疤痕妊娠（共11篇）
疤痕妊娠 篇1
摘要：探讨阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术治疗疤痕妊娠的临床疗效。选取子宫疤痕妊娠患者23例, 其中采用阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术的18例患者作为观察组, 采用腹式子宫疤痕妊娠病灶清除术的5例患者作为对照组, 比较两组临床疗效、平均手术出血量、住院时间与血HCG水平复常时间的差异。两组治疗有效率与血HCG水平复常时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。观察组平均手术出血量67.15±6.92ml, 对照组平均手术出血量157.26±26.31ml, 两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。观察组住院时间明显短于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术有助于显著降低子宫疤痕妊娠患者的手术创伤程度, 缩短住院时间, 值得临床推广应用。
关键词：阴式,子宫疤痕妊娠,病灶清除术
随着剖宫产率的逐渐增加, 子宫疤痕妊娠发生率呈明显增高的倾向[1]。 目前, 对于子宫疤痕妊娠尚未统一的治疗标准, 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术是一种新型的手术方式[2]。临床对于阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术的研究较为罕见。 本研究探讨阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术用于子宫疤痕妊娠的临床疗效与安全性, 旨在为子宫疤痕妊娠的临床治疗提供指导, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2014 年1 月~2015 年1 月子宫疤痕妊娠患者23 例, 其中采用阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术的18 例患者作为观察组, 采用腹式子宫疤痕妊娠病灶清除术的5 例患者作为对照组。 纳入标准:全部患者均符合子宫疤痕妊娠的诊断标准[3]。 观察组年龄23~38 (28.58±5.21) 岁, 1次剖宫产史13 例, 2 次剖宫产史5 例, 阴道不规则出血16 例, 下腹痛3 例;对照组年龄24~37 (28.49±5.09) 岁, 1 次剖宫产史4 例, 2 次剖宫产史1 例, 阴道不规则出血4 例, 下腹痛1例;两组年龄、剖宫产史与临床症状等一般资料间的比较差异无显著性 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法 全部患者入院后完善相关检查, 排除手术禁忌证, 完善术前准备。 对照组采用腹式子宫疤痕妊娠病灶清除术;观察组采用阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术, 具体步骤如下:取膀胱截石位, 采用腰硬联合麻醉, 常规消毒铺巾, 排空膀胱, 充分暴露阴道与宫颈, 采用宫颈钳钳夹宫颈上唇, 并缓慢向下拉, 充分暴露阴道前穹窿, 宫颈3、9 点缓慢注射垂体后叶素12U, 分离膀胱宫颈间隙, 横行切开宫颈钳夹处上2cm区域, 将膀胱向两侧及其上部推开, 充分暴露子宫峡部, 切开疤痕组织, 彻底清除妊娠组织物。 负压吸引管自疤痕切口处进入宫腔, 搔刮整个宫腔。 采用连续扣锁缝合切口, 局部止血后连续扣锁缝合阴道壁, 留置引流条, 填塞碘油纱布, 手术结束24h后取出碘油纱布, 常规留置导尿管。
1.3 观察指标 参照相关文献[4], 根据术后B型超声、血HCG水平下降程度评估治疗有效率。
1.4 统计学处理 数据采用SPSS 18.0 统计软件进行分析, 计量资料采用 χ2表示, 用t检验, 计数资料采用 χ2检验, P<0.05 示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 观察组有效率为100.00% (18/18) , 对照组为100.00% (5/5) , 两组比较差异无统计学意义 (χ2=0.00, P>0.05) 。 全部患者均未出现明显严重并发症。
2.2 两组平均手术出血量比较 观察组手术出血量20~200 (67.15±6.92) ml, 对照组为80~550 (157.26±26.31) ml, 两组比较差异具有统计学意义 (t=13.65, P<0.05) 。
2.3 两组住院时间与血HCG水平复常时间比较 观察组住院时间明显短于对照组, 两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。两组血HCG水平复常时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见附表。
3 讨论
子宫疤痕妊娠诊断困难, 子宫疤痕妊娠主要采用多次复查B超以明确诊断。 与腹部彩色B型超声比较, 阴道彩色B型超声具有的灵敏度与特异度均较高[5]。而血HCG水平监测有助于评估临床疗效[6]。 本研究采用阴道彩色B型超声结合血HCG水平检测用于评估患者的临床疗效。 同时, 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术用于治疗子宫疤痕妊娠的有效性与安全性得以证实[7]。 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术的主要优势为: (1) 术后无任何疤痕, 手术创伤程度低, 手术出血量少, 明显缩短手术时间[8]; (2) 不需要昂贵的医疗设备, 只需简单的医疗器械, 手术耗材较少, 治疗费用低廉, 住院时间短[9]; (3) 技术条件成熟, 只需简单熟悉即可开展手术, 无需浪费手术医师进修资源; (4) 具有安全性较高, 直视下手术有助于确保有效与快速止血, 降低手术出血量; (5) 有助于减少误诊导致的创伤, 由于子宫疤痕妊娠主要依赖于B型超声诊断, 部分妊娠囊位于子宫下段则增加诊断的难度, 若盲目采用腹腔镜手术或开腹手术则容易导致创伤, 如采用阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术则在发现误诊时直接转清宫术, 不增加手术创伤[10]。但阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术并不适用于所有的子宫疤痕妊娠患者, 其中对于病灶直径2~6cm, 病灶位于子宫肌层内则具有阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术的适应证。 若病灶过大, 超于子宫肌层或怀疑周围组织侵蚀则应及时采用腹式子宫疤痕妊娠病灶清除术[11]。 在阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术治疗期间, 应确保上推膀胱动作轻柔, 避免导致膀胱组织受损, 同时, 应确保彻底清除陈旧性疤痕组织, 缝合牢固, 彻底止血, 避免缝合不慎导致宫颈管关闭。
本研究结果显示, 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术与腹式子宫疤痕妊娠病灶清除术治疗有效率与血HCG水平复常时间比较差异无显著性。 但与腹式子宫疤痕妊娠病灶清除术比较, 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术平均手术出血量明显减少, 住院时间明显缩短。 揭示了阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术用于子宫疤痕妊娠的临床疗效显著, 通过直视下止血, 止血效果更佳, 手术出血量明显减少, 从而降低手术创伤程度, 缩短住院时间。 相关文献证实, 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术是一种新型的微创手术方式, 不仅满足了患者的生育需求;同时通过有效终止妊娠从而达到治疗的目的;另外, 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术通过直视下彻底取出妊娠组织物, 避免妊娠组织物残留[12]。 最后, 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术通过修补疤痕缺陷, 防止疤痕部位再次形成微通道或子宫切口憩室, 从而预防子宫疤痕妊娠复发。
综上所述, 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术有助于显著降低子宫疤痕妊娠患者的手术创伤程度, 缩短住院时间, 值得临床推广应用。
疤痕妊娠 篇2
董晓飞（金华职业技术学院医学院助产061班）
指导老师 陈瑶（温州附二医妇产科）
剖宫产疤痕部位妊娠是指胚泡着床于剖宫产术后瘢痕处的微小缝隙上，是罕见的异位妊娠，一旦破裂则发病急，常因临床行清宫或人工流产时出现严重大出血，甚至休克，危及患者生命。剖宫产疤痕部位妊娠一旦确诊应及时终止妊娠，绝大部分人对此选择保守治疗。DSA介入子宫动脉插管化疗及栓塞治疗是常用的一种。通过本例患者的护理，认为护理重点是治疗前做好心理护理及充分的准备，治疗时加强观察，治疗后加强肢体护理，密切观察病情及药物不良反应，做好出院指导。
1.病例介绍
患者郑玉燕，女，31岁，已婚，育1-0-2-1，既往体健，2002年在我院行“剖宫产术”，因“停经71天，阴道流血6小时余”入院，平素月经规则，周期29-30天，经期7天，量中，色红，无痛经，末次月经2008.7.18，行经如常，停经30天，自测尿妊娠试验弱阳性，停经6天查HCG：495mIu/L，自行黄体酮20mg.im.qd及HCG针200iv/L.im.qod.治疗至今，15天前来我院检查B超：宫内早孕，未见心管搏动（未见报告单），于2008.9.11来我院查HCG：130240.0mIu/L，P：35.03mg/ml.于6小时前无明显诱因出现阴道流血，量相当于平时月经量，伴有腹痛，呈阵发性，不剧，无放射痛，无恶心呕吐，无肛门坠胀感，无出汗，遂来我院B超示：宫体下段前壁混合型团块（子宫切口处妊娠），宫腔积液，遂拟“阴道流血待查，难免流产？剖宫产切口处妊娠，滋养细胞疾病待排”收住，入院查体：体温37.3度，脉搏76次/分，血压100/60毫米汞柱，神志清，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴也未及肿大，头颅五官无畸形，气管居中，心率76次/分，律齐，双肺呼吸音，未及干湿罗音，腹平软，左下腹压痛（+），无反跳痛，肝脾未及肿大，肠鸣音正常，移动性浊音（-），脊柱，肛门，四肢未见畸形，NS（-）。妇检：外阴（-），阴道畅，见少许血性液，宫颈举痛（-），子宫前位，增大如孕2月余大小，质中，压痛（+），双附件区（-）。入院后积极完善相关检查，手术指征不明确，故行保守治疗，予灭滴灵，克林霉素抗感染，补液支持。于2008.9.29行经右股动脉穿刺介入栓塞术。常规消毒后在局麻下采用改良seldinger技术，从右股动脉插入5FCⅡ导管选择性插管，左侧髂内动脉行DSA造影，注入造影剂，根据造影图像进一步超选择至左侧子宫动脉，沿造影导管缓慢注
入氨甲喋呤100mg+NS50ml，用明胶海绵栓塞两侧子宫动脉，退管至主动脉内注入地塞米松针5mg，拔管后压迫止血，加压包扎右侧股动脉，介入治疗过程顺利，术后予莱美克林抗感染，右下肢制动对症，再予米非司酮片保守治疗，力蜚能胶囊补血，监测孕酮及β-HCG。11月10日，患者拔除引流管及镇痛泵，阴道少量出血。11月17日，患者神清，腹软，诉创口稍有疼痛，予出院，嘱出院后避免剧烈运动，加强营养，禁性生活2个月，并复查随诊。
2.护理方案
2.1介入治疗前护理
2.1.1心理护理：评估病人对治疗方法的感觉及认知，患者缺乏知识而担心会影响生育功能，生活质量及预后不良产生恐惧，焦虑的心理。主动与患者沟通，与病人交谈时，语言温和，耐心倾听患者的诉说，及时解答患者疑问，介绍介入治疗的目的，方法及预后。建立信任的护患关系，清除患者与其家属的思想顾虑，鼓励患者愉快地接受介入诊断和治疗。
2.1.2介入治疗前的准备：做好血常规，凝血常规，血肝肾功能等术前一套；做好血型，血交叉检查，备血；做好碘过敏试验，相关麻醉药品，消炎药物（如普鲁卡因，青霉素）的皮试工作，术前6h禁饮禁食，术前1d行下腹部，腹股沟，双大腿及会阴部备皮，双足动脉搏动点做标记，插尿管并留置，建立静脉通道以便应急情况时及时给药，协助患者换上手术衣，取下首饰、活动假牙等等，做好交接准备。
2.2介入治疗中的护理：监测生命体征，密切观察患者意识，脸色及尿量变化，观察出血情况，掌握造影剂注入速度及剂量，积极配合医生做好各种治疗，治疗中可以跟患者沟通，安慰鼓励患者，分散其注意力，减轻患者紧张，恐惧的心理并做好各项记录。
2.3介入治疗后的护理
2.3.1.穿刺侧肢体的护理：术毕拔管后，股动脉局部用沙袋加压包扎，穿刺侧肢体制动，取伸直位12h，绝对卧床48h后逐渐增加活动量，以防穿刺部位血凝拴脱落；穿刺点应用弹力绷带包扎，并放置沙袋加压止血，术后观察绷带的松紧度及沙袋是否移位，2h内每15min观察穿刺部位，若发现皮下淤血或肿胀可给与冰袋冷敷并延长加压止血时间，若有大出血或血肿，立即压迫穿刺部位并通知医生对症处理。
2.3.2双下肢血运观察及活动：术后24-48h密切观察病人下肢皮肤颜色，皮温及
足背脉搏动情况，及时发现动脉栓塞症状，术后30min触摸足背动脉一次，6h后改1h一次，观察时应双下肢一起触摸，以利于对照观察。若术侧肢体搏动减弱，应先检查沙袋的松紧度，沙袋过紧会响动脉血流受阻，若症状加重,搏动消失，考虑全栓形成，立即抬高床头，通知医生。
2.3.3病情观察：密切观察生命体征，注意体温变化有无发热，因动脉栓塞后局部组织缺血，部分坏死物吸收而致发热，观察腹痛及阴道流血情况。若腹痛加剧，阴道流血较多，立即报告医生。若有发热，予加强皮肤护理，鼓励病人多饮水，体温高于38.5度，行物理降温，6h后体温恢复正常，另外注意肝肾功能及白细胞，血小板计数。
2.3.4观察药物的不良反应：氨甲喋呤的毒副反应：注意患者有无恶心、呕吐、口腔炎、白细胞下降。恶心、呕吐，先给予止吐药物肌注或静滴缓解症状。呕吐时头偏一侧，注意呕吐物性质，颜色，量，并做好记录，发现呕血或黑便及时处理，术后2h进流食，渐进半流食至普食，饮食宜清淡，少量多餐，加强口腔护理，减轻不良刺激，促进食欲。
2.3.5一般护理：介入治疗后留置导管24h，保持尿管通畅，观察尿量颜色，性质和量，鼓励病人多饮水，加速造影剂排泄，同时保持水电解质平衡；保持外阴清洁，勤换内裤，观察会阴，阴唇等黏膜是否完整，溃疡处可涂甲紫溶液。观察大便性质与量，给予无刺激，少渣，营养食物，少量多餐，满足机体需要量和蛋白质需要，促进康复；注意皮肤，术后肢体活动可在病人易受压部位放置软垫，勤翻身，减轻皮肤受压情况，同时可给予局部按摩或理疗，防止压疮形成及皮肤硬结的发生。
2.4出院指导：出院后3月内禁盆浴，性生活；每周复查一次血β-HCG水平直至正常，每1-2周B超检查，了解子宫前峡部包块变化和吸收情况，指导患者建立健康的生活方式，注意休息，保持规律生活，严格避孕1年。合理饮食，有不适随时就诊。
3．结语 剖宫产疤痕部位妊娠是由于胚囊种植于瘢痕部位，此处肌层薄，部分胚囊无肌层覆盖，周围血供丰富，妊娠结果险恶。子宫疤痕妊娠介入治疗是一种全能有效的方法，无明显创伤和副作用，又能保全患者子宫生育能力。做好必要的术前准备，加强术中配合，制定有效的应对措施，严格术后护理，对手术成功有很重要的作用，也有效控制了相关危险因素。
参考文献：
疤痕子宫再次妊娠分娩方式的选择 篇3
【关键词】疤痕子宫；再次妊娠；分娩方式
疤痕子宫是指剖宫产或肌瘤剔除后的子宫，再次妊娠者的分娩若前次剖宫产绝对指征不存在时，可考虑阴道试产及阴道自然分娩⑴。本文就我院收治的180例疤痕子宫再次妊娠孕妇的分娩方式、分娩结局进行分析如下：
1、资料和方法：
1.1一般资料：我院2012年4月～2013年3月收治疤痕子宫再次妊娠孕妇180例，其中孕齡28～36周34例，孕36～42周为146例，年龄23～40岁，平均年龄30.3±3.5岁，再次妊娠距前次剖宫产2～13年，平均7.14±1.2年。
1.2阴道试产：试产标准：前次剖宫产术式为子宫下段横切口、术中无切口撕裂、术后切口愈合佳、无感染；本次妊娠距前次剖宫产2年或2年以上；前次剖宫产指征不复存在，又未出现新的剖宫产指征；分娩三要素不存在异常情况；B超检查子宫下段前壁厚度≥3mm；宫颈成熟度良好，无头盆不称；无妊娠并发症和不宜阴道分娩的内、外科合并症；患者愿意试产并了解阴道分娩及再次剖宫产的利弊。
终止阴道试产的指征：宫口扩张停滞>2h，或第一产程>12h；宫口开全胎头仍未衔接；持续疤痕疼痛，先兆子宫破裂；胎儿窘迫。终止试产后改行剖宫产术。
52例阴道试产分娩成功43例（82.69%），试产失败改行急诊剖宫产9例，其中胎儿宫内窘迫4例，活跃期停滞3例，先兆子宫破裂2例。43例阴道分娩产时出血量（183±32.2）ml，产程时间为（8.8±1.3）h，新生儿Apgar评分（9.43±0.53）分；随机抽取同期入院的非疤痕子宫自然分娩50例作为对照组，分别为（181±30.3）ml，（9.12±1.21）h，（9.2±0.3）分。两组对比均无显著性差异（P>0.05）。
1.3再次剖宫产与首次剖宫产情况比较：
128例再次剖宫产产时出血量（365.67±50.26）ml，手术时间为（1.12±0.15）h，非甲级切口愈合率3.9%（5/128）；同期首次剖宫产130例作为对照组，分别为（258.26±41.19）ml，（0.66±0.12）h，1.53%（2/130）。两组对比有显著性差异（P<0.05。
2.讨论：
疤痕子宫再次妊娠是剖宫产还是阴道分娩，长期以来一直存在争议。随着现代剖宫产手术方法的改进，无菌技术日益发展，子宫切口愈合良好，剖宫产指征逐渐放宽。据文献报道，剖宫产再次妊娠阴道分娩成功率可达50～85%⑵。但目前大多仍采用择期剖宫产的分娩方式，与目前医疗环境，医患关系紧张，患者对医疗意外缺乏理解，医疗纠纷增多等因素有关。然而二次剖宫产术中出血量明显高于阴道分娩和首次剖宫产，产妇病死率相当于正常产的2～4倍或更高，其新生儿病死率也明显高于后者⑶。再次剖宫产由于盆腔粘连使再次手术的复杂性和困难性大为增加，同时再次手术可使原有腹腔粘连加重，切口痛、慢性盆腔痛、子宫活动受限发生率明显增加，此外，多次手术子宫内膜损伤破坏或腹腔种植增加子宫内膜异位的机会，由于粘连及瘢痕，组织弹性欠佳，暴露不充分，易造成剖宫产术中取胎头困难，又由于大部分孕妇未经试产，先露高浮更增加了取胎头的难度，同时也增加了新生儿的窒息率。而阴道分娩可避免再次手术对子宫的创伤，减少盆腔粘连，减少感染，减少新生儿肺炎发生率，产后恢复快，住院时间短，医疗费用低。
疤痕子宫再次妊娠阴道分娩存在一定的风险，需严格掌握以下适应症：①前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口撕裂，术后切口愈合佳，无感染；②本次妊娠距前次剖宫产2年或2年以上；③前次剖宫产指征不复存在，又未出现新的剖宫产指征；④此次妊娠具备阴道分娩条件，分娩三要素不存在异常情况；⑤试产过程中产程进展顺利；⑥胎死宫内或胎儿有严重畸形者；⑦患者愿意试产并了解阴道分娩及再次剖宫产的利弊；⑧有较好的医疗监护设备，具备随时手术、输血和抢救的条件。⑵
总之，疤痕子宫再次妊娠的分娩方式的选择，要从多方面综合考虑，仔细评估，剖宫产不是唯一绝对安全的分娩方式，试产是一种可选择的措施，排除阴道分娩的禁忌症后，要给予试产机会，产时严密监护，降低剖宫产率，进一步提高产科质量。
参考文献：
⑴、陈楠. 剖宫产后再次妊娠分娩方式的探讨∣J∣.现代诊断与治疗，2005，16（1）：49～51。
⑵、李小毛、段涛、杨慧霞. 剖宫产热点问题解读︱M︱. 北京：人民军医出版社，2008，312。
疤痕妊娠 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究选取我院2012年1月~2013年1月,分娩的125例的疤痕子宫妊娠产妇为实验组,年龄分布21~33岁之间,平均年龄(26.5±2.1)岁,此次妊娠时间同上次妊娠时间相差18~100个月,平均61个月,孕周为37~43周,平均孕周(39.5±2)周。选取同一时间段120例非疤痕子宫妊娠产妇为对照组,年龄20~32岁,平均年龄(25.9±2.3)岁,孕周为36~42周,平均孕周(39.4±1.9)周;两组产妇一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 探究方法和指标
探析两组产妇剖宫产的主要原因,记录两组手术总出血量、手术用时,胎盘粘连、子宫异常情况。
1.3 统计学方法
采用SPSS16.0统计学软件进行分析,计量资料以“±s”表示,采用t检验,计数资料采用x2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇剖宫产原因对比
对本次剖宫产的原因进行比对,可知两组剖宫产原因均以社会因素最高,以结扎为主,其中实验组73例,占60.8%,对照组48例,占40.0%,两组差异有统计学意义(P<0.05)。对照组胎儿问题、巨大儿、生产异常、脐带绕颈等情况要明显高于实验组,差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 两组产妇手术情况对比
数据结果显示,实验组产妇手术总出血量、手术时间、恶露维持时间、子宫破裂率均要多于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
疤痕子宫是剖宫产和子宫肌肉剔除术引起的[2],但疤痕子宫并非绝对的剖宫产指征,不过大多数疤痕子宫产妇选取再次剖宫来结束分娩,在很大程度上同产妇、家属,以及医务人员担心出现不良妊娠后果相关。此外,大多数剖宫产手术是由普通医院和年轻医生操作下完成,手术整体水平较低,术后容易遗留诸多后遗症,所以产妇和医务人员对疤痕子宫阴道生产缺少自信,主要对疤痕子宫是否能承受宫腔压力而不造成子宫破裂感到担忧。有学者研究发现,剖宫产术后产妇子宫下段厚度要比正常分娩产妇薄,如果在生产前通过超声波子宫下段疤痕厚度检测,则对疤痕子宫产妇生产类型选择提供相应的参考价值,当前我国学者认定,自动下段疤痕不超过3 mm时,子宫破裂的可能性增大。
本次研究数据显示,社会因素是造成疤痕剖宫产的主要原因,实验组73例,占60.8%,对照组48例,占40.0%,差异有统计学意义(P<0.05)。此外,实验组手术总出血量、手术时间、恶露维持时间、子宫破裂率均要高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。数据表明,剖宫产也是造成高位妊娠的一大原因。针对临床中无决定剖宫产指征的产妇,尤其是单纯由于想同期进行结扎术的产妇必须增强宣传教育,为其介绍科学的避孕方式,不能将结扎当做剖宫产的指征之一。与此同时,医务人员要时刻关注生产过程、产妇用药情况,并做好心理指导。综合而言,疤痕子宫妊娠分娩的风险要显著高于非疤痕子宫妊娠,在临床过程中,应对无临床医学指征剖宫产加以更加严格的控制。
参考文献
[1]陈诚,常青,王琳.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的探讨[J].实用妇产科杂志,2012,01(04):23-24.
疤痕妊娠 篇5
【关键词】疤痕子宫；再次妊娠；分娩方式
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0590-02
疤痕子宫形成的常见原因是剖宫产手术后，其次为子宫肌瘤剔除术后，子宫畸形矫治术后，近年来，随着剖宫产技术和麻醉技术的进步，剖宫产的安全性大为提高，剖宫产率逐年上升。[1]国内目前剖宫产率普遍>40%。多数医院报道40-60%，甚至有些达70-80%。其重要原因是首次剖宫产指征放宽及再次剖宫产的增加，疤痕子宫再次分娩也随之增加，其分娩方式的选择已成为产科医生关注的课题之一。我院自2010年1月至2011年12月对100例疤痕子宫再次妊娠者进行了多因素分析，积极准备、在严密监护下选择性的阴道试产。报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：
选择：2010年1月至2011年12月在我院住院分娩的疤痕子宫足月妊娠的孕妇（除2例子宫肌瘤剔除、1例子宫纵隔整形术后其余均为剖宫产术后）共100例。年龄25-42岁，平均32岁，孕周37-42W。100例中有2例为第二次剖宫产术后再次妊娠，2例为肌瘤剔除术，1例纵隔整形术后妊娠，其余均为一次剖宫产术后第一次足月妊娠。其中无子女4例，第二胎92例，第3胎5例。第一次剖宫产术前有阴道分娩使5例。本次妊娠距前次术后2年以内9例，超过2年91例，最长10年，最短13个月。其中43例有术后早孕人流和或药流史。
1.2 方法
对100例孕妇进行详细的病史资料收集和完善检查，了解前次剖宫产的指征，手术切口方式，术后恢复情况及再孕情况，B超了解子宫下段伤口愈合情况和胎盘附着位置，若膀胱边缘至胎儿先露之间距离≦3mm者为子宫切口愈合欠佳「2」。（1）8例可疑切口愈合欠佳。（2）术中子宫切口方式：78例为子宫下断横切口，22例切口不详。（3）术后恢复情况：均无发热史，术后体温前两日﹤38°C其后均正常；8例血性恶露持续时间>30天。确定此次妊娠有剖宫产指针23例（骨盆畸形2例，臀位6例，横位2例妊高症6例，糖尿病合并巨大儿4例，相对头盆不称3例）。前次剖宫产切口位置不祥及术后子宫恢复不良、可疑子宫下段愈合不良者20例，B超提示胎盘附于子宫前壁下段6例，合计46例列为试产禁忌证另有20例坚决要求剖宫产其中14例要求同时行双输卵管结扎术。对其余34例符合下列阴道试产条件的孕妇在知情选择的前提下进行阴道试产。
阴道试产条件：（1）前次手术指针已不存在又未出现新的剖宫产适应症，此次妊娠具有阴道分娩条件。（2）前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口撕裂，最好采用切口双层缝合且术后切口愈合好无感染。（3）无严重的妊娠并发症、无其他不适合阴道分娩的内外科合并症。（4）超声提示子宫下段前壁完好无损、疤痕厚度达2-4mm以上。（5）此次分娩距上次手术2年以上。（6）患者及家属愿意试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊，征得产妇及家属同意阴道试产。（7）前次手术无晚期产后出血及下腹痛。（8）胎儿体重﹤3500g；无胎位异常和胎心监护异常。（9）产道无异常。宫颈评分≧7分软产道已具阴道分娩者。（10）医院有急诊剖宫产条件及护理助产监护条件[3]如其中一项条件不符合，应以剖宫产结束分娩为上策。
阴道试产的處理方法：产前准确测量骨盆，了解骨产道和软产道情况；测量宫高腹围了解胎儿大小，预测胎儿体重，胎头衔接情况、胎头位置，确定无头盆不称而家属及孕妇要求试产者予以试产。
阴道试产注意事项：（1）专人监护，第一产程严密观察产程进展，及时人工破膜了解头盆关系及羊水性质，及早发现异常，判断能否阴道分娩。（2）试产不宜过长，一般不宜超过12小时，因产程长多伴有相对头盆不称，产力异常，宫颈坚硬等问题，不宜久等。（3）第二产程即使顺利也应缩短，必要时可以胎吸或产钳助产以增加子宫下段疤痕的安全性。（4）试产过程中，发现下腹疤痕处压痛及其他异常，腹部检查有不随宫缩消失的局部压痛，应警惕子宫先兆破裂，破裂尤其是没有先兆症状的骤然安静破裂。（5）试产中发现滞产或胎窘，应立即改成剖宫产。（6）胎儿娩出后常规给予缩宫素20u稀释后静注并给30u+5%gNs500ml静滴，同时检查产道宫腔，常规导尿看尿色是否清亮，以早期发现并发症的发生。（7）过期妊娠及估计胎儿体重超过3500g者不宜试产。
2 结果：
自然临产经阴道顺产24例。其中6例为第一次剖宫产术前阴道分娩史（第一次剖宫产指针已不存在）自然临产无阴道分娩史18例，第二产程均行会阴侧切，部分胎吸及产钳助产缩短第二产程，无产兆行计划分娩14例，成功7例，其余8例改行剖宫产。（胎窘3例、第一产程延长2例孕妇及家属拒绝继续试产3例）经阴道分娩31例，占31%。孕周37-41W，新生儿体重2500-3750g，Apgar评分高于8分，2例产后宫缩乏力大出血约500-1000ml，对症处理后好转。1例因持续性枕横位徒手旋转胎头发生子宫不全破裂改行剖宫产，新生儿重度窒息。
3 讨论：
剖宫产是处理高危妊娠和异常分娩、抢救孕产妇及围生儿的有效手段，剖宫产率上升在一段时间使母婴病率、死亡率明显下降[4]。但随着剖宫产率的大幅上升使母婴近远期病率上升，而产妇和新生儿的死亡率并未进一步降低。1916年Graiain 首次提出“一次剖宫产，次次剖宫产”的观点，对于预防疤痕子宫破裂确实起了很大作用。但也使医务人员对疤痕子宫分娩方式认识不足，在交代病情时往往侧重于子宫破裂可能，因此产妇对分娩缺乏信心，常常不愿试产。对于有明确手术指征的疤痕子宫，剖宫产是一种最好的方法，但再次手术带来的并发症远较阴道分娩多且严重，这些并发症包括：腹腔粘连进腹困难及邻近器官的损伤，手术时间明显延长，术中出血明显高于阴道产及首次剖宫产，再次剖宫产是导致产后出血更重要的因素[5]，且住院时间和医疗费用比阴道分娩明显增加，因此降低剖宫产率成为产科医生的共同心声。通过本组病例分析，选择恰当的病例严格掌握适应症和禁忌症进行阴道试产，可以在一定程度上降低剖宫产率，而且试产成功的孕妇产后恢复快，住院时间缩短，住院费用降低，减轻了患者的手术痛苦和经济负担；与剖宫产儿相比，阴道分娩儿经阴道挤压，避免了大量肺液潴留所致的湿肺及新生儿呼吸窘迫综合症等并发症。
通过本研究，我们认为剖宫产史并非再次剖宫产的绝对指征 无试产禁忌的剖宫产史孕妇，可在严密监护下阴道试产优于再次剖宫产；而且严格掌握阴道试产的条件及试产过程中的注意事项，可以降低剖宫产率和疤痕子宫阴道分娩的母婴并发症。所以，在设备及技术力量有保证的医院，只要有试产的条件，疤痕子宫阴道分娩不失为一种安全、有效、经济的分娩方式。
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[4] 刘朝晖 剖宫产率与适应症的分析[J]国外医学妇产科分册.1997，6：322.
子宫疤痕妊娠的诊疗分析 篇6
1资料与方法
1.1一般资料44例患者年龄21~42(平均33)岁。既往均有剖宫产史,其中1例为2次剖宫产史,余均为1次剖宫产史。方法均为子宫下段剖宫产,剖宫产至发病时间1~11年。1例停经4个月死胎引产大出血,余43例停经5~10w。27例有阴道流血,10例同时有阴道流血及腹痛,7例无任何症状。
1.2辅助检查
1.2.1妇科检查宫颈口均闭合,子宫下段膨大2例,宫体饱满1例,子宫常大3例,子宫增大5例,其中1例停经4个月死胎子宫增大如孕14w。
1.2.2血清β-HCG均为阳性,74.54~71254IU/L之间。
1.2.3彩色多普勒超声检查(经阴或经腹)子宫下段前壁肌层(疤痕部位)不均质回声包块或妊娠囊直径10~55mm,子宫浆膜层与包块间肌层部分缺损。其中有胚芽及心管搏动3例,混合性包块5例,液性暗区2例,死胎(双顶径7mm)1例。除中孕死胎1例外,均符合以下诊断标准[2]:子宫内无妊娠囊;宫颈管内无妊娠囊;妊娠囊生长在子宫峡部前壁;妊娠囊与膀胱之间肌层菲薄或连续性中断。
1.2.4盆腔核磁共振6例行盆腔核磁共振,子宫前壁下段下段类圆形等T1长T2信号,深入肌层,局部肌层薄,周围血供丰富或不丰富。
1.3治疗方法结合患者临床症状、疤痕部位、血清β-HCG值、年龄、生育要求以及本院技术水平,分别选择如下治疗方法:(1)米非司酮或甲氨蝶呤(MTX)+双侧子宫动脉栓塞术(UAE)+宫腔镜下刮宫术2例;(2)腹式子宫切口疤痕妊娠病灶切除术1例;(3)UAE后腹腔镜下清宫术+疤痕妊娠病灶切除术1例;(4)腹式全子宫切除1例;(5)阴式子宫切口疤痕妊娠病灶清除术2例;(6)米非司酮+MTX+B超监测下刮宫术2例;(7)单纯米非司酮2例。
2结果
2.1子宫动脉介入栓塞治疗4例疤痕部位肌层厚2.8~5.5mm,均在UEA前应用米非司酮和/或MTX,UEA后3~7d在宫腔镜或腹腔镜下行刮宫术。术中出血量10~100ml,手术时间60~95min,血清β-HCG明显下降出院。
2.2子宫切口疤痕妊娠病灶切除术1例停经4个月死胎引产,失血性休克,急诊开腹手术,术中见子宫下段疤痕部位膨出,表面血管丰富,考虑患者有生育要求,行妊娠病灶切除术,并同时结扎子宫动脉下行支,术中出血250ml,手术时间120min。1例UEA后腹腔镜下刮宫,并切除疤痕妊娠病灶。术中出血量50ml,手术时间95min。5例阴式子宫切口疤痕妊娠病灶清除术,术中出血40~80ml,手术时间分别为30~60min。血清β-HCG均明显下降出院。
2.3 B超监测下刮宫术30例疤痕部位肌层均大于3mm,其中2例米非司酮及MTX应用后血清β-h CG无明显下降,B超监测下行刮宫术;其余28例直接行B超监测下行刮宫术。术中出血50~100(平均)65ml。手术时间分别为15~20(平均17)min。血清β-HCG均明显下降出院。
2.4米非司酮2例入院血β-HCG均小于100IU/L,口服米非司酮(25mg bid),血清β-HCG呈下降趋势。
2.5子宫切除术1例系42岁,第二次子宫疤痕妊娠,没有生育要求,坚决要求切除子宫。术后恢复好。
3讨论
3.1发病机制CSP是妊娠囊种植于子宫切口瘢痕处的特殊类型的异位妊娠。发病机制目前尚未明确。多数学者认为可能与反复人工流产及剖宫产损伤,子宫内膜、子宫切口愈合不良有关。研究表明子宫疤痕处内膜与肌层的破坏以及疤痕愈合缺陷是该处孕卵种植的诱发因素[2]。有学者认为在子宫内膜与肌层之间存在一个微管通道或裂隙,受精卵着床、种植在子宫切口瘢痕,并发生底蜕膜缺失或蜕膜化不足,为摄取充足营养,滋养细胞直接侵入肌层,甚至穿透肌壁至子宫浆膜层外[3,4]。可以设想这样的通道、裂隙也可以来自于其他子宫手术创伤如刮宫术、子宫肌瘤剔除术、宫腔镜电切手术,甚至是手取胎盘术。这些有创性的子宫手术均可致子宫内膜基层损伤而促使内膜与肌层间的微通道形成或者是局部微小楔形缺损。
3.2诊断CSP的临床表现缺乏特异性,如阴道流血、腹痛、血清β-HCG升高等,易与先兆流产、难免流产、宫颈妊娠等混淆。早期诊断CSP主要依靠彩色多普勒超声检查。据报道经阴彩超CSP诊断率达82.35%[5]。本临床分析的11例CSP患者中,除中孕死胎1例系孕期从未就诊检查外,其余10例均于孕早期(5~10w)行彩超检查,7例符合以下诊断标准[3]:子宫内无妊娠囊;官颈管内无妊娠囊;妊娠囊生长在子宫峡部前壁;妊娠囊与膀胱之间肌层菲薄或连续性中断。另外3例彩超存在疑问,行核磁共振(MRI)进一步明确诊断。MRI也是一种无创性检查手段,可多个平面成像,分辨力强,可提示孕囊是否在子宫峡部前壁着床、侵入肌层深度以及有否子宫内膜覆盖。因此,MRI可作为超声诊断CPS的有力补充[6]。
3.3治疗根据妊娠囊种植的部位和发展方向,Vial等将CSP分为两种类型[7]:Ⅰ型受精卵种植在既往剖宫产瘢痕宫腔侧,妊娠囊向宫腔方向生长,可能生长至活产,但大大增加了植入部位大出血的危险;Ⅱ型受精卵种植在既往剖宫产瘢痕肌层深部,妊娠囊向膀胱、腹腔方向生长,在妊娠早期即可导致子宫破裂或大出血。因此,早期诊断、早期治疗,降低大出血,保留患者生育功能非常重要。但目前对CSP的治疗尚不规范,也没有公认的最佳治疗方法或诊疗指南[8]。对CSP的处理我们本着降低大出血风险,尽量保留患者的生育功能的原则,尽量选择对患者损伤最小的方案。
3.3.1药物保守治疗氨甲喋呤(MTX)为叶酸拮抗剂,滋养细胞高度敏感,主要通过影响细胞代谢抑制胚胎滋养细胞增生,用药后绒毛破坏,滋养细胞生成受阻,使胚胎组织坏死脱落。米非司酮是一种合成类固醇,具较强的抗孕酮特性,通过和孕酮竞争结合蜕膜的孕激素受体阻断孕酮活性,而使妊娠的绒毛组织及蜕膜组织变性坏死[9]。有研究者提出保守治疗的适应证:病情稳定,<孕8w,影像学检查无子宫破裂征象,如血<5000U/L,MTX全身用药成功率高;如>5000U/L,建议局部妊娠囊内注射或联合用药。
3.3.2子宫动脉介入栓塞治疗UAE通过介入超选择栓塞双侧子宫动脉,可同时灌注MTX,阻断子宫血流的同时,局部化疗杀胚。明胶海绵属中期栓塞剂.一般于栓塞后14~2ld开始吸收,3个月后吸收完全。MTX药物杀胚胎作用的药物效果在24h内达到高峰,3~4d后作用较完全。文献报道主张在栓塞后1周内行清宫术较为合理[10,11]。
3.3.3子宫切口疤痕妊娠病灶切除术1978年Larsen等[12]首次成功采用局部病灶清除术治疗CSP。此后陆续有文献报道经腹或宫腹腔镜下局部病灶清除术治疗CSP。目前多数学者认可局部妊娠病灶切除术是一种安全、有效的治疗CSP的方法。局部病灶切除术能够完全清除病灶、切除子宫肌层内微小管道,修复疤痕,从而减少再次发生CSP的风险。但经腹手术创伤大,宫、腹腔镜手术对医院设备及术者水平要求较高。2011年张祖威等[13]首次报道阴式子宫切口疤痕妊娠病灶清除术。去年起本院开始开展阴式子宫切口疤痕妊娠病灶切除术,达到了较好地临床疗效。本分析入选5例。
3.3.4子宫切除术仅应用于失血性休克,抢救患者生命的紧急情况,不得已而为之。
3.3.5个体化综合治疗随着对CSP日益深入的研究,以及治疗手段的提升,对CSP的治疗倾向于个体化综合治疗,治疗过程中,严密监测血β-HCG及B超,随时调整方案。本分析44例患者治疗方案主要结合患者年龄、生育要求、血β-HCG水平、包块大小、肌层厚度等进行选择,治疗方案包括期待治疗、药物治疗(米非司酮和/或MTX)、手术治疗(UAE、刮宫术、阴式瘢痕妊娠病灶切除术)。一般而言,血β-HCG水平较低可选择药物治疗,血β-HCG水平较高,甚至B超提示看见胚胎心管搏动,可选择药物治疗后UAE或条件允许直接行阴式瘢痕妊娠病灶切除术。刮宫术作为药物治疗或UAE后的补充治疗,在备血情况下,B超监护行刮宫术相对较安全[14,15]。术中或术后阴道流血多,随时行阴式瘢痕妊娠病灶切除术。另外,病灶较大,或侵至膀胱者不建议阴式手术。
疤痕子宫再次妊娠阴道分娩 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年3月-2014年3月在我院进行瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的产妇一共有70例,作为研究组,当中年龄在25-36岁,平均年龄为(30.5±1.2)岁;孕周在36-41周,平均孕周为(38.1±1.5)周。另外,选取同期非疤痕子宫阴道试产分娩的产妇一共有70例,作为对照组,当中年龄在26-38岁,平均年龄为(32.5±1.8)岁。孕周在37-42周,平均年龄在(39.2±1.8)周。两组产妇相关资料差异不具有统计学意义(P>0.05)。
1.2 阴道试产指征
(1)本次分娩距离上次剖宫产时间在2年以上,同时前一次剖宫产为子宫下段剖宫产,没有合并手术以后感染等相关并发症;(2)不存在前一次剖宫产的指征,同时没有合并新的手术症状;(3)超声检查显示子宫下段具有相当比较好的延续性,没有缺陷,疤痕厚度为2-4mm;(4)试产当中胎儿先露已入盆,产程进展顺利;(5)具有完善的医疗监护条件[3]。
1.3 临床观察指标
对两组产妇的产时出血量、住院时间、产后并发症发生率、产程时间、新生儿Apgar评分以及新生儿窒息给予记录以及对比。
1.4 临床统计学处理
采取SPSS16.0统计学软件进行分析。计量资料以(±s)表示。计数资料以(%)表示,P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇的产时出血量和住院时间情况对比
研究组产妇的产时出血量以及住院时间明显低于对照组(P<0.05),详见表1。
2.2 两组产妇产程时间、新生儿Apgar评分以及新生儿窒息情况对比
研究组与对照组产妇的产程时间、新生儿Apgar评分以及新生儿窒息之间的差异不具有统计学意义(P>0.05),详见表2。
2.3 两组产妇产后并发症情况对比
研究组产后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05),详见表3。
3 讨论
疤痕子宫再一次妊娠选择剖宫产还是阴道自然分娩,一直是存在相对较大的争议,可是因为前一次的不良产史对产妇的心理造成非常大的不良影响,或前一次分娩受到阻碍的原因这次虽然已经不存在,可是产程过程或者分娩疼痛会使产妇对试产产生惧怕情绪,进而丧失信心。现如今,因为社会对分娩完美结局的期望值过高,同时医患关系非常紧张,医疗纠纷发生率相对较高等,临床医护人员为了能够避免风险,不愿意多做解释进行宣传教育,对产妇以及亲属的需求做到“有求必应”[4],一些人认为剖宫产更加快速和便捷,进而大部分选择再一次剖宫产进行分娩,可是这种方式的上升会使母婴近期和远期的发病率呈现递增趋势,住院费用明显增加,并且再一次临床手术的复杂性以及困难程度明显增加,剖宫产的子宫活动受到限制、慢性盆腔疼痛以及切口疼痛等明显要比非疤痕子宫高。
目前,随着剖宫产手术方法的不断改进,无菌技术日益规范,剖宫产指征不断放宽,子宫切口愈合情况良好,进而为阴道试产的安全性给予保障[5]。通常认为距离上一次剖宫产手术以后的2-3年是子宫切口愈合的最佳时期,疤痕破裂的机会非常少,可是并不代表子宫下段横切口剖宫产2年以内再一次妊娠一定要进行剖宫产进行分娩。但是需要特别注意的就是一定要严格掌握相关适应症,前一次剖宫产手术方式为子宫下段横切口,手术当中没有切口撕裂,同时手术以后切口愈合良好,没有发生感染。另外,临床医护人员一定要与产妇进行良好的沟通与交流,获得产妇的理解与支持,同时签字进行阴道试产[6]。本文结果显示,研究组产妇的产时出血量以及住院时间明显低于对照组(P<0.05);研究组产后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05);研究组与对照组产妇的产程时间、新生儿Apgar评分以及新生儿窒息之间的差异不具有统计学意义(P>0.05),和上述相关实践研究结果基本相同。
总之,疤痕子宫再次阴道试产是安全有效的,可是在临床当中需要对相关适应性给予严格掌握,与产妇以及亲属进行良好的沟通与交流,在产程当中要给予密切观察,及时发现异常情况以及产后常规检查子宫腔,使母婴健康生活质量得到保障。
摘要：目的 分析研究疤痕子宫再次妊娠阴道分娩的可行性以及相关注意事项。方法 选取2010年3月-2014年3月在我院进行瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的产妇一共有70例,作为研究组。另外,选取同期非疤痕子宫阴道试产分娩的产妇一共有70例,作为对照组,对两组产妇的相关临床观察指标给予对比分析。结果 研究组产妇的产时出血量以及住院时间明显低于对照组(P<0.05);研究组产后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05);研究组与对照组产妇的产程时间、新生儿Apgar评分以及新生儿窒息之间的差异不具有统计学意义(P>0.05)。结论 疤痕子宫再次阴道试产是安全有效的,可是在临床当中需要对相关适应性给予严格掌握,与产妇以及亲属进行良好的沟通与交流,在产程当中要给予密切观察,及时发现异常情况以及产后常规检查子宫腔,使母婴健康生活质量得到保障。
关键词：疤痕子宫,再次妊娠,阴道分娩,注意事项
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疤痕子宫妊娠分娩方式的选择 篇8
1资料与方法
1.1 研究对象
选择2008年1月-2012年8月疤痕子宫妊娠的孕妇共196例 (其中前次剖宫产170例, 子宫肌瘤经腹剜除术20例, 其他6例) , 年龄22～38岁, 平均年龄29.7岁。孕周33～42周, 术后相隔时间10个月～12年, 其中>2年173例, <2年23例。
1.2 孕期管理
将196例孕妇作为高危妊娠由专人管理并定期检查, 在孕37周行产前鉴定时由医生与孕妇共同商量决定分娩方式, 以后再根据宫颈成熟条件及先露高低决定何时入院及终止妊娠。产前常规B超检查, 了解子宫下段疤痕情况, 子宫下段厚度>3.5mm者行阴道试产。
1.3 终止妊娠方式
1.3.1 经阴试产组:
决定阴道试产者待入院后查宫颈条件, 如宫颈Bishop评分<7分者需诱发宫缩, 促进宫颈成熟;评分≥7分者予以人工破膜, 刺激乳头、微量催产素加强宫缩, 产程中严密监测血压、脉搏、胎心, 注意观察有无先兆子宫破裂体征, 注意宫口扩张及胎头下降情况, 有无血尿等;第二产程禁用腹压, 适当助产缩短第二产程, 胎盘娩出后徒手进宫腔探查下段疤痕处有无异常, 测量出血量。
1.3.2 剖宫产组:
如前次剖宫产为绝对指征, 或前次手术指征又复存在, 或有子宫破裂先兆等均是再次剖宫产的指征。
1.4 统计学处理
计数资料用χ2检验, 计量资料采用t检验。
2结果
2.1 分娩方式
剖宫产137例 (其中择期剖宫产103例, 经阴试产改行剖宫产34例) , 占69.9% (137/196) , 阴道分娩59例, 占30.1% (59/196) , 经阴试产93例, 阴道分娩的成功率63.4% (59/93) 。
2.2 阴道试产的指征
上次剖宫产术式为子宫下段切口, 术中切口无撕裂, 术后切口愈合佳、无感染;本次妊娠距前次剖宫产2年以上;上次剖宫产指征不复存在, 且未出现新的剖宫产指征;无明显头盆不称;孕妇愿意试产并了解阴道分娩及再次剖宫产的利弊;具有随时手术、输血及抢救条件。禁忌证:上次剖宫产为子宫体部切口、子宫下段纵切口或子宫下段横切口有“T”型延长者、切口感染、产后晚期出血;上次妊娠剖宫产指征依然存在;本次妊娠存在明显的剖宫产指征;有相对头盆不称、子宫破裂史;有严重的内科合并症或产科并发症;孕妇及家属拒绝试产。经阴试产组术中发现子宫破裂5例[距前次妊娠时间<2年4例, >2年1例, 占试产的5.4% (5/93) ]。其中, 不全破裂4例, 完全破裂1例;阴道分娩的59例中, 自然分娩41例, 占69.5% (41/59) , 阴道助产18例, 占30.5% (18/59) , 产程中使用催产素者20例, 占经阴道分娩组的33.9% (20/59) 。用5mU/ml催产素浓度静滴, 8滴/min开始, 根据宫缩, 每30min调整1次, 如宫缩仍弱, 可加大催产素的浓度, 最大不超过10mU/ml, 最大剂量不超过20mU/min。总产程<3h 4例, 占6.8%, 3～6h 11例, 占18.6%, 6～12h 41例, 占69.5%, >12h 3例, 占5.1%。
2.3 剖宫产指征
骨盆狭窄或畸形51例, 胎儿窘迫17例, 头盆不称15例, 要求绝育13例, 臀位10例, 妊高征9例, 珍贵儿8例, 前置胎盘6例, 胎膜早破4例, 合并卵巢囊肿4例。试产失败剖宫产指征:胎儿窘迫12例, 相对头盆不称10例, 孕妇要求剖宫产8例, 先兆子宫破裂4例。剖宫产组子宫不完全破裂 (均距前次妊娠时间<2年) 5例, 占4.6% (5/109) 。
2.4 出血量
剖宫产组为150～1 000ml, 平均380ml, 经阴试产组为100～500ml, 平均245ml, 经阴试产组较剖宫产组出血少, 差异有统计学意义。
2.5 新生儿情况比较
剖宫产组新生儿体重2.6～3.65kg, 平均3.2kg;经阴试产组新生儿体重2.7～4.25kg, 平均3.5kg。出生Apgar评分两组比较, 差异无显著性, 无围产儿死亡。
2.6 住院时间
剖宫产组为6～17d, 平均住院天数10.1d;经阴试产组4～7d, 平均住院天数5.2d;经阴试产组平均住院天数较剖宫产组少, 差异有显著性。
3讨论
3.1 自采用stark剖宫术, “一次剖宫产, 永远剖宫产”的观念受到冲击, 且剖宫产后再次分娩子宫破裂率<1%, 使得剖宫产史作为再次剖宫产指征显得不合理。但由于种种原因, 目前再次剖宫产率仍较高, 剖宫产率上升的主要原因为首次剖宫产指征放宽及再次剖宫产的增加, 近年来, 剖宫产史作为剖宫产指征已上升到第一或第二[1]。有统计表明, 剖宫产率的上升并未使围产儿死亡率相应下降, 相反, 新生儿并发症及产妇手术并发症及死亡率明显高于阴道分娩组[2]。本组137例产妇再次剖宫产, 占69.9%;阴道分娩59例, 占30.1% (59/196) 。本文试产成功率为63.4% (59/93) , 与文献报道[3,4] (34.1%～90.1%) 相当。经阴道分娩率偏低, 这与家属怕担风险、医生怕担责任、患者要求绝育、胎儿比较珍贵等社会因素有关。
3.2 剖宫产后再次妊娠经阴试产对产妇和婴儿均有一定危险性。对产妇来讲, 主要并发症是子宫破裂。本文观察, 经阴试产子宫破裂发生率5.4%, 择期剖宫产子宫破裂发生率4.6%, 两组比较无明显差异。择期剖宫产出血较阴试产出血多, 有显著性差异。新生儿窒息发生率无明显差异。笔者建议, 无阴道分娩禁忌, 可先行试产, 试产失败再行急症剖宫产。孕妇应在预产期前1～2周入院, 详细询问病史, 了解再次剖宫产情况, 进行全面体检和产科检查, 制定分娩计划。妊娠晚期行B超检查子宫下段厚度来预测子宫破裂的危险性[4]。完成实验室检查, 产程开始要备血。试产要有经验的医生进行观察。同时应做好剖宫产的各项准备, 以防试产失败可立即手术, 确保母婴安全。
长期以来, 疤痕子宫是催产素使用的禁忌证, 许多病例在试产过程中因出现宫缩乏力, 产生无法纠正而被迫放弃试产, 事实上, 大量报道已证明催产素在疤痕子宫试产中进行催产和引产的安全性[5], 且能提高试产的成功率。因此, 对在产程中宫缩乏力或已过预产期而无产兆的孕妇, 使用小剂量催产素 (5%GS+催产素2.5U静滴, 8～10滴/min) , 并严密监测胎心及宫缩情况, 不会增加试产的危险性[6]。如出现宫缩过强及疤痕处压痛, 必须立即停止静滴, 及时采取相应措施。如无试产禁忌, 均可使用催产素引产和催产。
子宫发生破裂与否关键在于子宫切口的愈合情况, 现无一种精确的方法来估计疤痕的愈合情况及牢固程度, 而临床上常以剖宫产的年限及部位来判断。距前次剖宫产>2年, 体部>3年似乎就破裂的机会较小, 甚至认为剖宫产距前次时间越长, 疤痕越牢固, 其实并非如此。有研究发现[7]术后0.5～1年妊娠子宫切口处有嫩芽组织和普通生长的纤维组织, 术后2～3年子宫疤痕肌肉化的程度越来越差, 并且逐渐退化, 疤痕组织失去原状态, 失去弹性, 因此在剖宫产术2～3年是子宫切口愈合的最佳时期, 而临床上对>10年以上者妊娠应高度警惕。择期剖宫产子宫不全破裂5例, 距上次剖宫产时间<2年4例。由此可见, 剖宫产后再次妊娠时间以>2年为宜。子宫下段剖宫产为首选术式, 因子宫体部肌肉较厚, 产后子宫复旧是其切口的对合和愈合均不及子宫下段剖宫产。下段横切口具有出血少、愈合好的优点。若子宫完全或不完全破裂, 可沿原切口切开子宫肌层, 缝合子宫时修剪疤痕组织。若原子宫切口愈合好或原切口粘连严重无法暴露或血管曲张, 可避开原子宫疤痕, 稍向上切开子宫下段。
参考文献
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疤痕子宫再次妊娠的分娩方式探讨 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料以2013 年4 月~2014 年12 月, 医院接受的瘢痕子宫再次妊娠产妇作为研究对象。 纳入标准: (1) 临床确诊为瘢痕子宫; (2) 均符合经阴道分娩适应证, 无禁忌症。 共纳入产妇189 例, 其中选择阴道分娩产妇104 例纳入阴道分娩组, 单纯因为社会原因选择剖宫产术85 例纳入剖宫产术组。阴道分娩组104 例, 年龄20~41 (30.3±3.5) 岁, 孕周35~41 (38.4±1.6) w, 孕次2~4 次, 产次1~3 次, 有不良孕产史28 例, 瘢痕均为剖宫产术所致, 距上次剖宫产术时间2~13 (3.2±1.1) 年, 新生儿估计体重 (3432±167) g。 剖宫产术组:年龄23~46 (31.8±4.1) 岁, 孕周35~41 (38.7±1.8) w, 孕次2~4 次, 产次1~3次, 有不良孕产史31 例, 距上次剖宫产术时间2~15 (4.3±2.7) 年, 新生儿估计体重 (3475±242) g。 两组孕产妇年龄、孕产次、孕周、新生儿体重等临床资料差异无显著性 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2方法剖宫产术组按照医院择期剖宫产术常规路径操作。选择阴道分娩者, 按照经阴道分娩路径操作, 期间加强监护, 注重产后出血预防。将阴道分娩成功产妇纳入阴道分娩成功组, 失败产妇纳入阴道分娩失败组, 失败组予以剖宫产处理。
1.3观察指标孕周、胎先露、新生儿体重、新生儿Apgar1min与5min评分、住院时间、花费。不良妊娠结局情况, 主要包括新生儿窒息、产褥期感染、产后出血、新生儿黄疸、新生儿窘迫综合征、新生儿肺炎、新生儿产钳助产产伤、阴道侧切等。
1.4统计学处理数据资料以EXCEL录入, 转SPSS 18.0软件处理, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 若服从正态分布组间比较采用t检验, 否则采用非参数检验, 计数资料以数 (n) 与率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 计量指标阴道分娩成功75 例, 失败29 例。 阴道分娩失败组与剖宫产术组孕周、新生儿体重、1min与5min Apgar评分、住院时间、花费差异无统计学意义 (P>0.05) ;阴道分娩成功组新生儿体重、住院时间与花费低于剖宫产术组与阴道分娩失败组, 1min与5min Apgar评分高于剖宫产术组与阴道分娩失败组, 阴道分娩成功组孕周低于阴道分娩失败组、胎先露水平高于阴道分娩失败组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见附表。
2.2 妊娠结局剖宫产术组发生产后出血2 例、产褥期感染1 例、切口水肿1 例、新生儿窒息3 例、新生儿黄疸2 例, 合计9 例。 阴道分娩失败组发生产后出血3 例、产褥期感染1 例、新生儿窒息2 例、新生儿黄疸1 例, 合计6 例。 阴道分娩成功组, 发生产褥期感染3 例、产后出血4 例、新生儿窒息1 例, 合计8 例。 3 组不良妊娠结局发生率差异无统计学意义 (P>0.05) 。
3 讨论
该院瘢痕妊娠适应证标准: (1) 无绝对剖宫产术指征; (2) 前次子宫侵入手术时间2~10 年; (3) 切口位于子宫下段; (4) 围术期无感染负面影响因素, 切口Ⅰ期愈合; (5) 切口超声检测愈合良好, 子宫瘢痕厚度≥3mm; (6) 产妇一般状况较好; (7) 身体; (8) Bishop≥4 分, 且动态评估符合阴道分娩条件; (9) 骨盆内外测量, 无盆不对称, 胎儿体重<3500g; (10) 知情同意; (11) 医院抢救技术已准备, 硬软件条件齐备, 无时间冲突。 瘢痕子宫经阴分娩禁忌症: (1) 有绝对剖宫产术指征; (2) 前次剖宫产术时间<2 年; (3) 切口位于子宫下段以外的其它部位, 或剖宫产手术纵切口、古典切口; (4) 多个子宫瘢痕存在其它子宫瘢痕; (5) 切口超声检测得到瘢痕厚度<3mm, 或提示子宫瘢痕周围失去肌纤维结构等愈合征象; (6) 2 次及以上剖宫产术史; (7) 多胎、巨大儿; (8) 产妇、家属不支持; (9) 宫颈不成熟; (10) 有其他同类型产妇选择阴道分娩, 抢救资源分配不足。
注:与剖宫产术组相比, *P<0.05;与阴道分娩失败组相比, △P<0.05
研究显示, 在掌握合理的适应证、禁忌症前提下, 瘢痕子宫经阴分娩是可行的, 本次研究中阴道分娩成功率为72.12%, 阴道分娩成功有助于减少花费、缩短住院时间、改善母婴预后, 若失败相较于剖宫产也不会增加不良妊娠结局发生风险。在经阴分娩过程中, 应加强监护, 掌握剖宫产术中转指征, 避免滞产, 以降低宫缩乏力、子宫瘢痕周围肌纤维疲劳风险[4]。从因素分析来看, 孕周、新生儿体重、胎先露水平成为阴道分娩成败影响因素, 有必要调整适应证, 通过必要的催宫颈成熟等方法提高经阴分娩成功率[5]。
摘要：选取2013年4月2014年12月, 瘢痕子宫符合阴道分娩无禁忌症产妇189例, 选择阴道分娩产妇104例纳入阴道分娩组, 单纯因为社会原因选择剖宫产术85例纳入剖宫产术组, 将阴道分娩成功产妇纳入阴道分娩成功组, 失败产妇纳入阴道分娩失败组, 对比相关指标。结果阴道分娩成功75例, 占72.12%;阴道分娩失败组与剖宫产术组孕周、新生儿体重、1min与5min Apgar评分、住院时间、花费差异无统计学意义 (P>0.05) ;阴道分娩成功组新生儿体重、住院时间与花费低于剖宫产术组与阴道分娩失败组, 1min与5min Apgar评分高于剖宫产术组与阴道分娩失败组, 阴道分娩成功组孕周低于阴道分娩失败组、胎先露水平高于阴道分娩失败组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;剖宫产术组不良妊娠结局9例, 阴道分娩失败组6例, 阴道分娩成功组8例, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。在符合适应证无禁忌症的前提下, 瘢痕子宫阴道分娩是可行的, 分娩成功有助于改善妊娠结局, 即使失败相较于剖宫产, 也不会增加不良妊娠结局发生风险;应调整孕周、胎儿体重、胎先露适应证。
关键词：剖宫产术,瘢痕子宫,阴道分娩,不良妊娠结局
参考文献
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疤痕妊娠 篇10
【关键词】 疤痕子宫；阴道分娩；可行性。
随着社会的发展和医学的进步，社会因素的介入和剖宫产安全性的提高，使得剖宫产率大幅度升高，剖宫产后疤痕子宫再次分娩也随之增加。由于过分担心子宫破裂问题，大部分产妇选择了再次剖宫产，增加了患者的身心痛苦和经济负担。本文对我院收治的疤痕子宫足月妊娠者进行了多因素综合分析，选择性阴道试产，探讨疤痕子宫阴道分娩的可行性。
1临床资料
1.1 一般资料
2008年1月~2009年12月在我院分娩孕妇1600例，年龄18~40岁，平均26.6±3.2岁；孕34~42周，平均38.6±0.52周。疤痕子宫足月妊娠孕妇280例，年龄25~40岁，平均31.3±2.5岁；孕34~41周，平均38.5±0.78周；再次妊娠距前次剖宫产2~13年，平均7.4±1.2年。
1.2 阴道试产
试产标准：本次妊娠之前的剖宫产产妇均采用了子宫下段横切口术式；B超检查子宫下段前壁厚度≥3mm；前次剖宫产指征已不存在，也未出现新的剖宫产指征；宫颈成熟度良好，无头盆不称；无妊娠并发症和不宜阴道分娩的内、外科合并症；患者和家属知情同意。
终止阴道试产指征：宫颈扩张停滞＞2h，或第一产程＞12h；宫口开全胎头仍未衔接；持续疤痕疼痛，先兆子宫破裂；胎儿窘迫。
终止试产后改剖宫产。试产过程中尽量缩短第二产程，第二产程禁止加腹压以防子宫破裂，适当放宽会阴侧切和阴道手术助产指征，胎盘娩出后常规经宫腔检查子宫下段。
1.3 剖宫产
前次剖宫产术式不详，目前仍有明显的产科手术指征；有不适合于阴道分娩的内、外科合并症存在；距上次剖宫产时间不足2年；耻骨联合处有自发痛和压痛；B超检查提示子宫下段厚度＜3mm。
1.4 方法
比较疤痕子宫阴道试产成功与同期非疤痕子宫阴道分娩，疤痕子宫剖宫产与同期首次剖宫产的分娩结局。
1.5 统计学处理
用SPSS12.0统计软件包进行资料录入、整理及统计分析处理，计量资料采用T检验，计数资料采用X2检验，差异为P＜0.05有统计学意义。
2结果
2.1 再次妊娠的分娩情况
280例疤痕子宫中进行阴道试产116例（占41.4%），试产成功83例，成功率71.6%。分娩后常规经宫腔检查子宫下段，未发生子宫破裂，再次剖宫产197例，160例非疤痕子宫阴道分娩976例，剖宫产624例。
2.2 疤痕子宫阴道分娩与非疤痕子宫阴道分娩比较
83例阴道试产成功产时出血量为188.23±21.52ml，产程时间为8.61±1.29h，新生儿Apgar评分为9.51±0.33，新生儿窒息为3.6%（3/83），住院时间为4.72±1.34d；976例非疤痕子宫阴道分娩出血量为176.78±23.47ml，产程时间为8.75±1.23h，新生儿Apgar评分为9.39±0.21，新生儿窒息为2.36%（22/976），住院时间4.56±1.27d。两组比较各指标均无显著性差异（t值分别为1.21、2.23、0.72、1.38、0.92，P均>0.05）。
2.3 再次剖宫产后与首次剖宫产情况比较
197例再次剖宫产产时出血量382.57±49.25ml，手术时间为1.02±0.13h，切口非甲级愈合4.06%（8/197），住院时间7.34±1.28d；同期624例初次剖宫产产时出血量278.26±34.52ml， 手术时间0.76±0.12h，切口非甲级愈合1.60%（10/624），住院时间5.82±1.43d。两组比较再次剖宫产产时出血多，手术时间长，切口愈合差，住院时间长（t值分别为8.47、6.56、9.62、4.31，P均<0.05）。
3讨论
疤痕子宫足月妊娠是剖宫产还是阴道分娩，长期以来一直存在争议。随着现代剖宫产手术方法的改进、无菌技术日益发展，子宫切口愈合良好，剖宫产指征逐渐放宽，相对指征不断扩大，国内外文献报道，疤痕子宫阴道分娩成功率在34.1%~90.1%［1］。产科医生对再次剖宫产的倾向性决定了产妇在多大程度上接受剖宫产术后阴道分娩，因受我国计划生育政策的影响，一些产妇在妊娠前便决定行剖宫产，同时行输卵管结扎术。而因受传统观念影响，害怕子宫破裂，相当多的医生将疤痕子宫作为再次剖宫产的指征。故在与家属交代病情时，有坚持再次剖宫产的倾向，这无疑使剖宫产率会逐年上升，增加了产妇身心痛苦和经济负担，且再次行剖宫产存在下列并发症：前次硬膜外麻醉和腰麻后形成的疤痕，使本次麻醉时间延长，麻醉效果差，增加产妇术中痛苦；严重的腹腔粘连导致进腹困难，进腹时间延长，增加孕妇平卧时间，可能导致孕妇仰卧位低血压综合征；术中分离粘连可能损伤盆腔脏器，手术时间明显延长，术中出血量明显高于阴道分娩和首次剖宫产。有文献报道，再次剖宫产是导致产后出血更重要的因素［2］，且住院时间和医疗费用比阴道分娩明显增多，因此降低剖宫产率成为产科医生的共同心声。
文献报道对于有剖宫产史的孕妇，如果前次指征已不存在，且为子宫下段横切口，此次阴道试产的机会与正常孕妇相似［3］。因子宫下段和体部组织构成不同，纤维走向不同，使子宫的纵向强度弱，而横向强度高，下段强度最大［4］。还有研究表明，剖宫产术后2~3年子宫疤痕肌肉化达到最佳状态，是子宫切口愈合的最佳时期［5］，在分娩过程中，疤痕破裂机会少。可见，过度害怕子宫破裂而选择再次剖宫产并没有必要。
与再次剖宫产相比，阴道试产可避免再次手术给患者带来的危险性及并发症，如产后出血、切口感染、静脉血栓栓塞，再次妊娠造成的前置胎盘、胎盘植入、子宫痉挛和围产期子宫切除等。本文表明，阴道试产成功的孕妇产后恢复快，住院时间缩短，减轻了患者的手术痛苦和经济负担。与剖宫产儿相比，阴道分娩儿在分娩过程中经阴道挤压，避免了大量肺液潴留所致的湿肺，以及新生儿呼吸窘迫综合征等并发症。
当然，疤痕子宫足月妊娠阴道分娩存在一定的风险，需严格掌握以下适应证：
⑴前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术后愈合良好，疤痕厚度＞3.0mm；
⑵距上次剖宫产时间＞2年；
⑶无妊娠合并症及内、外科并发症；
⑷前次剖宫产指征已不存在，又未出现新的剖宫产指征；
⑸宫颈成熟良好，无头盆不称；
⑹医院具备随时手术、输血、抢救等条件；
⑺患者和家属知情同意。
具备以上适应证者应给予充分阴道试产机会，试产过程中应由有临床经验的产科医师全程监护，严密观察血压、脉搏、宫缩的强度及频率、下腹压痛情况。适当地利用助产技术，尽量缩短产程，在阴道试产中当宫口开大3cm时，常规给予安定针10mg缓慢静脉注射；第二产程行会阴侧切胎头吸引助产，必要时可采用“分娩镇痛”技术以提高阴道分娩的成功率。在产程中如果出现产程延长、胎心异常、羊水污染、恶心、呕吐、持续性下腹痛等情况，应改行剖宫产终止妊娠，以避免子宫破裂等严重并发症的发生，保证母婴安全。
总之，剖宫产术后再次妊娠分娩，试产与剖宫产相比，利多弊少。对于疤痕子宫足月妊娠的患者要严格掌握阴道试产的适应证，要进行良好的产时监护和护理，进行必要的心理护理要及产时镇痛处理，及时发现和处理难产，这样行阴道分娩是可行的。
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子宫疤痕妊娠34例临床诊治分析 篇11
关键词：子宫疤痕妊娠,诊断与治疗,疗效分析
子宫疤痕妊娠(CSP)是指孕囊或受精卵着床于过往剖宫产术后疤痕处的异位妊娠,是剖宫产的一种远期并发症,类型特殊、情况罕见。若患者的该病情未能得到及时诊断并进行恰当处理,则可能因为子宫破裂或阴道大出血而不得不切除子宫、丧失生育能力,严重时甚至会危及患者的生命。
本研究对2010年7月至2011年6月期间收治的34例子宫疤痕妊娠患者进行诊断和治疗,对临床疗效进行研究和分析,现将诊断、疗效和分析结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年7月至2011年6月期间收治子宫疤痕妊娠患者34例,患者的年龄在24~40岁之间,平均年龄为31岁;怀孕次数为2~4次,平均孕次为2.9次;有13例患者有药物流产史,9例患者有人工流产史。所有患者中,有5例患者进行过2次剖宫产,其余患者均进行过1次剖宫产,他们的剖宫产位置都是在子宫下段的横切口,距离前次剖宫产的时间为1~10年,平均时间为4年半。另外,13例患者有停经史,8例患者在药流或人流之后发生阴道反复出血症状。
1.2 临床症状和诊断
通常情况下,最早在孕期的第5周,最晚到怀孕第18周左右,子宫疤痕妊娠患者会出现一些临床症状。三分之一的患者的早期症状表现为阴道少量不规则出血,约五分之一的患者会有轻微疼痛感,约十分之一的患者的主要症状是腹痛,也有很多子宫疤痕妊娠患者并无明显症状表现,因此,无症状也给诊断带来了困难,容易造成误诊,贻误治疗时机。
子宫疤痕妊娠的诊断可以通过超声检查、绒毛膜促性腺激素(HCG)测定、宫腔镜检查和磁共振成像(MRI)等手段来进行。以HCG测定和超声检查为例,若尿和血HCG测定结果均为阳性,且血HCG测定结果在100U/L~10000U/L之间时,可作为诊断依据和疗效观察的指标之一;利用超声检查对子宫疤痕妊娠的诊断标准为:宫颈管和宫腔空虚、孕囊和膀胱之间的子宫肌层因某些缺陷而变薄、孕囊处于子宫峡部的前端。
患者曾经进行过1次或1次以上的剖宫产手术,且有人工流产史,当次妊娠早期发生阴道流血现象,妊娠检验呈阳性,妊娠早期通过B超检查发现宫腔内没有孕囊且子宫峡部前壁发现块状物体,则应开始怀疑是子宫疤痕妊娠;若经诊断可能为过期流产或先兆流产,有人工流产史,且阴道发生大量流血症状时,应立即采取B超进行确诊。
1.3 治疗方法
8例患者采用药物治疗,即甲氨蝶呤+米非司酮+米索前列醇,同时配合清宫术。通常情况下,对子宫疤痕妊娠患者采取单次肌注50mg/m2甲氨蝶呤,同时口服50mg米非司酮,一日2次,连续用药3日,接着口服0.6mg米索前列醇,疫病对患者采取清宫术将绒毛组织清除干净,如患者能够自行将绒毛组织排出则再进行清宫术进一步清理,除此之外,还需及时加强促宫缩的治疗。治疗中,若患者机体的白细胞数出现下降,则需进行皮下注射重组人粒细胞刺激因子来缓解症状,密切监测血HCG值和子宫等情况无异常。
16例患者采取子宫双侧动脉灌注化疗,即50mg/m2甲氨蝶呤或29mg/kg氟尿嘧啶,同时配合栓塞术。在术后48小时左右,在宫腔镜辅助下进行妊娠物电切术或在B超下进行清宫术,将手术切除的病灶组织送至实验室进行病理检查,术后对子宫及其附件进行彩超复查,同时监测血HCG的下降值。
10例患者采取腹部病灶切除术,由于经济原因、阴道大出血或子宫肌层过薄,这些患者选择开腹切除术,手术以保存子宫为前提,术后在监测血HCG的下降值的同时,仍需注意检查子宫及其附件等器官是否有异常情况。
2 治疗结果
根据不同的治疗手段和方案,34例患者的子宫疤痕妊娠治疗的结果均较为理想,患者子宫都得到保留,不影响生育能力,除开腹切除术中有2例患者由于阴道大出血发生急性休克需进行输血之外,其他患者在术中均无突发状况。治疗后3个之内,患者的月经均恢复正常,子宫内异状物逐渐消失,患者的血HCG值下降到正常水平。具体疗效见表1。
3 讨论
3.1 病因
子宫疤痕妊娠的发生可能是由于受精卵在运行于宫腔时,宫内膜发育状况不完全或其尚不具备种植能力。也有学者认为这与手术导致子宫内膜受损有关,例如,患者有人工流产史、剖宫产史和子宫肌瘤切除术史等,因为既往手术的切口缝合不佳或切口发生感染导致子宫处的切口未完全愈合,疤痕伤口尺寸过大;也可能是因炎症使得疤痕处产生细小裂缝,当再次妊娠时导致受精卵穿过疤痕位置的细小裂缝而着床于此,再加上底蜕膜的缺损或未完全发育也方便了滋养细胞穿过或侵入该位置的子宫肌层,从而进一步得到生长。此外,由于该处有既往的手术疤痕且该处的肌纤维贫乏,因此,往往容易发生不规则出血。
3.2 诊断
子宫疤痕妊娠的发病较为隐匿,容易误诊,耽误病情,严重时甚至会发生阴道大出血或子宫破裂,危害患者生命健康,因此需要及早诊断出。首先,应仔细了解患者病史,对早孕患者需详尽询问生育史,应警惕有剖宫产史人、工流产史等情况,应该通过HCG测定、彩超检测、B超检查、宫腔镜检查和磁共振成像等手段进行早期诊断,这样有利于尽早确诊,从而可以在较早时候采取保守治疗的方法,以减少子宫破裂和阴道大出血的发生,保护和保留子宫。
3.3 治疗
一般情况下,保守治疗是治疗子宫疤痕妊娠的首要选择。为保留患者的生育能力,可以采取药物将胚胎杀死并排出体外。药物治疗后,进行B超检查并测HCG值,以此决定是否增加治疗。除了药疗之外,子宫动脉栓塞术和介入治疗等均是常用的保守治法。
手术治疗通常包括刮宫术、病灶切除术和子宫切除术。刮宫术的失败率高达一半以上,若直接刮除孕囊极易导致子宫破裂从而引发大出血,因此,一般不选择直接刮宫术。可以先用药物将胚胎杀死,待HCG值显著下降之后,在超声辅助下行清宫术。为了保留患者的生育能力,可以选择病灶切除术,从而保住子宫。若病情未得到及时的诊断,患者出现大出血或发生子宫破裂,为了快速使出血得到控制,需立即进行子宫切除术。
3.4 预后和预防
随着医学技术的发展,现在大多数子宫疤痕妊娠患者的子宫得以保留,使生育能力也得到保护,且再次妊娠是也是可以的,为防止子宫下段伸展过度导致子宫破裂,需在早期进行剖宫产;此外,胎盘粘连和子宫破裂是该病的常见并发症,需要注意定期复查。由于子宫疤痕妊娠的发生位置较特殊,因此,有剖宫产史的早期妊娠者应特别注意当次妊娠的着床位置,必要时需进行彩超检查。对于子宫疤痕妊娠的预防,主要应尽可能减少剖宫产的数量,降低人工流产率,提高产科的技术水平。
参考文献
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