腹腔沟疝

腹腔沟疝（共9篇）

腹腔沟疝 篇1

有文献报道腹股沟疝的发病率大约在3.6‰[1]。19世纪80年代, 现代疝手术的创始人Bassini首先对38例患者采用腹股沟疝修补术, 成为现代外科疝修补术的起源[2]。传统腹股沟疝修补术式存在着创伤大等不足, 接着无张力疝修补术得到广泛应用。随着医学技术的发展, 完全腹膜外腹腔镜疝修补方法也得到了广泛推广应用[3]。本文探讨了完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术在临床的应用效果, 现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年10月至2013年3月我院收治的腹股沟疝患者46例, 其中男性26例, 女性20例;年龄21~80岁, 平均 (64.3±4.6) 岁, 体质量平均为22.1 kg/m2。纳入标准:择期腹股沟疝手术患者;非嵌顿疝和绞窄疝;知情同意。合并疾病 (每位患者可合并多个疾病) :肺疾病4例 (8.7%) , 糖尿病10例 (21.7%) , 心血管疾病11例 (23.9%) , 前列腺增生2例 (4.3%) 。腹股沟疝类型:斜疝22例 (47.8%) , 直疝10例 (21.7%) , 复合疝14例 (3 0.4%) 。根据手术方法的不同分为对照组与治疗组各23例, 两组一般资料大体一致。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组

采用传统疝修补术式治疗, 选择硬膜外麻醉, 患者仰卧位, 取传统下腹长5~8cm斜切口, 显露腹内斜肌、腹横肌及其腱膜弓, 外侧显露腹股沟韧带的内面。游离疝囊, 回纳疝内容物入腹腔后, 用丝线在疝囊颈部作荷包缝合。游离并提起精索, 用粗丝线将腹横腱膜弓与腹股沟韧带内侧面作间断缝合, 自上而下缝合。

1.2.2 治疗组

采用完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术治疗, 气管插管全身麻醉, 患者仰卧位, 取脐部下缘1.5cm左右长的切口, 分离至腹直肌后鞘, 用手指沿腹直肌后鞘向下分离, 建立腹腔镜气腹, 分离出腹股沟区重要解剖标志, 从精索或圆韧带中游离出疝囊, 将疝囊退回腹腔。较大且与精索粘连紧密或疝内容物与疝囊粘连的疝囊, 先在颈部切开疝囊, 游离粘连, 将疝内容物送回腹腔后进行关闭。选择巴德公司3D补片, 补片的1/4覆盖斜疝内环口, 3/4覆盖腹股沟薄弱区, 铺平后解除气腹, 将补片置于腹膜前间隙。

1.3 观察指标

①观察两组的围术期指标, 包括手术时间、出血量、住院时间、开始下床活动时间与正常活动时间。②对两组术后并发症发生情况进行分类与统计。

1.4 统计方法

采用SAS 9.0软件进行分析, 计量资料以 表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 当P<0.0 5时表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标对比

经过观察, 治疗组的手术时间、出血量、住院时间、开始下床活动时间与正常活动时间少于对照组, 差异有统计学意义。见表1。

2.2 两组并发症对比

经过观察, 治疗组发生并发症3例 (1 3.0%) , 对照组发生7例 (3 0.4%) , 两组比较差异无统计学意义 (χ2=2.0 4, P>0.0 5) 。具体见表2。

3 讨论

随着我国人口老龄化, 老年人腹股沟斜疝的发病率逐渐升高。在治疗中, 手术是治疗腹股沟斜疝最有效的方法, 治疗方法主要是结扎疝囊和修补缺损的腹壁[4]。传统疝修补术式在治疗中比较耗费时间, 也容易复发。而无张力疝修补手术具有创伤小、恢复快、并发症少的优点[5]。

[例 (%) ]

完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术改变了手术入路, 网片置于腹膜外修补腹股沟区缺损, 完全在腹膜外进行操作, 避免了腹腔被干扰及肠粘连的发生, 置入的补片不产生移位和卷曲, 从而手术效果良好[6]。本文治疗组的手术时间、出血量、住院时间、开始下床活动时间与正常活动时间均少于对照组, 差异有统计学意义。两组并发症发生率接近, 差异无统计学意义。其中阴囊血肿是腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术常见的并发症。本文治疗组病例发生阴囊血肿2例, 是巨大斜疝和复发疝病例, 原因是腹壁缺损大, 疝囊剥离面大, 粘连严重所造成;及时放置引流管可明显降低术后阴囊血肿的发生率, 同时不增加感染和复发的几率。

总之, 完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术在临床的应用可能对减少创伤、降低术后并发症有一定作用, 值得进一步研究。

摘要：目的 探讨完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术在临床的应用效果。方法 46例腹股沟疝患者根据手术方法的不同分为对照组与治疗组各23例, 对照组采用传统疝修补术式治疗, 治疗组采用完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术治疗。结果 治疗组的手术时间、出血量、住院时间、开始下床活动时间与正常活动时间均少于对照组, 差异具有统计学意义。治疗组并发症发生率低于对照组, 但差异无统计学意义。结论 完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术在临床的应用能有效减少手术创伤, 降低术后并发症, 具体效果值得进一步研究。

关键词：无张力疝修补手术,腹股沟疝,完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术

参考文献

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腹腔沟疝 篇2

后患者中的效果

[摘要]目的 探?临床护理路径在腹股沟疝腹腔镜完全腹膜外疝修补术（TEP）患者中的效果。方法 选取2015年6月～2016年12月我院收治的腹股沟疝患者82例，随机分为观察组与对照组，各41例。所有患者采取TEP治疗，对照组采取常规护理，观察组采取临床护理路径干预。比较两组患者术后排气时间、下床活动时间、术后住院时间、术后恢复时间、并发症、护理满意度及血清中CRP水平。结果 观察组的术后排气时间、下床活动时间、术后住院时间以及术后恢复时间均短于对照组，并发症发生率低于对照组，护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；术后12、24 h两组患者的血清中CRP水平有所提高，与术前比较，差异有统计学意义（P<0.01）；但观察组水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。结论 临床护理路径可缩短腹股沟疝TEP患者术后排气时间、术后下床时间、术后住院时间以及术后恢复时间，减少并发症，提高患者的满意度，降低血清CRP水平。

[关键词]临床护理路径；腹腔镜；完全腹膜外疝修补术；腹股沟疝

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）09（a）-0179-04

Efficacy of clinical nursing pathway on inguinal hernia patients with laparoscopic total peritoneal hernia repair

FAN Yue-xiu LIAO Qiu-mei FAN Hui-qin HU Xian-yan

Department of Gastroenterology，Fogang County People′s Hospital in Guangdong Province，Fogang 511600，China

[Abstract]Objective To investigate efficacy of clinical nursing pathway on inguinal hernia patients with laparoscopic total peritoneal hernia repair（TEP），and the influence on serum level of C-reactive protein（CRP）.Methods 82 patients with inguinal hernia in our hospital from June 2015 to December 2016 were selected and randomly divided into the control group and the observation group，with 41 cases in each group，all cases were treated with TEP.The control group was given with routine nursing care，while the observation group was given clinical nursing pathway.The postoperative exhaust time，off-bed activity time，length of hospital stays，postoperative recovery time，complication，nursing satisfaction and serum CRP were compared between two groups.Results The postoperative exhaust time，off-bed activity time，length of hospital stays and postoperative recovery time in the observation group were shorter than those in the control group，the incidence of complication was lower than that in the control group，and the differences were statistically significant（P0.05）；12，24 h after operation，the level of serum CRP in two groups were all increased，and compared with those before operation，the differences were statistically significant（P

[Key words]Clinical nursing pathway；Laparoscopic；Total peritoneal hernia repair；Inguinal hernia

临床护理路径是针对特定患群的一种住院护理模式，以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、护理、治疗、活动、饮食指导、教育以及出院指导等为纵轴，根据需要给予相应干预措施，为患者提供一套系统、标准、连续且针对性强的护理措施，增强患者自我护理意识和能力，利于患者康复[1-2]。腹股沟疝是普外科常见疾病之一，调查显示其发病率约为3.6%[3]。Meta分析显示，在腹股沟疝修补术临床护理中，临床护理路径获得的效果明显优于常规护理[4]。本组研究选取接受腹股沟疝完全腹膜外疝修补术（TEP）的患者，应用临床护理路径护理和常规护理进行随机对照试验研究，取得了满意的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2015年6月～2016年12月在本院住院并拟行TEP的腹股沟疝患者82例，随机分为观察组与对照组，各41例。对照组男25例，女16例；年龄57～68岁，平均（60.62±8.85）岁；体重62～66 kg，平均（64.17±8.05）kg；类型：直疝11例，斜疝30例；位置：左侧疝17例，右侧疝15例，双侧疝9例。观察组男27例，女14例；年龄58～69岁，平均（60.33±8.71）岁；体重：61～67 kg，平均（63.83±8.12）kg；类型：直疝10例，斜疝31例；位置：左侧疝16例，右侧疝16例，双侧疝9例。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究得到本院医学伦理委员会批准。

1.2诊断标准

根据《成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）》[5]制定。

1.3纳入与排除标准

纳入标准：①符合腹股沟疝及相关诊断标准者；②年龄20～70岁；③首次发生腹股沟疝者；④患者或患者家属知情，且签署同意协议者。排除标准：①伴心、肝、肾等严重功能不全者；②精神病者；③急诊手术者；④依从性差者。

1.4治疗方法

1.4.1 TEP 常规全身麻醉，脐下做―个长约1.5 cm的纵行切口，在腹直肌前鞘的中间位置纵行切开，逐步分离至腹直肌后鞘，再分离腹直肌后鞘间隙；建立人工气腹，置入Trocar和腹腔镜，推镜法游离腹膜外间隙直达耻骨联合，在脐与耻骨联合间处置入5 mm Trocar；分离髂窝间隙（Brogos间隙）和耻骨膀胱间隙（Retzius间隙），显露耻骨梳韧带、耻骨结节等，斜疝钝性将疝囊从精索分离，直疝将疝囊和腹壁剥离，用5 mm Hemlok夹闭后横断疝囊，自内环口及其后方的精索血管和输精管分离5～6 cm，使精索完全腹壁化；常规置入巴德3D补片，将内环口和直疝三角覆盖后逐层关闭腹腔。

1.4.2对照组 采取常规护理。术前嘱患者清淡饮食、禁食、禁饮，术前晚清理肠道。术前至少戒烟2周，对已出现者应给予针对性干预措施。嘱患者清洁身体，尤其是脐部清洁，术前30 min 常规备皮。术后头偏向一侧，去枕平卧6 h，低流量持续吸氧，术后6 h内禁食，术后6 h后予流食，术后2 d后逐渐正常饮食。对术后出现便秘、疼痛等并发症者给予相应护理，并针对性处理。在整个围术期，护理人员需全程监测，做好记录，尤其对切口是否出现不良反应等。

1.4.3观察组 采取临床护理路径进行干预[6]。①术前。对患者行入院评估，遵医嘱予以相应级别护理；发放疾病健康手册，使患者了解诊治和手术方式；对患者进行心理干预，建立良好医护患关系，使患者积极配合治疗，增强信心；按医嘱完善各项术前检查和手术准备；术前1 d根据手术通知单行术前访视，全面评估患者的心理、生理状态，讲述手术配合注意事项等；解答患者提出的疑问或反馈给医生。②术中。调整手术室温度为22～25℃和湿度为50%～60%；安慰和鼓励患者，以缓解其不安、焦虑等不良心理；根据手术情况保持患者舒适体位，全麻后注意保护双眼。③术后。用温盐水擦拭皮肤、穿衣等，取低枕平卧位，术后6 h半坐卧位，适当进食、下床活动；密切观察切口症状如出血、感染等，及时报告医生、进行对症处理；对患者进行疾病相关宣教，耐心解答患者的问题，鼓励其早期恢复锻炼、防止下肢深静脉栓塞等并发症。④出院指导。嘱患者出院后注意切口护理，尽量减少出汗和避免沾水，出?F不适应立即就诊；嘱患者注意休息，保持大便通畅。

1.5观察指标

两组治疗3周后进行检测指标和疗效分析。①观察两组术后排气时间、下床活动时间、术后住院时间以及术后恢复时间。②观察两组术后并发症发生情况。③两组护理工作的满意度。参照相关文献[7]自拟《护理质量满意度调查表》，采取问卷调查形式对护理人员的服务态度、爱伤观念、护理操作水平、解释的合理性、基础护理、健康教育等问题进行评分，每个问题按非常满意、满意、可以接受、不满意4级评分，满分100分。非常满意为100分，满意为≥80分，可以接受为50～79分，不满意为<50分，满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。④两组血清中C-反应蛋白（CRP）水平。样本采集：晨起抽取患者的外周血，室温内离心取血清，-20℃储存备测；采取酶联免疫吸附法（Elisa）于术前及术后12 h、24 h测定。⑤疗效评判。根据《妇科疾病诊断与疗效标准》[6]制定。痊愈：阴道流血等症状完全消除，基础体温维持在黄体期水平，B超提示胚胎发育正常，妊娠达28周以上或已正常分娩。有效：阴道出血等症状明显好转，基础体温维持黄体期水平，B超提示胚胎发育正常。无效：阴道出血等症状无好转，甚或加重，基础体温波动较大，B超提示胚胎发育异常或停止发育。总有效率=（痊愈+有效）例数/总例数×100%。

1.6统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术后指标的比较

观察组的术后排气时间、下床活动时间、术后住院时间以及术后恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）（表1）。

2.2两组患者术后并发症的比较

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者护理满意度的比较

观察组患者护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）（表3）。

2.4两组患者血清中CRP水平的比较

术前，两组患者血清中CRP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后12、24 h两组患者的血清中CRP水平有所提高，与术前比较，差异有统计学意义（P<0.01）；但观察组水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）（表4）。

表4 两组血清中CRP水平的比较（mg/L，x±s）

与同组术前比较，aP<0.01；与对照组术后同时点比较，bP<0.01

3讨论

腹股沟疝是临床普外科常见病，治疗不及时易导致多种并发症，对患者的生命产生威胁[8]。目前，临床治疗腹股沟疝最有效的方法是手术，包括传统开放术、无张力疝修补术以及腹腔镜疝修补术[9-10]。临床实践显示，腹腔镜疝修补术是腹股沟疝常用术式，具有手术时间短、创伤小、术后疼痛轻及恢复快等优点，其中TEP的技术路线合理性更佳、疗效更好，已成为当前腹股沟疝的首选手术疗法[11]。然而，常规腹股沟疝TEP术后患者易合并多种并发症，如血肿、慢性疼痛不适及少数血管和内脏损伤等[12]。

临床护理路径是依据特定患者群体而设定的一种新的诊疗护理模式[13]。该护理模式以时间为横轴，以入院指导、诊断、用药、日常护理、饮食指导以及出院计划等为纵轴，使各项护理工作有序进行，提高了护理的准确性，促进了患者术后的康复[14]。多项研究显示[15-16]，在腹股沟疝围术期应用临床护理路径，可缩短患者的平均住院时间和降低住院费用，提高健康教育效果，进而提高患者的满意度，利于患者康复。

本组观察了临床护理路径在腹股沟疝TEP中的应用，结果显示观察组的术后排气时间、下床活动时间、术后住院时间以及术后恢复时间均显著短于对照组（P<0.01）。观察组并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）。观察组患者的护理满意度明显高于对照组（P<0.05）。结合既往临床研究报道，提示在腹股沟疝TEP中应用临床护理路径通过预见性和计划性的护理工作，保证了各项护理措施连续性和完整性，利于腹股沟疝TEP患者的康复。

CRP是肝细胞合成的急性反应蛋白，体内CRP水平可一定程度上反映人体的应激反应状况。文献报道人体血清中CRP水平与手术创伤程度呈正相关，手术过程中患者血清中CRP水平在手术早期即有显著变化，CRP伴损伤程度加重而释放增多，随损伤减弱而降低，可客观反映手术对机体的损伤程度，故检测血清中CRP水平可判定手术对组织损伤程度[17-18]。本研究结果显示，术后12 h和24 h，观察组血清中CRP水平明显低于对照组同时点（P<0.01）。

综上所述，临床护理路径可减少腹股沟疝TEP患者的损失，降低并发症，促进疾病康复，值得临床借鉴。由于本研究纳入的患者数量较少，观察时间较短，今后将进一步对上述疗效进行探讨。

[参考文献]

腹腔沟疝 篇3

关键词：县级医院；微型腹腔镜；小儿腹股沟疝；临床体会

【中图分类号】R656.2+1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）04-0563-01

小儿腹股沟疝气是小儿普通外科十分常见的临床疾病，将对患儿的消化系统及泌尿生殖系统均产生不利影响[1]?既往限于医疗条件，临床医生多采用传统手术方式进行治疗，但该术式存在并发症多等弊端?伴随社会经济发展和医疗水平提升，微型腹腔镜治疗小儿腹股沟疝日益普及，并在基层医院也已得到广泛应用[2]?我科针对县级医院开展微型腹腔镜治疗小儿腹股沟疝的临床体会加以总结，现将相关经验和观察结果汇报如下?

1.资料与方法

1.1一般资料 随机选取2011年1月～2013年12月在我院接受治疗的60例小儿腹股沟疝患者资料，将这60例患儿平均分成两组，即观察组和对照组，观察组患儿30例，男性21例，女性9例，年龄范围为1～8岁，平均年龄为（5.2±1.8）岁，其中右侧斜疝20例，左侧斜疝6例，双侧斜疝4例?对照组患儿30例，男性23例，女性7例，年龄范围为1～9岁，平均年龄为（5.8±2.1）岁，其中右侧斜疝21例，左侧斜疝7例，双侧斜疝2例?两组患者在性别?年龄和疝型分类等方面，差异均无显著性（P>0.05），因此可以进行比较?

1.2研究方法：观察组患儿均接受微型腹腔镜治疗，对照组患儿接受传统手术治疗，对比两组患儿的临床治疗效果及并发症情况?观察组患儿均行气管插管全身麻醉，术中体位取头低足高位，并选取脐轮内皮肤做切口，切口长度约为5mm?行穿刺操作，并建立气腹8～10mmHg，通过穿刺套管将直径为5mm的30°腹腔镜置入腹腔，对双侧内环口加以探查?且在腹直肌外缘做3mm切口，置入无创抓钳，于内环口体表投影处，做小穿刺针孔，直径约为1.5mm，采用专用疝气钩针在内环口处，穿刺到腹膜前间隙[3]?辅以无创抓钳，缝合内环口内侧半腹膜外荷包，并穿刺入腹腔?应用无创抓钳，递入1根7-0丝线，并利用钩针将丝线一端引出体外，将钩针在内环口再次穿入腹膜前间隙，缝合内环口外侧半荷包，且将丝线的另一端引出体外?对阴囊及腹股沟区加以挤压，以使疝囊内气体排尽，收紧丝线，关闭内环口，并于皮下打结?采用腹腔镜对双侧内环口进行再次探查，待确认操作无误后，将气腹解除，并将穿刺套管逐个拔出，以完成手术?对照组患儿则在氯胺酮分离麻醉下，行腹横纹下小切口，长约1.5cm左右，将皮肤及皮下组织依次切开，并于内环处，将腹外斜肌腱膜切开，在精索的前内方找到疝囊后，对疝囊行横断操作，游离精索和近端疝囊，于疝囊颈处行高位结扎[4]?

1.3统计学方法：应用SPSS15.0统计软件对数据进行分析处理，计数资料采取χ2 检验，以P<0.05为差异具有显著性?

2. 结果

两组患儿的麻醉及手术治疗过程均较顺利，观察组平均手术时间为（14.3±2.4）min，对照组平均手术时间为（14.5±2.1）min，经比较两组患儿的平均手术时间差异不显著（P>0.05）?两组患儿均于麻醉清醒后5h进食，且于術后当天出院?对所有患儿均随访6个月，观察组无1例患儿出现术后复发，且未发现阴囊红肿?阴囊积液，精索条索样硬化及硬结，切口感染等并发症?对照组患儿术后3个月复发2例，复发率为为6.67%?对照组患儿出现阴囊红肿?精索条索样硬化及硬结等并发症的患儿共计6例，并发症发生率为20.00%?共有7例患儿于术后6个月内出现对侧疝，并接受二次开刀手术，发生率为23.33%?[5]两组患儿在复发率?并发症发生率和二次开刀手术发生率等方面，差异具有显著性（P<0.05），且观察组均明显低于对照组?

3.讨论

小儿腹股沟疝气是临床上的常见疾病，主要临床症状包括下腹部坠胀?腹痛?腹胀气?便秘?消化吸收功能差?易疲劳?体质下降?肠管坏死和肠梗阻等[6]，因此亟需接受紧急治疗?但需注意的是，如治疗不善，则易导致术后复发，对复发原因加以分析，主要包括未完整结扎疝囊?巨大疝，未于高位结扎疝囊和缝线断裂问题等[7]?

我科通过长期的临床研究实践，对微型腹腔镜手术和传统手术方式治疗小儿腹股沟疝加以对比，发现微型腹腔镜手术具备较多的临床优势，包括操作简单?手术安全，并能有效预防对精索血管及输精管等造成损伤，切口相对较小，术后无需缝合，患儿术后康复快，痛苦少，术后复发率及并发症发生率均较低，并能免除二次手术的痛苦，是治疗小儿腹股沟疝的有效方式，值得县级医院广泛开展应用?

参考文献

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腹腔镜下治疗腹股沟疝的护理 篇4

1临床资料

2010年来我科腹腔镜治疗疝气305例, 男285例, 女20例, 年龄2岁～10岁。均在腹腔镜下疝囊高位结扎术, 术后恢复良好, 有2例发生伤口感染经积极换药痊愈出院, 住院4d～5d。

2护理

2.1术前准备

2.1.1心理护理

术前加强与患儿及家属的沟通, 详细阐明手术治疗中必要性和重要性, 介绍腹腔镜的优点;找同类疾病恢复期患儿或家属与之交流, 以现身说法减轻或消除患儿家属的疑虑和恐惧心理, 以良好心态接受手术。患儿对陌生的环境易产生恐惧感, 护士应注意与其建立良好的护患关系, 介绍与同室的小朋友玩耍, 通过表扬其他小朋友以激起患儿积极、勇敢、自信的信心[1]。

2.1.2消除腹内压增高的因素

术前有咳嗽、便秘、排尿困难等引起腹内压增高的因素时应术前控制好再手术。

2.1.3了解全身情况

外科护士在手术前除了解局部情况外更重要了解全身情况, 有无潜在健康问题。护士术前应观察患儿的生命体征、饮食、睡眠等情况;掌握正确采集各种化验标本的方法, 以保证化验结果的准确性。

2.1.5手术区皮肤准备

皮肤准备是预防切口感染的重要环节。同常规腹部手术备皮范围, 但应注意脐孔的清洁, 脐孔污垢用液状石蜡棉签擦除, 再用温水清洗至干净。

2.1.6胃肠道准备

术前禁食4h～6h, 禁水4h, 以防因麻醉或手术过程中所引起的呕吐, 而引起窒息或吸入性肺炎。

2.1.7术日晨护理

监测生命体征, 如有感冒、发热或其他病变应及时报告医生是否延迟手术。术前排空膀胱, 避免术中损伤膀胱。

2.2术后护理

2.2.1心理护理

患儿从手术室出来显疲乏和软弱, 术后伤口疼痛致患儿哭闹等使家属心理紧张、不安等, 故应做好心理护理。

2.2.2体位

术后未清醒者平卧位, 头偏向一侧, 及时清理口鼻分泌物。膝下垫软枕, 使膝髋关节微屈, 以松弛腹股沟伤口的张力, 并减少腹腔内压力, 减轻切口疼痛。

2.2.3密切观察生命体征

由于腹腔镜手术是在二氧化碳气腹下完成, 术中大量吸收二氧化碳造成高碳酸血症, 术后会有一定时间的延续。患儿需通过呼吸加深加快等自身调节功能排出积蓄的二氧化碳, 因此对呼吸的监测十分必要[2], 术后常规给予低流量吸氧2h～4h。腹腔镜手术中, 由于人工气腹造成的腹压增高, 可造成血流动力学改变, 从而影响患儿的心功能。因此, 术后在监测心率及血压的同时注意输液速度不可过快, 注意尿量的变化, 防止出现心力衰竭[2]。

2.2.4观察伤口

术后观察腹壁伤口有无渗血、渗液, 有无阴囊血肿、水肿等。

2.2.5饮食护理

患儿完全清醒3h～4h后即先饮水无呕吐, 再给予半流饮食, 术后第1天给予普食。

2.2.6并发症观察及护理

术后观察患儿阴囊有无水肿、血肿, 有无气腹及伤口感染。本组患儿未出现阴囊血肿、水肿及气腹现象, 有2例患儿出现伤口感染, 经积极换药基本愈合。

2.2.7出院指导

注意休息, 适当活动;1个月内避免激烈的运动, 减少腹内压增高的因素;多吃营养粗纤维食物, 保持大便通畅;注意保暖, 避免感冒和咳嗽。

参考文献

[1]李风华.先天性巨结肠患儿19例围手术期护理[J].山东医药, 2010, 50 (45) :9.

腹腔沟疝 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

整理80例患者的临床资料, 其中男66例, 女14例, 年龄39~87岁, 平均 (53.6±3.2) 岁;腹股沟疝首次发生76例, 1例患者为TAPP术后复发, 3例为传统手术复发;左侧腹股沟疝9例, 右侧64例 (单侧总数73例) , 双侧7例;斜疝76例, 直疝4例。

1.2 手术方法

⑴患者体位均取头高低脚, 麻醉采取硬膜外方式。⑵在脐上缘10 mm处作一进镜切口, 另在脐左右3 cm处各作一长约1 cm的切口供操作器械使用。⑶斜疝关闭疝囊颈的方法需采用小儿疝内环口关闭法, 然后把脐内韧带外侧的腹膜打开, 分离腹膜外组织, 直至充分地暴露出同侧耻骨梳韧带、耻骨结节及膀胱三组之间的间隙。⑷打结关内环口之前先在腹腔内送入补片, 使其覆盖在腹壁薄弱区及内环口, 并把补片和疝环口各自的中点固定在一起, 再打结, 使腹内气压提高, 检查结扎是否牢固。⑸展开补片并用钉合枪固定住, 尽量使网片外露面积减少, 再把网片周边用缝线固定住, 同时采用钉合钉配以展平网片, 然后解除气腹, 手术结束。

2 结果

本组腹股沟疝患者, 手术治疗后, 术后并发神经疼痛2例 (2.5%) , 并发血清肿2例 (2.5%) , 阴囊血肿1例 (1.25%) , 术后随访一年, 疝复发1例 (1.25%) 。

3 讨论

随着腹腔镜技术不断地发展成熟, 其应用领域扩展到对腹股沟疝的治疗, 并逐渐得到越来越多的医护人员及患者的认可。腹腔内网片植入术 (英文简称IPOM) , 是目前临床上腹股沟疝应用腹腔镜来治疗的主要手术方式之一。但由于IPOM存在术后可能引起肠梗阻、粘连的并发症危险, 所以临床应用不广泛, 争议较大[3]。

本文研究统计显示, 本组腹股沟疝患者, 手术治疗后, 术后并发神经疼痛2例, 比率为2.5%。2例患者为暂时性的, 在术后3周内消失。其主要是由于补片、手术分离和钛钉三方面刺激股外侧皮神经和生殖股神经所致, 预防关键措施为提高手术医师对解剖部位的熟知程度, 操作需轻柔, 钉合缝扎把握适度, 过多会对神经纤维造成损伤, 过少则补片容易移位, 间接加重对神经纤维地刺激[4]。并发血清肿2例, 阴囊血肿1例, 主要是由于疝囊较大、粘连严重, 所以术中剥离面积较大, 加上有时候止血不够彻底, 造成血清肿及阴囊血肿。预防措施为术者尽量动作轻柔, 做到对剥离面止血彻底, 粘连较重或者是疝囊较大的有时不必完全剥离, 术后托起阴囊, 促进静脉回流[5]。术后随访一年, 疝复发1例。引起复发的原因较为复杂, 主要表现在术中疝囊结扎不紧、高位结扎不到位、修补内环不确切、过早进行高强度劳动等方面, 需要医护人员和患者的共同努力, 预防复发[6]。

本组80例患者术后产生并发症的概率为6.25%, 术后随访疝复发率为1.25%, 并发症和复发的概率都较低。简而言之, IPOM治疗疗效肯定, 值得临床推广。

摘要：目的:探讨腹腔内网片植入经腹腔镜治疗腹股沟疝术后出现并发症的原因及应对预防措施。方法:随机整理80例经腹腔内网片植入手术治疗的腹股沟疝患者的临床资料, 回顾性分析其术后并发症, 统计复发概率。结果:本组80例腹股沟疝患者中, 手术治疗后, 术后并发神经疼痛2例 (2.5%) , 并发血清肿2例 (2.5%) , 阴囊血肿1例 (1.25%) , 术后随访一年, 疝复发1例 (1.25%) 。结论:利用腹腔镜下腹腔内网片植入微创治疗腹股沟疝, 术后并发症少, 且机体恢复较快, 疗效确切, 值得临床借鉴推广。

关键词：腹腔内网片植入,并发症,腹股沟疝,腹腔镜

参考文献

[1]吴志强, 姚干, 梁健升.腹股沟疝腹腔镜腹腔内网片植入术后并发症的分析[J].中华疝和腹壁外科杂志 (电子版) , 2012, 6 (2) :752-755.

[2]叶江.浅谈腹股沟疝术后并发症的发生原因及预防措施[J].求医问药, 2012, 10 (4) :46.

[3]Weyhe D, Belyaev O, Muller C, et al.Improving outcomes in hernia repair by the use of light meshes-a comparison of different implant construction based on a critical appraisal of the literature[J].World J Surg, 2007, 31 (1) :234-244.

[4]刘德伟, 吴礼武.腹腔镜腹股沟疝修补术术后并发症的临床分析[J].腹腔镜外科杂志, 2009, 14 (12) :925-926.

[5]Edwards C C, Bailey R W.Laparoscopic hernia repair:the learning curve[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2007, 10 (3) :149-153.

腹腔沟疝 篇6

关键词：腹股沟疝,腹腔镜,疝修补术

腹股沟疝是常见外科疾病中的一种, 发病人群以老年患者居多, 欧美国家相关流行病学资料显示, 腹股沟疝的发病率约为1‰~5‰[1]。外科手术是治疗腹股沟疝的有效方法。传统腹股沟疝修补术 (CHR) 已有100多年的历史, 主要是通过缝合与加强后腹壁来进行治疗, 但是复发率比较高, 且容易产生并发症。腹腔镜腹股沟疝修补术 (LIHR) 因其具有无“张力疝修补”的所有优势, 并且符合“人体工程力学”原理, 受到广大学者的重视。目前该项技术已较为成熟, 其合理性也已得到证实[2]。目前国内开展腹腔镜腹股沟疝修补术治疗腹股沟疝尚缺乏循证医学方面的支持, 本研究针对目前现状, 对LIHR和CHR进行临床对比研究, 评价LIHR的临床有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月-2012年1月我院普外科接受腹股沟疝修补术的100例患者作为研究对象, 腹腔镜腹股沟疝修补术 (LIHR组) 50例、传统腹股沟疝修补术 (CHR组) 50例, 其中, 男95例, 女5例, 年龄在35~82岁, 传统疝修补50例, 腹腔镜腹股沟疝修补50例, 其中单侧疝91例:斜疝72例, 直疝19例, 右侧疝65例, 左侧疝26例, 双侧疝9例。两组在年龄、性别及疝类型上差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 纳入标准

两组严格按照6版《外科学》纳入研究对象[3]:腹股沟区的有一突出肿块或阴囊肿物, 肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现或增大, 多呈带柄的梨形, 如果病人平卧休息或用手将肿块向腹腔推送, 肿块可还纳入腹腔而消失。查体示:腹股沟区或阴囊处可及包块, 可还纳 (嵌顿性疝、难复性疝除外) , 还纳后, 以手指通过阴囊皮肤伸入浅环, 指尖可感浅环扩大, 此时如嘱病人咳嗽, 指尖时有冲击感。

1.3 排除标准[3]

(1) 结合患者病史、临床表现、体格检查以及相关辅助检查, 不符合腹股沟疝诊断标准者; (2) 嵌顿性疝, 绞窄性疝或合并肠穿孔者; (3) 腹腔内有严重感染; (4) 合并有心肺等多脏器功能衰竭, 无法耐受麻醉手术者。

1.4 手术方法

CHR组严格参照严格按照5版《疝外科学》进行操作[4], LIHR组采用经腹腹膜前补片植入术 (TAPP) , 具体方法参照中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组制定的腹腔镜腹股沟疝修补术常规进行[5]。

1.5 评价指标

(1) 临床有效性评价指标[6]:包括手术时间、术后疼痛、术后住院时间和恢复正常活动时间等指标, 其中术后疼痛采用视觉模拟评估法 (VAS) 记录术后第2天疼痛分数, 评分标准为:无疼痛:0分;轻度疼痛:1~3分;中重度疼痛:>3分。 (2) 临床安全性评价指标:包括复发率和术后并发症发生率。

1.6 统计学方法

统计分析采用SPSS 17.0, 计数资料用χ2检验, 计量资料用单因素的方差分析和两组t检验, 研究检测的数据用±s示, P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床有效性指标评价

两组组间单侧和双侧手术时间比较差异均无统计学意义 (P>0.05) ;两组间比较术后第1天疼痛分数、恢复正常活动天数和住院时间比较差异均有有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 临床安全指标评价

两组患者手术后15例出现并发症, 暂时性神经感觉异常7例 (7%) , 腹股沟区血肿3例 (3%) , 尿潴留2例 (2%) , 肠梗阻2例 (2%) , 阴囊血肿1例 (1%) , 以上并发症均可自行缓解, 见表2。

3 讨论

随着腹腔镜技术的日益成熟以及相关医疗器械改进, 腹腔镜疝修补术得到进一步发展及推广。目前在治疗成人腹股沟疝时有三种方法[7]: (1) 经腹腹膜前修补术 (TAPP) ; (2) 完全腹膜外修补术 (TEP) ; (3) 腹腔内修补术 (IPOM) 。TAPP是经腹在腹腔内切开内环口处的腹膜, 分离腹膜外组织, 显露出腹股沟处的组织结构, 而后处理病囊的治疗方法。国外的meta分析研究结果显示[8], LIHR复发率低于传统有张力修补术, LIHR术后总并发症发生率低于传统有张力修补手术。本研究对象采用TAPP进行治疗, 结果经统计学分析发现与此结论相一致。LIHR与传统修补手术不同, 其术后早期复发多于3~6个月内发生。然而, 一般认为术后早期复发时限<2年的, 多与手术操作不当有关。Edwards CC等[9]对3位近期开展了LIHR的外科医师前90例和后82例的手术效果进行比较后发现, 患者术后复发率随着医师临床经验的积累及手术技术的熟练, LIHR术后复发率逐渐降低, 由最初的12.2%下降到零。

腹腔镜腹股沟疝修补术在较小切口下进行, 无需解剖腹股沟区结构, 对患者损伤小、疼痛轻、术中感染概率低、术后并发症少, 下床活动早, 恢复快。这些均在本研究的结果中得到证实。但采用腹腔镜腹股沟疝修补术, 会产生一些与开放式手术不同的特殊并发症, 如阴囊气肿、戳口疝、内脏血管损伤等。李健文等[10]研究发现, 腹腔镜腹股沟疝修补手术中, 并发症发生率位居前列的依次为阴囊气肿、暂时性神经感觉异常、血清肿、尿潴留和戳口疝, 其相应发生率为43.3%、17.9%、9.0%、7.5%、1.5%。

本研究结果显示:LIHR与传统的开放式手术相比具有术后患者疼痛轻, 恢复快等明显优势。由于研究对象所处背景不同, 住院时间的差异无法做出准确衡量。但分析本研究结果不难看出, LIHR术后患者住院时间短于CHR (P<0.01) 。分析原因可能与LIHR术后疼痛较轻, 患者下床活动早, 恢复快有关。此外采用传统开放式手术治疗的患者, 一般要等手术切口拆线前后方肯出院也是影响该结果的重要因素。

虽然目前腹腔镜腹股沟疝修补术受到手术耗材费用高、操作难度大等多方面因素的限制, 但其创伤小、疼痛轻、恢复快、疗效好等优点仍被广大医患看好, 随着医疗器械的发展及医务人员技术的提高, 腹腔镜腹股沟疝修补术有望取得进一步突破。

参考文献

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[2]李健文, 郑民华.腹腔镜治疗腹股沟疝的合理选择[J].中国实用外科杂志, 2006, 26 (11) :824-826.

[3]吴在德, 吴肇汉.外科学[M].6版, 北京:人民卫生出版社, 2006:409-415.

[4]马颂章.疝外科学[M].5版, 北京:人民卫生出版社, 2005:97-212.

[5]中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜腹股沟疝修补术常规[J].腹腔镜外科杂志, 2006, 11 (2) :179-180.

[6]张辉, 李健文, 郑民华.腹腔镜腹股沟疝修补术临床安全性和有效性评价研究[J].中国实用诊断及治疗杂志, 2008, 23 (1) :35-37.

[7]Dion YM, Morin J.Laparoscopic inguinal herniorrhaphy[J].Can J Surg, 1992, 35 (2) :209-212.

[8]Mc Kernan JB, Laws H L.Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totallyextraperitonealprostheticapproach[J].SurgEndosc, 1993, 7 (1) :26-28.

[9]Edwards CC, Bailey RW.Laparoscopic hernia repair:the learning curve[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2000, 10 (3) :149-153.

腹腔沟疝 篇7

关键词：双侧腹股沟疝,疝修补术,腹腔镜

疝修补术是腹股沟疝常规的治疗手段, 尤其是无张力疝修补在腹股沟疝治疗中扮演着重要角色。既往应用于临床的开放式手术是经有张力疝修补术改进而成, 通过置入补片以代替缝合腱膜组织与肌肉, 而补片通过较好地融于机体组织, 能够起到增加腹股沟区肌肉强度的效果[1]。腹腔镜技术的不断成熟、完善, 使其广泛应用于临床各科手术中。临床资料显示, 腹腔镜在减轻创伤、加快恢复、美容等方面能够有效发挥其独特的优势[2]。故经腹腔镜腹腔腹膜前疝修补术 (TAPP) 逐渐发展而来。该术式作用原理与无张力疝修补相同, 均应用补片增加腹壁肌肉强度。本研究对两种术式应用疗效及价值展开深入探讨, 现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年2月-2015年2月笔者所在医院收治的双侧腹股沟疝患者104例, 将其随机分为两组, 各52例。观察组中男47例, 女5例;年龄31~75岁, 平均 (54.28±6.47) 岁;疝类型:斜疝37例, 直疝15例。对照组中男46例, 女6例;年龄32~76岁, 平均 (55.32±6.35) 岁;疝类型:斜疝36例, 直疝16例。应用统计学对两组患者年龄、疝类型等临床资料展开对比, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 入选标准

(1) 纳入标准:104例患者均经临床确诊为腹股沟疝, 且发生于双侧;均为成年患者;两组患者均符合手术指征, 可耐受手术;临床资料完整;认知度良好, 可定期复查或配合随访。 (2) 排除标准:凝血功能障碍;伴有严重心、肝、肾功能障碍;腹腔内感染;存在下腹部手术史;前列腺增生严重;皮肤感染或溃烂;无法耐受全麻;精神异常或认知功能不足。

1.3 方法

1.3.1 开放式手术

行硬膜外麻醉, 取患侧作5 cm左右的斜形切口, 解剖各层组织, 确认疝囊位置, 将精索内后方疝囊游离至疝囊颈, 实施高位结扎。分离腹膜前间隙并放置疝修补片, 分别将内环与外片置入腹膜前于腹横筋膜前方, 并展开铺平网片。沿侧方剪开便于精索通过, 后缝合关闭至腹股沟韧带。固定耻骨结节处及四周, 精索保持在补片前方, 予以缝合。确认无活动性出血后, 将切口缝合。

1.3.2 腹腔镜手术

患者体位为仰卧位, 保持头低足高, 行静吸复合麻醉, 穿刺脐部, 作气腹, 气腹压为13 mm Hg。作切口于脐下缘, 大小约1 cm, 进腹后放置戳孔, 约10 mm, 将其作为观察孔。放置腹腔镜, 在腹腔镜指引下, 于患侧作10 mm切口, 对侧作5 mm切口。放置穿刺器械, 找寻至疝内环口, 取内环口上缘为切口, 采用电钩弧形切入, 内外侧范围保持在脐内侧韧带与髂前上脊棘之间, 腹膜瓣游离后, 将腹膜前间隙分离, 分离范围保持在Cooper韧带与弓状下缘2 cm之间, 分离过程中注意保护精索血管与膀胱, 若遇体积过大的疝囊, 可于疝囊颈部将其切断, 远端旷置。经脐部10 mm穿刺孔将大小合适的疝修补片置入腹腔, 确保补片可覆盖直疝、股环、内环口, 将补片展平固定, 缝合腹膜。确认穿孔无出血后, 仔细清点脐孔与器械, 给予敷贴包扎, 术毕。

1.4 观察指标

手术情况:由专门人员记录患者术中出血量、手术耗时, 并统计患者治疗期间所有花费。术后恢复情况:术后随访统计患者创口疼痛持续时间、活动开始时间、住院时间。并发症与复发情况, 采用电话、微信、门诊等方式进行随访, 随访时间持续1年, 记录患者预后情况。其中并发症包括局部血肿、尿潴留、阴囊肿胀、补片感染、修补区疼痛等。

1.5 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行数据处理, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

在术中出血量方面, 两组比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;而在治疗费用与操作时间方面, 对照组较观察组明显少, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 术后恢复情况

两组术后疼痛持续时间、开始下床活动及正常活动时间、住院时间相比, 观察组明显短于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

2.3 预后情况

对照组术后局部血肿、尿潴留、阴囊肿胀等发生率均高于观察组, 且有2例复发, 但组间相比, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 见表3。

例 (%)

3 讨论

腹股沟疝是成年男性常见的疾病之一, 多由腹内压上升、腹壁强度减弱所致。临床治疗该病的传统方式为腹股沟疝修补术, 并逐步由有张力手术发展至无张力手术[3]。随着医学水平的提升, 医疗器械的改进, 经腹腔镜腹股沟疝修补术在临床应用中的优势逐渐引起临床医师的关注。

传统开放式无张力疝修补术的应用客观上弥补了有张力组织缝合术的诸多缺陷, 如创伤明显, 疼痛剧烈。另外由于开放式手术操作时间与治疗费用较少, 且明显少于腹腔镜手术, 因而该术式在一定程度上限制了TAPP的发展, 这主要与TAPP术中所应用的腹腔镜器械及麻醉方式有关[4]。故有学者提出, TAPP采用硬膜外麻醉, 并选用可重复操作的腹腔镜器械, 以减少治疗费用[5]。随着微创手术理念的发展及腹腔镜技术在临床中的广泛应用, TAPP技术仍在不断的革新、完善, 并日益显示出其独有的优点。本研究结果表明, 在术后疼痛缓解、开始活动时间及住院时间缩短等方面, 观察组具有显著优势, 提示TAPP可明显加快术后恢复进程, 缩短下床活动时间, 进而获得良好的预后。此外, 与对照组相比, 观察组并发症发生率与复发率均有所降低, 提示TAPP在预防并发症与复发方面具有较好的优势。分析其原因为, 开放性手术需将腹膜前间隙双侧分离, 创面较大, 若患者伴有易感因素, 发生感染的可能性明显增加, 且术后切口疼痛明显, 持续时间较长, 进而不利于早期下床活动及锻炼[6]。本研究术后发生血肿的原因即疝囊过大, 近端未彻底止血。因此, 手术期间, 应尽可能的避免损伤精索血管、生殖股神经等组织, 妥善处理创面出血。而TAPP的优势在于: (1) 手术创口小、疼痛持续时间短、术后恢复快, 且瘢痕较小, 切口美观性较佳。 (2) 经腹腔镜实施操作, 可避免破坏腹股沟区原有的解剖结构, 从而有助于减少复发情况, 对早期恢复十分有利。 (3) 术野清晰, 易于操作, 可准确探及疝囊, 并观察疝内容物及腹腔其他情况[7]。本研究对TAPP的适用人群展开深入分析, 如双侧疝或复发疝患者, 腹横筋膜薄弱或伴有腹内压增高, 无法耐受开放式手术患者。另外, 两者在手术操作上的差异还在于开放式手术无需经腹腔而直接进至腹膜前间隙, 可避免损伤腹腔内其他脏器, 但操作空间较小, 难度较大, 因而对术者手术水平具有非常高的要求。TAPP可操作空间较大, 能够及时发现腹腔内其他疾病, 有助于有效处理合并症, 改善预后。术中补片是否固定也是临床关注的重点之一, 固定的目的在于避免补片自行卷曲或移动, 预防术后复发。有研究显示, 术中采用钉合器将补片固定的患者多存在腹股沟区疼痛现象, 而通过对比未固定补片患者复发情况, 发现术中是否固定补片对复发率并无明显影响[8]。故对于疝缺损不足3 cm患者, 术中可选取大小合适的补片以免补片卷曲或移动。

综上所述, TAPP治疗成人双侧腹股沟疝疗效显著, 可明显减轻术后疼痛, 缩短疼痛持续时间及下床活动时间, 有助于患者尽快恢复健康, 但在手术时间、治疗费用方面仍需控制。

参考文献

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腹腔沟疝 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取我院2014年3月至2015年8月行手术治疗的122例成人腹沟疝患者临床资料, 根据手术方式分组, 行腹腔镜疝修补术的57例患者为研究组, 行常规手术的65例患者为对照组。研究组中, 男49例, 女8例;年龄32~64岁, 平均 (48.76±5.12) 岁;病程3~15 d, 平均 (7.62±1.36) d。对照组中, 男55例, 女10例;年龄31~65岁, 平均 (49.12±5.08) 岁;病程3~18 d, 平均 (7.87±1.42) d, 两组患者在性别、年龄和病程等临床资料上差异无统计学意义 (P>0.05) , 存在可比性。

1.2 方法

术前对所有患者行硬膜外麻醉, 并在术中监测患者血压、心率和血氧饱和度等指标。待麻醉稳定后, 研究组患者行腹腔镜疝修补术, 在患侧脐下2 cm处行3~5 cm的横切口, 并进行分离, 在腹膜前间隙处放置腹腔镜, 借助腹腔镜辅助操作孔, 分离并扩大腹膜前间隙, 疝囊较小者直接复位, 较大者结扎并及时切除, 然后从脐下在疝缺损处放置补片, 缝合并进行固定, 待补片下缘平整后进行排气处理, 术毕。对照组患者行常规修补术, 即开放式无张力疝修补术, 在腹股沟疝区做一8~10 cm的斜形切口, 逐层切开, 在远端进行止血操作, 分离疝囊, 并将疝囊反折置于腹腔内, 采用补片缝合并进行固定。对男性患者, 将网片置于精索旁, 并在上缘处包绕, 缝合并固定腹内斜肌、腹股沟韧带和耻骨结节等组织, 最后规范处理切口, 术毕。

1.3 观察指标

比较两组患者手术时间、术后2 d疼痛、住院时间和术后复常时间等指标, 并统计术后并发症发生率。术后2 d采用VAS评疼痛分表进行疼痛测定。

1.4 统计学方法

本研究所得数据采用SPSS18.0软件行统计学处理, 手术时间、术后2 d疼痛、住院时间和术后复常时间等计量资料, 用±s表示, 采用t检验。并发症发生率为计数资料, 用n/%描述, 采用χ2检验, 以P<0.05表示两组比较差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后各项指标比较

与对照组相比, 研究组手术时间较长, 组间差异显著 (P<0.05) ;研究组术后2 d疼痛评分、住院时间及术后复常时间均低于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 表1。

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较

研究组术后出现尿潴留1例, 血肿1例, 未出现切口感染, 并发症2例, 并发症发生率为3.51%;对照组出现尿潴留8例, 血肿3例, 切口感染1例, 并发症发生12例, 并发症发生率为18.46%, 研究组并发症发生率低于对照组 (χ2=6.684, P=0.010) 。

3 讨论

成人腹股沟疝是普外科较常见的一种疾病, 发病急, 病情较严重, 直接影响患者的正常生活。开放式无张力疝等常规修补术是临床上常用的手术疗法, 常规可修补术的补片为人工修补材料, 注重在无张力作用下修补, 在一定程度上缓解了传统疝修补术后的牵拉痛。然而, 随着近年来微创技术在医学领域的普遍应用, 其具有微创、出血量少、疼痛轻和术后恢复快等特点, 受到医学界研究者及患者的广泛关注。腹腔镜疝修补术的补片放置于神经分布较少的腹膜前间隙, 若医师手术操作熟练, 则无需缝合补片亦可有效固定。有研究证实[2], 腹腔镜疝修补术后创伤较小, 复常时间短, 术后并发症发生率较低。本研究结果显示, 研究组患者术后2 d疼痛评分结果、住院时间和复常时间均低于对照组, 与上述研究结果相一致, 表明腹腔镜疝修补术的临床疗效较好。但腹腔镜疝修补术具有手术时间较长、费用较高等劣势, 临床可根据患者个体情况灵活选择。

参考文献

[1]游伟, 姜彪, 邓修健.不同手术治疗方案对成人腹股沟疝的治疗效果分析[J].中华疝和腹壁外科杂志 (电子版) , 2016, 10 (1) :54-56.

腹腔沟疝 篇9

关键词：腹股沟疝,腹腔镜疝修补术,初期成功开展

腹股沟疝是普外科的常见病之一, 手术治疗是最有效的措施, 手术方式经历了开放式有张力疝修补到无张力疝修补, 再到腹腔镜无张力疝修补的发展过程。随着腹腔镜的普及及腹腔镜操作技术的提高, 腹腔镜腹股沟疝修补术 (Laparoscopic inguinal hernia repair, LIHR) 在我国各级医院得到了广泛的开展, 其中经腹腔腹膜外腹股沟疝修补术 (TAPP) 和完全腹膜外腹股沟疝修补术 (TEP) 在临床开展最为普遍。但相对于开放的腹股沟疝修补术, LIHR有一定的难度, 往往需要较长的学习曲线。本文回顾性分析我科在2016年1-7月开展LIHR的病例资料, 为普外科医生如何在初期成功开展腹腔镜腹股沟疝修补术提供参考。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2016年1-7月我科共进行了腹腔镜腹股沟疝修补的21例 (22侧) 患者, 其中行TAPP 13例 (14侧) , TEP 7例, 均为男性, 年龄35~75岁, 平均年龄57岁, 病程1周~20年, 斜疝19例, 直疝1例, 双侧疝1例。

1.2 手术方法

TAPP:采用全身麻醉, 体位为头低足高位 (15°~30°) , 分别于脐上缘及平脐两侧腹直肌外侧缘置入Trocar, 气腹压力为12~15mmHg (1mmHg=0.133kPa) , 在疝环上方1~2cm自脐内侧韧带缘向外弧形切开腹膜约8cm, 分离腹膜瓣, 游离或横断疝囊, 显露耻骨结节、耻骨梳韧带、联合腱、腹壁下动脉等, 并将精索腹壁化, 放置巴德3DMax补片, 以康派特胶固定补片, 连续缝合关闭腹膜。TEP:麻醉、体位和气腹压力同TAPP, 在脐下缘作一1cm切口切开皮肤及腹直肌前鞘, 以手指建立初始空间, 在脐与耻骨联合连线的中上、中下1/3置入Trocar, 分离出同TAPP的腹膜前间隙, 放置巴德3DMax补片, 均未固定补片, 但相关文献报道TEP术中如疝环直径>4cm时应固定补片, 以防止复发[1]。

2 结果

13例 (14侧) 成功开展了TAPP, 其中2例为TEP失败 (腹膜分破) 而改为TAPP, 7例成功完成了TEP, 有1例难复性斜疝因大网膜与疝囊底致密粘连致网膜未能拉回腹腔而改为开放的无张力修补术。第1例TEP手术为成功开展7例TAPP后实施。手术时间50~150min, 平均时间70min。有2例发生血清肿。1例术后疼痛在1个月后缓解。随访至今无1例复发。

3 讨论

LIHR是利用腹腔镜器械在直视下通过超后入路, 在腹膜前将一张较大的网片完全覆盖整个薄弱区域“肌耻骨孔”, 是一种理论合理, 通过腹壁微小切口到达腹膜前间隙完成肌耻骨孔完整覆盖的疝修补术[2,3], 其创伤小、恢复快、复发率低, 是值得推广的一种手术方式。但其较长的学习曲线, 制约了该手术的开展。主要有腹腔镜下的操作技术、对腹股沟区腹膜前间隙解剖结构的陌生及手术空间的狭小等因素增加了手术难度而导致了较长的学习曲线。一般认为腹腔镜手术的学习曲线包括上升期和平台 (稳定) 期两个阶段[4], 进入平台期即表明技术达到相对稳定的状态。通常, 10~20例是快速上升期, 50~60例后技术上逐步成熟稳定, 进入平台期。但李健文等回顾1 401例患者资料后发现LIHR的学习曲线至少100~200例[5]。所以到目前为止对于学习曲线的例数没有一个确切的规定, 应该有比较大的变数, 从我科的开展情况来看, 应该处于学习曲线的快速上升期, 但初期的成功开展有利于笔者技术及信心的提升而进入稳定期, 现将我科初期开展LIHR的一些体会总结如下:

3.1 医生因素

我科开展腹腔镜手术已有近20年, 主刀医生均有深厚的腹腔镜手术基础, 能熟练完成腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开取石、脾切除、门静脉高压症的断流等手术, 具有相当熟练的腹腔镜下分离、缝合、止血等操作技术, 另外开展LIHR之前在北京朝阳医院疝外科进行过短期的腹腔镜下疝修补术培训。

3.2 对解剖结构的熟悉

LIRH是后入路手术, 和开放手术的前入路解剖有着根本的区别, 要熟悉腹股沟区腹膜前间隙的解剖, 充分认识精索、危险三角、死亡冠、疼痛三角的解剖结构。该处精索的精索血管和输精管是分开走行的, 血管在外侧, 输精管在内侧, 在内环口水平汇合进入腹股沟管, 斜疝的疝囊位于精索的前方。危险三角是由精索血管和输精管形成的一个三角形区域, 内有髂血管和股神经通过, 分离层面过深, 易损伤髂血管而致致命性出血。死亡冠是指位于腹壁下动脉的耻骨支与闭孔动脉形成的吻合支, 损伤后因与闭孔动脉相连的血管会回缩致止血相当困难, 一旦发生可能需要开腹缝扎止血。疼痛三角是指在精索血管的外侧和髂耻束下方的三角形区域, 内有生殖股神经和股外侧皮神经通过, 在此区域分离层面不能过深, 更不能在此区域以钉枪或缝合方式固定补片, 以免损伤神经引起术后顽固性疼痛。建立“肌耻骨孔”的概念, 无论是TAPP还是TEP手术, 都要进行全肌耻骨孔区空间的游离和建立, 此空间的解剖层面和范围如何定位是一个难题, 腹膜前空间的分离范围应正对肌耻骨孔, 并且还要超出3~5cm[6], 铺盖的网片要大于肌耻骨孔才能达到手术的设计要求, 个人的理解:解剖层面应该在腹膜和腹横筋膜深层间;游离的范围上缘联合腱上2~3cm、下缘耻骨梳韧带内下1~2cm、内侧缘腹直肌中线 (耻骨联合) 、外侧缘髂腰肌。

3.3 TAPP手术的难点

缝合切开的腹膜是手术的难点, 缝合的层面位于腹壁, 缝合时就像对着“天花板”缝合, 非常别扭, 且易造成腹膜的撕裂。笔者总结的经验:降低气腹压至8mmHg水平, 以3-0可吸收线连续缝合, 减少缝针的弧度 (雪橇针) , 缝合针距<1cm, 进针距离腹膜切开边缘>2mm, 进针方向由下向上 (下缘找上缘) , 每缝合3~4针再拉紧缝线, 小的腹膜撕裂口不需处理。

3.4 TEP手术的难点

TEP手术的难度要大于TAPP, 笔者开展了7台TAPP后开始进行TEP手术, 并且前2例手术因腹膜分破而被迫改为TAPP, 深刻感受到腹膜前空间的建立是TEP手术的关键, 笔者查阅相关文献集合自己的手术体会总结了TEP手术腹膜前间隙分离的一些技巧, 分四步完成腹膜前空间的建立: (1) 手术入路的建立, 在脐下缘偏患侧切开约1cm的皮肤及腹直肌前鞘, 以手指经腹直肌内侧进入腹直肌与后鞘的间隙向远侧进行分离约8cm, 置入10mm Trocar建立气腹, 此步骤的标志性结构为腹直肌后鞘和腹横筋膜; (2) 距第一个Trocar约5cm放入第二个Trocar, 以电剪刀向远侧剪开腹横筋膜, 并稍向侧方分离扩大腹膜前间隙, 直至耻骨梳韧带和耻骨结节的显露, 此步骤的标志性结构为耻骨梳韧带和直疝三角; (3) 距第二个Trocar约5cm放置第三个Trocar, 自直疝三角向外侧分离, 将腹壁下动脉和腹膜分开, 过渡到髂窝, 并显露内环, 分离到这一步时腹膜前空间已覆盖到了肌耻骨孔的外侧缘。此步骤的标志性结构为腹壁下动脉、髂窝及内环; (4) 将上述空间向后方延续, 主要是将腹膜和精索分开, 实现精索的腹壁化。此步骤的标志性结构为“危险三角”和髂血管。经过这四个步骤基本完成了腹膜前空间的建立。对于疝囊的分离不必强求完整剥离, 如疝囊较大, 可采用将疝囊结扎后切断, 远侧疝囊旷置的方法。对于腹膜分破的处理, 可采取缝合或套扎的方法, 如不能成功, 也就只能改为TAPP术式了。

3.5 适应证的选择

初期开展腹腔镜腹股沟疝修补术, 一定要严格手术适应证, 对于以下情况要予以排除: (1) 复发性疝, 尤其是做过腹膜前修补或网塞修补者; (2) 巨大的难复性疝者; (3) 下腹部有过手术史者; (4) 明显肥胖者。

总之努力提高腹腔镜操作基本功, 充分掌握腹腔镜下腹股沟区的解剖特点, 优化固定的手术步骤, 选择合适的病例, 是可以在初期成功开展LIHR手术的。

参考文献

[1]Schwab R, Willms A, Kroger A, et al.Less chronic pain following mesh fixation using a filbrin sealant in TEP inguinal hernia repair〔J〕.Hemia, 2006, 10 (3) :272-277.

[2]李健文, 邱明远.为什么要开展腹腔镜腹股沟疝修补术〔J〕.临床外科杂志, 2009, 17 (3) :154-156.

[3]EU Hernia Trialists Collaboration.Laparoscopic compared with open methods of groin hernia repair:systematis review of randomized controlled trials〔J〕.Br J Surg, 2000, 87 (7) :860-867.

[4]Moore MJ, Bennett CL.The learning curve for laparoscopic cholecystectomy〔J〕.Am J Surg, 1995, 170 (1) :55-59.

[5]李健文, 王映昌, 张凌捷, 等.腹股沟疝腹腔镜手术在我国逐步推广的可行性探讨〔J〕.外科理论与实践, 2010, 15 (6) :611-615.