分离。电凝钩有各种不同形状，其中L形钩或直角钩应用最多。电凝钩分离时应先在组织如腹膜和脏器包膜表面开一小口，钩子经此小口薄薄地钩起要分离的组织，确认为非重要结构后再接通电凝器，将钩起的组织按线条状切断。使用电凝钩时要注意勿使钩子刺破周围结构和肠管。也可用钩背而不是钩尖分离，电凝钩不是向上提，而是轻轻往下压来分开组织。注意切勿钩起大块组织或连续通电分离。因为单极电烧的击发点在通电区域内的最细处，钩起大块组织通电很可能会在重要的组织结构处发生电烧。在分离炎性水肿的病变脏器时，可用电铲边推边电烧，较为安全有效。电钩与电铲一般均有一个冲洗／吸引通道。可在电烧时打开阀门利用腹内高压排出烟雾，也可在电烧时冲洗手术野。2.撕剥分离
剥离是指夹住小部分的疏松组织将其从粘连器官上剥脱下来，有时可用电凝钩完成。与剥离相比，分离不需夹持和剥脱组织，只需将一把分离钳置于疏松组织面上，通过钳爪不断地张合，分开疏松组织后，即可产生一个间隙。组织分开的长度取决于钳爪张开的宽度。一般来说，张得太开的钳爪不易控制，引起的组织撕裂和出血比张得窄些的钳爪要更多些。某些时候，也可以采用闭合的抓持钳分离。
撕剥分离在妇科常用于分离附件周围粘连带。也用来撕剥一些疏松的粘连组织。对于血管相对较丰富的区域可接上电刀，先凝后撕，较之单纯的撕剥分离或电钩分离更为安全、实用、快捷。3.剪刀分离
一般分离可用长弯剪，精细的分离最好用尖头的微型剪，双向活动剪优于单向活动剪。使用剪刀分离应注意以下几点：(1)直视下闭合着剪刀插入手术野，直至靶器官。插入各种内镜手术器械特别是像剪刀类锐性分离器械，应在内镜直视下并参考体外解剖标志与冷光源打出的“航标灯”先向手术野上空推进，然后压下器械头端进入手术野内，接着前后左右微调即可安全快捷地抵达靶器官。
(2)先在浆膜层剪开一小的分离窗，然后闭合着剪刀插入，轻柔地张开，撑出一组织平面，原位闭合剪口。剪开两侧的浆膜，扩大分离平面并向纵深推进。
(3)如用单向活动剪，应将固定的剪刃插入要剪的组织下面，以活动的剪刀直视下剪切组织。
(4)由于电烧会使剪刀变钝，所以要节省着使用电烧。如确实需要应闭合着用剪背以低于200V的能量电烧。最好用电剪头去触有绝缘的分离钳，避免剪刀与组织直接接触电烧。(5)不用剪刀时应拔出穿刺套管，以免意外刺伤腹内脏器。4.钝性分离
在腹腔镜外科中，钝性分离法比锐性分离法更为重要。这是为了尽可能地避免出血引起的术野模糊。用一个5mm直径的活检钳夹住一块“花生米”剥离子，与转换套管一起插入11mm套管进入手术野。
这种顺组织层次钝性推剥的方法十分有效，可用来分离子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱。完成分离后的“花生米”剥离子应先退至转换套管内然后一同拔出，避免其遗落在腹腔。此外，在剪刀分离出组织层次后，也可接着用钝头剪钝性推剥或用探棒、牵引用的钝头抓钳与冲／吸管进行分离。冲吸管在钝性剥离过程中还可以吸去或冲洗少量渗血，而不必更换器械。5.水流分离
采用高压喷射的水流作分离之用，是腹腔镜外科中钝性分离的另一种方法。高压水流可冲碎疏松结缔组织中的脂肪，将疏松组织自较为坚韧的血管等结构上分离下来，而不会伤及这些坚韧的结构。
多用于分离那些包埋于丰富脂肪组织之中的组织结构，如盆腔淋巴结的清扫等。使用水流法分离血管比抓持钳钝性分离法更不易撕破血管。但水流分离时需使用特制的压力泵，以产生足够的水压来离断组织，所需的液体量很大。6.超声刀分离
此乃开放手术中超声刀技术在内镜外科中的拓展。因其不发生类似电刀的传导伤，不产生烟雾，对血管及重要器官的误伤少于电外科手术。7.激光分离
微创外科手术中较常使用的是接触型激光，因其方向性强，特别适用于一些准确性要求高的手术，如胸腔迷走神经干切断术、子宫内膜异位病灶烧灼术等。但由于仍有损伤深部组织的危险，而且分离起来较电刀慢，加上使用人员要戴防护眼镜，需要额外经济投入等缺点，所以应用不很普遍。归纳起来，微创手术中的分离方式分为“冷”、“热”分离两大类。“冷”分离包括单纯的分离钳分离、剪刀、冲吸管、水流分离等；“热”分离包括电刀、超声刀、激光分离等。但在应用过程中有些分离工具具有双重功用，如分离钳、分离剪均可接电烧，电钩、电铲应用得当也可做推剥分离。
【分离原则】（1）充分暴露手术视野的情况下才能着手操作。(2)应清楚地辨认粘连层次，用抓钳钳夹牵拉粘连带以暴露分离界面。
(3)切割前必须辨认在粘连下面的组织结构或脏器。(4)横切必须与器官边缘平行。(5)多层粘连必须分离成单层。
薄膜样粘连可用锐性分离，广泛的薄膜样粘连必须沿着器官边缘和粘连远端附着点分离，并尽可能去除所有粘连组织。(7)横切可采用剪刀剪，也可采用电切割或激光切割。重要结构附近的分离操作用剪刀或超声刀较为安全，但如果应用电切割或激光切割则必须与重要脏器保持足够的距离。(9)用于分离的器械必须以正确的角度接近待分离的组织。(10)切割线上遇血管应在分离切割前先电凝或内凝 【分离技术】 1.大网膜粘连 大网膜粘连常影响手术器械到达手术部位和手术野的暴露。存在大网膜粘连的盆腔手术，必须先处理大网膜粘连。切断大网膜断前结扎网膜内血管。电凝法必须控制温度，避免大网膜血管组织碳化的术后出血并发症；超声剪是用于大网膜切割的最佳选择。超声剪切割属冷切割，大网膜切割面整齐，无脂肪溶解，其中血管闭塞完全。
2.肠曲粘连薄膜样粘连很少有血管，用剪刀分离，若有血管应先凝后剪。肠曲与盆腔脏器的粘连在分离前必须识别分离界线，在两个粘连结构之间先用剪刀作一小切口，然后用剪刀的刀叶以开张动作钝性分离粘连，也可用水分离法。肠曲与肠曲之间的粘连一般也是用剪刀和水分离法。因电能和激光均有热扩散损伤肠曲的可能，一般很少用于肠曲粘连的分离。若选用或必须使用电能或激光，则凝固及切割前应先用机械性分离或水分离法分出界线。
3.输卵管和卵巢的粘连输卵管和卵巢的粘连影响输卵管蠕动和其拾卵功能。分离粘连目的是要恢复这两个重要的内生殖器官结构的正常解剖关系。因电能、激光均会对十分脆弱娇嫩的输卵管伞部皱襞有不可逆的热损伤，导致其挛缩再粘连而影响其拾卵功能。
腹腔手术 篇6
方法：对我院2011年1月-2012年1月收治的80例妇科腹腔镜手术患者进行围手术期护理，包括心理护理和健康教育、术前准备、术后护理等一系列的护理措施。
结果：本组80例患者手术均能顺利完成，术后平均住院4.3d，伤口甲级愈合，如期痊愈出院。
结论：术前進行科学的心理支持、健康教育、做好充分的术前准备；术后进行好常规护理和并发症的护理是保证妇科腹腔镜手术安全、成功的重要保证。
关键词：妇科腹腔镜围手术期护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0106-02
随着腹腔镜手术器械与技术的不断改进和提高，妇科腹腔镜手术在近10年有了迅速的发展1，腹腔镜手术具有损伤小、出血少、术后恢复快、并发症少，无明显瘢痕等优点，充分体现了微创手术的优势，目前正逐步成为妇科手术的主流2。但该术式对患者机体各个系统的影响不容忽视，因此，需加强围手术期护理，以促进患者顺利康复。本文对我院80例妇科腹腔镜手术围手术期的护理措施进行分析和总结，现报道如下。
1临床资料及方法
1.1临床资料。2011年1月-2012年1月在我院行妇科腹腔镜手术患者80例，患者年龄19岁-60岁，平均年龄（40.1±10.2）岁。子宫肌瘤20例，卵巢良性肿瘤22例，异位妊娠31例，慢性盆腔炎7例。手术均在气管插管全身麻醉下进行，手术切口一般采用脐部、左下腹和右下腹三切口或四切口，气腹后置入腹腔镜，进行切割、缝扎、结扎、电凝、冲洗、吸出液体等操作。
1.2护理方法。
1.2.1心理护理和健康教育。大部分患者对腹腔镜手术不太了解，对手术的可行性和治疗效果心存疑虑，因此，在术前必须要给予患者必要的心理护理和健康教育，护理人员应主动热情地与患者及家属交谈，向其介绍手术特点及优越性，讲解手术过程及可能出现的不适，可请其他经历过腹腔镜手术的患者现身说法，解除患者的顾虑，使其以良好的心态接受手术。
1.2.2术前准备。术前进行必要的准备是保证手术成功的前提，重点做好皮肤、阴道、肠道准备，尤其是脐部清洁3，因为其是腹腔镜手术的主要进针部位，除了在术前沐浴时认真清洗外，还要利用松节油棉棒进行清洁。阴道清洁用0.5%聚维酮碘，在清洗时应保护患者隐私，避免引起患者心理障碍，有阴道流血及未婚者禁做阴道准备，患有阴道炎症的患者要在疾病痊愈后再行手术治疗。为避免术中因肠胀气影响术野暴露和肠管电损伤，因此强调术前肠道准备，肠道准备应在术前夜晚进食无渣半流质饮食，必要时禁食12h，禁水8h，宫外孕患者禁止灌肠，以防输卵管妊娠破裂而加重病情。
1.2.3术后护理。
1.2.3.1常规护理。密切监测患者体温、血压、心率、脉搏以及血氧饱和度情况，根据麻醉药的半衰期调整观察时间，常规吸氧6h，以减少身体吸收大量CO2引起碳酸血症；嘱患者去枕平卧位6h，头偏向一侧，以避免呕吐物吸入呼吸道引起窒息4；鼓励患者深呼吸，协助患者翻身、拍背促使痰液排出，必要时口服祛痰药，严重时给予雾化吸入促进排痰；术后6d给予流质饮食，肠蠕动恢复后可逐渐过渡到半流质饮食、普食，禁食牛奶、豆制品等引起胀气食物。术后导尿管常规留置24h，密切观察导尿管通畅情况，避免受压引起尿管阻塞；术后第1天适当下床活动，以促进血液循环防止血栓形成，减少术后粘连的发生，同时减轻腹胀。
1.2.3.2术后并发症的护理。腹腔镜术后并发症最常见的有皮下气肿、恶心呕吐、腹胀、肩痛、伤口疼痛、感染等。皮下气肿由于穿刺针逸入皮下组织造成，一般不需特殊治疗即可自行消失；恶心呕吐是由麻醉和手术创伤引起，一般在术后可自行消失5，如症状严重者可给予止吐药；气腹引起的双肋或肩部疼痛时可嘱患者取膝胸卧位，让二氧化碳气体上升向盆腔聚集，减少对膈肌的刺激6，或给予外用止痛剂擦拭；因腹腔镜手术切口小，切口疼痛一般，程度较轻，不需应用镇痛泵止痛，如疼痛可采取舒适体位分解疼痛注意力，疼痛剧烈时可在术后24h内给予杜冷丁和非那根肌内注射，24h后可口服止痛药。术后每日测体温3次，遵医嘱使用抗生素，若48h内体温<38.5℃无需处理。鼓励患者早期下床活动，以促进胃肠蠕动，避免腹胀。
1.2.4出院指导。由于腹腔镜手术住院时间短，因此应更多的进行出院指导，嘱患者回家加强营养，注意休息，观察月经量和月经周期的变化，如有异常及时来院检查，一般术后3个月来院复查。附件肿瘤切除1个月内避免重体力劳动，子宫全切者2个月内避免重体力劳动，以防止出血的发生，禁性生活2个月。
2结果
经过护理人员心理护理和健康教育、术前准备、术后护理等一系列的护理措施，本组80例患者手术均能顺利完成，术后平均住院4.3d，伤口甲级愈合，如期痊愈出院。
3体会
腹腔镜手术应用于妇科是妇科领域的一场革命，该手术独特的优点使得其应用越来越广泛，但其穿刺、气腹及电烫等操作对患者的影响不容忽视，这就要求医护人员加强对围手术期进行护理。在术前做好心理护理、健康教育和手术准备，术后严密观察恢复及并发症情况，及早发现问题，及时协助医生处理，就能快速的促进患者康复、减少并发症的发生。本研究结果显示，80例患者手术均能顺利完成，伤口甲级愈合，如期痊愈出院。由此可见，围手术期护理是保证妇科腹腔镜手术成功的重要环节，能够帮助患者尽早舒适安全地度过围手术期。
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妇科腹腔镜手术围手术期护理体会 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2009年2月至2011年1月实行腹腔镜手术178例, 年龄最大55岁, 最小18岁。其中子宫全切除术36例, 不孕症诊断治疗18例, 子宫肌瘤剥出35例, 卵巢病变36例, 宫外孕53例。
1.2 方法
所有病例均采用全身麻醉, 麻醉成功后取去枕平卧位, 头低臀高15°。需阴道手术的取膀胱截石位, 常规气腹穿刺, 气腹压为10~14mm Hg, 手术切口一般采用脐部、左下腹和右下腹三切口, 根据手术需要也可作四个切口, 各切口长约1.0~1.5cm。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前访视
杨秀丽等[5]的实验结果显示, 术前访视对缓解患者焦虑情绪有显著效果。对患者进行术前访视, 使其了解手术适应证、方法、优点;同时亦要说明如术中出现不能控制出血、病灶不能切除等情况时, 须改开腹术, 让患者及家属术前签字同意。
2.1.2 术前准备
手术前1d对脐部进行严格的清洁和消毒, 防止脐部切口的感染。术前应禁食12h, 禁水8h, 防止麻醉后呕吐物引起窒息;术前晚及术晨行肥皂水清洁灌肠同时排空膀胱, 患者术前30min给予麻醉辅助鲁米那0.1g, 阿托品0.5mg肌内注射。
2.2 术中护理
密切观察血压、心率的变化, 准确记录出入液量, 及时有效地配合术者及器械护士的工作。
2.3 术后护理
术后继续心电监护, 监测心率、呼吸、血压、体温、血氧饱和度的各种波动, 注意有无腹胀、腹痛等异常腹部体征并做好及时记录和反馈。做好并发症的观察与护理。穿刺孔出血:密切观察脐孔和耻上三处穿刺点, 观察有无渗血, 外渗血液浸湿敷料者, 应及时更换敷料并局部加压包扎, 保持局部清洁。人工气腹并发症:患者可能出现两侧肋部及肩胛区疼痛。这是由于腹腔内剩余的二氧化碳气体刺激膈肌引起。要求我们术后注意观察呼吸频率、有无咳嗽及局部疼痛。术后常规吸氧, 轻者可在术后自行消失, 症状比较严重时, 指导患者取胸膝位, 以减轻疼痛。麻醉清醒后取半卧位, 指导患者进行有效的咳嗽、咳痰, 并必要的翻身、拍背。根据情况需要行雾化吸入, 促进排痰, 并鼓励患者早期进行床上活动、床旁活动。术后8h即可进流质饮食, 少量多餐, 禁食奶、糖、豆制品类, 防止术后肠胀气。1d后由流质改为半流质饮食, 3d后改为普食, 以高蛋白、高热量、高维生素食物为主, 促进机体早日康复。
3 体会
腹腔镜手术尽管创伤小, 术后疼痛轻、恢复快、瘢痕小, 有其独特的优点, 但其穿刺、气腹及电烫等操作对呼吸、循环、内分泌的影响不容忽视。针对患者生理、心理特点, 实行科学合理的围术期护理措施, 对于手术成功实施、减少术后并发症、促进患者康复, 具有重要的临床意义。
参考文献
[1]周文娟, 芦菁菁.手术应激与心脏电生理变化的研究[J].护理管理杂志, 2006, 6 (12) :40～41.
[2]Aguilera IM, Palel D, Maeakin GH, et al.Perioperative anxiety and postoperative behaviours disturbances orinhalation inductionof anaesthesi[aJ].Paediatr Anaesth, 2003, 13 (6) :501～507.
[3]朱巧梅.舒适护理用于手术患者护理的探讨[J].国外医学.护理学分册, 2005, 24 (3) :140～141.
[4]华亚芳.促进医患关系和谐的新型护理模式探讨[J].中华全科医学杂志, 2009, 7 (11) :1255～1256.
腹腔手术 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2011年10月-2013年3月入住我院外科的172例需做腹腔镜外科手术的患者, 其中男91例, 女81例, 年龄17~66岁, 平均年龄 (37.6±3.5) 岁;所有患者均符合腹腔镜手术适用范围, 包括腹腔镜胆囊切除术 (LC) 93例, 腹腔镜阑尾切除术 (LA) 79例;术中腹腔冲洗96例, 引流46例, 未冲洗引流32例;所有患者的性别、年龄、手术方式、术后处理等方面比较差异不明显, 无统计学意义。
1.2 方法
(1) 腹腔镜胆囊切除术 (LC) :以一种特制导管插进腹膜腔, 再注入CO2约2~5 L, 达到一定压力后于腹部开4个0.5~1.5cm的小洞, 解剖胆囊三角区结构, 离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉, 然后切除包括结石在内的整个胆囊。如果胆囊体积过大, 可将胆囊移至腹壁穿刺口, 切开胆囊, 吸引器吸出胆汁, 或夹出结石, 胆囊塌陷后即能将其取出体外。然后于腹腔镜操作下, 取下胆囊[2]。 (2) 腹腔镜阑尾切除术 (LA) :病人取仰卧位, 躯体应妥善捆好。脐环上缘作弧形切口, 制造人工气腹, 插入套管, 导入腹腔镜, 放置套管后探查腹腔, 按照阑尾位置定其他两个操作孔, 游离阑尾, 处理阑尾系膜, 切除及取出阑尾, 检查手术区域, 拔出套管, 缝合切口[3]。
1.3 统计学方法
数据采用SPSS 12.0软件分析, 计量资料t检验, 计数资料采取χ2检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 所有患者各项指标比较
冲洗、引流的手术时间及术后排气时间明显长于未冲洗引流组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见附表。
2.2 所有患者治疗结果
172例患者全部治愈, 术后除1例延期拔管外, 其余患者均于术后1~2 d拔出引流管, 均未发生相关并发症。
注:*与冲洗、引流相比, P<0.05
3 讨论
3.1 腹腔冲洗
(1) 指征:术中有活动出血, 需立即止血;胆囊内大量胆汁外漏, 且浑浊黏稠伴有泥沙状物、或伴有出血, 血块阻碍视线观察。如不确定冲洗, 可先低压吸引覆盖视野、影响操作的血块、胆汁[4]; (2) 方法:每次冲洗保证冲洗量在60 m L左右, 随冲随吸。吸引时保持低压连续性吸引, 注意吸引管侧孔不要被网膜堵塞。遵循多部位冲洗、吸引原则, 避免物质残留;吸引时观察冲洗水质, 待冲洗水变澄清, 可停止冲洗, 表示已冲洗干净; (3) 体位:冲洗、吸引应及时变换体位。先将局部需要冲洗的物质进行吸引, 尽可能吸引干净后再进行冲洗、吸引, 然后保持吸引器位置不动, 将原先的体位调整至相反的方向, 待冲洗液回流时, 将其吸引干净, 使冲洗效果得到保证, 且缩短了手术时间, 提高了冲洗效果。
3.2 腹腔引流
(1) 指征:胆囊、阑尾术中冲洗、吸引后, 为避免胆瘘、肠瘘、再出血或吸引不彻底等情况出现, 通常需放置腹腔引流管; (2) 方法:所有患者均采用闭式引流, 将引流管与引流袋直接连接即可, 为保证引流管通畅, 每天需捏压几次, 防止引流管堵塞。如脓液较局限且黏稠者, 可将引流管连接在负压装置间断引流, 以便脓液吸出。但引流时应当注意, 负压引流可将正常组织吸附到管孔内, 造成组织损伤, 使引流不充分, 故引流时保持每日间断负压; (3) 体位:一定要将引流管放到最低处, LC放到小网膜孔, LA放到盆腔, 以达到充分引流状态。无论任何体位, 引流袋均要低于腹腔, 防止脓液逆流进入腹腔。引流管不能有扭曲或打折; (4) 拔出引流的时机:一般情况下, 术后2~3 d, 当引流量低于10 m L时拔出引流管。如发生漏液或脓液较多时, 可延长放置时间至10 d以上, 当引流量<10 m L/d时再拔出。
3.3 腹腔冲洗及引流的意义
通过腹腔冲洗、引流, 可将腹腔内的积液、积血、积脓、漏胆排出体外, 防止腹腔感染, 又可观察引流液, 及时发现胆瘘出血及腹腔脏器损伤。
综上所述, 腹腔镜外科手术中的腹腔冲洗和引流, 应严格按照手术指征及操作规范进行, 有利于提高手术疗效, 促进患者康复, 值得在临床上推广。
参考文献
[1]齐建成, 蔡国全.腹腔冲洗引流在腹腔镜手术中应用的原则和方法[J].中国伤残医学, 2009, 17 (4) :35-36.
[2]许朋, 王存川, 陈均等.腹腔镜外科手术中的腹腔冲洗和引流[J].中国内镜杂志, 1999, 5 (1) :19-20.
[3]崔建春, 李立, 荣大庆, 等.腹腔镜手术中腹腔冲洗引流的原则和方法[J].腹腔镜外科杂志, 2006, 2:24-25.
腹腔镜手术麻醉分析 篇9
关键词：基层医院,腹腔镜手术,麻醉,选择
随着科技与医疗水平的进步，腹腔镜手术出现并成为了未来手术发展的一个必然趋势，与之相对应的腹腔镜手术麻醉技术也得到了发展，越来越多的新麻醉手段开始在临床中运用并取得令人满意的效果。如何在满足呼吸道通畅，循环稳定的同时，又能达到无痛和肌松要求，是麻醉医师在临床上面临的最大问题。本研究结合笔者近年来临床上的麻醉经验与相关资料，分析比较三种不同的麻醉方法对腹腔镜手术患者的影响，以期为腹腔镜手术的麻醉选择提供一定的依据与建议。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院住院部2007年6月～2009年6月收治的144例需要进行腹腔镜手术的患者，其中男87例，女57例，年龄20～71岁，将所有患者随机分为气管内插管组（A组）、腰硬联合加浅全麻组（B组）、喉罩加腰硬联合麻醉（C组），每组48例。所选患者中无严重心、肺、肝、肾、中枢神经系统疾病者及长期服用镇静催眠或抗精神病药物患者。
1.2 方法
所有患者术前30min肌注鲁米那0.1g，阿托品0.5mg，全麻组术前10min行喉部喷雾表面麻醉，建立静脉通路。
A组：静脉推注芬太尼2.0～4.0ug/kg，力蒙欣2.0～3.0mg/kg，阿曲库安0.5～1.0mgokg-1oh-1，进行静脉泵注，根据需要间断静脉注射阿曲库安维持肌松。插管后行机械通气，设置氧流量2.0～4.0 mL/min，并辅以异氟醚吸入，吸呼比为1:2，潮气量（VT）:6～8ml/kg，呼吸频率（RR) 12～16次/min，术后常规复苏拔管。
B组：给予300～500ml平衡液静脉滴注，行腰硬联合麻醉操作，0.75%速卡2ml加10%GS0.5～1ml作为腰麻药液。麻醉平面控制在T6以下，硬膜外腔头侧置管3.0～4.0cm。平卧位后，进行面罩吸氧，用静脉输注泵输入瑞芬太尼5.0ugokg-1oh-1，力蒙欣2.0～3.0 mgokg-1oh-1，进行浅全麻。将细硅胶管置入后鼻道，连接到Eg4000型多参数监护仪，检测PetCO2。术中辅助曲马多100mg，并静注氟哌利多5mg。
C组：操作同B组，平卧位后，用静脉输注泵输入瑞芬太尼1.5ugokg-1，力蒙欣2.0～2.5 mgokg-1oh-1，进入诱导。采用4.0号喉罩，待患者意识消失，下颔松弛后，按照标准方法置入喉罩。维持、复苏同A组。
1.3 检测指标
使用Eg4000型多参数监护仪，分别于麻醉前（T0）、麻醉后10min (T1）、气腹后5min (T2）、手术开始后15min (T3）、结束气腹后5min (T4）检测患者PetCO2（呼气末CO2浓度）、SpO2（脉搏血氧饱和度）、HR（心率）和MAP（平均动脉压）。
1.4 统计学处理
采用SPSS13.0统计学软件进行统计，行t检验，P<0.05为差异有显著性意义。
2 结果
三组组患者性别、年龄、体重和麻醉时间差异无统计学意义。 (P>0.05)
T1、T2、T3、T4时，C组与B组相比较，在PetCO2上有明显差异（P<0.05）。在T1、T2时，C组与A组相比较，在HR、MAP上有明显差异（P<0.05）。详见表1。
注:同一时间, 与B组比较*P<0.05;与A组比较**P<0.05。
3 讨论
喉罩（LMA）是近年来广泛应用的气道维持工具，临床操作简单，在一定程度上解决了部分困难气道维持和困难气道插管的难题[1]。其操作较气管导管方便、易行，但LAM放置需要一定的条件，麻醉方法或麻醉深度不当可出现张口困难、呕吐、呛咳，甚至气管痉挛等症状[2]。有相关资料显示，与正常血压者相比，在高血压患者中，喉罩插管比喉镜直视下插管与纤维光导喉镜插管血流动力学变化和应激反应更轻，这提示对于有潜在心血管疾病的高危患者中，应用喉罩插管更安全有效[3]。
本研究中，笔者将喉罩加腰硬联合麻醉组与腰硬联合加浅全麻组进行比较，发现在麻醉后10min (T1）、气腹后5min (T2）、手术开始后15min (T3）、结束气腹后5min (T4) PetCO2的变化有显著性差异（P<0.01），而SpO2则无明显差异（P>0.05），与气管内插管组在PetCO2、SpO2上则无明显差异。同时，喉罩加腰硬联合麻醉组和腰硬联合加浅全麻组在麻醉后10min (T1）、气腹后5min (T2）时HR、MAP与气管内插管组相比较有明显差异（P<0.05），而喉罩加腰硬联合麻醉组和腰硬联合加浅全麻组之间无明显差异，提示说明喉罩加腰硬联合麻醉组在手术过程中更有利于维持有效的通气功能，且在手术开始前对循环功能影响较小。
由于喉罩加腰硬联合麻醉既能提供良好的腹部肌肉松弛和镇痛效果，又能减少术中镇痛药、肌松药的用量，能有效改善腰硬联合麻醉术中患者清醒、精神紧张等不良反应，而且喉罩全麻维持通气操作简单、易行[4]，且插入喉罩过程中，喉罩对气管及喉头无直接机械刺激，故血流动力学变化轻微[5]。由此笔者认为，在保障呼吸道通畅方面，喉罩加腰硬联合麻醉要优于腰硬联合加浅全麻，在稳定血流动力学方面，喉罩加腰硬联合麻醉要优于气管内插管全麻。
参考文献
[1]Brain AI, Verghese C, Addy EV, et al.The intubating laryngel mask.Ⅱ:A preliminary elinical report of a new means of intubating the trachea.Br J Anaesth, 1997, 79:704-709.
[2]谢文钦, 杨玉欣, 庄建良, 等.年龄对喉罩置入丙泊芬麻醉EC50和AAI的影响[J].临床麻醉学杂志, 2007, 23 (12) :1030-1031.
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[4]熊志添, 黄河山, 许学兵, 等.喉罩在麻醉与气道管理中的地位[J].中华麻醉学, 2002, 22 (8) :501-508.
腹腔手术 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年1月~2015年1月妇产科需进行手术治疗的异位妊娠患者150例为研究对象, 随机分为实验组与对照组, 各75例。实验组年龄24~45岁, 平均年龄 (32±3.5) 岁。对照组年龄23~43岁, 平均年龄 (33.2±3.3) 岁。
1.2 病例选取标准
患者均符合手术治疗异位妊娠患者的临床诊断标准, 排除骨质疏松, 全身性疾病等因素未进行手术治疗者。患者年龄为23~45岁, 平均年龄为﹙33.4±3.4﹚个月, 孕龄≤12周, 术前无异位妊娠破裂, 无大出血临床症状。所有患者在知情同意下签署相关协议。均为自愿参与本次实验, 能配合复查随访工作。
1.3 方法
对照组患者硬膜外麻醉后, 开腹后根据病变部位选择输卵管行开腹术, 必要时可切除患侧输卵管。实验组行气管插管麻醉及静脉复合全身麻醉, 镜下可见异位妊娠部位隆起, 表面血管丰富呈紫蓝色, 于患者下腹麦氏点水平处放入腹腔镜, 去除胚胎及周围组织, 切开去除妊娠囊、放置引流器利用负压吸引周围残留组织[2]。比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、术后卧床时间, 以及术后1年异位妊娠再此发生率。
1.4 诊断标准
异位妊娠的临床诊断标准如下:
(1) 临床上出现停经、急性剧烈的腹痛以及少量阴道出血、严重甚至出现休克。
(2) 实验室检查发现发现尿妊娠试验阳性、血β-HCG低于正常值、孕酮水平偏低、子宫内膜病理检查发现有绒毛等。
(3) 影像学检查:超声检查提示子宫内膜不均质增厚或伴囊区。
1.5 统计学方法
采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析处理, 计数资料以百分数 (%) 表示, 采用x2检验, 计量资料以“±s”表示, 采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术时间、术中出血量、术后卧床时间、住院时间进行对比, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
2.2 两组患者术后1年异位妊娠再此发生率对比, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
3 讨论
异位妊娠是指由于输卵管管腔或周围的炎症等, 使受精卵在输卵管内停留、着床、发育, 导致输卵管妊娠流产或破裂, 出现腹痛以或少量阴道出血, 随着孕卵的不断发育, 对输卵管的压迫会逐渐加重, 若未进行有效的治疗, 严重可出现大出血, 影响患者的生育能力, 导致患者发生休克或者死亡等症状。因此异位妊娠早期明确诊断对临床治疗具有重要意义。但是由于妊娠位置特殊, 妊娠囊不易被B超发现, 这就对医师提出了更高的要求, 在诊疗过程中医师应将B超结果与患者的临床症状、以及实验室检查结果进行汇总, 以达到科学准确的诊断[3]。异位妊娠的治疗方式主要有药物疗法和手术疗法等两种, 其中在异位妊娠早期, 药物疗法是首选疗法, 也是最常用的方法, 随着孕期发展以及异位妊娠特殊的解刨结构的出现, 以及一些患者对药物反应不敏感, 药物疗法很容易发生妊娠囊破裂和绒毛残留, 影响患者的生育能力, 造成二次治疗, 加重患者经济和心理负担。目前出现较早的手术疗法为开腹手术, 但随着腹腔镜手术技术提高, 腹腔镜手术被越来越多的应用在对异位妊娠的治疗中。腹腔镜手术具有减少出血量, 确保输卵管的完整性以及通畅性, 对患者输卵管影响小, 创口小, 利于患者恢复以及日后再次妊娠等优点。但是腹腔镜手术也有几项禁忌证[4], 具体有以下几项: (1) 患有严重的心、肺、肝、肾等重要脏器损伤者不宜进行手术 (2) 盆腔或腹腔有巨大肿块不宜进行手术 (3) 患有弥漫性腹膜炎并且伴肠梗阻, 或有严重的腹胀、肠管胀气的患者。腹腔镜手术可以防止患者由于诊断不明确导致, 导致患者多次开腹手术, 造成盆腔黏连, 有效防止盆腔内脏器以及周围组织发生致密广泛粘连的出现[5]。与开腹手术相比, 腹腔镜具有操作方便、创面小、住院时间短等优点。本次实验中实验组患者手术时间手术时间短, 患者恢复效果好, 手术后1年发现, 实验组宫内妊娠人数为28人明显多于对照组24人, 且再次发生异位妊娠人数少于对照组。由此我们可以得出这样的结论:腹腔镜手术治疗异位妊娠手术要优于开腹手术, 具有广泛的临床推广价值。
参考文献
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胆囊腹腔镜手术的护理 篇11
胆囊炎、胆囊结石是临床外科常见疾病，随着医学的发展，微创手术逐渐应用于临床，与传统手术相比较，腹腔镜胆囊切除术（LC）以其损伤轻、痛苦少、住院时间短、恢复快、感染少等优势，被越来越多的患者所接受。我院外科自2004年6月—2009年12月采用腹腔镜手术治疗289例，取得良好的临床效果，现将外科腹腔镜手术患者的护理体会总结如下：
1临床资料
1.1 本组89例，男性51例，女性48例，年龄22岁—72岁。均经手术治疗及精心护理而痊愈出院。
1.2 临床表现
患者，女，住院号：174391，右上腹疼痛10d，呈持续性伴阵发性加剧，向同侧肩背部放射，伴恶心未吐。右上腹剑突下压痛，莫非氏征（+）。检查：体温36.6℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压120/80mmhg，B超提示：胆囊肿大，胆囊多发结石。
2 护理要点
2.1 术前准备
2.1.1 心理护理。保持良好的心态是配合手术治疗顺利完成的重要步骤之一，可以减少并发症的发生。焦虑、紧张、恐惧几乎是所有LC患者术前都具有的心理状态，三者相互影响，我们应该注意患者的心理变化，进行相应的心理护理。因此，应主动与患者交流，向患者及其家属讲明手术治疗的目的及LC具有创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短等优点。针对其存在的心理问题进行疏导，使其对疾病有充分的了解，让同种病例手术成功者现身说法，使病人消除顾虑和恐惧心理。同时结合患者疾病程度，身心状况估计手术效果、预后，向患者及家属说明手术前后的注意事项，可能发生的问题。使患者和家属对疾病的康复过程有充分的了解，对疾病有正确的认识，从而战胜疾病。
2.2.2 手术前检查。术前应做好血常规、尿常规、出凝血时间、空腹血糖及肝、肾功能、心电图、肺功能、B超检查，了解病人生理、病理状态。
2.2.3 皮肤准备。脐部为腹腔镜手术的必经之处。术前1d，要彻底清洁脐孔，首先用松节油棉签彻底清洁擦净，再用肥皂水棉签清洁，最后用碘伏棉签消毒，直到脐部无污垢。下腹部备皮与开腹手术完全相同，注意动作要轻柔，以免损伤皮肤而造成感染影响手术。脐孔术野皮肤的无损伤及无菌性，对预防术后切口感染具有重要的临床意义。
2.2.4 肠道准备。肠道准备是为了刺激肠蠕动，软化和消除粪便，排出肠内积气，便于手术中充分暴露，保证手术顺利进行，减少术后腹胀不适。术前3d少食易产气食物如牛奶、豆制品等。术前12h禁食，4h禁饮，急诊手术应于术前4h禁食、禁水，置胃管，以防因麻醉手术过程中呕吐而致窒息或吸入性肺炎。
2.2.5术前指导。进行入院评估、制定护理计划，对症护理，严密观察病情，进行适应腹腔镜手术后的功能锻炼，指导患者深呼吸，学会有效咳嗽，向患者讲解咳嗽的重要性及咳嗽时如何保护伤口。为患者及家属演示术后翻身扣背和早下床活动的技巧，并讲解早活动的好处，鼓励其早日下床活动。
2.2 术手护理
2.2.1常规护理及监测。LC均采用全身麻醉。应取去枕平卧位6—8h，头偏向一侧，以保持呼吸道通畅。病人麻醉清醒后可取半卧位，减轻腹部张力。利于切口愈合。鼓励病人早日下床活动，促进肠蠕动，减少并发症的发生。由于LC是在二氧化碳气腹下完成的，术中吸入大量二氧化碳气体，术后会有一定的延续。因此，术后给予持续低流量吸氧，监测P、BP、R、SPO2每30min一次，平衡后改为每2h一次，直到术后24h，体温监测每4h一次，以早发现腹腔内出血和术后感染。生命体征改变时及时报告医生，采取有效措施。
2.2.2 切口的护理。术后密切观察切口有无渗血渗液、敷料脱落等情况。术后用腹带加压，必要时用沙袋加压。若切口有血性液体渗出，应立即通知医生及时处理，使切口敷料保持清洁干燥，以免影响切口愈合。常规应用抗生素，预防切口感染。
2.2.3 引流管的护理。术后常放置胃肠减压和腹腔引流，术后2—3天，胃肠功能恢复后可拔除胃管；腹腔引流液小于10ml，无腹膜刺激征，可拔除腹腔引流管。若引流液含量有胆汁，应考虑胆瘘发生，应妥善固定引流管，保持引流通畅，密切观察腹部体征变化，积极配合医师行手术或非手术治疗。
2.2.4 T管引流的护理。术后即将“T”管连接于无菌引流袋，挂于床边，注意固定可靠、防止滑脱；每天观察并记录引流液的颜色、量和性状，术后24小时内引流量较少，常呈淡红色或褐色、深绿色，有时可含有少量细小结石和絮状物；以后引流量逐渐增加，呈淡黄色、渐加深呈橘黄色，清亮；随胆道末端通畅引流量逐渐减少。若胆汁突然减少甚至无胆汁流出，则可能有受压、扭曲、阻塞、折叠或脱出，应立即检查，并通知医生及时处理。若引流量较多，常提示胆道下端引流不畅或梗阻。长期置管的病人，每天更换无菌引流袋1—2次。引流管周围皮肤每日75%乙醇消毒，管周垫无菌纱布，防止胆汁浸润皮肤引起红肿、糜烂。行T管造影后，应立即接好引流袋进行引流，以减少造影对胆道的刺激和继发胆道感染，造影后常规应用抗生素2—3天。术后2周以上病人无腹痛，发热，黄疸已消退；血常规，血清黄疸指数正常；胆汁引流量减少至200ml，引流液呈黄色清亮无沉渣；胆管照影或胆道镜证实胆管无狭窄、结石、异物、通畅良好；试夹管24—36小时以上无不适；可考虑拔管。拔管前引流管应开放2—3天，使造影剂完全排出。拔除残留后窦道用凡士林纱布填塞，1—2日内可自行闭合。
2.2.5 疼痛的护理。腹腔镜手术伤口小、疼痛轻、疼痛时间短，一般不需要特殊处理。少数患者因为胆囊粘连严重，手术时间长，腹部疼痛较重，必要时适当应用止痛药，我科多以双氯芬酸钠肛塞。但腹腔镜手术也有残端出血或穿刺血管引起腹腔出血致腹腔刺激征的可能，故术后应严密观察腹痛情况。
2.2.6 饮食的护理。LC为微创手术，在不引起胃肠道损伤的情况下，对肠功能影响很小。病人麻醉清醒6—8h后可以进少量温开水，术后第1天鼓励病人下床活动，肠道功能恢复后可进食免糖免奶的流质饮食：如稀饭、蛋花等，可逐渐过度到半流质、普食。术后1周内禁食易产气食物。1周后进食低脂、适量蛋白质、富含维生素及纤维食物。
3并发症的护理
3.1 术后出血。内出血是腹腔镜术后较为严重的并发症。一般出血发生在术后24h内，若病人出现面色苍白、脉搏加快、呼吸急促、血压持续下降、四肢发冷、腹部或引流管流出较多的鲜红色液，应考虑腹腔内出血，休克可能，应及时汇报医生，同时做好备血，剖腹探查的准备。
3.2 肩部酸痛及腹胀。为腹腔镜术后常见的并发症之一。可能由于术中二氧化碳气体残留积聚膈下刺激膈神经反射所致，可持续数小时或几天。护士应向患者解释、说明原因。一般可自行消失，不需要特殊处理。肩背痛时嘱患者采取膝胸卧位，使气体向盆腔聚集，以减少对膈肌刺激，鼓励病人早期下床活动，并给予氧气吸入。腹壁要轻轻加压，多翻身，将二氧化碳气体排出。
3.3 皮下气肿。是腹腔镜手术常有并发症。由于腹腔内压力增高，二氧化碳气体从气针处分散于皮下或致气腹时直接灌入皮下所致。术后应观察有无咳嗽、胸痛、呼吸频率的变化，若有发生可给予被动运动，增加血液循环，一般能自行吸收、消失，无须特殊处理。
3.4 感染。观察伤口敷料有无渗血渗液，定时更换，保证伤口清洁干燥。留置尿管、胃肠减压和引流管期间，按无菌操作技术做好管道的护理，每日更换尿袋、负压盒和无菌引流袋。遵医嘱使用抗生素。
4 出院健康指导
腹腔手术 篇12
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2006年1月至2011年1月本院妇科共行腹腔镜手术988例,患者年龄21~57岁,平均(39.8±8.9)岁;腹腔镜手术原因:异位妊娠312例,子宫内膜异位症88例,输卵管粘连、积水165例,卵巢囊肿246例,卵巢成熟畸胎瘤89例,子宫肌瘤40例,盆腔脓肿清除术28例,子宫脱垂10例,阑尾炎8例,卵巢癌2例。
1.2 手术基本操作[3]
所有患者均采用全麻气管插管下行腹腔镜手术,其操作方法为:人工气腹、进腹、盆腹腔全面探查、粘连分离、单或者双极电凝止血、超声刀进行PK切割、套圈结扎、腔内缝合及结扎等。
1.3 术后处理
术后常规使用抗生素预防感染3d,对有急慢性盆腔炎患者可适当延长抗生素的时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS11.5软件包对数据进行统计分析,计数资料采用χ2检验,以百分率表示,P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 中转开腹原因
988例行腹腔镜手术的患者中中转开腹的患者19例,中转开腹率1.92%,其中术中中转开腹17例,术后转开腹1例,其中中转开腹的最主要的原因为盆腔严重粘连,其发生率占中转开腹的52.63%。结果见表1。
2.2 下腹部手术史与中转开腹的关系
988例患者中有102例患者存在下腹部手术史,中转开腹率13.73%(14/102),而无下腹部手术史的患者886例,中转开腹率为1.47%(13/886),两组中转开腹率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
腹腔镜手术是指利用腹腔镜及其相关器械进行的手术,在手术的过程中使用冷光源提供照明,将腹腔镜镜头插入腹腔内,运用数字摄像技术使腹腔镜镜头所拍摄到的图像通过光导纤维传导至信号处理系统,并且可实时呈现于监视器之上,然后临床医师根据这些图像,对患者进行病情判断和手术。随着腹腔镜技术的日益成熟,因其损伤小,出血少,术后恢复快的优点,使其在妇科手术中得以广泛的应用,但是无论是简单或者复杂的腹腔镜手术均存在中转开腹的可能,术者应认清这一点,同时尽量避免此类情况的发生,以减少对患者的创伤和其他损失,在尽可能减少患者痛苦的同时,加快患者康复[4]。
3.1 中转开腹原因分析
严重盆腔黏连:由于多次手术及女性特殊的盆腔解剖学特点,盆腔粘连发生率较高,发生盆腔粘连后使手术的空间明显缩小,增加了进镜难度,致使建立气腹和分离困难[5]。本文研究发现,中转开腹的最主要的原因为盆腔严重黏连,其发生率占中转开腹的52.63%。由于术者的操作技术不够纯熟,可造成术中出现出血、膀胱损伤等并发症,因此在手术过程中,要严格把握手术指征,认真操作,以减少术中特殊事件的发生。本文研究发现,术中出血和膀胱损伤所占的百分比分别为26.32%和10.53%。另外妇科恶性疾病也是中转开腹的另一诱因,虽然腹腔镜技术日益成熟,操作水平逐渐提高,手术器械不断更新,但是由于卵巢恶性肿瘤容易腹腔种植和远端转移、并且各个医院技术水平参差不齐,所以对于卵巢恶性肿瘤患者选择开腹手术较好。本文研究发现,卵巢恶性肿瘤所占的百分比为5.26%。
3.2 中转开腹时机的选择
随着腹腔镜手术难度的增加,并发症、副损伤的发生也相应增加,适时中转开腹有利于减少或者避免并发症的发生,切不可刻意追求低中转开腹率,术中若遇到严重粘连,暴露困难等严重副损伤时应及时中转开腹[6]。主要的中转开腹的指征为:出现腹腔镜难以处理的大出血或者手术结束前原因不明的渗血;患者自身的原因,即特殊部位的子宫肌瘤,影响手术视野;仪器故障,且短时间内无法排除;技术原因,即术者技术不熟练,经验不足,术中进行不顺利,应中转开腹,以免耽误患者治疗。
3.3 中转开腹预防措施
在腹腔镜手术的过程中,术者经验不足是首要原因,因此妇科医师应努力提高腹腔镜技术操作水平,积累丰富的临床经验,术前对患者病情进行充分评估,施行全面体格检查,完善各种辅助检查[7,8];提高和掌握腹腔镜下解剖,术中密切注意可能的解剖变异,术中识别血管,小心分离,尽量避免副损伤的发生[9];同时要加强医生的培训,提高其临床经验,加强临床医师的团队精神,使其术中积极配合,娴熟的手术技巧和预防性的措施,不仅可以降低术中及术后并发症的发生率,还能有效降低并发症的危害程度,因此给每个患者选择最佳、最适合的手术方式,严格腹腔镜手术的适应证,可尽量避免腹腔镜手术的中转开腹,加快患者康复治疗。
综上所述,术前严格掌握腹腔镜手术指征,正确掌握中转开腹时机是预防和治疗妇科腹腔镜手术并发症的有效措施,同时要提高术者的操作水平,减少不必要的副损伤,加快患者康复,是治疗妇科疾病的可靠的方法。
参考文献
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