妊娠甲亢（精选5篇）
妊娠甲亢 篇1
1 临床表现与诊断
轻症甲亢或妊娠期首次发生的甲亢, 有时与正常妊娠的代谢亢进不易区别。正常妊娠时母体出现多汗、怕热、食欲亢进、易激动、脉搏快、甲状腺增大、恶心呕吐、体重下降等, 临床上易与甲亢混淆。症状与体征:心悸、休息时心率超过100次/min, 食欲良好、进食很多的情况下, 体重不能按孕周增加。甲状腺弥漫性肿大、突眼、手震颤为妊娠合并甲亢的三大主征。实验室检查是诊断甲亢的重要手段。
2 孕期指导
甲亢本身易致患者性情急躁, 妊娠合并甲亢患者往往心理负担较重, 担心甲亢会影响胎儿生长发育。护理人员应指导病人在怀孕期间, 选择服用对胎儿影响较小的PTU, 既可有效控制甲亢, 又不会对胎儿发育造成影响。甲亢孕妇因代谢亢进不能为胎儿提供足够营养, 易发生胎儿生长受限、新生儿出生体重偏低, 需加强产前检查。妊娠早中期每月复诊1次, 妊娠晚期每周复诊1次, 消除孕妇过多的忧虑, 发现问题及时处理。瞩患者加强营养, 减少活动, 注意休息, 避免劳累。
3 产时的观察及护理
(1) 鼓励患者休息与进食, 给予精神安慰, 耐心解释分娩过程的生理现象和需要配合的事项。严密观察产程进展, 专人守护, 多功能心电监护脉膊、呼吸、血压1次/h, 遵医嘱给予镇静剂, 床边备急救药物及急救物品。
(2) 如产妇心功能不全, 产程进展不顺利, 有胎位不正、胎头仰伸、胎头不能入盘等情况, 可放宽剖宫产指征。
(3) 剖宫产术前严密观察产程进展。全程吸氧、心电监测及胎心监护, 注意患者自觉症状, 预防甲状腺危象发生。遵医嘱分别予降压、解痉、抗甲状腺药物。迅速做好剖宫产术前准备, 同时做好新生儿保暖及窒息抢救准备工作, 如气管插管。
4 产褥期护理
4.1 病情观察
产后抑制解除, 免疫反跳, 甲亢病情有加重可能。同时, 产后由于子宫收缩, 大量体液回到体循环, 血容量增加, 可能导致心衰。因此, 产后继续严密观察记录该产妇生命体征、子宫复旧、阴道恶露、腹部伤口愈合情况, 记录出入量。注意其自觉症状, 最大限度地减少和消除甲亢危象的诱因。
4.2 预防及控制感染
分娩后产妇抵抗力下降, 易发生感染。保证病室环境清洁通风, 控制探视人员数目。做好患者皮肤护理, 应及时给患者更换浸湿的衣服及床单、并以温水给患者擦澡, 保持皮肤清洁。保持患者外阴清洁, 每天会阴冲洗2次, 及时更换消毒会阴垫。产后用腹带加压包扎腹部, 保持切口干燥, 定期切口换敷料。严格遵医嘱给予抗生素预防感染。
5 新生儿的观察和处理
(1) 新生儿出生时儿科医师应在场, 做好新生儿复苏准备, 留脐带血检查甲功。新生儿出生后, 特别注意有否甲减或甲亢的体征和症状。 (2) 新生儿甲减:舌头大, 蛙腹, 皮肤发花, 体温不升, 反应差、张力低, 进食少, 排便延迟, 体重不长;个别有肺不成熟、肺透明膜病。 (2) 新生儿甲亢 (少见) :发生在产后数日 (5~10d) , 表现有:小头, 甲状腺肿大, 双眼球突出或睁大、炯炯有神, 皮温高, 严重甲亢时伴有高热、心率呼吸加速等甲亢危象表现。尚有爱哭闹、吃奶量大、大便次数多、体重不长等甲亢症状。
故建议适当延长新生儿住院时间, 以便观察, 出院后嘱家属如有异常及时来院检查并随诊。部分甲亢患者产后有病情加重倾向, 需要继续用药并增加药量, 建议停止哺乳。
6 饮食保健
6.1 饮食原则
高能量、高蛋白、高维生素饮食, 增加餐次, 避免含碘食物。
6.2 饮食禁忌
甲亢患者应避免含碘食物:海带、紫菜、海白菜、海鱼、虾、蟹、贝类等。由于碘是合成甲状腺激素的主要原料, 经常食用会加重甲亢症状, 甚至可发生碘源性甲亢;还可能使甲状腺组织变硬, 影响抗甲状腺药物治疗效果, 造成病情迁延不愈, 治愈率下降。含碘的中药如海藻、昆布、夏枯草等均要禁止食用。一般情况下, 甲亢孕妇食用加碘盐就可以满足每日的碘需求。少吃辣椒、生葱及荔枝等辛辣“热气”食品;少饮浓茶、咖啡及高浓度白酒。
6.3 宜吃食物
根据病人平时的饮食习惯, 可选用各种含淀粉食物, 如米饭、面条、馒头等;各种动物食物, 如牛肉、猪肉、鸡肉、淡水鱼;多食富含维生素及矿物质的食物, 如新鲜蔬菜水果、坚果, 动物肝、肾、蛋黄及奶制品, 胡萝卜、豆类食品, 必要时应及时补充复合维生素B, 维生素A、D、C等。低钾时, 可多选橘子、苹果。
摘要：妊娠合并甲亢临床并不多见, 国内发病率报道为千分之一。甲亢是一种常见的内分泌疾病, 属自身免疫性疾病, 甲亢控制不当的孕妇, 分娩或手术时的应激、疼痛刺激、精神心理压力、劳累、饥饿、感染及不适当停药, 均可诱发甲亢危象, 危及孕产妇生命, 需及早防治。
关键词：妊娠并发症,甲状腺功能亢进症,观察,预防
参考文献
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妊娠甲亢 篇2
关键词：妊娠期甲亢；甲状腺功能；免疫含量；血清；变化
【中图分类号】R181.3+6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0178-01
临床价值据相关研究发现，甲状腺功能亢进在妊娠期女性间发病率高，达0.12%～0.15%。由于产妇在妊娠期通常表现出的临床症状如：食欲增加、多汗等与甲状腺功能亢进类似，因此临床中常常导致漏诊或误诊[1]。为了能够探究妊娠期甲亢患者血清甲状腺功能和免疫含量变化及其临床意义，对此选取我院近2年收治的100例妊娠期甲亢患者和100例非妊娠期甲亢患者，对其治疗过程中免疫检测含量变化进行回顾性分析研究，现将研究结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究选取我院在2012年7月～2014年7月收治的100例妊娠期甲亢患者（前期、中期、后期），将其作为观察组；100例非妊娠期甲亢患者将其作为对照组。观察组：年龄在20～45岁，平均年龄29.5±3.2岁；对照组：年龄在21～46岁，平均年龄为30.2±2.8岁。两组患者在年龄等基础资料方面没有显著差异，无统计学意义（p>0.05）。
1.2 仪器和试剂选择 血清甲状腺功能测定：仪器宣言雅培ARCHITECT i2000SR化学发光仪，试剂选用雅培公司所生产的配套试剂[2]。血清TRAB测定：仪器宣言中佳光电仪器分公司GC-911γ放射免疫计数器，试剂选用原子高科股份有限公司所生产的配套试剂。
1.3 观察指标 观察妊娠期甲亢患者在前期、中期、后期与非妊娠期甲亢患者的TT3、FT3、TT4、FT4、TSH以及促甲状腺激素受体抗体TRAB的浓度[3]。
1.4 统计学分析 在统计方法上使用SPSS11.0（Statistical Product and Service Solution）统计软件，数据用xs表示，P0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 妊娠期前期甲亢患者与对照组比较 在TRAB的浓度、TT3、TT4方面，观察组和对照组具有显著差异，差异具有统计学意义（p<0.05）；在FT3、FT4、TSH方面，观察组和对照组差异无统计学意义（p>0.05）。具体数据详见表1
2.2妊娠期中期甲亢患者与对照组比较 TT3、TT4方面，观察组和对照组具有显著差异，差异具有统计学意义（p<0.05）；在TRAB、FT3、FT4、TSH方面，观察组和对照组差异无统计学意义（p>0.05）。
2.3妊娠期后期甲亢患者与对照组比较 TT3、TT4、 FT3、FT4方面，观察组和对照组具有显著差异，差异具有统计学意义（p<0.05）；在TRAB、TSH方面，观察组和对照组差异无统计学意义（p>0.05）。具体数据详见表2
3 讨论
甲状腺功能亢进在临床中属于较为常见的内分泌疾病，尤其以妊娠期女性居多，对妊娠期中的胎儿健康发育有重大影响[4]。女性在妊娠期会导致甲状腺功能出现变化，同时甲状腺功能变化又会对孕妇及其胎儿造成影响，这就对妊娠期甲亢患者的治疗带来不便。因此对此类患者必须做到及早确诊及早治疗。
综上所述，对妊娠期女性进行血清甲状腺功能和免疫含量变化检测：TT3、TT4指标变化，无法准确判断； TRAB、FT3、FT4指标变化，则可准确判断临床病情，预防妊娠期甲亢，做到早诊治、早治疗。
参考文献
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妊娠合并甲亢危象的观察与护理 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
本组6例, 4例初产妇, 2例经产妇;20～36岁, 平均26.2±3.4岁;其中2例分别有甲亢病史4年和5年, 停服抗甲状腺药后怀孕;2例诊断甲亢分别为1年和1.5年, 孕期停药或减量服用;2例否认甲亢病史, 经入院后检查甲状腺功能指标异常。 临床表现:本组6例均有高热 (39～40℃) 、心率加快 (120～150次/min) 、脉压差增大;4例患者有恶心、腹泻, 伴焦虑、烦躁等精神症状;5例患者有轻度甲状腺肿大。2例在妊娠足月阴道分娩过程中出现危象;3例在剖宫产术后24h内出现甲亢危象;1例孕32周合并上呼吸道感染, 出现胸闷、呼吸困难症状, 病情控制后终止妊娠。甲状腺功能检查均提示血清游离三碘甲腺原氨酸 (FT3) 升高, 促甲状腺激素 (TSH) 降低, 四碘甲腺原氨酸 (TT4) 及三碘甲腺原氨酸 (TT3) 明显升高, 促甲状腺素受体抗休 (TRAb) 均升高。
1.2 结果
患者均予立即支持治疗, 高流量吸氧, 心电监护, 降温处理, 大剂量使用抗甲状腺药物丙基硫氧嘧啶 (PTU) , 口服复方碘溶液, 静滴糖皮质激素, β受体阻滞剂控制心率, 给抗生素预防和控制感染。3例因合并妊高征行剖宫产, 2例行阴道助产, 经急救治疗和护理于12～32h病情稳定, 产后继续用抗甲状腺药物。5例新生儿作为高危儿转入新生儿重症监护室 (NICU) 观察治疗, 平均住院5.3天后痊愈出院, 出生后42天甲状腺功能检查无异常。1例32周孕妇胎死宫内, 同时控制心衰治疗30小时后予引产。
2 护理
2.1 一般护理
2.1.1 高热护理
本组甲亢危象患者体温均达39℃以上, 应及时采取物理降温, 如湿袋、冰袋等, 必要时可用人工冬眠 (哌替啶100mg, 氯丙嗪及异丙嗪各50mg混合后静脉持续泵入) 。避免出现高热虚脱, 口腔护理每日2次, 勤换衣物, 室温稍低, 保持舒适。
2.1.2 饮食护理
甲亢危象患者为高代谢状态, 饮食以高热量、高蛋白、多种维生素为主, 忌饮浓茶、咖啡等刺激性饮料。急性期予流质饮食或经胃管注入。
2.1.3 心理护理
甲亢危象患者常伴有烦躁等精神症状, 安排单间病房, 保持环境安静尤为重要, 尽量减少各类刺激。病人在经历危象的发作和抢救后, 不仅躯体疲乏, 在心理上对疾病充满恐惧和对自身及新生儿的预后产生担忧, 因此护士在完成各项治疗、护理的同时, 要做好对病人的心理安慰, 减轻焦虑感, 帮助患者树立战胜疾病的信心, 积极配合治疗。
2.2 症状观察
应密切观察患者的生命体征, 持续心电监护, 监测并记录患者的体温、呼吸、脉搏、血压等, 特别注意心率、心律的变化, 甲亢危象患者心率增快与体温升高不成比例, 本组病例心率达140～150次/min, 每10～15min巡视记录1次, 本组1例孕妇出现胸闷、气促症状, 由于孕中期母体循环血量增加, 加上上呼吸道感染诱发, 应严密观察患者神志、面色、呼吸、心功能状态、出入量等, 早期发现心衰症状, 及时处理。取半坐卧位, 高流量面罩吸氧, 及时清理呼吸道分泌物, 控制输液滴速。
2.3 用药护理
本组4例孕期停药, 应强调产前监护, 告知患者孕期不能任意停用或减用抗甲状腺药物, 应遵医嘱规范用药。β受体阻滞剂心得安可降低周围组织对甲状腺激素的反应, 缓解甲亢症状, 减慢心率, 分娩期紧急情况下可加倍口服, 孕期应慎用, 因药物易引起子宫持续性收缩而导致胎儿发育不良、胎儿心动过缓、早产、新生儿呼吸抑制的并发症[2], 甲亢危象稳定后立即停用;心得安有增加洋地黄毒性的作用, 合并心衰者应慎用。抗甲状腺药物首选丙基硫氧嘧啶 (PTU) , 可迅速阻断甲状腺激素的合成, 神志不清者, 将药物研碎经胃管注入, 应密切观察病情变化, 注意脉率、脉压差的变化, 定期复查血常规、肝功能及甲状腺功能, 病情稳定后逐渐减量至维持剂量, 不可骤然停药。碘溶液 (卢戈氏液) 能迅速抑制甲状腺激素向血中释放, 抑制外周T4转化为T3, 迅速缓解甲亢危象症状, 但能通过胎盘影响新生儿预后, 在危象控制后即应不用, 口服时应于饭后用冷开水稀释后服用。
2.4产科护理
对妊娠合并甲亢患者, 分娩、手术均为甲亢危象的重要应激, 临产后专人护理, 在密切监护胎心音和产程进展的同时, 指导用呼吸技巧放松, 尽量减轻分娩的疼痛。宜硬膜外麻醉镇痛分娩并缩短第二产程阴道助产[3], 产后立即按摩子宫, 并注射缩宫素增加子宫收缩, 预防产后出血, 腹部加压沙袋, 以防腹压骤降发生心力衰竭;分娩前发病, 经24～48h治疗甲亢危象控制后以剖宫产终止妊娠为宜, 术后48h内予充分的镇静和镇痛;术后给予抗生素预防和控制感染, 保持会阴部清洁, 因药物能通过乳汁影响新生儿甲状腺功能, 产后不宜哺乳。
3讨论
妊娠合并甲亢危象虽然发生率低, 但预后较差, 需及早防治, 妊娠期不能随意停药, 及时调整抗甲状腺药物的剂量, 密切检测甲状腺功能, 及时解除各种发作诱因, 防止病情发展到重度, 对母婴造成不良影响。本组6例病人的发病诱因可能为感染、临产、孕期停药, 手术创伤、疼痛刺激等。对体温高于39℃、脉搏快于120次/min, 脉压差增大而且不稳定, 原有甲亢症状加重合并电解质紊乱如低血钾、低血钠或血糖明显增高者需积极处理, 及时采取综合治疗[4]。护理重点是做好抢救配合, 密切观察生命体征, 及时降温处理, 注意心功能状态, 加强抗甲状腺药物、β受体阻滞剂、碘溶液的用药护理和心理护理, 适时终止妊娠, 减少对母婴的损伤。
参考文献
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妊娠甲亢 篇4
关键词：甲状腺功能亢进,妊娠结局,影响
甲亢是临床上最为常见的内分泌疾病之一,是由多种原因引起的甲状腺激素分泌多导致的。临床上常表现为激动、畏热、心悸、多食、多汗、消瘦等症状[1]。神经和血管兴奋性增强,导致不同程度的甲状腺肿大、颈部血管杂音等。近年来,其发病率均较高,严重影响患者的身心健康和生命安全,严重者将会危及到生命[2,3]。该病多发生于女性,尤其是妊娠妇女。妊娠合并甲亢者可以导致产后新生儿的病死率显著增加。我院就探讨甲亢对妊娠结局的影响及其之间的关系进行了本次试验,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年4月~2015年6月于我院妇科接受治疗的65例妊娠合并甲亢患者和同期65例健康妊娠妇女作为研究对象。所有产妇妊娠前均无甲亢以外的合并症状。整个研究均在患者及其家属签署知情同意书下完成。将65例妊娠合并甲亢患者按照病情控制情况分为控制组和未控制组,控制组39例,其中初产妇19例,经产妇20例,年龄21~34(28.6±1.6)岁,孕产次1~3(2.1±0.6)次;未控制组26例,其中初产妇13例,经产妇13例,年龄20~36(28.9±1.5)岁,孕产次1~4(2.3±0.8)次;对照组65例,其中初产妇34例,经产妇31例,年龄19~37(28.3±1.9)岁,孕产次1~4(2.5±0.7)次。三组产妇年龄、平均孕产次等一般资料对比无显著差异(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
两组入院后均采取静脉血5ml,高速分离血清,采用免疫化学发光法检测血清FT4、FT3、TSH水平;控制组确定甲亢后给予口服丙硫氧嘧啶(PTU,河北神兴集团沙棘药业有限公司)50~300mg/d,每月定期复查甲状腺功能,并根据复查情况适时调整剂量。最后记录三组产妇的分娩方式、流产、引产、早产率等。
1.3 诊断标准按照《现代妇产科治疗学》标准进行诊断[4],以代谢率作为分度依据,正常值为±10%,轻度甲亢主要是指+20%~35%,中度主要是指+30%~60%,重度主要是指代谢率≥60%。
1.4 统计学分析
选择SPSS 18.0进行数据统计,计量资料采用±s表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 三组甲状腺功能比较
控制组FT4、FT3、TSH水平均显著优于未控制组,差异均有统计学意义(P<0.05);未控制组FT4、FT3水平高于对照组,TSH水平低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
注:t1值是指控制组与未控制组的统计值,t2值是指未控制组与对照组的统计值
2.2 三组并发症发生率及围生儿结局比较
控制组心力衰竭发生率、高血压发病率、剖宫产选择率、新生儿窒息发生率、甲减发生率、早产出现率、死亡发生率均显著高于未控制组,两组比较,差异均具有统计学意义(P<0.05);两组新生儿畸形率基本相符,差异无统计学意义(P>0.05),未控制组并发症发生率及围生儿结局均明显差于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。
注:与未控制组比较,*:P<0.05;与对照组比较,#:P<0.05
3 讨论
甲亢是临床上最为常见的内分泌疾病,临床上常表现为失眠、乏力、烦躁等神经症状,心动过速、怕热、易激动等高代谢症状[5,6]。近年来,其发病率及死亡率均呈上升趋势,严重影响患者的生活质量和生命安全。妊娠合并甲亢的发病原因主要是由于妊娠后雌激素水平显著增加,从而刺激了肝脏合成甲状腺素结合蛋白显著增加,最终使得血清中三碘甲腺氨酸和甲状腺激素水平显著升高[7]。
有研究表明,绒毛膜促性腺激素也可以显著地刺激血清的甲状腺激素,使得甲状腺激素水平增高,可增加肌肉、神经的兴奋性,导致机体耗氧量显著增多,最终导致患者发生心力衰竭[8]。本次试验数据显示,病情未控制的妊娠合并甲亢产妇产后发生心力衰竭率高达23.1%,显著高于正常健康产妇。同时产妇一旦发生了甲亢现象,多数产妇选择了剖宫产分娩方式进行分娩[9]。本次试验数据显示,妊娠合并甲亢产妇选择剖宫产分娩率高达58.4%,显著高于正常健康产妇的49.2%。产妇发生甲亢时,由于甲状腺激素分泌量显著增多,导致血管紧张素Ⅱ和去甲肾上腺素分泌量显著增加,最终导致宫缩和血管痉挛显著地增强,从而增加了早产发生率[10]。本次试验数据显示,妊娠合并甲亢产妇发生早产率高达12.3%,显著高于正常健康孕妇的1.5%。由于产妇体内ATP贮存量不足,从而导致胎儿生长受限、胎盘发育功能及死胎发生率增加等现象[11,12]。本次试验数据显示,妊娠合并甲亢产妇产后出现新生儿死亡率高达9.2%,显著高于正常健康产妇。说明妊娠合并甲亢可以显著地增加产妇产后新生儿死亡率。因此给予妊娠合并甲亢产妇口服丙硫氧嘧啶治疗显得尤为重要,该药物可以显著地与血浆蛋白结合,同时该药物不易通过胎盘,可以显著地改善产妇的FT4、FT3、TSH水平,本次试验数据显示,给予丙硫氧嘧啶治疗产妇的FT4、FT3、TSH水平分别仅为(18.2±3.4)pmol/L、(4.1±1.4)pmol/L、(2.6±0.9)m U/L,显著低于未口服丙硫氧嘧啶产妇的(43.2±8.7)pmol/L、(22.3±5.6)pmol/L、(0.3±0.2)m U/L。说明丙硫氧嘧啶是治疗妊娠合并甲亢的首选药物。
妊娠甲亢 篇5
关键词：Graves病,妊娠,治疗,综述
Graves病是一种常见的器官特异性自身免疫性疾病, 其发病机制的关键是针对TSH受体的自身免疫[1]。促甲状腺激素受体抗体 (TSH-receptor antibodies, TRAb) 是Graves病重要的致病因素, 它的存在和升高是导致Graves病甲亢的重要原因[2,3]。TRAb是由患有自身免疫性甲状腺疾病的患者体内不同B淋巴细胞产生的针对促甲状腺素受体 (TSHR) 的异质性抗体[4]。根据功能不同可分为三类: (1) 促甲状腺素受体刺激性抗体 (TSAb) , 能激活TSHR, 并产生类似TSH的生物效应, 引起甲状腺功能亢进; (2) 促甲状腺素刺激阻断性抗体 (TBAb) , 与TSHR结合后阻断TSH与受体的结合并抑制TSH的生物学效应, 引起甲状腺功能减退; (3) 中性促甲状腺素受体抗体, 与TSHR结合后既不激活受体也不阻断其他配基对TSHR的作用[5]。有研究发现TSHR膜外区是TRAb和TSHR结合并发挥效应的重要场所。TSAb结合表位多存在于膜外区的N-端 (氨基酸34~37, 40~45及52~56) , 而TBAb的结合表位则存在于膜外区的C-端 (氨基酸352~37l、367~386、382~401及392~415) [6,7,8]。由于结合表位的不同, 而导致不同抗体与TSHR结合后, 产生了不同的临床表现。最常见的为TSAb引起的甲状腺功能亢进症。
妊娠妇女中, Graves病甲亢的发生率为0.5%~2%[9]。妊娠之前接受治疗或者妊娠期间正在接受治疗Graves病甲亢的怀孕妇女占1%[10]。妊娠期, Graves病甲亢的规范治疗不仅对母亲的健康和妊娠过程是很关键的, 而且对其子代在胎儿期、新生儿期, 乃至儿童期的健康成长至关重要。
依据病情的程度不同, 妊娠合并Graves病甲亢的治疗主要有抗甲状腺药物 (ATD) 和甲状腺切除术。而放射碘治疗对妊娠期合并Graves病甲亢的患者及胎儿也有着一定影响。下面就妊娠合并Graves病甲亢的治疗新进展作一综述。
1 ATD治疗妊娠合并Graves病甲亢
ATD是妊娠合并Graves病甲亢的首选治疗方法。ATD抑制甲状腺内的过氧化物酶系统, 使被摄入到甲状腺细胞内的碘化物不能氧化成活性碘, 酪氨酸不能被碘化, 同时一碘酪氨酸和二碘酪氨酸的缩合过程受阻而不能生成甲状腺激素[11]。最常用的几种ATD是丙基硫氧嘧啶 (PTU) 、他巴唑 (MMI) 以及甲亢平 (CMI) 。
PTU与MMI具有同等药效, 而且作用于甲状腺的时间是等同的 (7~8周) [12]。早期实验数据表明PTU优于MMI, 不仅因为它较之MMI具有更高的蛋白质亲和力, 而且它通过胎盘的能力是很有限的[13]。然而Mortimer等[14]研究认为, 两者都很容易通过胎盘。
在美国, PTU的使用更频繁, 因为MMI有致畸的可能性, 但是在世界范围内, 使用较多的却是MMI和CMI。MMI会导致胎儿皮肤再生不良和MMI胚胎病, 后者引起的畸形可能会十分严重, 甚至手术治疗。CMI也有致畸的可能性, 虽然可能性很少, 但是Koenig等[15]报道了6例胚胎病, 这些都是因为在妊娠早期服用了CMI。他们的报道旨在提高人们对于CMI的潜在致畸性可能是倾向于遗传背景的意识, 并提出根据现有的临床资料, 推荐PTU作为妊娠初期的一线抗甲状腺药物。在怀孕之前, 妇女接受了CMI治疗, 医生应建议其更换成PTU, 同样, 在计划妊娠或者在确认是否妊娠之前也应该更换成PTU[16]。
尽管如此, 近年来一些文献指出, 服用PTU导致肝中毒的病例在增加[17]。Muji等[18]报道, 1名37岁妊娠妇女在其妊娠晚期时服用PTU, 导致了粒细胞缺乏症, 在服用广谱抗生素和停止服用PTU后, 嗜中性粒细胞数得到恢复。PTU会引起弥漫性肺泡出血[19]。这些文献提示, PTU应限制在妊娠初期服用, 一般推荐150~200 mg·d-1, 然后更换MMI, 这个疗程应该维持12~18个月[20]。目前, 缺乏妊娠期间使用ATD和左甲状腺素的长时间前瞻性临床研究。所以, 单独使用ATD治疗妊娠合并Graves病甲亢仍然是应用最广泛的。
如果对甲状腺功能进行严格监测, 妊娠时期不会有任何问题, 但是有必要重视因母亲服用的ATD通过胎盘而导致胎儿神经系统畸形的发生。尽可能地维持低剂量的药物, 对保护胎儿甲状腺功能, 防止胎儿甲减是十分重要的。同时对于母亲的亚临床甲亢和亚临床甲减, 要检测和监控母亲的甲状腺功能以及胎儿甲状腺的发育[21]。
多年以前, 产后妇女如果接受ATD治疗的话, 是不允许母乳喂养的[22]。母乳中可以检测到PTU和MMI[23,24,25]。一方面, PTU在母乳中只有很微小的量, 大约在乳汁与血浆含量的比值为0.1, 这意味着母亲服用的药物通过哺乳只有很微小的量通过乳汁让婴儿吸收;另一方面, MMI在乳汁与血浆含量的比值接近1[25]。Glatstein等[26]认为, 通过母乳喂养下的新生儿吸收的MMI或PTU是有限的, 并且没有临床意义。甲亢母亲在母乳喂养时还是应该坚持服用MMI和PTU, 因为母乳喂养的好处远远大于理论上的风险。在现有的文献的基础上, 他们认为给予哺乳期妇女PTU和MMI的服用, 对于新生儿还是很安全的;但建议应该在母乳开始后至少每隔3~4周实施对母亲和新生儿血浆T4和TSH的监测。近来, Carcia-Mayor等[20]认为, 哺乳期的母亲合并有甲亢可以服用MMI, 但是在TRAb达到正常值之前是不能停止ATD的。
Graves病和桥本氏甲状腺炎同样都是甲状腺自身免疫性疾病。在10%~15%的Graves病在ATD治疗后转化为桥本氏甲状腺炎。Husaini认为:首先, 这是因为自身受体抗体发生了改变, TSAb转化为TBAb;其次, 产生的TPOAb和TGAb导致淋巴细胞浸润并且损伤甲状腺细胞, 最终导致甲减。尽管ATD治疗会使甲状腺功能恢复正常, 且使TRAb降低, 但还是应该对Graves病甲亢患者持续监测甲状腺功能[27]。同样, 在妊娠妇女和哺乳期妇女中要防止这种情况的发生。
2 放射碘治疗对妊娠期合并Graves病甲亢患者及胎儿的影响
放射碘治疗是指甲亢患者口服适当剂量的放射性131Ⅰ制剂, 进入血中的131Ⅰ被甲状腺组织高度摄取后, 释放出β射线, “切除”部分甲状腺组织, 达到治疗的目的。ATD治疗的选择因地而异, 欧洲和亚洲大部分国家对于初发的Graves甲亢患者首选ATD治疗, 但是在美国, 131Ⅰ治疗比ATD治疗更为普遍[28,29]。因为对胎儿会有辐射的影响, 所以放射碘治疗不适用于妊娠妇女, 其绝对禁忌证是妊娠期和哺乳期妇女。许多妊娠妇女在怀孕之前因Graves病甲亢接受过放射碘治疗以此改善甲状腺功能亢进的症状, 但是母亲体内仍然会产生TRAb, 放射碘治疗会导致对患者自身TSH受体免疫的恶化, 这一过程会持续将近一年的时间, 而后随着血清TRAb值的逐渐下降而趋于正常。然而, 在行放射碘治疗后5年, 仍然有许多病人的TRAb是阳性的[30]。在对11个妊娠期间母亲服用抗甲状腺药物治疗胎儿甲亢的临床回顾分析中, Mcnab等[31]发现所有的母亲在妊娠之前都接受了放射碘治疗, 治疗后的结果比在怀孕期间没有服用抗甲状腺药物效果要好很多。
Laurberg等[10]建议, 育龄期妇女在接受放射碘治疗后推迟4~6个月受孕 (基于辐射防护的原因) , 以此减少胎儿甲状腺疾病发生的风险。另外, 在接受131Ⅰ治疗过程后, 育龄妇女的甲状腺功能恢复正常, 而其胎儿患有甲亢, 应该立即在治疗结束后予ATD+L-T4治疗, 但是这种治疗经验是有限的, 必须严密监测胎儿的甲状腺功能。
3 手术治疗妊娠期合并Graves病甲亢
如果考虑到产妇与胎儿所面临的风险, 手术并不是最好的治疗手段, 但是如果有必要保护母亲的健康, 在不得已的情况下也会选择这一手段。
妊娠合并Graves病甲亢手术适应证为:大量服用ATD (PTU>450 mg, MMI>30 mg) ;甲状腺肿大引起吞咽困难或者呼吸障碍;严重的药物反应与药物不耐受。目前主张行一侧甲状腺全切, 另外一侧次全切的手术方式, 保留4~6 g甲状腺组织。在妊娠早期, 手术会引起很高的自发性流产, 因此, 如果可能的话, 手术应该延迟至妊娠中期, 而且这时候是妊娠合并Graves病甲亢手术的最佳时期[32]。Murji等[18]认为, 妊娠晚期采取甲状腺切除术在一定程度上也是安全的选择。术前准备包括ATD治疗, 短时间应用碘剂以及β-受体阻滞剂。手术过程中应该尽量避免发生甲亢危象。
存在这样一种情况, 就是育龄妇女在怀孕之前接受甲状腺切除术, TRAb在甲状腺切除术后缓慢消失, 仅有一半的病人在1年之后TRAb值转阴性[6]。这意味着即使怀孕妇女在经历甲状腺切除术+停止ATD+L-T4三联治疗后甲状腺功能正常, 其体内的TRAb仍然会透过胎盘屏障进入胎儿体内, 使胎儿存在发生甲亢的危险。有1例甲亢胎儿, 其母亲在妊娠前2个月接受了甲状腺部分切除术后甲状腺功能正常[33], 这与在妊娠期间接受手术治疗的情况很相似。因此, 外科治疗只适合于治疗危害妇女健康的难治性甲亢, 或者不能耐受药物治疗的情况。如果不得已行甲状腺切除术, 应该随即对胎儿的甲状腺功能做系统的检测。
4 其他治疗
4.1 β受体阻滞剂
β受体阻滞剂 (如普萘洛尔) 可阻断因甲状腺激素过量所致的高度交感神经活性, 降低血浆中环磷酸腺苷含量, 阻止T4向T3转化并增加T4向rT3转化从而缓解高代谢症群。Graves病引起的甲亢会导致孕产妇产生高代谢症状, ATD及TRAb均能通过胎盘影响胎儿甲状腺功能。若孕妇体内的TRAb持续存在, 胎儿可在孕24周之后受其影响表现出甲状腺功能亢进症状, 如胎动增多、心率加快及宫内发育迟缓[34]。可以适量使用β受体阻滞剂来控制孕妇焦虑、多汗和心悸等症状。普萘洛尔作为甲亢常用的β受体阻断剂, 居然在甲亢孕产妇中的应用多数教科书中均未明确指出, 但是杨昱等[35]认为, 对于甲亢控制不佳、高代谢症状明显、TRAb阳性的孕妇来说常规剂量普萘洛尔的应用是安全的, 同时应该密切监测胎心胎动等情况, 产前应该减少使用量。有文献指出, β受体阻滞剂均可分泌入乳汁中, 但普萘洛尔在乳汁中的浓度较低, 所以哺乳期用药是安全的[36]。
4.2 碘剂
碘化物可引起新生儿甲状腺肿和甲减, 所以妊娠期间尽量不用。有研究显示, 小剂量碘制剂单药治疗中度Graves病合并妊娠后, 6%的新生儿血TSH异常升高, 但并无新生儿甲状腺肿发生[37], 因对于碘剂治疗的研究资料较少, 故目前碘剂仅可短期用于术前准备及甲亢危象的抢救。