妊娠早期肝炎

妊娠早期肝炎（共8篇）

妊娠早期肝炎 篇1

乙型肝炎（HBV）是一种对人体造成危害的传染性肝炎，具有发病率高、病毒携带时间长、传染性强的特点，而且目前尚无特效药进行治疗，是严重危害公共健康的传染性疾病。中国是乙型肝炎感染的重灾区，在相关的调查中，我国乙型肝炎患者、乙型肝炎病毒携带者大多数是在童年传染的，从童年开始，乙型肝炎对人体肝功能造成伤害，影响携带者与患者的正常生活。HBV对于国家的公共卫生、家庭带来严重的经济负担，因为HBV感染造成的劳动力丧失，使家庭生活与负担更加严重，关于HBV的研究，对于当前我国传染病的防治具有重要的现实意义，而且对于当前经济的发展也具有意义[1]。

1资料与方法

1.1一般资料：本文的研究，主是对2010年～2013年住院分娩，而且产前检查HBsAg阳性孕妇进行研究，以愿意接受研究并且肝功能正常的患者共有68例，将这68例作为研究组，随机抽取同期、同辖区的不带乙型肝炎病毒的68例孕妇作为对照组。两组肝功能均正常，而且研究组与对照组的年龄、家庭环境都无统计学意义（P>0.05）。研究的主要内容包括对于HBV母婴传播的现状与理论进行研究，并且搜集大量的文献资料，对于目前的干预方式与现状进行了解。

1.2研究方法：通过定量研究的方式，从医院获得HBsAg阳性孕妇的资料，对于愿意参与研究的孕妇进行随访，对于孕妇的病史、乙型肝炎五项参数、干预情况、分娩方式以及产后情况进行研究，筛选出特定时期的HBV检测结果，采用现场访谈、问卷调查的方式，完善当前的研究。且研究的过程中，对于研究组与对照组的孕妇进行分析，并且就两组的肝功能、乙型肝炎五项的参数进行对比，从而获得早期干预对于乙型肝炎阳性孕产物的干预效果，采用对比的方式，对干预效果进行探讨。调查员需要统一培训，对于调查的内容与被调查者的心里状态进行了解，关于孕妇的个人资料需保密。

1.3护理方法：研究中需用到乙型肝炎检测仪器，对于研究组与对照组的孕产妇采集静脉血，并且对于新生儿24 h内进行采血，经过离心后低温保存备用。母亲外周血液检测采用酶联免疫吸附试验进行检测，HBsAg、HBeAg酶联检测试剂盒（上海科华），提取血液DNA后进行分析检测。婴儿血液见擦主要采用HBsAg检测，S/N≥5为宫内感染诊断标准。

1.4统计学处理：为了保证数据输入的正确性，采用复查的方式检验输入准确性与质量，将数据输入SPSS13.0进行分析，并且采用t检验进行分析处理，P<0.05具有统计学差异。

2结果

2.1两组孕产妇孕期阻断措施：在研究中，主要采用肌注HBIG进行干预，但是因为注射次数不同，而且68例孕产妇中有23例因为多种因素的影响而未采用HBIG干预，主要的阻断措施与干预次数见表1。

2.2新生儿乙型肝炎阳性检测结果：对照组与研究组的胎儿没有发生1例死胎、流产的情况，但是在生产过程中，对照组与研究组存在产生并发症，研究中将研究组分为干预研究组与非干预研究组，产时并发症情况见表2。

注：胎儿窘迫与胎膜早破P<0.05

2.3早期干预对乙型肝炎受孕感染的效果观察：(1)对于对照组、干预研究组与非干预研究组HBV受孕感染的效果见表3。(2)干预组干预次数不同，宫内感染与孕期注射次数见表4。

3讨论

在我国，通过母婴与幼儿传播是乙型肝炎传播的重要方式，除外，还有血液传播与性传播，40%的慢性感染者是来自于母婴传播。因为婴儿免疫系统脆弱，容易遭到慢性病毒的侵袭，在相关的研究调查中，70%左右的婴儿在出生前感染乙型肝炎病毒，而30%的患者是在1～5岁感染病毒。因为母婴传播乙型肝炎病毒，致使幼儿的身心健康受到影响，因此采用积极的干预手段，预防母婴干预传播，对于儿童的成长、家庭的稳定以及社会的安定具有重要的现实意义。在关于乙型肝炎的调查中，当母亲血液检查呈HBsAg与HBeAg阳性时，分娩的婴儿阳性的概率在90%以上，对于儿童的生长与发育具有重要的影响，而且HBeAg在母婴血液传播中起着重要的作用，没有得到干预的母婴传播，会因为婴儿的T细胞功能不完全，而逐渐发展成为慢性乙型肝炎携带者[2]。

注：P<0.05

因为HBeAg阳性是病毒复制的标志，而且临床研究中，30%的患者HBeAg呈阳性，因此相关的研究中，HBeAg阴性的HBV携带者的宫内感染率较低。HBeAg阳性新生儿感染HBV病毒主要是因为宫内感染，而且新生儿的HBeAg与母亲的血清检查具有统计学意义，因此具有较强的临床研究意义。在分娩前进行HBIG肌注，能够有效的减少HBV-DNA数量，可以减少病毒复制率。相关的研究中，哺乳方式与分娩方式对于新生儿的HBV感染也具有影响，因此想要取得较好的预防效果，需要采用合适的方式进行预防处理，包括干预时机一定要在妊娠3个月之内实施干预；HBV的干预剂量与外周血HBV有所关系。本文的研究显示，采用HIBG干预能够有效阻断HBV阳性患者宫内感染；随着患者肌注次数增多，HBV阳性患者宫内感染率降低[3]。

目前干预的有效措施是新生儿的主、被动联合免疫，已有的临床研究中，在孕期内注射HBIG 200 IU能够有效降低感染率，但是目前关于该药剂的计量、时间等都无定论；除了注射药物干预外，分娩方式、哺乳方式对于母婴HBV传播也具有影响，因此在干预的过程中，需要对相关的因素进行分析，从而判断HBV母婴传播的干预效果。对于HBV母婴传播进行积极有效的干预，能够达到有效的生物学效果与社会经济，在研究的过程中，需要进行全面的研究，从而保障乙型肝炎干预的有效性，需要对HBV感染的阳性、慢性乙型肝炎以及并发症发生概率进行研究，同时需要研究干预措施的经济性、家庭的承受能力等，通过对干预效果以及相关因素的全面研究，并且根据家庭能够承受的干预方式，从而选择合适的母婴干预，降低乙型肝炎病毒的母婴传播。

总之，本文的研究显示，采用HBIG的的早期护理干预，对于阻断母婴HBV传播具有重要的临床意义。

摘要：目的 探讨早期干预护理在妊娠合并乙型肝炎治疗中的应用。方法 采用对比研究早期护理的护理效果,并且对护理效果进行观察。结果 采用早期干预护理的孕产妇,患儿带有乙型肝炎病毒的病历较少。结论 采用早期护理干预,能够降低乙型肝炎的垂直传播,减少新生儿的乙型肝炎风险。

关键词：乙型肝炎阳性,孕产妇,早期干预

参考文献

[1]胡艳芳,张维,汪静.乙肝病毒携带孕妇的心理状况及护理对策研究[J].中国临床护理,2012,4(2):96.

[2]赵鹏,姚琦玮,李敦华,等.产程与乙型肝炎病毒母婴传播关系的探讨[J].中华传染病杂志,2012,28(8):502-504.

[3]朱刚剑.恩替卡韦联合地塞米松治疗慢性乙型肝炎重度的近期疗效观察[J].实用医学杂志,2010,26(18):34.8-3408.

甲型肝炎48例早期误诊原因分析 篇2

关键词 甲型肝炎 误诊 甲肝抗体 肝功能 交叉感染

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.291

甲型肝炎是我国常见传染性疾病，主要通过粪-口途径传播，常见于农村，近年发病率有明显提高。主要通过食物、水和直接接触传播，日常生活接触多为散发^[1]，集中爆发多由于水源污染^[2]，有一定地域性、簇集性。村诊所、乡镇、社区、县级基层卫生院是此类病人最常选择的就医地点。但由于甲型肝炎潜伏期长、排毒时间长、早期症状、体征无特异性，很容易被误诊，延误治疗，导致交叉感染。现将我科2006年7月～2011年7月被误诊的48例甲型肝炎患者总结如下。

临床资料

一般资料：本组为按照甲肝诊断标准及处理原则确诊或疑似诊断的甲肝病例^[3]，年龄2.5～37岁，最常见2.5～19岁学龄儿童及青少年。其中被误诊为“上呼吸道感染”22例，“急性胃炎”14例，“肺炎”5例，“乙型肝炎”2例，“心肌炎”1例。

临床表现：本组最早都表现为纳差、恶心，伴或不伴发热、腹痛。其中纳差是最典型症状，年长儿或成人会诉说恶心，腹胀，无明显阳性体征。肝脏多数在右侧肋缘下不能触及。无明显特异性。

实验室检查：48例均行血常规化验，WBC正常偏高、偏低，中性粒细胞分类、淋巴细胞分类基本正常。尿常规尿胆原阴性或可疑，尿胆红素正常。肝功能提示谷丙转氨酶、谷草转氨酶明显升高，可达500～6000U/L，胆红素、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶也有不同程度升高。白蛋白无明显异常、球蛋白可正常或轻度异常。HAV-IgM抗体阳性。乙肝表面抗原阴性，表面抗体阳性或阴性；丙肝抗体阴性。

影像学检查：多数病人早期腹部彩超和其它病毒性肝炎一样，除肝脏肿大、肝回声点稀疏外，无明显异常^[4]。

本组病人确诊后治疗3天～1周，纳差、恶心、发热、上腹部不适、腹胀消失，治疗1周～3周，肝脏彩超、肝功能恢复正常，均无发生急性、亚急性肝衰竭。治疗效果满意。甲型肝炎有一定自愈性，感染后可获持久免疫力，预后良好^[5]，就是肝功能明显异常者，预后也较好。成人症状较儿童严重，我科曾有一位青年甲型肝炎患者，谷丙转氨酶最高时达10259U/L，由于我院条件有限，不能做人工肝，经过治疗，在3周内也恢复正常出院了。

讨 论

误诊原因分析：①临床表现无特异性：甲型肝炎早期因纳差、腹胀，无明显特异性。有的患者因发热(多呈低至中度发热)，常在村诊所被诊断为“感冒”，给予“阿莫西林胶囊、速效伤风胶囊、尼美舒利颗粒”等治疗无效，被他人偶然发现或来我院查体发现巩膜黄染，化验肝功能明显异常，进一步化验甲肝抗体才被确诊。此类患者约占45.83%，比例最高。还有的患者因纳差、恶心、腹胀、腹痛，个别还有呕吐，被诊断为“急性胃炎”，如果发病前有生冷饮食、受凉史，更容易被误诊为胃病，比例为37.5%。也有部分患儿因原来就有咳嗽、咳痰，胸片发现斑点状阴影，被诊断为“肺炎”，未抓住主要矛盾，约占10.42%。还有部分成年病人被诊断为“乙型肝炎”，化验乙肝表面抗原阴性、抗体阳性排除乙肝，进一步查甲肝抗体阳性才被确诊，约占4.17%。本组中还有1位女性患者，因活动后心慌，心肌酶升高被误诊为“心肌炎”，后来常规检查肝功能发现肝功能明显异常，追问病史，除心慌外还有纳差，进一步查甲肝抗体，才被确诊，约占2.08%。②对甲型肝炎认识程度不够：由于前些年甲型肝炎发病率不高，许多医生对甲型肝炎认识程度不够。当病人处于尚未出现黄疸的早期往往不能考虑到甲肝，加上病史采集不详细，未能综合分析临床资料，更不能做出甄别。③未完善相关检查：甲型肝炎需要完善肝功能、甲肝抗体、乙肝五项、丙肝抗体及肝胆彩超检查，尤其是肝功能、甲肝抗体检查必不可少。而由于甲型肝炎患者早期症状不典型、医生认识程度不够，往往不能及时完善相关检查，直到出现黄疸症状，才被确诊。不但延误患者诊治，还可能造成交叉感染。本组患者中就有以家庭为单位的簇集现象，其中有一个家庭先后出现三个甲肝患者，不能不说是医务工作者的失职。

如何防范误诊：①提高对甲型肝炎认识。甲型肝炎多发生于春秋季节，但一年四季均可发病，无明显季节性和发病高峰^[6]，常见于春、秋季，但一年四季均可发病，有一定地域性，但更多散发患者。医生头脑中要有甲型肝炎这根弦，尤其是高发季节。②采集病史应详尽。遇到纳差、腹胀或腹部不适、腹痛患者，遇到有急性发作的纳差、恶心、腹胀或腹部不适、腹痛患者，尤其是伴有低至中度发热学龄或学龄前儿童，应考虑到甲型肝炎，有人曾说“感冒+胃炎=甲肝”，并作相关检查。应详细询问是否群居生活，周围是否有甲型肝炎患者，有没有尿黄，检查是否有巩膜黄染。③尽早完善相关检查。有了对甲型肝炎的认识，做到采集病史详尽，就可能也应该在疾病早期完善肝功能、病毒性肝炎免疫学化验，肝胆彩超检查，尤其是甲型肝炎抗体化验，那甲型肝炎早期就不难诊断。不但能早期治疗，减少患者痛苦，也能使周围健康人及早采取措施，避免传染他人。

参考文献

1 高志良.病毒性肝炎［M］//杨绍基,任红,主编.传染病学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:28.

2 李昭毅,等.贵州省一起甲型肝炎爆发的流行病学分析.贵州医药,2008,32(1).

3 按2000年9月西安中华医学会传染病与寄生虫病学分会和肝病学分会修订病毒性肝炎防治方案诊断标准［J］.中华肝脏病杂志,2000,(8):324-329.

4 周永昌,郭万学,主编.超声医学.第4版.北京:科学技术文献出版社,2003.

5 彭文伟.传染病学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社,1995:15.

6 陆冠臣,莫建军.2004～2007年广西甲型肝炎流行病学分析.应用预防医学,2009,15(5).

妊娠早期肝炎 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院2014 年5 月—2015 年11 月期间收治80 例妊娠早期肝炎患者, 分为对照组和观察组各40例, 其中对照组年龄范围为22~37 岁, 平均年龄为 (27.5±3.1) 岁; 孕周时长为4 ~13 周, 平均时长为 (7.9 ±1.5) 周; 观察组年龄范围为22~35 岁, 平均年龄为 (26.1±3.2) 岁;孕周时长为4~13 周, 平均时长为 (7.3±1.6) 周;两组患者在基本资料上差异无统计学意义 (P>0.05) , 具备可比性。

1.2 方法

对照组运用多烯磷脂酰胆碱胶囊 ( 国药准字H20059010, 产品编号:C1220004959, 规格:228 mg; 厂商:赛诺菲北京制药有限公司) 治疗, 456 mg/次, 3 次/d;观察组运用茵栀黄颗粒与多烯磷脂酰胆碱胶囊治疗, 多烯磷脂酰胆碱胶囊用药与对照组一致, 茵栀黄颗粒 (国药准字Z20030028;厂商:鲁南厚普制药有限公司;规格:3 g/袋) 3 次/d, 6 g/次。 1 个疗程为1 个月, 在治疗1 个月后做效果评价。

1.3 评估观察

评估观察两组患者治疗疗效、肝功能指标变化、不良反应情况等。 治疗疗效分为显效、有效和无效。 显效标准为症状与体征消除, 肝功能指标恢复或接近正常值, 胎心音与胎动情况没有异常;有效标准为疾病相关症状与体征有好转, 肝功能指标恢复50%, 胎心音与胎动没有异常;无效标准为症状与体征没有改善肝功能指标改善幅度在50%以内。 治疗有效率为显效、有效标准总和。 肝功能指标观察主要集中在血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 、血清总胆红素 (TBi L) 和天门冬氨酸氨基转移酶 (AST) 等。

1.4 统计方法

将采集到的数据通过SPSS17.0 统计学软件处理, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 并采用t检验, 计数资料采用[n (%) ]表示, 采用 χ2检验, 同时以P<0.05作为组间数据差异有统计学意义的标准。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后肝功能指标变化

在治疗前后肝功能改善幅度上, 观察组高于对照组, 两组差异有统计学意义, P<0.05, 见表1 所示。

注:两组治疗前对比, P>0.05;两组治疗后对比, P<0.05。

2.2 两组患者治疗疗效和不良反应率情况

治疗有效率为上, 观察组为95%, 对照组为82.5%, 两组差异具有统计学意义, P<0.05; 在不良反应发生率上, 观察组为7.5%, 对照为22.5%, 两组差异有统计学意义, P<0.05, 见表2 所示。

注:两组对比, χ2=4.813, P=0.090, P<0.05。

3 讨论

妊娠期肝炎属于高危妊娠情况, 妊娠期的机体雌激素-醛固酮水平提升, 水分增加30%~70%, 心输出量提升30%~50%。 肝血流量占心输出量的比例从妊娠前35%降低到28%。 而热量的需求量提升20%, 因此会由于营养缺乏、蛋白质摄入量缺乏而导致肝脏受损。 同时由于胎儿的发育、代谢和排泄、解毒都需要母体来不断的辅助, 因此也加大了肝脏负担。 总体来说, 妊娠期孕妇由于新陈代谢提升, 机体消耗提高, 肝糖原储备缺乏, 胎盘促进孕激素与泌乳素的大量生成, 而相关物质需要肝脏来达到分解, 从而导致肝脏超负荷运转。 妊娠会导致生理一系列的变化, 从而导致妊娠合并干预出现, 其发生率远高于非妊娠群体。 对于妊娠早期肝炎患者要积极的进行早期干预治疗, 这有效的控制机体病变, 提升治疗效果[2,3]。

多烯磷脂胆碱胶囊的药物主要成分以多烯磷脂胆碱、维生素B与E等, 其中多烯磷脂酰胆碱可以有效被吸收, 深入到肝细胞, 同时可分泌到胆汁中, 具有较强的肝细胞膜修复功能, 提升肝细胞代谢酶活跃度, 调整血液脂质代谢功能, 促使肝功能和酶活性得到有效的恢复, 促使肝脏能量均衡, 加速肝组织新生, 促进中性脂肪与胆固醇有效转化为易于代谢的状态具有较好的抗肝纤维与抗脂质过氧化状态, 保证胆汁的稳定性[4]。

茵栀黄颗粒的药物成分主要以茵陈、栀子、黄芩苷与金银花等中药材为主, 药物可达到清热解毒, 降低ALT指数, 改善肝细胞炎性病变, 激活肝内循环状态, 促进胆管收缩能力提升, 提升胆汁分泌与排泄等, 有效的对湿热毒邪所引发的妊娠早期肝炎。 其中茵陈可以有效的达到葡萄糖醛酸酶活性快速抑制, 提升肝脏自身的解毒功能, 促进胆管扩张, 提升胆汁分泌效率, 避免肝坏死, 加速肝细胞新生; 栀子可以有效的清热去火, 通过水解后可以有效的提升胆汁流量, 减少胆汁浓度;黄芩苷可以有效的消炎、利胆与保肝功效;金银花可以有效解热、抗炎与提升机体免疫力。 茵栀黄类药物在临床上不良反应较为突出, 一般以注射液用药的不良反应较为突出, 多以过敏、消化系统等反应为主。 而茵栀黄颗粒可以有效的减少药物不良反应, 提升患者治疗耐受力, 即便在新生儿中运用也较为安全有效, 不良反应较少[5,6]。

茵栀黄颗粒联合多烯磷脂酰胆碱胶囊联合运用可以有效的抑制病毒复制和消除病毒, 提升机体免疫功能, 调整肝功能指标平衡, 消除肝功能障碍, 避免肝组织纤维化, 促使肝细胞新生。 在一定程度与以往研究成果89.71%的有效率相比, 其治疗有效性没有显著性差异, 但总体该研究中的95%有效率有一定提升, 同时该研究中有效的控制药物不良反应, 治疗安全性更为凸显。

综上所述, 茵栀黄颗粒联合多烯磷脂酰胆碱胶囊联合治疗可以得到显著效果, 但是由于针对的是妊娠期患者, 因此要格外注意用药安全性。 对于妊娠期药物使用也需要提升谨慎性, 在孕期3 个月内, 应该避免运用过多治疗药物, 保证孕期安全性;用药上要避免致畸性药物运用;尽可能减少药物种类, 同时采用低剂量和短疗程治疗。 较好的区分治疗禁忌, 避免因为药物引起胎儿畸形、早产或者流产等不良问题。 西药运用中要依据药监局相关危险性药物名目做分析, 妊娠用药可以分为5 级, 其中A级属于用药最安全级别, A级或者B级为妊娠期的首选药物, 对于C级药物要谨慎使用, 而对于D级药物类别要尽可能不用, X级类药物要禁止使用。 因此, 对于不同级别药物类别要严格区别, 有效的提升用药安全性。

参考文献

[1]建平, 冯兰英, 陈霞, 等.多烯磷脂酰胆碱联合扶正化瘀胶囊治疗非酒精性脂肪性肝炎的临床疗效[J].中华全科医学, 2014, 12 (8) :1325-1326.

[2]王军, 胡翠兰, 王哲, 等.牛磺熊去氧胆酸联合多烯磷脂酰胆碱治疗非酒精性脂肪性肝病患者疗效观察[J].实用肝脏病杂志, 2015 (5) :544-545.

[3]徐双林, 王鲁文, 吴泽江, 等.扶正化瘀胶囊联合多烯磷脂酰胆碱胶囊治疗非酒精性脂肪性肝炎疗效观察[J].中西医结合肝病杂志, 2013, 23 (2) :88-89.

[4]蔡奚梅.丁二磺酸腺苷蛋氨酸联合多烯磷脂酰胆碱对妊娠期肝内胆汁淤积症患者肝功能及胎儿的影响[J].中国基层医药, 2013, 20 (12) :1873-1874.

[5]李婷婷, 陈江鸿.多烯磷脂酰胆碱联合熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的疗效研究[J].中国现代医学杂志, 2014, 24 (34) :69-72.

[6]刘丽珍, 蔡水泽.阿德福韦酯联合多烯磷脂酰胆碱胶囊治疗慢性乙型肝炎肝纤维化[J].河南大学学报:医学版, 2015, 34 (3) :192-194.

[7]谢东霞.苦参碱注射液联合多烯磷脂酰胆碱胶囊治疗慢性乙型肝炎136例[J].中国中医药信息杂志, 2004, 11 (8) :720.

妊娠合并重症肝炎的诊断和急救 篇4

1 妊娠合并重症肝炎的病因

虽然国外有因放疗或化疗导致重症肝炎的报道, 但该类患者一般不会出现在妊娠期。在我国, 重症肝炎的发生仍以病毒感染为主, 我国是病毒性肝炎的高发区, 重症肝炎主要由各型肝炎病毒急性感染引起, 其中以乙型肝炎病毒最常见, 而乙型合并丙型、丁型、戊型肝炎病毒重叠感染的症状最严重。重症肝炎可分为急性、亚急性、慢性三个临床型, 一般病程≤2 周为急性;15天至24周为亚急性;有慢性肝病史达到重症肝炎诊断标准 (凝血酶原活动度低于40%, 血清总胆红素大于正常 10倍) 者为慢性。妊娠期肝脏负担加重, 在原有肝病的基础上易诱发重症肝炎, 药物及其他毒物也可引起肝功能衰竭, 但较少见。

2 妊娠合并重症肝炎的诊断

2.1 临床表现

重症肝炎是病毒性肝炎的一种严重临床类型, 常伴有全身微循环障碍、血液生化及代谢紊乱, 易并发多器官功能衰竭, 由于妊娠期间病理生理改变使得妊娠合并重症肝炎诊断更加困难、预后更差。其临床表现有以下特点。

2.1.1 发病时间

可发生于妊娠各期, 尤以妊娠晚期最为多见, 统计广州市重症孕产妇救治中心近5年59例患者资料, 85%发生在≥孕28周。

2.1.2 起病急、黄疸出现时间早

表现为尿色深黄, 皮肤、巩膜黄染, 并迅速加深。重症肝炎的主要病理变化为肝细胞大量变性、坏死, 使肝功能迅速恶化, ALT升高, 出现肝细胞性黄疸并迅速加深。血清总胆红素 (STB) 升高可达171.0 μmol/L以上, 或每天上升17.1 μmol/ L。

2.1.3 消化道症状明显

表现为食欲极度减退, 往往为第一临床表现, 顽固性恶心、呕吐、腹胀, 呈进行性加重。

2.1.4 严重出血倾向, 甚至出现DIC

由于肝细胞严重受损, 肝脏合成的多种凝血因子缺乏, 出现凝血功能障碍;肝炎病毒本身或其抗原、抗体复合物还能损伤组织、血管内皮, 引起微血栓形成而诱发DIC。分娩前临床表现为广泛而严重的出血, 如胃肠道出血、产后出血、尿血等, 重者多并发DIC, 引起多脏器功能衰竭, 是致死的重要原因。

2.1.5 急性肾功能衰竭、肝肾综合征

此为妊娠合并重症肝炎患者死亡的重要原因, 肝功能严重受损, 肝脏胆碱酯酶减少, 乙酰胆碱聚集使肾血管痉挛, 肾血流量减少而致少尿或无尿, 同时因严重缺血、黄疸、低钾及感染而引起肾小管坏死, 出现急性肾功能衰竭甚至肝肾综合征。肝肾综合征是多器官功能衰竭的一种表现, 其特征为无原发肾病史, 突然出现少尿、无尿、自发性氮质血症等急性肾功能衰竭表现。

2.1.6 精神神经症状

肠道中蛋白质被分解后产生的毒性物质, 未经肝脏解毒而分流至脑, 引起中枢神经系统功能紊乱, 甚至昏迷, 称肝性脑病或门脉性脑病。表现为烦躁、嗜睡、出现定向力和计算力障碍, 进而谵妄、抽搐、昏迷、扑翼样振颤, 临床检查时尤应注意神经系统检查。

2.1.7 肝脏进行性缩小

肝浊音界缩小甚至消失, 肝脏萎缩, 门脉循环发生障碍, 血浆白蛋白减少, 出现腹水。

2.1.8 肝臭

呼气和尿液中出现特殊臭味, 主要是由于尿素、蛋白和含硫化合物分解产生的氨和硫醇经呼吸道和尿液排出引起肝臭气味。

2.2 实验室检查

临床表现常不具有特异性, 因此在临床工作中应重视实验室检查, 初步判断患者病情及预后。

2.2.1 血清病原学检查

是确诊病毒性肝炎的重要依据, 如甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎的病原学检查。

2.2.2 血清及尿胆红素测定

血清STB上升, 在反映病情严重程度上较转氨酶更有价值。肝炎患者血清STB增高, 直接胆红素及间接胆红素均升高, 重症肝炎起病后常呈剧增型高度黄疸, 血清STB可达171 μmol/ L以上, 黄疸越深, 病情越重。由于直接胆红素增加, 它在水中溶解度大, 可经肾脏排出, 故尿胆红素也呈阳性。

2.2.3 血清酶学测定

血清转氨酶主要有丙氨酸转氨酶 (ALT) 和门冬氨酸转氨酶 (AST) 。目前仍被认为是反映肝细胞损害的重要指标, 转氨酶的高低可在一定程度上反映肝脏受损程度。当肝细胞受损时, 胞浆中ALT及AST释放入血, 酶的活性升高, 达正常值的10~30倍, 但ALT升高大于AST, AST/ALT< 1; 若肝细胞受损严重且出现坏死时, 线粒体内AST释放入血致AST/ALT>1 ;当肝细胞坏死严重时, 酶生成障碍而血清胆红素迅速升高, 出现胆-酶分离, 预示病情严重。

2.2.4 血清白蛋白测定

正常人血清总蛋白为60~80 g/ L , 血清白蛋白与球蛋白比值为1.5~2.5∶1。重症肝炎时, 肝细胞受损严重, 合成白蛋白能力明显下降, 而γ球蛋白合成有所增加, 白/球蛋白比值变小, 甚至倒置。重症肝炎可出现明显低白蛋白血症, 当血清白蛋白< 25 g/L时, 可出现全身水肿及腹水。

2.2.5 血氨测定

重症肝炎出现急性肝坏死, 处理氨能力下降, 血氨在体内。当血氨超过117 μmol/L , 即可出现肝性脑病。

2.2.6 凝血功能测定

重症肝炎时由于凝血因子生成减少, 可使凝血酶原时间 (PT) 较对照组延长3秒以上, 凝血酶原活动度 (PTA) 可<40%, 活化部份凝血活酶时间 (APTT) 较对照组延长10秒以上。并发DIC时, 尚可见血小板动态下降, 血中纤维蛋白降解产物 (FDP) 增多, PT、APTT延长及D-二聚体增加等。

2.2.7 肾功能测定

出现肾功能不全时, 24小时尿量测定可少于400 ml, 甚至100 ml, 测血中尿素氮及肌酐明显增加, 出现急性氮质血症。

2.2.8 血糖、血清总胆汁酸测定

肝功能衰竭时可出现明显的低血糖。胆汁酸升高可反映肝脏损伤, 且与胎儿窘迫有关, 是产科医生关注的重要指标。

此外, 血清总胆固醇 (CHOL) 水平测定也有助于妊娠合并重症肝炎的预后判断。据文献报道, 重症肝炎生化指标出现“一高三低”现象 (高STB, 低PTA、CHOL、ALT) 是重症肝炎发展至晚期的标志和预后不良的表现[4]。CHOL≤1.6 mmol/L, CHOL进行性下降, PTA≤30%的同时CHOL≤2.0 mmol/L均提示预后不良。

2.3 B超检查

可见肝脏缩小, 腹水征阳性。

2.4 肝脏穿刺检查

可见肝细胞广泛坏死, 结构破坏, 残留网状支架和血窦等, 虽临床上顾虑肝穿刺后出血, 但此检查仍为明确诊断的重要方法。

结合病史、临床表现及实验室检查, 一般出现以下3点可基本确立重症肝炎:①严重消化道症状;②PTA<40%;③血清STB>171.0 μmol/L。

3 妊娠合并重症肝炎的急救处理

妊娠合并重症肝炎死亡率高, 临床救治宜采用综合性治疗。

3.1 一般处理

绝对卧床休息, 置重症监护室, 专人护理, 持续吸氧以纠正低氧血症。出现肝性脑病者留置长期导尿管;可给予低脂、低蛋白 (≤20 g/d或每天<0.5 g/kg) 、高碳水化合物、富含维生素的流质或半流质饮食, 以防大量蛋白质分解产氨过多, 引起或加重肝昏迷。静脉输入10%~25%葡萄糖溶液, 使每日摄入热量达7431.2 kJ , 可酌情加少量胰岛素和高血糖素 (高血糖素1~2 mg +胰岛素6~12 U+10 %葡萄糖液 500 ml 静脉滴注, 每日1次) 加强对糖的利用, 并能抗细胞坏死。同时应补充维生素B、C、K和辅酶A及微量元素等。保持水、电解质及酸碱平衡, 以免诱发肺水肿、脑水肿等, 当肾功能不全者亦需适当限制入量, 以免增加心、肾负担, 一般可参考24小时尿量加1000 ml补给, 注意电解质平衡。

3.2 肝性脑病的处理

其发病原因有3种学说, 即氨中毒学说、假神经递质学说及氨基酸代谢失衡学说, 临床上常按这些学说指导治疗。

3.2.1 降血氨

既往应用谷氨酸钠, 此药为碱性, 对呼吸性或代谢性碱中毒的肝性脑病患者不利, 且大量应用可引起水钠潴留, 原则上早期不用。根据患者的情况, 偏碱中毒时, 选用精氨酸每日15~20 g加入葡萄糖液中静脉滴注[1];偏酸中毒时, 选用醋谷胺每日 0.6 g加入葡萄糖液中静脉滴注。门冬氨酸钾镁能促进氨和二氧化碳代谢, 并补充钾、镁离子, 有利于肝细胞功能恢复, 可用 20 ml+10%葡萄糖液250 ml静脉滴注, 每日2次, 但肾功能不全或高血钾者禁用。

3.2.2 氨基酸治疗

蛋白质代谢障碍是肝性脑病的病理基础, 特别是血清支链氨基酸 (BCAA) 减少, 芳香族氨基酸 (AAA) 增多, 两者比例失调更为重要。用复方氨基酸 (3AA) 注射液250~500 ml, 每日1次缓慢静脉滴注, 以调整BCAA、AAA比例失衡, 促使昏迷的患者苏醒, 并为机体提供能源, 促进蛋白质合成。亦可用 14氨基酸-800注射液 800 ml, 有利于肝细胞增生和肝功能恢复, 可用250 ml +等量10%葡萄糖液静脉滴注, 每分钟不超过3 ml, 每日 2 次。复方氨基酸注射液 (6AA) 注射液250 ml+等量10%葡萄糖液稀释后静脉滴注, 每日1~2次, 可调整血清氨基酸比值, 使肝性脑病患者清醒。

3.2.3 去除诱因, 减少肠道氨等毒性产物

限制蛋白质饮食, 避免使用镇静药物及大量利尿药。口服新霉素或卡那霉素抑制肠内细菌繁殖, 减少氨等有毒物质的形成和吸收。亦可口服乳果糖 (30 g/d) 及0.9%氯化钠液或偏酸液体 (0.9%氯化钠液100 ml、乳果糖30 ml、诺氟沙星1 g) 高位低压灌肠[1], 使肠道pH达 5~6 以下, 以利血氨逸入肠腔, 形成胺盐而排出体外。

3.2.4 其他

近年来用胎肝细胞悬液 200 ml静脉滴注, 每日或隔日1次, 共 3~5 次, 或高压氧20个大气压治疗肝昏迷20分钟, 每日1次, 有助于消退肝性脑病的症状。此外, 重症肝炎经治疗无效者可考虑血液灌流。

3.3 防治肾功能衰竭

治疗关键在于积极治疗原发病, 维持足够血容量及尿量。密切观察单位时间尿量和相对密度, 尿少者积极补足血容量, 在此基础上及时利尿, 以保持出入平衡, 防止肺、脑水肿和心脏负担加重。急性肾功能衰竭大量使用利尿药后仍无尿并出现高钾血症、肺水肿时应考虑血液透析。

3.4 防治产前、产后出血

出血主要原因为肝脏产生的凝血因子减少、应激性消化道出血, 可补充凝血因子, 包括新鲜血、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、血小板等, 严重的低凝血酶原血症或严重出血时可输新鲜冰冻血浆 (含多种凝血因子) 。以及口服H2-受体拮抗剂如西咪替丁及抑制胃酸保护胃黏膜药物奥美拉唑, 亦可静脉注射维生素K1。

3.5 防治DIC

高度怀疑或确诊DIC者及早应用肝素以阻断DIC的发展, 但因肝脏损害严重, 对肝素灭活作用降低, 故应使用小剂量并控制总剂量。肝素应用得当, 可使病情迅速逆转。

3.6 预防感染

其防治措施有:①注意无菌操作, 予保护性隔离措施, 口腔及外阴护理等;②有计划足量使用广谱抗生素或视检验结果进行调整;③密切注意肠道微生态平衡, 可口服双歧杆菌、乳杆菌等活菌制剂等。

3.7 改善肝功能, 促进肝细胞再生, 防止肝细胞坏死

3.7.1 辅助肝脏解毒功能与护肝治疗

常用药物如葡醛内酯 (肝泰乐0.4 g/d) , 甘草酸二铵 (甘利欣30~40 ml/d ) , 多烯磷脂酰胆碱 (易善复15 ml/d) , 抗氧化剂[如谷胱甘肽 (泰特0.6~1.2 g/d) 和乙酰半胱胺酸 (NAC) ]等[1]。

3.7.2 促进肝细胞再生, 防止肝细胞坏死

临床上常使用高血糖素-胰岛素 (GI ) 联合治疗。促肝细胞生长素 ( PHCF) 120~200 mg/d[1], 加入 10 %葡萄糖液 100 ml 中静脉滴注治疗。另外, 前列腺素E1能改善肝脏血循环, 减少肝细胞坏死, 促进肝细胞再生, 常用药物如前列地尔 (20~40 μg/d) , 门冬氨酸钾镁注射液 (20 ml/d) 加入葡萄糖溶液中静脉滴注。胎肝细胞悬液 (200 ml/d) 的胎肝细胞中含有肝细胞生长刺激因子、多种重要微量元素和氨基酸, 但可引起畏寒、发热、胸闷、气促等不良反应。

3.7.3 人工肝支持治疗

用人工方法清除血循环中因肝功能衰竭而产生的各种有害物质, 并补充部分因肝衰竭不能产生的物质, 达到部分替代肝脏功能的作用。此治疗系统可使肝代谢功能得到一定程度代偿, 并使病变肝脏有时间与机会通过肝细胞再生恢复原有的结构和功能, 从而渡过肝衰竭危险期。目前已应用于重症肝炎治疗的人工肝技术和方法有:血液灌流、血浆置换、培养肝细胞型生物人工肝等。

3.8 对妊娠的处理

妊娠合并重症肝炎的病情危重、发展快, 有时很快发展为多器官功能衰竭, 母儿死亡率非常高。因此, 积极有效地治疗对改善母儿健康意义重大。对于妊娠合并重症肝炎的孕早期患者待病情稳定后, 施行人工流产。出现不全流产给予清宫, 该时期宫腔尚小, 清除胚胎组织后一般出血不多, 对重症肝炎影响较小。对妊娠中晚期患者的处理尚无统一意见, 国内外学者见解不同。但妊娠期肝脏负担较非孕期为重, 一旦发生肝功能衰竭, 病情常更加凶险, 选择恰当机会终止妊娠可提高抢救孕妇的成功率。所以, 国内多数专家认为, 一旦确诊, 应于积极治疗后采取剖宫产终止妊娠, 以提高母婴成活率[5]。但剖宫产同时是否行子宫切除国内外报道不一, 国内外有学者报道, 多数认为对病情较重, 有明显DIC倾向或已发生DIC者, 剖宫产同时行子宫切除可防止或治疗DIC、争取抢救机会。对产后大出血可行栓塞治疗, 但对拟行栓塞治疗的患者仍应作好子宫切除的准备, 以防栓塞治疗失败。

参考文献

[1]李小毛.妊娠合并重型肝炎的治疗现状及进展[J].新医学, 2005, 36 (2) :65-67.

[2]吴超英.妊娠并发重症肝炎的产科处理[J].临床急诊杂志, 2009, 10 (4) :193-195.

[3]夏革清, 吴超英.妊娠合并重症肝炎妊娠结局临床分析[J].临床急诊杂志, 2009, 10 (2) :93-94.

[4]Lee WM.Acute liver failur in United States[J].Semin Liver Dis, 2003, 23 (3) :217-226.

妊娠合并重型肝炎35例临床分析 篇5

关键词：妊娠,重型肝炎,临床分析

重型肝炎是指肝细胞在短期内大量坏死导致的肝功能衰竭, 其发病迅速、症状多变、并发症多, 致死率很高[1,2], 特别对于处于妊娠期的患者, 由于妊娠导致生理功能发生变化, 肝脏的负担比非妊娠的患者增大, 一旦出现重型肝炎, 引发肝功能衰竭, 则会出现毒素积累以及代谢紊乱, 恶性循环, 进一步增加肝脏的负担, 对于孕妇及胎儿都构成严重的威胁, 严重者可导致产后大出血、昏迷、死胎以及肝肾综合征等并发症, 重型肝炎已经成为我国孕产妇死亡的重要原因[3,4]。我们对2004年2月至2011年4月我院收治的35例妊娠合并重型肝炎患者进行了研究, 与非妊娠期重型肝炎患者进行比较, 分析妊娠合并重型肝炎的临床特征, 现报道如下。

1 样本与方法

1.1 样本来源

2004年2月至2011年4月我院收治的35例妊娠合并重型肝炎患者, 年龄22～34岁之间, 平均年龄28.4岁, 初产妇30例, 经产妇5例。孕周如下:13～27周9例, 28～37周21例, 38～40周5例。所有患者均符合重型肝炎的诊断标准[5,6,7]:以急性黄疸型肝炎发病, 在两周之内出现乏力, 伴随消化道症状明显, 快速出现肝性脑病, 凝血酶原活动大幅降低, 可达40%, 黄疸继续加深, 血清胆红素大于正常值10倍以上, 或者未出现黄疸, 但仍旧有上述表现, 出现急性肾功能衰竭。以上述35例患者作为观察组, 另外选取同期35例育龄期但非妊娠期重型肝炎患者作为对照组, 两组患者的年龄、疾病史等资料无明显差异, 具有可比性 (P>0.05) 。

1.2 检测方法

所有患者入院后, 进行全套生化检查、凝血全套检查以及免疫全套检查, 并进行肝炎病毒指标检查和B超检查。并依据临床需求, 不定期进行肝功能、电解质血气分析等检查。其中, 采用全自动生化分析仪测定总胆红素 (TBIL) 、丙氨酸转氨酶 (ALT) 和白蛋白 (ALB) , 采用期法测定凝血酶原时间 (PT) , 以11～14s为正常范围[8]。

血清病毒标志物的测定采用酶联免疫吸附法 (ELISA) , 检查血清抗甲型肝炎病毒、抗乙型肝炎病毒、抗丙型肝炎病毒、抗丁型肝炎病毒和抗戊型肝炎病毒。

1.3 统计分析

所有数据均采用SPSS 12.0进行分析, 计量数据采用平均值±标准差表示, 采用t检验, 计数资料采用卡方检验, P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床比较

两组患者临床特征比较如表1所示, 观察组消化道出血3例, 占8.6%, 肝性脑病有4例, 占11.4%, 肝肾综合征有3例, 占8.6%, 感染9例, 占25.7%, 产后大出血6例, 占17.1%, 死亡4例, 占11.4;对照组患者中, 死亡0例, 消化道出血发生1例, 占2.9%, 肝性脑病发生1例, 占2.9%, 肝肾综合征发生1例, 占2.9%, 感染发生1例, 占2.9%, 观察组上述五项指标与对照组比较, 差异明显, 有统计学意义 (P<0.05) ;由于对照组患者为育龄但非妊娠患者, 所以无产后大出血发生, 该项不做比较。

注:*与对照组比较, P<0.05, 差异有统计学意义

注:*与对照组比较, P<0.05, 差异有统计学意义

2.2 病原学检测

观察组与对照组患者病原学检测结果比较如表2所示, 观察组异性肝炎21例, 占60.0%, 甲型肝炎6例, 占17.1%, 丙型肝炎3例, 占8.6%, 戊型肝炎2例, 占5.7%, 乙肝合并戊肝2例, 占5.7%, 乙肝合并甲肝1例, 占2.9%;对照组乙型肝炎22例, 占62.9%, 甲型肝炎5例, 占14.3%, 丙型肝炎4例, 占11.4%, 戊型肝炎2例, 占5.7%, 乙肝合并戊肝1例, 占2.9%, 乙肝合并甲肝1例, 占2.9%, 观察组与对照组比较, 每一项病原学检测阳性比例基本相当, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

注:*与对照组比较, P>0.05, 差异无统计学意义

2.3 肝功能检测及凝血酶原时间比较

观察组与对照组肝功能及凝血酶原时间比较如表3所示, 观察组患者TBIL浓度为152.6μmol/L, 与对照组比较差异不明显, 无统计学意义 (P>0.05) ;观察组患者ALT、ALB的结果分别为468.7IU/L和28.6g/L, 对照组患者ALT和ALB分别为822.5 IU/L和38.7 g/L, 两组比较差异明显, 有统计学意义 (P<0.05) ;观察组患者凝血酶原时间为17.1s, 明显高于对照组12.9s, 两组比较差异明显, 有统计学意义 (P<0.05) 。

2.4 不同妊娠时期肝炎对胎儿的影响

不同妊娠时期肝炎对胎儿的影响比较如表4所示, 在妊娠早期, 肝炎对胎儿的影响较小, 无早产和死胎发生, 仅有一例发生流产;到了妊娠中期, 流产病例明显升高, 可达19.0%, 死胎也有2例发生, 占9.5%;在妊娠晚期, 有1例发生早产, 占20.0%, 2例发生流产, 占40.0%, 另有1例死胎, 占20.2%, 总体来看, 随着妊娠周期的增加, 肝炎对胎儿的影响不断增加, 早产、流产和死胎的发生率逐渐升高。

3 讨论

重型肝炎对肝脏的影响非常大, 肝细胞发生大面积死亡, 正常的肝功能受到影响, 发生肝功能衰竭, 对于处于妊娠期的女性患者, 除了对孕产妇本人影响较大, 对于胎儿也具有很大的危害, 临床上一般以肝性脑病、肝肾功能衰竭以及循环系统障碍等, 有文献报道[9,10], 我国重症肝炎的病死率在50%以上, 由此可见, 对妊娠合并重型肝炎患者及时进行诊断及治疗, 具有非常重要的意义[11,12]。

妊娠合并重型肝炎的危害, 主要还是孕产妇自身的生理状态引起的, 在妊娠期间, 孕妇对热量、蛋白质以及维生素的寻求量明显升高[13], 妊娠期的代谢更加旺盛, 这必然对肝脏造成较大的负担, 除了孕产妇以外, 胎儿也有生理代谢, 其毒素也需要母体的肝脏来代谢排出, 会使得孕产妇肝脏的负担更重[14,15]。另外, 有文献报道[16], 妊娠期间, 卵巢分泌的激素明显升高, 激素水平的改变会对肝脏功能, 比如脂肪分解、胆汁分泌等造成影响。同时生产过程中产妇精神紧张, 肾上腺素分泌量增加, 特别是使用镇痛药物, 都会对肝脏产生不利的影响[17]。

本次实验中, 我们重点对妊娠合并重型肝炎的患者进行了研究, 通过与育龄期非妊娠期重型肝炎患者进行比较, 我们发现妊娠对于重型肝炎会产生严重的影响, 其消化道出血、肝性脑病以及肝肾综合征并发症的发生率明显高于非妊娠的重型肝炎组。在病原学检测中, 我们发现两组患者的病毒感染类型基本一致, 均是乙型肝炎感染率最高, 次之为甲型肝炎, 说明妊娠对感染类型无影响。在肝功能比较中, 两组患者总胆红素水平基本相当, 无明显差异, 但丙氨酸转氨酶和白蛋白比较中, 妊娠患者水平明显偏低, 在凝血酶原时间比较中, 观察组患者时间明显延长, 高于对照组, 说明肝功能损伤严重。并且随着妊娠时间的延长, 肝炎对胎儿的影响也越发的明显, 早产、流产和死胎的发生率明显升高, 说明重型肝炎患者在妊娠晚期处于非常危险的状态, 需要保持警惕。

针对妊娠合并重型肝炎患者, 一般可以采取以下几种方式进行治疗[18,19,20]: (1) 尽早使用血制品纠正凝血障碍; (2) 尽早终止妊娠, 在胎儿和产妇状态许可的情况下, 进行果断的催产或者剖宫产, 以控制并发症, 达到抢救产妇及胎儿的效果; (3) 在妊娠晚期, 开始使用抗病毒药物, 以缓解病毒对孕妇肝脏的损害, 还可以预防肝炎病毒感染胎儿, 起到双重效果; (4) 人工肝支持治疗 (ALSS) , 这也是目前治疗重型肝炎的主要方法, 可以在短时间内纠正患者的内环境平衡, 排除代谢产物, 维持肝脏的正常功能。

妊娠早期肝炎 篇6

关键词：妊娠,肝炎, 病毒性,围生期,临床分析

病毒性肝炎是目前我国传染病中发病率较高的一种疾病, 孕妇罹患者较多, 是孕妇最常见的肝脏并发疾病, 可发生在妊娠早、中、晚各期, 尤其是妊娠晚期合并病毒性肝炎对母婴健康危害较大[1]。为了解病毒性肝炎与妊娠的相互影响及关系, 笔者对我科2000年7月-2007年5月收治的晚期妊娠合并病毒性肝炎患者58例进行分析, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科收治的病毒性肝炎患者58例作为肝炎组, 诊断标准参照2000年第6次全国传染病寄生虫病学术会议修订的诊断方案。检测项目:甲型肝炎抗体、乙肝两对半、HBV-DNA、丙型肝炎抗体、戊型肝炎抗体。肝炎组年龄21~33 (24.2±1.6) 岁;妊娠29~42周。按血清病毒性标志物分为:甲型病毒性肝炎3例, 乙型病毒性肝炎50例, 乙型病毒性肝炎合并丙型病毒性肝炎3例, 戊型病毒性肝炎2例。按临床分型分为:慢性病毒性肝炎20例, 其中乙型病毒性肝炎17例, 乙型病毒性肝炎合并丙型病毒性肝炎3例;急性病毒性肝炎26例, 其中甲型病毒性肝炎3例, 乙型病毒性肝炎21例 (其中黄疸型18例) , 戊型病毒性肝炎2例;重症病毒性肝炎12例, 均为乙型病毒性肝炎, 其中农村孕妇10例, 小学教师2例。同时随机选择同期健康且无合并症的孕妇62例作为对照组, 年龄22~34 (25.2±2.4) 岁;妊娠29~42周, 均为初产妇。2组年龄、孕周等差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

比较2组胎儿早产、产后出血、围生儿死亡、孕妇死亡及并发症发生率。

1.3 产后出血的临床诊断标准和计算方法

胎儿娩出后24h失血量>500ml为产后出血;失血量的测定方法均采用面积换算和称重法。

1.4 统计学方法

计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 胎儿早产及产后出血

肝炎组早产发生率及产后出血发生率均高于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:与对照组比较, *P<0.05

2.2 并发症

肝炎组出现大量腹水14例 (24.14%) , 消化道出血8例 (13.79%) , 低蛋白血症26例 (44.83%) , 电解质紊乱16例 (27.59%) , 并发症发生率为110.34%;对照组未出现上述并发症, 2组差异有统计学意义 (P<0.01) 。

2.3 孕产妇及围生儿病死率

肝炎组孕妇死亡6例, 病死率为10.34%, 均为重症肝炎患者, 其中死于产前2例, 死于产后4例;死亡原因为产后出血 (出血量1500~3500ml) 、肝昏迷、肝肾综合征、弥散性血管内凝血 (DIC) 。对照组未发生孕妇死亡, 2组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。肝炎组围生儿死亡6例 (10.34%) , 其中死胎3例 (5.17%) , 死产2例 (3.45%) , 新生儿死亡1例 (1.72%) , 均为重症肝炎患者。对照组无围生儿死亡, 2组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨 论

妊娠期肝炎是常见高危妊娠之一, 妊娠期由于体内内源性雌激素增多及妊娠、分娩的影响, 使肝脏负担加重, 易使原来稳定的病情恶化, 发展为重症肝炎[2]。妊娠期肝炎以乙型肝炎为主, 本组资料显示乙型肝炎病毒感染者占86.21% (50/58) 。早中期妊娠合并肝炎一般病情相对较轻、预后较好, 随着妊娠周数的增加, 妊娠合并重型肝炎的发生率也增加。本结果提示, 晚期妊娠合并病毒性肝炎时, 孕产妇病死率、胎儿早产率及围生儿病死率等均明显高于对照组, 其原因可能是:妊娠期雌激素水平不断增高至分娩, 妊娠晚期雌激素合成达高峰, 其代谢主要由肝脏完成, 而肝病使雌激素在肝内灭活减少, 胎盘雌激素受体表达增强使脂质过氧化作用增强, 从而造成肝细胞损害。随着妊娠周数的增加, 产妇及胎儿对营养物质需求增加, 白蛋白、血糖、糖原储备减少, 肝脏的负担加重, 孕妇易致营养不良、低蛋白血症;孕期自我保健意识较差。重症肝炎患者12例, 其中10例均为边远农村经济条件差、营养状况欠佳、发现较晚、治疗不及时所致。妊娠合并病毒性肝炎时, 易致凝血功能障碍和产后出血, 产前及时补充维生素K、产后及时应用宫缩剂可减少产后出血的发生。在分娩方式上应根据产妇病情、孕周、胎产次、胎儿大小等综合因素决定分娩方式[3]。晚期妊娠合并重症病毒性肝炎时, 由于病情发展迅速, 故对这类患者, 入院后应积极治疗, 补充凝血因子, 纠正低蛋白血症, 控制24h后迅速终止妊娠, 以防错过抢救时机。目前主张如不合并DIC者积极治疗24h后, 行剖宫产术;合并DIC者适当缓解病情后予剖宫产术, 宜选择硬膜外麻醉。本组11例重症肝炎患者, 行剖宫产术5例, 目前均幸存;阴道分娩4例于产后6h内死亡, 均死于产后出血、DIC;死于产前2例。产后及时应用足量人血白蛋白、高效敏感抗生素并予其他护肝支持对症治疗。重症肝炎产后并发症多应积极应对, 贫血者给予少量多次输血补充凝血因子及新鲜冰冻血浆, 剖宫产切口加压包扎, 延迟拆线。由于妊娠晚期病毒性肝炎对孕产妇及围生儿危害性较大, 故应加强各级围生期保健, 按时产前检查, 提高对本病的认识。本文58例妊娠合并肝炎患者中, 晚期妊娠肝炎较早中期妊娠肝炎、重型肝炎发生率、病死率高, 对孕产妇危害较大。晚期妊娠合并肝炎临床上应严密观察病情变化, 以降低孕产妇的病死率。

参考文献

[1]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝脏病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志, 2000, 8 (6) :324-329.

[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2004.

妊娠早期肝炎 篇7

关键词：重症乙型肝炎,早期观察,护理干预,病死率

重症乙型肝炎起病急, 进展迅速, 病情十分凶险, 发生急性或亚急性肝坏死的可能很高, 病死率高达60%~70%[1], 一般预后极差。作为临床医务工作者, 要认真观察病情变化, 及时对症处理, 并给予有效护理, 可降低病死率, 促进患者康复。吉林省抚松县医院自2010年1月~2011年12月共收治40例重症乙型肝炎, 现将观察及护理心得报告如下。

1 临床资料

研究对象40例, 均符合《病毒性肝炎防治方案》诊断标准[2]。男28例, 女12例, 年龄20~59岁, 平均年龄 (24.81±5.12) 岁。其中急性重症乙型肝炎4例, 亚急性重症肝炎9例, 慢性重症肝炎27例。经治疗后, 40例患者存活31例, 其存活率达77.2%;5例家属放弃治疗出院;4例因抢救无效死亡。

2 早期观察

2.1 病情变化

应密切关注患者体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征的变化。若患者体温持续升高, 则提示患者继发性感染;观察患者的呼吸频率、节律, 如患者呼出的气体有烂苹果味时, 常为肝昏迷的先兆, 应及时通知医生救治;如患者的血压下降剧烈, 脉搏加快、细速, 可能发生大出血或休克。

2.2 黄疸的变化

黄疸是血胆红素浓度升高所致, 其深浅反映肝细胞功能障碍严重程度。应密切观察患者黄胆的变化, 首先观察患者巩膜、皮肤、尿色以及血胆红素的变化, 其次注意黄疸上升过程中伴随的其他症状, 如发热, 普通黄疸型肝炎出现黄疸后体温下降。

2.3 消化道症状观察

肝炎患者均有厌油、纳差、腹胀、恶心呕吐等消化道症状, 但重症乙型肝炎的消化道症状加重。

2.4精神症状观察

黄疸急剧升高的患者, 可并发肝性脑病。早期表现为发生性格改变、行为动作怪异、思维混乱、语言不合逻辑、定向力障碍或终日思睡、出现扑翼样震颤等。

2.5出血倾向观察

肝脏合成凝血因子, 重症肝炎时肝细胞大量坏死, 凝血因子减少。早期观察患者有无鼻纽、牙龈出血、呕吐咖啡样物及便血, 观察患者皮肤有无瘀点瘀斑、注射部位针眼有无渗血。

2.6 观察尿量

重症乙型肝炎患者可出现少尿甚至无尿, 严重时出现腹水。因此在保证血容量充足的情况下, 严密观察尿量变化。在临床工作中, 护士要记录患者的24 h出入量。入量包括静脉补液及食物饮水, 出量包括尿、呕吐物及日常最低消耗量, 观察出入是否平衡。还应注意观察患者有无少尿、无尿、是否有低钾、低钠症状, 如发现异常, 应立即报告医生处理。

3 护理措施

3.1 做好基础护理

要求患者应绝对卧床休息, 以减少体力消耗, 便于患者肝细胞的恢复。保持室内空气新鲜, 定时开窗通风, 给患者营造一个安静、整洁的休息环境;腹胀者嘱咐其取半卧位, 这样可缓解呼吸困难;定期更换床单, 保持床铺干净平整, 以预防发生压疮;由于患者免疫功能低下, 造成抵抗力较低, 必须严格执行无菌技术操作, 防止出现交叉感染[3];协助患者经常用温水擦浴, 勤换内衣, 保持皮肤清洁, 告诉患者不宜留长指甲, 避免抓伤。

3.2 心理护理

大多数急性肝病患者有传染性, 往往住在隔离病房, 另外有的患者亲属过分的躲避, 使患者产生孤独感和不愉快感。应保持与患者的沟通, 加强对重症肝炎患者心理支持;同时开展健康宣教, 告知患者治疗中可能出现的并发症, 保持良好的心理状态, 预防情绪波动, 给患者以精神上的鼓励, 增强患者治疗的依从性, 积极地配合医护人员治疗, 有效控制病情发生发展, 使患者感到安全、放松。

3.3 饮食护理

重症乙型肝炎患者的饮食原则是食用维生素、优质蛋白质。鼓励患者常吃新鲜、清淡易消化易消化食品 (如流质或半流质食物) ;少食用动物油, 多食用植物蛋白, 以及适量优质动物蛋白如鱼类;禁食太冷、太热的食物, 以及过多的调味剂, 防止消化道出血;吃适量水果, 饮食不能过于粗糙, 防止划伤食道出血;腹胀患者给予低盐饮食、减少水钠潴留。

3.4 口腔护理

重症乙型肝炎患者抵抗力低, 真菌、细菌容易在其口腔繁殖, 发生口臭及口腔炎症, 影响患者的饮食兴趣及消化功能, 因此口腔护理对于重症肝炎患者就显得尤为必要。神志清楚的重症肝炎患者要求尽可能早晚刷牙, 以及进食后及时漱口;对于生活不能自理的患者, 护理人员要增多口腔护理的次数;对于昏迷的重症肝炎患者, 可选择用开口器协助进行口腔擦洗。

3.5 隔离问题

重症乙型肝炎患者大多住单人病房, 应严格做好消毒隔离工作, 预防交叉感染的发生[4]。同时向陪护人员及探视的亲属宣传消毒隔离的作用, 在最大程度上取得患者家属的合作。

3.6 防止便秘

保持大便通畅每天至少一次。重症乙型肝炎患者禁用碱性液如肥皂水灌肠。用食醋50 ml加+0.9%生理盐水100 ml, 做保留灌肠, 1次/d, 应尽量延长保留时间。食醋稀释后保留灌肠, 能够酸化肠道, 阻止肠道内氨的产生和吸收;或者用中药保留灌肠, 抑制肠道内毒素的产生和吸收, 这样可最大限度地减轻肝细胞的损害, 降低肝性脑病等并发症的发生几率。

3.7 皮肤护理

重症乙型肝炎患者常因肝脏解毒能力降低, 皮肤黄疸, 会产生皮肤干燥瘙痒等症。保持患者皮肤干净, 告诉患者皮肤瘙痒时不要用手抓, 用温开水每天擦洗全身一次。重点保护穿刺部位的皮肤, 提高静脉穿刺技术, 减少穿刺次数, 拔针之后应适当延长穿刺部位按压时间, 以预防皮下血肿的发生。患者床铺要保持清洁和干燥, 减少压疮, 防止皮肤破溃;定期为患者翻身, 受压部位要垫软垫, 并定时地按摩, 预防褥疮的产生。

重症肝炎大多由乙型肝炎迁延而成, 其发病急、并发症多、病情变化大、病情凶险、病死率高。在临床上治疗过程中, 早期严密观察重症乙型肝炎的症状体征, 可掌握病情变化, 一旦发现并发症, 及时采取有效的抢救措施;并制定切实有效的护理措施, 加强各方面的护理, 可提高患者的治愈率, 值得在临床护理工作中推广。

参考文献

[1]熊桂华, 赵军.护理干预对重症肝炎患者的影响.中国当代医药, 2011, 18 (16) :113, 116.

[2]中华医学会传染病与寄生虫分会和肺病分会.病毒性肝炎防治方案.中华内科杂志, 2001, 40 (1) :62-68.

[3]谢玉艳.29例肝性脑病病人早期的临床观察及护理.全科护理, 2009, 7 (30) :2766-2767.

妊娠期重症病毒性肝炎的护理体会 篇8

1 临床资料

本组12例患者，年龄20-38岁，平均29岁。其中妊娠早期2例，妊娠中期4例，妊娠晚期6例。治愈6例，好转4例、病情危重自动出院1例，死亡1例。住院时间为14～66d，平均40d。

2 护理

2.1 对病情及治疗效果进行严密观察

2.1.1 注意观察患者神志、体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、眼结合膜的变化。

必要时进行必电监护，PaO2，尿量、尿色、监测肝、肾功能，电解质，记录24h出入量。以及早发现各种并发症的前驱症状。若精神异常、嗜睡或兴奋、血压低、脉细速、眼窝凹、呼吸快、分析可能为脱水、电解质紊乱、出血。神志改变，血压高、脉洪大、眼结合膜水肿，判断分析可能为脑水肿。发热、黄疸加深与大量肝细胞坏死有关。发热、血象高，说明感染存在。

2.1.2 细致观察患者性格、表情、情感、行为的变化。

出现脾气性格改变，表情淡漠，情绪反常，行为错乱，定向力、计算能力减退，手扑翼样震颤，提示肝性脑病的发生，及时报告医生处理。

2.1.3 每班注意监测胎动、胎心。

观察有无水肿，水肿是否加重，阴道流血，腹痛及先兆流产、早产。测体重。

2.1.4

发生抽搐时观察抽搐持续时间，次数、症状等，以助准确判断引起抽搐的诱因，及时治疗。

2.2 绝对卧床休息

正常妊娠都要加重肝脏负担，在重症肝炎时由于肝细胞大量坏死，更加重了肝损害，卧床休息可减少体力消耗，增加肝脏供血量，促进肝细胞的修复和再生，利于疾病的康复。因此，应将患者置于单独病房，保持病室安静、整洁、舒适，并协助其做好生活护理。严格执行陪客、探视制度。保证病人得到充分休息。

2.3 饮食护理

合理足够的营养可促进肝脏组织的修复，并满足胎儿发育的需要。宜给低蛋白、低脂肪、高维生素等清淡、易消化饮食，少量多餐。发生水肿的患者给低盐饮食，每日盐的摄入量控制在2g以下，以水果、蔬菜、米粥、瘦肉、葡萄糖、高维生素饮食为主。肝性脑病先兆者应严格限制蛋白质的摄入量。每日蛋白持摄入量不超过30-40g，以米粥、蔬菜粥、果汁等含糖高的食物。禁食牛奶、鸡蛋、肉汁等，不能经口进食者采用鼻饲，鼻饲时注意温度适宜，少量多餐注入。

2.4 口腔护理

对神志清醒的患者督促早晚刷牙、饭前饭后嗽口。神志不清，极度虚弱患者早、晚用0.9%生理盐水或1:5000呋喃西林溶液漱口。及时清除口、鼻腔分泌物、呕吐物。

2.5 皮肤护理

患者由于抵抗力低，黄疸、水肿、出汗等多种因素，因此做好皮肤护理显得较为重要。晚间用温水擦澡，及时更换内衣、裤，保持皮肤清洁、干燥，保持床铺干燥、整洁。协助病人勤翻身，翻身时动作轻柔，以防擦伤皮肤，以防褥疮的发生。由于黄疸引起皮肤瘙痒者，勿用肥皂、热水擦洗。应用温水擦洗。瘙抓时应轻柔用指腹瘙抓，避免抓破皮肤引起感染。每晚行会阴冲洗。

2.6 严格按规范护理

实施消毒隔离制度。妊娠期重症病毒性肝炎的患者由于肝脏解毒功能降低，机体免疫力低下，对细菌的消除灭活功能比健康人差，容易引起感染。因此护理上应严格执行护理技术操作规程及消毒隔离制度。留置尿管者每日更换引流袋，每周更换尿管，早、晚用0.9%生理盐水作膀胱冲洗，并行会阴冲洗。持续吸氧者，注意清洁鼻腔，每天更换湿化瓶及鼻导管。做好污物的处理及消毒工作。限制探视人员、防止交叉感染。

3 结论

12例患者，治愈6例，好转4例，病情危重自动出院1例（随访死亡）死亡1例。

4 讨论

我县由于地处偏远边疆少数民族地区，经济、文化、交通相对落后。病人患病早期往往不引起重视，误以为妊娠反应引起的不适或胃肠等其它疾病，自行到药店购药或上山采集药材。甚至去信教，做迷信。往往发展至病情较重才到医院就诊。由于妊娠期孕妇特殊的生理变化、新陈代谢增加、妊娠晚期肝脏血流量相对减少。并发肝炎后，肝脏的屏障、解毒、物质代谢等功能发生障碍。易致流产、早产、死胎。因此为了保障孕妇，胎儿的生命安全，加强对农村偏远山村育龄妇女、孕妇进行卫生、保健知识的宣传、定期做孕期检查，必要时作家庭防视是卫生工作者的重要职责。

护理质量的好坏常常是决定患者生死的关键，预防和治疗各种并发症是非常重要的，因此在护理上必须加强监护，着重从密切观察生命体征的变化，及时发现肝昏迷的前驱症状，有无出血倾向，先兆流产、早产、死胎及其它病情进展，加强对肝、肾功能及出凝血机能的监测，为尽早确定最佳科学的治疗，护理方案提供依据，同时要加强对患者皮肤、口腔护理，注意饮食调理，防止皮肤、呼吸道、泌尿道的感染，为保障孕妇，胎儿的生命安全提供优质护理。

摘要：总结12例妊娠期重症病毒性肝炎的护理特点。由于妊娠期孕妇特殊的生理变化, 发生病毒性肝炎后可加速病情恶化, 成为重症肝炎。因此, 我们根据临床表现及实验室检查对患者病情及治疗效果进行严密观察, 及时预防、发现、治疗各种并发症的发生, 作好心理护理, 是提高孕妇、胎儿存活率的关键。

关键词：妊娠,病毒性肝炎,护理

参考文献

[1]金问涛, 主编, 内科护理学[M].北京:人民卫生出版社, 1991, 161-165, 386-393.

[2]冯新为, 主编, 病理生理学[M].人民卫生出版社, 1991, 277-292.